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1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha Nacimiento Edad:
Evaluacin Telfono:
Domicilio:
Motivo consulta:
1. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. ANTECEDENTES MRBIDOS
Enfermedades:
Operaciones, hospitalizaciones (razn y duracin)
7. DESARROLLO LENGUAJE
Alguna otra conducta extraa? (Mov. estereotipados, obsesin por algn tema, etc. )
9. EDUCACIN
11. OBSERVACIONES
Examinador:
Entrevistado: Int. Fonoaudiologa
Consuelo Gandarillas