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ASSOCIATION SPORTIVE

CLAUDE BERNARD
INSCRIPTION

Anne 2017 / 2018


Je soussign M. / Mme (*) ..

autorise mon fils / ma fille (*)


NOM PRENOM

DATE DE NAISSANCE CLASSE

ADRESSE

CP VILLE

TELEPHONE DOMICILE MERE

TELEPHONE PERSONNEL ELEVE PERE


A pratiquer les activits physiques coches ci dessous, organises par l'association sportive du
Lyce Claude Bernard et les comptitions organises par l'UNSS.
A se dplacer sur d'ventuelles comptitions UNSS, encadres par les professeurs d'EPS.
J'autorise la prise de photos pour un usage interne de promotion du sport Claude Bernard.
Je reconnais avoir pris connaissance du rglement intrieur de l'AS.
ACTIVITE(S) CHOISIE(S)

VOLLEY BALL Danse/HIP HOP HANDBALL ATHLETISME

BOXE Franaise FUTSAL MUSCULATION

TENNIS DE TABLE BASKET BALL STEP

PIECES A FOURNIR (dans une enveloppe ferme)


- Fiche inscription
- 1 photos d'identit
- un chque de 30 euros l'ordre de " l'Association sportive du Lyce Claude Bernard "

AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPT

DATE SIGNATURE des parents

* RAYER LES MENTIONS INUTILES


RESERVE PROFESSEUR - NE RIEN ECRIRE

CHEQUE N LICENCE
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