ACTUALIZACIN

Alteraciones funcionales
vesicales
D. Vzquez Alba, J. Carballido Rodrguez y S. Bustamante Alarma
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Sndrome del tracto urinario
inferior
- Incontinencia urinaria
- Disfuncin vesical
La funcin del tracto urinario inferior (TUI) es idntica en ambos sexos. Sin embargo, el inters por
el estudio de las alteraciones de sus diferentes fases no ha sido la misma. En el sexo masculino se
han investigado preferentemente los trastornos de la fase miccional, debido principalmente a la
importancia de la obstruccin urinaria provocada por la hipertrofia prosttica benigna (HPB). En
la mujer, por el contrario, se ha dado ms relevancia a las alteraciones de la fase de llenado, debi-
do a la elevada prevalencia de incontinencia urinaria, bien sea en forma de hiperactividad vesical
o de incontinencia urinaria de esfuerzo. Estos trastornos que afectan al TUI se van a caracterizar
clnicamente por la aparicin de una serie de sntomas, denominados hoy da con el trmino de
STUI (englobara los clsicos sntomas irritativos y obstructivos) y superponibles a cualquier pato-
loga del TUI. El tratamiento de las disfunciones vesicales, en primer lugar, atender a su causa
etiolgica, pudiendo existir diversas opciones teraputicas que van desde el tratamiento farmaco-
lgico al quirrgico.

Keywords:
- Lower urinary tract syndrome
- Urinary incontinence
- Bladder dysfunction
Abstract
Bladder function disorders
The function of the lower urinary tract (LUT) is identical in both sexes. However, interest in the
study of changes in different phases has not been the same. In males it is preferably investigated
disorders voiding phase, mainly due to the importance of urinary obstruction caused by benign
prostatic hypertrophy (BPH). In women, however, it has more relevance to changes in the filling
phase, due to the high prevalence of urinary incontinence, either as overactive bladder or urinary
incontinence. These disorders affect the LUT, they will be characterized clinically by the
appearance of a number of symptoms, known today under the term LUTS (the classic symptoms
would include irritative and obstructive) and superimposed on any pathology LUT. The treatment of
bladder dysfunction, first serve its etiology, there may be several treatment options, ranging from
drug therapy to surgery.

Concepto cuando las condiciones ambientales lo permitan. Ambos pro-

El concepto de tracto urinario inferior (TUI) hace referencia
a la unidad funcional formada por la vejiga y la uretra con la
participacin funcional de la musculatura del suelo plvico,
que tiene como propsito fundamental almacenar la orina y
eliminarla de forma peridica al exterior del organismo,
cesos precisan de una coordinacin adecuada bajo control
nervioso central, perifrico y somtico.
La vejiga urinaria es una cavidad virtual, situada detrs del
pubis, con paredes distensibles que se acomodan a la llegada
de orina. Su capacidad oscila entre 250-500 ml. El msculo
detrusor est formado, en su mayora, por fibras musculares

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elsticas (70%) dispuestas en tres capas de fibras longitudina-
les y circulares entrelazadas entre s en todas las direcciones y,
en menor medida, por fibras colgenas (30%). Las fibras mus-
culares elsticas tienen la capacidad de distenderse cuando se
les somete a una fuerza y de regresar a su estado inicial cuando
cesa dicha fuerza, siendo por tanto las responsables del tono
contrctil y de la acomodacin al llenado vesical, lo que le
confiere a la vejiga la propiedad de comportarse como un re-
servorio de baja presin durante el llenado vesical. Las fibras
colgenas, por el contrario, actan retrasando su deformacin
cuando se les somete a una tensin.
A nivel uretral se pueden distinguir los mecanismos es-
finterianos representados por el esfnter interno (engrosa-
miento de fibras lisas del cuello vesical) y por el externo
(constituido por fibras estriadas y de naturaleza voluntaria),
siendo este ltimo el responsable de obedecer a la orden
cortar el chorro. El suelo plvico est constituido por una
serie de estructuras musculares y aponeurticas que forman
la porcin caudal del abdomen, desempeando un papel im-
portante como soporte uretral e impidiendo la prdida de
orina relacionada con el aumento de las presiones intraabdo-
minales1.
As pues, para facilitar la descripcin y el estudio, el ciclo
funcional del TUI se puede dividir en dos fases: la de llenado
y la de vaciado vesical.
Fase de llenado vesical
Tiene como funcin almacenar la orina proveniente del fil-
trado renal. Esta funcin de almacenamiento depende de
varios factores como son: la acomodacin vesical, el tono del
detrusor, la ausencia de contracciones involuntarias del de-
trusor y el cierre esfinteriano.
