CESREA

La operacin cesrea es una intervencin quirrgica que consiste en la extraccin del

feto por va abdominal a travs de una incisin en el tero. En sus inicios, fue indicada
cuando el parto por va vaginal era imposible y con el fin ltimo de proteger la vida de
la madre aun cuando su mortalidad era cercana al 100%.
El origen del procedimiento, as como su nombre, no son del todo conocidos,
apareciendo los primeros reportes en el siglo XV d. C. La introduccin de frmacos
anestsicos en el Siglo XIX, la aseptizacin de la piel, el cierre de la pared uterina y la
aparicin de antibiticos, entre otros, son los grandes avances que han logrado
disminuir de manera considerable los riesgos de morbilidad y mortalidad propios de esta
operacin.
El trmino cesrea es atribuido a distintas versiones. Julio Csar habra nacido por
cesrea sin embargo. Otra, proviene de una ley romana denominada Ley Regia o Ley
Csar, la que obligaba a cortar el abdomen y extraer al feto de toda mujer embarazada
fallecida. Por ltimo se argumenta que el verbo latino caedare -que significa cortar-
simplemente se haya adaptado al nacimiento de un nio mediante un corte.
TIPOS DE CESREA

1.1. Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patologa materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por va vaginal. Es una intervencin programada.

1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por
distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvico fetal,
induccin del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado. No existe
riesgo inminente para la madre ni para el feto.

1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave
de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo
que hace aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente.
INDICACIONES DE CESREA

INDICACIONES

Las indicaciones de cesrea pueden ser absolutas y relativas.

Debido a que algunas de estas indicaciones pueden ser controversiales, a continuacin de

analizan algunas de ellas.

1. En casos de desprendimiento prematuro de placenta, si los signos vitales maternos

estn estables, no hay signos de coagulopata, el sangrado vaginal es moderado y no
hay compromiso fetal o el feto est muerto, se prefiere el parto vaginal.

2. En casos de ciruga reconstructiva vaginal previa, la cesrea es una indicacin debido a

una posible distocia de partes blandas, por la estrechez vaginal producto de la operacin
y por la posibilidad de que reaparezca la patologa por la cual se realiz la operacin en
primer lugar, en especial cuando fue una reparacin de una fstula vesicovaginal.

3. Los miomas cervicales que obstruyen el canal del parto son indicacin para cesrea; no
as los miomas pediculados o los miomas que se encuentren en la parte inferior del
cuerpo uterino, a menos que detengan el progreso del trabajo de parto. En otras
lesiones plvicas como cistocele, enterocele, tumores de vejiga, rin plvico, etc.; la
decisin de cesrea depender de la alteracin en el trabajo de parto.
4. En pacientes con cncer invasor de cuello uterino estadio I, se debe manejar con el
criterio clsico de cesrea ms histerectoma radical (Moreno, 1983).

5. Los fetos en presentacin podlica que nacen por va vaginal, tienen un incremento
significativo de la mortalidad perinatal y de la morbilidad traumtica con dao cerebral
permanente, en comparacin con los nacidos por cesrea. Por esto alrededor del 83%
de las presentaciones podlicas terminan en cesrea.

6. Siempre ha existido controversia en la conducta obsttrica frente a nios de bajo peso

(< 2 500 g), y nios de muy bajo peso (< 1 500 g). En los ltimos 10 aos la tasa de
supervivencia en estos nios ha aumentado debido a una mejor atencin por parte de
los neonatlogos y no al beneficio del nacimiento por cesrea en comparacin con la va
vaginal.

7. La incidencia de infeccin herptica en el embarazo es desconocida, pero la transmisin

viral al recin nacido ocurre del 0,1% al 0,4% de los casos. La infeccin neonatal ocurre
en el 0,04% de los neonatos y en el 90% de los casos ocurre por la contaminacin del
feto cuando existe una ruptura de membranas o por colonizacin durante el parto.
Aproximadamente el 50% de las madres con infeccin herptica primaria tendrn un
nio infectado y el 60% fallecern en el perodo neonatal (Stagno and Whittley, 1985;
Visintine and Nahmias, 1978). Debido a esto se recomienda la cesrea para mujeres con
infeccin herptica activa y embarazos a trmino, as la paciente est o no en trabajo de
parto con o sin ruptura de membrana (ACOG, 1988). Sin embargo, la cesrea no siempre
previene la infeccin neonatal y se ha sealado un 12% de infeccin neonatal en
cesreas con membranas integras (Stone and Brooks, 1985).

8. En 1916, Craigin formul la famosa frase una vez cesrea, siempre cesrea, la cual ha
dejado de ser cierta debido a una serie de estudios que demuestran que la posibilidad
de desunin del segmento en cesreas anteriores sometidas a parto vaginal es del 0%
al 6,4%, y la de ruptura uterina es de 0,7% (Agero, 1979; Agero, 1992; Miller and Paul,
1994; Ocando, 1993). En caso de dos cesreas anteriores la indicacin es controversial
porque, a pesar de existir estudios que indican que con un adecuado control obsttrico
se puede llevar a cabo un parto vaginal sin aumentar la morbi-mortalidad materno-fetal,
se necesita de mayor experiencia para que sea incluida en la prctica obsttrica diaria
(Villoria y col, 1993).
Tcnica quirrgica
Para abrir la cavidad peritoneal, se puede realizar una laparotoma media infraumbilical o
transversa infraum- bilical tipo Pfannenstiel o tipo Maylard. Para abordar el tero, se puede
utilizar la tcnica transperitoneal o la extraperitoneal, esta ltima consiste en abordar el seg-
mento uterino mediante diseccin roma del peritoneo vesical y del segmento uterino anterior,
permanecien- do en el espacio extraperitoneal. Esta tcnica fue usada en el pasado en los
casos de infeccin con el objeto de evitar propagarla a la cavidad peritoneal, pero requiere de
buena habilidad quirrgica, el tiempo quirrgico es muy largo y con la gran va-riedad de
antibiticos mo-dernos, no est justificada.
Existen tres tipos de incisin uterina y que se utilizan para clasificar el tipo de cesrea

Tipos de incisin uterina para cesrea. A: segmentaria longitudinal de Krnig. B: segmentaria

transversal de Kerr. C: corporal o clsica.
Corporal o clsica.
Es cuando se practica una incisin vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino cerca del
fondo. En la actualidad es una tcnica poco utilizada por los inconvenientes tcnicos que re-
presenta y por el peligro de que ocurra ruptura uterina en un futuro embarazo. Algunas de sus
indicaciones actuales son las siguientes.
1. Cncer invasivo de cuello uterino.
2. Presencia de anillo de retraccin.
3. Cesrea postmorten, por la rapidez con que se requiere efectuar el procedimiento.
4. Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias, tumores, etc.
5. Placenta previa de localizacin anterior.
6. Algunos casos de situacin transversa.
7. Vrices extensas del segmento uterino anterior.
8. Vaciamiento uterino en el segundo trimestre.

Segmentaria longitudinal de Krnig. Es cuando se practica una incisin

longitudinal a nivel del segmento inferior del tero. La ventaja de esta intervencin es que
se puede agrandar la herida hacia la parte superior del segmento, pero tambin hay el peli-
gro de que se pueda prolongar la herida hacia abajo y hacer difcil la sutura. Las indicaciones
son las mismas que para la tcnica corporal o clsica.

Segmentaria transversal de Kerr. Es cuando se practica una incisin transversal

semilunar a nivel del segmento uterino inferior. En la actualidad es la tcnica de eleccin
por las ventajas que se enumeran a continuacin.

1. Se practica en la parte ms delgada del tero y, por tanto, es ms fcil de cortar y de

reparar.
2. La disociacin de las fibras uterinas es fcil de realizar en esa zona por haber una menor
masa muscular.
3. El sangrado intraoperatorio es menor.
4. El peritoneo de la zona es laxo y se diseca fcil- mente.
5. Hay menos frecuencia de adherencias postquirrgicas.
6. La cicatriz uterina tiene menos riesgos de sufrir una dehiscencia en embarazos futuros
porque la dinmica uterina es menos intensa a nivel del segmento.

