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Universit de Constantine 2014 / 2015

Facult de Mdecine

SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE


La dcouverte dune maladie respiratoire peut se faire selon diverses circonstances :
Prsence de symptmes fonctionnels ayant motiv la consultation.
Dcouverte d'anomalies respiratoires lors dun examen systmatique.
Dpistage en prsence de facteurs de risques respiratoires.
Quelle que soit la circonstance de dcouverte des symptmes respiratoires, l'analyse smiologique passe par:
Lanamnse rigoureusement mene.
L'examen physique soigneux et complet.
Au terme du bilan clinique, le diagnostic de la maladie, dj plus ou moins cern, sera confirm par des
examens complmentaires orients.

LINTERROGATOIRE :

L'entretien mdecin malade doit tre orient par le mdecin en fonction des symptmes dcrits, mais la libre
expression du malade doit tre tolre.
Certaines situations cliniques rendent linterrogatoire impossible (coma, dmence, troubles de llocution). Il
faut alors chercher runir les lments de lanamnse en interrogeant lentourage.
Elments de linterrogatoire chercher en pneumologie:

Le motif de consultation: les signes fonctionnels respiratoires qui seront prciss.


Lhistoire de la maladie: la date de dbut de symptmes, leurs chronologie, leur volution. les
investigations dj effectues et leurs rsultants. Les thrapeutiques reus et leurs effets.
Lhistoire professionnelle: notion trs importante, compte tenu du possible retentissement sur lappareil
respiratoire linhalation de certaines substances physico-chimiques: substances volatiles (gaz et vapeurs
toxiques et/ou irritants), particules solides inertes (charbon) ou actives (silice).
Un vritable calendrier professionnel devra tre tabli, prcisant date, dure, et degr d'exposition.
Les conditions socio-conomiques : cet aspect est particulirement important considrer. Certains
modes de vie exposent la promiscuit et favorisent la contamination inter individuelle d'agents
infectieux (tuberculose par exemple).
Les antcdents personnels:
le pass pneumologique doit tre soigneusement analys. Une dmarche indispensable est celle de
savoir si le sujet est en possession de documents radiologiques anciens pouvant tre compars aux
documents actuels et de vrifier si le patient est vaccin au BCG et sil a un antcdent de tuberculose.
Cest une tape anamnestique obligatoire, compte tenu de la frquence de la tuberculose en Algrie.
Il est galement indispensable d'intgrer le symptme dans l'histoire mdicale du patient.
- Les symptmes peuvent tre en rapport avec l'volution d'une affection connue :
dyspne rvlant des mtastases pulmonaires chez un patient ayant un antcdent de cancer du
clon connu.
- Les symptmes peuvent tre en rapport avec des squelles d'une maladie gurie :
dyspne chez un patient qui a des squelles d'une tuberculose pulmonaire correctement traite et
gurie.
- Les symptmes peuvent tre en rapport avec des complications iatrognes (dues au traitement) :
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dyspne rvlant une fibrose pulmonaire secondaire une irradiation thoracique.
Il est pratique dexplorer les antcdents mdicaux organes par organe afin de n'en mconnatre aucun.
Habitudes toxiques:
Alcool.
Tabac: le tabagisme retrouv doit tre quantifi par le nombre de paquets-annes soit le nombre de
paquets quotidiennement fums multipli par le nombre d'annes de tabagisme.
La prdisposition gntique: recherche des antcdents personnels et familiaux dallergie.
Le contexte pidmiologique: recherche de la notion de contage tuberculeux (prsence dun cas de
tuberculose contagieuse dans lentourage).
L'existence d'animaux domestiques: si contexte allergique ou suspicion dun kyste hydatique

LES SIGNES FONCTIONNELS EN PNEUMOLOGIE :

1/ La toux:
Doit tre systmatiquement recherche par l'interrogatoire car souvent non signale spontanment
par le patient.
La toux est un acte rflexe, dclench le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque
une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : air, scrtions, corps trangers.
Toutes les pathologies pulmonaires et bronchiques (parfois ORL) peuvent se rvler par une toux.
La toux peut tre volontaire ou rflexe. Les rcepteurs de la toux sont prsents sur le larynx, la trache, la
bifurcation trachale et les perons de division des grosses bronches. Le signal effrent chemine travers
essentiellement le nerf pneumogastrique vers son noyau situ au plancher du IVme ventricule.
Expiration brusque, la toux survient aprs inspiration profonde suivi dune contraction des muscles
abdominaux et thoraciques glotte ferme. Laugmente la pression intra-thoracique entraine louverture de la
glotte, lair est expuls grande vitesse (250 mtres/seconde) liminant ainsi le mucus ou le corps tranger
ayant provoqu cette toux.
Caractres smiologiques et principales tiologies de la toux :
Selon la productivit : toux grasse (humide, productive) ramenant des expectorations, utile car elle permet
le drainage bronchique, elle doit tre respecte. Toux sche, sans expectoration, peut fatiguer le malade et
lempcher de dormir (bronchite aigue, trachite, fibrose pulmonaire, toux dorigine pleurale).
Selon la frquence : elle peut tre rare limite quelques secousses espaces, ou frquente: toux
paroxystique (accs violents et rpts de toux), toux moniliforme (toux incessante et superficielle).
Selon le timbre : la toux peut tre de type bitonal (paralysie d'une corde vocale), rauque ou teinte
(laryngite), quinteuse ou spasmodique, coqueluchode (quintes de toux spares par une inspiration
sifflante cest le chant du coq ).
Selon l'horaire : la toux peut tre matinale dans ce cas lorsquelle saccompagne dune expectoration on
parle de toilette bronchique (dilatation des bronches, bronchopneumopathie chronique obstructive
BPCO ).
Elle peut tre galement vesprale, survenant en fin de journe ou en dbut de nuit (asthme bronchique).
Selon les circonstances dclenchantes:
Lors du changement de position et linspiration profonde dans les atteintes pleurale.
Lors de la dglutition daliments ou de liquides par fausse route dans les anomalies du carrefour
aro-digestif et les fistules so-bronchiques.
Dans les positions dclives ou clinostatisme, la toux favorise alors le drainage bronchique dans la
dilatation des bronches, abcs du poumon,
Lors dun effort dans lasthme, lhyperractivit bronchique et linsuffisance cardiaque gauche,
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En dcubitus dans linsuffisance cardiaque gauche et le reflux gastro-sophagien.
Aprs exposition des facteurs lis l'environnement: humidit, pollen, poussire chez lasthmatique.
Aprs inhalation de substances toxiques ou irritantes.
Selon les signes d'accompagnement, la toux peut tre mtisante c'est- -dire suivie de vomissements, elle
peut tre galement syncopale ou obnubilante , c'est--dire suivie d'une perte de connaissance
(trachomalacie).

