Bases
neurobiológicas
del
envejecimiento,
el
deterioro
y
la
demencia



‐
Neurobiología
del
envejecimiento


Juan
A.
Ollari


Introducción


Envejecer,
 en
 sentido
 estricto,
 no
 significa
 otra
 cosa
 que
 “volverse
 viejo”
 con
 el
 paso
 del

tiempo.
 Este
 concepto
 implica
 una
 serie
 de
 cambios
 en
 la
 estructura
 o
 composición
 de
 la

materia
y
se
aplica
por
igual
a
seres
vivos
y
objetos
inanimados
(Dani,
1997).


La
 evolución
 del
 envejecimiento
 en
 los
 seres
 vivos
 es
 consecuencia
 de
 la
 separación
 de
 las

células
germinales
y
somáticas,
las
cuales
se
diferenciaron
tempranamente
en
la
filogenia.


Strehler
(1997)
dividió
a
los
organismos
en
tres
categorías:


1. Sin
oportunidad
de
envejecer
(reproducciñon
por
división
celular).

2. Sometidos
a
las
leyes
del
envejecimiento.

3. Sin
evidencia
de
envejecimiento
in
toto
(por
régimen
de
reemplazo
continuo).


En
el
primer
 grupo
 hallamos
a
los
organismos
 unicelulares
 o
 a
 aquellos
 pluricelulares
 que
se


multiplican
 por
 fisión
 binaria,
 los
 cuales
 no
 muestran
 signos
 de
 senescencia
 (Comfort,
 1979;

Rose
 y
 Graves,
 1989).
 Como
 ejemplos
 del
 tercer
 grupo
 podemos
 mencionar
 a
 las
 secuoyas

gigantes
y
algunos
pinos
como
el
bristlecone,
que
llegan
a
vivir
miles
de
años
(Finch,
1990).


El
 ser
 humano
 pertenece
 a
 la
 segunda
 categoría
 y
 en
 él
 la
 edad
 se
 calcula
 por
 convención
 a

partir
del
momento
del
nacimiento,
aceptado
lo
cual
el
único
momento
de
la
vida
en
que
la

edad
cronológica
y
la
edad
del
desarrollo
se
corresponden
exactamente
será
el
instante
de
la

concepción.
 Aun
 cuando
 se
 acepte
 que
 la
 vida
 de
 un
 individuo
 atraviesa
 por
 las
 distintas

etapas
 de
 crecimiento,
 desarrollo,
 maduración
 y
 envejecimiento,
 la
 realidad
 es
 que
 el

organismo
 comienza
 a
 envejecer
 desde
 el
 momento
 de
 su
 concepción
 y,
 por
 lo
 tanto,
 una

persona
es
tan
“vieja”
como
años
ha
vivido.


Esto
 no
 significa
 que
 la
 edad
 cronológica
 constituya
 a
 la
 vez
 una
 medida
 de
 la
 condición

psicofísica
del
ser
humano.
A
parte
de
las
predisposiciones
hereditarias
(factores
genéticos),
la

condición
psicofísica
depende
de
los
factores
ambientales
(socioculturales,
económicos,
etc.)
e

individuales
 (condiciones
 gestacionales
 maternas
 y/o
 fetales)‐
 patológicas
 o
 no
 ‐,
 el
 estilo
 de

vida,
las
variaciones
en
la
condición
física,
por
enfermedades,
accidentes,
etc.),
por
lo
que
un

individuo
envejece
según
ha
vivido.


Los
factores
que
determinan
la
duración
del
periodo
vital
de
una
persona
o
su
mayor
o
menor

longevidad
 no
 deben
 confundirse
 con
 los
 que
 determinan
 su
 expectativa
 de
 vida
 al
 nacer

(tiempo
 de
 vida
 teórico
 para
 un
 organismo
 dado,
 en
 tanto
 no
 presente
 factores
 de
 riesgo

específicos
para
alguna
enfermedad),
que
se
calcula
a
partir
de
datos
poblacionales.


La
expectativa
de
vida
es
el
número
promedio
de
años

de
vida
que
le
resta
a
un
individuo
o

población
de
una
edad
determinada,
mientras
que
el
término
de
vida
para
la
especie
(término

de
vida
máximo
potencial)
es
la
máxima
edad
de
muerte
registrada
para
el
taxón
y
se
calcula

en
función
de
la
edad
máxima
alcanzada
por
los
individuos
más
longevos
(Ollari,
1997).


Las
diferencias
observadas
en
la
longevidad
(entendida
como
resistencia
edad‐especifica
a
las

fallas
 metabólicas
 o
 a
 la
 pérdida
 de
 la
 homeostasis)
 de
 distintos
 individuos
 en
 una
 misma

especie
puede
deberse
a
diferencias
constitutivas
en
la
eficiencia
en
los
diversos
mecanismos

de
reparación
y
recambio
de
macro
moléculas
(Dani,
1997).


El
término
longevidad
(vitauct:
del
latin
vita,
vida,
+
auctum,
refuerzo)
implica:



‐fuerza
que
proviene
o
demora
el
comienzo
de
la
senescencia


‐resistencia
a
la
pérdida
progresiva
de
las
funciones
fisiológicas


‐mantenimiento
 de
 la
 capacidad
 funcional
 de
 un
 organismo,
 medida
 por
 parámetros

fisiológicos


‐dependencia
de
factores
hereditarios
(total
inmediate
ancestral
longevity)
y
ambientales.


La
 práctica
 corriente
 de
 considerar
 la
 edad
 de
 65
 años
 como
 el
 punto
 de
 corte
 para
 el

comienzo
de
la
vejez
tuvo
su
origen
en
Alemania
alrededor
de
1880,
cuando
la
administración

de
 Otto
 Gon
 Bismarck
 seleccionó
 a
 los
 individuos
 que
 superasen
 esa
 marca
 para
 otorgarles

beneficios
sociales
de
retiro.
En
la
actualidad
esa
edad
deberá
ser
incrementada
en
función
del

aumento
 de
 la
 expectativa
 de
 vida
 y
 del
 progresivo
 incremento
 del
 número
 de
 personas

mayores
en
el
mundo.



La
 terminología
 empleada
 para
 nombrar
 a
 las
 personas
 de
 edad
 avanzada
 es
 muy
 variada.

Siguiendo
las
recomendaciones
del
Comité
de
Derechos
Económicos,
Sociales
y
Culturales
de

las
Naciones
Unidas
(1995)
optamos
por
personas
mayores.
Estos
calificativos
comprenden
a

todos
los
individuos
mayores
de
60
años
sin
prejuzgar
su
situación
social
o
laboral.


Definición
y
Concepto


Para
 analizar
 el
 rendimiento
 cognitivo
 de
 los
 sujetos
 durante
 el
 proceso
 de
 envejecimiento

debemos
primero
responder
algunos
interrogantes:


‐¿qué
es
envejecimiento?


‐¿qué
es
sesescencia?


‐¿qué
es
función
cognitiva
normal?


¿Qué
es
envejecimiento?


El
 envejecimiento
 es
 un
 proceso
 natural
 de
 duración
 variable
 pero
 característicamente

homogénea
para
cada
especie.
Este
proceso
está
directamente
relacionado
con
el
tiempo.
Las

contingencias
individuales
pueden
afectar
la
calidad
del
envejecimiento
y
anticipar
o
retrasar

la
muerte
pero
en
ningún
caso
condicionan
la
duración
biológica
teórica
de
la
vida
(cuadro
4‐
1).

Comfort
(1979)
define
el
envejecimiento
como
un
“incremento
progresivo
a
lo
largo
de
la
vida,

o
a
partir
de
un
estadio
dado,
en
la
posibilidad
de
que
un
individuo
particular
pueda
fallecer

durante
 la
 siguiente
 etapa
 o
 unidad
 de
 tiempo
 causa
 de
 factores
 distribuidos
 al
 azar…
 como

resultado
de
una
pérdida
progresiva
de
las
funciones
fisiológicas”.


En
 general
 se
 acepta
 que
 las
 causas
 de
 muerte
 son
 específicas
 para
 cada
 especie
 y
 están

determinadas
por
el
agregado
de
factores
genéticos
y
ambientales.
Es
importante
retener
este

concepto,
 ya
 que
 la
 declinación
 funcional
 no
 es
 función
 del
 envejecimiento
 per
 se,
 pues

algunas
especies
como
la
tortuga
gigante
y
el
esturión
se
caracterizan
por
no
sufrir
los
cambios

típicos
de
la
senescencia,
esto
es,
no
se
incrementa
la
probabilidad
de
muerte
con
el
paso
de

los
 años
 y
 las
 hembras
 son
 capaces
 de
 ovular
 y
 reproducirse
 indefinidamente
 (Drachman,

1997).


Por
 lo
 expuesto,
 en
 el
 ser
 humano
 se
 impone
 la
 diferenciación
 conceptual
 entre
 el

envejecimiento
 usual
 o
 típico
 y
 envejecimiento
 exitoso,
 anticipando
 el
 principio
 de
 que
 el

envejecimiento
no
implica
un
desgaste
inevitable
con
el
paso
del
tiempo.


Envejecimiento
usual
(promedio)
o
típico:
envejecimiento
secundario


Cambios
 causados
 por
 los
 efectos
 combinados
 del
 proceso
 de
 envejecimiento
 y
 de
 factores

adversos
relacionados
con
el
medio,
el
estilo
de
vida
y
la
ocurrencia
de
enfermedades.


.define
 a
 aquellos
 individuos
 que
 pueden
 presentar
 distintas
 enfermedades
 –no


dementizantes‐
de
prevalencia
creciente
con
el
avance
de
la
edad.
Se
acepta
que
70%
de
las

mujeres
y
53%
de
los
hombres
mayores
de
80
años
presentan
dos
o
más
patologías.



.explica
la
gran
variabilidad
en
el
promedio
de
vida
de
los
individuos
de
una
especie.


Envejecimiento
exitoso
o
“puro”:
envejecimiento
primario
o
intrínseco


Cambios
 debidos
 exclusivamente
 al
 proceso
 de
 envejecimiento,
 no
 implicado
 por
 daño

atribuible
al
medio,
estilo
de
vida
o
enfermedad.


.define
a
aquellos
individuos
que
permanecen
libres
de
comorbilidades.


.responde
 por
 el
 término
 de
 vida
 máximo
 teórico
 calculado
 para
 una
 especie.
 Se
 piensa
 que

está
genéticamente
programado
y
se
expresa
a
través
de
la
longevidad
celular.


Hasta
 tanto
 no
 se
 hayan
 identificado
 factores
 predictivos
 del
 grado
 de
 envejecimiento
 para

dominios
 como
 fisiología
 y
 conducta,
 la
 edad
 cronológica
 sigue
 siendo
 el
 mejor
 factor

predictivo
para
juzgar
el
proceso
de
envejecimiento.




¿Qué
es
senescencia?


La
senescencia
se
define
como
un
proceso
activo
que
conlleva
un
progresivo
incremento
de
la

vulnerabilidad
y
una
disminución
de
la
viabilidad
del
organismo,
asociados
con
una
creciente

dificultad
 en
 las
 posibilidades
 de
 adaptación
 y
 una
 mayor
 susceptibilidad
 de
 contraer

enfermedades,
los
que
en
ocasiones
lo
conducen
a
la
muerte.


Es
 un
 proceso
 activo
 resultado
 de
 mecanismos
 biológicos
 específicos
 y
 definido
 por
 cambios

relacionados
 a
 la
 edad
 (CRE).
 Según
 Birren
 y
 Zarit
 (1985):
 “El
 envejecimiento
 biológico
 o

senescencia
es
el
proceso
de
cambio
en
un
organismo
que,
con
el
paso
del
tiempo,
disminuye

su
 posibilidad
 de
 supervivencia
 y
 sufre
 una
 reducción
 en
 su
 capacidad
 fisiológica
 de

autorregulación,
reparación
y
adaptación
a
las
demandas
del
medio”.


La
senescencia
se
acompaña
de
cambios
psicofísicos
y
conductuales
más
o
menos
esperables:

los
cambios
relacionados
con
la
edad.
En
el
plano
físico
se
reconocen:



‐modificaciones
en
la
piel
y
las
faneras.


‐alteraciones
óseas
y
articulares.


‐fallas
en
la
termorregulación.


‐defectos
sensoriales,
sensitivos
y
motores.


Estudios
 de
 población
 en
 personas
 mayores
 muestran
 una
 elevada
 prevalencia
 de

enfermedades
crónicas,
lo
que
dificulta
la
posibilidad
de
definir
con
precisión
los
parámetros

de
“normalidad”.
Un
estudio
de
comorbilidad
de
las
nueve
afecciones
crónicas
más
frecuentes

realizado
en
una
población
de
16.148
individuos
de
los
cuales
13.807
eran
mayores
de
60
años

permitió
 establecer
 que
 70%
 de
 las
 mujeres
 y
 53%
 de
 los
 hombres
 mayores
 de
 80
 años

presentaban
dos
o
más
de
estas
condiciones,
siendo
en
las
mujeres
mucho
más
frecuente
la

comorbilidad,
que
aumentaba
el
45%
en
personas
con
edades
comprendidas
entre
los
60
y
69

años
hasta
llegar
al
70%
mencionado
en
las
mayores
de
80
años
(Guralnik
y
col.,
1990)
(cuadro

4‐2).


Cuando
se
toman
en
cuenta
parámetros
como
la
Expectativa
de
Vida
Libre
de
Discapacidad,
la

Expectativa
 de
 Vida
 Independiente
 (número
 de
 años
 que
 un
 individuo
 puede
 vivir
 sin

restricciones
 en
 actividades
 básicas
 de
 la
 vida
 diaria
 como
 incorporarse
 del
 lecho,
 vestirse,

higienizarse
y
acostarse.
Además
de
actividades
instrumentales
más
complejas
como
cocinar,

hacer
 las
 compras
 y
 las
 tareas
 hogareñas)
 y
 la
 Expectativa
 de
 Vida
 Libre
 de
 Limitaciones

Funcionales
 (promedio
 de
 años
 que
 se
 espera
 que
 un
 individuos
 conserve
 su
 capacidad

funcional
 sin
 limitaciones
 para
 inclinarse,
 levantar
 objetos
 y
 caminar),
 se
 descubre
 que
 la

mayoría
de
las
causas
médicas
de
discapacidad
grave
en
los
“muy‐mayores”
son
neurológicas:


.trastornos
del
movimiento
(incluido
el
trastorno
del
equilibrio
asociado
con
la
edad).


.enfermedades
cerebrovasculares.


.demencias.

Si
 se
 analizan
 las
 causas
 más
 frecuentes
 de
 mortalidad
 en
 este
 mismo
 grupo
 etario
 en
 los

países
desarrollados,
se
descubriría
nuevamente
la
importancia
relativa
de
las
enfermedades

neurológicas:


.cardiopatías.


.cáncer.


.accidente
cerebrovascular.


.demencias
(con
una
prevalencia
de
4,7%
en
mayores
de
65
años
que
se
incrementa
a
24‐36%

según
las
series
en
mayores
de
80
años).


De
todo
ello
se
puede
concluir
entonces
que:


En
 la
 senescencia,
 el
 concepto
 de
 salud
 se
 refiere
 a
 un
 adecuado
 desempeño
 social
 y
 a
 la

ausencia
de
determinadas
patologías.


