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Artculo de Revisin

Rev Peru Med Exp Salud Publica

BALANCE ENTRE RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TAMIZAJE


MAMOGRFICO DE CNCER DE MAMA APOYARA SU
RECOMENDACIN EN MUJERES PERUANAS?
Margarita Posso1,2,a, Teresa Puig1,3,b, Xavier Bonfill1,2,3,c

RESUMEN
El objetivo de este estudio es valorar, en base a un anlisis crtico y estructurado de la evidencia, si el tamizaje
mamogrfico de cncer de mama en Per es una intervencin recomendable. El anlisis se realiz utilizando los
criterios propuestos por el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se realiz una bsqueda de la literatura en Medline y en otras fuentes de informacin nacional (literatura gris). Para
el desarrollo de la recomendacin, a favor o en contra del tamizaje, se utiliz la mejor evidencia disponible sobre los
beneficios, riesgos, costos y preferencias de la poblacin. Los resultados incluyeron cinco revisiones sistemticas (RS)
que evaluaron los riesgos y beneficios del tamizaje; dos evaluaciones econmicas realizadas en Per y un estudio
que valor indirectamente las preferencias de las mujeres peruanas. La calidad de la evidencia a partir de las RS fue
moderada a favor del tamizaje en mujeres de 50 a 69 aos. El balance entre riesgos y beneficios mostr una mayor
probabilidad de sobrediagnstico comparado con el beneficio en la reduccin de la mortalidad. La estrategia ms costo-
efectiva fue la mamografa trienal. La percepcin de barreras podra comprometer seriamente la participacin de las
mujeres. En conclusin, la recomendacin a favor del tamizaje mamogrfico en Per es dbil, ms aun si se tienen
en cuenta otras necesidades poblacionales ms urgentes. En caso de llevarse a cabo, la estrategia de tamizaje ms
adecuada para la poblacin peruana consistira en realizar una mamografa trienal en mujeres de 50 a 69 aos.
Palabras clave: Cribado; Neoplasias de la mama; Mamografa (fuente: DeCS BIREME).

BALANCING RISKS AND BENEFITS OF MAMMOGRAPHY SCREENING


FOR BREAST CANCER: WOULD YOU SUPPORT ITS RECOMMENDATION
IN PERUVIAN WOMEN?

ABSTRACT
The aim of this study is to assess the balance between benefits and risks of population-based mammography screening
programs in Peruvian women. We followed the criteria proposed by the GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) working group. A generic search strategy for published studies was
performed using Medline and other sources of national data (gray literature). The evidence of benefits, risks, costs
and preferences of the population was used in order to state a recommendation in favour, or against, screening. We
found five systematic reviews (SR) that evaluated the balance between benefit and risks, two economic evaluations
based on Peruvian data, and one study that reported the preferences of Peruvian women. The quality of evidence of
the SR was moderate in favour of screening in women aged 50-69 years. The balance of risks and benefits showed a
higher probability of overdiagnosis compared with the reduction in mortality. The most cost-effective strategy was the
triennial mammography. Perceived barriers could seriously compromise the participation of women. In conclusion, the
recommendation of mammography screening for Peruvian women is weak, even more if we take into account other
health necessities of the population. However, if implemented, triennial mammography in women aged 50-69 years could
be the more suitable screening strategy
Key words: Straining; Breast Neoplasms; Mammography (source: MeSH NLM).

1

Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa.
2

Centro Cochrane Iberoamericano. Institut de Recerca Biomdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Espaa.
3

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Institut de Recerca Biomdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Espaa.
a
Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica, MPH; b Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica, MPH, PhD; c mdico
especialista en Oncologa Mdica, MPH, PhD
El presente artculo forma parte de la tesis doctoral titulada: Cribado poblacional del cncer de mama: aspectos relacionados con la efectividad y coste-
efectividad, de la autora de Margarita Posso. Departamento de Pediatra, Obstetricia y Ginecologa y Medicina Preventiva. Universitat Autnoma de
Barcelona. Barcelona, Espaa.
Recibido: 07-08-14 Aprobado: 28-01-15

Citar como: Posso M, Puig T, Bonfill X. Balance entre riesgos y beneficios del tamizaje mamogrfico de cncer de mama apoyara su recomendacin en
mujeres peruanas?. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015;32(1):117-28.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):117-28. Posso M et al.

