LAPORAN KASUS

CLOSED FRACTURE COMPLETE OBLIQ INTERTROCHANTERICA

OS FEMUR SINISTRA DAN CLOSED FRACTURE COMPLETE
TRANSVERSAL OS RADIUS SINISTRA 1/3 DISTAL

Pembimbing:
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Disusun oleh:
Atika Afidatu Munawaroh
30101206579

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KMRT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
PERIODE 24 JULI 24 AGUSTUS 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG SEMARANG
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Semarang periode 24 Juli 2017 24 Agustus 2017.

Nama : Atika Afidatu Munawaroh

NIM : 30101206579

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 24 Juli 2017 24 Agustus 2017

Judul : Closed fracture complete obliq

intertrochanterica os femur sinistra dan closed fracture complete transversal os

radius sinistra 1/3 distal

Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing,

Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Atika Afidatu Munawaroh

NIM : 30101206579

DokterPembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Tanggal : September 2017

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 67 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta No. CM : 157xxx

Alamat : Jl. Palma Raya 40 C Tgl Masuk RS : 27 Juli 2017

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 Juli 2017 pukul

14.30 WIB di Bangsal Arimbi 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro dan

didukung dengan data medik pasien.

A. Keluhan Utama

Nyeri pada paha kiri dan pergelangan tangan kiri.

B. KeluhanTambahan

Pasien tidak dapat berjalan dan menggerakkan pergelangan tangan kiri.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami

kecelakaan saat mengendarai sepeda. Pasien terjatuh dari sepeda

gunungnya dengan posisi jatuh ke sebelah kiri dengan tangan kiri

terbentur langsung ke jalan raya dan tertimpa oleh badan pasien. Setelah

terjatuh, pasien merasakan nyeri pada pergelangan tangan kiri kesulitan

untuk menggerakkan pergelangan tangannya, namun jari-jari tangan

pasien masih bisa digerakkan. Nyeri tersebut dirasakan terus menerus,

terutama saat pasien berusaha menggerakkan tangan kiri pasien. Keluhan

berkurang saat tangan kiri pasien dibuat untuk diam, tidak untuk

digerakkan. Setelah terjatuh, pasien tetap sadar atau tidak mengalami

pingsan. Keluhan nyeri kepala, mual, muntah dan nyeri pada bagian

tubuh lain disangkal. Pada tangan kiri pasien tidak didapatkan luka

terbuka, namun ada luka lecet pada lutut pasien. Kemudian pasien dibawa

ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada pukul 18.00

WIB untuk mendapatkan penanganan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Batuk lama : disangkal

Riwayat Sesak / mengi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

 E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Batuk Lama : disangkal

Riwayat Sesak / mengi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

F. Riwayat Pengobatan

Setelah mengalami kecekalaan, keluarga pasien langsung

membawa pasien ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

untuk mendapatkan penanganan awal. Riwayat dibawa ke sangkal putung

disangkal.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar. Pasien tinggal di rumah bersama

orangtuanya. Pembiayaan ditanggung oleh BPJS Non PBI.

Kesan Sosial-Ekonomi : Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK (19 2017)

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

 Tanda Vital

- Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Suhu : 36,7 C

- Pernapasan : 20 kali/menit

Antropometri

- Berat Badan : 60 kg

- Tinggi Badan : 163 cm

- IMT : 22,59 kg/m2 (normoweight)

Kepala

Mesochepal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor 3 mm, reflex cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)

Telinga

Normotia, discharge (-/-)

Mulut

Mulut tidak tampak kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah,

faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Leher

Swelling (-), pembesaran KGB (-)

- Thorax
 a. Paru

- Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,

- Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang

paru, nyerit tekan (-/-) krepitasi (-)

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

b. Jantung

- Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : iktus kordis teraba melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi :

Batas kiri : ICS VI, linea midclavicula sinistra

Batas atas : ICS II,midclavicula line sinistra

Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra

- Auskultasi : BJ I-II (+) regular,murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

- Inspeksi : datar, scar (-), massa (-)

- Auskultasi : bising usus (+) 8x/ menit

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-)

- Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Anus dan genitalia externa : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar

B. Status Lokalis
 1. Regio : Femur sinistra 1/3 proksimal

Look :

Swelling (+), deformitas (+), hematom (-), scar (-), luka terbuka (-

), darah (-), atrofi otot (-), CRT < 2 detik

Feel :

Krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra

(+), suhu kulit sama dengan sekitar, penonjolan tulang (-)

Movement :

Pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) akibat swelling dan

nyeri gerak

2. Regio : Antebrachii sinistra 1/3 distal

Look :

Swelling (+), deformitas (+), hematom (-), scar (-), luka terbuka (-

), darah (-), atrofi otot (-), CRT < 2 detik

Feel :

Krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi arteri radialis sinistra (+),

suhu kulit sama dengan sekitar, penonjolan tulang (-)

Movement :

Pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) akibat swelling dan

nyeri gerak

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium 27 Juli 2017

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

 Hemoglobin 13,9 g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 38,00 (L) % 40-52

