REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERI-OPERATIF

Nama : .........................................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................................
Usia : .........................................................................................................
Nomor RM : .........................................................................................................
Ruang Perawatan : .........................................................................................................
Hari & Tanggal : .........................................................................................................
Waktu mulai operasi : .........................................................................................................
Waktu selesai operasi : .........................................................................................................
Jenis Operasi : .........................................................................................................
Diit : .........................................................................................................
Dx. Pre-Operasi : .........................................................................................................
Dx. Post-Operasi : .........................................................................................................
Jenis Anestesi : .........................................................................................................
Dokter Operator : .........................................................................................................
Asisten Operator : .........................................................................................................
Dokter Anestesi : .........................................................................................................
Perawat Anestesi : .........................................................................................................
Perawat Instrument : .........................................................................................................
Perawat Sirkuler : .........................................................................................................

A. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Data Objektif
a. Kesadaran
Composmentis
Somnolen
Sopor
Coma Sopor
Coma
b. Tinggi badan : ...........................................................................................
Berat badan : ...........................................................................................
c. Vital Sign
Tekanan darah : ...........................................................................................
Respirasi : ...........................................................................................
Nadi : ...........................................................................................
Suhu : ...........................................................................................
Saturasi Oksigen : ...........................................................................................
d. Kemampuan Penglihatan
Visus : ...........................................................................................
e. Puasa mulai : Pukul ................................................................................
Lavement : Ya; Tidak
f. Kulit
Warna : .........................................................................................
Lesi di : .........................................................................................
Cukur rambut : Ya; Tidak
Make Up : Ya Tidak
g. Mulut
Gigi Palsu : .........................................................................................
Kondisi Gigi : .........................................................................................
h. Alergi : .........................................................................................
i. Barang berharga : .........................................................................................
j. Kondisi khusus :
Tuli / Gangguan Pendengaran
Buta
Lumpuh/Gangguan gerak : ekstremitas atas/ekstremitas bawah
Hambatan komunikasi
Retardasi mental
k. Lain-Lain (sebutkan)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 3. Data Penunjang tanggal : ..................................................................................
a. Laboratorium
Masa jendal darah (koagulasi) : ............................ (N = 5-15 menit)
Masa perdarahan : ............................ (N = 1-6 menit)
Hb : ............................ (N = 13-17 g/dl)
Angka leukosit : ............................ (N = 5-11 rb/mmk)
Angka trombosit : ............................
Golongan darah + Rhesus : ............................
Na : ........................... (N = 135-160 mmol/L)
K : .......................... (N = 3,5-5,4 mmol/L)
Cl : .......................... (N = 95-108 mmol/L)
Ureum/Kreatinin : ..........................
HbsAg :+/-
HIV :+/-
b. Rontgen Foto / Radiologi
Sudah ; tanggal ............................... ; Hasil ............................................
Belum
c. EKG
Sudah ; tanggal .............................. ; Hasil .............................................
Belum
d. Lain Lain (Sebutkan)
...........................................................................................................................

B. DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN

Waktu Dx Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Cemas b.d Pasien tidak Jelaskan tindakan pembedahan
tindakan cemas setelah yang akan dilakukan.
pembedahan, dilakukan tindakan Jelaskan tentang kamar operasi
ancaman maut keperawatan Orientasikan dengan tim bedah
dengan kriteria Kolaborasi dengan rohaniawan
hasil : Kolaborasi pemberian obat
Pasien penenang.
menyatakan siap
operasi.
Pasien kooperatif
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

A. PENGKAJIAN
Selama Operasi
Time (menit) 15 15 15 15 15 15 15 15 dst
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Sp O2

B. DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN

Waktu Dx Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1. Resiko 1. Pola nafas Berikan oksigen
gangguan efektif setelah Buka jalan nafas
pola nafas dilakukan tx. Monitor respirasi & nadi
tidak efektif Keperawatan
b.d. efek dgn kriteria
general hasil :
anesthesi. Nafas spontan
Irama teratur
Tidak stanosis
Nafas normal
2. Resiko ggn 2. Cairan & Kontrol perdarahan
keseimbangan elektrolit Kolaborasi pemberian cairan &
cairan & seimbang elektrolit
elektrolit setelah Monitor keluaran cairan &
dilakukan tx. elektrolit
Keperawatan
dgn kriteria
hasil :
Masukan
cairan =
keluaran cairan
Tekanan darah
normal.
3. Resiko 3. Pasien aman Pastikan pasien dengan
kecelakaan selama & tindakan pembedahan
sehubungan setelah Jaga posisi imobilisasi
dengan efek pembedahan Monitor penggunaan
anestesi dan dgn kriteria kasa/jarum/instrumen
pembedahan hasil : Pasang pengaman tempat tidur
 Tidak ada kasa
& jarum
tertinggal.
Tidak ada
instrumen
tertinggal.
Pasien tidak
jatuh.
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

A. PENGKAJIAN
1. Kesadaran
Composmentis
Somnolen
Sopor
Coma Sopor
Coma
2. Vital Sign
Tekanan darah : ...........................................................................................
Respirasi : ...........................................................................................
Nadi : ...........................................................................................
Suhu : ...........................................................................................
Saturasi Oksigen : ...........................................................................................
3. Observasi Lokasi Luka
Terdapat tanda-tanda perdarahan
Ya
Tidak
4. Lain-Lain
................................................................................................................................

B. DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN

Waktu Dx Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1. Resiko 1. Tidak terjadi Pakai pakaian khusus OK
infeksi b.d infeksi setelah Gunakan tekhnik aseptic
efek samping dilakukan tx. Batasi pengunjung OK
pembedahan. Keperawatan Kolaborasi pemberian anti
dgn kriteria infeksi
hasil : ....................... (isi bila ada)
Alat & medan
operasi tetap
steril.
Tidak ada
tanda infeksi
Luka sembuh
2. Resiko ggn 2. Pasien nyaman Latih nafas dalam
rasa nyaman : setelah Kolaborasi pemberian analgetik
nyeri b.d efek dilakukan tx. Anjurkan pasien distraksi
insisi atau Keperawatan
pembedahan. dgn kriteria
hasil :
Pasien tenang.
Nadi normal.
Pasien
menyatakan
tidak sakit.
LAPORAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RUANG BEDAH

Waktu Tindakan Pre-Operasi

Memasang gelang identitas
Menjelaskan proses pembedahan & anesthesi
Kolaborasi dengan rohaniawan
Orientasi ruangan dan tim bedah
Mendampingi pasien pada pelaksanaan anesthesi
Waktu Alat yang Dipasang pada Pasien
EET (No. : .........................................................................)
NGT (No. : ........................................................................)
Urine Catheter (No. : ........................................................)
Infus : ................................ ; Nedle No. : .............................
CVP
Drainage
Gips
Traksi
Tampon
Waktu Posisi Pasien dan Tindakan Steril Tim Bedah
Posisi Pasien
Supinasi
Pronasi
Litotomi
Lateral Sinistra / Dekstra
Lainnya : .........................................................................................
Tindakan Steril Tim Bedah
Mencuci tangan untuk pembedahan
Memakai jas operasi
Memakai sarung tangan steril
Pasang linen steril
Lainnya : .........................................................................................
Waktu Preparasi, Cairan, dan Lokasi Pembedahan
Preparasi

Cairan dan Lokasi Pembedahan

Alkhohol ..... %
Iodine Povidone 10%
...............................................................................................
Lokasi Pembedahan :
......................................................................................................
 Waktu Obat / Irigasi Dosis Keterangan

VITAL SIGN
Tanda Pre-Op Intra-Op Post-Op
Waktu Pkl ................... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Sp O2
EKG

1. Menggunakan Counter :
Ya
Tidak
2. Negatif / Plate dipasang di : .......................................................................
3. Menggunakan suction pump :
Ya
Tidak
4. Pasang Torniquet
Ekstremitas : Atas / Bawah (Dekstra / Sinistra)
Tekanan : ......................... mmHg
Mulai pukul : ...................................
5. Sterilisasi Alat
Waktu dilakukan steril : ........................................
Instrumen yang disterilkan di OK :
Sterimat :
Rebus :
Cidek :
Formalin Tab :
....................................................
....................................................
 Items Hitungan I Tambahan selama Operasi Jumlah
Kasa Lipat
Kasa Gulung
Kasa Depres
Jarum Lepas
Jarum Atromatik
Dock Klem
Mosquito
Buldog
Pean
Kocher
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
dst

Klasifikasi :
Bersih
Terkontaminasi
Infeksi

Hasil Operasi
1. Waktu Dikirim PA / Mikrobiologi : ..........................................
Bentuk yang dikirim ke Laboratorium PA / Mikrobiologi :
a. .................................
b. ..................................
c. ..................................
Cairan pengawet :
a. Formalin 10%
b. ..................................
2. Waktu penutupan luka :
Bethadine
Sufratulle
Sterill Drape
Kasa Steril
..........................................
Kejadian penting selama Operasi
Waktu Tindakan Alat yang ditanam
Memindahkan pasien ke tempat tidur Protesis No : .............
Mempertahankan jalan nafas : suction dan Nail : ................pcs
Ekstensi kepala Wire : ...............pcs
Posisi pasien post operasi : ........................... Plate : ...............pcs
Aldered Score : ............................................. Screw : .............pcs
Menyerahkan pasien kepada perawat ruang
Ruang beserta : .............................................
RM Pasien
Material PA
.......................................................................
 LAPORAN EVALUASI KEPERAWATAN PADA RUANG BEDAH

A. PRE-OPERASI
Pasien Tidak Cemas
Pasien mengatakan siap dioperasi
Pasien kooperatif
B. INTRA-OPERATIF
Pola Nafas Efektif
Nafas spontan
Lama teratur
Tidak sianosis
Nafas normal : ....................... x/menit
Tekanan darah : ...................... mmHg
C. CAIRAN DAN ELEKTROLIT SEIMBANG
Intake Cairan : ...................................
Output Cairan : ..................................
Pasien mengatakan tidak sakit
D. POST-OPERATIF
Pasien Aman
Kasa / Jarum / Instrumen Lengkap
Pasien tidak jatuh