Fase de vaciado vesical
Su funcin es la expulsin al exterior del organismo de toda
la orina almacenada durante la fase de llenado. Depende de
los siguientes factores: contraccin del detrusor, relajacin
esfinteriana y ausencia de obstruccin anatmica al flujo de
salida miccional.
El control de ambas fases es un proceso complejo que
requiere la intervencin coordinada de varios sistemas, sien-
do necesaria la integridad y la participacin sincrnica de
muchos rganos, msculos y nervios. Se pueden definir las
disfunciones del TUI como cualquier tipo de alteracin que
acontece durante la fase de llenado, vaciado o en ambas fases
del TUI, como consecuencia de la anormalidad de uno o va-
rios de los factores anteriormente mencionados2.
Epidemiologa
La prevalencia de las disfunciones del TUI pone de mani-
fiesto una gran heterogenicidad y variabilidad que hace dif-
cil comparar los resultados por razones metodolgicas. As,
los datos sobre prevalencia de la incontinencia urinaria (IU)
ALTERACIONES FUNCIONALES VESICALES
obtenidos en los diversos estudios publicados varan segn la
edad, definicin, el tipo de IU, el tipo de cuestionario em-
pleado, el modo de obtenerlo, el tipo de muestra utilizado y
el uso o no de alguna prueba objetiva de prdida de orina, as
como el pas de origen de los estudios.
Se trata de una patologa 2-4 veces ms prevalente en
mujeres que en hombres. Su incidencia aumenta exponen-
cialmente con la edad, pudiendo alcanzar en las mujeres ma-
yores de 60 aos internadas en residencias un 55,7%3,4.
El estudio EPINCONT realizado en Noruega, sobre una
poblacin de 27.936 mujeres mayores de 20 aos de edad,
muestra que el 25% presentaba alguna disfuncin vesical5.
El estudio europeo (Francia, Alemania, Reino Unido y
Espaa), realizado sobre una poblacin de 17.080 mujeres
mayores de 18 aos, nos muestra que el 35% de ellas presen-
taba alguna disfuncin vesical. La tasa de prevalencia fue del
44% en Francia, 41% en Alemania, 42% en el Reino Unido
y 23% en Espaa. En este estudio, la disfuncin vesical ms
frecuente fue la IU de esfuerzo (IUE), seguida de la IU mix-
ta (IUM) y la IU de urgencia (IUU)6.
La prevalencia de la hiperactividad vesical en la pobla-
cin es mucho mayor que otras enfermedades ms conocidas
como el asma, la diabetes, la demencia y la depresin3-6.
La prevalencia real podra ser mucho ms elevada, ya
que hay muchos pacientes que siguen sin diagnosticar por-
que no consultan su problema con el mdico debido a que:
algunos pacientes no lo consideran importante, piensan que
es un problema asociado al envejecimiento, creen que no
hay solucin y se sienten avergonzados por las prdidas de
orina3-6.
Clasificacin
Existen mltiples sistemas clasificatorios de las disfunciones
del TUI, pero a efectos prcticos y fisiopatolgicos se pue-
den clasificar desde el punto de vista funcional como vemos
a continuacin.
Alteraciones del llenado vesical
Con causa en el sistema esfinteriano o en el msculo detru-
sor, cuya expresin clnica, en ambos casos, sera el predomi-
nio de los sntomas irritativos y de la IU.
Alteraciones del vaciado vesical
Con causa en el msculo detrusor, sistema esfinteriano o am-
bos, cuya expresin clnica sera el predominio de los snto-
mas obstructivos, la retencin urinaria y el residuo postmic-
cional.
Alteraciones de ambas fases
Su expresin clnica seran los sntomas mixtos, la IU, as
como el residuo postmiccional.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha pro-
puesto una clasificacin basndose en el Sistema de Clasifi-
cacin Urodinmico, donde ambas fases se analizan por se-
parado (tabla 1)7.
Etiopatogenia
Con objeto de simplificar el control vesical y la intervencin
coordinada de todas las estructuras implicadas en el almace-
namiento y vaciado vesical, se establece la similitud con un
simple circuito de interruptor on-off (de todo o nada).
Durante la fase de almacenamiento vesical, la pobre acti-
vidad aferente hacia el sistema nervioso central (SNC) desde
la mdula sacra a travs del nervio plvico, mantiene apagado
el interruptor (off). Esta informacin es transmitida al sistema
nervioso simptico (SNS) que a travs del nervio hipogstrico
produce la relajacin del msculo detrusor y la contraccin
del esfnter uretral interno, y al sistema nervioso somtico
que a travs del nervio pudendo activa el esfnter uretral ex-
terno, producindose el cierre del mismo. Estas respuestas
ocurren por vas espinales reflejas y representan reflejos
guardianes o de alarma, los cuales son los responsables de la
continencia total durante la fase de llenado vesical.