¿Qué
es
función
cognitiva
normal?


Para
responder
a
este
interrogante
se
deberán
tomar
en
consideración
algunas
premisas:


.”Enfermedades
 que
 se
 presentan
 habitualmente
 en
 las
 personas
 mayores
 juegan
 un
 papel

sustancial
 en
 la
 declinación
 cognitiva
 y
 funcional
 con
 frecuencia
 atribuida
 sólo
 al
 proceso
 de

envejecimiento”
(Howieson,
1993).


.los
 estudios
 transversales
 sólo
 pueden
 comparar
 cohortes
 (grupos
 etarios),
 y
 no
 permiten

inferir
cambios
inherentes
al
proceso
de
envejecimiento
per
se
(Storandt,
1990).
No
confundir

diferencias
generacionales
con
diferencias
relacionadas
con
la
edad.


.los
 estudios
 longitudinales
 suelen
 presentar
 en
 efecto
 de
 atrición
 selectiva
 favoreciendo
 el

seguimiento
 de
 los
 individuos
 más
 longevos
 (usualmente
 los
 más
 sanos)
 y
 de
 rendimiento

superior,
a
lo
que
muchas
veces
se
suma
el
efecto
práctica
(Storandt,
1990).


Los
esfuerzos
por
establecer
el
perfil
de
declinación
´normal´
para
cada
grupo
etario
deberán

entonces
 considerar
 las
 diferencias
 étnicas,
 culturales,
 educacionales,
 socioeconómicas
 y

generacionales,
sin
contar
la
influencia
de
las
enfermedades.


Anatomía
y
fisiología
del
envejecimiento


Envejecimiento
y
cambios
en
el
sistema
nervioso

El
 cerebro
 humano
 es
 un
 órgano
 posmitótico
 que
 se
 caracteriza
 por
 la
 acumulación
 de

conocimientos
 con
 el
 paso
 del
 tiempo,
 siendo
 la
 base
 de
 conocimientos
 única
 para
 cada

individuo
en
función
de
la
particularidad
de
su
experiencia
vital.
De
hecho,
la
división
celular

podría
interferir
con
este
proceso
de
adquisición
permanente,
y
si
bien
las
neuronas
son
tan

viejas
como
el
individuo,
la
plasticidad
del
sistema
nervioso
permite
compensar
esa
desventaja

aparente.
La
plasticidad
se
hace
evidente
en
procesos
como
la
mielización
(que
a
nivel
cortical

se
incrementa
hasta
la
7º
década)
y
la
ramificación
axonal
(en
cortezas
límbicas
y
asociativas

continúa
hasta
la
madurez
tardía).


Las
 conexiones
 sinápticas
 están
 genéticamente
 determinadas
 en
 cada
 especie,
 siendo

variables
su
densidad
y
eficiencia
tanto
a
nivel
regional
como
entre
distintos
individuos
(Grady,

2000).
 En
 estudios
 por
 neuroimágenes
 funcionales
 se
 han
 observado
 diferencias
 en
 los

patrones
 de
 activación
 de
 las
 distintas
 áreas
 cerebrales
 involucradas
 en
 tareas
 cognitivas

específicas
 entre
 individuos
 jóvenes
 y
 adultos
 mayores.
 Estos
 últimos
 utilizan
 en
 general
 las

mismas
áreas
que
los
más
jóvenes
(en
ocasiones
en
menor
grado)
pero
además
reclutan
otras

adicionales,
 sobre
 todo
 la
 corteza
 prefrontal,
 quizá
 por
 la
 mayor
 demanda
 de
 funciones

ejecutivas
(atencionales
o
de
monitorización).
Los
cambios
estructurales
y
funcionales
a
nivel

celular
 pueden
 explicar
 la
 menor
 activación
 de
 ciertas
 áreas
 y
 responden
 por
 el
 menor

rendimiento
 en
 algunas
 tareas
 que
 dependen
 de
 las
 regiones
 involucradas
 cuando
 no
 se

reclutan
 putativamente
 otras
 (Madden
 y
 col.,1996;
 Nagahama,
 1997).
 El
 cerebro
 senescente

parece
 tener
 entonces
 cierta
 capacidad
 de
 reorganización
 funcional
 como
 mecanismo

compensatorio
para
preservar
la
función
cognitiva.
Esta
reorganización
se
efectuaría
a
través

de
la
incorporación
de
áreas
no
habituales
para
la
tarea
específica,
lo
que
permitiría
preservar

el
 rendimiento
 a
 costa
 de
 un
 mayor
 tiempo
 de
 procesamiento.
 Los
 distintos
 patrones
 de

activación
cerebral
en
personas
mayores
comparados
con
los
de
adultos
jóvenes
avalan
esta

hipótesis
(McIntosh
y
col.,
1994;
Horwitz
y
col.,
1995;
Grady
y
col.,
2000).


Como
se
ha
visto,
se
conocen
algunos
de
los
cambios
que
se
producen
en
la
estructura
y
en
la

función
del
cerebro
senescente,
pero
sus
causas
subyacentes
apenas
se
comprenden.
Por
ello

es
 prematuro
 y
 probablemente
 erróneo
 asumir
 en
 forma
 apriorística
 que
 el
 decremento
 en

algunos
 aspectos
 de
 la
 estructura
 cerebral
 tiene
 implicaciones
 involutivas:
 los
 cambios
 o
 el

deterioro
 observables
 en
 el
 sistema
 nervioso
 no
 son
 una
 consecuencia
 ´normal´
 del

envejecimiento
y
la
gran
variabilidad
observada
no
permiten
anticipar
conclusiones
a
partir
de

los
 hallazgos
 de
 rutina.
 Cuando
 se
 produce
 una
 disfunción
 neurológica
 es
 preciso
 buscar
 las

causas
mórbidas
subyacentes.


Al
evaluar
los
hallazgos
neurológicos,
neuropsicológicos
y
conductuales
se
deberían
considerar

aquellos
parámetros
que
son
propios
de
las
personas
mayores.


Cambios
no
relacionados
con
la
función
cognitiva


Cambios
funcionales
como
restricción
en
la
mirada
vertical
sobre
todo
superior,
en
ocasiones

con
ausencia
del
fenómeno
de
Bell,
pupilas
mióticas
con
respuesta
lentificada
a
la
luz
(Korczyn

y
col.,
1976),
ligero
incremento
del
tono
muscular
acompañado
de
disrupción
del
trofismo
y
la

fuerza,
reflejo
aquileano
disminuido
o
ausente,
pérdida
de
la
sensibilidad
vibratoria
distal
en

los
miembros
inferiores,
marcha
lenta
y
cuidadosa,
a
menudo
con
acortamiento
en
la
longitud

del
paso,
etc.,
son
hallazgos
que
no
deben
ser
considerados
patológicos
a
menos
que
formen

parte
de
un
complejo
de
signos
y
síntomas
claro.


Cambios
relacionados
con
la
función
cognitiva


En
ausencia
de
enfermedad
neurológica,
el
rendimiento
intelectual
permanece
relativamente

estable
 hasta
 la
 octava
 década
 al
 igual
 que
 las
 habilidades
 lingüísticas
 y
 en
 especial
 el

vocabulario,
exponente
del
capital
semántico,
que
suele
conservarse
hasta
la
séptima
década.


Pueden
observarse
cambios
mentales
usualmente
sutiles
como
dificultades
en
el
aprendizaje,

olvidos
 (´benignos´,
 véase
 más
 adelante)
 y
 mayor
 lentitud
 en
 el
 procesamiento
 central
 de
 la

información,
 evidenciable
 por
 el
 incremento
 en
 el
 tiempo
 requerido
 para
 realizar
 las

actividades
habituales.


Evidentemente,
la
distinción
entre
fisiología
y
patología
se
torna
vaga
con
el
envejecimiento.

Los
 cambios
 estructurales
 que
 subyacen
 a
 los
 hallazgos
 descritos
 pueden
 deberse
 a

modificaciones
macroscópicas,
microscópicas
o
incluso
moleculares.


Cambios
anatómicos


El
peso
del
cerebro
decrece
gradualmente
con
la
edad
hasta
10%
entre
los
30
y
los
90
años,

siendo
 más
 notorio
 a
 partir
 de
 los
 55
 años.
 El
 volumen
 de
 los
 ventrículos
 cerebrales
 puede

incrementarse
 hasta
 3
 o
 4
 veces
 entre
 la
 3º
 y
 9º
 década.
 El
 espesor
 de
 la
 corteza
 también

tiendo
 a
 disminuir
 levemente
 con
 la
 edad,
 sobre
 todo
 en
 regiones
 frontomediales
 y

temporales
superiores
(Terry
y
col.,
1987)
aunque
un
número
de
neuronas
permanece
estable

entre
la
6º
y
la
10º
década
de
la
vida
tanto
en
la
región
del
surco
temporal
superior
(Gómez‐
Isla
y
col.,
1997)
como
en
la
corteza
entorrinal
(Gómez‐Isla

y
col.,
1996).


En
el
curso
del
envejecimiento
–y
contra
lo
esperado‐
no
fue
posible
demostrar
la
pérdida
de

neuronas
en
la
neocorteza
(Terry
et.
Al.,
1987)
ni
disminución
de
la
población
neuronal
en
el

núcleo
 del
 nervio
 facial
 (Van
 Buskirk,
 1945),
 complejo
 olivar
 inferior
 (Moatamed,
 1966),

núcleos
cerebelosos
(Heidary
y
Tomash,
1969),
núcleo
coclear
ventral
(Konigsmark
y
Murphy,

1970)
 y
 núcleo
 basal
 de
 Meynert
 (Whitehouse
 y
 col.,
 1983;
 Chui
 y
 col.,
 1993).
 Se
 halló,
 en

cambio,
 pérdida
 neuronal
 en
 el
 hipocampo,
 aunque
 confinada
 al
 subiculum
 y
 al
 gyrus

dentatus,
a
diferencia
de
la
enfermedad
de
Alzheimer
donde
también
hay
despoblación
celular

en
la
región
CA1
(West
y
col.,
1944).
Cualitativamente,
es
posible
demostrar
disminución
del

tamaño
 de
 las
 neuronas
 más
 grandes
 ‐encogimiento‐,
 lo
 que
 genera
 un
 incremento
 en
 el

recuento
 de
 neuronas
 pequeñas
 con
 conservación
 del
 número
 total
 promedio
 (Terry
 y
 col.,

1987).


Un
modesto
pero
significativo
incremento
en
el
número
de
sinapsis
por
unidad
de
volumen
de

corteza
(Masliah
y
col.,
1993),
que
es
proporcionalmente
mayor
que
la
reducción
del
número

total
de
cuerpos
celulares
(Terry
y
col.,
1991),
junto
con
una
leve
pérdida
de
sustancia
blanca

(Peters
 y
 col.,
 1996;
 Silver
 y
 col.,
 1997)
 podrían
 explicar
 la
 reducción
 del
 consumo
 global
 de

oxígeno
que
alcanza
significación
estadística
en
el
tálamo
izquierdo
y
en
las
áreas
neocorticales

(Eustache
y
col.,
1995)
y
del
consumo
promedio
de
glucosa
sin
que
se
observen
modificaciones

significativas
en
el
flujo
sanguíneo
cerebral.
Esto
quizá
se
deba
a
una
reducción
de
la
actividad

metabólica
 del
 cerebro
 expresada
 por
 una
 disminución
 de
 la
 síntesis
 proteica
 –con
 algunas

diferencias
 entre
 las
 distintas
 regiones‐
 (Ingvar
 y
 col.,
 1985),
 lo
 cual
 simultáneamente

explicaría
la
declinación
funcional
observada
en
el
envejecimiento.


Envejecimiento
y
función
cognitiva


Es
frecuente
observar
en
las
personas
mayores
que
ante
situaciones
de
estrés
o
competición

presentan
 menor
 rendimiento
 cognitivo
 que
 cuando
 se
 hallan
 en
 condiciones
 más
 relajas
 o

ecológicas.
 A
 esto
 debe
 sumarse
 su
 mayor
 propensión
 a
 presentar
 estados
 depresivos
 o

cuadros
 de
 ansiedad
 subclínicos,
 factores
 éstos
 que
 afectan
 directamente
 la
 atención,
 la

concentración
y
la
memoria
(Deptula
y
col.,
1993).


Ninguna
conclusión
sobre
los
cambios
cognitivos
asociados
con
el
envejecimiento
será
válida
si


no
se
toman
en
cuenta
estos
factores,
teniendo
presente
además
que
la
edad
es
responsable

sólo
del
25%
de
la
variabilidad
en
la
función
cognitiva
observada
en
estudios
de
cohorte.



Funciones
ejecutivas


Los
 individuos
 mayores
 muestran
 una
 tendencia
 a
 la
 declinación
 en
 su
 habilidad
 para
 la

formación
 de
 conceptos
 (sobre
 todo
 en
 pruebas
 no
 verbales)
 y
 en
 la
 flexibilidad
 cognitiva

(cambio
 conceptual
 o
 set
 shifting)
 (Collins
 y
 Tellier,
 1994;
 Ruth
 y
 Birren,
 1985),
 como
 en
 la

resolución
 de
 problemas
 (sobre
 todo
 cuando
 hay
 información
 redundante
 o
 irrelevante)

(Arenberg,
1968;
Hoyer
y
col.,
1979).
Clásicamente
éstos
eran
considerados
componentes
de
la

inteligencia
fluida
(en
tanto
opuesta
a
la
inteligencia
cristalizada
que
se
mantendría
estable
o

incrementada
 o,
 por
 lo
 menos,
 más
 eficiente)
 (Horn
 y
 Cattel,
 1966).
 Actualmente

consideramos
que
estas
habilidades
son
subsidiarias
de
las
funciones
ejecutivas.


También
 se
 ha
 hallado
 una
 mayor
 susceptibilidad
 a
 la
 interferencia
 y
 disminución
 de
 la

velocidad
 de
 procesamiento
 de
 datos
 demostrable
 por
 la
 prolongación
 de
 los
 tiempos
 de

reacción
 en
 la
 ejecución
 de
 distintas
 pruebas
 neuropsicológicas
 (Ferris
 y
 col.,
 1976),
 lo
 cual

representa
 a
 priori
 una
 desventaja
 cuando
 se
 requiere
 una
 rápida
 integración
 perceptivo‐
asociativa,
aun
en
condiciones
ecológicas.



Memoria


Mahieux
 y
 col.
 (1994)
 postularon
 que
 la
 declinación
 en
 la
 función
 mnésica
 en
 muchos

individuos
 puede
 deberse
 a
 falta
 de
 práctica
 en
 las
 pruebas
 cognitivas,
 uso
 ineficiente
 de

estrategias
 cognitivas,
 falta
 de
 motivación
 o
 disminución
 en
 la
 habilidad
 para
 compensar
 los

efectos
adversos
del
estrés
emocional.


