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Club de badminton junior de Hearst

Inscription 2017-2018

Nom: _____________________________________ Prnom: ______________________________

Adresse: _____________________________________ Ville: _________________________________

Num. de tlphone (maison): ____________________

(cellulaire 1): _________________ (propritaire): ___________________

(cellulaire 2): _________________ (propritaire): ___________________

Adresse(s) lectronique(s): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

ge de la/du participant(e): ________________ Garon Fille

Le membre soussign libre le Club de badminton junior de Hearst et les personnes la


direction du club de toute responsabilit quant toute blessure ou dommage sa
personne ou ses biens et renonce tout droit de poursuite contre ces derniers.

Signature du parent: ______________________________ Date: ___________________________

***********************

Le port de lunettes protectrices est obligatoire. (voir verso)


QUESTIONNAIRE - SANT

1. Est-ce que la/le participant(e) a des allergies? OUI NON


Si oui, veuillez prciser la nature de l'allergie:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Est-ce que la/le participant(e) a dj subi des blessures svres? OUI NON
Si oui, veuillez prciser la nature de la blessure ainsi que la date laquelle la blessure
s'est produite:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Est-ce que la/le participant(e) a une condition mdicale particulire?


OUI NON
Si oui, veuillez prciser:
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Personne-contact en cas d'urgence: __________________________________________________


(autre que le parent)

Adresse: _____________________________________ Ville: _________________________________

Numro de tlphone (maison): ____________________________________

(cellulaire): __________________________________

Lien avec la/le participant(e): _________________________________________________

***********************

Le port de lunettes protectrices est obligatoire.