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Actualizao Clnica

Clinical update

Climatrio e Menopausa *
Manuel Neves-e-Castro
Clinica de Feminologia Holistica, Av. Ant. Aug. Aguiar 24 Lisboa 1050-016, Portugal
Presidente Honorrio e Fundador da Sociedade Portuguesa de Menopausa

1. Introduo quando na imprensa se fez eco dos primeiros resul-


tados do estudo Womens Health Initiative (WHI)
A menopausa, etimolgica e clinicamente, apenas realizado pelos National Institutes of Health (NIH)
a data da ltima menstruao espontnea, aps uma nos EUA. Anunciou-se um aumento de riscos (carci-
ausncia de um ano. noma da mama) da ordem dos 23% o que induziu
Por uso imprprio desta palavra, menopausa muitos a interpretarem que 23% das mulheres trata-
usada para se referir o climatrio, que deriva do gre- das iriam ter um cancro da mama Foi um erro de
go (klimakter) escada. uma escada descendente interpretao trgico porque os relatores do WHI
da funo dos ovrios que marca a transio da fase (intencionalmente !?...) omitiram que se tratava de
reprodutiva para a no reprodutiva da vida da mu- um aumento de 23% no risco relativo, o que na reali-
lher. o invs do que se passa na puberdade, que dade significava apenas um acrscimo de 0,8 mulhe-
tambm uma escada, mas ascendente, e que marca a res por cada 1.000 durante 1 ano, submetidas a uma
transio para a fase reprodutiva da vida da mulher. teraputica estroprogestativa contnua, por via oral,
Por isso, de agora em diante, se referir o climatrio em mulheres com uma mdia etria de 63 anos e
e no a menopausa. (assintomticas !!!), portanto sem qualquer relao
com os grupos etrios mais jovens que incluem as
mulheres que tm sintomas (afrontamentos, suores
nocturnos, etc).
Os problemas relacionados com o climatrio
exigem actualmente do ginecologista uma slida
formao em medicina interna e muito bons conhe-
cimentos de psicologia. O ginecologista que trata
esssas mulheres tem que ser gente para criar em-
patia, ser mdico para conhecer e estudar todos os
problemas de que a mulher pode sofrer e, finalmen-
te, ser especialista para usar os seus conhecimentos
e tcnicas especficas da especialidadde.
No se podem conceber clnicos, nesta rea, que
Este um tema de grande importncia clnica e sejam s bons especialistas, mdicos razoveis e sem
epidemiolgica que tem sido amplamente discuti- tempo para serem gente.
do, principalmente nos meios de comunicao so-
cial, com grande destaque para os possveis perigos Ser feita, neste captulo, uma reviso da:
dos tratamentos hormonais que so geralmente Fisiologia do climatrio;
preciosos para o alvio dos sintomas e para a melho- Sintomas e sinais frequentes;
ria da qualidade de vida. Tudo teve incio em 2002 Histria clnica;
* Na Bibliografia (fim do captulo) so mencionadas as fontes de informa-
Exame objectivo;
o recomendadas para melhor compreenso deste problema e a forma de Exames complementares;
as pesquisar.
Optou-se por no se indicar uma referncia bibliogrfica a cada facto des-
Identificao de factores de risco;
crito para no interferir com a melhor leitura de um texto didctico, como Cardiovasculares;
este, especialmente destinado aos clnicos. Inseriram-se quadros e tabelas
para leitura e fixao mais fcil de factos importantes e assim se evitarem Oncolgicos;
os sublinhados no texto. sseos;

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Resumo de identificao de problemas; Enquanto que nos folculos o capital enzimtico
Aconselhamento teraputico; est completo, no estroma no h aromatase e por
Os agentes teraputicos hormonais; isso, se acumulam androgneos que no se transfor-
As vias e esquemas de administrao. maro em estrogneos. J o corpo amarelo tam-
bem deficiente em aromatase e em desmolase (que
2. Fisiologia do climatrio cinde a cadeia lateral da progesterona; por isso se
acumula progesterona que segregada).
O ovrio um orgo misto: uma glndula de se- Estas interaces do Sistema Nervoso Central
creo interna (esterides sexuais) e de secreo HipotlamoLobo Anterior da HipfiseOvrios
externa (vulos). permitem tambm compreender um pouco a fisio-
nascena o ovrio est dotado de uma enorme logia da menopausa precoce: ou a FSH produzida
populao de ovocitos que se vai reduzindo progres- com pouca bioactividade e muita imunoactividade
sivamente at menarca e, ainda muito mais, da at (FSH elevada) ou os folculos tornam-se refract-
menopausa. rios a um estmulo normal por no conterem recep-
A secreo de estrogneos, pelos folculos, au- tores para FSH (e da nveis baixos de estradiol com
menta muito a partir da puberdade e reduz-se pro- muito fraco efeito de retroaco negativa sobre a hi-
gressivamente aps a menopausa. pfise, o que justifica os nveis elevados de FSH).
O funcionamento endcrino e excrino dos fo- De qualquer forma a sintomatologia e a terapu-
lculos estimulado por duas hormonas do lobo an- tica quer da menopausa natural como da precoce
terior da hipfise: as hormonas foliculoestimulante so equivalentes, o mesmo se passando tambm
(FSH) e luteinizante (LH) ambas tambm estimu- com a menopausa cirrgica (ovariectomia bilateral
ladas por uma hormona libertadora de gonadotro- em mulheres jovens), e at nas agensias gonadais.
finas (GnRH) produzida no hipotlamo; esta, por
sua vez, depende, entre outras, da aco reguladora 3. Sintomas e sinais mais frequentes
do cortex cerebral.
medida que se aproxima o climatrio h um
aumento progressivo da FSH que pode ser devido VASOMOTORES UROGENITAIS
menor secreo de inibina e de estradiol pelos fol- [__] Afrontamentos [__] Dispareunia

