Evaluacion Neuropsicologica

MIGUEL PREZ GARCA
Catedrtico de Neuropsicologa Clnica

Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tto. Psicolgico.
Universidad de Granada
Documento base.
La evaluacin neuropsicolgica
La Neuropsicologa Clnica (NC) es una disciplina clnica que tiene como objetivos la evaluacin y rehabilitacin de las secuelas
psicolgicas secundarias al dao cerebral (Prez Garca, Vilar y Puente, 2009). Esta disciplina se considera la parte profesional
de su disciplina bsica de referencia que es la Neuropsicologa. Como disciplina profesional, tiene una amplia implantacin en
pases como Estados Unidos, Canad, Alemania, Holanda, etc pero todava no tiene un reconocimiento legal nuestro pas. Sin
embargo, la presencia de neuropsiclogos en contextos sanitarios, sociales o legales es muy importante y est teniendo un
crecimiento exponencial.
Definir conceptualmente la NC supone ponerla en relacin con otras disciplinas similares de la Psicologa o de la Medicina.
Sin embargo, definirla profesionalmente supone establecer un perfil profesional, incluyendo actividades y competencias, que
est reconocido y controlado legalmente por los colegios profesionales y el gobierno de cada pas. Esta diferenciacin sigue
siendo objeto de debate, aunque est considerablemente aceptada (Adams, 2002; Ardila, 2002). Por otro lado, la definicin
conceptual est ms ligada a las actividades de investigacin. En este sentido, no existen desarrollos legislativos que limiten
quin puede o no investigar en NC. Justo al contrario, la NC se beneficia de la multidisciplinariedad de profesionales que
investigan en esta rea siendo notables las aportaciones de psiclogos cognitivos, psicofisilogos, neurlogos, y
neurocientficos en general que colaboran considerablemente al conocimiento de las relaciones cerebro conducta y,
concretamente, a la evaluacin y rehabilitacin de las secuelas psicolgicas del dao cerebral.
Sin embargo, la aplicacin de todo ese conocimiento al paciente concreto con dao cerebral requiere de unos conocimientos
y de unas habilidades que garanticen la correcta prctica de la NC. Por esta razn, la prctica profesional de la NC debe estar
regulada y limitada al profesional que garantice que el paciente recibe la mejor de las atenciones posibles y definida dentro de
un perfil profesional. A esto contribuy considerablemente la Conferencia de Houston (1998) sobre la formacin del
neuropsiclogo clnico auspiciada por las principales sociedades cientficas internacionales. En nuestro pas, notables esfuerzos
se estn realizando por parte de la Federacin de Asociaciones de Neuropsicologa Espaolas (FANPSE, www.fanpse.es) para
establecer unos criterios de acreditacin de profesional experto en Neuropsicologa Clnica que garanticen la calidad en el
ejercicio profesional.
Entre las actividades del neuropsiclogo clnico, la evaluacin neuropsicolgica es la actividad ms frecuente y caracterstica.
Diferentes aproximaciones se han desarrollado buscando mejorar los procedimientos de la evaluacin en aras a conseguir
exitosamente los objetivos propuestos aunque en la actualidad, la mayora de los neuropsiclogos utiliza la aproximacin por
bateras flexibles descrita ms adelante (Rabin, Barr y Burton, 2005). Sin embargo, utilizar una u otra aproximacin puede
depender de los objetivos de la evaluacin. Por esta razn, debemos considerar los diferentes objetivos que puede tener una
evaluacin neuropsicolgica, las diferentes aproximaciones que hoy da se pueden realizar y el procedimiento para realizarla
aunque, en la prctica diaria, cada neuropsiclogo se encuadra en una aproximacin concreta y hace adaptaciones del mismo
procedimiento a los diferentes objetivos.
1. DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O PARA QU EVALUAR

Como se ha indicado al inicio, la Neuropsicologa Clnica (NC) es una disciplina aplicada que estudia las manifestaciones
psicolgicas del dao cerebral (Lezak et al., 2004) y se puede considerar que las dos principales reas que la componen son la
evaluacin y la rehabilitacin neuropsicolgica (Prez Garca, 2009a). Sin duda, el rea de evaluacin es la de mayor tradicin
y desarrollo en el campo de la Neuropsicologa Clnica y, como es sabido, debe preceder a toda propuesta de rehabilitacin en
el paciente (Blzquez-Alisente, Gonzlez-Rodrguez y Pal-Lapedriza, 2011).
La definicin de evaluacin neuropsicolgica no es un punto de partida para los manuales de evaluacin neuropsicolgica
probablemente por dos razones: 1) porque no existe debate en torno a qu es la evaluacin neuropsicolgica y 2) porque no
es diferente en su conceptualizacin a la evaluacin psicolgica, de la cual se diferencia en
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FormacinContinuadaaDistancia
algunos de sus objetivos, en los instrumentos y en la formacin complementaria en diversas reas de las neurociencias
(Vanderploeg, 2000) que el evaluador debe tener.
En este sentido, Vanderploeg (2000) define la evaluacin neuropsicolgica como un proceso de resolver problemas o
responder preguntas (Vanderploeg, 2000, pag. 2). Dicho proceso puede ser diferente segn la aproximacin que el evaluador
tenga pero las preguntas que debe contestar son comunes para todos los neuropsiclogos evaluadores y constituyen los
objetivos de la evaluacin neuropsicolgica. Atendiendo al contenido, Rodrguez (2009) entiende que la evaluacin
neuropsicolgica es un examen amplio de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas
despus de un dao cerebral.
Es fundamental no confundir la evaluacin neuropsicolgica con la administracin de pruebas o tests neuropsicolgicos. La
evaluacin comprende una serie de fases que empiezan con la entrevista inicial y la recopilacin de informes y termina con la
emisin del informe y la informacin al paciente. Una de esas fases es la administracin de pruebas neuropsicolgicas. Sin
embargo, el objetivo de la evaluacin es obtener la informacin necesaria para contestar las preguntas de evaluacin y esto se
debe hacer con pruebas neuropsicolgicas, con entrevista, con autorregistos, con cuestionarios o con cualquier
procedimiento que nos proporcione informacin fiable y vlida. Por tanto, que la pruebas neuropsicolgicas sean el
procedimiento ms frecuentemente utilizado durante la evaluacin no nos puede llevar a reducir la evaluacin
neuropsicolgica a la administracin de pruebas neuropsicolgicas. Este reduccionismo convertira a los neupsiclogos en
psicmetras. La interpretacin de las pruebas desde los modelos cientficos neuropsicolgicos es lo que diferencia la
evaluacin neuropsicolgica y al neuropsiclogo de las dems profesionales.
Con respecto a cules son los objetivos posibles de la evaluacin neuropsicolgica existen diversas opiniones aunque el
solapamiento entre ellas es considerable. Lezak et al (2004) ha propuesto que son cuatro los objetivos de la evaluacin
neuropsicolgica: 1) diagnstico diferencial, 2) planificacin de cuidados al paciente, 3) planificacin de la rehabilitacin y 4)
investigacin. La propuesta ms amplia sobre los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica es la realizada por Vanderploeg
(2000) quien considera 10 posibles objetivos: 1) diagnstico diferencial, 2) descripcin de las reas daadas e intactas cognitiva,
emocional y psicolgicamente, 3) ajuste de objetivos de rehabilitacin, planificacin de necesidades educativas o de vuelta al
trabajo, 4) planificacin de altas e ingresos, 5) establecimiento de compensaciones por incapacidad, 6) establecimiento de
compensaciones personales por daos (peritaciones judiciales), 7) evaluacin de la competencia, 8) evaluaciones forenses, 9)
investigacin y 10) entrenamiento de otros. En la tabla 1 se presentan distintas propuestas de objetivos de evaluacin
propuestos por diversos autores (ver tabla 1).
Como se puede observar, existe relativo consenso en que los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica se podran agrupar
en 1) diagnstico diferencial, 2) caracterizacin del deterioro neuropsicolgico en trminos de reas daadas e intactas con
el objetivo de conocer la naturaleza del dao cerebral, planificar la rehabilitacin, dar consejo educativo o vocacional o medir
el cambio despus de una intervencin, 3) la evaluacin en contextos forenses y 4) la evaluacin en protocolos de
investigacin (Prez Garca, 2009a).
Diagnstico diferencial
Con respecto al diagnstico diferencial se ha producido un cambio en las aplicaciones de dicho objetivos. Es comnmente
aceptado que el diagnstico diferencial en alteraciones neurolgicas y la localizacin de la lesin es un objetivo histrico que
hoy da ha quedado ampliamente superado por las tcnicas de neuroimagen (Crosson, 1994; Heaton y Marcotte, 2000; Lezak,
1995; Mapou, 1995; Miller, 1992). Sin embargo, existen varios supuestos en los que el diagnstico diferencial puede ser til.
se es el caso de diagnsticos tempranos en patologas como las demencias y el diagnstico de patologas como traumatismos
craneoenceflicos leves o procesos metablicos o txicos (Lezak et al., 2004; Miller, 1992). Particularmente importante por su
frecuencia es el diagnstico diferencial de las demencias, delirium y trastorno amnsico (Antequera, Vivancos y Prez Garca,
2011).
Asociado al avance de las tcnicas de neuroimagen se ha producido el abandono de la evaluacin neuropsicolgica con el
objetivo de localizar dao cerebral. Actualmente, las tcnicas de neuroimagen son considerablemente ms precisas y ms
baratas localizando dao cerebral que las pruebas neuropsicolgicas. Adems, el nivel de sofisticacin adquirido ha motivado
que existan profesionales especializados en su interpretacin como son los neurorradilogos o los mdicos de medicina
nuclear, amn de otros profesionales relacionados como neurlogos, neurocirujanos o neurofisilogos. Es obvio que la
informacin proporcionada por las tcnicas de neuroimagen contribuye, con el resto de la informacin obtenida antes de la
evaluacin, al establecimiento de las hiptesis de deterioro neuropsicolgico. Por otro lado, la evaluacin neuropsicolgica
puede contribuir considerablemente a establecer las consecuencias
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presentes
personales
otros
emocionales, cognitivas y comportamentales de los hallazgos en las pruebas de neuroimagen. Por tanto, en la actualidad, la
localizacin de dao cerebral es competencia profesional de otros especialistas, aunque, en el campo de la investigacin, las
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tcnicas de neuroimagen estn siendo considerablemente utilizadas por los neuropsiclogos para localizacin anatmica de
estructuras, especialmente si es neuroimagen funcional.
Caracterizacin del deterioro neuropsicolgico

El objetivo ms frecuente de remisin de un paciente al neuropsiclogo es caracterizar el deterioro en trminos de reas
afectadas y reas intactas e informar de su severidad. Esta informacin puede ser luego utilizada para a) medir el cambio, b)
planificar la rehabilitacin o c) predecir el funcionamiento cotidiano del paciente (Rabin et al., 2005). La medida del cambio es
uno de los objetivos que ms investigacin est recibiendo en la actualidad debido a las considerables dificultades que conlleva
la eliminacin del efecto de la prctica (Heaton y Marcotte, 2000).
Planificacin de la rehabilitacin
El objetivo de la evaluacin para la planificacin de la rehabilitacin es considerado una de las reas de mayor desarrollo en el
futuro de la Neuropsicologa Clnica ya que la mayora de las pruebas neuropsicolgicas informan sobre la presencia o no de
dao pero no de qu discapacidad causa ese dao. La evaluacin neuropsicolgica con este objetivo debe informar de, al
menos, los siguientes aspectos (Lezak, 1995):
1. Cules deberan ser los objetivos de la rehabilitacin.
2. Cmo medir los progresos durante la rehabilitacin tanto para evaluar la eficacia de la intervencin como para revisar los
objetivos, si fuera necesario.
3. Qu variables pueden interferir con la rehabilitacin.
4. Cmo entrenar al paciente, es decir, cul es la forma de aprendizaje que el paciente tiene intacta o resulta ms productiva.
Otro de los recientes e importantes objetivos de la evaluacin neuropsicolgica es la valoracin funcional de las alteraciones
neuropsicolgicas (Heaton y Marcotte 2000). Dicha valoracin es importante tanto en la planificacin de la rehabilitacin y el
consejo para la reincorporacin escolar y/o vocacional como en la evaluacin forense. Conocer qu habilidades de la vida
cotidiana o laboral de un paciente puede realizar y cules no ayuda a determinar los objetivos de la rehabilitacin ya que dichas
reas deben ser objetivo prioritario de nuestra intervencin. sta, que es una de las reas de mayor desarrollo en la evaluacin
neuropsicolgica, as como una de las reas hacia las que debe orientarse el desarrollo futuro (Lezak, 1995), est produciendo
importantes avances en la evaluacin y rehabilitacin de habilidades especficas con amplio valor funcional como la habilidad
de conducir despus de un traumatismo craneoenceflico (Brouwer y Withaar, 1997; Marcotte y Scott, 2009; Rizzo y Kellinson,
2010) y en la bsqueda de variables predictoras de reincorporacin laboral (Johnson, 1998; Kibby, Schmitter-Edgecombe y
Long, 1998; Sadek y Van Gorp, 2010). Esto ltimo ha provocado el desarrollo de pruebas con validez ecolgica aunque todava
son pocas las que cuentan con esta validez (Goldstein, 1996; McCue y Pramuka, 1998; Sbordone y Long, 1996).
Evaluacin en contextos forenses

