ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DI RUANG GARDENIA UNIT PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA

PUCANG GADING SEMARANG

SUSILO UTOMO
G3A016051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSEPSI
NYERI PADA Ny. S DIRUANG GARDENIA UNIT PELAYANAN SOSIAL LANJUT
USIA PUCANG GADING SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk: No RM:

A. IDENTITAS
1. Nama :Ny. S
2. Umur : 62 tahun
3. Alamat : Wirosari Purwodadi
4. Pekerjaan : Tidak Bekerja
5. Status Perkawinan : Janda
6. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Tidak ada
7. Nama : Tidak ada
8. Pekerjaan : Tidak ada
9. Alamat : Tidak ada

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
PM mengatakan kadang terasa nyeri pada bagian kaki kiri punggung telapak kaki,
tanpa sebab nyeri terasa cekot cekot hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
PM mengatakan dulu pernah kejatuhan kayu kemlanding waktu mengambil kayu
yang mengakibatkan penggung tepak kaki sebelah kiri robek dan berdarah banyak.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
PM merasa keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM
dan tidak menderita penyakit menular seperti TBC pada keluarga PM
4. Suhu : 36, 5C
5. Tekanan Darah : 150/70 mmHg
6. BB : kg
7. Nadi : 80 x/menit
8. TB : 150 cm
9. Pernafasan : 24 x/menit
 10. Diagnosa Medis : Post Trauma Muskuloskeletal
11. Persepsi pasien alasan masuk :
PM mengatakan tidak punya tempat tinggal, PM mengatakan merasa ada pegawai
panti yang bilang dengan PM bahwa seumur hidup nya disuruh dipanti dengan
membantu menyapu dihalaman belakang.
12. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
13. Pernah operasi : Tidak
14. Alergi : Tidak
15. Macam obat yang diminum sekarang : Paracetamol, Calcium Lactat, Vitamin B
complex, Natrium Deklofenak.
16. Berdasarkan resep dokter : iya
17. Kebiasaan merokok : 2 x / hari
18. Minum alkohol :-

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 23 x/menit Irama : Teratur
2. Kedalaman : Dangkal
3. Sesak nafas : Tidak Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung : Tidak Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing): Tidak Ronchi: tidak
6. Nadi : 80 x/menit Irama: Teratur Kekuatan: Normal
7. Tekanan darah : 150/70 mmHg
8. Ektremitas (Dingin) : Tidak Sianosis: Tidak
9. Edema : Tidak
10. Nyeri dada :Tidak

Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak mengalami masalah

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak
5. Kondisi gigi : Gigi ompong, Gigi depan masih warna hitam.
 6. Gigi palsu : Tidak
7. BB : kg TB: 150 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Berat tetap
9. Hb: - gr/dl Ht: - % GD: - mg/dl
10. Kulit : Sawo matang
11. Dekubitus : Tidak
12. Skor Norton : 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain : Tidak
14. Turgor baik : Baik

Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan masalah

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 4-5 gelas perhari
2. Mukosa mulut : Lembab
3. Kebiasaan BAK : 4-5 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak Ada
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri :Tidak
7. Kebiasaan BAB : 1 x / 2 hari
8. Warna : kuning
9. Konstipasi : Tidak Diare: Tidak Inkontinensia alvi: Tidak
10. Pakai obat laksansia : Tidak

Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak ditemukan

masalah

F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain dan alat
4. Semua dengan bantuan
 Macam ADL 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Pergike toilet
Berpindah tempat dari tempat tidur
kekursi begitupun sebaliknya
MengontrolBAK/BAB
Makan/Minum

1. Indeks KATZ: (A, B, C, D, E, F, G). Jenis kemampuan: A

2. Kebiasaan olahraga : Ya
3. Merasa mudah lemas/lelah : Ya
4. Bila melakukan aktivitas terjadi
Kontraktur : Tidak
5. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak
6. Kebiasaan tidur malam : 6 jam Tidur siang: 1 jam
7. Perasaan setelah bangun tidur : Segar
8. Obat tidur : Tidak
9. Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 4

10. Rentang gerak sendi

90 90 90 360 360 90 90 90

60 45 100 80 80 100 45 50
 Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan aktivitas dan istirahat tidak ditemukan
masalah dan PM terbiasa dengan aktivitas mandiri, namun PM mengalami penurunan
kekuatam otot dan rentang gerak sendi pada sendi jari kaki sebelah kiri.

