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AVALI AO FISIOTEPUTICA D A GESTANTE:

Nome:
Idade: Data de Nascimento:
Profisso: Estado Civil:
Endereo residencial:
Bairro: Telefone:
Cidade:
Endereo Comercial:
Bairro: Telefone:
Cidade:
Mdico: Telefone:
Idade Gestacional: DUM:
( ) Primpara: ( ) Multpara:

AN AMNESE:

1. Gestaes anteriores:

N. de gestaes anteriores:
N. de partos: Tipo de parto:
Data
do ltimo parto:
Partos prematuros: Quantos:
Complicaes partos anteriores:
Aborto:
Amamenta o: Peso durante a gravidez (mdia):

2. Informaes gerais:

Fumo ( ) lcool ( ) Drogas ( ) Quais?


Realiza ginstica habitualmente?
Qual? Quanto tempo? Freqncia:
Usa algum medicamento: Qual:
Hbitos alimentares:
Percebeu alteraes da personalidade:
Conhece o desenrolar da gravidez:
Gravidez planejada:
Sono e repouso:

3. Histria pregressa:

Familiar: Diabete: AIDS:


Sfilis: TBC:

Pessoal: Rubola: Cardiopatias: Hepatite:


Diabete: AIDS: Toxoplasmose:
Asma: Doenas varicosas:
Cirurgias:
Outras:

4. Gestao atual:

Data provvel para o nascimento:


Peso anterior: Peso atual:
Estrias: Celulite:
Edema (regies):
Vmitos: Azia: Cefalia:
Dores: Irritabilidade: Hemorragias:
Infeces: Queixas:

5. Exame Fsico:

a) Respirao: FR: Tipo:

b) FC: PA:

c) Postura:

Posio anterior: Inclinao da cabea (col. Cervical)


Simetria dos ombros:
Protuso dos ombros:
Prega das mamas:
Nvel das cristas ilacas:
Joelhos (valgo, varo):
Aplainamento dos arcos plantares:

Posio posterior: Nvel dos ombros:


Nvel das escpulas:
Gibosidade:
Nvel plvico:
Linhas glteas:
Linhas poplteas:
Coluna vertebral (cervical, dorsa l e lombar):

Perfil: Curvas da coluna vertebral


MsSs:
Pelve ( ) antero-verso
( ) retro-verso

Inspeo e palpao: Edemas:


Msculos (tnus e trofismo):

6. Exames complementares:

7. Avaliao fisioteraputica:

8. Tratamento proposto: