Guia Do Plantonista Urgência

SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA

SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
1 Edio
BRASLIA-DF
2006
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
2
GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL
Maria de Lourdes Abadia
SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETRIO ADJUNTO DE SADE

Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO
Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL

Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE

Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE

Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros
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APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham
na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses
protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao
principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e
Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades.
Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade Protocolos da
Unidade de Emergncia que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas
vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia
contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas
circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo
coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor.
Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias

cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade
at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas
prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma.
Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao
e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de
posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de
tecnologias, e da anlise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao
de tecnologias de sade.
A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos
os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que
passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos
represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do
atendimento populao.
Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento
de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este
material ficar disponvel no site da instituio www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e
aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas
ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se
empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS

Comisso de Reviso e Disposio Diretor de Promoo e Assistncia Sade
de Protocolos Clnicos
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PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da

populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja
pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de
capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias.
Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e

procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, des-
de o bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas
as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base.
Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos
da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os
Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que
agora publicamos.
Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia ur-

bana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de
Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata
fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os
temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras.
No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enri-
quecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua
atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem
como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento.
Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF

uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da as-
sistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com
diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o em-
prego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL

Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal
SUMRIO
1- ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA. 13
2- POLITRAUMATISMO
POLITRAUMATIZADO I 16
POLITRAUMATIZADO II 17
ESCORE DE TRAUMA ADULTO 18
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO 18
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 19
POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA 20
CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO 21
- HIPOVOLMICO I 22
- HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE
ADULTO 23
- REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA 24
- RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS 25
- CHOQUE PERSISTENTE 26
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) 27
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO 28
TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA 28
TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES 30
TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) 31
TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) 31
TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL 33
TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I 34
- RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE 36
TRAUMATISMO DE MO 36
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR 37
NDICES SENSITIVOS E MOTORES - NVEIS 38
ESCORES DE TRAUMA 39
ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) 40
3- SISTEMA LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA)

ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA 44
MONOARTRITE AGUDA 45
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS 46
LOMBALGIA AGUDA 47
LOMBALGIA POSTURAL 48
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS 49
LUXAO DO OMBRO 51
ENTORSE DO JOELHO 52
ENTORSE DE TORNOZELO 53
TORCICOLO 54
4- SISTEMA VASCULAR
URGNCIAS VASCULARES 55
TRAUMAS VASCULARES 55
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL 56
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) 57
P DIABTICO 58
ANEURISMAS 59
5-SISTEMA CARDIOVASCULAR 60
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM:
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO 61
ASSISTOLIA 62
BRADIARRITMIA 63
TAQUICARDIA VENTRICULAR 64
TAQUICARDIA VENTRICULAR MULTIFOCAL 65
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO 66
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO 72
EDEMA AGUDO DE PULMO 74
8
CRISE HIPERTENSIVA 74
75
6-SISTEMA RESPIRATRIO
ANAFILAXIA 78
URTICRIA E ANGIOEDEMA 79
ASMA 80
ANGINAS 85
OTALGIAS 86
SINUSITE 87
SURDEZ SBITA 88
TRAUMA ACSTICO 89
CORPO ESTRANHO 89
ROLHA CERUMINOSA 89
EPISTAXE 90
LABIRINTITE AGUDA 91
PNEUMONIA 92
PNEUMONIA I E II 93
PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES 94
PNEUMONIA HOSPITALAR 95
EMBOLIA PULMONAR: 96
- TERAPUTICA 97
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA 98
ABORDAGEM DO TROEMBOLISMO PULMONAR(TEP) MACIO 99
7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA

VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO 100
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO 101
DESMAME DA VENTILAO MECNICA 102
VENTILAO MECNICA EM(NA): PACIENTE NEUROLGICO 103
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA 104
VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO
ADULTO(SDRA) E CHOQUE SPTICO 105
LESO PULMONAR AGUDA(LPA)/SDRA 106
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO 107
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO 108
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO 109
8-SISTEMA DIGESTRIO
DOR ABDOMINAL AGUDA 110
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA 111
- ROTINAS DE EXAME 112
OBSTRUO INTESTINAL 113
ABDOME AGUDO - DIAGNSTICOS 113
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO 114
DIARRIA AGUDA 116
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS 117
PANCREATITE 118
ICTERCIA 120
COLANGITE 121
INSUFICINCIA HEPTICA 122
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA 123
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III 124
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 127
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA 128
HEMATOQUEZIA 129
MELENA 129
INGESTO DE CORPO ESTRANHO 130
INGESTO DE CUSTICOS 131
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO 132
9
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA 133

ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA 134
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS 135
ABSCESSO ANORRETAL 135
DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA 136
FISSURA ANAL IDIOPTICA 136
HEMORRIDAS 137
FECALOMA 138
VOLVO 139
9-SISTEMA GENITOURINRIO
INSUFICINCIA RENAL AGUDA 140
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO 141
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO 142
CLICA URETERAL 143
HEMATRIA 144
HEMATRIA MACIA 145
ANRIA OBSTRUTIVA 145
RETENO URINRIA AGUDA 146
PRIAPISMO 147
PARAFIMOSE 148
ESCROTO AGUDO 149
TRAUMA RENAL 149
TRAUMA URETRAL 151
TRAUMA VESICAL 151
FRATURA PENIANA 152
TRAUMA GENITAL 152
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS 152
TRAUMA DE TESTCULO 154
10-SADE DA MULHER
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE 155
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO 156
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA 157
11-PARTO E NASCIMENTO
GESTAO PROLONGADA 158
TRABALHO DE PARTO 159
CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA 160
PLACENTA PRVIA 161
ECLMPSIA 162
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO 164
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN 165
12-SISTEMA NERVOSO
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA 166
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA 169
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA 170
PROTOCOLO DE ESTADO DE MAL EPILPTICO(EME) 171
- TRATAMENTO 172
- ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO 173
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA 174
- FLUXOGRAMA 175
ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO 176
- FLUXOGRAMA / DROGAS 177
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE 178
- FLUXOGRAMA 179
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA 180
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA 181
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA 183
ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA 185
10
QUEIXA DE CEFALIA 186

INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA):
- AVALIAO E CONDUTA 187
- TRATAMENTO 188
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA 190
- FLUXOGRAMA 190
13-SADE MENTAL
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL 191
PACIENTE VIOLENTO 192
GESTAO E PUERPRIO 195
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS 195
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL 197
14-OLHO E ANEXOS
TRAUMAS QUMICOS 200
LACERAES OCULARES 200
CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS 201
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA 201
(ABRASES CORNEANAS, CONJUNTIVITE AGUDA, LCERA DE CRNEA, HORDOLO,
HEMORRAGIA SUBCONJUTIVAL CERATOCONJUTIVITE POR RADIAO, CELULITE OR-
BITRIA, CELULITE ORBITRIA) 202
15-SISTEMA ENDCRINO
HIPERCALCEMIA 203
CRISE TIREOTXICA 204
COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO 205
HIPOGLICEMIA 206
CETOACIDOSE DIABTICA 207
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO 208
INSUFICINCIA ADRENAL 209
16- SISTEMA HEMATOLGICO

CRISE FALCMICA 210
TRANSFUSO SANGUNEA 211
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 212
TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) 213
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO 214
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS 214
REAES TRANSFUSIONAIS 215
REAES FEBRIS 215
REAO ALRGICA 216
REAES HEMOLTICAS 216
NEUTROPENIA FEBRIL I 217
NEUTROPENIA FEBRIL II 218
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO: 219
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA 219
17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA I E II 220
HIPOCALEMIA I E II 222
HIPERCALEMIA I E II E III 224
HIPERMAGNESEMIA 227
HIPOMAGNESEMIA 228
18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN
DISTRBIOS DO CLCIO NO RN 229
DISTRBIOS DO SDIO NO RN 230
DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN 231
DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN 232
HIPOGLICEMIA NO RN 233
HIPERGLICEMIA DO RN 234
11
19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO

PIODERMITES 235
CELULITE E ERISIPELA 236
FURNCULO 237
ECTIMA 238
HERPES VRUS: 239
- HERPES SIMPLES 239
- HERPES ZOSTER 240
REAES HANSNICAS 241
NEURITE HANSNICA 242
ERITEMA NODOSO HANSNICO 243
20-DOENAS INFECCIOSAS
MENINGOCOCCEMIA 244
SUSPEITA DE LEISHMANIOSE VISCERAL19/09/06 245
DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA 246
HANTAVIROSE - ATENDIMENTO A PACIENTES COM SNDROME CRDIO-PULMONAR 250
21- ALGUNS ASPECTOS DE CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA

TRATAMENTO TERAPUTICO-MEDICAMENTOSO ESTADO DE MAL CONVULSIVO NA
CRIANA 251
SUPORTE AVANADO DE VIDA NO PACIENTE COM CRISE EPILTICA AGUDA 252
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I. PEDITRICA 253
HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO DAS UTI PEDITRICAS DA S.E.S./D.F. 254
DRENAGEM TORCICA FECHADA 257
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA 258
22-INTOXICAO EXGENA
ABORDAGEM INICIAL 261
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR 262
SNDROMES TOXICOLGICAS 263
EFEITOS DAS TOXINAS 264
ANAMNESE E EXAME FSICO 265
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO 266
DESCONTAMINAO 267
DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL 268
- INDUO DA EMESE 269
- LAVAGEM GSTRICA 270
CATRTICOS 271
ADSORVENTES 272
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO 273
TABELA AGENTE TXICO X ANTDOTO 273
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E
ENVENENAMENTO 275
23-PROCEDIMENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO 276
24- ACIDENTE DE TRABALHO 277

EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO 278
ANEXOS 279
BIBLIOGRAFIA 282
COLABORADORES 284
12
ROTINAS DE ANESTESIA
INCIO
Cirurgia de No Cirurgia Sim Estado Fsico No Estado Fsico No Estado Fsico

Emergncia pode esperar P5 ou P6 P1 ou P2 P3 ou P4
No Sim
Sim
Sim
Jejum Encaminhar
Sim OK para
Avaliao e
Jejum No Conduta *
OK
No
Considerar Aguardar Aguardar

Estmago Jejum Jejum
Sim Cheio
CIRURGIA
* ENCAMINHAR A CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)
1) HAS de difcil controle teraputico

- PAS > 180 mmHg
- PAD > 110 mmHg
- PAD > 100 mmHg associada a insuficincia
2) Infarto prvio do miocrdio
3) ICC classe funcional II e III
4) Angina
5) Cardiopatia congnita
6) Valvopatia grave
7) Revascularizao miocrdica
8) Cirurgia cardaca prvia
** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL
- PAS > 180 mmHg

- PAD > 110 mmHg
No administrar Nefedipina sublingual ou similar

No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina
No administrar Diurtico
No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal)
Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou
dexmedetomidina)
13
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO
CLASSE DESCRIO
P1 Paciente normal sem doena
P2 Paciente com doena sistmica leve
P3 Paciente com doena sistmica grave
P4 Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante de vida
P5 Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado
P6 Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao
E Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO
SLIDO SLIDO
LEITE NO LEITE LQUIDO
IDADE (refeio leve (refeio completa
HUMANO MATERNO CLARO
torrada e ch) gorduras, carnes)
RN
< 6 meses 6 horas 4 horas 2 horas
6 - 36 meses 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas 2 horas
> 36 meses 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Adulto 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas carbonatadas
(refrigerantes).
ESTMAGO CHEIO
No
Jejum Estmago
OK Cheio
Sim
Paciente Risco No Considerar

Estmago Jejum
Cheio* OK
Sim
Considerar
Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a

metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2
como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de
sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida.
* Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia
autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI,
TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose
intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
14
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel.
b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia
c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia
d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia
f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir)
g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s -
vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria.
Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para Intubao traqueal
Cuidados Especficos
Em caso de pacientes compensados com dieta:
Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao
Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose
Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:

Suspender hipoglicemimiante
Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno
do hipoglicemiante oral
Em caso de paciente compensado com insulina:

Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por
insulina NPH e regular, se possvel.
Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%,
durante o perodo de jejum.
Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com
soluo glicosada a 5%.
MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES

DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA TEMPO PRVIO DE SUSPENSO

Antidepressivo triclicico ADT
(quando utilizando forma aguda menos de 4 15 a 21 dias
semanas e ou utilizado doses elevadas)
Inibidores da MO (quando clinicamente vivel) 15 dias
Hipoglicemiante oral 8 a 12 horas
Hipoglicemiante oral de longa durao 24 a 72 horas
Inibidores do apetite 15 dias
AAS 7 dias
ticlopidina 10 dias
clopidogrel 7 dias
Bloqueio neuraxial no recomendado,
Inibidores da GP lib/IIIa monitorizar funo plaquetria se puno for
necessria
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
Heparina no-fracionada peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h
depois da dose de heparina
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas
Heparina de baixo peso molecular
doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a
terapia 2-4h depois do bloqueio.
Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado
bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas
Anticoagulantes orais suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP =
20% do valor normal e retornar com tratamento
1 a 7 dias aps cirurgia.
15
POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14
FR < 10 ou > 29
Escore de trauma peditrico < 9
PAS 90 mmHg
Escore de trauma revisado < 11
SIM NO
Politraumatizado Avaliao de
leses
anatmicas
- Fraturas plvicas
- Duas ou mais fraturas de ossos longos
- Amputao proximal de punho ou tornozelo
- Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa
- Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho
- Trax instvel
SIM NO
Politraumatizado Avaliao do
mecanismo de
trauma e
impacto de alta
energia
Seguir
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas FR = Freqncia Respiratria

significativos PAS = Presso Sistlica
de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e ex-
tremidades.
16
POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
- Ejeo do automvel - Tempo resgate > 20min

- Morte no mesmo compartimento do passageiro - Queda > 20 ps ( 6 metros)
- Atropelamento - Capotagem
- Impacto de alta velocidade - Leso do pedestre com impacto significante >
- Velocidade inicial > 64 Km/h 8Km/h
- Mudana de velocidade > 32 Km/h - Impacto de motocicleta > 32Km/h com sepa-
- Maior deformidade > 50 cm rao da roda do guido
- Intruso no compartimento do passageiro > 30cm
SIM NO
Politraumatizados Avaliao dos Fatores de

Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos

- Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas
- Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM NO
Politraumatizado
Reavaliao com
controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
- Ht, Hb
ATENO - Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
Exames de rotina em - Radiografia de trax AP
todos os - Radiografia de bacia AP
politraumatizados - Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
17
ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIVEIS ESCORE
10 a 24 4
25 a 35 3
Freqncia Respiratria
> 36 2
1a9 1
0 0
> 89 4
Presso Sistlica 70 a 89 3
mm Hg 50 a 69 2
1 a 49 1
0 0
13 a 15 4
09 a 12 3
Escala de Coma Glasgow 06 a08 2
04 a 05 1
< 04 0
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
ESCORE
AVALIAO
+2 +1 -1
PESO >20kg 10 a 20Kg < 10Kg
Intubao ou
Vias areas Normal Via area nasal ou oral
Traqueostomia
Presso arterial > 90mmHg 50 a 90mmHg < 50mmHg
Obnubilado ou
Completamente
Nvel de conscincia qualquer perda da Comatoso
desperto
conscincia
Leses abertas Nenhuma Menor Maior ou penetrantes
Mtiplas ou
Fraturas Nenhuma Menor
penetrantes
18
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

VARIVEIS ESCORE
Espontnea 4
voz 3
Abertura ocular
dor 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensivas 2
Nenhuma 1
Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Resposta motora
Flexo anormal 3
Extenso anormal 2
Nenhuma 1
TOTAL MXIMO TOTAL MNIMO INTUBAO