INTRODUCCIN por lo que en muchos pases se han implementado


programas poblacionales (13,14). Sin embargo, desde el
A nivel mundial, con una tasa ajustada por edad de momento en que se establecieron estos programas ha
43,3/100 000 habitantes, segn cifras publicadas en existido un intenso debate en relacin a sus posibles
2012 por la Agencia Internacional de Investigacin en beneficios y perjuicios. Clsicamente se han descrito
Cncer, el cncer de mama ocupa el segundo lugar en consecuencias negativas en las mujeres con resultados
frecuencia en mujeres (1). En Per, segn el Sistema falsos positivos (15,16) y ms recientemente el debate
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, durante el periodo gira en torno al sobrediagnstico. El sobrediagnstico
2006-2011, el 16,6% (11 271) del total de casos de cncer se ha definido como la deteccin de lesiones, incluidos
diagnosticados en mujeres correspondi a pacientes algunos carcinomas, que debido a su historia natural
con cncer de mama (2), afectando principalmente a las nunca se habran manifestado clnicamente (17). Los
mayores de 50 aos (80/100 000) (1). As, en el pas esta perjuicios derivados del sobrediagnstico son frecuentes
neoplasia es la tercera causa de mortalidad por cncer, y conllevan un deterioro importante sobre la calidad
contando 10 defunciones por 100 000 habitantes (1) y la de vida de las mujeres sometidas a otras pruebas
supervivencia es de 70% a los 5 aos (3). diagnsticas invasivas o tratamientos quirrgicos
innecesarios (18,19).
En Per, aproximadamente un 40% de las pacientes
son diagnosticadas en estadios avanzados lo que El gran nmero de publicaciones cientficas en este
reduce las posibilidades teraputicas y conlleva un peor tema ha generado una mayor necesidad de sistematizar
pronstico (3). La edad promedio al diagnstico es 54 la revisin de la literatura para extraer conclusiones
aos y a la muerte 58,4 aos (3). Esta rpida progresin vlidas. Si bien las RS proporcionan informacin esencial
de la enfermedad podra estar condicionada por el sobre la eficacia del tamizaje mamogrfico de cncer de
escaso acceso al tratamiento y su baja efectividad en los mama, el juicio para recomendar una intervencin a nivel
estadios avanzados pues solo un 69,5% de la poblacin poblacional requiere un enfoque ms amplio. En este
cuenta con un sistema de cobertura en salud (4). Se sentido, la utilizacin crtica de la evidencia para orientar
ha estimado que en la poblacin femenina el 1,2% de la toma de decisiones es necesaria, ms an si tenemos
los aos de vida saludables perdidos debido a muerte en cuenta que los recursos son siempre limitados.
prematura o discapacidad (AVISA) son atribuibles al
cncer de mama (3). En general, las enfermedades no Durante los ltimos aos el sistema GRADE viene
transmisibles representaran el 66% de los AVISA y en siendo ampliamente utilizado para el desarrollo de
particular los tumores malignos seran responsables del recomendaciones (20). Las organizaciones que estn
7% de la carga de enfermedad (5). adheridas al grupo de trabajo o que utilizan GRADE son
referentes a nivel internacional como son la OMS, la
Tal como lo establece la Organizacin Mundial de la Salud Colaboracin Cochrane, diferentes sociedades cientficas
(OMS), las mujeres sintomticas no se beneficiaran de norteamericanas y europeas, entre otros. GRADE
un programa de tamizaje, sino ms bien de un circuito propone clasificar la calidad de la evidencia y desarrollar
de diagnstico y tratamiento rpido (6). Para la poblacin recomendaciones de forma explcita, rigurosa y consistente.
asintomtica la mamografa es el nico mtodo de Bajo este enfoque las recomendaciones a favor o en contra
tamizaje que se ha revelado eficaz. Mtodos de tamizaje de una intervencin deben desarrollarse con base en la
como la autoexploracin mamaria o la exploracin mejor evidencia disponible y siguiendo principalmente los
clnica no han demostrado grandes beneficios (5). Los siguientes criterios: 1) los beneficios o la eficacia, 2) los
estudios disponibles muestran deficiencias en estas riesgos o seguridad, 3) los costos o utilizacin de recursos,
tcnicas debido a su baja sensibilidad, alto porcentaje y 4) las preferencias de la poblacin (21).
de falsos positivos, discontinuidad en la realizacin
y variabilidad en la tcnica (7-9).. Segn un estudio En Per, mediante el denominado Plan Esperanza
realizado en Chile, durante el 2004-2007 se alcanz un el Estado ha priorizado el manejo del cncer (22). La
65% de participacin en el tamizaje clnico. A pesar de Coalicin Multisectorial liderada por el Ministerio de Salud
esta gran adherencia no se evidenci un incremento en ha planteado como objetivo para el ao 2016 realizar
el porcentaje de diagnsticos tempranos ni se redujo el como mnimo una mamografa al 30% de las mujeres
porcentaje de estadios avanzados (10). mayores de 40 aos (23). Con el objetivo de contribuir
de manera cuantitativa a esta iniciativa, en este trabajo
Existen estudios cuyos resultados indican un efecto se han utilizado los criterios propuestos por el sistema
beneficioso del tamizaje mamogrfico sobre la GRADE para elaborar recomendaciones tiles para la
reduccin en la mortalidad por cncer de mama (11,12) toma de decisiones y adaptadas al contexto del pas.

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MTODO las pruebas adicionales y los tratamientos innecesarios


en las mujeres sobrediagnosticadas supera el impacto
ESTRATEGIA DE BSQUEDA negativo de otros efectos indeseables como son
los resultados falsos negativos o falsos positivos, la
Para identificar estudios sobre la eficacia y seguridad de radiacin en el trax, etc. (17).
la intervencin se realiz una bsqueda de la literatura en
Medline. Se combinaron los trminos relacionados con EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
cncer de mama, programas poblacionales de tamizaje
y eficacia (Tabla 1). Las evaluaciones econmicas GRADE propone evaluar la calidad de la evidencia
y los estudios de preferencias tambin se buscaron en su conjunto, independientemente de la calidad
en Medline incorporando en la estrategia anterior los individual de cada uno de los estudios sobre la eficacia
trminos relacionados con Per, costos y valoraciones. y seguridad. As, para el desarrollo de este apartado, se
La bsqueda manual de literatura gris se realiz valoraron de forma explcita y estructurada el riesgo de
principalmente para identificar estudios de utilizacin de sesgo (limitaciones en los estudios), la inconsistencia,
recursos y preferencias de la poblacin. Se revisaron la direccin de la evidencia y la imprecisin de los
las pginas web del Ministerio de Salud, la Direccin desenlaces de inters. Se utilizaron las tablas GRADE
General de Epidemiologa, el Instituto Nacional de Salud, para el resumen de la evidencia (21).
el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas y
en el repositorio nacional de la Red Peruana de Tesis ANLISIS DEL USO DE RECURSOS
Digitales.
Se respondi a la pregunta sobre si el uso de recursos
ELECCIN DE LOS DESENLACES O RESULTADOS compensa el beneficio neto esperado. Por tanto, para
CRTICOS. EFICACIA Y SEGURIDAD el desarrollo de este apartado se han incluido solo
evaluaciones econmicas completas en las cuales
Eficacia: el propsito del tamizaje es detectar se valore de forma simultnea el uso de los recursos
precozmente las neoplasias y evitar que alcancen respecto al efecto incremental ganado con una
estadios ms avanzados. Este adelantamiento en el intervencin frente a otra. Las evaluaciones econmicas
momento del diagnstico permitira una intervencin varan respecto al contexto en el que se desarrollan por
temprana y una disminucin de la mortalidad por esta lo que en este estudio solo se han incluido evaluaciones
causa. Es por esto que la mejor forma de evaluar el econmicas desarrolladas en Per.
impacto positivo del tamizaje mamogrfico es midiendo
la disminucin en la mortalidad (17). ANLISIS DE LAS PREFERENCIAS DE LA
POBLACIN
Seguridad: el sobrediagnstico es el principal efecto
indeseable en las mujeres participantes de un programa GRADE propone evaluar si se puede asumir que las
de tamizaje poblacional. Un cncer sobrediagnosticado preferencias son similares en la poblacin que va a
es aquel que de no ser por el tamizaje no hubiera recibir la intervencin. En caso de ser homognea a
alterado la vida de la mujer (17). El impacto negativo de favor la recomendacin sera fuertemente aconsejable.

Tabla 1. Estrategia de bsqueda en Ovid (http://gateway.ovid.com/).


1. Breast Neoplasms/
2. (Breast adj2 (neoplasm$ or carcinoma$ or tumour$ or tumor$ or cancer$)).ti,ab.
3. 1 or 2
4. Mass Screening/
5. Mammography/
6. (breast adj2 (screen$ or program$ or service$)).ti,ab.
7. (mammogra$ or mamogra$).ti,ab.
8. (Breast adj2 (radiograph$ or imaging or visualize or visualise or exam$ or test$)).ti,ab.
9. 4 or 5 or 6 or 7 or 8
10. (over-diagnosis OR over diagnosis OR overdiagnosis OR underdiagnosis OR underdiagnosis OR under diagnosis OR mis-
diagnosis OR mis-diagnosis OR over-treat$ OR over treat$ OR overtreat$ OR under-treat$ OR under treat$ OR false positive
OR false-positive OR harm$ OR wound OR injur$). ti,ab.
11. (life year gained OR QALY OR quality adjusted life year OR quality of life OR quality OR better life OR healthy life OR happy
life OR mortal$ OR death$ OR dead$ OR deceased$ OR defunct$ OR fallen OR departed OR breast cancer mortality OR
breast-cancer mortality OR cancer mortality OR preventable death$ OR preventable defunct$). ti,ab.
12. 10 or 11
13. 3 and 9 and 12

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):117-28. Posso M et al.

Tabla 2. Caractersticas de los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) incluidos en las principales revisiones sistemticas
(RS) que evalan los riesgos y beneficios del cribado mamogrfico de cncer de mama.

Caractersticas de los estudios incluidos en el metanlisis


Revisin Modelo de ECA Poblacin Edad Intervaloi Duracind
sistemtica metanlisis Intervencin Control
(ao de inicio)ref (n) (aos) (meses) (aos)
Canad I (1980)28 50 430 40-49 M + EC + AE AE 12 5
Canad II (1980)29 39 405 50-59 M + EC + AE EC + AE 12 5
Gteborg (1982)30 52 222 39-59 M NC 18 7
Kopparberg
Efecto fijo 57 897 38-75 M + AE NC 24-33 7
(1977)31
Cochrane Malm (1976) 32
42 238 45-69 M NC 18-24 12
Reviews24
New York (1963)33 62 000 40-64 M + EC NC 12 3
Ostergtland
76 970 38-75 M + AE NC 24-33 7
(1978)34
Stockholm (1981)35 60 800 39-65 M NC 24-28 4
UK age trial
160 921 39-41 M NC 12 8
(1991)36
UK National
Efecto aleatorio Igual al anterior*
Health Service25
Canadian
Efecto aleatorio Igual al anterior*
TFPHC26
US PSTF 200927 Efecto aleatorio Igual al anterior*
ECA= ensayo clnico aleatorizado, M= mamografa, EC= examen clnico, AE= autoexploracin, NC= no cribado.*Todas las RS incluyeron en el
metanlisis los mismos ECA. iIntervalo de tiempo entre una prueba de cribado y la siguiente. dDuracin del estudio.

Para el desarrollo de este apartado se incorporaron EFICACIA DEL TAMIZAJE MAMOGRFICO SOBRE
referencias nacionales en las que se valoren de la forma LA MORTALIDAD
ms directa posible las preferencias de la poblacin
afectada. La RS de Gtzsche (24) report una disminucin relativa
de la mortalidad del 10 y 25% en los ECA, con una
DESARROLLO DE LA RECOMENDACIN FINAL aleatorizacin ptima y subptima, respectivamente.
Esta RS concluye que una estimacin ms rigurosa del
Considerando el balance entre riesgos y beneficios del efecto sera del 15%, punto intermedio entre 10 y 25%.
uso de los recursos y las preferencias de la poblacin, Por tanto, en trminos absolutos, se evitara una muerte
se desarroll una recomendacin a favor o en contra. La de cada 2000 mujeres invitadas al tamizaje durante 10
fuerza de la recomendacin se bas en la incertidumbre aos (Tabla 3).
de los resultados que afectan el sentido de la
recomendacin. Todo el proceso se estructur utilizando A diferencia de la RS de Gtzsche que utiliz para el
la tabla propuesta por GRADE para la generacin de metanlisis un modelo de efecto fijo, la RS publicada
recomendaciones (21). por el Grupo del Reino Unido (25) utiliz uno de efecto
aleatorio. La principal diferencia consiste en que el
modelo de efectos aleatorios incorpora en el anlisis
RESULTADOS la variabilidad entre los estudios, lo que mejorara el
nivel de confianza y, en cierto modo, la validez externa
Se identificaron cinco RS, elaboradas por reconocidos de los resultados (37). Con este modelo se report una
referentes cientficos como son la RS Cochrane (24), la disminucin relativa de la mortalidad del 20%. Aplicando
del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (25), las este porcentaje a la realidad britnica, donde las mujeres
guas de prctica clnica de la Task Force canadiense entre 50 y 69 aos participan en el tamizaje de forma
(26)
y estadounidense (27) y la RS de la Red Europea de trienal, los autores estiman que para evitar una muerte
Programas de Tamizaje de Cncer de Mama (11). En sera necesario invitar a 235 mujeres durante 20 aos.
todas se ha realizado un anlisis combinado de los
resultados de nueve ensayos clnicos aleatorizados Por su parte, los grupos canadiense y estadounidense (26,38)
(ECA) en los que se incluyeron ms de 600 000 mujeres identificaron el mayor beneficio en el grupo de 50 a 69
entre 39 y 74 aos (28-36) (Tabla 2). aos (21%) reportando que para evitar una muerte sera

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Tabla 3. Beneficios y riesgos del cribado mamogrfico. Resultados de las principales RS publicadas entre el 2009 y 2013.

Disminucin de la mortalidad Riesgos


Revisin
Sistemtica Nmero Anlisis de Relativa*
Absoluta Nmero
Periodo Falsos
Exceso de
Sobrediag-
(referencia) de (intervalo del de procedimientos
subgrupo (IC 95%) evaluado positivos nstico
estudios cribado) estudios invasivos
Estimacin
8 ~15%
final
Cochrane 1/2000 invitadas
Adecuada 10% acumulado
Reviews23 3 durante 10 aos 3 49% 19% 30%
aleatorizacin (-2 a 21) 13 aos
(B/T)
Inadecuada 25%
5
aleatorizacin (17 a 33)
UK National
20% 1/235 invitadas tras una
Health 8 3 3,2% 1% 11-19%
(11 a 27) durante 20 aos (T) mamografa
Service24
15% 1/2108 invitadas acumulado
8 39 a 49 aos 8 33% 3,6% 30-52%
(4 a 25) durante 11 aos (B/T) 11 aos
Canadian 21% 1/720 invitadas acumulado
7 50 a 69 aos 7 28% 3,7% NR
TFPHC25 (10 a 32) durante 11 aos (B/T) 11 aos
32% acumulado
2 70 a 74 aos No reportado 2 21% 2,6% NR
(-1 a 55) 11 aos
15% 1/1 904 invitadas tras una
8 39 a 49 aos 8 10% NR 1-10%
(4 a 25) durante 12 aos (B/T) mamografa
24% 1/1 339 invitadas tras una
6 50 a 59 aos 6 11% NR 1-10%
US PSTF (1 a 25) durante 12 aos (B/T) mamografa
200926 32% 1/337 invitadas tras una
2 60 a 69 aos 2 14% NR 1-10%
(10 a 32) durante 7 aos (B/T) mamografa
-12% No es posible realizar tras una
1 70 a 74 aos 1 15% NR 1-10%
(-72 a 27) el calculo mamografa
25% 7-9/1 000 cribadas con ajuste 0-10%
Euroscreen 7 IBM
Working (19 a 31) durante 20 aos y adecuado acumulado
20% 3%
Group10 Casos y 31% seguidas hasta los 79 estudios 20 aos 1-58%
8 aos (B)
controles (27 a 43) sin ajuste
RS= revisiones sistemticas, NR= no reportado, IBM= incidence-based mortality (estudios que midieron las mortalidad en mujeres que con certeza se
realizaron una o ms pruebas de cribado mamogrfico.
* La disminucin relativa y la absoluta se obtienen dimensionando la diferencia entre el nmero de muertes que se producen en el grupo de mujeres
invitadas al cribado frente al grupo control. Mientras que la disminucin relativa, es la proporcin o porcentaje en que se reduce el riesgo relativo de
muerte por cncer de mama, la disminucin absoluta se expresa mediante el nmero total de muertes evitadas.

necesario invitar a participar durante 11 aos a 720 detectadas en el grupo tamizaje frente al nmero total
mujeres (Tabla 3). de neoplasias clnicamente diagnosticadas en el grupo
control. Dos perspectivas, la poblacional y la individual,
Si bien la mejor forma de medir la eficacia de una han sido utilizadas para reportar el sobrediagnstico.
intervencin es mediante los estudios experimentales, una En ambas, el numerador est determinado por el
aproximacin ms cercana a la realidad podra obtenerse a exceso de neoplasias. Bajo una perspectiva individual,
partir de otros diseos pragmticos (39). Bajo esta premisa, en el denominador se incluiran solo las neoplasias
el grupo europeo Euroscreen realiz un metanlisis de diagnosticadas durante el periodo del tamizaje mientras
estudios observacionales. Adems de los estudios de que bajo una perspectiva poblacional se incluiran
tipo caso control, se incluyeron aquellos que siguieron tambin las neoplasias diagnosticadas durante el
una metodologa incidence-based mortality (IBM), lo que periodo posterior al tamizaje.
permitira un manejo ms adecuado del factor exposicin
(40)
. La disminucin en la mortalidad estimada a partir de los Tanto la RS Cochrane (24) como la del Reino Unido (25)
estudios IBM fue del 25% y del 31% en los estudios de tipo consideraron adecuados para el estudio del
caso control. As, los autores reportaron que realizando sobrediagnstico a tres ECA (28,29,41). En estos, las
el tamizaje bienal a 1000 mujeres durante 20 aos se mujeres aleatorizadas al grupo control no fueron
evitaran 7 a 9 muertes (11) (Tabla 3). invitadas a participar de ningn tamizaje posterior a
la intervencin y tuvieron un periodo de seguimiento
SEGURIDAD DEL TAMIZAJE. EL SOBREDIAGNSTICO adecuado. La frecuencia de sobrediagnstico fue del
orden del 11% desde una perspectiva poblacional y
Los estudios disponibles dimensionaron el alrededor del 19% desde la individual (25). Segn la
sobrediagnstico como el exceso de neoplasias RS Cochrane esta cifra sera mayor, cercana al 30%,

