QUISPE CALLISAYA ALEJANDRO 105905

63 KG MASCULINO CHOFER
CIUDAD DE EL ALTO
MARTES 12.09.17 NEUMOLOGA VARONES 2 CAMA 8

Motivo de internacin

Insuficiencia respiratoria

Enfermedad Actual

Paciente refiere cuadro clnico de 3 meses de evolucin caracterizado por presentar prdida de peso,
astenia, adinamia, hiporexia, dificultad respiratoria a medianos esfuerzos, tos con expectoracin
blanquecina, adems de alzas trmicas no cuantificadas espordicas, motivos por los cuales decide
acudir a consulta externa del Instituto donde se valora y se encuentra derrame pleural derecho, por
lo que se le realiza toracocentesis diagnostica y evacuatoria, adems de baciloscopia la cual sale
negativa pero la biopsia pleural de fecha 31.08.17 reporta pleuritis crnica especfica, por lo que
se diagnostica tuberculosis pleural y se transfiere a su centro de salud de Quiabaya para iniciar
tratamiento antituberculoso(R/H 600/300mg, E 800 mg, Z 1000 mg), paciente inicia en su centro de
salud(Quiabaya) en fecha 1.09.17 y en la cuarta dosis presenta lesiones eritematosas, maculo
papulares, pruriginosas en regin de cara interna de muslos, regin axilar bilateral y regin de
trax posterior por lo que interrumpe el tratamiento, adems el cuadro clnico se exacerba con disnea
a pequeos esfuerzos con ortopnea de 4 almohadas, aumento de volumen en abdomen progresivo, motivos
por los cuales decide acudir a su centro de salud donde deciden interrumpir el tratamiento y e s
transferido a nuestro instituto para valoracin y manejo.

Paciente no refiere enfermedades previas, cirugas, alergias ni transfusiones.

Antecedentes familiares: padre y madre fallecidos no refiere causa. 5 hijos sanos, 1 hermano sano.
Antecedentes alcohlico ocasional y tabquico no refiere
COMBE (-)

No refiere enfermedades

NIEGA ENFERMEDADES PREVIAS

Niega antecedentes quirrgicos.

ALERGIAS Y DROGAS. No refiere

No corresponde

No corresponde

VIVIENDA.Cuenta con agua luz, pero vive en vivienda propia.

COMBE(-)
ALIMENTACION. Variado a predominio de carbohidratos.

PRIMARIA

Quiabaya,Residencia actual: El Alto

Chofer.

HABITOS TABAQUICOS. No refiere

Antecedentes Familiares

Padre: Fallecido no refiere la causa

Madre: Fallecido no refiere la causa
Hermanos: 5 aparentemente sanos

Conyugue: Aparentemente sanos

Hijos: 5 aparentemente sanos.

CORIA CUTI
LUCIA 1,

QUISPE CALLISAYA ALEJANDRO 105905

63 KG 160 Cm 36.7C
22 rpm 100 lpm

95 Ppm 100-60 mmHg 100-60 mmHg

Examen Fsico
Paciente en regular estado general, al momento afebril, en decbito
dorsal activo, vigil, consciente orientado en las tres esferas
mentales. Se evidencia eritema sacular generalizado en todo el cuerpo.

Piel y mucosa hidratadas normocoloreadas.

CABEZA: Sin depresiones, abombamientos en regin parietoparietal de

aproximadamente de 2 por 2 cm aproximadamente, sin puntos dolorosos. Ojos:
con pupilas isocoricas, fotoreactivas, conjuntivas plidas, fosas nasales
permeables. Boca: mucosa oral hmeda, rosada, sin ulceraciones, piezas
dentarias en ambas arcadas en regular estado de conservacin con implantes
en oro, lengua rosada, simtrica, movimiento activos conservados, reflejo
farngeo presente. Pabellones auriculares normoimplantados, no se evidencia
secrecin.
Cuello: Simtrico, con movimientos activos y pasivos de extensin, flexin y
lateroflexin conservados, no dolorosos, no se evidencia ingurgitacin
yugular, no se palpan adenomegalias. Tiroides no visible, palpable sin
nodulaciones.
Trax: Simtrico, con movimientos amplexin y amplexacin conservados,
aumentados. Matidez en regin infraescapular bilateral a predominio derecho.

Aparato Respiratorio: con murmullo vesicular conservado, disminucin del

murmullo vesicular en regin infra escapular derecho, con vibraciones vocales
disminuidos.
Cardiovascular: No se palpa latido sistlico paraesternal izquierdo bajo, ni
levantamiento sistlico paraesternal izquierdo alto, revoluciones cardiacas
rtmicas, regulares, sin sobreagregados.
Choque de punta no desplazado.

No se evidencia soplos ni sobreagregados

Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos.

Sin particularidades
ABDOMEN

Abdomen globoso a expensas de lquido asctico, ruidos hidroareos presentes,

con frecuencia e intensidad conservadas, blando, depresible, no doloroso a la
palpacin profunda, matidez en regin de hemiabdomen inferior, no datos de
edema de pared, sin signos de irritacin peritoneal.

GENITOURINARIO: Puo percusin bilateral negativa, con puntos ureterales

superior y medio (-).

Central,

Movimientos articulares conservados.

Extremidades: Simtricas, con tono y trofismo conservado, con arcos de
movimiento conservados, en miembros superiores fuerza muscular conservada
en regin axilar bilateral leve eritema, en miembros inferiores en cara
interna de muslos bilateral se evidencia eritema maculo papular en remisin,
Homans y Ollow negativos, se evidencia trayectos venosos superficiales en
regin posterior de piernas, pulsos pedios disminuidos en intensidad,
irregulares con edema + en regin maleolar, llenado capilar de 2 segundos.
Pulsos pedios conservados en amplitud y frecuencia.
Sin particularidades.
Sin particularidades.
Sin particularidades.

Neurolgico: Vigl, consciente, orientado en tiempo espacio y persona,

memoria antergrada y retrograda conservada. Reflejo osteotendinosos
conservados, Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa presentes, no datos
de focalizacin ni meningismo.
IMPRESION DIAGNOSTICA

- TUBERCULOSIS PLEURAL EN TRATAMIENTO SUSPENDIDO POR RAFA DEL TIPO ERITEMA POLIMORFO MENOR
- DERRAME PLEURAL BILATERAL
- SINDROME ASCITICO EN ESTUDIO

Int: Salcedo Felipe