LAPORAN SARANA PRASARANA PROGRAM AUS DAN REMAJA

DESA JATISRI PUSKESMAS WRINGIN KABUPATEN/KOTA :BONDOWOSO

BULAN : JANUARI
TAHUN :2016
WARNA KUNING TIDAK BOLEH DIISI
NO URAIAN JUMLAH
1 Puskesmas :
2 Puskesmas Pembantu :
3 Puskesmas Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) : Nangkaan

4 Tenaga terlatih PKPR : 0 Kotakulon

- Dokter / Dokter Gigi : Kademangan

- Bidan / Perawat : Tamanan

- Tenaga Lain : Wringin

5 Konselor sebaya yang terlatih : 0 Tlogosari

- Laki - Laki : Sbr. Wringin

- Perempuan : Maesan

17 Puskesmas Mampu Tatalaksana KtA : Cerme

18 Tenaga terlatih Mampu tatalaksana KtA : 0 Pujer

- Dokter / Dokter Gigi :

- Bidan / Perawat :
- Tenaga Lain :
19 Pondok Pesantren : 2 SEBUTKAN
20 Pondok Pesantren yang dibina : 2 SEBUTKAN
21 Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP : SEBUTKAN
22 Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP :
23 Santri di Pondok pesantren : 306
- Laki - Laki : 131
- Perempuan : 175
24 Santri Husada di Pondok Pesantren : 30
- Laki - Laki : 10
- Perempuan : 20
25 POSKESTREN : 2
NO URAIAN SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB
26 Sekolah 1 1 1 1 1 1
27 Sekolah UKS 1 1 1 1 1 1
28 Murid : 130 79 128 60 105 28 0 0
- Laki-Laki 65 40 54 23 49 15
- Perempuan 65 39 74 37 56 13
29 Murid kelas I, VII dan X : 31 10 39 17 45 13 0 0
- Laki-Laki 16 3 13 6 23 5
- Perempuan 15 7 26 11 22 8
30 Sekolah yang mempunyai ruang UKS 1 1 1 1 1 1
31 Sekolah dengan paket pelayanan Minimal 1 1 1 1 1 1
32 Sekolah dengan paket pelayanan Standart
33 Sekolah dengan paket pelayanan Optimal
34 Sekolah dengan paket pelayanan Paripurna
35 Sekolah yang mempunyai kader
36 Kader yang ada di sekolah 13 8 13 6 11 4 0 0
- Laki - Laki 7 3 6 2 3 2
- Perempuan 6 5 7 4 8 2
37 Kader terlatih di sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
38 Guru pembina UKS 1 1 1 1 1 1 0 0
- Laki - Laki 1 1 1 1 1 1
- Perempuan
39 Guru pembina UKS terlatih 0 0 0 0 0 0 0 0
 - Laki - Laki
- Perempuan
40 Sekolah yang mempunyai UKS KIT
SMPLB SMALB

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 LAPORAN PROGRAM USAHA KESEHATANSEKOLAH (UKS)
DESA JATISRI PUSKESMAS WRINGIN KABUPATEN/KOTA :BONDOWOSO
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
WARNA KUNING TIDAK BOLEH DIISI
JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
1 Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala
2 Murid diperiksa kesehatan berkala
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
Murid dengan status gizi lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
4 Sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penjaringan kesehatan
- Laki - Laki
- Perempuan
6 Hasil penjaringan kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
 JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
Murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan THT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gigi berlubang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan cacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
7 Sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani
8 Sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
9 Murid yang mendapat KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
10 Murid yang mendapat pelayanan medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
11 Murid yang mendapat pelayanan konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Murid dengan imunisasi DT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Murid dengan imunisasi Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
14 Murid yang dirujuk ke Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
 LAPORAN PROGRAM USAHA KESEHATANSEKOLAH (UKS)
DESA JATISRI PUSKESMAS WRINGIN KABUPATEN/KOTA :BONDOW

TAHUN : 2016
TIDAK BOLEH DIISI
JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs
1 Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala 0 0 0 0
2 Murid diperiksa kesehatan berkala 0 0 0 0
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
Murid dengan status gizi lebih 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid dengan status gizi baik 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid dengan status gizi kurang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
4 Sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan 0 0 0 0
5 Murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rang 0 0 0 0
penjaringan kesehatan 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan : 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi lebih 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi baik 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi kurang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan THT 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan kulit 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
 - Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gigi berlubang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan cacingan 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
7 Sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani 0 0 0 0
8 Sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibin 0 0 0 0
9 Murid yang mendapat KIE 130 79 0 0
- Laki - Laki 65 40 0 0
- Perempuan 65 39 0 0
10 Murid yang mendapat pelayanan medis 130 79 0 0
- Laki - Laki 65 40 0 0
- Perempuan 65 39 0 0
11 Murid yang mendapat pelayanan konseling 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
12 Murid dengan imunisasi DT 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
13 Murid dengan imunisasi Campak 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
14 Murid yang dirujuk ke Puskesmas 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
 ATANSEKOLAH (UKS)
UPATEN/KOTA :BONDOWOSO

JUMLAH
SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

.., . 2016
Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT