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CONDES - 2015; 26(1) 99-108]

ESCOLIOSIS EN NIOS Y ADOLESCENTES


SCOLIOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

DR. SAMUEL PANTOJA T. (1), DRA. MARCELA CHAMORRO L. (2)

1. Cirujano Ortopdico. Centro de Columna Clnica Las Condes. Hospital Roberto del Ro.
2. Cirujano de Columna. Hospital Roberto del Ro.

Email: spantoja@clc.cl

RESUMEN common presentation is that of Adolescent Idiopathic


La escoliosis es una deformidad de la columna que se pre- Scoliosis. This is a diagnosis of exclusion presenting itself in
senta como una curva estructural que determina un grado the growing spine and may result in signicant cosmetic and
variable de deformidad del tronco. La forma ms comn functional effects. Depending on its severity, treatment may
es la escoliosis idioptica del adolescente, que se desarrolla consist in serial observation, use of an orthosis or corrective
en la columna, en la fase de crecimiento y puede tener im- surgery. Curve behaviour is however sometimes difcult to
portantes efectos cosmticos y funcionales, pero es siempre predict and clinical follow-up and serial radiographic review
un diagnstico de exclusin. La escoliosis puede ser tratada are fundamental during the developmental period. Aside from
con observacin seriada, uso de ortesis o ciruga, segn su surgery, only brace treatment has demonstrated a capacity of
magnitud y potencial evolucin de severidad. Sin embargo, containing curve progression for some cases. Severe curves
el comportamiento de la curva es frecuentemente difcil de or those that exhibit progression in spite of adequate brace
predecir durante el desarrollo, por lo que el seguimiento cl- treatment should be treated by surgical correction. Non-
nico y radiolgico seriado es clave en la decisin de trata- idiopathic forms of scoliosis present a different behaviour and
miento. Aparte de la ciruga, slo el tratamiento con corset require specic management. This article is to provides key
puede frenar la progresin de una curva, si bien no corregirla. aspects of the initial evaluation of a patient with scoliosis and
Las curvas severas o que progresen dentro del corset tienen offers an update on the management of its most frequent
indicacin de correccin y fusin quirrgica. Las curvas no- forms of presentation.
idiopticas se comportan en forma diferente y su manejo es
tambin distinto. El objetivo de este artculo es presentar los Key words: Scoliosis, deformity, children, adolescent,
aspectos clave de la evaluacin inicial de un paciente con es- idiopathic, evaluation, diagnosis, treatment.
coliosis y entregar una visin actualizada del tratamiento de
las distintas formas de presentacin de esta afeccin.
INTRODUCCIN
Palabras clave: Escoliosis, deformidad, nios, adolescente, Las deformidades de la columna en nios son importantes de reconocer
escoliosis idioptica, evaluacin, diagnstico, tratamiento. debido a dos hechos principales: en general, tienden a agravarse con
el crecimiento y cuando alcanzan un grado severo, su tratamiento
suele ser complejo. Si bien aquellas curvas, incluso severas, suelen
ser llamativamente bien toleradas por los nios y adolescentes que
SUMMARY las presentan, su evolucin natural implica un riesgo signicativo de
Scoliosis is a structural deformity of the spine that can compromiso de la calidad de vida del paciente como adulto que justica
determine a varying degree of trunk deformity. Its most su correccin quirrgica (1).

Artculo recibido: 19-12-2014 99


Artculo aprobado para publicacin: 30-12-2014
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La escoliosis idioptica del adolescente, su forma ms comn, tiene Si se identica una escoliosis, se debe determinar si es estructural. El
una incidencia estimada de alrededor de 4x1000 habitantes. De esta examen clave para este propsito es muy simple: el Test de Inclinacin
poblacin, aproximadamente un 1% ser portador de una curva severa. del Tronco o Test de Adams. Para efectuarlo el mdico observa
En Chile se estima una prevalencia aproximada de 740 a 1100 pacientes tangencialmente el dorso del nio mientras se inclina en exin con
que cumplen con criterio de severidad que justique una ciruga (2). los brazos simtricamente suspendidos. El hallazgo de una elevacin
asimtrica ("un monte en el horizonte") sugiere rotacin vertebral y por
En este artculo se presentarn los principales elementos diagnsticos lo tanto una probable escoliosis estructural que debe ser evaluada por
que permiten reconocer precozmente la deformidad, como tambin los el especialista (guras 2.1, 2.2 y 2.3).
principios de tratamiento de sus principales formas de presentacin.
Para evitar referir innecesariamente el paciente al especialista, se
debe excluir una escoliosis no estructural. Estas son curvaturas que
EVALUACIN CLNICA DE LA COLUMNA EN NIOS son completamente corregibles cuando se elimina el factor causal;
El examen ortopdico de la columna en nios debe ser realizado frecuentemente una diferente longitud de extremidades inferiores,
anualmente y su relevancia es mxima en el inicio del perodo de contractura muscular por dolor o mala postura. En estas, al no existir
crecimiento acelerado que acompaa la pubertad. Este examen tiene rotacin vertebral (gura 3A y B), el Test de Adams es negativo, por lo
como primer paso la identicacin de una escoliosis y determinar si tanto, no se observa giba.
sta es estructural. Los signos de una escoliosis en la inspeccin del
tronco son: asimetra de altura de hombros, prominencia de una de las Una consideracin importante es el signicativo efecto del crecimiento
escpulas y asimetra del anco con prominencia de uno de los rebordes en la progresin de la escoliosis. Es relativamente frecuente ver nios
ilacos. Para optimizar la identicacin de estos aspectos el examen con escoliosis que se mantienen en rango leve durante aos, pero
debe ser realizado slo con ropa interior y el pelo tomado (gura 1). que sufren un incremento importante de la curva con el crecimiento
acelerado de la preadolescencia y adolescencia. Por esto, es importante
un examen fsico anual del nio por el/la pediatra hasta su adolescencia
FIGURA 1. ASPECTO DEL TORSO DE UNA
avanzada.
PACIENTE DE 11 AOS

EVALUACIN DEL NIO CON ESCOLIOSIS


Frente al hallazgo de una escoliosis, el examen clnico busca
principalmente excluir causas primarias identicables de la misma,
para as conrmar que se trata de la forma ms frecuente, la escoliosis
idioptica. Un nio con escoliosis idioptica es un nio sano con una
curva y tanto la historia como el examen fsico deben corroborar esto.

En ocasiones la patologa de base es fcil de identicar, debido a


que el nio es portador de una enfermedad de base evidente, pero
algunos casos de escoliosis no idioptica se asocian a alteraciones
del canal raqudeo con hallazgos sutiles o incluso ausentes al examen
clnico.

Todo nuevo caso de escoliosis debe ser examinado meticulosamente,


buscando en forma dirigida signos neurolgicos, estigmas cutneos,
defectos de la lnea media y elasticidad articular o cutnea exagerada.

Un examen neurocutneo alterado orienta a una escoliosis secundaria


(no idioptica) y debe ser informado al especialista de referencia. En la
prctica, este examen es simple y rpido. Consta de la identicacin
de asimetra de reejos cutneo-abdominales, extensores plantares
(Babinski), elasticidad articular y/o cutnea exagerada y estigmas
cutneos (manchas caf con leche axilares e inguinales, parche piloso
y/o hemangiomas de la lnea media).
La paciente es portadora de una escoliosis estructural. Desnivel de hombros,
prominencia escapular y asimetra del tringulo del talle.
Autorizado por paciente para publicacin de foto.

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FIGURA 3. TEST DE ADAMS


FIGURA 2.1. PROMINENCIA DE LA GIBA
COSTAL DERECHA
A B

Flexin anterior de tronco para la visin tangencial de asimetra causada por


elevacin costal y/o lumbar.
Autorizado por paciente para publicacin de fotos.
En la exin del tronco en el Test de Adams.
Autorizado por paciente para publicacin de foto.
Estudio radiolgico
FIGURA 2.2. ESQUEMA DE LA ROTACIN a. Radiologa Simple
VERTEBRAL El estudio base es la Radiologa Simple con una radiografa de columna
total frontal y lateral. Se realiza con el paciente de pie e idealmente con
proteccin ovrica con un cobertor plomado. Estas radiografas indican
el tipo, la severidad y localizacin de la o las curvas, e informan el grado
de maduracin esqueltica (3).

Los dos factores principales que permiten predecir el riesgo de


progresin, son la severidad de la curva y el potencial de crecimiento
remanente para lo cual la radiologa simple informa respecto de ambos.

La magnitud o severidad de la curva se mide con el ngulo de Cobb, que


se mide desde la placa superior hasta la placa inferior de las vrtebras
ms inclinadas hacia la curva. Hasta hoy es el estndar aceptado para
cuanticar las curvas, que se dividen en:

Efecto de elevacin de las costillas en la convexidad que determina la s Leves (10 a 20)
asimetra en el Test de Adams.
s Moderadas (>20 a 40)
FIGURA 2.3. ESQUEMA DE LA ROTACIN s Severas (>40)
VERTEBRAL
Una limitante de la medicin angular es que no permite evaluar el
componente rotacional, el que inuye directamente en la severidad de
la deformidad visible al generar la prominencia (giba) costal y/o lumbar.

El potencial de crecimiento se puede estimar en la radiografa mediante


la visin de las crestas ilacas que permite establecer el Grado de
Risser de osicacin del reborde ilaco (gura 4). Esta informacin
Note cmo uno de los pedculos se aleja mientras el opuesto se acerca a se complementa con la fecha de menarquia, desarrollo de caracteres
la lnea media. sexuales secundarios y velocidad de crecimiento en el nomograma
de edad versus talla para predecir el potencial de crecimiento. Esta

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FIGURA 4. GRADO DE RISSER FIGURA 5. RADIOGRAFA ANTEROPOSTERIOR


DE UNA PACIENTE DE 13 AOS

La paciente es portadora de escoliosis idioptica. Se evidencia la rotacin


mxima de la vrtebra apical, con una asimetra de los pedculos. En la imagen
La osicacin se produce de lateral a medial cerrndose completamente el
adjunta, el efecto clnico de la deformidad de la columna vertebral.
cartlago de crecimiento en el Risser 5.
Autorizado por paciente para publicacin de fotos.

informacin es clave ya que, como se mencion anteriormente, este b. Resonancia Magntica


aspecto junto con el grado de severidad de la curva, son los principales La Resonancia Magntica ser indicada por el especialista toda
determinantes del riesgo de agravamiento. vez que se sospeche una patologa del canal raqudeo (3,4). Esta
sospecha se basa en hallazgos neurolgicos -incluso sutiles- a la
Los controles radiolgicos sern ms frecuentes segn mayor sea el evaluacin, curvas de conformacin atpica (en particular curvas
riesgo de progresin. Deben realizarse cada seis a ocho meses en curvas torcicas izquierdas, con cifosis dorsal o curva severa de radio corto)
moderadas en pacientes alejadas de la fase de crecimiento rpido, pero o por riesgo estadstico (paciente menor de 11 aos al momento del
se realizarn cada cuatro meses en curvas de igual magnitud, pero en diagnstico).
pacientes durante el peak de crecimiento. No se justican controles
radiogrcos con mayor frecuencia que cuatro meses, dado que es Siempre debe considerarse en la evaluacin de una escoliosis congnita,
improbable observar cambios signicativos y supone un aumento en la por la posible asociacin con alteraciones congnitas ocultas del canal
irradiacin de los pacientes. raqudeo. El examen se extiende a lo largo de toda la columna en el
plano sagital y se agregan cortes transversales para detallar la base del
La escoliosis genuina o estructural presenta por lo menos una curva crneo, unin crvico-dorsal y cono medular, adems de cualquier zona
primaria y una o ms curvas compensatoria(s) que resultan del intento sospechosa al corte sagital inicial.
reejo de reposicionar la cabeza sobre el sacro para lograr el balance
coronal. Ocasionalmente, la curva compensatoria es igual de severa y Las alteraciones intrarraqudeas ms frecuentemente encontradas en
rgida que la primaria y, por lo tanto, indistinguible de sta por lo que la resonancia son: Malformacin de Arnold-Chiari, mdula anclada,
se denomina doble curva. As tambin, existen las triples curvas que son siringomielia y diastomatomielia. Es importante sealar que cuando
an menos frecuentes. este hallazgo se produce, la escoliosis pasa a ser de tipo neuromuscular
y requerir adems de la evaluacin de un neurocirujano.
La escoliosis se denomina de acuerdo a la lateralidad en la convexidad
de su curva principal y a la ubicacin de su vrtebra apical o pice c. Tomografa Computada
(vrtebra ms alejada de la lnea media). Por ejemplo, una escoliosis Las curvas muy severas pueden evaluarse mejor con radiografa oblicua
dorsal derecha -forma ms frecuente de presentacin- es aquella en y en caso de curvas congnitas, la Tomografa Computada permite
que la curva principal tiene su pice en la regin dorsal o torcica delinear mejor los detalles de la anomala vertebral, de importancia en
de la columna y su convexidad est del lado derecho del paciente la planicacin quirrgica (3). Su indicacin debe ser restringida debido
(gura 5). a la importante dosis de radiacin ionizante asociada.

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TRATAMIENTO
Las opciones teraputicas en nios portadores de escoliosis son FIGURA 6. CORSET TRACO-LUMBAR
esencialmente tres:
s Observacin seriada
s Ortesis (corset)
s Ciruga
En la eleccin del tratamiento se deben tomar en cuenta algunos
factores centrales:

1. Etiologa. Las opciones teraputicas son muy diferentes segn


la causa primaria de la deformidad y frecuentemente una modalidad
teraputica efectiva en una forma de escoliosis, resulta intil en una
deformidad de otro origen
2. Riesgo de progresin y consecuencias potenciales de la evolucin
espontnea, sin tratamiento (historia natural)
3. Efectividad, requisitos, consecuencias y riesgos del tratamiento

a. Observacin
Muchos pacientes presentan un bajo riesgo de agravamiento, ya sea
por presentar una curva leve o moderada con crecimiento esqueltico
completo (por ejemplo, una nia de 16 aos con una curva de 25
y Risser IV) o bien una escoliosis muy leve, pero con potencial de
crecimiento residual (por ejemplo, un nio de 12 aos con una curva de
15 y Risser II). Ninguno de los ejemplos anteriores requiere tratamiento
activo: la paciente de 16 aos con una curva leve puede ser dada de alta,
pero en el segundo caso, el riesgo de que la curva se incremente con
el crecimiento obliga a un seguimiento anual, que puede aumentarse
a semestral cuando comience la fase de crecimiento acelerado de la
Manejo conservador de escoliosis.
preadolescencia. Autorizado por paciente para publicacin de foto.

b. Tratamiento ortopdico El principio esencial del corset homologa la imagen que es smbolo de
El tratamiento ortopdico o conservador de las deformidades de tantas sociedades de ortopedia: un rbol en crecimiento guiado por un
columna en nios se reduce al uso de un corset. Las distintas tutor. Como el rbol en dicha imagen, el sujeto debe encontrarse en su
modalidades de ejercicios teraputicos existen desde hace muchos etapa de crecimiento y el tutor (corset) debe abarcar la totalidad de la
aos y son aun ampliamente utilizadas por indicacin mdica y no curva hasta la zona recta. El Corset de Milwaukee representa el modelo
mdica, pero ninguna ha superado el ltro de la evidencia. En parte, ms habitual de esta modalidad y su efectividad se ve frecuentemente
su popularidad radica en las dicultades asociadas al uso del corset: la limitada por una pobre aceptacin de parte de los/las adolescentes que
incomodidad y la estigmatizacin social inherente a su uso se traducen se resisten tenazmente a utilizarlo debido a la estigmatizacin social de
en una pobre adherencia al tratamiento, en especial en preadolescentes la que se sienten afectados. Motivado por la mala adhesin al Corset de
y adolescentes. Esto es particularmente importante debido a que la Milwaukee, se han desarrollado modelos que permiten control torcico
efectividad de un corset est determinada por su tiempo de uso, adems sin la extensin cervical. Estos incluyen modelos preformados (Boston)
del ajuste y diseo apropiados (5) (gura 6). as como modelos diseados individualmente a partir de un molde del
torso del paciente obtenido en yeso. Aquellos pacientes que presentan
El corset persigue frenar la progresin de una curva con el propsito una curva lumbar nica y exible pueden iniciar su tratamiento con
de evitar una ciruga. Se deduce entonces, que est indicado en un corset de uso nocturno moldeado en posicin de hipercorreccin
curvas con riesgo de progresin a grado severo. Es un tratamiento (Charleston). Si ste logra contener la progresin de la curva en
de mostrada efectividad, pero no simple de conducir. Su indicacin una radiografa cuatro a seis meses posterior a iniciar su uso, este
debe considerar las dicultades asociadas a su uso sealadas y por tratamiento se mantiene. En caso contrario estar indicado un corset
lo tanto, excluye pacientes con madurez esqueltica (Risser IV), tiempo completo.
curvas severas que ya tienen indicacin quirrgica (50) as como
curvas muy leves ( 20) que no muestren progresin durante el El corset puede considerarse en escoliosis y en cifosis de distintas
seguimiento. etiologas. La excepcin son las deformidades congnitas. En estos casos,

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la deformidad progresa impulsada por un motor correspondiente a la Por ser la escoliosis idioptica la forma etiolgica con mayor incidencia,
malformacin vertebral, la cual es siempre ms rgida que el resto de la corresponde por supuesto tambin a la ms frecuente de las
columna no comprometida. La fuerza correctora del corset encuentra intervenciones y resulta un excelente ejemplo de cmo las particulares
entonces menor oposicin en las regiones no involucradas, sin tener circunstancias de cada caso resultan en una ciruga muy diferente. Tanto
mayor efecto sobre este motor deformante de la malformacin la extensin de la ciruga como la necesidad de gestos quirrgicos
congnita, lo que explica su casi universal inefectividad en esta adicionales vara segn el tipo y severidad de las curvas.
etiologa. Es legtimo intentar su uso en casos puntuales en que se
persigue contener una curva compensatoria que avanza, pero lo ms Frente a la planicacin del manejo quirrgico de una escoliosis
probable en estos casos es que no logre este propsito e incluso pueda idioptica existen algunos puntos clave a considerar: clasicacin de la
llevar a una deformacin plstica de la parrilla costal. curva y potencial de crecimiento.

Su principal indicacin es en las escoliosis idiopticas y, con menor Clasicacin de la curva:


frecuencia, neuromusculares. En adolescentes con curvas entre 20 y La Clasicacin de Lenke es actualmente la ms utilizada para la
40 con Risser 3 el corset puede evitar la progresin y una probable escoliosis idioptica del adolescente. La clasicacin se desarroll
ciruga. La mejor manera de mostrar su real utilidad en este grupo es basada en la ms difundida hasta entonces, la Clasicacin de King.
compararlo con la historia natural de la condicin. Un reciente estudio La de Lenke facilita la identicacin de aquellos pacientes que son
multicntrico estableci su utilidad: usado apropiadamente evit la candidatos a artrodesis (jacin) torcica selectiva; as colabora en lo
progresin en un 75% de los pacientes del grupo con corset versus un que es una mxima del cirujano de escoliosis: la conservacin de la
42% de los pacientes del grupo sin corset (5). movilidad lumbar cada vez que resulte posible.

El uso del corset se prolonga hasta completar el crecimiento, objetivado Potencial de crecimiento:
mediante radiologa por un Risser IV o madurez sea en radiografas Uno puede anticipar un crecimiento signicativo del tronco en aquellos
del carpo. Frecuentemente, el retiro es gradual, manteniendo su uso nios con Risser 0, lo cual tiene dos implicancias: primero, existir un
nocturno por tres a seis meses, pero esto es opcional. Es probable -y potente crecimiento de los cuerpos vertebrales de la porcin de la
se debe informar al paciente y la familia- que una vez cesado su uso, la columna artrodesada en una correccin posterior y al enfrentarse a una
curva lentamente retorne al valor angular presente al inicio de su uso, columna rgida posterior, crecer mediante una torsin de las vrtebras,
pero se debe reforzar que su meta es frenar la progresin para evitar lo que se expresar clnicamente como un incremento de la giba.
una ciruga. Esta situacin se conoce como Fenmeno del Cigeal (Crankshaft
Phenomenon). Segundo, en nios con talla baja pero potencial de
Algunas curvas que cumplen con los principios generales para la crecimiento importante, la artrodesis del tronco arriesga provocar
aplicacin de corset presentan situaciones adicionales que limitan una desproporcin importante de la relacin tronco-extremidades.
o excluyen su indicacin: lordosis dorsal, enfermedad respiratoria Esto no suele ser un problema desde los 9 a 10 aos, pero s es una
restrictiva, piel de resistencia disminuida, obesidad, sufrimiento consideracin importante en los nios que requieren de ciruga previo a
psicolgico signicativo asociado a su uso, entre otras. esa edad y muy especialmente antes de los cinco aos.

En resumen: La prevencin del Fenmeno del Cigeal clsicamente se realizaba


El corset es una herramienta til para controlar la progresin de una mediante un frenamiento siario anterior de las vrtebras; en la prctica,
curva moderada en esqueleto inmaduro y puede evitar la ciruga en una mediante un abordaje anterior (mediante traco o laparotoma) y
proporcin signicativa de casos. reseccin discal y de las placas siarias. Por ser mucho ms estable
que la de los ganchos, la utilizacin de tornillos transpediculares ha
Su uso implica algunas dicultades, destacando la baja adhesin al permitido virtualmente abolir este fenmeno y mediante el uso de
tratamiento, principalmente en adolescentes. mayor densidad de implantes en estos casos se evita la necesidad de
una va anterior adicional (gura 7).
Esta indicacin no es para todos los casos y las molestias asociadas no
son pocas; su uso debe justicarse. La ciruga en los nios con riesgo de acortamiento desproporcionado del
tronco es un captulo aparte y existen numerosas tcnicas para permitir
c. Tratamiento quirrgico un control de una curva severa y progresiva en un nio pequeo, a la
La ciruga de las deformidades de la columna tiene para las distintas vez permitiendo un crecimiento de la columna. Existen sistemas que
etiologas algunos objetivos en comn y numerosas particularidades. permiten la instalacin de un verdadero tutor interno, conservando al
stas ltimas tienen relacin principalmente con la etapa del menos parcialmente el crecimiento de la columna escolitica. Estos
crecimiento del nio y con la severidad, adems de la etiologa de la son conocidos como sistemas crecedores y, con algunas diferencias,
deformidad. las distintas tcnicas se basan en un anclaje slido en los extremos

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reemplazar el sistema crecedor por una correccin denitiva con puntos


FIGURA 7. RADIOGRAFAS PRE Y POST
de jacin mltiple y artrodesis.
OPERATORIAS
Por este motivo, el uso de sistemas crecedores se justica exclusivamente
cuando el riesgo mencionado arriba de desproporcin de tronco es
importante. Una aproximacin es el aporte de tablas de crecimiento
vertebral que predicen el efecto de una artrodesis temprana (6).

Las formas no-idiopticas de escoliosis tienen elementos marcadamente


diferentes a las idiopticas y se expresan tanto en los objetivos como
en la modalidad de la ciruga. Las escoliosis congnitas presentan
frecuentemente desafos tcnicos importantes, las neuromusculares
suelen exponer a un nio ya frgil por su capacidad respiratoria y
nivel nutricional a la necesidad de una ciruga de gran envergadura
y las sindromticas pueden agregar dicultades generales y/o locales
asociadas a su condicin de base.

6. Escoliosis congnitas
Las posibles alteraciones vertebrales congnitas resultan en una variedad
de presentaciones. En oportunidades la anomala est restringida
slo a una vrtebra y ser relativamente simple predecir su evolucin
natural. Otras veces, la anomala incluye mltiples segmentos y stos
presentan adems una morfologa muy variada. En esta situacin, suele
ser razonable controlar la evolucin intentando descifrar el curso de la
deformidad y cules segmentos estn resultando en los motores de
progresin. Si bien estos son casos que requieren de anlisis individual,
existen algunas reglas generales aplicables a la mayora de los casos:

s Si se muestra un curso progresivo, se debe actuar y no permitir que


contine el agravamiento
s Todo nio con escoliosis congnita requiere descartar anomalas
intracanal raqudeo, idealmente con Resonancia Magntica, previo a
una ciruga
s Se debe limitar a lo mnimo posible la extensin de la ciruga para
evitar una restriccin importante del crecimiento del tronco

En casos de hemivrtebras aisladas, esto ltimo suele ser relativamente


Correccin mediante jacin posterior de escoliosis en una paciente de 12 aos. simple, pero con anomalas mltiples resulta difcil y estos nios suelen
Autorizado por paciente para publicacin de fotos. ser candidatos al uso de sistemas crecedores, con sus problemas
inherentes. Un ejemplo de esto, es el desarrollo reciente de un sistema
superior e inferior de la o las curvas y un sistema que permita, ya de jacin costal, el VEPTR, surgido de la necesidad de evitar el deterioro
sea elongaciones repetidas -generalmente cada seis meses- o bien el inexorable de la funcin respiratoria de pacientes con malformaciones
deslizamiento longitudinal de las barras unidas mediante un conector vertebrales congnitas asociadas a malformaciones costales; el
que gua el movimiento sin impedirlo. Sndrome de Insuciencia Torcica asociado a la progresin muchas
veces agresiva de esta displasia costovertebral (7). El mtodo permite
El atractivo de estos sistemas se opaca por los siguientes hechos corregir o contener la progresin de la escoliosis de manera indirecta
importantes: existe la necesidad de reintervenciones para elongaciones apoyndose en las costillas, evitando la artrodesis vertebral. Este sistema
repetidas; se producen frecuentes dislocaciones de los puntos de crecedor especco ha resultado en un aporte importante para estos
jacin que se explican por la concentracin de los ciclos de trabajo casos, pero su tasa de complicaciones locales es signicativa.
en un nmero menor de puntos de jacin y, nalmente, se necesita,
una vez que completado el crecimiento o en cuanto se conrme que la Los nios con hemivrtebras aisladas que determinan curvas progresivas
escoliosis se est agravando pese a tener un tutor interno implantado, se manejarn en cambio, con reseccin de la hemivrtebra y jacin

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de los segmentos proximal y distal a sta. En nios muy pequeos s Las curvas lumbares se extienden frecuentemente hasta la pelvis y
el tamao vertebral puede ser un problema, pero frecuentemente es el desnivel plvico resultante requiere con frecuencia incorporarla a
mejor utilizar implantes pequeos que recurrir a la tcnica de artrodesis la jacin.
no instrumentada de la convexidad, ya que el callo seo en nios
pequeos es plstico permitiendo la recurrencia de la deformidad en Los objetivos de la ciruga en este grupo estn centrados en obtener un
el tiempo, pese al uso de corset por meses y los resultados publicados balance coronal y sagital apropiados y una jacin estable y perdurable,
son pobres en su mayora (8). La instrumentacin pedicular ha resultado la movilidad lumbar y los aspectos cosmticos no suelen tener cabida.
un importante aporte en el manejo de estos casos y ha mostrado un Con todo lo anterior, la ciruga de estos pacientes es desaante pero
elevado nivel de seguridad (9,10). con un grado de satisfaccin elevado (12-14 ). No slo se logra frenar la
progresin de la curva y las consecuencias asociadas, sino que adems
7. Escoliosis neuromusculares se facilita el manejo por los cuidadores. Un aspecto importante es que
El desarrollo de escoliosis de los nios con una lesin de la va motora, la estabilizacin del tronco permite la sedestacin sin apoyo de sus
tiene una incidencia de hasta el 90% segn etiologa y severidad de la extremidades superiores incrementando la funcionalidad de estos nios.
condicin de base. Es casi de regla el uso inicial del corset en este grupo
de pacientes, pero si la curva progresa y/o el corset afecta negativamente 8. Escoliosis sindromtica
la funcin respiratoria, se cumple con la indicacin quirrgica. Al enfrentar escoliosis asociadas a un sndrome, es esencial un
conocimiento acabado de los otros efectos sistmicos y locales
Una vez ms, los casos individuales presentan situaciones muy diferentes asociados a la condicin. Frente a un paciente con una etiologa que
entre s, pero existen algunas situaciones que tienden a repetirse en este no resulta habitual, el cirujano no debe dudar en recurrir a informacin
grupo: apoyndose en fuentes conables y en otros especialistas. Una opcin
s La frecuente debilidad motora global de estos nios afecta su valiosa y cada vez ms utilizada es acceder a la informacin desde
funcin respiratoria, limitando el esfuerzo respiratorio y su habilidad internet durante la evaluacin del paciente. En nuestra prctica, con
de eliminar secreciones cierta frecuencia, recurrimos a la pgina de la U.S. National Library of
s Las alteraciones de la deglucin dicultan su alimentacin y no es Medicine: http://ghr.nlm.nih.gov/BrowseConditions.
raro que sea travs de gastrostoma
s La nutricin lmite incrementa su riesgo de infeccin y de problemas Los distintos diagnsticos sindromticos determinarn desafos
relacionados con la herida operatoria particulares que deben ser considerados, es decir, identicados y
s La presencia de movimientos anormales impone exigencias a la categorizados en su importancia clnica. Un ejemplo son los nios
instrumentacin, la que suele estar implantada en un esqueleto con portadores del Sndrome de Marfn, quienes requieren de una
densidad sea baja evaluacin cardiolgica por su frecuente insuciencia mitral, adems
s Los riesgos anestsicos se elevan, especialmente por la posibilidad de Resonancia Magntica o Tomografa Computada de columna
de hipertermia maligna y la probabilidad de requerir apoyo para identicar el habitual adelgazamiento extremo de los pedculos
ventilatoria postoperatorio es tambin frecuente determinado por la ectasia (dilatacin dural). Con ellos hay que tener
en consideracin tambin que con frecuencia resultarn con cicatrices
El cirujano debe procurar la optimizacin del paciente previo a su ciruga anchas y friables por la elasticidad cutnea aumentada que presentan.
y esto slo es posible con el apoyo de un equipo multidisciplinario que
comprenda claramente el plan de manejo y los tiempos asociados. Otro ejemplo son los pacientes portadores de Neurobromatosis 1
Asimismo, la familia y cuidadores deben comprender la magnitud del (NF1) en los que se requiere descartar cambios distrcos en la curva
desafo enfrentado y la alta frecuencia de complicaciones, a veces escolitica que resulten en progresin rpida a una curva grave. Estos
graves, que pueden ocurrir. Confrontar la situacin con la historia cambios pueden generar hipoplasia de los elementos posteriores de las
natural esperada en el paciente individual refuerza la importancia que vrtebras con riesgo de entrar, inadvertidamente y de forma brusca, al
tiene proceder con la ciruga pese a los riesgos. canal raqudeo durante la diseccin, causando dao neurolgico. Por
ltimo, considerar la probabilidad de hallar malformaciones venosas
Las curvas en pacientes con escoliosis neuromuscular presentan tambin que causen sangramiento intenso durante la va de acceso anterior que
algunas caractersticas comunes: frecuentemente requieren estas curvas severas.

s Suelen ser curvas agresivas en su progresin y requieren de manejo Es por esto que, si bien es cierto que el cirujano de columna suele ser el
precoz. Las curvas severas continan su progresin incluso posterior lder del equipo tratante, regularmente debe recurrir a otros especialistas
a la madurez esqueltica (11) para manejar de forma segura y ptima a estos pacientes. Un concepto
s Su potencial de agravamiento no debe subestimarse porque sin particularmente importante en el manejo de estos nios, es la necesidad
mediar tratamiento oportuno no es infrecuente que alcancen valores de una cuidadosa preparacin y evaluacin de los distintos factores que
sobre los 90 pueden afectar la evolucin tanto perioperatoria como en el largo plazo.

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- DR. SAMUEL PANTOJA T. Y COL.]

La ciruga de deformidades de columna es muchas veces un procedimiento traduce en la formacin de una giba (joroba) costal y/o lumbar. Resultan
que implica una alta demanda siolgica y es importante prever esto, en un elemento deformante del tronco por s solas, independiente de
preparando al paciente con el apoyo de los otros especialistas para que su causa original.
enfrente en las mejores condiciones posibles la intervencin.
Escoliosis: Deformidad de la columna en el plano frontal. Se presenta
con muchas posibles variantes (curva simple, doble o triple curva) y su
SNTESIS severidad vara de muy leve a muy severa.
La escoliosis es la ms frecuente de las condiciones que se agrupan bajo
el concepto de deformidades de la columna. En nios y adolescentes Escoliosis congnita: Asociada a anomalas vertebrales que
su presentacin ms frecuente es la idioptica, pero este es un incluyen una gama desde alteraciones vertebrales congnitas nicas
diagnstico que obliga a descartar causas secundarias subyacentes a mltiples y extensas. Por lo mismo, su severidad es muy variable.
cuya presentacin es en ocasiones solapada. En la etapa del desarrollo, Tambin pueden o no aparecer en el contexto de un sndrome gentico
el grado de severidad determinar si el tratamiento ms adecuado es y asociarse a anomalas cardacas, renales o del canal raqudeo que
la observacin, uso de un corset o la correccin quirrgica. La evidencia deben excluirse.
actual apoya el uso del corset en casos seleccionados, si bien la
adhesin al tratamiento frecuentemente es pobre. La ciruga correctora Escoliosis idioptica: Forma ms comn, aproximadamente el 85%
sigue siendo un desafo tcnico en muchos casos, pero es hoy en da del total. Presenta una base gentica por agregacin familiar, pero sin
altamente efectiva en cumplir con el objetivo de lograr una excelente una causa primaria identicable.
correccin de la deformidad del tronco y de obtener una columna
vertebral balanceada para el futuro del paciente. Escoliosis neuromuscular: Curvas que acompaan enfermedades
neuromusculares estacionarias o evolutivas (parlisis cerebral,
Las formas no-idiopticas son menos frecuentes, pero importantes de atroa espinal, distroa muscular, entre otras) y su severidad suele
reconocer y tratar oportunamente, ya que frecuentemente alcanzan correlacionarse con el grado de la enfermedad de base.
grados de severidad mayores que hacen el tratamiento ms complejo.
Giba: Prominencia costal y/o lumbar asimtrica producto de la rotacin
vertebral propia de la escoliosis estructural.
GLOSARIO
Hemivrtebra: Malformacin vertebral ms frecuente en escoliosis
ngulo de Cobb: Valor angular que resulta de la proyeccin de la congnita. Se maniesta como una vertebra en cua debido a una falla
inclinacin vertebral en los extremos de una curva escolitica o ciftica. en la formacin durante la organognesis.
Es uno de los parmetros importantes para determinar la severidad de
una escoliosis. Hipercifosis: Curva en cifosis que excede el lmite normal.

Artrodesis: Intervencin quirrgica que busca jar a nivel articular dos Hiperlordosis: Curva en lordosis que excede el lmite normal. Casi
o ms segmentos seos. invariablemente corresponde a una compensacin de una cifosis dorsal
aumentada.
Cifosis: Curva convexa hacia posterior en el plano sagital. La columna
torcica presenta una cifosis normal, que se considera patolgica Lordosis: Curva convexa hacia anterior en el plano sagital. Es normal
cuando excede un valor angular de 45. en la columna lumbar y se considera elevada si supera los 65-70.

Curva escolitica compensatoria: Curvas que son el resultado Risser (Signo de): Grado de calcicacin del reborde ilaco que
de una respuesta normal e inconsciente de balance del tronco. Se determina en forma indirecta la madurez esqueltica. Los grados
caracterizan por ser exibles, no presentar rotacin vertebral (por lo son 0, I, II, III, IV y V siendo este ltimo el esqueleto completamente
mismo, no producen una giba) y por desaparecer en cuanto se elimina maduro.
la causa original que produca el desbalance de tronco.
Vrtebra apical: Vrtebra ms alejada de la lnea media en el
Curva escolitica estructural: Aquellas que presentan un plano coronal. Es tambin la que presenta mayor rotacin en el eje
componente de rotacin vertebral en el eje axial. Esta rotacin se axial.

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