Derouesné
y
col.
(1989)
evaluaron
a
367
pacientes
cuyas
edades
estaban
comprendidas
entre

los
50
y
80
años
y
que
consultaron
espontáneamente
(queja)
por
trastornos
mnésicos.
De
sus

conclusiones
 se
 destaca
 que
 la
 gravedad
 de
 las
 quejas
 no
 estaba
 relacionada
 con
 la
 edad,
 el

nivel
 educacional,
 ni
 la
 situación
 conyugal
 o
 familiar
 de
 los
 pacientes.
 Eran,
 en
 cambio,
 más

frecuentes
y
más
graves
en
personas
retiradas
o
con
escasa
actividad
diaria
y
en
las
que
tenían

menor
interacción
social.
En
todos
los
casos
se
pudo
evidenciar
depresión
y/o
ansiedad,
y
se

concluyó
 entonces
 que
 la
 única
 variable
 relacionada
 con
 la
 gravedad
 de
 las
 quejas
 por
 fallas

mnésicas
era
el
trastorno
afectivo
(en
especial
la
sintomatología
depresiva).
Estos
resultados

son
confirmatorios
de
otros
estudios
que
hallaron
que
estas
quejas
correlacionaban
más
con

puntajes
de
depresión
que
con
los
obtenidos
en
tests
de
memoria
(Kahn
y
col.,
1975).



En
 general
 se
 puede
 afirmar
 que
 las
 quejas
 por
 trastornos
 mnésicos
 no
 suelen
 correlacionar

con
 el
 rendimiento
 en
 los
 tests
 de
 memoria
 (Sunderland
 y
 col.,
 1986;
 Huppert,
 1991)
 y
 que

suelen
quejarse
más
los
adultos
jóvenes
(50
años)
que
las
personas
mayores
(Abson
y
Rabbit,

1988
citados
por
Huppert,
1991).


Los
 déficit
 citados
 no
 son
 atribuibles
 en
 individuos
 sin
 compromiso
 afectivo
 a
 trastornos
 de

atención/concentración,
lo
cual
puede
demostrarse
con
pruebas
del
tipo
del
test
de
bloques

de
Corsi,
el
test
de
rendimiento
continuo
o
test
de
la
“A”
y
el
test
de
recuerdo
de
una
serio

numérica,
 más
 conocido
 como
 Digit‐Span.
 Este
 último
 ha
 probado
 permanecer
 estable
 en
 la

edad
 avanzada
 aun
 en
 individuos
 con
 fallas
 mnésicas,
 observándose
 que
 la
 serie
 inversa
 es

menos
resistente
al
cambio,
quizá
por
compromiso
de
la
memoria
de
trabajo,
no
obstante
lo

cual
su
declinación
es
leve
(Crook
y
col.,
1980).


Hay
evidencia
de
una
reducción
en
la
capacidad
de
aprendizaje
en
las
personas
mayores
que

se
 debería
 primariamente
 a
 fallas
 en
 la
 memoria
 episódica
 en
 las
 etapas
 de
 consolidación
 y

transferencia
 de
 la
 información
 desde
 la
 memoria
 primaria
 (corto
 plazo)
 a
 la
 secundaria

(reciente
o
de
largo
plazo).
La
demostración
puede
hacerse
por
medio
de
pruebas
de
recuerdo

libre
 inmediato
 (ligeramente
 disminuido)
 y
 diferido
 (normal
 una
 vez
 corregido
 por
 el

rendimiento
 en
 el
 aprendizaje
 inicial:
 Welsh
 y
 col.,
 1991)
 comparadas
 con
 tests
 de
 recuerdo

facilitado,
de
reconocimiento
y
de
impronta
o
priming
que
tienden
a
ser
normales
(Peterson
y

col.,
 1992)
 y
 pruebas
 de
 memoria
 prospectiva
 y
 de
 memoria
 contextual
 (comprometidas)

(Salthouse
y
col.,
1984;
McIntyre
y
Craick,
1987).


Las
dificultades
en
la
memoria
secundaria
probablemente
se
deben
a
fallas
en
la
capacidad
de

acceso
a
códigos
fonológicos
(Test
de
Asociación
Controlada
de
Palabras
más
conocido
como

Test
 de
 Fluencia
 Verbal
 Fonológica)
 y
 no
 a
 alteraciones
 en
 las
 representaciones
 semánticas

(Test
 de
 Denominación
 de
 Boston,
 Test
 de
 Fluencia
 Verbal
 por
 Categorías
 Semánticas).
 La

memoria
semántica
puede
estar
incluso
incrementada
(Eustache
y
col.,
1995).


La
 memoria
 visuoespacial
 suele
 estar
 más
 comprometida
 que
 la
 verbal
 (Cullum
 y
 col.,
 1990;

Haaland
y
col.,
1983).
El
rendimiento
en
los
subtests
de
ejecución
de
la
Escala
de
Inteligencia

de
Adultos
de
Wechsler
(WAIS
–
R)
tiende
a
estar
disminuido
mientras
que
los
de
vocabulario

se
hallan
dentro
de
rangos
normales,
quizá
por:


.disminución
 de
 la
 capacidad
 de
 integración
 perceptiva,
 sobre
 todo
 cuando
 es
 tomada
 en

cuenta
la
velocidad
de
respuesta
(Botwinik
y
Storandt,
1973).


.disminución
de
las
habilidades
visuoperceptivas
y
visuoconstructivas,
independientemente
de

la
preservación
del
razonamiento
abstracto
(Howieson
y
col.,
1993).


Es
 importante
 considerar
 el
 tipo
 de
 material
 procesado:
 la
 memoria
 de
 reconocimiento
 es

superior
 para
 dibujos
 que
 para
 palabras
 (Park
 y
 col.,
 1983),
 pero
 no
 para
 rostros
 (Bower
 y

Karlin,
1974;
Bartlett
y
col.,
1989;
Crook
y
Larrabee,
1992),
figuras
abstractas
(Schacter
y
col.,

1992),
ni
localización
espacial
de
objetos
(Sharps
y
Gollin,
1988;
Chalfonte
y
Jonson,
1996).

El
envejecimiento
no
sólo
afecta
QUÉ
recordamos
sino
también
CÓMO
recordamos.


La
memoria
implícita
(procedural)
indemne
y
la
ausencia
de
alteraciones
gnósicas,
práxicas
y

del
 lenguaje
 bastarían
 por
 sí
 mismas
 para
 aseverar
 que
 las
 manifestaciones
 hasta
 aquí

comentadas
 sólo
 pueden
 representar
 una
 declinación
 natural
 atribuible
 a
 la
 edad.
 Se
 podría

aducir
que
las
demencias
(y
sobre
todo
la
enfermedad
de
Alzheimer)
en
sus
estadios
iniciales

también
presentan
cambios
sutiles
en
la
función
cognitiva.
Pero
sería
una
falacia
utilizar
este

argumento
para
concluir

que
la
evolución
natural
en
el
envejecimiento
lleva
a
la
demencia
ya

que
las
diferencia
no
son
solamente
cuantitativas
sino
también
cualitativas.
Del
mismo
modo

que
 las
 alteraciones
 anatómicas
 asientan
 en
 regiones
 distintas
 e
 incluyen
 pérdida
 de

subpoblaciones
 neuronales,
 las
 manifestaciones
 neuropsicológicas
 en
 la
 enfermedad
 de

Alzheimer
 exceden
 las
 que
 se
 observan
 en
 la
 senescencia
 tanto
 en
 magnitud
 como
 en
 los

componentes
de
los
distintos
sistemas
que
se
ven
comprometidos.


El
cuadro
4‐3
resume
las
características
de
la
función
mnésica
en
el
envejecimiento.


Ante
la
frecuencia
aparentemente
elevada
con
que
se
halla
cierto
patrón
de
compromiso
de
la

memoria
 en
 las
 personas
 mayores,
 descrito
 por
 Kral
 en
 1962
 con
 el
 nombre
 de
 Olvidos

Benignos
 de
 la
 Senescencia,
 se
 han
 realizado
 numerosos
 estudios
 intentando
 confirmar
 
 ese

“perfil
 mnésico”
 (que
 correspondería
 al
 envejecimiento
 usual
 o
 típico
 pero
 no
 al

envejecimiento
exitoso).
Surgen
así
conceptos
como
“trastorno
de
la
memoria
asociado
con
la

edad”
 (Crook
 
 col.,
 1986)
 y
 “trastorno
 de
 la
 memoria
 compatible
 con
 la
 edad”
 (Blackford
 y

LaRue,
1989).

Su
importancia
real
dista
de
estar
establecida
y
hasta
la
fecha
su
utilidad
es
exclusivamente
de

investigación
 y
 experimental.
 Los
 mencionaremos
 brevemente
 por
 su
 habitual
 referencia
 en

textos
y
publicaciones
pero
no
realizaremos
un
análisis
descriptivo
porque
excede
los
alcances

de
este
capítulo.


Olvidos
benignos
de
la
senescencia
(Kral,
1962)


.inhabilidad
 para
 recordar
 datos
 relativamente
 poco
 importantes
 o
 parte
 de
 una
 experiencia

(nombre,
lugar,
fecha)
con
conservación
del
recuerdo
de
la
experiencia
en
sí.


.los
datos
no
disponibles
para
el
recuerdo
en
un
momento
dado
puede
ser
evocados
en
otra

oportunidad.


.los
datos
olvidados
parecen
pertenecer
al
pasado
remoto
más
que
al
reciente.


.igual
frecuencia
en
ambos
sexos.



Trastorno
de
la
memoria
asociado
con
la
edad
(Crook,
1986)


.
>
50
años.


.queja
 de
 fallas
 mnésicas
 en
 situaciones
 cotidianas
 y
 dificultad
 para
 recordar
 con
 rapidez
 o

luego
de
una
distracción.


.rendimiento
por
lo
menos
1
DE
por
debajo
de
la
medio
para
adultos
jóvenes
en
“tests”
para

memoria
 reciente
 (WAIS‐Memoria
 lógica,
 WMS‐Aprendizaje
 Asociativo,
 Test
 de
 retención

visual
de
Benton).


.función
intelectual
adecuada
(WAIS‐Vocabulario).


.ausencia
de
demencia
(MMSE).


Trastorno
de
la
memoria
compatible
con
la
edad
(Blackford
y
LaRue,
1989)


.
50‐79
años


.queja
 de
 fallas
 mnésicas
 en
 situaciones
 cotidianas
 corroboradas
 por
 cuestionarios
 de

autoevaluación.


.rendimiento
dentre
de
+1
DE
de
la
media
para
su
edad
en
el
75%
de
por
lo
menos
4
“tests”

para
 memoria
 (WAIS‐Memoria
 lógica,
 WMS‐Aprendizaje
 asociativo
 y
 reproducción
 visual,

Retención
visual
de
Benton,
Aprendizaje
auditivo
verbal
de
Rey,
Figura
compleja
de
Rey).


.WAIS
Verbal
y
Ejecución
entre
90‐130


Lenguaje


No
 se
 han
 hallado
 diferencias
 en
 la
 habilidad
 para
 definir
 palabras
 ni
 reconocer
 la
 definición

correcta
 de
 palabras
 entre
 varias
 alternativas
 en
 individuos
 de
 40
 y
 70
 años
 de
 edad
 (Fox,

1947).
 Sin
 embargo,
 los
 sujetos
 de
 mayor
 edad
 tienden
 a
 dar
 definiciones
 más
 extensas,

abundando
las
explicaciones
y
descripciones,
con
mayor
elaboración
temática
y
organización

sintáctica
pero
sin
aportar
con
ello
mayor
contenido
de
información
(Borwinick
y
col.,
1975).


Estudios
longitudinales
confirman
que
las
habilidades
lingüísticas
y
el
caudal
de
vocabulario
se

incrementan
 a
 partir
 de
 la
 madurez
 temprana
 (Owens,
 1953).
 La
 fluencia
 verbal
 fonológica

tiende
 a
 declinar
 (McCrae
 y
 col.,
 1987),
 pero
 no
 ocurre
 lo
 mismo
 en
 la
 denominación
 por

confrontación
o
cuando
existe
priming
o
facilitación
semántica
(Nebes
y
col.,
1986;
Light
y
col.,

1986).





Cuando
 el
 reconocimiento
 de
 las
 palabras
 implica
 un
 procesamiento
 léxico‐semántico

automático
o
implícito
no
se
observa
declinación
con
el
avance
de
la
edad.


Atención


Adultos
 jóvenes
 y
 personas
 mayores
 tienden
 a
 presentar
 igual
 rendimiento
 en
 pruebas
 que

evalúan
la
capacidad
de
dirigir
y
sostener
la
atención
con
respecto
a
temas
o
eventos
aislados.

El
span
atencional
también
suele
mantenerse
estable
o
reducirse
ligeramente
con
el
avance
de

la
edad.
Sin
embargo,
se
observa
declinación
en
la
capacidad
atencional
de
individuos
mayores

cuando
 deben
 filtrar
 información
 inadecuada
 o
 irrelevante
 (atención
 selectiva),
 al
 igual
 que

cuando
deben
realizar
pruebas
de
atención
dividida
o
que
requieren
un
rápido
cambio
del
foco

atencional
entre
temas
distintos
(Sugar
y
McDowd,
1992).


Envejecimiento
y
demencia


Las
 demencias
 degenerativas
 primarias
 son
 procesos
 patológicos
 de
 evolución
 progresiva
 y

crónica,
 en
 ocasiones
 hereditarios
 o
 con
 incidencia
 familiar
 y
 muchas
 veces
 esporádicos
 de

etiología
multifactorial
(aunque
no
se
han
podido
descartar
factores
poligénicos),
en
los
cuales

se
 observan
 cambios
 histológicos,
 citológicos
 e
 inmunohistoquímicos
 relativamente

caracteristicos
 y
 con
 una
 distribución
 regional
 que
 los
 diferencia
 claramente
 del

envejecimiento.
Esto
es
sobre
todo
importante
en
la
enfermedad
de
Alzheimer,
la
cual
en
sus

estadios
 iniciales
 puede
 remendar
 algunos
 de
 los
 trastornos
 cognitivos
 observados
 en
 la

senescencia.


La
 mayoría
 de
 las
 neuronas
 sufre
 un
 proceso
 de
 atrofia
 progresiva
 con
 reducción
 en
 el

contenido
 de
 ácido
 ribonucleico
 (RNA)
 y
 en
 la
 síntesis
 proteica
 a
 medida
 que
 envejecen,

compensando
la
disminución
de
contactos
sinápticos
por
desaparición
de
células
vecinas
(Buel

y
Coleman,
1981)
con
un
incremento
de
sus
arborizaciones
dendríticas
y
del
área
de
contacto

postsináptico
 con
 las
 células
 remanentes
 (Adams,
 1987),
 fenómeno
 no
 observado
 en
 la

enfermedad
 de
 Alzheimer
 (Berg,
 1985).
 La
 acumulación
 de
 lipofucsina,
 el
 hallazgo
 más

consistente
 relacionado
 con
 el
 proceso
 de
 envejecimiento
 y
 que
 es
 función
 de
 la
 actividad

metabólica
total
más
que
la
edad
cronológica
per
se
(Lippmann,
1983),
es
notoriamente
baja

en
los
cerebros
de
pacientes
con
enfermedad
de
Alzheimer
(Berg,
1985).
Las
placas
neuríticas


(placas
seniles,
placas
amiloideas
o
placas
de
Alzheimer)
y
los
ovillos
neurofibrilares,
presentes

en
las
neuronas
de
gran
tamaño
(neuronas
piramidales
de
las
capas
III
y
V
de
la
neocorteza,

subiculum
y
capa
II
de
la
corteza
entorrinal),
son
lesiones
características
de
la
enfermedad
de

Alzheimer
 que
 pueden
 observarse
 en
 el
 envejecimiento
 pero
 en
 una
 proporción

significativamente
menor.

