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446
Trastornos hipertensivos
del embarazo
DEFINICIONES
Hipertensin en el embarazo. El diagnstico
de hipertensin en el embarazo se realiza cuando en
dos o ms tomas separadas por 6 h, la paciente pre-
senta una presin arterial (PA) sistlica 140 mmHg
y/o una PA diastlica 90 mmHg.
Para la toma correcta de la PA las condiciones
son las siguientes (grado de recomendacin A):
Tomar la PA con la gestante sentada, con los
pies apoyados y el brazo a la altura del corazn, tras
10 min de reposo. En la primera visita se tomar la
PA en los 2 brazos; posteriormente, si las PA son pa-
recidas, se tomar siempre en el derecho. Si la dife-
rencia de PA entre los dos brazos es significativa, se
deber iniciar un estudio de la posible causa.
Usar de forma preferencial esfigmomanmetros
de mercurio, con manguito de tamao adecuado (la
parte inflable del manguito debe actuar sobre el 80%
de la circunferencia del brazo).
Para iniciar la lectura, el manguito se deber in-
flar por lo menos 20 mmHg por encima de la PA sis-
tlica; posteriormente se desinflar de forma lenta, a
razn de 2 mmHg por segundo.
Para la determinacin de la PA diastlica se uti-
lizar el V ruido de Korotkoff (desaparicin del rui-
do). Si el V ruido no est presente, se registrar el
IV ruido (atenuacin del ruido).
Los instrumentos automticos para la toma de
la PA deben utilizarse con precaucin ya que pue-
den dar lecturas errneas (ms bajas, sobre todo la
PA sistlica) (grado de recomendacin B).
Proteinuria en el embarazo. La proteinuria se
define como la presencia de 300 mg de protenas
en orina de 24 h. Este hallazgo se suele correlacio-
nar, en ausencia de infeccin urinaria, con 30
mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira
reactiva).
Sin embargo, debido a las discrepancias que exis-
ten entre estas 2 tcnicas, se recomienda que el
diagnstico se base en la determinacin en orina de
24 h (grado de recomendacin C).
Prog Obstet Ginecol. 2007;50(7):446-55
PROTOCOLOS SEGO
Edemas en el embarazo. El edema no se inclu-
ye en los criterios diagnsticos de los trastornos hi-
pertensivos del embarazo (THE), debido a su alta
prevalencia durante la gestacin normal. Sin embar-
go, el desarrollo rpido de un edema generalizado
es habitualmente anormal.
CLASIFICACIN
Hipertensin crnica
Se define como una hipertensin presente antes
del inicio del embarazo o que se diagnostica antes de
la semana 20 de gestacin. La hipertensin diagnos-
ticada despus de la semana 20, pero que persiste a
las 12 semanas tras el parto, se clasifica tambin co-
mo hipertensin crnica.
Preeclampsia-eclampsia
Se define como una hipertensin que aparece
despus de las 20 semanas de gestacin y se acom-
paa de proteinuria. Excepcionalmente en casos de
hdrops o enfermedad trofoblstica gestacional, la
hipertensin puede aparecer antes de las 20 sema-
nas.
Se considera preeclampsia grave cuando existe
una PA sistlica 160 mmHg y/o una PA diastlica
110 mmHg con proteinuria, o si existe hiperten-
sin asociada a proteinuria grave ( 2 g en orina de
24 h).
Tambin se catalogar de preeclampsia grave
cualquier hipertensin que se acompae de algn
signo o sntoma de afectacin multiorgnica (tabla 1).
La eclampsia es la aparicin, en una gestante con
preeclampsia, de convulsiones tipo gran mal no atri-
buibles a otras causas (accidentes cerebrovasculares,
enfermedades hipertensivas, lesiones del sistema
nervioso central ocupantes de espacio, enfermeda-
des infecciosas o enfermedades metablicas).
Preeclampsia sobreaadida a hipertensin
crnica
La preeclampsia sobreaadida a una hipertensin
crnica comporta un empeoramiento del pronstico
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Protocolos SEGO

materno-fetal. El diagnstico es difcil y se deber Tabla 1 Criterios diagnsticos de preeclampsia 447

sospechar siempre ante la aparicin de uno o ms grave (se considerar grave si uno o ms
de los signos o sntomas de afectacin multiorgni- de los siguientes criterios est presente)
ca descritos antes en la preeclampsia. En gestantes
con enfermedad renal crnica, el diagnstico se rea- PA sistlica 160 mmHg y/o PA diastlica 110 mmHg en
2 determinaciones separadas 6 h, estando la paciente en
lizar ante un incremento brusco de la hipertensin
reposo en cama
y de la proteinuria. Proteinuria 2 g en orina de 24 h
Oliguria 500 ml en 24 h
Creatinina srica > 1,2 mg/dl
Hipertensin gestacional Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus,
cefalea intensa, escotomas, visin borrosa, amaurosis)
Edema de pulmn o cianosis
Se define como la aparicin de hipertensin sin
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. Alteracin de las pruebas funcionales hepticas
Dentro de este grupo se incluyen un grupo hetero- Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (< 100.000 l),
gneo de procesos cuyo diagnstico se realizar, en CID, hemlisis
la mayora de ellos, de forma retrospectiva. As, una Afectacin placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
hipertensin gestacional puede corresponder a: PA: presin arterial.

Una preeclampsia en fase precoz en la que an

no haya aparecido la proteinuria. Tabla 2 Factores de riesgo de preeclampsia
Una hipertensin transitoria en los casos en
que slo exista hipertensin que desaparezca dentro Nuliparidad
de las 12 semanas posparto. Obesidad
Una hipertensin crnica si persiste ms all de Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
Preeclampsia en una gestacin previa
las 12 semanas posparto. Hipertensin crnica
Enfermedad renal crnica
Diabetes mellitus pregestacional
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS Gestacin mltiple
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Presencia de trombofilias

Prediccin y prevencin
Se han propuesto numerosas pruebas (clnicas,
biofsicas, bioqumicas y ecogrficas) para el diag-
nstico precoz de la preeclampsia. No obstante, de-
bido a su baja sensibilidad y valor predictivo positi-
vo, ninguna de ellas ha mostrado utilidad clnica.
En los ltimos aos se ha probado un gran n-
mero de estrategias para prevenir o disminuir la in-
cidencia de preeclampsia y sus complicaciones (as-
pirina a dosis bajas, suplementos de calcio, cinc,
magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas
ha demostrado ser til en la poblacin obsttrica ge-
neral.
En poblacin con factores de riesgo para pree-
clampsia (tabla 2), la administracin de aspirina a
dosis baja (100 mg/da, por la noche a partir de las
12 semanas de embarazo y hasta el final de la ges-
tacin) podra comportar una reduccin del 14% en
la incidencia de preeclampsia y del 21% en la tasa
de mortalidad perinatal (grado de recomendacin
A).
Las dosis bajas de aspirina no son una contrain-
dicacin para la anestesia regional, siempre que el
nmero de plaquetas sea normal.
MEDIDAS GENERALES
Ingreso hospitalario
Ante el diagnstico clnico de preeclampsia, es
aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y
correcta catalogacin. Posteriormente, segn de la
gravedad del cuadro se podr realizar tratamiento
ambulatorio (en los casos de hipertensin gestacio-
nal y de preeclampsia leve).

Prog Obstet Ginecol. 2007;50(7):446-55

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Protocolos SEGO
448 Estudio analtico
Hemograma completo con recuento y frmula.
Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, ci-
do rico, aclaramiento de creatinina.
Ionograma.
Pruebas de funcin heptica: transaminasa glu-
tmico oxalactica (GOT), transaminasa glutmico
pirvica (GPT), fosfatasa alcalina y lactatodeshidro-
genasa (LDH).
Coagulacin: nmero de plaquetas. Si no exis-
te trombopenia no es imprescindible practicar otros
estudios de coagulacin en la preeclampsia leve. En
la preeclampsia grave se realizar, adems, determi-
nacin del tiempo de protrombina, tiempo de trom-
boplastina parcial activado y fibringeno.
Sedimento de orina y urocultivo.
Proteinuria en orina de 24 h.
Monitorizacin fetal
Aunque hay acuerdo general en que se deben
controlar de forma exhaustiva los fetos de las ges-
tantes con hipertensin gestacional y preeclamp-
sia, no hay acuerdo en cules son las pruebas ms
adecuadas ni con qu frecuencia hay que realizar-
las.
A continuacin se enumeran las pruebas que se
pueden emplear para el estudio del bienestar fetal.
Su utilizacin depender del diagnstico, del mo-
mento de la gestacin y de la gravedad y urgencia
del cuadro.
Cardiotocografa (prueba basal): desde el diag-
nstico. Su frecuencia estar condicionada por la
gravedad del cuadro. Tambin hay que realizarla
siempre que haya un empeoramiento brusco del es-
tado materno. La informacin aportada sobre el bie-
nestar fetal es puntual y no tiene valor predictivo
(grado de recomendacin B).
Perfil biofsico: al diagnstico y ante una prue-
ba basal no reactiva.
Ecografa: para valoracin del crecimiento fetal
y del volumen de lquido amnitico. La cadencia de
realizacin depender de la gravedad (grado de re-
comendacin A).
Doppler umbilical (grado de recomendacin
A).
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Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una
de las indicaciones para su realizacin, sobre todo
en los casos asociados a crecimiento intrauterino re-
tardado. Sin embargo, su valor an no ha sido total-
mente clarificado (grado de recomendacin C).
Amniocentesis: siempre que se considere nece-
saria la valoracin del grado de madurez pulmonar
fetal.
Aspectos generales del tratamiento
1. Reposo: el reposo absoluto en cama no es ne-
cesario en la paciente con preeclampsia, aunque es
recomendable una cierta restriccin de la actividad
(reposo relativo) (grado de recomendacin B).
2. Dieta: normocalrica (grado de recomenda-
cin C), normoproteica (grado de recomendacin
B) y normosdica (grado de recomendacin C). La
suplementacin de la dieta con calcio, magnesio,
cinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o
evolucin de la preeclampsia, por lo que no estn
indicados (grado de recomendacin B). Sin embar-
go, el hierro y los folatos pueden emplearse ya
que tienen otros efectos beneficiosos para el em-
barazo.
3. Tratamiento farmacolgico: no se ha demostra-
do efecto beneficioso en los casos de hipertensin
gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso
no es necesario en todas las pacientes. Estara indi-
cado el tratamiento farmacolgico ante la persisten-
cia de una PA diastlica > 100 mmHg (grado de re-
comendacin C).
4. Finalizacin de la gestacin: el tratamiento de-
finitivo de la preeclampsia es la finalizacin de la
gestacin. Por ello, se tendr que contemplar en to-
dos aquellos casos con grave afectacin materno-fe-
tal o a partir de las 37 semanas en los casos de pre-
eclampsia leve.
CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA PREECLAMPSIA LEVE
Controles domiciliarios
PA: cada 24 h.
Proteinuria cualitativa: cada 24 h (mediante ti-
ras reactivas).
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Controles en consulta o en el hospital de da giotensina y los diurticos (grado de recomenda- 449

(frecuencia semanal/15 das) cin B).

Exploracin obsttrica.
PA. Indicaciones para el ingreso de la paciente
Peso.
Prueba basal (CTG): cada 7-15 das desde de Para confirmar el diagnstico.
las 28 semanas y semanal por encima de las 34 se- Cuando a pesar de realizar un tratamiento
manas (grado de recomendacin B). adecuado, no se consigue una estabilizacin de la
Analtica: cada 15 das. PA.
Ecografa-Doppler: Cuando no se pueda asegurar un correcto cum-
Biometra e ILA (cada 15 das). plimiento del control y tratamiento por parte de la
Doppler umbilical y fetal (cada 7-15 das). paciente.
Para la finalizacin de la gestacin.

Tratamiento inicial
CONTROL Y TRATAMIENTO
Reposo relativo. DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
Dieta libre (normocalrica y normosdica).
Si se normaliza la PA, no es preciso pautar me- El tratamiento de la preeclampsia grave es la fi-
dicacin hipotensora y se efectuarn controles se- nalizacin de la gestacin. Sin embargo, cuando la
manales. edad gestacional es inferior a 34 semanas, la inma-
durez fetal condiciona un elevado riesgo de morbi-
mortalidad perinatal. Por ello, en estas fases preco-
Indicaciones para el tratamiento farmacolgico ces de la gestacin, sera recomendable intentar un
tratamiento conservador siempre que se disponga de
Persistencia de PA diastlica 100 mmHg o de los medios adecuados para el control intensivo de
PA sistlica 160 mmHg. estas pacientes, procedindose a la finalizacin de la
Gran variabilidad circadiana de la PA. gestacin a las 34 semanas o antes si se confirma la
madurez pulmonar fetal, o cuando empeore el esta-
do materno o fetal.
Pautas de tratamiento

No existen claras ventajas en la utilizacin de un Conducta general en la preeclampsia grave

frmaco u otro, por lo que se recomienda utilizar el
agente con el que se est ms familiarizado (grado
de recomendacin C).
Labetalol: 100-200 mg/6-8 h, oral (dosis mxi-
ma: 2.400 mg/da).
Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50
mg/da, repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 h la PA
no se normaliza, se aumenta progresivamente la
dosis de hidralacina hasta una dosis mxima de 200
mg/da.
Alfametildopa: 250-500 mg/8 h por va oral.
Estn contraindicados el atenolol, los inhibido-
res de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), los bloqueadores de los receptores de la an-
En el ingreso:
Inicialmente, controlar la PA cada 5 min hasta
la estabilizacin del cuadro. Posteriormente, se pa-
sar a controlar la PA cada 30 min.
Exploracin general que valore: nivel de con-
ciencia, presencia de focalidad neurolgica, altera-
ciones del fondo de ojo, signos de edema pulmonar
o anomalas cardacas, dolor epigstrico y/o en el hi-
pocondrio derecho, presencia de hiperreflexia, gra-
do de edema, presencia de petequias o puntos san-
grantes y electrocardiograma.
Exploracin obsttrica: tacto vaginal.
Cardiotocografa: prueba basal.