culos (ambos com um efeito de retroaco negativa [__] Suores nocturnos [__] Secura vaginal
[__] Insnias [__] Polaquiria
sobre a unidade hipotlamo- hipofisria). O excess-
[__] Cefaleias [__] Incontinncia
so de produo de FSH e LH poderia resultar numa
[__] Palpitaes [__] Diminuio da lbido
maior secreo de estradiol pelos folculos, mas o [__] Depresso [__] Sndrome uretral
que se verifica o contrrio. Isto porque, ou os fol- [__] Irritabilidade
culos (teca interna e granulosa) esto deficientes em [__] Fadiga
receptores para FSH e LH ou porque os nveis ele- ndice de Kupperman (1)
vados de FSH e LH (que se doseiam por mtodos Sintomas Intensidade (0 a 3) Coeficiente Pontuao
imunolgicos) representam isoformas de FSH com Afrontamentos (x) 4
muita imunoactividade e fraco efeito biolgico. Parestesia (x) 2
Por vezes um excesso de LH pode luteinizar o Insnia (x) 2
estroma ovrico, podendo segregar mais testostero- Nervosismo (x) 2
na e causar nessas mulheres um certo grau de hirsu- Depresso (x) 1
tismo (mais frequente na face). Vertigens (x) 1
Fadiga (x) 1
Recorde-se que, na via da biossntese dos este-
Artralgia/Mialgia (x) 1
rides sexuais, o colesterol transforma-se em pro-
Cefaleias (x) 1
gesterona e esta, atravs da sntese de andrognios, Palpitaes (x) 1
em estrogneos. por um novo efeito enzimtico Zumbidos (x) 1
(aromatase) que os androgneos iro dar origem Total
aos estrogneos. Sintomas: Leves at 19; Moderados 20 a 35; Intensos mais de 35.

68 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


Os sintomas mais incomodativos e frequentes pareunia) e da pele, com tendncia para a queda
so os chamados afrontamentos e rubores sbitos de cabelo. As mamas tornam-se mais flcidas. Os
(flushes e flashes), que so sensaes, de ocorrncia ossos tornam-se menos densos por falta de sintese
sbita, de calor principalmente na cabea. Podem do colagneo sseo, menor formao ssea e maior
acompanhar-se de suores nocturnos exagerados, reabsoro, o que visivel por densitometria ssea e
que contribuem tambm para as insnias de que se pela radiografia da coluna (vrtebras em cunha, por
queixam muitas mulheres. fracturas de afundamento) e do colo do fmur, com
Isto deve-se a uma disfuno do centro termo- desaparecimento das linhas de Singh, o que contri-
regulador do hipotlamo que est sob o controlo bui para a osteopnia, osteoporose e fractura.
dos estrognios circulantes. curioso notar que, Assim a tpica mulher ps-menopusica, des-
por exemplo nas disgensias gonadais no tratadas, compensada, tem uma grande diminuio da sua
no h referncia a afrontamentos. No entanto, se se qualidade de vida, com reflexos a nvel social e pro-
fizer uma teraputica estrognica e depois fr sus- fissional.
pensa, ento essa mulher j tem afrontamentos. Por
isso, se admite que o centro termoregulador s d 4. Histria clnica
origem a afrontamentos se tiver estado previamente
exposto ao efeito de estrognios. Nunca demais acentuar que o primeiro contacto
O sistema nervoso central no s um alvo para do mdico com a mulher fundamental para que se
os esterides sexuais, como tambm um rgo em estabelea uma boa relao de confiana, sem a qual
que os mesmos so sintetizados. muitos tratamentos falham.
As actividades neuronais e as conexes sinpti- O mdico deve levantar-se para a receber, deve
cas so reguladas pelas hormonas sexuais. Por isso, trat-la pelo seu primeiro nome e iniciar a conversa
na sua carncia, surgem sintomas de ordem psiquca com perguntas no mdicas, como saber o local da
(tais como irritabilidade, humor depressivo, choro residncia, profisso, famlia, etc.
fcil, diminuio da lbido, falta de memria e de S depois dar incio histria clinica, que nun-
concentrao). Estas perturbaes, com reduo da ca deve comear por fazer uma srie de perguntas.
auto-estima, podem causar crises de ansiedade que preferivel inquiri-la simplesmente o que que a traz
a mulher compensa atravs dos prazeres gustativos por c, D. Fulana?, Em que posso ajud-la?, etc.
(polifagia, consumo de doces) e menos exerccio, A partir da o mdico experiente conduzir um
que vo contribuir para o excesso de peso e at para interrogatrio sem deixar de lhe dizer que a meno-
a obesidade. pausa no uma doena e que muitas mulheres tm
A falta de estrognios causa tambm um certo os mesmos sintomas, todos eles eliminveis.
grau de insulinorresistncia que um dos compo- Depois de se conhecerem todos os dados in-
nentes da sndrome metablica. Quando h insuli- dispensvel uma histria sexual; pode obter-se sim-
norresistncia necessrio que o pncreas segregue plesmente com uma pergunta Sente prazer nas suas
mais insulina para que nas clulas, menos perme- relaes sexuais? A sua resposta um ponto de par-
veis, entre a quantidade de insulina necessria ho- tida para se obterem mais informaes.
meostase. H, portanto, em circulao mais insulina Nos antecedentes pessoais indispensvel saber a
do que normal. Da resulta um aumento da lipo- data da menarca, tipo de ciclos menstruais, nme-
gnese (obesidade) e de triglicridos (o principal ro de gravidezes, data da 1.gravidez, amamentao,
factor de risco cardiovascular nas mulheres). peso dos filhos (estes dados podem alertar para in-
Outros componentes da sindrome metablica sulinorresistncia e definem tambm a proteco
so a hipertenso arterial e a baixa do colesterol- contra o cancro da mama), problemas ginecolgi-
HDL (factor de proteco cardiovascular), porque os cos e tratamentos efectuados, os medicamentos que
estrognios em baixa concentrao no conseguem est a tomar e porqu, cirurgias anteriores, exames
estimular a sntese heptica da apolipoproteina-A1. clinicos e complementares anteriores, etc. Nunca
Os sinais mais visiveis na ps-menopausa so esquecer perguntar se h alergias medicamentosas
a atrofia da mucosa vaginal (secura que causa dis- e outras. Se se cansa facilmente? M tolerncia ao

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frio? Dores prcordiais? Citologia cv (Papanicolaou);
Na histria familiar obrigatrio saber se h ca- Densitometria ssea DEXA (coluna lombar e colo
sos de cancro da mama ou do clon, diabetes (tipo 1 do fmur);
ou 2) e outras doenas de predominncia familiar.
6. Informao sobre os factores de risco
O exame objectivo
Medio da altura, permetro abdominal e da anca. CANCRO DA MAMA
[__] Antecedentes familiares directos
Peso e bioempedncia para determinao da per-
[__] Menarca precoce
centagem de gordura. (A medio do permetro
[__] Irregularidades menstruais
da cintura correlaciona-se significativamente com [__] 1 gravidez 35 anos
a obesidade vsceral, com a insolinorresistncia e [__] Nuliparidade
com a sndrome metablica). Medio da presso [__] No aleitamento
arterial e frequncia cardaca. DOENAS CARDIOVASCULARES
[__] Doena isqumica arterial
O exame tem que ser completo! [__] Peso
Comear pela cabea com a observao do cabe- [__] Tenso arterial
lo, pele da face (acne?, seca?, hirsustismo?), olhos [__] Colesterol
e pupilas (exoftalmo?). Segue-se o pescoo com a [__] Triglicridos

palpao das cadeias ganglionares, das cartidas, da [__] HDL


[__] Cigarros / dia
tiroideia. As mamas devem ser cuidadosamente ob-
servadas em vrias posies antes de se proceder CANCRO ENDOMTRIO
[__] Obesidade
palpao e compresso dos mamilos, para ver se h
[__] Diabetes
secreo hemtica ou lctea. Palpao das axilas.
[__] Hipertenso no controlada
A auscultao cardaca tambm faz parte do exa-
OSTEOPOROSE
me (Sopros? Arritmias?).
[__] Raa
Palpao abdominal (fgado e bao). [__] Sedentarismo
O estudo dos membros inferiores importante [__] Massa ssea reduzida
(edemas?, varizes?). [__] Ingesto insuficiente de lacticnios
S depois destes exames que se far o exame [__] Tabagismo
ginecolgico (Vulva? Vagina lisa? Frivel? Cistoce- [__] Antecedentes familiares osteoporose
lo? Rectocelo? Prolapso? Colo do utero? Colposco- [__] Magreza
pia?) [__] Nuliparidade

Estudar a fresco a citologia da parede vaginal Explicar os riscos


(atrofia?). E antes do exame bimanual (ser feita mais fcil apresentar os riscos absolutos do que os riscos
colheita cervicovaginal para teste de Papanicolaou relativos.
a que pode seguir-se teste de lugol). Um risco raro quando ocorre em menos de 10 de cada
10.000 mulheres por ano; muito raro se ocorrer em menos
de 1 por cada 10.000 mulheres por ano.
5. Exames complementares
NAMS position statement. Menopause 2008.

Hemograma, V.S., PCR, fibrinognio, transamina- Exemplos de risco absoluto, risco relativo, risco
ses, fosfatase alcalina, glicmia e insulina em jejum, atribuvel
colesterol total, HDL, LDL, triglicridos, creatinina, Se comprar um nmero da lotaria, ter 1 oportunidade em
um milho de ganhar (risco absoluto).
cido rico, Ionograma, FSH, PRL, estradiol, TSH,
Se comprar cinco nmeros da lotaria, a oportunidade ser
f T4, urina tipo 2 e assptica, pesquisa de sangue cinco vezes maior, ou simplesmente 5 em um milho.
oculto nas fezes; As oportunidades de ganhar aumentam 5 vezes,
Mamografia, ecografia mamria; (risco relativo).
Ecografia ginecolgica (c/sonda vaginal); A diferena entre os dois riscos de 4 em um milho
(risco atribuvel).
Ecografia abdominal;

70 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


MULHER
Risco atribuvel, ou de excesso
(que o mais importante para a clnica)
A diferena entre o risco de base, subjacente, e o risco aps Risco de doena coronria1*
receber TH denominada No fumador Fumador

risco atribuvel, ou de excesso. mg/dl 150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300
mmol/l 4 5 6 7 8 mmol/l 4 5 6 7 8
180 180
7. Resumo de identificao de problemas 160
Anos
160
140
120
70 140
120
Risco cardiovascular?
Risco mamrio? 180
Anos
180
160 160
Risco p/osteoporose?
Riscos metablicos?
140
120
60 140
120

Presso Sistlica (mmHg)

Presso Sistlica (mmHg)


180 180
Anos
a) Riscos cardiovasculares: 160 160

Para aterosclerose;
140
120
50 140
120
Para AVC;
180 180
Para doena coronria. 160
Anos
160

Assess CHD risk and years since last menstrual period


140
120
40 140
120

Years Since Last Menstrual Period 180 180


(Framingham CHD Risk Score)

Anos
160 160

30
<5 6 to 10
CHD Risk Over 10 Years

140 140
Very low (<5%) HT OK HT OK
120 120
Low (5% to <9%) HT OK HT OK
(Choose transdermal) mmol/l mmol/l
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
mg/dl mg/dl
Moderate (10% to 20%) HT OK 150 200 250 300 150 200 250 300
(Choose transdermal) Colesterol Colesterol

High (more than 20%)


Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Atherosclerosis
1998;140:190-208.
DECISION ABOUT DURATION OF USE: continued moderate-to-severe symptoms; patient
preference; weigh baseline risks of breast cancer vs osteoporosis.

Manson JE e Martin KA. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4567-75

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm

Vol. 3 | N 2 | MAR/ABR 2009 71


TH e tromboembolismo venoso (TEV)
O TH oral aumenta o risco de TEV nas mulheres
ps menopausa
O risco de TEV com TEP ou TE menor em mulheres com
menos de 60 anos. O TH no reduz a mortalidade total nas
mulheres com mais de 60 anos.
O risco de TEV com TE menor pela via transdrmica.
Estes riscos so classificados como raros.
NAMS position statement. Menopause 2008.

b) Riscos Mamrios: ateno histria familiar!


Ateno densidade mamria elevada que pode
ocultar uma neoplasia, nas mamografias.
Bipsia por puno?

TH e risco de CA mama
O aumento de risco absoluto com TEP no WHI raro (4 a 6
casos adicionais por 10.000 mulheres tratadas durante mais
de 5 anos).
O TE no WHI no mostrou aumento de risco aps 7 anos.
NAMS position statement. Menopause 2008.

(Click a question number for a brief explanation, or read all explanations.)


1. Does the woman have a medical history of any breast cancer or of ductal
carcinoma in situ (DCIS) or lobular carcinoma in situ (LCIS)?

2. What is the woman's age?


This tool only calculates risk for women 35 years of age or older.

3. What was the woman's age at the time of her first menstrual period?

4. What was the woman's age at the time of her first live birth of a child?

5. How many of the woman's first-degree relatives - mother, sisters, daughters -


have had breast cancer?

6. Has the woman ever had a breast biopsy?

6a. How many breast biopsies (positive or negative) has the woman had?

6b. Has the woman had at least one breast biopsy with atypical hyperplasia?

7. What is the woman's race/ethnicity?

72 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


As Hormonas causam o Cancro?
Nada est provado nesse sentido !
Os rarssimos cancros que possam eventualmente surgir
durante os tratamentos hormonais eram muito
provavelmente cancros pr-existentes e silenciosos
cujo crescimento foi estimulado pelas hormonas.

O Cancro da Mama
O Risco Relativo aumentado de Cancro da Mama com
os estrognios mais progestagnios durante 5, 6 anos
comparvel ao aumento de risco de Cancro da Mama para
uma mulher que consome uma bebida alcolica por dia ou
que tem um ndice de Massa Corporal de 24, em comparao
com 22.

c) Riscos sseos

O Cancro da Mama
O risco de cancro da mama com os E+P combinados Factos sobre a Osteoporose (National
contnuos mnimo. Osteoporosis Foundation: www.nof.org)
necessrio tratar 1250 mulheres (NNH) durante 1 ano at 80% das pessoas osteoporticas so mulheres.
que se diagnostique 1 cancro da mama (o que equivalente
ao risco relativo de 23%!) As mulheres perdem at 20% da sua massa ssea nos 5 a 7
anos aps a menopausa.
Cerca de uma em cada duas mulheres com mais de 50 anos
ir ter uma fractura osteoportica nos anos seguintes.
Cerca de 24% das pessoas com fracturas osteoporticas, e
com mais de 50 anos de idade, morrem no ano seguinte
fractura.
Se bem que no haja cura para a osteoporose pode no
entanto ser tratada para evitar a sua progresso, com
os seguintes medicamentos: alendronato, Ibandronato,
residronato, cido zoledrnico, ranelato de estrncio,
estrognios, SERMs, hormona paratiroideia.

Factos sobre a Osteoporose (National


Osteoporosis Foundation:www.nof.org)
A Osteoporose uma doena caracterizada por massa ssea
baixa e deteriorizao estrutural do tecido sseo, causando
fragilidade ssea e um aumento de susceptibilidade para
fracturas, especialmente do colo do fmur, coluna e punho,
se bem que possa ser afectado qualquer osso.
Cerca de 85-90% da massa ssea do adulto adquirida aos
18 anos nas raparigas. Criar ossos fortes durante a infncia e
adolescncia pode evitar a osteoporose mais tarde.
Em conjunto as seguintes medidas podem melhorar a sade
ssea e evitar a osteoporose:
a) Ingerir as quantidades recomendadas de Clcio e vitamina D.
b) Exerccios fsicos em carga e exerccios de reforo muscular
c) Absteno de tabaco e de excessos de lcool
d) Falar com o mdico sobre o estado sseo
f ) Fazer uma densitometria ssea e tomar a medicao
apropriada.