2/ Lexpectoration:
Une expectoration correspond une expulsion de scrtions anormales prsentes dans larbre tracho-
bronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours dun effort de toux.
A ltat physiologique, l'ensemble de l'arbre tracho-bronchique secrte une certaine quantit de mucus
(environ 100 ml/24h). Ce mucus est mobilis en permanence et de faon inconsciente des bronchioles la
trache par les mouvements des cils des cellules cilies pour tre ensuite dgluti, conduisant ainsi
lpuration des voies ariennes. En cas dagression des voies ariennes, on observe une augmentation de la
scrtion de mucus. Lexcs de mucus scrt sera limin par la mise en jeu du phnomne de la toux.
Les diagnostics diffrentiels de lexpectoration sont lexpulsion de salive provenant de la cavit buccale et
les scrtions provenant de la sphre ORL (jetage postrieur).
Caractres smiologiques et principales tiologies de lexpectoration :

Le volume : c'est un critre d'apprciation de l'volution de certaines pathologies broncho-pulmonaires


(suppurations bronchiques et pulmonaires, dilatation des bronches). Les expectorations doivent tre
recueillis dans un crachoir transparent et gradu afin dapprcier leur volume quotidien et leur aspect.
L'aspect : distingue les crachats sreux qui sont des expectorations fluides, les crachats mucodes ou
muqueux, blancs mais visqueux et adhrents, les crachats purulents, jaunes ou verdtres, compacts et
adhrents, les crachats anthracosiques (anthracose = charbon), contenant des dpts noirtres de fume
industrielle ou de cigarettes, et les crachats hmoptoques, contenant du sang.
L'odeur : le crachat peut tre ftide ou non, traduisant alors une suppuration pulmonaire.

3/ La vomique:
Cest une forme d'expectoration caractrise par le rejet brutal et massif d'une grande quantit de pus ou de
liquide clair, la faveur d'un effort de toux.

Caractres smiologiques et tiologies de la vomique :

Selon laspect:
La vomique purulente : est le rejet par la bouche dune grande quantit de pus provenant soit du poumon
(abcs pulmonaire) soit de la plvre (pleursie purulente), soit de la rgion sous phrnique (abcs
hpatique).
La vomique eau de roche : est le rejet par la bouche dune grande quantit de liquide clair
au gout sal et contenant des dbits de membranes blanchtres. Ce type de vomique traduit la rupture
d'un kyste hydatique du poumon dans les bronches.
Selon le volume:
La vomique massive: cette forme classique est devenue beaucoup plus rare depuis lusage prcoce et
souvent systmatique de l'antibiothrapie.
La vomique fractionne : cest le rejet de petites quantits de pus mais de faon rpte.
la vomique nummulaire: simples crachats purulents rpts.

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La vomique fractionne et la vomique nummulaire ne sont pas priori vocatrices du diagnostic de
vomique, mais l'identification des critres suivants permet de les reconnaitre :
Le dbut est toujours subit, le patient devient cracheur du jour au lendemain.
Il s'agit de pus franc (si la vomique est purulente).
Le volume journalier des crachats est aussi abondant que celui de la vomique.

4/ La dyspne:

Cest une sensation subjective de respiration gnante, pnible.

Mcanisme :
Augmentation du travail respiratoire :
- Obstruction des voies ariennes: asthme, BPCO, corps tranger,etc
- Diminution de la compliance: Fibrose pulmonaire, emphysme
Diminution de la capacit ventilatoire :
- Amputation des volumes: lobectomie, pneumonectomie, squelles de tuberculose.
- Troubles de la cintique thoracique : cyphoscoliose et paississements pleuraux.
Modification du rapport ventilation-perfusion: embolie pulmonaire.
Modification de la surface dchange alvolo-capillaire: fibrose pulmonaire
Hypoxie cellulaire: anmie, intoxication.
Acidose mtabolique: insuffisance rnale, acidoctose diabtiqueetc

Selon le mode dapparition :


Dyspne aigue: Cest une dyspne rcente dbut brutal. Cest le cas de la crise dasthme, la laryngite
aigue, ldme aigue du poumon.
Dyspne chronique: Cest une dyspne ancienne, voluant progressivement mais qui peut connatre
des exacerbations ou des paroxysmes Cest le cas de bronchopneumopathie chronique obstructive,
lemphysme, la fibrose pulmonaire, linsuffisance cardiaque chronique.