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debido al tamizaje oportunista en el grupo control. El escenario es diferente para los estudios
Cifras menores (1 a 10%) se reportaron a partir de los observacionales. En este caso, a pesar de tratarse de
estudios observacionales (38,42). Con estos datos, los estudios contemporneos, la calidad de la evidencia
autores estimaron que de cada 1000 mujeres invitadas podra ser de baja o muy baja calidad debido a las
a participar del tamizaje bienal durante 20 aos, entre limitaciones propias de su diseo, medicin errnea
4 y 20 mujeres sufriran un sobrediagnstico (11,24). entre la exposicin y el desenlace, problemas con
Dicho de otra manera, si una mujer cribada recibe el el manejo de las variables de confusin y grupos de
diagnstico de cncer, la probabilidad de que se trate de comparacin inadecuados (Tabla 5).
un sobrediagnstico sera de un 19% (25) (Tabla 3).
BALANCE ENTRE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS
EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
La incertidumbre en torno a las estimaciones del
La mayora de los EC incluidos en las RS mostraron beneficio y el sobrediagnstico fueron importantes. Por
limitaciones serias con posibles distorsiones en cada 1000 mujeres que participen del tamizaje durante
la aleatorizacin, ocultamiento de la secuencia, 20 aos, entre 2 y 9 muertes seran evitadas y de 4 a 20
y cegamiento. Adems, todos estos ECA fueron mujeres sufriran un sobrediagnstico. Los principales
realizados hace aproximadamente 20 o 30 aos determinantes de esta gran variabilidad fueron el tipo de
por lo que su validez hoy en da podra quedar en estudio, la edad de las mujeres, la duracin del tamizaje
entredicho, ms aun considerando que el riesgo basal y del seguimiento. En todo caso, aunque el nmero de
de la poblacin femenina peruana es diferente a la casos sobrediagnosticados parece ser ms frecuente
poblacin europea. Sin embargo, los resultados fueron que el nmero absoluto de muertes evitadas, una clave
consistentes, se midieron de forma directa y mostraron para considerar un balance negativo sera determinar
una gran precisin, por lo que finalmente la calidad de la si las consecuencias del sobrediagnstico alcanzan una
evidencia fue moderada (Tabla 4). magnitud cercana a la muerte.

Tabla 4. Resumen de la evidencia y evaluacin de la calidad de los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que evaluaron
el efecto del cribado mamogrfico sobre la mortalidad por cncer de mama. Adaptado de la Gua de Prctica Clnica
(GPC) Nacional Canadiense26.

Resumen de los resultados


Evaluacin de la calidad Mortalidad
por cncer de Efecto
mama
Nmero de Limitaciones Evidencia Cribado Control RR Calidad de
Diseo Inconsistencia Imprecisin Otros Absoluto (NNC)
estudios en el estudio indirecta n (%) n (%) (IC 95%) la evidencia
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 40 a 49 aos
448 625 0,85 1 por cada 2108
8 ECA Serio No serio No serio No serio** No Moderada
(0,29) (0,32) (0,75-0,96) cribadas 11aos
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 50 a 69 aos
639 743 0,79 1 por cada 721
7 ECA Serio No serio No serio No serio** No Moderada
(0,47) (0,64) (0,68-0,90) cribadas 11aos
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 70 a 74 aos
49 50 0,68
2 ECA Serio*** No serio No serio Serio No NE Baja
(0,47) (0,68) (0,45-1,01)
Nota: Las estimaciones de RR (riesgo relativo) se basan en el meta-anlisis con modelo de efectos aleatorios..
ECA= ensayo clnico aleatorizado. RR= riesgo relativo. IC = intervalo de confianza. NNC = nmero necesario a cribar (mujeres que necesitan ser criba-
das cada 2 aos durante un promedio de 11 aos para prevenir 1 muerte por cncer de mama). NE= No estimable debido a la falta de precisin del RR,
la intervencin podra incrementar la mortalidad en lugar de reducirla.
Cinco estudios cuasi-aleatorizados y tres ECA verdaderos. El cegamiento y el ocultamiento de la secuencia no estn claros en los cinco primeros.
No existe heterogeneidad, p = 0,48; I2 = 0%.
La evidencia que se evala es directa. El efecto del cribado sobre la reduccin de la mortalidad es una pregunta que se aborda de forma similar en
todos los estudios en relacin a la poblacin, intervencin, comparacin y resultados.
** El tamao total de la muestra es grande y IC95% de los resultados es estrecho.
No se cuenta con estudios suficientes para evaluar el sesgo de publicacin.
El cegamiento y el ocultamiento de la secuencia no estn claros en los cinco estudios y slo dos son ECA verdaderos.
No existe heterogeneidad, p = 0,12, I2 = 41%.
*** El cegamiento y ocultamiento no estn claros.
No existe heterogeneidad, p = 0,75; I2 = 0%.
El tamao total de la muestra es grande, pero el nmero total de eventos es pequeo lo que condiciona un IC95% amplio.

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Tabla 5. Tabla GRADE de los estudios observacionales que evaluaron el efecto del cribado mamogrfico sobre la
mortalidad por cncer de mama. Elaboracin propia a partir de los estudios incluidos en la Revisin Sistemtica (RS)
del Grupo Europeo Euroscreen11.