Al alcanzar el umbral de presin necesario para la mic-
cin, se produce una importante descarga de aferencias hacia
el rea periacueductal y el ncleo pontino del SNC, dando
lugar al encendido del interruptor (on), y con ello la inhibi-
cin del SNS, la activacin del sistema nervioso parasimp-
tico y la inhibicin del sistema nervioso somtico que produ-
cen la contraccin del detrusor y la inactivacin de los
esfnteres permitiendo el vaciado vesical8.
TABLA 1
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS)
Fase de llenado vesical
Funcin vesical
Actividad del detrusor
Normal o estable
Hiperactivo: hiperreflxico o inestable
Sensacin vesical
Normal
Aumentada o hipersensible
Reducida o hiposensible
Ausente
Capacidad vesical: normal, elevada o baja
Distensibilidad vesical: normal, elevada o baja
Funcin uretral
Normal
Incompetente
Fase de vaciado vesical
Funcin vesical
Actividad del detrusor
Normal
Hiporreactivo
Acontrctil
Funcin uretral
Normal
Obstructiva: hiperreactiva o mecnica
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El estudio etiolgico de las disfunciones del TUI puede
realizarse de acuerdo con la siguiente clasificacin funcional
expandida (tabla 2)2,9.
Hiperactividad del detrusor
Se pueden distinguir los siguientes tipos:
1. La hiperactividad vesical idioptica.
2. La hiperactividad secundaria de origen diettico y es-
tilos de vida en relacin con la ingesta de bebidas excitantes
ricas en cafena, t, colas, tnicas, la ingesta excesiva de lqui-
dos (potomana), infusiones diurticas, la ingesta de alcohol
y el tabaco.
3. La hiperactividad secundaria de origen neurognico
producida por enfermedades o lesiones neurolgicas que
afectan las vas o centros que intervienen en la coordinacin
de la miccin como la demencia, el retraso mental, la parli-
sis cerebral, la hidrocefalia normotensiva, las enfermedades
de los ganglios basales (enfermedad de Parkinson, enferme-
dad de Huntington, sndrome de Shy-Drager), las enferme-
dades cerebrovasculares (ACV), la desmielinizacin (esclero-
sis mltiple), los lesionados medulares (de origen traumtico,
vascular, mdico o congnito), las discopatas (sndrome de
cola de caballo), las estenosis raqudeas y la ciruga vertebral,
las neuropatas perifricas (diabetes, el consumo excesivo de
alcohol, la porfiria, la sarcoidosis, el herpes zoster lumbosa-
cro y genital, el sndrome de Guillain-Barr), la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en fases muy
avanzadas, la anestesia raqudea regional, yatrognica (en la
reseccin abdominoperineal del recto, histerectoma, prosta-
tectoma radical o la radioterapia plvica), otros trastornos
(lupus eritematoso sistmico), etc.
4. La hiperactividad secundaria de origen inflamatorio/
irritativo como consecuencia de procesos urolgicos como in-
fecciones, prostatitis, uretritis, litiasis, carcinoma in situ, cisto-
patas o por afectacin de rganos de la vecindad como enfer-
TABLA 2
Clasificacin funcional de las disfunciones miccionales
Trastorno de la fase de llenado vesical
Origen vesical
Hiperactividad vesical: primaria o idioptica; secundaria: diettica, neurolgica,
obstruccin del tracto de salida vesical, inflamacin/irritacin, farmacolgica
Distensibilidad disminuida: idioptica, enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis,
cistopatas
Combinacin de ambas
Origen en el tracto de salida
Incontinencia genuina de esfuerzo: falta de soporte suburetral, laxitud del piso
pelviano e hipermotilidad
Alteraciones del esfnter intrnseco: enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis
Combinacin de ambas
Combinacin de ambos
Trastornos de la fase de vaciado vesical
Origen vesical: idioptico, neurolgico, miognico o psicgeno
Origen en el tracto de salida
Anatmico: obstruccin prosttica, contractura de cuello vesical, estenosis
uretral o compresin uretral
Funcional: disinergia del esfnter liso o disinergia del esfnter estriado
Combinacin de ambos

medad de Crohn, carcinoma de recto, hemorroides, vulvitis,
vaginitis, bulbo-uretritis atrficas postmenopusicas, etc.