Selon les circonstances dclenchantes:


La dyspne deffort: la dyspne apparait au cours dun exercice physique, obligeant le sujet sarrter.
Lintensit de leffort ayant dclench la dyspne doit tre quantifie. Il peut sagir du primtre
parcouru (primtre de marche), du nombre dtage monts ou des gestes quotidiens pouvant
dclencher la dyspne (shabiller, faire sa toilette ...etc.).
En pratique, pour valuer la dyspne deffort on utilise une chelle en cinq stades lchelle de Sadoul:
1 : Dyspne pour des efforts importants ou au-del du 2me tage.
2 : Dyspne au 1er tage, la marche rapide ou en lgre pente.
3 : Dyspne la marche normale sur terrain plat.
4 : Dyspne la marche lente.
5 : Dyspne au moindre effort.
La dyspne de dcubitus : ou orthopne, est caractrise par le fait que le sujet trouve une certaine
aisance respiratoire lorsque son buste est vertical, voire lgrement pench en avant. Lorthopne est
value en comptant le nombre doreillers se voit dans linsuffisance cardiaque gauche et la paralysie
diaphragmatique bilatrale)
La dyspne nocturne : asthme.

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Selon le mode volutive:
La dyspne paroxystique: dyspne voluant par crises aigues qui durent quelques minutes quelques
heures. Les crises de dyspne sont spares par des intervalles de temps plus ou moins longs o la
respiration est normale.
La dyspne permanente: cest la dyspne de repos.

Selon la frquence respiratoire:


La polypne ou tachypne: cest laugmentation de la frquence respiratoire ( 22 cycles/min chez
ladulte et 30 cycles/min chez lenfant).
La bradypne: cest le ralentissement de la frquence respiratoire ( 12 cycles/min chez ladulte et
22 cycles/min chez lenfant).
Selon le temps respiratoire:
La bradypne inspiratoire: elle traduit une obstruction des voies ariennes suprieures (laryngite,
piglottite, corps tranger). Elle saccompagne de cornage (sifflement inspiratoire) et de tirage
(dpression inspiratoire des parties molles sus-claviculaires, sus-sternales et intercostales).
La bradypne expiratoire: elle traduit une bronchoconstriction (asthme). Ce type de dyspne volue
selon un mode paroxystique et saccompagne de sifflements expiratoires (rles sibilants
lauscultation pulmonaire).

La dyspne sin-matria : o la modification de la respiration est inconsciente et le patient ne ressent


aucune gne.
La dyspne de Kussmaul : respiration lente, profonde et rgulire, dite en quatre temps ou en crneau.
Elle se voit dans les acidoses mtaboliques (insuffisance rnale dcompense, acidose mtabolique,
acidose lactique).
Respiration priodique de Cheyne-Stokes: faite de cycles de plus de plus profond, puis de plus en plus
courts, suivis dune pause respiratoire. Ce type de dyspne traduit des lsions crbrales graves.

5/ Lhmoptysie:

Cest le rejet par la bouche, suite un effort de toux, de sang provenant des voies ariennes sous glottique
(cest dire la trache, les bronches ou les poumons). Cest un symptme qui alarme toujours le malade.

Mcanismes:
Lhmoptysie peut tre lie : soit un saignement provenant de la circulation bronchique haute
pression, soit un saignement provenant de la circulation pulmonaire basse pression.
Le passage de sang est li soit une atteinte de la membrane alvolo-capillaire (pathologie infectieuse ou
maladie de systme) soit une hyperpression capillaire (insuffisance cardiaque gauche).

Caractres smiologiques et principales tiologies:

Lhmoptysie massive: foudroyante, entranant le dcs par asphyxie.


Lhmoptysie de grande abondance : au-del de 300 ml/24h ou plus de 200 ml en une fois.
Lhmoptysie de moyenne abondance : entre 50 et 300 ml/24h.
Lhmoptysie de faible abondance : crachats hmoptoques ou stri de sang (< 50 ml/24h) : ne doit pas
tre nglige, car une hmoptysie de faible abondance peut rcidiver sous forme massive.
Dans le cadre des hmoptysies de faible abondance, on distingue des formes particulires:
- Le crachat hmoptoque de Laennec: expectoration muco-sanglante, noirtre et trs visqueuse. Il
survient 24 36 heures aprs une embolie pulmonaire.
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e
- Le crachat rouill: crachat de coloration orange, visqueux survenant au 3 jour dune pneumonie
franche lobaire aigue.

Lhmoptysie peut tre prcde de prodromes: sensation mtallique dans la bouche, chatouillement laryng,
chaleur rtro sternale, angoisse, malaise. Puis le malade rejette aprs un effort de toux du sang rouge et ar.
Cet pisode peut tre unique ou rptitif puis sera suivie de crachats de sang de plus en plus foncs voire
noirtres les jours suivants correspondant queue de lhmoptysie .

Diagnostic diffrentiel:
Hmatmse: sang mis lors dun effort de vomissement, le sang est fonc est non ar parfois
accompagn de dbris alimentaires. La fibroscopie digestive confirme le diagnostic.
Epistaxis: le saignement nasal peut-tre extrioris par la bouche aprs effort de raclage de gorge
(pistaxis postrieur). Lexamen oto-rhino-laryngologique est ncessaire au diagnostic.
Gingivorragie ou hmorragie gingivale.