La evaluacin en contextos forenses es otra de las reas de la evaluacin que est teniendo mayor crecimiento e importancia
(Heilbronner, 2004; Kanauss, Schatz y Puente, 2005; Larrabee, 2005). Las aplicaciones que este tipo de evaluacin tiene son
amplias y abordan tanto aspectos civiles como penales. En los aspectos civiles, el objetivo de la evaluacin forense es
determinar la existencia de dao cerebral tras actividades personales o laborales as como en casos de custodia de personas o
bienes. En el rea penal, la evaluacin neuropsicolgica forense es utilizada para establecer la capacidad para asistir al juicio o
la presencia de dao cerebral que sirva como atenuante, entre otras (Larrabee, 2005).
Evaluacin en contextos de investigacin

Por ltimo, la evaluacin neuropsicolgica es demandada y necesaria en investigaciones que impliquen, por ejemplo, algn
tipo de neurociruga, de psicofarmacologa o cuando se quiere determinar la existencia de alteraciones neuropsicolgicas como
sntomas de alguna enfermedad. As, por ejemplo, es necesario contar con una evaluacin pre-post cuando se prueban nuevas
tcnicas de ciruga como es el caso de la ciruga de la epilepsia o cuando se prueban tratamientos neuroquirrgicos de
alteraciones cerebrales como es el caso de transplantes neuronales en la enfermedad de Parkinson. En estos casos, es
imprescindible disponer de un evaluacin neuropsicolgica que evale, por un lado, efectos no deseados de la intervencin
neuroquirrgica y, por otro, monitorice las mejoras en las funciones neuropsicolgicas evaluadas. Otra rea de necesaria
aplicacin de la evaluacin neuropsicolgica es la investigacin de nuevos psicofrmacos. Debido a que los efectos de los
psicofrmacos sobre los neurotrasmisores, sus agonistas o antagonistas no son especficos de un sistema cerebral, es frecuente
que se encuentren efectos secundarios que afectan a sistemas neuropsicolgicos. Esto hace que sea necesario contar con una
evaluacin neuropsicolgica en los ensayos clnicos de psicofrmacos. Por ltimo, tambin es necesario hacer una evaluacin
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neuropsicolgica para detectar la presencia de alteraciones neuropsicolgicas en enfermedades que cursan con afectacin del
Sistema Nervioso Central (SNC). As se detectaron alteraciones neuropsicolgicas en enfermedades como el Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o el Lupus Eritematoso Sistmico (LES), entre otras.
En resumen, podemos decir que existe consenso en cules son los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica aunque stos
son diversos dependiendo del contexto en que se aplican como pueden ser la clnica, los juzgados o la investigacin. Estos
objetivos son el diagnstico diferencial, la caracterizacin del dao con/sin el objetivo de planificar la rehabilitacin, dar consejo
educativo o vocacional o medir el cambio despus de una intervencin, la evaluacin para conocer las consecuencias del
deterioro (evaluacin en contextos forenses) y la investigacin. Sin embargo, sea cual sea el objetivo de nuestra evaluacin,
necesitamos contestar otra cuestin qu dimensiones de lo psicolgico debemos evaluar cuando evaluamos?
2. CONTENIDOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O QU EVALUAR

Como hemos visto anteriormente, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso que, como su nombre indica, estudia las
manifestaciones psicolgicas de las alteraciones cerebrales. Sin embargo, qu dimensiones de lo psicolgico se evalan
durante la evaluacin neuropsicolgica? Por defecto, se deben evaluar todas las dimensiones de la Psicologa, es decir, los
aspectos cognitivos, emocionales y de personalidad, motores y sociales. El dao cerebral puede afectar a cualquiera de ellos
pero no tiene por qu afectar a todos siempre ni con la misma intensidad. Por otro lado, el desarrollo de una disciplina joven
como la Neuropsicologa Clnica hace que se vayan incorporando reas o dimensiones psicolgicas que se deben evaluar. As,
las primeras evaluaciones se centraron en la dimensin cognitiva, posteriormente se incorporaron la emocional y de
personalidad, la motora y, por ltimo, la psicosocial. Sin embargo, actualmente el nfasis de la evaluacin neuropsicolgica se
hace en los aspectos cognitivos. Segn Lezak et al. (2004) esto se debe a tres razones:
1. Porque las alteraciones cognitivas son muy salientes en la mayora de las alteraciones cerebrales.
2. Porque pueden ser fcilmente medibles y correlacionables con datos neuroanatmicos.
3. Porque la estructura de la evaluacin neuropsicolgica dificulta la evaluacin de otras dimensiones de la conducta.
A estas razones expuestas por Lezak hay que aadir otras que nos parecen que favorecen la focalizacin en la dimensin
cognitiva:
1. El paradigma dominante actualmente en psicologa es el cognitivo (aunque la revolucin emocional ha comenzado) y eso
favorece que dispongamos de ms informacin sobre el sistema cognitivo que, por ejemplo, el emocional. Por tanto, al
aplicar el corpus de conocimientos psicolgicos a los pacientes con dao cerebral se aprecia una mayor predominancia de
los datos cognitivos. Medimos ms en las reas en las que tenemos ms variables dependientes.
2. Algunas dimensiones de la conducta como la emocional son difciles de medir en los contextos clnicos, al menospor ahora,
con los procedimientos que actualmente dispone la psicologa. Cmo afecta el dao cerebral a la capacidad de amar del
paciente es una cuestin que tardaremos en contestar.
3. Lo que no se demanda, no se mide. Hasta hace pocos aos, el objetivo de la evaluacin neuropsicolgica era ladeterminacin
de presencia/ausencia de dao cerebral y localizarlo. Ninguna importancia se conceda a las repercusiones funcionales del
dao cerebral. Sin embargo, con el desarrollo de la rehabilitacin y la orientacin neuropsicolgica cada vez son ms precisos
los instrumentos que nos informan sobre qu consecuencias funcionales tiene el dficit neuropsicolgico en el
funcionamiento cotidiano. Esto ha producido un incremento en el desarrollo de medidas que informen de los aspectos
funcionales, tanto de habilidades bsicas como complejas (psicosociales) que nos permitan medir esta dimensin.
Sin embargo, la facilidad de evaluacin y la mayor disponibilidad de pruebas no siempre son sinnimos de relevancia. Aunque
es considerablemente difcil medir los aspectos emocionales (alteraciones en percibir o experimentar emociones) estos
aspectos son de una gran importancia para el paciente o la patologa a evaluar (Aguilar, VerdejoGarca, Peralta, Snchez y
Prez-Garca, 2005). Por esto, el evaluador debe hacer un esfuerzo por evaluar todas las reas y no slo aquellas para las que
dispone de pruebas neuropsicolgicas. Segn Lezak et al. (2004), las dimensiones de la conducta a evaluar seran las siguientes:
1) cognitiva, 2) emocional/personalidad y 3) ejecutiva. En la dimensin cognitiva se deben evaluar los sistemas de entrada, de
almacenamiento, elaboracin y manejo de informacin y de salida del sistema cognitivo. Los sistemas de entrada estn
compuestos por el sistema sensorial y el perceptivo. El de almacenamiento est compuesto por los diversos tipos de memoria.
El sistema de elaboracin y manejo de la informacin almacenada est compuesto por el pensamiento en sus diversos formatos
(razonamiento abstracto, verbal, resolucin de problemas, etc.). Los sistemas de salida estn compuestos por el habla, la
escritura, gestos, expresiones faciales y movimientos.
Por otro lado, en la dimensin emocional/personalidad de la conducta se deberan evaluar los cambios y/o exacerbaciones
de la personalidad que se pueden manifestar como desinhibicin, euforia, falta de control social, hipersensibilidad en las
interacciones personales, baja tolerancia a la frustracin o agresividad, entre otros. En el mbito emocional hay que evaluar la
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presencia de ansiedad, depresin, labilidad emocional o aplanamiento emocional. Tambin incluye en este apartado los
posibles cambios en la conducta sexual que pueden ser tanto prdida como aumento del inters sexual.
Por ltimo, Lezak propone que en la dimensin ejecutiva de la conducta hay que evaluar la capacidad del paciente de
proponer metas conductuales, planificar su secuencia, controlar su ejecucin y conseguir llevarlas a cabo. Segn la autora esta
dimensin se podra confundir con la cognitiva pero est claramente diferenciada ya que la funcin ejecutiva se refiere a cmo
llevar a cabo la conducta y la dimensin cognitiva est relacionada con qu se puede llevar a cabo. De esta forma, es posible
encontrarse con un paciente con su memoria y pensamiento normales pero no sabe cmo llevar a cabo las conductas y, a
veces, no puede ni proponerse metas conductuales. En la actualidad, existen diversas propuestas sobre la estructura y
componentes de la funcin ejecutiva aunque existe cierto consenso en considerar dos partes: la funcin ejecutiva fra que
estara relacionada con aspectos de actualizacin y monitorizacin, control y cambio y la funcin ejecutiva caliente
relacionadas con la toma de decisiones y los aspectos ms sociales y emocionales de la persona. De esta forma, la funcin
ejecutiva tendra cuatro componentes a evaluar: actualizacin/monitorizacin, inhibicin/impulsividad, cambio/flexibilidad y
toma de decisiones (Verdejo-Garca y Prez Garca, 2007).
Sin embargo, aunque estas tres dimensiones recogen bien los contenidos de la evaluacin neuropsicolgica, desde nuestro
punto de vista dejan fuera otros aspectos importantes como las variables motivaciones, las habilidades complejas como la
solucin de problemas, la repercusin del deterioro neuropsicolgico en el funcionamiento familiar, social y laboral del
paciente y la repercusin en los familiares del propio paciente.
Sin embargo, estos contenidos se pueden evaluar desde distintas aproximaciones que se describen a continuacin.
3. APROXIMACIONES AL PROCESO DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O FORMAS DE EVALUAR

Diversas denominaciones han sido utilizadas para etiquetar las dos aproximaciones que existen en la evaluacin
neuropsicolgica como aproximacin cuantitativa vs. cualitativa, aproximacin fija o por bateras vs. flexible o
aproximacin psicomtrica vs. centrada en el proceso. Sin embargo, dichas acepciones no son muy afortunadas ya que no
describen adecuadamente la variabilidad que existe dentro de cada aproximacin. Probablemente, la denominacin ms
adecuada sea la propuesta por Russell (1997) quien denomina a estas aproximaciones como contrastacin de hiptesis vs.
anlisis de patrones.
En qu medida estas aproximaciones afectan a la evaluacin neuropsicolgica es una cuestin difcil de discernir. Por un lado,
se podra afirmar que dichas aproximaciones no afectan a la evaluacin neuropsicolgica sino a la administracin de pruebas
neuropsicolgicas ya que la aproximacin de anlisis de patrones aboga por el uso de bateras de tests que siempre son los
mismos, independientemente de la patologa o los sntomas del paciente. Por otro lado, la aproximacin de contrastacin de
hiptesis aboga por una seleccin de tests en funcin de la patologa y los sntomas del paciente. Sin embargo, si slo fuera
una cuestin de administracin de pruebas neuropsicolgicas, los resultados de una u otra aproximacin deberan ser similares
y esto no es as. La aplicacin de una u otra aproximacin lleva a la consecucin de diferentes resultados, como expondremos
a continuacin. Por tanto, la adopcin de una u otra aproximacin excede el mbito de la administracin de tests y afecta a
todo el proceso de evaluacin.
Por otro lado, algunos autores afirman que aunque estas aproximaciones son conceptualmente diferentes y llevan a
resultados diferentes, la tendencia actual es abandonarlas para utilizar una combinacin de ambas en una aproximacin
denominada bateras flexibles (Bauer, 2000; Groth-Marnat, 2000; Vanderploeg, 2000). Esto se puede observan en un
reciente estudio realizado por Rabin et al. (2005) entre los socios de la divisin 40 de APA, los de NAN y los de INS donde
encuentra que el 68% utiliza la aproximacin por bateras flexibles, un 20% la aproximacin flexible (contrastacin de
hiptesis) y un 11% la aproximacin por bateras estandarizadas (anlisis de patrones). Adems, han surgido evoluciones de
cada una de ellas que han aproximado considerablemente los procedimientos de evaluacin (Poreh, 2006).
A continuacin, se proceder a describir las dos aproximaciones existentes as como las propuestas de unin de ambas.
3.1. LA APROXIMACIN CENTRADA EN EL ANLISIS DE PATRONES.

Russell (1994) establece los orgenes histricos de esta aproximacin en los trabajos de Kirk Goldstein y Martin Scheerer (1941).
Ellos fueron los primeros que elaboraron una batera de tests que administraban a sus pacientes. Sin embargo, son los trabajos
de Halstead (1941) los que se consideran los precursores directos ya que fue este autor el que elabor la primera batera de
tests neuropsicolgicos (Reitan and Wolfson, 2009). Esa batera fue el embrin que utiliz Reitan (1955) para elaborar la que
actualmente es la batera neuropsicolgica ms utilizada La Batera Neuropsicolgica Halstead-Reitan (Halstead-Reitan
Neuropsicological Battery, HRNB) (Russell, 1994). Esta batera surga dentro de la intencin de medir con instrumentos
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psicomtricos las funciones cerebrales. Por esta razn, esta aproximacin ha recibido el nombre de psicomtrica o
cuantitativa.
Segn Goldstein (1997), los fundamentos tericos de esta aproximacin seran los siguientes:
1. Utiliza un modelo cerebral factorial, es decir, propone que la organizacin cerebral puede ser mejor entendidaagrupando
factorialmente sus funciones y comparando unos factores con otros.
2. El objetivo fundamental de utilizar bateras es detectar dimensiones afectadas e intactas comparando unos tests conotros.
Esta comparacin slo es posible extrapolarla a otros pacientes si siempre se usan los mismos tests.
3. El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de administracin de los tests neuropsicolgicos es matricial: a
la hora de hacer inferencias se utilizan todos los datos simultneamente comparndolos entre s.
El proceso de evaluacin neuropsicolgica dentro de esta aproximacin consiste en la administracin al paciente de una
batera de tests que no se puede modificar y que debe ser administrada completamente y de modo estandarizado. Siempre
se administra la batera completa independientemente de los sntomas o la patologa que presente el paciente. Los
defensores de esta aproximacin defienden la utilidad de hacer esto ya que 1) no hacerlo as puede hacer que reas
afectadas y no detectadas por el paciente pueden escapar a la evaluacin y 2) de esta forma disponemos de informacin no
slo de las reas afectadas sino de las que estn intactas y esta informacin es muy til para planificar la rehabilitacin o dar
consejo (Reitan and Wolfson, 2009).
La administracin de la batera puede ser ciega o no, es decir, puede ser antes de hacer la entrevista clnica conociendo los
principales datos clnicos del paciente o despus de haber hecho la entrevista clnica, aunque no existe acuerdo al respecto
(Goldstein, 1997).
La decisin de deterioro se realiza comparando la ejecucin del paciente con la de un grupo normativo. Este grupo normativo
est igualado en las variables principales que pueden afectar la ejecucin como son la edad y la escolaridad. La decisin de si
el paciente presenta una ejecucin alterada en las pruebas administradas est en funcin de puntos de corte que se
corresponden con criterios estadsticos de la poblacin normal. As, se suele utilizar como criterio para indicar que una
ejecucin pertenece al rango del deterioro cuando es inferior a la del 5% de la poblacin normal.
Otra caracterstica de esta aproximacin es que considera la utilizacin de personal tcnico para la administracin de la
batera. En esta aproximacin, como la interpretacin se basa en los resultados de los tests, y no en cmo se ha llegado al
resultado (proceso) e incluso, como se expuesto antes, puede ser un proceso ciego, no es necesario que sea el neuropsiclogo
la persona que administre las pruebas (Lezak et al., 2004; Russell, 1994). Esto repercute en los costos de la evaluacin ya que
el neuropsiclogo puede ver ms pacientes en esta aproximacin. Sin embargo, la administracin de la batera completa puede
llevar entre 3 4 horas como es la Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery,
LNNB) hasta 8 10 horas como es el caso de la HRNB.
La interpretacin de los resultados de la batera se realiza analizando los perfiles o los ndices de las bateras y se requiere
que el clnico tenga experiencia y fundamentados conocimientos (Broshek y Barth, 2000; Golden, Freshwater y Vayalakkara,
2000). Para llevar a cabo este anlisis se requiere que el clnico tenga experiencia y fundamentados conocimientos (Moses y
Purish, 1997), en contra de lo que opina Lezak (1995). Por esta razn, los principales desarrollos que se han producido dentro
de esta aproximacin no han sido el desarrollo de nuevas bateras sino el desarrollo de sistemas computerizados para realizar
el anlisis de patrones en los que se fundamenta (Russell, 1997). Hasta el momento se han desarrollado tres sistemas: 1)
Escalas de Dficit Neuropsicolgico (Neuropsychological Deficit Scale, NDS) (Reitan, 1991), 2) las Normas Completas para
la Batera Halstead-Reitan Ampliada (Comprehensive Norms for an Extended Halstead-Reitan Battery, CNEHRB) (Heaton,
Grant y Matthews, 1991) y 3) el Sistema de Evaluacin Neuropsicolgica Halstead-Russell (Halstead-Russell
Neuropsychological Evaluation System, HRNES) (Russell, 1994). Russell (1997) realiza una completa descripcin y
comparacin de los tres sistemas llegando a la conclusin de que los tres son equivalentes aunque estn apoyados en grupos
normativos diferentes. Con los tres se obtienen los mismos resultados.
Aunque esta batera se construy en los aos 50, sigue en continuo desarrollo y los ltimos avances se han centrado en
obtener un ndice de Deterioro Global, obtener ndices de deteccin de la simulacin o desarrollar una forma corta de tipo
screening que se podra administrar en unos 30 minutos (Reitan y Wolfson, 2009).
Sin embargo, la utilizacin de este procedimiento de evaluacin presenta algunas limitaciones en relacin a la naturaleza del
dficit que son bien cubiertas por la aproximacin de contrastar hiptesis.
3.2. LA APROXIMACIN CENTRADA EN LA COMPROBACIN DE HIPTESIS

Esta aproximacin se puede decir que tiene dos focos de desarrollo histrico. El primero es el laboratorio y los trabajos de A.R.
Luria que empezaron en los aos 30, aunque fueron conocidos en el mundo occidental posteriormente gracias a A.L.
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Christensen en los aos 70. Luria no era partidario de la aproximacin psicomtrica y prefera hacer un anlisis de los pacientes
guindose por su teora sobre las funciones superiores en el hombre (Jorgensen y Christensen, 1995), en consonancia con la
ideologa dominante (revuelta anti-tests). El segundo foco se encuentra en el Hospital de Veteranos de Boston en el que E.
Kaplan desarroll su trabajo en contacto con importantes neurlogos conductuales de la talla de Norman Geschwind. En este
contexto desarroll la idea de Werner (1937) de que haba que diferenciar entre resultado y proceso ya que se poda llegar al
mismo resultado fallando en diferentes aspectos. Esto dio lugar a lo que se conoci como la aproximacin centrada en el
proceso (Poreh, 2006).
Los fundamentos conceptuales que Goldstein (1997) propone para esta aproximacin son los siguientes:
1. El modelo cerebral que proponen es el modular (Moscovitch y Nachson, 1995).
2. El objetivo principal no es buscar dimensiones sino sndromes neuropsicolgicos, es decir, conjuntos de
sntomasneuropsicolgicos que suelen ir juntos. As, por ejemplo, es importante identificar tipos de afasias o amnesias.
3. El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de los tests es lineal: de los resultados de un test se extraen
nuevas hiptesis y as hasta que se conoce la naturaleza del dficit.
Sin embargo, aunque estos fundamentos conceptuales caracterizan la aproximacin por contrastacin de hiptesis, Bauer
(1994) ha distinguido varias formas de trabajo diferentes dentro de esta aproximacin: 1) la aproximacin de Luria, 2) la
aproximacin de la Neuropsicologa cognitiva y 3) la aproximacin de la escuela de Boston.
La principal caracterstica y virtud de la aproximacin de Luria es que la evaluacin est completamente guiada por la teora
de Luria sobre el cerebro (Luria, 1969). Como Jorgensen y Christensen (1995) afirman, para poder realizar este tipo de
aproximacin durante la evaluacin neuropsicolgica es necesario tener amplios conocimientos de Neurologa y de
Neuropsicologa basada en varios aos de experiencia clnica ya que la calidad de la evaluacin depende de la capacidad del
neuropsiclogo de 1) generar hiptesis sobre las causas de los sntomas, 2) de seleccionar las tareas adecuadas para
comprobarlas y 3) de discriminar una ejecucin normal de una patolgica.
Otra de las variantes propuestas por Bauer (1994) como pertenecientes a la aproximacin flexible es la Neuropsicologa
cognitiva. La Neuropsicologa cognitiva es una disciplina bsica cuyo principal objetivo es obtener un mayor conocimiento del
funcionamiento normal del sistema cognitivo a travs del estudio de pacientes con dao cerebral (Ellis y Young, 1992; Riddoch
y Humphreys, 1994). Para conseguir este objetivo se utiliza metodologa experimental estableciendo hiptesis extradas de las
teoras cognitivas vigentes. En esta variante conocer el resultado de la tarea no es importante sino conocer qu procesos o
componentes de procesos estn implicados en ella y conocer en cul ha fallado. Otro importante aspecto para la
Neuropsicologa cognitiva es desarrollar tareas lo ms puras posibles, en el sentido de procesos cognitivos implicados. Sin
embargo, los tests desarrollados no suelen estar disponibles de modo amplio, salvo excepciones como las pruebas
visoespaciales de E. Warrington, ya que han sido generadas en el contexto de investigacin de un paciente o grupo de pacientes
(Bauer, 1994).
Por ltimo, Bauer (1994) establece la aproximacin de la escuela de Boston iniciada y desarrollada por E. Kaplan como otra
variante de la aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis. Probablemente, esta sea la variante ms representativa
de la aproximacin por contrastacin de hiptesis y, por esta razn, va a ser descrita con mayor detalle que las anteriores.
El objetivo principal en esta aproximacin es conocer la naturaleza del deterioro. Para llevar a cabo este objetivo es
fundamental estudiar el proceso que sigue el paciente durante la realizacin de las pruebas y no es tan importante el resultado
ya que a este resultado se puede llegar por alteraciones en diferentes partes del proceso. Por esta razn, esta aproximacin se
conoce como centrada en el proceso. No responder con el nombre de un objeto cuando ste se le presenta puede ser el
resultado de no identificar el objeto porque no lo reconoce (agnosia), identificar el objeto pero desconocer qu es (dficit en
el acceso al almacn semntico) o, por ltimo, saber qu es y no poder producir su nombre (dficit en el acceso al almacn
fonolgico). En los tres casos el resultado final es anomia y si hubiramos utilizado un tcnico para administrar la tarea o no
hubiramos administrado otras tareas para obtener ms informacin, desconoceramos la causa de dicha anomia.
White y Rose (1997) describen cinco estrategias que utilizan los neuropsiclogos centrados en el proceso para conocer la
naturaleza del dficit del paciente:
1. Evaluar las estrategias o estilos de procesamiento que el paciente utiliza mientras realiza la tarea. Un ejemplo de estoes la
ejecucin en el subtests de bloques del WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1987). En esta tarea, el
evaluador debe registrar el orden en el que el paciente coloca los cubos, incluidos los errores. De esta forma, estos
evaluadores han encontrado que existen varias estrategias como las gestltica, la analtica o la de ensayo-error.
2. Descomponer las tareas o tests en los componentes de procesamiento cognitivo necesarios para realizarla. Porejemplo, el
aprendizaje de una lista de palabras requiere atencin, aprendizaje, almacenamiento, recuperacin y reconocimiento.
Siguiendo esta lgica han elaborado tests que, tras administrarlos, nos dan informacin de en qu proceso est fallando el
FOCAD
paciente. Un ejemplo de este tipo de tests es el Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test,
CVLT) (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987).
3. Llevar al paciente al lmite de su ejecucin haciendo la tarea cada vez ms difcil hasta que el paciente falle. De esta manera
se pueden detectar dficit que no son lo suficientemente importantes o severos para que se manifiesten y el paciente los
detecte.
4. Observacin cualitativa de los errores del paciente focalizndose en la bsqueda o identificacin de signos patognmicos
caractersticos de tipos especficos de daos cerebrales. As, el clnico busca errores como perseveraciones, errores en el
habla espontnea, temblores, errores en los movimientos, etc.
5. Observacin sistemtica y caracterizacin de la conducta del paciente. El clnico se fija en todos los aspectos de laejecucin
del paciente. As, por ejemplo, se toman medidas de habla espontnea en las que se analiza el volumen, la claridad, el
contenido, la estructura gramatical, etc.
El criterio de deterioro en la aproximacin centrada en el proceso depende de las tareas que estn siendo utilizadas. Las
tareas pueden ser cualitativas y, por tanto, el criterio de deterioro reside en la experiencia y habilidad del clnico o puede
estar utilizando tareas que estn cuantificadas y baremadas y, por tanto, el criterio aqu es la comparacin con una poblacin
normal. En la aproximacin centrada en el proceso se est dando el fenmeno de cuantificar y baremar aspectos
cualitativos de los tests neuropsicolgicos (Bauer, 1994; Lezak, 1995; White y Rose, 1997), lo cual facilita su interpretacin.
El procedimiento de evaluacin que se sigue en la aproximacin centrada en el proceso sigue los siguientes pasos que a
continuacin describimos (White y Rose, 1997). En primer lugar, se realiza un entrevista clnica en la que se recogen las quejas
del paciente, se revisan los informes mdicos sobre la lesin y se estable el estatus funcional del paciente, con el fin de conocer
qu tests se pueden administrar. En segundo lugar y en funcin de los datos de la entrevista, el evaluador selecciona los tests
que van a administrar. Aunque no existe unanimidad sobre el criterio de seleccin, estos autores recomiendan utilizar un
conjunto de tests que abarque ampliamente las diferentes reas conductuales. De esta forma se evalan aspectos que el
paciente puede que no haya detectado y adems conocemos qu otros aspectos de la conducta estn intactos. Adems de los
seleccionados, el evaluador puede ir aadiendo o generando otros hasta que conteste sus hiptesis sobre la naturaleza del
dficit del paciente. La correccin de algunos tests ser doble: la forma estndar y la desarrollada por enfoque centrado en el
proceso (por ejemplo, el WAIS). Finalmente, se emitir el informe que debe incluir el motivo de consulta, los tests utilizados,
sus resultados, las conclusiones sobre estos, posible localizacin del dao (si es requerida), diagnstico diferencial y
recomendaciones teraputicas.
Las crticas recibidas por la falta de evidencia cientfica sistemtica para muchos de los anlisis propuestos (Erickson, 1995)
ha motivado que el enfoque de la escuela de Boston evolucione a un nuevo enfoque denominado Aproximacin de Proceso
Cuantitativa (Poreh, 2006).
Adems de estas aproximaciones, nuevas aproximaciones estn surgiendo como la aproximacin de Benton-Iowa (Tranel,
2009) o la aproximacin analtica (McKenna y Warrington, 2009) que no estn siendo muy utilizadas y que el tiempo colocar
en su justo lugar.
3.3. EL ESTADO DE LA CUESTIN Y LAS PROPUESTAS DE UNIFICACIN

Aunque los defensores de cada aproximacin han explotado sus ventajas intentado minimizar sus defectos, lo cierto es que
cada aproximacin presenta puntos fuertes y dbiles que deben ser considerados (Zillmer y Spiers, 2001) (ver tabla 2).
El estado de la cuestin podra estar, desde nuestro punto de vista, caracterizado por los siguientes hechos:
1. Hasta ahora, no hay datos que apoyen la superioridad de una aproximacin sobre otra, particularmente en relacincon los
objetivos de la evaluacin. En palabras de Goldstein (1997):
La visin de que las diferencias entre las aproximaciones es filosfica en naturaleza es apoyada un tanto por el hecho
de que no existen datos que atestigen la superioridad o inferioridad de una aproximacin sobre la otra en relacin a
los resultados comnmente aceptados [de la evaluacin]. Estos resultados incluyen exactitud en el diagnstico en
relacin a un criterio externo, xito en la rehabilitacin basada en las recomendaciones hechas en el informe
neuropsicolgico y exactitud en el pronstico o en la prediccin de conductas. Realmente no existen datos atestiguando
la superioridad de las bateras fijas o flexibles en relacin a estos asuntos. Representantes de cada lado han presentado
datos anecdticos atestiguando la superioridad o inferioridad de un mtodo sobre el otro, pero tienden a contrarrestarse
unos [datos] a otros. (Goldstein, 1997, pag. 68) (Cursiva aadida por nosotros).
2. Las evoluciones sufridas por las dos aproximaciones hacen que al da de hoy sean ms similares que diferentes.
FOCAD
11
3. Se imponen las propuestas eclcticas que combinan
las ventajas de las dos aproximaciones.
Adems, desde nuestro punto de vista, los ltimos
desarrollos de ambas aproximaciones han acercado las
posturas considerablemente. Los defensores del uso de
anlisis de patrones mantienen que para esto es
necesario contar con bateras de tests que cubran las
diferentes dimensiones de la conducta, que se
administren siempre juntos y que estn baremados con
esa forma de administracin. Esto deja reducido el
nmero de bateras disponibles a dos: HRNB y LNNB. Sin
embargo, recientemente, Russell (1997) ha propuesto
el concepto de conjunto (set). El concepto de
conjunto implica 1) el agrupamiento de tests 2)
siguiendo un criterio o principio y 3) compartiendo un
sistema de puntuacin y baremacin. Por tanto, todas
las bateras son un conjunto pero no todas las
agrupaciones de tests lo son. Este concepto amplia el
abanico de bateras disponibles y lleva a que, por
ejemplo, el Examen de la Afasia de Boston (Boston
Afasia Examination, BAE) (Goodglass y Kaplan, 1983),
que es uno de los principales desarrollos de la
aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis,
cumpla los criterios para ser considerado una batera.
Por otro lado, los desarrollos en la aproximacin
centrada en la contrastacin de hiptesis tambin
acercan las dos aproximaciones. Como hemos visto anteriormente, White y Rose (1997) aconsejan que se administre un grupo
de tests amplio despus de la entrevista que cubra ampliamente las dimensiones de la conducta y no se confe exclusivamente
en la intuicin del clnico. Este grupo de tests, dependiendo de los que se eligieran, se acercan bastante al concepto de set
propuesto por Russell (1997). Adems, es una tendencia constatada dentro de la aproximacin centrada en la contrastacin
de hiptesis, la cuantificacin y baremacin de los aspectos cualitativos de los tests (Bauer, 1994).
Por ltimo, si atendemos a los datos del estudio de Sweet, Moberg y Westergaard (1996) sobre creencias y prcticas en la
Neuropsicologa Clnica, parece claro que estas dos aproximaciones, en la prctica, han sido reemplazadas por las propuestas
que combinan las ventajas de ambas. Los resultados muestran que el 60% de los entrevistados utilizan una aproximacin
eclctica, el 25% una aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis (flexible) y un 14% utilizan una aproximacin
centrada en el anlisis de patrones (fija). En un estudio ms reciente de Rabin et al. (2005) se ha encontrado que esta tendencia
sigue creciendo ya que el 68% utiliza la aproximacin por bateras flexibles, un 20% la aproximacin flexible (contrastacin de
hiptesis) y un 11% la aproximacin por bateras estandarizadas (anlisis de patrones) (tabla 3).
En resumen, tradicionalmente y basadas en las races histricas de la Neuropsicologa Clnica han existido dos aproximaciones
la forma de entender la evaluacin neuropsicolgica. Cada una de ellas presenta ventajas e inconvenientes aunque no hay
estudios que informen de la superioridad de una sobre la otra en relacin con los objetivos de la evaluacin como son el
diagnstico diferencial, la planificacin de la rehabilitacin o el pronstico de las alteraciones. Entre tanto, estas
aproximaciones han perdido fuerza a favor una propuesta mixta que combina las ventajas de ambas y que, en estudios
recientes, se ha encontrado que es mayoritariamente aplicada en la prctica clnica llamada aproximacin por bateras
flexibles.
La aproximacin por Bateras Flexibles

En la actualidad, la aproximacin de bateras flexibles combina las ventajas de ambas aproximaciones y evita, en gran medida,
los inconvenientes de cada una. Con esta aproximacin, el clnico selecciona las pruebas neuropsicolgicas ms adecuadas
para cada paciente o patologas pero 1) evaluando todos los dominios psicolgicos para poder conocer las reas afectadas e
intactas y 2) utilizando pruebas estandarizadas que cumplen requisitos de fiabilidad y validez.
Las principales ventajas de esta aproximacin son las siguientes:
FOCAD
1) Reducimos considerablemente el tiempo en comparacin con la aproximacin por bateras.
2) Se realiza una completa evaluacin del paciente y no se enfoca slo en los aspectos daados (evala todo para conocer los
no daados).
3) Utiliza procedimientos cuantitativos con instrumentos fiables y vlidos.
4) Permite analizar el proceso por el que el paciente realiza las pruebas.
5) incorpora ms rpido los nuevos avances cientficos que ocurren en el campo de la Neuropsicologa.
Un ejemplo de esta nueva forma de evaluar es la Aproximacin de Proceso Cuantificada (Poreh, 2006). En esta aproximacin
se intenta hacer anlisis de proceso de modo nomottico y utilizando pruebas baremadas. Para ello, se estn desarrollando
nuevas formas de aplicar las pruebas neuropsicolgicas que se podran resumir en tres: 1) el paradigma de evaluacin
incorporando satlites, 2) el paradigma de la composicin y 3) el paradigma de la descomposicin.
El paradigma de evaluacin satlite consiste en la incorporacin de nuevas tareas a pruebas existentes para clarificar la
ejecucin del paciente. Por ejemplo, en el Test de Trazado que se ha incluido en el DKEFS se ha incorporado una condicin
nueva que consiste en tachar slo un dgito para ver si hay problemas atencionales y otra condicin con desplazamientos
motores sin letras ni dgitos para conocer el tiempo de
ejecucin motora. En el caso del paradigma de la TABLA 3
composicin, se obtienen nuevos ndices a partir las EVOLUCIN DE LAS DISTINTAS APROXIMACIONES A LA
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
puntuaciones tradicionales que ofreca un test que ya
exista. Por ejemplo, Woodard, Dunlosky y Salthouse Estudios Bateras Flexible Bateras flexibles
(1999) ha obtenido un nuevo ndice en la lista de palabras
de Rey denominado ndice de ganancias y de prdidas Butler et al (1991) 20% 25% 34%
que es la proporcin de palabras recordadas y olvi- Sweet et al (1996) 14% 25% 60%
dadas en los ensayos sucesivos. El ndice de ganancias es Rabin et al (2005) 12% 20% 68%
un indicador de aprendizaje y el ndice de prdidas una