15 3 8
19
POLITRAUMATISMO
CONDUTA IMEDIATA
Via area definitiva

Tubo Orotraqueal ou
A) Colar cervical + desobstruir vias areas Cricotiroidostomia
B) Identificar e tratar: - pneumotrax hipertensivo
- pneumotrax aberto
Apneia ou
- hemotrax macio
Iminente Apnia
- trax instvel
Glasgow < 8
Risco de aspirao
Via area insegura
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal Incapacidade de
- fratura de bacia manter saturao de
- leses em extremidades O2 >90%
- hemorragia externa
- tamponamento cardaco
D) Leso do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a
melhor maneira manter boa perfuso tissular).
ATENO F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

trax, bacia, ECG, BHCG em mulheres frteis, ultra-som
do abdome total.
SEGUIR Estabilidade Choque

Hemodinmica persistente
Tratamento
adequado
- Ht, Hb
ATENO - Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
Exames de rotina em - Radiografia de trax AP
todos os - Radiografia de bacia AP
politraumatizados - Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen tota
20
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO
EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
ETIOLOGIA DIMINUIO DO ENCHIMENTO

CARDACO
Pneumotrax hipertensivo
Derrame pericrdico (tamponamento)
CARDIOGNICO Miocardiopatias restritivas Arritmias
com repercusso hemodinmica
DIMINUIO DO
ESVAZIAMENTO CARDACO
Embolia pulmonar
Infarto agudo do miocrdio
POR PERDA DE SANGUE
Hemorragias
HIPOVOLMICO POR PERDA INTERNA DE

LQUIDOS
Pancratite
Queimaduras
POR PERDA EXTERNA DE

LQUIDOS
Vmitos
Diarria
SPTICO
DISTRIBUTIVO ANAFILTICO
NEUROLGICO
Traumatismo Raquimedular
21
CHOQUE HIPOVOLMICO I
Trauma Torcico Trauma Abdominal Fratura Plvica
Falncia cardaca Trauma multisistmico Leso isolada Estabilizar Paciente

iminente
Estabilidade
Tratamento apropriado
(+) (-) hemodinmica
restaurada
Realizar toracotomia de
Investigar
urgncia na sala de
emergncia
(+) (-)
Acionar ortopedista Choque persistente,

LPD* ou Ultra-som LPD duvidoso ou ultra- LPD ou Ultra-som
positivo som negativo
TC para avaliar leses

Paciente estvel retroperitoneais ou
Negativo LPD positivo
Laparoscopia
(+) (-)
Manobra para reduzir
dimetro
Transportar para CC
Realizar laparotomia Transportar para CC

exploradora de urgncia Considerar arteriografia
para embolizao (-) No
na sala de emergncia
(+) Sim
TRATAMENTO
Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas
Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto),
Se necessrio infundir mais 3.000ml.
Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide
No melhorou, usar sangue
22
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE

BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO
I II III IV
Perda de sangue (ml) < 750 750 a 1.500 1-500 a 2.000 > 2.000
Perda de sangue{%) < 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Freqncia de pulso < 100 > 100 >120 >140
Presso sangunea Normal Normal Diminuda Diminuda
Freqncia
14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
respiratria
Normal ou
Presso de pulso Diminuda Diminuda Diminuda
aumentada
Dbito urinrio (ml/h) > 30 20 a 30 05 a 15 Nenhum
Moderadamente
SNC Ligeiramente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letrgico
ansioso
Reposio de fluidos
Cristalide Cristalide Cristalide e sangue Cristalide e sangue
(Regra 3:1)
Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
23
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO: CRIANA:
1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 1 - 20ml/Kg (peso). Inicial.
10mim. 2 - Repetir item 1 (at 2x)
2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x). 3 - Transfuso 10 ml (peso) (somente no caso de
3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no hemorragia)
melhorar aps a segunda infuso (somente no
caso de hemorragia).
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou

colides at atingir os ndices abaixo.
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros:
Pulso radial Menor que 100 batimentos por minuto

