Terapia Cognitivo Comportamental Nas Cefaléias Crônicas PDF

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP
Terapia cognitivo-
comportamental nas
cefalias crnicas
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Ronald Moura Fiuza
21/11/2011
Monografia apresentada no Curso de Formao em Terapia Cognitivo-Comportamental no

Ambulatrio de Ansiedade AMBAN USP - 2011
1
2
CONTEDO
Agradecimentos ...................................................................................................................................... 4
Resumo.................................................................................................................................................... 5
Abstract ................................................................................................................................................... 6
Palavras-chave......................................................................................................................................... 7
Introduo ............................................................................................................................................... 8
Material e mtodos ............................................................................................................................... 12
Programa de controle dor sntese .................................................................................................. 13
SESSO 1: Introduo ao programa .................................................................................................. 14
SESSO 2: Formulao e relaxamento .............................................................................................. 16
SESSO 3: Fatores que influenciam a dor ......................................................................................... 17
SESSO 4: A tcnica cognitivo-comportamental .............................................................................. 18
SESSO 5: Questionando um pensamento automtico.................................................................... 19
SESSO 6: pensamentos alternativos ............................................................................................... 20
SESSO 7: Relaxamento muscular progressivo ................................................................................. 21
SESSO 8: Crenas ............................................................................................................................. 22
SESSO 9: Outras tcnicas ................................................................................................................ 23
SESSO 10 - Sesso final ................................................................................................................... 24
Discusso ............................................................................................................................................... 25
Concluso .............................................................................................................................................. 31
Bibliografia ............................................................................................................................................ 31
Anexos ................................................................................................................................................... 35
ANEXO 1: Fatores variveis da cefalia ............................................................................................. 36
Anexo 2 - Fatores mais frequentes ................................................................................................... 36
Anexo 3: Monitorizao da cefaleia .................................................................................................. 37
ANEXO 4: Anamnese Pessoal ............................................................................................................ 41
ANEXO 5: Questionrio Midas .......................................................................................................... 42
ANEXO 6: Programa ABCDE............................................................................................................... 43
ANEXO 7: Programa de Controle da Dor de Cabea ......................................................................... 43
ANEXO 8: Estrutura da Sesso .......................................................................................................... 45
ANEXO 9: Formulao de caso .......................................................................................................... 46
3
ANEXO 10: Tcnicas de relaxamento ................................................................................................ 48

ANEXO 11: Respirao diafragmtica ............................................................................................... 53
ANEXO 12: Biofeedback .................................................................................................................... 55
ANEXO 13: O porto da dor .............................................................................................................. 56
ANEXO 14: O modelo cognitivo-comportamental da dor de cabea................................................ 57
Anexo 15: Distinguindo situaes, emoes e pensamentos ........................................................... 59
ANEXO 16: Registro em 3 colunas ..................................................................................................... 61
ANEXO 17: Orientaes em 3 colunas .............................................................................................. 62
ANEXO 18: Registro em 5 colunas ..................................................................................................... 63
ANEXO 19: Treinamento cognitivo-comportamental em cefalia .................................................... 64
ANEXO 20: Orientao em 5 colunas ................................................................................................ 66
ANEXO 21: Distores Cognitivas...................................................................................................... 67
ANEXO 22:Pensamentos distorcidos sobre a dor ............................................................................. 68
ANEXO 23 - Registro de crenas ........................................................................................................ 71
ANEXO 24: Relaxamento progressivo ............................................................................................... 72
ANEXO 25 - Crenas negativas relacionadas dor............................................................................ 76
ANEXO 26: Quatro crenas centrais: irracionais x racionais ............................................................. 78
ANEXO 27: Relaxamento muscular progressivo (Jacobson) II........................................................... 79
ANEXO 28: O treinamento autgeno ................................................................................................ 81
ANEXO 29: Ateno-distrao ........................................................................................................... 86
ANEXO 30: Componentes do treino de controle do stress ............................................................... 87
ANEXO 31: Assertividade .................................................................................................................. 88
ANEXO 32: Resoluo de problemas................................................................................................. 90
ANEXO 33: Raiva................................................................................................................................ 92
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AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi desenvolvido durante o Curso de Terapia Cognitivo-

comportamental no Ambulatrio de Ansiedade (AMBAN) da Universidade de So
Paulo. Agradeo ao corpo docente do curso e aos colegas que ajudaram com
observaes e crticas. Agradeo especialmente ao meu orientador Marcelo da Rocha
Carvalho pelas incansveis sugestes e pela superviso de pacientes de cefaleia
crnica que seguiram a orientao do protocolo, com boa adaptao e motivao. A
impresso preliminar destes casos altamente favorvel e espero que seja alvo de
publicao posterior.
5
RESUMO
A cefalia crnica um transtorno prevalente, que provoca sofrimento ao

paciente, significa um fardo para a sociedade e constitui um desafio para equipe de
sade. Apesar dos avanos na farmacologia, alguns casos permanecem rebeldes. A
terapia cognitivo-comportamental se mostrou de grande utilidade nestes casos. No
presente trabalho apresentado um protocolo composto de tcnicas cognitivas e
comportamentais aprovadas para o tratamento das cefalias. Trata-se de um manual
que prope uma sequencia de instrumentos psicolgicos e os detalha passo a passo,
revendo tambm a literatura concernente.
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ABSTRACT
Chronic headache is a prevalent disorder that causes suffering to the

patient, means a burden to society and is a challenge for the health care team. Despite
advances in pharmacology, some cases remain rebels. The cognitive-behavioral
therapy has proven very useful in these cases. In this paper we present a protocol that
includes some cognitive and behavioral techniques approved for treatment of
headache. It is a manual that offers a sequence of psychological tools and details them
"step by step," also reviewing the concerning literature.
7
PALAVRAS-CHAVE
Cefalia Transtornos de Enxaqueca Cefalia do Tipo Tensional Terapia

Cognitiva Terapia Comportamental Bioretroalimentao Psicolgica Terapia
de Relaxamento
8
INTRODUO
A maioria das pessoas sofre com episdios de dor de cabea. De fato, as

cefalias destacam-se como uma das queixas mais comuns, em todas as populaes.
Alguns estudos epidemiolgicos estimam at 93 % de prevalncia (BOARDMAN,
THOMAS, et al., 2003; RASMUNSSEN, JENSEN e SCHROLL, 1991). A maior
parte desses pacientes apresenta quadro de dor episdica, mas alguns desenvolvem dor
crnica, quase diria, gerando impacto significativo na qualidade de vida e
repercutindo em seu trabalho, famlia e lazer (DAHLF e SOLOMON, 2006).
Representa ainda nus econmico e social considervel, tendo em vista no apenas os
custos diretos ao sistema de sade, mas tambm os custos indiretos, vinculados ao
absentesmo e perda de produtividade na escola ou trabalho (BERG e RAMADAN,
2006).
Apesar de ser uma das mais frequentes causas de consulta mdica

(PASCUAL, COMBARROS e LENO, 1995), sabe-se que a maioria dos pacientes
com cefalia no procura o sistema de sade, recorrendo automedicao (LIPTON,
STEWART e SIMON, 1998; LIPTON, SCHER, et al., 2002). Entre os que procuram
o mdico, a maior parte atendida pelo sistema primrio de sade, no tendo acesso
aos nveis secundrios ou tercirios. Assim sendo, estima-se que cerca da metade dos
pacientes nunca receba um diagnstico correto e que, por isto, no seja tratado
adequadamente (LIPTON e BIGAL, 2007). Muitos destes pacientes tm como
consequncia a transformao de sua doena, que se torna crnica ou recorrente
(MATHEW, STUBITS e NIGAM, 1982). As cefalias crnicas so justamente as que
trazem o maior impacto para o indivduo e para a sociedade (STOVNER, HAGEN, et
al., 2007).
Por definio, dor crnica aquela que se estende por longos perodos
meses, anos ou mesmo dcadas. Causam sofrimento prolongado aos pacientes e
interferem em outras reas, como a emocional (ANGELOTTI e FORTES, 2007).
Quando a cefaleia muito frequente e se manifesta por mais do que 15 dias ao ms
tambm chamada de cefalia crnica diria, desde que no seja atribuda a outras
causas sistmicas e estruturais. A maior parte dessas cefalias est associada
9
enxaqueca crnica, cefalia tipo tensional crnica e cefalia por uso excessivo de
medicao (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994). Estudos de base
populacional estimam que 4 a 5% da populao apresente cefalia crnica diria
(SCHER, STEWART e LIBERMAN, 1998).
Estes pacientes so tidos como de difcil tratamento, apesar dos recentes

avanos da neurobiologia e do advento de novas medicaes. Talvez uma das causas
da dificuldade seja o fato de que frequentemente o transtorno acompanhado por
abuso de medicao e por comorbidades psiquitricas (MATHEW, REUVENI e
PEREZ, 1987). Para que o tratamento tenha mais possibilidade de xito vrias atitudes
devem ser tomadas, incluindo a confirmao do diagnstico da cefalia primria, a
excluso das cefalias secundrias, a determinao das comorbidades clinicas e
psiquitricas e o controle dos fatores desencadeantes e exacerbantes, especialmente o
abuso de medicao. Desta forma, os pacientes devem se abster do excesso de
analgsicos e iniciar medicao preventiva. Esta fase pode ser muito difcil, com
aumento da dor de cabea e dos sintomas associados. Alguns pacientes precisam ser
hospitalizados. Todos devem ter informao suficiente sobre o problema e suporte
contnuo da equipe de sade e da famlia (SILBERSTEIN, LIPTON e SAPER, 2008).
Os pioneiros dedicados ao tratamento das cefalias j observaram a

importncia das variveis psicossociais e fisiolgicas na evoluo da enxaqueca e da
cefaleia tensional (WOLFF, 1953). Desde ento se valoriza a habilidade que o
paciente pode desenvolver para lidar com seus sintomas e com o prprio tratamento.
Tem-se como especialmente importante sua capacidade de lidar com as consequncias
inerentes convivncia com uma condio mdica crnica. A participao ativa do
paciente pode tornar-se fundamental, como ao auto monitorar a dor e os fatores
desencadeadores ou associados a esta, ao possuir competncias para lidar com estresse
e ainda ao demonstrar motivao e confiana para se engajar em um estilo de vida
saudvel (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008).
Estudos clssicos apontaram a eficcia de determinadas prticas no

medicamentosas em casos de cefalia crnica. Bakal indicou a abordagem
psicobiolgica, que utiliza componentes cognitivos, comportamentais, fisiolgicos e
bioqumicos, focalizando especialmente o combate ao estresse (BAKAL, 1983).
10
Outros estudos investigaram os fatores responsveis pela melhora dos pacientes e

enfatizaram o biofeedback e tcnicas de combate ao estresse (HOLROYD,
ANDRASIK e WESTBROOK, 1977).
Hoje est estabelecido o papel das tcnicas comportamentais e cognitivas

no tratamento das cefalias crnicas. Nas ltimas dcadas significativa quantidade de
publicaes controladas e meta-anlises evidenciaram os resultados favorveis obtidos
por estas tcnicas (RAINS, PENZIEN e MCCRORY, 2005). Baseados nestes estudos,
a American Academy of Neurology recomendou algumas tcnicas, que apresentaram
nvel A de evidncia para o tratamento da enxaqueca: o treinamento de relaxamento, o
biofeedback termal combinado com relaxamento, o biofeedback de tenso muscular e
a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Sugeriu ainda que a associao destas
tcnicas com medicao preventiva poderia aumentar ainda mais a eficcia dos
resultados, com evidncia de nvel B (SILBERSTEIN, 2000).
Tambm para cefalia tipo tensional crnica, uma abrangente meta-anlise

envolvendo 107 artigos (35 randomizados e controlados) mostrou melhora dos
pacientes submetidos a terapia cognitivo-comportamental (treinamento de
relaxamento, biofeedback de tenso muscular e TCC) em comparao com grupos
controle (MCCRORY, PENZIEN e HASSELBLAD, 2001).
A TCC pode tambm ser muito til nos pacientes com cefalia por uso
excessivo de medicao e na abordagem de comorbidades psiquitricas, como
transtornos ansiosos, de humor e de sono (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008).
Assim, os mtodos da TCC podem ajudar a maioria dos pacientes com

cefalia crnica e j se dispem alguns trabalhos em lngua portuguesa (ANDRASIK e
ROWAN, 2007; PEREIRA, 2007; FERNANDES e GUIMARES, 2002). Algumas
meta-anlises consideram o resultado do tratamento comportamental similar ao do
tratamento medicamentoso (ANDRASIK, 2007).
Atualmente os pesquisadores tentam definir as metas que ainda no foram

atingidas e para onde direcionar as pesquisas (PENZIEN, RAINS e LIPCHIK, 2005).
A dificuldade na replicao dos resultados demonstra a necessidade de maior
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padronizao das tcnicas e das respectivas indicaes. H principalmente a

premncia de se definir quais intervenes cognitivas ou comportamentais devem ser
utilizadas em cada situao. Em outras palavras, os dados da literatura suportam o
emprego da TCC na cefalia crnica, mas poucas fontes indicam como faz-lo
(ANDRASIK e ROWAN, 2007).
Paul Martin props um modelo que no se restringisse a uma tcnica, mas

que levasse em conta as diversas variveis controlveis das cefalias. Procurando
determinar os fatores que podem implicar na varincia da dor de cabea, o autor
elaborou um modelo pictrico que pudesse ser facilmente entendido pelos pacientes
(Anexo 1) e aplicado pelo profissional na formulao do caso (MARTIN, 1993). Este
modelo facilita a investigao das caractersticas da dor, bem como dos fatores
biolgicos, cognitivos e comportamentais que a acompanham. Lembra a importncia
de se pesquisarem os antecedentes que desencadeiam ou agravam cada crise e os que
contriburam para o comeo do problema. Salienta ainda o valor do levantamento das
consequncias comportamentais da crise, no que concerne ao paciente e aos
familiares. A partir da pode ser proposto um plano teraputico que atinja cada uma
das fases, utilizando-se ferramentas da TCC.
Neste trabalho ns procuraremos desenvolver um modelo que possa servir

de manual utilizvel em pacientes com cefalia crnica. A montagem do protocolo foi
feita a partir das informaes existentes na literatura, utilizando tcnicas j aprovadas
e sugerindo uma estrutura e uma sequencia que possa ser reproduzida.
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MATERIAL E MTODOS
A estrutura bsica do modelo est calcada no protocolo desenvolvido por

Thorn para o tratamento cognitivo dos pacientes com dor crnica (THORN, 2004).
Este modelo apresenta, sesso a sesso, cada tcnica utilizada no tratamento, incluindo
a maneira de apresent-la ao paciente.
Adaptamos seu protocolo acrescentando outras tcnicas comprovadamente

eficazes no tratamento da cefaleia crnica, como biofeedback e exerccios de
relaxamento. Associamos sugestes diversas encontradas na literatura, especialmente
retiradas dos extensos trabalhos correlatos feitos por Martin (MARTIN, 1993), Beck
(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003) e Borkum (BORKUM, 2007).
Apreciamos tambm as sugestes feitas nos trabalhos histricos de Bakal (BAKAL,
1983), Holroyd (HOLROYD, ANDRASIK e WESTBROOK, 1977), Blanchard
(BLANCHARD e ANDRASIK, 1985) e outros.
O chamado programa de controle da dor de cabea se divide em 10

temas principais. Cada um deles pode ser a matria principal de uma sesso semanal
individual de 50 minutos. Na primeira sesso se faz a avaliao do paciente e a
apresentao do programa. Elabora-se ento a formulao preliminar do caso,
produzindo-se uma lista de problemas e um plano de tratamento. Na segunda sesso
enfoca-se o fenmeno da dor e avaliam-se os recursos que o paciente utiliza no
momento em que a cefalia ocorre. Introduzem-se tcnicas de relaxamento. A terceira
sesso educativa, esclarecendo-se a inter-relao entre sintomas (especialmente a
dor), emoes, pensamentos e comportamentos em dada situao. Destaca-se a
influncia de estressores e emoes na percepo da dor. Da quarta sexta sesses o
paciente treinado em tcnicas cognitivas para lidar com a dor, mantendo-se parte da
sesso dedicada ao relaxamento ou biofeedback. Nas ltimas sesses aprofunda-se o
treinamento e introduzem-se tcnicas cognitivas ou comportamentais complementares,
dependendo da necessidade.
A proposta vai relatada a seguir, passo a passo, iniciando com a sntese do

programa e prosseguindo com a descrio de cada sesso, de sua estrutura, de seus
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objetivos e exerccios. Na descrio de cada objetivo destacamos os principais tpicos

que devem ser discutidos com o paciente. Como sugesto, disponibilizamos ainda
diversos anexos que podem auxiliar na tarefa do terapeuta ou servir de orientao para
os pacientes.
PROGRAMA DE CONTROLE DOR SNTESE
(As referncias encontram-se nos anexos)
1. Introduo ao programa
a. Avaliao dos fatores que influenciam a dor do paciente
b. Anamnese pessoal e avaliao do impacto da dor
c. Apresentao do esquema dos fatores variveis da cefalia
d. Apresentao do programa de controle da dor
2. Tcnicas de combate crise de dor / relaxamento
a. Apresentao da formulao (detalhamento) do caso do paciente
b. Aprendizado de tcnica de combate dor: respirao diafragmtica
c. Introduo do biofeedback.
3. Introduo do modelo cognitivo
a. Influncia de estressores e emoes na percepo da dor.
b. Distinguindo situaes, emoes, pensamentos e comportamentos.
4. Identificao de pensamentos automticos
a. O que um pensamento automtico
b. Como identific-los
5. Avaliao dos pensamentos automticos
a. Levantamento das evidncias a favor e contra
b. Conhecimento das principais distores cognitivas
6. Definio de pensamentos alternativos
a. Aprendizagem da construo de um pensamento alternativo.
b. Avaliao da influncia dos instrumentos cognitivos (experimento).
7. Relaxamento muscular progressivo
a. Demonstrao da tcnica de Jacobson
b. Orientao e GRAVAO para treinamento.
8. Crenas
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a. Identificao de sistemas de crenas

b. Desafio de crenas distorcidas e negativas e construo de novas crenas
9. Tcnicas cognitivas ou comportamentais adicionais
a. Relaxamento progressivo fase II
b. Treinamento autgeno
c. Apresentao de tcnicas de controle de estresse e de raiva, assertividade,
resoluo de problemas e outras
d. Definio sobre sesses adicionais ou concluso do tratamento
10. Sesso final
a. Reviso dos conceitos e habilidades aprendidas durante o programa.
b. Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento
c. Incluso destas prticas na vida diria.
O tratamento deve consistir no cumprimento dos objetivos do programa, como

descrito. Cada sesso estruturada (ANEXO 8), iniciando com a reviso da semana e da
monitorizao dos episdios de dor de cabea, seguido da recordao (feita pelo paciente) dos
conceitos da sesso anterior, bem como dvidas e desconfortos. A seguir feita avaliao dos
exerccios prticos (trabalhos de casa) estabelecidos. S ento iniciam-se os trabalhos (os
objetivos) principais da sesso. Estes podem seguir a ordem proposta no protocolo, podendo
ser tambm modificados, de comum acordo entre terapeuta e paciente. Aps o trabalho
principal feito o resumo da sesso e so determinados os exerccios prticos e leituras para a
semana. Podem ser aplicados inventrios ou questionrios a serem utilizados em sesses
posteriores.
SESSO 1: INTRODUO AO PROGRAMA
OBJETIVO 1 - Apresentar o esquema dos fatores variveis da dor de cabea

1. Introduzir ao paciente alguns conceitos preliminares
a. A dor de cabea influenciada por fatores recentes e antigos.
b. preciso avaliar os fatores que podem influenciar nas crises
c. Devem-se focalizar especialmente trs aspectos:
i. Que fatores precipitam ou agravam as suas dores?
ii. Como as suas caractersticas pessoais contribuem?
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iii. Quais so as suas respostas e as respostas dos familiares sua dor?

d. Tcnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento
e. Tcnicas para lidar com estresse e com emoes negativas.
f. Treinamento de respostas mais adaptativas s crises
2. Apresentar o esquema: Fatores variveis da dor (ANEXO 1)
3. Destacar: Fatores de influncia mais frequentes (ANEXO 2)
4. Acompanhar a monitorizao da cefalia (ANEXO 3)
OBJETIVO 2 - Avaliar os fatores que influenciam na dor do paciente
1. Anamnese pessoal (ANEXO 4)
2. Avaliar o impacto da dor: Questionrio Midas (ANEXO 5)
3. Analisar dados da histria e da monitorizao
4. Definir prioridades entre os fatores agravantes
5. Avaliar influncia de nervosismo e estresse
6. Perguntar o pensamento que surgiu em alguma situao estressante ou de dor (anotar).
OBJETIVO 3 - Apresentar o programa de controle da dor
1. Apresentar o programa de controle da dor (ABCDE) (ANEXO 6)
a. Aliviar a dor. Aceitar melhoras parciais.
b. Buscar os fatores que pioram a dor. Batalhar contra estes.
c. Corrigir distores (crenas e comportamentos).
d. Dedicar-se intensivamente: vida nova!
e. Evitar excessos, especialmente de remdio.
2. Convidar ao programa (ANEXO 7)
3. Enfatizar que este programa tem evidncias cientficas comprovadas.
4. Esclarecer a estrutura das sesses (ANEXO 8)
EXERCCIOS PRTICOS PARA A SEMANA
1. Monitorizar a dor
2. Questionrios e escalas para transtornos psicolgicos em geral ou especficos, como
ansiedade, depresso e estresse.
3. Resumo da sesso de hoje / apontar dvidas e sugestes
4. Leitura do programa de controle da dor
5. Anlise da abordagem funcional e dos fatores de influncia
AVALIAO DA SESSO E DVIDAS
REVISO DA SESSO PELO CLNICO (aps a sesso)
1. Formulao do caso (ANEXO 9)
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2. Traar os objetivos gerais do programa de tratamento

3. Preencher o modelo do paciente (resumo da formulao) para a prxima sesso
4. Resumo da sesso
5. Planejamento da prxima sesso
SESSO 2: FORMULAO E RELAXAMENTO
EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

REVISO DA SESSO ANTERIOR (pontos principais, dvidas, sugestes)
REVISO DOS EXERCCIOS PRTICOS
OBJETIVO 1 Apresentar a formulao (ANEXO 9)
1. Apresentar o modelo do paciente devidamente preenchido e discuti-lo
2. Apresentar resultados preliminares de questionrios
OBJETIVO 2 Tcnicas de combate dor
1. Iniciar a abordagem ao modelo pelo ponto central: a dor.
2. O relaxamento pode trazer um considervel alvio no momento da dor
a. Reduz os fatores fisiolgicos que acompanham a dor (tnus simptico)
b. Envolve o paciente em ambiente agradvel, incompatvel com a dor
c. Mantm o paciente focalizado em outras sensaes internas, no dolorosas
d. Redireciona a ateno
e. Reduz o estresse ligado dor
3. Material para leitura: aprendendo a relaxar (ANEXO 10)
4. Treinamento em respirao diafragmtica (ANEXO 11)
OBJETIVO 3 Introduzir o biofeedback
1. Leitura: o que o biofeedback (ANEXO 12)
2. Sesso de biofeedback
1. Resumo da sesso de hoje
2. Respirao diafragmtica vrias vezes ao dia
3. Testar respirao diafragmtica em caso de dor.
4. Inventrio de estresse(LIPP, 2000)
REVISO DA SESSO PELO CLNICO
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6. Resumo da sesso
7. Acrscimos e correes formulao
8. Planejamento da prxima sesso
SESSO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A DOR

OBJETIVO 1 O que dor e que fatores que a influenciam
1. O paciente que entende sua dor lida melhor com ela.
a. Tem menos ansiedade e depresso.
b. Apresenta menos problemas de incapacidade
c. Mesmo a intensidade da dor tende a diminuir
d. Reconhece emoes e pensamentos que levam a ansiedade
e. Sabe que medo da dor aumenta a dor.
2. A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel
a. Associada a leso fsica real ou imaginria
b. Dor crnica (ou rebelde) a que dura mais de 3 meses
3. A dor real e relacionada ao estresse.
a. A dor desencadeia o estresse o estresse piora a dor
b. A maneira como pensamos sobre a dor pode melhorar ou piorar o estresse
c. Aprender a lidar com o estresse pode reduzir a dor.
4. A teoria do porto (MELZACK e WALL, 1965)
a. Antigamente se pensava que dor = leso.
b. Hoje: centros cerebrais processamento dos estmulos a experincia da
dor.
c. A experincia da dor depende de um porto que o estmulo deve abrir.
d. Conhecemos fatores que abrem e fecham o porto (Teoria do porto) (ANEXO
13)
e. Conhecemos as vias anatmicas da dor e da sua modulao
5. Escrever uma lista de situaes estressantes.
6. Escrever uma lista de emoes (exemplos de emoes)
18
OBJETIVO 2 Introduzir o modelo cognitivo-comportamental.

1. O modelo cognitivo: A relao dor, estresse, emoes e pensamentos (ANEXO 14)
2. Pequenas mudanas em uma rea provocam mudanas nas demais.
3. Assim, pensamentos influenciam emoes, comportamento e funcionamento fsico.
4. Alguns pensamentos podem piorar a dor, por que:
a. Levam a focalizar a ateno na dor ou em fatores relacionados.
b. Atrapalham-nos de distrair da dor.
c. Levam a crena da impossibilidade do controle da dor (desamparo)
d. Resultam na acentuao da percepo da dor.
5. Para melhor lidar com a dor, precisamos saber distinguir situaes, emoes e
pensamentos.
6. Sugerir exemplos; pedir que o paciente distinga por escrito
SESSO DE BIOFEEDBACK
2. Continuar a listar eventos estressores.
3. Continuar a listar as emoes.
4. Exerccio: Distinguindo situaes e pensamentos (ANEXO 15)
5. Ler texto sobre a teoria do porto
SESSO 4: A TCNICA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

OBJETIVO 1 - Aprender a identificar pensamentos automticos (BECK, RUSH, et al., 1997)
1. Pensamentos automticos vm espontaneamente em nossas mentes, durante o dia.
a. So pensamentos curtos, que surgem paralelamente ao nosso fluxo de
raciocnio
b. Se no estivermos atentos, eles ficam fora da conscincia.
c. Podem ser palavras, recordaes ou mesmo imagens
19
d. Para identific-los, observe o que passa em sua mente durante uma emoo.
e. Aprendendo a reconhec-los, podemos influenciar as emoes e a dor.
2. Procure identificar pensamentos automticos recentes
a. Quais pensamentos ocorriam quando estava na sala de espera?
b. Quais pensamentos ocorreram em recente estressor ou recente emoo?
c. Quais pensamentos surgem quando um conhecido que finge que no o v.
3. Questionamento socrtico de dados da monitorizao e da lista dos estressores.
a. O que aconteceu antes da dor de cabea (ou do estressor)?
b. E quando piorou a dor?
c. Descreva cada estado emocional, com uma palavra.
d. O que estava passando em sua mente instantes antes da dor de cabea?
4. Os registros de pensamentos desenvolvem habilidades que melhoram o humor, o
comportamento e os sintomas.
5. Registro em 3 colunas (ANEXO 16)
6. Orientao das 3 colunas (ANEXO 17)
2. Preencher registros em 3 colunas com ocorrncias da semana
SESSO 5: QUESTIONANDO UM PENSAMENTO AUTOMTICO

OBJETIVO 1 - Aprender a questionar pensamentos automticos negativos
1. Avaliando o pensamento automtico
a. Considere um pensamento automtico como uma hiptese
b. Alguns pensamentos relacionados com dor ou estresse so corretos.
c. A maioria dos pensamentos automticos pelo menos parcialmente correta.
d. Alguns pensamentos relacionados dor ou estresse so distorcidos.
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e. Distores negativas de pensamentos tm grande influncia negativa nas

emoes, comportamento e funcionamento fsico.
f. Avaliar os pensamentos automticos pode reduzir as distores e isto pode
exercer influncia positiva na capacidade de lidar com a dor e o estresse.
2. Escolha um pensamento no registro em 3 colunas e transfira para
3. Registro em 5 colunas (ANEXO 18)
4. Como questionar um pensamento automtico
a. Evidncias (dados, informaes ou fatos) a favor.
b. Evidncias contra
i. Tive alguma experincia de que isto no verdadeiro o tempo todo?
ii. Existem pequenas coisas que contradizem este pensamento?
iii. Quando no estou me sentindo deste modo, penso de maneira diferente?
iv. Quando me senti assim no passado, sobre o que pensei que me ajudou?
v. Se algum que amo tivesse este pensamento, o que eu diria a ele(a)?
vi. O que o meu melhor amigo diria a mim, a respeito?
vii. Daqui a 5 anos eu olharei para este fato de maneira diferente?
c. Ainda acredita no pensamento? (0-10)
5. Treinamento cognitivo (ANEXO 19)
6. Orientao das 5 colunas (ANEXO 20)
OBJETIVO 2 - Conhecer as principais distores cognitivas
1. H muitas maneiras como um pensamento sobre dor pode ser distorcido, como
incluindo termos como sempre ou nunca (nunca me livrarei desta dor).
2. A distoro pode ser na intensidade atribuda dor, ou ao seu valor como ameaa
(Esta dor intolervel. No posso viver assim.)
3. Distores cognitivas frequentes (ANEXO 21)
2. Preencher planilha pensamentos 5
SESSO 6: PENSAMENTOS ALTERNATIVOS

21

OBJETIVO 1 - Aprender a definir pensamentos alternativos
1. Para desafiar um pensamento preciso identificar o foco da distoro.
2. H uma alternativa mais realista ao pensamento automtico original?
3. Escreva uma frase que resuma as evidncias a favor e contra o pensamento
automtico. Faz sentido?
4. Compare a lista das distores de pensamento com o padro habitual de pensamentos.
5. Aps gerar a alternativa, reavalie o pensamento original (0-10).
6. Avalie influncia dos instrumentos cognitivos nas emoes e sintomas.
OBJETIVO 2 Como lidar com pensamentos negativos que sejam verdadeiros
1. Se meu pensamento fosse verdadeiro, qual seria a pior consequncia? Qual a melhor?
E qual a mais realista?
2. Se um amigo tivesse um pensamento igual, o que voc diria a ele?
3. Existe algum ponto forte em mim que estou ignorando?
4. Avaliar a necessidade do aprendizado de tcnicas de resoluo de problemas (ANEXO
32)
OBJETIVO 3 Testar o pensamento alternativo
1. Programar um experimento comportamental.
SESSO BIOFEEDBACK
2. Continuar com a planilha pensamentos 5
3. Ler sobre pensamentos distorcidos sobre a dor (ANEXO 22)
REVISO DA SESSO PELO MDICO
SESSO 7: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

22
OBJETIVO 1 - Aprender o relaxamento muscular progressivo

1. Fazer demonstrao da tcnica de Jacobson
2. Entregar GRAVAO e orientao Jacobson I (ANEXO 24)
1. Praticar relaxamento progressivo
2. Preencher um inventrio de crenas, como o de Ellis (RANG e FENSTER, 2004) ou
Young (YOUNG, 2003)
SESSO 8: CRENAS

OBJETIVO 1 - Identificar sistemas de crenas gerais
Os sistemas de crenas moldam nossos pensamentos automticos.
a. As crenas so ideias que aprendemos na infncia ou adolescncia
b. Ns temos crenas positivas e negativas.
c. As crenas negativas afloram em pocas de estresse.
Utilize a planilha registro de crenas (ANEXO 23)
a. Identifique pensamentos automticos repetitivos.
b. Use a seta descendente para identificar o pensamento automtico e as crenas.
c. H alguns tipos frequentes de crenas negativas relacionadas dor (ANEXO
25)
Pergunte: - Se este pensamento for verdade,
a. O que isto significa para mim?
b. O que isto significa sobre mim?
c. O que significa sobre as outras pessoas?
d. O que significa sobre o mundo?
OBJETIVO 2 - Desafiar crenas distorcidas e negativas e construir novas crenas.
1. Crenas so ideias e, como tal, podem no ser 100% verdadeiras.
2. Podem ser testadas: crenas irracionais X racionais (ANEXO 26)
23
3. Considere as evidncias a favor e contra sua crena.

a. Pergunte: Como saber se esta crena verdadeira?
b. Qual a origem desta regra?
c. Esta regra se aplica a todos?
d. Esta regra pode ser uma preferncia em vez de um princpio?
e. Pode ser preciso registrar durante longo tempo.
f. Questione as evidncias como no registro das crenas (ANEXO 23)
4. Considere as vantagens e desvantagens de manter tal crena.
5. Crie uma crena alternativa.
6. Tente o exerccio como se: aja como se a nova crena fosse verdade.
7. Avalie a necessidade de um experimento comportamental
1. Utilize a planilha registro de crenas para identificar e desafiar crenas.
2. Tente usar o exerccio como se com a nova crena.
3. Aplicar um questionrio de assertividade
SESSO 9: OUTRAS TCNICAS

OBJETIVO 1 Aprofundar conhecimento sobre tcnicas de relaxamento
1. Complementar relaxamento muscular progressivo - Jacobson II (ANEXO 27)
2. Apresentar o treinamento autgeno Schultz (ANEXO 28)
3. Apresentar tcnicas de ateno distrao (ANEXO 29)
OBJETIVO 2 Apresentar tcnicas de combate ao estresse
1. Esquema de controle de estresse (ANEXO 30)
2. Treinamento em assertividade (ANEXO 31)
3. Treinamento em resoluo de problemas (ANEXO 32)
4. Controle de raiva (ANEXO 33)
OBJETIVO 3 Decidir sobre a concluso do programa
24
1. Programar ltima sesso

2. Programar sesses adicionais
1. Jacobson II
2. Schulz
SESSO 10 - SESSO FINAL

OBJETIVO 1 - Rever conceitos e habilidades aprendidas durante o programa.
1. Relaxar pode ajudar a controlar a dor
2. Dor um fenmeno ligado ao estresse.
3. O estresse dever ser avaliado quanto aos pensamentos e emoes.
4. Pensamentos automticos e crenas influenciam como as pessoas lidam com a dor.
5. Pensamentos automticos negativos acarretam descontrole da dor e emocional.
6. A reestruturao cognitiva um instrumento que nos permite reconhecer estes
pensamentos distorcidos, examin-los e desafi-los, construindo alternativas mais
realistas.
7. As crenas sobre a nossa dor e como deve ser tratada tambm podem estar distorcidas
e podem ser avaliadas.
8. As crenas centrais sobre ns mesmos como pessoas com dor podem ter um forte
impacto na maneira como enfrentamos o processo doloroso. A mudana de uma
postura de Eu sou um paciente de dor incapacitado para Eu sou uma pessoa
saudvel que tem dor um salto importante.
9. Emoes fortes so parte do processo de enfrentamento da dor e do estresse.
10. As habilidades aprendidas devem continuar a ser praticadas. Quanto mais, mais as
dominamos. Agora comea o trabalho real.
OBJETIVO 2 - Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento
1. Quais foram as partes mais importantes?
25
2. O que te trouxe mais dificuldade?

3. Quais as perguntas e preocupaes que persistem?
OBJETIVO 3: Inclua estas prticas na sua vida diria.
1. Voc pode ser seu prprio terapeuta.
2. Use suas anotaes para rever o programa.
3. Quanto mais praticar, mais automtico tido se tornar.
4. Lembre-se que ocorrero momentos em que a dor vai aumentar, mas isto no mais
uma questo de desespero.
5. O momento mais difcil de utilizar as novas habilidades justamente durante os
episdios de dor, mas o momento mais importante.
6. H alguma barreira para continuar a praticar?
AVALIAO DO TRATAMENTO
1. Pontos principais
2. Dvidas
3. Crticas
REVISO DO TRATAMENTO PELO CLNICO
1. Resumo do tratamento
DISCUSSO
26
O profissional que atende pacientes com dor crnica deve estar preparado para
lidar com pessoas sofridas. necessrio desenvolver um estilo de atendimento emptico,
procurando avaliar os problemas do paciente com compaixo. Esta pode ser a grande
oportunidade dada ao paciente para que ele possa realizar uma transio no modo como lida
com a dor, passando de um estilo traumtico para um auto manejo maduro (BORKUM,
2007).
Antes de admitir um paciente em programa no medicamentoso de dor de cabea,

presume-se que seu diagnstico j tenha sido estabelecido. Segundo a Classificao
Internacional das Cefalias II, as dores de cabea so divididas em cefalias secundrias, para
as quais h uma causa determinada e cefalias primrias (como a enxaqueca ou a cefalia tipo
tensional), para as quais no h causa determinada. Nesta classificao se reconhecem 14
grupos e mais de 200 diagnsticos de condies clnicas que provocam dor de cabea
(HEADACHE COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).
Os casos de cefalia frequente e rebelde (que ocorram em mais do que 15 dias por
ms, durante mais de 3 meses) so classificados como cefalia crnica. A mandatrio que
se determine (e se afaste) qualquer sinal de alarme indicativo de uma cefalia secundria, cujo
tratamento especfico possa ser decisivo para a evoluo do paciente, como tumores cerebrais,
aneurismas, meningites e outros. Felizmente a menor parte dos pacientes com cefalia crnica
apresenta algum tipo de patologia mais grave. Em estudo populacional com 3377
participantes com cefalia crnica diria, o subtipo mais comum foi o de enxaqueca crnica
(55%), seguido de cefalia tipo tensional crnica (44%). Trinta e quatro por cento dos
pacientes apresentavam uso excessivo de medicao (LU, FUH, et al., 2001). Em nosso
protocolo utilizamos o termo genrico cefalia crnica e no o termo especfico cefalia
crnica diria. Isto porque o protocolo pode ser usado em outras cefalias crnicas (como
cefalia cervicognica ou cefalia ps-traumtica), que no se enquadram na classificao
diria, proposta por Silberstein (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994).
Aps a adeso de um paciente ao programa de cefalia, o primeiro passo avali-

lo da maneira mais abrangente possvel. Realizando uma anamnese detalhada e utilizando
eventualmente questionrios estruturados que auxiliem no entendimento dos problemas do
paciente, elaborada a pea denominada formulao do caso, que indicar o rumo do
tratamento durante todo seu percurso (KUYKEN, PADESKY e DUDLEY, 2010).
27
Desde o primeiro momento e durante todo o tratamento o terapeuta deve se

esforar para motivar o paciente, convidando-o a se envolver intensamente no programa e a
modificar seu estilo de vida, tornando-o mais saudvel (HOLROYD, PENZIEN e RAINS,
2008). Uma das maneiras de motivar ao paciente fornecer-lhe informao. Pode-se comear
educando-o sobre os conceitos atuais concernentes ao fenmeno da dor, bem como sobre os
fatores que podem influenci-la e os instrumentos que dispomos para lidar com este
problema. Ele deve sair da primeira sesso convencido, ou pelo menos esperanoso, de que o
programa pode ajud-lo. Alm disso, a informao um passo importante para reduzir a
ansiedade relacionada dor, que provoca aumento da vigilncia s sensaes corporais e
diminuio da sensao de auto controle.
Logo no incio dos trabalhos enfatiza-se o fenmeno da dor e as tcnicas que

podemos desenvolver para minorar o sofrimento. Diversas tcnicas de relaxamento tm sido
empregadas para o controle da dor e do estresse. H indicao do bom resultado na
diminuio das respostas fisiolgicas relacionadas dor e na manuteno de baixo nvel de
excitabilidade no paciente e estima-se que estes resultados tm sido alcanados por tcnicas
respiratrias, pelo relaxamento muscular progressivo, pelo treinamento autgeno, por
meditao e outros (MARTIN, 1993). Neste manual iniciamos com o treinamento em
respirao diafragmtica e mais tarde abordamos o relaxamento muscular progressivo
(JACOBSON, 1976). Eventualmente utilizamos o treinamento autgeno, com opo
(SCHULZ, 1979). Durante todo o programa dedicamos parte da sesso ao biofeedback,
empregado para aprofundar a capacidade do paciente de se perceber relaxado. tambm til
para controlar a eficcia dos treinamentos feitos em casa (SCHWARTZ, 1987; DONNER,
2001).
Durante todo o programa o paciente monitoriza sua dor de cabea, anotando as

caractersticas de cada episdio, bem como os fatores associados dor, sejam eles agravantes
ou atenuantes. Neste ponto a nfase sai do fenmeno da dor e passa para os fatores
antecedentes e consequentes ao mesmo. medida que estes fatores vo sendo identificados,
novas monitorizaes garantem o conhecimento detalhado de variveis que podem
desencadear um episdio de dor, como menstruao, estresse, alimentos, bebidas, transtornos
do sono, irregularidade de hbitos, clima etc. As informaes possibilitam aes corretivas,
como reequilbrio hormonal, dietas especficas, higiene do sono, exerccios fsicos e outras
(PEREIRA, 2007).
28
Na observao da auto monitorizao o terapeuta deve tambm observar o

comportamento do paciente e de outras pessoas no momento da crise e na sequencia mesma,
procurando reforadores negativos ou positivos (MARTIN, 1993). J de incio deve-se
observar a tendncia busca de analgsicos e seu eventual abuso. O paciente dever reduzir
os excessos e, eventualmente, abster-se de analgsicos. Outro fator importante a ateno que
familiares e amigos dedicam ao paciente durante o episdio. Apoio excessivo pode reforar o
comportamento doloroso. Se assim for, o excesso de ateno deve ser substitudo por outro
tipo de reforo, especialmente quando o comportamento do paciente for adequado. Da mesma
forma deve-se verificar se algum afastamento remunerado do trabalho est atuando como
reforador. A atuao nestes campos deve ser cautelosa, procurando-se desenvolver objetivos
realistas e apropriados. Alm disso deve ser verificada a presena de comportamentos
evitativos (trabalho, escola, tarefas difceis, sexo etc.), estimulando-se ento a exposio
(RACHLIN, 2010).
medida que o paciente percebe o fortalecimento de sua capacidade de lidar com

a dor, relata diminuio na intensidade da dor e maior tolerncia mesma. Sua sensao de
desamparo diminui e sua colaborao ao tratamento aumenta. A percepo desta aptido
depende da habilidade do paciente em identificar as emoes, pensamentos e crenas
associadas ao problema doloroso. Depende tambm da percepo de sua competncia (ou
no) para avali-los e, eventualmente, modific-los. Por isto torna-se importante incluir
tcnicas de terapia cognitiva em um protocolo de controle de dor (WINTEROWD, BECK e
GRUENER, 2003).
Assim sendo, esse manual enfatiza a reestruturao cognitiva. O incio desta fase
tambm feito com componente educacional, aprofundando-se as informaes sobre
fisiologia e percepo da dor e introduzindo-se a teoria do porto. Esta teoria nos faz entender
que a dor no simplesmente transmitida ao sistema nervoso central, mas modificada por
ao deste (SANDKHLER, 2006). Assim, funes psquicas podem modular a percepo da
dor, por meio de conexes descendentes do crtex para o tronco enceflico e medula espinhal.
Estas estruturas s foram descobertas a partir da teoria do porto (MELZACK e WALL,
1965). De posse desta noo fica mais fcil entender como o estresse, a emoo, o
pensamento e o comportamento disfuncionais podem modificar a maneira como sentimos
uma dor de cabea.
29
Dedicamos vrias sesses ao desenvolvimento de tcnicas cognitivas para

reconhecer e avaliar os pensamentos automticos, bem como para produzir alternativas a
pensamentos distorcidos e negativos (BECK, RUSH, et al., 1997; THORN, 2004). Deve-se a
explorar especialmente duas tendncias que podem aumentar a percepo de dor: a
focalizao somtica (muita ateno s sensaes corporais) e a catastrofizao (crena de
desamparo ou de incapacidade de lidar com a dor). Devemos reassegurar o paciente de que
sua dor controlvel e encoraj-lo a diminuir sua vigilncia dor (BORKUM, 2007).
Nas sesses finais podemos optar por caminhos variados, dependendo da

necessidade e da evoluo do paciente. Uma questo muito importante e frequentemente
negligenciada como crenas cognitivas podem influenciar no manejo da dor. Deveremos
avaliar a noo que o paciente tem de auto eficcia e de lcus de controle e, antes de tudo, se
ele est pronto para mudanas (NICHOLSON, 2010). Se identificarmos crenas ou esquemas
que estejam mantendo pensamentos distorcidos sobre a dor, deveremos abord-las
especificamente (FERNANDES e GUIMARES, 2002). Por outro lado poderemos utilizar
tcnicas para desenvolver crenas ou atitudes que contribuam para tornar mais fcil o manejo
da dor. Como exemplo podemos citar uma tcnica denominada ACT (acceptance and
commitment therapy), pela qual o paciente passa a aceitar a realidade da dor crnica ao invs
de lutar desesperadamente contra ela (SARD JR, 2007)
bem possvel que a lista de problemas trazidos pelo paciente aumente ao longo
das sesses. Poderemos ento optar pelo treinamento de tcnicas de resoluo de problemas,
caso ainda no tenha sido feito (CABALLO, 1996).
O paciente com dor crnica necessita ainda comunicar-se bem com sua famlia,
com seu mdico e demais profissionais de sade, com as pessoas do plano de sade, com o
pessoal de seu trabalho ou escola, etc. Ele necessita expor adequadamente sua dor, seu
sofrimento, suas necessidades, suas emoes. Para isto pode ser necessrio treinamento em
habilidades sociais (PENIDO e RANG, 2007). Poderemos enfatizar tcnicas de
assertividade (CABALLO, 1996) ou mesmo de controle de raiva (GREENBERGER e
PADESKY, 1995).
J salientamos a estreita correlao que existe entre dor de cabea e estresse.

Sabe-se que o estresse um dos principais gatilhos dos episdios de cefalia. Mesmo que o
paciente no reconhea a presena de um estressor como desencadeante da dor, o estresse atua
como fator associado (a dor causa estresse e este a aumenta) e consequente (BAKAL, 1983).
30
Estressores do dia a dia podem promover o redirecionamento da ateno dor, aumentando-a.

Preocupaes sobre a causa e prognstico da dor, questes financeiras, familiares e
trabalhistas podem dificultar o manejo eficaz do problema doloroso. Alm dos estressores em
si, necessrio abordar as estratgias usadas pelo paciente para lidar com os mesmos, j que o
manejo disfuncional pode constituir em barreira para a melhora do paciente (LAKE, 2009).
Portanto, devemos complementar com uma abrangente tcnica de combate ao estresse. Esta
fica facilitada com o conjunto de ferramentas j apresentado (LIPP e MALAGRIS, 2001).
No decurso de todo o tratamento e em cada uma das sesses mantida a estrutura

prevista, com prioridade na monitorizao da dor de cabea e de seus fatores associados, dos
exerccios prticos de casa e do feedback do paciente. Tambm mantida a nfase no
componente educacional, oferecendo textos para maior compreenso dos problemas.
Reforam-se as tcnicas de relaxamento e as cognitivas. sempre controlada a adeso ao
programa e s medicaes (ou sua abstinncia).
A ferramenta que mantm o foco do tratamento desde o incio a formulao do

caso. Esta atualizada a cada sesso, a medida que novos dados so coletados. O rumo
corrigido, se necessrio. As peculiaridades so tratadas de maneira individual.
O responsvel pela conduo do programa deve estar atento evoluo do caso,

pois muitas vezes necessria uma interveno mdica adicional, seja para modificar o
esquema medicamentoso, para solicitar algum exame complementar, ou para indicar alguma
abordagem fsica (como fisioterapia ou tratamento orofacial) ou mesmo intervenes
invasivas, como infiltraes ou cirurgia. As comorbidades psiquitricas (especialmente
ansiedade, depresso e somatizao) podem demandar a utilizao de outras tcnicas da TCC
(LIPCHIK, SMITHERMAN e PENZIEN, 2006). As comorbidades mdicas (incluindo outras
dores) podem exigir o encaminhamento do paciente. O bom relacionamento de toda a equipe
responsvel torna o trabalho possvel.
31
CONCLUSO
Diversas tcnicas cognitivo-comportamentais demonstraram-se eficazes para o

tratamento das cefalias crnicas. O objetivo deste trabalho foi associ-las em um manual
detalhado que pudesse ser reproduzido e avaliado. Neste protocolo foram enfatizadas as
etapas fundamentais, como a formulao detalhada do caso, a educao do paciente,
monitorizao e controle de gatilhos e reforadores, acompanhamento da aderncia ao
tratamento, tcnicas de relaxamento e biofeedback. desenvolvida a terapia cognitiva
tradicional, priorizando a avaliao de pensamentos e crenas distorcidas concernentes dor e
ao aprendizado de tcnicas de resoluo de problemas, assertividade e combate ao estresse.
As comorbidades psiquitricas devem ser reconhecidas e devidamente abordadas. Cada
tcnica foi revista segundo sua racionalidade e literatura concernente. A diviso do protocolo
em sesses e a incluso de anexos torna a proposta pronta para ser testada em qualquer
servio.
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35
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YOUNG, J. E. Terapia cognitiva para transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed,

2003.
ANEXOS
36
ANEXO 1: FATORES VARIVEIS DA CEFALIA
[Adaptado de (MARTIN, 1993)].
Reaes Reaes
imediatas tardias
Predisposio Comeo Fatores dos pacientes dos pacientes
imediatos
Constituio Fatores ou Dor de
e fatos que Precipitam ou cabea
personalidade contribuem agravam e
para o incio sintomas
da dor. associados
Reaes
imediatas Reaes
de outros tardias
de outros
Antecedentes Dor de cabea Consequncias
A dor de cabea influenciada por fatores recentes e antigos.

Avaliaremos os fatores que podem influenciar as crises
Focalizaremos especialmente trs aspectos:
o Que fatores precipitam ou agravam as dores?
o Como as suas caractersticas pessoais contribuem?
o Quais so as suas respostas e as respostas dos familiares sua dor?
Sugeriremos tcnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento
Estudaremos tcnicas para lidar com estresse e emoes negativas
Treinaremos respostas mais adaptativas s crises
ANEXO 2 - FATORES MAIS FREQUENTES

37
ANEXO 3: MONITORIZAO DA CEFALEIA

38
[Adaptado de (NAPPI, JENSEN, et al., 2006)]
Nome:
Dia Dia Dia Dia Dia
Data da dor de cabea
/ / / / /
Intensidade da dor (de 1 a 10) (Marque 1 para
a dor mais leve e marque 10 para a dor mais
forte que voc pode imaginar)
Hora do incio
Hora do fim
Remdio 1 (anote nome ou primeiras letras)
Remdio 2
Marcar com X ou como indicado
A dor se localizou em um lado da cabea
(Direito: D/Esquerdo: E)
Localizou-se nos dois lados, ou na cabea
inteira
Localizao na frente (testa)
Localizao atrs (nuca)
Caracterstica da dor: em peso ou em presso
Caracterstica latejante ou pulstil
Em pontadas
Presena de enjoo ou nusea
Presena de vmitos
Intolerncia luz
Intolerncia ao barulho
Alteraes na viso ou de dormncias no
corpo
Tonturas
Lacrimejou, nariz entupiu ou escorreu.
Quais fatores precipitaram ou agravaram a
39
dor?
Menstruao, TPM
Nervosismo, problemas emocionais
Stress, tenso
Ansiedade, preocupao
Depresso, tristeza, baixo astral
Raiva, irritao
O que te deixou nervoso, tenso ou triste?
(Detalhes no verso)
Comidas, alimentos (anotar qual)
Bebidas (anotar qual)
Remdios, drogas ou outras substncias
(anotar qual)
Fome, jejum prolongado
Mudanas no meio ambiente (luz, sol, calor,
frio, vento, umidade)
Outros fatores que precipitaram ou
agravaram a dor
A dor piora com esforo fsico comum, como
subir uma escada
Atividade fsica mais intensa, ginstica
Atividade sexual
Movimentos do pescoo
Comer, mastigar
Forar a vista
Cansao fsico ou mental
Insnia, dormiu muito pouco
Sono excessivo, dormiu demais
O que aconteceu com voc na hora da dor?
Continuou as atividades normais
Parou ou diminuiu as atividades
Faltou ao trabalho ou escola
40
Procurou servio de sade (hospital, farmcia,

mdico, posto, etc.)
Ficou com mais ansiedade ou mais tenso que
antes
Ficou com mais irritao ou raiva
Ficou com mais desnimo ou tristeza
O que aliviou a dor de cabea?
Remdios
Repouso, sono
Relaxamento
Distrao
Massagem, banho, compressas
Outras medidas (anotar o que)
O que as outras pessoas fizeram ao saber
de sua dor?
Apoiaram
Ignoraram
Reclamaram
Incentivaram-te a continuar o que tinha que
fazer
Incentivaram-te a parar o que estava fazendo,
ou a deitar-se
Levaram-te para hospital, pronto socorro ou
farmcia
O que voc fez quando a dor diminuiu ou
terminou?
Continuou a repousar ou fez algo mais leve?
Voltou s atividades anteriores?
41
ANEXO 4: ANAMNESE PESSOAL
[Adaptado de (MARTIN, 1993)]
Problema atual: Amigos, parentes, vizinhos:

H quanto tempo: Adaptao cidade, casa:
Como comeou: Profisso, escola:
Como piorou: Relaes no trabalho ou escola:
Tipo de dor: caracterstica, Situao financeira:
frequncia, localizao, Religio:
intensidade, etc. Estilo de vida:
Sintomas associados Vida social:
Fatores desencadeantes Atividades ldicas (lazer, hobbies):
Estresse / nervosismo Atividades fsicas:
Menstruao Sexualidade:
Bebidas Estressores gerais:
Alimentos / jejum Estressores ligados dor atual:
Sono: falta ou excesso
Outros Biografia
Fatores agravantes Infncia:
Fatores atenuantes Adolescncia:
O que pensa sobre a dor Escola:
Que emoes acompanham a dor Pais e irmos:
O que faz quando est com dor Doenas importantes:
Tratamentos anteriores: Doenas psiquitricas:
Vida atual Traumas psicolgicos:
Onde mora: Personalidade:
Com quem: Como lida com emoes:
Cnjuge: O que pensa sobre si mesmo:
Relacionamento conjugal: O que pensa sobre as pessoas em
Pais: geral:
Relao com os pais: O que pensa sobre o mundo:
Filhos: Capacidade de lidar com
Relao com os filhos: estressores:
Outra (s) pessoa (s) significativa: Pontos fortes, qualidades:
42
ANEXO 5: QUESTIONRIO MIDAS
(STEWART, LIPTON e KOLODNER, 2000)
Escala para avaliao de incapacidade causada pela dor de cabea
Instrues: As seguintes questes se referem a TODAS as dores de cabea que voc teve nos
ltimos 3 meses. Escreva sua resposta nos quadrados ao lado de cada questo. Escreva zero se
voc no fez a atividade nos ltimos 3 meses.
1. Em quantos dias dos ltimos 3 meses voc faltou ao trabalho ou escola por causa de sua dor de cabea?
2. Em quantos dias nos ltimos 3 meses a sua produtividade no trabalho ou na escola reduziu pela metade ou mais por
causa de sua dor de cabea (no inclua os itens contados na questo 1).
3. Em quantos dias dos ltimos 3 meses voc no fez os trabalhos de casa por causa das dores de cabea?
4. Em quantos dias nos ltimos 3 meses a sua produtividade no trabalho de casa reduziu pela metade ou mais por causa de
sua dor de cabea (no inclua os itens contados na questo 3, quando voc no fez os trabalhos de casa)
5. Em quantos dias nos ltimos 3 meses voc perdeu atividades sociais, familiares ou de laser por causa de suas dores de
cabea?
A. Em quantos dias nos ltimos 3 meses voc teve dor de cabea? (Se a dor durou mais de 1 dia, conte cada dia)
B. Qual foi a intensidade mdia destas dores em uma escala de 0-10?
(Onde 0 = nenhuma dor, e 10 = a maior dos que se pode imaginar).

43
ANEXO 6: PROGRAMA ABCDE
Aliviar a dor. Aceitar melhoras parciais.

Buscar os fatores que pioram a dor. Bani-los
Corrigir distores (crenas e comportamentos).
Dedicar-se intensivamente: vida nova!
Evitar excessos, especialmente de remdio.
ANEXO 7: PROGRAMA DE CONTROLE DA DOR DE CABEA
O Programa de Controle da Dor de Cabea um trabalho conjunto de pacientes e

profissionais de sade, visando aprender tcnicas quer possibilitem o alvio das dores
crnicas, evitando assim o uso abusivo de medicao.
um programa intensivo, no qual vrias consultas e sesses teraputicas so
agendadas, nas quais se aprendem instrumentos para controlar a dor e identificar
mecanismos que possam desencadear ou piorar um episdio doloroso.
Trata-se de avaliao detalhada dos fatores envolvidos no processo da dor, seguido do
treinamento para a modificao dos mesmos.
Levantam-se inicialmente os mais importantes agentes que contribuem para a dor, seja
precipitando, mantendo, piorando ou aliviando.
Verificam-se como estes agentes surgiram na linha do tempo, considerando fatores
hereditrios e constitucionais, o que aconteceu quando as dores comearam na vida e o
que ocorre cada vez que a dor comea ou piora.
Averigua-se qual a reao do paciente e as de seus amigos e familiares em cada
episdio de dor.
Procura-se ento modificar cada fator que influi negativamente e reforar os fatores
que contribuem para o alvio.
Se forem agentes externos, como determinadas comidas, bebidas ou transtornos nos
hbitos de sono, deve-se identific-los e corrigi-los.
Se forem fatores hormonais, como menstruao ou uso de anticoncepcionais, h
maneiras de diminuir o impacto.
Se houver uso abusivo de medicamentos ou analgsicos, deve ser estabelecido um
plano para inverter a prtica.
44
Se forem fatores emocionais, como estresse, ansiedade ou depresso, aprende-se a

avaliar o papel que podem desempenhar na crise de dor e quais as tcnicas para
modificar a situao.
Desenvolve-se a habilidade de reconhecer os agentes estressores, o estado emocional e
os pensamentos que ocorrem no momento em que a dor comea ou piora.
Levanta-se a vulnerabilidade do paciente a estes fatores e os recursos que ele dispe
para lidar com os mesmos e com a dor.
Em cada sesso do programa dedica-se um tempo para o aprendizado de como aliviar
a dor no momento em que ela ocorre, utilizando tcnicas como biofeedback e
relaxamento.
Este trabalho intensivo e envolve grande participao do paciente. Os assuntos
envolvidos devem ser analisados em profundidade e as tcnicas treinadas com
empenho, durante as consultas e em exerccios prticos, feitos em casa.
H evidncias cientficas dos bons resultados alcanados por estas tcnicas no controle
no medicamentoso da dor crnica.
45
ANEXO 8: ESTRUTURA DA SESSO
(THORN, 2004)
EVOLUO DOS SINTOMAS REVISO DA SESSO PELO CLNICO

RELATO DO PERODO 2. Resumo da sesso
REVISO DA SESSO ANTERIOR 3. Planejamento da prxima sesso
4. Pontos principais
5. Dvidas O que se espera dos pacientes?
6. Crticas Guardar o material em pasta
REVISO DOS EXERCCIOS especfica.
PRTICOS No faltar s consultas
OBJETIVO 1 Participar ativamente
OBJETIVO 2 Realizar as atividades entre as
EXERCCIOS PRTICOS PARA A sesses
SEMANA Retornar suas impresses ao
AVALIAO DA SESSO E DVIDAS terapeuta
46
ANEXO 9: FORMULAO DE CASO
1) Dor de cabea ii) Personalidade

i) Dor iii) Estilo de vida
ii) Sintomas associados iv) Capacidade de lidar com
iii) Tratamentos anteriores estressores
iv) Emoes associadas v) Depresso crnica
v) Pensamentos associados vi) Ansiedade crnica
2) Fatores antecedentes imediatos vii) Suporte social (ou no)
i) Estresse / nervosismo 6) Reaes dos outros
ii) Menstruao i) Apoio (reforo positivo)
iii) Bebidas ii) Intolerncia
iv) Alimentos / jejum iii) Indiferena
v) Sono: falta ou excesso 7) Reaes tardias dos pacientes
vi) Clima i) Ciclo vicioso estresse / dor /
3) Reaes imediatas dos pacientes estresse
i) Distores cognitivas ii) Crenas negativas dor
ii) Medo de dor forte iii) Lida mal com estressores /
iii) Irritao / ansiedade / desespero dores
iv) Tristeza, desconsolo iv) Tolerncia diminuda dor /
v) Remdios em excesso cefalalgiofobia
vi) Fuga do trabalho / escola v) Comportamento evitativo
vii) Outros reforos negativos (remdios?)
viii) Outras reaes mal vi) Recluso social
adaptativas vii) Diminuio de atividades
ix) Pontos fortes viii) Baixa produtividade
4) Comeo da histria 8) Adeso aos tratamentos, relao com
i) Trauma fsico / doenas profissionais e plano de sade
ii) Trauma psicolgico 9) Impacto na famlia, amigos, estilo de
iii) Doena psiquitrica vida
iv) Menarca / parto 10) Impacto na profisso, finanas,
5) Predisposio questes legais
i) Gentica 11) Resumo
47
Lista de problemas Esquemas / crenas

comorbidades Pontos fortes / qualidades
Vulnerabilidades Plano de tratamento
Estressores / emoes / reaes
fsicas / pensamentos /
comportamento
48
ANEXO 10: TCNICAS DE RELAXAMENTO
(SCHWARTZ, 1987)
Introduo
A dor que voc est tendo muito provavelmente causada ou agravada pela tenso fsica.
por isso que a terapia de relaxamento pode ajud-lo. Pode diminuir o desconforto de seus
sintomas e reduzir o tempo e a frequncia com que ocorrem. Pode at ajudar a se livrar deles.
Tem havido muitos estudos cientficos mostrando que terapias especiais de relaxamento
podem funcionar. A terapia de relaxamento tem mostrado eficcia para ajudar as pessoas que
tm dores de cabea, na coluna, dificuldade para adormecer, presso arterial elevada, doenas
vasculares e ansiedade. Os estudos mostraram tambm que o relaxamento pode ajudar as
pessoas que tm problemas com a asma, hiperventilao, bruxismo e muitos outros sintomas.
Voc pode aprender a relaxar mais facilmente, mais profundamente, e mais frequentemente
em sua vida cotidiana. Com a prtica regular de relaxamento, os sintomas tendem a diminuir.
O relaxamento uma habilidade Voc tem que aprender. E para ser bom no que faz, voc tem
que praticar com frequncia. Relaxar exige a prtica diria em todos os tipos de situaes.
Para obter o mximo de relaxamento, voc deve praticar, no s quando voc se sente mal,
mas tambm quando voc se sentir bem.
Metas
H oito metas em um programa para que o relaxamento seja teraputico e eficaz. As primeiras
cinco metas lidam com a aprendizagem do relaxamento. As ltimas trs visam o aprendizado
de como evitar a tenso e aumentar a sua confiana.
Aprendendo tcnicas de relaxamento:
1. Aprenda a tornar-se mais profundamente relaxado. Isto no se aplica apenas s reas
musculares envolvidas diretamente em seus sintomas, mas tambm para todos os msculos de
seu corpo. Em alguns msculos, como nas mos e braos, voc pode sentir pequenas
diferenas de tenso muscular. Em outras reas, como no pescoo, cabea e nas costas, mais
difcil de sentir estas pequenas diferenas de tenso muscular.
Msculos da cabea, pescoo e das costas tm poucos nervos conectados ao crebro e,
portanto, muito menos feedback interno. Portanto, voc pode no conseguir sentir
diferentes graus de tenso nestes msculos. Instrumentos de biofeedback podem medir quanta
tenso existe nestes msculos, fornecer estas informaes para voc e ajuda-lo a perceber a
profundidade de seu relaxamento. Este biofeedback externo pode ser considerado um
49
complemento temporrio no seu sistema de feedback interno.

A profundidade do relaxamento difere de pessoa para pessoa. Ns no podemos prever o
quanto voc vai precisar para evitar, reduzir ou interromper os seus sintomas, mas geralmente
melhor quando se alcanam os nveis mais profundos de relaxamento.
2. Aprenda a tornar-se relaxado rapidamente, diminuindo logo a sua tenso. Para ilustrar
a importncia disto, imagine-se carregando uma mala ou um saco que pese vrios quilos.
Voc quer relaxar logo seus braos. melhor acabar com tudo de imediato do que um pouco
de cada vez.
Msculos da cabea, face, pescoo precisam relaxar da mesma forma, mas isto um pouco
mais difcil de fazer. Muitos dos msculos da cabea e da face so mais finos, menores ou no
to fortes, mas eles so usados com frequncia e no toleram muita tenso.
Voc precisa se tornar mais consciente da tenso nestes msculos e, em seguida, ser capaz de
liberar a tenso rapidamente. Isso far com que os msculos e as outras partes do seu corpo
relaxem tambm. Instrumentos de biofeedback fornecem uma medida exata da taxa de
relaxamento e, portanto, podem ajud-lo a relaxar mais rapidamente.
Relaxar rapidamente no deve ser considerado uma competio com voc mesmo ou qualquer
outra pessoa. A meta importante desenvolver a habilidade de baixar a tenso profundamente
ao cabo de alguns segundos ou, no mximo, em um minuto.
3. Relaxe por perodos suficientemente longos. Esta meta depende em parte da rapidez e
profundidade do relaxamento que voc estiver conseguindo. Assim, se voc est diminuindo a
tenso do seu corpo de forma demasiado lenta e no relaxar profundamente, ento voc
provavelmente vai precisar de mais tempo para alcanar resultados. medida que voc
aprender a relaxar mais rpido e mais profundamente, vai demorar menos tempo.
4. Relaxe com frequncia suficiente. Ao transportar uma carga pesada, no faria sentido
para voc coloc-la no cho apenas algumas vezes e transport-lo por longos perodos.
necessrio equilibrar a tenso e o relaxamento. Muitos perodos de durao varivel so
importantes para ajudar voc a tomar conscincia da tenso e relaxamento.
5. Relaxe nos momentos necessrios e em situaes apropriadas. Os exerccios rotineiros
de relaxamento no so suficientes. Voc tem que usar suas habilidades quando e onde voc
precisar delas. Use relaxamento antes, durante e imediatamente aps as situaes de maior
tenso ou excitao. Voc deve usar relaxamento em todos os tipos de situaes, mesmo se
voc no se sentir tenso ou excitado. Muitas vezes a tenso e outros estmulos do sistema
nervoso ocorrem sem a sua conscincia.
No comeo voc nem sempre pode relaxar o suficiente ou na altura certa. Ns o incentivamos
50
a trabalhar nesse sentido.

6. Aumente a sua conscincia de tenso excessiva e desnecessria. Se voc se tornar mais
consciente da tenso, pode evitar melhor o excesso de tenso.
7. Evite a tenso excessiva, prolongada ou desnecessria.
8. Aumente a sua confiana em suas habilidades para relaxar, e seu sucesso na
realizao de todas as anteriores. Assim como o atleta e o artista devem praticar, por vezes,
na frente das audincias para ganhar confiana, voc tambm deve fazer. O atleta pode ser
muito bom quando est sozinho, mas ainda pode se sentir desconfortvel na frente dos outros.
Praticar sozinho e com outras pessoas ao redor ajuda a preparar-nos para as situaes em que
essas habilidades so mais teis. A confiana no s melhora o relaxamento, mas pode
realmente impedir alguma tenso e excitao. medida que voc experimentar os efeitos de
relaxamento quando sozinho, com os outros, no consultrio do mdico, do terapeuta ou em
outro lugar, voc vai ganhar a confiana em si mesmo. Voc vai sentir que voc desenvolveu
formas de controlar o seu corpo que voc jamais imaginaria antes.
O uso da gravao de relaxamento
Uma gravao de relaxamento pode ser ferramenta til para aprender a relaxar, especialmente
nos primeiros estgios de aprendizagem. Pode atuar como guia para voc comear a aprender
a diminuir a tenso e excitao.
Voc no deve usar estas gravaes durante muito tempo. Depois de algumas semanas
melhor reduzir o tempo de us-los. Voc deve tentar criar o mesmo efeito, sem a gravao.
bom ouvir a gravao de vez em quando para refrescar sua memria.
Alm de ensinar voc a relaxar, as gravaes tm algumas outras vantagens:
1. Eles podem reduzir o custo do aprendizado.
2. Eles podem ajud-lo a seu ritmo sesses.
3. Eles podem reduzir ou se livrar de distraes.
4. Se voc morar longe, as fitas podem criar uma sensao de no estar muito longe do seu
mdico.
5. Com as gravaes, voc pode ter uma sesso to frequentemente como voc gostaria.
6. A gravao tambm ajuda o seu mdico a proporcionar um tratamento uniforme para voc.
Antes de usar a gravao, importante que voc entenda como o relaxamento pode ajuda-lo a
se sentir melhor.
Prtica diria do relaxamento

Existem trs maneiras principais em que voc deve praticar relaxamento e us-lo em sua vida
51
diria: 1) relaxamento prolongado, 2) relaxamento breve, e 3) mini relaxamento.

1) O relaxamento prolongado dura 15 a 30 minutos. Eles devem ser feitos pelo menos uma
vez por dia, de preferncia duas vezes por dia, durante vrias semanas. Voc pode usar as
gravaes de relaxamento durante alguns ou a maioria destas sesses.
As sesses de relaxamento prolongado devem ser feitas em posio deitada em uma cama
firme ou cho acolchoado, ou sentado em uma cadeira confortvel. Uma poltrona reclinvel
boa no comeo, mas em algum ponto um deve aprender a relaxar em qualquer cadeira e at
mesmo em p. Em sua primeira sesso, todas as partes do seu corpo (por exemplo, cabea,
braos, ps, etc.) devem ser apoiadas. A roupa deve ser solta e confortvel. Sapatos, culos e
lentes de contato devem ser removidos. Fique confortvel e preparado antes do incio da
gravao. Diminua a iluminao. Depois, voc pode aprender a relaxar sem a fita e sem outras
condies especiais.
Essas sesses devem ser feitas num momento em que voc no seja interrompido. Voc pode
pedir aos membros da famlia para no perturb-lo neste momento. Evite praticar o
relaxamento aps uma refeio ou tarde da noite quando voc pode estar muito cansado, a
menos que o relaxamento seja necessrio nesses momentos.
Durante toda a sesso voc deve concentrar sua ateno em seus msculos e outras partes do
corpo e sobre as sensaes descritas na gravao. Evite pensar em problemas ou outras coisas
que voc precisa fazer. Se os seus pensamentos vagarem ou se voc se tornar muito
consciente das coisas ao seu redor, voc deve centrar a sua ateno de volta para as palavras
de relaxamento, o processo e as sensaes.
A mente errante normal e esperado, especialmente nas fases iniciais de aprendizagem.
Algumas pessoas acham til imaginar-se relaxando em um lugar muito agradvel, lugar
calmo, como um gramado macio, uma praia tranquila, uma cama confortvel ou outro local de
sua escolha. Fechar os olhos suavemente, abrir ligeiramente seus lbios e afastar um pouco os
dentes tambm ir ajud-lo.
No se surpreenda se, ao praticar, voc sentir partes de seu corpo (como braos e pernas)
formigando ou como se flutuassem, ou senti-los mais pesados e mais quentes. Essas
sensaes so normais e indicam um reajuste saudvel de seu corpo. Voc pode perder o
sentido do tempo ou at mesmo sentir ligeiras contraes em alguns dos seus msculos. Voc
tambm pode se tornar mais consciente da sua respirao, batimento cardaco e pulso.
Lembre-se, a meta tornar-se muito relaxado. Voc tambm deve aprender a relaxar
rapidamente e facilmente. Eventualmente, voc deve ser capaz de faz-lo sem gravao e
faz-lo em diferentes contextos e posies do corpo.
52
2) Relaxamento breve significa parar suas atividades para relaxar o mais profundamente
possvel em 2 a 10 minutos. Voc pode fazer isso em praticamente qualquer lugar ou posio
que voc estiver. O relaxamento breve deve ser feito vrias vezes ao dia, nas mais diversas
situaes da vida diria: sentado em sua mesa, em uma parada de nibus, andando em um
carro, espera em linha telefnica, etc. Podem ser feitas com os olhos abertos ou fechados.
O objetivo relaxar profundamente a maioria de seus msculos (exceto aqueles que so
necessrios no momento), apesar do rudo e da ao em torno de voc. Voc deve limpar sua
mente de pensamentos estressantes, centrando-se em imagens relaxantes e sensaes de seu
corpo. Isto s possvel com a pacincia e prtica frequente
Se voc continuar a praticar relaxamentos breves vrias vezes por dia, isso vai ajudar a
reduzir acmulos de tenso e os sintomas.
3) Mini relaxamentos so muito breves - de alguns segundos a poucos minutos. Podem ser
feitas enquanto voc est trabalhando, conversando, comendo, dirigindo, etc.
O objetivo do mini relaxamento relaxar os msculos no necessrios para o que voc estiver
fazendo no momento. Por exemplo, enquanto caminhava com uma mala pesada, voc pode
relaxar os msculos de sua testa, queixo, e de outras partes de sua cabea e rosto. Enquanto
estiver dirigindo, voc pode avaliar os msculos da cabea, pescoo, ombros e de outras
partes do corpo, para liber-los de qualquer tenso desnecessria. Ao falar ao telefone, relaxe
as pernas, braos, ombros e pescoo.
Mini relaxamentos devem ser feitos vrias vezes ao longo do dia (pelo menos algumas vezes
em cada hora). Dessa forma, voc pode transformar o relaxamento em um hbito, capaz de
ajud-lo em diversas situaes de sua vida. Se voc acha que vai ter dificuldade em lembrar
de fazer relaxamentos breves e minis, coloque lembretes nos diversos locais onde voc
costuma estar. Se voc tem uma rea de problemas especficos, como a mandbula, ombros,
ou na testa, pode ser til para relaxar os msculos tensos, contando lentamente de 10-0 toda
vez que voc v um lembrete. Voc tambm pode repetir uma frase calmante cada vez que
voc se tornar consciente de estar tensa. Esta prtica deve ajud-lo a adquirir o hbito de
relaxar os msculos incmodos. Lembre-se que com a prtica, voc vai se tornar consciente
de excitao, mesmo das leves tenses musculares e de outros sinais que indiquem que seus
sintomas podem estar comeando ou intensificando. Desta maneira voc ser capaz de evita-
los.
53
ANEXO 11: RESPIRAO DIAFRAGMTICA
(OTIS, 2007)
Esta uma tcnica de relaxamento que pode ajud-lo a ter mais controle sobre seu corpo. Os
benefcios que o relaxamento traz para a sade incluem aumento da energia, diminuio da
tenso muscular, presso arterial mais baixa e diminuio da dor. As pessoas pensam que
aprender a relaxar significa ficar mais devagar ou menos produtivo, mas na realidade, quando
voc est relaxado, pode pensar mais claramente e funcionar melhor.
Aprender a respirar corretamente provavelmente a maneira mais fcil e uma das mais
efetivas para aprender a relaxar. Embora a respirao seja automtica, medida que se
envelhece h a tendncia de respirar de forma mais superficial e curta. Isto frequentemente
resulta em tenso muscular aumentada, especialmente em momentos de estresse e dor. Este
tipo de respirao fornece menos oxignio para seu corpo e pode causar enrijecimento de
musculatura do trax e ombros. Entretanto voc pode treinar a respirar de uma maneira que
ajude o relaxamento e reduza a dor.
Uma maneira diferente de respirar a respirao diafragmtica, que requisita o uso dos
msculos do diafragma e abdome. O diafragma o msculo em forma de cpula localizado
abaixo das costelas, entre o trax e a cavidade abdominal. Durante a respirao diafragmtica
correta, o diafragma se contrai e puxa a parte inferior de seu pulmo para baixo, de maneira
que mais ar pode ser inalado. medida que voc inspira, o abdome cresce (sua barriga se
projeta um pouco para fora), as costelas se expandem e, no fim da inspirao, h expanso da
parte superior do trax. Se voc observar bebs ou criancinhas pequenas dormirem, ver que
suas barrigas sobem e descem com a respirao, e no o peito.
Passos para a respirao diafragmtica.
1. Escolha um lugar para treinar: Encontre um lugar sossegado, onde voc no ser
perturbado. Se necessrio, desligue os telefones e pea aos outros aquele tempo s
para voc. Afrouxe as roupas apertadas ou use algo confortvel. A seguir, sente-se
com seus ps apoiados no cho e as mos no seu colo, ou nos braos da cadeira. Voc
no deve se deitar, para no cair no sono. A tcnica s pode ser aprendida se voc
estiver acordado. Comece quando se sentir confortvel.
2. Monitorize: Coloque uma de suas mos sobre seu abdome e a outra sobre seu trax.
Respire normalmente e verifique qual das duas mos se move mais. Geralmente a
54
mo do trax. Isto significa que voc respira superficialmente, como mencionado.

Tente agora respirar pelo abdome. Voc sentir como se estivesse empurrando a
barriga para fora.
3. Pratique: Agora feche os olhos. Inspire profundamente pelo nariz. Faa isto
lentamente: conte at trs e depois expire pela boca, tambm contando at trs. Sua
expirao deve durar mais ou menos como sua inspirao. Continue respirando em um
ritmo confortvel. Puxe o ar pelo nariz, conte at trs e solte pela boca, contando at
trs. Se sentir tontura, tente respirar menos profundamente, em um ritmo normal.
Se voc repetir algumas frases para voc mesmo, pode ajudar o relaxamento:
Em cada respirao eu sinto meu corpo afundar na cadeira.
Em cada respirao sinto meu corpo mais pesado e mais quente.
Em cada respirao eu me sinto mais relaxado e mais calmo.
Eu posso me sentir assim relaxado sempre que quiser, bastando tirar um tempo para
respirar profundamente.
Tente usar esta tcnica no mesmo lugar e hora em que voc no ser perturbado. Logo que
voc tiver prtica e conseguir relaxar sempre, pode us-la em outros momentos do dia, em
diferentes situaes. Cada vez precisar de menos tempo para se sentir relaxado.
55
ANEXO 12: BIOFEEDBACK
(SCHWARTZ, 1987)
O biofeedback uma tcnica que utiliza equipamentos eletrnicos para revelar ao paciente os
eventos fisiolgicos normais ou anormais, na forma de sinais visuais e/ou auditivos, com o
objetivo de ensin-lo a manipular estes eventos involuntrios ou imperceptveis, atravs da
manipulao dos dados mostrados na tela.
O biofeedback ensina como controlar as funes corporais, como frequncia cardaca, presso
arterial e tenso muscular, que geralmente so considerados fora do controle voluntrio. Dcadas
de pesquisa demonstraram que, com a prtica diria, os pacientes podem ser ensinados a ter esse
controle voluntrio e us-lo eficazmente.
uma tcnica cada vez mais difundida e utilizada por mdicos, fisioterapeutas, educadores
fsicos, psiclogos, dentistas, entre outros. Trata-se de uma modalidade teraputica que
proporciona dados mais quantitativos e confiveis. Tem indicao no tratamento de diversas
patologias relacionadas s disfunes osteo-musculares, neuro-motoras e psico-comportamentais.
Sua aplicabilidade clnica enquadra-se dentro da rea fsica e comportamental. Envolve a

reabilitao de leses msculo-esquelticas diversas, leses relacionadas aos esportes, leses
neurolgicas, ginecolgicas e reumatolgicas. O biofeedback eletromiogrfico visa o relaxamento
de grupos musculares tensos e o incremento de atuao e recrutamento muscular de grupos fracos
ou pouco atuantes. Promove o equilbrio funcional e postural entre agonistas e antagonistas,
facilitando a conscientizao corporal e a estruturao motora, alm de atuar e solucionar
problemas relacionados fadiga e de poder avaliar as atividades funcionais e gestos esportivos.
Outra aplicao muito importante se dirige ao tratamento da dor crnica, como dores de cabea,
da coluna e outras. O aprendizado de tcnicas de relaxamento assistidas pelo biofeedback j
demonstrou sua eficcia no tratamento no medicamentoso destas situaes de difcil soluo.
assim uma forma de terapia no medicamentosa, cientificamente comprovada, para controlar,
por exemplo, os sintomas de dor de cabea e reduzir a frequncia de crises. A habilidade
adquirida pode alterar as respostas do corpo e diminuir ou at mesmo parar a dor de cabea.
assim um mtodo muito til para os pacientes procura do controle de sua dor de cabea, alm de
medicamentos.
56
ANEXO 13: O PORTO DA DOR
(MELZACK e WALL, 1965)
Leses no corpo provocam estmulos que viajam por nervos e pela medula at o
crebro.
O crebro interpreta o sinal como leso e percebe-se a dor.
No caminho de estmulo (na medula e no tronco enceflico) existem estruturas que
modulam o impulso doloroso e podem facilitar ou impedir que este atinja o crebro.
Estas estruturas funcionam como um porto que permite que alguns estmulos passem
e outros no.
Elas so influenciadas por atividades cerebrais, como pensamentos e emoes.
O que abre o porto (OTIS, 2007)
Fatores fsicos: Inflamao, trauma, excesso de analgsicos, tenso muscular.

Fatores cognitivos: Ateno na dor, pensamentos que ela incontrolvel, crenas que
ela algo misterioso ou terrvel.
Fatores emocionais: Ansiedade, estresse, medo, depresso, raiva.
Fatores comportamentais: Atividades fsicas de mais ou de menos, desequilbrio entre
trabalho e lazer.
Fatores sociais: Pouco suporte da famlia e amigos, ou suporte exagerado.
O que fecha o porto
Fatores fsicos: Analgsicos, cirurgia, relaxamento.

Fatores cognitivos: Distrao, pensamentos de controle sobre a dor, crenas de que a
dor predizvel e manejvel, aceitao.
Fatores emocionais: Estabilidade emocional, calma, humor positivo.
Atividades: Ritmo apropriado, hbitos saudveis, equilbrio entre trabalho, lazer e vida
social.
Fatores sociais: Suporte familiar, com envolvimento razovel e encorajamento de
enfrentar a questo.
57
ANEXO 14: O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DOR DE CABEA
(THORN, 2004; WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)
necessrio conhecer o que dor e que fatores a influenciam

Quem entende sua dor lida melhor com ela.
o Tem menos ansiedade e depresso.
o Apresenta menor incapacidade
o Mesmo a intensidade da dor diminui.
o Emoes e pensamentos que levam a ansiedade e medo da dor aumentam a
dor.
A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel
o Associada a leso fsica real ou imaginria
o Dor crnica (ou rebelde) a que dura mais de 6 meses
A dor real e relacionada ao estresse.
o A dor desencadeia o estresse o estresse piora a dor
o A maneira como pensamos sobre a dor pode melhorar ou piorar o estresse
o Aprender a lidar com o estresse pode reduzir a dor.
O modelo cognitivo-comportamental
o H relao dor, estresse, emoes, pensamentos e comportamento
o Pequenas mudanas em uma rea provocam mudanas nas demais.
o Assim, pensamentos influenciam emoes, comportamento e funcionamento
fsico.
o Alguns pensamentos podem piorar a dor, por que:
Levam a focalizar a ateno na dor ou em fatores relacionados.
Atrapalham-nos de direcionar pensamentos para longe da dor.
Levam a crena da impossibilidade do controle da dor (desamparo)
Resultam na acentuao da percepo da dor.
Para melhor lidar com a dor, precisamos saber distinguir situaes, emoes e
pensamentos.
Descubra que sua dor ocorre principalmente em determinada circunstncia ou situao
o Observe em cada episdio de dor
o Perceba como sua dor piora quando est nervoso ou tenso
58
o Veja que alguns problemas (estressores) causam emoes negativas ou mesmo

dor
Por sua vez as emoes ou pensamentos automticos negativos pioram a dor
Portanto h frequente relao entre:
o Sintomas fsicos e os estados de humor (emoes)
o Emoes e pensamentos
o Pensamentos e comportamento
A nossa mente est cheia de pensamentos automticos
Pode-se aprender a identificar e avaliar pensamentos automticos
Pode-se procurar desenvolver mecanismos para:
o Questionar pensamentos automticos negativos
o Lidar melhor com emoes negativas
o Aliviar sintomas fsicos
o Corrigir comportamentos inadequados
Situao
Estressores
Sintomas Emoes
Pensamento Comportament
s o
59
ANEXO 15: DISTINGUINDO SITUAES, EMOES E PENSAMENTOS
(GREENBERGER e PADESKY, 1995)
Distinguindo Situaes, Emoes e Pensamentos
Esta folha um exerccio para ajudar a distinguir melhor os pensamentos, as emoes (estados de
humor) e as situaes. Escreva na linha direita se o item da coluna esquerda um pensamento,
emoo ou situao. Os trs primeiros itens foram completados como exemplos.
Situao, Emoo ou Pensamentos?
1.Nervoso. _____emoo______________________
2.Em casa. _____situao___________________
3.No vou conseguir fazer isso. _____pensamento____________________
4.Triste. ________________________________
5.Falando com um amigo ao telefone. ________________________________
6.Irritado. ________________________________
7.Dirigindo meu carro. ________________________________
8.Eu sempre vou me sentir assim. ________________________________
9.No trabalho. ________________________________
10.Estou enlouquecendo. ________________________________
11.Bravo. ________________________________
12.Eu no presto. ________________________________
13.4:00 da manh. ________________________________
14.Algo terrvel vai acontecer. ________________________________
15.As coisas nunca do certo. ________________________________
16.Desanimado. ________________________________
17.Eu no vou superar isso. ________________________________
18.Sentado em um restaurante. ________________________________
19.Estou fora de controle. ________________________________
20.Sou um fracasso. ________________________________
21.Falando ao telefone com minha me. ________________________________
22.Ela est sendo injusta. ________________________________
23.Deprimido. ________________________________
24.Sou um perdedor. ________________________________
25.Culpado. ________________________________
26.Na casa de meu filho. ________________________________
27.Estou tendo um ataque cardaco. ________________________________
28.Tiraram partido de mim. ________________________________
29.Deitado na cama, tentando dormir. ________________________________
30.Isso no vai funcionar. ________________________________
31.Vergonha. ________________________________
32.Vou perder tudo que tenho. ________________________________
33.Pnico. ________________________________
A Mente Vencendo o Humor, de Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. 1995 Guilford Press
60
A seguir, encontram-se as respostas da Folha de Exerccios.
1.Nervoso ...................................................... Emoo

2.Em casa ...................................................... Situao
3.No vou conseguir fazer isso ..................... Pensamento
4.Triste .......................................................... Emoo
5.Falando com um amigo ao telefone ........... Situao
6.Irritado ........................................................ Emoo
7.Dirigindo meu carro ................................... Situao
8.Eu sempre vou me sentir assim .................. Pensamento
9.No trabalho .................................................Situao
10.Estou enlouquecendo ................................ Pensamento
11.Bravo ........................................................ Emoo
12.Eu no presto ............................................Pensamento
13.4:00 da manh ..........................................Situao
14.Algo terrvel vai acontecer ....................... Pensamento
15.As coisas nunca do certo ........................ Pensamento
16.Desanimado .............................................. Emoo
17.Eu no vou superar isso ............................ Pensamento
18.Sentado em um restaurante ...................... Situao
19.Estou fora de controle .............................. Pensamento
20.Sou um fracasso ....................................... Pensamento
21.Falando ao telefone com minha me ........ Situao
22.Ela est sendo injusta ............................... Pensamento
23.Deprimido ................................................. Emoo
24.Sou um perdedor ...................................... Pensamento
25.Culpado .................................................... Emoo
26.Na casa de meu filho ................................Situao
27.Estou tendo um ataque cardaco ............... Pensamento
28.Tiraram partido de mim ............................ Pensamento
29.Deitado na cama, tentando dormir ...........Situao
30.Isso no vai funcionar .............................. Pensamento
31.Vergonha .................................................. Emoo
32.Vou perder tudo que tenho ....................... Pensamento
33.Pnico ....................................................... Emoo
61
ANEXO 16: REGISTRO EM 3 COLUNAS
[Adaptado de (BECK, RUSH, et al., 1997)]
Situao Emoes (estados de Pensamentos automticos

Data e hora humor) Imagens
Avaliar de 0 a 10
Estressores ou problemas Sintomas Comportamento

(O que sentiu no corpo?) (O que voc fez)
62
ANEXO 17: ORIENTAES EM 3 COLUNAS
[Adaptado de (GREENBERGER e PADESKY, 1995)]
SITUAO EMOO / HUMOR PENSAMENTO
Descreva cada estado emocional O que estava passando em sua mente

Quando foi? (data e hora) (com uma palavra) instantes antes de modificar seu humor
ou de comear o sintoma?
Que voc estava fazendo? O que voc estava sentindo?
Quais os seus pensamentos se relacionavam com
Onde voc estava? Tenso, estressado aquele estado emocional?
Com quem voc estava? Ansioso, preocupado, inseguro Qual o pensamento mais importante?
Deprimido, triste, para baixo, infeliz Quais imagens ou lembranas voc teve?
Assustado, com medo, apavorado, em pnico Avalie o quanto voc acredita nisto (0 10)
Aborrecido, irritado, zangado, irado E quando piorou o humor ou o sintoma?

Envergonhado, humilhado,constrangido
Decepcionado, frustrado, desapontado
Culpado
Ferido, magoado
Desconfiado.
Avalie a intensidade do humor (0 10)
ESTRESSORES SINTOMAS COMPORTAMENTO

O que aconteceu? Sentiu alguma coisa no corpo? Qual foi sua reao?
Houve algum problema? O que foi? Algum sintoma fsico? O que voc fez?
Voc se incomodou? Alguma dor? Tontura?
Teve algum aborrecimento? Enjoo? Vmitos?
Falta de ar? Sudorese?
Algum outro sintoma?
63
ANEXO 18: REGISTRO EM 5 COLUNAS
[Adaptado de (BECK, RUSH, et al., 1997)]
Situao. Emoes (estados de humor) Pensamentos automticos Evidncias favorveis ao Pensamento alternativo
Data e hora. Avaliar de 0 a 10 (imagens). Destacar o quente pensamento automtico quente
Estressores ou problemas Sintomas Comportamento Evidncias contra o pensamento Emoes mais tarde
(O que causou ou influiu (O que voc sentiu no corpo?) (Qual foi sua reao?) automtico (avaliao posterior - 0 a 10)
neste episdio?) (O que voc fez?)
64
ANEXO 19: TREINAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM CEFALIA
(THORN, 2004; WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)
Entre os desencadeantes mais comuns de dor esto: estresse e emoes fortes

Aprender a lidar com estes fatores pode ajudar
A dor, o estresse e as emoes sempre esto ligados a outros fatores:
o Situao
o Emoo
o Pensamento (DRYDEN, 2006)
o Comportamento
Deve-se primeiro aprender a identificar estes fatores
o Identificar as situaes que acompanham a cefalia
Quais so os seus problemas?
Quais so os mais importantes?
o Identificar e quantificar as emoes que acompanham a cefalia
o Identificar os pensamentos automticos
O que estava passando em minha cabea?
Agora
Na hora do momento emocional
Na piora da cefalia
o Identificar os comportamentos resultantes.
Deve-se avaliar se o pensamento automtico ou no correto
o Alguns pensamentos relacionados com dor ou estresse so corretos.
o A maioria dos pensamentos automticos pelo menos parcialmente correta.
o Alguns pensamentos relacionados dor ou estresse so distorcidos.
o Distores negativas de pensamentos tm grande influncia negativa nas
emoes, comportamento e funcionamento fsico.
o Avaliar os pensamentos automticos pode reduzir as distores e isto pode
exercer influncia positiva na capacidade de lidar com a dor e o estresse.
Perguntas para avaliar a validade dos pensamentos
o Quais so as evidncias?
Que apiam?
Contra?
o Existe uma explicao alternativa?
65
o Qual o pior que poderia acontecer?

Eu poderia suportar?
O que poderia acontecer de melhor?
Qual o resultado mais realista?
o O que eu diria a um amigo se ele estivesse nesta situao?
o Avaliar a utilidade dos pensamentos
Deve-se ento aprender a lidar com os fatores prejudiciais
o Emoes negativas
o Pensamentos disfuncionais
o Aprender a respond-los
66
ANEXO 20: ORIENTAO EM 5 COLUNAS
[Adaptado de (GREENBERGER e PADESKY, 1995)]
Situao. Emoes (estados de humor) Pensamentos automticos Evidncias favorveis ao Pensamento alternativo
Data e hora. Avaliar de 0 a 10 (imagens). Destacar o importante pensamento automtico importante
Descreva cada estado O que estava passando em sua Circule o pensamento importante Faa a voc as perguntas para
Conte o ambiente em que emocional, com uma palavra. mente instante antes de modificar da coluna anterior para o qual voc criar pensamentos alternativos ou
voc estava quando seu humor ou de comear o est procurando evidncia. compensatrios.
comeou a sentir o sintoma O que voc estava sentindo? sintoma?
ou a emoo. Escreva evidncias (fatos) para H outras maneiras de interpretar
Tenso, estressado Quais os seus pensamentos se apoiar esta concluso. o que ocorreu? Quais?
O que voc estava relacionavam com aquele estado
fazendo? Ansioso, preocupado, inseguro. emocional? (Apenas os fatos. Tente evitar a Escreva uma frase que resuma as
interpretao). evidncias a favor e contra o
Quando foi? (data e hora) Deprimido, triste, para baixo. Qual o pensamento mais pensamento quente. Faz sentido?
importante? (Evite tambm tentar adivinhar o
Onde voc estava? Assustado, cm pnico que as outras pessoas pensam a Se meu pensamento for
O que ele tem a ver com voc, ou respeito). verdadeiro, qual a pior
Com quem voc estava? Aborrecido, irritado, zangado. com a sua vida? consequncia? Se no for, qual a
melhor? Qual a mais realista?
Envergonhado, humilhado, Quais imagens ou lembranas
constrangido. voc teve? Qual o conselho que eu daria
para uma pessoa que eu amo com
Decepcionado, frustrado Avalie o quanto voc acredita pensamento semelhante?
nisto (0 10)
Culpado Existe algum ponto forte em mim
E quando piorou o humor ou o que estou ignorando?
Ferido, magoado sintoma?
Classifique o quanto voc
Avalie a intensidade da emoo acredita em cada pensamento
(0 a 10) alternativo ou compensatrio (0 a
10)
Estressores ou problemas Sintomas Comportamento Evidncias contra o pensamento Emoes mais tarde
(O que causou ou influiu (O que voc sentiu no corpo?) (Qual foi sua reao?) automtico (avaliao posterior - 0 a 10)
neste episdio?) (O que voc fez?)
O que aconteceu? Sentiu alguma coisa no corpo? Qual foi sua reao? Faa para voc as perguntas para Avalie novamente a emoo,
descobrir evidncias que no aps ter definido um pensamento
Houve algum problema? O Algum sintoma fsico? O que voc fez? apoiam o seu pensamento. alternativo.
que foi?
Alguma dor? Tontura? Quais erros de raciocnio eu estou
Voc se incomodou? cometendo?
Enjoo? Vmitos?
Teve algum Tive alguma experincia que
aborrecimento? Falta de ar? Sudorese? mostra que o pensamento no
verdadeiro o tempo todo?
Algum outro sintoma?
O que meu melhor amigo me diria
a respeito?
Quando no estou me sentindo

deste modo, penso de maneira
diferente?
Quando me senti assim no

passado, sobre o que pensei que
me ajudou?
Existem pequenas coisas que

contradizem meus pensamentos?
Daqui a 5 anos eu olharei para este

fato de maneira diferente?
67
ANEXO 21: DISTORES COGNITIVAS
(BECK, 1991)
Generalizao (concluso a partir de dados isolados)

o Esqueci o nome do filme. Ser um incio de Alzheimer?.
Pensamento tipo tudo-ou-nada (tudo bom ou tudo ruim)
o Todos os meus colegas se do bem Tudo vai mal comigo.
Adivinhao pessimista - catastrofizao (previso negativa do futuro)
o Vou ficar vermelho na frente de todos. No vou aguentar o vexame.
Magnificao (ateno exagerada ao negativo)
o Com este p horroroso, jamais terei um namorado.
Minimizao (desqualificao do positivo)
o Tambm foi muito fcil. Qualquer um faria isto.
Inferncia arbitrria (concluso sem evidncia)
o Estou com tontura. Vou ter um ataque cardaco.
Argumentao emocional (algo verdade porque eu sinto que )
o Sei que irei mal na entrevista.
Rotulao (fixao de um conceito)
o Ela mesmo imprestvel.
Leitura mental (imaginao do que os outros pensam)
o Ele acha que eu sou um fracasso.
Atribuio de culpa (atribuir responsabilidade indevida)
o Meu marido no seria alcolatra se eu fosse uma esposa melhor.
Radicalizao de valores (o que certo, sempre certo)
o um absurdo votar neste candidato.
Afirmaes com deveria (voc sabe como as coisas devem ser)
o Voc deveria se vestir melhor.
Subordinao autoridade (e no aos fatos)
o Se andar descalo, pega gripe.
68
ANEXO 22:PENSAMENTOS DISTORCIDOS SOBRE A DOR
(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)
1. Pensamen to tudo-ou-nada. Voc v a sua dor, voc mesmo, pessoas ou eventos

como situados em extremos, como categorias opostas (por exemplo, bom ou mau,
bonito ou feio, perfeito ou defeituoso, sem dor ou morrendo de dor) em vez de ver
como vrios pontos em uma linha contnua (v branco ou preto, mas no v cinza).
Exemplos:. "Eu no posso fazer nada. Com esta dor me sinto um fracasso total. "
"Eu estou com dor o tempo todo. Nunca para de doer. Acho que nunca vai terminar."
"Nada que voc fizer vai me ajudar a lidar com essa dor."
2. Generalizao. Voc tira concluses negativas com base em pouca evidncia. Ou
voc v um evento negativo como um padro definitivo.
Exemplos: "Se o mdico no pode me ajudar, ningum pode." (Todos os mdicos
so iguais.)
"Este tratamento tambm no vai ajudar na minha dor. No d pra confiar nos
mdicos. Para que tentar de novo?"
3. Filtro mental negativo (abstrao seletiva). Voc tende a concentrar-se seletivamente
em detalhes negativos fora de contexto (viso em tnel), ignorando o panorama geral
da situao, que pode incluir experincias positivas (desqualificando o positivo).
Viso de tnel: Voc s v os aspectos negativos de uma situao.
Exemplo: "S vejo coisas ruins acontecendo comigo."
Desqualificar o positivo. Voc filtra as experincias positivas, por isso elas no entram
sua conscincia. Voc no d crdito para as coisas boas ou para os aspectos positivos
da vida.
Exemplo: "Mesmo se eu concluir o projeto, levou-me cinco vezes mais tempo para
termin-lo por causa da dor. "
"Se o mdico bom para mim, no faz mais que sua obrigao. o seu trabalho. "
4. Ampliao (do negativo) e minimizao (do positivo). Voc amplia ou exagera a
importncia de qualidades negativas em si mesmo (por exemplo, os pontos fracos) e
ao mesmo tempo minimiza ou diminui a importncia de qualidades (os pontos fortes).
Exemplos: "Quando eu estou com dor, sinto que sou um fracasso, sinto-me totalmente
inseguro. "(aumento)
"Meus esforos no adiantam para nada, agora que estou com essa dor. "(minimizar).
69
5. Catastrofizao (tirar concluses precipitadas). Voc tende a assumir o pior e deixar

de considerar as possibilidades mais realistas. Voc pode saltar para concluses e
prever o pior, seja em seus relacionamentos (por "leitura da mente") ou em geral (por
"previso negativa" ou "adivinhao").
Leitura da mente: Voc assume que as pessoas esto reagindo de forma muito negativa
com voc, sem provas suficientes. Ao tentar ler mentes de outras pessoas, voc
interpreta mal os sinais verbais e no-verbais, como sinais de rejeio ou fracasso.
Exemplo:. "Meu parceiro no se importa comigo e minha dor. Eu sei disso mesmo ele
no dizendo. "
Previso negativa (erro da leitura da sorte): Voc antecipa resultados negativos no
futuro, sem provas suficientes.
Exemplos: "Estou condenado a essa dor para sempre."
"Ter esta dor crnica uma catstrofe. No h nada a esperar no futuro. "
6. Raciocnio emocional. Quando voc pensa guiado por emoes, imagina que estes
pensamentos mostram as coisas como realmente so, sem considerar outras
explicaes possveis. Quando algumas pessoas sentem dor, eles usam sua dor
e suas emoes para explicar por que eles no podem se envolver com o mundo
ao seu redor ou assumir o controle de suas vidas.
Exemplos: "Mesmo que eu esteja tomando medidas para lidar com a minha dor, eu
ainda me sinto como um fracasso. "
"Eu sinto essa dor roubou da minha identidade."
"A dor me lembra que eu no posso fazer nada. Por que tentar?"
"Eu me sinto como se as pessoas no quisessem ficar perto de mim quando estou
com a dor. "
7. Declaraes "deveria". Voc tem idias fixas e precisas de como os eventos ocorrem
na vida e como voc ou outras pessoas devem se comportar. Quando suas expectativas
de si mesmo, dos outros, ou eventos no forem cumpridas, voc v isso como horrvel
ou ruim. Utilizando a expresso "deveria", voc pode estar tentando motivar a voc
mesmo ou a algum. No entanto, o seu "deve", muitas vezes acaba por punir, ao invs
de motivar, a si mesmo ou a outros. "Deveria", dirigido em relao a si mesmo
normalmente resulta em culpa. "Deveria", voltada para os outros ou situaes, em
geral, normalmente resulta em raiva.
Exemplos: "Eu no deveria ter que lidar com essa dor crnica. Ningum deveria.
injusto. "
70
"Meu mdico deveria me ajudar a encontrar uma soluo para minha dor. No deveria
demorar tanto
"A vida no justa. As pessoas no deveriam ter que sofrer com esse tipo de dor. "
"Eu deveria ser capaz de trabalhar de novo."
8. Rotulao. Voc tende a usar termos simplistas, fixos ou globais para descrever a si
mesmo, aos outros, ou a uma situao especfica, sem reconhecer os aspectos gerais
ou a complexidade da situao.
Exemplos: "Eu sou idiota, por pensar que eu posso confiar nos outros."
"Meu amigo foi um imbecil, por ter contado a outra pessoa sobre a minha dor. "
"Sou um aleijado."
9. Personalizao (culpa). Voc tende a assumir a responsabilidade negativa por eventos
ou interaes, sem considerar outras possveis explicaes ou prova em contrrio.
Exemplos: "Meu mdico foi muito apressado comigo durante a minha ltima visita ao
consultrio. Devo ter feito alguma coisa que o irritou. "
"Meus amigos no me chamam h semanas. minha culpa, porque eu sempre fico
falando da minha dor. "
71
ANEXO 23 - REGISTRO DE CRENAS
Crena antiga:
Crena nova:
Evidncias a favor da crena antiga Evidncias contra a crena antiga e a

favor da crena nova
Vantagens da crena antiga (ela ajuda?) Vantagens da crena nova

72
ANEXO 24: RELAXAMENTO PROGRESSIVO
(JACOBSON, 1976)
As tcnicas de relaxamento visam ensin-lo a controlar sensaes corporais,

diminuindo a frequncia dos sintomas de ansiedade ou de dor. Relaxar algo fcil de dizer,
mas nem sempre fcil de fazer e, como qualquer outra habilidade, requer muita prtica para
ser aprendida.
O relaxamento muscular progressivo um exerccio que envolve a prtica da
contrao e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. Uma vantagem dessa
abordagem que voc aprender a distinguir os msculos que esto tensos daqueles que esto
relaxados. Ao identificar a tenso na sua forma inicial e aplicar o relaxamento, voc poder
impedir o surgimento de sintomas fsicos de ansiedade ou de determinados tipos de dor.
O relaxamento progressivo pode ser praticado em posio deitada ou sentada em uma
cadeira reclinada, com a cabea apoiada. Cada msculo ou agrupamento muscular contrado
de cinco a sete segundos e ento relaxado, de vinte a trinta segundos. Este procedimento
repetido pelo menos uma vez. Se determinada regio continuar tensa, pode-se praticar at
cinco vezes.
Mtodo bsico (16 grupos musculares) (BERNSTEIN e BORKOVEC, 1973)
Fique numa posio confortvel e relaxe. Feche os olhos. Voc vai relaxar um grupo
muscular de cada vez. Comece prestando ateno nos msculos de sua mo e antebrao
direitos. Agora, feche a mo direita, cada vez com mais fora, examinando a tenso enquanto
realiza esse movimento. Mantenha-a fechada por cerca de 5 segundos e observe a tenso na
mo e no antebrao. Agora relaxe, de uma vez. Sinta o relaxamento em sua mo direita e
perceba o contraste com a tenso. Repita este procedimento ainda com a mo direita, sempre
observando, enquanto relaxa, que este processo o oposto da tenso relaxe e sinta a
diferena.
Agora aperte cotovelo direito para baixo, contra o brao da cadeira ou contra o colcho.
Mantenha a tenso no mximo e observe a sensao de rigidez na regio do bceps. Relaxe
agora o brao. Deixe o relaxamento aumentar e sinta a diferena. Observe o relaxamento do
brao direito. Note ainda que a mo e o antebrao direitos tambm continuam relaxados.
Repita este exerccio, sempre ficando 5 segundos em contrao e cerca de 20 segundos
relaxado.
Repita agora todo o processo com a mo esquerda, depois com o brao esquerdo. Faa
duas vezes em cada grupo muscular.
73
Vamos agora para a face. Faa todos os procedimentos seguintes, repetindo pelo menos
uma vez. D um espao entre os movimentos, para sentir bem a sensao do msculo
relaxado.
Concentre a ateno na cabea, enrugue a testa o mximo que puder. Agora relaxe e
deixe-a ficar lisa. Imagine a testa e o couro cabeludo ficando lisos e descansados. Agora
novamente, eleve as sobrancelhas to alto quanto possvel e perceba a tenso espalhando-se
pela testa. Solte. Deixe as sobrancelhas novamente relaxadas. Agora, enrugue a testa e o nariz.
Perceba a tenso. Agora relaxe. Mantenha os olhos suave e confortavelmente fechados.
Agora, morda com fora, aperte os maxilares, e puxe para traz os cantos da boca. Repare na
tenso em todo o maxilar. Relaxe os maxilares. Quando os maxilares esto relaxados, os
lbios permanecem ligeiramente afastados. Perceba o contraste entre tenso e relaxamento.
Relaxe os lbios. Observe que a testa, o couro cabeludo, os olhos, os maxilares e os lbios
esto todos relaxados.
Incline a cabea para frente. Empurre o queixo contra o peito, mas evite tocar no trax.
Voc deve contrapor os msculos da frente do pescoo e os de traz. Faa o mximo que puder
sem sentir desconforto e observe a tenso no pescoo. Endireite a cabea e relaxe. Consegue
sentir o pescoo relaxado?
Deixe todo o seu corpo relaxado. Sinta o conforto e o peso. Agora inspire e encha
completamente os pulmes. Prenda a respirao. Perceba a tenso. Agora expire, deixe o
trax ficar solto, deixe o ar sair. Continue relaxando, respirando livre e suavemente. Repita
algumas vezes, observando que a tenso abandona o seu corpo enquanto voc expira.
Agora voc vai se concentrar nos msculos do trax, ombros e costas. Vai combinar a
contrao de vrios msculos com uma respirao profunda. Inspire ento profundamente,
prenda a respirao e, ao mesmo tempo, puxe ambos os ombros para traz, como se quisesse
encontr-los. Segure 5 segundos e solte a respirao e a tenso. Relaxe. Repita o
procedimento.
A seguir, o abdome. Puxe a respirao, retese o estmago e mantenha. Repare na tenso,
ento relaxe. Observe o abdome solto. Mantenha tambm o resto do corpo to relaxado
quanto possvel. Repita novamente a contrao do abdome. Concentre-se na tenso na regio
da barriga. Agora relaxe, cada vez mais.
Flexione agora a coxa direita, forando os calcanhares para baixo, o mximo que puder.
Aperte o cho com o p. Relaxe e sinta a diferena. Repita. Agora incline os dedos dos ps na
direo do rosto, criando tenso na panturrilha. Relaxe novamente. Mais uma vez. Curve
agora o p direito para dentro, formando um arco, para contrair os msculos do p. Relaxe.
74
Repita o processo para a coxa, perna e p esquerdos.

Pronto. Voc j treinou os 16 grupos musculares. Fique agora alguns minutos relaxado,
usufruindo da sensao da tenso diminuda. Lembre-se de cada grupo muscular treinado e
veja como ele est agora. Respire calmamente. Sinta seu corpo.
Faa este treinamento duas vezes ao dia. Dura 20 a 30 minutos. Aps algumas semanas
voc estar dominando a tcnica e poder aprender o mtodo abreviado. Ter a um
instrumento de grande valor para toda sua vida, no combate ao stress, insnia, tenses
diversas e dores crnicas.
Sinta o peso em toda a parte inferior do corpo enquanto o relaxamento se aprofunda.
Relaxe os ps, tornozelos, barriga da perna, canelas, joelhos, coxas e ndegas. Agora deixe o
relaxamento se espalhar at o estmago, a regio inferior das costas e o trax. Solte-se cada
vez mais. Sinta o relaxamento se aprofundando nos ombros, braos e mos. Cada vez mais.
Experimente a sensao de liberdade e relaxamento no pescoo, maxilares e em todos os
msculos faciais.
Consideraes especiais
1. Se voc gravar uma fita com o mtodo bsico para facilitar o seu programa de
relaxamento, lembre-se de deixar um espao entre cada procedimento, para que possa
experimentar a tenso e o relaxamento antes de passar para o prximo msculo ou
grupo de msculos.
2. No incio do relaxamento muscular profundo, a maior parte das pessoas s consegue
um sucesso limitado, mas isto apenas uma questo de prtica. Embora no incio vinte
minutos de trabalho possam proporcionar apenas um relaxamento parcial,
posteriormente voc conseguir relaxar o corpo em poucos minutos.
3. Algumas vezes, no incio, voc pode achar que o relaxamento foi completo. Mas,
embora o msculo ou grupo de msculos possa estar parcialmente relaxado, algumas
fibras musculares ainda estaro contradas. O relaxamento dessas fibras adicionais
que proporcionar os efeitos emocionais que voc deseja. bom dizer-se, durante a
fase de relaxamento, Solte-se cada vez mais.
4. Deve se ter cuidado ao tensionar o pescoo e as costas. O excesso de retesamento pode
provocar danos nos msculos ou na coluna vertebral. Observou-se tambm que,
geralmente, o excesso de retesamento nos dedos dos ps provoca cibras.
Resumo dos grupos musculares

A. Estiramento braos e as mos
75
1. Mo direita e antebrao (feche a mo com fora)

2. Bceps direito (aperte cotovelo para baixo contra a cadeira)
3. Mo e antebrao esquerdos.
4. Bceps esquerdo.
B. Estiramento do rosto e pescoo
1. Fronte (elevar sobrancelhas to alto quanto possvel)
2. Parte central (enrugar testa e nariz)
3. Mandbula e boca (morder forte e puxar para trs cantos da boca)
4. Pescoo (empurre o queixo contra o peito, evitando tocar de peito)
C. Estiramento do trax e abdmen (prendendo a respirao)
1. Peito, ombros e parte superior das costas (puxe ombros juntos)
2. Abdmen (endurea a barriga)
D. Estiramento para pernas e ps
1. Coxa direita (aperte o cho com o p; contraponha musculaturas da coxa)
2. Panturrilha direita (puxe os dedos do p em direo cabea)
3. P direito (aponte os dedos, virando o p para dentro)
4. Coxa esquerda
5. Panturrilha esquerda
6. P esquerdo
76
ANEXO 25 - CRENAS NEGATIVAS RELACIONADAS DOR
Temas de desamparo
Estou desamparado / ningum pode me ajudar
Eu sou fraco / eu no consigo lidar com a dor
A dor est acabando comigo
Estou completamente dependente
Estou vulnervel / no aguento esta dor
Perdi o controle (da minha dor / do meu corpo)
No posso fazer mais nada
No h sada para mim
Estou sofrendo demais / sou uma vtima
Temas de inutilidade
Eu sou intil / no tenho o que fazer nesta vida
Eu sou incompetente
Sou um fracasso
Devo me preocupar com os outros / o que eu quero vem depois
Temas de disfuno
No sou normal / eu no sou mais o mesmo
Meu corpo no funciona mais / no consigo fazer mais nada
Coitado de mim
No estou mais inteiro
Estou velho / meu corpo ficou velho
Eu sou um fardo para os outros
Temas de inadequao relacionada com expectativas irracionais

Tenho vergonha de mim mesmo / no sou bom o suficiente
Eu tenho o direito de fazer o que eu quizer
Estou sendo desrespeitado
Estou sendo punido / esta dor um castigo
77
Temas de desconexo
Estou sendo abandonado, rejeitado
No posso confiar em ningum
Eu sou um desajustado
Estou s / isolado
Nunca me daro o que eu preciso
As pessoas no me valorizam, no acreditam na minha dor
Temas de inutilidade social
Sou detestvel
Sou socialmente incompetente
No sou atraente / ningum pode me desejar
Sou uma pessoa inadequada
Eu sou mau / sou uma pessoa ruim
78
ANEXO 26: QUATRO CRENAS CENTRAIS: IRRACIONAIS X RACIONAIS
(DRYDEN, 2006)
Demanda (Exigncia) X Deveria ser assim Seria bom, mas no

Preferncia essencial
Crena catastrfica X Ser terrvel Ser ruim, mas no terrvel
Crena realista
Baixa tolerncia X Eu no aguento difcil, mas eu consigo
Alta tolerncia
Autodepreciao X Eu no presto Sou imperfeito, em
Autoaceitao dificuldades
Disputa emprica (evidncias a favor e contra)
Disputa lgica (se lgico ou se no faz sentido)
Disputa heurstica (se a crena ajuda e traz resultados saudveis ou no)
Resultado: qual das duas crenas voc vai apoiar?
79
ANEXO 27: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO (JACOBSON) II
(BERNSTEIN e BORKOVEC, 1973)
A) Relaxamento para dezesseis grupos musculares: duas vezes ao dia por 3 a 4 semanas
B) Relaxamento progressivo para sete grupos musculares: duas ao dia, mais 2 semanas
1. Os msculos do brao direito so tensionados em conjunto: mo, antebrao e brao.
Feche o punho e ao mesmo tempo comprima o antebrao contra a coxa.
2. Repita o mesmo procedimento com o membro superior esquerdo.
3. Combine em uma s contrao os trs grupos dos msculos faciais: enrugue as
sobrancelhas e o nariz, feche os olhos, morda os dentes e puxe os cantos da boca, tudo
de uma vez. Produza tenso em toda a face.
4. Esta a contrao do pescoo, igual ao procedimento para 16 grupos musculares.
5. Combinao do trax, ombros, costa e abdome: respire fundo , segure, puxe os
ombros para traz e ao mesmo tempo endurea a barriga.
6. Msculos da coxa, perna e p so contrados ao mesmo tempo: levante um pouco a
perna para frente e aponte os dedos do p para dentro.
7. Repita o processo com o membro inferior esquerdo.
C) Relaxamento progressivo para quatro grupos musculares: mais duas semanas

1. Contraia ao mesmo tempo os msculos de ambos os braos, antebraos e mos. Use
combinadas as estratgias aprendidas anteriormente para a direita e esquerda.
2. Contrao combinada dos msculos da face e pescoo.
3. Combinao de respirao profunda com a contrao dos msculos de trax, ombros,
costas e abdome. igual ao exerccio com 7 grupos musculares.
4. Contraia ao mesmo tempo os msculos de ambas as coxas, pernas e ps.
D) Relaxamento por recordao: mais uma semana.

Esta tcnica no utiliza tenso muscular. Voc j deve estar bem treinado com as tcnicas
anteriores e utilizar somente a sensao de relaxamento utilizada para os quatro grupos
musculares do ltimo procedimento.
1. Volte sua ateno para os msculos dos braos e mos e tente identificar sinais de
tenso. Relaxe agora, lembrando a sensao de msculo relaxado. Deixe a tenso
dissolver.
80
2. Agora observe a musculatura da face e do pescoo. Veja com cuidado se h alguma

tenso e relaxe.
3. Preste ateno a seguir nos msculos das costas e abdome. Relaxe.
4. Observe finalmente suas coxas, pernas e ps, tanto direita como esquerda.
81
ANEXO 28: O TREINAMENTO AUTGENO
(SCHULZ, 1979; DAVIS, ESHELMAN e MCKAY, 1996)
O treinamento autgeno um programa sistemtico que ensinar o seu corpo e a sua mente a
responderem, com rapidez e eficincia, aos comandos verbais para relaxar e retomar a um
estado normal, equilibrado. um dos redutores mais eficientes e completos do estresse
crnico.
As frmulas verbais de Schultz esto divididas em trs tipos principais de exerccios: os
exerccios padro concentram-se no corpo, os exerccios de meditao focalizam a mente e os
exerccios especiais destinam-se normalizao de problemas especficos.O objetivo dos
exerccios padro a reverso do estado de alarme ou resposta "lutar ou fugir" que ocorrem
quando somos submetidos a um estresse fsico ou emocional. O primeiro exerccio padro
inclui o tema da sensao de peso. Ele promove o relaxamento dos msculos estriados do
corpo, que so msculos voluntrios utilizados para movimentar os braos e as pernas. O
segundo exerccio padro estimula a vasodilatao perifrica. Isto , quando voc diz "A
minha mo direita est quente", os msculos lisos que controlam o dimetro dos vasos
sanguneos da mo relaxam, permitindo um maior afluxo de sangue para a mo. Isto ajuda a
reverter o acmulo de sangue no tronco e na cabea, uma caracterstica da reao lutar ou
fugir ao estresse.
Seguem outros temas, que procuram especificar a respirao, a cabea e o corao. Os
especialistas em TA recomendam um ritmo lento, porm constante, no aprendizado desses
exerccios, com durao de quatro a dez meses para o' completo domnio de todos os seis
exerccios.
Ao fazer esses exerccios, essencial manter uma atitude de concentrao passiva. Isto ,
experimente qualquer resposta fsica, mental ou emocional aos exerccios, sem nenhuma
expectativa. Apenas deixe acontecer o que quer que acontea. Concentrao passiva no
significa "sair do ar" ou dormir. Voc permanece alerta sua experincia, sem analis-la. Esta
atitude casual contrasta com a concentrao ativa, que ocorre quando voc fixa a sua ateno
em determinados aspectos da experincia e tem um interesse e um investimento especficos.
A concentrao ativa essencial para atividades como preparar uma nova receita ou consertar
um carro. A concentrao passiva exigida para o relaxamento.
Cada exerccio introduzir uma frmula verbal que voc dever ter sempre em mente,
enquanto passivamente se concentra em determinada parte do corpo. Repita a frmula para si
82
mesmo, continuamente, mantendo uma corrente verbal firme, silenciosa, constante. muito
importante diminuir os estmulos externos ao mximo. Escolha um local tranquilo, onde voc
no ser perturbado. Mantenha a temperatura do local num nvel confortvel, moderadamente
aquecido. Diminua as luzes. Use roupas folgadas. Deixe o corpo relaxar e feche os olhos antes
de comear esses exerccios.
Sente-se numa poltrona, com a cabea, as costas e as extremidades confortavelmente

apoiadas, ficando o mais relaxado possvel, ou
1.Sente-se num banco, incline-se ligeiramente para a frente, com os braos descansando sobre
as coxas e as mos entre os joelhos, ou
2.Deite-se com a cabea apoiada, as pernas afastadas mais ou menos vinte centmetros, os
dedos dos ps ligeiramente voltados para fora, e os braos descansando confortavelmente ao
lado do corpo, sem toc-lo.
Examine o seu corpo para certificar-se de que a posio escolhida est livre de tenses.
Particularmente, verifique se no h extenso excessiva de membros, como braos, cabea ou
pernas sem apoio, se os membros no esto sendo forados nas articulaes ou se a coluna
no est arqueada.
H seis tipos de exerccio, cada um com uma frmula verbal particular. A seguir,
apresentamos um programa para o seu aprendizado. Talvez voc ache que precisa de mais ou
de menos tempo do que o recomendado, portanto, adapte o programa ao seu prprio ritmo.
Um dos erros mais comuns, cometido por quem est comeando, ficar impaciente e executar
os exerccios muito depressa, deixando de aprender totalmente cada exerccio. Por outro lado,
se o seu corpo estiver lhe oferecendo uma resposta consistente e bvia, mostrando que o
exerccio est sendo executado com eficincia e correo, passe para o prximo exerccio. Se
voc sentir que no est progredindo ou experimentar efeitos colaterais desagradveis
durante um determinado perodo de tempo, passe para o prximo exerccio e adie o
exerccio difcil para o final do seu treinamento. Dez por cento de todos os praticantes talvez
jamais tenham experimentado as sensaes bsicas de peso ou calor. Isto no importa. A
frmula s utilizada para provocar uma mudana funcional no corpo, que voc pode ou no
sentir. Concentre-se apenas em executar corretamente o exerccio.
No incio, voc no ser capaz de manter uma concentrao passiva perfeita. A sua mente ir
vagar. Tudo bem. Quando isso acontecer, volte frmula o mais rpido possvel. Alm disso,
voc poder sentir alguns sintomas iniciais, descritos como "descargas autognicas", que so
normais, porm, motivos de distrao. Por exemplo, voc pode perceber uma mudana no seu
83
peso ou temperatura, formigamento, correntes eltricas, movimentos involuntrios, rigidez,

um pouco de dor, ansiedade, vontade de chorar, irritabilidade, dores de cabea, nusea ou
alucinaes. Quer as descargas autognicas que voc estiver experimentando sejam
agradveis ou desagradveis, lembre-se que elas so passageiras, que elas no' so o objetivo
do TA e que desaparecero medida que voc continuar com o programa.
Quando voc estiver pronto para encerrar uma sesso de TA, diga para si mesmo: "Quando eu
abrir os olhos, estarei me sentindo revigorado e alerta". Ento, abra os olhos e respire
profundamente algumas vezes, enquanto estende e flexiona os braos. Ao continuar com as
suas atividades regulares, certifique-se de no estar mais num estado de transe.
Exerccio padro para um programa de oito semanas

Tema do peso
1. semana. Repita as seguintes frmulas verbais por um minuto e meio, de cinco a oito vezes
por dia. Sempre que disser uma frmula, pronuncie-a lentamente, mais ou menos durante
cinco segundos, e ento faa uma pausa de trs segundos. Repita cada frmula mais ou menos
quatro vezes. Sempre comece com o brao dominante. Isto , se voc escreve com a mo
direita, comece com o brao direito. Repita quatro vezes "O meu brao direito est pesado" e,
ento, passe para a prxima frase, "O meu brao esquerdo est pesado", e repita quatro vezes
etc. Voc pode falar mentalmente, sem vocalizar as palavras ou cochichar, falando
baixinho para voc. Escolha a maneira que se sentir melhor.
Meu brao direito est pesado.
Meu brao esquerdo est pesado.
Meus braos esto pesados.
2. semana. Repita as seguintes frmulas verbais durante trs minutos, de quatro a sete vezes
por dia:
Meu brao esquerdo est pesado. Meus braos esto pesados.
Minha perna direita est pesada. Minha perna esquerda est pesada. Minhas pernas esto
pesadas.
Meus braos e minhas pernas esto pesados.
3. semana. Repita o seguinte, durante quatro minutos, de quatro a sete vezes por dia:
84
Meu brao direito est pesado

Meus braos esto pesados
Minhas pernas esto pesadas.
Nota: Se voc tiver dificuldades para conseguir uma sensao de peso utilizando as frmulas
verbais, talvez queira acrescentar imagens mentais visuais. Por exemplo, voc pode imaginar
pesos amarrados em seus braos e pernas, suavemente puxando-os para baixo. Ou talvez
queira pensar que os seus braos e as suas pernas so feitos de chumbo pesado, afundando no
cho. Pense no peso a partir dos ombros, percorrendo todo o brao e descendo at as pontas
dos dedos.
Tema do calor
4. semana. Repita o seguinte, durante cinco minutos, de quatro a sete vezes por dia
Meu brao direito est aquecido.
Meu brao esquerdo est aquecido.
Meus braos esto aquecidos.
5. semana. Repita o seguinte, durante oito minutos, de trs a seis vezes por dia
Meu brao direito est aquecido.
Meu brao esquerdo est aquecido.
Minha perna direita est aquecido.
Minha perna esquerda est aquecida. Minhas pernas esto aquecidas.
Meus braos e minhas pernas esto aquecidos
6. semana. Repita o seguinte, durante dez a quinze minutos, de trs a seis vezes por dia
Meus braos esto aquecidos.
Minhas pernas esto aquecidas.
Meus braos e minhas pernas esto pesados e aquecidos.
85
7. semana. Repita o seguinte, durante dez a vinte minutos, de trs a seis vezes por dia
Meus braos e minhas pernas esto aquecidos.
Meus braos e minhas pernas esto pesados e quentes.
Nota: Se voc tiver alguma dificuldade para experimentar uma sensao de calor utilizando as
frmulas verbais, tente as imagens mentais visuais. Por exemplo, imagine seu brao direito
descansando sobre uma almofada eltrica. Sinta o calor da almofada atravs da mo e do
brao. Imagine que voc est tomando um banho morno de chuveiro ou de banheira, com o
calor da gua envolvendo seu corpo. Imagine a sua mo mergulhada numa panela com gua
morna. Visualize-se sentado sob o sol, sentindo o suave calor em seus braos e suas pernas.
Pense que voc est segurando em sua mo uma caneca morna, gostosa, contendo a sua
bebida quente favorita. Pense no sangue fluindo suavemente at as pontas dos dedos das mos
e dos ps.
8. semana. Tema da respirao. Este exerccio aumenta a tendncia dos temas anteriores de
aprofundar e tornar a respirao mais lenta.
Meu brao direito est pesado e aquecido.
Meus batimentos cardacos esto tranquilos e regulares.
O ar entra em mim.
9. semana. Tema da testa. melhor fazer este exerccio deitado de costas, pois ele pode
provocar tontura.
Meu brao direito est pesado e aquecido.
Meus batimentos cardacos esto tranquilos e regulares.
O ar entra em mim.
Minha testa est fresca.
86
ANEXO 29: ATENO-DISTRAO
(MARTIN, 1993)
Distrao interna
o Atividade mental
Fazer contas (subtraes sucessivas)
Recitar poesias / letras de msica
Listas de coisas a fazer
o Sensaes corporais
Direcionar ateno para partes do corpo relaxadas, como respirao.
Distrao externa
o Focalizar o ambiente
Contar as telhas de um teto
Estudar a construo dos objetos do quarto
Estudar as formas das nuvens, rvores, casas.
Detectar e analisar os sons do ambiente
o Envolvimento em tarefas
Suficientes para demandar a ateno
Tolerveis com a dor
Leitura, cinema, internet, hobby.
Sair para caminhar, telefonar para um amigo, limpar o armrio, conferir o
talo de cheques, procurar um vizinho.
Educao
o Ateno exclusiva de uma coisa por vez (lanterna)
o A deciso de qual coisa voluntria.
o difcil, mas no impossvel desviar ateno de dor para outra coisa.
o Dor piora quando nossa ateno se dirige s a ela
Treinamento
o Ver para onde a ateno est dirigida
o Dirija ateno para estmulo interno (respirao) ou externo (sons)
o Discutir mtodos de distrao
o Treinar como nos mtodos anteriores
o Usar na dor
87
ANEXO 30: COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS
(LIPP e MALAGRIS, 2001)
1. Avaliao do nvel e sintomatologia do stress

2. Avaliao de estressores auto-produzidos
3. Treino comportamental-cognitivo
a. Mudana no estilo cognitivo;
b. Reduo da excitabilidade emocional;
c. Reduo da excitabilidade fsica;
d. Treino de assertividade;
e. Treino em resoluo de problemas;
f. Auto-controle da ansiedade;
g. Manejo da hostilidade, irritabilidade
h. Administrao do tempo;
i. Reduo do Padro Tipo A do comportamento;
4. Mudana de estilo de vida com relao a:
a. ATIVIDADE FSICA;
b. NUTRIO;
c. RELAXAMENTO
5. Seguimento para incentivar a adeso ao tratamento
88
ANEXO 31: ASSERTIVIDADE
(CABALLO, 1996; CABALLO, 2003)
a eficcia de se conseguir os objetivos

a eficcia para manter ou melhorara a relao com outra pessoa
a eficcia para manter a auto-estima
uma caracterstica do comportamento e no da pessoa.
ter dificuldades em:
o Iniciar ou manter conversaes.
o Falar em pblico.
o Exprimir amor, agrado ou afeto.
o Defender os prprios direitos.
o Pedir ou recusar favores.
o Aceitar elogios.
o Exprimir opinies pessoais, especialmente a s discordantes.
o Exprimir incmodo ou desagrado.
o Desculpar-se ou admitir ignorncia.
o Pedir mudana no comportamento do outro.
o Enfrentar crticas.
O treinamento de assertividade envolve:
o Treinamento das habilidades
o Reduo da ansiedade
o Reestruturao cognitiva
o Aprender a distinguir entre comportamento
Assertivo (coopera para objetivos: Estou contigo)
No assertivo (pouca ambio, desejo, opinio)
Agressivo (A minha maneira ou nada)
o Treinamento de soluo de problemas
1. Avalie a situao
a. Descrio da situao-problema
b. Representao do que o paciente faz normalmente nesta situao.
c. Identificar possveis distores cognitivas
i. Que evidencias a apiam
ii. Em que ela ajuda
89
d. Identificar quais os direitos e deveres das diferentes partes

e. Identificar resposta(s) alternativa(s)
f. Conseqncias dos diferentes caminhos
2. Ensaio comportamental
a. Simulao da nova alternativa em cenas imaginadas da vida real
b. Aprender assim a modificar modos de resposta no adaptativos.
c. Limitar a um problema em uma situao.
d. Escolher uma situao recente ou prxima
e. Ensaio repetido. Comear pelo mais fcil.
f. Mudana de papel entre o paciente e o terapeuta
g. Avaliao da efetividade do ensaio (repetir se necessrio)
3. Avaliao do comportamento
a. Determine sua ansiedade na situao (SUDS)
b. Avalie a expresso corporal, facial, prosdia
c. Avalie o contedo verbal
4. Prtica na vida real
a. Pense nos seus direitos
b. Planeje hora e local para discutir a situao
c. Defina o problema especificamente
d. Descreva seus sentimentos usando mensagens eu
e. Expresse o pedido de maneira simples e firme
f. Reforce o pedido. Aponte conseqncias positivas.
g. Comporte-se de forma assertiva em situao real (tarefa)
h. Prossiga lentamente para outras situaes
Registre tudo
90
ANEXO 32: RESOLUO DE PROBLEMAS
(CABALLO, 1996)
Orientao para o problema

o Reconhecer o problema no momento em que ocorre (veja as emoes!)
o Problemas so normais na vida. Enfrent-los a soluo.
o Cada pessoa capaz de exercer solues de problemas
o Compromisso de dedicao de tempo e esforo para a soluo.
Especificar o problema
o Busca de informaes (detetive)
o Descrio dos fatos e diferenci-los do que suposio ou interpretao
o Diferenciao do que relevante do que no
Projetar solues
o Listar todas as solues possveis
Quanto mais, melhor.
Quanto mais variadas, melhor.
Adie julgamentos
o Selecione solues gerais
o Solues intermedirias (passos mais fceis)
o Solues tambm focadas na emoo (como conviver com o problema)
o Rever solues mal adaptativas do passado
o Avaliar prs e contras
Identificar obstculos
o Demandas conflitivas
o Comprometimento cognitivo (baixa concentrao, pensamento lento etc.)
o Sobrecarga emocional (ansiedade, depresso)
o Distores cognitivas
o Evitao (procrastinao, esquecimento)
o Fatores sociais (falta de apoio, crticas, conselhos contraditrios)
o Problemas prticos (falta de recursos, tempo, poder)
o Fatores estratgicos (perfeccionismo, procura de soluo ampla demais)
Tomada de deciso
91
o Antecipao dos resultados de cada soluo proposta

Conseqncias positivas e negativas, a curto e longo prazo
o Comparar os resultados das solues propostas
Pela capacidade de resolver o problema
Pela capacidade do indivduo de aplic-la
Pelo tempo e esforo empregados
Pelo bem estar ou mal estar pessoal e geral gerados
o Preparar a aplicao da soluo
Definir tarefas principais
Listar tarefas secundrias
Definir recursos
Definir prazos
Definir sistema de controle
o Decidir!
Implementar o plano
o Registrar cada etapa concluda
o Criar sub-planos dependendo dos obstculos
Avaliar controlar retomar plano
92
ANEXO 33: RAIVA
(GREENBERGER e PADESKY, 1995; LIPP, 2005)
Relaxamento
Distrao
Reestruturao cognitiva
o Emoes (irritado, zangado, irado)
o Pensamentos ( injusto! Ele mau! A regra foi quebrada!)
o Reaes fsicas (Contrao muscular, vermelhido, taquicardia)
o Comportamento (Defesa, ataque, agresso)
Antecipao e preparao de eventos
o Imaginar situaes
o Ensaiar reaes
Reconhecimento dos primeiros sinais
o Sinais fsicos
o Emoes
Dar um tempo
o Faa um intervalo (curto? longo?)
o Saia de perto
Enfrentamento ativo
o Usar auto conversa que esfria
o Evitar as que esquentam
o Empatizar
Exposio
o Classificar as situaes que causam raiva
o Ponderar as intensidades de 0 a 10
o Exposio imaginria s situaes, comeando pelas que causam menos raiva
o Associar com relaxamento SN
Exposio ao vivo.

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INSTITUTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO - USP

Monografia apresentada no Curso de Formao em Terapia Cognitivo-Comportamental no

ANEXO 10: Tcnicas de relaxamento ................................................................................................ 48

Este trabalho foi desenvolvido durante o Curso de Terapia Cognitivo-

A cefalia crnica um transtorno prevalente, que provoca sofrimento ao

Chronic headache is a prevalent disorder that causes suffering to the

Cefalia Transtornos de Enxaqueca Cefalia do Tipo Tensional Terapia

A maioria das pessoas sofre com episdios de dor de cabea. De fato, as

Apesar de ser uma das mais frequentes causas de consulta mdica

Estes pacientes so tidos como de difcil tratamento, apesar dos recentes

Os pioneiros dedicados ao tratamento das cefalias j observaram a

Estudos clssicos apontaram a eficcia de determinadas prticas no

Outros estudos investigaram os fatores responsveis pela melhora dos pacientes e

Hoje est estabelecido o papel das tcnicas comportamentais e cognitivas

Tambm para cefalia tipo tensional crnica, uma abrangente meta-anlise

Assim, os mtodos da TCC podem ajudar a maioria dos pacientes com

Atualmente os pesquisadores tentam definir as metas que ainda no foram

padronizao das tcnicas e das respectivas indicaes. H principalmente a

Paul Martin props um modelo que no se restringisse a uma tcnica, mas

Neste trabalho ns procuraremos desenvolver um modelo que possa servir

A estrutura bsica do modelo est calcada no protocolo desenvolvido por

Adaptamos seu protocolo acrescentando outras tcnicas comprovadamente

O chamado programa de controle da dor de cabea se divide em 10

A proposta vai relatada a seguir, passo a passo, iniciando com a sntese do

objetivos e exerccios. Na descrio de cada objetivo destacamos os principais tpicos

PROGRAMA DE CONTROLE DOR SNTESE

(As referncias encontram-se nos anexos)

a. Identificao de sistemas de crenas

O tratamento deve consistir no cumprimento dos objetivos do programa, como

SESSO 1: INTRODUO AO PROGRAMA

OBJETIVO 1 - Apresentar o esquema dos fatores variveis da dor de cabea

iii. Quais so as suas respostas e as respostas dos familiares sua dor?

2. Traar os objetivos gerais do programa de tratamento

SESSO 2: FORMULAO E RELAXAMENTO

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

SESSO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A DOR

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

OBJETIVO 2 Introduzir o modelo cognitivo-comportamental.

SESSO 4: A TCNICA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

SESSO 5: QUESTIONANDO UM PENSAMENTO AUTOMTICO

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

e. Distores negativas de pensamentos tm grande influncia negativa nas

SESSO 6: PENSAMENTOS ALTERNATIVOS

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

SESSO 7: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

OBJETIVO 1 - Aprender o relaxamento muscular progressivo

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

3. Considere as evidncias a favor e contra sua crena.

SESSO 9: OUTRAS TCNICAS

EVOLUO DA CEFALEIA (dirio da dor, medicamentos, adeso, gatilhos)

1. Programar ltima sesso

SESSO 10 - SESSO FINAL

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2. O que te trouxe mais dificuldade?

Antes de admitir um paciente em programa no medicamentoso de dor de cabea,

Aps a adeso de um paciente ao programa de cefalia, o primeiro passo avali-

Desde o primeiro momento e durante todo o tratamento o terapeuta deve se

Logo no incio dos trabalhos enfatiza-se o fenmeno da dor e as tcnicas que

Durante todo o programa o paciente monitoriza sua dor de cabea, anotando as

Na observao da auto monitorizao o terapeuta deve tambm observar o