La operacin se debe realizar en un ambiente quirrgico adecuado con todas las

medidas de asepsia y antisepsia. Bajo anestesia peridural o bien general, que se usa ms
en casos de emergencia, se practica cateterismo vesical para evitar la lesin de la vejiga
durante la operacin. Se recomienda colocar la mesa operatoria con cierta inclinacin hacia
la izquierda para disminuir la compresin del tero sobre la vena cava que puede causar
hipoxia en el recin nacido, sobre todo si se asocia a la hipotensin inducida por la anestesia
peridural

Una vez colocados los campos estriles, se practica una laparotoma media infra
umbilical comenzando a un travs de dedo por encima de la snfisis pubiana o bien una
incisin transversal tipo Pfannenstiel, a dos travs de dedo por encima del pubis. Se procede
a la diresis por planos y una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset,
exponiendo as el segmento uterino. Se levanta el peritoneo visceral con una pinza de
diseccin, para seccionarlo de forma transversal y arciforme unos 10 cm, luego se separa
el peritoneo visceral de la pared uterina mediante diseccin roma usando los dedos.
Al visualizar el msculo uterino se practica una incisin con bistur, pinza de Crille
curva o con tijera de Mayo curva, para luego prolongarla unos 10 cm en forma
arciforme a nivel del segmento, similar a lo que se hizo en peritoneo (Figura 45-3)

Figura 45-2.
Incisin arciforme del peritoneo visceral en casos de cesrea segmentaria transversal de Kerr.
Figura 45-3. Incisin arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

Se abre el saco amnitico y se orienta la presentacin fetal hacia la herida uterina, para
proceder a la extraccin del feto introduciendo la mano con la palma abarcando la
presentacin. Se puede utilizar la valva de Sawasaki, que facilita la extraccin de la cabeza
fetal o en su defecto la rama de algn frceps, preferiblemente no fenestrado. Siempre es
bueno tener a la mano un frceps de Piper o de Simpson para extraccin de cabeza ltima en
las presentaciones podlicas. Luego que se orienta la cabeza, el ayudante hace presin sobre
el fondo uterino y empuja la presentacin para facilitar la extraccin de la cabeza. Esta debe
ser lenta y hasta con cierta dificultad, para que simule las condiciones de un parto vaginal; de
esta manera se estimulan los centros respiratorios y se facilita la expulsin de gleras de las
vas respiratorias superiores por compresin de la pared torcica.
Una vez que sale la cabeza se realiza la aspiracin de gleras de nariz y orofaringe, luego
se realiza traccin por debajo de los maxilares para completar la extraccin del resto del
cuerpo, colocando el recin nacido a un nivel inferior al de la placenta a un lado del abdomen.
Esto se hace para evitar el paso de sangre del feto a la placenta por ley de vasos
comunicantes, en esta posicin se debe continuar con la aspiracin de gleras mientras el
ayudante pinza el cordn con dos pinzas de Rochester para seccionarlo entre ambas. Luego
se entrega el recin nacido al neonatlogo para su atencin inmediata.
Se recomienda esperar la separacin espontnea de la placenta y no la extraccin
manual porque hay estudios que han demostrado una reduccin en 300 cc en la prdida de
sangre, as como reduccin de la endometritis postparto en pacientes cuya placenta fue
expulsada espontneamente (McCurdy et al, 1992). Si durante la histerotoma se lesionan
vasos sanguneos grandes, sobre todo en casos de venas varicosas del segmento, se debe
extraer la placenta manualmente para hacer hemostasia con pinzas de Foerster.
Luego del alumbramiento, se realiza la revisin uterina y, en caso de que el cuello uterino
no sea permeable, algunos los dilatan con la finalidad de facilitar la expulsin de sangre,
pero no es un paso necesario. Para realizar la sntesis se exponen los bordes y ngulos
uterinos y se realiza la histerorrafia, cuya tcnica vara de acuerdo con el gusto del operador.
La sutura puede ser en un solo plano a puntos separados (fig. 45-4), aunque tambin puede
ser a puntos continuos.

Otra posibilidad es la sutura continua en dos planos, el primero hemosttico y el segundo

invaginante (fig. 45- 5). Esta tcnica es ideal en casos de cesrea corporal porque el
msculo uterino es grueso, pero no se justifica en la cesrea segmentaria. El cierre en un
solo plano a puntos continuos es preferible al de dos planos con puntos cruzados porque en
ste la cantidad de mate-rial utilizado es mayor y se produce isquemia con una cicatrizacin
ms dbil (Hauth et al, 1992).

Figura 45-4.
Cierre de la herida uterina en un solo plano con puntos separados.

El material empleado debe ser reabsorbible tipo catgut crmico o cido poligliclico.
La sutura debe comenzar un poco ms atrs de uno de los ngulos y termina en el
otro. Los ngulos se refieren con la finalidad de tener un punto de apoyo para la
movilidad uterina. Los puntos pueden ser simples o cruzados, tratando de dejar la
anatoma igual y haciendo una hemostasia cuidadosa.

Figura 45-5.

Sntesis del msculo uterino por planos en la cesrea corporal.

Luego se procede al cierre del peritoneo visceral (fig. 45-6), aunque diversos autores no
 suturan ni el peritoneo visceral ni el parietal por considerar que evita la suspensin exagerada de
la vejiga urinaria, el pinzamiento involuntario del epipln y vsceras al peritoneo parietal y la
formacin de adherencias cuando se usa conjuntamente con la irrigacin. Otra posible
ventaja es que, como hay un menor uso de la analgesia postoper- atoria, puede haber
un retorno ms veloz de la funcin intesti-nal normal (Hull and Varner, 1991; Pietrantoni
et al, 1991; Tulandi et al, 1988). Inclusive existen autores que adems no reaproximan
los msculos rectos ni el tejido celular subcutneo (Pelosi et al, 1995

Se realiza revisin de la cavidad plvica y lavado exhaustivo con solucin fisiolgica, lo

que favorece la extraccin de la sangre libre, lquido amnitico, vernix caseoso, etc. que
pueden actuar como pirgenos en el puerperio inmediato. Adems, disminuye la incidencia
de leo paraltico porque hay menos irritacin peritoneal, y la formacin de adherencias.

Figura 45-6. Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Con una aguja atraumtica se realiza el cierre del peritoneo parietal y el afrontamiento
muscular, si el ciru- jano decide hacer estos pasos, para luego suturar la aponeurosis a puntos
separados o continuos con aguja atraumtica y sutura no absorbible o de absorcin tarda. Se
verifica la hemostasia y se realiza la sntesis del tejido celular subcutneo a puntos separados
o con- tinuos con sutura de absorcin rpida con aguja atraumtica. Por ltimo se sutura la
piel, se extrae la sonda vesical y se evalan las caractersticas de la orina.

Todas estas son variaciones de la tcnica clsica que dependen mucho de la

experiencia personal de cada cirujano y las cuales son adoptadas para cada caso en
particular.

Complicaciones

Con los avances en la ciencia mdica, la cesrea se ha convertido en un procedimiento frecuente

y casi rutinario a la hora de resolver problemas obsttricos pero, por tratarse de un acto
quirrgico, no est exento de complicaciones que pueden ser inmediatas o tardas.

Inmediatas. Son las que se presentan durante el acto quirrgico o en el postoperatorio

inmediato.
1. Prolongacin de la incisin hacia los ngulos que puede ocasionar lesin de los grandes vasos
uterinos con la formacin de hematomas.

2. Las lesiones de vejiga son frecuentes durante la incisin abdominal en pacientes con
intervenciones anteriores cuando la vejiga ha quedado suspendida, adherida al peritoneo
parietal. Las lesiones pueden ser desde laceraciones de grado variable hasta la perforacin.

3. Complicaciones respiratorias tipo embolismo pulmonar que puede ser de lquido amnitico o
de origen vascular.

4. Las lesiones intestinales son poco frecuentes y ocurren cuando la paciente tiene antecedentes
de laparotomas anteriores con mltiples adherencias.

