LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN TAHUN 201

Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Lakessi

Alamat : Jln. Muh. Arsyad No. 15 Parepare

PESERTA STATUS
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TIDAK DIRUJUK Eks PBI EX TNI/ EX JAM
KIS MANDIRI
TERDAFTAR ASKES APBD POLRI SOSTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

3
4

5
6
7

8
9
 PESERTA STATUS
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TIDAK DIRUJUK Eks PBI EX TNI/ EX JAM
KIS MANDIRI
TERDAFTAR ASKES APBD POLRI SOSTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10

11
12
13

14
15

16
17
18

19
20

21
5
6

7
8

9
10
11

12
13

14
15
16
 PESERTA STATUS
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TIDAK DIRUJUK Eks PBI EX TNI/ EX JAM
KIS MANDIRI
TERDAFTAR ASKES APBD POLRI SOSTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
17

18
19
20

21
22

23
24
25

26
27

5
6
7

8
9

10
11
12

13
14

15
16
17
 PESERTA STATUS
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TIDAK DIRUJUK Eks PBI EX TNI/ EX JAM
KIS MANDIRI
TERDAFTAR ASKES APBD POLRI SOSTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
18

19

TOTAL PESERTA YANG BERKUNJUNG : PAREPARE, 201

TOTAL PESERTA YANG DIRUJUK : KEPALA
PUSKESMAS PERAWATAN LAKESS

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M

NIP. 19711030 200312 2 004
TANDA TANGAN
PASIEN

13
TANDA TANGAN
PASIEN

13

Untuk : Bd. Nirmah

Format Baru Rawat Jalan BPJS (di checklist sesuai jenis Kartu/kepesertaan), tolong diperbanyak!
TANDA TANGAN
PASIEN

13
 TANDA TANGAN
PASIEN

13

PAREPARE, 201

PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M. Kes

 LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN SEHAT PESERTA JKN
BULAN TAHUN 201

Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Lakessi

Alamat : Jln. Muh. Arsyad No. 15 Parepare

KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT TANDATANGA
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 6 7 8
1

6
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT TANDATANGA
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 6 7 8
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

9
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT TANDATANGA
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 6 7 8
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

6
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT TANDATANGA
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 6 7 8
7

17

18

19

: PAREPARE, 201
: KEPALA
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M. Kes

NIP. 19711030 200312 2 004
TANDATANGAN

8
TANDATANGAN

Untuk : Bd. Nirmah

Format Baru Rawat Jalan BPJS (di checklist sesuai jenis Kartu/kepesertaan), tolong diperbanyak!
TANDATANGAN

8
TANDATANGAN

8
 LAPORAN HOME VISITE KESEHATAN PROLANIS UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI
BULAN TAHUN 201
Nama Faskes : Puskesmas Perawatan Lakessi
Alamat : Jln. Muh. Arsyad No. 15 Parepare

KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO PESERTA
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 L P 6 7 8
1

10

MENGETAHUI, : PAREPARE, 201

KEPALA : NAMA PETUGAS : TANDATANGAN

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI 1. HASNAH MADE, Amd. Ak 1

2. MUHAMMAD JUFRI, SKM 2

 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO PESERTA
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 L P 6 7 8

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M. Kes

NIP. 19711030 200312 2 004 3. PAIKEM, S. Kep, NS / EKA PURNAMAYANTI, S. Kep 3

10

11

12
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO PESERTA
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 L P 6 7 8
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

17

18
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYANDU/PO TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SBINDU/KONSULTASI/SANITASI/PO PESERTA
S UKK/PENYULUHAN MASSAL/DLL

1 2 3 5 L P 6 7 8
19

MENGETAHUI, : PAREPARE, 201

KEPALA : NAMA PETUGAS : TANDATANGAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI 1. PAIKEM, S. Kep, NS / EKA PURNAMAYANTI, S. Kep 1

2. HASNAH MADE, Amd. Ak 2

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M. Kes
NIP. 19711030 200312 2 004 3. MUHAMMAD JUFRI, SKM 3
Untuk : Bd. Nirmah

Format Baru Rawat Jalan BPJS (di checklist sesuai jenis Kartu/kepesertaan), tolong diperbanyak!
 LAPORAN HOME VISITE KESEHATAN PROLANIS UPTD PUSKESMAS MADISING NA MARIO
BULAN TAHUN 201
Nama Faskes : Puskesmas Madising Na Mario
Alamat : Jln. Mattirotasi No. 18 Parepare

KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYAN
DU/POSBINDU/KONSULTASI/ TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SANITASI/POS PESERTA
UKK/PENYULUHAN
MASSAL/DLL
1 2 3 5 L P 6 7 8
1

10

MENGETAHUI, : PAREPARE, 201

KEPALA : NAMA PETUGAS : TANDATANGAN

UPTD PUSKESMAS MADISING NA MARIO 1. RAFIKA SUKRI, S. Kep, Ns 1

2. SURIANTY, S. Si, Apt 2

 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYAN
DU/POSBINDU/KONSULTASI/ TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SANITASI/POS PESERTA
UKK/PENYULUHAN
MASSAL/DLL
1 2 3 5 L P 6 7 8

dr. HASLINDAH KADIR, M. Kes

NIP. 19760703 200604 2 026

10

11
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYAN
DU/POSBINDU/KONSULTASI/ TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SANITASI/POS PESERTA
UKK/PENYULUHAN
MASSAL/DLL
1 2 3 5 L P 6 7 8
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

17
 KUNJUNGAN
RUMAH/IMUNISASI/POSYAN
DU/POSBINDU/KONSULTASI/ TANDATANGAN
NO TGL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR ALAMAT
SANITASI/POS PESERTA
UKK/PENYULUHAN
MASSAL/DLL
1 2 3 5 L P 6 7 8
18

19

MENGETAHUI, : PAREPARE, 201

KEPALA : NAMA PETUGAS : TANDATANGAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LAKESSI 1. PAIKEM, S. Kep, NS / EKA PURNAMAYANTI, S. Kep 1

2. HASNAH MADE, Amd. Ak 2

dr. Hj. LINDA IRIANI RAFLUS, M. Kes
NIP. 19711030 200312 2 004 3. MUHAMMAD JUFRI, SKM 3
Untuk : Bd. Nirmah

Format Baru Rawat Jalan BPJS (di checklist sesuai jenis Kartu/kepesertaan), tolong diperbanyak!