Direccin General de Cultura y Educacin

Corresponde expediente N 5802- 1701421/17

ANEXO IV

Regin __________

Distrito___________________________________________

Institucin educativa____________________________ N_______

Domicilio ___________________________________________ Telfono___________________

Denominacin del Proyecto

_______________________________________________________________________________

Lugar a visitar

_______________________________________________________________________________
(consignar direccin, localidad, distrito y telfono si hubiere)

Fecha de salida ________________Lugar ___________________________Hora ___________

Fecha de regreso ______________Lugar ____________________________Hora ___________

Itinerario (detalle pormenorizado del mismo)

Actividades______________________________________________________

Cronograma diario___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Datos del/los docente/s responsables titulares

Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________
Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________
Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________

Datos del/los docente/s reemplazantes

Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________
Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________
Apellido y Nombre ____________________________________ Cargo _________________

Cantidad de alumnos _______

 Cantidad de alumnos _______

Cantidad de docentes acompaantes _______

Cantidad de no docentes acompaantes_______

Total de personas________
(Solo para salidas de ms de 24 horas)

Hospedaje______________________ Telfono____________________________

Domicilio_______________________ Localidad____________________________

El director del establecimiento y el responsable de la actividad propuesta. En el caso de la gestin estatal. En las
instituciones de Educacin de Gestin Privada la entidad propietaria y/o Representacin Legal, arbitrar los
medios para garantizar la seguridad del lugar a recorrer o visitar para luego consignar en el proyecto con detalle
pormenorizado
1 Condiciones y limitaciones
2 Infraestructura disponible
3 Lugares alternativos para guarecerse en caso de mal tiempo
4 Medios de transporte para el ingreso y egreso del lugar
5 Centro asistencial o nosocomio ms cercano (direccin y telfono)
6 Comisara de la Zona (direccin y telfono)
7 Vas de comunicacin telefnica existentes en el lugar

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento y/o Firma del Inspector Jefe Distrital
(Si correspondiere)
Propietario o Representante Legal

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma del Inspector Firma del Inspector Jefe Regional

(Si correspondiere)
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ANEXO V

PLANILLAS DE ALUMNOS, Y ACOMPAANTES

(La presente deber incorporarse al libro de registro de actas)

INSTITUCIN EDUCATIVA____Escuela Primaria - ENSFA____ N__33___

DISTRITO______________Lujn___________________

LUGAR A VISITAR________Ciudad de Buenos Aires____________ FECHA___________________

Docente
N Apellido Y Nombre Documento Alumno Edad Acompaante
Resp. Reem.

La presente planilla tendr validez para toda tramitacin oficial que se realice

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento y/o Firma del Inspector

Propietario o Representante Legal

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ANEXO VI

AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIN

INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi hijo/a.............DNI N...................,

domiciliado en la calle ...................................de la localidad de .....Lujn...............................,
T.E. , que concurre al Establecimiento Educativo N33.. del
distrito.....Lujn.....a participar de la Salida Educativa/Salida de Representacin Institucional/ Viaje
Educativo a la ciudad de Buenos Aires, visitando el Barrio de La Boca +Museo de ciencias
Bernardino Rivadavia, a realizarse en la localidad deCiudad de Buenos Aires.... el/los das
............. del mes de.........................del presente ciclo lectivo.
Dejo constancia de que he sido informado de las caractersticas particulares de dicha salida, como as
tambin de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares
donde se realizarn dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relacin a la planificacin de las
actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre
lo cual me debern informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales mdicos y a
que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no sern responsables de los
objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar: Lujn

Fecha:

Firma y aclaracin del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:

DNI N

Telfono de Urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participan sean mayores de edad
(18 aos) resulta suficiente la sola autorizacin firmada por los mismos alumnos.
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ANEXO VII

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE

REPRESENTACION INSTITUCIONAL

Fecha ......... /............ /............

Apellidos y Nombres del Alumno
....................................................................................................................................................................
Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal
....................................................................................................................................................................
Direccin.......................................................... Telfono:..
Lugar a Viajar
.Ciudad de Buenos Aires, Barrio de La Boca y Museo de ciencias Bernardino Rivadavia .
1. Es alrgico? si no (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: a qu?....................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Ha sufrido en los ltimos 30 das (marcar con una x)
a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras: ...................................................................................................
..................................................................................................................
3. Est tomando alguna medicacin? SI NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: cul? ...................... ...............................
4. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deba conocer el personal mdico y docente a
cargo: .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
5. Tiene Obra Social? si no (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deber acompaar la presente planilla con carnet o copia de carnet.

Firma del Padre, Madre, Aclaracin de la firma

Tutor o Representante Legal
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ANEXO VIII

Sala
Institucin Area/Materia/Asignatura/Espacio Docente
Grupo Divisin
Educativa Curricular Responsable
Ao

Se adjunta copia del proyecto en fojas

FECHA DE LA
OBJETIVO/S DE LA SALIDA LUGAR/ES QUE SE VISITARAN
SALIDA

ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

EVALUACIN
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

FIRMA JEFE DE
FIRMA DOCENTE DEPARTAMENTO FIRMA DIRECTOR/A
RESPONSABLE (Si correspondiera)
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ANEXO IX

PLANILLA INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR

Nombre de la persona o razn social de la empresa (Nombre del gerente o responsable):

Domicilio del propietario o la empresa Telfono del propietario o la empresa. Domicilio del
gerente o responsable:

Telfono : Telfono mvil:

Titularidad del vehculo (Micro, mnibus, combi, camioneta, barco, lancha, avin, entre otros)

Habilitacin de los vehculos, cuando la empresa contare con ms de un vehculo para ese fin
(nmero de registro, fecha, tipo de habilitacin, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta
el regreso)

Ca Aseguradora Nmeros de plizas

Tipos de seguros

Nombre del conductor/res cuando la empresa contare con ms de una persona habilitada

DNI del conductor

Nmero de carnet de conducir y vigencia

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conductor, DNI de conductor o

conductores (choferes)

Si se contratare transporte pblico de pasajeros se consignarn los datos de los respectivos

pasajes o boletos
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ANEXO X

Nombre del proyecto salida

Lugar Da y hora de salida

Lugar Da y hora de regreso

Lugares de estada- domicilios y telfonos

Nombres de los acompaantes:

Telfonos de los acompaantes:

Empresa y/o empresas contratadas, nombre, direccin telfonos

Otros datos de la Infraestructura disponible

Hospitales y Centros asistenciales cercanos direcciones y telfonos-

Informacin sobre vas o medios alternativos de acceso y transporte al lugar

Otros datos de inters