Mieloma Mltiple

El mieloma mltiple es una proliferacin neoplsica de clulas plasmticas que se

acumulan en la medula sea y que resulta en la produccin excesiva de inmunoglobulinas
monoclonales, por lo general IgG 57%, IgA 21%, IgD 21%, IgM e IgE en raras ocasiones
en el 18% de los casos.
Etiologa:
Este desorden de clulas plasmticas evoluciona desde una fase premaligna denominada
gammapata monoclonal de significado incierto (MGUS) caracterizada por la aparicin de
una poblacin clonal de estas clulas que secretan una gammaglobulina clonal de tipo IgG
y que puede evolucionar a la fase siguiente, denominada mieloma mltiple latente o
asintomtico y posteriormente al mieloma mltiple sintomtico.
Se ha determinado como causa de MM las anormalidades genticas tales como:
translocacin primaria que compromete el locus de la cadena pesada de la
inmunoglobulina en el cromosoma 14q32, 33 que inician y mantienen el clon
proliferativo.
Desregulacin de genes como ciclinas D1, D2 O D3( protenas reguladoras del ciclo
celular)
Translocaciones secundarias como activacin de oncogenes MYC, NRAS, KRAS,
perdida de p53(protena supresora tumoral), metilacin de p16.
Factores de riesgo:
Sustancias qumicas como fenitona, sulfinpirazona y benzotriclorido ya que estos
agentes pueden actuar como supresores de la funcin inmunolgica.
Defectos citogenticos: anormalidades cromosmicas en especial en el cromosoma
14.
Edad, sexo y raza: tiene mayor incidencia en hombres mayores de 75 aos y de raza
negra.
Manifestaciones clnicas:
C.R.A.B: hipercalcemia ocasionada por la destruccin del tejido seo, insuficiencia
renal a causa de la proteinuria , anemia (normoctica- normocrmica) debido a que
la elevada produccin de clulas plasmticas causa la disminucin en la produccin
de glbulos rojos y afeccin sea como fracturas causadas por la destruccin del
esqueleto.
 Hemorragia, infecciones y palidez debido a la disminucin de las lneas plaquetaria,
blanca y roja (pancitopenia).
Dolores seos sobre todo en espalda y trax, provocado por el movimiento.
Reduccin de la estatura del paciente provocada por el aplastamiento vertebral.

tomado de:Weber,N(2012) revisin fisiopatolgica y clnica del mieloma mltiple(figura) recuperado

de:www.mediagraphic.com

Respuesta inmune:
Respuesta innata:
Linfocitos NK:
Los linfocitos NK utilizan sus receptores NKG2D para detectar a MIC-A
y MIC-B de las clulas del mieloma mltiple, MIC-A y MIC-B no
contienen pptidos que presentar al NKG2D, el linfocito NK solo
reconoce estas molculas e induce la muerte celular.
Los linfocitos NK poseen CD16, el cual se une a la regin Fc del
anticuerpo especifico al antgeno correspondiente de las clulas
mieloides, en este caso son las inmunoglobulinas de membrana de las
clulas mieloides, estas molculas son las nicas que seran
especficas de esa clula mieloide. El anticuerpo especfico para el
antgeno de la clula mieloide es producto la respuesta adaptativa de
los linfocitos Th2 al inducir la secrecin de inmunoglobulinas por
parte de un linfocito B especifico con la clula mieloide


Macrfagos: actan dependiendo de que sean M1 o M2, los primeros actan

en la supresin tumoral, mientras que los segundos actan en su desarrollo
al producir TGF-beta y VEFG.

Respuesta adaptativa:

Linfocitos CD 8+:el linfocito CD8+ reconoce el MHC-I que tiene unido el pptido
proveniente del procesamiento de las inmunoglobulinas de membrana de las clulas
mieloides, estos pptidos son presentados al linfocito CD8+,el paso siguiente es una
muerte celular inducida por el linfocito CD8+.

LinfocitosTh2: Estos linfocitos ayudan a generar la respuesta mediada por anticuerpos

contra la clula mieloide
Diagnstico:
El diagnstico de mieloma mltiple se puede realizar teniendo en cuenta los criterios de la
OMS:
Protena monoclonal srica o urinaria.
Clula clonales en mdula sea.
Dao en rganos o tejidos blanco.

Pruebas diagnsticas:
HEMOGRAMA COMPLETO (prueba de tamizaje):
En el mieloma mltiple hay pancitopenia debido a que la expansin clonal de clulas
plasmticas interfiere con la produccin y desarrollo normal de las tres lneas sanguneas,
adems del fenmeno de eritrocitos en pila de moneda (Fenmeno de Rouleaux) que se
debe principalmente al aumento de protenas en la sangre.

CALCIO, UREA Y ELECTROLITOS SRICOS (prueba de tamizaje):

En el perfil qumico de los pacientes en los que se sospecha mieloma mltiple hay
hipercalcemia que se produce por aumento de la resorcin sea por activacin de los
osteoclastos debido, sobre todo, a una hiperactividad del receptor RANK/RANKL.

Adems se miden los niveles de urea y creatinina que en MM se encuentran elevados y que
evalan la funcin renal que es deficiente por la acumulacin y precipitacin de cadenas
livianas en los tbulos distales formando cilindros y obstruyendo la luz tubular.

B2 MICROBULINA (Factor pronstico):

La B2 microglobulina es un componente estructural de MHCI que en el mieloma se

encuentra sobre-expresado. Este test detecta los niveles de B2-microblobulina en la sangre,
por medio de la tcnica turbidimetra, usando la reaccin entre una IgG de carnero que es
anti-B2 microglobulina, las chaperonas que ayudan a transportar la B2- microglobulina no
son producidas en suficiente cantidad como para permitir un buen ensamblaje, es por ello
que se podr detectar esta protena libre en el suero. El anlisis de B2-Microglobulina
indica que tan avanzada est e la enfermedad y la clasifica dentro de 3 criterios.

Etapa I: La beta-2 microglobulina srica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de

albmina es de 3.5 (g/dL) o ms.
Etapa II: El nivel de beta-2 microglobulina est entre 3.5 y 5.5 (con cualquier nivel
de albmina)
Etapa III: Los niveles de beta-2 microglobulina srica son de 5.5 o ms.

ELECTROFORESIS DE PROTENAS SERICAS (prueba de tamizaje):

En los pacientes con MM la electroforesis de protenas sricas muestra un Pico M en la

zona gamma el cual demuestra el aumento caracterstico de una inmunoglobulina en esta
enfermedad. Esta tcnica no permite evaluar cul es la inmunoglobulina concreta que
genera el Pico M.

INMUNOFIJACIN DE PROTENAS SERICAS (prueba confirmatoria):

En el mieloma mltiple la inmunofijacin de protenas sricas permite detectar la

inmunoglobulina alterada en el plasma. La tcnica de inmunofijacin tiene 4 pasos:

1. Separacin de las protenas por electroforesis en gel de agarosa.

2. Fijacin e inmunoprecipitacin de las protenas: se adicionan los antisueros
respectivos y las soluciones fijadoras sobre la superficie del gel para identificar las
protenas especficas y precipitarlas.
3. Remocin de protenas solubles que no se precipitaron ni se unieron a los
antisueros.
4. Tincin de las protenas precipitadas para permitir su visualizacin. Las bandas que
se inmunoprecipitan se comparan con las bandas anormales observadas
inicialmente en la electroforesis de protenas y segn la reaccin con los antisueros
se define su naturaleza que corresponden a un componente monoclonal.
PROTENA DE BENCE JONES (prueba confirmatoria):

La inmunofijacion de protenas en la orina permite detectar la protena de Bence Jones,

que son cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas Kappa o Lambda, en MM aumentadas,
y adems son caractersticas de clulas plasmticas malignas. No son detectadas en la orina
en condiciones normales debido a su bajo peso molecular ya que son reabsorbidas por el
rin.