medida de consolidacin. Por ltimo, en el paradigma de descomposicin se desarrollan nuevas formas y puntuaciones de
partes de la prueba, muchas veces guiados por anlisis factoriales o anlisis tericos. Por ejemplo, Allen et al. (1999) despus
de hacer anlisis factorial de Test de Categoras comprobaron que los subtests 1 y 2 medan clculo, el 5 y el 6 medan
razonamiento espacial. Diversas pruebas de cada uno de estos paradigmas pueden ser encontradas en el libro de Poreh (2006).
FOCAD
13
Ms recientemente, Prez Garca (2009a) ha propuesto FIGURA 1
una aproximacin por bateras flexibles en la que se DIAGRAMA DEL PROCESO DE EVALUACIN
combina las ventajas e inconvenientes de las otras dos
aproximaciones (Figura 1). Esta aproximacin se
caracteriza por:
1. La entrevista juega un papel fundamental ya
quedurante la entrevista se establecen las hiptesis
iniciales de la evaluacin en relacin al tipo de dao y
la severidad de ste.
2. La informacin obtenida durante la entrevista sirve
para la eleccin inicial de las pruebas de evaluacin.
3. Siempre se evalan todos los dominios
neuropsicolgicos, independientemente de que se
detecten alterados o no durante la entrevista. Esto
permitir responder a la pregunta de qu dominios han
quedado intactos o daados despus del dao
cerebral.
4. Para cada paciente se utilizan las pruebas
msadaptadas al tipo y severidad del dao
neuropsicolgico que se hipotetiza. Por tanto, las
pruebas seleccionadas pueden ser diferentes para cada
paciente.
5. Aunque se evalan todos los dominios, se evalacon
ms detalle aqullos que se hipotetiza que estn
daados.
6. El proceso es dinmico y contina hasta que sehan
rechazado o aceptado las hiptesis de deterioro.
7. El criterio de deterioro es cuantitativo y se
basa,principalmente, en la informacin de los
baremos.
En resumen, aunque existen diversas aproximaciones a
la evaluacin neuropsicolgica, la ms frecuente es la
aproximacin por bateras flexibles en la que se evalan
todas las dimensiones psicolgicas utilizando
procedimientos estandarizados y adaptando las pruebas a
los pacientes o las patologas.
4. EL PROCESO DE EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA O CMO EVALUAR
Aunque, como hemos visto, existen diversas
aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica, que
implican variaciones en el proceso, la tendencia que se
impone es la utilizacin de las bateras flexibles. Por tanto,
en este apartado se va a describir el proceso de evaluacin
neuropsicolgica por bateras flexibles segn la propuesta de Prez Garca (2009a).
4.1. VARIABLES A CONSIDERAR ANTES DE LA EVALUACIN

Existen algunas cuestiones que el evaluador debe conocer o considerar antes de la evaluacin neuropsicolgica. A continuacin
vamos a considerar la eleccin del momento de evaluacin y la disponibilidad de informacin antes de evaluar al paciente.
Con respecto a cul es el mejor momento para evaluar, Lezak et al. (2004) afirma que depende del tipo de problema. As, si
el dao cerebral es de aparicin repentina, por ejemplo un TCE o ACV, no se debera evaluar al paciente en la fase aguda y
deberamos esperar hasta los 3 meses para realizarla. Las razones son que en fase aguda 1) el paciente se fatiga ms, 2) va
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tener ms conciencia de sus dficit, favorecindose, as, estados de nimo depresivo y 3) la recuperacin espontnea es tan
rpida que las mejoras pueden ser casi diarias. Puede interesar hacer una evaluacin entre 1 y 3 meses con el objetivo de
estudiar la capacidad del paciente o medir las secuelas para hacer un seguimiento, pero esta evaluacin debe ser breve y
ajustada al estado del paciente. Cuando ha pasado la fase aguda, entre los 3 y los 6 meses, se puede aplicar una evaluacin
neuropsicolgica completa, abarcando todas las dimensiones de la conducta. Si deseamos hacer seguimientos de los programas
de rehabilitacin y de la reincorporacin social y vocacional, Lezak et al. (2004) propone que las evaluaciones se realicen 1 2
aos despus de dao cerebral. Por ltimo, si deseamos evaluar patologas que tienen un inicio progresivo, por ejemplo
enfermedades degenerativas o tumores, la evaluacin debe realizarse ante los primeros sntomas para, posteriormente,
comparar con seguimientos entre 6 y 8 meses despus. Este seguimiento puede ser bastante aclaratorio aunque Lezak et al.
(2004) propone que se haga otro entre los 12 y 18 meses que debe ser prcticamente definitivo para establecer un diagnstico
o conocer la tendencia de los dficit neuropsicolgicos.
Por ltimo, antes de empezar la evaluacin deberamos contar con todos los datos posibles respecto al caso, como su
expediente escolar, otras pruebas psicolgicas realizadas anteriormente o su historial mdico. Sin embargo, en la mayora de
las ocasiones no disponemos de estos datos antes de la entrevistas sino que deben ser recogidos durante la entrevista. Una
excepcin a esto es que en ocasiones, dependiendo del contexto en el que se realiza la evaluacin neuropsicolgica, contamos
con el historial mdico. La historia mdica del paciente en relacin al dao cerebral nos proporcionar informacin sobre la
lesin cerebral, los sntomas y/o los tratamientos a los que est sometido. La informacin que nos proporciona depende del
tipo de patologa cerebral. As, por ejemplo, en un TCE o ACV es importante buscar en la historia si hubo estado comatoso
(profundidad y duracin) o la localizacin de la lesin, entre otras.
4.2. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN

Las principales fases de la evaluacin neuropsicolgica son la entrevista clnica, la administracin de pruebas y la comunicacin
de resultados al paciente o profesionales que han remitido al paciente. Cada una de estas fases nos proporciona la informacin
necesaria para avanzar en un proceso dinmico que finaliza cuando el clnico tiene certeza y confianza en que ha alcanzado los
objetivos de la evaluacin (Prez Garca, 2009a).
La Entrevista Clnica
En primer lugar, la evaluacin neuropsicolgica debe comenzar con una entrevista clnica. La entrevista es una parte
fundamental de la evaluacin ya que tiene como objetivos:
1. Conocer el estado del paciente.
2. Conocer el problema.
3. Establecer las hiptesis sobre cules puede ser las alteraciones neuropsicolgicas.
4. Guiar la seleccin de las pruebas neuropsicolgicas para comprobar esas hiptesis.
La efectiva consecucin de esta informacin durante la entrevista requiere una amplia formacin y experiencia por parte del
evaluador ya que esta informacin gua el resto de la evaluacin y permite interpretar los resultados segn los factores
especficos de cada persona (Sbordone, 2000). Existen modelos y plantillas de entrevistas que pueden ayudar a la realizacin
de sta (p.e., Blzquez-Alisente et al., 2011; Perea, Ladera y Echeanda, 1998; Spreen y Strauss, 1998).
Debido a las caractersticas de la poblacin a ser evaluada, la entrevista al paciente debe ser siempre completada con una
entrevista al familiar (Sbordone, Seyranian y Ruff, 1998). La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos y las mismas fases
que la entrevista al paciente. Dicha entrevista puede ser conjunta o separada del paciente, aunque es conveniente que la
explicacin de los objetivos de la entrevista (Lezak et al, 2004) sea conjunta. Si se van a realizar entrevistas separadas, conviene
advertir que se van a realizar con el objetivo de que cada parte hable con mayor confidencialidad y para obtener dos puntos
de vista diferentes. Ya que en muchas ocasiones la informacin ms fiable es la del familiar, es conveniente entrevistar en
primer lugar a ste, aunque no hay estudios sobre cul es el orden ms efectivo.
Es fundamental que el terapeuta sepa establecer una buena relacin con el paciente que favorezca la obtencin de la
informacin. Para esto debemos conseguir la confianza del paciente y esto ser ms probable en tanto ms claro tenga el
paciente qu hace all. Lezak (1995) propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena
cooperacin por parte del paciente. Estas son:
1. Explicar el objetivo de la evaluacin y comunicar la razn por la que ha sido enviado a un neuropsiclogo clnico.
2. Explicar en qu va a consistir la evaluacin, explicndole que principalmente se examinar su memoria, atencin,etc. y que
eso no es indicativo de locura.
3. Explicar qu uso van a tener los resultados: el paciente debe saber quin recibir el informe y cmo ser usado.
FOCAD
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4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados.
5. Proporcionar informacin de los resultados: el paciente debe saber quin le informar de los resultados y, si es posible,
cundo.
6. Explicarle de modo resumido en qu consisten los tests neuropsicolgicos. Lezak (1995) propone unas instrucciones que,
por su sencillez, creemos que merecen ser consideradas:
Le voy a pedir que realice diferentes clases de tareas. Algunas le recordarn la escuela ya que son sobre cuestiones que
usted ya sabe o sobre problemas aritmticos o de memoria, igual que un profesor. Otras sern diferentes tipos de puzzles
o juegos. Algunas cosas que le pedir que haga le pueden resultar divertidas o tontas; algunas sern muy fciles y otras
sern tan difciles que no sabr de qu estoy hablando, pero todas ellas me ayudarn a comprender mejor cmo funciona
su cerebro, qu est funcionando bien, en qu cosas tiene dificultades y cmo podra ayudarle (Lezak, 1995, pag. 118).
7. Conocer la actitud del paciente frente a la evaluacin. Dependiendo de cul es el motivo de consulta, el pacientepuede ver
la evaluacin como algo bueno para l o algo amenazante para l. Debemos explicarle al paciente las consecuencias tanto
de una excelente colaboracin como de la no colaboracin para que el paciente tome una decisin realista sobre la
evaluacin.
Una vez que hemos conseguido una buena relacin con el paciente y ste conoce para qu ha sido enviado al neuropsiclogo
clnico, debemos seguir la entrevista conociendo la historia del paciente (Sbordone, 2000; Vanderploeg, 2000). Es fundamental
tener informacin sobre su historia escolar, familiar y social, laboral y de problemas mdicos hasta el momento de dao
cerebral, etc. Un listado de reas a explorar se puede encontrar en Perea et al. (1998) y Sbordone (2000). Esta informacin es
especialmente importante para entender el problema del paciente y para entender la ejecucin del paciente en los tests
neuropsicolgicos.
A continuacin, realizaremos una detallada descripcin del estado del paciente y de sus quejas. Esta informacin puede ser
completada con listas de sntomas y observacin directa del comportamiento del paciente, cuestionarios o pruebas breves de
status cognitivo (Sbordone, 2000). En un principio dejaremos que el paciente exponga sus quejas pero despus revisaremos
todas las dimensiones de la conducta en busca de secuelas del dao cerebral. As, se deben revisar los aspectos cognitivos,
emocionales y de personalidad y conductuales (agresividad, desinhibicin, etc.). Por ltimo, es muy importante conocer cmo
estas alteraciones estn impactando la vida cotidiana del paciente en el mbito familiar, social y laboral. Esta informacin
contribuye al establecimiento de los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica y al conocimiento de las incapacidades que
el paciente presenta.
La informacin obtenida durante la entrevista deber haber servido para establecer las hiptesis sobre las alteraciones
neuropsicolgicas del paciente. A su vez, estas hiptesis deben guiar la seleccin de pruebas para estudiar estas alteraciones.
Sin embargo, como hemos indicado anteriormente, se deben seleccionar pruebas para evaluar todas las dimensiones
conductuales y que nos informen sobre las reas neuropsicolgicas daadas e intactas.
Administracin de Tests Neuropsicolgicos