Resumen de los resultados


Evaluacin de la calidad Mortalidad por
Efecto
cncer de mama
Invitadas al No
Nmero de Limitaciones Evidencia Relativo Absoluto Calidad de
Diseo Inconsistencia Imprecisin Otros cribado invitadas
estudios en el estudio indirecta (IC 95%) (NNC) la evidencia
n (%) n (%)
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 45 a 69 aos
RR 0,75
20 IBM No serio No serio No serio No serio* No ND ND ND*** Baja
(0,69-0,81)
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 45 a 69 aos (cribado) frente a otros grupos de edad (25 a 85, control)
Reduccin
anual
Estudio de 1-9%
12 Serio Serio Serio No serio** No ND ND ND Muy baja
tendencia Reduccin al
final
28-36%
Mortalidad por cncer de mama en mujeres de 40 a 79 aos
OR 0,69
7 CC Serio No serio No serio No serio* No ND ND ND*** Muy baja
(0,57-0,73)
Nota: Los estudios observacionales presentan serias limitaciones para estimar el efecto de una intervencin. De acuerdo al sistema GRADE la calidad de la
evidencia derivada de estudios observacionales es baja. Podra mejorar si se demuestra un adecuado manejo de las variables de confusin, una gran magnitud
del efecto y un gradiente dosis-respuesta.
IBM= estudios que siguen la metodologa incidence-based mortality. Los eventos se miden solo en aquellas mujeres que fueron diagnosticadas de cncer de
mama despus de su primera invitacin al cribado. CC= estudio caso control. IC = intervalo de confianza. RR= riesgo relativo. OR= odds ratio. NNC = nmero
necesario a cribar ND= no disponible.
Manejo adecuado de las variables de confusin ms relevantes. El diseo permite reducir el riesgo de errores en la medicin de la exposicin a la intervencin
y el desenlace. El grupo control mostr caractersticas similares al grumo intervencin en edad y localizacin geogrfica. La magnitud del efecto es importante.
No se cuenta con informacin sobre el gradiente dosis-respuesta.
No existe heterogeneidad, p = 0,40, I2 = no reportado
El efecto del cribado sobre la mortalidad se mide de forma directa. El resultado se mide posterior a la intervencin, no se evalan resultados intermedios, la
poblacin utilizada y los instrumentos de medicin son apropiados para evaluar el efecto.
* El tamao de la muestra es adecuado y el IC 95% es estrecho.
No se evalu el sesgo de publicacin.
Reduccin de la mortalidad reportada de forma anual.
Reduccin de la mortalidad reportada al final del periodo del cribado.
No se report un manejo adecuado de las variables de confusin. Slo se ajust el sesgo de auto-seleccin. El riesgo de sesgo es alto.
Gran heterogeneidad. Los autores no realizaron un anlisis combinado de los datos debido a la gran variabilidad entre los estudios (instrumentos de
medicin, grupos de comparacin).
Importantes diferencias epidemiolgicas entre los grupos de comparacin. La incidencia de cncer de mama vara de acuerdo a la edad siendo ms frecuente
en mujeres de 45 a 69 aos.
** El tamao total de la muestra es grande. No se cuenta con el IC95% de las estimaciones.
No existe heterogeneidad, p = 0,17; I2 = no reportado.
*** En un estudio posterior, considerando solo los datos de los estudios IBM y CC, los autores estiman que para reducir la mortalidad en 7 a 9 casos es necesario
cribar a 1000 mujeres18

La magnitud del efecto del sobrediagnstico es difcil de se beneficiaran de la intervencin. Consistentemente


calcular, en parte, porque no se ha podido cuantificar el grupo de edad en que se observan los mayores
claramente su frecuencia. Es difcil determinar si una beneficios es el de 50 a 69 aos. Mujeres de otras
imagen sospechosa representa realmente un peligro edades podran estar igual de expuestas a un
para la mujer o, por el contrario, se trata de una lesin sobrediagnstico y obtendran menos beneficios del
que nunca afectar su vida. Como ejemplo, los autores tamizaje mamogrfico.
han considerado al carcinoma ductal in situ. Debido a
su progresin lenta o estacionaria, en muchos casos USO DE LOS RECURSOS
este carcinoma no progresara a estadios avanzados. Si
fuera identificado en el tamizaje, sera innecesariamente Se han identificado dos evaluaciones econmicas
tratado afectando negativamente la calidad de vida y el que comparan diferentes estrategias para el control
bienestar psicolgico y econmico de la mujer (15). del cncer de mama en el Per (43,44). Ambos estudios
coinciden en reportar que solo brindar tratamiento a
Otra clave para orientar bien el balance entre los los casos sintomticos sin incorporar ningn tipo de
riesgos y beneficios es identificar los grupos que ms prevencin sera la estrategia menos recomendable.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):117-28. Posso M et al.