5. La hiperactividad secundaria de origen farmacolgico
asociada a frmacos que alteren el balance de los lquidos
(diurticos, calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroi-
deos AINE, esteroides) y que alteren la contractibilidad
vesical como los frmacos simpaticomimticos utilizados
para mejorar el peristaltismo intestinal.
En funcin del tipo de lesin neurognica
La alteracin vesical resultante se puede acompaar de alte-
raciones del mecanismo esfinteriano. As si la lesin resultan-
te es de localizacin medular suprasacra, el patrn caracters-
tico es hiperactividad del detrusor, con disminucin de la
distensibilidad vesical, acompaado de sinergia del esfnter
liso y disinergia del esfnter estriado. Si, por el contrario, la
lesin medular es sacra, el patrn que domina es la arreflexia
del detrusor, con una distensibilidad alta o normal.
Manifestaciones clnicas
En la actualidad, se usa el trmino de sntomas del TUI
(STUI) para describir todos los padecimientos urinarios del
TUI de los pacientes sin implicar una causa etiolgica10-12.
Sntomas por almacenamiento
Se describen: el aumento de la frecuencia miccional, la nicturia,
la urgencia miccional, la sensacin miccional alterada y la IU.
Sntomas miccionales
Implican dificultad al inicio de la miccin, chorro lento, inter-
mitencia, esfuerzo miccional, goteo final, miccin dolorosa.
Sntomas postmiccionales
Como son: la sensacin de vaciamiento incompleto, el goteo
postmiccional, los sntomas asociados a las relaciones sexua-
les, el prolapso, el dolor genital, etc.
La frecuencia o polaquiuria se define como orinar ms de
8 veces en un perodo de vigilia diurna. Puede tener varias
causas (potomana, hiperactividad del detrusor, disminucin
de la capacidad vesical, evacuacin vesical insuficiente, irrita-
cin vesical) o ser psicgena.
La nicturia es la interrupcin del sueo por la urgencia
miccional, puede tener la misma causa que la polaquiuria,
pero tambin es frecuente en los pacientes que movilizan l-
quidos por la noche (insuficiencia cardiaca, hipertensin ar-
terial).
La urgencia miccional es el repentino y fuerte deseo de
orinar que no se puede aplazar, y que puede o no acompaar-
se de IU.
ALTERACIONES FUNCIONALES VESICALES
La IU, segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), se define como la prdida involuntaria de orina que
condiciona un problema higinico y/o social, y que puede
demostrarse objetivamente. Constituye unos de los snto-
mas, signos o condicin ms frecuentes y ms problemticos
que afecta a ambos sexos. En el ao 2002, la ICS defini la
IU como cualquier queja de prdida involuntaria de orina. Y,
hoy da, constituye un problema mdico y social muy cre-
ciente debido, entre otras razones, al envejecimiento de la
poblacin y, por este motivo, es considerada como uno de los
sndromes geritricos.
La IU puede ser nocturna (slo aparece en la noche) y
diurna (se observa tanto de da como de noche). La IU, segn
la ICS10, puede definirse adems en funcin de los sntomas
del paciente en:
1. IUU: prdida involuntaria de orina, acompaada o in-
mediatamente precedida por sensacin de urgencia.
2. IUE: prdida involuntaria de orina relacionada con el
esfuerzo, el ejercicio, la tos o el estornudo.
3. IUM: prdida involuntaria de orina asociada a urgen-
cia y tambin en relacin con los ejercicios, esfuerzos, tos y
estornudos.
4. Enuresis nocturna (EN): la ICS define la enuresis
como cualquier prdida involuntaria de orina. Si se usa para
denotar incontinencia durante el sueo, debera calificarse
siempre con el adjetivo nocturna. Otros definen la EN
como la prdida involuntaria de orina durante el sueo, con
una gravedad de al menos 3 veces por semana en nios ma-
yores de 5 aos y en ausencia de alteraciones congnitas o
adquiridas del SNC. La EN ha sido definida como el pro-
blema ms prevalente y crnico en la edad infantil. La expe-
riencia es especialmente estresante y limitante, particular-
mente para el nio, ya que conlleva implicaciones
emocionales, de comportamiento y de prdida de la autoes-
tima. La fisiopatologa de la EN se ha estudiado de forma
amplia. Sin embargo, persisten muchos puntos oscuros. Pa-
recen existir tres problemas bsicos que pueden expresarse
en mayor o menor medida en los pacientes afectos por este
problema: contracciones involuntarias del detrusor durante
la noche, prdida del control de secrecin de arginina-vaso-
presina y una dificultad para despertarse ante la sensacin de
vejiga llena. Recientemente se ha desarrollado un modelo
sobre la EN con importantes implicaciones clnicas, lo que
supone que el problema est causado por una mezcla de dis-
cordancia, por un lado, entre capacidad vesical nocturna y
la produccin de orina durante la noche y, por otro, por la
falta de respuesta a la sensacin de vejiga llena para desper-
tarse.
