PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de las masas testiculares
I. Sola Galarza, C. Martnez Ballesteros y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El hallazgo de una lesin ocupante de espacio de
localizacin testicular, bien por el propio sujeto que la
padece o bien en el transcurso de una exploracin mdica,
despierta gran inters por las posibles consecuencias
clnicas y sociales que se pueden derivar de ello. Sin duda
alguna, la posibilidad de que la masa testicular se
corresponda con una neoplasia gonadal y la marcada
tendencia de sta a desarrollarse en individuos jvenes debe
desencadenar de modo rpido una cascada diagnstica que
permita un tratamiento precoz de este tipo de procesos. El
hidrocele, el hematocele y el espermatocele son procesos
benignos caracterizados por la acumulacin de un fluido
delimitado por alguna de las cubiertas del testculo, del
cordn espermtico o del epiddimo y cursan como masas
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Tumores testiculares
La familia de los tumores testiculares incluye una serie de va-
riantes neoplsicas de las clulas germinales y no germinales,
que aparecen en el primer tercio de la vida de los individuos,
de etiologa no bien precisada, cuya agresividad, dejados a su
evolucin natural, es manifiesta y donde los tratamientos on-
colgicos aplicados racionalmente consiguen tasas de cura-
cin elevadas sin apenas yatrogenia permanente. El cncer
testicular representa aproximadamente el 1% de todos los
tumores del organismo, pero es el ms comn en los varones
de 15 a 35 aos. Esta afectacin se ha convertido en una de
las neoplasias slidas ms curables y es el paradigma del tra-
tamiento polimodal de los tumores. Con el tratamiento ade-
cuado, las tasas de curacin superan el 90% en las formas lo-
calizadas y se sitan entre el 70 y 80% en las formas
metastsicas1. Estas cifras de supervivencia se han logrado
gracias al empleo combinado de tcnicas diagnsticas efecti-
vas, avances en los marcadores tumorales, modificaciones de
la tcnica quirrgica y regmenes teraputicos con varios fr-
macos de eficacia probada. La causa ms probable parece ser
la presencia de una disgenesia gonadal. Un 10% de los pa-
cientes con estos tumores refieren el antecedente de un mal
descenso testicular. La criptorquidia, tanto homolateral como
contralateral, incluso en parientes prximos, son factores de
riesgo conocidos. La demostracin de lesiones histolgicas
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escrotales. La orquiepididimitis y la torsin testicular son
frecuente causa de consulta urolgica urgente y el
diagnstico diferencial de ambas resulta crucial para
asegurar la viabilidad de la gnada afectada. Por ltimo, el
varicocele como causa de dolor escrotal subagudo tambin
se incluye en el diagnstico diferencial de la masa escrotal,
ya que es percibido como tal por una gran parte de los
sujetos que lo padecen. La clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 1999 de las masas
testiculares incluye ms de 65 tipos de entidades distintas.
Este captulo trata de aportar un algoritmo diagnstico
vlido para el diagnstico diferencial de las causas ms
frecuentes de tumoracin escrotal anteriormente citadas
(fig. 1).
en estos testculos al segundo ao de vida, su asociacin con
otras malformaciones congnitas relacionadas con defectos
del eje hipotlamo-hipofisario y la disminucin de incidencia
de este cncer al realizar una orquidopexia en edades tem-
pranas abogan ms por un defecto gentico determinante
que a la propia ectopia en s. La aparicin de una masa testi-
cular indolora es caracterstica del cncer testicular, aunque
aproximadamente en el 40-60% de los casos sta se acompa-
a de dolor, lo que dificulta el diagnstico diferencial con
procesos inflamatorios del epiddimo o del propio testculo.
Puede acompaarse de sntomas debidos a la metstasis, ya
en el momento de presentacin. El ms frecuente es el dolor
lumbar, causado por metstasis retroperitoneales, general-
mente voluminosas. En casos ms avanzados, puede existir
disnea y hemoptisis por metstasis pulmonares, siendo esto
muy caracterstico del coriocarcinoma. La ginecomastia se-
cundaria a la produccin tumoral de hormona gonadotrofi-
nocorinica (b-HCG) no es infrecuente. El diagnstico de
un tumor testicular es fcil y se basa exclusivamente en que
el facultativo piense en la posibilidad de su presencia1,2. Una
ecografa testicular y la dosificacin de la alfafetoprotena
(AFP) y de la b-HCG son suficientes para confirmar la pre-
sencia de un tumor sospechado o no por la palpacin clnica
en ms de un 90% de las ocasiones. La presencia de marca-
dores elevados asegura que la masa diagnosticada es maligna,
mientras que su negatividad obliga a una exploracin intrao-
peratoria del testculo que aclarar la naturaleza del proceso.
 Masa testicular