Quedan
aún
muchos
interrogantes
sin
respuesta
sobre
la
naturaleza
del
envejecimiento
y
las

demencias
 como
 para
 adelantar
 conclusiones
 del
 estilo
 de
 aquellas
 que
 consideran
 a
 la

enfermedad
de
Alzheimer
como
el
extremo
de
un
continuum
que
se
inicia
con
la
senescencia.


Conclusión


El
envejecimiento
es
un
proceso
que
depende
exclusivamente
del
paso
del
tiempo.
La
calidad

del
 envejecimietno
 y
 los
 cambios
 de
 la
 senescencia
 dependen
 de
 la
 interacción
 de
 variables

como
 la
 herencia
 y
 el
 efecto
 acumulativo
 de
 eventos
 vitales
 aleatorios
 que
 serán

determinantes
 de
 las
 diferencias
 entre
 individuos
 en
 lo
 que
 a
 función
 cognitiva,
 emoción
 y

conducta
se
refiere.


Es
 cada
 vez
 más
 evidente
 que
 el
 envejecimiento
 parece
 estar
 caracterizado
 por
 una

variabilidad
 interindividual
 incrementada
 (Mesulam,
 2000),
 y
 debemos
 por
 lo
 tanto,
 ser

extremadamente
 cautos,
 a
 la
 hora
 de
 sacar
 conclusiones
 basadas
 sólo
 en
 pruebas

neuropsicológicas.
 Es
 probable
 que
 el
 alcance
 de
 la
 “normalidad”
 cognitiva
 exceda
 los

hallazgos
 de
 laboratorio
 y
 sólo
 una
 aproximación
 multidisciplinaria
 que
 incluya
 la
 evaluación

de
los
individuos
en
su
interacción
ecológica
con
el
medio
nos
permita
establecer
la
verdadera

relación
entre
envejecimiento
y
función
cognitiva.


Cap
5
–
La
memoria
en
el
envejecimiento


Bernard
Laurent,
Ricardo
F.
Allegri
y
Catherine
Thomas‐Anteriom






Introducción


La
 queja
 de
 pérdida
 de
 la
 memoria
 es
 muy
 habitual
 en
 el
 envejecimiento,
 y
 es
 también
 el

síntoma
 de
 inicio
 de
 la
 enfermedad
 de
 Alzheimer
 (EA).
 La
 alta
 frecuencia
 y
 la
 dificultad
 del

diagnóstico
diferencial
de
EA,
imponen
un
análisis
clínico
minucioso.




Se
 deben
 destacar
 algunas
 cifras
 que
 muestran
 la
 gravedad
 de
 esta
 “queja”
 en
 el
 sujeto

añoso:
ella
es
muy
frecuente,
ya
que
se
encuentra
en
70%
de
los
sujetos
de
más
de
70
años,

pero
 entre
 los
 que
 consultan
 espontáneamente
 por
 este
 motivo,
 60%
 tiene
 resultados

normales,
 en
 las
 pruebas
 en
 el
 40%
 restante,
 la
 mitad
 tiene
 rendimientos
 alterados
 por
 la

ansiedad
o
la
depresión
que
se
normalizan
con
un
tratamiento
adecuado,
y
sólo
20%
tiene
una

enfermedad
orgánica
que
la
mayoría
de
las
veces
corresponde
a
la
enfermedad
de
Alzheimer

(Dreouesné
y
col.,
1989).


Esta
diferencia
entra
la
“queja
subjetiva”
y
la
“realidad
de
los
tests”
por
lo
habitual
se
debe,
en

los
sujetos
normales,
a
factores
como
ansiedad
o
depresión
que
hace
que
se
quejen
más
de
lo

que
rinden.
También
se
observa
en
la
enfermedad
de
Alzheimer,
pero
en
este
caso
se
quejan

menos
o
no
reconocen
sus
déficit
a
causa
de
la
anosognosia
(Allegri
y
col.,
2000).


Los
subsistemas
de
la
memoria

La
memoria,
que
fue
considerada
al
principio
como
una
función
unitaria,
se
vio
rápidamente

fraccionada
 en
 un
 cierto
 número
 de
 componentes
 distintivos
 (Trillet
 y
 Laurent,
 1982,
 1988;

Tamaroff
 y
 Allegri,
 1995).
 El
 modelo
 más
 célebre
 en
 el
 dominio
 de
 la
 memoria
 due
 el
 que

propusieron
 Atkinson
 y
 Schhiffrin
 en
 1968.
 Según
 estos
 autores
 toda
 información
 es

mantenida
muy
brevemente
en
nuestros
sistemas
sensoriales,
una
parte
de
ella
es
enviada
al

sistema
de
memoria
a
corto
plazo
y
luego
al
de
largo
plazo.
El
primer
sistema,
la
memoria
de

corto
plazo
(antiguamente,
la
memoria
primaria
o
inmediata)
no
puede
contener
más
que
una

cantidad
limitada
de
información
durante
el
tiempo
necesario
para
la
utilización
inmediata.
El

segundo
 sistema,
 la
 memoria
 de
 largo
 plazo
 (antiguamente,
 la
 memoria
 secundaria)
 puede

contener
 una
 cantidad
 ilimitada
 de
 información
 durante
 un
 periodo
 virtualmente
 infinito.
 Si

bien
 este
 modelo
 no
 es
 aceptado
 en
 la
 actualidad
 en
 su
 forma
 inicial
 ‐a
 causa
 de
 la
 forma

secuencial
 de
 transferir
 información
 desde
 la
 memoria
 de
 corto
 plazo
 a
 la
 memoria
 de
 lago

plazo‐
ha
servido
de
punto
de
partida
de
numerosas
investigaciones
posteriores
(fig
5‐1).


La
 memoria
 de
 corto
 plazo
 tiene
 un
 rol
 más
 complejo
 que
 el
 de
 archivar
 a
 corto
 plazo
 y
 de

fomra
 unitaria
 la
 información;
 aparece
 el
 modelo
 de
 memoria
 de
 trabajo
 (Baddeley
 y
 Hitch,

1974).
 Este
 último
 considera
 no
 sólo
 el
 rol
 del
 archivo
 temporario
 de
 la
 información
 en
 este

sistema
sino
también
su
función
de
control
y
de
organización
de
las
operaciones
en
curso
de

pruebas
 cognitivas
 como
 el
 razonamiento,
 la
 comprensión
 y
 el
 aprendizaje.
 La
 memoria
 de

trabajo
está
compuesta
por
un
sistema
atencional
de
control
con
capacidad
limitada
llamado

“sistema
 ejecutivo
 central”
 que
 supervisa
 y
 coordina
 la
 actividad
 de,
 al
 menos,
 dos
 sistemas

auxiliares.
 El
 primero,
 llamado
 “bucle
 articulatorio
 o
 fonológico”,
 es
 responsable
 del

mantenimiento
 y
 de
 la
 manipulación
 de
 las
 informaciones
 provenientes
 del
 lenguaje.
 El

segundo,
llamado
“agenda
o
registro
visuoespacial”
es
responsable
del
mantenimiento
y
de
la

manipulación
de
las
imágenes
mentales.
El
funcionamiento
de
la
memoria
de
trabajo
depende

de
 la
 integridad
 de
 las
 áreas
 sensoriales
 primarias,
 del
 lóbulo
 prefrontal,
 del
 núcleo

dorsomediano
del
tálamo
y
del
neoestriado.

El
archivo
de
memoria
de
largo
plazo
(que
en
el
lenguaje
común
se
conoce
como
“memoria”)

ha
sido
subdividido
en
varios
subsistemas:
la
memoria
explícita
(a
veces
llamada
declarativa)
y

la
memoria
implícita
(a
veces
llamada
procedural).


Esta
dicotomía
memoria
explícita/memoria
implícita
separa
la
memoria
del
“saber
que”
o
de
la

del
 saber
 hacer.
 Contrariamente
 a
 la
 distinción
 establecida
 entre
 memoria
 de
 corto
 plazo
 y

memoria
de
largo
plazo
que
se
basa
en
gradiente
temporal
en
relación
con
la
adquisición
de
la

información,
la
distinción
entre
memoria
explícita
y
memoria
implícita
se
basa
en
la
naturaleza

de
las
informaciones
archivadas.
En
efecto,
la
memoria
explícita
contiene
todo
el
conocimiento

que
el
sujeto
puede
explícitamente
comunicar
bajo
una
forma
de
evocación
verbal
o
no
verbal

(p.
ej.,
decir
qué
comió
el
último
domingo
o
que
dos
más
dos
son
cuatro).
Para
comunicar
esta

información
el
sujeto
debe,
conscientemente,
referirse
a
los
conocimientos
adquiridos
antes.

Por
 lo
 contrario
 la
 memoria
 implícita
 contiene
 los
 conocimientos
 que
 el
 sujeto
 puede
 sólo

revelar
 en
 forma
 implícita,
 o
 a
 través
 del
 comportamiento
 (p.
 ej.,
 saber
 andar
 en
 bicicleta
 o

tocar
 el
 piano).
 Para
 comunicar
 estos
 conocimientos
 no
 es
 necesario
 hacer
 referencia

consciente
a
una
información
adquirida
anteriormente.


La
 memoria
 explícita
 se
 subdivide
 en
 memoria
 semántica
 y
 memoria
 episódica.
 Esta

subdivisión
tiene
un
valor
taxonómico.
En
efecto,
los
conocimientos
contenidos
en
la
memoria

semántica
son
de
naturaleza
general
y
sin
contexto
temporoespacial.
Por
ejemplo,
saber
qué

es
 el
 “desayuno”
 es
 un
 conocimiento
 general
 habitualmente
 compartido
 por
 todos
 los

miembros
 de
 una
 cultura
 dada.
 Este
 conocimiento
 carece
 de
 contexto
 en
 el
 sentido
 de
 que

nosotros
no
lo
recordamos
ni
el
lugar
ni
el
momento
en
los
que
aprendimos
esta
información.

Las
informaciones
contenidas
en
la
memoria
episódica
son,
por
el
contrario,
conocimientos
de

naturaleza
autobiográfica
ligados
a
un
contexto
espaciotemporal
preciso
‐
¿qué
desayunamos

esta
mañana?
En
este
último
ejemplo
es
necesario
acceder
al
lugar
y
al
momento
en
los
cuales

estos
recuerdos
se
constituyeron.


El
funcionamiento
de
la
memoria
episódica
depende
de
la
integridad
de
la
región
hipocámpica

(en
 particular
 el
 hipocampo,
 el
 gyrus
 dentado
 y
 el
 complejo
 subicular),
 de
 las
 regiones

corticales
 alrededor
 de
 la
 amígdala
 (en
 particular
 la
 corteza
 perirrinal)
 y
 de
 los
 núcleos

talámicos
 (que
 tienen
 conexiones
 anatómicas
 con
 la
 región
 hipocámpica
 y
 la
 corteza

perirrinal).
Debemos
destacar
que
hay
otras
regiones
cerebrales
necesarias
para
los
procesos

de
 formación
 (codificación),
 mantenimiento
 (archivo)
 y
 recuperación
 de
 los
 recuerdos.
 Así,

para
la
memoria
explícita,
el
cortex
prefrontal
juega
un
rol
preponderante,
entre
otras,
en
la

planificación
y
elaboración
de
estrategias
de
codificación
y
recuperación,
y
en
la
organización

de
 los
 recuerdos
 (Moscovitch
 y
 Winocur,
 1992;
 Parkin,
 1993).
 Por
 otra
 parte,
 la
 amígdala

desempeña
un
rol
esencial
en
la
asociación
de
una
emoción
con
una
experiencia
dada.
Gracias

a
la
amígdala
una
experiencia
será
vivida
y
memorizada
como
agradable
o
desagradable.


La
 memoria
 implícita
 ha
 sido
 igualmente
 separada
 en
 dos
 subsistemas
 mnésicos.
 Existe,
 por

una
parte,
un
subsistema
de
soporte
de
los
conocimientos
puestos
en
las
pruebas
de
“priming”

y
por
otra
parte,
un
subsistema
puesto
en
evidencia
a
través
de
las
pruebas
de
aprendizaje
de

procedimiento.
En
la
evaluación
de
la
memoria
implícita
‐contrariamente
a
la
de
la
memoria

explícita‐
el
sujeto
es
invitado
a
realizar
una
prueba
sin
que
tenga
una
referencia
consciente.
La

facilidad
relativa
demostrada
por
los
sujetos
en
la
realización
de
esta
prueba
es
atribuida
a
los

conocimientos
adquiridos
en
la
fase
inicial
de
la
experiencia.


El
 funcionamiento
 del
 componente
 procedural
 de
 la
 memoria
 implícita
 depende
 de
 la

integridad
 de
 los
 núcleos
 grises
 centrales
 (en
 particular
 el
 estriado),
 y
 del
 cortex
 prefrontal.

Para
 el
 componente
 priming
 de
 la
 memoria
 implícita
 se
 necesita
 la
 integridad
 de
 las
 áreas

asociativas.








La
memoria
en
el
envejecimiento


La
aparición
en
el
envejecimiento
de
“fallas”
en
la
memoria
es
un
hecho
conocido
desde
hace

mucho
tiempo.
Un
gran
número
de
sujetos
adultos
de
más
de
65
años
se
queja
con
frecuencia

de
 que
 su
 memoria
 “no
 es
 más
 la
 de
 antes”.
 Numerosos
 trabajos
 han
 demostrado
 que
 la

fragilidad
 de
 la
 memoria
 en
 el
 sujeto
 de
 edad
 avanzada
 es
 sectorial,
 variable
 según
 los

individuos,
 y
 que
 simples
 ayudas,
 reforzando
 las
 etapas
 deficitarias,
 pueden
 normalizar
 los

rendimientos.


Estudiaremos
 a
 continuación
 cuál
 es
 el
 comportamiento
 de
 los
 distintos
 componentes
 de
 la

memoria
con
la
edad
avanzada.


En
relación
con
la
memoria
de
trabajo,
con
la
edad
hay
poca
modificación
de
la
parte
de
los

tests
 o
 ninguna.
 Así
 el
 “efecto
 de
 lo
 reciente”,
 que
 corresponde
 al
 recuerdo
 de
 las
 últimas

palabras
de
una
lista,
no
es
sensible
al
envejecimiento
(Craik,
1991;
Craik
y
Jennings,
1992).
El

span
 mnésico,
 es
 decir,
 la
 cantidad
 de
 información
 que
 un
 individuo
 puede
 guardar
 en
 su

mente
después
de
haberla
percibido,
disminuye
ligeramente
con
la
edad.
Es
span
es
evaluado

que
 lo
 habitual
 mediante
 una
 prueba
 que
 consiste
 en
 medir
 el
 número
 de
 cifras
 que
 un

individuo
 puede
 repetir
 de
 manera
 correctamente
 en
 orden,
 inmediatamente
 después
 de

haberlas
escuchado.


