Capitolul 8 ANATOMIA TOPOGRAFICA A ABDOMENULUI Limitele abdomenului le constituie: in partea superioar& — rebordurile costale si apendi- cele xifoid, in cea inferioar& ~ crestele iliace, simfiza pubian& si ligamentele inghinale extinse de la spina iliac& anterosuperioard spre tuberculii pubieni. Peretele abdomenului alctuit din piele, fesut celular subcutanat gi fascii, straturi muscula- te, vertebrele lombare si mugchii regiunii lombare, delimiteaz& cavitatea abdominalA. Peretele abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombard prin linia trasata vertical ce unegte capul liber al coastei XI cu creasta iliacd (fig. 99). Configuratia abdomenului depinde de tipul constitutional al corpului, de sex, virsti, dezvol- tarea stratului de fesut celular subcutanat, a mugchilor etc. Se intilnesc doud forme extreme de variabjlitate a abdomenului: scurt si larg—la persoanele de tip constitutional brahimorf, ‘Ingust si lung —la persoanele de tip constitutional dolicomorf. La b&rbafi, de obicei, apertura inferioara a toracelui este mai larg& si bazinul ingust, ceea ce atribuie abdomenului forma de para intoars& cu baza in sus. in caz de-aperturd ingusta a toracelui si bazin larg, abdomenul la fel are form de par&, ins& baza ei amine in jos — configuratia abdomenului feminin. La copii, indiferent de sex, ca regula, forma abdomenului e de barbat, deoarece pelvisul e ‘ingust, iar ficatul bine dezvoltat, ocup& toat& regiunea superioara a abdomenului, largind apertura inferi- oard a toracelui. De menfionat cA la copiii pind la un an regiunea superioari a abdomenului permanent e putin balonatd. La studierea anatomtei topografice a abdomentului, e necesar a evidentia perefii si cavitatea lui. Cavitatea abdomenului include: cavitatea peritoneala (cavitas abdominis) cu organele interne, care sint in corelafie divers& cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneal) si spatiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afla intre foifa posterioard a peritoneului parietal (anterior) gi fascia endoabdominala (fascia endoabdominalis) — posterior gi lateral. Spa- fiul cuprinde viscerele retroperitoneale, vase, nervi, fesut celular gi fascii. Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topograficd a pere- telui abdominal anterolateral, cavitatea abdominala si spafiul retroperitoneal. PERETELE ABDOMINAL ANTEROLATERAL Limitele. Peretele abdominal anterolateral este delimitat: superior - de rebordurile cos- tale si apendicele xifoid, inferior ~ de crestele iliace, simfiza pubiand gi ligamentele inghinale, lateral ~ de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace. Diviziri topografice. Din necesitati practice (pentru aprecierea sediului unei dureri, plagi, tumori etc.) peretele abdominal anterolateral prin trasarea a doud linii orizontale si paralele (superioard $i inferioar&) si doud linii verticale, se divizeaz& in nou zone (fig. 100). Linia orizon- 186V = i) 3 W IN Fig. 99, Relief al peretelui abdominal anterolateral: Fig. 100, Regiunile abdomenului: 1 = ornbiieuls 2— margines laterald « mugehiul érept abdomi- 1 —7eg, epigastriea; 2 — reg, hyposhondrica sinetr: 3 — ‘al J—linia abi; #—simfisa publand; $~triunghiul inghinal; 6— reg, laterals: 4 ~ reg. inguinalis; 5 ~ reg. pubica; 6— reg. um- teas Uiacd anteronuperioarl; ?—linia de trecere a fibtelor muscula- —bilicalls re In aponevroze mgettiutul abdominal oble exten tala superioari (linea costarum) uneste punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste, cea inferioar& (linea spinarum) ~ crestele iliace anterosuperioare. Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul (epigastrium), mezogastrul (mezogastrium) $i hipogastrul (hypogastrium). Dou& linii verticale si paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile externe ale muschilor abdominali drepti c&tre rebordurile costale, vor subdiviza cele trei zone in- tt-o serie de regiuni secundare mediane $i laterale. Astfel, zona superioara cuprinderepigastrul (regio epigastrica) $i doua flancuri, hipocondrul drept si sting (regio hypochondrica dextra/si- nistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicala (regio umbilicalis) si dou’ laterale — drea- pt gi stinga (regio abdominalis lateralis dextra/sinistra). In sfirgit, zona inferioar& include regiu- nile: in mijloc pubiand (regio pubica) si doud laterale inghinale ~ dreapt gi stings (regio ingui- nalis dextra/sinistra). In aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaz& viscerele abdominale. Agadar, in regiunea hipocondric& dreapti se afl& ficatul (lobul drept), vezicula biliar’, flexura dreapté a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenala dreapta; in regiunea epigastric ~ ficatul (lobul sting), stomacul (corpul si pilorul), duodenul (jumatatea superioara), pancreasul, aorta abdominala,.trunchiul si plexul celiac (truncus coeliacus). in regiunea hipocondricd sfinga se afl& porfiunea cardiac& si fundul stomacului, splina, unghiul sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting si glanda suprarenalA sting, coada Pancreasului. Regiunea abdominala lateralé dreapté cuprinde: colonul ascendent drept, rini- chiul drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept. In regiunea ombilical& se proiecteaz&: colonul transvers, jum@tatea inferioard a duodenului, ansele intestinului subfire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal’, vena cava inferioar&; in regiunea abdominala lateralé stingi-colonul descendent sting, rinichiul 187sting, ansele intestinului subfire, ureterul sting; in regiunea inghinal& dreapta se aflA: cecul i apendicele, porfiunea terminal a ilionului, ureterul drept. in regiunea pubian& sint situate: ansele intestinului subjire, vezica urinar&, porfiunile inferioare ale ureterelor, uterul, o porfiune a colonului sigmoid, in regiunea inghinal& sting - colonul sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul sting. Straturile peretelui abdominal anterolateral Stratul superficial. Pielea ¢ subjire, elasticd si mobild, piloasé in regiunea publan& 1 pe parcursul liniel mediane a abdomenului (la barbati). Fesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabila si delimitat de dou& foije ale fasciei superficiale. Stratul grisos se acumuleazi cu predilectie in regiunile inferioare ale abdomenului. Fascia superficialé este alcétuita din doud lame: superficialé si profund’. Foi ta super- ficiala elaxd, subjire, trece In regiunile vecine, in special pe coapsi, deasupra ligamentului inghinal. Foi ta profunda (lamina profunda) din jesut conjunctiv, densi, bine pronunfata in tegiunea inghinalé, conctesie cu ligamentele inghinale, in regiunea pubians, foita profund’ trece in fascia superficiala a penisului i scrotului, alcdtuieste, de asemenea, ligamentul suspen- sor al penisului (clitorului la femei) ~ lig. suspensorium penis (clitoridis), Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei mugchi lafi suprapugi si muschii drepfi ai abdomenului. Aponevrozele muschilor laterali iau parte la constituirea tecilor muschilor drepti abdominali si a liniei albe a abdomenului. Muschiu! oblic extern (m. obliquus externus abdominis) ist are originea pe fata laterala i pe marginea inferioara a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se indreapt& oblic de sus in jos si din exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se insereaz& pe creasta iliac. Toate celelalte fascicule musculare se termina pe o lama fibroas&, numit& aponevroza lata, ale carei fibre au o direcfie oblic&, asemandtoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se indreapti anterior cAtre linia median&, formind foifa anterioar& a tecii mugchiului drept abdominal (fig. 101). Incrucigindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opus&, formeaza linia alba a abdo- menului (linea alba). Marginea inferioard a aponevrozei muschiului oblic extern ader& la spina iliac& anterosupe- tioard $i la tuberculul pubian, apoi se intoarce Infuntru in forma de jgheab, formind ligamentul inghinal (lig. inguinale). El are 0 lungime de 15 em. Fibrele aponevrotice ale ligamentului inghi- nal la cap&tul lui intern se indreapta in jos in forma de evantai spre creasta pubiand, formind ligamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei musgchiului oblic extern, risipindu-se deasupra porfiunii interne a ligamentului inghinal, se divizeaza in doi pilieri — lateral (crus la- terale) si medial (crus mediate). Cel lateral se fixeaz& pe tuberculul pubian, cel medial — pe sim- fiza pubians. Pilierii, indepartindu-se unul de altul, sint unifi in partea superioara prin fibre cu directie transversal, denumite fibre intercrurale (fibrae intercrurales). In aga fel in aponevrozi se formeaza o fisur&, delimitata de cei doi pilieri $i de fibrele intercrurale ce poarti denumirea de inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis). Muschiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral. isi ia originea din posterior de pe foifa superficial a aponevrozei toracolombare, de la creasta iliac si de pe doua treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au forma de evantai, orientat de jos in sus, contrar fibrelor mugchiu- lui oblic extern. Fasciculcle posterioare ale muschiului aderd la marginea coastelor XI, XI, X, 188cele anterioare se indreapt& oblic in jos si medial, continuind in aponevrozi. Ultima la marginea lateralé a mugchiului drept abdominal se dedublea- 28 in doud lame, participind 1a formarea tecii aces- tui muschi, mai sus de ombilic. Mai jos de ombilic, aponevroza nu se desface, ci trece toata pe faja an- terioara a mugchiului abdominal drept. Pe linia me- diand fibrele aponevrozelor ambilor mugchi oblici interni se incruciseazd formind linia alba. Margi- nea inferioar& a muschiului se apropie de ligamentul inghinal fara s& se insereze pe el. Ins fasciculele in- ferioare ale mugchiului coboard paralel ligamentului inghinal, formind mugchiul levator al testiculului (m. cremaster). Muschiul transvers abdominal (m. transversus abdominis) este cel mai subfire si mai profund dintre muschii lati ai abdomenului. Originea este repre- zentata de mai multe puncte: faja medial a ultime- Fig. 101, Topografia stratului mijlociu al peretelui lor 6 cartilaje costale, inferior si posterior — lamina sonia scteolaie vii intern& a fasciei toracolombare, creasta iliacd si curly 4 enulus heuile soethedi Steps, ONS treimi laterale ale ligamentului inghinal. urn; 6 lip, acunare; 7~lig. pectineale; 6~eminentia Fibrele musculare au o directie transversala, iar iepectines; 9 —arcus tHopectineus; 10 ig. irguinale; anterior $i medial continud in aponevroza. Linia Paes Mies anterior superior 2—m.cbiuutexier iimitrof& dintre muschi si aponevroz& poartd denu- mirea de linie semilunar (linea semilunaris). Ea seaméné cu litera ,,C”, cu convexitatea indreptata lateral. Fibrele inferioare ale muschiului sint dispuse paralel ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, participa la formarea m. cre- master. Mai sus de ombilic, aponevroza muschiului transvers abdominal ia parte la-formarea peretelui posterior al tecii muschiului drept abdominal, mai jos de ombilic ~ la consolidarea pere- telui anterior, pe linia mediand ~ la constituirea liniei albe a abdomenului. Muschiul drept abdominal (m, rectus abdominis). Ambii mugchi drepyi sint situatilateral de linia median& i constituiti din fibre musculare longitudinale, ce au o directie verticalé. Mus- chiul incepe pe feyele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI si VII si apendicelui xifoid, ade- find printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sint intrerupte de intersectii ten- dinoase, dispuse transversal. Aceste intersectii in num&r de 3-4 (intersectiones tendineae) sint unite intim cu peretele anterior al tecii. in 80% de cazuri anterior de mugchii drepfi abdominali, in porfiunes inferioar& a abdome- nului, se intilnesc muschii piramidali (mm. piramidales), care tensioneaza linia alba. Fiecare muschi piramidal de forma triunghiulard e situat corespunzator in teaca muschiului drept abdo- minal, Teaca mugchiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anteri- or in porfiunile superioare, pind la linia localizaté cu 4~Scm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este constituit de aponevroza muschiului oblic extern $i foifa anterioar& a aponevrozei muschiului oblic intern, peretele posterior ~ de foita posterioara a aponevrozei muschiului oblic intern si aponevroza muschiului transvers abdominal (fig. 102, a). Mai inferior de linia arcuata peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muschilor lafi: oblici extern, in- tem si transvers abdominal. Peretele posterior in treimea inferioara este acoperit de fascia trans- versal a abdomenului (fascia transversalis)— 0 porfiune a fasciei endoabdominale (fig. 102, b). 189Fig. 102, Sectiune transversal s peretelui abdominal antero- Isteral la diferite niveluriz 4 = mai us de embilie; 8 — mat jes de orbilie; 1 —aponetona cou bent bdsm 2 apenevee aco exter abdominal; 3— fascia proptie a ab¢omenulul; 4— fascia su. Perfiiald a abdomenulul; S—rnugehiul transvers abdominal; 6— ‘mujchiul oblic intern abdominal; 7—mugehil oblie extern abdomi- nal; 8~ aponevroza muyghiulul tansvers abdorninal; 9 —fascia tran- wernld; 10—tecutul celular preperitoneal; 11 ~ perttoneul; 12 — ‘ugehtul drept abdominal lis) ~ un inel format din fascicule fibroase in forma in treimea inferioaré, eu 4~5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale mu; ir laterali trec pe fafa anterioari a muschiului drept. in asa mod trecerea aponevrozelor for- meaz& pe peretele posterior al tecii o linie curba cu convexitatea indreptata superior — linie arcuati (linea arcuata). Linia alb& abdominala (linea alba) pre- zint& o placa din fesut conjunctiv formata din incrucisarea pe linia median& a fasciculelor aponevrotice ale mugchilor lafi ai abdomenu- lui. Situat& in spatiul dintre cei doi mugchi drepji abdominali, ea se intinde de la apen- dicele xifoid pind la marginea superioara a simfizei pubiene. Aceast& formatiune are o 1&jime maxim& (22,5 em) in porfiunea sa superioar (la nivelul ombilicului); in cea in- ferioar& este mai Ingust& (pind la 2mm), dar mai groas& (3-4 mm). in apropiere de simfiza pubiané dimensiunile sale se reduc pind la minim. intre fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizeaz& produ- cerea herniilor. Linia alb& prezinté cea mai convenabilé cale de acces chirurgicalé spre organele cavit&tii abdominale. La mijlocul li- niei albe e situat ombilicul (anulus umbilica- de butonier& cu marginile consistente gi ade- rate la piele, La ombilic distingem trei straturi concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatri- zat cu fascia ombilicala (0 poryiune a fasciei endoabdominale) i peritoneul parietal. In stadiul de evolufie intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care asociaz& fatul cu placenta. La inlaturarea lui, inelul se cicatrizeazi ~ se constituie ombiliculul cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe fafa intern a peretelui abdominal anterior con- verg patru cordoane fibroase: unul din superior si trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterarii venei ombilicale) la {at este indreptat spre ficat, iar la adult formeaz& ligamentul ro- tund al ficatului (lig. teres hepatis). in caz de persistenf& a permeabilitajii venei cu traiectul prin ligament, se constituie o anastomozi cu vena port prin care e posibild cateterizarea transombili- cala a venei in scopul administririi Substantelor radioopace sau a solutiilor medicamentoase in sistemul venei port. Trei cordoane din inferior prezint& uraca obliterats (urachus) si dou’ artere obliterate (aa. umbilicales). Inelul ombilical prezint& un loc slab in peretele abdominal si poate favoriza dezvoltarea herniilor ombilicale. Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversala; fesutul celular preperitoneal si peritoneul parietal. Fascia transversal& (fascia transversalis) Constituie o porjiune conditionat separata din fascia endoabdominal&. in dependenfé de mugchii Pe care-i inveleste, ea poart& diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapeteazd faya profund& a muschiului transversal se numeste fascie transversal; care tapeteazi diafragmul - fascia diafragmaticd; muschiul patrat al lombelor ~ fascia pAtrat; mugchiul psoas ~ fascia psoa- tis; cavitatea bazinului — fascia endopelving. Fascia transvcrsala la nivelul inelului profund al 190Fig. 103, Fate internd’ peretelui abdominal anterolaterel: 4,9—plica urnbilicelis medione; 2—n, femoral: 3, 11—plice. umbilicalis medielis; 4~falx inguinalis s, tendo. conjunctivus; $0.1 feroralts; 6 ~ fovee suprevesicals; 7— vesica urtnari; 8 ~ ductus deferens; 10 ~fovee inguinalts medielis 12 — plies umbilies- is (ateralts; 13 — fovea inguinatis lateralis; 14 ~m. ilfacus; 15 — perttoneum canalului inghinal, descinde in bursd formind 0 teacé comun& pentru cordonul spermatic si testicul (fascia spermatica interna). in caz de hernii, fascia acoper& sacul herniar. Fascia transversal& este separatd de peritoneul parietal prin fesutul celular preperitoneal (tela subserosa), care inlesneste detagarea peritoneului de la straturile adiacente. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) in portiunea superioar& aderé la diafragm, anteri- ‘or tapeteaz& {aja posterioard a peretelui abdominal anterior, inferior acopera partial organele bazinului (vezica urinard, uterul, intestinul rect). in porfiunile inferioare ale peretelui abdomi- nal anterolateral el acopera formatiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formind plici (plicae) gi fosete (fosse) (fig. 103). Plica peritoneului acoper& uraca—cordon fibros median si impar, provine din obliterarea alantoidei gi se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare pind la ombilic, si poarté denumirea de plicd ombilicala mediana (plica umbilicalis mediang). Pli- cele ombilicale mediale (dextra/sinistra) prezint& dou’ cordoane fibroase, formate ca rezultat al obliterdrii arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe fefele laterale ale vezicii urinare si se indreapté spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra/sinistra) sint plice ale peritoneului tidicate deasupra arterelor si venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores dextrae/sinistrae). Jn spafiul dintre plicele peritoneale, in vecinatatea canalului inghinal, se formeaz niste depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezicala (fossa supravezicalis) este situat& intre plica ombilicalé median& si cea mediala. Foseta inghinal& mediala (fossa inguinalis medialis) se aflé intre plicele ombilicale mediala si laterala. Foseta inghinalé lateral (fossa inguinalis latera- lis) se consider in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund, Fosetele au insemnitate practicd, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac herniile inghinale 191