TECNICARURA SUPERIOR DE ENFERMERIA.

FARMACOLOGIA EN ENFERMERIA.
DOCENTE: Nicolai, Obdulio

TITULO: Error de Medicacin

INTEGRANTES:Alomo, Analia
Domnguez, Florencia

Medina, Karen

Nez, Mara

SEGUNDO AO - TURNO MAANA

FECCHA DE ENTREGA: 10/ MAYO/2016

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 INTRODUCCION
Los errores de medicacin se producen por la utilizacin inadecuada de un
frmaco durante el tratamiento mdico y pueden provocar dao al paciente.
Generalmente aparecen como consecuencia de fallos humanos, o fallos del sistema y
por lo tanto son un tipo de evento que se pueden prevenir. A pesar de que la mayora
de errores de medicacin no se detectan y se tienen poca repercusin clnica, algunos
pueden producir importantes morbilidad aumentan los costes de la asistencia sanitaria
y son una causa frecuente de demanda judicial que afecta a pacientes, familiares,
instituciones y mdicos.

2
ERROR DE MEDICACION.
DEFINICION:
Es un acto no intencionado y prevenible que puede causar daos al paciente y se
presenta durante el proceso de prescripcin, dispensacin y, administracin y
utilizacin de los medicamentos.

Pueden estar relaciocionados con:

La prctica profesional con los productos con los procedimientos o con los sistemas de
dispensacin incluyendo fallos en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado,
denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin y utilizacin de
frmaco.

Qu errores notificar?

Todos interesa notificar tanto los EM que realmente en todo lugar, como los errores
potenciales que han estado detectados antes que lleguen al paciente o que el
notificador considere que es posible que se produzcan, como nombres de
medicamentos similares que pueden dar lugar a confusiones, embalajes similares o
etiquetas incorrectas. Etc.

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4
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACION.

LA PRESCRIPCION:

1. A la hora de prescribir el medicamento: error al cambiar la vi de administracin,

error de la dosis comercializada del medicamento prescripto, error en la
frecuencia de administracin, error en dosis en el paso de va endovenosa a va
oral.
2. Prescripcin incompleta, ambigua, escritura ilegible, as como utilizacin
inadecuada de abreviaturas.
3. Procedimientos inadecuados (por ej. Modificar una orden despus de enviada a
farmacia en los servicios con dosis unitarias).

LA DISPENSACION.

1. Medicacin dispensada incorrectamente o no dispensada.

2. Interpretacin errnea de orden de tratamiento.
3. No comprobacin de la fecha de caducidad, o etiquetado incorrecto.

LA ADMINISTRACION.

1. La medicacin mal colocada.

2. Identificacin inadecuada del paciente.
3. Medicacin incorrecta o forma farmacutica equivocada.
4. Errores en la preparacin del medicamento.
5. Administracin de una dosis mayor o menor que la prescripta, o dosis
suplicadas.
6. Administracin de la medicacin fuera del periodo de tiempo pre establecido
en el horario programado de administracin
7. Error en la tcnica de administracin.
8. Averas de los equipos de administracin.

EL FABRICANTE.

1. Similitud en el nombre registrado o genrico.

2. Error de etiquetado o envasado parecido o inadecuado.

EL ENTORNO.

1. Interrupciones.
2. Cambios de turno.
3. Entrenamiento insuficiente.
4. Excesiva carga de trabajo.
5. Falta de informacin sobre condiciones particulares del paciente

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DEFINICION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ERROR DE MEDICACION.

AAM: Acontecimiento Adverso de Medicacin. Cualquier acontecimiento que produce

un dao grave o leve, causado por el uso o falta de un medicamento.

RAM: Reaccin Adversa de Medicamento. Efecto perjudicial y no deseado que se

presenta tras la administracin de un frmaco a la dosis adecuada para la profilaxis,
diagnostico o tratamiento de una enfermedad o un objeto de modificar una funcin
biolgica. Se trata de una AAM no prevenible.

AAM prevenible. Acontecimiento adverso a medicacin causado por un error en la

medicacin. Suponen dao y error.

AAM potencial. Acontecimiento adverso a medicacin causado por un error en la

medicacin. No ha llegado a producirse (detectado) o no ha producido dao.

SUM. Sistema de utilizacin de medicamentos. Es el conjunto de procesos

relacionados cuyo objetivo es la utilizacin de medicamentos de forma segura,
efectiva, apropiada y eficiente.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DE ERRORES DE MEDICAMENTO

Los errores de medicacin sonincidentes que pueden prevenir mediantes sistemas de

deteccin de control. La Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) considera
importante realizar las siguientes recomendaciones:

1. Registro de nuevos medicamentos: no permitir el registro de formas

farmacuticas con envases o etiquetados similares, nombres comerciales
homfonos o similares al escribirse ya sea fabricadas por la misma o por
diferentes firmas farmacuticas. Revisin de los prospectos para clarificar las
instrucciones de uso y evitar expresiones ambiguas.
2. Centros regionales y nacionales de registros de errores de medicacin:
estimular su creacin para analizar los errores de medicacin, y ponerse a
aplicar medidas correctas. Tendran adems una funcin de formacin en este
aspecto tanto a centro de salud, como a hospitales como colegios
profesionales. Y en una ltima fase a los pacientes.
3. Creacin de un comit nacional de errores de medicacin: con funcin asesora
a la agencia de los medicamentos. Coordinacin en este aspecto, ellos tienen
ms funciones.
4. Difundir informacin: edicin y distribucin de boletines informativos sobre el
tema a los profesionales sanitarios (tipo de hoja amarilla para reacciones
adversas a medicamentos) y facilitar la educacin a la poblacin en general.