Por
último
la
presencia
o
ausencia
de
diferencias
de
rendimiento
ligadas
con
la
edad
no
ha
sido

claramente
establecida
en
el
paradigma
de
Brown
Peterson.
En
éste,
el
sujeto
debe
aprender

una
serie
de
letras
o
palabras,
luego
se
lo
coloca
frente
a
una
actividad
distractora
que
consiste

en
contar
al
revés
a
partir
de
un
número
de
tres
cifras
durante
una
sesión
variable
inferior
a
un

minuto.
Luego
se
invita
al
sujeto
a
evocar
los
estímulos
aprendidos
al
inicio
de
la
experiencia.

Mientras
 que
 algunos
 investigadores
 revelan
 una
 sensibilidad
 marcada
 de
 esta
 prueba
 al

envejecimiento
(Parkin
y
Walker,
1991),
otros
observan
resultados
similares
entre
los
sujetos

jóvenes
y
los
ancianos
(Inman
y
Parkinson,
1983;
Puckett
y
Stockburger,
1988).
Las
diferencias

de
 rendimiento
 ligadas
 a
 la
 edad
 son
 importantes
 en
 condiciones
 experimentales
 donde
 el

sujeto
 debe
 no
 sólo
 memorizar
 las
 informaciones
 sino
 simultáneamente
 manipularlas
 o

transformarlas.
 Era
 una
 experiencia
 en
 la
 que
 se
 invitaba
 a
 los
 jóvenes
 y
 los
 ancianos
 a
 leer

frases
 y
 a
 decidir
 cuál
 de
 ellas
 tenía
 sentido
 o
 no.
 Al
 mismo
 tiempo
 los
 sujetos
 debían

memorizar
 la
 última
 palabra
 de
 cada
 frase
 y
 restituir
 el
 conjunto
 de
 palabras
 cuando
 se
 les

pedía.
 El
 rendimiento
 de
 los
 ancianos
 estaba
 por
 debajo
 del
 rendimiento
 de
 los
 jóvenes

(Wingfield
y
col.,
1988).
Otras
experiencias
que
exploraban
la
capacidad
de
realizar
una
prueba

de
 razonamiento
 verbal
 memorizando
 simultáneamente
 una
 serie
 de
 cifras,
 han
 puesto
 en

evidencia
un
rendimiento
bajo
los
sujetos
de
mayor
edad
(Craik
y
col.,
1990).
La
sensibilidad
de

los
 ancianos
 a
 estas
 últimas
 pruebas
 de
 memoria
 de
 trabajo
 implicaría
 que
 durante
 el

envejecimiento
existiría
una
alteración
aislada
del
sistema
ejecutivo
central
 (Baddeley,
1986;

Gick
 y
 col.,
 1988;
 Morris
 y
 col.,
 1988)
 como
 se
 puede
 también
 observar
 en
 pacientes
 con

lesiones
focales
prefrontales
(Schallice,
1988).


En
la
exploración
de
la
memoria
episódica
se
utiliza
por
lo
general
una
prueba
en
la
cual
los

sujetos
deben
aprender
una
lista
de
12
a
20
palabras
presentadas
sucesivamente.
La
dificultad,

para
 el
 sujeto,
 no
 reside
 en
 el
 aprendizaje
 de
 las
 palabras
 en
 sí
 mismas
 ‐que
 son
 palabras

corrientes
 de
 la
 lengua‐
 sino
 en
 el
 recuerdo
 de
 un
 cierto
 número
 de
 ellas
 aprendidas
 en
 un

contexto
 temporoespacial
 particular.
 Las
 diferencias
 en
 el
 rendimiento
 mnésico
 relacionadas

con
 la
 edad
 son
 más
 o
 menos
 marcadas
 en
 cuanto
 al
 tipo
 de
 prueba
 utilizada.
 Así,
 en
 el

recuerdo
 libre
 donde
 el
 sujeto
 debe
 decir
 o
 escribir
 el
 mayor
 número
 de
 palabras

inmediatamente
después
de
haber
leído
o
escuchado
la
última
palabra
de
la
lista,
la
diferencia

de
 rendimiento
 mnésico
 entre
 jóvenes
 y
 viejos
 es
 muy
 importante.
 Clásicamente
 se
 ve
 que

esta
diferencia
disminuye
en
la
condición
de
recuerdo
con
claves
en
la
cual
el
sujeto
es
invitado

a
recordar
las
palabras
aprendidas
basándose
en
claves
(las
tres
primeras
letras
de
la
palabra
o

la
categoría)
dadas
por
el
examinador.
Por
último,
se
observa
una
mejoría
aún
más
importante

en
la
condición
de
reconocimiento
en
la
cual
el
sujeto
debe
reconocer
las
palabras
aprendidas

entre
un
conjunto
de
palabras
distractoras.


Las
 tres
 situaciones
 experimentales
 descritas
 se
 distinguen
 por
 la
 forma
 de
 recuperar
 las

palabras
 aprendidas.
 En
 una,
 el
 sujeto
 debe
 recordar
 libremente
 las
 palabras
 sin
 ayuda

(recuerdo
 libre),
 en
 otra
 son
 importantes
 las
 ayudas
 dadas
 para
 la
 realización
 de
 la
 prueba

(recuerdo
 con
 claves
 o
 reconocimiento).
 La
 presencia
 o
 ausencia
 de
 las
 diferencias
 en
 el

rendimiento
mnésico
ligado
a
la
edad
varía
en
función
de
la
exigencia
para
que
el
sujeto
inicie

por
sí
mismo
una
búsqueda
activa
de
información
en
la
memoria.
Los
ancianos
se
olvidan
de

recordar.


La
 variación
 de
 las
 condiciones
 de
 codificación
 de
 las
 palabras
 de
 la
 lista
 ‐manteniendo

idénticas
 condiciones
 de
 recuperación
 (recuerdo
 libre)‐
 revela
 también
 diferencias

relacionadas
 con
 la
 edad.
 Así,
 en
 una
 prueba
 de
 aprendizaje
 y
 de
 recuerdo
 libre
 donde
 las

diferencias
de
rendimiento
mnésico
relacionadas
con
la
edad
son
importantes,
se
observa
una

reducción
de
éstas
cuando
el
aprendizaje
de
las
palabras
se
hace
invitando
al
sujeto
a
formar

una
frase
con
cada
una
de
las
palabras
aprendidas.
También
hay
una
reducción
cuando
se
dan

estrategias
particulares
de
aprendizaje.
Estos
resultados
marcan
una
dificultad
progresiva
con

la
 edad
 para
 iniciar
 por
 sí
 mismo
 las
 operaciones
 cognitivas
 necesarias
 para
 una
 codificación

óptima
de
la
información.


Entonces
se
puede
concluir
que
la
alteración
de
la
memoria
episódica
relacionada
con
la
edad

es
atribuible
a
una
disminución
de
la
eficiencia
en
términos
de
dificultades
de
autoiniciación
de

las
operaciones
óptimas
de
codificación
y
recuperación
de
las
informaciones.


En
 la
 memoria
 semántica,
 la
 comparación
 de
 los
 rendimientos
 en
 los
 tests
 de
 vocabulario

estandarizados
 no
 muestra
 diferencia
 ligada
 con
 la
 edad
 (Salthouse,
 1982;
 Schaie,
 1980).
 En

este
tipo
de
test
los
sujetos
deben
producir
definiciones
en
relación
con
palabras
que
se
les
da,

o
elegir
entre
3
palabras
aquella
que
constituye
el
sinónimo
de
las
palabras
propuestas.
Ciertos

autores
 han
 subrayado
 que
 en
 un
 test
 de
 vocabulario
 donde
 se
 debe
 producir
 la
 palabra

correspondiente
 a
 una
 definición,
 los
 viejos
 tienen
 rendimientos
 menores
 que
 los
 jóvenes

(Bowles
y
Poon,
1985).
También
en
los
tests
de
fluencia
verbal
en
los
cuales
los
sujetos
deben

producir
la
mayor
cantidad
de
palabras
de
una
categoría
dada
(p.
ej.,
frutas)
en
60
segundos,

se
observa
una
declinación
de
los
rendimientos
con
la
edad
(Schaice,
1980).


Craik
 (1991)
 sugirió
 que
 las
 diferencias
 observadas
 dependen
 de
 la
 naturaleza
 de
 la
 prueba

propuesta,
estas
diferencias
son
mínimas
o
a
veces
inexistentes
cuando
la
respuesta
del
sujeto

está
 “guiada”
 por
 la
 prueba
 (p.
 ej.,
 pruebas
 de
 vocabulario
 con
 elección
 múltiple
 de

sinónimos),
 pero
 ellas
 son
 más
 importantes
 cuando
 el
 sujeto
 debe
 inicial
 él
 mismo
 la

producción
 de
 una
 respuesta
 (p.
 ej.,
 fluencia
 verbal)
 como
 sucedía
 en
 la
 memoria
 episódica.

Así
se
puede
pensar
que
ciertas
relaciones
entre
representaciones
en
memoria
semántica
se

fragilizan
 con
 el
 avance
 de
 la
 edad.
 En
 efecto,
 la
 activación
 de
 las
 bottom‐up
 (p.
 ej.,
 test
 de

vocabulario
definición‐palabra)
parecen
hacerse
más
laboriosas
con
el
avance
de
la
edad
que

la
activación
de
las
top‐down
(p.
ej.,
test
de
vocabulario
palabra‐definición).





La
memoria
remota
(o
terciaria)
corresponde
a
la
posibilidad
de
evocar
los
recuerdos
de
los

eventos
 vividos
 por
 el
 sujeto.
 Ella
 hace
 intervenir
 a
 la
 vez
 a
 la
 memoria
 episódica
 y
 a
 la

semántica.
Diferentes
protocolos
han
sido
utilizados
como
rostros
célebres
(Albert
y
col.,
1981;

Schacter
y
col.,
1982;
Kapur
y
col.,
1989),
autos
(Kapur
y
col.,
1989),
hechos
públicos
(
Kapur
y

col.,
1989;
Thomas
Anterion
y
col.,
1986)
y
emisiones
de
televisión
(Squire
y
col.,
1989).
Según

una
creencia
muy
extendida,
los
sujetos
de
edad
recuerdan
mejor
los
eventos
de
su
infancia

que
aquellos
recientes
(ley
de
Ribot,
1882).
Esto
no
es
aceptado
por
todos.
El
efecto
de
la
edad

es
 muy
 significativo
 pero
 los
 sujetos
 más
 ancianos
 conservan
 buen
 rendimiento,
 y
 éste
 es

homogéneo
en
el
tiempo
(Thomas
Anterion,
1996).


El
 estudio
 de
 la
 memoria
 implícita
 en
 el
 envejecimiento
 de
 ha
 captado
 el
 interés
 de
 los

investigadores,
dado
que
por
lo
general
se
ha
considerado
que
ésta
no
se
modifica
con
la
edad.

Por
otra
parte,
la
mayoría
de
los
autores
no
ha
considerado
por
separado
el
funcionamiento
de

los
dos
componentes
de
la
memoria
implícita,
a
saber,
por
una
parte
el
priming
y,
por
la
otra,

el
“aprendizaje
procedural”.


Recientemente
 varios
 investigadores
 se
 interesaron
 en
 el
 estudio
 del
 priming
 en
 el

envejecimiento
 realizando
 una
 prueba
 de
 completamiento
 de
 trigramas.
 En
 esta
 prueba,
 en

una
primera
fase
se
presenta
a
los
sujetos
una
lista
de
palabras,
a
propósito
de
la
cual
ellos
son

invitados
a
emitir
un
juicio
(p‐
ej.,
decir
para
cada
palabra
si
es
agradable
o
desagradable).
En

una
segunda
fase,
se
le
presenta
una
lista
de
trigramas
formados
por
las
tres
primeras
letras

de
cada
palabra.
Esta
lista
está
constituida
en
50%
por
los
trigramas
de
las
palabras
de
la
lista
y

50%
 por
 los
 trigramas
 de
 palabras
 nuevas.
 Los
 sujetos
 deben
 utilizar
 estos
 trigramas
 para

formar
las
primeras
palabras
que
le
vengan
en
mente.
Lo
usual
es
que
los
sujetos
(jóvenes
y

añosos)
completan
una
gran
parte
de
los
trigramas
con
las
palabras
que
le
fueron
presentadas

al
comienzo
de
la
experiencia.
Es
importante
resaltar
que
no
tienen
conciencia
de
la
existencia

de
una
relación
entre
las
dos
fases
de
este
experimento.
Así
uno
habla
del
efecto
priming
dado

que
 los
 resultados
 revelan
 que
 nos
 rendimientos
 fueron
 influenciados
 por
 la
 presentación

anterior
de
las
palabras
sin
que
los
sujetos
sean
conscientes.
Si
bien
el
efecto
de
 priming
ha

sido
puesto
en
evidencia
en
jóvenes
y
en
ancianos,
este
efecto
tiende
a
disminuir
ligeramente

hacia
los
70
años
(Chiarello
y
Hoyer,
1988;
Davis
y
col.,
1990;
Hultsch
y
col.,
1991).

Varios
 estudios
 han
 investigado
 el
 “aprendizaje”
 de
 procedimientos”
 en
 el
 sujeto
 añoso.

Recordemos
 que
 en
 este
 tipo
 de
 aprendizaje
 los
 sujetos
 mejoran
 su
 rendimiento
 con
 la

práctica
sin
ninguna
referencia
consciente
de
las
fases
precedentes.
En
la
prueba
de
lectura
de

palabras
 en
 espejo,
 los
 adultos
 añosos
 mejoran
 tanto
 como
 los
 jóvenes
 (Hashtroudi
 y
 col.,

1991).
También
 hay
 una
ausencia
de
diferencias
 con
 la
 edad
en
la
 prueba
 de
 aprendizaje
de

tiempo
de
reacción
serial
(Howard
y
Howard,
1989,
1992)
o
en
las
pruebas
de
aprendizaje
de

habilidades
 visuomotoras
 como
 la
 utilización
 de
 la
 pantalla
 y
 el
 mouse
 de
 una
 computadora

(Thomas
Anterion
y
col.,
1994).
Varios
estudios
van
en
contra
de
esta
conclusión
(Burke
y
col.,

1987;
Wright
y
Payne,
1985)
y
estas
variaciones
están
ligadas
en
parte
a
la
desigualdad
de
las

pruebas
 utilizadas
 que
 necesitan
 en
 forma
 diferente
 la
 iniciativa
 o
 el
 razonamiento.
 El

prototipo
 de
 una
 prueba
 procedural
 “cognitiva”
 está
 representado
 por
 la
 torre
 de
 Hanoi

(Cohen
y
col.,
1985)
en
la
cual
fallan
las
lesiones
frontales
que
no
tienen
déficit
en
los
tiempos

de
 reacción
 seriales.
 La
 conservación
 del
 aprendizaje
 de
 procedimientos
 en
 el
 sujeto
 añoso

probablemente
 refleje
 que
 éste
 tiene
 un
 tratamiento
 más
 elemental,
 quizás
 adquirido
 más

temprano,
 y
 reposando
 en
 un
 subsistema
 anatonomofuncional
 diferente
 del
 circuito
 de
 la

memoria
 episódica
 (circuito
 de
 Papez)
 y
 menos
 vulnerable
 al
 envejecimiento:
 se
 trata
 de
 un

circuito
de
los
núcleos
grises
centrales,
cerebelo
y
el
lóbulo
frontal
(Saint
Cyr
y
col.,
1988)
(fig.

