Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. Introducere
I.1 Definirea termenilor. Impactul bolilor metabolice populaionale ........................... 9
I.2 Patogeneza general a bolilor metabolice populaionale ...................................... 10
I.3 Particularitile bolilor metabolice populaionale ................................................. 12
I.4 Abordarea n practic a bolilor metabolice populaionale .................................... 13
I.5 Profilaxia BMP ...................................................................................................... 14
Bibliografie selectiv .................................................................................................. 14
IV. Obezitatea
IV.1 Introducere: definiie, clasificare, impactul obezitii ........................................ 91
IV.2 Epidemiologia obezitii .................................................................................... 92
IV.3 Etiopatogeneza, fiziopatologia i morfopatologia obezitii .............................. 92
IV.4 Tablou clinic. Forme clinice de obezitate .......................................................... 95
IV.5 Screeningul, diagnosticul i evaluarea obezitii ............................................... 97
IV.6 Abordarea n practic a supraponderii/obezitii ............................................... 99
IV.7 Managementul clinic al controlului ponderal ................................................... 101
IV.8 Managementul complicaiilor i comorbiditilor ............................................ 106
IV.9 Suportul psihologic i ambiental ...................................................................... 106
IV.10 Eficien i bariere n managementul ponderal .............................................. 106
IV.11 Prevenia obezitii/supraponderii .................................................................. 108
Bibliografie selectiv ................................................................................................ 108
7
V. Dislipidemiile
V.1 Introducere. Clasificarea dislipidemiilor ............................................................ 109
V.2 Epidemiologia i importana dislipidemiilor ...................................................... 110
V.3 Etiologie, fiziopatologie, morfopatologie .......................................................... 111
V.4 Tablou clinic. Forme clinice ale dislipidemiilor ................................................ 117
V.5 Screening, diagnostic, evaluare .......................................................................... 118
V.6 Abordarea n practic a persoanei cu dislipidemie ............................................ 119
V.7 Managementul clinic al dislipidemiilor .............................................................. 120
V.8 Dislipidemiile i cardiologia preventiv ............................................................ 128
V.9 Prevenia dislipidemiilor .................................................................................... 128
Bibliografie selectiv ................................................................................................ 129
8
Introducere
I. INTRODUCERE
IMPACT ASUPRA
INDIVIDULUI
BMP
OBEZITATE
DISLIPIDEMII
DIABET ZAHARAT
SINDROM METABOLIC
9
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
2. Impactul epidemiologic
Epidemia mondial de diabet zaharat este o realitate alarmant i extrem de
periculoas. Se estimeaz c n anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane persoane cu diabet
zaharat (DZ), imensa majoritate (peste 90%) fiind de tip 2. n 1995 prevalena diabetului era de
135 milioane, predicia pentru anul 2025 fiind de 380 milioane. Bolile cardiovasculare (BCV):
cardiopatia ischemic, accidentele vasculare cerebrale i arteriopatia periferic, reprezint
principala cauz de mortalitate i morbiditate n rndul persoanelor cu diabet, unde prevalena lor
ajunge pn la 55%.
n Romnia n anul 2005 existau aproximativ 450.000 persoane nregistrate cu diabet
zaharat iar n anul 2008, conform datelor provenite de la Casa Naional de Asigurri de Sntate
au beneficiat de tratament antihiperglicemiant 538.648 persoane, din care 154.443 au urmat
tratament cu insulin, n combinaie sau nu cu antihiperglicemiante orale, restul de 384.205 fiind
tratate cu terapie oral.
Epidemia de diabet este corelat cu epidemia de obezitate i suprapondere care sunt
prezente la 1.7 miliarde de persoane adulte, la care se adaug cel puin 155 milioane de copii
obezi sau supraponderali. n general s-a constatat c n rile n curs de dezvoltare rata obezitii
s-a triplat. Fenomenul este ngrijortor, pentru c aproximativ 90% din diabetul zaharat tip 2 este
atribuit excesului ponderal.
Prediabetul exprimat doar prin scderea toleranei la glucoz este prezent la 197 milioane
persoane, fiind asociat cu obezitatea i sindromul metabolic. Predicia lui pentru anul 2025 este
de 420 milioane. Obezitatea i supraponderea sunt asociate i cu epidemia mondial de
hipertensiune arterial, care n anul 2000 afecta aproximativ 1 miliard de persoane i care va
crete la 1.56 miliarde n 2025.
3. Impactul economic, organizatoric i social
Acesta rezult din primele dou. Astfel, dac la nivel individual consecinele sunt
reducerea speranei de sntate, de via i a calitii vieii, la nivel populaional acestea se
convertesc n multiple probleme de sntate public. Explicaia rezid din extraordinara
complexitate i costul foarte crescut al ngrijirii. Exemplul cel mai ilustrativ este cel al persoanei
cu diabet care este supus unor solicitri multiple de adaptare familial, profesional i social
din mai multe motive: 1. afectarea posibilitilor financiare, 2. disconfortul produs de
participarea la ngrijire, 3. particularitile culturale, educaionale i de atitudine, 4. discriminarea
la care este supus pe plan profesional i social.
BMP snt produse prin interaciunea a trei categorii de factori: genetici, stilul de via
nesntos i ali factori ctigai (ambientali). n figura I.2 este redat Triada patogenetic a
BMP.
10
Introducere
FACTORI GENETICI
BMP
OBEZITATE
DISLIPIDEMII
DIABET ZAHARAT
SINDROM METABOLIC
ALIMENTAIE
NESNTOAS
BMP
OBEZITATE
DISLIPIDEMII
DIABET ZAHARAT
SINDROM METABOLIC
SEDENTARISM FUMAT
Aceast triad este important deoarece reprezint un risc nu doar pentru BMP, ci i
pentru riscul cardiovascular i riscul cardiometabolic sub forma Triadei riscului ctigat
(figura I.4).
STIL DE VIA
NESNTOS
11
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Factorii genetici sunt i ei asociai cu risc pentru BMP, dar i pentru boli cardiovasculare,
rezultnd Triada riscului genetic (figura I.5).
FACTORI GENETICI
Bolile cronice populaionale pot fi prevenite prin modificarea stilului de via, adic prin
optimizarea nutriiei, combaterea sedentarismului i a fumatului. Prin aceste metode a fost
posibil att reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% i a riscului pentru cardiopatie
ischemic cu 80%, ct i prevenirea a 30% din cancere.
12
Introducere
Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor
13
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Profilaxia BMP este o metod sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din
acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate i
se bazeaz n special pe promovarea unui stil de via sntos, n care nutriia, alturi de
activitatea fizic i starea de nefumtor, are un rol important. Prin aceste metode se poate obine
att reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% i a riscului pentru cardiopatie ischemic cu
80%, ct i prevenirea a 30% din cancere.
Bibliografie selectiv
1. Hncu N. Abordarea persoanei cu diabet n practica medical. n Diabetul zaharat, nutriia,
bolile metabolice, sub redacia N. Hncu, I.A. Vereiu, Editura Naional, Bucureti 1999:
310-326
2. Hncu N, Ni C. Particularitile ngrijirii diabetului zaharat. n: Farmacoterapia diabetului
zaharat, N. Hncu, G. Roman, I.A. Vereiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj-Napoca,
2008
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009, Diabetes
Care, 2009, 32 (Suppl 1): S12-S54
4. Hncu N, Cerghizan Anca. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons
In N. Hncu (editor) Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes Mellitus, Springer Verlag,
2003: 240-275
5. International Diabetes Federation 2005. Clinical Guidelines Task ForceGlobal Guidelines
for Type 2 Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
14
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
Din punct de vedere biologic, nutriia definete procesele fiziologice prin care
organismul metabolizeaz i asimileaz hrana pentru cretere, meninere, repararea uzurilor i
dezvoltare.
Metabolismul reprezint schimbul permanent de substane i energie dintre organism i
mediu i reprezint funcia fundamental a vieii.
Procesele prin care se realizeaz nutriia sunt:
ingestia,
digestia,
absorbia,
transportul,
asimilarea
excreia.
n sens general, termenul de nutriie este similar cu alimentaia.
Nutrientul este substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie
pentru supravieuire i cretere.
Nutrienii sunt inclui n proporii i cantiti variate n diferitele alimente i rezult din
metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin
care se realizeaz legtura dintre mediul exterior i organism.
Nutrienii sunt reprezentai de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, ap i
oxigen, toate realiznd nutriia organismului. n practic ns, termenul de nutriie i nutrieni se
refer la substanele aduse organismului prin alimente i buturi, reprezentate de primele cinci
categorii enumerate mai sus, fiecare exercitnd diferite funcii n organism.
Nutriia clinic este componenta practic prin care rezultatele cercetrii i evidenele
sunt aplicate la nivel individual, n condiiile existenei unei patologii induse de alimentaie sau a
unui risc crescut pentru aceasta.
Termenul de diet provine din latinescul diaeta, sau mod de via i definete modul
de alimentaie a unei persoane, a unei colectiviti sau a unei populaii.
n ultimii ani, n mod eronat i datorat unor preocupri i concepte la mod, termenul
de diet este utilizat doar n contextul alimentaiei hipocalorice pentru prevenia sau tratamentul
obezitii, sau uneori n sens mai larg, n contextul unei alimentaii modificate specific pentru
tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat).
n realitate, termenul de diet este similar cu cel de alimentaie sau cel de
nutriie.
Terapia medical nutriional, sau dietoterapia, face parte din practica medical
alopat curent i este o metod de tratament a diverselor boli, prin modificri specifice n
alimentaie. Este o component esenial a managementului clinic al bolilor, att al celor acute,
ct mai ales al celor cronice:
n multe situaii poate fi singura metod de tratament,
n alte situaii este asociat farmacoterapiei sau chirurgiei.
Dietoterapia presupune intervenii n alimentaia persoanelor cu diverse boli, prin
modificri temporare sau definitive n sens:
15
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
cantitativ:
global caloric
la nivel de grup alimentar
la nivel de nutrient
sau calitativ:
coninut n nutrieni
proporii ntre diferiii nutrieni i grupe alimentare
gastrotehnie
orar de mese
n scopul tratrii sau controlrii simptomatologiei i/sau bolii.
IMC (indicele de mas corporal) este cel mai utilizat parametru pentru caracterizarea
greutii corporale i cel mai important determinant al necesarului caloric. Se calculeaz cu
formula:
IMC = Greutatea corporal (kg) / nlime (m).
Stilul de via
Comportamentul alimentar
16
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
Alimentaia este cel mai important factor de mediu extern care influeneaz starea de
sntate a organismului, iar alimentaia sntoas este una din componentele cele mai importante
ale meninerii strii de sntate i ale calitii vieii.
Alimentaia bogat n calorii, grsimi, dulciuri, la care se adaug consumul de alcool,
obiceiul de a fuma i de a fi sedentar, reprezint factori de risc pentru sntate, ce determin
apariia aa-ziselor boli moderne: obezitatea, diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea
arterial, ateroscleroza cu manifestrile sale clinice: infarctul miocardic, accidentele vasculare
cerebrale, arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare.
Alimentaia deficitar, n anumite circumstane economice particulare, reprezint o
problem de sntate populaional.
S-au dovedit tiinific beneficiile date de o alimentaie sntoas, dar i consecinele
nefaste ale nerespectrii ei.
17
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
18
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
Corecia pentru activitatea fizic se va face prin nmulirea rezultatului obinut (cu
meninerea numrului de zecimale) cu indicele de activitate fizic de 1,3 pentru sedentari, 1,5
pentru moderat activi i cu 2 la cei cu activitate intens.
Meniune! Prin aceste metode de calcul, se estimeaz necesarul caloric pentru meninerea
greutii respective. n cazul n care se dorete o corectare a greutii corporale, calculul se
bazeaz pe greutatea ideal i pe IMC, la care se adaug un necesar caloric prin care s se
tind spre greutatea dorit (metoda 3).
V - 20
G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin)
4
V - 20
G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul feminin)
4
n care: Gi = greutatea ideal
I = nlimea n cm
V = vrsta
19
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
II.5.1 Macronutrienii
Macronutrienii sunt trofine calorigene aduse prin alimente i au o calitate comun: sunt
furnizorii de energie ai organismului. Macronutrienii sunt reprezentai prin: glucide, lipide i
proteine.
Glucidele
Glucidele sunt compui organici ternari, care conin carbon, oxigen i hidrogen n
aceleai proporii ca i apa, de unde denumirea improprie de hidrai de carbon. Ele constituie din
punct de vedere cantitativ baza raiei, asigurnd mai mult de jumtate din necesarul caloric.
O clasificare general mparte glucidele n monozaharide, oligozaharide i polizaharide.
Monozaharidele sunt rar ntlnite n stare natural. Ele sunt glucidele cele mai simple.
Dintre monozaharidele prezente n alimente i importante pentru om amintim glucoza, fructoza
i galactoza.
Oligozaharidele sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz i lactoz. Zaharoza este
oligozaharidul cel mai rspndit n natur, fiind componentul principal al zahrului. Lactoza este
singurul glucid de origine animal i unica surs glucidic pentru nou-nscut.
Polizaharidele provin prin condensarea unui numr variabil de monozaharide. Unele sunt
digerabile (amidonul, dextrinele, glicogenul), altele puin digerabile sau chiar nedigerabile sub
aciunea sucurilor digestive ale tubului digestiv (celuloza, hemiceluloza, pectinele etc.).
Fibrele alimentare sunt polizaharide de structur (amestec de celuloz, polizaharide
necelulozice i lignin), importante i necesare n alimentaia omului sntos.
Surse alimentare de glucide. Cele mai bogate surse de glucide sunt dulciurile
concentrate, apoi cerealierele i leguminoasele uscate, precum i fructele, laptele (4,9 g
lactoz/100 ml) i legumele, cu coninut glucidic mai modest.
20
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
Lipidele
Lipidele sau grsimile sunt substane organice insolubile n ap i care se prezint
difereniat ca stare de agregare la temperatura camerei (lichide vscoase, semisolide sau solide).
Grsimile sunt cele mai "energogene" trofine, elibernd prin metabolizare 9,3 kcal/gram. Ele
sunt implicate n aportul i metabolizarea vitaminelor liposolubile. Lipidele rezult prin
esterificarea acizilor grai cu diferii alcooli.
Clasificare:
lipide simple i complexe
grsimi animale i vegetale
Principalii constituieni ai lipidelor sunt acizii grai. Clasificarea cu semnificaie
nutriional mparte acizii grai n saturai i nesaturai (mono- i polinesaturai). Acizii grai
particip la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante i din depozitele de
esut adipos. Ei pot circula legai de albumin, cnd se numesc acizi grai liberi.
Sursele alimentare de lipide sunt reprezentate de grsimile animale (unt, untur de porc,
ulei de pete, grsime de gin, smntn, brnzeturi grase - telemea, burduf, cacaval etc.) i
cele vegetale (uleiuri de diferite proveniene, nuci, arahide, alune), precum i de aa numitele
"lipide ascunse" n carne, mezeluri, brnzeturi, lapte, ou i produse de cofetrie.
Margarina, care se obine, n principal, prin hidrogenarea uleiurilor vegetale are un
coninut variabil de acizi grai forma "trans", care au un afect hipercolesterolemiant i sunt
implicai n carcinogenez. Coninutul n grsime al margarinelor din comer variaz, n funcie
de sortiment, n limite largi (20-80%). Margarina "uoar" sau light este cea cu un coninut de
grsime mai mic de 40% i/sau mai puini acizi grai form "trans" i este implicit mai
hipocaloric.
Proteinele
Proteinele sunt substane organice cuaternare i reprezint cea mai important surs
alimentar de azot pentru organism. Proteinele sunt secvene diversificate ale celor 20-22 de
amonoacizi, dintre care 8 sunt eseniali i doi semieseniali.
21
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Surse alimentare de proteine. Nevoia zilnic de proteine este acoperit prin consumul
echilibrat al proteinelor animale (lapte, ou, brnzeturi, pete, carne i preparate din carne),
precum i a celor vegetale (cerealiere, leguminoase uscate, fructe oleaginoase).
II.5.2 Micronutrieni
Micronutrienii sunt nutrieni eseniali adui prin alimente n cantiti zilnice mici, fr a
fi furnizori de energie pentru organism. Ei sunt reprezentai prin vitamine i minerale.
Vitaminele
Vitaminele sunt de 2 tipuri: liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (vitaminele
din complexul B, vitamina C, PP, P etc.). Toate vitaminele ndeplinesc roluri biologice
importante. Att carenele, ct i supradozrile sunt periculoase pentru organism i au
manifestri specifice. Vitaminele liposolubile sunt mai rezistente la factorii de mediu, inclusiv la
manoperele culinare. Ele se depoziteaz n organism, motiv pentru care carenele apar mai
tardiv, dar exist i pericolul toxicitii. Vitaminele hidrosolubile sunt mai labile la factorii de
mediu, se pierd mai mult n procesele gastrotehnice, surplusul se elimin prompt prin urin, iar
carenele se instaleaz destul de rapid la un aport inadecvat.
O abordare modern a vitaminelor vizeaz rolul lor antioxidant, antiaterosclerotic i
anticancerigen (vitaminele A, C i E).
IMPORTANT! Se consider c o raie alimentar echilibrat caloric i nutritiv acoper
necesarul de vitamine, nefiind necesare suplimentri.
Mineralele
Mineralele se mpart n :
- macroelemente (calciu, fosfor, magneziu, natriu, potasiu, clor i sulf), care se gsesc n
organism n concentraie > 0,005%/g;
- microelemente (fier, zinc, iod, seleniu, cupru etc.), care se gsesc n concentraii mult
mai mici.
Mineralele ndeplinesc n organism roluri structurale i funcionale. Att excesele, ct i
carenele fac obiectul patologiei.
Clorura de sodiu ocup o poziie privilegiat, beneficiind de o recomandare special din
partea experilor OMS. Se propune ca limit superioar a aportului zilnic de sare cantitatea de 6
g.
22
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
23
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
24
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
II.7 DIETOTERAPIA
25
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Ali factori:
Dereglri ale neurotransmitorilor implicai n producerea senzaiei de foame, saietate
i n digestie.
Cel mai frecvent, persoanele predispuse la apariia tulburrilor de comportament
alimentar sunt adolescenii i femeile.
26
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
Episoade recurente de binge-eating (cel puin o dat/ sptmn, n ultimele 3 luni sau de
2 ori/ sptmn n ultimele 4 sptmni).
TULBURRI SUBCLINICE:
- Binge-eating sau comportamente compensatorii ce apar ocazional (min 3 episoade) n
ultimele 3 luni, sau
- Episoade recurente de mestecare urmat de eliminarea din gur a alimentelor pentru a
preveni ngrarea (cel puin o dat/ sptmn, n ultimele 3 luni sau de 2 ori/ sptmn n
ultimele 4 sptmni), sau
- Reinere alimentar regulat i extrem (< 500 kcal/zi) sau exerciiu fizic excesiv
(>120 min, 5 X/ sptmn) cu scopul de a scdea n greutate, n ultimele 4 sptmni, n
absena binge-eatingului.
Bibliografie selectiv
1. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump (editori). Krause's Food & Nutrition Therapy, 12th
Edition. Saunders, USA, 2007
2. Gabriela Roman. Manual de nutriie. 2009 (n curs de publicare)
3. Dana Simu, Gabriela Roman, I.Szilagyi. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura
Dacia, Cluj-Napoca, 2001
27
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Definiia
Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin
hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei. Acestea se
nsoesc i de modificri n metabolismul lipidic i proteic, toate avnd drept consecine pe
termen lung apariia complicaiilor cronice, din care cele mai importante sunt:
Complicaiile microvasculare:
o Retinopatia
o Nefropatia
o Neuropatia
Complicaiile macrovasculare:
o Cardiopatia ischemic
o Arteriopatia periferic
o Boala cerebrovascular
Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit
precoce.
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei celulelor beta
pancreatice. Are etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri: autoimun i idiopatic.
DZ tip 2: reprezint 90-95% din cazuri i este consecina asocierii a dou mecanisme care se
influeneaz reciproc: scderea secreiei de insulin i insulinorezistena. Ambele mecanisme
sunt influenate de factori genetici i factori ctigai. Dintre factorii ctigai o importan
deosebit o are stilul de via nesntos (alimentaia hipercaloric, bogat n grsimi saturate
i glucide rafinate, sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) i obezitatea
abdominal.
28
Diabetul zaharat
DZ gestaional: este diabetul care apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele
tipului 1 sau 2 (a nu se confunda cu sarcina care apare la o persoan cu diabet).
Glicemie bazal modificat: prezena unei glicemii bazale ntre normal i limita de diagnostic
a diabetului zaharat.
Scderea toleranei la glucoz: prezena unei glicemii la 2 ore dup 75 g glucoz ntre normal
i limita de diagnostic a diabetului zaharat.
Prediabet (ADA): definit ca prezena GBM i/sau STG.
Impactul biologic al diabetului este considerabil. El este evaluat prin reducerea speranei
de via (creterea mortalitii), scderea speranei de sntate prin afectarea calitii vieii,
datorit complicaiilor acute, dar mai ales a celor cronice. Mortalitatea specific diabetului este
subevaluat, datorit incorectitudinii completrii certificatelor de deces. Prima estimare global a
mortalitii datorate diabetului a fost publicat n anul 2005 i a demonstrat c diabetul reprezint
a 5-a cauz de mortalitate la nivel mondial, fiind responsabil pentru 5.2% din totalul deceselor.
Prevalena complicaiilor cronice i a condiiilor asociate n diabet este impresionant.
Cele mai comune sunt retinopatia, neuropatia i nefropatia ntlnite la 1/3 din populaia afectat
de diabet. Bolile cardiovasculare reprezint complicaia major a DZ tip 2, fiind responsabile
pentru 50-80% din cauzele de deces la persoanele cu diabet i determinnd reducerea
substanial a calitii vieii.
Impactul social, profesional, familial este cert demonstrat. Persoanele cu diabet nu
rareori sunt stigmatizate pe plan social i profesional (angajare, absenteism, calitatea
prestaiilor). Trebuie s recunoatem c existena ntr-o familie a unui diabetic este i ea o
problem serioas. Din aceste considerente persoana cu diabet este cel mai des privit ca fiind
dezinserat pe cele trei planuri, ceea ce accentueaz scderea calitii vieii.
Impactul economic. Exist diferite metode de a evalua i raporta costul diabetului, care
este unul impresionant. Astfel, n SUA n anul 2007, costurile estimate pentru diabet au fost de
174 miliarde dolari (116 miliarde dolari pentru cheltuieli medicale directe i 58 miliarde rezultai
din scderea productivitii datorit complicaiilor diabetului). n alte ri dezvoltate costurile
pentru ngrijirea diabetului reprezint 5-10% din totalul bugetului pentru sntate. El crete
aproximativ de 2-4 ori dac apar complicaii cronice sau n cazul pacienilor spitalizai.
Impactul politic. n faa unei boli cu attea implicaii i cu consecine economice att de
mari, impactul politic este cert i necesar deoarece fr participarea guvernelor nu se pot lua
msuri corespunztoare. Pe plan mondial, n 20 decembrie 2006, Consiliul General al Naiunilor
Unite a lansat o Rezoluie fundamental prin care se recunoate c diabetul este indubitabil o
boal cronic, debilitant i costisitoare, asociat cu complicaii majore care implic riscuri
severe nu doar pentru persoanele cu diabet, dar i pentru familiile lor, pentru rile lor i pentru
ntregul mapamond .
29
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Biosinteza insulinei
Insulina este un polipeptid secretat de celulele beta (sau B) ale pancreasului endocrin. Cei
51 de aminoacizi ai insulinei formeaz dou lanuri (lanul A cu 21 de aminoacizi i lanul B cu
30 de aminoacizi), care sunt legate prin dou puni disulfidice. Structura primar a insulinei
umane este foarte apropiat de cea a altor animale (un singur aminoacid diferit fa de insulina
porcin i doi aminoacizi diferii fa de insulina bovin).
La nivelul celulei beta pancreatice, insulina se sintetizeaz sub forma unui precursor
format dintr-un singur lan de 86 aminoacizi - preproinsulina din care, dup ndeprtarea
peptidului aminoterminal, se formeaz proinsulina. Proinsulina este format din cele dou
lanuri A i B care sunt legate printr-un polipeptid de legtur (connecting polipeptide sau
peptidul C). n momentul secreiei, insulina este activat prin desprinderea peptidului C, a
crui importan clinic const n faptul c dozarea lui este un indicator al secreiei endogene de
insulin (deoarece se secret n cantiti echimolare cu insulina i are un clearence mai redus
dect al insulinei). n figura III.1 este redat structura primar a proinsulinei.
Secreia insulinei
Reglarea secreiei de insulin din celulele beta pancreatice se face n principal prin
nivelul glucozei sangvine, dar exist i ali factori care influeneaz secreia de insulin
(aminoacizii, corpii cetonici, nutrienii, peptizii gastrointestinali i unii neurotransmitori).
Nivelele glicemice > 70 mg/dl stimuleaz secreia de insulin prin creterea translatrii
de proteine. Primul pas n stimularea secreiei de insulin este reprezentat de transportul glucozei
n celulele pancreatice prin transportorii de glucoz GLUT2, urmat de fosforilarea glucozei i
formarea de glucoz-6-fosfat, care sufer un proces de glicoliz cu formare de ATP, care inhib
activitatea canalelor de K+ ATP-dependente. Inhibarea canalelor de K+ ATP-dependente induce
depolarizarea membranei, cu deschiderea canalelor de calciu, care permit influxul intracelular al
ionilor de Ca ++, urmat de stimularea secreiei de insulin.
Incretinele sunt compui secretai din celulele neuroendocrine ale tractului digestiv ca
rspuns la ingestia alimentar i au ca efecte stimularea secreiei de insulin printr-un mecanism
30
Diabetul zaharat
dependent de nivelul glicemiei, precum i inhibarea secreiei de glucagon. Cel mai potent
hormon incretinic este glucagon-like peptidul 1 (GLP-1), iar analogii de sintez ai acestuia (cum
este exenatida) sunt utilizai ca tratament farmacologic n diabetul zaharat tip 2, avnd ca efect
stimularea secreiei endogene de insulin.
Lantul A
A. Peptidul C
Lantul B
Insulina secretat n sistemul venos portal ajunge la ficat unde este degradat n proporie
de aproximativ 50%; restul ajunge n circulaia sistemic i se leag de receptori la nivelul
celulelor-int. Receptorii pentru insulin sunt structuri polipeptidice complexe, care se gsesc
practic n toate esuturile vertebratelor, numrul lor pe suprafaa unei celule variind ntre 40 n
cazul eritrocitelor circulante i 200,000 n cazul adipocitelor i a hepatocitelor.
Efectul major al legrii insulinei de receptorii specifici const n facilitarea transportului
transmembranar al glucozei. Acest efect este prezent ns numai n musculatura scheletic, n
adipocite i la nivelul miocardului. n celulele endoteliale transportul de glucoz nu este
dependent de insulin.
Insulina stimuleaz sinteza proteic n toate celulele, acionnd la nivelul genelor
specifice i favoriznd preluarea aminoacizilor i sinteza lipidelor n esutul adipos, ficat i
musculatura scheletic i inhib lipoproteinlipaza hormonosensibil.
Insulina inhib gluconeogeneza la nivelul ficatului i rinichilor i stimuleaz transportul
transmembranar al ionilor i sinteza de ADN practic n toate esuturile (fig. III.2).
Funcia major a insulinei, aceea de a facilita transportul transmembranar i intracelular
de glucoz, se exercit prin intermediul unor proteine complexe ataate membranelor celulare i
membranelor organitelor celulare, numite transportori de glucoz (GLUT).
31
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Insulina
Receptorul
de insulin
Fosforilarea substratului
Eliberarea insulinei
Preluarea glucozei
Antilipoliz
Oxidarea glucozei
32
Diabetul zaharat
Istoria natural a diabetului zaharat
n cele mai multe tipuri ale diabetului zaharat, istoria natural parcurge mai multe faze,
ncepnd cu faza de toleran normal la glucoz, urmat de faza de prediabet (glicemie bazal
modificat i/sau scderea toleranei la glucoz), iar n final se ajunge la diabetul zaharat.
Parcurgerea acestor faze se poate face n unele cazuri i n sens invers. De exemplu n
diabetul zaharat tip 2, prin scderea n greutate, se poate reveni n faza de scdere a toleranei la
glucoz. Femeile cu diabet gestaional, dup natere, pot reveni la faza de scdere a toleranei la
glucoz sau chiar la normoglicemie.
O alt caracteristic este faptul c unele tipuri de diabet pot necesita insulinoterapie vital
(pentru supravieuire) - diabetul tip 1, iar altele necesit insulinoterapie pentru control sau nu
necesit insulinoterapie - diabetul tip 2, diabetul gestaional, tipurile specifice.
TIPUL 1
TIPUL 2
TIPURI
SPECIFICE
DZ
GESTAIONAL
GBM - glicemie bazal modificat; STG - scderea toleranei la glucoz; IT - insulinoterapie
Fig. III.4 Istoria natural general a diabetului zaharat.
Diabetul zaharat tip 1 este considerat la ora actual ca o afeciune autoimun cu etiologie
multifactorial, produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a
cror consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz
insulina) i, n final, deficitul absolut de insulin endogen. Aceast afirmaie este valabil
pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat tip 1 (peste 90%), ns exist cazuri (mai ales la
populaia neagr din Africa) cu tabloul tipic al acestui tip de diabet (deficit absolut de insulin),
dar la care nu se poate evidenia nici unul dintre markerii procesului autoimun (clasificat ca
diabet tip 1 idiopatic).
De menionat faptul c, n unele cazuri, distrucia celulelor beta i deficitul absolut de
insulin pot fi de cauz exclusiv toxic (intoxicaia cu pesticidul Vacor), infecioas (rubeola
congenital) sau chirurgical (pancreatectomii totale), aceste cazuri fiind clasificate ca tipuri
specifice de diabet zaharat.
Istoria natural a procesului diabetogen n diabetul zaharat tip 1 este prezentat n
figura III.5 i parcurge mai multe etape. Iniial exist o perioad preclinic lung de
normoglicemie care este o perioad activ imunologic. n evoluia perioadei preclinice, se
poate constata la un moment dat alterarea secreiei de insulin prin testul de toleran la glucoz
intravenos (dispariia primei faze, rapide, a secreiei de insulin). Dezvoltarea tabloului clinic i
diagnosticul diabetului zaharat tip 1 pot fi precedate de evenimente precipitante care pot fi
33
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
identificate numai uneori (stres, infecii intercurente). Dup diagnostic i iniierea tratamentului
cu insulin poate fi prezent o perioad de remisiune (luna de miere), care poate s dureze luni
i, rar, mai mult de un an, cnd necesarul de insulin exogen scade foarte mult. Avnd n vedere
c ulterior acesta crete inevitabil, pacientul trebuie s-i menin deprinderile nutriionale i de
administrare a insulinei.
Susceptibilitatea genetic n diabetul zaharat tip 1 implic multiple gene, dintre care
cele mai importante sunt genele complexului major de histocompatibilitate (HLA-MCH) clasa II
localizate pe braul scurt al cromozomului 6. Polimorfismul complexului HLA contribuie n
proporie de 40-50% la riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 1. Peste 95% din subiecii
caucazieni cu DZ tip 1 prezint antigeni de tip HLA-DR3 i/sau HLA-DR4 (haplotipurile
DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201), comparativ cu doar 50% din persoanele fr diabet.
Pe lng complexul MCH clasa II au fost identificai ali peste 10 loci genetici care contribuie la
susceptibilitatea genetic din diabetul tip 1.
Exist de asemenea i haplotipuri care sunt extrem de rare (<1%) la pacienii cu DZ tip 1-
DQA1*0102, DQB1*0602 - motiv pentru care se consider c ar oferi protecie mpotriva
apariiei diabetului tip 1.
Factorii de mediu cel mai frecvent implicai n apariia DZ tip 1 sunt unele virusuri
(virusul parotiditei, rubeolei sau Coxsakie B), unii factori legai de diet (introducerea precoce a
laptelui de vac n alimentaia sugarului, proteinele din gru, compuii de tip N-nitrozamin),
stresul, expunerea redus la soare i/sau deficitul de vitamina D. Trebuie menionat c datele
care implic aceti factori n apariia diabetului tip 1 sunt de ordin circumstanial, bazate pe
analize epidemiologice i pe studii pe animale. Din acest motiv nu putem susine cu certitudine
implicarea lor n procesul patogenetic din diabetul zaharat tip 1.
Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 este marcat de infiltrarea celulelor beta cu
limfocite (proces numit insulit). Dup ce distrucia celulelor beta este complet, procesul
inflamator dispare, celulele devin atrofice i majoritatea markerilor imunologici dispar.
Cele mai frecvente anomalii imunologice celulare i umorale identificate n diabetul tip 1
sunt:
(a) apariia autoanticorpilor anticelul insular,
(b) prezena de limfocite activate la nivel insular, n nodulii limfatici peripancreatici i
n circulaia sistemic,
34
Diabetul zaharat
(c) limfocite T care prolifereaz cnd sunt stimulate cu proteine de origine insular,
(d) eliberarea de citokine n cadrul procesului de insulit - TNF , interferon ,
interleukina 1 (IL-1).
Moleculele pancreatice care reprezint inta procesului autoimun sunt insulina,
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (omoloage cu tirozin-fosfataza) i
phogrina (proteina din granulele secretoare ale insulinei).
Markerii procesului autoimun sunt reprezentai de un complex de anticorpi insulari
care cuprind anticorpii anti-insulin (IAA), anticorpi IA-2/ICA-512 i anticorpi anti-GAD, dintre
care cei mai accesibili pentru dozare sunt anti-GAD. Identificarea markerilor autoimuni este util
n clasificarea diabetului ca diabet tip 1 (>75% din pacienii cu DZ tip 1 la debut au unul/mai
muli markeri prezeni, fa de 5-10% n diabetul tip 2 i <5% n diabetul gestaional).
Scderea Insulino-
Insulinosecreiei rezisten
Agravarea
Scderea Insulino-
Insulinosecreiei rezisten
Hiperglicemie manifest
126 mg/dl
DIABET ZAHARAT
Fig. III.6 Dinamica principalelor secvene patogenetice din diabetul zaharat tip 2.
35
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Pe fondul unei predispoziii genetice poligenice, apar factori ctigai cum sunt
alimentaia hipercaloric i sedentarismul. Se produce o acumulare de esut adipos ectopic i
disfuncional, n special intra-abdominal (obezitate visceral), dar i n alte regiuni (ficat,
muchi, pancreas). Disfuncionalitatea esutului adipos se refer la capacitatea sa de a produce un
exces de adipokine proinflamatorii i acizi grai liberi, concomitent cu scderea produciei de
adiponectin. Apare astfel inflamaia cronic subclinic i stresul oxidativ, ambele fiind
prodiabetogene i proaterogene. Tot n acest sens acioneaz i sistemul endocanabinoid
hiperactivat prin acumulrile iniiale de esut adipos. Consecinele sunt inducerea
insulinorezistenei i disfuncia beta celular, apariia dislipidemiei aterogene, a modificrilor
protrombotice i a hipertensiunii arteriale. Disfuncia -celular se refer la faptul c iniial
celula caut s compenseze insulinorezistena secretnd mai mult insulin, ceea ce explic
hiperinsulinismul. Ulterior survine epuizarea secreiei celulare i deci apariia
hipoinsulinismului.
Ca urmare a insulinorezistenei i a deficitului -celular cu scderea secreiei de insulin,
apar hiperglicemia moderat i hiperAGL-mia care accentueaz att deficitul secreiei de
insulin din celulele , ct i insulinorezistena, n special n muchi i ficat. n felul acesta
hiperglicemia se agraveaz sub forma unui cerc vicios n care hiperglicemia induce
hiperglicemie. Fenomenele sunt denumite glucotoxicitate i lipotoxicitate.
Prin persistena modificrilor iniiale i a gluco-lipotoxicitii, hiperglicemia devine
sever i se nsoete de accentuarea tuturor modificrilor metabolice descrise.
Istoria natural a diabetului zaharat tip 2
Diabetogeneza ncepe cu muli ani naintea diagnosticului DZ tip 2, apariia diabetului
(glicemia bazal 126 mg/dl) fiind precedat de o lung perioad de prediabet, definit ca:
Evoluia prediabetului spre diabet este variabil: 25% din cazuri progreseaz spre DZ tip
2, 50% rmn n stadiul de prediabet, iar 25% revin la toleran normal la glucoz. Aceast
evoluie este influenat de:
Factori genetici
Stilul de via caracterizat n special prin alimentaie hipercaloric i sedentarism
Obezitatea abdominal
Gluco- i lipotoxicitate
Hipertrigliceridemie i hipoHDL-mie
Iniial, diabetogeneza opereaz concomitent sau chiar este precedat de factorii de risc
cardiovascular: dislipidemia aterogen (valori crescute ale trigliceridelor, HDL colesterol sczut,
particule de LDL colesterol mici i dense), starea protrombotic i proinflamatorie care n
prezena obezitii abdominale i a hipertensiunii arteriale contureaz sindromul metabolic i, n
sens mai larg, riscul cardiometabolic. Aceste modificri explic de ce n momentul
diagnosticului DZ tip 2 sunt deja prezente complicaii micro- i macrovasculare la aproximativ
50% din pacieni.
Riscul pentru complicaii micro- i macrovasculare continu i dup diagnosticul DZ tip
2 (figura III.7), deoarece factorii de risc prezentai anterior se accentueaz. Aa se explic
frecvena deosebit de crescut a acestei patologii n DZ tip 2. O dat constituite complicaiile, ele
pot evolua spre handicap sub influena acelorai factori de risc, la care se adaug vrsta
pacientului i vechimea bolii.
36
Diabetul zaharat
DISGLICEMIE
Insulinorezistena/Hiperinsulinism
Deficiena celulelor insulare
Susceptibilitatea Dislipidemia aterogen
genetic Starea protrombotic-proinflamatorie
Hipertensiunea arterial
Stresul oxidativ
Screening-ul diabetului zaharat tip 2 se justific prin faptul c boala este asimptomatic
o lung perioad de timp, astfel nct o proporie important a persoanelor cu diabet (aproximativ
o treime) este depistat fie tardiv, fie niciodat.
Tabelul III.1 Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2.
Rude de gradul I cu diabet zaharat
Suprapondere/obezitate (IMC 25 kg/m2)
Activitate fizic redus
Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz
Hipertensiune arterial
HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice 250 mg/dl
Istorie personal de diabet gestaional sau femei care au nscut copii cu greutatea peste
4.5 kg
Femeile cu ovar polichistic
Boli cardiovasculare aterosclerotice
Alte condiii asociate cu insulinorezistena (de exemplu acantosis nigricans)
37
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Testul recomandat pentru screening este glicemia bazal (sinonim glicemia jeun - dup
minim 8 ore de repaus alimentar) din snge venos (preferabil) sau din snge capilar.
Testul de toleran la glucoz oral (TTGO) poate fi utilizat la persoanele cu glicemie
bazal modificat (GBM: glicemia bazal 100 mg/dl i <126 mg/dl), n special dac sunt
prezeni i ali factori de risc cardiovascular.
Depistarea unei glicemii bazale 126 mg/dl reprezint o indicaie pentru retestare, n scopul
confirmrii diagnosticului.
38
Diabetul zaharat
Glicozuria, cetonuria
Prezena glucozei i/sau a corpilor cetonici n urin nu reprezint un criteriu de diagnostic
pentru diabetul zaharat, iar constatarea lor la examenul de urin impune efectuarea unei glicemii
pentru confirmarea diabetului zaharat.
Cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 debuteaz sub vrsta de 30-40 ani, cu un vrf
de inciden la pubertate. S-a constatat ns c aproape 1 din 10 pacieni, la care diabetul
debuteaz dup 65 de ani, au tot diabet zaharat tip 1 i aproape 1 din 5 persoane cu diabet care
prezint caracterele clinice ale diabetului zaharat tip 2 au markerii imunologici ai diabetului
39
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
zaharat tip 1, procesul autoimun de distrucie celular fiind ns mai lent (diabet zaharat
autoimun latent - LADA). Vrsta nu poate fi dect un criteriu cel mult orientativ pentru
diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Cele mai frecvente manifestri clinice de debut ale diabetului zaharat tip 1, simptome
determinate de prezena hiperglicemiei, sunt:
- poliuria, polidipsia, polifagia
- scderea marcat i rapid n greutate
- astenia
Deosebirea clinic important fa de diabetul zaharat tip 1 este caracterul lent, insidios al
debutului, care se produce, de obicei, dup 30 de ani. La aproape o treime din cazuri, diabetul
zaharat tip 2 este o descoperire ntmpltoare, cu ocazia examinrilor medicale efectuate pentru
alte scopuri. n ultimii ani, se nregistreaz pe plan mondial creterea numrului de cazuri de
diabet zaharat tip 2 la copil i adolescent, o categorie de vrst la care pn recent acest tip de
diabet practic nu exista. Cauza este creterea prevalenei obezitii la aceste grupe de vrst, un
fenomen extrem de ngrijortor.
Manifestrile clasice (poliuria i polidipsia, scderea n greutate) sunt prezente la
aproximativ 50% dintre pacieni la debut i constituie motivul solicitrii controlului.
Infeciile cutanate i genitourinare trenante, precum i prezena deja a
complicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale picioarelor, infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale), pot constitui modalitatea de debut a diabetului tip 2,
la aproape 20% din cazuri. Evalurile retrospective au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi
prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut la majoritatea
pacienilor, iar peste 40% dintre pacieni au istorie familial de diabet. Prevalena crescut a
obezitii n rndul copiilor i al adolescenilor a determinat n ultimii ani creterea alarmant a
cazurilor de DZ tip 2 la aceast categorie de vrst.
Nu rareori, glicemia este doar uor crescut, ceea ce impune repetarea dozrii sau
efectuarea testului de toleran la glucoz oral. Cetonuria este rar prezent, este discret i
datorat unor afeciuni acute intercurente. Uneori, pacienii se prezint la consultul medical dup
cteva zile de la emiterea suspiciunii de diabet, timp n care i autoimpun o restricie alimentar
sever i poate s apar cetonuria de foame.
40
Diabetul zaharat
O sistematizare a principalelor caracteristici ale DZ tip 1 i tip 2 este redat n tabelul
III.3.
DIABETUL GESTAIONAL
41
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
42
Diabetul zaharat
Cele mai frecvente complicaii ale CAD sunt: edemul cerebral, decompensarea
pulmonar acut, hipoglicemia, hipokaliemia, hipovolemia i accidentele tromboembolice.
Reprezint ntre 11 i 30% dintre urgenele hiperglicemice, aprnd mai ales la aduli i
vrstnici cu diabet zaharat tip 2. Mortalitatea produs de aceast complicaie este de peste 30%.
Tabloul clinic se dezvolt pe parcursul a ctorva zile sau sptmni.
Cauzele SHHN:
infeciile
infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale
unele medicamente (diuretice, betablocante, cortizonice, .a.)
consumul necontrolat de buturi cu glucoz
poate fi o modalitate de debut a diabetului zaharat tip 2
43
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
ACIDOZA LACTIC
B. Hipoglicemiile
Nivelul glicemiei folosit n definiia hipoglicemiei este controversat, fapt datorat n mare
parte nivelurilor diferite de apariie a simptomelor neuroglicopenice i de declanare a
rspunsului fiziologic de contrareglare, dar o valoare a glicemiei de < 70 mg/dl pentru
definirea unei hipoglicemii este larg acceptat.
44
Diabetul zaharat
n cazul unui pacient cu diabet aflat n stare de incontien (com) la domiciliu sau n
alte locuri dinafara unui serviciu medical, este necesar un diagnostic diferenial rapid ntre coma
hiper- i hipoglicemic. Cea mai simpl modalitate este, desigur, determinarea glicemiei cu
ajutorul unui glucometru, dar care nu ntotdeauna este disponibil. n tabelul III.7 sunt prezentate
principalele criterii clinice de diagnostic diferenial.
45
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
n cazul n care diagnosticul diferenial nu este clar pe baza tabloului clinic, se recomand
administrarea n scop diagnostic a 4-7 fiole de glucoz 33% intravenos sau a unei fiole de
glucagon subcutanat. La aceast cantitate de glucoz, dac este vorba de o com hipoglicemic
pacientul i poate recpta starea de contien, iar dac este de fapt o com hiperglicemic
atunci aceasta nu se agraveaz semnificativ. Oricare din situaii impune trimiterea de urgen a
pacientului ntr-un serviciu medical n care sunt accesibile mijloace de diagnostic i tratament, cu
aplicarea msurilor de siguran n timpul transportului a unui pacient comatos.
46
Diabetul zaharat
AGL Alimentaie
Factori genetici Insulinorezisten/hiperinsulinism pro-risc cardiometabolic
pro-risc Stres oxidativ Sedentarism
Vrst Activarea proteinkinazei C Stres psihosocial
Istorie personal Produi finali de glicozilare avansat
DISFUNCIE ENDOTELIAL
Oxid nitric NFB PAI-1 Angiotensina II Prostaciclina
MACRO-/MICROANGIOPATIE
47
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
BOLILE CARDIACE
48
Diabetul zaharat
Insuficiena cardiac
Este o form major a patologiei cardiace n diabet.
Etiologia sa este dominat de cardiopatia ischemic cu sau fr infarct miocardic, la care se
poate aduga: 1) hipertensiunea arterial cu hipertrofie ventricular, 2) lezarea direct a
miocardului (cardiomiopatia), prin perturbrile metabolice specifice diabetului i
microangiopatiei.
Pe plan clinic, insuficiena cardiac se poate prezenta sub forma tabloului clinic clasic, dar
adeseori formele atipice ntrzie recunoaterea mai ales n forma iniial. Este vorba n
special de dispneea la eforturi obinuite, alturi de semnele fizice mai greu de recunoscut.
Insuficiena ventricular stng acut este urmarea cea mai obinuit a infarctului miocardic n
diabet, evolund de regul mai repede dect la persoanele fr diabet.
Explorrile paraclinice sunt cele cunoscute. Ecocardiografia este explorarea de elecie care
atest existena att a insuficienei cardiace, ct i a tipului ei (sistolic i diastolic). Ultima
precizare este necesar avnd n vedere c tratamentul este diferit n cele dou forme.
n ultimii ani, n algoritmul de screening i diagnostic al insuficienei cardiace este
recomandat determinarea peptizilor natriuretici atriali (BNP, proBNP, NT-proBNP).
Factorii de agravare a insuficienei cardiace n diabet sunt: hiperglicemia cronic,
hipertensiunea arterial, obezitatea i nefropatia.
Alte aspecte ale cardiopatiei ischemice n diabet sunt date de frecvena mai mare a ischemiei
silenioase i evoluia mai puin favorabil a strilor postrevascularizare, n special la persoanele
cu multipli factori de risc.
Cardiomiopatia diabetic
Reprezint suferina primar a miocardului datorit modificrilor metabolice i a
microangiopatiei din diabet, necesitnd excluderea factorului ischemic produs de ateroscleroz.
Manifestrile clinice sunt nespecifice, de regul insuficiena cardiac care apare n afara
oricrui semn de ischemie ne sugereaz diagnosticul de cardiomiopatie.
Explorrile paraclinice care evideniaz disfuncia ventricular sistolic sau diastolic
sunt decisive pentru diagnostic, care n cele din urm este unul de excludere.
49
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
BOALA CEREBROVASCULAR
ARTERIOPATIA PERIFERIC
Particulariti clinice
Morfopatologia leziunilor n arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare
(ACO) la pacienii cu diabet zaharat are multe trsturi comune cu cea a pacienilor fr diabet
zaharat, substratul comun fiind leziunea aterosclerotic.
Particularitile importante ale ACO la persoanele cu diabet sunt:
o Leziunile ocluzive sunt mai precoce i n general, evolueaz mai repede;
o Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adic arterele tibial i peronier. De
obicei, arterele piciorului, mai ales artera pedioas, sunt protejate;
50
Diabetul zaharat
o Suferina microcirculaiei (microangiopatia) exist numai din punct de vedere
funcional i nu obstructiv;
o Sexotropismul net masculin al ACO la nediabetici, este mult mai puin evident la
pacienii cu diabet zaharat;
o O form particular de afectare a arterelor membrelor inferioare la diabetici este aa
numita mediocalcinoz arterial (scleroza Mnckeberg), consecin a depunerilor
de calciu n media pereilor arteriali. Prevalena ei este de 30 40 % la pacienii cu
o vechime de peste 20 de ani a diabetului zaharat.
Retinopatia diabetic (RD) este cea mai frecvent complicaie cronic microvascular a
DZ, prevalena sa fiind estimat la 25-35%. Este important de reinut faptul c leziuni chiar
importante de RD nu produc ntotdeauna alterri ale acuitii vizuale, ceea ce face absolut
necesar screening-ul periodic al RD la toate persoanele cu DZ.
Cea mai eficient metod de screening pentru RD din punct de vedere al raportului cost/
accesibilitate/ beneficiu este oftalmoscopia direct, care poate fi efectuat i de ctre medicul
de familie sau diabetolog dup o instruire corespunztoare. O alt metod de screening pentru
RD este retinofotografia, care are avantajul de a permite stocarea i prelucrarea imaginilor,
conferind astfel mai mult precizie n identificarea modificrilor incipiente.
Screening-ul pentru retinopatia diabetic va fi efectuat la toate persoanele cu DZ tip 2 n
momentul depistrii diabetului i ulterior anual n cazul absenei RD. n diabetul zaharat tip 1
screening-ul pentru retinopatie ncepe la 3-5 ani de la diagnostic.
n cazul diagnosticrii RD ritmul examinrilor va crete. Diagnosticul RD se bazeaz pe
constatarea (i, dac este necesar, confirmarea de ctre un specialist) prezenei leziunilor
caracteristice care sunt redate n tabelul III.8.
51
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
52
Diabetul zaharat
nefrolog. Trebuie reinut faptul c persoanele cu nefropatie diabetic prezint aproape
ntotdeauna i modificri de retinopatie.
Chiar dac neuropatia periferic este cea mai frecvent form, nu trebuie neglijat nici
neuropatia autonom, care se asociaz cu creterea marcat a riscului de boal cardiovascular.
Simptomele neuropatiei autonome pot fi: hipotensiunea ortostatic, diareea nocturn, vrsturi,
balonri, constipaie, incontinena urinar, transpiraia postprandial.
Testele simple pentru evaluarea neuropatiei diabetice autonome sunt determinarea
variabilitii frecvenei cardiace n inspir i expirul profund i msurarea TA n clino- i
ortostatism (scderea TA cu peste 30 mmHg este considerat patologic).
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic (PD) este un sindrom care reunete diverse modificri al cror element
comun este riscul pentru leziuni (ulceraii) ale picioarelor i, apoi, pentru amputaii ale
53
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
membrelor inferioare. Reunirea mai multor condiii sub numele de picior diabetic a fost impus
de necesitatea unui management unitar n faa unei patologii aparent diverse (neurologic,
vascular, ortopedic, infecioas).
Reducerea problematicii picioarelor la gangrena diabetic s-a dovedit a fi anacronic i
demobilizant. Aceasta este o etap avansat a unui lung lan patogenetic n care, pe lng factori
recunoscui cum sunt arteriopatia, neuropatia i infecia, intervin i cauze frecvent neglijate ca
trauma minor, micozele cutanate i unghiale i netratarea la timp a unei leziuni.
Prevalena general a ulceraiilor picioarelor la persoanele cu diabet este de 3%.
Experiena acumulat arat c amputaiile la diabetici reprezint 40-50% din totalul amputaiilor
netraumatice, dar i faptul c un screening eficient i interveniile terapeutice corecte pot reduce
frecvena lor cel puin la jumtate.
Screening-ul anual are drept scop identificarea pacienilor cu risc pentru leziuni ale
picioarelor (i, implicit, pentru amputaii), care apoi vor fi inclui ntr-un program individualizat
de urmrire. Protocolul de screening este relativ simplu i se bazeaz pe cteva ntrebri i pe
examinarea clinic a picioarelor.
Disfuncia erectil
Disfuncia erectil (DE) apare la 50-75% dintre brbaii cu diabet zaharat. Ea este
prezent la vrste mai tinere dect n populaia general, prevalena ei la pacienii cu diabet
zaharat fiind de 9% n decada 20-29 ani i de 95% la vrsta de 70 de ani.
De cele mai multe ori, DE la pacienii cu diabet zaharat are o etiologie multifactorial,
implicnd: neuropatia diabetic somatic i vegetativ, cauze vasculare, cauze hormonale, cauze
psihologice.
Ea se poate depista prin anamnez dirijat, dar i prin chestionare specifice. Evaluarea
DE se face n centre specializate, dup algoritmuri care parcurg toate cauzele posibile de mai sus.
54
Diabetul zaharat
Dei de-a lungul timpului a fost descris o asociere mai frecvent a unor afeciuni cu
diabetul zaharat, o relaie direct de tipul cauz-efect nu a fost ntotdeauna demonstrat,
dezechilibrul metabolic putnd ns aciona ca un factor favorizant.
Leziunile cutanate:
stafilocociile cutanate (furuncule, carbuncule) sunt mai frecvente la cei cu diabet zaharat
dezechilibrat
micoze cutaneo-mucoase (stomatite, cheilite angulare, vulvo-vaginite, balanite)
xantoamele eruptive - datorit asocierii frecvente a hipertrigliceridemiei
necrobioza lipoidic - localizat mai ales la nivelul gambelor. Diabetul zaharat este prezent n
2/3 din cazuri.
granuloamele anulare - plci rotunde, cu evoluie benign, situate mai ales pe extremiti
dermopatia diabetic, pete circumscrise maronii, de derm atrofiat, mai ales pe gambe
dermatita buloas - apariia de bule fr cauz aparent, mai ales la nivelul extremitilor, cu
evoluie benign
acantosis nigricans - veruci catifelate, brune, mai ales la nivelul gtului. Se asociaz cu
insulinorezistena.
Afeciuni bucale :
parodontopatiile (periodontite, parodontoza)
xerostomia (disfuncii ale glandelor salivare)
Afeciuni digestive
steatoza/ steatohepatita non-alcoolic (se asociaz cu obezitatea n diabetul zaharat tip 2 n
cadrul sindromului metabolic i cu dezechilibrul prelungit n diabetul zaharat tip 1)
tulburri de motilitate esofagian (de cele mai multe ori subclinice)
gastrita atrofic i infecia cu Heliobacter pilori sunt mai frecvente la diabetici
boala celiac (aprox. 4,6% dintre copiii i adolescenii cu aceast afeciune au i diabet)
hipotonia veziculei biliare i litiaza biliar
n concluzie, toate complicaiile cronice ale DZ au o lung perioad asimptomatic, dar pot
fi depistate printr-un screening activ i permanent. Screening-ul pentru complicaiile cronice se
va efectua cel puin anual, din momentul depistrii DZ tip 2. Protocolul de screening este
relativ simplu, puin costisitor i nu consum timp, aducnd n schimb avantajul imens al
depistrii precoce a complicaiilor i posibilitatea iniierii tratamentului n stadii incipiente.
55
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
56
Diabetul zaharat
Tensiunea arterial
Ali factori de risc, Normal Normal nalt HTA gradul 1 HTA gradul 2 HTA gradul 3
AOT TAS 120-129 TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAS 180
sau boal sau TAD 80-84 sau TAD 85-89 sau TAD 90-99 sau TAD 100-109 sau TAD 110
Legenda: AOT afectarea organelor int; SM sindrom metabolic; TAS tensiune arterial
sistolic; TAD tensiune arterial diastolic; HTA hipertensiune arterial.
Figura III.9. Stratificarea riscului cardiovascular determinat de hipertensiunea arterial, n
funcie de asocierea cu ali factori de risc (Ghidul Societii Europene de Hipertensiune i
Societii Europene de Cardiologie ESH-ESC 2007).
57
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
58
Diabetul zaharat
clinici i antropometrici utilizai i n populaia general (vrst, sex, prezena fibrilaiei atriale,
etnia, starea de fumtor, TAS, colesterol total i HDL colesterol), dar i doi parametri specifici
diabetului (valoarea A1c i vechimea DZ). Cu ajutorul acestui soft se obine riscul la 10 ani
pentru evenimente coronariene i respectiv accident vascular cerebral, fatale i non-fatale.
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezint asocierea riscului convenional i a
celui rezultat din prezena sindromului metabolic (capitolul VII) i identific persoanele la risc
crescut pentru BCV i DZ tip 2. Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic i riscul
cardiovascular convenional. Conceptul subliniaz importana evalurii complete i a intirii
obiectivelor specifice pentru toi factorii de risc cardiovascular prezeni la o persoan.
Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor
continu nu pot fi delimitate net, dei este evident c abordarea unei persoane n primele zile,
sptmni sau luni de la diagnosticarea diabetului este semnificativ diferit de cea care se
practic la 10 ani de la diagnostic, chiar dac structura triadei se pstreaz.
60
Diabetul zaharat
Evaluarea realizrii obiectivelor Reflect rezultatele primelor trei programe, care vor fi
modificate corespunztor n funcie de rezultatele
evalurii globale
61
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Obiectivele controlului multifactorial din diabetul zaharat sunt redate n tabelul III.16, dar
vor fi ntotdeauna individualizate n funcie de prezena i severitatea complicaiilor micro- i
macrovasculare, a comorbiditilor i a speranei de via.
Elementele principale ale modificrii stilului de via la pacienii cu diabet sunt: dieta,
exerciiul fizic, statusul de nefumtor.
Principiile dietei n diabetul zaharat:
Necesarul caloric Compoziia dietei
Necesarul caloric bazal (metabolismul bazal - Hidrai de carbon (compleci)
MB): 20-25 kcal/kg corp/zi 50-55% din raia caloric
Suplimentarea caloric n funcie de fibre 40 g/zi
activitatea fizic: Proteine 15-20% (0,8-1g/kg corp/zi)
- n caz de sedentarism + 30% din MB Lipide < 30%
- activitate fizic moderat + 50% din MB Lipide saturate (trans) < 7%
- activitate fizic intens + 100% din MB Colesterol < 300mg/zi
Circumstane speciale: Sodiu 3-4 g/zi
- Pentru a obine o scdere din greutate se ndulcitorii necalorigeni (aspartam, zaharin,
reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat ciclamat) pot fi consumai n cantiti moderate
- Pentru a obine o cretere n greutate se Consum de alcool 1 unitate/zi la femei, 2
adaug 500 kcal/zi uniti/zi la brbai
62
Diabetul zaharat
Recomandrile generale pentru exerciiul fizic la pacienii cu diabet sunt minim 150 min
/ sptmn sub form de:
Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos)
Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei)
Precauiile sunt reprezentate de prezena neuropatiei, hipoglicemiile i bolile
cardiovasculare. Aceste situaii nu contraindic exerciiul fizic, ci doar necesit o bun educaie
pentru prevenirea eventualelor complicaii (ulceraii la cei cu neuropatie i absena sensibilitii
protective, adaptarea ingestiei de glucide i/sau a dozelor de medicaie la cei cu risc de
hipoglicemie, colaborarea cu cardiologul pentru cei cu boli cardiovasculare).
Starea de nefumtor este obligatorie. Pacienii care fumeaz vor fi ncurajai s
abandoneze acest obicei, ei putnd fi inclui n programe speciale (intervenie comportamental,
eventual medicaie).
INSULINOTERAPIA
63
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Insulinele prandiale
Sunt cele cu durat scurt de aciune (sinonime: regular, solubile, cristaline) i cele cu
aciune rapid (analogi de insulin uman). Ambele se prezint sub form de soluii clare. Aceste
insuline se injecteaz naintea meselor (sau chiar n timpul mesei/imediat dup mas, n cazul
analogilor rapizi), cu excepia aa ziselor doze "de corecie" (care se administreaz ntre mese).
Sunt singurele care se folosesc n tratamentul crizelor hiperglicemice i pentru pompele de
insulin. Locul recomandat pentru administrarea lor este regiunea abdominal, locul n care
absorbia este cea mai rapid. Insulinele rapide umane se pot injecta i intramuscular sau
intravenos, n urgene.
Insulinele bazale
Insulinele bazale umane (cu durat de aciune intermediar)
Insulinele bazale au o absorbie mai lent i prin aceasta o durat mai mare a aciunii,
comparativ cu insulinele prandiale. ntrzierea absorbiei i prelungirea aciunii s-a realizat prin
mai multe modificri: reducerea solubilitii lor la pH-ul fiziologic, prin adaosul protaminei, prin
adaosul de Zn, prin adaosul unor alte molecule.
Insulinele cu aciune intermediar sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendina la
precipitare. Aceste precipitat trebuie resuspendat prin agitare uoar, nainte de administrare.
Locul de administrare pentru insulinele intermediare este coapsa (cadranul medial), zona
din care absorbia lor este cea mai lent.
64
Diabetul zaharat
65
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Lispro, Aspart,
Glulizina
Regular
NPH
Ore
Administrarea subcutanat continu s fie cea mai folosit, dei caracterul ei nefiziologic
(absorbie ntrziat i variabil, n circulaia sistemic i nu portal) este demult recunoscut.
Zonele de administrare a insulinei sunt abdomenul i partea antero-lateral a coapselor. Rotaia
locului de injecie diminueaz riscul reaciilor locale i se va face n interiorul acelorai regiuni,
ceea ce atenueaz variabilitatea absorbiei.
Alte ci de administrare:
Administrarea intravenoas este calea de elecie n tratamentul cetoacidozelor, a
strilor hiperglicemice hiperosmolare i a altor stri critice (ex. infarctul miocardic
acut, alimentaia parenteral). Ea se face prin perfuzie continu sau prin injecii
repetate la intervale de o or (avnd n vedere T 1/2 scurt al insulinei plasmatice).
Intravenos se administreaz exclusiv insuline umane cu durat scurt de aciune.
Administrarea intramuscular poate fi o alternativ n tratamentul cetoacidozelor,
atunci cnd calea intravenoas nu este abordabil.
Administrarea intraperitoneal este singura care asigur absorbia insulinelor
exogene n circulaia portal. Ea se face cu ajutorul pompelor implantabile, printr-un
cateter flotant n spaiul peritoneal, dar n acest moment nu este utilizat n practica
clinic. Profilele farmacodinamice pot fi foarte apropiate de cele fiziologice.
Problemele nc nu ntrutotul depite ale acestei ci de administrare sunt riscul
infeciei, ntreinerea cateterului i costurile.
66
Diabetul zaharat
marcheaz pe siringi cu U-100 pentru preparatele de insulin cu concentraia de 100 UI/ml (cum
sunt cele folosite n Romnia).
Pen-urile sunt dispozitive pentru administrarea insulinei, avnd forma unui stilou, de
unde i denumirea, n care se introduc flacoane speciale de insulin (cartue, penfill), nemaifiind
necesar aspirarea insulinei la fiecare injecie. O variant a acestora sunt dispozitivele
preumplute (acestea se folosesc doar pn la epuizarea cantitii de insulin cu care sunt
prevzute).
Pompele de insulin sunt dispozitive cu ajutorul crora injectarea insulinei - numai
insuline cu durat scurt de aciune sau analogi cu aciune rapid - se face continuu, subcutanat
(pompe externe). Pompele implantabile, cu cateterul plasat intraperitoneal, continu s aib un
uz foarte restrns. Pompele sunt reglabile pentru un anumit debit de insulin bazal, iar bolusurile
prandiale sunt reglate de ctre pacient n funcie de glicemii i de aportul de hidrai de carbon.
Regimurile insulinice
Cele mai utilizate regimuri insulinice sunt:
regimul bazal - administrarea unei insuline bazale (seara sau dimineaa), de obicei
asociat la terapia oral
regimul bazal-plus: const n asocierea la insulina bazal a 1 sau 2 administrri de
insulin prandial
regimul bazal-bolus: insulin bazal plus minim 3 administrri de insulin prandial
regimul cu insulin premixat: 2 sau 3 administrri de insulin premixat nainte de
mesele principale.
67
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
n figura III.13 sunt prezentate grafic spre exemplificare regimurile de insulin bazal (cu
o injecie de analog bazal dimineaa), regimul bazal-bolus i regimul cu 2 injecii de insulin
premixat.
B. Regimul bazal-bolus
68
Diabetul zaharat
Selectarea regimului de insulin se va face n funcie de tipul de diabet i de judecata
clinic (lundu-se n considerare o multitudine de aspecte - caracteristicile profilului glicemic,
posibilitile/preferinele pacientului, accesul la automonitorizare etc).
69
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
70
Diabetul zaharat
utilizat n tratamentul diabetului zaharat, experiena fiind redus. Se administreaz oral. Reduc
HbA1c cu 0,5-1,0% .
Lista celor mai frecvent utilizate preparate antihiperglicemiante din tratamentul DZ tip 2
este redat n tabelul III.20.
Sulfonilureice
Amaryl 1mg, 2mg, 3mg Glimepiridum 1-4 mg priz unic
Glibenclamid 5mg Glibenclamidum 5-15 mg n 2-3 prize
Maninil 1,75 mg; 3,5 mg Glibenclamid micronizat 1,75-10,5 mg n 2 prize
Diaprel MR 30 mg Gliclazidum cu eliberare modificat 30-90 mg n priz unic
Glucotrol XL 5mg, 10mg Glipizidum GITS 5-10 mg n priz unic
Biguanide
Siofor 500mg, 850 mg,1000mg Metforminum clorhidrat (dimetil biguanid) 500-2500 mg n 2-3 prize
71
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Pompa de insulin poate depi aceste limite, fiind considerat n prezent cea mai
sofisticat i precis metod de administrare subcutanat a insulinei disponibil practicii curente
i utilizat pe scar larg, fiind i cea mai fiziologic. Termenul de fiziologic se refer la
posibilitatea pe care o au pompele de a administra insulina n mod continuu i n doze reglabile,
n funcie de necesitile organismului i variaiile diurne i nocturne ale sensibilitii la insulin,
reproducnd cel mai fidel secreia fiziologic de insulin. Acest mod de administrare a insulinei
reprezint de fapt un nou concept de insulinoterapie, a crui nsuire i practicare necesit un
program educaional complex, adresat ntregii echipe implicate.
Pentru pompa de insulin se utilizeaz doar insuline cu aciune scurt, sau analogii de
insulin cu aciune rapid. Prin pompa de insulin se realizeaz o eliberare continu a insulinei,
n anumite cantiti ce se programeaz pentru fiecare or, constituind rata bazal, adaptat
necesarului fiecrei persoane. Suplimentar, insulina este eliberat n bolus la fiecare mas sau
gustri, n doze calculate n funcie de glicemie, coninutul n hidrai de carbon i activitatea
fizic, sau pentru corecia hiperglicemiei.
Diagnostic
Obiectiv:
HbA1c<7%
Optimizareastiluluidevia +
METFORMIN
HbA1c7%
INTENSIFICAREAINSULINOTERAPIEI TERAPIEORAL
Fig. III.14 Algoritmul ADA/EASD 2008 pentru managementul hiperglicemiei n diabetul zaharat tip 2.
72
Diabetul zaharat
n ceea ce privete etapele care ar trebui urmate n alegerea clasei de terapie
antihiperglicemiant n diabetul zaharat tip 2, acestea sunt recomandate n Consensul Asociaiei
Americane de Diabet / Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului (ADA/EASD), care ine
cont de fiecare intervenie, de efectul sinergic i de costuri.
Obiectivul este atingerea i meninerea controlului glicemic (A1c<7%) prin modificarea
i titrarea ct mai rapid a tratamentului. n acest scop, a fost propus un algoritm simplu n trei
etape, care ne poate ghida n practic:
Treapta 1: consensul recomand ca terapia cu metformin s fie iniiat concomitent cu
optimizarea stilului de via (OSV), nc de la diagnostic, n absena contraindicaiilor, datorit
efectului su asupra glicemiei, neutralitii ponderale, lipsei hipoglicemiilor, complianei
crescute i costului redus al tratamentului. Metforminul va fi titrat la doza maxim eficient n 1-
2 luni, n funcie de toleran. Adugarea rapid a altor ageni farmacologici va fi luat n
considerare n cazul persistenei hiperglicemiei.
Treapta 2: dac OSV i doza maxim tolerat de metformin nu reuesc s ating/menin
obiectivul A1c, se va asocia alt medicaie antihiperglicemiant (insulina bazal, sulfonilureice
pentru majoritatea pacienilor sau tiazolidindione, analogi GLP-1 n anumite cazuri) dup 2-3
luni de la iniierea primei trepte sau atunci cnd nu mai este meninut obiectivul A1c.
Iniiere:
insulin cu aciune intermediar seara sau
insulin cu aciune lung: dimineaa sau seara 10 UI sau 0.2 UI/kg
Glicemie nainte de prnz peste Glicemie nainte de cin Glicemie nainte de culcare
obiective? peste obiective? peste obiective?
Adaug insulina rapid Crete insulina NPH la micul dejun Adaug insulina rapid
la micul dejun sau adaug insulina rapid la prnz la cin
73
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Obiectivele glicemice n diabetul gestaional sunt mai stricte dect n cazul diabetului n
general (tip 1, tip 2), iar modificrile de tratament se fac mult mai rapid astfel nct obinerea
normoglicemiei s se produc n cel mai scurt timp.
Prima treapt este optimizarea stilului de via prin diet adaptat vrstei sarcinii i
exerciiu fizic moderat, iar dac aceste msuri nu permit atingerea obiectivelor se va trece la
insulinoterapie. Terapia oral este contraindicat pe parcursul sarcinii i alptrii.
74
Diabetul zaharat
n cazul diabetului zaharat (tip 1 sau tip 2), planificarea sarcinii (planing familial)
reprezint o condiie esenial pentru asigurarea unei sarcini normale. Controlul glicemic strict
este obligatoriu, att n faza de preconcepie, ct i n cea postconcepie i pe toat durata
gestaional. Astfel se asigur o dezvoltare normal a ftului i reducerea semnificativ a riscului
de complicaii. Extrem de importante pentru organogenez i evitarea malformaiilor
congenitale, sunt primele 9 sptmni de sarcin, perioad n care controlul glicemic este crucial.
Diabetul zaharat tip 1 i sarcina
Obinerea controlului glicemic presupune intensificarea terapiei att din punct de vedere
al optimizrii stilului de via, ct i din punct de vedere al regimului de insulinoterapie i
automonitorizare. Intensificarea insulinoterapiei presupune introducerea de prize multiple de
insulin, n regim bazal-bolus i autoajustarea acestora pe baza automonitorizrii frecvente, sau
iniierea insulinoterapiei prin pompa de insulin.
Diabetul zaharat tip 2 controlat prin terapie oral
Decizia unei sarcini va fi urmat de ntreruperea medicaiei orale i iniierea
insulinoterapiei n faza de preconcepie. n timpul sarcinii insulinoterapia este sigur i eficient.
Regimul de insulin va fi astfel ales nct s asigure controlul glicemic. Insulinoterapia prin
pompa de insulin poate fi luat n considerare.
76
Diabetul zaharat
o Automonitorizare (determinarea glicemiei capilare cu ajutorul glucometrelor).
Ghidurile internaionale recomand ca n cazul persoanelor cu diabet zaharat insulinotratat
automonitorizarea glicemic s se efectueze de minim trei ori pe zi, preprandial, iar n cazul
celor non-insulinotratai, ritmul automonitorizrii s se individualizeze n funcie de regimul de
tratament i de nivelul de control.
o Determinarea hemoglobinei A1c - ideal de 4 ori pe an.
o Monitorizarea continu a glucozei (CGM) se realizeaz prin sisteme de nregistrare
continu a valorilor glucozei din spaiul interstiial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioar
de descrcare a datelor pe computer i vizualizare grafic. Aceastea sunt compuse din senzor, un
electrod platinat implantabil subcutanat n regiunea abdominal i un modul de colectare a
datelor, reprezentat de un monitor i un soft propriu, prin care datele sunt descrcate pe
calculator, sub form de grafic (Figura III.16).
Senzorul se poate menine pe parcursul a 72 ore, graficele obinute artnd traseele
pentru cele 3 zile. Avantajele acestei metode sunt faptul c permite vizualizarea tuturor
variaiilor glicemice, att perioadele de hiperglicemie, ct i identificarea hipoglicemiilor
asimptomatice; permite de asemenea calcularea mai multor indicatori ai variabilitii glicemice.
77
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Pentru asociere vor fi luate n considerare doze mici de diuretice sau blocante ale
canalelor de calciu.
n ceea ce privete utilizarea diureticelor:
- n cazul n care rata filtrrii glomerulare este 50 ml/min/1.73 m2 se poate utiliza un
tiazidic (de tip hidroclorotiazid);
- dac rata filtrrii glomerulare este < 50 ml/min/1.73 m2 se recomand utilizarea unui
diuretic de ans (furosemid).
Screening-ul pentru microalbuminurie i terapia hipotensoare adecvat, care s includ
IECA sau sartani, pot ameliora morbiditatea micro- i macrovascular n diabetul zaharat tip 1 i
2.
Consensul Societilor Europene de Hipertensiune i de Cardiologie (ESH i ESC) din
2007 sugereaz un posibil algoritm pentru asocierea diferitelor clase de ageni hipotensori
(Figura III.17). Este subliniat rolul central al blocanilor sistemului renin-angiotensin.
Blocani RAS
(IECA, sartani)
Una din afirmaiile asupra crora revin ghidurile este c scderea valorilor presiunii
arteriale, atingerea i meninerea obiectivelor terapeutice este chiar mai important dect clasa de
antihipertensive prin care se realizeaz controlul tensional.
78
Diabetul zaharat
o reducerea glicemiei
o reducerea tensiunii arteriale
o ameliorarea profilului lipidic
o ameliorarea strii proinflamatorii i pro-trombotice
o ameliorarea sensibilitii la insulin i a funciei endoteliale
Pentru fiecare kilogram sczut, mai ales n primul an de la debutul diabetului zaharat,
sperana de via crete cu 3-4 luni.
Recomandrile ghidurilor internaionale referitoare la controlul ponderal sunt:
scderea ponderal reprezint un obiectiv terapeutic major la toate persoanele cu
diabet zaharat tip 2 i supragreutate sau obezitate
principala intervenie este optimizarea stilului de via
farmacoterapia (sibutramina sau orlistat) va fi asociat n cazul persoanelor cu risc
foarte crescut:
o la cei cu IMC de peste 30 kg/m, fr ali factori de risc cardiovascular
o la cei cu IMC de peste 27 kg/m i o co-morbiditate prezent, cum este
diabetul zaharat tip 2
chirurgia bariatric
Detaliile managementului ponderal sunt prezentate n capitolul IV - Obezitatea.
Criterii de internare:
Pacienii cu CAD moderat care sunt vigili i tolereaz tratament oral pot fi tratai n
camera de urgen i externai dup stabilizare.
79
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Pacienii cu CAD moderat care sunt vigili, dar nu tolereaz rehidratarea oral trebuie
spitalizai i inui sub observaie de ctre personal calificat care s asigure o monitorizare
strict a glicemiei i a semnelor vitale i administrare de insulin din or n or.
Tratamentul ntr-o unitate specializat de diabet este necesar n urmtoarele condiii: n
caz de CAD moderat sau sever, n cazul n care este necesar administrarea
intravenoas de insulin, este prezent hipotensiunea, oliguria refractar la hidratare, toi
pacienii peste 65 de ani, gravide sau comorbiditi severe (infarct miocardic, pancreatit,
insuficien renal etc.) sau pacieni cu SHH.
Recomandri generale: glicemia trebuie msurat la fiecare or iniial, apoi la 2 ore pn la
stabilizare, analiza gazelor sanguine i electroliii trebuie msurate la 2-6 ore, tensiunea
monitorizat la fiecare 30 minute n primele 4 ore apoi la 1-2 ore. Balana lichidian
(aport/excreie) trebuie monitorizat ct mai exact.
Rehidratarea:
n primele ore ser fiziologic 0,9% (n caz de hipo/normonatremie) sau soluie de NaCl
0,45% (n caz de hipernatremie).
De ndat ce valoarea glicemiei scade sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH),
trebuie adugat glucoz (5%, n cazuri rare 10%) n aa fel nct s constituie jumtate
din substituia lichidian.
Terapia cu insulin:
Trebuie administrat intravenos (i.v.) sau subcutanat (s.c.) n CAD i doar i.v. n SHH.
Se administreaz un bolus iniial de 0.15 U/kg sau 10 U de insulin uman urmat de o
infuzie de 0.1 U/kg/h, sau administrare s.c. sau intramuscular de 710 U/h (mult mai rar
i numai pn la realizarea abordului venos).
Dac valorile glicemiei nu scad cu 5070 mg/dl/h, volumul lichidian substituit trebuie
crescut i doza de insulin poate fi dublat la fiecare or.
De ndat ce glicemia a sczut sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH), rata de
administrare a insulinei poate fi sczut la 0.05 0.1 U/kg/h i trebuie adaugat glucoz
5% (vezi mai sus).
Substituia electrolitic:
Potasiu: Iniierea substituiei cu potasiu este recomandat la nivele serice de < 5.5 mEq/l,
n caz contrar se ncepe terapia cu insulin i nivelul seric de K+ se monitorizeaz la fiecare or.
Dozele medii sunt de 20-30 mEq K/h pentru a menine nivele serice ntre 4 i 5 mEq/l. Dac
nivelul seric de potasiu scade sub 3.3 mEq/l, terapia cu insulin trebuie oprit temporar.
Terapia cu bicarbonat nu numai c are diferite efecte secundare (acidoz intracelular i
la nivel nervos central, potenarea hipokaliemiei etc.), dar nu exist evidene clinice n ceea ce
privete mbuntirea mortalitii i morbiditii. Pentru un pH ntre 6.9 i 7, pot fi administrai
i.v. 50 mmol de bicarbonat (1 fiol 7.5% NaHCO3 diluat n 250 ml ser fiziologic). Dac pH <
6.9, doza de bicarbonat poate fi crescut la 100 mmol.
Fosfatul. Substituia de fosfat se recomand la niveluri serice <1.0 mg/dl sau dac
pacientul este hipoxic, anemic sau compromis cardio-respirator, dozele fiind de 20-30 mEq/l
fosfat de potasiu administrate n cteva ore. Este necesar monitorizarea nivelelor serice de
fosfat i calciu deoarece substituia primului poate induce hipocalcemie.
80
Diabetul zaharat
pulmonar. Pacieni cu un gradient alveolo-arteriolar (AaO2) crescut i cei cu raluri pulmonare la
admiterea n spital au un risc crescut de a dezvolta ARDS. La aceti pacieni se recomand o
rehidratare precaut i monitorizarea presiunii pariale a oxigenului (pulsoximetrie), precum i a
gradientului AaO2.
Acidoza metabolic hipercloremic cu gaur anionic mare apare frecvent n CAD, dar
are semnificaie clinic redus. Este probabil agravat de aportul crescut de Cl (1 l de NaCl 0.9%
conine 154 mmol/l Cl, deci un exces de 54 mmol comparativ cu serul) i este limitat de
clearance-ul renal i de folosirea unor fluide cu un coninut redus de Cl.
Tratamentul bolii care a precipitat acest episod se face n mod specific fiecreia (infecii,
evenimente coronariene sau cerebrovasculare acute etc).
Prevenia recurenei necesit: a) mbuntirea suportului medical i psihologic n special pentru
copii i pacieni cu episoade frecvente, b) individualizarea obiectivelor tratamentului i
optimizarea automontorizrii glicemiei (SMBG) i c) tratamentul precoce al oricrei boli care
poate duce la apariia CAD sau SHH.
B. Tratamentul hipoglicemiilor
A. Retinopatia diabetic
81
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
B. Nefropatia diabetic
82
Diabetul zaharat
NDA cardiovascular
- n general nu sunt necesare tratamente specifice (n cazul tahicardiilor simptomatice se
pot administra doze mici de beta-blocante cardioselective).
- pentru hipotensiunea ortostatic se recomand n primul rnd msuri non-farmacologice
(creterea aportului de sare, activitate fizic, trunchiul mai ridicat n pat, bandaje elastice la
nivelul membrelor inferioare). n formele intens simptomatice se poate administra fludrocortizon
sau vasoconstrictoare cu durat scurt de aciune.
83
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
NDA gastro-intestinal
- pentru gastropareza diabetic se pot administra metoclopramid, eritromicina (aciunea
lor pozitiv iniial se poate diminua n timp) sau domperidon. n cazuri extreme se poate recurge
la electrostimulare gastric sau chiar jejunostomie.
- pentru diareea diabetic se recomand ncercri terapeutice cu opiozi (loperamid),
clonidin, antibiotice (doxiciclin, ampicilin, metronidazol), enzime pancreatice, octreotid.
- constipaia se trateaz cu creterea aportului alimentar de fibre, exerciiu fizic, laxative
osmotice (lactuloza), prokinetice (biscodil, metoclopramid, domperidon).
NDA uro-genital
- cistopatia diabetic autocateterism, parasimpaticomimetice (carbacol, distigmin)
- disfuncia erectil:
- evitarea medicamentelor care pot avea ca efect secundar disfuncia erectil
(unele hipotensoare, antidepresivele, tranchilizantele)
- inhibitorii de fosfo-diesteraz-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
- substituia cu preparate de testosteron n cazul hipoandrogenismului
- dispozitive de stimulare a ereciei cu vacuum
- injeciile intracavernoase
- administrarea intrauretral de alprostadil
- protezele peniene
84
Diabetul zaharat
micoze superficiale albe). Nu se recomand nceperea tratamentului nainte de confirmarea
micologic.
Tratamentul infeciei
Dou dintre principiile majore n tratamentului antibiotic al infeciile piciorului diabetic
sunt precocitatea i utilizarea raional a unor criterii clinice (simptome i semne, durata lor,
tratamente anterioare, tolerana individual, afeciuni asociate raport cost/eficien etc.) i abia
apoi bacteriologice, n luarea deciziilor.
n cazul unor infeciilor uoare i chiar medii (fr manifestri sistemice) tratamentul se
poate face n ambulator.
Practic, toate infeciile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele antibiotice
anterioare, recente, selecteaz germenii gram-negativi i anaerobi ( flor colonic ).
Germenii gram-pozitivi sunt cauza cea mai frecvent a infeciilor superficiale, la pacieni fr
tratamente antibiotice recente i cu o perfuzie sanguin periferic suficient. Nu trebuie uitat ns
faptul c tot mai multe infecii au ca i cauz stafilococul meticilino-rezistent.
n tabelul III.22 sunt redate cteva sugestii de antibioterapie.
Tratamentul chirurgical
Se va face n servicii de chirurgie sau n secii de diabetologie care colaboreaz
nemijlocit cu un medic chirurg experimentat n tratamentul leziunilor la pacienii cu diabet.
85
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Cardiopatia ischemic
Recomandri
Obiectivele terapeutice glicemice, lipidice, tensionale, ponderale trebuie urmrite la toi
pacienii care au suferit un SCA (sindrom coronarian acut)
Indicaiile trombolizei n IMA (infarctul miocardic acut) sunt identice la pacienii cu i
fr DZ
Coronaoangiografia i revascularizaia precoce trebuie efectuate la toi pacienii cu
SCA dac exist posibilitatea
Beta-blocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu DZ i SCA
Aspirina trebuie administrat pentru aceleasi indicaii i n aceleasi doze ca i la
pacienii fr DZ
Clopidogrelul poate fi asociat cu aspirina la pacienii cu SCA
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reduc riscul de evenimente
cardiovasculare la pacienii cu DZ i boal cardiovascular cunoscut
Pacienii cu DZ i IMA beneficiaz de pe urma unui bun control metabolic, care poate
fi atins prin multiple strategii terapeutice
Insuficiena cardiac
Recomandri
IECA sunt terapia de prim linie n caz de disfuncie ventricular stng, cu sau fr
simptome de insuficien cardiac
BRA (blocanii receptorilor de angiotensin) au efecte similare cu IECA i pot fi
utilzai ca alternativ sau n combinaie cu acetia
Beta-blocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) sunt terapia de prim linie la
pacienii cu DZ i insuficien cardiac
Diureticele, n special cele de ans, sunt importante n terapia pacienilor cu simptome
datorate reteniei lichidiene
Antagonitii aldosteronului pot fi asociai la IECA, beta-blocante i diuretice la
pacienii cu insuficien cardiac sever
Boala cerebrovascular
Recomandri
n prevenia AVC, reducerea tensiunii arteriale este mai important dect
medicamentele utilizate n acest scop; inhibiia sistemului renin-angiotensin-
aldosteron poate aduce beneficii suplimentare
Pacienii cu DZ i AVC acut ar trebui tratai dup aceleai principii ca i pacienii fr
DZ
86
Diabetul zaharat
87
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
CONTROLUL GLICEMIC
Studiul Concluzii
DCCT Regimul intensiv de insulinoterapie ntrzie apariia i progresia retinopatiei,
nefropatiei i neuropatiei diabetice la pacienii cu diabet zaharat tip 1.
EDIC Beneficiile unui control glicemic intensiv n diabetul zaharat tip 1 se extind pe
termen lung asupra riscului de complicaii micro- i macrovasculare. Controlul
intensiv trebuie nceput ct mai devreme dup diagnostic, avnd ca obiectiv
atingerea i meninerea unui nivel optim al A1c.
UKPDS Controlul glicemic intensiv obinut cu sulfonilureice sau insulin a redus riscul de
UKPDS complicaii microvasculare, dar nu i pe cel de complicaii macrovasculare la
Follow- pacienii cu diabet zaharat tip 2.
up Metforminul reduce riscul pentru orice eveniment legat de diabet la pacienii cu
diabet zaharat tip 2 i suprapondere i este asociat cu o cretere ponderal mai
redus i mai puine hipoglicemii dect insulina i sulfonilureicele.
Beneficiile controlului glicemic se menin pe termen lung (memorie metabolic)
88
Diabetul zaharat
CONTROLUL LIPIDIC
Studiul Medicaie Obiectiv CVD Reducerea
riscului
relativ (%)
Prevenie primar
AFCAPS/TexCAPS Pravastatina Evenimente coronariene majore 36
CARDS Atorvastatina Sindroame coronariene acute, 48
AVC 68
Preventie primar +
secundar
ALLHAT Pravastatina Evenimente CV majore 11
ASCOT-LLA Atorvastatina Evenimente CV majore 16
HPS Simvastatina Evenimente CV majore 27
FIELD Fenofibrat Evenimente CV totale 11
Prevenie secundar
4S Simvastatina Evenimente CV majore 55
LIPID Pravastatina Progresia leziunilor ATS 19
GISSI-Prevenzione Omacor Evenimente CV majore 31
VA-HIT Gemfibrozil Mortalitatea coronarian 24
TNT Atorvastatina Evenimente CV majore 25
DAIS Fenofibrat Progresia angiografic a plcilor 42
de aterom
CONTROLUL TENSIONAL
Studiul Concluzii
ABCD Pacienii tratai cu nisoldipin au avut o inciden semnificativ mai mare a IM
fatal i nonfatal fa de grupul cu enalapril.
ADVANCE Prin tratamentul timp de 5 ani cu perindopril/indapamid se poate preveni un
deces la fiecare 79 de pacieni tratai.
HOPE Ramipril a avut efecte favorabile asupra evenimentelor cardiovasculare i
nefropatiei clinice la pacienii cu diabet.
UKPDS Controlul tensional strict la pacienii cu hipertensiune i diabet zaharat tip 2
produce o scdere semnificativ a riscului de decese legate de diabet, a
complicaiilor legate de diabet, progresiei retinopatiei i deteriorrii acuitii
vizuale.
89
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Bibliografie selectiv
1. Hncu N., Roman G., Vereiu I.A. (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj Napoca,
Editura Echinox, 2008
2. Hncu N., Vereiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura
Naional, Bucureti 1999
3. Vereiu I.A., Hncu N., Roman G. Insulina i tratamentul cu insulin. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2004
4. Powers AC. Diabetes mellitus In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition
2008, 2275-2304
5. DeFronzo RA, Mandarino L, Ferrannini E. Metabolic and Molecular Pathogenesis of Type 2
Diabetes Mellitus. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, P Zimmet, editors. International
Textbook of Diabetes Mellitus. 4rd ed. Chichester: John Wiley; 2009
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009. Diabetes
Care 2009;32:S14-S56.
7. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of
diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. 2006.
http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabetes.pdf.
8. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur
Heart J 2007;28:88 - 136.
9. International Diabetes Federation. Guideline for the management of post-meal blood glucose.
2007; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf.
10. The International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005; available
at: http://www.idf.org/home.
11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care. 2009, 32(1): 193-203
90
Obezitatea
IV. OBEZITATEA
Conform experilor OMS, obezitatea este o boal caracterizat prin acumulare n exces
de esut adipos, ntr-o proporie care este periculoas pentru starea de sntate. Elementul clinic
caracteristic este creterea ponderal, care poate fi cuantificat prin doi parametri
antropometrici: indicele de mas corporal (IMC) i circumferina abdominal (talia).
IMC = Greutatea corporal (kg) / nlime(m).
Circumferina abdominal (CA) se msoar cu centimetrul la jumtatea distanei dintre
rebordul costal i creasta iliac i reflect dispoziia abdominal a esutului adipos.
Interpretarea valorilor IMC i CA este redat n tabelul IV.1.
Impactul obezitii
91
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
92
Obezitatea
Diversele semnale neuronale, hormonale sau metabolice influeneaz expresia i
eliberarea unor peptizi hipotalamici, cum sunt neuropeptidul Y (NPY), -melanocyte-
stimulating-hormone (-MSH), melanine-concentrating hormone (MCH). Neuropeptizii
interacioneaz cu sistemul serotoninergic, catecolaminic, endocanabinoid i opioid care n final
regleaz foamea i saietatea. Factorii psihologici i culturali au de asemenea un rol n reglarea
acestor mecanisme.
93
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
controleaz sinteza leptinei, gena LepR(db) care codific sinteza receptorului de leptin, gena
POMC care controleaz sinteza de proopiomelanocortin, precursor al mai multor neuropeptizi
i hormoni).
Factorii de mediu sunt extrem de importani n patogeneza obezitii, cei mai clar
implicai fiind factorii alimentari (alimentaia hiperlipidic, asociat i cu un consum crescut de
glucide simple) i sedentarismul, la care se adaug i ali factori cum este deprivarea de somn.
Riscurile obezitii
Obezitatea se nsoete de multe riscuri. Aproape toate aparatele i sistemele
organismului sunt afectate n diferite grade n obezitate. Cele mai importante riscuri sunt redate
n tabelul IV.3.
94
Obezitatea
Este cea mai frecvent form de obezitate n care, pe fondul unei predispoziii genetice,
datorit unei alimentaii hipercalorice i/sau diminurii activitii fizice, apare un exces ponderal
care, n absena interveniei terapeutice, se accentueaz progresiv. Este deseori asociat cu
prezena unor ali factori de risc n cadrul sindromului metabolic, conferindu-i astfel rolul de
factor de risc important pentru boli cardiovasculare i alte patologii frecvent asociate cu
obezitatea (detalii n capitolul VI).
Obezitatea reactiv
95
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Obezitatea ciclic
n sens strict, obezitatea refractar este definit atunci cnd nu se obine scdere
ponderal nici n condiiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de cteva
sptmni. Explicaia ar consta n egalizarea la nivel foarte sczut a aportului caloric cu
cheltuielile energetice (rezisten adaptativ), astfel nct balana energetic nu se negativeaz.
n sens mai larg, obezitatea rezistent se refer la incapacitatea de scdere n greutate sau
de meninere a noii greuti, n ciuda repetatelor intervenii terapeutice. Cauzele implicate ar fi:
reducerea metabolismului bazal ca urmare a unor diete sever hipocalorice repetate, lipsa de
complian, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare negative, repetate cure de slbire
greit conduse.
96
Obezitatea
Evaluarea global
98
Obezitatea
Pentru populaia general, fr diabet zaharat, o alt modalitate de calculare a riscului de
boal cardiovascular fatal pe o perioad de 10 ani, este reprezentat de diagrama SCORE (vezi
capitolul VII).
Estimarea riscului de apariie a diabetului zaharat tip 2 se face nsumnd factorii de risc
reprezentai de naintarea n vrst, IMC, circumferina taliei, nivelul de activitate fizic,
consumul redus de fructe i vegetale, prezena tensiunii arteriale, rude cu diabet zaharat i istorie
personal de disglicemie (ex. diabet gestaional).
Aspectele personale se refer la investigarea istoriei familiale i personale, a istoricului i
evoluiei creterii ponderale, a stilului de via i a factorilor de risc sau predispozani. Aspectele
psiho-sociale vizeaz prezena eventualelor tulburri de comportament alimentar, situaia
familial, profesional, financiar, aspecte ce se pot constitui n factori predispozani ai creterii
ponderale sau bariere n aderena la managementul clinic.
100
Obezitatea
Greutate rezonabil/optim
TERAPIA
2. Exerciiul fizic
Reprezint principala modalitate de consum energetic. Pentru a-i atinge obiectivele,
trebuie practicat constant.
102
Obezitatea
Prescrierea exerciiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, n urma negocierii cu
pacientul, n funcie de:
- dorin / voin (ce vrea pacientul)
- posibilitile concrete de practicare a exerciiului fizic (ce poate pacientul)
Tipuri de exerciiu fizic recomandate n managementul ponderal:
beneficii maxime asupra aparatului cardiovascular i a reducerii mortalitii
cardiovasculare se obin prin practicarea zilnic a unei activiti fizice cu intensitate moderat:
mers pe jos, lucru n grdin, dans;
exerciiile fizice aerobice, dinamice, ce cuprind largi grupe musculare (jogging,
gimnastic, tenis, not), efectuate n mod constant (zilnic sau de 3-6 ori/sptmn) i de
intensitate moderat, determin o reducere a greutii i masei adipoase, mbuntesc condiia
fizic general i cardiovascular; sunt indicate n programele de control a greutii (scdere i
meninere poderal);
pentru reducerea insulinorezistenei poate fi nevoie i de perioade de efort fizic intens.
Consumul caloric n cadrul acestor activiti fizice este redat n Tabelul IV.10.
Dat fiind faptul c practicarea regulat a unui sport (jogging, not, tenis, gimnastic aerobic,
ciclism etc.) nu este aplicabil la marea majoritate a persoanelor, se recomand mersul pe jos,
n ritm rapid, zilnic, 30 60 minute, cu efecte foarte bune i aderen maxim.
3. Alcoolul
Consumul de alcool trebuie evitat, acesta fiind un obstacol n reducerea ponderal i n
normalizarea comportamentului alimentar, prin:
- aport caloric suplimentar (1g alcool = 7 kcal),
- dezinhibiie ce favorizeaz ingestia caloric crescut.
4. Fumatul
Renunarea la fumat este un alt obiectiv al optimizrii stilului de via. Este recunoscut c
103
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
n aceste condiii poate apare o cretere n greutate (4-6 kg), care ns poate fi evitat sau redus
prin indicaii dietetice adecvate i prin practicarea exerciiului fizic. Prin educaie specific i o
monitorizare atent este posibil abordarea concomitent att a scderii ponderale, ct i a
renunrii la fumat.
FARMACOTERAPIA OBEZITII
Orlistatul (Xenical)
Este un inhibitor non-sistemic, puternic i selectiv al lipazei gastrointestinale, enzima
cheie implicat n digestia grsimilor alimentare. Blocarea lipazei gastrointestinale mpiedic
hidroliza grsimilor alimentare, determinnd astfel eliminarea a aproximativ 30 % din aceste
grsimi, sub form nedigerat. Cantitatea de grsimi eliminate prin scaun depinde de cantitatea
de grsimi ingerate. Nu are efect inhibitor pe celelalte enzime intestinale, neafectnd hidroliza i
absorbia carbohidrailor, proteinelor i fosfolipidelor. Doza recomandat este de 3 x 120 mg/zi.
Recent a fost aprobat pentru uz clinic preparatul Alli care conine orlistat n doza de 50
mg/capsul i care poate fi eliberat fr prescripie medical.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
INTERVENIILE CHIRURGICALE
104
Obezitatea
2. IMC 35-40 kg/m asociat cu comorbiditi metabolice, cardiorespiratorii, articulare,
dac acestea permit intervenia chirurgical.
Metode:
- intervenii de reducere a volumului gastric (gastric banding, bypass gastric proximal)
- intervenii de limitare a absorbiei de macronutrieni (derivaii biliopancreatice)
- intervenii combinate (derivaii biliopancreatice cu switch duodenal, bypass gastric
distal).
Aceste tipuri de intervenii chirurgicale se pot realiza fie pe cale clasic, fie laparoscopic,
aceast ultim tehnic fiind de preferat ori de cte ori este posibil.
Lipoaspiraia, dermolipectomia, excizia cutanat simpl sunt metode ale chirurgiei
plastice i constau n ndeprtarea unei cantiti de esut adipos, dar nu sunt eficiente n
managementul ponderal pe termen lung. Ele pot fi folosite mpreun sau dup chirurgia
bariatric pentru corectarea unor defecte de tip estetic.
Colaborarea cu specialistul nutriionist este necesar att nainte, ct i dup interveniile
bariatrice, pentru asigurarea unei bune evoluii pe termen lung.
METODE ALTERNATIVE
Metodele alternative, dintre care cea mai cunoscut este acupunctura, pot avea beneficii
atunci cnd sunt folosite n cadrul unui management sistematic, alturi de celelalte metode
(optimizarea stilului de via, farmacoterapia, chirurgia) printr-o abordare n echip a persoanei
cu obezitate.
EDUCAIA SPECIFIC
MONITORIZAREA
105
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
106
Obezitatea
Reducerea co-morbiditii:
- tensiune arterial sistolic i diastolic
- colesterol total, col-LDL, trigliceride, creterea col-HDL
- glicemia bazal i hemoglobina glicat;
Meninerea optimizrii stilului de via;
Asigurarea calitii vieii.
Elementele prediciei pozitive pentru obinerea succesului n managementul ponderal
sunt:
Motivaie pentru modificarea stilului de via i scdere n greutate;
nelegerea de ctre pacient a obiectivelor terapeutice i a metodelor;
Stabilirea de obiective realiste (greutate i timp);
Aderarea la activitate fizic;
Absena unor bariere fizice sau emoionale.
Greeli:
Scderea ponderal rapid i intens, prin diete intens hipocalorice, necontrolate, nu
este recomandat datorit reducerii masei musculare i inducerii tulburrilor de comportament
alimentar (hiperingestie caloric), ce duc ulterior la accentuarea ctigului ponderal prin
creterea masei grase. Dietele intens hipocalorice determin: malnutriie, cderea prului,
friabilitatea unghiilor, hipocalcemie, crampe musculare, fatigabilitate extrem, insomnii,
irascibilitate, anxietate, depresie, intoleran la frig, aritmii, vertij, hipotensiune arterial, deficit
de vitamine, anemie;
Lipsa individualizrii, stabilirea de obiective nerealiste, alegerea unor metode
neadecvate, nenegociate cu pacientul;
Cura de "0" calorii, regimurile comerciale (tip Mayo, care se adreseaz doar etapei de
scdere ponderal nu i celei de meninere), metode inutile i chiar duntoare (consum de
diuretice care realizeaz doar o deshidratare masiv i pierderi electrolitice, cure de oet, de
lmie, care produc tulburri digestive), nerespectarea indicaiilor scderii ponderale;
Utilizarea diverselor preparate existente n comer (ceaiuri, suplimente alimentare,
tratamente naturiste), a cror eficien nu a fost demonstrat pe termen lung i care ntrzie
aplicarea de metode terapeutice adecvate;
Nerespectarea programului integral de "slbire-meninere", ca durat, succesiune
(prelungirea perioadei de slbire, reducerea celei de meninere, succesiunea prea rapid);
107
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Msurile preconizate vizeaz multe aspecte ale vieii cotidiene, n special stilul de via
(promovarea unei alimentaii sntoase, a activitii fizice zilnice, evitarea consumului excesiv
de alcool) prin aplicarea unor strategii populaionale sau individuale, avnd ca int persoanele
aflate la risc crescut, din care menionm pe cei care au obezitate la rudele de gradul I, persoane
cu ali factori de risc cardiovascular cunoscui sau cei care au deja o patologie cardiovascular.
De asemenea, o grup ce ar trebui vizat sunt copiii i adolescenii care trebuie s
deprind un stil de via sntos nc din primii ani de via. Un prim pas n acest sens n
Romnia o constituie aplicarea Legii alimentaiei sntoase n coli, care interzice
comercializarea n incinta colilor a alimentelor nesntoase (hipercalorice, bogate n grsimi
saturate sau dulciuri concentrate).
Bibliografie selectiv
1. Hncu N. i colab. Recomandri pentru Managementul obezitii i supraponderii la aduli.
Jurnalul Romn de Diabet, Nutriie, Boli metabolice, 2001, vol. 2, supliment 1
2. Roman G., Formiguera X., Hncu N. Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular
Risk. Suggested recommendations for the clinical management of obesity in Type 2 Diabetes
Mellitus. n N. Hncu (ed) Cardiovascular risk in Type 2 diabetes. Assessment and control,
Editura Springer, 2003:98-118
3. Roman Gabriela, Hncu N., Ni Cristina. Farmacoterapia controlului ponderal i a
comportamentului alimentar n Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hancu, G.Roman, I.A
Veresiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj Napoca, 2008
4. NICE clinical guideline. Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and
management of overweight and obesity in adults and children. 2006
5. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity.
Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts
2008;1:106116
6. Flier J.S., Maratos-Flier E. Biology of obesity n Harrisons Principles of Internal Medicine,
17th Edition, McGraw Hill Medical, 2008: 462-468
108
Dislipidemiile
V. DISLIPIDEMIILE
Principalele lipide care au semnificaie clinic sunt colesterolul i trigliceridele. Ele sunt
transportate n snge prin lipoproteine: LDL i HDL predominant pentru colesterol, VLDL,
chilomicronii i IDL pentru trigliceride.
Clasificarea hiperlipidemiilor
Exist mai multe sisteme de clasificare a hiperlipidemiilor, dar din raiuni practice
sugerm utilizarea clasificrii propuse de Asociaia European de Ateroscleroz, modificat
conform unor recomandri recente (tabel V.1).
109
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Impactul epidemiologic
Riscul cardiovascular indus de cea mai mare parte a dislipidemiilor a fcut ca importana
lor s devin extraordinar n ultimele decenii.
Hipercolesterolemia este un factor de risc major i independent pentru cardiopatia
ischemic. Riscul este continuu, neexistnd un prag limit de protecie; ncepe la valori peste 150
mg/dl, crete moderat pn la aproximativ 250 mg/dl, dup care se accentueaz foarte mult.
Scderea colesterolului-HDL este un predictor semnificativ i independent al
cardiopatiei ischemice la valorile < 35mg/dl , dar i nivelul < 40mg/dl la brbai i < 50 mg/dl la
femei reprezint un risc cardiovascular.
Hipertrigliceridemia moderat (180-400 mg/dl) are putere predictiv n determinarea
riscului coronarian; ea crete n cazul asocierii cu scderea colesterolului-HDL, mai ales n
cadrul sindromului metabolic (a se vedea Capitolul VI).
Hipertrigliceridemia sever, > 400 mg/dl i n special > 1000 mg/dl, reprezint un risc
pentru pancreatita acut.
110
Dislipidemiile
Impactul economic
izoforme E2, E3, E4, determinate de alelele respective. Prin combinarea lor rezult trei
genotipuri homozigote i trei heterozigote, fiecare avnd un rol diferit n hiperlipidemii i n
aterogenez. Din acest punct de vedere cel mai nociv este homozigotul E2.
SURSELE de lipide n organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol esenial
fiind reprezentat de ficat.
Receptorii lipoproteinici
Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leag lipoproteinele, ulterior metabolizate
intracelular. Legarea se realizeaz prin recunoaterea unor apoproteine din structura
lipoproteinelor. Principalii receptori sunt:
receptorii LDL, care recunosc Apo B100 din LDL i Apo E din IDL, cu rol important n
reglarea metabolismului colesterolului; prin legarea LDL i introducerea n celul are loc
hidroliza lizozomal n urma creia se elibereaz colesterolul. Acesta are trei aciuni
reglatoare: 1) prin stimularea LCAT formeaz esterii de colesterol care se depoziteaz; 2)
112
Dislipidemiile
inhib HMG-CoA reductaza i deci sinteza de colesterol; 3) inhib sinteza receptorilor
LDL n celul. n total 70% din LDL urmeaz calea receptorilor LDL i este metabolizat
n ficat; restul este metabolizat pe alte ci. Pentru descoperirea receptorilor LDL Brown
i Goldstein au primit premiul Nobel n 1985;
receptorii pentru restul chilo, care recunosc Apo E, facilitnd ulterior metabolizarea lor
n ficat;
receptorii HDL, care recunosc Apo A I, captnd HDL n ficat unde sunt metabolizate.
Enzimele specifice
lipaza hepatic (LH) care hidrolizeaz trigliceridele i fosfolipidele din restul chilo, LDL
i HDL;
lecitin-colesterol-acil-transferaza (LCAT), sintetizat n ficat, care catalizeaz
transformarea HDL 3 n HDL 2, esterificnd colesterolul liber;
proteina de transfer a esterilor de colesterol (PTEC) catalizeaz transferul de esteri de
colesterol de pe HDL i LDL pe lipoproteinele bogate n trigliceride.
Alimentaia este unul dintre cei mai importani factori reglatori ai metabolismului lipidic,
influennd lipidele serice astfel:
113
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Lipidele alimentare
- Lipidele saturate produc creterea colesterolului i trigliceridelor. Primul efect este
explicat prin inhibiia receptorilor LDL n ficat, cel de al doilea prin creterea sintezei lor
tot la acest nivel. Concomitent scade col-HDL;
- Grsimile polinesaturate trans, au acelai efect ca lipidele saturate;
- Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis reduc nivelul colesterolemiei;
Colesterolul alimentar inhib receptorii LDL, inducnd creterea colesterolemiei.
Aportul crescut de calorii alimentare produce obezitatea, care:
- Stimuleaz lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, crete fluxul AGL n plasm, deci sinteza
trigliceridelor i a VLDL n ficat;
- Inhib LPL, ceea ce reduce clearance-ul VLDL, chilomicronilor i IDL, contribuind la
creterea trigliceridemiei i a scderii col-HDL.
Alcoolul: produce creterea sintezei i secreiei VLDL TG.
Cafeaua turceasc crete nivelul colesterolului seric datorit kaweolului i cafestolului,
metabolii care n cazul preparrii prin filtru nu apar n produsul final. Ceaiul nu
influeneaz lipidele serice. Se pare c are aciune antiaterogen, datorit efectului
antioxidant al flavonoizilor pe care i conine.
Dietele hipocalorice cu un coninut redus de colesterol (< 300 mg/zi), grsimi saturate sau
polinesaturate forma cis reduc nivelul colesterolemiei i al trigliceridemiei, crescnd
nivelul col-HDL. n acelai sens acioneaz i fibrele alimentare. Consumul de alcool <
30g/zi produce creterea col-HDL, dar acest efect nu justific prescrierea consumului su
n scop terapeutic!!
Exerciiul fizic este un alt element reglator al metabolismului lipidic - lipoproteinic. Principalele
sale efecte constau n influenarea balanei energetice i stimularea activitii lipoproteinlipazei
determinnd:
- Scderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) i creterea col-HDL;
- Reducerea moderat a colesterolemiei (LDL).
114
Dislipidemiile
115
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Xantomul este definit ca o mic tumor benign format din macrofage (celule mari avnd
proprietatea de a ingera i a distruge particule mari) bogate n depuneri lipidice. Xantoamele
formeaz pete sau noduli subcutanai, adesea de culoare galben, uneori roie sau brun.
Se descriu mai multe tipuri de xantom:
- Xantomul eruptiv este o pat proeminent de unul pn la patru milimetri n diametru,
nconjurat de un halou rou. El apare brusc pe fese, abdomen sau pe spate. Este asociat cu
hipertrigliceridemie sever.
- Xantomul papulonodular diseminat este o leziune foarte proeminent, glbuie sau
roietic, apoi brun-nchis. Este amplasat pe zonele de flexie, pe mucoasele gurii i laringelui,
nervi i oase. Afecteaz ndeosebi adultul tnr i se asociaz adesea cu o atingere a mucoasei
cilor aerodigestive superioare (esofag, trahee), cu leziuni oculare (depuneri glbui pe pleoape,
cornee, conjunctive) i cu un diabet insipid.
- Xantomul plan este o leziune plan, galben sau galben portocalie, de dimensiuni
variabile; el exist n mai multe varieti:
xantomul plan al pleoapelor sau xantelasma debuteaz la unghiul intern al pleoapelor
superioare i se asociaz frecvent cu hipercolesterolemia;
xantomul striat palmar este o pat glbuie linear care se localizeaz n pliurile de
flexie a minii; este ntotdeauna asociat cu tulburri ale metabolismului lipidelor;
xantomul plan difuz, mult mai rar, ia forma unei pete glbui care este amplasat de
cele mai multe ori pe fa, gt i torace.
- Xantomul tendinos este o tumefacie subcutanat, tare, aderent la tendoane, mobil
sub piele, el afecteaz mai ales tendoanele extensoare ale degetelor, cele ale ncheieturii minii i
tendonul lui Ahile. Este asociat ntotdeauna cu tulburri ale metabolismului lipidelor.
- Xantomul tuberos este un nodul glbui sau roietic care atinge mai ales coatele,
genunchii, fesele i palma minilor. El este ntotdeauna asociat cu o hipercolesterolemie sau cu o
hipertrigliceridemie.
Arcul corneean sau gerontoxonul ia forma unei pete cenuii sau glbui care nconjoar irisul i
apare frecvent asociat cu hipercolesterolemiile severe.
116
Dislipidemiile
Lipaemia retinalis este definit ca un aspect cremos al vaselor retiniene care apare atunci
cnd nivelul sangvin al lipidelor serice este foarte crescut.
Morfopatologia leziunilor de tip aterosclerotic va fi prezentat la capitolul VII Riscul
cardiovascular.
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENIC
Reprezint cauza cea mai frecvent de cretere a colesterolemiei (1:250 persoane), fiind
rezultatul interaciunii dintre multiple gene (inclusiv cele de codificare a Apo E i B) i factori ce
in de stilul de via. Variaiile n prevalena acestor forme de hipercolesterolemie determin i
diferenele dintre unele ri sau regiuni n ceea ce privete prevalena bolilor cardiovasculare.
Diagnosticarea acestei forme presupune excluderea altor cauze de hipercolesterolemie.
Caracterizare:
- de obicei creterea colesterolului este moderat;
- nu este nsoit de xantoame;
- se ntlnete n general la persoanele cu: (1) antecedente familiale de boli
cardiovasculare, (2) arc cornean, (3) xantelasm, (4) obezitate.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAL
Este determinat genetic prin transmitere autosomal dominant. Defectul vizeaz
receptorii LDL i determin un risc cardiovascular crescut, chiar i n absena altor factori de
risc.
Formele heterozigote, relativ comune (1:500) se caracterizeaz prin:
- hipercolesterolemie sever la aduli;
- apariia prematur a bolilor cardiovasculare;
- risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic sau mori subite la brbai;
- dezvoltarea de ateroame coronariene la vrste tinere (17 ani);
- risc cardiovascular crescut de 6 ori la femei;
- prezena de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasm, inclusiv la rudele
de gradul l.
Formele homozigote sunt mult mai rare (1:1.000.000) i se nsoesc de un risc cardiovascular
foarte mare. Patologia cardiovascular sever este prezent de la vrste sub 20 ani.
Caracterizare:
- hipercolesterolemie sever, peste 500 mg/dl;
- prezena de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasm;
- istorie familial de boli cardiovasculare precoce;
- prezena hipercolesterolemiei (> 300 mg/dl) la rudele de gradul l.
HIPERLIPIDEMIA MIXT
Hiperlipidemia tip III conform clasificrii Frederickson, rezult din acumularea de
chilomocroni i resturi VLDL.
Reprezint o cauz mai puin comun, dar sever pentru bolile cardiovasculare precoce,
arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroz carotidian.
Formele primare sunt poligenice i autosomal dominante, cele secundare apar frecvent
asociate cu obezitate i sindrom metabolic, hipotiroidism, diabet.
Caracterizare:
- hipercolesterolemie > 300 mg/dl (8-12 mmol/l);
117
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
SINDROMUL CHILOMICRONEMIEI
Se caracterizeaz prin valori ale trigliceridelor > 1000 mg/dl (n condiii bazale), produs
de creterea chilomicronilor n snge. Cauza ar fi deficitul ereditar sau ctigat de
lipoproteinlipaz. n ultima eventualitate se recunoate rolul alcoolului sau deficitul de insulin.
Diagnosticul se bazeaz pe efectuarea testului chilomicronilor, care este pozitiv.
Metodologia testului chilomicronilor. Plasma pstrat timp de 24 H la +4C capt un
aspect particular n funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride. Modificarea
turbiditii plasmei este dat doar de creterea trigliceridemiei datorate creterii VLDL, IDL sau
chilomicronilor:
Plasma clar indic valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl;
Plasma difuz opalescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl;
Plasma difuz lactescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl.
Ultimele dou situaii sunt determinate de prezena VLDL i/sau IDL crescute.
Plasma clar i supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indic un nivel al
trigliceridelor > 1000 mg/dl (testul chilomicronic fiind pozitiv).
Tabloul clinic al sindromului chilomicronemiei este caracterizat de:
- dureri abdominale recurente datorate episodelor de pancreatit acut;
- xantoame eruptive, lipaemia retinalis;
- hepatosplenomegalie.
HIPERLIPIDEMII SECUNDARE. Apar n contextul altor boli, care tratate vor conduce la
corectarea alterrii lipidice.
n tabelul V.3 sunt expuse condiiile ce determin hiperlipidemii secundare.
Diagnosticul va cuprinde:
Completarea investigaiilor lipidologice (inclusiv testul chilomicronilor), cu confirmarea la 2-
3 dozri a valorilor anormale;
118
Dislipidemiile
Stabilirea obiectivelor
Obiectivele managementului clinic vor fi stabilite n funcie de riscul cardiovascular i se
refer att la controlul dislipidemiilor, ct i al celorlali factori de risc sau a bolilor
cardiovasculare. Principiul de baz este cel de individualizare a interveniei terapeutice.
Obiectivele lipidice sunt diferite n funcie de situaia clinic i de riscul cardiovascular.
Exist mai multe seturi de recomandri pentru managementul dislipidemiilor. n tabelul V.5 sunt
prezentate intele lipidice conform Ghidului de Prevenie Cardiovascular a Societii Europene
de Cardiologie (ESC) 2007.
TERAPIA cuprinde:
- Optimizarea stilului de via (diet, exerciiu fizic, renunarea la fumat, alcool etc.);
- Medicaie hipolipidemiant;
- Medicaia comorbiditii.
EDUCAIA SPECIFIC, esenial pentru aderena la stilul de via i medicaie, va fi adaptat
la fiecare pacient.
MONITORIZAREA, ca metod de comunicare i control.
EVALUAREA GLOBAL ANUAL - cu referire n special la riscul cardiovascular.
TERAPIA DISLIPIDEMIILOR
Dieta hipolipidic
Este o metod fundamental, ce va fi indicat ntotdeauna i la toi pacienii, chiar i n
cazul asocierii medicaiei.
Principii:
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal;
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%;
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor;
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza
aportului lipidic (cte 1/3);
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi;
Creterea aportului de glucide complexe;
Fibrele alimentare s reprezinte 20 30 g/zi;
Glucidele simple se vor restrnge la 10% din totalul caloric;
n caz de hipertrigliceridemii, pe lng adaptarea caloric se recomand evitarea
excesului de glucide i a alcoolului; n cazurile rare de sindrom chilomicronic,
restricia lipidic va fi sever (< 10% din totalul caloric), pe durate scurte;
Ceaiul are efect antiaterogen datorit efectelor antioxidante;
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul su de cretere a col-HDL nu justific
recomandarea sa.
120
Dislipidemiile
Eficiena dietei:
- Scade colesterolul cu 10-20 %;
- Are aciune antioxidant, ceea ce i confer o valoare terapeutic deosebit;
- Cele mai sensibile sunt trigliceridele, scderea lor fiind mai exprimat dac nivelul lor
iniial a fost mai crescut.
Exerciiul fizic
Are efect benefic n special asupra scderii trigliceridelor i creterii col-HDL. Efectul
benefic se valideaz n condiiile unui program continuu de activitate fizic, de aceea este
necesar negocierea cu pacientul a formei i duratei, fiind alese modalitile cele mai practice.
Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluie pentru marea majoritate.
B. Farmacoterapia dislipidemiilor
STATINELE
Sunt agenii hipocolesterolemiani cei mai eficieni disponibili n prezent i reprezint
prima opiune terapeutic n toate cazurile cnd LDL colesterolul este crescut.
Mecanisme de aciune:
La nivel hepatic, statinele inhib specific, competitiv i reversibil HMG-CoA
reductaza, enzima care catalizeaz conversia HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) la
acid mevalonic, etapa limitant n formarea colesterolului;
Prin scderea sintezei de colesterol, statinele reduc de asemenea formarea de
lipoproteine, n special LDL i VLDL;
Inhibiia sintezei de colesterol determin o cretere compensatorie a exprimrii
receptorilor LDL la nivel hepatic, care leag particulele LDL circulante i pe cele VLDL-
remanente, nlturndu-le din circulaie;
Aceste efecte determin reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului i a
trigliceridelor serice;
determin o uoar cretere a HDL-colesterolului, prin mecanisme incomplet elucidate.
Efecte lipidice
Datorit mecanismelor complexe de aciune, statinele au o serie de efecte asupra
metabolismului lipidic, care se convertesc n reducerea cu 30-40% a riscului de boal
coronarian aterosclerotic:
121
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
122
Dislipidemiile
Tabelul V.6 Statinele: doze i mod de administrare (continuare).
Pravastatin:
Doza de iniiere: 40 mg/zi
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20
mg pn la obinerea valorii int
Administrare: n orice moment al zilei
Doza de ntreinere: 10-80 mg/zi
Rosuvastatin:
Doza de iniiere: 10 mg/zi, n priz unic
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10 mg
pn la obinerea valorii int
Administrare: n orice moment al zilei
Doza de ntreinere: 10-40 mg/zi
Simvastatin:
Doza de iniiere: 20 mg/zi, n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL colesterolului
cu >45% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz de 40 mg/zi
Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20
mg pn la obinerea valorii int
Administrare: seara
Doza de ntreinere: 5-80 mg/zi
* - titrarea dozelor de statine se va face cu precauiile impuse de controlul transaminazelor serice
i de riscul apariiei miopatiei (apariia durerilor musculare i a urinilor hipercrome impune
determinarea creatin-fosfo-kinazei - CPK).
FIBRAII
Indicaii:
alternativ terapeutic la persoanele cu diabet zaharat care nu tolereaz statinele sau
fibraii sau la care aceste dou clase nu sunt suficient de eficiente n reducerea TG sau n
creterea nivelului HDL colesterolului.
Mecanism de aciune:
inhib mobilizarea acizilor grai liberi din depozitele periferice spre ficat
reduce sinteza hepatic de trigliceride i VLDL
inhib conversia VLDL n LDL colesterol
inhib captarea i distrugerea Apo A I
Efecte lipidice:
Creterea HDL colesterolului cu 15-35%, efect care apare i la doze mici de niacin
Reducerea TG cu 20-50%
Reducerea LDL colesterolului cu 5-25%, n special prin administrarea unor doze mari
de niacin
Reducerea colesterolului total cu aproximativ 25%
Din pcate utilizarea acidului nicotinic este limitat de efectele adverse: congestia feei,
senzaie de cldur, tahicardie, tremor, urticarie, prurit, disconfort abdominal. Aceste efecte sunt
mult diminuate prin utilizarea acidului nicotinic cu eliberare prelungit (Niaspan)
Mod de administrare
Acidul nicotinic are mai multe forme de prezentare, modul de administrare fiind diferit n
funcie de acestea (tabelul V.8).
Indicaii:
n asociere cu o statin, n cazul neobinerii obiectivului LDL prin monoterapie cu
statine
n monoterapie la pacieni cu hipercolesterolemie i contraindicaii la statine
Mecanisme de aciune:
inhibarea selectiv a absorbiei colesterolului alimentar i biliar la nivelul intestinului
subire
124
Dislipidemiile
scade aportul hepatic de colesterol
crete clearance-ul colesterolului plasmatic
Efecte lipidice:
scderea nivelelor de colesterol total i LDL colesterol
Mod de administrare
Este condiionat sub form de tablete, doza zilnic este de 10 mg, administrat indiferent
de orarul meselor.
Indicaii:
n hipercolesterolemii, n condiiile intoleranei la statine (rar utilizate datorit efectelor
adverse)
Mecanisme de aciune:
leag nespecific acizii biliari bogai n colesterol la nivelul intestinului subire
cresc eliminarea fecal a srurilor biliare, ntrerupnd astfel circuitul entero-hepatic al
acizilor biliari
Efecte lipidice:
determin reducerea nivelului de LDL colesterol cu 15-30%, ntr-o manier
dependent de doz
au un uor efect de cretere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu se recomand
la persoanele cu TG > 250 mg/dl
Mod de administrare
Colestiramina i Colestipolul sunt condiionate sub form de pulbere hidrosolubil sau
sub form de tablete
Se administreaz de 1-2 ori/zi, la mese, cu mult ap.
Indicaii:
n prevenia secundar postinfarct miocardic
tratamentul hipertrigliceridemiei severe
Mecanisme de aciune:
reduc agregabilitatea plachetar
inhib expresia celular/endotelial a moleculelor de adeziune
reduc stresul oxidativ i producia de citokine inflamatorii
Efecte clinice lipidice i non-lipidice:
Reduc nivelul trigliceridelor serice
n asociere cu statine, determin reducerea suplimentar a LDL colesterolului i cresc
dimensiunea particulelor LDL
Reduc riscul de tromboz i ritmul de cretere al plcii aterosclerotice
Amelioreaz funcia endotelial
Reduc rspunsul inflamator
Au proprieti antiaritmice
Mod de administrare
Omacor este condiionat sub form de capsule moi care conin esteri etilici ai
acidului omega-3 (1000 mg/capsul)
Doza zilnic este difereniat n funcie de scopul tratamentului:
125
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
n scopul diminurii efectelor adverse, se prefer utilizarea a dou sau mai multe
medicamente n doze mici dect a unui singur medicament n doz maxim. n plus, terapia
combinat este susinut de utilizarea unor doze reduse de ageni din clase diferite, fapt care
determin o scdere a frecvenei i/sau severitii efectelor adverse, comparativ cu utilizarea
monoterapiei n doze crescute/maxime.
Astfel, dei statinoterapia reprezint prima opiune terapeutic n scopul reducerii LDL
colesterolului i a riscului cardiovascular, terapia combinat prezint o serie de avantaje n cazul
persoanelor cu hipercolesterolemie sever, dislipidemie mixt sau hipertrigliceridemie.
126
Dislipidemiile
Deoarece LDL-colesterolul este principala int terapeutic n controlul dislipidemiilor,
vom prezenta n continuare Recomandrile Ghidului de Prevenie Cardiovascular a Societii
Europene de Cardiologie (ESC) 2007 referitoare la atingerea obiectivului LDL-colesterolului n
funcie de nivelul riscului cardiovascular.
MONITORIZAREA
- profilul lipidic se monitorizeaz la 6 sptmni pn la atingerea obiectivelor
terapeutice lipidice, cu aceast ocazie efectundu-se titrarea dozelor de medicaie;
- dup obinerea obiectivelor, monitorizarea se va face la 3-6 luni;
- monitorizarea va cuprinde i depistarea eventualelor efecte adverse ale medicaiei
antihiperlipidemiante (mai ales hepatocitoliza, mioliza);
- cu ocazia monitorizrii, se va urmri i controlul celorlai factori de risc cardiovascular.
127
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Controlul dislipidemiilor este recunoscut ca una din cele mai eficiente metode de
prevenie cardiovascular, att n prevenia primar (prevenirea apariiei de evenimente CV la
persoane indemne de BCV), ct i n prevenia secundar (prevenirea apariiei unor noi
evenimente CV la persoane care au avut deja n istoricul personal un eveniment CV).
Beneficiile controlului lipidic n prevenia cardiovascular au fost demonstrate n
numeroase studii clinice. O meta-analiz a celor mai importante trialuri clinice randomizate de
prevenie primar i secundar cu statine a demonstrat c reducerea LDL colesterolului
determin nu doar reducerea riscului de evenimente coronariene, dar i de revascularizare i
accidente vasculare ischemice, beneficiile tratamentului fiind comparabile la persoanele cu sau
fr DZ i accentundu-se pe msura continurii tratamentului. O alt meta-analiz a 14 trialuri
clinice, care au inclus mai mult de 18.000 de persoane cu DZ tip 1 i 2 tratate cu statine, a
demonstrat c reducerea LDL colesterolului cu 1 mmol/l determin scderea cu 21% a riscului
pentru evenimente vasculare majore i cu 9% a mortalitii de orice cauz. Dup 5 ani de
statinoterapie, evenimentele cardiovasculare majore au fost reduse cu 42 de cazuri la 1000 de
pacieni tratai.
128
Dislipidemiile
Bibliografie selectiv
1. Hncu N., Vereiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura
Naional, Bucureti 1999
2. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabet. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008
3. Ni Cristina, Hncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat n Hncu N.,
Roman Gabriela, Vereiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008: 322-351
4. Poirier P, Desprs JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC,
Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.154.21
5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care
2009; 31: S14- S54
6. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder Arnold
Publication, 2007
7. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001;
19:2486- 2497
8. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;
28:88 - 136
9. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice:
Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid
Information Bureau, 2003
129
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Deosebit de important este faptul c acest combinaie de factori de risc determin un risc
cardiovascular (RCV) mai crescut dect prezena izolat a factorilor de risc tradiionali (fumat,
hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, diabet zaharat).
IDF a propus n 2005 o nou definiie i noi criterii de diagnostic ale sindromului metabolic,
cu scopul de a uura munca medicului practician n identificarea persoanelor cu risc crescut
pentru BCV i/sau DZ tip 2. Astfel, principalele anomalii care definesc sindromul metabolic
sunt:
distribuia anormal a esutului adipos
insulinorezistena
dislipidemia aterogen
hipertensiunea arterial
statusul protrombotic
statusul proinflamator
Date recente publicate de IDF, pe baza unor studii epidemiologice de mare amploare,
indic o prevalen a sindromului metabolic n populaia general, cuprins ntre 16% i 37%, n
funcie de criteriile de diagnostic utilizate i de populaia n care aceste criterii sunt aplicate.
Conform definiiei ATP III, peste 20% din populaia adult a Statelor Unite i
aproximativ 4.2% dintre adolesceni prezint sindrom metabolic. Indiferent ns de criteriile
aplicate, este cert faptul c prevalena sindromului metabolic crete cu vrsta.
130
Sindromul metabolic
Date epidemiologice recente din Romnia situeaz prevalena sindromului metabolic n
populaia adult la 45%.
Importana sindromulului metabolic deriv din faptul c este asociat cu risc de boal
cardiovascular i de diabet zaharat, afirmaie confirmat de numeroase cercetri
epidemiologice.
Riscul de boal cardiovascular. Sindromul metabolic este considerat astzi ca fiind
una din cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate cardiovascular n rile
dezvoltate i n curs de dezvoltare, determinnd o cretere cu 27-37% a riscului de mortalitate
total i cu 65-93% a riscului de boal cardiovascular.
Riscul diabetogen este unul din cele mai importante riscuri pe care le implic prezena
sindromului metabolic, mai mare chiar dect riscul de BCV, boal coronarian sau accident
vascular. Astfel, un studiu n care au fost aplicate trei din cele mai frecvent utilizate criterii de
diagnostic ale sindromului metabolic (OMS, NCEP-ATP III i IDF) a demonstrat c riscul de
apariie a DZ tip 2 la persoanele cu sindrom metabolic este de 3-4 ori mai crescut dect la
persoanele fr sindrom metabolic.
Prin riscurile pe care le implic i prin complicaiile lor, sindromul metabolic determin
reducerea speranei de via i afectarea semnificativ a calitii vieii.
Insulinorezisten
Hiperinsulinism
Disfuncia endotelial
Status proinflamator i protrombotic
Disfuncia PPAR
Disfuncia sistemului endocanabinoid
Stres oxidativ
Activarea sistemului imunologic
Dislipidemia Disglicemia Hipertensiunea arterial
Aterotromboza
Evenimente cardiovasculare
Circumferina abdominal
Prescreening 80cm la femei, 94cm la brbai
Tensiunea arterial 130/85 mmHg
TALIA HIPERTENSIV
Screening
SINDROM METABOLIC
133
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
2. Managementul clinic, format din patru metode care se regsesc n acronimul TEME:
Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie
comportamental
Educaia terapeutic
Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice
Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaia i monitorizarea
134
Sindromul metabolic
Tabelul VI.2 Obiectivele principale ale terapiei sindromului metabolic.
Factor de risc Obiective
Obezitatea Reducerea cu 10% a greutii
Dieta aterogen Diet antiaterogen
Inactivitatea fizic Exerciiu zilnic 3060 min
Fumat Abandonarea fumatului
Dislipidemia aterogen LDL-colesterol < 115 mg/dl cnd RCV este sczut-moderat
< 100 (80) mg/dl cnd RCV este crescut
Creterea HDL-colesterolului > 60 mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
Tensiunea arterial TA < 130/80 mmHg
Glicemie Glicemie bazal < 100mg/dl
HbA1c 6-7% n caz de diabet
RCV - risc cardiovascular
TERAPIA
Farmacoterapia
Controlul obezitii. Scderea n greutate s-a dovedit a fi benefic n reducerea tuturor
factorilor de risc metabolic, precum i n prevenia sindromului metabolic i a DZ tip 2.
Obiectivul primar al managementului obezitii este reducerea cu 10% a greutii corporale la
135
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Controlul glicemic vizeaz n principal valori ale hemoglobinei glicozilate (A1c) sub
7%, sau, n cazuri individuale chiar sub 6%, atunci cnd acest obiectiv poate fi obinut fr
hipoglicemii semnificative. Exist n momentul de fa numeroase clase de ageni
hipoglicemiani care permit realizarea unui bun control glicemic, ns trei dintre acestea i-au
dovedit eficiena n reducerea insulinorezistenei caracteristice sindromului metabolic:
metforminul, tiazolidindionele i insulina.
136
Sindromul metabolic
Bibliografie selectiv
1. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabetul zaharat Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:
2486- 2497
3. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants Definition of
Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart
Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;109 :433-
8.
4. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome.
2005; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition
5. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;
28: 88-136
137
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
La baza conceptului de risc cardiovascular stau factorii de risc, care reprezint variabile
asociate cu un risc crescut de boal. O anumit variabil este catalogat ca fiind factor de risc
prin compararea riscului la cei expui i la cei ne-expui la potenialul factor de risc. Termenul
de factor de risc a fost folosit pentru prima dat de T.R. Dawber n 1961, n cadrul primului
raport al studiului Framingham. A fost utilizat pentru atribuirea riscului de boal cardiovascular
prezenei unor condiii asociate (hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, fumat).
5. Vrsta
Factori de risc
6. Sexul masculin
nemodificabili
7. Istoricul familial de boal cardiovascular
Semnificaia riscului independent sau major a acestor factori este diferit, ceea ce are
implicaii profilactico-terapeutice. n ultimii ani, s-a constatat c aceti factori nu explic n
ntregime patologia cardiovascular. Lipsea un factor care s-a dovedit ulterior a fi sindromul
metabolic (vezi capitolul VI).
Conceptul subliniaz importana evalurii complete i a intirii obiectivelor specifice pentru toi
factorii de risc cardiovascular prezeni la o persoan. n cadrul riscului cardiometabolic global,
sindromul metabolic reprezint un factor de risc modificabil.
138
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
Sindromul LDL
metabolic HDL
Hipertensiune Diabet
arterial zaharat
Vrst Sex
masculin
+ Fumat Factori
genetici
Un nou factor
de risc Riscul cardiovascular
cardiovascular global determinat de
factorii de risc tradiionali
Sindrom LDL
metabolic HDL
Hipertensiune Diabet
arterial zaharat
Vrst Sex
masculin
Fumat Factori
genetici
Fig. VII.1 Riscul cardiometabolic global alctuit din sindromul metabolic i riscul
cardiovascular convenional.
Riscul rezidual
Rezultatele marilor trialuri randomizate i controlate au demonstrat c nici o intervenie
farmacoterapic nu reuete s suprime n totalitate riscul cardiovascular global. ntotdeuna
rmne un procentaj de risc necontrolat (peste 50%), care a fost denumit risc rezidual.
Semnificaia lui profilactic este deosebit, ntruct semnaleaz fie existena unor factori de risc
nc necunoscui, fie faptul c interveniile asupra unui numr limitat de factori, aa cum s-a
procedat n trialurile de pn acum, nu sunt suficiente.
Stilul de via pro-risc (care cuprinde alimentaia pro-risc, fumatul, sedentarismul i consumul
crescut de alcool) include o asociere de factori de risc controlabili, cu participare semnificativ la
riscul cardiovascular/cardiometabolic i care amplific expresia clinic a celorlali factori de risc.
Fumatul este un factor de risc major independent, att pentru macro-, ct i pentru
microangiopatie (n cazul diabetului zaharat).
Alimentaia pro-risc are urmtoarele caracteristici:
o Proaterogen: bogat n lipide saturate i forma trans-, bogat n colesterol, glucide
simple i produi finali avansai de glicozilare
o Hiperglicemiant: alimente cu index glicemic crescut
o Obezogen: hipercaloric
o Hipertensinogen: hipersodat
o Hiperuricemiant: bogat n carne roie, viscere, glucoz, fructoz
o Trombogen: bogat n lipide saturate i forma trans-
o Determin creterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaie descrise anterior
139
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Etiopatogenie
Dei morfologic bine descris, cauzele i mecanismele exacte de producere ale
aterosclerozei rmn o controvers n literatura de specialitate. Cert este c ea este rezultatul
aciunii sinergice a unor factori exogeni i endogeni asupra organismului.
De-a lungul timpului, au fost emise mai multe ipoteze etiologice:
1. ipoteza lipidic, n care rolul principal l are LDL colesterolul oxidat, cu
apolipoproteina B modificat structural, astfel nct s fie recunoscut de receptorii
scavenger.
2. ipoteza mecanic, conform creia factorii mecanici care acioneaz asupra
endoteliului vascular (fumatul, hipertensiunea arterial etc.) genereaz aterotromboza.
3. ipoteza infecioas, n care erau incriminate n geneza plcilor aterosclerotice infecii
virale cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori sau Cytomegalovirusuri, dar n
studiile clinice antibioterapia nu a adus beneficii cardiovasculare.
141
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
4. ipoteza inflamatorie, cea mai recent. Conform datelor recente din literatur,
inflamaia endoteliu-mediat (prin activarea factorului de transcripie nuclear kB /
NFkB) stimuleaz i ntreine aterogeneza, iar biomarkerul cel mai sensibil este hsPCR
(proteina C reactiv high sensitivity cu nalt specificitate).
Nici una din aceste ipoteze nu explic pe deplin progresia i modul de manifestare al
plcilor, dar este cert c toate aceste mecanisme particip la evoluia i exprimarea clinic a
aterosclerozei, ponderea exact a fiecruia fiind probabil influenat individualizat de factorii
genetici i exogeni prezentai mai sus. Etiopatogenia aterosclerozei rmne astfel un subiect de
dezbatere complex.
Conceptul de risc cardiovascular este o noiune care parcurge att fazele asimptomatice
ale aterosclerozei (n cadrul preveniei primare), ct i fazele n care manifestrile clinice sunt
prezente, moment n care vorbim despre prevenia secundar (prevenirea unor noi evenimente
cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovascular constituit).
Principalele manifestri clinice ale aterosclezei n funcie de teritoriul vascular afectat
sunt prezentate n tabelul VII.1.
142
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenie i a obiectivelor terapeutice
pentru fiecare din factorii de risc identificai.
Exist n acest moment 4 metode validate i recomandate de ghidurile internaionale
pentru calcului riscului cardiovascular: scorul Framingham, diagrama SCORE, scorul UKPDS.
La acestea se adaug i modelul Archimedes care poate fi accesat la adresa
http://www.diabetes.org/diabetesPHD. Fiind foarte recent nu este deocamdat menionat n
ghiduri. Primele trei metode evalueaz riscul de boal cardiovascular pe termen scurt (10 ani),
n timp ce ultima estimeaz att riscul pe termen scurt, ct i riscul pe termen lung (lifetime risk
sau riscul la 30 de ani).
Redm n continuare caracteristicile principalelor metode de cuantificare a riscului
cardiovascular.
o morbiditate coronarian
o morbiditate cerebrovascular
o mortalitate coronarian
o mortalitate cerebrovascular
utilizeaz 10 factori de risc: vrsta, durata diabetului, sexul, etnicitatea, prezena fibrilaiei
atriale, starea de fumtor, Hb A1c, colesterol total, HDL-colesterol i tensiune arterial
sistolic
stratificarea n clase de risc:
o < 15% risc sczut
o 15-30% risc moderat
o 30% risc crescut
Avantaj: este metoda cea mai potrivit pentru persoanele cu DZ tip 2, deoarece folosete
att factori specifici diabetului (durat, echilibru glicemic), ct i prezena fibrilaiei
atriale
Dezavantaj: utilizarea sa necesit existena unui computer.
144
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
Persoana evaluat
Identificarea i diagnosticul
factorilor de risc
cardiovascular
Evaluarea riscului
cardiovascular i stabilirea
obiectivelor terapeutice
Managementul clinic
multifactorial, intensiv,
precoce
Optimizarea stilului de via prin dieta anti-risc, exerciiu fizic moderat zilnic i abandonarea
fumatului/meninerea statusului de nefumtor este obligatorie pentru controlul tuturor factorilor
de risc vizai de managementul clinic: hiperglicemie, hipertensiune arterial, obezitate,
dislipidemie, control plachetar.
Dieta anti-risc se definete prin urmtoarele elemente:
n scopul scderii n greutate sunt necesare:
o reducerea consumului zilnic de grsimi la < 30% din aportul energetic
o creterea timpului alocat exerciiului fizic
o ajustarea aportului energetic zilnic, n funcie de greutatea iniial
o aceste modificri, nsoite de un contact regulat medic-pacient pot determina o
scdere ponderal cu 5-7% din greutatea iniial, dar i reducerea valorilor tensiunii
arteriale
n scopul reducerii LDL colesterolului:
o se va reduce consumul de grsimi saturate la < 7% din totalul caloric
145
Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
Farmacoterapie
Educaie terapeutic
Riscul cardiovascular, respectiv riscul cardiometabolic, este poate cel mai valoros
concept din medicina preventiv cardiovascular, deoarece, aa cum reiese din subcapitolele
146
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
anterioare, ia n considerare efectul combinat al diferiilor factori de risc asupra dezvoltrii
aterosclerozei i apariiei manifestrilor sale clinice. Metodele de cuantificare ale riscului
cardiovascular, puse la dispoziia practicianului, permit obiectivarea riscului asociat cu diferitele
nivele ale factorilor de risc, fiind o excelent metod de evaluare a eficienei mamagementului
clinic multifactorial, dar i de educare a persoanelor la risc n scopul creterii aderenei la
msurile terapeutice necesar a fi aplicate pe termen practic nelimitat.
Bibliografie selectiv
1. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabetul zaharat. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:
2486-2497
3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al; National Heart Lung, and Blood Institute; American
College of Cardiology Foundation; American Heart, Association. Implications of recent
clinical trials fot the NCEP ATP III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
4. Third Joint European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention In Clinical Practice.
European Guidelines On Cardiovascular Prevention. Eur J Of Cardiovasc Prev And Rehab
2003;10: S1-S78.
5. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart
disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;101:6719.
6. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;
28:88 136
7. Stern M, Williams K, Eddy D, Kahn R. Validation of prediction of diabetes by the
Archimedes model and comparison with other predicting models. Diabetes Care
2008;31:1670-1.
147
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
ANEXA 1.
TABEL DE CONVERSIE A VALORILOR GLICEMIEI DIN MMOL/L N MG/DL
148
Anexe
ANEXA 2.
DIAGRAMA PENTRU DETERMINAREA RAPID A INDICELUI DE MAS
CORPORAL (IMC kg/m2)
149
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
ANEXA 3.
Scorul Framingham pentru calculul riscului cardiovascular (disponibil la:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk_tbl.htm)
Vrst 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Vrst 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0 < 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1
200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
280 11 8 5 3 1 280 13 10 7 4 2
Puncte Puncte
Vrst 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Vrst 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Nefumtor 0 0 0 0 0 Nefumtor 0 0 0 0 0
Fumtor 8 5 3 1 1 Fumtor 9 7 4 2 1
Total puncte Risc la 10 ani (%) Total puncte Risc la 10 ani (%)
<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
Risc la 10 ani ___% Risc la 10 ani __%
16 25 25 30
17 30
150
Anexe
ANEXA 4.
Diagrama SCORE pentru evaluare riscului cardiovascular la populaiile cu risc crescut
[disponibil la:
http://www.escardio.org/Policy/prevention/initiatives/Documents/SCORE_high_risk_chart.
pdf]
Riscul la 10 ani pentru BCV fatal in regiunile cu risc crescut ale Europei,
n funcie de sex, vrst, tensiunea arterial sistolic, colesterolul total i
fumat
T Femei Brbai
E
N Nefumtor Fumtor Nefumtor Fumtor
Vrst
S
I
U
N
E
A
R
T
E
R
I
A
L
S
I
S
T
O
L
I
C
Colesterol mmol
15% i peste
10% - 14% Riscul la 10 ani
5% 9% pentru BCV
3% - 4% fatal in
2% populaii cu
1% risc CV
< 1% crescut
151
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
ANEXA 5.
Model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea softului UKPDS (disponibil la
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/)
A1c
TAS
Colesterol total
HDL colesterol
Riscul la 10 ani
Calculator
152
Anexe
ANEXA 6.
Interfaa unui model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea programului
Archimedes - Personal Health Decisions (disponibil la :
http://www.diabetes.org/diabetesPHD)
153
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
INDEX TEMATIC
A
Abordarea multifactorial n diabetul zaharat - 60, 61, 62, 88, 90, 137, 146
Acarboza 70, 88
Acid alfalipoic 83
Acid nicotinic 78, 121, 124, 126
Acidoza lactic 42, 44, 69
Acizi grai omega-3 21, 78, 121, 125, 135
Actos 71
Actrapid - 65
Alergia la insulin 67
Amaryl 71
Amitriptilin 83
Analogi de insulin 64
Antibioterapia 141
-n infeciile piciorului diabetic - 85
Apidra 65
Arteropatie cronic obliterant a membrelor inferioare 17, 50, 86, 117
Aspart insulin 64, 66
Aspirin 79, 136
Ateroscleroza 9, 17, 48, 58, 138, 140, 141
Atorvastatin 89, 122
Automonitorizare 69, 72, 74, 75, 77, 146
Avandia 71
Avandamet 71
B
Benfotiamin 82
Bezafibrat 124
Biguanide 44, 69, 70, 71
Byetta 71
C
Carbamazepin 83
Cardiopatie ischemic 9, 12, 14, 48, 95, 140
Cetoacidoza diabetic 40, 41, 42, 43, 48, 66, 75, 79
Colesterol HDL 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133-
135, 138, 143-144, 146-147, 150
Colesterol LDL 36, 46, 56-57, 60, 62, 84, 98, 107, 109-119, 121-128, 130, 135, 138, 141, 145-147
Colestiramina 125
Colestipol 125
Concept EMI 88
D
Detemir 64, 65
Diabet zaharat gestaional 29, 32-33, 35, 37-38, 41, 63, 67, 74-75, 99
Diabet zaharat tip LADA 40
Diaprel 71
Disfuncia endotelial 141
Disfuncia erectil 54, 84
154
Index tematic
E
Edeme insulinice 67
Educaie specific 101, 104, 105, 107, 120
Exenatida 31, 69, 71
Ezetimibe 78, 121, 124, 126
F
Factori de risc cardiovascular 38, 56-57, 60, 79, 88, 99, 108, 119, 127, 128
Factori trombogeni 112, 139, 141
Fibrai 78, 121, 123, 124, 126, 136
- bezafibrat - 124
- fenofibrat - 89, 124
Fluvastatin 122
G
Glargina 64, 65
Gemfibrozil 89, 124
Glibenclamid 71, 89
Glibomet 71
Glicemie bazal modificat 29-30, 33, 35-38, 94
Gliclazid 71, 89
Glimepirid 71
Glucotrol 71
Glulizin insulina 64
H
HDL-colesterol 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133-
135, 138, 143-144, 146-147, 150
Hemoglobina glicat 39, 47-48, 50, 62, 73, 107
Hipertensiune arterial 10, 37, 41, 46, 56, 57, 79, 94, 95, 104, 130, 133, 134, 138, 145
Hipertrigliceridemie 36, 46, 55, 109-110, 115-116, 118-121, 123, 125-127, 134
Hipoglicemia 42-46, 63, 65, 67, 69-70, 72, 73, 77, 80-81, 87-88, 136
Humalog 65
I
Incretine 30, 31, 70
Indice de mas corporal, IMC 16, 19, 37, 56, 58, 79, 88, 91, 93, 95, 97-102, 104-105, 136, 140, 146,
149
Infarct miocardic 40, 43, 48, 49, 56, 69, 80, 89, 95, 117, 125, 126, 142, 144
Infarct miocardic acut 70
Inhibitori de enzim de conversie 77, 78, 82, 86, 136
Inhibitori ai receptorului de angiotensin 82, 88
Inhibitori de alfa glucozidaz 69, 70, 71
Insulatard 65
Insuline bazale 67, 73
Insuline bifazice 65
Insuline prandiale 64, 65, 67, 68, 72
Insulinorezistena 28, 35-37, 46, 55, 56, 70, 94, 103, 116, 130, 132, 135, 136
Insulinoterapie 33, 63, 67, 71-76, 81, 88, 126
- monoterapie - 70, 124, 126
- terapie combinat - 64, 104, 105, 126
- regimuri de administrare - 67-77, 81, 88
- efecte secundare - 44, 67, 69, 80, 84
- beneficii - 51, 70, 86, 88, 100, 103-105, 119, 127, 128, 134-135, 137, 141
155
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
J
Januvia 71
L
Lantus 65
Levemir 65
Lispro insulina 64
Lipodistrofia 67
Lipoproteina (a) 112
Lipoproteinlipaza 31, 112-114, 118
Lovastatin 122
M
Maninil 71
Meguan 71
Metformin 44, 69-71, 73-74, 88-89, 136
Metfogamma 71
Microalbuminurie 52, 56, 60, 78, 90
Milgamma 82
Monitorizarea continu a glucozei 77
N
Niacin 124, 126
Niaspan 124
NovoNorm 71
Novorapid 65
O
Omacor 89, 125, 126
Orlistat 79, 104, 136
P
Peptidul C 30, 31, 41, 64
Perfuzia subcutanat continu a insulinei 67, 74
Picior diabetic 54, 84
Pioglitazona 69-71, 89
Pompe de insulin 64, 66-67, 72
Pravastatin 89, 122-123
PPAR receptori 94, 123, 132
R
Ramipril 89
Reductil 104
Regim bazal-bolus 67-68, 75-76
Regim bazal-plus 67
Repaglinida 70, 71
Rezine 78, 121, 125, 126
Risc cardiometabolic 56
Rosiglitazona 69-71, 89
Rosuvastatina 122-123
S
Scderea toleranei la glucoz 10, 29, 33, 35-38, 94
Sibutramina 79, 104, 136
Sildenafil 84
Sindromul metabolic 5, 9, 10, 12, 36, 56, 59, 94, 98, 115, 130-133, 135, 137-139
- criterii de diagnostic 134
156
Index tematic
T
Tadalafil 84
Talia hipertensiva 133
Thiogamma 83
Tiazolidindione 69-71, 73, 136
Triada lui Whipple 44
Trigliceride 21, 36-37, 42, 47, 55-57, 62, 92, 98, 107, 109-116, 118-121, 123-127, 130, 134-135
U
Ulceraii 51, 53, 54, 63, 82
UKPDS Risk Engine 47, 58, 88, 89, 143, 147, 152
V
Vardenafil 84
VLDL- colesterol 109-118, 121, 123-124
X
Xenical 104
157