CADENAS LIGERAS LIBRES (prueba de tamizaje):

Su principal funcin es determinar el funcionamiento de las clulas plasmticas mediante

la presencia de cadenas ligeras libres en suero, que en el mieloma, no tienen la capacidad
de unirse a las cadenas pesadas. Son cuantificadas en el suero principalmente por examen
turbidimtrico.

EVALUACIN DE MEDULA OSEA (prueba de tamizaje):

La aspiracin de medula sea es una tcnica en la cual, mediante una puncin invasiva se
realiza una biopsia con el fin de realizar pruebas como citometra de flujo en medula sea
para poder evaluar el estado del mieloma buscando principalmente en este estudio un
porcentaje mayor al 10% de clulas plasmticas y adems de morfologa anormal.

MARCADORES CELULARES (prueba confirmatoria):

Mediante citometra de flujo se buscan ciertos marcadores en las clulas plasmticas:

Permite identificar clulas plasmticas y su

CD138 expresin puede estar aumentada en clulas
plasmticas cancerosas.
 Se encuentra en la membrana de leucocitos y esta
CD38 disminuida su presencia en clulas plasmticas
malignas.

Es el marcador ms caracterstico de clulas

CD56 plasmticas de MM. Asociado a NK, unin entre
CP y osteoclastos.

CD19 Diferencia entre clulas sanas y malignas.

TRATAMIENTO:
Una vez se haya establecido el diagnostico, se debe pensar si el paciente es apto o no para
recibir un trasplante autlogo de clulas progenitoras hematopoyticas. Si el paciente no
es buen candidato, las tandas intermitentes de agentes alquilantes tales como melfaln y
ciclofosfamida, que tienen como funcin interferir en proceso de replicamiento del ADN
y evitar la produccin de ms clulas cancerosas, y corticoides que tienen como funcin
disminuir la respuesta inflamatoria, adems de esto se le suministran bifosfonatos que
ayudan a los pacientes con remodelacin sea ya que su principal diana son los
osteoclastos, mediante cuatro mecanismos de accin, inhiben su formacin por un
mecanismo que impide su diferenciacin, produce apoptosis en los mismos, disminuir su
adhesin a la matriz sea e inhibiendo su funcin.
Si el paciente es apto para el trasplante, adems de los tratamientos anteriormente dichos,
se les administra dexametasona que es un glucocorticoide sinttico antinflamatorio que
reduce la respuesta inmune y la inflamacin evitando la produccin de prostaglandinas y
leucotrienos. Posterior a esto se realiza el trasplante de progenitores hematopoyticos.

BIBLIOGRAFA:
1. Multiple Myeloma Tests - Multiple Myeloma Diagnostic Tests. (2017). Multiple Myeloma
Research Foundation. Retrieved 17 September 2017, from
https://www.themmrf.org/multiple-myeloma/diagnosis/myeloma-diagnostic-testing/
2. Martnez Mateu, J., Losada Gonzlez, G., Munar Vila, M., Uriol Rivera, M., Gmez
Marqus, G., & Tugores, A. (2017). Mieloma mltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia
renal aguda y fallo multiorgnico por calcinosis. Scielo.isciii.es. Retrieved 17 September
 2017, from http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
69952011000200025
3. Cmo se clasifica por etapas el mieloma mltiple?. (2017). Cancer.org. Retrieved 17
September 2017, from https://www.cancer.org/es/cancer/mieloma-multiple/deteccion-
diagnostico-clasificacion-por-etapas/clasificacion-por-etapas.html
4. Peakman, M., Vergani, D., Pyne, D., & Woodward, M. (2011). Inmunologia basica y
clinica (pp. 300-303). Barcelona: Elsevier.
5. Inmunofijacin en suero. (2017) (pp. 395-396). Retrieved from
http://edimeco.com/phocadownloadpap/2013/otros-
articulos/abc%20inmunofijacion%20en%20suero.pdf