Principales causes des hmoptysies:


Il conviendra de tenir compte de lge, la notion de tabagisme, la dure de lhmoptysie, les antcdents
mdico-chirurgicaux du patient et des symptmes associs.
Les causes les plus frquentes sont dorigine :
Respiratoire : cancer bronchique, tuberculose pulmonaire volutive ou squellaire, dilatations des
bronches, bronchite aigu, pneumopathie aigue, aspergillome, BPCO, kyste hydatique, rarement
certaines maladies du systme.
Cardiaque : insuffisance cardiaque gauche, rtrcissement mitral, cardiopathie congnitale.
Vasculaire : embolie pulmonaire, rupture dun anvrysme artrio-veineux ou fistules artrio-veineuses
isoles ou multiples (maladie de Rendu-Osler), anvrysme de laorte thoracique fissur dans une
bronche.
Troubles de lhmostase : traitement anticoagulant, troubles de lhmostase lis une hmopathie.
Traumatisme thoracique responsable dune plaie pulmonaire ou contusion pulmonaire,
Iatrogne : gestes mdicaux (biopsies bronchiques lors dune fibroscopie bronchique, ponction
pleurale, biopsie pleurale).
Idiopathique : 15 % des cas.

5/ La douleurs thoracique:

Cest la plvre qui est lorigine de la plupart des douleurs quprouvent les malades atteints daffections
respiratoires. Les affections du parenchyme pulmonaire ne provoquent de douleurs que lorsquelles sont
sous-jacentes la plvre.
Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des maladies de lappareil respiratoire, elles peuvent tre dues
une maladie cardiovasculaire, une atteinte de la paroi, neurologique ou dorigine digestive.
La douleur thoracique est un signe qui ne doit jamais tre nglig car elle peut rvler une urgence vital:
syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, pneumothorax compressif, tamponnade et dissection
aortique, perforation sophagienne.
Les signes de gravit immdiate devant une douleur thoracique sont respiratoires (dyspne, cyanose),
cardiovasculaires (hypotension, sueurs) et neurologiques (syncope, lipothymie).

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Caractres smiologiques:

Anciennet : aigu, rcente, le malade peut parfois en prciser lheure ; chronique, progressive,
insidieuse.
La dure.
La variabilit:
La notion de survenue leffort fait de prime abord suspecter une origine coronaire surtout si elle
rgresse au repos.
Laccentuation la toux et linspiration profonde est en faveur dune origine pleurale alors que les
atteintes paritales pures ne sont surtout rveilles que par la toux, ou la pression du thorax.
La position penche en avant augmente la douleur de la pricardite.
Lingestion alimentaire modifie les douleurs sophagiennes et gastriques
Lintensit : du simple tiraillement sourd la douleur intolrable entranant une attitude antalgique
tendant immobiliser lhmithorax en expiration.
Le type :
Constrictive, rtrosternale, vocatrice dinsuffisance coronarienne.
Douleur en coup de poignard du pneumothorax ou de la pneumonie.
Point de ct angoissant de lembolie pulmonaire.
Le sige : prciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone
douloureuse.
Les douleurs rtrosternale sont essentiellement dorigine cardiaque et mdiastinale
Les douleurs latrothoraciques sont le plus souvent en rapport avec des affections pleurales ou pleuro-
parenchymateuses.
Les douleurs de lpaule sont soit le fait dorganes sous-diaphragmatiques (foie ou vsicule droite,
rate gauche) ou en rapport avec des affections des sommets pulmonaires.
Les irradiations: les douleurs irradiantes vers le membre suprieur gauche voquent une origine coronaire.
le zona et les autres douleurs neurognes irradient le long dun trajet intercostal.
Rechercher si cette douleur spontane est reproductible par la palpation de cette zone : douleur
provoque, vocatrice dune atteinte paritale.
Ltendue:
Les douleurs de linsuffisance coronaire sont souvent tendues alors que les douleurs pleurales, les
douleurs paritales et psychognes sont habituellement trs localises.
Les circonstances de dclanchement:
Langor est le plus souvent dclench par leffort. La rupture sophagienne fait habituellement suite des
vomissements. Les douleurs paritales peuvent faire suite un traumatisme, les autres douleurs sont le
plus souvent spontanes.
Les signes associs:
Signes gnraux : altration de ltat gnral dans un contexte noplasique.
Signes respiratoires : dyspne, toux, expectoration, hmoptysie.
Signes infectieux : fivre, frissons oriente surtout vers une pneumopathie bactrienne, ou une
pleursie.
Signes vasculaires : Phlbite oriente vers une embolie pulmonaire.
Signes digestives : vomissements, dysphagie, hmatmse, oriente surtout vers une douleur dorigine
digestive
Signes neurologiques : syncope, lipothymie.

Les caractristiques de la douleur ne permettent pas elles seules dtablir un diagnostic tiologique.
Linterrogatoire doit tre complt par un examen clinique complet (appareil respiratoire, cardiovasculaire,
paroi thoracique) et des examens paracliniques.
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Principales tiologies:
Pleursie :
Les douleurs sont latro-thoraciques, exacerbes par linspiration profonde et la toux et soulages par le
dcubitus latral du ct de la douleur.
Pneumothorax :
La douleur de caractre pleural, latro-thoracique, dbut brutal, isole ou accompagne de dyspne.
Pneumonie :
La douleur thoracique, inconstante, est de type pleurale. Fivre, frissons, toux, expectoration purulente,
herps, foyer de crpitants peuvent tre prsents. Lexpectoration peut prendre une coloration rouille.
Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde, angor):
la douleur est dcrite comme une oppression, elle irradie aux deux membres suprieurs ou aux paules ou
la mchoire. Elle nest pas demble maximale.
Dissection de laorte thoracique:
La douleur est intense demble maximale. Elle est mdiane rtro-sternale, peut irradier dans le dos.
Pricardite:
Douleur mdio-thoracique accentue par linspiration profonde et la position penche en avant.
Embolie pulmonaire: Douleur basi-thoracique le plus souvent de type pleural, dintensit variable,
associe une polypne, tachycardie et angoisse parfois hmoptysie. Souvent, prsence de facteurs de
risque (alitement prolonge, immobilisation pltre dun membre inferieur, phlbite).
Les causes digestives:
Rupture de lsophage: Il sagit dune affection rare. La douleur rtro-sternale est souvent prcde de
vomissements avec altration de ltat gnral en rapport avec une mdiastinite
sophagite: Associe souvent un pyrosis et une dysphagie. Augmentation de la douleur par la
position penche en avant.
Les lithiases biliaires dont les douleurs irradient vers lpaule droite, leur diagnostic est chographique.
Douleur dorigine paritale:
Douleur dorigine traumatique: prsence dun traumatisme, ecchymoses.
Nvralgie intercostale.
Douleur musculaire
Zona: ruption vsiculeuse dorigine virale sur le trajet radiculaire avec douleur type de cuisson.
Syndrome de Tietze: inflammation des articulations chondro-strnales avec tumfaction locale.
Les douleurs thoraciques psychognes:
Sont frquentes. Elles peuvent tre aigus ou chroniques. Ce diagnostic ncessite davoir limin les
principales causes organiques et notamment les urgences. Ces douleurs sont habituellement trs
localises, migratrices et rcidivantes.

5/ Les troubles de la voix:

Devant une modification du timbre de la voix (voix bitonale ou teinte) avec paralysie de la corde vocale
gauche, on doit rechercher une cause mdiastino-pulmonaire (compression du nerf rcurent gauche qui un
trajet mdiastinal par une tumeur maligne).

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LES SIGNES PHYSIQUES :

Au terme de lanamnse, lexamen physique va tre soigneusement pratiqu sur un sujet dvtu. Cet examen va
comporter successivement les quatre temps classiques savoir: linspection, la palpation, la percussion et enfin
lauscultation.

1/ Linspection:

Permet dobserver :
Des cicatrices thoraciques qui peuvent tre accidentelles ou chirurgicales (thoracotomie, mammectomie,
drainage).

Cicatrice thoracotomie Cicatrice drain thoracique Cicatrice strnotomie

Les mouvements respiratoires :


Frquence respiratoire : valeur normale = 14 16 cycles par minute, elle peut tre augment (polypne
ou tachypne) ou diminue (bradypne).
Amplitude des mouvements respiratoire : elle peut tre diminue (respiration superficielle) ou
augmente (hyperpne)
Une expiration abdominale active.
Une respiration abdominale paradoxale.

Un syndrome cave suprieur: qui associe:


bouffissure du visage, dme des paupires et du tour du cou effaant les creux sus-claviculaires
ralisant ldme en plerine.
Dilatation des veines sous-cutanes ou circulation veineuse collatrale.

Circulation veineuse collatrale.

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Une gyncomastie: augmentation uni ou bilatrale du volume des seins chez lhomme qui peut tre la
traduction dun cancer bronchique (la gyncomastie rentre alors dans le cadre dun syndrome
paranoplasique) ou dorigine mdicamenteuse.

Gyncomastie sein gauche.

Des anomalies de la morphologie thoracique:


Une scoliose: incurvation de la colonne dorsale dans son sens transversal.
Une cyphose dorsale: gibbosit.
Un thorax en brche ou en carne: sternum anormalement saillant.
Un thorax en entonnoir, ou pectus excavatum : sternum anormalement enfonc dans le thorax.

Scoliose Cyphose Thorax en carne Thorax en entonnoir

Un thorax en tonneau: il sagit dune augmentation du diamtre antro-postrieur du thorax.

Un thorax en tonneau.

Le signe de Hoover : Ce signe se dfinit comme une diminution du diamtre transversal de la partie
infrieure du thorax l'inspiration.

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Une asymtrie thoracique: une immobilit ou une diminution unilatrale de la mobilit d'un hmithorax
(pouvant traduire une pleursie de grande abondance), une rtraction dun hmithorax (en cas de
pneumonectomie ou atlectasie massive) ou une asynchronie.

La dynamique thoracique:
La frquence respiratoire: valeur normale = 14 16 cycles/min, elle peut tre augment au-del de 22
cycle/min chez ladulte et 32 cycles/min chez lenfant (polypne ou tachypne) ou diminue au de de
12 cycles/min chez ladulte et au-de de 22 cycles/min chez lenfant (bradypne).
Une bradypne constate doit tre qualifie en fonction du temps respiratoire: soit bradypne
inspiratoire, soit bradypne expiratoire.
Lampliation thoracique ou amplitude respiratoire: elle traduit le degr dexcursion des cotes durant le
cycle respiratoire, et traduit le volume dair qui pntre dans les poumons durant ce cycle.
Elle est mesure grce lindice de Hirtz: diffrence en centimtre entre le primtre thoracique passant
par les mamelons linspiration profonde et le primtre thoracique lexpiration profonde. Cette
diffrence est normalement entre 6 et 7 cm chez ladulte. Lorsque lindice Hirtz est diminu au-de de
6 cm on parle de diminution de lampliation thoracique (emphysme pulmonaire).

Un tirage intercostal : dpression phasique, inspiratoire, des espaces intercostaux.

Un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant linspiration, qui tmoigne de l'existence de fortes


dpressions intrathoraciques l'inspiration.