Como vimos en el apartado de aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica, se est imponiendo administrar bateras
flexibles de tests. Despus de stas, se administran tests especficos para estudiar con mayor profundidad los dficit
encontrados y para responder a las hiptesis de la evaluacin. Existe una descripcin de los instrumentos neuropsicolgicos
que se pueden utilizar para evaluar distintas patologas y/o procesos en manuales de Neuropsicologa como los de Junqu y
Barroso (2009), Prez Garca (2009b), o Tirapu, Ros y Maest (2011). Puesto que la composicin de las bateras y los tests
posteriores pueden ser diferentes dependiendo de los objetivos o la poblacin, algunos autores han propuesto criterios a
seguir para la seleccin de los tests. Lezak et al. (2004) ha propuesto los siguientes criterios: 1) elegir los tests dependiendo
del objetivo de la evaluacin. 2) elegir tests fiables y vlidos.
3) elegir tests sensibles (cuando el objetivo es detectar) o especficos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza deldficit).
4) elegir tests que tengan formas paralelas, especialmente en evaluacin para la rehabilitacin.
5) considerar tanto el tiempo de administracin como el coste del test.
6) si se utilizan tests no estandarizados, estudiar con detalle la interpretacin de los autores, las normas estadsticas ysu
fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables.
Vanderploeg (2000) establece los siguientes criterios para seleccionar las pruebas neuropsicolgicas:
1) Los tests seleccionados deben cubrir todos los dominios conductuales relevantes para responder al motivo de consulta o a
otras condiciones que se sospechen.
2) Se deben seleccionar pruebas para evaluar tanto habilidades de bajo nivel (por ejemplo, viso-perceptivas) como dealto nivel
(por ejemplo, memoria).
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3) Si se va a evaluar cuantitativamente, utilizar tests que estn bien baremados.
4) Utilizar pruebas cuyo nivel de dificultad est ajustado al nivel de deterioro del paciente.
5) Evitar los tests que no estn validados como pruebas neuropsicolgicas ya que los tests de dao cerebral siempre miden
alguna habilidad cognitiva, pero las medidas de habilidades cognitivas no son necesariamente tests de dao cerebral (pag.
19).
6) Si se utilizan varias pruebas para evaluar el mismo dominio cognitivo (por ejemplo, memoria) seleccionar tests quemidan
diferentes aspectos de ese dominio, es decir, pruebas que no correlacionen mucho entre s y, por tanto, sean redundantes.
Adems, Vanderploeg (2000) establece nueve principios que se deben seguir a la hora de su administracin. Los principios
propuestos son los siguientes:
Principio 1: Seguir los procedimientos estandarizados de administracin tal como estn descritos en el manual del test. Si
el paciente tiene alguna limitacin que dificulta este principio, aplicar el principio 2.
Principio 2: Lo importante es que se administre el test en condiciones estandarizadas ms que aplicar exactamente las
mismas palabras o procedimiento. Por esta razn, a veces el evaluador debe ampliar instrucciones o repetirlas para
asegurarse que el paciente ha entendido lo que tiene que hacer o puede aceptar otra modalidad de responder (sealar en
vez de hablar).
Principio 3: Minimizar los factores extraos que pueden influir en el rendimiento del paciente en las pruebas, por ejemplo,
ruidos, luces, etc.
Principio 4: Asegurar que el paciente est alerta y lo suficientemente activado para ser evaluado. La excepcin a esto es
cuando el objeto de evaluacin es el nivel de activacin. La alerta y la activacin se mantienen proporcionando descansos
peridicos y manejando factores como el volumen y la entonacin de la voz.
Principio 5: Presentar las tareas perceptuales y visoespaciales centradas en el campo visual del paciente. Esto no
compensa de una posible negligencia visual unilateral pero estandariza la administracin. Si hacer esto perjudica la
ejecucin del paciente, comprobarlo despus de la administracin estandarizada como parte de la evaluacin de los lmites
de la ejecucin del paciente.
Principio 6: En tareas que controlan el tiempo, controlar las respuestas con un cronmetro y registrar adems el tiempo
de respuesta del paciente por si despus se puede utilizar para conocer los lmites de ejecucin del paciente.
Principio 7: Proporcionar slo la ayuda y nimo necesarios para mantener la ejecucin de la conducta del paciente en la
tarea, con cuidado de que stos no aumenten artificialmente el rendimiento del paciente.
Principio 8: Peridicamente revisar los manuales de los tests para minimizar las desviaciones en su administracin.
Principio 9: La evaluacin neuropsicolgica es un proceso de evaluacin dirigido por unos objetivos y no slo de
administracin de pruebas. Por esta razn, si existen conflictos entre lo que debe hacerse para conseguir los objetivos de
la evaluacin y la administracin de pruebas, la evaluacin tiene preferencia.
Una vez que se han seleccionado las pruebas, debemos decidir el orden de administracin. Se considera que el orden de
administracin de las pruebas no afecta de modo importante a la ejecucin del paciente si se siguen ciertas recomendaciones
(Lezak et al.2004):
1) colocar los tests difciles al principio ya que el paciente est menos fatigado, pero no el primero ya que el pacientese puede
desmoralizar.
2) combinar pruebas fciles y difciles.
3) combinar pruebas verbales y no verbales.
4) por ltimo, organizarlos aprovechado las demoras que algunas pruebas exigen para administrar otros. Es precisoque las
pruebas que se administran en la demora no interfieran con el test que est siendo demorado.
Otra variable a considerar es la ampliacin de la administracin estandarizada de los tests para comprobar los lmites de la
ejecucin del paciente. Esta ampliacin no supone una modificacin de la administracin estandarizada y proporciona una
valiosa informacin sobre la naturaleza del dficit. Por ejemplo, durante la administracin de los cubos de la Escala de
Inteligencia para Adultos de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1981) podemos parar la ejecucin
del paciente cuando llega al lmite del tiempo de respuesta establecido (administracin estandarizada) pero tambin podemos
dejar al paciente que contine para comprobar si puede completar la figura (comprobacin de lmites de ejecucin). Las
conclusiones pueden ser diferentes ya que si el sujeto es incapaz de completar la figura ni durante el tiempo lmite ni despus
del tiempo lmite la conclusin es que el paciente no sabe o puede ejecutarla. Pero si el paciente completa la figura despus
del tiempo lmite de respuesta, debemos plantearnos la hiptesis de que tal vez el paciente tiene baja velocidad de
procesamiento que interfiere con su ejecucin. No permitir al paciente continuar despus del tiempo lmite nos hubiera
FOCAD
17
impedido constatar este dato. Kaplan, Fein, Morris y Delis (1991) han formalizado y comercializado esta forma de
administracin del WAIS (Wechsler, 1981).
Otra cuestin que debemos considerar, especialmente en los seguimientos y en la evaluacin para la rehabilitacin, es el
efecto prctica que ocurre cuando se administra varias veces un test (Lezak, 1995). El inconveniente que supone el efecto
prctica se debe a que las mejoras debidas a este efecto se mezclan con las producidas por la recuperacin espontnea o los
efectos de la rehabilitacin, de modo que es difcil conocer cunto se debe a uno y cunto a los otros. Los procedimientos para
evitarlo incluyen la utilizacin de formas paralelas de los tests, cuando stas estn disponibles; el espaciamiento temporal de
las medidas, para lo cual no disponemos de criterios que nos guen en la eleccin del intervalo temporal ptimo; y, por ltimo,
estudiar los incrementos que produce el efecto prctica para descontarlos en los evaluaciones sucesivas de los pacientes.
Por ltimo, tambin se ha planteado el uso de tcnicos para la administracin de los tests neuropsicolgicos, correspondiendo
al neuropsiclogo la eleccin de stos y su integracin dentro del contexto de la evaluacin (Lezak, 1995). Esta discusin est
centrada en el contexto norteamericano ya que, hasta donde nosotros conocemos, an falta mucho desarrollo en el campo
profesional de la Neuropsicologa Clnica espaola hasta llegar a debatir este punto. En el contexto norteamericano, el uso de
tcnicos para la administracin de los tests neuropsicolgicos supone ventajas como ahorro de tiempo y costes tanto en la
investigacin como en la prctica clnica, el paciente es observado por dos profesionales y puede evitar al neuropsiclogo no
experto en administrar tests una fuente de ansiedad. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes como no observar
directamente la ejecucin del paciente perdiendo as valiosa informacin cualitativa y depender de la habilidad de un tcnico
en la administracin para realizar luego la interpretacin. Esto hace que el neuropsiclogo debe seleccionar con sumo cuidado
al tcnico y ste debe estar bien entrenado para que el neuropsiclogo pueda confiar en l.
Una vez finalizada la administracin de tantos tests como sean necesarios para confirmar nuestras hiptesis sobre el
diagnstico diferencial o sobre la naturaleza del dficit debemos completar el proceso de evaluacin informando al paciente
sobre los resultados de la evaluacin.
Comunicacin de los Resultados al Paciente

La comunicacin de los resultados al paciente es la fase final de la evaluacin a la que estamos obligados (Tranel, 2009; Walsh,
1999). La comunicacin de los resultados al paciente se debe realizar de dos formas: informe oral e informe escrito.
Despus de haber terminado la administracin de las pruebas, haberlas corregido y haberlas interpretado, el neuropsiclogo
clnico debe citar al paciente y a algn familiar para comunicarle los resultados (Williams y Boll, 2000). La comunicacin al
paciente debe contener informacin no slo sobre cules son sus dficits sino tambin cules son sus habilidades intactas,
cmo pueden afectar stas a su funcionamiento cotidiano, proponer y discutir la aplicacin de rehabilitacin neuropsicolgica
y si no, proporcionar recomendaciones teraputicas para su funcionamiento cotidiano. Si hemos decidido realizar otra
evaluacin de seguimiento, ste es el momento de justificarla y concertarla.
El informe escrito es una herramienta fundamental no slo para comunicar los resultados al paciente sino para la
comunicacin con otros neuropsiclogos y otros profesionales (Axelrod, 2000; Hebben y Milberg, 2009; Walsh, 1999; Williams
y Boll, 2000). El estilo de redaccin y la forma de escribir un informe debe seguir el criterio de la claridad, orden y precisin.
Axelrod (2000) recomienda utilizar el Modelo de Proceso de Exposicin (Expository Process Model, EPM) (Ownby 1992) en la
redaccin de los informes y, adems, recomienda seguir los siguientes criterios:
1. Usar lenguaje comprensible.
2. Evitar terminologa tcnica neuropsicolgica incomprensible para los no neuropsiclogos.
3. Usar palabras que le den precisin al contenido.
4. Utilizar frases cortas.
5. Presentar una idea en cada prrafo.
6. No incluir material irrelevante.
7. Evitar ambigedades e inconsistencias.
8. Revisar el borrador para que no contenga errores.
Segn Hebben y Milberg (2009) existen varias mximas que hay que tener en cuenta a la hora de escribir un informe:
1. Asegurarse que estamos reflejando las puntuaciones correctas de las pruebas.
2. Evitar palabras y jerga tcnica.
3. Ajustar la longitud del informe a la persona que lo va a recibir.
4. Incluir los datos relevantes de la historia.
5. Evitar incluir datos irrelevantes.
FOCAD
6. Hacer una descripcin fsica y conductual del paciente.
7. Nombrar y describir las pruebas administradas.
8. Incluir las puntuaciones de las pruebas.
9. Proporcionar las puntuaciones de todas las pruebas, no solo las que han salido afectadas.
10. Considerar todas las evidencias para la interpretacin de los resultados y no solo la informacin de las pruebas.
11. No usar cada puntuacin de cada prueba para localizar la lesin.
12. Proporcionar recomendaciones especficas y tiles.
13. Describir todas y cualquier modificacin que se haya realizado de las pruebas y el impacto que puede haber tenido en la
interpretacin.
Aunque no existen criterios sobre qu apartados debe tener un informe, ya que esto depende de la orientacin del evaluador
y del objetivo de la evaluacin, el criterio para realizar un buen informe neuropsicolgico es que contenga toda la informacin
necesaria para que otro profesional puede replicar la evaluacin. Las secciones que como mnimo un informe neuropsicolgico
debe contener son las siguientes:
1. Motivo de consulta.
2. Antecedentes: historia familiar, escolar, social, laboral y mdica del paciente.
3. Proceso de evaluacin: pruebas administradas segn el orden de administracin.
4. Resultados: tanto de la entrevista como de las pruebas neuropsicolgicas agrupados por dimensiones conductuales.
5. Juicio clnico / interpretacin de los resultados.
6. Resumen del caso con los principales resultados e interpretacin.
7. Recomendaciones teraputicas.
Axelrod (2000), Hebben y Milberg (2009) y Williams y Boll (2000) presentan ejemplos de informes que pueden ser de utilidad
al profesional.
5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
En resumen, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso dinmico que trata de contrastar hiptesis sobre qu reas
psicolgicas (cognitivas, emocionales y comportamentales) estn daadas y cules intactas como consecuencia de un dao
cerebral. Este objetivo global puede variar dependiendo de si el objetivo es el diagnstico diferencial, la caracterizacin en
trminos de tipo y severidad de las secuelas, la planificacin de la rehabilitacin, la emisin de informes forenses o la
investigacin. Por otro lado, aunque en el pasado se utilizaban varias aproximaciones en la evaluacin, en la actualidad, la
forma mayoritaria es la aproximacin por bateras flexibles. En esta aproximacin, es fundamental hacer una entrevista inicial
que establezca las hiptesis de deterioro y luego administrar pruebas de forma dinmica hasta aceptar o refutar dichas
hiptesis. Este proceso requiere de una adecuada formacin y entrenamiento para garantizar que los resultados obtenidos son
adecuados.
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TABLA 1
EJEMPLOS DE PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS POR DOMINIOS
Dominios reas Pruebas neuropsicolgicas neuropsicolgicos
Estimacin CI premrbido Test de Acentuacin de