En el estudio de costo-efectividad de Zelle et al. (43), se estudio nacional en base a la Encuesta Demogrfica
comparan 94 posibles escenarios que combinan las de Salud Familiar 2008 (ENDES) report que un 34,6%
actividades de prevencin y tratamiento ms relevantes de las mujeres entre 20 y 49 aos se haba realizado
en Per. El anlisis se realiz desde la perspectiva alguna vez el autoexamen de mamas. La realizacin
del Sistema de Salud y siguiendo la metodologa de la mamografa sera mucho menos frecuente y con
recomendada por la OMS para el desarrollo de importantes diferencias geogrficas a nivel nacional (49).
evaluaciones econmicas de pases en vas de desarrollo
(WHO-CHOICE) (45). Se consideraron muy costo-efectivas RECOMENDACIN FINAL
a las intervenciones con una relacin de costo-efectividad
incremental (RCE) por debajo de $ 4608 para evitar un Como se muestra en la Tabla 6, basados en el anlisis del
AVISA. El tamizaje con mamografa trienal en mujeres equilibrio entre beneficios, riesgos, costos y preferencias,
de 45 a 69 aos, 60% fija (urbana) y 40% mvil (rural) la implementacin del tamizaje mamogrfico en Per
combinado con el tratamiento estndar, sin trastuzumab, sera dbilmente recomendable en el grupo de mujeres
en todos los estadios de la enfermedad mostr una RCE de 50 a 69 aos. Por otro lado, esta intervencin no sera
de $ 4125 por AVISA, siendo as la estrategia ms costo- recomendable en las mujeres menores de 50 y mayores
efectiva. Ampliar el rango del tamizaje trienal hasta los 40 de 69 aos debido a que los beneficios esperados no
aos y realizarlo de forma bienal incrementara la RCE superaran los riesgos del tamizaje.
a $ 5659 y $27 477, respectivamente. Otras estrategias,
incluidas las combinaciones con examen clnico y
puncin inmediata con aguja fina (PAF), mostraron RCE DISCUSIN
por encima del umbral recomendado (43).
En el Per las estrategias que no incorporan medidas
Desde la misma perspectiva del sistema de salud, un preventivas y solo se basan en el tratamiento, han
estudio de costo-utilidad compar los aos de vida demostrado ser las menos recomendables (43,44). Es
ajustados por calidad (AVAC) que se obtendran a partir innegable el impacto negativo que esta enfermedad
de cinco diferentes estrategias. La mamografa, con tiene en la sociedad por lo que de forma muy acertada
un promedio en costo y AVAC de $ 35,93 y $ 0,3963, se han iniciado importantes esfuerzos para mejorar
respectivamente, se report como la estrategia ms el manejo del cncer a nivel nacional. En todos los
recomendable. Tal como refiere el autor, la incertidumbre contextos los recursos son siempre limitados y aquellos
alrededor de esta estimacin es bastante amplia, debido que se dediquen al control de una enfermedad no
principalmente a la falta de datos representativos de la pueden dedicarse a otras actividades. Este costo de
poblacin peruana (44). oportunidad nos obliga a evaluar muy rigurosamente las
estrategias disponibles y elegir las ms eficientes.
VALORES Y PREFERENCIAS
Particularmente, en relacin con el cncer de mama,
En Per los estudios sobre conocimientos, actitudes, la propuesta de la Coalicin Multisectorial consiste en
valores o preferencias de las mujeres frente al tamizaje realizar el tamizaje a las mujeres entre los 40 y 69 aos,
de cncer de mama son escasos (46-48). Recientemente de preferencia se realizar examen clnico asociado
Huaman et al. realizaron un estudio de validacin del a PAF en el grupo de 40 a 49 y mamogrfico a partir
cuestionario de susceptibilidad, beneficios y barreras ante de los 50 (15). Algunas consideraciones alrededor de
el tamizaje mamogrfico en 296 mujeres entre 40 y 65 esta propuesta podran mejorar los resultados de una
aos. El 57,2% de las participantes refiri haberse realizado intervencin a gran escala.
una mamografa alguna vez en su vida. En el anlisis
multivariado, los nicos factores asociados a realizarse Sobre el tamizaje en el grupo de 40 a 49 aos. No existe
una mamografa fueron la edad entre 50 y 60 aos y tener evidencia a favor del examen clnico como prueba de
conocimientos medios o altos sobre la mamografa y el tamizaje a nivel poblacional, no ha demostrado reducir
cncer de mama. Por el contrario, la percepcin de las la mortalidad ni mejorar la deteccin del cncer en
barreras (miedo, vergenza, olvido, priorizacin de otras estadios tempranos. De hecho, independientemente de
necesidades, etc.) estuvo fuertemente asociada a la no la edad de la mujer, la OMS solo recomienda el tamizaje
realizacin de la mamografa (46). clnico en lugares en los que la mamografa no est
disponible (50). Adems, en mujeres jvenes la frecuencia
Aunque la utilidad del tamizaje parece ser reconocida en de la enfermedad no es alta, lo que reducira aun ms
la poblacin femenina peruana esto no queda reflejado el valor predictivo positivo del examen incrementando
en la realizacin habitual de este tipo de pruebas. Un el nmero de lesiones benignas detectadas. En este

124
Tabla 6. Generacin de las recomendaciones sobre el cribado mamogrfico a partir de la evidencia disponible (Tablas 3 y 4). El sentido y la fortaleza de la
recomendacin se presentan bajo la perspectiva del sistema GRADE20,21.
Pregunta: Se recomienda la implementacin del cribado mamogrfico de cncer de mama en el Per?
Factor Juicio Juicio razonado Especificaciones
Calidad de la evidencia Principales razones para bajar o subir la calidad
La confianza en los resultados en moderada. Los
La confianza con los resultados Riesgo de sesgo en la aleatorizacin de los ECA y limitaciones propias de los estudios
desenlaces evaluados provienen de 8 ECA y 39 estudios
es alta o moderada? S No observacionales.
observacionales. Aunque el riesgo de sesgo est presente,
en la mayora de los estudios los resultados muestran una
A ms alta confianza con los X gran consistencia y precisin lo que favorece una mayor
Se han evaluado todos los desenlaces crticos para la toma de decisiones?
resultados ms probable es Se cuenta con informacin directa sobre la mortalidad por cncer de mama.
confianza en los resultados.
realizar recomendaciones fuertes.
Valores absolutos para los efectos beneficiosos:
De acuerdo a los datos observacionales, de cada 1000 mujeres que participen en
el cribado bienal durante 20 aos, la mortalidad se disminuira en 7-9 casos, 4 seran
Balance entre los efectos sobrediagnosticadas y 200 seran falsos negativos. Por otro lado, a partir de los ECA, el
El balance entre beneficios y perjuicios vara de acuerdo
beneficiosos y los perjudiciales beneficio estimado es menor evitando slo 1 muerte.
a los estudios siendo menos favorable en los ECA. Se
Al aplicar esta intervencin,
ha estimado que de cada 2000 mujeres que participen
los efectos beneficiosos van a Los pacientes valoran los efectos beneficiosos y perjudiciales de forma similar?
en el cribado bienal durante 10 aos, slo se reducira la
superar los perjudiciales, o a la S No Los estudios incluidos en las RS no han valorado este punto.
mortalidad en 1 caso mientras que 10 mujeres sufriran
inversa?
las consecuencias del sobrediagnstico. Con estos
X datos, la frecuencia de perjuicios supera a los beneficios.
Debera haber diferentes recomendaciones para algn subgrupo?
A ms seguridad que el balance Si, el balance entre los beneficios y perjuicios es menos favorable en el grupo de mujeres
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):117-28.

