Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DEMAM TYFOID
Disusun oleh:
Rizky Nugraha
2012730089
Dokter Pembimbing:
2017
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman gram negatif
Salmonella enterik serotype typhi atau paratyphi. Selama terjadinya infeksi, kuman
tersebut bermultiplikasi dalam sel fagositik mononuclear dan secara berkelanjutan
dilepaskan ke aliran darah. Demam Tifoid juga dikenali dengan nama lain yaitu Typhus
Abdominalis,Typhoid fever atau Enteric fever.1,2
2.2. EPIDEMIOLOGI
Demam tifoid dan demam paratifoid endemik di Indonesia. Penyakit ini
termasuk penyakit menular. Demam tifoid pada umumnya menyerang penderita
kelompok umur 5-30 tahun, laki-laki sama dengan wanita resikonya terinfeksi. Jarang
pada umur dibawah 2 tahun maupun diatas 60. Kelompok penyakit menular ini
merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang,
sehingga dapat menimbulkan wabah.
Di Indonesia demam tifoid jarang dijumpai secara epidemik, tetapi lebih
sering bersifat sporadik, terpencar-pencar disuatu daerah, dan jarang menimbulkan lebih
dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularannya biasanya tidak dapat
ditemukan.
Ada dua sumber penularan S. Typhi yaitu pasien dengan demam tifoid dan
yang lebih sering adalah pasien karier (pasien karier adalah orang yang sembuh dari
demam tifoid dan masih terus mengekskresi S. typhi dalam tinja dan air kemih lbih dari
satu tahun). Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar. Di daerah
nonednemik penyebarran memalui tinja.5
2.3. ETIOLOGI
Salmonella merupakan genus dari famili Enterobacteriaceae. Salmonella
berbentuk batang, gram (-), anaerob fakultatif, tidak berkapsul dan hampir selalu motil
dengan menggunakan flagela peritrikosa, yang menimbulkan dua atau lebih bentuk
antigen H. S. typhi secara taksonomi dikenal sebagai Salmonella enterica, subspesies
enterica. Selain antigen H, ada 2 polisakarida antigen permukaan yang membantu
mengkarakteristikan S. enterica. Antigen yang pertama yaitu antigen O somatik dan
antigen Vi (virulen) capsular yang berhubungan dengan resistensi terhadap lisis yang
dimediasi oleh komplemen dan resistensi terhadap aktivasi komplemen oleh jalur yang
lain. / melindungi O antigen terhadap fagositosis. Walaupun patogen kuat, kuman ini
tidak bersifat piogenik, namun bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan
eosinofil. Etiologi lainnya yaitu Salmonella paratyphi A, B, C. Jika penyebabnya adalah
S paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh S typhi.2
Sumber infeksi S. typhi umumnya manusia, baik orang sakit maupun orang sehat
yang dapat menjadi pembawa kuman. Ada dua sumber penularan S.typhii yaitu pasien
dengan demam tifoid dan yang lebih sering carrier. Di daerah endemik transmisi terjadi
melalui air yang tercemar. Makanan tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan
yang paling sering di daerah non endemik. Carrier adalah orang yang sembuh dari
demam tifoid dan masih terus mengekskresi S.typhii dalam tinja dan air kemih selama
lebih dari satu tahun. Karier menahun umumnya berusia > 50 tahun, lebih sering pada
perempuan, dan sering menderita batu empedu. S. typhi sering berdiam di batu empedu,
bahkan di bagian dalam batu, dan secara intermiten mencapai lumen usus dan
diekskresikan ke feses, sehingga mengkontaminasi air atau makanan. Disfungsi kandung
empedu merupakan predisposisi untuk terjadinya carrier. Kuman-kuman S.typhii berada
di dalam kandung empedu atau dalam dinding kandung empedu yang mengandung
jaringan ikat, akibat radang menahun.2
Infeksi umumnya disebarkan melalui jalur fekal-oral dan berhubungan dengan
higienis dan sanitasi yang buruk yaitu melalui makanan yang terkontaminasi kuman yang
berasal dari tinja, kemih atau pus yang positif. Kontaminasi pada susu sangat berbahaya
karena bakteri dapat berkembang biak dalam media ini. Penyebaran umumnya terjadi
melalui air atau kontak langsung. Oleh karena itu pencegahan harus diusahakan melalui
perbaikan sanitasi lingkungan, kebiasaan makanan, proyek MCK (Mandi, Cuci, Kakus),
dan pendidikan kesehatan di puskesmas dan posyandu.2
2.4. PATOFISIOLOGI
Demam tifoid disebabkan oleh masuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan
Salmonella paratyphi (S. paratyphi) kedalam tubuh manusia, melalui makanan dan
minuman yang terkontaminasi kuman tersebut. Sebagian kuman dimusnahkan dalam
lambung, sebagian lolos masuk kedalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Usus
yang terserang tifus umumnya ileum terminal / distal, tetapi terkadang bagian lain usus
halus dan kolon proksimal juga dapat terinfeksi (Minggu I).2
Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan
menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman
akan berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh sel makrofag.
Kuman dapat hidup dan berkembang biak didalam makrofag dan selanjutnya di bawa ke
plaque peyeri di ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.
Selanjutnya melalui duktus toraksikus kuman yang terdapat didalam makrofag ini masuk
kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimptomatik) dan
menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-
organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak diluar sel
atau ruang sinosoid dan selanjutnya masuk kedalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan
bakteremia kedua kalinya. Pada masa ini, terjadilah gejala-gejala infeksi sitemik.2
Didalam hati, kuman berkembang dan selanjutnya masuk kedalam empedu,
berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten kedalam
lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam
sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, dan berhubung
makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella
melepaskan endotoksin yang meningkatkan siklik adenosin monofosfat dan air kedalam
lumen intestinal Endotoksin Salmonella sangat berperan pada patogenesis demam tifoid,
karena menbantu terjadinya proses inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, ganguan mental dan gangguan koagulasi.2
Didalam plaque peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia
jaringan (S. Typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas type lambat,
hyperplasia jaringan dan nekrosis organ) yang terjadi pada minggu pertama infeksi.
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri
yang sedang mangalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel manonuclear
di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini akan berkembang hingga kelapisan
otot, serosa, dan akhirnya dapat mengakibatkan perforasi. Hati membesar karena
infiltrasi sel-sel limfosit dan sel mononuclear lainnya serta nekrosis fokal. Demikian juga
proses ini terjadi pada jaringan retikuloenditelial lain seperti limpa dan kelenjar
mesentrika. Kelainan kelainan patologis yang sama juga dapat ditemukan pada organ
tubuh lain seperti tulang, usus, pau, ginjal, jantung, empedu mengalir ke dalam usus,
sehingga menjadi karier intestinal.2
Demikian juga ginjal dapat mengandung basil dalam waktu lama sehingga juga
menjadi karier (urinary carier). Adapun tempat-tempat yang menyimpan basil ini,
memungkinkan penderita mengalami kekambuhan (relaps).2
Patomekanisme munculnya gejala klinis pada demam tifoid2 :
Hepar membesar dengan infiltrasi limfosit, sel plasma dan sel mononuklear, serta
nekrosis fokal. RES menunjukkan hiperplasia dan kelenjar-kelenjar mesentrial dan limpa
membesar.2
Sel ginjal mengalami pembengkakan keruh yang mengandung koloni bakteri. Itu
sebabnya pada minggu pertama ditemukan kumannya dalam air kemih. Bila sembuh,
penderita menjadi pembawa kuman yang menularkan lewat kemihnya. Parotitis dan
orkitis kadang ditemukan, sedangkan bronkititis hampir selalu ada dan kadang terjadi
pneumonia. Selain disebabkan oleh basil tifus, pneumonia pada tifus abdominalis lebih
sering terjadi sekunder oleh infeksi pneumokokus.2
Otot jantung membengkak dan menjadi lunak serta memberikan gambaran
miokarditis. Biasanya tekanan darah turun dengan nadi lambat (bradikardia relatif) akibat
miokarditis tersebut. Vena sering mengalami trombosis terutama v. femoralis, v. safena
dan sinus di otak. Otot lurik dapat mengalami degenerasi Zenker berupa hilangnya striae
transversales disertai pembengkakan otot. Otot yang sering terserang adalah otot
diafragma, m.rektus abdomis dan otot paha. Hal ini yang mendasari kelemahan otot pada
penderita. Toksin di otot dapat juga menyebabkan ruptura spontan disertai perdarahan
lokal. Infeksi sekunder kemudian menyebabkan abses di otot bersangkutan.2
Tulang dapat menunjukkan lesi supuratif berupa abses. Osteomielitis itu dapat
berlangsung sampai bertahun-tahun. Yang paling sering terkena adalah tibia, sternum, iga
dan ruas tulang belakang. Pada demam tifoid sering didapat gambaran piogenik disertai
adanya basil tifus yang dapat hidup di darah. Infeksi di sumsum tulang ditunjukkan
dengan gambaran leukopenia disertai hilangnya sel polimorfonuklear dan eosinofil dan
bertambahnya sel mononuklear.2
Sering ditemukan bau mulut yang tidak sedap karena demam yang lama, bibir
kering dan kadang-kadang pecah-pecah. Lidah kelihatan kotor dan ditutupi selaput putih.
Ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor (coated tongue) yang pada penderita anak
jarang ditemukan. Pada umumnya penderita sering mengeluh nyeri perut, terutama regio
epigastrik (nyeri ulu hati). Disertai nausea, mual dan muntah. Pada awal sakit sering
meteorismus dan konstipasi. Pada minggu selanjutnya kadang-kadang timbul diare.2
Pemeriksaan fisik2
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Tampak toksik
Kelainan makulopapular berupa roseola (rose spot) berdiameter 2-5 mm terdapat
pada kulit perut bagian atas dan dada bagian bawah. Rose spot tersebut agak
meninggi dan dapat menghilang jika ditekan. Kelainan yang berjumlah kurang
lebih 20 buah ini hanya tampak selama dua sampai empat hari pada minggu
pertama. Bintik merah muda juga dapat berubah menjadi perdarahan kecil yang
tidak mudah menghilang yang sulit dilihat pada pasien berkulit gelap (jarang
ditemukan pada orang Indonesia).
Perut distensi disertai dengan nyeri tekan perut.
Bradikardia relatif.
Hepato-splenomegali.
Bila sudah terjadi perforasi maka akan didapatkan tekanan sistolik yang
menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler
akibat rangsangan peritoneum.
Perdarahan usus sering muncul sebagai anemia. Pada perdarahan hebat
mungkin terjadi syok hipovolemik. Kadang ada pengeluaran melena atau darah
segar.
Bila telah ada peritonitis difusa akibat perforasi usus, perut tampak distensi,
bising usus hilang, pekak hati hilang dan perkusi daerah hati menjadi timpani.
Selain itu, pada colok dubur terasa sfingter yang lemah dan ampulanya kosong.
Penderita biasanya mengeluh nyeri perut, muntah pemeriksaan radiologi
menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, sering disertai gambaran
ileus paralitik.
Pemeriksaan penunjang
Pada akhir minggu kedua dan ketiga pembiakan darah menjadi positif untuk
basil usus. Ini menunjukkan adanya ulserasi di ileum. Jika terjadi perforasi yang
diikuti peritonitis terdapat toksemia basil aerob (E. coli) dan basil anaerob (B.
fragilis). Titer aglutinin O dan H (reaksi Widal) biasanya sejajar dengan grafik
demam dan memuncak pada minggu ketiga. Interpretasinya kadang sulit karena ada
imunitas silang dengan kuman salmonela lain atau karena titer yang tetap meninggi
setelah diimunisasi. Antibodi H dapat ditemukan bahkan pada titer yang lebih tinggi,
tetapi karena reaksi silangnya yang luas maka sulit untuk ditafsirkan. Peninggian
antibodi empat kali lipat pada sediaan berpasangan adalah kriteria yang baik tetapi
sedikit kegunaannya pada pasien yang sakit akut dan dapat menjadi tidak bermanfaat
akibat pengobatan antimikroba yang dini. Semakin dini sediaan awal diambil, maka
semakin mungkin ditemukan peningkatan yang nyata. Antibodi Vi secara khas
meningkat kemudian, setelah 3 sampai 4 minggu sakit, dan kurang berguna pada
diagnosis dini infeksi.2
1. Leukosit.
Pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk demam tifoid karena
kebanyakan pada demam tifoid ditemukan jumlah leukosit dalam batas-batas
normal. Pada demam tifoid tidak ditemukan adanya leukopenia, tetapi kadang-
kadang dapat ditemukan leukositosis.2
3. Biakan darah.
Biakan darah (+) dapat memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah () tidak
menyingkirkan demam tifoid. Hal ini disebabkan karena hasil biakan darah
tergantung pada beberapa faktor2, yaitu :
4. Uji Widal.
Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antibodi (aglutinin) dan antigen
yang bertujuan untuk menentukan adanya antibodi, yaitu aglutinin dalam serum
pasien yang disangka menderita demam tifoid. Antigen yang digunakan pada uji
Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di
laboratorium.2
Akibat infeksi oleh Salmonella typhi, maka di dalam tubuh pasien membuat
antibodi (aglutinin), yaitu :
a. Aglutinin O.