Linspection permet de reconnaitre un type de dyspne dite sin matria: respiration de Kussmaul, de
Cheyne-stokes, de Biot ou de Pick-Wick.

Les signes extra-respiratoires doivent tre recherchs:

1) La cyanose: cest une coloration bleu violace des muqueuses et des tguments des extrmits. Elle
apparait lorsque le taux dhmoglobine rduite dans le sang atteint ou dpasse 5 g/100ml
(normalement 2,5 g/100ml).
Smiologiquement, on distingue:
La cyanose discrte: confine au lit capillaire ungual, mieux marque leffort.
La cyanose modre: intresse les extrmits des doigts et orteils, nez, oreilles et muqueuses
(lvres).
La cyanose gnralise: vidente sur tout le corps.

Cyanose

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La cyanose sinstalle chaque fois quil y a:
Un dfaut doxygne ambiant.
Un dfaut dapport veineux vers les poumons.
Un doxygnation pulmonaire du sang veineux.
Un ralentissement circulatoire capillaire.
Ces diffrents mcanismes permettent de distinguer:

a) La cyanose dorigine centrale:


Traduit une dsaturation en oxygne du sang artriel.

Etiologies:
Diminution de la teneur en oxygne de lair respir (altitude).
Insuffisance doxygnation du sang artriel:
- Par un processus en amont des poumons (stnose pulmonaire pure).
- Par un processus dans les poumons (insuffisance respiratoire).
- Par un processus en aval des poumons (shunts droit-gauche dans la trilogie de Fallot).

b) La cyanose dorigine priphrique:


Ralentissement circulatoire pouvant tre d une perturbation du retour veineux, cest le cas de
linsuffisance cardiaque droite, dune pathologie veineuse telle que varices et thrombophlbites.
Apport insuffisant de sang artriel vers les extrmits, cas du syndrome de Raynaud
(vasoconstriction priphrique fonctionnelle, paroxystique douloureuse et cyanogne.

c) La cyanose de type mixte:


A la fois centrale et priphrique, telle quon peut lobserver a cours de linsuffisance cardiaque
droite du cur pulmonaire chronique.
Critres de diffrenciation entre les deux types de cyanose:
- Cyanose de type centrale : Intresse la fois les extrmits et la langue et ne saccompagne pas
de refroidissement des extrmits.
- Epargne la langue et saccompagne dun refroidissement des extrmits.

2) Lhippocratisme digital:
Cest une dformation des ongles qui prennent un aspect en verre de montre avec une hypertrophie
des extrmits des doigts. Se voit dans les situations dhypoxmie chronique (linsuffisance
respiratoire chronique), dans les cancers bronchiques (syndrome paranoplasique), les suppurations
broncho-pulmonaire chroniques, les maladies inflammatoires de lintestin, la cirrhose du foie...etc.

Hippocratisme digital

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3) Le syndrome de Claude-Bernard-Horner:
Associe trois signes:
Un ptosis: chute de la paupire suprieur.
Un myosis: rduction du diamtre de la pupille.
Une nophtalmie: enfoncement du globe oculaire dans lorbite.
Ce syndrome se voit dans la paralysie des fibres sympathiques cervicales et doit voquer la possibilit
dune tumeur compressive du sommet du poumon.

Syndrome de Claude-Bernard-Horner ct gauche.

2/ La palpation:

Deuxime temps de lexamen physique, la palpation permet:


Dapprcier une ventuelle tumfaction paritale thoracique en dcrivant son volume, sa consistance, sa
sensibilit ses limites et sa mobilit.

De dcouvrir un ventuel emphysme sous- cutane, qui se traduit par des sensations de crpitations la
palpation. La prsence dun emphysme sous-cutan tmoigne de lexistence dair dans le tissu cutan.

Dapprcier la frquence respiratoire avec plus de prcision.

De comparer l'ampliation thoracique entre les deux hmithorax.

Surtout dapprcier les vibrations vocales en posant simultanment les deux mains bien plat dun ct et
de lautre du thorax, doigts runis et parallles la direction des espaces intercostaux. Cette manuvre
seffectuera sur toute la hauteur des deux hmithorax. Alors que les deux mains sont poses sur le thorax,
il est demand au patient de prononcer de faon rpte les chiffres 44 en arabe ou 33 en franais. Le
thorax transmet le son qui va tre ressenti par la pomme des mains sous forme de vibrations, ce sont les
vibrations vocales.
Les vibrations vocales peuvent tre modifies de faon pathologique:
Diminution ou abolition en cas de pleursie ou de pneumothorax.
Augmentation en cas de syndrome de condensation (pneumonie).

La palpation permet galement dcouvrir et de dcrire dventuelles adnopathie sus-claviculaire ou


axillaire.

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3/ La percussion:

1) Techniques :

La percussion immdiate : l'ensemble des extrmits des doigts de la main recourb en crochet va
percuter directement la paroi thoracique.

La percussion mdiate : la main gauche est place plat, immobile, les doigts orients paralllement ou
non aux espaces intercostaux. La main droite recourbe angle droit, par son mdius et par les seuls
mouvements de flexion-extension du poignet, percute le mdius de la main gauche sur sa 2me phalange,
cest la technique la plus habituellement utilise car plus prcise.

La percussion se fera alternativement d'un ct puis de l'autre du thorax, dans un but de comparaison, et de
haut en bas, chaque endroit devant tre percut en 2 3 reprises.
Le poumon tant rempli d'air et recouvert d'une paroi relativement mince, la percussion de la paroi
thoracique va rendre un son caractristique, et on dit que le thorax est sonore la percussion.
Selon la rgion percute, il existe des zones physiologiques de matit (aires hpatique, splnique, cardiaque)
et des zones physiologiques dhypersonorit ou tympanisme de l'espace de Traube correspondant lair
gastrique et l'angle colique gauche.