5. IU continua: es la prdida continuada de orina.
6. Otros tipos de IU: como por ejemplo la prdida de
orina que tiene lugar durante las relaciones sexuales o con la
risa, el goteo postmiccional y la prdida involuntaria conti-
nua de orina que denotan otras formas sintomticas de in-
continencia.
La IU como signo es una prdida de orina observada du-
rante el examen, pudiendo ser uretral o extrauretral, de es-
fuerzo o no, si no se observa sincrnicamente a ellos.
Actualmente se ha introducido el trmino de sndrome
de vejiga hiperactiva (VH), sndrome de urgencia o sndro-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
me de urgencia-frecuencia10 que se define como urgencia
miccional, normalmente asociada a frecuencia miccional
diurna y nicturia, con o sin IU asociada. La combinacin de
estos sntomas sugiere la existencia de detrusor hiperactivo u
otras formas de disfuncin uretrovesical.
Adems de los STUI que englobaran los clsicos snto-
mas obstructivos e irritativos, aparecen otros como:
1. Sntomas genitales: en relacin con el estado hormo-
nal de la mujer. Se pueden manifestar como atrofia o seque-
dad vaginal que a su vez pueden ser causa de dolor genital y
de dispareunia.
2. Sntomas asociados a prolapsos de rganos plvicos:
como sensacin de cuerpo extrao o bulto en la vagina, pe-
sadez en el rea perineal e hipogstrica, alteraciones en la
evacuacin fecal, dispaneuria, sensacin de vaciado vesical
incompleto, dificultad miccional, etc.
3. Sntomas anorrectales: incontinencia fecal y estrei-
miento.
4. Dolor plvico, genital, supravesical, uretral, vaginal y
perineal.
En muchos de estos pacientes, tambin aparecen otros
sntomas asociados como: alteraciones visuales, sensitivas,
debilidad motora o alteraciones de la marcha que sugieren
una causa neurolgica (esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, ACV, etc.), trastornos intestinales, sexuales y psi-
cgenos.
Diagnstico clnico
A continuacin enumeramos las principales recomendacio-
nes diagnsticas propuestas en el acuerdo del Intenational
Consultation on Incontinence (ICI)13-15.
Pruebas altamente recomendables en el
estudio de las disfunciones del tracto urinario
inferior
La anamnesis y la exploracin fsica, junto con un examen
elemental de orina y urocultivo.
Historia clnica
Debe recoger los antecedentes personales y enfermedades
concomitantes: historia ginecolgica y obsttrica (nmero de
partos y embarazos, menopausia, cirugas previas); cirugas
abdominoplvicas; cirugas del raquis; enfermedad osteoarti-
cular (traumatismos, estenosis del canal, etc.); enfermedad
neurolgica (enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple,
demencia, ACV); enfermedades psiquitricas; enfermedades
cardiacas; trastornos digestivos (estreimiento, incontinen-
cia fecal); trastornos respiratorios (tos crnica); enfermeda-
des metablicas y sistmicas (diabetes, alcoholismo, altera-
ciones hidroelectrolticas).
Asimismo, debe recogerse la medicacin utilizada en el
momento actual, ya que muchos frmacos podran afectar la
dinmica miccional (diurticos, antihipertensivos, psicofr-
macos).
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Por ltimo, la historia clnica debe reflejar la sintomato-
loga del enfermo, con el objeto de poder caracterizar la dis-
funcin miccional:
1. Nmero y gravedad de los escapes.
2. Tipo de absorbente usado.
3. Factores desencadenantes: tos, risas, esfuerzos, contac-
to con el agua, fro.
4. Momento del da: diurna o nocturna.
5. Sensacin percibida: deseo miccional previo o no.
6. Sntomas asociados: dolor miccional, hematuria, etc.
7. Tiempo de evolucin y momento de aparicin.
8. Diario miccional: herramienta muy til en el manejo
de los pacientes con IU, sencilla, econmica y que aporta
datos cuantitativos bsicos.
Exploracin fsica
Debe constar de una exploracin fsica general, con especial
atencin a:
1. Exploracin neurolgica bsica: sensibilidad perineal
tctil y dolorosa, tono del esfnter anal, control voluntario
del esfnter y reflejo bulbocavernoso.
2. Exploracin pelviana: presencia de cistocele, rectocele,
prolapso uterino, colpocele. Tacto rectal para la valoracin
prosttica y la palpacin abdominal para determinar la exis-
tencia de globo vesical.