5‐2).




Mecanismos
de
compensación
de
las
dificultades
mnésicas
del
envejecimiento


El
 conocimiento
 del
 cambio
 en
 el
 perfil
 de
 memoria
 que
 acompaña
 al
 envejecimiento
 nos

permite
intentar
optimizar
el
rendimiento
de
los
ancianos,
si
se
compensa
la
baja
eficiencia
de

las
operaciones
de
codificación
y
de
recuperación
de
la
información.
Esto
refleja
la
plasticidad

de
 la
 memoria,
 también
 en
 la
 edad
 avanzada.
 En
 el
 sujeto
 añoso
 se
 podrá
 corregir
 el
 déficit

dando
 consignas
 de
 codificación:
 (organizar
 el
 material
 [p.
 ej.,
 reagrupar
 por
 categoría,
 por

rima,
 por
 asociación
 insólita],
 favoreciendo
 la
 imaginería
 mental,
 haciendo
 una
 codificación

“motora”
[p.
ej.,
gesto
de
utilización
del
objeto]),
aumentando
el
número
y
la
duración
de
la

presentación
 de
 las
 palabras,
 disminuyendo
 las
 interferencias
 y
 sirviéndose
 del
 recuerdo

facilitado
(claves
o
reconocimiento).


Es
importante,
cuando
uno
emprende
una
reeducación
de
memoria
en
el
sujeto
añoso,
haber

analizado
 el
 nivel
 de
 déficit
 y
 las
 exigencias
 cotidianas,
 es
 aventurado
 proponer
 técnicas

estereotipadas
 para
 todos
 e
 incluso
 pensar
 que
 un
 entrenamiento
 no
 específico
 sobre
 un

material
artificial
puede
tener
una
acción
general
sobre
las
funciones
mnésicas.


Una
vez
corregidos
la
lentitud
de
codificación,
la
fragilidad
del
registro
contextual
y
el
déficit

del
recuerdo
libre,
la
capacidad
de
archivo
queda
intacta
en
el
envejecimiento.


La
memoria
desde
el
envejecimiento
a
la
demencia
del
tipo
Alzheimer


El
 primer
 síntoma
 de
 la
 demencia
 de
 tipo
 Alzheimer
 (DTA)
 es
 por
 lo
 habitual
 la
 aparición
 de

dificultades
 de
 memoria,
 las
 cuales
 son
 cuantitativamente
 diferentes
 y
 cualitativamente
 más

extendidas
 que
 aquellas
 que
 acabamos
 de
 describir
 en
 el
 envejecimiento
 normal.
 En
 la

mayoría
de
los
casos
esta
alteración
mnésica
se
va
extendiendo
progresivamente
a
todas
las

funciones
superiores
(orientación
temporoespacial,
atención,
lenguaje,
razonamiento,
gnosias,

praxias).
 La
 conciencia
 que
 el
 paciente
 tiene
 de
 su
 alteración
 es
 variable
 y
 va
 desde
 la

introspección
 correcta
 (queja
 de
 memoria
 justificada…),
 por
 lo
 general
 acompañada
 de

depresión,
hasta
el
desconocimiento
total
(anosognosia).


A
 pesar
 de
 las
 numerosas
 investigaciones
 hechas
 sobre
 esta
 enfermedad,
 el
 diagnóstico

continúa
siendo
problemático.
En
efecto,
existe
una
etapa
preclínica
prolongada
y
los
cambios

cognitivos
comienzan
de
manera
insidiosa
y
no
son
fácilmente
separables
de
aquellos
logados

al
 envejecimiento
 normal
 o
 a
 una
 depresión.
 Por
 eso
 el
 diagnóstico
 de
 la
 enfermedad
 de

Alzheimer
contiene
siempre
una
parte
de
incertidumbre
(15
a
20%
de
errores),
y
uno
no
tiene

derecho,
hasta
la
autopsia,
de
hablar
nada
más
que
de
“demencia
de
tipo
Alzheimer”.


El
perfil
de
memoria
de
la
demencia
de
tipo
Alzheimer
cambia
mucho
durante
la
evolución
de

la
 enfermedad,
 como
 se
 puede
 observar
 en
 la
 figura
 5‐3
 y
 no
 es
 posible
 en
 la
 actualidad

describir
un
solo
cuadro
de
alteraciones.


Existe
 una
 heterogeneidad
 de
 un
 paciente
 a
 otro
 en
 particular
 en
 los
 subsistemas

comprometidos,
 pero
 en
 la
 mayoría
 de
 los
 casos
 la
 alteración
 anatómica
 comienza
 en
 el

hipocampo
 y
 la
 corteza
 entorrinal
 (memoria
 episódica)
 para
 comprometer
 después
 las
 áreas

asociativas,
en
particular
la
región
temporal
externa
(memoria
semántica
y
remota)
y
las
zonas

frontales
 (memoria
 de
 trabajo
 con
 el
 administrador
 central)
 mientras
 que
 las
 zonas

subcorticales
 implicadas
 en
 la
 memoria
 procedural
 o
 las
 áreas
 primarias
 responsables
 del

“priming
 perceptivo”
 son
 respetadas
 por
 el
 proceso
 degenerativo
 (la
 degeneración

neurofibrilar
y
las
placas
seniles).


Para
una
mejor
comprensión
de
las
alteraciones
vamos
a
dividir
la
evolución
de
la
enfermedad

de
Alzheimer
según
el
CDR
(Clinical
Dementia
Rating
de
Hughes
y
col.,
1982)
en
predemencia

(CDR
0,5),
demencia
leve
(CDR
1),
moderada
(CRD
2)
y
grave
(CDR
3).


La
 memoria
 en
 el
 pasaje
 desde
 el
 envejecimiento
 normal
 a
 la
 demencia
 de
 tipo
 Alzheimer

(CDR
0
a
0,5)


Como
 ya
 dijimos,
 la
 queja
 de
 pérdida
 de
 memoria
 es
 generalmente
 el
 primer
 síntoma
 en
 la

DTA,
difícil
de
diferenciar
de
la
declinación
mnésica
relacionada
con
la
edad.
En
este
momento,

la
evaluación
neuropsicológica
es
uno
de
los
exámenes
complementarios
que
pueden
ayudar

en
 la
 diferenciación
 (Allegri,
 1995).
 Los
 nuevos
 productos
 anticoliesterásicos
 como
 el

donepezil,
 la
 rivastigmina
 y
 la
 galantamina
 administrados
 precozmente
 pueden
 mejorar
 en

forma
 sintomática
 la
 evolución
 y
 hacen
 imperioso
 el
 diagnóstico
 precoz
 de
 la
 DTA
 (Allegri
 y

Bagnati,
 1998).
 Por
 eso
 hoy
 en
 día
 el
 médico
 generalista
 debe
 reconocer
 los
 perfiles
 y
 las

pruebas
que
permiten
un
diagnóstico
diferencial
temprano.


En
 este
 momento,
 la
 pregunta
 es:
 ¿el
 envejecimiento
 con
 un
 pequeño
 déficit
 cognitivo
 sin

compromiso
 funcional
 (deterioro
 cognitivo
 leve
 ‐Peterson
 y
 col.,
 1992‐)
 y
 la
 enfermedad
 de

Alzheimer
 son
 una
 continuidad
 biológica?
 La
 pregunta
 no
 está
 definitivamente
 contestada,

muchos
autores
aceptan
esta
evolución
pero
la
diferencian
del
envejecimiento
normal.
Existe

una
similitud
en
las
lesiones
elementales
(degeneración
neurofibrilar
y
placas
seniles)
pero
hay

una
diferencia
relacionada
con
la
distribución
de
las
lesiones,
por
eso
la
continuidad
biológico

no
 existe,
 pero
 sí
 la
 clínica
 dado
 que
 en
 el
 inicio
 de
 la
 afección
 los
 pasajes
 progresivos
 son

habituales.

A
raíz
de
tanta
dificultad
para
el
diagnóstico
se
han
creado
cuadros
para
aquellas
situaciones

en
las
cuales
la
DTA
no
cumple
los
criterios
de
demencia
del

DSM‐IV.
La
terminología
DMAE

(Crook,
 1986),
 deterioro
 cognitivo
 leve
 (DCL)
 (Flicker,
 Ferris
 y
 reisberg,
 1991)
 (Petersen
 y

col.,1992,
1995,
1997,
2000),
Late
life
forgetfulness
(LLF)
y
Age
consistent
memory
impairment

(ACMI)
 (Blackford
 y
 LaRue,
 1989),
 y
 la
 declinación
 cognitiva
 relacionada
 con
 la
 edad‐DCRE

(DSM‐IV‐APA,
 1994).
 Cubren
 estas
 situaciones
 imprecisas
 que
 pueden
 a
 veces
 revelar
 un

envejecimiento
 cognitivo
 o
 una
 DTA
 debutante.
 La
 discusión
 acerca
 del
 deterioro
 cognitivo

leve
se
desarrolla
en
el
capítulo
correspondiente
(fig
5‐4).


En
forma
esquemática,
de
acuerdo
con
la
experiencia
clínica,
tendríamos
diferentes
tipos
de

sujetos
entre
los
individuos
añosos
normales
y
los
pacientes
con
Alzheimer
debutante.


Primero
 hay
 sujetos
 añosos
 normales
 (envejecimiento)
 CDR
 =
 0
 (Hughes
 y
 col.,
 1982),
 con

queja
de
pérdida
de
la
memoria
o
sin
ella.
Las
investigaciones
efectuadas
en
los
últimos
años

muestran
 que
 sólo
 ciertos
 aspectos
 de
 la
 memoria
 se
 modifican
 con
 la
 edad,
 como
 se

desarrolló
 en
 el
 ítem
 anterior.
 La
 memoria
 de
 trabajo
 muestra
 una
 alteración
 en
 aquellas

pruebas
 que
 necesitan
 el
 funcionamiento
 del
 ejecutivo
 central.
 En
 la
 memoria
 episódica
 hay

alteraciones
marcadas
en
el
recuerdo
libre,
pero
éste
mejora
con
la
facilitación
por
claves
o
en

el
 reconocimiento.
 En
 el
 envejecimiento
 no
 hay
 diferencias
 con
 los
 jóvenes
 en
 memoria

semántica
 y
 en
 memoria
 implícita.
 Todas
 las
 pruebas
 cognitivas
 y
 las
 actividades
 de
 la
 vida

diaria
son
normales.


Hay
sujetos
añosos
con
queja
de
pérdida
de
memoria
y
un
déficit
cognitivo
mínimo,
pero
éste

no
alcanza
la
condición
de
compromiso
de
la
parte
funcional
para
el
diagnóstico
de
demencia

según
el
DSM‐IV
(APA,
1994).
Estos
pacientes
corresponden
a
la
definición
de
DMAE
o
AAMI

(Crook,
 1986)
 pero
 varios
 autores
 han
 intentado
 subdividir
 el
 concepto
 en
 forma
 más

operacional:
el
LLF
(Blackford
y
LaRue,
1989),
DCRE
o
AACD
del
DSM‐IV
(APA,
1994)
y
el
DCM

(Deterioro
 Cognitivo
 Mínimo)
 o
 MCI
 (Mild
 Cognitive
 Impairment)
 (Filcker,
 Ferris
 y
 Reisberg,

1991).

La
dicotomía
entre
los
pacientes
y
aquellos
con
DTA
se
basa
en
los
criterios
del
DSM‐IV
(APA,

1994)
en
particular
en
la
repercusión
funcional
y
en
la
alteración
de
varios
sistemas
cognitivos.


Estos
 pacientes
 son
 los
 más
 interesantes
 para
 hacer
 la
 diferenciación
 entre
 los
 sujetos

normales
 y
 las
 demencias,
 y
 es
 aquí
 donde
 la
 evaluación
 neuropsicológica
 tiene
 su
 máxima

aplicación.


Habría:



Un
 primer
 subtipo
 A
 con
 CDR
 0,5
 de
 sujetos
 añosos
 con
 queja
 de
 pérdida
 de
 memoria
 y

mínima
alteración
mnésica
con
los
otros
tests
cognitivos
normales
en
relación
los
sujetos
de
la

misma
edad.
En
la
memoria
episódica
tienen
dificultades
en
el
recuerdo
libre
pero
mejoran
en

el
recuerdo
con
claves
y
en
el
reconocimiento.
No
tienen
falsos
reconocimientos,
ni
intrusiones

en
 el
 recuerdo
 libre.
 El
 déficit
 se
 sitúa
 entre
 1
 y
 2
 desvíos
 estándar
 (DE)
 en
 relación
 con
 los

sujetos
 de
 la
 misma
 edad
 y
 el
 mismo
 nivel
 cultural.
 No
 tienen
 diferencias,
 en
 memoria
 de

trabajo
de
tipo
span,
memoria
semántica
y
memoria
implícita.
Los
tests
frontales
(Stroop
test

(1935),
Trail
making
“B”
(Reitan,
1958),
Wisconsin
Card
Sorting
Test
(Grant
y
col.,
1980)
y
las

otras
funciones
cognitivas
son
normales.
Ellos
no
tienen
ningún
problema
en
las
actividades
de

la
 vida
 diaria.
 Este
 tipo
 de
 déficit
 se
 ve
 en
 el
 envejecimiento
 normal
 y
 permanece
 estable
 la

mayor
parte
del
tiempo.
Puede
revelar
también
un
estado
ansioso‐depresivo
que
se
acompaña

más
de
una
alteración
atencional
y
de
la
memoria
de
trabajo
(Derouesné
y
col.,
1994).


Un
 segundo
 subtipo
 B
 con
 CDR
 0,5
 de
 sujetos
 añosos
 con
 queja
 de
 pérdida
 de
 memoria
 y

déficit
 cognitivo
 mínimo
 objetivable.
 La
 “calidad”
 de
 su
 déficit
 lo
 constituye
 un
 grupo
 de

riesgo.
Ellos
tienen
dificultades
en
la
memoria
de
trabajo.
En
la
memoria
episódica
fallan
en
el

recuerdo
 libre,
 mejoran
 “algo”
 en
 el
 recuerdo
 con
 claves,
 y
 “totalmente”
 con
 el

reconocimiento.
No
tienen
falsos
reconocimientos
ni
intrusiones
en
el
recuerdo
libre.
El
déficit

se
sitúa
más
allá
de
2
desvíos
estándar
(DE)
en
relación
con
los
sujetos
de
la
misma
edad
y
el

mismo
 nivel
 cultural.
 Los
 tests
 frontales
 (Stroop
 test
 (1935),
 y
 Wisconsin
 Card
 Sorting
 Test

(Grant
 y
 col.,
 1980)
 y
 los
 tests
 cronometrados
 (Cubos
 Wechsler,
 1988),
 Fluencia
 Verbal

(Benton,
 1968),
 Trail
 making
 “B”
 (Reitan,
 1958)
 están
 ya
 algo
 alterados.
 Las
 otras
 funciones

cognitivas
(lenguaje,
praxias,
etc.)
están
normales.





Este
subtipo
tiene
un
riesgo
aumentado
de
evolucionar
hacia
una
enfermedad
de
Alzheimer.

