Captulo 19
Actitud diagnstica ante el sincope
A. Coto
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Introduccin
El trmino sncope procede del griego synkope que signifi-
ca corte, cesacin, pausa.
Puede ser expresin de una enfermedad grave y potencial-
mente mortal o puede tratarse de un trastorno banal.
Se trata de un proceso frecuente, ya que hasta un 23% de las
personas lo presentarn a lo largo de su vida; la incidencia en
jvenes es del 4 - 16% y en ancianos del 6%.
Los costes econmicos derivados de este proceso son eleva-
dos, siendo responsable de un 3% de las visitas al servicio de
urgencias y del 1 - 6% de los ingresos hospitalarios. La tasa
de recurrencia alcanza casi el 30% en el estudio Framinghan.
Se asocia con una alta morbilidad: contusiones cerebrales,
hematoma subdural, fractura de cadera, etc
El impacto psicolgico y la alarma producida tanto en el
paciente como en sus familiares son devastadores.
Las estrategias diagnstica y teraputica dependen sustancial-
mente de la historia clnica, la exploracin y unas pocas prue-
bas elementales entre las que destacan el ECG y la analtica
elemental, con las cuales se consiguen casi el 70% de los diag-
nsticos.
Las pruebas exhaustivas realizadas en pacientes sin una sos-
pecha diagnstica definida tienen una muy baja rentabilidad
(25%), lo que enfatiza el importante papel de una adecuada
historia clnica y exploracin, en especial en el Servicio de
Urgencias.
De qu hablamos?
El sncope es un sntoma, no una enfermedad. Las caracte-
rsticas que definen el sncope son una alteracin brusca y
transitoria de la conciencia, con prdida del tono postural,
la recuperacin sucede en un corto espacio de tiempo y no
167
se deben observar secuelas como confusin o sntomas o
signos neurolgicos focales. El trmino presncope tiene
unas connotaciones similares.
Estas caractersticas deben ser exhaustivamente examinadas
durante la recogida de la historia clnica, para permitir dife-
renciarlo de otras entidades o sntomas (Tabla 1).
Diagnsticos diferenciales
ms importantes
Entre las entidades que pueden simular sncope, son sin duda
alguna las crisis epilpticas, las de mayor dificultad en el diag-
nstico diferencial, que en algunos casos puede ser imposible
(Tabla 2).
Pronstico del sncope
En general el pronstico del sncope es bueno, pero la mor-
talidad vara segn la causa. La incidencia de muerte sbi-
ta es del 33% en los siguientes 5 aos.
Para la estimacin del pronstico se han diseado diversos siste-
mas, uno de los ms interesantes es el SCORE OESIL (Tabla 3).
Causas y clasificacin
Por sus implicaciones pronsticas y de manejo, el sncope
puede ser clasificado en tres grandes grupos, se muestra tam-
bin la frecuencia promedio encontrada en distintas series:
Sncope cardiognico (23%).
Tabla 1. Qu no es sncope?
Narcolepsia - cataplejia
Drop attacks
Epilepsia
Cadas
AIT carotdeo
Parada cardiaca reanimada
Pseudocrisis histrica
 168 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 2. Caractersticas de crisis generalizada, pseudocrisis y sncope

Caracterstica Crisis generalizada Pseudocrisis Sncope

Circunstancia

Situacin Dormido o despierto Despierto Bipedestacin o cualquier

Factor precipitante Deprivacin de sueo,
alcohol, drogas, luces
centelleantes
Otras Variable
posicin si cardiognico
Emocin Emocin, trauma,
calor, aglomeraciones,
ninguna si cardiognico
Habitual Variable