Palpable No palpable

Historia clnica
Exploracin fsica
Transiluminacin

Ecografa testicular Biopsia excisional

Patologa escrotal no neoplsica

Tumor intratesticular
Neoplasia Benigna

Tratamiento especfico
Marcadores tumorales positivos
Seguimiento

Orquiectoma radical

Marcadores tumorales
Estudio de extensin

Seguimiento Tratamiento adyuvante

peridico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico ante el hallazgo de una masa testicular.

La puncin transescrotal con aguja fina del tumor es otro hasta el ao de vida. Si ocasiona gran dolor o incomodidad
medio diagnstico vlido, pero la biopsia testicular por va se indica la cura radical3.
escrotal est contraindicada.

Hidrocele
Masa de localizacin escrotal por acumulacin de lquido es-
tril dentro de la tnica vaginal, secundaria a una produccin
excesiva. Existe una forma congnita debida al cierre incom-
pleto del proceso peritoneo-vaginal y puede asociar criptor-
quidia. La forma adquirida, ms frecuente, suele deberse a
traumatismos, epididimitis, ciruga de varicocele o tumores
testiculares. Salvo que est a tensin no suele ser doloroso.
La transiluminacin es positiva, aunque se recomienda reali-
zar una ecografa previa a la planificacin de la cura radical.
Cuando su contenido es sanguinolento (generalmente tras
traumatismos) se denomina hematocele y la transilumina-
cin se negativiza. En los primeros 6 meses de vida suele in-
volucionar y es necesario mantener una actitud expectante
Espermatocele
Se trata de una dilatacin aneurismtica que contiene esperma
localizada en cualquier lugar del epiddimo, aunque es ms co-
mn en la regin ceflica. Es en extremo comn y su frecuen-
cia aumenta con la edad. Se identifica de manera incidental en
ms del 30% de los hombres que se realizan una ecografa es-
crotal de alta resolucin. Suele cursar de modo indoloro y no
obstruye el tbulo epididimario de donde surge. El diagnsti-
co suele ser ecogrfico, aunque para confirmarlo sera preciso
puncionarlo e identificar espermatozoides en el lquido extra-
do4. El esperma estancado en ocasiones origina la formacin
de anticuerpos antiespermticos, siendo causa de infertilidad.
Estos anticuerpos desaparecen con la extirpacin. La inter-
vencin quirrgica rara vez est indicada y si se lleva a cabo su
reseccin, sta puede causar una obstruccin del epiddimo3.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

Orquiepididimitis tencia, con anterioridad, de crisis de dolor similar autolimi-

tadas. En la exploracin se aprecia edema y eritema escrota-
les, buena diferenciacin epididimaria, horizontalizacin del
Proceso agudo que se caracteriza por la inflamacin del epi-
eje testicular (signo de Gouverneur) y signo de Prehn nega-
ddimo y/o el testculo, que puede ser causado por infeccio-
tivo. La presencia de reflejo cremastrico excluye el diagns-
nes (generalmente bacterianas) o traumatismos. Es ms fre-
tico de torsin testicular. La ecografa-doppler testicular en
cuente en adultos jvenes y en mayores de 50 aos. La forma
la actualidad supone la principal prueba diagnstica, aunque
infantil debe hacer sospechar la existencia de alguna malfor-
en ocasiones es necesario realizar una exploracin quirrgi-
macin o alteracin congnita funcional. Las causas infecti-
ca sin demora.
vas ms frecuentes en la infancia y en los adultos de ms de
50 aos son E. coli y S. faecalis, mientras que en adolescentes
y adultos jvenes son Chlamydia, Ureplasma y N. gonorrheae.
El cuadro clnico est dominado por dolor escrotal progresi-
Varicocele
vo con irradiacin inguinal y en la mitad de los casos se
Dilatacin patolgica del plexo venoso pampiniforme del
acompaa de semiologa irritativa miccional y fiebre. En la
cordn espermtico. Suele ser primario, por incompetencia
exploracin fsica se aprecia un aumento de tamao y consis-
de las vlvulas venosas. En el 85% de las ocasiones aparece
tencia del epiddimo y/o el testculo, eritema escrotal y signo
en el lado izquierdo. Las formas secundarias son, general-
de Prehn positivo (mejora del dolor con la elevacin testi-
mente, bilaterales y al igual que ante un varicocele derecho,
cular). El sedimento presenta piuria o bacteriuria en el 60%
es necesario descartar la presencia de masas retroperitonea-
de los casos y la ecografa muestra reas heteroecognicas
les, plvicas o intraabdominales. Clnicamente cursa con sen-
con vascularizacin normal o aumentada. El tratamiento re-
sacin discontinua de plenitud escrotal, que incluso puede
quiere reposo relativo y posicin de drenaje escrotal y anti-
ser dolorosa. La palpacin escrotal de una masa arrosariada
bioticoterapia. En prepberes se puede utilizar cotrimoxazol
(clsicamente saco de gusanos) y el incremento de tamao de
o amoxicilina ms un aminoglucsido; en adolescentes y
sta con la tcnica de Valsalva nos indican la presencia de va-
adultos jvenes la doxiciclina ms una sola dosis de ceftria-
ricocele. En las formas primarias, la dilatacin venosa desa-
xona, y en adultos mayores ciprofloxacino u ofloxacino. En
parece al colocar al paciente en decbito supino. La ecogra-
cualquier caso es necesario mantener la posologa un mni-
fa-doppler confirma el diagnstico. La ligadura de las venas
mo de 14 das, con controles clnicos programados.
espermticas o su embolizacin son necesarias cuando se
asocian alteraciones en la fertilidad o es sumamente molesto.
Torsin testicular
La torsin testicular se produce cuando acontece una rota-
Bibliografa
cin axial del cordn espermtico que ocasiona una altera-
cin de la vascularizacin testicular tanto venosa como arte-
Importante Muy importante
rial. La severidad de la torsin se relaciona directamente con Metaanlisis
el grado de rotacin del cordn5. Los picos de mayor inci- Ensayo clnico controlado
dencia ocurren en el primer ao de vida y en la pubertad, Epidemiologa
aunque puede verse a cualquier edad. Diferentes anomalas
de suspensin y fijacin testicular en el escroto han sido re-
lacionadas con la presentacin de torsin testicular, as como a
1. Richie JP. Neoplasm of the testis. En: Campbells Urology. 8. ed. Bue-
nos Aires: Panamericana; 2004. p. 3156-267.
aquellas situaciones que provocan la contraccin brusca y vi-
2. Powell TM, Tarter TH. Management of nonpalpable incidental testicu-
lar masses. J Urol. 2006;176:96-9.
gorosa del cremster como factor desencadenante. Existen
dos formas clnicas: la torsin extravaginal, propia del neo-

3. Alberts P, Albrech W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Gedemark C,
Horwich A, et al. Guidelines on testicular cancer. European Association
of Urology 2006. Update March 2005. Disponible en: www.eau.com
nato, y la torsin intravaginal, a cualquier edad. Clnicamen-
te se caracteriza por la aparicin de dolor escrotal brusco e

4. Miller T, Gozzi C, Akkad T, Palwein I, Bartsch G, Steiner H. Manage-
ment of incidental impalpable intratesticular masses of 5 mm in dia-
meter. Br J Urol. 2006;98:1001-4.
intenso, irradiado a hipogastrio y fosa lumbar. Puede asociar
nuseas y vmitos y no suele haber fiebre. No es rara la exis-

5. Rodrguez Reina G, Carballido Rodrguez JA. Actuacin clnica en ur-
gencias ante el escroto agudo. Medicine. 1996;7(62):2911-2.

5378 Medicine. 2007;9(83):5376-5378