UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA
IR PAE INFANTIL

GUA PARA REALIZAR ESTUDIO DE CASO EN PEDIATRA Y NEONATOLOGA.

INTRODUCCIN:

El estudio de caso como estrategia de aprendizaje, adiestra a los estudiantes en la elaboracin del plan
de atencin priorizando las necesidades individuales de cada neonato o nio. En este sentido, el
proceso de enfermera es definido como un mtodo sistemtico de solucin de problemas.

Con ste tipo de estrategia se desarrollan habilidades tales como: el anlisis, la sntesis y la evaluacin
de la informacin. Adems posibilita el desarrollo del pensamiento crtico, el trabajo en equipo, la toma
de decisiones, actitudes y valores como la innovacin y la creatividad.

El desarrollo del Proceso enfermero mediante el planteamiento de un caso clnico presente en la

prctica hospitalaria, es siempre una oportunidad para afianzar los conocimientos adquiridos en la
etapa estudiantil.

Las fases del proceso de enfermera son: Valoracin, diagnstico de enfermera, resultados esperados,
planificacin, implementacin y evaluacin.

La presente gua tiene el propsito de orientar a las estudiantes de enfermera del octavo semestre de la
carrera de enfermera de la Universidad Nacional de Chimborazo, para brindar cuidados de calidad que
garanticen el Buen Vivir de los neonatos, nios y adolescentes mediante la aplicacin del Proceso
enfermero, utilizando tanto los diagnsticos de la taxonoma NANDA, como los resultados NOC y las
intervenciones NIC.

OBJETIVOS:
1. GENERAL:

Aplicar el PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE), en el neonato y nio determinado

ante una situacin concreta de salud, tomando en cuenta las necesidades prioritarias del
mismo.

2. ESPECFICOS:
Valorar datos objetivos y subjetivos en el neonato y nio.
Priorizar los diagnsticos de enfermera de acuerdo a las necesidades del paciente
utilizando la taxonoma NANDA.
Planificar las actividades de enfermera
Ejecutar las actividades planificadas
Evaluar las actividades realizadas
Actividades necesarias para fomentar la salud, reducir, eliminar o prevenir las
alteraciones de salud en el nio.

ACTIVIDADES:

1. Realice la anamnesis y el examen fsico utilizando el formato de valoracin adjunto.

2. Identifique la etapa de crecimiento y desarrollo en la que se encuentra el paciente.
3. Presente un anlisis de las pruebas diagnsticas y exmenes de laboratorio

1
PRUEBA DIAGNOSTICA RESULTADOS OBTENIDOS VALORES ANLISIS DE LOS RESULTADOS
NORMALES

4. Resumen breve de la patologa del paciente, mediante la revisin de por lo menos tres
referencias bibliogrficas EXCLUSIVAMENTE libros.

Definicin Etiologa Fisiopatologa Signos y Diagnstico Tratamiento Referencias

sntomas bibliogrficas
1.
2.
3.

5. Tratamiento del nio que sigue en la actualidad

MEDICAMENTO( INDICACIN EFECTOS CONSIDERACIONES RELACIN CON LA

Nombre genrico y ADVERSOS DE ENFERMERA CONDICIN DEL
comercial) va y NIO
dosis

6.
7.
8.
9.
10.
11.

2
 1. REALICE LA VALOACIN UTILIZANDO LOS FORMATOS ESTABLECIDOS SEGN LA EDAD DEL NIO.

DATOS GENERALES

NOMBRE DEL NIO/A-------------------------------------------------------

EDAD--------------
LUGAR DE PROCEDENCIA------------------------------------------------------------------
UNIDAD DE SALUD---------------------------------------------------------------------------------
FECHA DE INGRESO HOSPITALARIO-------------------------------------------------------
DOMICILIO---------------------------------------------------------------------------------------------
TELF----------------------------------
PERSONA RESPONSABLE DEL MENOR------------------------------------------------------
MOTIVO DE INGRESO-------------------------------------------------------------------------------
DIAGNOSTICO CLNICO--------------------------------------------------------------------------

VALORACION PEDIATRIA

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

CUMPLIMIENTO DEL RGIMEN TERAPEUTICO SI NO

FARMACOLGICO SI NO

NOMBRE DEL DOSIS FRECUENCIA ALERGIA

MEDICAMENTO

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

VACUNAS SI NO

DEFICIT DE CONOCIMIENTOS NINGUNO ESCASO REGULAR EXTENSO

ESTILO DE VIDA SI NO TIPO(dependiendo la edad)

EJERCICIO

ESTILOS DE ALIMENTACIN

HIGIENE

AUTONOMO SI NO

NECESITA AYUDA SI P NO

3
HIGIENE GENERAL CORRECTA INCORRECTA

VESTIRSE/DESVERTIRSE ALTERADO SI NO

PIEL LIMPIA HIDRATADA SUCIA EDEMA

PLIEGUES LIMPIOS ERITEMATOSOS SUCIOS

UAS LIMPIAS CORTAS SUCIAS LARGAS

CABEZA LIMPIA COSTRAS LCTEA SUCIA PEDICULOSIS

OJOS NORMALES SECRECIONES LAGRIMEO ENROJECIDOS

ODOS LIMPIOS SUCIOS

ZONA PERIANAL LIMPIA ERITEMATOSA SUCIA

PREPUCIO LIMPIO SECRECIONES

ANTECEDENTES FAMILIARES-----------------------------------------FACTORES GENTICOS---------------------------

ANTECEDENTES PERSONALES----------------------------------------------------------------------

HBITOS TXICOS DE LA FAMILIA TABACO ALCOHOL SUSTANCIAS TOXICAS

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar, Descuido personal,
Gestin ineficaz de la propia salud, Mantenimiento ineficaz de la salud.

DOMINIO 2: NUTRICON

ALTERACIN OBSERVADA EN LA NUTRICIN SI NO

PESO_________ TALLA________ CM PERMETRO CEFLICO________ CM

ALIMENTACIN MATERNA _____________ MIXTA ___________ ARTIFICIAL________

DIETA PRESCRITA: ABSOLUTA.ORALENTERAL.PARENTERAL....

SUCCIN SI NO DEBIL FUERTE NO SUCCIONA

DIETA ADECUADA PARA LA EDAD_________________ ALERGIA ALGN ALIMENTO ___________

DIFICULTAD DEGLUCIN SI NO

VMITOS SI NO FRECUENCIA 1-2 VECES 3 Y MS VECES TIEMPO..

NAUSEAS SI NO

REGURGITACIONES SI NO

SONDA NG OG

BAJO PESO % NORMOPESO % SOBREPESO % OBESIDAD %

ALTERACIN DEL APETITO SI.NO..LO ATRIBUYE A

ALTERACIONES DIGESTIVAS------------------------------------------------------------------------

RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS DISMINUIDOS AUSENTES

4
ABDOMEN NORMAL DISTENDIDO DOLOROSO

HIGIENE BUCAL---------------------MUGUET--------------------------------------LESIONES---------------------

DIENTES LIMPIOS CARIES SUCIOS COMPLETOS INCOMPLETOS

EVALUAR GLUCOSA------------VALOR: NORMAL---------- ALTERADO-----------

ESTADOS DE LAS MUCOSAS Y PIEL: PLIDO-------ROSADAS---------SECAS------HIDRATADAS-------

ULCERAS------CIANTICO------------ICTRICO--------TURGENCIA--------ECCEMAS-------EDEMA-------
HEMATOMAS------ENROJECIMIENTO-------------DERMATITIS--------DIAFORESIS------

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Deterioro de la deglucin, Patrn de alimentacin ineficaz del lactante,

Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades, Desequilibrio nutricional ingesta inferior a
las necesidades, Riesgo de desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades, Dficit de
volumen de lquidos. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, Exceso de volumen de lquido, Riesgo de
nivel de glucemia inestable

DOMINIO 3: ELIMINACIN

PROBLEMAS AL ORINAR S NO

SENSACIN DE URGENCIA DISURIA POLAQUIURIA ENURESIS NICTURIA

OLIGURIA HEMATRICA

SISTEMAS DE APOYO

UTILIZA PAAL S NO

PRESENCIA DE SONDA S NO CARACTERSTICAS DE LA ORINA.------------------- VOLUMEN

MENSTRUACIN S NO CUANTOS DAS ------------- CICLOS REGULARES

IRREGULARES

SUDORACIN EXCESIVA SI NO

HBITOS INTESTINALES

DEPOSICIONES DIARIAS SI NO FRECUENCIA__________________________

CARACTERSTICAS 1________________________________________________________________

DIARREA SI NO ESTREIMIENTO SI NO INCONTINENCIA SI NO

OSTOMAS SI NO LOCALIZACIN ------------

2. A) NORMALES B) LQUIDAS C) SEMILQUIDAS D)BLANDAS E)DURAS F)GRUMOSAS/MOCO G)

FTIDAS H) SANGRE

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Deterioro de la eliminacin urinaria, Incontinencia urinaria de esfuerzo,

Incontinencia urinaria de urgencia, Incontinencia urinaria funcional, Incontinencia urinaria por
rebosamiento, Incontinencia urinaria refleja, Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia, Diarrea,
Estreimiento, Riesgo de estreimiento, Incontinencia fecal, Motilidad gastrointestinal disfuncional,
Deterioro del intercambio de gases.

5
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Frecuencia Cardiaca:

Normal (Valor):________ taquicardia (Valor): ________ bradicardia (Valor): ________

Perfusin perifrica: relleno capilar bueno malo

Piel ciantica si no

Extremidades calientes fras

Edemas si no

Presin arterial:

Normal (Valor):________ hipertensin (Valor):________ hipotensin (Valor):________

Frecuencia Respiratoria:

Normal (Valor):________ taquipnea (Valor):________ bradipnea (Valor):________

Saturacin de oxigeno: ________

Respiracin superficial: si no

Cianosis: Si no

Distal peribucal general

Distress: si no

Tiraje aleteo nasal quejido sibilancias

Tos: si no

Seca productiva

Secreciones: si no

Vas altas bronquiales vas bajas

Patrn habitual de sueo/descanso.

Imposibilidad para dormir: si no

Ayudas para dormir: si no cules?:__________________

Horas noche: si no Cuntas horas?:_______________

Sueo diurno: si no Cuntas horas?:________________

Ciclos de sueo cort: si no

Fcil despertar: si no

Alteracin de la movilidad: si no

6
Paresas/plejas amputaciones perdida funcional reposo/inmovilidad

Movilidad de miembros: Tono muscular:

Normal hipotnico hipertnico

Bao/higiene:

Autnomo ayuda parcial ayuda total

Vestido:

Autnomo ayuda parcial ayuda total

Uso del inodoro:

Autnomo ayuda parcial ayuda total

Alimentacin:

Autnomo ayuda parcial ayuda total

Diagnsticos enfermeros: disminucin del gasto cardiaco, perfusin tisular perifrica ineficaz, patrn
respiratorio ineficaz, deterioro de la ventilacin espontanea, insomnio, deterioro de la movilidad fsica,
intolerancia a la actividad, dficit del autocuidado (bao, vestido, uso del inodoro, alimentacin).

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN

Nivel de conciencia:

Alerta (hipervigilante) consiente estuporoso comatoso

Orientado: si no

Persona tiempo espacio

Dificulta en los sentidos sensoriales: si no

Visin audicin olfato gusto tacto

Prtesis sensoriales (describir el tipo): _______________________________

Dificultad para comunicarse: si no

Afasia disartria traqueostoma otro idioma

El desarrollo del lenguaje es normal para su edad? Si no

Presencia de dolor: si no

Tipo: _____________________________

Localizacin: _______________________

7
Intensidad: ________________________

Conoce el motivo del ingreso? si no

Necesita informacin especfica? si no

Diagnsticos enfermeros: conocimientos deficientes, deterioro de la comunicacin verbal, trastorno de

percepcin sensorial (especificar: visual, auditiva, gustativa, tctil, olfatoria,

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN

ALTERACIN OBSERVADA SI NO

ESTADO EMOCIONAL AL INGRESO

TRANQUILO SI NO

PREOCUPADO SI NO

ANSIOSO SI NO

TRISTE SI NO

APTICO SI NO

IRRITABLE SI NO

NIVEL DE CONCIENCIA

NORMAL SOMNOLIENTO DESORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL

ESTUPUROSO INCONSCIENTE MAREO VRTIGO
COLABORADOR RETICENTE ANSIOSO NEGACIN

NIVEL DE INSTRUCCIN

INICIAL PRIMARIA BASICA SECUNDARIA

ALTERACION COGNITIVA

PROBLEMAS: de LENGUAJE CONCENTRACIN SNTOMAS DEPRESIVOS COMPRENSIN

FOBIAS O MIEDOS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

ALTERACION PERSPECTIVA

POR PROBLEMAS DE VISIN AUDICIN OLFATO GUSTO SENSIBILIDAD

TCTIL

RECONOCE EL DOLOR SI NO LOCALIZACION_________________________________ TI-

PO________________________

ACEPTACION DE LA IMAJEN CORPORAL SI NO

AUTOESTIMA

NORMAL BAJA ALTA INDIFERENTE

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CONDUCTA

INTROVERTIDO EXTROVERTIDO IRRITABILIDAD INTRANQUILIDAD

AGITACIN

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Disposicin para mejorar el autoconcepto, Baja autoestima crnica, Baja
autoestima situacional, Trastorno de la imagen corporal

DOMINIO 7: ROL- RELACIONES

TIPO DE UNIDAD FAMILIAR: NORMAL SEPARADOS FAMILIA MONOPARENTAL

VIVIENDA (CARACTERSTICAS) ___________________________________________________________

SITUACIN LABORAL DE LOS PADRES: PADRE _____________________ MADRE___________________

CON QUIEN VIVE:___________________ QUIEN CUIDA DEL NIO/A: _______________________

CUANTOS HERMANOS TIENE: __________________________________________________________

PERSONA EN QUIEN TIENE MAYOR CONFIANZA____________________________________________

TIENEN DIFICULTADES EN LA RELACIN PADRES NIO/A O HERMANOS SI NO

ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________________

CUENTA CON APOYO DE LA FAMILIA SI NO

PRESENTA DIFICULTADES PARA MANTENER LAS RELACIONES FAMILIARES SI

NO

CUL? _____________________________________________________________________________

COMO ES LA RELACIN ESCOLAR 2 ________________________________________________________

1. a) cambios en los roles familiares b) no aceptacin de los roles familiares c) no aceptacin de la

enfermedad del paciente d) abandono al paciente .

2. a) buena b) regular c) rechazo d) no tiene amigos.

VALORACIN AL CUIDADOR:

DIFICULTAD PARA CUIDAR AL NIO/A: SI NO

COMPLEJIDAD DE LOS CUIDADOS SI NO

PROBLEMAS DE SALUD DEL CUIDADOR SI NO

CUL?_____________________________________________________________________________

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OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Interrupcin de los procesos familiares. Deterioro parental. Riesgo de

deterioro de la vinculacin entre los padres y el nio/a. Riesgo social.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

EN ADOLESCENTES:

EDAD DE LA MENARQUIA __________________ FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN ______________

EMBARAZOS SI NO

Cuntos? _____________

ABORTOS SI NO

Cuntos? _____________

HA SUFRIDO AGRESIN SEXUAL ___________________________________________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

SE EVIDENCIA PREOCUPACIN: SI NO

SE OBSERVA SIGNOS DE: ANSIEDAD TEMOR

CAUSA: ______________________________________________________________________________

EXPRESA SENTIMIENTOS DE:

ACEPTACIN DEPRESIN NEGACIN IRA

CAUSA: ______________________________________________________________________________

PRESENTA CONDUCTAS INADECUADAS PARA AFRONTAR SU SITUACIN O SUS CONSECUENCIAS

SI NO

CUL? ____________________________________________________________________________

A QUIEN CONFA SUS PROBLEMAS ________________________________________________________

1. a) enfermedad b) estancia hospitalaria c) procedimientos realizados d) conflictos familiares

2. a) seguimiento inexacto del rgimen teraputico b) familia no permite realizar procedimientos

teraputicos. c) no realiza las actividades indicadas.

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OBSERVACIONES: __________________________________________________________________

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Ansiedad. Duelo. Temor. Afrontamiento ineficaz. Afrontamiento familiar

comprometido.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

TIENEN ALGUNA CREENCIA RELIGIOSA O CULTURAL QUE TUVIRAMOS EN CUENTA DURANTE SU

HOSPITALIZACIN? S NO

SOLICITA SERVICIOS RELIGIOSOS? SI NO

EN CASO DE EXTREMA NECESIDAD AUTORIZAN A PONER AGUA DE SOCORRO AL NIO? SI NO

RESTRICCIONES RELIGIOSAS S NO

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Disposicin para mejorar la esperanza, Disposicin para mejorar el

bienestar espiritual, Sufrimiento espiritual, conflicto de decisiones, Incumplimiento, Disposicin para
mejorar la religiosidad, Riesgo de deterioro de la religiosidad, Sufrimiento moral, Disposicin para
mejorar la toma de decisiones.

DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIN

ALTERACIN OBSERVADA SI NO
DOLOR SI NO ______________________________________________________
FONTANELA NORMAL ABOMBADA DEPRIMIDA
LLANTO NORMAL AFNICO AGUDO
PUPILAS 1 ______________________________________________________________________
PIEL
TURGENTE PALIDA DIAFORETICA SECA FRIA
ICTERICA CIANOTICA EDEMAS
CONVULSIONES SI NO TIPO 2 _________________________________________
LOCALIZACIN ____________________________ DURACIN _________________________
ALERGIAS SI NO
ALIMENTOS SEALAR _______________________________________
FRMACOS SEALAR _______________________________________
OTROS SEALAR _______________________________________
ESQUEMA DE VACUNAS SI NO COMPLETAS INCOMPLETAS
QUE DOSIS_____________________________________
RIESGO DE INFECCIN SI NO
VIA PERIFERICA HERIDA QUIRURGICA DRENAJES
NECESITA BARANDILLAS SI NO
RIESGO DE AUTOLESIN SI NO RIESGO DE LCERAS SI NO
RIESGO DE CAIDAS SI NO RIESGO DE LESION SI NO
PRUEBA DE HIPOTIROIDISMO SI NO PRUEBA DE FENILCETONURIA SI NO
REQUIERE FAMILIAR PERMANENTE SI NO

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REQUIERE DE CAMA CON BARANDAS SI NO
PUPILAS:
A) ISOCRICAS B) MITICAS C) MIDRITICAS D) ANISOCRICAS E) NORMORREACTIVAS F)
ARREACTIVAS G) LENTAS
CONVULSIONES:
A) TNICAS B) CLNICAS D) TNICO CLNICAS E) HIPOTONAS F) MIOCLONAS G) AUSENCIAS H)
PEQUEO MAL ATPICO
ALTERACIN DE LA MOVILIDAD SI NO
FRACTURA ABIERTA CERRADA LUGAR_______________________________

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Riesgo de lesin, Riesgo de deterioro de la vinculacin entre padres y el

lactante/nio, Riesgo de infeccin

DOMINIO 12. CONFORT

PRESENTA DOLOR O MALESTAR: SI NO

INTENSIDAD DEL DOLOR EN ESCALA DEL 1 10 (POCO-MUCHO) ________________

ESCALA DE CARAS DE DOLOR PARA NIOS

LOCALIZACIN DEL DOLOR ___________________________________________________

MEDIDAS QUE UTILIZA PARA DISMINUIR LA INTENSIDAD O ALIVIAR

________________________

PRESENTA NAUSEAS: SI NO

CAUSAS: ______________________________________________________________________

PERCIBE AISLAMIENTO SOCIAL____________________________________________________

NOVEDADES

DIAGNSTICOS ENFERMEROS: Dolor agudo / Nauseas

DOMINIO 13. CRECIMIENTO - DESARROLLO

12
 Peso____________________

Talla____________________

Percentil_________________

Permetro ceflico_________

Permetro braquial________

Permetro abdominal______

Lenguaje apropiado para su edad SI NO

Funciones motoras finas normal SI NO

Si la respuesta es no explique porque_______________________________________________

Funciones motoras gruesas normal SI NO

Si la respuesta es no explique porque_______________________________________________

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Riesgo de crecimiento desproporcionado / Retraso en el crecimiento y

desarrollo / Riesgo de retraso en el desarrollo

13
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