Aglutinin O adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari antigen O
yang berasal dari tubuh kuman.2
b. Aglutinin H.
Aglutinin H adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari antigen H
yang berasal dari flagela kuman.2
c. Aglutinin Vi.
Aglutinin Vi adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari antigen Vi
yang berasal dari simpai kuman.2
5. Tubex Tf
Tes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang
sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang
berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang ditemukan pada
Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat untuk diagnosis infeksi akut karena
hanya mendeteksi antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu
beberapa menit.
Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih baik daripada uji Widal.
Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan
spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan
spesifisitas sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan ideal, dapat
digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana,
terutama di negara berkembang.
6. Uji Typhidot
2.7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaannya yaitu :
1. Tirah baring
Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang
lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya
komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien dilakukan secara
bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Bila klinis berat penderita harus
istirahat total. Bila terjadi penurunan kesadaran maka posisi tidur pasien harus diubah-
ubah pada waktu tertentu untuk mencegah komplikasi pneumonia hipostatik dan
dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang
terjadi obstipasi dan retensi air kemih. Hindari pemasangan kateter urine tetap, bila
tidak ada indikasi.2
2. Nutrisi
- Cairan
Penderita harus mendapatkan cairan yang cukup, baik secara oral maupun
parenteral. Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada
komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan. Dosis airan parenteral
adalah sesuai dengan kebutuhan harian (tetesan rumatan). Bila ada komplikasi,
dosis cairan disesuaikan dengan kebutuhan. Cairan harus mengandung elektrolit
dan kalori yang optimal.2
- Diet
Pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya
nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut
dimaksudkan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus;
karena ada pendapat, bahwa usus perlu diistirahatkan. Banyak pasien tidak
menyukai bubur saring, karena tidak sesuai dengan selera mereka. Karena mereka
hanya makan sedikit, keadaan umum dan gizi pasien semakin mundur dan masa
penyembuhan menjadi lama. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian
makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah selulosa (pantang sayuran
dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.
Karena ada juga pasien demam tifoid yang takut makan nasi, maka selain
macam/bentuk makanan yang diinginkan, terserah pada pasien sendiri apakah mau
makan bubur saring, bubur kasar, atau nasi dengan lauk-pauk rendah selulosa.2
Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya rendah
selulose (rendah serat) untuk mencegah komplikasi, perdarahan dan perforasi. Diet
cair, bubur lunak (tim) dan nasi biasa bila keadaan penderita baik. Tapi bila
penderita dengan klinis berat sebaiknya dimulai dengan bubur atau diet cair
selanjutnya dirubah secara bertahap sampai padat sesuai dengan tingkat
kesembuhan penderita.2
Penderita dengan kesadaran menurun diberi diet secara enteral melalui pipa
lambung. Diet parenteral di pertimbangkan bila ada tanda-tanda komplikasi
perdarahan dan atau perforasi.2
2.7. KOMPLIKASI2
Komplikasi intestinal Perdarahan intestinal, perforasi usus,
peritonitis
Komplikasiekstra-intestinal Kardiovaskular :
gagalsirkulasiperifer, miokarditis,
tromboflebitis.
Darah : anemia hemolitik,
trombositopenia, KID, thrombosis.
Neuropsikiatrik/tifoidtoksik.
Pankreas : pankreatitis
2.8. PENCEGAHAN
Pencegahan infeksi Salmonella typhi juga dapat dilakukan dengan Perbaikan sanitasi
lingkungan, Peningkatan higiene makanan dan minuman, Peningkatan higiene
perorangan, Pencegahan dengan imunisasi.3
Indikasi vaksinasi
hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserang demam tifoid semakin tinggi
untuk daerah berkembang,
orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid
Petugas laboratorium.
Jenis Vaksin
Vaksin parenteral : -ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul
polisakarida.
Vaksin oral : Ty21a
2.9. PROGNOSIS
Gejala biasanya membaik dalam waktu 2 sampai 4 minggu pengobatan.
Hasilnya akan baik dengan pengobatan lebih awal, tetapi akan menjadi lebih buruk
apabila timbulnya komplikasi.
Gejala dapat kembali jika pengobatan ini tidak sepenuhnya sembuh dari infeksi.
DAFTAR PUSTAKA