Fenmenos motores

Emisin lenguaje Al inicio/ocasional Durante episodio no

Movimientos Msculos proximales Msculos proximales no
musculares previos
Generalizacin Tnico luego clnico Tnico Atnico, s > 20 seg
tnico - clnico
Tono postural Flexin parcial Opisttonos
o rigidez
Movimientos de Ninguno o hacia De lado a lado
cabeza un lado
Clonus/saltos Sincrnicos Asincrnicos Sincrnicos bilaterales
musculares bilaterales
Movimientos Ausente Ocasionales, Ausente
propositivos movimientos de
evitacin
Mordedura Lengua, interior Labios, brazos, otras Raro mordedura
de la boca personas de lengua
Babinski Presente Ausente Ausente

Signos autonmicos

Orinarse Frecuente Raro Ocasional

Ojos Abiertos Cerrados Abiertos
Pupilas Dilatadas o hippus Normal Dilatadas
Coloracin Ciantico o terroso Rubor o normal Plido
Pulso Rpido, fuerte Normal Lento vasovagal
Dbil vasodepresor
Arrtmico

Curso temporal

Duracin usual 1 - 5 minutos 5 - 60 minutos 1 - 2 minutos

Inicio Repentino Gradual Gradual, repentino en
cardiognico
Secuencia sintomtica Estereotipada Variable Estereotipada
Cese Espontneo Espontneo o Rpido
inducido por presin
o sugestin

Secuelas

Traumatismo Frecuente en Raro en cabeza y cara, S, si inicio

cara y cabeza es posible contusiones brusco
mltiples
Postcrisis Cansado, confuso, Despierto, descontrol Recupera en 2 - 3 minutos,
somnoliento emocional despierto pero cansado
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Sncope no cardiognico (59%).
Causa indeterminada (18%).
A continuacin se citan las causas ms frecuentes de sncope
cardiognico:
Obstruccin al flujo de salida:
Ventrculo izquierdo:
Estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, disec-
cin artica, obstruccin del llenado (prtesis trom-
bosada, estenosis mitral, mixoma).
Ventrculo derecho:
HTP primaria o secundaria (TEP), estenosis pulmo-
nar, taponamiento cardiaco.
Disfuncin aguda del VI:
Cardiopata isqumica aguda.
Arritmias:
Bradicardias.
Taquicardias.
Marcapaso disfuncionante.
Los sncopes no cardiognicos son producidos por diferentes
causas, la ms frecuente de todas ellas es el sncope vasova-
gal. A continuacin se muestra una clasificacin y las causas
ms importantes del sncope no cardiognico.
Neuromediado:
Neurocardiognico o vasovagal.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Situacional (miccional, defecatorio, tusgeno, deglutorio,
postprandial, Valsalva).
Neurolgico.
Ortosttico.
Metablico.
Psicgeno.
Otros (robo subclavia, cervicopatas).
Los sncopes de causa indeterminada constituyen un importan-
te reto diagnstico, en algunas series se ha observado en este
grupo de pacientes un 10 - 20% de causas psicgenas (histe-
ria - conversin, depresin - ansiedad, trastornos de somati-
zacin, abuso de alcohol, abuso de drogas).
Con el empleo del test de la mesa basculante (Tilt test) hasta
un 50 - 65% son neuromediados (Tabla 4).
Un aspecto importante es la relacin existente entre sncope y
frmacos, especialmente en la poblacin de edad avanzada
donde stos se encuentran frecuentemente implicados. A con-
tinuacin se muestra una clasificacin de los frmacos relacio-
nados con este sntoma (Tabla 5).
Aproximacin diagnstica. Por dnde
empezar?
El esfuerzo diagnstico estar dirigido a establecer si el episo-
dio que se va a valorar corresponde o no a un sncope y en qu
grupo, segn la clasificacin previa, se encuadra el paciente.
Existen para ello varios inconvenientes, el primero de los cua-
169
les es que frecuentemente los pacientes no recuerdan con pre-
cisin lo sucedido, debiendo interrogarse cuidadosamente a los
acompaantes u observadores si los hubiera. El segundo
inconveniente es la percepcin del tiempo, que en situaciones
de stress como ocurre en el sncope sufrido o presenciado se
encuentra notablemente distorsionado siendo un factor esen-
cial para el diagnstico diferencial.
En cualquier caso teniendo en cuenta que la mayora de los
pacientes van a consultar al Servicio de Urgencias, se debe-
ran incluir de forma sistemtica los siguientes datos:
Toma de constantes.
Evaluar nivel de conciencia.
Aspecto general.
Electrocardiograma.
Glucemia capilar.
A continuacin se debe proceder a la realizacin de una histo-
ria clnica y exploracin perspicaz, ya que slo con ello se pue-
den conseguir hasta un 45% de diagnsticos certeros.
Los aspectos ms relevantes de la historia clnica se relacionan
a continuacin:
Edad.
Antecedentes personales (cardiopata).
Nmero de episodios.
Sntomas asociados.
Circunstancias en las que ocurre.
Prdromos.
Actividad durante el sncope.
Duracin.
Fase de recuperacin.
La presencia de una cardiopata subyacente es un fuerte predic-
tor de una etiologa cardiognica; en pacientes sin cardiopata el
nico predictor sugestivo de una causa cardiognica es la coexis-
tencia con palpitaciones. Los datos con mayor capacidad predic-
tora de un sncope neurocardiognico son una diferencia de ms
de 4 aos entre el primer sncope y el observado, malestar abdo-
minal prodrmico y las nuseas y sudoracin postsincopales.
Los sncopes neurocardiognicos ocurren ms frecuentemente
en personas jvenes sanas, aunque tambin los sndromes QT
largo y la miocardiopata hipertrfica se presentan ms en este
grupo de edad.
Las enfermedades o situaciones previas pueden predisponer o
favorecer la aparicin de causas especficas de sncope, por
ejemplo, el sncope ortosttico en los pacientes con neuropata
diabtica, los sncopes psicgenos secundarios a hiperventilacin
en los pacientes psiquitricos, las cardiopatas orgnicas o la
toma previa de frmacos.
Los sncopes benignos suelen asociarse a episodios nicos o a
mltiples episodios repetidos a lo largo del tiempo; por el contra-
rio, las causas graves es comn que se asocien con mltiples epi-
sodios en un perodo de tiempo corto. El nmero de episodios
(> 2) es predictor de una mayor frecuencia de recurrencias.
 170 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 3. SCORE OESIL

Puntuacin Mortalidad a un ao % segn puntuacin

Edad > 65 aos 1 0=0

Cardiopata subyacente 1 1 = 0,8
Ausencia prdromos 1 2 = 16,9
ECG anormal 1 3 = 34,7

Colovichi et al. Eur Heart J 2003;24:811-9

Tabla 4. Test de mesa basculante

Indicaciones
S recurrente sin cardiopata
S nico con trauma o riesgo grave de trauma
Con cardiopata que no lo explica
DD con epilepsia
Cadas recurrentes inexplicables
S postesfuerzo no reproducido en PE
Test + reproduce clnica. Induce hipo TA
Pasivo entre 60 - 70
0 - 7
Test - especificidad 90%
Falsos + 10%
Induccin con NTG e isoproterenol

Los sntomas asociados pueden sugerir una causa especfica;
as, por ejemplo, la disnea en el tromboembolismo pulmonar,
la crisis anginosa en la cardiopata isqumica, la focalidad neu-
rolgica en los sncopes neurolgicos. La relajacin esfinteria-
na es fuertemente sugestiva de una crisis epilptica (pero no
diagnstica).
La presentacin brusca sin ningn tipo de prdromo sugiere
una arritmia.
Una duracin prolongada de la prdida de conciencia sugiere
estenosis artica o una crisis epilptica, tambin hipoglucemia
o una causa psicgena.

Los sntomas o signos vegetativos: palidez, sudoracin, nu- La coincidencia con giros bruscos del cuello, anudarse la cor-
sea o vmitos son argumentos a favor de sncope vasovagal. bata o afeitarse sugieren hipersensibilidad del seno carotdeo
Las palpitaciones rpidas sugieren una arritmia. o patologa basicervical.

La presencia de tos, deglucin, miccin y defecacin previas
son caractersticas de los llamados sncopes situacionales.
La presencia de determinados prdromos, como nuseas,
sofocacin, vmitos, dolor abdominal o dolor agudo, se obser-
van con frecuencia en los sncopes vasovagales.
La ansiedad y el conflicto emocional sugieren hiperventilacin
y causa psicgena.
La aparicin nocturna es ms frecuente en el sncope vasova-
gal y a veces se asocia con otras circunstancias (miccin, defe-
cacin).
La deglucin dolorosa aparece en la neurologa glosofarngea.
La actividad motora durante el sncope es muy importante
para ayudar a diferenciar entre sncope, crisis epilptica y
pseudocrisis.

La posicin en la que ocurre la prdida de conciencia puede
sugerir la causa; as, un sncope que ocurre en decbito suele
ser arrtmico, mientras que cuando ocurre coincidiendo con el
cambio de decbito a bipedestacin es ms frecuentemente
neurocardiognico.
Por ltimo, la persistencia de sntomas postsincopales, como la
cefalea sugestiva de hemorragia subcranoidea o migraa ver-
tebrobasilar y sobre todo el estado de estupor, somnolencia y
confusin posteriores a una crisis epilptica, son importantes
claves diagnsticas.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 171

Tabla 5. Frmacos y sncope

Dilatadores venosos - arteriales: Prolongacin del intervalo QT :

Bloqueantes de los canales del calcio (arritmias ventriculares)
Hidralacina Antiarrtmicos clase la: Quinidina
Nitratos Antiarrtmicos clase III: Sotalol
Inhibidores de la ECA Antibiticos: Eritromicina
Alfabloqueantes Probucol
Antihipertensivos: Cisaprida
Betabloqueantes Efecto proarrtmico:
Clonidina Todos los frmacos antiarrtmicos
Metildopa Mecanismos diferentes:
Terfenadina
Antidepresivos tricclicos
Fenotiacina

Tabla 6. Indicaciones de ingreso

Para diagnstico: Para tratamiento:

Cardiopata estructural Cardiopata estructural
C. isqumica, valvulopata, ICC, IAM, embolia pulmonar, otras
arritmias ventriculares previas, Hipotensin ortosttica
sospecha de estenosis artica Deshidratacin severa, HDA
Arritmias o isquemia Edad avanzada
Asociacin con palpitaciones, DT Pluripatologa
isqumico, sncope de esfuerzo Retirada o ajuste de frmacos
Anomalas EKG Drogas productoras de torsades
Isquemia, trastornos de conduccin, des pointes o QT largo, drogas
TV o TPSV no sostenida, QT largo, productoras de anafilaxia o
va accesoria, Brugada, disfuncin bradicardia excesiva u ortostatismo
marcapaso
Enfermedad neurolgica
ACVA o nueva focalidad

En la exploracin fsica se deben valorar los siguientes datos:
Toma de constantes decbito y bipedestacin.
Inspeccin general.
Cabeza y cuello.
Auscultacin cardiopulmonar.
Abdomen.
Extremidades.
Tacto rectal.
Exploracin neurolgica y fondo de ojo.
Se debe registrar la TA tanto en decbito como en bipedesta-
cin para detectar ortostatismo ( 20/10 mm Hg de la TA, o
signos de hipoperfusin cerebral).
Puede existir bradicardia excesiva o taquicardia excesiva rtmi-
ca o arrtmica; tambin el pulso debe medirse en decbito y
bipedestacin.
La presencia de taquipnea puede sugerir embolismo pulmonar
o una causa psicgena.
Los hallazgos ms relevantes de la auscultacin cardiaca se-
ran un soplo de estenosis artica o pulmonar o de insuficien-
cia mitral en la miocardiopata hipertrfica (tambin un soplo,
que aumenta con la maniobra de Valsalva).
Un soplo sistlico de estenosis pulmonar relativa o un aumento
del componente pulmonar del 2 ruido, pueden sugerir hiperten-
sin pulmonar en el embolismo pulmonar. Un soplo cardiaco que
cambia con la postura puede sugerir un mixoma atrial.
Debe investigarse la existencia de signos neurolgicos focales
sugestivos de isquemia cerebral; debera complementarse con
el fondo de ojo (signos de hipertensin intracraneal).
En caso de que se sospeche un mecanismo ortosttico debe rea-
lizarse un tacto rectal para descartar la existencia de melenas.
Se deben palpar los pulsos a todos los niveles, palpar y auscultar
el abdomen, para descartar asimetras o sangrado sugestivo de la
existencia de aneurismas complicados.
El masaje del seno carotdeo est indicado cuando la sospecha
diagnstica es de hipersensibilidad del mismo, si bien antes de
su realizacin hay que hacer una serie de maniobras para com-
probar que no existe enfermedad carotdea significativa.
 172 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Pruebas iniciales
El test diagnstico inicial de mayor rentabilidad y que debera ser
realizado en todos los casos es el electrocardiograma. Los hallaz-
gos que podran estar en relacin con una posible etiologa del sn-
cope se relacionan a continuacin:
Cambios isqumicos.
Prolongacin del QT.
Preexcitacin (WPW).
Arritmias o extrasistolia ventricular frecuente.
Bloqueos de rama o hemibloqueos.
Patrn Brugada (BIRD, - ST de V1 - V3).
Patrn DAVD (BCRD,T (-) V1 - V3, ondas psilon).
Hipertrofia ventricular.
Tambin es recomendable, sobre todo ante determinadas
sospechas diagnsticas, realizar una analtica bsica para
descartar anemia por prdidas o hipoglucemia o trastornos
inicos sugestivos de deplecin de volumen.
Pruebas especiales
Son mltiples las pruebas especiales que pueden realizarse en
un paciente con sncope. En general las de mayor rentabilidad
son las pruebas cardiolgicas.
A continuacin se presenta una relacin de pruebas, de algunas
de las cuales comentaremos sus indicaciones, rentabilidad, etc.
Ecocardiograma.
Niveles de BNP.
ECG de seal promediada.
Prueba de esfuerzo.
Administracin de ATP.
Holter.
Estudio electrofisiolgico.
Registrador implantable continuo.
Gammagrafa pulmonar.
Cateterismo cardiaco.
Masaje del seno carotdeo.
Test de la mesa basculante (tilt table test).
El ecocardiograma tiene una rentabilidad baja en ausencia
de sntomas o signos sugestivos de cardiopata, en este
grupo de pacientes el hallazgo ms frecuente es el prolapso
mitral, otros hallazgos menos frecuentes son las cardiopa-
tas ocultas. En los pacientes con sospecha de cardiopata
puede ayudar a identificar la disfuncin sistlica avanzada,
la displasia arritmognica del ventrculo derecho, la miocar-
diopata hipertrfica, cardiopatas congnitas, tumores car-
diacos, obstruccin en el tracto de salida, embolia pulmonar
o diseccin artica.
El ECG de seal promediada puede ser til en identificar pacientes
con sncope recurrente, en los cuales la taquicardia ventricular
puede ser el mecanismo subyacente, tambin puede estar indica-
do para la deteccin de anomalas cardiacas como la miocardiopa-
ta dilatada, la displasia arritmognica del ventrculo derecho o la
afectacin cardiaca en enfermedades sistmicas como amiloidosis,
esclerodermia o distrofia muscular, tambin puede ser til en el
diagnstico de los pacientes con sndrome de Brugada.
La prueba de esfuerzo debera realizarse en pacientes que
han presentado sncope durante el esfuerzo o despus de l,
en general la prueba debera ser posterior a un ecocardiogra-
ma. El sncope que ocurre durante el ejercicio es casi siem-
pre cardiolgico, mientras que el sncope postejercicio es casi
siempre neuromediado.
La inyeccin intravenosa de ATP se ha recomendado como tc-
nica de investigacin en pacientes con sncope inexplicado; el
test est contraindicado en pacientes con asma, o enfermedad
coronaria severa. El test es valorado como positivo cuando la
duracin de la pausa de asistolia es mayor de 6 segundos o
existe bloqueo AV durante ms de 10 segundos.
El registro electrocardiogrfico externo (Holter) est indicado
en pacientes con cardiopata y sntomas frecuentes o infre-
cuentes sospechosos de correlacionarse con la existencia de
una arritmia, tambin cuando despus de la evaluacin inicial
exhaustiva el mecanismo del sncope no sea claro. La prueba
se considera positiva cuando existe correlacin entre el snco-
pe y la arritmia encontrada y negativa cuando en presencia de
sntomas se registra ritmo sinusal. Se requerirn estudios adi-
cionales en el resto de los casos salvo que se registren pausas
mayores de 3 segundos, taquicardia ventricular rpida o blo-
queo AV de segundo grado tipo Mobitz II o tipo III.
El estudio electrofisiolgico est indicado cuando la evaluacin
inicial sugiera una arritmia como causa del sncope e incluye a
pacientes con cardiopata, palpitaciones asociadas al sncope o
una historia familiar de muerte sbita, tambin podra estar
indicado por razones pronsticas en pacientes con profesiones
de alto riesgo en los cuales se desee excluir con mayor certe-
za una causa arrtmica del sncope o por razones diagnsticas
en pacientes con cardiopata y sncope arrtmico ya identifica-
do para conocer la naturaleza exacta de la arritmia y planificar
la estrategia teraputica.
El estudio se considera diagnstico si se observa:
Bradicardia sinusal y un tiempo de recuperacin muy largo
del nodo sinusal.
Bloqueo bifascicular y prolongacin > 100 mseg del inter-
valo His - ventrculo.
Induccin de taquicardia ventricular monomorfa en un
paciente con infarto de miocardio previo o displasia arrit-
mognica del ventrculo derecho.
Induccin de una TPSV (taquicardia paroxstica supraven-
tricular rpida) que reproduce los sntomas.
Los registradores implantables se colocan subcutneamente
con anestesia local, tienen una batera de duracin muy pro-
longada (18 24 meses), pudiendo obtenerse registros ECG
de alta calidad que se activan mediante una memoria des-
pus de que haya ocurrido el sncope, o bien despus de
haber detectado la existencia de determinadas arritmias
predefinidas. Su uso estara indicado en el estudio de
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Historia, exploracin, ECG
Sncope
Diagnstico certero Sospecha diagnstica Sncope inexplicado
Tratamiento Probablemente
cardiaco
Tests cardiolgicos Test para sncope
Neuromediado
u ortosttico
Test para sncope
neuromediado
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del sncope.
pacientes con sncope inexplicado en los que se sospecha
una etiologa arrtmica despus de haber completado un
estudio exhaustivo. El coste econmico asociado a esta
exploracin es alto.
La gammagrafa pulmonar isotpica es una prueba til para
la exclusin diagnostica de la ETEV, puede complementarse
con la determinacin de los D - dmeros o con el angio - TAC
pulmonar.
Cateterismo cardiaco y coronariografa: Su uso est indicado
en pacientes con sncope en los cuales se sospecha una rela-
cin directa o indirecta con la isquemia, como es el caso de las
lesiones coronarias severas que se asocian con una disminu-