3. Constatacin de la sintomatologa.
4. Descartaremos causas infrecuentes de incontinencia
no uretral: fstulas, ureteroceles ectpicos y malformaciones.
Pruebas diagnsticas recomendables
Podemos incluir:
1. Cuestionarios de sntomas y calidad de vida: para la
evaluacin subjetiva del estado de salud y el nivel de funcin
fsica, psicolgica y social sobre la posibilidad de alcanzar los
objetivos en la vida, como: EuroQol EQ-5D, I-Qol, Kings
Health Questionnaire, I-PSS, ICIQ-SF (este ltimo, recomen-
dado por la ICS como medida universal de la incontinencia).
2. Evaluacin de la funcin renal: creatinina srica en to-
dos los pacientes, y en aquellos que presentan deterioro de la
funcin renal puede ser necesario completar el estudio con la
determinacin del aclaramiento de creatinina.
3. Uroflujometra y medicin del residuo postmiccional
recomendables como cribado para sntomas y signos sugesti-
vos de disfuncin del vaciado vesical.
4. Exploraciones con tcnicas de imgenes16 del TUI me-
diante radiografa simple o ecografa, es recomendable en
todos los pacientes con patologa del TUI o plvica. Las ex-
ploraciones del tracto urinario superior slo son recomenda-
bles en situaciones especficas como: vejiga neurognica, re-
siduo postmiccional elevado, coexistencia de dolor lumbar,
prolapso severo de rganos plvicos, nios con incontinencia
y sospecha de incontinencia extrauretral.
5. Exploracin urodinmica de rutina17: nos permite rea-
lizar tanto el estudio como el seguimiento, a largo plazo, de
la funcin/disfuncin del llenado y del vaciado del TUI, re-
produciendo la sintomatologa del paciente. Consiste en un
estudio de presin-flujo. Esta prueba es recomendable antes
 ALTERACIONES FUNCIONALES VESICALES

de realizar tratamientos invasivos, despus del fracaso del Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad
tratamiento mdico o quirrgico, como monitorizacin en el vesical
seguimiento de las disfunciones y en aquellos casos de incon-
tinencia complicada antes de decidir cul es el tratamiento
Para el tratamiento farmacolgico de la hiperactividad vesi-
ms adecuado.
cal13,18-21, independientemente de su origen neurognico o
6. Exploracin endoscpica: es una prueba recomendable
no, disponemos de una amplia gama de agentes teraputicos
para descartar anomalas anatmicas o estructurales del TUI
administrados por va oral, como frmacos alfa-adrenrgicos
(obstrucciones del TUI funcionales o secundarias a estenosis
(que aumentan la resistencia uretral), frmacos bloqueadores
uretrales y al crecimiento benigno o maligno de la prstata,
alfa selectivos de los receptores alfa1-adrenrgicos como
divertculos vesicales y uretrales, clculos, etc.) o patologas
doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, terazosina y silodosina
vesicales (cistopatas, tumores vesicales o tumores de la ve-
(que facilitan el vaciado vesical), antidepresivos tricciclos
cindad que infiltren la pared vesical, etc.).
como imipramina (efecto dual: anticolinrgico al inhibir la
recaptacin de serotonina y efecto central sedativo por su
accin antihistamnica). Actualmente, los que tienen un pa-
Pruebas diagnsticas opcionales pel ms destacado son los anticolinrgicos, por ser los ms
eficaces al producir una relajacin del msculo liso de la ve-
Como son:
jiga por bloqueo de los receptores muscarnicos M2-3.. Den-
1. Exploraciones urodinmicas adicionales si se requiere
tro de este grupo, los ms usados por va oral son el cloruro
una estimacin ms detallada de la funcin uretral, como
de trospio, oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenaci-
son: perfil de presin uretral, videourodinmica, electromio-
na y fesoterodina. Por ltimo, destacar la aparicin de nue-
grafa (EMG).
vos frmacos como el agonista de los receptores E3-adrenr-
2. Pruebas neurofisiolgicas del msculo estriado y de las
gicos denominado mirabegrn que acta relajando el
vas nerviosas, como son: EMG del esfnter uretral con agu-
msculo detrusor de la vejiga o la reformulacin de oxibuti-
ja concntrica o respuestas sacras frente a estimulacin elc-
nina que permite ser administrada en parche transdrmico,
trica del pene o cltoris.
lo que evita el primer paso heptico y, a su vez, disminuye la
3. Exploraciones con tcnicas de imgenes adicionales
produccin del metabolito N-desetiloxibutinina, responsa-
del tracto urinario, como urografa intravenosa, cistouretro-
ble de los efectos secundarios de esta molcula, aumentando
grafa antergrada o retrgrada, uro-tomografa computado-
el perfil de seguridad y la tolerancia de los pacientes con VH
rizada (TC), uro-resonancia magntica (RM).
en los que se administra oxibutinina de forma transdrmica.