2) Les modifications pathologiques de la percussion :

La matit c'est un son plein obtenu en cas de pleursie (occupe la zone infrieure de l'hmi-thorax
concern). ailleurs, cette matit peut tre moins franche, et on parie de sub- matit, qui se voit dans le
syndrome de condensation pulmonaire.

Le tympanisme est l'exagration de la sonorit la percussion (hyper sonorit). Il peut tre unilatral,
voquant alors un pneumothorax ou bilatral en cas d'emphysme pulmonaire.

Le skodisme (du nom de Skoda) est un bruit vibrant obtenu en percutant le sommet thoracique sus-
claviculaire correspondant au sommet du poumon situ au-dessus d'un panchement pleural liquidien de
moyenne abondance.

4/ Lauscultation:

Le temps principal de l'examen physique pulmonaire est l'auscultation thoracique, mais avant mme de
procder cet examen, il est toujours utile d'couter respirer le patient distance. En effet, si la respiration
d'un sujet normal est inaudible quelques centimtres de la bouche, loppos une maladie pulmonaire
obstructive telle que l'asthme bronchique ou la bronchite chronique, produit des bruits respiratoires qui
peuvent tre entendus et situs par rapport au cycle respiratoire (bruits inspiratoires ou expiratoires) sans le
stthoscope.

A) Techniques dauscultation:

L'auscultation requiert une ambiance silencieuse, une attention soutenue et aussi une coopration de la
part du patient : on demande ce dernier de respirer calmement et profondment par la bouche. Toute la
surface du thorax doit tre ausculte, alternativement d'un ct puis de l'autre de faon symtrique et
comparative.

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Lauscultation immdiate (sans mdiateur): se pratique oreille applique contre la paroi thoracique,
recouverte d'un linge propre.

Lauscultation mdiate (avec mdiateur), par lintermdiaire d'un stthoscope biauriculaire comprenant un
diaphragme reli 2 couteurs par des tubes de caoutchouc.

B) Zones de projection stthacoustiques des diffrents lobes :

Lobes infrieurs gauche et droit : zones dorsolombaires.


Lobe moyen droit et lingula : zones sous-mamelonnaires.
Lobes suprieurs gauche et droit : zones sus et sous-claviculaires en avant, fosses sus pineuses en
arrire.

C) Donnes normales de lauscultation :

Sur la grande partie de la surface thoracique, on peroit le murmure vsiculaire. Ainsi appel par
Laennec, il s'agit d'un bruit de faible intensit et de timbre doux et hum l'inspiration, plus intense et
plus court l'expiration. Il traduit le fonctionnement pulmonaire normal, soit le passage de l'air dans
les bronches segmentaires et lobaires.

Au voisinage de la trache et des 2 bronches principales, c'est dire au niveau des creux sus-
claviculaires internes, du creux sus sternal et du manubrium sternal, le murmure vsiculaire est
physiologiquement remplac par un bruit rude et intense : c'est le bruit glottique ou laryngo-trachal.

L'auscultation permet aussi d'tudier la qualit de la transmission de la voix haute et de la voix


chuchote au niveau de la paroi thoracique : c'est l'tude de la rsonance vocale. Normalement, les sons
de la voix sont transmis au niveau de la paroi thoracique, mais les mots restent inintelligibles
l'auscultation (on ne comprend pas ce que peut dire le sujet).

D) Donnes pathologiques de lauscultation :

Inversion du rythme respiratoire : l'expiration peut paratre plus longue que l'inspiration. Cette
modification apparat dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives type asthme
bronchique ou emphysme pulmonaire.

Modifications du murmure vsiculaire :


Diminution : sa diminution pathologique traduit une hypoventilation alvolaire, comme on peut le
voir dans l'emphysme pulmonaire.
Disparition totale : traduit soit un arrt total de la ventilation au niveau du territoire auscult par
phnomne d'atlectasie (atlectasie par compression ou atlectasie par obstruction), soit une
interposition de liquide (pleursie) ou dair (pneumothorax), soit une condensation pulmonaire o le
murmure vsiculaire est cach par des bruits surajouts.

Les bruits surajouts (ou bruits adventices):

1) Les souffles : bruits musicaux qui peuvent tre inspiratoires ou expiratoires, remplaant le murmure
vsiculaire. Leur mcanisme serait la transmission anormale du bruit glottique vers des zones de la
paroi thoracique o ce bruit glottique ne devrait pas tre audible.
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Cette transmission anormale vers la paroi thoracique du bruit glottique est cause par un processus
pathologique parenchymateux ou pleural. Le temps respiratoire d'un souffle, son intensit, sa
tonalit et son timbre, sont des caractristiques qu'il faut dcrire ; ils sont conditionns par la nature
de la maladie qui a engendr le souffle.

Le souffle tubaire : c'est le souffle type en pneumologie. Il est plus net l'inspiration, intense, de
gravit leve et de timbre rude, analogue au bruit produit en soufflant dans un tube creux (il
reprend la lettre u ). Le souffle tubaire s'observe dans toutes les condensations pulmonaires
(pneumonie - atlectasie - infarctus pulmonaire).

Le souffle pleurtique : c'est un souffle tubaire modifi par une lame liquidienne. Il est donc voil,
lointain, de tonalit leve et de timbre plutt aigu en e . Le souffle pleurtique est plus net
l'expiration. Il est entendu au cours des panchements pleuraux de volume modr et disparat
quand lpanchement devient abondant.