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 5. Informacin de medicamentos al paciente: solicitar a la industria farmacutica
el diseo de prospecto de ms fcil comprensin para los pacientes, como ya
hacen algunas firmas.

GESTORES DE CENTRS DE SALUD Y HOSPITALES.

Facilitar la prescripcin por ordenador poniendo a disposicin de los

profesionales los medios necesarios.
Estimular la creacin de grupos de trabajo cuya funcin sea detectar puntos
crticos en el proceso de utilizacin de medicamentos para proponer mejoras y
ayudar a aplicarlas.
Evitar el empleo de medidas punitivas sino garantizar el acceso a una
informacin adecuada de los errores que se producen en la institucin para
evitarlos en el futuro, facilitando medios y aplicacin de medidas para
mejorar.
Adecuar las reas de trabajo evitando que sean ruidosas, que estn
suficientemente iluminadas sobre todo en aquellas en las que se trabaja con
medicamentos. Realizar una planificacin del trabajo con el fin de evitar las
sobrecargas del mismo o la falta del personal para realizarlo.
Estimular la realizacin de estudios observacionales con el objeto de disponer
de datos de incidencia de los distintos errores de medicacin, datos que
permiten priorizar actuaciones de prevencin y seguimiento de su eficiencia.
Facilitar la divulgacin de registros de errores, evitar la sensacin de
secretismo cuando nos referimos a los errores de medicacin, ya que la
transparencia informativa entre los profesionales sanitarios ayuda a impedir
que se produzcan errores en el futuro.
Supervisar adecuadamente la formacin, establecer un programa de
formacin adecuadamente tutelada de los estudiantes de farmacia, medicina,
enfermera, y otros profesionales en prcticas en hospitales y otros centros de
salud.

MEDICOS.

1. En cualquier situacin facilitar la lectura de las prescripciones, evitando su

ilegibilidad. No utilizar correcciones difciles de leer para farmacuticos y
enfermeras. Normalizar la prescripcin (principio activo, nombre comercial
dosis, cantidad, horario y va de administracin)
2. Evitar ordenes verbales (que solo estara justificadas en extrema urgencia
mdica) prohibida en caso de prescripcin de estupefaciente, antineoplsicos, y
medicamentos intravenosos de alto riesgo.
3. Mantener una constante supervisin del especialista en formacin y de los
alumnos en periodos de prcticas tuteladas.
4. Promocionar el uso de nombres genricos

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FARMACEUTICOS.

1. Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos: nombre comercial,

dosis, nombre del paciente en el caso de las frmulas magistrales.
2. Dispensar el medicamento con orden mdica, y ante una prescripcin dudosa
confirmar directamente con el mdico.
3. Evitar el envasado y dispensacin de medicamentos en multidosis.
4. Utilizar etiquetas adicionales: uso extremo, conservar refrigerado.
5. Actualizacin constante en los envases teraputicos y evaluar la evidencia
cientfica.
6. Facilitar el servicio de 24 hs. Con farmacutico.
7. Utilizar nombres genricos.
8. Promover la revisin de todas las dispensaciones.
9. Realizar la correcta preparacin de los medicamentos: revisar el etiquetado.
10. Evitar reas ruidosas, no usar varios viales.
11. No preparar frmulas magistrales innecesarias.

ENFERMERAS.

1. Estimular la formacin sobre las formas ms adecuadas de administracin de

los medicamentos.
2. Comprobar siempre la orden medica original con la hoja de administracin de
medicamentos.
3. Estimular la informatizacin del registro de administracin de medicamentos.
4. Registrar la administracin de medicamentos inmediatamente despus de
hacerlo.
5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente
seguras de que la dosis es correcta.
6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo.
7. Realizar control del clculo de la dosis y velocidad de administracin de
medicamento intravenoso de riesgo.

PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES.

1. Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual sean

correctas.
2. Preguntar al mdico las dudas que puedan surgir sobre la medicacin que se le
ha prescrito.
3. Solicitar informacin verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el
tratamiento lo requiere o siempre que se necesite aclaraciones.
4. Llevar un registro actualizado de la medicacin que toma y que ha tomado con
anterioridad. Nombre comercial.

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 CONCLUSIONES
Los errores de prescripcin interfieren en el proceso del tratamiento
farmacolgico y pueden ser potencialmente perjudiciales para el paciente.
Adems de la implementacin de estrategias que permitan mejorar las clidas
de la prescripcin en la prctica clnica habitual, conocer el tipo de errores de
prescripcin ms frecuente resulta indispensable para maximizar su
prevencin.

IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR.

ADMINISTRACION
Temor

COMPAERPS culpa PACIENTES

Y EQUIPOS humillacin perdida de
Qu pasara de m? Rabia reputacin
Miedo
Negacin

UNO MISMO
Desaciociego
Falta de confianza
Prdida de autoestima.

TODO PODEMOS CAER EN EL ERROR. PERO SOLO

NECIOS PERSEVERAN EN EL.

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 INDECE
-INTRODUCCION. -------------------------------------- 2

-ERROR DE MEDICACION

DEFINICION. --------------------------------------- 3

-TIPOS DE ERROR DE

MEDICACION. ---------------------------------------- 4 Y 5

-DEF. DE LOS DIFERENTES

TIPOS DE EM. ---------------------------------------- 6

-RECOMENDACIONES PARA

LA PREVENCION DE EM. ------------------------------------ 7 Y 8

-CONCLUSION. ------------------------------------ 9

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