4. Exploraciones con tcnicas del SNC y mdula espinal,
Otros tratamientos farmacolgicos no orales, utilizados
como mielografa, TC, RM en pacientes con sospecha de en-
en la hiperactividad vesical, seran las instilaciones endovesi-
fermedad neurolgica.
cales22, destacar la utilizacin de anticolinrgicos endovesica-
les como oxibutinina y atropina, o el uso de agentes bloquea-
dores de las aferencias sensitivas como los anestsicos locales
Manejo teraputico general (lidocana y bupivacana) o los vaniloides (capsaicina y resin-
El tratamiento deber indicarse sobre la base de la compren-
sin clara de la fisiopatologa de las disfunciones del TUI
TABLA 3
(tabla 3). Manejo teraputico general

Hiperactividad del detrusor

Tratamiento de la afeccin de base Tratamiento de la afeccin de base

Modificacin de la conducta
Farmacoterapia oral: anticolinrgicos, E3 agonistas, relajantes musculotrpicos,
La situacin ms comn de hiperactividad vesical secunda- antidepresivos
ria en el varn es la hiperplasia prosttica benigna, mientras Instilaciones e inyecciones intravesicales: toxina botulnica
que en las mujeres es el prolapso vesical y/o genital, por Electroestimulacin
lo que el tratamiento inicial debe estar dirigido a solventar Biofeedback
estas causas de obstruccin del TUI. Neuromodulacin
Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
Distensibilidad vesical disminuida
Tcnicas de modificacin de la conducta
Farmacoterapia: anticolinrgicos, E3 agonistas, relajantes musculotrpicos,
antidepresivos
Destaca la miccin programada (cada 2 horas), adaptacin Neuromodulacin
miccional segn diario miccional establecido en funcin de Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
los episodios de incontinencia, entrenamiento vesical a travs
Incontinencia esfinteriana
de un diario miccional a partir del cual se van espaciando
Deficiencia esfinteriana intrnseca: inyecciones periuretrales, cabestrillo pubovaginal
progresivamente las micciones, y tcnicas de relajacin para y esfnter artificial
reducir el nivel de ansiedad que se encuentra frecuentemen- Hipermovilidad uretral: biofeedback, electroestimulacin y uretropexia o cabestrillo
te aumentado en este tipo de trastornos crnicos14. pubovaginal

Medicine. 2015;11(83):4964-71 4969

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
feratoxina) y el cido hialurnico o el condroitn sulfato que
administrado intravesicalmente repone temporalmente la
capa deteriorada de glicosaminoglicanos, estimula la reposi-
cin de tejido conjuntivo y posteriormente facilita la anida-
cin y reposicin de las clulas epiteliales. Todo ello propor-
cionando una barrera natural protectora frente a los
microorganismos, carcingenos, cristales y otros agentes
presentes en la orina, lo que disminuye el componente infla-
matorio/irritativo vesical como causa de hiperactividad se-
cundaria.
Por ltimo, las inyecciones intravesicales de toxina botu-
lnica, mediante la inyeccin a nivel submucoso vesical de
toxina botulnica, la cual actuara bloqueando los receptores
postsinpticos de la acetilcolina, producindose una relaja-
cin del msculo detrusor de la vejiga (hiperactividad) o las
fibras estriadas del esfnter uretral (disinergia del destrusor-
esfnter externo). Este tratamiento est reservado para aque-
llos casos de hiperactividad del detrusor con mala o escasa
respuesta al tratamiento farmacolgico habitual (anticolinr-
gicos) y como paso previo a la neuromodulacin de las races
sacras o a la ciruga de la hiperactividad vesical.
Aadir que en el tratamiento farmacolgico de la disiner-
gia detrusor-esfnter, adems de la medicacin anteriormen-
te expuesta, se utilizan relajantes musculares como diazepan
y otros frmacos con efecto relajante sobre la fibra muscular
lisa, como baclofeno y dantroleno.
En el caso del tratamiento farmacolgico de la IUE, se
utilizan frmacos alfa-adrenrgicos como efedrina y fenil-
propanolamina, antidepresivos tricclicos como imipramina
y otros frmacos inhibidores de la recaptacin de la seroto-
nina, como duloxetina, que adems de su efecto antidepresi-
vo a nivel central, acta sobre la fibra muscular estriada au-
mentado el tono del esfnter externo vesical.