Palabras (TAP)
Subtest de Vocabulario del

WAIS-III
ndice de Barona
Lateralidad Test de Dominancia Lateral

Test de Homogeneidad y
Preferencia Lateral
Velocidad de Tiempo de reaccin procesamiento ndice de velocidad de

procesamiento del WAIS-III
Motora Velocidad motora simple Test de golpeteo (Finger

Tapping Test)
Coordinacin Visomotora Test de Trazado A

Test de Aptitudes
Mecnicas McQuarrie
Test de Clavijas de Groved
Test de Clavijas de Purdue
Test de Trazado en Color
(nmeros)
Percepcin Integracion visopercetiva Test de Organizacin

Visual de Hooper
Rompecabezas del WAIS-III
Percepcin espacial Percepcin Visual de

Objetos y de Espacio
Juicio de Orientacin de
Lneas de Benton
FOCAD
Atencin y concentracin Redes atencionales de Attention Network Test
Ficha 1. Posner
Mantenida y selectiva D2
Test de Atencin Selectiva
Instrumentos de evaluacin 2y7

Continuous Performance
Test (CPT)
neuropsicolgica Inhibicin atencional Test de las Cinco Cifras
El nmero de tests neuropsicolgicos disponibles es muy Test de Colores y Palabras
STROOP
elevado pero la gran mayora de ellos han sido desarrollados en Test de Trazado Oral
ingls. La compilacin y revisin de todos ellos se puede Lenguaje Batera Examen de Afasias de
encontrar en la tercera edicin del manual de Muriel Lezak et Boston
Evaluacin del
al. (2004) y otra revisin de los ms importantes puede Procesamiento Lingstico en
encontrarse en la segunda edicin del manual de Spreen y la Afasia (EPLA)
Strauss (1998), en Anderson (1994) o en Mitrushina, Boone y Produccin Fluidez Semntica

DElia (1999). Puesto que la utilizacin de estos tests con Animales
Fluidez Fontica FAS-PMR
pacientes hispanoparlantes no es conveniente sin un proceso
previo de adaptacin, el nmero de instrumentos disponibles Comprensin Test de Fichas (token test)
en castellano puede ser considerado como pobre aunque su Memoria y aprendizaje Batera Escalas de Memoria de
Wechsler III
nmero est creciendo geomtricamente. En esta ficha
revisaremos los instrumentos que existen en castellano sin Episdica Verbal Test Auditivo-Verbal Espaa-Complutense
Test Auditivo-Verbal de
pretensin de exhaustividad en cuanto al listado de los Rey
existentes ni a la revisin de estudios que sobre ellos se han Test de Recuerdo Selectivo
de Buschke
realizado, centrndonos en los instrumentos para la evaluacin
de pacientes adultos.
De acuerdo con la aproximacin dominante de bateras flexibles, la utilizacin de bateras neuropsicolgicas fijas es muy
reducido en nuestro pas. Tan solo disponemos de la batera Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000), del Test Barcelona Revisado
(Pea-Casanova, 2005) y la batera de cribaje NEUROPSI (Ostrosky-Solis, Ardila y Rosselli, 1997, 1999). Para el resto de las
funciones, se utilizan pruebas especficas, aunque se debe considerar que no existe una prueba que mida un nico dominio.
Diversos tests neuropsicolgicos han sido adaptados o desarrollados para poblaciones hispanoparlantes. En la tabla 1 se
presentan ejemplos de pruebas que se pueden utilizar para evaluar distintos dominios neuropsicolgicos.
En resumen, existe un escaso nmero de pruebas neuropsicolgicas en nuestro pas y, por tanto, es fundamental seguir
desarrollndolas y adaptndolas. Por otro lado, retos especficos como la evaluacin en contextos forenses, la evaluacin de
los cambios clnicos despus de la rehabilitacin o la evaluacin de pacientes inmigrantes necesitarn ms atencin en el
futuro.
FOCAD
23
TABLA 1
EJEMPLOS DE PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS POR DOMINIOS
(CONTINUACIN)
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trabajo del WAIS-III
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Spanish with norms by age and educational level. Flexibilidad Cambios
Test de trazado B Cinco
Journal of the International Neuropsychological Society, dgitos (cuarta
5, 413-433. condicin)
Test de colores y palabras
Ostrosky-Sols, F., Ardila, A. y Rosselli, M. (1997). Stroop (cuarta condicin)
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Tarjetas de Wisconsin
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ejecutivo
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Sist. Frontales
Ficha 2. Inteligencia Psicopatologa emocional WAIS-III

Test de Inteligencia de
Kaufman
Documento base de Personalidad Experiencia emocional Inventario Clnico
Mutiaxial de Millon III
acreditacin del Inventario Multifsico de
Personalidad de Minnesota
neuropsiclogo/a clnico/a III
Emocin Percepcin emocional Inventario Clnico
II congreso de la FANPSE . Mutiaxial de Millon III

Inventario Multifsico de
Personalidad de Minnesota
Granada, 2 y 3 de Octubre III
Escala de depresin de
Beck
2009 STAI
1. PROCEDIMIENTO DE ELABORACIN DEL Instrumento Clnico de

Evaluacin de la Respuesta
DOCUMENTO BASE DE ACREDITACIN Emocional (ICERE)
Expresin Facial de
El documento actual se ha elaborado: Emociones de Ekman
1. A partir de la versin 3 del documento-propuesta
Simulacin TOMM
elaborado por la Comisin de Acreditacin de la Test de la B
NeuropsicologaClnica de la FANPSE1 durante el Test de Validez de
Sntomas de Victoria
periodo octubre 2008 septiembre 2009. Contar puntos
tems de Rey
FOCAD
2. Consensos de la reunin preparatoria del viernes da 2 de octubre realizada en Granada dentro del marco del IIcongreso de
la FANPSE.
3. Acuerdos de los representantes de la FANPSE el da 3 de octubre 2009 en la Asamblea de representantes realizadaen el II
congreso de la FANPSE en Granada siguiendo la orden del da.
2. DOCUMENTO CONSENSUADO: DOCUMENTO BASE DE ACREDITACIN DEL NEUROPSICOLOGO/A CLNICO/A

2.1. SITUACIN ACTUAL DE LA NEUROPSICOLOGA CLNICA
La prctica de la Neuropsicologa Clnica (NPC) de acuerdo a unos criterios de mnimos de calidad requiere una formacin
especializada. Hasta el momento, por ausencia de un recorrido reconocido a nivel estatal, e incluso de oportunidades de
formacin de calidad, la formacin del neuropsiclogo clnico ha sido muy heterognea, y hay casi tantos recorridos formativos
como profesionales que en la actualidad ejercen la profesin. Sin embargo, el desarrollo de la NPC ha sido tal en nuestro pas,
que la demanda de profesionales con formacin acreditada es cada vez mayor, por lo que se hace necesario un consenso
nacional entre los profesionales y las instituciones pblicas que permita definir tales criterios de formacin especializada en
NPC.
Por otro lado, consideramos, de acuerdo con el sentir de la mayora de profesionales del mbito de la NPC, que son
precisamente aquellas personas que de hecho ejercen ya la prctica profesional de la NPC las que deben desarrollar un papel
fundamental en la identificacin y enumeracin de las necesidades formativas del profesional experto en NPC, ya que es
nuestra prctica clnica, investigadora y formativa la que nos enfrenta a diario a tales necesidades.
Sin embargo, creemos que no es tan importante en este momento elaborar unos criterios en los que entremos todos y cada
uno de nosotros, sino elaborar unos criterios que satisfagan, por un lado, lo que honestamente pensamos que son las
necesidades formativas del NPC, y por otro, lo que la sociedad y las instituciones pblicas entienden como una especialidad
sanitaria, siguiendo principalmente los modelos internacionales de formacin.
1 Miguel Prez Garca (Coordinador) , Sociedad Andaluza de Neuropsicologa

Ana Isabel Llorente Vizcano (Secretaria), Sociedad Catalana de Neuropsicologa
Igor Bombin, Sociedad Asturiana de Neuropsicologa
Juan Olmo Osa, Sociedad Vasco-Navarra de Neuropsicologa
Susana Polo Cano, Sociedad Madrilea de Neuropsicologa
Rosella Mallol, Sociedad Valenciana de Neuropsicologa
Jos Barroso, Sociedad Canaria de Neuropsicologa
Marina Rodrguez, Sociedad Gallega de Neuropsicologa
Francisco Romn, Sociedad Murciana de Neuropsicologa
Victoria Perea, Sociedad Castellano-Leonesa de Neuropsicologa
En resumen y de forma consensuada, consideramos que dichos criterios incluyen una formacin terica especfica de
excelencia y una formacin prctica supervisada igualmente de excelencia. El modelo de residencia podra ser el formato ms
adecuado a seguir.
2.2. TIPOS Y OBJETIVOS DE LOS CRITERIOS

Los criterios de acreditacin servirn para cumplir principalmente dos objetivos. Por un lado, permitirn garantizar que los
servicios que proporciona a la sociedad sean de una alta calidad, asegurando que los profesionales que los proporcionan
disponen de la formacin necesaria para realizar las funciones propias del Neuropsiclogo Clnico.
Por otro lado, servirn para establecer las bases de un futuro reconocimiento oficial de la profesin ya que los criterios que
se han establecido son iguales en trminos de tiempo y calidad de la formacin a los que cumplen otras especialidades ya
reconocidas como la de Especialista en Psicologa Clnica.
En este sentido debemos diferenciar entre la va reglada y los criterios de acreditacin:
1. Va reglada gubernamentalmente: supone la existencia de una va de formacin conducente a un ttulo oficial
deespecialista/ experto en Neuropsicologa Clnica. Esa va deber desarrollarse en el futuro y seguir los pasos legalmente
previstos a travs del Ministerio de Educacin y/o de Sanidad.
2. Pensamos que el documento base es una va para poder desarrollar criterios de acreditacin que puedan servir degua para
configurar este procedimiento de formacin.
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3. Va criterios de acreditacin de FANPSE y va colegial: sern de aplicacin tanto a profesionales que actualmenteestn
trabajando, como a futuros neuropsiclogos que se formen en ausencia de una va reglada gubernamentalmente. Se
elaborarn unas vas transitorias.
Estos criterios derivan de la definicin y funciones del Neuropsiclogo Clnico descritos a continuacin.
2.3. DEFINICIN DEL NEUROPSICLOGO CLNICO

Segn la National Academy of Neuropsychology (2001) el neuropsiclogo clnico es un profesional de la psicologa especialista
en la ciencia aplicada de las relaciones cerebro-comportamiento. El neuropsiclogo clnico utiliza este conocimiento en el
estudio, evaluacin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin a travs del ciclo vital del paciente y su entorno con
alteraciones neurolgicas, mdicas, del neurodesarrollo y/o psicopatolgicas, as como otras alteraciones emocionales,
comportamentales, cognitivas y de aprendizaje. El neuropsiclogo clnico utiliza principios, tcnicas y tests neuropsicolgicos
para evaluar los aspectos afectados e intactos de las reas psicosocial, cognitiva, conductual y emocional y su relacin con el
funcionamiento normal o afectado del Sistema Nervioso. El neuropsiclogo clnico utiliza esta informacin y la proporcionada
por otros profesionales de la salud para identificar, diagnosticar alteraciones neuropsicolgicas, y planificar, implementar y
valorar las estrategias de intervencin.
2.4. REAS DE ACTIVIDAD PROFESIONAL