cin grave de la contractilidad miocrdica o reaccin vasovagal
inducida por isquemia, espasmo coronario, origen anmalo de
la coronaria derecha o fstula arteriovenosa coronaria. Rara
vez es diagnstico por s mismo.
El masaje del seno carotdeo est indicado en pacientes > 40
aos sin riesgo de enfermedad arteriosclertica carotdea que
presentan sncope inexplicado. Se requiere monitorizacin del
ECG y de la tensin arterial, debiendo considerarse positivo si
se reproduce durante o inmediatamente despus del mismo en
presencia de una asistolia > 3 segundos y/o una cada de la TA
50 mm Hg.
El test de la mesa basculante (tilt table test) es de gran utili-
dad para el estudio diagnstico del sncope neuromediado. En
la Tabla 5 se presentan sus indicaciones y los criterios de inter-
pretacin.
173
No sncope
Confirmar con tests
especficos
Episodios graves Tratamiento
o frecuentes
neuromediado
Episodio nico
o escasos
No investigacin
Indicaciones de ingreso hospitalario
Los pacientes con sncope pueden precisar ingreso en el hos-
pital para estudio o tratamiento. En la Tabla 6 se presentan las
indicaciones comnmente aceptadas para ello.
Algoritmo diagnstico del sncope
En la figura 1 se presenta el algoritmo para el diagnstico del
sncope en el que una vez ms se constata la relevancia de una
buena historia clnica para el manejo de este tipo de pacientes.
Algoritmo diagnstico del sncope
en urgencias
As mismo se presenta un algoritmo especfico para el manejo
del sncope en urgencias en el que adems de la relevancia de
la historia clnica como en el caso anterior se seala la relevan-
cia del grupo de pacientes de alto riesgo.
Tratamiento
Antes de comenzar el tratamiento en un paciente con sncope
hay que valorar varios aspectos, en primer lugar el grado de
certidumbre diagnstica, los riesgos de recurrencia, los riesgos
relacionados con el sncope tanto para el paciente como para
los dems, los efectos adversos del tratamiento a iniciar y
otros (Fig. 2 y Tabla 7).
En los sncopes neurocardiognicos se deben evitar los
factores desencadenantes, como, por ejemplo, determi-
 174
Algoritmo diagnstico del sncope en Urgencias
Prdida de conciencia
Historia. Exploracin. ECG
Analtica bsica
Sncope
Sncope filiado
Causa grave
Ingreso
Causa no grave
Alta
Fig. 2.
Tabla 7. Criterios paciente de alto riesgo
ECG normal
Cardiopata de base
Hipotensin persistente (sistlica < 90 mm Hg)
Disnea durante o posterior al sncope
Anemia (Hematocrito < 30)
Edad avanzada o comorbilidad
Historia familiar de muerte sbita
nados frmacos o situaciones que puedan desencadenar-
lo, educar al paciente para el reconocimiento de los sn-
tomas prodrmicos y as evitarlos, administrar una dieta
con sal, entrenamiento mediante la realizacin de ejerci-
cios especficos.
En algunos casos podra ser til la implantacin de un marca-
paso para disminuir la frecuencia de los episodios (sncope del
seno carotdeo, sncopes de mecanismo cardioinhibitorio).
En los pacientes que presentan hipotensin ortosttica, se
deben retirar los frmacos que contribuyan a ella, aumen-
tar la ingesta lquida y administrar dieta con sal, evitar los
cambios posturales bruscos y en algunos casos utilizar fr-
macos, como, por ejemplo, la fludrocortisona o el midodri-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
No sncope
Crisis, ACVA, otros
Sncope no filiado
Alto riesgo Manejo especfico
Ingreso
Bajo riesgo
Alta y seguimiento
ne. Otros recursos como las medias compresivas pueden
tambin estar indicados.
En los pacientes con arritmias del tipo de la enfermedad
del seno o los bloqueos AV se proceder a implantar un
marcapaso. En los que tengan taquicardias ventriculares o
supraventriculares podra estar indicada la ablacin por
radiofrecuencia o la implantacin de un desfibrilador auto-
mtico.
Bibliografa
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nstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre.
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