Vol. 3 | N 2 | MAR/ABR 2009 73


Factores de risco clnico: chave para fractura Risco de Fracturas
Score T do colo do fmur mais: A densidade mineral ssea (DMO) apenas um dos factores
de risco para fracturas; h um grande espectro de riscos
Idade
para fracturas num grande conjunto de indivduos com
Fractura prvia com pequeno traumatismo osteopnia.
Tabaco A OMS desenvolveu um alogaritmo para a reviso de
Artrite Reumatide fracturas que calcula a probabilidade de nos 10 anos
Excesso de ingesto de lcool (>2 unidades/dia) seguintes se vir a ter uma fractura do colo do fmur,
vertebral, antebrao ou hmero, entrando em linha de
Histria de fractura da anca nos pais conta com a DMO e outros factores de risco, que no
Uso prvio ou actual de corticosterides alogaritmo FRAX so a idade, sexo, histria de uma fractura
Adaptado de Kanis et al. Osteoporos Int 2005 osteoportica, uso prolongado de corticoesterides, artrite
reumatide, outras osteoporoses secundrias, uma histria
de fractura do colo do fmur nos pais, ndice de massa
corporal baixo, tabagismo e consumo exagerado de lcool.
(www.nof.orgfrax_patch.htm)
Densitometria ssea
O melhor sistema a absorciometria de Raios X de dupla Classificao de diagnstico da osteoporose de acordo
energia (DEXA).
com a Organizao Mundial de Sade
Considera-se normal um score T maior que -1, osteopnia
entre -1 e -2.5 e osteoporose com score T abaixo de -2.5. Classificao Score-T
O score T representa o desvio padro em relao a um Normal -1,0
adulto jovem normal. H um outro score Z que mede o Osteopenia Entre -1,0 e -2,5
desvio padro em relao a um adulto normal com mesma (massa ssea baixa)
idade
Osteoporose 2,5
Osteoporose grave -2,5 e histria pessoal
de fractura patolgica
Adaptado da Organizao Mundial de Sade 1994

74 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


Alimentos ricos em clcio2
Doses mnimas que protegem o osso
Alimento Valor (em mg)
Estradiol oral 0,25 a 1 mg
Estradiol (adesivo) 12,5 a 50 g Queijo Flamengo (30% gordura) 850

Estradiol (gel) 1a5g Queijo da Serra Curado 815

Tibolona 1.25 mg Sardinha conserva em azeite 445


P achocolatado (elevado teor gordura) 422
Queijo Camembert (Nacional) 300
8. Eliminao dos riscos e sintomas: Amndoa (miolo) 266
Couve Galega (cozida) 264
a) Exerccio fsico dirio (60 minutos de marcha, Figos secos 235
ginstica de manuteno) Iogurte, Magro, Aucarado (aromatizado) 152
Leite , gordo 120
b) Alimentao adequada e fraccionada;
Leite, magro 120
c) Sintomas: se no houver contraindicao;
na ps menopausa recente: estrognios (se for his-
terectomizada) ou estrognios + progestagnios; de Alimentos ricos em vitamina D1,2
incio prefervel o esquema sequencial. Se triglic- Unidades
Alimento Internacionais % DDR
ridos aumentados ou hipertenso arterial, ou glau- leo de Ffado de Bacalhau, 924 231
coma, usar a via transdrmica. Se colesterol HDL 1 colher de sopa
baixo (preferir via oral). Salmo cozinhado, 100 gr 284 71
na ps menopausa tardia: E (na histerectomizada) Cavala cozinhada, 100 gr 352 88
ou E+P (baixa dosagem); estrognios via vaginal Atum, conserva em leo, 90 gr 144 36
Sardinhas, conserva em leo, 184 46
(se atrofia) ou tibolona. drenada, 100 gr
d) Se houver riscos cardiovasculares usar: Leite magro, baixas calorias, 98 25
Estatinas; fortificado com vitamina D, 1 copo
Diurticos; Margarina, fortificada, 1 62 16
colher de sopa
Hipotensores.
Cereais prontos a comer, 52 13
e) Se houver risco mamrio usar: fortificados com 10% de DDR
Tibolona; de vitamina D, 1 taa*
Raloxifeno. Ovo, inteiro** 36 9

f) Se houver risco sseo:


Exerccio e alimentao; Medicao aprovada pela FDA para a osteoporose
Bisfosfonatos; Osteoporose
Ranelato de estrncio; Medicao ps-menopusica
Nome Intervalo
Estrognios; genrico Preparado entre doses Preveno Tratamento
Tibolona; Estrognios Vrios Vrios
Raloxifeno; Alendronato Comprimido Dirio,
Clcio; semanal
Vitamina D. Risedronato Comprimido Dirio,
semanal
mensal
Ibandronato Comprimido Mensal
Ibandronato Injectvel (IV) 3/ms
Zoledronato Injectvel (IV) Anual
Raloxifeno Comprimido Dirio
Calcitonima Spray nasal Dirio
Teriparatida Auto-injeco Dirio
(SC) (at 2 anos)

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g) se houver riscos metablicos: Os referidos tratamentos hormonais quando no haja
Se insulino resistncia: metformina; contraindicao, tm como nico objectivo a eliminao dos
sintomas (afrontamentos, suores, irritabilidade, disfunes
Estatinas; sexuais) e assim contribuir para a melhoria da qualidade de
Alimentao; vida.
Exerccio.
Quando iniciar TH
9. Contraindicaes para TH:
O incio logo aps a menopausa tem grandes benefcios
para a sade e pode reduzir a mortalidade total e os riscos
Contraindicaes absolutas para se iniciar um cardiovasculares
TH (contd)

Gravidez NAMS position statement. Menopause 2008.

Tromboembolismo venoso
Embolia pulmonar Durao do TH (contd)
Carcinoma do endomtrio, recorrente aceitvel:
Carcinoma da mama, recorrente Nas mulheres conscientes dos benefcios/riscos
AVC Com as doses eficazes indicadas para a preveno de frac-
Enfarte do miocrdio turas osteoporticas e perda de massa ssea quando outras
teraputicas no sejam apropriadas.
Neoplasias estrognio dependentes
Sob superviso mdica.

NAMS position statement. Menopause 2008.

Contraindicaes relativas para se iniciar um Durante os tratamentos, e tambm quem no faa, devem
TH fazer-se mamografias, anlises de colesterol, medio da
Sangramento vaginal, sem diagnstico presso arterial e da densidade ssea para assim se evitarem
cancros da mama, aterosclerose e fracturas sseas.
Ndulo mamrio, no investigado
Histria de carcinoma do endomtrio
Histria de carcinoma da mama Os tratamentos no devem ser iniciados depois dos 60
Histria familiar pesada de CA da mama anos.
Histria de tromboembolismo venoso De acordo com todos os consensos das Sociedades
Cientficas Internacionais no h qualquer limite de tempo
Histria familiar de tromboembolismo
para durao desses tratamentos desde que se obtenham
Histria de embolia pulmonar os benefcios e no haja efeitos secundrios.

10. Possveis efeitos secundrios dos TH Indicao dos tratamentos


com progestagnios
Sangramentos uterinos S recomendvel para mulheres com tero intacto que
Corrimentos vaginais fazem TE.
Mastalgia Podem estar indicados em associaes com TE vaginais,
se houver efeitos sistmicos.
Nuseas
Distenso abdominal NAMS position statement. Menopause 2008.

Reteno de lquidos nas extremidades Terminologia sobre vrios tipos de tratamentos


Cefaleias (enxaqueca) estroprogestativos
Estonteamento Tratamento Estrognio Progestagnio
Irritao da pele (pelos adesivos) Cclico Dias 1-25 ltimos 10-14 dias
do ciclo
Cclico-combinado Dias 1-25 Dias 1-25
11. Agentes teraputicos disponveis, doses e Contnuo-cclico Diariamente 10-14 dias por ms
esquemas (tambm chamado
contnuo-sequencial)
A escolha de qualquer tratamento baseia-se sempre numa Contnuo-cclico Diariamente 14 dias todos
anlise dos benefcios em relao aos seus riscos possveis. (tambm chamado 2-6 meses
contnuo-sequencial;
ciclo longo
Contnuo-combinado Diariamente Diriamente

76 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


Doses dirias aceitveis de progestagnios Benefcios e Riscos dos Serms
para a proteco do endomtrio Benefcios
Regime sequencial 1. no estimulam o endomtrio
Noretisterona (Ac) 10 mg nos ltimos 10-14 dias de um ciclo 2. no aumentam a densidade mamria
de 28 dias 3. tem efeito benfico ao nvel sseo
Medroxiprogesterona (Ac) 10 mg nos ltimos 14 dias de um Riscos
ciclo de 28 dias
1. induzem sintomas vasomotores
Didrogesterona 10 a 20 mg nos ltimos 14 dias de um ciclo de
28 dias 2. induzem riscos vasculares
Regime contnuo
Noretisterona (Ac) 1 mg
Medroxiprogesterona (Ac) 2.5 a 5 mg Benefcios e Riscos da Tibolona
Didrogesterona 5-10 mg a) A tibolona deve ser usada com cuidado em mulheres idosas
Drospirenona 2 mg em que a relao potencial benefcio/risco possa ser menor
do que nas mulheres com menos de 70 anos de idade.
b) Nas mulheres mais idosas a vantagem da tibolona em
Doses iniciais de TH relao THS e raloxifeno no induzir um risco
Doses dirias mais baixas usadas com TE sistmico: protrombtico.
0.5 mg oral micronizado 17-estradiol c) Em comparao com o raloxifeno a tibolona reduziu o risco
0.01-0.025 mg transdrmico 17-estradiol (adesivo) de fracturas no vertebrais (RR 0.26).

Doses baixas de progestagneo: d) Em comparao com a THS a tibolona diminui em mulheres


sem histria de cancro da mama o risco de cancro da mama
1.5 mg MPA medroxiprogesterona oral (RR 0.68) e do cancro do clon (RR 0.69).
0.1 mg ac. Noretisterona oral e) A tibolona deve ser evitada em mulheres muito idosas e
0.5 mg drospirenona oral osteoporticas, com risco de AVC e nas que tm cancro da
50-100 mg progesterona micronizada oral mama ou que tm um risco aumentado
Doses baixas de tibolona
1.25mg / dia
NAMS position statement. Menopause 2008. Benefcios e Riscos da Tibolona
Deve usar-se:
Benefcios e Riscos dos Estrognios isolados
na prmenopausa recente nas mulheres de tipo astnico,
Benefcios com humor depressivo, diminuio da lbido e osteopnia.
1. alvio dos sintomas vasomotores quando a THS induz mastodnia ou aumento da densidade
2. melhoria dos sintomas psquicos mamogrfica.
3. manuteno da massa ssea a dose inicialmente prescrita de 2,5 mg/dia, que
4. podem reduzir problemas urogenitais posteriormente se reduz para 1,25mg (eficaz para o osso
mas menos eficaz para a sintomatologia vasomotora).
5. reduzem a incidncia de cancro do clon
no utilizar a tibolona para tratamento dos sintomas
Riscos vasomotores em mulheres que tiveram cancro da mama.
1. cancro da mama?
2. cancro do endomtrio
3. tromboembolismo venoso
HT e Mortalidade Total
4. Acidente Vascular Cerebral
O TH pode reduzir a mortalidade total quando iniciada logo
aps a menopausa
Benefcios e Riscos dos Progestagnios Tanto TE como TEP podem reduzir a mortalidade total
Benefcios quando iniciados em mulheres com menos de 60 anos
1. protegem o endomtrio da aco dos estrognios, evitando O TH no reduz a mortalidade total nas mulheres com mais
hiperplasia de 60 anos.
2. reduzem o risco de cancro do endomtrio NAMS position statement. Menopause 2008.
3. reduzem os sintomas vasomotores
Riscos
1. aumentam a densidade mamria A Sociedade Internacional de Menopausa mantem a sua
recomendao de que os tratamentos hormonais devem
2. aumentam o risco para o cancro da mama
ser prescritos sempre que indicados
3. induzem riscos cardiovasculares
O uso de hormonas aps a menopausa e at aos 60 anos
4. podem aumentar a presso arterial de idade tem um risco mnimo mas tem benefcios
5. podem ter efeitos andrognicos substanciais.

Vol. 3 | N 2 | MAR/ABR 2009 77


12. O que toda a mulher deve seguir: 14. Os Mitos e as Realidades...

1. Inicie uma dieta mediterrnica, comendo:


Os Mitos 1
a) Preferir po integral e cereais
Uma mulher menopusica no precisa de tratamentos
b) Preferir vegetais (tubrculos) vegetais verdes e legumes especiais.
(feijo, ervilha, cenoura, brculos, tomate, etc.)
Os tratamentos hormonais so muito perigosos (Cancro
c) Preferir peixe (salmo, atum, etc.) da Mama, Doenas Cardiovasculares, AVC)
d) Preferir fruta fresca (mas, citrinos, etc.) Se se decidir prescrev-los preferir optar por hormonas
e) Eliminar a manteiga naturais
f ) Bastante azeite Os fitoestrognios so uma opo igualmente eficaz e
g) Um pouco de vinho tinto sem riscos
h) Bastante ch (verde ou preto)
i) Nozes
As ltimas notcias 2
2. Iniciar um programa de ginstica de manuteno e fazer
exerccio, o mais possvel: andar muito a p. Com a diminuio dos tratamentos hormonais (TH)
3. Manter-se mentalmente activa; assistiu-se a uma reduo do nmero de cancros da mama
(CaM).
4. Reformular o estilo de vida;
Os TH tm riscos se prolongados por mais de 5 anos.
5. Tomar os seguintes nutrientes essnciais:
O risco de CaM desaparece logo que se suspendem os TH.
a) Vitamina A 4.000 UI/dia,
Os 3 primeiros anos de um TH aumentam o risco de CaM,
b) Vitamina B6 5-10mg/dia, que diminui da em diante.
c) Vitamina C 500-1.000 mg/dia,
d) Vitamina D 800-1.200 UI/dia,
e) Vitamina E 200-400 UI/dia, As Realidades 3
f ) cido flico 0.5-1.0 mg/dia, Os resultados do estudo WHI no se podem aplicar
g) Clcio 100 mg/dia, prctica clnica e tm erros graves que se demonstraram.
h) Magnsio 250-400 mg/dia, A populao estudada tinha 63 anos de mdia etria, era
i) b-caroteno 5.000 UI/dia, assintomtica, e foi submetida a um tratamento com um
nico medicamento e sempre com a mesma dose, tanto
6. Para a preveno de aterosclerose (aconselhvel) para as mais novas como para as mais idosas.
a) Lovastatina ou simvastatina (para a preveno primria e
secundria, respectivamente)
b) Aspirina (50-100 mg/dia)
As Realidades 4
c) Inibidores do enzima conversor de angiotensina (IECA)
Os CaM que se diagnosticarem at pelo menos aos 10 anos de
TH correctos j estavam presentes e adormecidos na mama.
No foram causados pelos TH. Foram apenas
13. Concluso estimulados no seu desenvolvimento, o que permitiu
um diagnstico mais precoce e um melhor prognstico.
O que foi exposto, se para muitos informao ne-
cessria e suficiente, para outros no responde ca-
5
balmente aos mitos que circulam. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in post-
menopausal women.
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, Stefanick ML, Manson JE, Gass
As convices so inimigos mais perigosos da verdade
M, Aragaki AK, Ockene JK, Lane DS, Sarto GE, Rajkovic A, Schenken
do que as mentiras R, Hendrix SL, Ravdin PM, Rohan TE, Yasmeen S, Anderson G; WHI
Friedrich Wilhelm Nietzsche Investigators
CONCLUSIONS: The increased risk of breast cancer as-
sociated with the use of estrogen plus progestin declined
markedly soon after discontinuation of combined hormone
Por isso, apresentam-se seguidamente esses mi- therapy and was unrelated to changes in frequency of mam-
mography. 2009 Massachusetts Medical Society
tos com o contraposto das verdadeiras realidades.
N Engl J Med 2009 Feb 5 ;360(6):573-87

78 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


6 13
The mechanism of this rapid decline could be related to
50 5059
direct hormonal effects on the growth of occult breast
40 6069
cancers. If so, a reasonable question is whether the decline 7079
in breast cancer incidence after the highly publicized pub- 30

Absolute Risk
lication of the initial WHI results will be durable or whether 20
breast cancer incidence will rise again after HT use stabilizes
among U.S. women (JW Oncol Hematol May 14 2007). 10
0
-10
-20
As Realidades 7
-30
A suspenso de um TH no pode eliminar o risco para CaM. Coronary Stroke Venous Breast Total Global
A multiplicao das clulas neoplsicas autnoma. Heart Thrombo- Cancer mortality index
Disease embolism
A eliminao do estmulo dos TH pode apenas reduzir
a velocidade das mitoses e retardar o diagnstico do tumor.

As Realidades 14
As Realidades 8 Os fitoestrognios disponveis no mercado no tm
No grupo com placebo ( WHI ) tambm houve reduo dos efeitos metablicos positivos (lpidos, osso) e a sua efic-
diagnsticos de CaM ! cia sobre os sintomas vasomotores ultrapassa apenas em
10% o efeito de um placebo (30%).
Noutros Pases (Europa) a diminuio do uso de TH no
se acompanhou da reduo de diagnsticos de CaM ! No foram submetidos a estudos toxicolgicos, esto
contraindicados no CaM, e podem ter efeitos hepatotxi-
cos.

As Realidades 9
As Realidades 15
Se bem os TH correctamente prescritos em mulheres com
menos de 60 anos, diminuam o risco cardiovascular e sseo Os TH s devem ser prescritos para a eliminao dos sintomas
(osteoporose) no devem ser receitados ab initio apenas (afrontamentos, suores nocturnos, disfunes sexuais)
para a preveno primria destas patologias. que interferem negativamente com a qualidade de vida.

Menor mortalidade global 10 16


Por cada 10.000 mulheres com idade entre 50-60 anos que NAMS position statement on estrogen and
foram tratadas com hormonas houve menos 10 mortes do progestagen use in peri-and postmenopausal
que nas que no as usaram women
Place no limit on ET/EPT treatment duration, provided it is
consistent with treatment goals; if monitored regularly, no
11 stipulation is made regarding when to reduce or stop therapy.
Se forem instituidos antes dos 60 anos tm
beneficios adicionais em relao :
1. preveno das doenas cardiovasculares As Realidades 17
2. da osteoporose e No h limites sobre a durao de um TH desde que no
3. da doena de Alzheimer haja efeitos secundrios ou contraindicaes intervenientes
e que se verifique que a sua suspenso faz reaparecer os
sintomas que justificaram a sua prescrio.
12
The Beneficial Effect of Hormone Therapy on Mortality and
Coronary Heart Disease in Younger versus Older Postmeno- luz da evidncia actual, 18
pausal Women deve dar-se aos mdicos e s mulheres a garantia de que os
Howard N. Hodis, MD; Wendy J. Mack, PhD THs para o alvio dos sintomas da menopausa so seguros e
Medscape Ob/Gyn & Womens Health muito eficazes.
Posted 02/29/2008

Qualidade de Vida 19
sempre possvel melhor-la:
dando mais anos Vida
e mais Vida aos anos vindouros !

Vol. 3 | N 2 | MAR/ABR 2009 79


15. Quais so as melhores recomendaes do 16. Mensagens Finais
mdico mulher climatrica ?
1. Prescrevam-se tratamentos hormonais na ps
1. Explicar o que se est passando no seu corpo menopausa quando clinicamente indicados,
durante o climatrio e ps menopausa se no houver contraindicaes!
2. Ocupao mental 2. A prescrio de tratamentos hormonais de
3. Exerccio fsico longa durao depende sempre de uma anlise
4. Alimentao adequada (consumo moderado de benefcio/risco em comparao com medica-
vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, fru- es no hormonais e estratgias no medi-
tos, soja, leite, alho, chocolate, etc) camentosas.
5. Manter o ndice de massa corporal dentro dos 3. No so indispensveis quaisquer respostas
limites normais dos ensaios clnicos em curso para que se pos-
6. Manter um permetro normal da cintura sa hoje praticar uma boa Medicina!
7. Absteno do tabaco
To importante como
8. Manter uma presso arterial normal
conhecer a doena que uma mulher tem
9. Manter os lpidos sanguneos nos valores nor-
mais (estatinas) conhecer a mulher que tem a doena
10. Exame mamrio (palpao, inspeco mamo- William Osler
grafia)

Evitar que uma mulher beneficie de


Qual o melhor tratamento ? um bom tratamento hormonal ps menopusico
Em termos gerais o que estiver sensatamente indicado, se s pelo receio de efeitos secundrios raros
no contraindicado, aps uma anlise de benefcios e riscos, no me parece ser uma Medicina satisfatria
de todas as estratgias e intervenes, hormonais ou no Manuel Neves-e-Castro
hormonais
Deve estar dirigido a objectivos e alvos especficos que
sero avaliados regularmente de modo a determinar a sua
eficcia e a verificar a eventual ocorrncia de quaisquer 16. Sntese
efeitos secundrios, uma condio que determinar a sua
durao
1. Os tratamentos hormonais (TH) para o clima-
MNC
trio devem ser principalmente indicados para a
teraputica sintomtica e s em casos especiais
para a preveno primria de doenas.
Qual o melhor tratamento ?
2. Quando iniciados antes dos 60 anos de idade
As necessidades e preferncias da mulher so decisivas
baseadas no conselho do mdico os seus benefcios ultrapassam largamente os
No deve esquecer-se que apesar de haver muitos muito raros efeitos secundrios.
tratamentos disponveis no so no entanto indispensveis 3. A durao dos TH depende dos objectivos al-
Os mdicos tm o dever de dar a sua melhor informao canados e no est limitada a um perodo de
independente s suas doentes de modo a que elas possam
fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos 5 anos.
A mulher quem toma a deciso se o mdico no vir 4. Durante os TH deve fazer-se uma reviso anual
contraindicaes e, eventualmente, fazer uma interrupo para
Portanto o melhor tratamento aquele que a mulher
escolher
verificar a necessidade da sua continuao.
MNC 5. As informaes difundidas sobre os resultados
dos estudos WHI e HERS referem-se apenas a
um grupo de mulheres com uma idade mdia
de 63 anos submetidas a um nico tratamento
com uma dose nica fixada. Por esse motivo
no se aplicam s mulheres ps-menopusicas
com menos de 60 anos de idade.

80 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade


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