Le souffle caverneux ou cavitaire : mieux audible l'inspiration, le souffle cavitaire est intense, ayant
une tonalit basse, et un timbre creux. Il s'observe dans les grosses cavernes pulmonaires entoures
d'une condensation pulmonaire (exemple : caverne tuberculeuse).

Le souffle amphorique : ressemblant au son produit dans l'espace vide d'une amphore, il est intense,
de tonalit basse, et de timbre mtallique (souffle amphoro-mtallique). Il s'observe dans le
pneumothorax.

2) Les rles : ce sont des bruits surajouts, intermittents, provoqus par la mobilisation de la colonne
d'air travers les bronches ou les conduits plus distaux bronchiolo-alvolaires. Les rles peuvent
donc tre soit dorigine bronchique soit d'origine parenchymateuse pulmonaire.

Les rles bronchiques : ils sont provoqus par les vibrations de la colonne d'air travers une
bronche enflamme ou rtrcie. Ce sont des rles secs, plus nets l'expiration. Selon le diamtre des
bronches o ils prennent naissance, on distingue les rles ronflants timbre grave, et les rles
sibilants timbre aigu :
Rles ronflants ou ronchi : ils ont un timbre grave et ressemblent un ronflement nasal. Ils
prennent naissance au niveau des bronches de gros calibre. Se voient dans la bronchite aigu.
Rles sibilants : ils ont un timbre aigu, entendus comme un sifflement plus ou moins prolong.
Ils prennent naissance au niveau de ramifications bronchiques de petit calibre. Se voient au
cours de la crise d'asthme bronchique.
Les rles ronflants et les rles sibilants peuvent s'associer au cours d'une mme auscultation,
ralisant le classique bruit de pigeonnier , tel que l'on peut le constater au cours de !a phase
catarrhale d'une crise d'asthme bronchique.
Les rles muqueux : sont des rles bronchiques devenus humides en cas d'exsudation
bronchique abondante, pouvant alors tre confondus avec des rles sous crpitants, qui eux,
sont d'origine parenchymateuse.

les rles parenchymateux :


Rles crpitants : entendus comme de fines crpitations trs serres, gales entre elles,
rgulirement espaces. C'est un son dcrit comme le bruit d'un froissement d'une mche de

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cheveux ou celui de sel crpitant sur du feu.
Les rles crpitants sont mieux entendus la fin de l'inspiration, et en particulier de
l'inspiration profonde. La toux peut les faire dcouvrir. Les rles crpitants s'observent en cas
de transsudation ou d'exsudation alvolaires pulmonaires. Lorsqu'ils sont localiss en foyer, ils
traduisent avec le souffle tubaire, une pneumonie. Lorsqu'ils sont gnraliss aux 2 poumons,
dcrivant la classique mare montante dbutant aux 2 bases, ils traduisent un transsudat
alvolaire tel quon le voit dans l'dme aigu du poumon.
Les rles sous-crpitants : ils donnent l'impression auscultatoire d'clatement plus ou moins
serr de bulles d'o l'appellation de rles bulleux. Les rles sous-crpitants s'entendent aux 2
temps respiratoires mais sont plus nets au dbut de l'inspiration et la fin de l'expiration. La
toux peut les faire apparatre. Ils traduisent l'existence de scrtions fluides dans les alvoles
et les bronchioles, et peuvent se voir dans les broncho-pneumonies, bronchite chronique,
poumon cardiaque etc.
Rles consonants ou rles caverneux : ce sont des rles sous-crpitants ayant un timbre
particulirement fort, humide et mtallique. Associs un souffle cavitaire, ils ralisent un
bruit de gargouillement tel qu'on peut l'observer dans les syndromes de condensation
creuss d'une cavit (exemple : caverne tuberculeuse).

3) Les frottements pleuraux : ce sont des bruits superficiels rythms par la respiration, entendus aux 2
temps respiratoires et disparaissant lapne. Leur timbre est comparable un froissement de soie
ou celui de cuir neuf. Ils sont provoqus par le frottement des 2 feuillets pleuraux sige d'une
inflammation. Les frottements sont entendus la base ou la limite suprieure d'une pleursie son
dbut, ou en phase de rsorption. Les frottements disparaissent lorsque l'panchement liquidien se
confirme.

4) Modification de l'auscultation de la voix et de la toux :


Bronchophonie : cest la transmission exagre de la voix haute qui reste confuse
lauscultation. Se retrouve dans les condensations pulmonaires.
Pectoriloquie : transmission nettement distincte de la voix haute. Se voit dans les cavits creusant
un foyer de condensation.
Pectoriloquie aphone : transmission articule de la voix chuchote qui devient distincte. Se voit
dans les panchements pleuraux liquidiens.
L'gophonie : transmission de la voix haute selon un timbre chevrotant. Se voit galement dans
certaines pleursies.
Retentissement mtallique de la voix et de la toux : se voit dans les pneumothorax.

5) Autres bruits surajouts :


Le stridor (de strident) : bruit inspiratoire provoqu par l'obstruction de la trache ou du
larynx.
Le Wheezing : ressemble un sifflement, essentiellement inspiratoire, entendu un point fixe
du thorax, et traduit une stnose de la trache ou d'une bronche de gros calibre.
La succussion hippocratique est un bruit de clapotis, entendu l'auscultation de la base du
thorax, lorsqu'on lui imprime des secousses. Il traduit l'existence d'un panchement aro-
liquidien.

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