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama
Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari
Sholat 5 waktu dan ibadah
3. Selama di panti kegiatan beribadah yang dilakukan:
Sholat dan berdoa bersama
4. Kebutuhan spiritual
Beribadah

Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual tidak ditemukan masalah

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi tidak ditemukan masalah

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Baik Pakai kacamata: tidak
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Perabaan : Baik
5. Pengkajian Nyeri : Nyeri skala 4 VAS
P : Nyeri terasa tiba- tiba
Q : terasa cekot - cekot
R : pada punggung telapak kaki sebelah kiri
S : Skala 4
T: Hilang timbul pada saat timbul kurang lebih 5-6 menit

Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan pola persepsi PM mengalami masalah pada

nyeri pada kaki sebelah kiri
J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS
1. Dengan cara berdoa dengan Allah
2. PM mengatakan tidak merasa stress akhir-akhir ini, PM masih mempunyai teman
teman panti
3. PM selalu berdoa dengan Allah
4. Dukungan didapatkan dari teman sebangsal dan petugas panti
5. Hobi :
PM suka mengikuti kegiatan panti dan menyapu pada pagi dan sore hari dihalaman
belakang
6. Tidak mempunyai keluarga dalam menjenguk PM

Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress, PM mengatakan

ingin merasakan bahagia di panti pucang gading daripada panti cepiring.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi
Keadaan emosi PM baik, PM mampu mengendalikan emosi
2. Memori
Ingatan PM mengenai kejadian di masa lalu sudah banyak yang lupa
3. Skor minimental status : 4 (mengalami kerusakan intelektual sedang)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh
Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh
5. SPSMQ
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apa ini? V
3. Apakah nama tempat ini? V
4. Berapa no. Telp/No.rumah/ jalan V
RT, RW
5. Berapa usia anda V
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/th) V
7. Siapa presiden sekarang? V
8. Siapa presiden sebelumnya? V
 9. Siapa nama ibu? V
10. 20-3, kurangi 3 lagi dst V

Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan mental ditemukan masalah pada intelektual

dengan kategori sedang pada PM

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Jumlah hasil perbulan : Tidak berpenghasilan
3. Asuransi kesehatan : Tidak
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : Pemerintah
5. Dirumah tinggal bersama : Tidak punya rumah
6. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Tidak ada

Kesimpulan : Pada pemeriksaan sosial ekonomi, PM tidak memiliki pekerjaan dan

segala kebutuhan dibantu oleh dinas sosial

M. KEBIASAAN KEGIATAN DI PANTI

Pagi Siang Sore Malam
Mandi , shalat Sholat dzuhur Sholat asar, Mandi, Sholat Magrib dan
subuh, mencuci Membersihkan merapikan tempat Isa, menonton TV,
pakaian, makan, tempat tidur, nonton tidur. makan malam,
senam lansia, TV, makan siang, Istirahat tidur
mengobrol dengan ngobrol dengan
teman, mengikuti teman di bangsal.
kegiatan yang sudah
terjadwal, menonton
TV.
1. PM tidak pernah mengikuti kegiatan dikampung Pucang Gading Semarang.
2. PM aktif dalam mengikuti kegiatan lansia

Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebiasaan kegiatan di panti, PM selalu aktif mengikuti

kegiatan yang ada di panti seperti kegiatan senam pagi.
N. DISCHARGE PLANNING
1. Dipanti tinggal bersama siapa
Bersama teman-teman seusianya yang ada di panti
2. Panti yang ditempati
Milik pemerintah dinas sosial Semarang
3. Keadaaan panti
Bersih
4. Tingkat apa tidak
Tingkat : Tidak Ubin: iya WC: Duduk
5. Penerangan : Baik Air: Sumur.
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi : iya
9. Macam obat yang diminum dipanti : Paracetamol, Calcium Lactat, Vitamin
B complex, Natrium Deklofenak.
10. Famili conference : Perlu
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Perlu
Kesimpulan : pada pemeriksaan discharge planning, PM tinggal di panti bersama dengan
teman-teman seusianya, keadaan panti bersih, penerangan baik, PM membutuhkan obat
yang diminum rutin.

O. KESAN PERAWAT TERHADAP PM SECARA MENYELURUH

PM merupakan salah satu dari 6 PM yang tinggal di bangsal Flamboyan. PM terlihat
mandiri dengan semua aktifitas yang ada di panti seperti senam lansia, mandi, berpaikan,
berpindah tempat, toileting, mampu mengontrol BAK dan BAB dan makan minum
secara mandiri. Daya ingat PM juga masih bagus, namun PM mengalami masalah pada
persepsi nyeri dan penurunan kekuatan otot serta rentang gerak sendi pada ekstremitas
bawah sebelah kiri dan mengalami masalah intelektual dalam hal mengingat atau
dimensia sedang.

P. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
 Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD: 150/70 mmHg S: 36,5C N: 80 x/menit R: 23 x/menit
Dada
Jantung:
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran, iktus cordis teraba disela iga kelima
Perkusi : Pekak
Paru:
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Auskultasi : vesikuler
Palpasi : Tidak teraba massa, vocal vemitus normal.
Perkusi : Sonor
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, dinding perut lembek
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani

Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

R. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DO : Persepsi nyeri Trauma jaringan
- PM mendesis dengan wajah
meringis
DS :
- PM mengatakan nyeri kadang
terjadi pada punggung telapak kaki
kiri
 - P : nyeri timbul tiba tiba
- Q : nyeri terasa cekot - cekot
- R : punggung telapak kaki kiri
- S : skala 4 VAS
- T : hilang timbul
2 DO : Gangguan kognitif Penurunan
- PM kelihatan berfikir lama kemampuan dalam
- PM tidak mampu menjawab mengingat
pertanyaan
DS
- PM mengatakan lupa dengan masa
lalunya
- PM mengatakan tidak tahu

S. PATHWAY KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG

MUNCUL PADA KLIEN LANSIA
Penuaan

Penurunan fungsi iregenerasi sel tulang, cairan sendi dan fungsi kognitif

Trauma jaringan Penurunan dalam mengingat

Mempersepsikan : Nyeri
Gangguan kognitif

Kebutuhan
persepsi : Nyeri

T. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri Akut b/d proses penyakit yang dialami Ny. S ditandai dengan meringis
kesakitan, nyeri VAS 4
 2. Gangguan kognitif b/d penurunan dalam mengingat (dimensia) ditandai dengan tidak
mampu menjawab pertanyaan

U. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana
Rasional
Keperawatan Tujuan KH Tindakan
Nyeri Akut b/d Setelah 1. TTV 1. Observasi 1. Untuk
proses penyakit dilakukan dalam keadaan umum mengetahui
yang dialami tindakan rentang PM perubahan
Ny. S ditandai keperawata normal 2. Memberi tanda-tanda
penyuluhan jika nyeri
dengan meringis n selama 3 2. Skala
kesehatan 2. Memberikan
kesakitan, nyeri x 7 jam nyeri tentang pengetahuan
VAS 4 diharapkan berkura manajemen PM agar
nyeri dapat ng nyeri non mampu
berkurang 3. PM farmakologi melakukan
3. Ajarkan PM manajemen
merasa
untuk nyeri non
nyaman
manajemen farmakologi
nyeri non 3. Untuk
farmakologi : mengurangi
distraksi dan rasa nyeri
nafas dalam dengan non
4. Atur posisi PM farmakologi
senyaman 4. Posisi yang
mungkin nyaman
memberikan
kondisi yang
rileks
Gangguan Setelah 1. PM 1. Kaji 1. Untuk
kognitif b/d dilakukan mampu kemampuan mengetahui
penurunan tindakan mengori kognitif tingkat
dalam keperawata entasika 2. Orientasikan kognitif PM
2. Untuk
mengingat n selama 3 n waktu pada tanggal
mengenal
(dimensia) x 7 jam 2. PM dan hari waktu
ditandai dengan diharapkan mampu 3. Ajarkan 3. Untuk
tidak mampu gangguan mengor mengenal engenalkan
 menjawab kognitif eantasik tanggal dan hari waktu
pertanyaan dapat an hari 4. Kolaborasi 4. Mengajarkan
berkurang dengan teman kekompakan
sebangsal untuk agar saling
ingat
saling
mengingatkan

V. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/ Tgl/ Tanda
Keperawatan (SOAP) Waktu Tangan
Nyeri Akut 1. Mengkaji PM secara S: Senin, 17
b/d proses komprehensif dengan - P : nyeri timbul Oktober
penyakit PQRST tiba tiba 2016
yang dialami 2. Mengajarkan PM - Q : nyeri terasa
untuk relaksasi nafas
Ny. S cekot - cekot
dalam
ditandai 3. Membantu PM untuk - R : punggung
dengan mengatur posisi yang telapak kaki kiri
meringis nyaman - S : skala 4 VAS
kesakitan, - T : hilang timbul
nyeri VAS 4 O:
- PM nampak
mempertahankan
posisi
- PM nampak menahan
sakit
- PM nampak kesakitan
- TD 150/70 N:80
x/menit RR : 23
x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
 - Memberi penyuluhan
kesehatan tentang
manajemen nyeri non
farmakologi
- Kaji nyeri dengan
PQRST
- Pemeriksaan TTV
Gangguan 1. Mengkaji kemampuan S : Senin, 17
kognitif b/d kognitif - PM mengatakan Oktober
penurunan 2. Mengorientasikan tidak tahu dan lupa 2016
dalam pada tanggal dan hari O:
mengingat 3. Mengajarkan - PM tampak
(dimensia) mengenal tanggal dan kebingunan
ditandai hari A:
dengan tidak 4. Melakukan olaborasi - Gangguan kognitif
mampu dengan teman belum teratasi
menjawab sebangsal untuk P:
pertanyaan saling mengingatkan - Orientasikan tanggal
- Orientasikan hari
Nyeri Akut 1. Mengkaji keluhan S: Rabu, 19
b/d proses yang dirasakan PM. - P : nyeri timbul tiba Oktober
penyakit 2. Mengkaji nyeri klien tiba 2016
yang dialami 3. Memberi penkes - Q : nyeri terasa
Ny. S mengenai manajemen cekot - cekot
ditandai nyeri nonfarmakologi - R : punggung
dengan 4. Menganjurkan klien telapak kaki kiri
meringis untuk menerapkan - S : skala 3 VAS
kesakitan, manajemen nyeri - T : hilang timbul
nyeri VAS 4 yang telah di ajarkan O:
seperti mendengarkan RR : 23 x/menit N : 80
radio x/menit TD :140/80
5. Membantu PM mmHg
mengatur posisi A: Masalah belum
 teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri PM
dengan PQRST
- Motifasi PM
untuk melakukan
nafas dalam saat
nyeri muncul
- Motifasi klien
untuk mobilisasi
Gangguan 1. Mengkaji S: Rabu, 19
kognitif b/d kemampuan kognitif - PM mengatakan lupa Oktober
penurunan 2. Mengorientasikan O: 2016
dalam pada tanggal dan - PM tampak kesulitan
mengingat hari dalam mengingat
(dimensia) 3. Mengajarkan A:
ditandai mengenal tanggal - Gangguan kognitif
dengan tidak dan hari belum tertasi
mampu 4. Melakukan P:
menjawab kolaborasi dengan - Lanjutkan intervensi
pertanyaan teman sebangsal dalam orientasi
untuk saling tanggal dan hari
mengingatkan
Nyeri Akut 1. Mengkaji nyeri PM S: Kamis , 20
b/d proses 2. Memotifasi PM untuk - P : nyeri timbul tiba Oktober
penyakit melakukan tiba 2016
yang dialami manajemen nyeri - Q : nyeri terasa
Ny. S 3. Menganjurkan PM cekot - cekot
ditandai untuk istirahat - R : punggung
dengan telapak kaki kiri
meringis - S : skala 2 VAS
kesakitan, - T : hilang timbul
nyeri VAS 4 O:
 RR : 24 x/menit N : 82
x/menit TD :130/80
mmHg
PM nampak tenang
istirahat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Menganjurkan untuk
relaksasi mandiri
Gangguan 1. Mengkaji S: Kamis, 20
kognitif b/d kemampuan kognitif - PM mengatakan lupa Oktober
penurunan 2. Mengorientasikan O: 2016
dalam pada tanggal dan - PM tampak kesulitan
mengingat hari dalam mengingat
(dimensia) 3. Mengajarkan A:
ditandai mengenal tanggal - Gangguan kognitif
dengan tidak dan hari belum tertasi
mampu 4. Melakukan P:
menjawab kolaborasi dengan Lanjutkan intervensi
pertanyaan teman sebangsal dalam orientasi tanggal
untuk saling dan hari
mengingatkan