ANGKET KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS

TANGGAL/JAM :

NAMA PASIEN ( kami rahasiakan ) :

Bapak /Ibu/saudara yang tercinta dalam rangka meningkatkan pelayanan di puskesmas akreditasi kami
mohan kesediaan anda untuk mengisi angket ini dengan cara memberi tanda ( ) pada jawaban yang anda
anggap tepat ,terimakasih atas bantuan anda semoga angket ini berguna untuk kita semua

NO KETERANGAN Sangat Cukup Kurang Tidak

Puas Puas Puas Puas
A. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. . Kejelasan tulisan pada kartu identitas
B MENUNGGU
1. Lama menunggu untuk pemeriksaan
2. Kenyamanan ruang tunggu
3. Kebersihan ruang tunggu
4. Keindahan taman
5. Kejelasan papan petunjuk
C POLI KLINIK
1. Kecepatan perawat membantu
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi dari perawat
4. Kecepatan pemeriksaan dokter
5. Keramahan dokter
6. Kejelasan informasi dari dokter
7. Kerapian tempat periksa
8. Kebersihan tempat periksa
D POLI KEBIDANAN
1. Kecepatan Bidan membantu
2. Keramahan bidan
3. Kejelasan informasi dari Bidan
4. Kecepatan pemeriksaan Bidan
5. Keramahan Bidan
6. Kerapian tempat periksa
7. Kebersihan tempat periksa
E INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Kecepatan perawat membantu
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi dari perawat
4. Kecepatan pemberian tindakan
5. Keramahan dokter
 6. Kejelasan informasi dari dokter
7. Kerapian tempat tindakan
8. Kebersihan tempat tindakan
9. Kesediaan alat alat medis dan obat darurat

F. SARANA

..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

G. KRITIK

..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
 INFORMED CONSENT PUSKESMAS
NOMOR MEDICAL RECORD :.....................................................................................................................
NAMA PASIEN :.....................................................................................................................
UMUR :.....................................................................................................................
TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN
1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................
PERNYATAAN PASIEN

Mohon dibaca dengan teliti sebelum di tanda tangani .

Saya telah di beri penjelasan mengenai :

Kondisi,diagnosa,dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya
Usulan tindakan / prosudur/operasi tindakn yang akan diberikan kepada saya
Nama dokter yang akan memberikan tindakan /prosudur/operasi atau tindakan yang akan
diberikan serta alamat therapy lainnya
Peluang keberhasilan dari tindakan /prosudur/operasi yang akan dilakukan
Kemungkinan ada permasalahan berhubung dengan proses penyembuhan selah tindakan
/prosuder/operasi dilakukan
Kemungkinan yang akan terjadi apabila tindakan dilakukan
Saya telah diberi kempatan untuk bertanya prihal penyakit serta rencana tindakan yang akan dilukan
telah mendapat penjelasan
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan /prosudur/operasi
Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan bagian dari
tindakan/prosudur/operasiakan digunakan untuk diagnosa
Saya sadar bahwa apabila ada keadaan yang menganjam nyawa timbul saat pelaksanaan maka saya
menerima perlakuaan yang diperlukan
Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya setiap saat sebelum saya
mengerti dan termasuk setelah saya menandatangani formulir ini saya mengerti bahwa saya harus
memberitahu dokter apabila itu terjadi
Saya setuju untuk menjalani tindakan/prosedur/operasi
Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah jika diperlukan
 Pasien Dokter opera tor

.......................... ........................................

Orang tua wali Hubungan dengan pasien

..................................... .....................................................

Nama dan tanda tangan

Tanggal/jam :

Saksi Saksi

....................................... ...........................................

Nama dan tanda tanga Nama dan tandatangan

Tanggal/jam : Tanggal/jam :