Las principales funciones del Neuropsiclogo Clnico se enumeran a continuacin:
A.- Funciones de evaluacin
La evaluacin neuropsicolgica tiene por objetivo identificar, describir y cuantificar los dficits cognitivos, emocionales y las
alteraciones conductuales que se derivan de las lesiones y disfunciones cerebrales.
Supone la recogida de informacin y elaboracin de la historia neuropsicolgica, seleccin de las pruebas y tcnicas de
medida adecuadas, administracin, interpretacin y diagnstico, planificacin del tratamiento, realizacin del informe escrito
y devolucin de la informacin.
La evaluacin se utiliza para los siguientes objetivos:
1. Contribucin al diagnstico diferencial.
2. Delimitacin y cuantificacin de las funciones alteradas y preservadas debidas a las lesiones focales o difusas delSNC.
3. Establecer medidas de lnea base para controlar el dao cerebral progresivo o los procesos de recuperacin.
4. Evaluacin de la eficiencia de la intervencin teraputica de naturaleza mdica, quirrgica o psicolgica.
5. Determinar las secuelas cognitivas, emocionales, comportamentales, sociales y laborales derivadas de la afectacin del
SNC para los tribunales de justicia, as como las repercusiones laborales, educativas y sociales.
6. Evaluacin del estado cognitivo y afectivo para la formulacin de estrategias de rehabilitacin y diseo de intervenciones.
B.- Funciones de tratamiento y/o intervencin
Consiste en la aplicacin de tcnicas de evaluacin especficas y de tratamiento de diferentes trastornos cognitivos y
conductuales, utilizando actividades tanto de intervencin clnica individual como grupal. El tratamiento implica la
identificacin de los objetivos y necesidades de la intervencin, formulacin del programa de intervencin, implantacin,
supervisin y adaptacin de los programas a las necesidades y evaluacin de la eficacia del tratamiento.
Puede consistir en:
1. Rehabilitacin neuropsicolgica. Intervencin teraputica con el objetivo de optimizar la recuperacin de las funciones
cognitivas afectadas, as como facilitar estrategias que permitan compensar los dficit. Tambin incluye el tratamiento de
los trastornos emocionales y de la conducta asociados a la propia lesin, con el fin de facilitar el proceso de adaptacin de
la persona.
2. Estimulacin neuropsicolgica. Intervencin encaminada a estimular las funciones preservadas y con el objetivode
mantener la autonoma del paciente durante el mximo de tiempo posible.
C.- Funciones de asesoramiento
Consiste en la realizacin de servicios de asesoramiento a los pacientes y familiares, profesionales de la salud y organizaciones
(escuelas, tribunales de justicia, compaas de seguros, unidades de rehabilitacin, etc.).
Puede consistir en:
1. Comunicacin de los resultados del diagnstico neuropsicolgico, pronstico y orientacin teraputica.
2. Informar respecto a los servicios de neuropsicologa y de sus funciones.
3. Educacin social respecto a los trastornos neuropsicolgicos.
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D.- Funciones de investigacin
Incluye la seleccin y diseo de lneas y temas de investigacin, revisin de la literatura relevante, supervisin del desarrollo y
evolucin de la investigacin, y evaluacin y publicacin de los resultados.
E.- funciones de docencia y supervisin
Implica la planificacin y diseo de cursos y currculums y la utilizacin de tcnicas pedaggicas y metodologas de enseanza
eficaces.
Los mbitos de actuacin de la neuropsicologa se desprenden de las funciones previamente nombradas. As pues, los campos
de actuacin sern:
1. Poblacin neurolgica y neuroquirrgica que incluira a patologa vascular cerebral, tumores, enfermedades infecciosas o
inflamatorias, epilepsias, trastornos degenerativos, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades desmielinizantes,
trastornos del movimiento, etc.
2. Poblacin psiquitrica, que incluye, entre otros, trastornos del estado de nimo tanto por el diagnstico diferencialcon
procesos degenerativos como por las consecuencias cognitivas que comporta la propia entidad nosolgica. Tambin se
interviene en trastornos obsesivo-compulsivos, conversiones, determinados trastornos de personalidad, esquizofrenia,
drogodependencias, etc.
3. Poblacin geritrica por el estudio de patrones de envejecimiento normal y patolgico y para intervenir
medianteestrategias compensatorias y preventivas.
4. Poblacin peditrica con problemas de aprendizaje, trastornos de atencin-hiperactividad, tumores cerebrales yotros.
5. La poblacin general mdica y quirrgica que incluye enfermedades autoinmunes, vasculares, metablicas, candidatos a
transplantes de rin o dilisis, candidatos para operacin a corazn abierto, etc.
6. Poblacin forense, contribucin a los procesos de discapacidad, deteccin de casos de simulacin, peritajes, etc.
7. Poblacin en general desde la ptica de la relacin cerebro-conducta.
2.5. FORMACIN DEL NEUROPSICLOGO CLNICO

Se han seguido las pautas de los principales modelos internacionales.
En la actualidad, aunque ha sido cuestionado por algunos autores, el modelo de formacin acordado en la Conferencia de
Houston (1998) es el modelo ms consensuado. Parte del conocimiento terico requerido en el modelo de la conferencia de
Houston puede ser adquirido durante la realizacin de la Licenciatura en Psicologa, aunque la mayora del conocimiento
especfico y de habilidades deben ser adquiridas durante el periodo de formacin de postgraduado.
Segn dicha conferencia, los conocimientos tericos y las habilidades necesarias para una correcta formacin del
neuropsiclogo son los siguientes:
A) Conocimientos bsicos A1.-
Psicologa bsica general:
Estadstica y metodologa.
Aprendizaje, cognicin y percepcin.
Psicologa social y de la personalidad.
Bases biolgicas de la conducta.
Psicologa evolutiva.
Historia de la psicologa.
Diferencias culturales y diversidad.
A2.- Psicologa clnica general:
Psicopatologa.
Psicometra.
Tcnicas de entrevista y evaluacin Tcnicas de intervencin.
tica profesional
A3.- Conocimientos especficos de neuropsicologa bsica general: Fundamentos para el estudio de la relacin cerebro-
conducta.
Neuroanatoma funcional
Trastornos y alteraciones neurolgicas que deben incluir etiologa, patologa, curso y tratamiento.
Otras condiciones no neurolgicas que afectan al funcionamiento del SNC.
Neuroimagen y otras tcnicas neurodiagnsticas.
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Neuroqumica de la conducta.
Neuropsicologa de la conducta.
A4.- Conocimientos especficos de neuropsicologa clnica general: Fundamentos para la prctica de la neuropsicologa clnica.
Especializacin en tcnicas de evaluacin neuropsicolgica.
Especializacin en tcnicas de intervencin neuropsicolgica.
Diseos de investigacin y anlisis en neuropsicologa.
Principios profesionales y ticos en neuropsicologa.
Implicaciones practicas de las alteraciones neuropsicolgicas. B) Habilidades o destrezas B1.- Evaluacin:
Reunir la informacin
Hacer la historia clnica
Seleccionar tests y medidas
Administrar tests y medidas
Interpretar y diagnosticar
Planificar los tratamientos Realizar informes
Proporcionar informacin
Reconocer los principios multiculturales B2.- Tratamiento e intervencin:
Identificar los objetivos de la intervencin
Especificar las necesidades de la intervencin
Formular un plan de intervencin
Implementar el plan de intervencin
Seguir y ajustar el plan como sea necesario
Evaluar los resultados
Reconocer los principios multiculturales
B3.- Asesoramiento (pacientes, familias, colegios mdicos, etc.)
Habilidades bsicas de comunicacin efectiva (por ejemplo, saber escuchar, negociar o explicar)
Determinar y clarificar los motivos de consulta
Instruir a las fuentes de derivacin sobre los servicios que proporcionan los neuropsiclogos clnicos (ventajas y
limitaciones)
Comunicar los resultados de la evaluacin y las recomendaciones
Educar a pacientes y familiares en lo que se refiere a los servicios que ofrece el neuropsiclogo y las alteraciones. B4.-
Investigacin:
Seleccionar temas apropiados de investigacin
Revisar la literatura relevante
Disear la investigacin
Realizar la investigacin
Seguir los progresos
Evaluar los resultados
Comunicar los resultados
B5.- Enseanza y supervisin
Mtodos de enseanza efectivos
Planificar y disear cursos y desarrollo curricular
Uso de tecnologas educativas efectivas
Uso de metodologas de supervisin efectivas (evaluacin, intervencin e investigacin)
Formacin continua
Esta formacin deber ser continua en el tiempo para la actualizacin del conocimiento. Por consenso, se considera que la
formacin continuada sea una recomendacin pero no una exigencia en los criterios de acreditacin.
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2.6. CRITERIOS DE ACREDITACIN
Los criterios de acreditacin son uno de los aspectos ms importantes para el desarrollo profesional de una disciplina. Su
importancia radica en el impacto que tienen sobre distintos aspectos del ejercicio profesional como la calidad de los servicios,
la formacin, etc. Por tanto, los criterios presentados servirn para:
1. Identificar con claridad a los integrantes de una profesin como es la Neuropsicologa Clnica.
2. Garantizar la calidad del servicio ofertado a la sociedad bajo la etiqueta Neuropsicologa Clnica.
3. Diferenciar nuestra disciplina de otras disciplinas prximas.
4. Orientar la formacin.
5. Homogeneizar el ejercicio profesional de la neuropsicologa clnica en todo el territorio nacional.
6. Facilitar el futuro reconocimiento administrativo de la especialidad en Neuropsicologa Clnica.
En relacin a este ltimo aspecto, se ha considerado que los requisitos necesarios para el reconocimiento del neuropsiclogo
clnico no sean inferiores a los legalmente previstos en la actualidad para el Psiclogo Clnico recogidos en la Orden
PRE/1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vas transitorias de acceso al Ttulo de Psiclogo Especialista en
Psicologa en desarrollo de lo dispuesto en el Real Decreto 2490/1998 de 20 de noviembre, as como de acuerdo con lo
dispuesto en el Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, por el que se modifican las disposiciones transitorias del citado Real
Decreto 2490/1998. Especialmente, considera los requisitos recientemente aprobados en la Orden SAS/1620/2009, de 2 de
junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psicologa Clnica por el que la formacin
PIR pasa a 4 aos.
Con estas consideraciones, los criterios de base para
solicitar la acreditacin del neuropsiclogo/a clnico/a
son los siguientes:
2.7. ANEXOS
TABLA 1
CRITERIOS NACIONALES EXISTENTES ANTES DE LA PROPUESTA DE BORRADOR
FOCAD
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TABLA 1
CRITERIOS NACIONALES EXISTENTES ANTES DE LA PROPUESTA DE BORRADOR
FOCAD

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MIGUEL PREZ GARCA

Catedrtico de Neuropsicologa Clnica

1. DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O PARA QU EVALUAR

Caracterizacin del deterioro neuropsicolgico

Evaluacin en contextos forenses

Evaluacin en contextos de investigacin

2. CONTENIDOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O QU EVALUAR

3. APROXIMACIONES AL PROCESO DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O FORMAS DE EVALUAR

3.1. LA APROXIMACIN CENTRADA EN EL ANLISIS DE PATRONES.

3.2. LA APROXIMACIN CENTRADA EN LA COMPROBACIN DE HIPTESIS

3.3. EL ESTADO DE LA CUESTIN Y LAS PROPUESTAS DE UNIFICACIN

La aproximacin por Bateras Flexibles

un indicador de aprendizaje y el ndice de prdidas una

4.1. VARIABLES A CONSIDERAR ANTES DE LA EVALUACIN

4.2. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN

Administracin de Tests Neuropsicolgicos

Comunicacin de los Resultados al Paciente

Dominios reas Pruebas neuropsicolgicas neuropsicolgicos

Estimacin CI premrbido Test de Acentuacin de

Subtest de Vocabulario del

Lateralidad Test de Dominancia Lateral

Velocidad de Tiempo de reaccin procesamiento ndice de velocidad de

Motora Velocidad motora simple Test de golpeteo (Finger

Coordinacin Visomotora Test de Trazado A

Percepcin Integracion visopercetiva Test de Organizacin

Percepcin espacial Percepcin Visual de

Instrumentos de evaluacin 2y7

Strauss (1998), en Anderson (1994) o en Mitrushina, Boone y Produccin Fluidez Semntica

REFERENCIAS Test de Memoria

neuropsychology. New York: Plenum Episdica visual Test de Retencin Visual de

Handbook of Normative Data for Neuropsichological

Ficha 2. Inteligencia Psicopatologa emocional WAIS-III

neuropsiclogo/a clnico/a III

Emocin Percepcin emocional Inventario Clnico

II congreso de la FANPSE . Mutiaxial de Millon III

1. PROCEDIMIENTO DE ELABORACIN DEL Instrumento Clnico de

2. DOCUMENTO CONSENSUADO: DOCUMENTO BASE DE ACREDITACIN DEL NEUROPSICOLOGO/A CLNICO/A

1 Miguel Prez Garca (Coordinador) , Sociedad Andaluza de Neuropsicologa

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