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Protocolos SEGO

450 Sonda de Foley permanente para control de la Tratamiento antihipertensivo

diuresis horaria y balance hdrico.
Estudio analtico: el anteriormente citado.
Ecografa (biometra fetal, ILA y Doppler umbi-
lical, fetal y uterino).
Corticoterapia: entre las 24-34 semanas de ges-
tacin administrar betametasona 12 mg/24 h/2 das
intramuscular (grado de recomendacin A).
Fluidoterapia anteparto: solucin de cristaloides
(fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 100-
125 ml/h. En caso de terapia hipotensora o de una
anestesia epidural, es aconsejable administrar adicio-
nalmente 1.000-1.500 ml de la misma solucin a ra-
zn de 500 ml cada 30 min. El objetivo ser el con-
seguir un flujo urinario 30 ml/h.
Indicaciones de la monitorizacin central:
Edema de pulmn.
Oliguria persistente.
Insuficiencia cardaca.
Hipertensin grave refractaria.
Idealmente, la monitorizacin central se debera
realizar mediante la cateterizacin de la arteria pul-
monar. No obstante, dado que esta tcnica tiene una
morbilidad nada despreciable, es preferible la moni-
torizacin de la presin venosa central (PVC). Debe
tenerse en cuenta que a partir de 7-9 cm de H2O, el
valor de la PVC en la preeclampsia es relativo.
Controles posteriores
Diario: PA horaria, peso, balance de lquidos,
proteinuria cualitativa, movimientos fetales, prueba
basal, hemograma completo, funcin renal, enzimas
hepticas.
Ecografa/48 h (ILA y Doppler umbilical y fetal).
Dos veces por semana: sedimento, proteinuria
cuantitativa, pruebas de coagulacin y proteinogra-
ma.
Quincenal: ecografa (biometra fetal).
Amniocentesis para estudio de madurez pul-
monar si es necesario.
Esquema teraputico en la preeclampsia grave
El esquema teraputico de la preeclampsia grave
debe contemplar el control de la PA, la prevencin
de las convulsiones y la finalizacin de la gestacin.
El objetivo del tratamiento hipotensor es mante-
ner la PA < 160/110 mmHg y 140/90 mmHg. En
mujeres con determinadas afecciones (diabetes pre-
gestacional) o con marcadores de gravedad diferen-
tes de la hipertensin arterial, se puede iniciar el tra-
tamiento hipotensor con niveles de PA inferiores
(grado de recomendacin C).
Durante el tratamiento inicial con hipotensores y
hasta la estabilizacin, se debe realizar una monito-
rizacin fetal continua (prueba basal), ya que des-
censos bruscos de la PA pueden condicionar una
prdida del bienestar fetal.
Tratamiento del brote hipertensivo
Labetalol por va intravenosa (grado de reco-
mendacin A): inyeccin lenta, durante 1-2 minutos,
de 20 mg. Repetir a los 10 min si no se controla la
PA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepa-
sar los 220 mg. Se prosigue con una perfusin con-
tinua a 100 mg/6 h. Si no se controla la PA, se aso-
ciar otro frmaco.
Son contraindicaciones para el uso de labetalol:
insuficiencia cardaca congestiva, asma y frecuencia
cardaca materna < 60 lat/min.
Hidralacina por va intravenosa (grado de reco-
mendacin A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse
a los 10 min si la PA no se ha controlado. Se sigue
con perfusin continua a dosis entre 3-10 mg/h.
Nifedipino (grado de recomendacin A): 10 mg
por va oral y repetir en 30 min si es preciso. Pos-
teriormente, seguir con una dosis de 10-20 mg/6-
8 h. Hay que tener precaucin con la asociacin de
sulfato de magnesio. No es recomendable la admi-
nistracin por va sublingual.
Nitroprusiato sdico por va intravenosa: en
perfusin continua a dosis de 0,25 g/kg/min, au-
mentando la dosis 0,25 g/kg/min cada 5 min has-
ta conseguir la disminucin de presin adecuada.
Slo debe usarse si han fracasado los otros trata-
mientos o en caso de encefalopata hipertensiva. Es
muy fetotxico por la acumulacin de cianida. No
se debe administrar durante ms de 4 h con el feto
intratero.
Nitroglicerina por va intravenosa: 5 g/min en
infusin intravenosa, doblando la dosis cada 5 min

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hasta una dosis mxima de 100 g/min. Est relati- Aparicin de complicaciones maternas graves: 451
vamente contraindicada en la encefalopata hiper- hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hep-
tensiva ya que puede incrementar el flujo sanguneo tica, desprendimiento precoz de la placenta normal-
cerebral y la presin intracraneal. Puede causar me- mente inserta.
tahemoglobinemia.
Diurticos (grado de recomendacin B): slo Indicaciones fetales: cuando existan signos de
estn indicados en caso de edema agudo de pul- riesgo de prdida del bienestar fetal:
mn, oliguria marcada o insuficiencia cardaca.
El atenolol, los IECA y los bloqueadores de los Registro cardiotocogrfico patolgico.
receptores de la angiotensina estn contraindicados Perfil biofsico < 4.
(grado de recomendacin B). Restriccin grave del crecimiento fetal con
Doppler de arteria umbilical con distole ausente o
revertida.
Prevencin de las convulsiones: sulfato
de magnesio (grado de recomendacin A)
Va del parto
A dosis de 1-1,5 g/h por va intravenosa en per-
fusin continua. Se puede administrar una dosis de
En general, se acepta que la va vaginal es pre-
ataque inicial de 2-4 g por va intravenosa a pasar
ferible a la cesrea. Para la eleccin de la va de par-
en 5-10 min. El objetivo ser obtener unos valores
to, habr que tener en cuenta factores como la pre-
plasmticos 3,5-7 mEq/l (4,2-8,4 mg/dl). En caso de
sentacin, las condiciones cervicales, la edad
intoxicacin hay que administrar 1 g de gluconato
gestacional, etc. (grado de recomendacin C).
clcico por va intravenosa a pasar en 3-4 min (10
Se puede utilizar las prostaglandinas locales pa-
ml al 10% de gluconato clcico).
ra la maduracin cervical.
Durante la administracin de SO4Mg se debern
En las gestantes con preeclampsia grave sera
realizar los siguientes controles:
conveniente (si se puede) la realizacin de una con-
sulta preanestsica previa al parto.
Reflejo rotuliano: debe estar presente.
La anestesia regional (epidural, espinal o
Frecuencia respiratoria: > 14 respiraciones/min.
combinadas) consigue un buen control de la hi-
Diuresis: > 25-30 ml/h.
pertensin y mejora el flujo sanguneo uteropla-
Es aconsejable el control de la saturacin de O2
centario, por lo que es la tcnica de eleccin en
mediante pulsioximetra.
estas pacientes siempre que no existan contraindi-
caciones.
El tratamiento se mantendr las primeras 24-48 h
posparto.
Control posparto
Indicaciones de finalizacin del embarazo
independientes de las semanas de gestacin Control exhaustivo materno ya que dentro de
la primera semana posparto pueden aparecer nuevas
Indicaciones maternas: complicaciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.)
(grado de recomendacin C).
Trombocitopenia progresiva. Control estricto de lquidos por el riesgo incre-
Persistencia de hipertensin arterial grave a pe- mentado de exacerbacin de la hipertensin y de
sar del tratamiento. edema de pulmn en esta fase. Este incremento del
Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia. riesgo se debe al aumento de la infusin de lquidos
Eclampsia. durante el periparto (prehidratacin para anestesia,
Deterioro progresivo de la funcin renal u oli- administracin de varias medicaciones en perfusin
goanuria persistente. continua) y a la movilizacin de lquidos desde el
Deterioro progresivo de la funcin heptica. espacio extravascular hacia el intravascular. La infu-

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452 sin total de lquidos debe limitarse durante la fase CONTROL Y TRATAMIENTO
intraparto y posparto a 80 ml/h o 1 ml/kg/h (grado DE LA ECLAMPSIA
de recomendacin C).
Monitorizacin de la saturacin de O2 y de la Conducta general
diuresis horaria.
La hipertensin, despus de una fase inicial de Ingreso inmediato (si no estuviese previamente
mejora, puede presentar un empeoramiento entre hospitalizada).
el tercer y el sexto das. Para su control se utiliza- Canalizacin de vena.
rn los mismos frmacos utilizados anteparto, ya Mantenimiento de la va area permeable.
sea por va intravenosa u oral, dependiendo de la Aspiracin de secreciones farngeas.
respuesta y el estado de la paciente. En esta fase, Administrar oxgeno a razn de 6 l/min (mas-
no estn contraindicados otro tipo de frmacos que carilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger
no estaban indicados durante el embarazo (p. ej., la lengua).
IECA). Una vez conseguida la estabilizacin neurol-
El tratamiento hipotensor se suspender tras gica y hemodinmica, se debe obtener una mues-
48 h de valores de PA normales. tra de sangre arterial para equilibrio cido-base y
El tratamiento con SO4Mg se mantendr por un gases.
perodo de 48 h. En casos de normalizacin de la PA Tambin es recomendable practicar un estudio
y sin signos prodrmicos de eclampsia, se puede radiolgico de trax para descartar la existencia de
suspender a las 24 h. Si transcurridas 48 h persisten una aspiracin.
los signos o sntomas prodrmicos, se mantendr el
tratamiento durante 24 h ms.
La preeclampsia puede presentarse por prime- Tratamiento anticonvulsivante con sulfato
ra vez en el posparto. Estas pacientes tienen un ries- de magnesio (SO4Mg) (grado de recomendacin A)
go aumentado de eclampsia, edema de pulmn, ac-
cidentes cerebrovasculares y tromboembolia, por lo Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por va intra-
que deben ser instruidas en la deteccin de sntomas venosa.
prodrmicos de eclampsia. Dosis de mantenimiento: 2 g/h de SO4Mg en
En caso de cesrea es recomendable realizar perfusin continua.
una profilaxis de la enfermedad tromboemblica Los controles durante el tratamiento son los
con heparina de bajo peso molecular. La dosis de- mismos que en la preeclampsia grave (reflejos rotu-
pender del peso de la paciente. lianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia res-
Est contraindicada la utilizacin de ergotni- piratoria).
cos. En caso de hemorragia posparto se puede utili- Si durante el tratamiento existe recurrencia de
zar oxitocina o prostaglandinas. las convulsiones se deben tratar bien con un nuevo
La revaluacin y clasificacin definitiva del bolo de 2 g de SO4Mg o bien aumentando el ritmo
cuadro se realizar a las 12 semanas posparto. En de la infusin continua.
caso de persistencia de la hipertensin arterial, En caso de ausencia de respuesta al tratamien-
proteinuria u otras alteraciones analticas transcu- to con sulfato de magnesio o si no se dispone de es-
rrido este perodo, deber sospecharse una altera- te frmaco, se puede usar alguno de los frmacos si-
cin subyacente, por lo que se recomienda poner guientes:
en marcha las investigaciones necesarias para lle-
gar a un diagnstico correcto (grado de recomen- Benzodiacepinas (diazepam): dosis de ataque:
dacin C). 40 mg por va intravenosa; dosis de mantenimiento:
En aquellos casos de preeclampsia grave- 10 mg/h en perfusin continua.
eclampsia-sndrome con hemlisis, elevacin de en- Fenitonas: dosis de ataque: 15 mg/kg por va
zimas hepticas y descenso de las plaquetas (HELLP) intravenosa, a pasar en 1 h; dosis de mantenimien-
de inicio precoz (antes de las 34 semanas) se reco- to: 250-500 mg/12 h por va oral o intravenosa. Ni-
mienda realizar un estudio de trombofilia. veles teraputicos: 10-20 g/ml.

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Protocolos SEGO

Si las medidas anteriores fracasan: barbitricos CONTROL Y TRATAMIENTO DEL SNDROME 453
de accin corta (tiopental o amobarbital) o intuba- HELLP
cin y curarizacin.
El sndrome HELLP se debe considerar una va-
riante de la preeclampsia grave.
Tratamiento hipotensor Aunque existen 2 clasificaciones, se propone se-
guir la de Sibai (1986):
Se aplicar el mismo tratamiento expuesto para la
preeclampsia grave. 1. Sndrome HELLP completo:

Plaquetas < 100.000/l.

Finalizacin del embarazo Aumento de LDH > 600 U/l.
GOT > 72 U/l.
Con la mayor urgencia posible, y siempre den-
tro de las primeras 48 h posconvulsin, aunque 2. Sndrome HELLP incompleto: slo 1 o 2 de los
siempre tras la estabilizacin hemodinmica de la 3 criterios.
paciente (grado de recomendacin C).
La presencia de patrones patolgicos de la fre-
cuencia cardaca fetal durante la crisis convulsiva no Aspectos generales del tratamiento
es indicacin de cesrea urgente ya que habitual- del sndrome HELLP
mente se recuperan a los 3-15 min. Sin embargo, si
estos cambios persisten tras la estabilizacin de la Ingreso hospitalario.
paciente, hay que sospechar la presencia de un des- Estabilizacin del estado materno.
prendimiento de placenta o de una prdida del bie-
nestar fetal. Profilaxis de las convulsiones con SO4Mg (mis-
ma pauta que en la preeclampsia grave).
Tratamiento de la hipertensin arterial grave
Fluidoterapia (grado de recomendacin C) (misma pauta que en la preeclampsia grave).
Dexametasona por va intravenosa: 10 mg/12 h.
Monitorizacin estricta de las entradas y salidas. No existe consenso para su utilizacin anteparto.
Administrar 500 ml de suero fisiolgico o Rin- Aunque se ha demostrado sus beneficios en la co-
ger lactato antes de la anestesia regional o del inicio rreccin temporal de diversos parmetros maternos
del tratamiento hipotensor. (plaquetas, enzimas hepticas, etc.), debido a los
Perfusin de mantenimiento recomendada: 85- posibles efectos adversos fetales que se han descri-
100 ml/h. to con la utilizacin de dosis altas de corticoides, no
se recomienda, en general, su utilizacin anteparto
por perodos superiores a 48-72 h.
Control de complicaciones Fluidoterapia: igual pauta que en la preeclamp-
sia grave.
Las complicaciones asociadas a la eclampsia
incluyen: edema pulmonar, insuficiencia cardaca, Evaluacin del estado fetal:
desprendimiento de placenta, CID y sndrome
HELLP. Prueba basal.
La realizacin de estudios de imagen (tomo- Perfil biofsico.
grafa computarizada, resonancia magntica) no es- Biometras ecogrficas fetales y Doppler umbi-
t indicada en todas las gestantes eclmpticas. S- lical y fetal.
lo deberan realizarse en aquellas gestantes que
presenten focalidad neurolgica o coma prolonga- Indicacin de finalizacin inmediata de la ges-
do. tacin:

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454 Recuento de plaquetas < 50.000/l. En cualquier caso, es recomendable dejar un drena-
Mismas indicaciones que en la preeclampsia je subaponeurtico.
grave. No se recomienda la exploracin del hgado
durante la cesrea por el riesgo de rotura de posi-
bles hematomas subcapsulares.
Conducta durante el parto y posparto
en el sndrome HELLP
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
En lneas generales, son aplicables al sndrome
HELLP las recomendaciones comentadas en el apar- El control de la paciente con hipertensin arterial
tado de la preeclampsia grave. No obstante, existen crnica se realizar de forma ambulatoria. Es conve-
unas peculiaridades que se comentan a continuacin. niente la colaboracin del nefrlogo o del especia-
lista que lleve el control de la paciente para el ade-
cuado manejo del caso.
Hemoterapia

Transfusiones de plaquetas: administrar 10 con- Tratamiento hipotensor

centrados justo antes del parto cuando el recuento
de plaquetas sea < 40.000/l en caso de cesrea o Alfametildopa por va oral: 250 mg/8-12 h, au-
< 20.000/l en caso de parto vaginal. En las prime- mentando hasta 500 mg/6 h si fuera preciso. Espe-
ras 24 h posparto es recomendable administrar pla- rar la respuesta a partir del segundo da.
quetas si los recuentos son inferiores a los citados. Labetalol: 50-600 mg/6 h por va oral.
Si se necesita una transfusin de hemates, es Hidralacina: 10-50 mg/6 h por va oral. Puede
recomendable realizar una cobertura antibitica du- asociarse a cualquiera de las medicaciones anteriores.
rante 48 h. Nifedipino: 10-20 mg/6-8 h por va oral.
No se recomienda el uso de atenolol, IECA o
bloqueadores de los receptores de la angiotensina.
Corticoterapia
La necesidad de aumentar las dosis de hipoten-
Dexametasona por va intravenosa (10 mg /12 h): sores administrados previamente debe hacernos sos-
reiniciar a las 12 h posparto (o al diagnstico en ca- pechar el desarrollo de una preeclampsia sobreaa-
sos de sndrome HELLP de inicio en el posparto). El dida.
tratamiento se prolongar hasta que las plaquetas al-
cancen unos valores > 100.000/l. Posteriormente,
se reducir la dosis a 5 mg/12 h durante 2 das, sus- Controles
pendindose transcurrido este tiempo.
Vigilancia semanal de la PA.
Proteinuria cualitativa semanal a partir de la se-
Cesrea mana 20.

La laparotoma media infraumbilical se asocia

a menos complicaciones que la incisin de Pfan- Finalizacin de la gestacin
nenstiel. No obstante, con recuentos de plaquetas
> 50.000/l, se puede optar por esta ltima incisin. A trmino.

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Grados de recomendacin
A Existe buena evidencia basndose en la investigacin para apoyar la recomendacin. (Recoge los ni-
veles de evidencia cientfica Ia y Ib.)
B Existe moderada evidencia basndose en la investigacin para apoyar la recomendacin (Recoge los
niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III.)
C La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de
evidencia IV.)

Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible

Ia La evidencia cientfica procede a partir de metaanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados.

Ib La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado.
IIa La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin alea-
torizar.
IIb La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado.
III La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estu-
dios comparativos, de correlacin o de casos y controles.
IV La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de au-
toridades de prestigio.

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