Jumlah leukosit 6,0 /uL 3,8 10,06

Jumlah trombosit 229 /uL 150 400

Masa perdarahan 02 min 30 27

(BT) sec

Masa pembekuan 08 min 00 4 10

(CT) sec

IMUNOLOGI

HbsAg Negatif Negatif

KIMIA KLINIK

GDS 116 (H) mg/dL 70 115

Ureum 18,9 mg/dL 17,0 43,0

Creatinin 0,6 (L) mg/dL 0,6 1,1

Natrium 137 mmol/L 135,0 147,0

Kalium 3,00 (L) mmol/L 0,50 5,0

Kalsium 1,29 mmol/L 1,12 1,32

B. X Foto Wrist (27 Juli 2017)

 Struktur tulang porotik

Tampak diskontinuitas komplit transversal pada os radius distal

sinistra disertai displacement ke anterior, aposisi dan alignment

kurang baik

Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang

Tak tampak penyempitan celah sendi

Tak tampak lusensi pada tulang maupun soft tissue

Kesan :

Fraktur komplit transversal pada os radius distal sinistra disertai

displacement ke anterior, aposisi dan alignment kurang baik

C. X Foto Pelvis AP (28 Juli 2017)

 Struktur tulang porotik

Tampak diskontinuitas komplit oblik pada intertrochanterika os femus

sinistra disertai displacement ke laterosuperior, aposisi dan alignment

kurang baik

Tak tampak dislokasi pada sakroiliaka dan coxae joint

Tak tampak simphysiolisis

Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang

Tak tampak penyempitan celah sendi

Tak tampak lusensi pada tulang maupun soft tissue

Kesan :

Fraktur komplit oblik pada intertrochanterika os femur sinistra

disertai displacement ke laterosuperior, aposisi dan alignment kurang

baik

D. X Foto Thorax AP (28 Juli 2017)

 COR : Apeks melebar ke laterocaudal

Elongasi dan kalsifikasi arcus aorta

Pulmo :

- Corakan vascular meninggi

- Tampak bercak disertai fibrotic line pada lapangan atas paru

kanan

- Tampak bercak pada perihiler kiri dan parakardial kanan

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Tulang dan soft tissue baik

Kesan :

Suspek kardiomegali LVH

Elongasi dan kalsifikasi arcus aorta

Gambaran TB Paru lama aktif

E. Laboratorium 30 Juli 2017

KIMIA KLINIK Hasil Satuan Nilai Normal

 GDS 160 (H) mg/dL 70 115

Natrium 135,0 mmol/L 135,0 147,0

Kalium 3,40 (L) mmol/L 0,50 5,0

Kalsium 1,16 mmol/L 1,12 1,32

F. RESUME

1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami terjatuh

dari sepeda motor dengan posisi jatuh ke sebelah kiri dengan tungkai

terbentur langsung ke jalan raya dan tertimpa oleh sepeda motor pasien.

Setelah terjatuh, pasien merasakan nyeri pada tungkai atas kiri dan

kesulitan untuk berjalan. Selain itu, saat terjatuh tersebut tangan kiri

pasien juga tertimpa oleh sepeda motor. Pasien juga merasakan nyeri

pada pergelangan tangan dan kesulitan untuk menggerakkan pergelangan

tangannya, namun jari-jari tangan pasien masih bias digerakkan. Nyeri

tersebut dirasakan terus menerus, terutama saat pasien berusaha

menggerakkan kaki dan tangan kiri pasien. Setelah terjatuh, pasien tetap

sadar atau tidak mengalami pingsan. Keluhan nyeri kepala, mual, muntah

dan nyeri pada bagian tubuh lain disangkal. Pada tungkai atas kiri dan

tangan kiri pasien tidak didapatkan luka terbuka. Kemudian pasien

dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang pada pukul

19.00 WIB untuk mendapatkan penanganan.

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 5 tahun dan

rajin kontrol berobat ke Puskesmas setiap bulan.

 Status Lokalis

1. Regio : Femur sinistra 1/3 proksimal

Look :

Swelling (+), deformitas (+), hematom (-), scar (-), luka terbuka

(-), darah (-), atrofi otot (-), CRT < 2 detik

Feel :

Krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra

(+), suhu kulit sama dengan sekitar, penonjolan tulang (-)

Movement :

Pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) akibat swelling dan

nyeri gerak

2. Regio : Antebrachii sinistra 1/3 distal

Look :

Swelling (+), deformitas (+), hematom (-), scar (-), luka terbuka

(-), darah (-), atrofi otot (-), CRT < 2 detik

Feel :

Krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi arteri radialis sinistra (+),

suhu kulit sama dengan sekitar, penonjolan tulang (-)

Movement :

Pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) akibat swelling dan

nyeri gerak

G. ASSESMENT

Diagnosis Kerja
 - Closed fracture complete obliq intertrochanterica os femur

sinistra disertai displacement ke laterosuperior

- Closed fracture complete transversal os radius distal sinistra

disertai displacement ke anterior

- Hipertensi derajat I

- Cardiomegali (LVH)

- TB Paru lama aktif

H. PLANNING

a. Treatment

1 Informed consent

2 Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien terkait diagnosis

3 Medikamentosa :

- Infus RL 20 tpm

- Infus tramadol 3 x 100 mg

- Injeksi ceftriaxone 2 x 1,5 gram IV

- PO paracetamol 3 x 500 mg

- PO amlodipin 1 x 10 mg

- PO OAT-4FDC 4 tablet

4 Operatif

- Open Reduction Internal Fixation Platting AMP Femur

Sinistra
- Open Reduction Internal Fixation K-Wire Radius Distal

I. KOMPLIKASI
 Early :

- Cedera saraf

- Cedera pembuluh darah

- Compartment syndrome

Late :

- Kontraktur

- Malunion

- Non-union

J. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia