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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL

Blanca Mas Hesse y Miguel ngel Carrasco Ortiz


U.N.E.D.

1. INTRODUCCIN

El maltrato es una preocupante realidad que conmueve y ocupa a numero-


sos profesionales del mbito social, poltico, legal, psicolgico y sanitario.
Desde que Kempe y sus colaboradores describieron el sndrome del nio apalea-
do en los aos 60 (Kempe, Silverman,Steele, Droegemueller y Silver, 1962), el
maltrato infantil ha sido ampliamente estudiado y la mayora de sociedades
desarrolladas han establecido mecanismos legales que intentan proteger los
derechos y necesidades del menor. No obstante sigue siendo un fenmeno
presente que en ocasiones llega incluso a generar la muerte. Se estima, en po-
blacin espaola, una prevalencia entre 0,2 y 1,5% en sujetos menores de 18
aos (Ingls, 1995; Jimnez et al., 1995; De Pal et al., 1995), siendo los tipos
ms frecuentes, por este orden, negligencia, maltrato fsico y en menor medida,
abuso sexual y maltrato psicolgico. Datos ms recientes en poblacin austra-
liana (Australian Institute of Health and Welfare, 2004) o americana (Hussey,
Chang y Kotch, 2006; May-Cahndal y Cawson, 2005).
A pesar de los trabajos realizados para el estudio de este fenmeno y sus
consecuencias, diversas limitaciones metodolgicas como la escasez de estudios
longitudinales, las dificultades en la definicin e identificacin del concepto
de maltrato y los diferentes subtipos, la utilizacin de datos retrospectivos o
el control de variables socioeconmicas y culturales asociadas, no permiten
dar por concluso el estudio de esta compleja realidad, su verdadera naturaleza,
sus efectos especficos ni su alcance definitivo.
A lo largo de estas pginas se aborda la temtica del maltrato, el concepto,
los modelos explicativos, la evaluacin y finalmente la intervencin. Entre las
pginas dedicadas a este ltimo punto, se exponen de una forma ms detalla-
da los tratamientos dirigidos al abordaje del abuso sexual que, por su relevan-
cia clnica y por la especificidad de sus manifestaciones, ha merecido una
mayor extensin. No obstante, en el ltimo epgrafe se propone un protocolo
final ms verstil que puede ser aplicable al tratamiento de los distintos tipos
244 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA LNTFANCIA

de maltrato. Todo ello en un intento de ofrecer de una forma resumida una


panormica general que permita un acercamiento a este grave problema.

2. DESCRIPCIN DEL TRASTORNO

2.1. Tipos de maltrato: concepto, descripcin e indicadores

El maltrato infantil, no es en s un trastorno ni una alteracin psicopatol-


gica, se trata ms bien de un acontecimiento vital estresante o una experiencia
aversiva que puede llegar a constituir un evento traumtico con extraordinarias
consecuencias negativas en la salud del nio y, que requieren de una atencin
clnica y una intervencin teraputica especficas. Es sta la razn por la que
el Manual Diagnstico de Trastornos mentales DSM-IV-TR (APA, 2000/2002),
lo incluye en el eje I como problemas relacionados con el abuso o la negligencia,
lejos de constituirse en s mismo como un desorden, sndrome o trastorno con
entidad propia (Finkelhor y Berliner, 1994). La futura versin DSM-V (APA,
2012) en el borrador disponible en la web, hasta la fecha, lo refleja en el capi-
tulo de trastornos relacionados con el trauma y los estresores.
Su naturaleza multideterminada y multidimensional hacen de este fenme-
no un concepto complejo que incluye numerosos factores de diferente proxi-
midad al nio (individuales, familiares o sociales) a los que se suman, al menos,
tres aspectos que contribuyen a su complejidad: la dificultad de discernir la
intencionalidad de agredir por parte del agresor, la aceptacin de determinados
hbitos violentos de crianza como comportamientos parentales en nuestra
cultura y la heterogeneidad en sus mltiples manifestaciones.
El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores (Arruabarre-
na y de Pal, 1994; Echebura y Guerricaechevarra, 2000; Jimnez, Moreno,
Oliva, Palacios y Saldaa, 1995; Jones, 2008; Simn, Lpez y Linaza, 2000)
quienes coinciden en delimitarlo como toda accin intencional u omisin no
accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone
infligir un dao fsico o psicolgico, real o potencial. En un sentido ms amplio,
se podra considerar como toda accin que prive a los nios del cuidado nece-
sario, de sus derechos y libertades, impidiendo su ptimo y pleno desarrollo
as como la satisfaccin de sus necesidades bsicas.
El conjunto de estas acciones intencionales u omisiones no accidentales a
las que se hace referencia, pueden adoptar diversas formas segn los parme-
tros empleados en su delimitacin: a) activo-pasivo; b) intrafamiliar-extrafa-
miliar; c) fsico-emocional. El primero de estos parmetros agrupa las actua-
ciones del maltrato en funcin de que el acto de maltrato ocurra por accin
(abuso fsico, sexual, maltrato emocional) u omisin (abandono fsico o emo-
cional) y el segundo, segn ocurran dentro (intrafamiliar, ej. abuso sexual) o
fuera del seno familiar (extrafamiliar, ej. maltrato institucional). Por ltimo, el
parmetro, fsico-emocional, clasifica las actuaciones maltratantes segn se
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utilicen acciones fsicas (golpes, patadas, ej. maltrato fsico) o estrategias de


contenido emocional (burlas, conductas vejatorias, humillaciones, ej. maltrato
emocional) para infligir el dao en el nio. Cada una de estas actuaciones o
tipos de maltrato pueden ser definidos de acuerdo con un conjunto de indica-
dores manifiestos tanto en la vctima como en el agresor, adems de las nece-
sidades bsicas que vulneran en el nio. El tipo de necesidades vulneradas es
considerado, segn algunos autores, como el aspecto definitorio esencial del
tipo de maltrato (Dubowitz, Black, Starr y Zuravin, 1993; Lpez, 1995). Una
descripcin detallada de cada uno de los elementos definitorios de los princi-
pales tipos de maltrato se recoge en la Tabla 1 (Arruabarrena y de Pal, 1994;
Echebura y Guerricaechevarra, 2000; Gmez, 2002; Jimnez et al., 1995; Simn
et al., 2000).
Adems de los principales subtipos de maltrato recogidos en la Tabla 1
(maltrato fsico, abandono o negligencia, maltrato emocional y abuso sexual)
se han descrito en la literatura otros tipos de maltrato que por su menor inci-
dencia slo se mencionarn brevemente en este captulo (Jones y Bools, 1999;
WHO, 2002): maltrato -prenatal, conjunto de acciones intencionales por accin u
omisin que perjudican el estado del feto durante su gestacin (ej. abuso de
sustancias txicas, actividades fsicas de riesgo, e t c . ) ; mendicidad, utilizacin
del menor para pedir limosna o dinero slo o en compaa; corrupcin o explo-
tacin, consistente en la utilizacin del menor para fines econmicos o comer-
ciales fuera de sus competencias y edad legal laboral; sndrome de Mnchausen
por poderes, induccin o simulacin de sintomatologa fsica en el nio median-
te la administracin de sustancias, falsificacin de pruebas diagnsticas o
descripcin de sintomatologa de difcil comprobacin y por ltimo, el maltra-
to institucional que podra incluir cualquiera de los subtipos mencionados an-
teriormente con la salvedad de que el maltrato es infringido por una organi-
zacin o institucin (ej. colegios, centros de reforma o proteccin) que
incumple las necesidades o derechos del menor y produce cualquiera de los
daos sealados.

La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de ms de un


tipo de maltrato, tales como abuso fsico y abandono; o abuso fsico y maltra-
to psicolgico por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones
maltratantes se multiplican, as como sus consecuencias y efectos.

2.2. Consecuencias y efectos del maltrato

La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuan-


do son considerados los efectos y consecuencias que produce. Las numerosas
y diversas implicaciones derivadas del maltrato no slo tienen un efecto en
la vida inmediata del nio, sino que pueden extenderse a lo largo de aos con
graves repercusiones sobre el ajuste biolgico, psicolgico, familiar y social.
Numerosos trabajos que han abordado esta temtica han hallado una ingen-
Tabla 1. Descripcin e indicadores de los diferentes tipos de maltrato to

Tipo de Maltrato Descripcin Indicadores de la vctima Indicadores del maltratador Necesidad vulnerada
Maltrato fsico Accin intencional que provo- Lesiones (hematomas, quemaduras, fractu- Hbitos de crianza autoritarios Necesidades fsico biolgicas
ca dao fsico, enfermedad en ras, heridas) en lugares poco comunes. Des- y severos; justifica, elude u (alimentacin, temperatura,
el nio o riesgo de padecerlos confianza con otros adultos incluidos sus oculta las lesiones del nio; per- higiene, sueo, actividad f-
padres; sentimiento de rechazo; baja autoes- cepcin negativa del nio; per- sica, proteccin, salud). >

Abandono fsico o Dejacin de las necesidades y


Negligencia cuidados bsicos relacionados
tima; retraimiento o agresividad; vestimen-
ta o ropas que cubren las lesiones.
Suciedad, hambre, cansancio, descuido en
la alimentacin y las necesidades mdicas,
fil psicopatolgico (trastorno
mental, abuso de sustancias...).
Desinters y apata por el nio,
existencia de un cuadro psico-
Necesidades fsico biolgicas;
necesidades cognitivas (esti-
I
Z

r-
con la proteccin, higiene, sa- accidentes domsticos reiterados, tiempo patolgico o retraso mental. mulacin sensorial e intelec- g
lud, alimentacin, seguridad y prolongado sin la supervisin de un adulto. Pertenencia a un entorno fami- tual, comprensin de la reali- w
educacin. Absentismo escolar, fugas de casa, robo, liar altamente conflictivo; exce- dad); necesidades emocionales H
permanencia prolongada en lugares pbli- so de vida social o profesional; y sociales (seguridad emocio- M
cos, desconfianza, manifestaciones afecti- exceso de regalos o dinero para nal, red social, participacin,
vas extremas y diversas conductas exterio- compensar su negligencia. autonoma, expresin emocio- >
d
rizadas. nal, interaccin ldica). w
Maltrato emocional Conductas de hostilidad, des- Retraimiento, inhibicin, excesiva condes- Rechaza, amenaza, intimida o Necesidades emocionales y n
precio, criticas o burlas dirigi- cendencia y pasividad. Comportamientos aterroriza al menor; aisla y pri- sociales. o
das al menor e impedimento o agresivos extremos; excesivas muestras de va de otros contactos sociales al z
falta de respuesta a las inicia- madurez o inmadurez; conductas autodes- nio, lo ignora o menosprecia.
d
tivas de interaccin infantil. tructivas o suicidas. Retraso intelectual. Se muestra pasivo o extremada- G
mente exigente. n
Abuso Sexual Utilizacin del menor como
objeto sexual con contacto fsi-
Ropa interior rasgada; dificultad para andar
y sentarse; dolor o picor en las zonas geni-
Antecedentes del maltrato en la Necesidades emocionales y
infancia; actitudes de sobrepro- sociales.
53
co (caricias, masturbacin, pe- tales que aumentan cuando orina o defeca; teccin y celo respecto al me- w
netracin anal, genital o sexo restos de semen o sangre en el cuerpo o la nor; relaciones de pareja con-
Z1
oral) o sin l (exhibicionismo, ropa; hematomas en la cara interna del flictivas; trato de favor con la
r
>
voyeurismo, pornografa) por
parte de un adulto que intenta
muslo; lesiones, desgarros o inflamacin en
el ano o la vulva. Miedo y / o rechazo a al-
vctima mediante excesivos re-
galos o privilegios; aislamiento gZ
e s t i m u l a r s e y satisfacerse gn miembro de la familia. Cambios brus- y dificultades de relacin social; n
sexualmente desde una rela- cos de conducta y conductas autodestruc- Abuso de sustancias.
cin asimtrica o de poder. tivas; conductas regresivas (chuparse los
>
dedos, orinarse...), tendencia al secretismo;
rechazo de caricias o contacto fsico; con-
ducta seductora o inters por la conducta
sexual de los adultos; conocimientos preco-
ces sobre contenidos sexuales.

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te cantidad de signos, sntomas y alteraciones tanto en el abuso sexual (Beit-


chman, Zucker, Hood, da Costa y Akman, 1991; Echebura y Guerricaeche-
varra, 2000; Finkelhor y Berliner, 1995; Jones, 2008) como en el resto de
experiencias de maltrato (Barudy, 1998; Carrasco, Rodrguez-Testal y Mas,
2001; De Pal y Arruabarrena, 1995; Dodge, Pettit y Bates, 1994), que en ex-
tremas situaciones puede generar hasta la muerte, hecho que emplaza a los
investigadores y profesionales al estudio y la intervencin de este fenmeno
con especial inters.
En un intento de sntesis en la Tabla 2 se han agrupado las consecuencias
del efecto bajo la combinacin de dos parmetros, el alcance de la repercusin
a corto o largo plazo y la naturaleza fsica/biolgica o psicolgica de estas
consecuencias.
Es preciso sealar, por una parte, que alguno de los nios maltratados no
manifiestan ni la sintomatologa ni las dificultades sealadas y por otra, que
de las consecuencias halladas no se desprende un patrn especfico propio y
definitorio del maltrato que discrimine al nio maltratado de cualquier otro
nio con alguna afectacin clnica (Jenkins, 2008; Rutter, 2006b). Del anlisis
detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comenta-
rios: uno relativo a la especificidad de los efectos y otro a la transmisin gene-
racional. En cuanto a la primera, muchos de los efectos del maltrato son com-
partidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos de estos
By ta efectos parecen estar ms particularmente asociados a un tipo especfico de
2 3
experiencia maltratante. A pesar de la irresuelta controversia entre los efectos
globales y especficos del maltrato, algunos trabajos han hallado con cierto
3 respaldo emprico, que los problemas de conducta exteriorizada son ms pro-
pios del maltrato fsico y abandono mientras que los interiorizados del mal-
trato emocional y abuso sexual (Erickson, Egeland, Pianta, 1989; Williamson,
Borduin and Howe, 1991). A diferencia de los otros subtipos, ste ltimo (abu-
so sexual) permite en mayor medida establecer unos efectos diferenciales ms
claros relacionados con la conducta sexual alterada y las manifestaciones com-
portamentales sexualizadas, adems de la sintomatologa disociada y el tras-
torno de estrs postraumtico presentes principalmente, aunque no de forma
exclusiva, con este tipo particular de experiencia (Glaser, 2008). No obstante,
futuros trabajos que comparen diferentes grupos de vctimas de maltrato con
adecuado control experimental, sern necesarios hasta clarificar este asunto.
El segundo de los comentarios, se refiere a la presencia de la transmisin
generacional como denominador comn asociado a los diferentes tipos de
maltrato. A pesar de que los nios vctimas de maltrato tienen una mayor
probabilidad de convertirse en maltratadores, estudios longitudinales han
cuestionado la hiptesis de la transmisin intergeneracional y han hallado
que entre un 18-30% de los nios maltratados sern transmisores del maltra-
to a su descendencia (Altemeier, O'Connor, Sherrod y Tuker, 1986; Kaufman
y Zigler, 1987).
Tabla 2. Consecuencias a corto y largo plazo de la experiencia de maltrato
oo
Tipo de Consecuencias a corto plazo Consecuencias a largo plazo
Maltrato Fisica/biolgicas Fisica/biolgicas Psicolgicas
Psicolgicas

Maltrato - Hematomas Apego inseguro; baja autoestima; impulsividad, - Daos neurolgicos - Transmisin intergeneracional
fsico - Fracturas dificultades de atencin; retraimiento; aislamiento; - Deformaciones seas - Suicidio >
- Quemaduras retraso del lenguaje; ansiedad; dficits en empatia; - Parlisis - Abuso de sustancias txicas o adicciones Z
- Lesiones bucales seas lenguaje expresivo pobre; agresividad; problemas - Dficits en funciones motoras y - Depresin
-Traumatismos cranea- de conducta (conductas de oposicin contina, cognitivas - Delincuencia
les u oculares conducta desafiante o perturbadora); conductas - Trastornos de personalidad O
- Traumatismos abdomi- antisociales; hiperactividad; dificultades escolares; - Trastornos disociativos ca
nales indefensin; sintomatologa depresiva H
m
Abandono - Desnutricin - Apego ambivalente Dficits de salud por cuidados pre- dem a la anterior
- Niveles de peso y talla - dem a las consecuencias producidas por mal- vios deficitarios (estrabismos, pro-
inferiores a los propios trato fsico blemas dentales, prdida de audi- >
de su edad, eritemas de cin, deformaciones seas), a
w
paal, alteraciones de pigmentacin; pro-
- Deficiencias vitamni- blemas de inmunizacin por falta
n
O
cas de vacunas Z
- Infecciones O
c
Maltrato No se han descrito - Apego evitativo/desorganizado No se han descrito dem a la anterior n
emocional - dem caractersticas descritas en maltrato fsico
y abandono tu
Z1
Abuso - Alteraciones del sueo - Dificultades emocionales y conductuales: mie- - Sintomatologa fsica relacionada - Transmisin intergeneracional r
Sexual -Alteraciones de la ali- dos, ansiedad, depresin, culpa, vergenza, ira, con los problemas psicolgicos - Psicopatologa no sexual: problemas de somati- >
mentacin baja autoestima, rechazo del cuerpo, retraimien- de somatizacin y otras funcio- zacin (dolor crnico, hipocondra, problemas
- Problemas de control de to desconfianza hacia figuras adultas; fugas del nes fisiolgicas bsicas como
esfnteres domicilio, autolesiones, hiperactividad, descen- alimentacin, sueo
gastrointestinales...); alteraciones del sueo;
alteraciones de la alimentacin (bulimia); tras-
gZ
so del rendimiento escolar, consumo de sustan- - Efectos neurolgicos: afectacin tornos de estrs postraumtico; suicidios, adic- n
cias, trastorno de estrs postraumtico de las funciones del eje hipotal- cin a sustancias; personalidad mltiple.. >
- Dificultades sexuales: conocimiento sexual im- mico-pituitario-adrenocortical y - Psicopatologa sexual: fobias especficas de con-
propio de su edad; exhibicionismo, masturba- aumento de su sensibilidad a tenido sexual; trastorno orgsmico, deseo sexual
cin compulsiva o problemas de identidad posteriores eventos traumticos hipoactivo.
sexual. - Mantenimiento de las dificultades emocionales
y conductuales iniciales.

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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 249

2.3. Elementos o caractersticas de vulnerabilidad que modulan el efecto


del maltrato

Como se ha sealado anteriormente, no todas las vctimas muestran los


mismos sntomas, ni los sntomas en el mismo grado, incluso algunas perma-
necen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razn que
puede dar cuenta de ello, as como de la inexistencia de un perfil psicopatol-
gico concreto o de un cuadro sintomtico reactivo especfico asociado a la ex-
periencia de maltrato, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del nio,
adems de otros elementos mediadores de carcter social, familiar o demogr-
fico (Jenkins, 2008). Brevemente y por mencionar algunos, los menores ms
pequeos, por sus dificultades de autocontrol, tienen una mayor probabilidad
de ser maltratados fsicamente al igual que los nios con alguna dificultad f-
sica o psquica (Wasserman y Alien, 1985; Westcott y Jones, 1999), menores con
enfermedades recurrentes (Sherrod, O'Connor, Vtese y Altemeier, 1984) o nios
de temperamento difcil (Crittenden, 1985). En el caso del abuso sexual, las
chicas de edades prximas a la pubertad suelen ser el objetivo ms frecuente
(Lpez, 1994). A todo esto habra que sumar las caractersticas protectoras que
desde el punto de vista psicolgico (ej. alta autoestima, estabilidad emocional,
habilidades de afrontamiento, etc...) actan como elementos defensivos, repa-
radores o neutralizadores de la agresin externa.

3. MODELOS EXPLICATIVOS

Los modelos explicativos del maltrato responden a dos niveles de anlisis


que intentan dar respuesta a dos interrogantes fundamentales: por qu apare-
cen contextos o personas que maltratan y por qu la experiencia de maltrato
genera los efectos y consecuencias negativas descritas. El primer nivel trata de
explicar el origen del maltrato y el segundo, los mecanismos explicativos de
sus efectos.
En respuesta al primer interrogante, diversos modelos han intentado dar
respuesta a esta cuestin centrndose en aspectos de contenido ms social
(Modelo sociolgico), o psicolgico (Modelo psicolgico-psiquitrico). Sin
embargo, la complejidad y el nmero de variables que intervienen en este fe-
nmeno han puesto de manifiesto la insuficiencia de estos modelos, aislada-
mente considerados, a favor de marcos explicativos ms integradores. Uno de
los modelos integradores que ha dado mayor cabida a las aportaciones de los
modelos anteriores ha sido el Modelo Ecosistmico de Bronfrenbrener (Bronfen-
brenner, 1979,1985) recogido en la Figura 1. Tomando como base este modelo,
se detallan la diversidad de variables implicadas en el maltrato (Bauer y Twen-
tyman, 1985; Belsky, 1980; De Pal, Arruabarrena, lzate, Ortiz y Echebarra,
1998; Finkelhor, 1986; Marshall y Barbarie, 1990; Milner, 1993). La principal
cualidad de esta aportacin es la incorporacin anidada de variables o factores
de riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma directa
Caractersticas del Nio: Caractersticas familiares:
- Temperamento difcil - Conflicto de pareja (desajuste, violencia.
Ideologa: - Minusvala o desventaja - Historia de malos tratos (transmisin
relevancia del - Posible presencia de problemas de intergeneracional)
maltrato, polticas conducta - Dificultades de apego
educativas y - Apego inseguro - Hijos no deseados
familiares - Dificultades en la interaccin social - Monoparentadad

- Entorno social
(amigos, vecinos,
familia extensa): Escuela:
dificultades de
- Aislamiento rendimiento,
- Bajo apoyo social problemas de
relacin (exceso
de condutas
exteriorizadas o
interiorizadas)

Leyes: grado de
permisividad,
control, aplicacin

Caractersticas del Maltratador/ora:|


- Perfil psicopatolgico (abuso de sustancias, trastornos afectivos, ansiedad)
Situacin - Inadecuada resolucin de conflictos con el nio (Bauer y Twentyman, 1985): a) expectativas inadecuadas sobre el nio; b) incoherencia
expectativas-conducta nio; c) interpretacin intencional de la conducta infantil; d) respuesta agresiva al nio.
socieconmica
- Procesamiento social inadecuado (Miller, 1993): a) sesgo cognitivo preexistente (creencias errneas sobre el castigo, valoracin negativa de los
y laboral: hijos, expectativas no realistas); b) percepcin errnea o inexistente sobre las necesidades emocionales del nio; c) evaluacin e interpretacin
desempleo, negativa de la conducta del nio y expectativas desajustadas; d) dificultades para integrar la informacin que permitan generar estrategias adecuadas
hacinamiento de manejo del nio y de resolucin de conflictos; e) inflcxibilidad para buscar alternativas en el manejo de la conducta y autoevaluacin
- Alta reactividad fisiolgica ante las situaciones estresantes que genera el nio
Cultura: actitudes - Dificultades empticas
hacia el castigo y la
violencia, ideas y Caractersticas especficas del abusador sexual: mayoritariamente varones, de edad media superior a 35 aos aos, casados, familiares o allegados
creencias sobre de la vctima; impulsivos, dificultades de relacin interpersonal y sexual con iguales.
educacin, la - Fantasas pedfilas en la segunda infancia y adolescencia reforzadas mediante masturbacin frecuente. El sexo es utilizado como medio de
paternidad, las afrontamiento de as dificultades. Abuso de alcohol y presencia de distorsiones cognitivas disuasoras ("al nio le gusta", "esto no le puede hacer
relaciones dao", "me provoca") que facilitan la aparicin y mantenimiento de la conducta de abuso (Redondo, 1994).
familiares - Cuatro procesos explicativos implicados en el abuso sexual (Finkelhor, 1986): congruencia emocional (los adultos son dominantes y el nio es
atractivo por su baja capacidad de dominacin); excitacin sexual (los nios son estmulos sexuales placenteros aprendidos en su historia personal);
bloqueo (dificultades con las relaciones sexuales adultas); desinhibicin (el uso de drogas alcohol, distorsiones desinhibe la conducta).

Figura 1. Modelo ecosistmico integrador del maltrato infantil


ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 251

o interactiva se asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximacin al


nio: Macrosistema, contexto menos prximo a la persona, de contenido ms
inespecfico que se define por el conjunto de valores, ideologas, leyes, roles y
costumbres de la cultura en la que el sujeto est inmerso (ej. legislacin sobre
el maltrato, valores y sensibilidad de la cultura sobre este asunto); Exosistema,
nivel siguiente descrito en el modelo, referido al contexto social externo al nio
que incide sobre los contextos inmediatos en el que se desarrolla, pero en el
que no hay una participacin directa del individuo (ej., familia externa, traba-
jo de los padres); Mesosistema, representado por el conjunto de relaciones que
se establecen entre las realidades en las que el nio participa directamente
(relacin entre microsistemas) y finalmente, Microsistema, constituido por los
escenarios que rodean al nio de forma ms prxima y en el que ste est in-
merso (ej., escuela, familia).
Para responder al segundo interrogante (por qu la experiencia de maltrato
genera consecuencias negativas en la vctima), es necesario articular otro nivel
de anlisis que corresponde a cada uno de los modelos explicativos referidos
a las distintas alteraciones psicopatolgicas que han sido de alguna forma
abordadas a lo largo de este manual. Por razones de extensin, no se podra
hacer mencin de cada uno de ellos, sin embargo, existen tres modelos espe-
cialmente relevantes en el mbito del maltrato que podran explicar, en gran
medida, los efectos de la experiencia maltratadora: uno es el Modelo Transaccio-
nal de Estrs (Lazarus y Folkman, 1984) por el cual el desajuste entre los recursos
c de afrontamiento de un sujeto y las demandas procedentes de determinados
c acontecimientos vitales negativos (en este caso la vivencia del maltrato), gene-
o ra unas consecuencias en el sujeto mediadas por aspectos de vulnerabilidad
i;
psicolgica y variables fisiolgicas, que producen alteraciones psicopatolgicas.
ta El segundo modelo al que se hace referencia, es el que incorpora los mecanismos
s
1I
explicativos referidos al Trastorno de Estrs Postraumtico (Hartman y Bur-
guess, 1993; Yule y Smith, 2008), de gran incidencia principalmente en el abuso
O sexual. Segn este modelo, los efectos de una experiencia traumtica como el
n
M)
maltrato producen, a travs de complejos mecanismos mnsicos, de condicio-
cu namiento y aprendizaje, un patrn sintomtico caracterizado por reexperimen-
o
tacin del suceso traumtico, evitacin de los estmulos asociados al trauma y
u activacin psicofisiolgica. Un ltimo modelo descrito que explicara los efectos
MI; del abuso sexual es el Modelo Traumatognico de Finkelhor (1988) que propo-
en
'S ne que el impacto psicolgico del abuso genera alteraciones psicolgicas a
o travs de cuatro procesos: la sexualizacin traumtica (interferencia del desa-
u
cu
rrollo sexual normalizado); la prdida de confianza en el otro; la estigmatizacin
cu
T3 (culpa, vergenza, desvalorizacin) y el sentimiento de indefensin.
O

rs
4. EVALUACIN
s
Mi
La evaluacin del maltrato se dirigir esencialmente a dos frentes: el prime-
ro de ellos es confirmar la veracidad del maltrato y evaluar sus caractersticas
252 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

y el segundo, una vez confirmado ste, la evaluacin del estado del nio y su
familia. En lo que a aspectos de procedimiento y proceso se refiere, la evalua-
cin infantil en general y el maltrato en particular han de ser multifuente, ms
de un informante ha de estar implicado en la evaluacin y multimtodo, se han
de utilizar diferentes tcnicas y recursos (observacin, entrevistas, pruebas
estandarizadas).

4.1. Confirmacin de la veracidad del maltrato y evaluacin de sus


caractersticas

La primera tarea del evaluador tras ser informado de la sospecha de mal-


trato es confirmar si realmente existe o ha existido maltrato o si se trata de
un comportamiento parental inadecuado. En algunas situaciones en las que
existen indicadores fsicos o de abandono visibles esta confirmacin es ms
fcil, sin embargo cuando se trata de maltrato emocional o abuso sexual, la
identificacin de este problema se complica extraordinariamente por el ca-
rcter de privacidad e intimidad familiar con el que se produce. Ante la
sospecha de maltrato la Administracin Pblica y los Servicios Sociales de
Proteccin del Menor, estn obligados a poner en marcha los recursos nece-
sarios para su confirmacin. El evaluador que forme parte de estos servicios
deber indagar para la recoleccin de informacin a travs de dos tcnicas
iniciales fundamentales: la entrevista y la observacin. Ambas debern incluir
aquellos indicadores recogidos en la Tabla 1 como punto de partida para la
identificacin y evaluacin de los tipos de maltrato. La recogida de informa-
cin se obtendr inicialmente de familiares, servicios sanitarios, profesores y
posteriormente de la evaluacin de los implicados directos para contrastar
la informacin previa obtenida. De esta primera evaluacin es necesario ob-
tener datos de cada uno de los indicadores del maltrato, tipo, frecuencia y
duracin adems de los factores de riesgo y protectores del contexto de mal-
trato. Algunas indicaciones para guiar la entrevista directa con el nio y la
familia, as como los indicadores de veracidad para el anlisis del testimonio,
especialmente en los casos de abuso sexual, pueden ser consultados en otro
lugar (Cantn y Corts, 2000; Echebura y Guerricaechevarra, 2000; Manza-
nero, 2010).

4.2. Evaluacin del estado del nio y del contexto maltratante

Una vez confirmada la existencia de maltrato, la evaluacin ha de dirigirse


hacia la exploracin mdica y psicolgica del nio y del contexto maltratador,
principalmente de la familia. Respecto de la vctima, como ya se ha detallado,
las consecuencias y efectos del maltrato son muy plurales y diversas, por lo
que una evaluacin completa ha de explorar, al menos, los siguientes compo-
nentes: lesiones fsicas y / o neurolgicas, estado emocional o afectivo (miedos,
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 253

apego, ansiedad, depresin), problemas de conducta, alteraciones psicopato-


lgicas (especialmente trastornos afectivos y estrs postraumtico), percepcin
y atribucin del problema, desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual y
rendimiento escolar.
Con relacin al contexto maltratante, la evaluacin ha de poner especial
atencin en el conjunto de factores de riesgo presentes, tanto en el ambiente
familiar como en el social y escolar. As pues debieran ser exploradas, las ca-
ractersticas del maltratador (psicopatologa, personalidad, funcionamiento
psicolgico), las relaciones familiares y de pareja (violencia domstica, grado
de satisfaccin, comunicacin, resolucin de conflictos, relacin padre-hijos,
relaciones entre hermanos), hbitos de crianza, apoyo social (familia extensa,
amigos, vecinos, contactos con Servicios Sociales), circunstancias estresantes y
de tensin en el seno de la familia (economa, situacin laboral, vivienda...) y
por ltimo el pronstico y las posibilidades de reestablecer un contexto familiar
adecuado
En la Tabla 3 se recopilan un conjunto de pruebas estandarizadas disponibles,
en su mayora en castellano, para la evaluacin de estas variables. Algunas de
ellas estn diseadas para ser administradas a los nios y otras a los padres o
cuidadores. De cada una de las pruebas recogidas se mencionan los compo-
nentes que evalan y una breve descripcin de las mismas.
Una amplia revisin de instrumentos estandarizados para la evaluacin del
maltrato puede ser consultada en Gershater-Molko, Lutzker y Sherman (2003)
y Donohue y Van Hasselt (1999), ms recientemente en Jones (2008) y Olaya,
Tarragona, de la Osa y Ezpeleta (2008).

5. TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL

Los nios que han sido maltratados deben recibir tratamiento temprano
para que ste sea realmente efectivo, afortunadamente existen tratamientos
cuya eficacia tiene apoyo clnico, terico y emprico. Cualquiera de estos
tratamientos deber como premisa fundamental, buscar activamente la se-
guridad fsica y psquica del nio y tener como objetivo principal su bienes-
tar (Jones, 2008), adems, debern ser adecuados al momento evolutivo del
nio.
En el ao 2004, Saunders, Berliner y Hanson, realizaron una evaluacin de
estos protocolos existentes para ayudar al clnico a conocer los tratamientos
que, en base a la evidencia emprica, constituyen en este momento las primeras
opciones de tratamiento. Estos autores recogen tambin tratamientos para las
familias y para el padre maltratador, remitimos a ella al lector interesado. La
duracin de estos tratamientos vara desde meses hasta aos, la mayora de
ellos se realizan entre 12 y 16 semanas. El EMDR se ofrece como el tratamien-
to ms corto.
Tabla 3. Principales instrumentos estandarizados para la evaluacin del maltrato to

Instrumentos
Componentes
Nombre Caractersticas
Depresin Inventario de Depresin Infantil (CDI, Kova- Autoinforme de 27-items. Escala de 0-2 segn la intensidad. Evala sintomatologa depresiva de 7 a 17 aos. Adaptacin al
cs, 1972). castellano
Ansiedad Inventario de Ansiedad Estado-Rago (STA1-C, Autoinforme de 40 tems repartidos en dos escalas, ansiedad rasgo y ansiedad estado. Aplicable a nios de 9 a 15 aos
>
Spielberger, 1973).
Miedos Cuestionario Espaol de Miedos para nios Autoinforme de 80 tems. Evala la intensidad global del miedo de 1 a 3 en 5 dimensiones diferentes (peligro y muerte, anima- z
(FSSC-E, Valiente y Sandn, 2001). les, miedos sociales, a lo desconocido y a los mdicos).
Conducta sexual Children's Sexual Behavior Inventory (CSBI, Listado de 106 conductas, completado por los padres, sobre la conducta sexual de los nios tales como autoestimulacin, agre-
infantil Friedrich et al., 1991). sin sexual o conductas de rol de gnero. o
Impacto de eventos Children's Impact of Traumatic Events Scale- Evala la sintomatologa del estrs postraumtico, las reacciones sociales, la conducta sexual y las atribuciones del abuso. Lo M
traumticos Revised (CLTES-R) (Wolfe, Michienzi y Wolfe, componen 54 tems dirigidos a sujetos con sospecha de abuso sexual. hrj
H
1991). >
rn
Problemas - Test autoevaluativo Mulfactorial de Adap- - Evala la inadaptacin en diferentes contextos adems del comportamiento parental. Consta de 175 tems para nios de 8 al8 o
de conducta tacin Infantil (TAMAI, Hernndez, 1990). aos. M
y desadaptacin - Sistema de Evaluacin de la conducta de - Conjunto de escalas completados por profesores, padres y el propio nio que incluye observacin e historia clnica. Recoge n
nios y adolescentes (BASC, Reynolds y informacin sobre sndromes exteriorizados e interiorizados, como informacin sobre aspectos de adaptacin, habilidades o
Kamphaus,2004). personales y autoestima. Se aplica desde 3 a 18 aos. a
d
Disociacin - Child Dissociatve Scale (CDC, Putman et Es un listado de 29 tems referidos a sintomatologa disociativa del nio (memoria, percepcin e identidad). Cada tem es obser- n
al, 1993). vado por un adulto en una escala de 0 (no verdadero) a dos (muy verdadero).
Estrs parental Parenting Stress Index Short Form (PSISF, Evala el nivel de estrs presente en los padres derivado de la relacin con los hijos. Recoge informacin sobre caractersticas m
Abidin, 1990). del nio (adaptabilidad, humor, actividad y distraibilidad), caractersticas de los padres (depresin, rol de gnero, relaciones de
pareja, apoyo social) as como de la interaccin padre-hijo (comportamiento parental y apego). r1
Riesgo potencial The Child Abuse Potential Inventory Consta de 160 tems diseados para detectar personas con un alto riesgo de abusar sexualmente de otros. Evala diferentes reas
>
de maltrato The CAP (Milner, 1986) (Traducido en De
Pal et al., 1988).
relacionadas con el abuso como distress, rigidez, infelicidad, soledad, dificultades de relacin y problemas familiares.

Hbitos de crianza - Cuestionario de Crianza Parental (PCRI-M,
Gerard, 1994). Adaptado al castellano por Roa
- Valora las actitudes de los padres hacia la crianza. Aplicable a padres y madres, consta de 78 tems que evalan apoyo, satis-
faccin con la crianza, compromiso, comunicacin, disciplina, autonoma, distribucin de rol y deseabilidad social. Posee una
n
y del Barrio (2001). escala tipo Lickert con cuatro opciones.
- Family Adaptability and Cohesin Evalua- - Evala el grado de adaptacin familiar a los cambios y las normas, el grado de cohesin y apoyo entre los miembros de la
tion Scales (FACES, Olson et al., 1985). familia. Tiene 40 tems graduados en 5 niveles repartidos en dos escalas.
Historia parental Maternal History Interview (MHI, Altemeier Entrevista semiestructurada con 11 tems que exploran la historia familiar de origen de los padres. Sentimientos hacia las figuras
et al., 1979). Traducido en De Pal et al ( paternas, pautas educativas recibidas, calidad de las relaciones y de la infancia, vinculacin y cuidados recibidos.

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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 255

No todos los tratamientos tienen el mismo apoyo emprico, slo la Terapia


cognitivo conductual focalizada en el trauma posee la categora de tratamiento
eficaz y es la que cuenta con una mayor evidencia emprica (Cohn, Mannari-
no, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Vamos a
presentar un sucinto resumen de estos tratamientos a continuacin. Se resumen
.1 'S asimismo los tratamientos recogidos por Cohn, Mannarino, Deblinger y Ber-
c -a
ai ns
liner (2009) y otros de reciente aparicin.
en T 3
3
&.-S
5.1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT
(Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy. Deblinger y Heflin, 1996;
Cohn, Mannarino, Deblinger, 2006)

S <L) Es esta una terapia cognitivo-conductual estructurada y focalizada en


el trauma, la experiencia traumtica, el propio recuerdo traumtico y sus
recordatorios actuales. Se focaliza igualmente en el significado de los re-
cuerdos, las cogniciones distorsionadas del acontecimiento y las atribucio-
nes negativas que el nio ha formado o ha reforzado sobre uno mismo, los
otros y el mundo . Esta terapia no es exclusiva de las situaciones de mal-
trato, por el contrario, ha sido empleada con xito en el tratamiento de
diferentes experiencias traumticas y alteraciones asociadas. Sus ltimos
desarrollos incluyen tambin el tratamiento del duelo traumtico del nio
(Cohn, Mannarino y Deblinger, 2006) as como el tratamiento de los pro-
blemas de conducta concurrentes con el trauma (Cohn, Berliner y Man-
narino, 2010).
La TF-CBT da gran importancia a la relacin teraputica para crear una
relacin de confianza y enfatiza el uso de la exposicin graduada a travs de
todo el tratamiento. Cada componente de esta intervencin es introducido de
forma incremental. En las etapas iniciales se educa, de acuerdo con el nivel
de desarrollo del nio, sobre el estrs postraumtico y las reacciones al abuso,
6 S
no obstante la psicoeducacin contina a lo largo de todo el tratamiento.
Adems, se entrenan habilidades (e.g., relajacin muscular, respiracin foca-
lizada, parada de pensamiento, cambio de pensamiento y otras intervenciones
SQ
de terapia cognitiva) para el manejo del estrs y del afrontamiento cognitivo.
A travs del tringulo cognitivo se le ensea al nio las relaciones entre pen-
samiento, sentimiento y conducta, y a detectar, cambiar o parar los pensa-
mientos imprecisos o aquellos que no le son de utilidad.
El componente especfico relacionado con el trauma no se introduce hasta
que las habilidades regulatorias estn desarrolladas, de tal forma que ni el nio,
ni el padre no ofensor, sean sobrepasados por la experiencia. El terapeuta pue-
de apoyarse en las habilidades cognitivas ya entrenadas para realizar, durante
la exposicin, las correcciones cognitivas pertinentes y corregir las atribuciones
inadecuadas, como por ejemplo, las atribuciones de causa o responsabilidad,
que resultan de la experiencia abusiva. La exposicin se realiza de forma gra-
256 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

dual, verbal o escrita. Antes de finalizar se proporcionan habilidades para la


seguridad del nio y prevencin de futuras victimizaciones.
De forma paralela a la intervencin con el nio, se entrena al padre no ofen-
sor o a los cuidadores en habilidades parentales eficaces: halago positivo,
atencin selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento contingente para
proporcionar apoyo al nio, refuerzo de las habilidades de afrontamiento ac-
tivo, opuestas a las habilidades de afrontamiento evitativo y mejora de las
habilidades parentales para el manejo de un nio con una ausencia importan-
te de regulacin conductual. Al mismo tiempo, se les proporciona habilidades
para manejar sus propias emociones. El padre no ofensor tambin es expuesto
a la narrativa traumtica del nio y se realizan sesiones familiares con los her-
manos. El trabajo con la familia aumenta y facilita la comunicacin, dando
oportunidades para discutir el abuso de forma teraputica.
Los componentes de esta terapia se resumen en el acrnimo PRACTICE,
aunque en castellano carece de sentido.
Psicoeducacin: informacin sobre el trauma y las reacciones normales
despus de un abuso. (P).
Parental: componente de tratamiento parental que incluye habilidades
de manejo conductual (P).
Relajacin: manejo de las reacciones fisiolgicas y tcnicas de manejo del
estrs (R).
Habilidades de modulacin y expresin afectiva (A)
Habilidades de afrontamiento cognitivo (interconexin entre pensamien-
tos, sentimientos y conductas (C).
Narrativa traumtica y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la
que se corrigen las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma (T).
Desensibilizacin en vivo de los recordatorios actuales del trauma (I).
Sesiones conjuntas padres e hijos. (C).
Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro (E).

Este entrenamiento se realizar siempre de acuerdo con las caractersticas


y las necesidades del nio y la familia. El nmero de sesiones depende de la
facilidad con la que el nio y su familia avancen en la intervencin. Normal-
mente, su duracin es de 12 a 16 semanas. Aquellos nios con problemas ms
graves pueden necesitar una intervencin ms larga.
El TF-CBT se ha abierto ya un lugar predominante como tratamiento de los
nios que han pasado por una situacin traumtica. Tratamiento eficaz y bien
apoyado empricamente, cuenta con diversos estudios aleatorios realizados
por tres equipos independientes, en los que se ha mostrado una mayor reduc-
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 257

la cin de la sintomatologa (e.j. sntomas propios del trastorno de estrs postrau-


mtico o de otras alteraciones) frente a otros tratamientos activos o frente a los
sujetos en lista de espera (ver Cohn, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009).
En sucesivos trabajos el grupo de Cohn (1996, 1998, 2004) ha comparado
dos tipos de intervenciones: terapia cognitivo conductual y terapia de apoyo
no directiva. Dirigieron la intervencin tanto a los propios menores abusados
como a sus progenitores o cuidadores no abusantes que fueron asignados
aleatoriamente a cada grupo. El nmero de sesiones fue de 12 tanto para los
menores como para los progenitores. Los instrumentos de medida estaban
estandarizados. El tratamiento estaba protocolizado segn un manual. Una
vez acabado el tratamiento, los menores que haban realizado la terapia cog-
nitivo conductual focalizada en el trauma mostraban una mejora significativa
mayor en los sntomas de estrs postraumtico, depresin y en el conjunto
global de problemas conductuales y una reduccin de las atribuciones negati-
vas relacionadas con el abuso y la vergenza. Los padres que recibieron la
terapia cognitivo conductual centrada en el trauma tambin mostraban una
mejora mayor en su propia depresin, en su malestar debido al abuso, en su
apoyo al menor y en la realizacin de prcticas parentales efectivas. Las dife-
rencias se mantuvieron durante el seguimiento. Para los autores es esta una
evidencia fuerte del papel importante que tiene que jugar la terapia de con-
ducta en el tratamiento de los nios que han sufrido un abuso sexual.
En un reciente trabajo Cary y McMillen (2012) han realizado tres diferentes
metaanlisis, en uno de ellos incluyeron tambin los estudios que contenan 4
de los 5 componentes de la TF-CBT y concluyen que existe una diferencia sig-
nificativa entre TF-CBT y las condiciones de comparacin, incluso aquellas que
contenan componentes de la TF-CBT (reestructuracin cognitiva, psicoeduca-
cin y exposicin) en su capacidad para reducir los sntomas del trastorno por
estrs postraumtico, depresin y problemas de conducta. Especialmente con-
tundentes son estos resultados al acabar el tratamiento. Estas diferencias se
mantienen a los 12 meses para los sntomas de estrs postraumtico. Concluyen
que la TF-CBT es una ayuda eficaz para los nios que han sufrido una situacin
traumtica, lo que les lleva a decir los clnicos del mundo pueden ayudar a los
nios traumatizados, entrenndose y utilizando las intervenciones TF-CBT (Cary y
McMillen, pg. 756, 2012). Conclusin altamente esperanzadora para todos
aquellos que trabajan en este campo y para los nios que han vivido estas
experiencias.
Cary y McMillen (2012) sealan, por ltimo, que, una vez que ha sido am-
pliamente comprobada la eficacia de esta terapia, puede compararse con otras
intervenciones frecuentes para que el clnico tenga elementos de juicio al hacer
su eleccin teraputica. Consideran especialmente importante que se realicen
comparaciones con el EMDR (Shapiro, 1995) y las terapias manualizadas de
juego (Bronner, Walker y Berliner, 1999; Gil, 1998). Este tratamiento puede
aprenderse a travs de la red de forma gratuita www.musc.edu/tfcbt
258 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

5.2. Terapia de procesamiento cognitivo


(Cognitive Processing Therapy; Resik, y Schnicke, 1993)

Se trata de un tratamiento cognitivo conductual breve y estructurado dise-


ado para el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico y los problemas
relacionados (depresin). Combina la exposicin al recuerdo traumtico con
reestructuracin cognitiva, dirigida a las atribuciones y creencias errneas
originadas en, o despus de la experiencia. La exposicin se realiza escribiendo
primero la experiencia de forma detallada y leyndola posteriormente. Se retan
los errores cognitivos especficos relacionados con la experiencia traumtica y
se incluyen diversos mdulos: seguridad, confianza, poder/control, autoesti-
ma, intimidad con uno mismo y con los otros, culpa, y los intentos de cambiar
la historia y sus implicaciones. A travs de la restructuracin cognitiva se ayu-
da a la persona, al tiempo que procesa la experiencia traumtica, a acomodar
(alterar los esquemas para incluir adecuadamente la informacin nueva y
discrepante) la experiencia en lugar de emplear estrategias de asimilacin
(distorsionar la nueva informacin de tal forma que sea consistente con los
esquemas previos) o hiperacomodacin (cuando los esquemas cambian en
grado sumo como resultado de la experiencia traumtica) de las estrategias
que conllevan culpa, vergenza o la aparicin de cogniciones disfuncionales
o errneas.

5.3. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes


(Integrative Treatment ofComplex Trauma for Adolescent; Briere y
Lanktree, 2012)

Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatologa del trauma


complejo de los adolescentes con experiencias traumticas severas y repetidas.
Posee varios componentes de tratamiento que pueden adaptarse a cada histo-
ria, sntomas y problemas especficos. Incluye terapia cognitiva, terapia de
exposicin, regulacin emocional, tratamiento relacional en terapia individual,
grupal y del cuidador. Parte de la evaluacin detallada del adolescente se fo-
caliza en la relacin de trabajo positiva con el terapeuta y atiende a las dificul-
tades relacionadas con el apego. Se desarrollan las habilidades necesarias para
la regulacin emocional y la solucin de problemas. Realiza exposicin al re-
cuerdo traumtica y sus recordatorios actuales. Se trabaja adems con los
servicios sociales y judiciales. La intervencin es muy amplia y abarca todas
las reas problema que pueden presentarse en este trastorno.
La eficacia de este tratamiento se constat en un estudio en el que se com-
pararon diferentes intervenciones, aunque no incluy, dadas las caractersticas
de la muestra, grupo de control. Resaltan estos autores, como una conclusin
del estudio, la necesidad de realizar tratamientos largos (ms de 3 4 meses).
En johnbriere.com se pueden obtener, de forma gratuita, algunos de los mate-
riales para realizar este tratamiento.

_
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 259

5.4. Desensibilizacin a travs de movimientos oculares y


reprocesamiento -EMDR
(Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 1995)

El EMDR (siglas registradas) es un tratamiento relativamente nuevo. Su pro-


tocolo se public en el ao 1995, desde entonces se ha ido abriendo paso en el
tratamiento del trastorno de estrs postraumtico. Est considerado una varian-
te de los tratamientos cognitivo conductuales (aunque tambin incluye elemen-
tos importantes de otras escuelas psicoteraputicas). Tiene como objetivo el
procesamiento de la informacin traumtica al tiempo que promueve cogniciones
adaptativas relacionadas con el trauma. Favorece el establecimiento de cognicio-
nes positivas, estrategias adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas.
El EMDR posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las me-
morias traumticas y sus secuelas. Consta de ocho fases: (1) historia del pa-
ciente y planificacin del tratamiento, (2) preparacin, (3) explicacin del
proceso y prctica con la estimulacin bilateral, (4) evaluacin, desensibilizacin
y reprocesamiento, (5) instalacin de la cognicin positiva, (6) escaneo corpo-
ral, (7) cierre y (8) nueva evaluacin. La fase ms caracterstica es la cuarta o
fase de desensibilizacin y reprocesamiento. En ella el paciente es invitado a
focalizar, durante un corto periodo de tiempo, el recuerdo traumtico mientras
recibe estimulacin bilateral. Esto se sigue de un breve comentario de lo que
ha experimentado cognitiva (pensamientos e imgenes), sensorial y emocio-
nalmente. Por ltimo, intervenir sobre el acontecimiento traumtico es slo
una fase del tratamiento que no sustituye al aprendizaje de habilidades ni del
nio ni de los padres y que sin ellas volveran a tener serias dificultades para
conducirse en la vida.
Este tratamiento est adquiriendo un creciente inters en los EEUU entre
los psiclogos que se identifican como implicados en el tratamiento del trauma
infantil (Cohn, Mannarino y Rogal, 2001). Existen resultados positivos que
apoyan su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico con
nios (Adler-Tapia y Setlle, 2009a; 2009b; Chemtob, Nakashima, Hamada y
Carlson, 2002). En su revisin sobre el tratamiento del trastorno por estrs
postraumtico en menores y adolescentes Cohn, Berliner y March (2003)
consideran, basndose en los estudios existentes, que esta intervencin puede
ser beneficiosa en el tratamiento peditrico del trauma. Budrions y Jongsma
(2003) proponen el EMDR para el tratamiento de las memorias traumticas del
abuso sexual, en su planificacin cognitivo conductual del tratamiento del abu-
so sexual infantil. Recordar asimismo que los resultados obtenidos en el trata-
miento del trastorno de estrs postraumtico en personas adultas son igual de
buenos que las aproximaciones cognitivas (Bisson y Andrew, 2009).
En un pionero estudio controlado se compar el tratamiento cognitivo con-
ductual tradicional con una intervencin basada exclusivamente en EMDR.
Los participantes, 14 nias iranes con edades comprendidas entre los 12 y los
13 de aos que haban sido abusadas sexualmente, fueron asignados aleatoria-
260 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

mente al grupo de terapia cognitivo conductual o al grupo EMDR. La duracin


mxima del tratamiento fue de 12 sesiones. La evaluacin del estrs postrau-
mtico y los problemas de conducta se llev a cabo en el pre tratamiento y a
las dos semanas de concluir el tratamiento. Todas las evaluaciones fueron
realizadas por psiclogos que no conocan el grupo de tratamiento en el que
se hallaban las nias. Ambos protocolos de tratamiento estaban manualizados.
El tratamiento cognitivo conductual se bas principalmente en el programa
de Deblinger et al., (1996) que acabamos de comentar y estaba dirigido al de-
sarrollo de habilidades, por ejemplo, manejo de los sntomas y exposicin a las
memorias identificadas sobre el abuso sexual. En el tratamiento con EMDR, el
desarrollo de habilidades y la identificacin de recuerdos traumticos fueron
menos estrictos. El terapeuta poda tratar otras memorias traumticas si stas
aparecan de forma espontnea mientras se realizaba el trabajo en el trauma
principal, pero no estaba autorizado para trabajar de forma sistemtica con
todas las memorias traumticas como se hace normalmente en la prctica cl-
nica. El tratamiento cognitivo conductual conllevaba realizar alrededor de unas
10-15 horas en total de trabajo en casa. El trabajo en casa con EMDR fue mni-
mo. Los padres tuvieron una nica sesin idntica para ambos grupos y su
contenido fue educativo.
Los resultados muestran una eficacia y aceptabilidad similar para ambas
procedimientos, pero el EMDR se mostr claramente ms eficiente en trminos
del nmero de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, as como en
la cantidad de cambio conseguido durante las sesiones, adems de haber re-
querido menos trabajo en casa. Estos resultados se aaden a la tendencia de
datos similares que se ha encontrado a favor del EMDR. Los tratamientos ms
eficientes, al conseguir una mejora ms rpida, reducen el tiempo de sufri-
miento del menor (Cohn, Mannarino y Knudsen, 2005). Adems se ha plan-
teado que los tratamientos ms eficientes estn relacionados, en el rea del
maltrato infantil, con una menor adversidad psicobiolgica (DeBellis et al.,
1999). Sin embargo, hay que sealar que en este trabajo no se han medido re-
sultados a largo plazo y es necesario tener en cuenta que el ser ms rpido slo
es preferible si los resultados se consolidan. Evidentemente se necesita an
ms investigacin en este campo. Tambin es necesario continuar comparando
el EMDR con otras aproximaciones de la terapia cognitivo conductual cuyas
posibilidades son muy amplias.

5.5. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento


de la Sintomatologa Disociativa
(Integrative Developmental Modelfor the Treatment of Dissociative
Symtomatology; International Society for the Study of Dissociation, 2000)

La sintomatologa disociativa puede aparecer despus de una experiencia


traumtica como el abuso sexual infantil. Se considera una forma de afronta-
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 261

miento en un ambiente disfuncional. Este tratamiento enfatiza la necesidad de


interrumpir la retirada automtica disociativa enseando al nio a identificar
los precursores del estado disociativo y a autorregular la transicin entre los
estados. Como herramientas de parada emplea la imaginacin positiva, el
juego o el arte, las tcnicas de regulacin emocional y otras estrategias de co-
municacin alternativas. A la familia se le ensean nuevos patrones de inte-
raccin que den cabida a la expresin directa de los sentimientos y emociones
para que sean capaces de hablar sobre lo ocurrido sin estrategias disocia tivas.
Se anima al nio a conocerse y aceptarse, a responsabilizarse de todas sus ac-
ciones y de sus estados disociativos; a los padres, se les anima a que acepten
al nio como ser completo. El tratamiento promueve patrones de apego segu-
ro. Se debe evitar los efectos iatrognicos que provienen de apoyar la creencia
del nio o de la familia de la realidad literal de las identidades disociadas.

5.6. Apego, autorregulacin y competencia


(Attachment, Self-regulation, and Competency; Kinniburg, Blaustein y
Spinozzola, 2005).

Es un tratamiento dirigido a nios con un entorno familiar altamente estre-


sante en el que han sido expuestos de forma prolongada a diversas formas de
maltrato interpersonal y negligencia. Basado en las teoras del apego, trauma
y desarrollo, enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del nio. Los
autores ms que un manual proporcionan unas guas de tratamiento, enfati-
zando la importancia de cubrir las necesidades de cada nio (Kinniburg,
Blaustein y Spinozzola, 2005). El tratamiento se organiza en 10 bloques de in-
tervencin: apego, regulacin y competencia, de forma resumida:
a) Apego:
1. Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y regular la
expresin emocional.
2. Reconocer y responder adecuadamente a las necesidades emociona-
les del nio.
3. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del nio.
4. Establecer rutinas y rituales.

b) Autorregulacin:
1. Identificacin del afecto, ensear el vocabulario emocional y la co-
nexin entre acontecimientos y emociones.
2. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados
internos, al tiempo que se ensean estrategias de control para modu-
lar los estados de activacin.
3. Expresin del afecto. Ensear a comunicar o compartir la experiencia
emocional.
262 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

c) Competencias. Dirigido a habilidades bsicas para el desarrollo:


1. Funcin ejecutiva: solucin de problemas planificacin y anticipacin.
2. Desarrollo del sentido de uno mismo e identidad.

d) Integracin de la experiencia traumtica

En este ltimo bloque se integra el trabajo realizado en la construccin de


un se//coherente e integrado, enraizado en el momento presente. Se trabaja con
las memorias traumticas y los desencadenantes actuales de los estados de
activacin o parlisis; as como las atribuciones y cogniciones relacionadas con
el trauma.Es este un tratamiento prometedor que se ha empleado con xito en
diferentes grupos de edad (desde los tres aos en adelante).

5.7. En busca de la seguridad (Seeking safety; Najavits, 2002)

Diseado para adultos con trastorno por estrs postraumtico y abuso de


sustancias, ha sido probado ya con adolescentes en un trabajo con grupos alea-
torios (Najavits,Gallop y Weiss, 2006). Es esta una terapia cognitivo conductual
focalizada en el presente que ensea a los pacientes a conseguir una mayor
seguridad en su vida. Las claves del tratamiento son seguridad, (en las rela-
ciones, pensamiento, conducta y emociones) y tratamiento integrado (tanto del
trastorno por estrs postraumtico como del abuso de sustancias). Se dirige a
la prdida de ideales que acompaan a la experiencia traumtica o al abuso
de sustancias, posee cuatro reas de contenido (cognitivo, conductual, inter-
personal y manejo del caso) y presta atencin al proceso clnico (contratrans-
ferencia y las habilidades de cuidado del propio terapeuta). Incluye psicoedu-
cacin y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Consta de 25 temas
de tratamiento cada uno representado por una habilidad de afrontamiento y
entre los que se carece del componente de exposicin de otros programas fo-
calizados en el trauma. Cada tema es independiente y pueden utilizarse segn
las necesidades del adolescente, por lo que no es necesario realizarlos todos.
Est diseado con formato individual y de grupo. El manual est traducido al
espaol. La direccin de su pgina web es (www.seeking-safety.org).

5.8. Aspectos fundamentales y conclusiones

Concluyen Saunders, Berliner y Hanson (2004) su revisin destacando que


el tratamiento del maltrato infantil constituye un reto para el terapeuta, pues
es este un tratamiento para nios con una historia complicada, normalmente
vctimas de diferentes formas de maltrato, con un perfil clnico complejo en su
desarrollo evolutivo y con una amplia gama de problemas. Por esta razn, es
necesario que los protocolos se flexibilicen y se adecen a cada historia, pro-
blemas y circunstancias particulares, y no se intente calzar al nio en un
Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del nio maltratado
Denominacin y Referencia Resumen
Terapia cognitivo-conductual y juego dinmico para nios con Auna este protocolo un componente de juego dinmico que facilita la expresin y el procesamiento de los
problemas de conducta sexual y sus cuidadores (Cognitive- sentimientos con la terapia cognitivo conductual (elementos de aprendizaje y cognitivos). Est diseado para
Behavoral and Dinamic Play Therapy for Children wth Sexual Be-
nios entre 6 y 12 que exhiben conductas sexuales inadecuados o agresivas y sus cuidadores.
havior Problems and Their Caregvers; Bonner, Walker y Berliner,
1999, a, b, c)

Terapia de juego focalizada en el trauma (Trauma-focused Play Intervencin psicoteraputica en la que el juego posibilita al nio abusado usar los juguetes como smbolos
Therapy; Gil, 2006) para poder externalizar su mundo interno, proyectar sus pensamientos y sentimientos y manejar sus intensas
emociones y cogniciones. El juego y los juguetes permiten al nio recrear los elementos de la experiencia
traumtica y constituyen una forma natural de exposicin.

Intervencin entrenamiento con compaeros resilientes (Resi- Intervencin escolar para nios maltratados. Aumenta la competencia social del nio con la ayuda de com-
lient Peer Training Intervention; Fantuzzo, Sutton-Smith, AtKinspaeros competentes, padres voluntarios y el apoyo de los profesores. Desarrolla el autocontrol y las habili-
y Meyers, 1996) dades interpersonales. Reduce la incidencia de conductas problemas.

Tratamiento cognitivo-conductual focalizado en el abuso fsi- Tratamiento cognitivo conductual para nios y padres maltratantes fsicos o maltratados. Est focalizado en
co individual para nios y padres (Individual Child and Parent el abuso. Trabaja con creencias y atribuciones sobre el abuso y la violencia. Para reducir la conducta violenta
Physical Abuse-focused) Cognitive- Behavoral Treatment; Kolko y
ensea habilidades de control emocional (ira, estrs) y proporciona una forma de educar no violenta basada
Swenson, 2002) en los principios del aprendizaje. Los protocolos, basados en los principios del aprendizaje social, estn di-
seados para dirigirse tanto a los repertorios cognitivos, afectivos como a los conductuales-sociales.

Programa de desarrollo teraputico del nio. Est dirigido a preescolares maltratados con el objetivo de reducir factores de riesgo y potenciar factores de
(Therapeutic Child Development Program; Childhaven, Inc undated)
proteccin a travs de interacciones adecuadas con adultos. Diseado para conseguir un apego emptico y
emocional, aprender a controlar los sentimientos, especialmente los destructivos, desarrollar las capacidades
que permitan los procesos cognitivos, y aprender las habilidades interactivas necesarias. Los padres participan
en grupos educativos y de apoyo. La intervencin potencia el desarrollo en un ambiente seguro y consistente.

Terapia eclctica-integrativa focalizada en el trauma (Trauma- Intervencin psicosocial dirigida a aumentar la cualidad de las relaciones padre-hijo, el desarrollo o adqui-
focused Integrative-Eclectic Therapy; Friedrich, 1998). sicin de nuevas estrategias de afrontamiento y una autopercepcin ms precisas. Da importancia al contex-
to familiar y al apego seguro para el desarrollo evolutivo adecuado y desarrollo de la resistencia. Considera
que el trauma es desregulador. Trabaja los problemas sexuales, la ira, vergenza, la culpa, y ayuda entender
al ser en relacin. Entrena estrategias de afrontamiento como: relajacin, imaginacin, y autodilogos.

Intervenciones conductuales entrenamiento a padres para nios Recoge diversos tratamientos protocolizados de la modificacin de conducta para el manejo de los problemas
con trastornos de conducta (Behavior Parent Trainning Interventions
de conducta de los nios y sus familias, ninguno de ellos es especfico del maltrato infantil.
for Conduct- Disordered Children; Brestan y Payne, 2004).
Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del nio maltratado (continuacin) 4^

Denominacin y Referencia Resumen

Terapia multisistmica para el nio maltratado y su fa- Proporciona diversas intervenciones, con apoyo emprico, para factores claves en la ecologa social
milia (Multisistemic Therapy (MST)for Maltrated Chitaren del adolescente relacionados con su problema de conducta.
and their Families; Henggeler, Schoenwald, Borduin y >
Rowland, 1998). 2
Terapia interaccin padres e hijos (Parent- Child Interaction Diseada para nios de dos a ocho aos y para sus padres o cuidadores tiene el objetivo de redu-
Therapy; Hembree-Kigin y McNeil, 1995). cir las conductas externalizantes y aumentar las conductas positivas de los padres as como mejo-
rar las cualidades de las relaciones padre/hijo.
a
M
H
Terapia familiar abuso fsico-informado (Physical Abuse- Tiene como objetivo reducir la violencia y promover la cooperacin y motivacin de los miembros M
informed Family Therapy; Kolko y Swenson, 2002). de la familia a travs de comprender la conducta coercitiva, enseando a la familia habilidades de
comunicacin positiva y solucin conjunta de problemas.

Padres Unidos. Programa de tratamiento par el nio Programa de tratamiento integrado que proporciona tanto atencin clnica como apoyo no clnico
>
O
sexualmente abusado (Parents United. (Child Sexual Abuse a las vctimas, a los ofensores, a los adultos abusados de pequeos y a sus personas de apoyo. w
Treatment Program; Child Sexual Abuse Tretment Services, Incluye psicoeducacin, apoyo, fortalecimiento de las habilidades interpersonales y tcnicas cog- n
1994) nitivo conductuales. Tiene tambin como objetivo prevenir futuros abusos. O
z
Padres annimos (Parents Anonymous; Lieber y Baker, Dirigido a los padres con riesgo de maltratar o con una conducta abusiva a los que se intenta a
1977) fortalecer en su rol parental, apoyo mutuo, liderazgo compartido y crecimiento personal.
c
n
Terapia de los Sistemas del Trauma (Trauma Systems Integra la terapia cognitivo conductual con una aproximacin sistmica para nios que han pasa-
Therapy; Saxe, Ellis, Fogler, Hansen y Sorkin, 2005) do por severas situaciones traumticas y con una severa falta de regulacin afectiva. El tratamien- m
to tiene cinco fases: sobrevivir, estabilizar, perdurar, entender, y trascender. Adems de los com- Z
ponentes cognitivo conductuales proporciona ayuda para estabilizar al nio y al ambiente familiar.
Ofrece tambin tratamiento farmacolgico y asesoramiento legal. En los casos que est recomen-
>
Z
Habilidades de vida/historia de vida. (Life skills/life story)
dado el nio ser hospitalizado.

Est dirigida a nios que han sufrido diversos traumas severos de forma repetida, posee dos
I
Z
mdulos de intervencin, en grupo o individual, en los que se trata el trastorno por estrs postrau- n
mtico, la depresin y la sintomatologa disociativa. Incluye terapia cognitivo conductual, normal-
mente requiere una intervencin larga.

Psicoterapia estructurada para adolescentes en recupe- Diseada para adolescentes que han vivido violencia o abusos crnicos y pueden estar todava
racin de estrs crnico (Structured Psychoterapy for Ado- viviendo estas situaciones traumticas.
lescent Recoveringfrom Chronic Stress; Habib y Ross, 2006)

2 c a- sr d ^ -0
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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 265

protocolo estandarizado. El clnico tiene a su disposicin una variedad de


tcnicas que son compartidas por los diversos tratamientos empricamente
validados.
De forma amplia la intervencin se dirigir a impulsar el desarrollar del
nio en las facetas afectadas por el maltrato: regulacin emocional, apego,
sentido de uno mismo e identidad y relaciones con los iguales, as como en los
problemas relacionados como la autoestima, las relaciones interpersonales y
el ajuste social (Jones, 2008). El terapeuta ha de tener tambin en cuenta, dada
la naturaleza del problema a tratar, que las intervenciones en el maltrato in-
fantil no estn exentas de riesgo, inquietud presente en los profesionales. El
riesgo radica fundamentalmente en el contacto del padre ofensor con el nio,
aunque la conducta violenta del ofensor se haya reducido en su terapia. No
todas las intervenciones poseen el mismo riesgo. El terapeuta, buscando siem-
pre lo mejor para el nio, tendr que decir, en cada caso particular, qu hacer
y cmo hacerlo, evaluando especficamente el beneficio que aporta la relacin
con el progenitor y el riesgo que conlleva.
En este momento, como se ha comentado las intervenciones cognitivo con-
ductuales son las que poseen el mayor apoyo emprico. Se caracterizan por
estar dirigidas a unos objetivos, que corresponden a problemas especficos y
medidos, estar estructuradas e incluir en la terapia tanto al nio como a su
cuidador. Enfatizan la construccin de habilidades para manejar las emociones
y los problemas conductuales del nio y los padres para lo que se ensean
habilidades especficas de autorregulacin del pensamiento, la emocin y la
conducta, es decir ensean otra forma de pensar, sentir y conducirse (ver Ta-
bla 5). A los padres se les ensean tambin habilidades de manejo de contin-
gencias. Comparten los distintos protocolos, procedimientos y tcnicas espe-
cficas, por ejemplo, procedimientos didcticos (psicoeducacin), tcnicas

Tabla 5. Habilidades bsicas para nios y padres (Saunders, Berliner y Hanson, 2004)
^ o Habilidades bsicas para los nios Habilidades bsicas para los padres
S -(
Identificacin de las emociones procesamiento y Reforzamiento positivo de la conducta adecuada
regulacin. descartndose el castigo de la conducta negativa.

Habilidades de manejo de la ansiedad. Cmo ignorar los problemas conductuales menores


o irritantes.

Identificar y cambiar las cogniciones imprecisas o Cmo dar instrucciones efectivas,


inadecuadas.

Solucin de problemas. Cmo implementar consecuencias no violentas


(tiempo fuera, la retirada de privilegios).

Cmo reconocer y evitar el desarrollo de interac-


ciones negativas con el nio.

Cmo construir experiencias positivas y aumentar


su frecuencia.
"
266 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

cognitivas (reestructuracin cognitiva), procedimientos expresivos (terapia de "_


exposicin), tcnicas de manejo conductual infantil (manejo de contingencias)
y aprendizaje de habilidades. Normalmente requieren prctica repetida de las
habilidades y retroalimentacin del terapeuta. Sobre los problemas del nio se
interviene siempre desde una perspectiva evolutiva. -

6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL


DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Vamos a centrarnos ahora en la descripcin ms detallada del tratamiento L


del abuso sexual infantil. Bajo el rtulo abuso sexual infantil se agrupa un
enorme abanico de actos, un amplsimo rango de edades, nios con caracters-
ticas personales muy diferentes y mltiples entornos familiares y sociales. Tal -- l
vez por ello tambin es variada la sintomatologa de las vctimas, desde la
ausencia de sntomas a problemas graves e incapacitantes. Putman en el ao
2003, afirm, el abuso sexual infantil es una experiencia de vida compleja, no un ' l le
diagnstico o un trastorno... y contina afirmando que los nios abusados
sexualmente constituyen un grupo heterogneo, con muchos grados de abuso y con
pocas generalizaciones (pg. 269) Teniendo esto en cuenta, se puede decir que
estos nios tienen riesgo de futuras victimizaciones, un funcionamiento adul- C
to deteriorado y actitudes alteradas sobre s mismos, los otros y el mundo. El
nio podr presentar tanto problemas somticos (ej., afectacin del desarrollo
cerebral) como psicolgicos (Cohn, Perel, DeBellis, Friedman y Putman, 2002). za i
:
Los problemas psicolgicos pueden ser tanto afectivos, conductuales como :-
cognitivos. El abuso sexual infantil, aunque no implique amenaza, violencia o l:s "
lesin, est incluido dentro de las experiencias vitales que pueden conllevar Kan
un trastorno de estrs postraumtico. El nio puede presentar tambin proble- I
mas disociativos, abuso de sustancias, problemas de conducta, ansiedad, de-
presin y vulnerabilidad para futuras victimizaciones o conductas sexuales de
riesgo (Harvey y Taylor, 2010; Olafson, 2011). El nio asintomtico puede ser-
lo tambin por razones muy diferentes, desde ser un nio resistente hasta tener
una estrategia de afrontamiento que enmascare el malestar. Tambin es posible
que el nio empeore con el paso del tiempo (Putman, 2003). El nio puede
llegar a terapia por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido esta
experiencia la cul es desvelada en la evaluacin o en algn momento del edu
tratamiento.
1
Por todo ello, la eficacia y efectividad de los tratamientos para los nios
que han sufrido un abuso sexual comienza en la recogida de datos y en la
evaluacin biopsicosocial (Budrions y Jongsma, 2003), evaluacin que con-
tina abierta durante toda la intervencin. Los posibles problemas (e.j., de-
presin grave, intentos de suicidio, conductas autolesivas, abuso de sustan-
cias), que puedan poner a riesgo la vida del nio, se atendern de forma
prioritaria.
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 267

La respuesta que han dado los padres o cuidadores no abusadores es impor-


tante en la evolucin del nio, por lo que habr de ser tenida en cuenta y eva-
luada de forma precisa. Las dificultades previas al abuso sexual pueden difi-
cultar la mejora del menor, por lo que habr que evaluar la necesidad de incluir
intervenciones para tales problemas. Por ltimo, un nio que ha sido abusado
sexualmente puede estar viviendo en un medio poco protector o estar sufrien-
do otras formas de maltrato, ya sea en su familia, en su barrio o en su medio
escolar. Si los problemas del nio no provienen slo del abuso sexual, no es
suficiente eliminar ste para garantizarle un ambiente adecuado en el que poder
crecer y desarrollarse, en estos casos, es necesario trabajar con su medio.
La planificacin del tratamiento no slo est determinada por los problemas
especficos del menor y su familia sino que tambin deber enmarcarse dentro
del estadio de desarrollo evolutivo del menor que influye, entre otras cosas,
en la apreciacin objetiva de la amenaza, en la atribucin de significado, en las
estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento que se ponen en marcha
ante una situacin estresante, en la tolerancia a las propias reacciones emocio-
nales en las expectativas acerca de la recuperacin y eficacia en la adaptacin
a cambios vitales (Amaya-Jackson, 1995), as como en la expresin de la propia
sintomatologa.
Como acabamos de revisar, el menor mejora significativamente cuando se
enfrenta a la experiencia abusiva de forma tcnicamente controlada (Ross y
O'Carroll, 2004) y la terapia facilita su recuperacin. Asimismo, son esperan-
zadores los datos que van apareciendo en la literatura en los que se muestra
que la intervencin no slo produce una mejora psicolgica, sino que mejora
los problemas psicobiolgicos del menor maltratado (DeBellis, Keshevan y
Karenski, 2001).
El tratamiento especfico del abuso sexual se ha enmarcado en el trastorno
por estrs post traumtico lo que ha determinado la naturaleza y el contenido
de la intervencin. En castellano existen descripciones de este tipo de trata-
miento. Ver por ejemplo Echebura y Guerricaechevarra (2000) o Mas (2001).
Ante el nio asintomtico se recomienda una rigurosa evaluacin de los
factores de riesgo adicionales, tales como presencia en la familia de abuso de
sustancias, enfermedad mental o violencia. Se realiza una intervencin psico-
educativa para prevenir futuras victimizaciones, clarificar y normalizar senti-
mientos y educacin parental (Putman, 2003).
La intervencin gira alrededor de diversos ejes:
Establecer una buena relacin teraputica
Psicoeducacin para aclarar las respuestas normales ante esta situacin.
Entender y regular las emociones para superar la dificultad en la regu-
lacin emocional y aprender a manejar las emociones negativas como la
rabia, la culpa, etc.
268 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Exposicin a la experiencia traumtica a travs de tcnicas que permiten


reducir el malestar emocional y las conductas de evitacin, y ayudar a
procesar la experiencia.
Trabajo cognitivo, se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas
con la experiencia vivida y prevencin de la formacin de futuras cogni-
ciones desadaptativas.
Aprendizaje de nuevas habilidades: tcnicas de estudio, habilidades
sociales y aprendizaje de solucin de problemas para superar el aisla-
miento social y ensear al menor a manejar situaciones difciles, en las
que un afrontamiento inadecuado puede convertirse en un foco de emo-
ciones negativas y problemas futuros.
Educacin sexual, para dar solucin a los problemas sexuales que suelen
acompaar a este tipo de experiencia, as como estrategias para prevenir
futuras victimizaciones.

6.1. Relacin teraputica

La relacin teraputica es el marco en el que se va a producir el cambio del


nio, una relacin teraputica positiva es uno de los componentes ms impor-
tantes del xito de la terapia (Briere y Lanktree, 2012). Es necesario crear una
relacin de confianza, en la que el nio se sienta a salvo y cuidado.
Asimismo el terapeuta tiene que establecer unos lmites sanos y no ofrecer
lo que no puede dar. Slo en este entorno teraputico, en el que no se confirmen
las expectativas temidas, se podrn procesar las memorias dolorosas.

6.2. Psicoeducacin

La psicoeducacin comienza desde el primer contacto con el nio y padre


no ofensor y contina a lo largo de toda la terapia. Es necesario informar sobre
dos aspectos distintos, uno sobre el tipo de intervencin que se va a realizar y,
especialmente otro sobre las cuestiones relacionadas con la exposicin y el
posible aumento de sintomatologa durante la misma. Es importante que que-
de clara la importancia de esta fase del tratamiento para la mejora del nio y
del propio padre. Por otro lado se explicarn las reacciones normales a la ex-
periencia del nio, reacciones tanto de la familia como del nio, normalizando
estas respuestas y aclarando las habilidades necesarias para hacerlas frente. Es
importante tambin ir desarraigando el sentimiento de estigmatizacin. Si
fuera necesario se ofrecer informacin sobre el proceso legal (Cohn y Man-
narino, 2008).
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 269

6.3. Entender y regular las emociones

En la primera parte del tratamiento del abuso sexual infantil, se atiende a


las emociones del nio, a que aprenda a entender y regular mejor sus emocio-
nes, aprendiendo a afrontarlas sin poner en marcha conductas evitativas o
estrategias disociativas. Los problemas que el nio puede presentar son muy
variados (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Una emocin intensa, culpa,
vergenza, son caractersticas, pero no las nicas; tambin puede aparecer
miedo, tristeza o asco. El nio puede haber aprendido a no expresar su emocin,
bien como una forma de no delatar lo ocurrido, o porque su emocin haya sido
castigada o ignorada (Putman, 2003) y puede tambin tener miedo de la propia
intensidad de su emocin, si es que llegara a aparecer. El nio puede carecer
de habilidades para expresar o regular su emocin, habilidad que depende
para su desarrollo de la relacin didica con el cuidador. El maltrato ha podi-
do interferir en su desarrollo y, como consecuencia, estar empleando estrategias
de afrontamiento inadecuadas (evitacin o disociacin). Adems estos nios
pueden presentar sintomatologa del trastorno por estrs postraumtico, fuer-
te emocin al recordar, ya sea de forma voluntaria o no, el acontecimiento,
dificultades para sentir emociones positivas como los sentimientos amorosos,
e hiperarousal, entre cuyas expresiones se encuentra la irritabilidad, la ira y en
los nios pequeos, rabietas extremas (Scheeringa, Zeanah y Cohn, 2011). Por
ltimo, los problemas del nio pueden provenir de una deficiente comprensin
emocional (capacidad para reconocer la expresin facial, entender las causas
y los efectos de la emocin, entender la seales de la emocin en ellos y en los
otros, y entender la regulacin y el afrontamiento emocional (Southam-Gerow
y Kendall, 2002). Por lo que, de nuevo, la intervencin partir de la evaluacin
detallada del desarrollo emocional del nio, su conocimiento y regulacin
emocional, sus fortalezas y carencias, y la relacin de su emocin con la expe-
riencia dolorosa. En esta evaluacin se incluir la respuesta de los cuidadores
a la emocin del nio. En la historia de aprendizaje se buscarn los modelos
del nio.

La intervencin comienza educando al nio sobre las emociones, se le ex-


plica que las emociones cumplen una funcin, que no son en s mismas ni
buenas ni malas, ni l es malo por sentir emociones intensas, pero que cuan-
do son demasiado frecuentes, intensas, o interfieren con un desarrollo saluda-
ble es mejor aprender a modularlas. Se busca con l si su malestar proviene del
abuso vivido o de otras experiencias o carencias.
La regulacin emocional significa aprender a monitorizar, evaluar y mo-
dificar la reaccin emocional; la regulacin emocional no va dirigida nece-
sariamente a contener la emocin sino a conseguir su ajuste dinmico. La
emocin se regula desde distintas vas: la respuesta neurofisiolgica, el
proceso atencional, los propios constructos y atribuciones, los recursos de
afrontamiento, la exposicin y la conducta (Southam-Gerow y Kendall,
2002). El aprendizaje de la regulacin emocional se va a realizar a travs del
270 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

reconocimiento de los patrones de sensaciones, movimientos, emociones,


pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario
para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades especficas
(Mas, 2012). Aunque para facilitar la explicacin se ir detallando cada
apartado de forma independiente, es imprescindible que el terapeuta aune
todos estos aspectos de la emocin. La comunicacin con el terapeuta a lo
largo de las sesiones y el compartir sentimientos con los cuidadores, que de
forma paralela al nio tambin estn siendo entrenados, afianzarn estas
habilidades.
En el trabajo con las emociones el terapeuta puede ayudarse de role-pla-
ying, juegos, vietas, collages, fotos, muecos con sensaciones, juego de
mscaras, confeccionar u n libro de sentimientos, movimientos, etc., de tal
forma que la intervencin le sea al nio comprensible y ldica. El autorre-
gistro, adecuado a la edad del nio (e.j., muecos que se colorean segn las
emociones, termmetros, canicas con las que se va llenando un frasco etc.)
es una ayuda importante en la evaluacin y progreso de nio. Aprender una
habilidad requiere prctica reforzada. El nio aprender a identificar emo-
ciones positivas y negativas en los otros y en s mismo. Se le ensear a
darle un nombre correcto para delimitarla, valorarla y ponerla en relacin
con el conjunto de sus experiencias y conocimientos. Reconocer y nombrar
la emocin es ya una forma de empezar a manejarla (Linehan, 1993) La ex-
periencia antes indiferenciada o catica se hace comprensible y comunicable.
A travs de mensajes yo me siento, el nio mejora su habilidad para ex-
presar las emociones.
El trabajo con las emociones requiere aprender a detectar el inicio de la
emocin. Se ensear al nio a observar qu le desencadena la emocin, pue-
de ser una situacin para la que no tiene habilidades de manejo adecuadas,
como situaciones de conflicto interpersonal, el recuerdo del abuso sexual, una
sensacin, la presencia de otra emocin, o recordatorios ambientales del abuso
(olores, ropas, lugar, etc.), un pensamiento sobre l mismo o su futuro, etc. Las
carencias que el nio manifieste en estas situaciones debern ser suplidas (por
ejemplo, habilidades sociales).
La psicologa cognitiva ha desarrollado ampliamente la interconexin
entre pensamientos, emociones y conducta. Se le ensear al nio qu pensa-
mientos se encuentran relacionados con sus emociones y cmo l puede ser
el dueo de sus pensamientos, por lo tanto, tambin de su emocin y de su
conducta. Existe en la literatura un amplio abanico de tcnicas eficaces que le
proporcionan maestra sobre su mundo cognitivo (ver Tabla 6). Aunque es
necesario recalcar que el trabajo especfico sobre la interpretacin de lo ocu-
rrido, sobre creencias y atribuciones relacionadas con el abuso sexual, de ser
necesario, se realizar posteriormente contextualizado en la exposicin al
acontecimiento.
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 271

:iones, Tabla 6. Tcnicas cognitivas para la regulacin emocional


- 1 1 1 ^ 1*11~\
Reestructuracin cogrtiva
uiano Parada del pensamiento e imaginacin positiva (llevar la atencin del pensamiento doloroso a uno no
cficas doloroso).
3 cada Confeccionar una metfora para dejar pasar los pensamientos (los pensamientos son como nubes,
a aune como olas del mar, que vienen y van)
ta a lo Aprendizaje de auto instrucciones (estoy sintiendo ... eso es todo, ahora voy a ...)
Dilogo positivo.
:me de Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del nio
i estas Distraccin

ile-pla- Despus de haber vivido una experiencia traumtica no suele haber un


buen reconocimiento del cuerpo, el nio tiene que convertirse en observador
;go de
de su cuerpo y aprender a detectar cmo empieza a cambiar cuando se emo-
de tal
ciona, detectar el lugar donde siente la emocin (un nudo en la garganta,
rtorre- calor en la cara, etc.). Reconocer sensaciones ya es teraputico (Linehan, 1993).
jn las En esta observacin el nio aprende que puede sentir sin ser sobrepasado
:o etc.) por la experiencia y, sin daar al otro, aprende, adems, que es seguro sentir
er una su cuerpo emocionado, lo que resulta especialmente importante en estos
r enro- nios que tambin tienen que superar su miedo a sentir su cuerpo. Aprende
ar a que las emociones, incluso las extremas, no son permanentes y que su inten-
dacin sidad flucta y cambia con el tiempo. Antes de reaccionar, hay que sentir el
(morar cuerpo, sentir el cuerpo ayuda a no dejarse arrastrar por la emocin. En al-
La ex- gunos casos este reconocimiento entraa tambin una primera exposicin a
la sensacin corporal, por lo que se realizar con la atencin teraputica per-
ara ex- tinente.
Modular la expresin corporal es una forma ms de regulacin, de modifi-
o de la car la duracin e intensidad de la emocin (Bloch, 2003; Ekman y Friesen, 2003).
ti, pue- El nio aprender a reconocer cmo cambia con cada emocin su cara y su
uadas, postura corporal y aprender a adquirir lo antes posible, una postura que ex-
al, una prese con todo el cuerpo calma y control. Jugar con los movimientos ensea al
abuso nio estos aspectos de la emocin. Cada emocin posee adems una frecuencia
;tc. Las y un tono de voz caractersticos que tambin pueden ser modificados de forma
as (por voluntaria (hablar ms lento o ms rpido, utilizar una voz suave...). El patrn
de respiracin caracteriza a la emocin, as pues, introducir una respiracin
tranquila y pausada constituye una entrada directa al cambio emocional.
nexin
pensa- El patrn conductual en la presencia de una emocin es otro aspecto impor-
r l e ser tante. La tendencia a la accin de la emocin negativa constrie al nio
yrdesu (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Es necesario que aprenda a invertir la ten-
; que le dencia especfica a la accin propia de la emocin negativa, as por ejemplo en
ique es el miedo se entrenar el acercamiento; en la ira, la retirada de la situacin; si
lo ocu- no siente amor o cario, se le exhortar a mostrar dulzura, caricias, palabras
. de ser amables a las personas o animal objetivo. En el trabajo con la ira, independien-
cin al temente de su origen, el nio tiene que saber que no es lcito causar dao ni a
otras personas ni a propiedades, ni a l mismo.
272 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Se le ensea asimismo a identificar qu hace cuando siente una emocin. El


aprendizaje de las evitaciones y conductas reductoras de tensin es primordial
en este apartado. Desde el principio aprender que no es necesario evitar y en
el momento oportuno se le realizar una programacin detallada de aproxi-
maciones sucesivas y exposiciones a las situaciones que est evitando. Tambin
tiene que aprender qu consecuencias tienen esas acciones. En una matriz de
decisiones estas consecuencias debern analizarse a corto, medio y largo plazo.
Se preparan actividades que ayuden a reducir el malestar y que sean posibles:
leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar, jugar con la masco-
ta, correr; no se recomienda descargar la ira o agresividad sobre algn objeto
o cosa. Estas actividades se planean en funcin de los lugares en los que hayan
de realizarse. Si es posible se le animar a buscar un grupo social.
La emocin, incluso aquellas ms dolorosas, est mantenida, que no origi-
nada, por sus consecuencias inmediatas. Las consecuencias de la emocin
ayudan a que sta se mantenga. El nio aprender la diferencia entre las con-
secuencias inmediatas, que son las que mantienen la emocin, y los costes que
a largo plazo pueden acarrearle. Por ejemplo, un nio furioso puede sentirse
momentneamente poderoso, capaz de expresar su opinin o simplemente
embriagado por la emocin. A largo plazo normalmente acarrean consecuen-
cias negativas y problemas, pero la influencia de stos sobre la emocin es
mnima. Es pues importante realizar un anlisis funcional de los posibles re-
forzadores que estn manteniendo la emocin. La emocin, puede no surgir
de golpe, aunque el nio no suele ser consciente de cmo ha ido creciendo. La
emocin se desarrolla en el tiempo y sigue un patrn de cambios similares; es
importante que el menor vaya siendo capaz de detectar las manifestaciones
tempranas de su patrn emocional, pues le va a resultar ms fcil cambiarlo
cuando la emocin se est iniciando que cuando haya alcanzado u n grado
elevado. Otras veces, en cambio la latencia se acorta y el disparo es muy rpi-
do, en estas circunstancias el nio, para poder prevenir una emocin no desea-
da, deber estar especialmente atento a las situaciones que est viviendo.

El nio puede tener sentimientos mezclados, sentir emociones contrapues-


tas, por ejemplo amor y rabia (Southam-Gerow y Kendall, 2002), y para que el
nio pueda aprenderlo Cohn, Mannarino, Deblinger (2006) proponen utilizar
diferentes colores, unos colores representa los sentimientos primarios y los
sentimientos secundarios puede tener mezclas de estos. As aprenden que es
posible tener ms de un sentimiento en una situacin, incluso que los senti-
mientos pueden aparecer opuestos. Ya con la cabeza fra, el nio se dirigir
a la situacin problema relacionada con la emocin para intervenir, si ello es
posible, sobre el problema (solucin de problemas) dando una solucin infor-
mada y lo ms adecuada para el momento y que adems no le genere nuevas
dificultades. Al mismo tiempo no hay que olvidar ensearles a buscar apoyo
social, el nio aprende adems, que ya no est slo, que existen adultos o com-
paeros en los que puede apoyarse y confiar.
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 273

Habr ocasiones en las que no se puede hacer nada (la situacin de abuso
que el nio ha vivido es real y ya no puede ser cambiada) en ellas, deber
aprender a aceptar y tolerar su emocin. El afrontamiento focalizado en la
emocin puede conllevar una reevaluacin cognitiva de la situacin, aunque
sta no cambie (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El nio aprende a tolerar su
emocin intensa a travs de exposiciones cortsimas (30 50 segundos), breves
contactos con la emocin en el momento en el que es detectada; contacto que
se ir aumentando paulatinamente y de forma controlada (Cohn, Mannarino,
Deblinger, 2006). Tambin se le puede ensear al nio tcnicas de distraccin
o, mediante el juego infantil da tres vueltecitas y lo encontrars, aprender a
abrir el foco de atencin, como una forma de vivir aqu y ahora, un presen-
te claramente diferenciado del pasado, como forma de reducir los pensamien-
tos y evaluaciones negativas. Las tcnicas cognitivas antes comentadas, la
comunicacin de las emociones o un entrenamiento en meditacin pueden ser
de gran ayuda. El nio no slo tiene que aumentar su autoconciencia sino que
es tambin importante aumentar su conciencia social (Lantieri, 2009), compren-
der la emocin del otro, cmo los otros actan y se expresan tanto de forma
verbal como no verbal, cmo responder a esta emocin de forma adecuada y,
cmo expresar su propia emocin, habilidad que se extender con el aprendi-
zaje de habilidades sociales y de comunicacin, asertividad y establecimiento
de lmites sanos.

Entre los errores cognitivos de las mujeres que han sufrido diversas formas
de maltrato aparece el pensamiento de que ellas no se merecen ser felices, as
como tambin un miedo a ser feliz, como si la felicidad fuera desencadenante
de futuras desgracias. Es importante que el nio sepa que el abuso sexual es
slo una parte de su historia. Creemos que es imperativo dirigir la terapia
no slo al cambio y al control de la emocin negativa sino tambin a la implan-
tacin especfica de emociones positivas. La intervencin deber actuar como
pantalla amplificadora de las emociones positivas que se identificarn, inten-
sificarn o construirn para que, poco a poco, vayan tomando el lugar de las
negativas. Las emociones positivas abren nuevas rutas, amplan la tendencia
a la accin y permiten hacer exploraciones y decisiones novedosas (Sahin y
McViker, 2011). Favorecer las emociones positivas es otra forma de intervenir
en la autoestima, en el sentido de uno mismo y en las relaciones interpersona-
les. Se lleva ahora la atencin del nio hacia aquellos eventos agradables que
estn ocurriendo y a los que probablemente no est prestando atencin. El
esquema es similar al anterior, lo nico que se refuerza es la presencia de las
emociones agradables. A travs del recuerdo de un da en el que se sinti como
l quera ser, Levine (2005) ensea a identificar y familiarizarse con las sensa-
ciones corporales que aparecen cuando uno se siente o se ha sentido bien,
pleno o unificado. Poco a poco el nio aprender a dirigir su atencin y a cap-
tar con mayor facilidad las cosas buenas que le ocurren.

Adems, Sahin y McViker (2011) proponen, desde la psicologa positiva,


trabajar con las fortalezas del carcter del nio. Se comenzar evaluando
274 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

estas fortalezas. La evaluacin puede realizarse mediante el cuestionario de


Nansook Park, VIA Suwey of Character for Youth, vlido para edades entre los
10 y los 17aos, que se ofrece de forma gratuita y en espaol en Internet. El
perfil obtenido ayudar a extender las fortalezas presentes a otros mbitos
de inters y analizando las debilidades se examinar cmo construir aquellas
fortalezas que l quiera poseer o que le puedan resultar tiles para conseguir
sus metas.
Por ltimo, la prctica de la relajacin o meditacin le ensea a calmarse
y generar sensaciones de bienestar y gozo, que pueden ser tambin debida-
mente potenciadas y generalizadas. Relajarse ha de ser otra estrategia de
afrontamiento (Smith, 2007) unida, por ejemplo, a la tcnica de la tortuga,
proporciona al nio el tiempo necesario para poner en macha todo lo apren-
dido.

6.4. Tcnicas de relajacin, meditacin y otras prcticas orientales

Las diversas tcnicas de relajacin existentes son una ayuda eficaz para
dotar al nio de la capacidad de calmarse y de regular por s mismo su estado
de hiperactivacin fisiolgica. El entrenamiento en relajacin se convierte
tambin en un forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo
la experiencia interna, con la que los nios que han pasado por una experien-
cia de abuso sexual pueden tener dificultades, ya por constituir una fuente de
malestar, que tiende a evitarse, o por haber cortado la conexin con el cuerpo
(disociacin). La relajacin da al nio la posibilidad aadida de experimentar,
desde el propio cuerpo, sensaciones agradables de paz y calma y otros estados
reforzante de relajacin (silencio mental, unidad, amor, gozo) (Smith, 2007). El
nio aprende que es agradable y no peligroso sentir el cuerpo. Relajarse de
forma voluntaria tambin le impide sentirse indefenso ante emociones intensas
y se espera que aumente su sentido de autoeficacia. Pero durante su aprendi-
zaje pueden surgir dificultades a las que el terapeuta deber estar atento para
tratar inmediatamente. El guin de relajacin se realizar de acuerdo a la edad
y necesidades del nio. No todas las tcnicas de relajacin tienen los mismos
efectos psicolgicos (Smith, 2007) ni todas las tcnicas conllevan las mismas
demandas de tiempo y esfuerzo.

La relajacin muscular progresiva es una de las tcnicas ms fciles de


aprender. El nio solamente tiene que ir sintiendo la relajacin muscular que
surge naturalmente al soltar la tensin muscular voluntariamente formada.
Es posible adaptar el guin al nio, asociando cada tensin a diferentes ani-
males o actividades. Su aprendizaje puede requerir de reforzadores externos
y requiere un tiempo de prctica diaria considerable. La relajacin pasiva o
savasana, es similar a la relajacin muscular progresiva, pero ahora la tensin
voluntaria ya no es necesaria, el nio va recorriendo el cuerpo de forma
pautada y lo va relajando. El terapeuta evaluar y atender la posible apari-
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 275

cin de la ansiedad inducida por relajacin (Berstein, Borkovec y Hazlett-


Stevens, 2000).
En el entrenamiento autgeno, el nio tampoco ha de hacer ningn movi-
miento, slo repetir las frmulas autgenas. Suele ser un entrenamiento fcil
y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores que los de la relaja-
cin muscular. Adems, con este procedimiento el nio aprende de forma
colateral la relacin que existe entre el pensamiento, en forma de frmula au-
tgena, y el cambio corporal. Pero durante este entrenamiento y, en especial
los nios que han pasado por situaciones traumticas, pueden tener experien-
cias disociativas y abreacciones autgenas que pueden influir en el curso de la
prctica impidiendo la realizacin de los ejercicios. Las abreacciones autgenas
desvelan elementos de la historia del nio que hay que evaluar y en algunos
casos habr que intervenir sobre ellas de forma especfica. En algunas ocasiones
ser conveniente cambiar de tcnica.
Mente y respiracin van al unsono y, como hemos dicho, cada emocin
tiene un patrn de respiracin caracterstico. Existen diversos ejercicios fciles
y eficaces de respiracin que llevan a la calma y la tranquilidad. Jugar a hacer
pompas de jabn o soplar con un matasuegras, familiarizan al nio con la
respiracin y sus efectos. La respiracin calmada estimula el nervio vago, in-
cide sobre el sistema nervioso autnomo y reduce la actividad simptica. Se
espera adems que ciertos ejercicios de respiracin produzcan cambios ms
profundos en las formaciones traumticas (Gerbag y Brown, 2011). A los nios
les gusta soar despiertos, se puede utilizar todo este potencial para formar
imgenes agradables y relajantes con las que el nio se calme y reduzca su
intensa emocin. El terapeuta estar alerta al desarrollo de cada visualizacin
para que no puedan transformarse espontnea o voluntariamente en escenas
agresivas o espeluznantes. Con visualizaciones tranquilizadoras puede ense-
arse al nio a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar una
emocin intensa. La formacin voluntaria de imgenes relajantes tambin
ensea al nio que puede controlar adecuadamente su mundo cognitivo y as
aprender simultneamente que su fantasa es controlable, ya sea su contenido
agradable o terrorfico.
Diversas prcticas de origen oriental (yoga, qigong, meditacin, etc.) y sus
filosofas se estn dibujando como importantes aliados en el tratamiento de
personas que han sufrido experiencias traumticas. Diferentes expertos, por
ejemplo van der Kolk (2006), han sealado ya la necesidad de realizar alguna
forma de terapia basada en el cuerpo con las personas que han sufrido una
experiencia traumtica. El yoga y el qigong son prcticas no verbales que utili-
zan la propia red de comunicacin interna del cuerpo (Gerbarg y Brown, 2011)
y que, como las otras tcnicas de relajacin ms al uso, constituyen una va
saludable para conocer y contactar con las emociones y la experiencia corporal.
Gerbag y Brown (2011) establecen que estas prcticas actan para la recupe-
racin de las personas que han pasado por urta experiencia traumtica en seis
276 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

niveles diferentes: celular, liberacin de tensin, sentido de seguridad y lmites


personales, restablecimiento del equilibrio en el sistema de respuesta al estrs,
promocin de la autoconciencia y la conexin con el propio cuerpo. Asimismo,
la conexin entre las sensaciones interoceptivas y exteroceptivas favorece la
adquisicin de unos lmites corporales sanos (Sparrowe, 2011) y, por ltimo,
estas prcticas ayudan a restablecer o desarrollar el sentido del s mismo.
Los asaras del yoga permiten al nio contactar con sus sensaciones, contac-
to que puede graduar a voluntad, lo que aumentar su sensacin maestra y
control. Sentir el suelo con los pies proporciona ya una sensacin de equilibrio,
seguridad y estabilidad (Sparrowe, 2011). Tambin en el qigong, una forma de
meditacin dinmica, se establece desde el principio un slido equilibrio cor-
poral y una base de apoyo con el suelo. Los suaves movimientos del qigong,
permiten al adolescente no slo sentir su cuerpo, sino ser en el cuerpo, de tal
forma que durante el tiempo de prctica el pensamiento puede ser relegado y
la mente vuelve al cuerpo confiriendo a la persona un fuerte sentido de
unidad, de vuelta a casa. Este ser en el cuerpo, significa presencia, estar en el
aqu y ahora, en el presente, sin verse arrastrado por el pasado, ni por condi-
cionamientos previos (Yap Soon Yeong, 2011), sin ser ya necesario evitar
Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somticos
traumticos (Sparrowe, 2011), asimismo, en el qigong y en especial alguna de
sus variantes, desarrolladas para alcanzar la armona y afrontar la dificultad,
los movimientos liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un ma-
yor equilibrio fsico, psquico y un mayor bienestar (Yap Soo Yeong, 2011). El
yoga puede emplearse tanto para generar una clara respuesta de relajacin,
reduciendo la actividad del sistema nervioso simptico y aumentando la acti-
vidad parasimptica, como al contrario, reduciendo ahora la actividad para-
simptica y atenuando sntomas difciles de abordar relacionados con la diso-
ciacin y la insensibilidad emocional. A modo de ejemplo, una suave respiracin,
Pramayana, que enfatiza la exhalacin, fomenta la relajacin. De forma alterna-
tiva, centrarse en la inhalacin, unido a los movimientos adecuados, puede ser
una ayuda en la disociacin (Sparrowe, 2011).
El yoga se encuentra entre las prcticas que ayudan a controlar la variabi-
lidad de la tasa cardiaca (HRV, en ingls), ndice de regulacin del arousal. Las
personas diagnosticadas de trastorno por estrs postraumtico, presentan, en
reposo, una lnea base de hiperarousal y una HRV ms baja que los controles
(van der Kolk 2006). El equipo de Van der Kolk ha comenzado una lnea de
investigacin para comprobar si el yoga puede aumentar la HRV y s este
cambio estara relacionado con una disminucin de la sintomatologa traum-
tica. Los resultados obtenidos son alentadores, especialmente en cuanto a la
reduccin de los sntomas intrusivos y disociativos El qigong (CFQ) ha sido
tambin difundido por Hiew, en el tratamiento de personas que han pasado
por diversas experiencias traumticas y, de nuevo, su experiencia ha abierto
nuevas vas de trabajo.
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 277

Podemos concluir, que estas prcticas se presentan como prometedoras en


el tratamiento de nios que han sido abusados sexualmente. Permiten ensear
a tolerar emociones y sentimientos, mejoran la capacidad de introspeccin y
ensean a modular la activacin, todos ellos elementos importantes de un
tratamiento efectivo de la experiencia traumtica (van der Kolk, 2006).
En la actualidad estn en auge los entrenamientos basados en el desarrollo
de la atencin plena, existen diversos estilos meditativos que pueden ser in-
troducidos en el tratamiento, zen, vipassana, mantras, etc. La meditacin con
mantras, por ejemplo, favorece el control del pensamiento y en todos los esti-
los se establece una nueva relacin con los pensamientos. Estas prcticas, como
el yoga y el qigong, favorecen el desarrollo de una mente en calma y la expe-
riencia corporal, la aceptacin y la presencia.
Los hallazgos obtenidos por neuroimagen en los que se muestra en los pa-
cientes con trastorno de estrs postraumtico una activacin reducida en el
crtex pre frontal medial, unido a los avances en el conocimiento sobre el papel
de esta zona del cerebro en las emociones, sugiere que la activacin de la
conciencia interoceptiva puede aumentar el control de las emociones (van der
Kolk, 2006, pg. 1298). Introspeccin que permite constatar que las emociones
y sentimientos no son permanentes, descubrir que es seguro recordar y sentir
el cuerpo, y desarrollar adems, un grado de control sobre los estados psico-
lgicos.
Queda an por resolver cul es el momento ms adecuado en la terapia para
introducir la prctica de la meditacin, es probable que sea conveniente que
los adolescentes tengan alguna prctica previa con otras tcnicas de relajacin
y hayan desarrollado ya un cierto manejo de sus emociones intensas. Queda
tambin por delimitar la edad adecuada para comenzar la prctica de la me-
ditacin, prctica que va ms all de un simple ejercicio de serenidad, e impli-
ca un intento consciente y voluntario para cambiar el funcionamiento de la
mente (Yap Soon Yeong, 2011). En los ms pequeos, posiblemente ser nece-
sario reducir los requerimientos, ensearles por ejemplo a ser conscientes de
su respiracin, localizar sin miedo sus emociones en su cuerpo, o ensearles a
prestar atencin al momento presente. Es importante realizar guiones de in-
troduccin a la meditacin especficos para su momento evolutivo.
Por ltimo, as como en las tcnicas de relajacin se conocen los problemas
y dificultades que pueden aparecer en su prctica y sus posibles soluciones
(ver Mas, Mas y Ortego, 2005), no existe este trabajo sistemtico en la prcticas
de la meditacin. El terapeuta deber estar preparado para abordar los mo-
mentos en los que aparezca dolor emocional. Por el momento y hasta que se
tengan ms datos, es conveniente que la persona que dirige la meditacin sea
experta, lo que requiere aos de prctica personal y sepa guiar al adolescente
en sus dificultades e insights. Para una revisin sobre la atencin plena en
nios y adolescentes ver Semple y Burke (2012).
278 MANUAL DE LERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

6.5. Exposicin a la experiencia traumtica

La exposicin teraputica se refiere al procedimiento en el que el nio es


expuesto a las memorias y recordatorios del acontecimiento, permitiendo que
las respuestas emocionales que emergen se desensibilicen o habiten y dejen
de ser activadas por el recuerdo (Briere y Lanktree, 2012). Los nios que han
pasado una experiencia traumtica debern traer a la conciencia y procesar el
material de tal forma que al finalizar se sientan fortalecidos y con control. El
nio podr hablar, sentir o pensar sobre su experiencia, sin que le sobrepasen
emociones negativas intensas (terror, horror, indefensin extrema, vergenza
o rabia). Con la exposicin se espera pues, reducir la sintomatologa del tras-
torno de estrs postraumtico y reducir tambin las cogniciones y atribuciones
inadecuadas. En algunas ocasiones aparecern nuevos insights cognitivos. En
este sentido, Cohn, Mannarino y Deblinger (2006) postulan que adems de la
reduccin de la sintomatologa, este proceso permite al nio integrar la expe-
riencia traumtica en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de
sus recuerdos, de tal forma que sea solo una parte de su autoconcepto y de su
pasado, un pasado en el que el nio ha tenido otras muchas vivencias y expe-
riencias (Ver Briere y Lanktree, 2012; Cohn, Mannarino, y Deblinger, 2006;
Deblinger et al., 1990; Karp y Butler, 1996;).
La exposicin es una de las facetas ms dolorosas del tratamiento y tanto el
nio como el terapeuta tienen que estar preparados para ello. Los nios pueden
mostrar un incremento transitorio de los sntomas durante las intervenciones
de exposicin. Se realiza una vez que el nio ha aprendido a relajarse y ha
desarrollado el grado necesario de regulacin emocional y control sobre la
retirada disociativa. Una culpa o ira extrema pueden tambin dificultar su
desarrollo. El EMDR puede utilizarse en esta fase focalizada en la experiencia
traumtica, en lugar de la terapia de exposicin.
Durante la terapia de exposicin el nio ha de sentirse seguro, generndose
una disparidad entre lo que ocurri y el presente ahora no hay peligro, no hay
crticas, ests protegido de tus emociones, ests a salvo, de forma que no se
confirmen las expectativas temidas y que la respuesta no sea reforzado por un
peligro similar, ya sea fsico o emocional (Briere y Lanktree, 2012). La exposicin
al recuerdo traumtico ha de ser muy paulatina, siguiendo el concepto de ven-
tana teraputica, se expondr al nio cada vez a una activacin media entre una
hiper y una hipo activacin. El terapeuta controlar la intensidad de la emocin
durante cada exposicin. Normalmente la exposicin comienza con un grado
medio/ bajo de malestar, que llega a su punto lgido hacia la mitad y acaba
siempre en una intensidad baja (Briere y Lanktree, 2012). El terapeuta calibrar
el contenido de la misma para no retraumatizar y se mantendr alerta a la apa-
ricin de estrategias disociativas que impidan su realizacin. Conviene tener
preparado un listado con diferentes posibilidades de distraccin o relajacin, por
si los sentimientos fueran demasiados intensos o el nio emplease una estrategia
disociativa. En algunos casos hay que comenzar desensibilizando la emocin que
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 279

produce el tener que ponerse a recordar, si te imaginaras ahora lo ocurrido Cmo


te sentiras? y si tuvieras que contrmelo? sin recordar an la experiencia vivida
(tcnica trauma sin lagrimas, Craig, 2000). No siempre se puede realizar esta je-
rarqua de antemano y nuevos recuerdos pueden aparecer durante la propia
exposicin, por lo que hay que mantener un proceso de evaluacin continua.
El nio puede pintar, realizar un collage, escribir o dictar su experiencia, de
tal forma que se puede volver sobre ella, por ejemplo, leerse de forma repetida
y elaborarse con el terapeuta. El material al que se va teniendo acceso queda
recogido en un libro como una historia nica. Deblinger et al. (1990) concep-
tualizaron la creacin de una narrativa traumtica como un procedimiento de
exposicin a travs de la escritura, lectura repetida y elaboracin de lo que
ocurri, as se desensibilizan las memorias y recordatorios del trauma.
Al nio se le alienta a describir los detalles de lo que ocurri antes, durante
y despus del abuso, as como sus pensamientos y sentimientos durante ese
tiempo: como si estuviera ocurriendo ahora. En la exposicin se irn incluyendo,
segn vayan siendo tolerados, detalles de las distintas modalidades sensoria-
les (sonidos, voces, olores y sensaciones) as como los relacionados con su
propia conducta, pensamientos, sensaciones fsicas, sentimientos y emociones.
Una exposicin completa requiere dirigirse tanto al cdigo narrativo como al
sensoriomotor, a la memoria explcita (verbal) y a la implcita, unificando todos
los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o desconexin,
la terapia debe aportar unidad y cohesin (Levine, 2005). El abuso sexual, como
otras experiencias traumticas (Levine, 2005), ocurre en el cuerpo. Durante la
exposicin surgirn muchas sensaciones corporales, miedo, asco, dolor, etc. y
el nio puede tener tambin miedo y evitar sentir su cuerpo. A travs de la
exposicin se espera que el nio vuelva a sentirse seguro y vivo en el cuerpo
y vivir en el cuerpo, ya hemos dicho, es vivir en el presente.
Los aspectos ms dolorosos se dejarn para las ltimas exposiciones, nor-
malmente requieren un mayor tiempo de exposicin. El terapeuta anima al
nio a describir lo que ha escrito, dejndole siempre su tiempo para escribir o
reflexionar sin ser interrumpido. Es importante recalcar que las memorias no
son peligrosas, slo son un recuerdo, ya no se est ah.
Al acabar el nio tiene que ser alabado por su esfuerzo y valenta. Al final
se le pide que se describa antes y despus del abuso y, antes y despus de la
terapia debe describir en el presente, lo que ha aprendido, lo que ha crecido y
lo que ha perdido. En definitiva, el nio hace una narrativa de su vida, con sus
diversas experiencias y no slo del abuso. Se le pide tambin si tiene algn
consejo para dar a otros nios (Cohn et al., 2006).
Proponen Cohn et al. (2006) que el padre no ofensor o el cuidador se de-
sensibilicen tambin a travs de la exposicin a la historia del nio, as estarn
capacitados para hablar del abuso sexual, y puedan proporcionar al nio el
apoyo adecuado.
280 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

La exposicin en vivo completa a la narrativa traumtica y va dirigida a los


desencadenantes actuales, ahora inocuos, del malestar emocional o la conduc-
ta de evitacin. Se realizar un plan de aproximaciones progresivas a las situa-
ciones, dentro siempre de las capacidades del nio y sin exponerse a peligros
innecesarios. Es importante que las exposiciones tengan xito para aumentar
la autoeficacia del nio (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). Se realizar un
autorregistro de estas exposiciones.

6.6. Intervencin cognitiva durante la exposicin

Se espera que la exposicin conlleve por s sola una reevalaucin cognitiva,


una nueva comprensin de la experiencia vivida, cambios cognitivos, que
aparecen o siguen a una activacin emocional que no sobrepasa a la persona
(Foa y Rothbaum, 1998). En algunas ocasiones sin embargo, s ser necesario
facilitar el cambio. La reconsideracin de las asunciones y creencias relaciona-
das es ms efectiva cuando el nio est recordando el acontecimiento y reex-
perimentando los pensamientos y sentimientos que tuvo durante el abuso.
Partiendo de la narrativa escrita (memorias, pensamientos y sentimientos sobre
lo ocurrido) el terapeuta explorar los pensamientos del nio, sus errores cog-
nitivos, sus creencia y atribuciones, y abrir, en relacin con la experiencia,
nuevos puntos de vista (Cohn et al., 2006; Briere y Lanktree, 2012). Puede
emplear el mtodo socrtico. Como el nio ya ha sido entrenado en reestruc-
turacin cognitiva ya sabe que sus pensamientos no siempre son un fiel refle-
jo de la realidad, y que aunque lo sean no siempre son saludables, ya sabe que
es posible cambiarlos y los beneficios que eso le reporta en sus emociones y en
su conducta. En el siguiente apartado se explicarn con ms detalle los diver-
sos aspectos de la intervencin cognitiva.
Como hemos expuesto, la narrativa traumtica (exposicin gradual) es un
componente crtico de la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma
(TF-CBT) pero al mismo tiempo es el componente ms doloroso del tratamien-
to. Los tratamientos cognitivo conductuales estn reconocidos como trata-
mientos de primera eleccin tanto para adultos como para adolescentes con
trastorno de estrs postraumtico (Cohn, Mannarino, Deblinger y Berliner,
2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004), pero la evidencia sobre su valor en
el tratamiento en edades ms tempranas es ms limitada. Tampoco exista
informacin sobre duracin ptima del tratamiento (en general y de la expo-
sicin en particular) en nios. En el ao 2011, Deblinger, Mannarino, Cohn,
Runyon y Steer, estudiaron el efecto diferencial de la TF-CBT con y sin narra-
tiva traumtica en 8 versus 16 sesiones en el tratamiento de nios abusados
sexualmente de entre 4 y 11 aos de edad y sus padres no ofensores. En este
estudio participaron 245 nios. Se compararon, en todas las condiciones de
tratamiento, los problemas y dificultades sobre los que se espera incida esta
intervencin: severidad del trastorno por estrs postraumtico, sntomas in-
ternalizantes, externalizantes, depresin y ansiedad, as como conductas
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 281

sexuales impropiadas, miedo, vergenza y capacidad de mantenerse seguro.


En el grupo de los padres se midi depresin, malestar emocional relacionado
con el abuso de sus hijos y prcticas de crianza.
Slo a los nios en el grupo con narrativa traumtica se les pidi que
desarrollaran una narracin detallada del abuso sexual sufrido y su expe-
riencia relacionada, la cual fue revisada y procesada con el terapeuta y con
el padre no ofensor. En el grupo sin narrativa traumtica, si de forma espon-
tnea aparecan cogniciones negativas o inadecuadas o disfuncionales rela-
cionadas con el abuso vivido, el terapeuta tambin proporcionaba la infor-
macin pertinente para corregirlas y procesarlas. El grupo con 16 sesiones y
narrativa traumtica tuvo el doble de sesiones de exposicin que el grupo
con narrativa traumtica y 8 sesiones. En ellas se revisaban los detalles del
abuso sexual, sus pensamientos, sentimientos, y sensaciones ya a travs de
la expansin de la narrativa u otras actividades de exposicin. El grupo sin
narrativa traumtica y 16 sesiones tuvo ms tiempo para revisar el material
aportado de psicoeducacin y practic durante ms tiempo las habilidades
propuestas. En el grupo de narrativa traumtica el tiempo dedicado a estas
habilidades vari: 3-4 sesiones en el grupo ms corto y el doble para el gru-
po de 16 sesiones.
Las cuatro modalidades de tratamiento mostraron mejoras significativas
post tratamiento, de forma general concluyen que la TF-CBT, independiente-
mente del nmero de sesiones o la presencia del componente de narrativa
traumtica, reduce la sintomatologa del nio y mejora las habilidades paren-
tales y las habilidades para la seguridad del nio. El grupo con 8 sesiones que
incluy narrativa traumtica, se mostr como el ms efectivo y eficiente para
reducir el malestar afectivo de los padres, as como los miedos del nio rela-
cionados con el abuso y la ansiedad. Independientemente de la duracin del
tratamiento, los nios en la condicin con narrativa traumtica mostraban
menos miedo asociado con hablar o recordar el abuso que los nios que no
haban tenido exposicin. Su ansiedad fue tambin menor. Los nios que par-
ticiparon en los grupos con narrativa traumtica afirmaron al acabar, que ste
haba sido el componente que ms les haba ayudado. Estos resultados son
similares a los encontrados con otros grupos de edad (Deblinger, Mannarino,
Cohn y Steer, 2006).
Los padres de la modalidad ms larga, 16 sesiones, sin narrativa traumti-
ca fueron los que ms mejoraron en sus prcticas parentales y los nios de este
grupo mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Estos resul-
tados estn mostrando algo obvio que el terapeuta no debera olvidar: las
habilidades requieren un tiempo de prctica y repeticin para que lleguen a
ser incluidas en el repertorio conductual de la persona y surjan de forma na-
tural cuando sean requeridas. Las limitaciones cognitivas y evolutivas de estas
edades (4 y 11 aos) pueden explicar, segn estos autores, por qu las diferen-
cias entre los dos grupos con y sin exposicin no fueron ms marcadas, aunque
282 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

tambin es posible pensar que es debido a las medidas utilizadas. Recordar


adems que la TF-CBT sigue un principio bsico de exposicin gradual, de tal
forma que cada componente del tratamiento incluye una exposicin graduada
a la experiencia traumtica del nio. La intensidad de esta exposicin va au-
mentando progresivamente.
Como conclusin plantean estos autores que el tratamiento se realice siem-
pre en base a la sintomatologa presente en la evaluacin, el componente de
narrativa traumtica y procesamiento cognitivo debern enfatizarse con aque-
llos nios que presenten miedo y ansiedad y, para los nios con sintomatologa
externalizante, el foco inicial del tratamiento ser el desarrollo de habilidades
parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de psicoeducacin
se mantendr en todas las ocasiones. As mismo es necesario realizar segui-
mientos a largo plazo para constatar si las intervenciones parciales son capaces
de prevenir la aparicin de nueva sintomatologa.

6.7. Intervencin cognitiva

Al vivir un acontecimiento traumtico el mundo pierde su significado be-


nvolo y se convierte en un lugar peligroso (sobreestimacin del peligro). La
persona deja de ser concebida como valiosa y realiza una estimacin errnea-
mente baja de su auto-eficacia para resolver los problemas (Ross y O'Carroll,
2004). Otras veces la experiencia traumtica viene a confirmar las creencias
negativas previas sobre el mundo, uno mismo y los otros (Foa y Rothbaum,
1998; Cahill y Foa, 2007). Las historias de abusos muy tempranas forjarn la
explicacin del nio sobre el mundo, los otros y de s mismo. Estas estructuras
cognitivas se convierten en filtros a travs de los cuales el menor entiende y
responde a su entorno. Las creencias y atribuciones ahora formadas pueden
acompaarlo en su vida adulta. Pensamientos, creencias y atribuciones que se
relacionan con el malestar del nio, con su baja autoestima y el deterioro en la
socializacin.
El nio busca dar una explicacin a lo ocurrido y le es relativamente fcil
darse explicaciones distorsionadas (Cohn et al., 2009). Briere (1992) ha siste-
matizado la racionalizacin cuasi-lgica del nio, caracterizada por su pensa-
miento dicotmico y egocntrico, con tendencia a identificar una explicacin
simple. Sus ideas sobre la moral e ideas sociales pueden hacerle creer que es
inherentemente malo y se mereca lo ocurrido (Karp y Butlerr, 1996). A travs
de una generalizacin excesiva puede pensar que est daado para siempre y
forjarse una baja autoestima.
En el abuso sexual infantil el trabajo cognitivo se dirige al significado que
el abuso posee para el nio y se identificarn los pensamientos que el nio
tuvo durante la experiencia del abuso sexual. Se atender la evaluacin
negativa que hace de s mismo, su atribucin de responsabilidad y como
estn relacionadas con las emociones de culpa o vergenza. Se evaluarn las
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 283

creencias centrales que el nio mantiene sobre el mund o y los otros, todos
aquellos pensamientos que sostienen una sensacin actual de peligro y des-
confianza (conceptos de seguridad /peligro, traicin etc.), sus creencias sobre
la posibilidad de control, sobre su presente y su futuro (desesperanza, pesi-
mismo).
La intervencin cognitiva no slo corregir los pensamientos y creencias ya
formados en relacin con el abuso sexual, sino que tambin tiene que prevenir
la formacin de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la generaliza-
cin estimular. Ser necesario reestructurar el sistema de creencias del nio,
desarrollar patrones cognitivos y creencias saludables que aumenten la espe-
ranza, la sensacin de poder y la autoestima, y reducir la identificacin con el
abuso, convirtindose en una parte y no en la globalidad de las experiencias
del nio. Se espera que el cambio en los pensamientos se refleje en unos senti-
mientos ms agradables y unas conductas ms positivas. Al mismo tiempo, se
le est enseando, como hemos visto, la expresin adecuada de sus emociones,
el empleo del autorrefuerzo y un auto dilogo positivo que ir reemplazando
a los pensamientos que generan malestar. Es necesario aumentar las experien-
cias positivas para que, en su propia vida, vaya constando lo que se est apren-
diendo en la terapia.
En el nio abusado sexualmente, la culpa es frecuente y correlaciona con
distintas dificultades conductuales y emocionales (Cohn y Mannarino, 2000).
El nio toma la perspectiva del abusador, se cree responsable y no vctima de
lo ocurrido. La culpa puede surgir por diversas razones, por lo ocurrido, por
haber sentido placer, por no haber hablado, porque se lo hizo creer el abusador
que le responsabiliz de lo ocurrido para conseguir su objetivo (lo hago por
ti, a t te gusta, es lo nico que puedes esperar) y su silencio. Si el nio
no fue forzado, (fue por mi culpa, no me oblig), si el abuso fue de larga
duracin (deb ser responsable, pues dur mucho tiempo) y las posibles
ganancias obtenidas, (regalos y privilegios) tambin favorecen la aparicin de
la culpa. El tiempo durante el que el nio estuvo en silencio, manteniendo un
secreto culpable, puede aumentar su malestar. La culpa puede ser tambin una
forma de control sobre algo que no es controlable. Ante un mundo impredeci-
ble y peligroso el nio gana control acusndose (si l origin el abuso puede
creer que tambin puede pararlo) (Cohn et al., 2006). Por ltimo, el nio pudo
haber sido culpado cuando desvel el abuso vivido. Recordar que, en general,
despus de vivir un acontecimiento traumtico, una respuesta social negativa
es un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo del trastorno de
estrs postraumtico (Brewin y Holmes, 2003).
El profesional ayuda al menor a pensar que lo que le han hecho est mal
tica y moralmente, adems de legalmente penado; que el abuso no ha sido
debido a ninguna de sus caractersticas fsicas, psicolgicas o morales, que ni
antes ni despus de la experiencia abusiva haba o hay nada malo o deteriora-
do en l, y que tiene que entender que una mala experiencia no hace malos a
284 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

los nios. Es imprescindible que el nio sea capaz de comprender que toda la
responsabilidad es del abusador que se vali de su superioridad en poder y
conocimiento para su propia gratificacin. El placer surge de la estimulacin,
si le hubieran pinchado, habra sangrado; pero es una faceta ms del abuso
vivido, como tambin lo es el abuso verbal con el que el abusador le hizo creer
que l era el responsable. Se le clarificar al nio lo que hizo o dijo el abusador
(antes, durante y despus del abuso) para influenciar sobre las atribuciones de
la ofensa, cmo minimiz su culpa para negar su propia responsabilidad y
conseguir adems el silencio del nio, silencio necesario para no ser descubier-
to. Se analizarn e identificarn las razones por las que no habl, se clarificarn
las posibilidades que realmente tena y las formas de coercin empleadas. El
terapeuta alabar siempre su valor por haberlo hecho cuando ha podido. A
travs del dilogo socrtico y ejemplos, el nio entender que l fue la victima
del abuso y se fomentar, en lugar de culpa, una mirada compasiva hacia s
mismo.
Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario
mandarla, explicando el dao causado y dndole toda la responsabilidad.
No se le forzar a perdonar, pero si el nio quiere perdonar est bien que lo
haga. El perdn es otra forma de comprender, un modo de ser asertivo al
darle la responsabilidad al agresor, de dejar el pasado atrs. Pero el nio
tiene que saber que el perdn no tiene por qu cambiar al abusador (Ver
Mas, 2000).
Normalmente el nio tena una relacin afectiva o de confianza con el abu-
sante (Finkelhor, 1993) que se ve truncada en el abuso. Si el nio cree que no
puede fiarse de nadie o que no va a ser credo por nadie, sus relaciones inter-
personales se deteriorarn. La vergenza, estigmatizacin y otros pensamien-
tos distorsionados sobre s mismo, le llevan a distanciarse de los otros, al ais-
lamiento. El nio se cree marcado (estoy sucio/a) y diferente a los dems
nios. La falta de habilidades interpersonales y la conducta agresiva dificultan
tambin el desarrollo de unas relaciones adecuadas. La ruptura de la confian-
za puede durar hasta la edad adulta, como prdida de la capacidad para esta-
blecer relaciones personales, es peligroso acercarse a alguien, siempre te
traicionan, te hacen dao, no se puede confiar en ningn hombre etc. (Jehu,
1988). Por ltimo ser necesario atender y reestructurar los binomios amor/
abuso y placer/dolor para que no se repitan en relaciones posteriores. La pro-
pia relacin teraputica con un adulto no abusivo, preocupado por el bienestar
del nio que le proporciona ayuda con unos lmites claros y sanos, constituye
una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relacin interpersonal,
de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo.
Cohn et al. (2006) dividen los errores cognitivos del nio relacionados con
el trauma en inexactos e intiles. Las cogniciones inexactas pueden ser a su
vez absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (deb haberlo sabido). Los
pensamientos intiles pueden ser inexactos, slo posiblemente exactos o exac-
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 285

tos. Los pensamientos exactos pero intiles suelen ser visto por el nio o su
familia como una forma de aceptar la realidad. Es importante que el terapeuta
no apoye estos pensamientos y le ensee que los pensamientos son siempre
una eleccin, no una necesidad. Repasando la narrativa traumtica el terapeu-
ta ayudar al nio a identificar sus pensamientos y ambos buscarn alternati-
vas mejores.
Dos trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo
en la terapia. Cohn y Mannarino (2000) investigaron el papel en el resultado
del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor as como algunos
aspectos de su entorno familiar. Para ello, 49 menores (entre 7 y 14 aos) y sus
cuidadores fueron asignados de forma aleatoria a una terapia cognitivo con-
ductual o a un tratamiento de apoyo no directivo. La duracin del tratamiento
fue de 12 semanas. Antes de la intervencin se tomaron medidas tanto de los
problemas especficos del abuso sexual como de otros aspectos de psicopato-
loga. Tambin se midieron algunos de los factores propuestos como posibles
mediadores de la respuesta al tratamiento: culpa, confianza deteriorada, reac-
cin emocional de los padres ante el abuso, funcionamiento familiar y apoyo
maternal. En el tratamiento se incluyeron intervenciones especficas para la
depresin, ansiedad y las dificultades conductuales del menor abusado as
como para el malestar parental relacionado con el abuso. Se foment que los
padres apoyaran al menor y se les ense habilidades de manejo conductual
apropiadas. Entre las intervenciones especficas se encuentran: desarrollo de
habilidades sociales, monitorizacin y modificacin de los pensamientos au-
tomticos; reestructuracin cognitiva de asunciones y creencias, cambio de
pensamiento e imaginacin positiva y por ltimo, entrenamiento en solucin
de problemas que inclua la monitorizacin, autorregistro de conductas y ex-
ploracin de sentimientos. Los datos mostraron que la intervencin cognitivo
conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo y los autores
atribuyen esta superioridad a la correccin que en la terapia cognitivo conduc-
tual se realiza de las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso
sexual. Seala tambin la importancia de incluir, como hemos sealado, al
progenitor no agresor en el tratamiento.

En un trabajo previo, Farell, Hains y Davies (1998) tambin centraron te-


ricamente su tratamiento en los factores cognitivos tales como la percepcin
del menor sobre el abuso, el significado otorgado a ste, especialmente si el
inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relacin con el mundo.
El trabajo tuvo un diseo de lnea base mltiple. El paquete de tratamiento
inclua diversos componentes: educacin, auto monitorizacin, entrenamiento
en relajacin, reestructuracin cognitiva, juego de roles y prctica en vivo de
las habilidades. Los cuatro participantes redujeron su sintomatologa relacio-
nada con el trastorno por estrs postraumtico y tres de ellos tambin reduje-
ron los niveles elevados de depresin y ansiedad que haban mostrado en la
lnea base.
286 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Todos estos hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente


sobre creencias y cogniciones, en el tratamiento de los menores que han sufri-
do un abuso sexual, como ha quedado recogido en los protocolos de interven-
cin de la terapia cognitivo conductual (Cohn et al., 2009). An es necesario
realizar trabajos con seguimientos largos en los que se investigue si el cambio
cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las secuelas del abuso que
pueden surgir en otros momentos del ciclo vital.

6.8. Disociacin

El DSM IV-TR define la disociacin como una disrupcin de las funciones


normalmente integradas de la consciencia, identidad, memoria o percepcin
(APA, 2000). La disociacin est relacionada con experiencias que provocan
temor intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de
la persona. La disociacin se considera como una respuesta de defensa relacio-
nada con la inmovilidad. En una situacin extrema, est considerada como una
estrategia efectiva de afrontamiento, separa al nio del horror que est vivien-
do y por lo tanto es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento,
puede crear una identidad de crisis (Gil, 2006), impide, al interrumpir la
experiencia emocional, que el nio aprenda a tolerar o a regular su emocin y
constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un trastorno de
estrs postraumtico (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003). Los nios pueden no
ser conscientes del problema o, al contrario, sentirse asustados por su presen-
cia y les cuesta hablar de ello (Gil, 2006).
Los nios que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden
exhibir sntomas disociativos, bien como parte del trastorno de estrs pos-
traumtico, o bien por un apego desorganizado o evitativo. El nio puede
haber sufrido diversas formas de maltrato y, cuando el maltratador es la fi-
gura de apego, el nio se encuentra que ste es a la vez la persona a la que
acude buscando seguridad y la fuente de amenaza, desinters o dolor (Fo-
nagy y Bateman, 2008). Silberg (2004) seala la presencia, en nios que han
vivido situaciones traumticas, de estados de trance, conductas fluctuantes,
olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas. La sensacin de salir
del cuerpo, no sentirse real o no sentir partes del cuerpo son otras formas
habituales de disociacin en nios, aunque tambin pueden aparecer proble-
mas ms graves. En algunos casos la disociacin aparece de forma crnica y
la persona puede sentirse permanentemente desconectada e incapaz de ex-
perimentar el cuerpo. Estas respuestas pueden ser entendidas como dificul-
tades en el desarrollo normal de la integracin de las auto capacidades
(Siegel, 1999).

En la Tabla 7 se recogen algunos tems de la Escala de disociacin en nios


de Putnam, Helmers y Trickett (1993) para familiarizar al lector con las diver-
sas manifestaciones que en los nios puede tomar la disociacin.
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 287

Tabla 7. Elementos de la Escala disociativa de Putnam et al. (1993)


Muestra marcadas variaciones diarias o incluso de hora en hora en sus habilidades, conocimientos,
gustos sobre comidas, habilidades fsicas, por ejemplo, cambios en la escritura, en el recuerdo de
informacin previamente aprendida, (como las tablas de multiplicar, por ejemplo), ortografa, uso de
tiles o habilidades artsticas.
Contina mintiendo o negando su mala conducta an cuando la evidencia de la misma es obvia.
Se refiere a s mismo/a en tercera persona (por ejemplo, l, ella, suyo/a), o a veces insiste en
ser llamado/a con otro nombre. Tambin puede manifestar que cosas que de hecho le sucedieron a
l/ella, le pasaron a otra persona.
Cambia rpidamente de quejas fsicas tales como por ejemplo dolor de cabeza o de estma-
go; puede quejarse de un dolor de cabeza y al momento parece olvidarse por completo de dicho
dolor.
Manifiesta or voces que le hablan. Las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir
de amigos imaginarios o parecerse a las voces de los padres, de amigos, de maestros.
Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales. Puede insistir en que tal/es amigo/s imaginario/s
son responsables por cosas que el nio/a ha hecho.
Frecuentemente habla consigo mismo/a; a veces puede usar una voz diferente o discutir consigo
mismo /a.
Posee un pobre sentido del tiempo. Pierde el curso del tiempo, puede pensar que es la maana cuan-
do en realidad es la tarde, se confunde acerca del da que es, o aparece confundido/a acerca de
cundo sucedi algo.

La disociacin puede interferir con el desarrollo de la terapia. En estado


disociativo, el nio puede ser temporalmente incapaz de or, entender o recor-
dar lo que se est discutiendo. En la fase focalizada en el trauma, la disociacin
puede ser empleada de nuevo como estrategia de afrontamiento para evitar el
dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la experiencia traumtica.
El trauma conlleva una prdida de la conexin no slo con s mismo y el cuer-
po, sino tambin con la familia, los otros y el mundo (Levine, 2005) por lo que
el tratamiento de la disociacin se dirige al nio como ser completo. Silberg
(1996) propuso cinco campos de actuacin: cognitivo, afectivo, fsico, interper-
sonal y espiritual. La intervencin pues deber mejorar la comunicacin fa-
miliar, fomentar los patrones de apego padres-hijo y desarrollar estrategias de
regulacin emocional para que el nio aprenda formas constructivas y saluda-
bles de tolerar, aceptar y manejar la emocin (Silberg, 2004). Se espera que con
la intervencin se reduzcan las lagunas de memoria, los sentimientos de des-
personalizacin y otras formas de sintomatologa disociativa (Gil, 2006), recu-
perndose una sensacin de estar vivo en todos los aspectos de la vida (Levine,
2005).

Una vez confirmada en la evaluacin la presencia de sintomatologa di-


sociativa se ensea al nio las estrategias necesarias para que aprenda a
identificar y controlar la secuencia disociativa, permaneciendo emocional-
mente presente. Esto reducir la frecuencia e intensidad de su sintomatologa
y facilitar el trabajo posterior focalizado en la experiencia traumtica. Es
probable que los nios con una grave ausencia de regulacin emocional o
m u y disociados no p u e d a n tolerar la exposicin a los recuerdos traum-
ticos.
288 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Vamos a resumir de forma sucinta los diferentes objetivos e intervenciones


propuestos (Gil, 2006; Silberg, 2000, 2004,) para ensear al nio a interrumpir
de forma automtica la retirada disociativa y a sentirse completo. El autorre-
gistro ayuda a realizar la evaluacin y proporciona un seguimiento adecuado
de este proceso de cambio.
La intervencin comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoedu-
cin). Hay que explicar al nio el origen de sus intensas emociones, sentimien-
tos y de la respuesta disociativa. Explicarle claramente cmo la disociacin fue
una habilidad que le ayud en un momento determinado pero que ya no le es
necesaria y mostrarle, adems, las desventajas que le est causando. Las expli-
caciones se van personalizando con la experiencia del nio. Se realiza un lis-
tado con las ocasiones en las que disociacin ha sido la forma de afrontamien-
to, tanto durante el abuso sexual como en otras situaciones, se clarifican las
ventajas y desventajas (sentirse fuera de control, indefenso o asustado) que le
proporciona y los beneficios que puede obtener de su control. Silberg (2004)
ha recalcado la importancia de que el nio se acepte y se responsabilice de
todos sus sentimientos, conductas y sensaciones. Se le ensea el vocabulario
necesario para expresar el proceso disociativo y las habilidades necesarias para
que sepa comunicar sus sentimientos. Se ensear a la familia nuevos patrones
de interaccin, considerando ahora al nio como un ser completo y responsa-
ble de sus actos. Al mismo tiempo aprender a permitir y fomentar la expresin
del afecto.
Normalmente la secuencia disociativa aparece en un momento especfico y
el nio puede mostrar una forma caracterstica de comenzar u n episodio, aun-
que l puede no ser consciente de su inicio. El nio deber aprender a recono-
cer los precursores de esta respuesta, las seales primeras que marcan el
punto de intervencin, punto en el que es ms fcil revertir la respuesta. As,
el terapeuta puede explorar las situaciones detectadas en la evaluacin, por
ejemplo, los patrones de interaccin padre/hijo, ciertos recordatorios del epi-
sodio traumtico o algunas emociones (aburrimiento, fatiga, estrs, miedo,
ansiedad o activacin) e identificar los componentes cognitivos, afectivos,
sensoriales, fisiolgicos y conductuales que preceden al episodio disociativo.
El nio se comprometer a parar la secuencia disociativa en cuanto estas sea-
les aparezcan. Cuando no sea posible encontrar un antecedente y la respuesta
disociativa aparezca como espontnea, se buscar con el nio una respuesta
alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante. Existen mltiples
estrategias alternativas a la disociacin, entre las que se encuentran las expli-
cadas en el apartado anterior de regulacin y tolerancia de la emocin, de tal
forma que el nio pueda llegar a ser capaz de sentir lo que se est sintiendo
(ver Tabla 8).

Estas habilidades requieren prctica, primero en sesin y despus en su


ambiente natural. Asimismo, estas nuevas estrategias de afrontamiento sin
disociacin se emplearn en sesin al discutir las memorias relacionadas con
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 289

Tabla 8. Estrategias de parada de la secuencia disociativa


Realizar ejercicio fsico y oxigenar el cuerpo.
Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazn, los colores, las texturas, como una
forma de vivir el aqu y ahora.
Aplicar una estimulacin potente: estmulo auditivo fuerte, agua fra o hielo, tocar una superficie,
ponerse una alarma, etc.
Tcnicas de enraizamiento, que el nio sienta claramente el contacto de sus pies con el suelo, como
si tuviera ventosas, firmemente unido o enraizado.
Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pensamientos y sentimientos de ansiedad y
miedo.
Expresarse.
Desarrollar una fantasa positiva relajante.
Expresin artstica: dibujar, pintar, escultura.
Trabajos manuales.
Cantar.
Ensear a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad actual en el
ambiente.

el abuso y su impacto. Si el nio se disociara durante la sesin, se le puede


llamar, con voz fuerte, por su nombre, pedirle de forma clara y contundente
que establezca contacto ocular, que tome contacto con su entorno y realice una
orientacin espacio temporal. Si fuera necesario se cambiar el foco de atencin
a temas menos demandantes (Briere y Scott, 2006). El terapeuta reforzar el
esfuerzo del nio, el xito obtenido, as como su maestra y control sobre la
experiencia disociativa.
Si la despersonalizacin persiste se trabajarn sentimientos de humanidad
en algunas ocasiones en las que el nio no sienta partes del cuerpo o se vea
como viendo su cuerpo desde fuera y, se le ensear a sentir los lmites del
cuerpo fsico y espiritual (Gil 2006). Levine (2005), de forma no exclusiva para
nios, presenta una serie de ejercicios para reconstruir la conexin, fomentar
el sentido de unidad, la percepcin de los lmites del cuerpo y ensear que es
seguro ser en el cuerpo. Propone sentir la piel como el lmite corporal, conte-
nedora de sensaciones y sentimientos, golpeando suavemente el contorno del
cuerpo al mismo tiempo que la persona repite en voz alta esto (que estoy
tocando) es mi mano, mi mano est unida a mi brazo, este es mi brazo, mi
brazo est unido a mi hombro.... Ensea tambin a sentir, de forma similar, el
soporte muscular del cuerpo.

6.9. Participacin de los cuidadores en el tratamiento

Los padres o cuidadores son un factor significativo en el resultado del tra-


tamiento, su malestar emocional y su apoyo han resultado decisivos (Saunders,
Berliner y Hanson, 2004). Cohn y Mandarino (2000), en el trabajo antes co-
mentado, encontraron que los problemas psicolgicos de estos menores estn
relacionados tanto con factores individuales, cognitivos como con factores
familiares. Las cuestiones familiares ms amplias pueden requerir evaluacin
290 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

e intervencin. Las deficiencias en el cuidado del nio se tratarn de forma


simultnea a los problemas presentados por el nio (Cohn et al., 2009). Ya en
el ao 1995, Finkelhor y Berliner propusieron que se realizara un trabajo para-
lelo con los padres, focalizado tanto en sus dificultades para educar a los hijos
como en su propia sintomatologa, entre la que cabe destacar depresin, abuso
de sustancias o trastornos de personalidad, as como las vivencias de haber
sufrido experiencias traumticas similares. La presencia de un patrn de com- 6.10.
portamiento agresivo o de un estilo cognitivo basado en atribuciones negativas
deber ser tenido en cuenta. El impacto de la revelacin del abuso tambin
debe ser considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia experiencia
de abuso, si la hubo.
El cuidador deber aprender a manejar sus propias emociones, a educar sin
violencia y a entender, atenuar y responder de forma adecuada a las emociones
del nio, expresadas normalmente a travs de su comportamiento. El cuidador
aprender a ser ms perceptivo y sensible a las necesidades emocionales del
nio y a supervisar la aparicin de nueva sintomatologa (Cohn et al., 2003).
El tratamiento no slo tiene que reducir las interacciones negativas en la
familia, tambin tiene que aumentar las interacciones positivas. Es crucial que
el padre no ofensor crea y fomente su apoyo al nio y es necesario romper la
negacin y que se d un reconocimiento parental del maltrato (Jones, 2008).
McPherson, Scribano y Stevens (2012) reafirman la importancia de la implica-
cin de los padres o cuidadores en el tratamiento y la necesidad de identificar
y resolver los posibles obstculos que el cuidador ve en torno a la terapia.
Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar
en la terapia como agentes teraputicos. Deblinger, Steer y Lippman (1999)
siguieron la evolucin de 100 menores que haban sido asignados de forma
aleatoria a tres condiciones diferentes de terapia cognitivo conductual focali-
zada en el trauma: en la primera, el tratamiento fue impartido exclusivamente
al menor; en la segunda condicin, participaron en el tratamiento tanto el me-
nor como el padre no ofensor; y en la tercera y ltima condicin, el tratamien-
to se dirigi exclusivamente al padre no ofensor. Estos tres grupos se compa-
raron con menores que recibieron un cuidado estndar comunitario. Los
resultados mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el
tratamiento hubo una mejora significativa en los sntomas de estrs post trau-
mtico, mientras que cuando los padres estuvieron involucrados en el trata-
miento la mejora significativa apareca en medidas de depresin y problemas
conductuales. Estas diferencias se mantuvieron durante el ao que dur el
seguimiento.
Por ltimo, King et al., (2000) asignaron de forma aleatoria a 36 nios, entre
5 y 7 aos, a una de las tres condiciones siguientes: terapia cognitivo conductual
individual, terapia cognitivo conductual familiar o listas de control. Las dos
formas de terapia cognitivo conductual fueron superiores a la lista de control.
A los tres meses de seguimiento los nios cuyas familias haban sido incluidas
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 291

en el tratamiento mostraban una reduccin significativamente mayor de an-


siedad frente a aquellos que haban recibido terapia cognitivo conductual in-
dividual. La intervencin directa con los padres redunda pues en beneficio del
menor y debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil.

6.10. Intervencin sobre la conducta sexual inapropiada y prevencin de


futuras victimizaciones

La conducta sexual inadecuada es un problema comn en los menores que


han sufrido un abuso sexual y, muchas veces, es por ella por lo que se descubre
la existencia del abuso. La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido
abusado sexualmente es un problema especfico de este tipo de maltrato que
no puede encuadrarse dentro de la sintomatologa del trastorno por estrs post
traumtico y que no es esperable que desaparezca sin u n tratamiento espec-
fico.La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para restablecer
un patrn de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la conduc-
ta sexual del menor tendr que hacer referencia a diversas facetas: educacin
sexual, habilidades sociales, empatia y otros factores relacionados con la con-
ducta sexual inadecuada, como es la negacin, el control de impulsos y saber
identificar factores de riesgo.
En un estudio pionero, Kolko (1986) trat a u n menor de 11 aos que haba
sufrido diversas formas de maltrato, negligencia y abuso sexual y, que a su vez,
haba abusado de una nia de su vecindad ms pequea que l. La intervencin
consisti bsicamente en un entrenamiento en habilidades de comunicacin.
Se le ensearon tanto habilidades verbales, habilidades de conversacin, como
habilidades no verbales (mantener contacto visual, modular el tono de la voz
y gesticulacin adecuada). En el entrenamiento, las habilidades se practicaron
mediante juego de roles y recibi informacin sobre su actuacin. El nio me-
jor y la mejora se mantuvo durante el ao de seguimiento.
En otro trabajo, la conducta sexual inadecuada se abord directamente.
Bonner, Walker y Berliner (1995) llevaron a cabo un programa cognitivo con-
ductual en grupo para menores de 6 a 12 aos y sus cuidadores con el objetivo
de reducir la conducta sexual inapropiada. La duracin fue de 12 sesiones de
una hora. La conducta sexual inadecuada, objetivo de la intervencin, comen-
z a tratarse desde la primera sesin. Una vez conseguida una buena empatia
se les explic a los menores que haban roto una regla de la conducta sexual
y que se les iba ensear a no romper estas reglas en el futuro. El programa
incluy los siguientes objetivos y estrategias: aprender y aplicar las reglas de
la conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educacin
sexual, mejorar el control de impulsos mediante la tcnica de la tortuga, dis-
cutir los sentimientos y prevencin de futuros abusos. Los conceptos seleccio-
nados son repetidos y reforzados. Al final de cada sesin se evala si los me-
nores han entendido y aprendido el contenido didctico. Las sesiones con los
292 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

progenitores o cuidadores incluyen el mismo contenido que la de los menores,


pero adems se inform sobre cuestiones de sexualidad infantil, sobre las con-
ductas sexuales adecuadas en cada periodo evolutivo y sobre las reglas fami-
liares con respecto a la conducta sexual. Se les ense a supervisar a los meno-
res con problemas en su conducta sexual y a manejar tcnicas de control
conductual relacionadas con la misma.
Por ltimo, como ocurre con otros adolescentes, es posible que no tomen
medidas para evitar embarazos no deseados, contagios de enfermedades de
transmisin sexual y el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (HIV).
Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una
educacin en una sexualidad sana y unida al trabajo cognitivo de vala perso-
nal. Los nios que han sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver
a ser abusados sexualmente por lo que antes de finalizar el tratamiento se es-
tablecern las habilidades necesarias para prevenir este riesgo. Aunque, espe-
cialmente con los nios ms pequeos, el padre no ofensor deber saber que
el entrenamiento del nio no le exime de su deber de protegerlo y mantenerlo
seguro.

6.11. Duracin de los efectos conseguidos por el tratamiento

En el mbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante no slo


que la intervencin produzca una mejora en la sintomatologa del menor sino
que adems esta mejora se mantenga y se logre reducir o prevenir la aparicin
de otros posibles efectos del abuso sexual infantil. Los tratamientos cuyos
efectos se mantienen a lo largo del tiempo estn considerados como los ms
prometedores para prevenir los efectos negativos a largo plazo del abuso sexual
infantil. Se espera, pues, que estos tratamientos protejan de forma ptima al
menor de los efectos dormidos del abuso sexual.
El grupo de Cohn se ha preocupado especialmente por el estudio de los
efectos a largo plazo del tratamiento cognitivo conductual en los menores que
han sido abusados sexualmente. En el ao 2005 Cohn, Mannarino y Knnudsen,
realizaron un trabajo en el que participaron 82 menores, entre 8 y 15 aos, que
haban sufrido un abuso sexual. De nuevo se compara(n) el tratamiento cog-
nitivo conductual focalizado en el trauma y la terapia de apoyo no directiva.
La inclusin en cada grupo de tratamiento fue aleatoria. El tratamiento cogni-
tivo conductual tuvo como principales componentes: aprender a identificar
sentimientos, tcnicas de inoculacin de estrs, discusin directa de varios
aspectos del abuso sexual a travs de ejercicios de exposicin graduada, pro-
cesamiento cognitivo del abuso e integracin de esta experiencia en la visin
del menor de s mismo y de los otros, educacin sobre una sexualidad sana y
desarrollo de habilidades para mantener su seguridad. Los componentes del
tratamiento para los padres fueron, en general, paralelos a los del menor, aun-
que a los padres se les ense, adems, habilidades de manejo conductual. Los
ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 293

resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el


trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva para producir un cam-
bio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en depresin, ansiedad
y preocupacin sexual; y en el trastorno de estrs postraumtico y sntomas
disociativos al ao de seguimiento. Estos resultados no estn aislados sino que
son consistentes con los que este grupo ha encontrado con anterioridad. Este
estudio aade ms evidencia indicando la eficacia y durabilidad del tratamien-
to cognitivo conductual focalizada en el trauma para los menores abusado
sexualmente y los adolescentes, que venimos comentando en este captulo.
Los metanalisis ya citados (Cary y McMillen, 2012) han mostrado el valor
de la TF-CBT para reducir a largo plazo la sintomatologa de estrs postraum-
tico, aunque los resultado obtenidos no son tan concluyentes ni marcan un
diferencia tan ntida en otros sntomas. Estas diferencias se mantienen a los
12 meses para los sntomas de estrs postraumtico.

7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES


MALTRATADOS

La intervencin con el menor maltratado requiere una cuidadosa evaluacin


de los problemas actuales del nio y una rigurosa planificacin que de priori-
dad a los problemas ms relevantes. Asimismo, antes de comenzar el trata-
miento es necesario asegurar la seguridad del menor y de sus hermanos, si los
hubiera. Como hemos dicho, en algunos casos ser conveniente incluir a la
familia en el programa de tratamiento. Conseguir una buena relacin terapu-
tica es otro de los requisitos del tratamiento, esperamos que a travs de ella el
nio aprenda, de forma indirecta, que una nueva forma de relacin basada en
la confianza y respeto mutuo es posible, una relacin en la que el nio experi-
mente cario y comprensin. El programa se desarrolla en 16 sesiones que se
desarrollan en la Tabla 9.
Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado ,!
Sesin Objetivos y contenidos Habilidades a entrenar Tcnicas y estrategias

1,2,3 Evaluacin y establecimiento de una buena rela- Observacin.


cin teraputica. Administracin de pruebas (ver apartado de evalua-
Identificacin de problemas que requieran de una cin). >
intervencin especfica. 2

4y5 Conocer el concepto de estrs y trauma y las


respuestas psicolgicas y fsicas asociadas a l.
Autoconocimento,
autocontrol emocio-
Psicoeducacin.
Identificar y nombrar sobre un dibujo las diferentes
I
O
rri
Conocer las formas de afrontamiento adecuadas nal y conductual. respuestas emocionales de ansiedad y malestar. H
e inadecuadas (enfrentarse, evitar). Relatar historias y narraciones en las que se ejemplifi-
Identificar situaciones que conectan con emocio- quen los contenidos. >
nes, pensamientos y conductas positivos y nega- Entrenamiento en Relajacin Infantil (ly 2). ha
tivos. Recopilacin de situaciones aversivas percibidas por el >
Expresin emocional. nio. o
TJ
Ensear que las conductas y las emociones se Deteccin y reconoci- Psicoeducacin. n
aprenden. miento de patrones Entrenamiento en autoobservacin. O
Ensear que las conductas y las emociones tienen de conducta, emocio- Entrenamiento en Relajacin Infantil (3). zo
consecuencias a corto y a largo plazo. nes y sus consecuen- Inicio en el entrenamiento de registros ABC adaptados d
cias. a nios sobre experiencias pasadas. o
52
7y8 Exposicin a sus experiencias estresantes. Afrontamiento direc- Discusin de los registros ABC cumplimentados. ffl
to de las situaciones Narrar o pintar su experiencia. Z1
ansigenas o proble- Desensibilizacin sistemtica (si procede).
r
>
mticas. Entrenamiento en Relajacin Infantil (4 y 5).

!>
z
n

Tabla 9. Programa para el tratamiento del tumor maltratado (continuacin)


Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado (continuacin)
Sesin Objetivos y contenidos Habilidades a entrenar Tcnicas y estrategias

i y 10 Aprender y fomentar nuevas formas de aronta- Autocontrol emocio- Preparar conductas alternativas.
miento. nal (2). Entrenamiento en Relajacin Infantil (6).
Toma de decisiones. Tcnica de la tortuga.
Tcnicas de Solucin de problemas.
Autoinstrucciones. >
Reforzamiento.

11 y 12 Aprender a reconocer los lmites tanto propios Conducta asertiva. Entrenamiento en habilidades sociales.
o
en
como ajenos para no sobrepasarlos y que los otros Modelado. en
no los sobrepasen. Juego de roles. x
Identificar formas adecuadas de relacin: con- Reforzamiento.
ducta asertiva frente a conducta agresiva o timi- r
dez.

13 Fomentar la seguridad personal y prevencin de Reconocer y evitar Psicoeducacin.


nuevos maltratos. situaciones no segu- Habilidades de comunicacin.
ras. Modelado.
Realizar planes de Juego de roles.
seguridad. Reforzamiento.
Buscar apoyo social. Tcnicas de Solucin de problemas.

14 y 15 Ensear que nuestro futuro se relaciona con la Planificar el futuro. Matriz de toma de decisiones para nios (ej. uso de la-
forma en la que nos mantenemos seguros, mane- berintos).
jamos nuestras emociones y realizamos decisio- Pintarse o describirse en el futuro.
nes adecuadas. Planificar o realizar un comic con los pasos que nos
Aprender a realizar elecciones que lleven al fu- llevan hacia el futuro deseado.
turo elegido.

16 Revisar las habilidades de afrontamiento. Practicar los pasos de las habilidades aprendidas.
Nueva evaluacin. Observacin y administracin de pruebas (ver apartado
Comenzar el seguimiento. de evaluacin).
Reforzamiento de logros.

O
O