Sin embargo, sera razonable otorgarle un mayor peso


es claramente beneficioso o menores de 50 y mayores de 70 aos donde los perjuicios esperados no parecen
a evitar una muerte frente a la magnitud del dao del
perjudicial, ms probable es superar los beneficios. Los ECA se realizaron hace ms de 20 aos por lo que su validez
sobrediagnstico en 10 mujeres.
realizar recomendaciones fuertes. hoy en da podra quedar en entredicho debido a las nuevas tecnologas sanitarias.
Finalmente la evidencia disponible proviene de pases desarrollados con caractersticas
epidemiolgicas, sociales, culturales e econmicas que distan mucho de la realidad en
Per.
Uso de recursos Es factible la aplicacin de la intervencin? No. El estudio de Zelle et al43. Estima que
El uso de recursos compensa el S No El estudio de coste-efectividad de Zelle et al43 demuestra para la implementacin del programa en el Per sera necesario un presupuesto tres
beneficio neto esperado? que la prctica habitual para el manejo de cncer de mama veces mayor al actualmente destinado por el Estado.
x
en el Per no es coste-efectiva. Despus de evaluar 96
Cuanto ms bajo sea el coste de posibles escenarios, la recomendacin que se deriva del Existen diferencias segn zonas geogrficas o administrativas?
una intervencin, en relacin a estudio es realizar cribado trienal a mujeres entre 45 y 69 Si. De acuerdo al informe de Ramos et al2. Las zonas urbanas son las ms favorecidas
las alternativas, ms probable es aos. actualmente. En las zonas rurales no se cuenta con infraestructura ni recursos logstico ni
realizar recomendaciones fuertes. humanos para implementar un programa de cribado a nivel poblacional.
Valores y preferencias
Se puede asumir que los Perspectiva:
En Per no se cuenta con estudios sobre valores y
valores y preferencias son Pacientes, poblacin general y sistema sanitario.
preferencias de las mujeres que podran beneficiarse del
similares en la poblacin que va a S No cribado mamogrfico de cncer de mama. Algunos autores
recibir la intervencin?
han apuntado que la participacin en el cribado podra
A ms seguridad que los valores X ser baja debido, entre otros, a la falta de conocimiento del
y preferencias son similares entre
cribado y a la priorizacin de otras necesidades46-49.
la poblacin probable es realizar
recomendaciones fuertes.
Fuerza de la recomendacin:
DBIL a FAVOR en mujeres de 50 a 69 aos y dbil en contra en mujeres menores de 50 y mayores de 70 aos.

ECA= ensayo clnico aleatorizado


Tamizaje de cncer de mama

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contexto, realizar una prueba invasiva, como es el PAF, poblaciones rurales estaran especialmente vulnerables
para determinar la histologa del tumor podra mejorar la debido a que los centros locales no pueden ofrecer un
precisin en los resultados. En contraposicin, la PAF adecuado cuidado de las pacientes con cncer. Por
incrementara los costos y la necesidad de recursos tanto, un reto importante consistir en el equipamiento de
humanos adecuadamente entrenados. Por tanto, si los servicios de salud priorizando la mxima utilizacin
incorporamos todos estos factores bajo la perspectiva de los recursos humanos y logsticos disponibles.
GRADE, la recomendacin sera dbil en contra de este
tipo de tamizaje en mujeres de 40 a 59 aos.
CONCLUSIONES
En las mujeres a partir de los 50 aos el tamizaje
mamogrfico trienal parece ser la prueba de eleccin. El tamizaje de cncer de mama no solo supone beneficios
Reducir el intervalo a bienal o anual incrementara los sino tambin riesgos para la poblacin participante.
costos sin mejorar sensiblemente los beneficios, lo Si bien la mamografa es la nica estrategia que ha
que representara una mala utilizacin de los recursos demostrado una reduccin en la mortalidad, el balance
(43)
. No solo es suficiente conocer el perfil de costo- entre los riesgos y beneficios podra ser negativo si la
efectividad o costo-utilidad de una intervencin antes intervencin se implementa en la poblacin equivocada.
de implementarla, tambin es necesario valorar el costo En Per la recomendacin es dbil a favor del tamizaje
de la informacin que ser necesaria para evaluar los mamogrfico en las mujeres de 50 a 69 aos y dbil
resultados de la misma (51). En Per, este valor de la en contra en las mujeres fuera de este rango de edad.
informacin podra ser alto. Sera necesario, por ejemplo, La evidencia disponible indica que los resultados ms
implementar un registro que permita evaluar cambios beneficiosos y costo-efectivos se presentaran mediante
en los estadios al diagnstico y su repercusin en la un tamizaje trienal en mujeres de 50 a 69 aos. En
mortalidad. As tambin tendrn que generarse otras lugares donde la mamografa est disponible, el tamizaje
fuentes de informacin para valorar el cumplimiento de clnico no parece justificarse, mucho menos en mujeres
los estndares del tamizaje. jvenes en quienes la prevalencia de la enfermedad no
es alta.
Por otro lado, la participacin y adherencia de las
mujeres depende en gran medida de sus conocimientos Importantes retos en materia de equidad, educacin,
y actitudes. En Mxico, la baja participacin reportada redistribucin de los recursos, acceso y mejora de la
(22%) (52) sera parcialmente atribuible a la escasa confianza en los sistemas sanitarios podran condicionar
informacin, la incomodidad y el miedo que sienten las los resultados del tamizaje a nivel nacional. Frente a otras
mujeres frente al tamizaje (53). En Per, una gran rea posibles reas en las que invertir los recursos disponibles,
de trabajo consistir en educar a la poblacin y mejorar solo mediante la evaluacin rigurosa de los resultados del
la confianza de las mujeres en los servicios de salud. programa se podr valorar si es justificable continuar con
Segn los estudios disponibles si los porcentajes de la intervencin elegida. La toma de decisiones basadas
participacin no acercan al 70% la intervencin reducira en la evidencia es indispensable, en este sentido el
su nivel de costo-efectividad y los recursos asignados sistema GRADE es una herramienta de gran utilidad.
seran difcilmente justificables (43).

Contribuciones de autora: XBC y MPR han participado


Finalmente, una barrera frente a la implementacin de
en la concepcin del artculo, y su redaccin. La bsqueda
un programa coordinado a nivel nacional es la actual sistemtica de la literatura, as como el anlisis e interpretacin
organizacin segmentada del sistema sanitario. El de los datos fueron realizados por MPR y supervisados por
85% de los mdicos onclogos ejercen en Lima donde, XBC y TPR. TPR y XBC realizaron la revisin crtica del artculo
adems, se concentran la mayora de los equipos de y todos los autores han aprobado su versin final..
prevencin, diagnstico y tratamiento del cncer (54).
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
Del mismo modo, la disponibilidad al tratamiento, que de inters.
es un componente crucial en el manejo del cncer,
no est garantizada en todo el territorio nacional. Las Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):117-28. Tamizaje de cncer de mama

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