SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
No. KTP/SIM/Paspor
dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”;
‘dengan ini memberikan kuasa kepada
Nama PTA. Central Asia Raya
Kode Perusahaan (0084/00243/CARA
Alamat Wisma Asia Lt, 11, JL S.Parman Kav. 79, Slipi -Fakarta
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”,
‘Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
Mendebet rekening-rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) sebagaimana
ddimaksud dalam tabel di bawah ini, untuk pembayaran dan atau hal-hal lain sesuai dengan kesepakatan antara Pemberi
Kuasa dan Penerima Kuasa,
Data detail untuk pendebitan adalah sebagai berikut:
Nomor Rekening | Pemilik Rekening Nomor Polis Jumlah Premi_ | Tanggal premi mulai
di debet / Periode
Segala akibat yang timbul schubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
ddan dengan ini Pemberi Kuasa membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun.
‘Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Penerima Kuasa. Dalam hal terjadi perselisihan antara Pemberi
Kuasa dengan Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak tanpa melibatkan
BCA,
Demikian Surat Kuasa Pendebetan Reh
ng ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemberi Kuasa
Meterai Diisi olch Cabang Pemilik Kerja Sama
Tanggal
Yang ‘Yang memvalidasi Mengetahui
ianda tangan dan nama jelas memproses
Customer | KabidKabag CSO | Pimpinan/Wapim
Service
jt ___|_____]
‘CAR 072/2006