5. Usualmente no se produce leo paraltico en pacientes jvenes sin antecedentes quirrgicos,

a menos que se haya hecho una manipulacin importante del intestino. En caso de suceder, se
presenta en el postoperatorio inmediato con distensin abdominal, ausencia o
enlentecimiento de ruidos hidroareos y dificultad respiratoria. La atencin debe ser
inmediata mediante una radiografa simple de abdomen para descartar cuerpos extraos,
evaluacin y correccin del desbalance hidroelectroltico, dieta absoluta, observacin y el uso
de sustancias que favorezcan la motilidad intestinal como la metoclopramida.

6. En el postoperatorio inmediato puede aparecer una distensin vesical por atona. En estos
casos se debe colocar sonda vesical y movilizar precozmente a la paciente.

Tardas. Son las que se presentan en el puerperio tardo o inclusive meses despus de la
operacin.

1. Puede ocurrir un hematoma de pared abdominal cuando ha quedado un vaso sangrante en

cualquiera de los tejidos incididos. Se debe localizar de nuevo el vaso sangrante para ligarlo o
electrocoagularlo y, a veces, se necesita hacer una nueva sntesis de los planos de la pared
abdominal.

2. Dehiscencia de herida y/o eventracin que es menos frecuente en las incisiones

transversales que en las longitudinales.

3. La infeccin de la herida operatoria es una complicacin poco frecuente que depende

mucho de factores generales como: deficiencias nutricionales, bajo nivel socioeconmico, falta
de control prenatal, obesidad, anemia y diabetes.

Factores preoperatorios como: ruptura prolongada de membranas,nmero

de tactos vaginales, tcnica de asepsia y antisepsia
Factores intraoperatorios como: tipo de herida, mala tcnica quirrgica,
tiempo operatorio prolongado y habilidad del cirujano.

La infeccin es, generalmente, el resultado de la contaminacin por grmenes que proceden

de la misma paciente, de la piel del cirujano o de los ayudantes, de una antisepsia inadecuada
durante el acto quirrgico, etc. y suele estar asociada con un hematoma de la herida.

4. Las fstulas del recto o de la vejiga son tambin complicaciones poco frecuentes que se
manifiestan, generalmente, despus del mes de postoperatorio.

5. La endometritis es una patologa infecciosa de la cavidad uterina que aparece entre el cuarto
y el quinto da del postoperatorio y se caracteriza por presentar loquios ftidos, subinvolucin
uterina, fiebre y leucocitosis. Se explica porque la combinacin de restos celulares y sangre
presente en el tero durante el puerperio representa el medio de cultivo ideal para el
crecimiento bacteriano. Est asociado a los mismos factores de riesgo que se describieron para
la infeccin de la herida operatoria.

Esta patologa se suele asociar a la dehiscencia del segmento uterino y el tratamiento consiste
en reposo, hidratacin, oxitcicos y Antibioticoterapia de acuerdo con el cultivo y antibiograma,
aunque lo ideal es corregir los factores predisponentes para evitar que esto ocurra.

6. La infeccin urinaria suele aparecer a la semana de la operacin, producto de sondas mal

esterilizadas, contaminacin con materias fecales o por un aseo vulvar inadecuado previo a la
insercin de la sonda.

Cuidados postoperatorios

Durante el postoperatorio, se recomiendan las siguientes indicaciones para evitar las

complicaciones descritas y, en caso de que sucedan, hacer un diagnstico precoz para iniciar el
tratamiento adecuado.

1. Control de signos vitales cada hora por cuatro horas y luego cada seis horas por veinticuatro
horas.

2. Evaluar el tono uterino y, en caso de hipotona, administrar oxitcicos.

3. Control de lquidos ingeridos y excretados.

4. Control del peristaltismo intestinal, auscultando el abdomen para evaluar la presencia de

ruidos hidroareos.

5. Control de hemoglobina y hematocrito, sobre todo si hubo abundante sangrado

intraoperatorio.

6. Deambulacin precoz.