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Mdulo 2

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RGANIZACIN
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STRATEGIA DE RATAMIENTO
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RIMARIA DE ALUD

T A E S

CLASIFIQUE EL CASO DE
TUBERCULOSIS
Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
Dr. Emilio Coni
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrn
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrn

NDICE

Introduccin ........................................................................................................ 3

Definicin de caso de tuberculosis .................................................................... 3

Factores que influyen en el rgimen teraputico a indicar al paciente ........... 4

Localizacin anatmica de la tuberculosis ........................................................ 4

Tratamiento previo. Antecedentes de tratamiento antituberculoso:


abandono, fracaso y recada ............................................................................ 5

Serologa para VIH ........................................................................................... 5

Resistencia a medicamentos ............................................................................ 5

Clasificacin de casos de TB para tratamiento................................................. 6

Referencias bibliogrficas .................................................................................. 7

Mdulo 2 Pg. 1
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni
ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrn

INTRODUCCIN
Por diagnstico de TB se entiende la identificacin de un caso activo, es decir, de un paciente nio
o adulto, con sntomas y signos de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M.
tuberculosis que amerita tratamiento.

Todo enfermo de TB debe ser clasificado de acuerdo a definiciones internacionales


recomendadas. Los motivos por los cuales se debe ajustar el tratamiento son:

Ofrecer un adecuado tratamiento y conseguir la curacin de todos los casos.

Cortar la cadena de transmisin, prevenir el contagio y posible enfermedad en el resto


de la comunidad.

Registrar y notificar los casos en forma apropiada para la descripcin epidemiolgica y


operacional.

Utilizar razonablemente los recursos disponibles y evitar el sobretratamiento para


reducir al mnimo los efectos secundarios.

Evaluar los resultados del tratamiento.

DEFINICIN DE CASO DE TUBERCULOSIS

La definicin de caso de tuberculosis (TB) se basa en el nivel de certeza en el diagnstico y en la


disponibilidad o no de confirmacin por laboratorio.

Caso de TB: Se considera caso de TB a aquellas personas (nios y adultos) que


presentan sntomas y signos y/o hallazgos radiolgicos y/o histopatolgicos, debidos a
lesiones provocadas por M. tuberculosis, pudiendo confirmarse bacteriolgicamente o
no, pero que amerita la prescripcin de un curso completo de tratamiento
antituberculoso. O sea, todo caso en el cual el mdico ha diagnosticado TB y ha
decidido tratar al paciente con un tratamiento completo.

Caso confirmado de TB: Se considera caso confirmado de TB a un paciente con res-


cate e identificacin de M. tuberculosis de una muestra clnica, ya sea por cultivo u otro
mtodo nuevo de identificacin (pruebas de biologa molecular). Si no se cuenta en
forma rutinaria o rpida con un laboratorio capaz de realizar identificacin de
micobacterias, tambin se considera caso confirmado al paciente con TB pulmonar
cuya baciloscopa de esputo inicial es positiva para bacilos cido alcohol resistentes
(BAAR), siempre que el laboratorio que realice el estudio cuente con calidad
garantizada.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RGIMEN
TERAPUTICO A INDICAR AL PACIENTE
Estos son:

Edad (menor o mayor de 15 aos).

Localizacin de la TB.

Tratamiento previo.

Serologa para VIH.

Resistencia a medicamentos.

Estos factores son tiles para organizar el registro de casos, elegir el rgimen de tratamiento ms
adecuado para cada caso y la duracin y seguimiento del tratamiento. No debe confundirse con
las categoras para tratamiento, existentes hasta la actualidad, pues las mismas han dejado de
utilizarse (ver Clasificacin de casos para tratamiento).

LOCALIZACIN ANATMICA DE LA TUBERCULOSIS


En general se recomiendan los mismos regmenes teraputicos sin tener en cuenta la localizacin,
aunque el PNCT recomienda, por ejemplo, una fase de continuacin prolongada para la meningitis
tuberculosa y la TB miliar. Es importante definir la localizacin a los efectos del registro y la
notificacin, as se podr identificar a aquellos pacientes ms infectantes (por ejemplo, un
paciente con una caverna tuberculosa en pulmn es ms infectante que un paciente con una TB
pleural).

Por convencin se entiende que:

TB pulmonar es la enfermedad que afecta el parnquima pulmonar.

Las linfadenopatas tuberculosas intratorxicas (mediastnicas o hiliares), el derrame


pleural tuberculoso y la TB miliar constituyen, si no hay signos radiolgicos de afeccin
del parnquima, casos de TB extrapulmonar.

Paciente que presenta al mismo tiempo lesiones tuberculosas pulmonares y


extrapulmonares constituye un caso de TB pulmonar.

TB extrapulmonar se refiere a un caso de TB con compromiso de cualquier rgano


fuera de los pulmones: pleural, ganglionar, abdominal, genitourinario, menngeo, osteo-
articular o drmico. El diagnstico se basa en al menos una muestra con confirmacin
de M. tuberculosis o histologa compatible o una fuerte evidencia clnica compatible con
TB extrapulmonar. Si el caso no se confirma por cultivo de M. tuberculosis no puede ser
definido como caso confirmado de TB, como se explic previamente.

La definicin de un caso de TB extrapulmonar con ms de una localizacin depender


del sitio que est ms gravemente afectado.
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TRATAMIENTO PREVIO. ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO


ANTITUBERCULOSO: ABANDONO, FRACASO Y RECADA
Debe conocerse si el paciente recibi en algn momento de su vida un tratamiento para TB y, si lo
hizo, debe conocerse si lo termin, se cur o abandon, y el tiempo transcurrido desde finalizado
el mismo. La importancia de identificar y clasificar un caso segn el paciente haya recibido o no
anteriormente tratamiento antituberculoso es importante para:

La identificacin de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y


la prescripcin del tratamiento apropiado. Se debe solicitar en estos casos cultivo y
prueba de sensibilidad a frmacos antes de comenzar un tratamiento. Adems,
excepcionalmente y dependiendo del riesgo de haber desarrollado multirresistencia a
frmacos, se indicarn diferentes regmenes de tratamiento.

La vigilancia epidemiolgica.

De acuerdo a la historia de tratamiento previo, los pacientes se clasifican en:

Paciente nuevo: es aquel que nunca tuvo un tratamiento para TB, o que lo recibi por
menos de un mes. Los pacientes nuevos pueden tener baciloscopa positiva o negativa
y tener cualquier localizacin anatmica.

Paciente previamente tratado: es aquel que recibi por un mes o ms frmacos


antituberculosos, pudiendo tener baciloscopa positiva o negativa y tener cualquier
localizacin anatmica. A su vez, los pacientes previamente tratados se clasifican en
recadas, abandonos o fracaso de tratamiento, como se ver ms adelante. Estos
tienen mayores posibilidades de ser resistentes a frmacos.

SEROLOGA PARA VIH


Determinar y registrar el resultado de la serologa para VIH es crtico para decidir el tratamiento, el
monitoreo y optimizar el cuidado del paciente (por ejemplo evaluar si requerir profilaxis con
trimetoprima y sulfametoxazol). En general se recomiendan los mismos regmenes teraputicos
pero se debe realizar al inicio la toma de muestra para cultivo y prueba de sensibilidad, por mayor
probabilidad de resistencia antimicrobiana y mayor proporcin de pacientes con micobacteriosis
atpicas. Adems, el PNCT recomienda una fase de continuacin prolongada para pacientes con
VIH (segunda fase de 7 meses diaria, no intermitente).

RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
Los casos con aislamientos clnicos de M. tuberculosis resistente a medicamentos a su vez son
clasificados en:

TB monorresistente: resistencia a slo uno de los frmacos de primera lnea.

TB polirresistente: resistencia a ms de un frmaco de primera lnea (sin incluir


rifampicina e isoniazida juntos).

TB multirresistente (TB-MDR): resistencia al menos a rifampicina e isoniazida.

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TB extensamente resistente (TB-XDR): resistencia a frmacos de primera lnea
(isoniazida ms rifampicina como mnimo) ms algn inyectable de segunda lnea
(Kanamicina; Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona con accin
antituberculosa, como mnimo.

TB totalmente resistente o panresistente: resistencia a todos los frmacos de primera


lnea y a los seis grupos de segunda lnea.

CLASIFICACIN DE CASOS DE TB
PARA TRATAMIENTO
Ante un caso de TB, el mdico se enfrenta a dos tipos de situaciones:

Casos nuevos: Son aquellos que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo
han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopa o el cultivo son
positivos o no).

Casos previamente tratados: Son aquellos pacientes que han recibido tratamiento
para TB anteriormente, por ms de un mes, y son diagnosticados de nuevo como
enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con
farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos.
Dentro de los casos previamente tratados existen 4 grupos:
- Recada: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha
sido notificado con tratamiento completo o curado por un mdico, y ha vuelto con
baciloscopa y/o cultivo de esputo positivo.
El diagnstico de recada debe ser confirmado microbiolgicamente por bacilos-
copa y cultivo, aunque pueden existir recadas con estos exmenes negativos.
Slo cuando se realiz el TDO y se puede asegurar que el paciente recibi toda la
medicacin, puede aceptarse que cumple con el concepto de recada.
Las recadas pueden ser tempranas o tardas, siendo ms frecuentes las que
aparecen en los primeros 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento.
- Abandono: paciente que realiz tratamiento por ms de un mes y lo retoma luego
de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o ms, con baciloscopa de
esputo positiva o negativa que clnica y radiolgicamente tiene evidencia de TB
activa.
- Fracaso: Paciente en tratamiento que presenta bacteriologa positiva (bacilosco-
pa y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento.
Fracaso operativo: cuando el tratamiento no es supervisado.(generalmente
es por no toma o toma irregular de la medicacin).
Fracaso teraputico: bajo tratamiento directamente observado (TDO)
correctamente realizado (siempre se debe a resistencia).
- TB con resistencia probada a frmacos (con los resultados de las pruebas de
sensibilidad). Estos pacientes sern analizados en el captulo de TB
Frmacorresistente.
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ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrn

R EFERENCIAS B IBLIOGRFICAS
- Caminero Luna J. Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: UICTER.
2003. Pp.60-153.

- Coalicin Antituberculosa para la Asistencia Tcnica (CAAT). Normas Internacionales


para la Asistencia Antituberculosa (NIAA). La Haya: Coalicin Antituberculosa para la
Asistencia Tcnica. 2006. Pp. 11-28.

- Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Enfermedades


Respiratorias Dr. E. Coni. Curso de Organizacin de la Estrategia de Tratamiento
Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES). Mdulo I. Argentina. Revisin 2006. Pp.
7-16.

- Palmero D, Donato V, Eiguchi K. Guas de Neumonologa.1 Edicin. Buenos Aires.


2007. Pp.102-111.

- Toman K. Tuberculosis. Deteccin de casos, tratamiento y vigilancia. Preguntas y


Respuestas. 2 Edicin. OPS. Publicacin Cientfica y Tcnica N 617. 2004 Pp. 3-104.

- Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Tcnicas. Santa Fe.


Argentina. 4. edicin. 2013 (ISBN 92 75 32673 8).

- Farga V, Caminero J. Tuberculosis. 3 Edicin. Editorial Mediterrneo. 2010.

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