Tratamiento funcional de las disfunciones
miccionales
Existen varias posibilidades como son la cinesiterapia o ejer-
cicios musculares del suelo plvico con objeto de tonificar y
fortalecer la musculatura del suelo plvico implicado en el
soporte y la funcin esfinteriana. El biofeedback utilizado en la
IU de esfuerzo, hiperactividad del detrusor y sndromes de
miccin no coordinada, y que tiene su base en la realizacin
de ejercicios musculares del suelo plvico, asistidos o practi-
cados con el seguimiento de un equipo de control. La elec-
troestimulacin que acta directamente por estmulo de los
axones motores de la zona donde se aplica y, adems, a travs
de la activacin refleja (arco reflejo espinal) provocando a
corto plazo una contraccin muscular y a largo plazo la toni-
ficacin e hipertrofia muscular.
Neuromodulacin de races sacras
Est indicada en pacientes con hiperactividad vesical refrac-
taria al tratamiento conservador y previamente a plantear la
ciruga de ampliacin vesical o derivacin intestinal conti-
4970 Medicine. 2015;11(83):4964-71
nente. Su mecanismo de accin se basa en el efecto modula-
dor que ejerce a nivel de los reflejos sacros de la miccin23.
Tratamiento quirrgico de las disfunciones
miccionales
En cuanto al tratamiento quirrgico de las disfunciones mic-
cionales24, en los casos de hiperactividad vesical, la ciruga es
mucho menos frecuente y se reserva para aquellos casos re-
fractarios a los distintos tratamientos conservadores. As se
pueden realizar miectomas del detrusor, enterocistoplastias
de aumento y derivaciones urinarias continentes. Por el con-
trario, en las IU de esfuerzo25,26, el tratamiento es principal-
mente quirrgico, existiendo diversas posibilidades como
colpouretrosuspensin clsica (Marshall-Marchetti, Burch,
Ramrez). Aunque la tendencia actual es hacia la ciruga m-
nimamente invasiva, mediante inyectables periuretrales (te-
fln, colgeno, silicona, hidroxiapatita de calcio) y mallas de
libre tensin (siendo actualmente las tcnicas ms usadas)
como los cabestrillos suburetrales: TOT (que constituyen
hoy da el gold standard en el tratamiento de la IUE), TVT,
los denominados mini slings y, por ltimo, las mallas de ten-
sin ajustable como Remeex o los esfnteres artificiales, re-
servados para aquellos casos de recidiva tras ciruga de in-
continencia previa o insuficiencia esfinteriana.
Enuresis nocturna no monosintomtica
Los casos de enuresis nocturna no monosintomtica y EN
que suponemos secundaria a contracciones involuntarias du-
rante la noche (hiperactividad del detrusor nocturna) suelen
llegar tras el fracaso de tratamientos previos (modificacin
de hbitos, regularizacin de la ingesta de lquidos por la
tarde-noche, alarmas y desmopresina, solos o asociados). So-
bre todo hay que sospechar la presencia de hiperactividad en
nios con dos o ms escapes nocturnos y que no responden
a la vasopresina sola o en combinacin con la alarma. El uso
de antidepresivos tricclicos del tipo de imipramina, si bien
tuvo su papel hace aos, no se recomienda en la actualidad
por su potencial cardiotoxicidad, salvo en casos muy selec-
cionados (adolescentes con trastornos de hiperactividad y
dficit de atencin asociado a EN, y bajo estricto control
mdico). El uso de anticolinrgicos como oxibutinina no re-
quiere ajustes de dosis por edad o peso del nio y, por el
momento, es el nico anticolinrgico aprobado para uso in-
fantil, sin bien hay una amplia experiencia con tolterodina y
trospio. Aunque existe consenso sobre la utilidad de los anti-
colinrgicos en este grupo de pacientes, hasta la fecha no se
han realizado estudios controlados que demuestren su efica-
cia (nivel de evidencia 3; grado de recomendacin C)27-29.
En los nios que no responden a tratamientos aislados, a
pesar de la falta de datos clnicos, suele usarse la asociacin
de desmopresina y anticolinrgicos. Una vez conseguido el
efecto teraputico, el tratamiento ha de prolongarse entre
6 y 12 meses. Los fallos del tratamiento pueden tener su ori-
gen en causas poco frecuentes (como la hipercalciuria noc-
 ALTERACIONES FUNCIONALES VESICALES

turna, que puede responder a una dieta con contenido escaso
de calcio y desmopresina).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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t Importante tt Muy importante
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