Se
podría
en
algunos
casos
hablar
de
enfermedad
de
Alzheimer
en
la
etapa
de
“predemencia”

para
el
DSM‐IV,
ya
que
sus
actividades
de
la
vida
diaria
son
aún
correctas
(Derouesné
y
col.,

1994).
Este
subtipo
se
corresponde
con
la
definición
de
DCL
(Deterioro
cognitivo
leve)
o
MCI

(Mild
cognitive
impairment).
El
DCL
corresponde
a
un
sujeto
con
queja
de
pérdida
de
memoria

con
un
déficit
mnésico
objetivo
debajo
de
1,5
DE
en
relación
con
los
sujetos
de
igual
edad
y

nivel
cultural.
El
comportamiento
y
las
escalas
de
la
vida
diaria,
ADL
(activities
of
daily
living),

IADL
(instrumental
activities
of
daily
living,
(Barberger
y
col.,
1992)
son
normales
con
un
CDR

0,5,
pero
ya
se
testimonia
una
mínima
alteración
frontal
debutante.
¿Se
puede
hablar
de
DTA

muy
 temprana
 con
 ausencia
 de
 los
 criterios
 del
 DSM‐IV
 de
 demencia
 generalizada?
 En
 el

estudio
 de
 Flicker
 y
 col.,
 (1991),
 de
 los
 DCM
 que
 siguieron
 2
 años,
 72%
 evoluciona
 hacia
 un

déficit
clínico
de
tipo
DTA
mientras
que
en
el
estudio
de
la
Mayo
Clinic
el
pasaje
de
MCI
a
DTA

es
de
15%
por
año
y
de
50%
en
3
años
(Peterson
y
col.,
1994,
1995).

Un
 tercer
 subtipo
 C
 con
 DCR
 0,5
 de
 sujetos
 añosos
 con
 queja
 de
 pérdida
 de
 memoria
 y

mínimo
 déficit
 cognitivo
 bien
 objetivable
 (enfermedad
 de
 Alzheimer‐predemencia).
 Ellos

tienen
 dificultades
 en
 la
 memoria
 de
 trabajo.
 En
 la
 memoria
 episódica
 fallan
 en
 el
 recuerdo

libre,
 mejoran
 “algo”
 en
 el
 recuerdo
 con
 claves
 y
 con
 el
 reconocimiento.
 Tienen
 falsos

reconocimientos
e
intrusiones
en
el
recuerdo
libre.
El
déficit
se
sitúa
más
allá
de
los
2
desvíos

estándar
(DE)
en
relación
con
los
sujetos
de
igual
edad
y
nivel
cultural.
Hay
fallas
en
memoria

semántica,
 visuoconstrucción
 y
 en
 los
 tests
 frontales
 (Stroop
 test
 (1935),
 y
 Wisconsin
 Card

Sorting
 Test
 (Grant
 y
 col.,
 1980)
 y
 los
 tests
 cronometrados
 (Cubos
 Wechsler,
 1988),
 Fluencia

Verbal
 (Benton,
 1968),
 Trail
 making
 “B”
 (Reitan,
 1958)).
 Ellos
 tienen
 pequeños
 déficit
 en
 las

actividades
 de
 la
 vida
 cotidiana
 como
 sucede
 con
 la
 autonomía
 en
 los
 transportes,
 hacer

cheques,
llamadas
telefónicas
u
organizar
viajes.


Este
subtipo
corresponde
a
una
etapa
de
predemencia
de
la
enfermedad
de
Alzheimer
para
el

DSM‐IV,
 ya
 que
 sus
 actividades
 de
 la
 vida
 diaria
 son
 aún
 correctas
 (Derouesné,
 1994).
 Este

subtipo
tiene
aún
CDR
0,5
pero
ya
es
claramente
patológico
a
pesar
de
que
el
impacto
en
las

actividades
de
vida
diaria
aún
es
leve.


La
memoria
en
el
inicio
de
la
demencia
de
la
enfermedad
de
Alzheimer
(CDR
1)


Por
último
hay
pacientes
con
una
enfermedad
de
Alzheimer
leve
(síndrome
demencial
para
el

DSM‐IV
(APA,
1994),
enfermedad
de
Alzheimer
probable
según
el
NINCDS
ADRDA
(Mc
Khan
y

col.,
1984)).
El
primer
tipo
de
memoria
afectado
en
el
inicio
de
la
enfermedad
es
la
memoria

de
 trabajo.
 En
 este
 momento,
 en
 la
 memoria
 episódica,
 los
 pacientes
 tienen
 alteraciones

marcadas
en
el
recuerdo
libre
como
sucedia
con
los
dos
subtipos
anteriores,
pero
las
DTA
no

mejoran
 en
 condición
 de
 recuerdo
 con
 claves,
 tienen
 además
 intrusiones
 y
 falsos

reconocimientos.
 La
 memoria
 semántica
 comienza
 a
 estar
 alterada
 en
 los
 tests
 más
 sutiles

(test
de
semejanzas,
Wechsler,
1988)
pero
el
stock
de
vocabulario
y
el
sentido
de
las
palabras

queda
intacto
y
no
influye
en
los
rendimientos
de
la
memoria
episódica.
La
memoria
implícita

está
intacta.
Los
tests
frontales
(Stroop
test
(1935),
y
Wisconsin
Card
Sorting
Test
(Grant
y
col.,

1980)
y
los
tests
cronometrados
(Cubos
Wechsler,
1988),
Fluencia
Verbal
(Benton,
1968),
Trail

making
 “B”
 (Reitan,
 1958)
 
 están
 muy
 alterados.
 Las
 otras
 funciones
 cognitivas
 (lenguaje,

praxias,
 etc.)
 tienen
 pequeñas
 alteraciones
 como
 dificultades
 en
 la
 denominación
 de
 las

palabras
 raras,
 apraxias
 constructivas,
 apraxias
 a
 la
 imitación.
 Estos
 pacientes
 ya
 tienen

dificultades
 más
 importantes
 e
 incapacitantes
 en
 su
 vida
 diaria
 o
 profesional.
 Esto
 último

permite
el
diagnóstico
de
síndrome
demencial
según
el
DSM‐IV.


La
figura
5‐5
resume
de
manera
esquemática
la
experiencia
donde
el
recuerdo
diferido
libre,
la

sensibilidad
 a
 las
 claves
 (porcentaje
 de
 palabras
 encontradas
 con
 claves
 en
 relación
 con
 los

casos
 evocados
 libremente),
 el
 reconocimiento,
 la
 fluencia
 categorial,
 los
 tests
 frontales

cronometrados
 de
 acuerdo
 con
 los
 sujetos
 de
 igual
 edad
 y
 el
 mismo
 nivel
 cultural,
 son
 muy

sensibles
al
diagnóstico
de
DTA.

 


Análisis
cognitivo
de
los
subtipos
de
memoria
afectados
en
el
inicio
de
la
DTA


En
el
inicio
de
la
demencia
de
tipo
Alzheimer,
la
memoria
de
trabajo
(MdT)
no
se
diferencia

del
envejecimiento
normal
cuando
deben
memorizar
un
material
y
restituirlo
inmediatamente

sin
 hacerle
 modificación
 alguna.
 El
 efecto
 de
 “lo
 reciente”
 es
 menos
 importante
 en
 los

pacientes
 con
 DTA
 que
 en
 los
 adultos
 normales
 (Martin
 y
 col.,
 1985;
 Wilson
 y
 col.,
 1983).

Igualmente,
 el
 span
 mnésico
 de
 los
 pacientes
 con
 DTA
 es
 de
 una
 amplitud
 inferior
 al
 de
 los

controles
normales
(Corkin,
1982;
Dannennbaum
y
col.,
1988;
Spinnler
y
col.,
1988).


En
 condiciones
 experimentales,
 donde
 los
 sujetos
 deben
 no
 sólo
 memorizar
 pasivamente
 las

informaciones
 sino
 también
 tomar
 una
 posición
 activa,
 teniendo
 el
 recuerdo
 de
 estas

informaciones
 en
 una
 prueba
 distractora,
 las
 diferencias
 entre
 pacientes
 con
 DTA
 y
 los

controles
varían
en
función
de
la
naturaleza
de
la
prueba
distráctil
empleada.



En
 una
 experiencia
 que
 consistía
 en
 una
 variación
 del
 paradigma
 de
 Brown
 Peterson,
 los

pacientes
DTA
y
los
sujetos
normales
eran
invitados
a
estudiar
una
serie
de
letras
que
debían

recordar
 5
 a
 20
 segundos
 más
 tarde.
 Durante
 este
 intervalo,
 los
 sujetos
 o
 no
 hacían
 nada
 o

eran
invitados
a
realizar
una
de
las
4
pruebas
siguientes:
1)
golpear
en
forma
regular
con
un

dedo
 sobre
 la
 mesa,
 2)
 decir
 “de”
 en
 forma
 ininterrumpida,
 3)
 invertir
 el
 orden
 de
 2
 cifras

presentadas,
4)
adicionar
dos
cifras
presentadas.
Los
resultados
indican
que
cuando
los
sujetos

no
hacían
nada
en
particular
durante
el
intervalo,
no
había
olvido
de
las
tres
letras
ni
en
los

normales
ni
en
los
DTA.
Con
las
pruebas
concurrentes
1
y
2,
los
rendimientos
de
los
DTA
eran

afectados
 pero
 no
 los
 de
 los
 controles
 normales.
 Finalmente
 las
 pruebas
 3
 y
 4
 afectaban
 el

rendimiento
de
ambos
sujetos
pero
más
al
de
los
DTA
(Morris,
1986).
Este
tipo
de
resultados

se
 encuentra
 también
 en
 la
 ejecución
 de
 pruebas
 duales
 que
 requieren
 la
 realización

simultanea
 de
 2
 pruebas
 cognitivas
 (Baddeley
 y
 col.,
 1986).
 En
 efecto,
 la
 alteración
 de
 los

rendimientos
en
los
pacientes
con
DTA
excede
a
la
observada
en
los
sujetos
normales.
Desde

hace
varios
años,
la
descripción
corriente
de
alteración
de
la
MdT
en
la
DTA
corresponde
a
la

falla
 del
 administrador
 central
 dado
 que
 los
 sistemas
 esclavos
 funcionan
 bien
 (Morris
 y

Baddeley,
1988;
Della
Salla
y
col.,
1993;
Morris,
1994).
Para
otros
autores,
si
bien
la
alteración

está
 en
 el
 administrador
 central
 en
 la
 mayoría
 de
 los
 pacientes,
 algunos
 muestran
 también

fallas
a
veces
de
forma
aislada
en
uno
de
los
componentes
esclavos
(Belleville
y
col.,
1995).
Por

ejemplo,
en
ciertas
formas
focales
de
Alzheimer
con
afasia
degenerativa
se
presentan
afasias

de
conducción
con
alteración
precoz
del
bucle
articulatorio.


En
relación
con
la
memoria
episódica
los
pacientes
con
DTA
debutante
presentan
un
déficit
en

el
 aprendizaje
 de
 informaciones
 nuevas.
 Por
 cierto,
 sus
 rendimientos
 en
 las
 pruebas
 de

memoria
episódica
están
muy
por
debajo
de
los
controles
normales.


Esta
 diferencia
 de
 rendimiento
 mnésico
 entre
 los
 pacientes
 con
 DTA
 debutante
 y
 los
 sujetos

controles
 normales
 varía
 en
 función
 de
 la
 condición
 de
 recuperación
 de
 la
 información.
 En

efecto
 la
 diferencia
 de
 rendimiento
 entre
 estos
 2
 grupos,
 para
 el
 recuerdo
 de
 una
 lista
 de

palabras,
es
la
misma
condición
de
recuerdo
libre
y
de
recuerdo
con
claves
(Davis
y
Mumford,

1984;
 Grober
 y
 Busschke,
 1987;
 Allegri
 y
 col.,
 1997).
 Los
 pacientes
 con
 DTA
 no
 son

generalmente
 sensibles
 a
 las
 variaciones
 de
 las
 condiciones
 de
 claves.
 Así
 los
 pacientes
 con

DTA,
 a
 la
 inversa
 de
 los
 controles
 normales
 no
 se
 benefician
 de
 estrategias
 particulares
 de

aprendizaje
dadas
por
el
examinador
(Martin
y
col.,
1985).
El
reconocimiento
es
ya
subnormal.

Es
así
como
las
alteraciones
de
memoria
en
los
pacientes
con
DTA
no
pueden
ser
interpretadas

en
 términos
 de
 alteraciones
 de
 la
 recuperación
 de
 la
 información
 como
 ocurre
 en
 las

enfermedades
extrapiramidales
(Allegri
y
col.,
1997).


En
 conclusión,
 la
 alteración
 de
 la
 memoria
 episódica
 en
 los
 pacientes
 con
 DTA
 debutante
 es

distinta
de
la
que
presentan
los
sujetos
añosos
tanto
desde
el
punto
de
vista
cuantitativo
como

cualitativo.
 En
 el
 envejecimiento,
 la
 naturaleza
 de
 la
 alteración
 es
 interpretada
 como
 una

dificultad
en
la
autoiniciación
de
las
actividades
cognitivas
(codificación
y
recuperación).
En
la

enfermedad
 de
 Alzheimer
 el
 problema
 sobrepasa
 al
 de
 la
 autoiniciación,
 ya
 que
 estos

pacientes
no
se
benefician
de
ninguna
ayuda
(p.
ej.,
estrategias
dadas
por
el
examinador).
De

hecho
 la
 alteración
 mnésica
 en
 las
 DTA
 revela
 una
 alteración
 real
 de
 las
 capacidades
 de

codificación
de
la
información.


Desde
 el
 punto
 de
 vista
 neuroanatómico
 hay
 correlación
 entre
 el
 trastorno
 de
 memoria

episódica
y
el
volumen
hipocámpico
en
la
resonancia
magnética
tanto
en
los
sujetos
normales

(Golomb
y
col.,
1996)
como
en
los
pacientes
con
DTA
(Petersen
y
col.,
1996).


En
cuanto
a
la
evaluación
de
la
memoria
episódica,
las
medidas
más
clásicas,
como
la
escala
de

memoria
Wechsler,
permiten
detectar
bien
un
déficit
mnésico
pero
informan
mal
acerca
de
su

naturaleza
(Deweer,
1995).


Las
 pruebas
 de
 aprendizaje
 verbal
 más
 corrientes
 como
 la
 de
 Rey
 (RAVL)
 o
 subtest
 de

aprendizaje
 verbal
 de
 la
 Batería
 de
 Signoret
 (1979)
 tienen
 el
 inconveniente
 de
 la
 falta
 de

control
 en
 la
 codificación
 semántica
 que
 puede
 elaborar
 cada
 sujeto,
 en
 función
 de
 sus

motivaciones
y
de
sus
experiencias
pasadas
y
de
no
permitir
un
control
de
la
codificación
de

los
 estímulos.
 Para
 el
 diagnóstico
 precoz
 es
 recomendable
 la
 utilización
 de
 pruebas
 de

aprendizaje
serial
de
palabras
como
la
de
Grobber
Buschke
(1987).
Esta
prueba
se
ocupa
de
la

codificación
y
de
la
recuperación
de
los
ítems
(Deweer,
1995).
Los
pacientes
con
enfermedad

de
 Alzheimer
 aprovechan
 muy
 poco
 las
 claves,
 mientras
 que
 los
 pacientes
 con
 demencias

subcorticales‐frontales
 muestran
 después
 de
 las
 claves
 resultados
 similares
 a
 los
 de
 la

normalidad
(Pillon
y
col.,
1993)
(cuadro
5‐1).


La
memoria
en
la
demencia
de
tipo
Alzheimer
moderada
(CDR
2)


Después
 de
 varios
 años
 (2
 a
 10
 años),
 la
 enfermedad
 de
 Alzheimer,
 que
 empezó
 siendo
 un

compromiso
 muy
 selectivo
 de
 la
 memoria
 como
 el
 que
 hemos
 descrito,
 extiende
 estas

alteraciones
 mnésicas
 y
 aparecen
 los
 síntomas
 afásicos,
 apráxicos
 y
 agnósicos
 que
 juegan

claramente
 a
 favor
 del
 diagnóstico
 ya
 evidente,
 en
 este
 momento,
 para
 todos
 (Cummings
 y

Benson,
1992).


Los
tipos
de
memoria
afectados
son
la
memoria
de
trabajo,
la
memoria
episódica,
donde
los

pacientes
 tienen
 alteraciones
 marcadas
 en
 recuerdo
 libre,
 recuerdo
 con
 claves
 y
 el

reconocimiento,
 y
 la
 memoria
 semántica.
 Ciertas
 memorias
 implícitas
 como
 el
 priming

perceptivo
y
la
memoria
procedural
sensoriomotriz
permanecen
normales.


En
la
memoria
episódica
los
rendimientos
son
bajos
en
relación
con
los
sujetos
controles.
En

esta
 etapa
 la
 eficacia
 de
 las
 claves
 es
 nula,
 los
 sujetos
 con
 una
 demencia
 moderada
 no
 se

benefician
 de
 las
 claves
 ni
 el
 reconocimiento
 (Davis
 y
 Mumford,
 1984;
 Grober
 y
 Buschke,

1987).
No
son
sensibles
por
lo
general
a
las
variaciones
de
las
condiciones
de
codificación,
ni
a

estrategias
particulares
dadas
por
el
experimentador
(Martin
y
col.,
1985).


De
hecho,
las
alteraciones
de
la
memoria
episódica
en
los
pacientes
DTA
no
pueden
ser
sólo

interpretadas
 como
 sucedía
 en
 el
 envejecimiento
 normal
 en
 términos
 de
 alteración
 de
 la

autoiniciación
de
la
codificación
y
de
la
recuperación
de
la
información
sino
que
involucran
el

mecanismo
 más
 profundo
 de
 la
 codificación
 propiamente
 dicha
 con
 las
 cuales
 se
 asocian

alteraciones
de
la
consolidación
y
del
recuerdo.
En
esta
etapa,
el
compromiso
de
la
memoria

semántica
participa
también
en
la
génesis
de
las
alteraciones
de
la
memoria
episódica.


Las
 alteraciones
 de
 la
 memoria
 semántica
 pueden
 orientar
 el
 diagnóstico
 hacia
 una

enfermedad
 de
 Alzheimer
 moderada.
 Los
 pacientes
 con
 DTA
 suelen
 presentar
 déficit
 en
 las

pruebas
de
denominación,
fluencia
verbal,
completamiento
de
frases
y
vocabulario
(Eustache
y

Desgranges,
1995).


En
las
experiencias
que
se
ocupan
del
conocimiento
de
conceptos,
ha
sido
demostrado
que
los

pacientes
con
DTA
tienen
dificultades
para
elegir
la
imagen
de
los
objetos
cuando
se
pronuncia

el
 nombre
 de
 esa
 imagen
 mezclado
 con
 imágenes
 de
 objetos
 de
 la
 misma
 categoría.
 Los

pacientes
 con
 DTA
 tienen
 dificultades
 en
 la
 denominación
 de
 objetos
 y
 son
 generalmente

incapaces
 de
 responder
 a
 preguntas
 relacionadas
 con
 los
 atributos
 de
 los
 objetos
 que
 no

pueden
denominar
(Chertkow
y
col.,
1989).
Estas
dificultades
han
sido
interpretadas
como
que

reflejan
una
“pérdida
de”
o
“inaccesibilidad
a”
ciertos
atributos
de
los
conceptos.


En
los
tests
de
fluencia
verbal
(generar
la
mayor
cantidad
posible
de
atributos
comenzando
por

una
letra
dada
o
perteneciendo
a
una
categoría
dada
en
60
segundos),
los
pacientes
con
DTA

producen
menos
palabras
que
los
adultos
de
la
misma
edad
(Ober
y
col.,
1986).
A
pesar
de
la

fluencia
 verbal
 alterada,
 los
 pacientes
 con
 DTA
 no
 tienen
 aún
 dificultades
 para
 decidir
 si
 un

atributo
 dado
 (p.
 ej.,
 perro)
 está
 relacionado
 con
 un
 concepto
 particular
 (p.
 ej.,
 animales
 de

cuatro
patas)
(Nebes
y
Brady,
1998).


Actualmente
 se
 considera
 que
 los
 resultados
 de
 las
 diferentes
 experiencias
 en
 este
 campo

reflejan,
 por
 una
 parte,
 las
 dificultades
 particulares
 de
 los
 pacientes
 con
 DTA
 para
 efectuar

pruebas
que
necesiten
una
búsqueda
intencional
en
la
memoria
y,
por
la
otra,
una
pérdida
real

de
 ciertos
 conocimientos
 conceptuales.
 Esta
 perturbación
 de
 la
 memoria
 semántica
 está

jerarquizada
 y
 es
 de
 tipo
 bottom‐up;
 en
 efecto,
 ella
 compromete
 al
 principio
 a
 los
 atributos

más
específicos
(p.
ej.,
especies
de
pájaros)
antes
de
tocar
progresivamente
los
aspectos
más

generales
 como
 las
 categorías
 superordinales
 (p.
 ej.,
 pájaros).
 Esta
 alteración
 de
 la
 memoria

semántica
 afecta
 a
 la
 codificación
 de
 la
 memoria
 episódica,
 la
 cual
 no
 puede
 efectuarse
 “en

profundidad”.


La
 memoria
 del
 pasado
 (remote
 memory)
 se
 refiere
 a
 la
 posibilidad
 de
 evocar
 los
 recuerdos

cuya
constitución
es
anterior
al
comienzo
de
la
enfermedad.
En
los
síndromes
demenciales
no

se
habla
de
memoria
retrógrada
dado
que
la
instalación
del
cuadro
se
hace
en
forma
insidiosa

y
no
se
puede
marcar
un
comienzo
(Thomas
Anterion,
1995).


Los
pacientes
con
DTA
presentan
rendimientos
menores
que
los
controles
en
los
cuestionarios

de
 memoria
 del
 pasado
 (Sagar
 y
 col.,
 1988;
 Beatty
 y
 col.,
 1988;
 Kopelman
 y
 col.,
 1989;

Kopelman,
1989;
Thomas‐Anterion,
1995).
Hay
que
ser
cautos
con
estos
estudios
debido
a
que

el
 material
 utilizado
 para
 evaluar
 a
 los
 pacientes
 ha
 sido
 muy
 variable
 (test
 de
 memoria
 de

hechos
personajes
públicos
(Van
der
Linden
y
col.,
1991)),
test
de
eventos
y
de
personalidades

célebres
 (Kopelman,
 1989),
 etc.
 Los
 rendimientos
 de
 los
 pacientes
 DTA
 son
 menores
 y

desiguales
 en
 el
 tiempo.
 Se
 observa
 un
 gradiente
 temporal:
 se
 recuperan
 mejor
 las

informaciones
más
o
menos
perturbados
en
las
pruebas
de
recuerdo
pero
tienen
una
mejoría

importante
 en
 la
 situación
 de
 reconocimiento
 (Kopelman,
 1989;
 Thomas‐Anterion
 y
 col.,

1994).


Para
 la
 memoria
 implícita,
 las
 investigaciones
 recientes
 han
 revelado
 que
 los
 pacientes
 con

DTA
 tienen
 rendimientos
 alterados
 sólo
 para
 ciertas
 pruebas
 de
 priming.
 Así
 hay
 un
 efecto

conservado
de
priming
en
las
pruebas
de
repetición,
de
decisión
lexical,
de
denominación
de

palabras
 y
 de
 completamiento
 de
 figuras
 incompletas,
 mientras
 que
 se
 observó
 un
 bajo

rendimiento
 en
 las
 pruebas
 de
 completamiento
 de
 trigramas
 y
 de
 asociación
 de
 palabras

(Gabrieli,
 en
 prensa;
 Hartman,
 1987;
 Huff
 y
 col.,
 1988;
 Margolin,
 1987;
 Moscovitch,
 1982;

Nebes
 y
 col.,
 1986;
 Nebes
 y
 col.,
 1989;
 Nebes
 y
 col.,
 1984;
 Ober
 y
 col.,
 1988;
 Salmon
 y
 col.,

1988;
 Shimamura
 y
 col.,
 1987).
 Se
 ha
 sugerido
 que
 en
 los
 pacientes
 con
 DTA
 el
 bajo

rendimiento
se
produce
únicamente
en
aquellas
pruebas
que
demandan
una
búsqueda
en
la

memoria.
 En
 relación
 con
 el
 aprendizaje
 de
 procedimientos
 nuevos,
 los
 pacientes
 con
 DTA

tienen
 rendimientos
 similares
 a
 los
 sujetos
 controles
 normales
 (Bondi
 y
 Kaszniak,
 1991;

Eslinger
y
Damasio,
1986;
Heindel
y
col.,
1989).


La
conciencia
que
tiene
el
paciente
de
su
alteración
(anosognosia)
y
su
motivación
(conación

–
internal
drive)
van
a
determinar
las
posibilidades
para
ayudarlo
a
sobrellevar
sus
alteraciones

mnésicas.
En
efecto,
en
la
medida
en
que
el
paciente
sea
más
consciente,
será
más
susceptible

de
 querer
 participar
 en
 toda
 actividad
 que
 lo
 pueda
 ayudar
 a
 mantener
 un
 nivel
 de

funcionamiento
adecuado.
Se
dice
clásicamente
que
la
anosognosia
es
proporcional
al
déficit

cognitivo.
 Mc
 Glynn
 y
 Kaszniak
 (1991)
 hicieron
 llenar
 cuestionarios
 a
 los
 pacientes
 y
 sus

cuidadores,
 interrogándolos
 acerca
 de
 la
 realización
 de
 las
 actividades
 de
 la
 vida
 cotidiana
 y

sus
resultados
de
las
pruebas
cuantitativas
de
memoria.
Se
les
pide
a
los
pacientes
que
anoten

los
 rendimientos
 del
 grupo
 y
 esta
 medida
 sirve
 de
 control.
 Los
 enfermos
 evalúan

correctamente
los
comportamientos
de
los
grupos
pero
subestiman
por
completo
sus
propias

dificultades.


Ellos
reconocen
que
tienen
más
dificultades
en
la
vida
cotidiana
pero
esta
toma
de
conciencia

disminuye
 con
 la
 progresión
 de
 la
 demencia.
 Para
 las
 pruebas
 de
 memoria
 los
 pacientes

sobrestiman
 sus
 resultados
 pero
 son
 conscientes
 del
 rol
 deletéreo
 del
 tiempo
 sobre
 su

rendimiento.


Las
repercusiones
pragmáticas
del
déficit
de
memoria
no
son
proporcionales
a
la
importancia

de
 los
 déficit
 en
 las
 pruebas.
 La
 autonomía
 cotidiana
 es
 la
 resultante
 de
 un
 trípode
 que

comprende
 la
 conación,
 la
 cognición
 y
 la
 anosognosia.
 Una
 de
 las
 grandes
 dificultades
 de
 la

evaluación
 psicométrica
 es
 que
 ella
 ignora
 la
 conación
 y
 la
 anosognosia
 cuya
 apreciación
 es

puramente
subjetiva.
El
déficit
de
conación
puede
resultar
en
un
estado
depresivo
puro
pero

también
 en
 una
 pérdida
 de
 la
 energía
 interna,
 athimormia
 o
 adinamismo
 de
 las
 semiologías

frontales.


En
general
se
debe
subrayar
el
desfasaje
a
veces
importante
entre
el
resultado
de
los
tests
y
la

invalidez
 cotidiana
 que
 producen
 las
 ateraciones
 de
 la
 memoria.
 Este
 desfasaje
 puede

efectuarse
 en
 los
 dos
 sentidos:
 algunos
 enfermos
 tienen
 dificultades
 en
 la
 vida
 diaria
 con

resultados
catastróficos
en
los
tests.
Esto
se
explica
porque
los
tests
habituales
no
exploran
la

memoria
 contextual,
 emocional,
 biográfica
 ni
 la
 memoria
 implícita
 y
 utilizan
 un
 material

artificial
diferente
del
habitual
en
la
vida
diaria.

La
memoria
en
la
demencia
de
tipo
Alzheimer
grave
(CDR
3)


Después
de
una
duración
variable
de
8
a
12
años,
la
sintomatología
se
completa
y
se
alcanza
la

fase
 de
 estado
 de
 la
 enfermedad
 con
 una
 demencia
 masiva,
 que
 compromete
 todas
 las

funciones
intelectuales,
con
graves
alteraciones
globales
de
la
memoria
e
importantes
fallas
de

la
atención
(Cummings
y
Benson,
1992).
El
sujeto
es
inconsciente
por
completo
de
todos
los

eventos
 y
 experiencias
 recientes
 de
 su
 vida.
 Ellos
 retienen
 algunos
 elementos
 de
 su
 pasado

pero
 en
 forma
 muy
 imprecisa.
 En
 este
 momento
 están
 comprometidos
 todos
 los
 tipos
 de

memoria,
 en
 la
 memoria
 episódica
 son
 incapaces
 de
 retener
 3
 palabras
 luego
 de
 una

interferencia,
 y
 en
 la
 memoria
 semántica
 tienen
 una
 grave
 falta
 de
 palabras
 (anomia),
 sólo

pueden
denominar
cosas
simples.
La
memoria
implícita
tiene
ciertos
sectores
aún
conservados

como
la
utilización
de
un
mouse
de
una
computadora,
el
seguimiento
de
un
blanco,
el
tiempo

de
 reacción
 serial
 y
 toda
 prueba
 que
 necesite
 un
 priming
 perceptivo
 del
 tipo
 de

reconocimiento
 de
 figuras
 fragmentarias.
 Contrariamente
 a
 esto
 son
 imposibles
 aquellas

pruebas
 de
 memoria
 implícitas
 que
 impliquen
 una
 estrategia
 (torre
 de
 Hanoi)
 o
 sólo
 la

atención
sostenida
(completamiento
de
trigramas).


La
 utilización
 de
 la
 memoria
 procedural
 para
 la
 reeducación
 es
 aún
 posible
 y
 corresponde
 a

veces
a
autonomías
bien
superiores
a
las
que
uno
ve
en
los
tests
psicométricos.


Las
alteraciones
comportamentales
suelen
completar
el
cuadro
clínico
con
ideas
delirantes,
de

persecución
o
de
perjuicio
o
accesos
oníricos.