Presso arterial Normal
Dbito urinrio Maior que 50 ml por hora
Oximetria Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOMSTICA DEVE ESTAR NORMA
24
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA

SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS
PERDA DE VOLUME SANGUINEO
< 25% 25 a 45% > 45%
Pulso fraco, aumento da Hipotenso Taquicardia

Cardaco Aumento da FC
FC para bradicardia
Mudana de nvel de
Letrgico, irritvel,
SNC conscincia, resposta Comatoso
confuso
dor
Ciantica, enchimento
Pele Fria, pegajosa capilar diminudo, Plida e fria
extremidades frias
Dbito urinrio diminudo,
Rins Dbito urinrio mnimo Sem dbito urinrio
aumento de densidade
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de Limite inferior da PA Freqncia mxima
pulso sistlica respiratria
(bat/min) (mmHG) (inc./min)
Infantes 160 80 40
Pr-escolares 120 90 30
Adolescentes 100 100 20
25
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC
do Politrauma*
Hemotrax Macio Choque Cardiognico Choque Hipovolmico
Pneumotrax Contuso Tamponamento Embolia Gasosa

Hipertensivo Miocrdica Cardaco
Vent. Mecnica
Agulha O2 100%
2 EIC Cmera Hiperbrica
Linha mdio- Dosar CPK / CKMB
Monitorizar ECG, Prevenir Pericardiocentese
clavicular
hipoxia Tratar arritmias
Oferecer suporte cardaco
Observar e tratar arritmias
Colocar tubo
Torcico Paciente Estvel Choque Persistente
Transportar para o CC Realizar toracotomia de

urgncia no PAA
Estabilidade hemodinmica
restaurada
Tratar leses
Investigao secundria
sistemtica
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical:

Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas;
Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues;
Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e
associ-los a outros sinais clnicos;
Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hiportemia.
26
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
ESCALA DE GLASGOW < 9*
Sim Intubar No
S hiperventilar se piorar
aps a intubao
Anisocoria ou
Anisocoria ou lateralizao (-)
lateralizao (+)
No
Sim No Sim
TC TC TC Leso aberta
Sim No
TC Neurologicamente
normal?
No Sim
TC Sem LOC, LOC <

5min ou baixo risco
Fratura No Sim
basilar/leso
penetrante
TC TC
Internar
Avaliar
Leso monitorizao
Contuso
Melhor Grande Axonal Possvel de presso ou pequena Concusso Leso
diagnstico massa difusa massa intracraniana massa fratura menor
Internar Internar
Avaliar Avaliar
Internar UTI Internar UTI monitorizao monitorizao
Intubar HVT Intubar HVT Internar Internar de presso de presso Alta com
Ao Manitol Manitol UTI UTI intracraniana intracraniana instrues
Neurocirurgia
Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Ambulatorial
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao LOC Perda de conscincia

mantendo PaCO2 entre 25 e 35. HVT Hiperventilao
27
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
BAIXO MODERADO ALTO
Assintomtico Mudana de conscincia Conscincia deprimida
Cefalia Cefalia progressiva Sinal focal
Tontura Intoxicao por lcool ou outras drogas Fratura com afundamento
Conscincia deprimida Idade < 2 anos
Lacerao de couro cabeludo Convulso
Contuso de couro cabeludo Vmito
Amnsia
Ausncia de critrio moderado a
alto risco
Trauma mltiplo
Leso facial sria
Sinais de fratura basilar
Possvel penetrao cerebral
Possvel fratura com afundamento
Suspeita de agresso infantil
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA
ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Su-
pport (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS).
A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio,
determina-se a conduta adequada:
- Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14;

- Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9;
- Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.
Controle da hipertenso intracraniana na admisso

1. PALS / ATLS.
2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria.
3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
28
4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica.

5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg).
6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo.
7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de
furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV.
8. Fenitona ataque de 15 a 20 mg;kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses.
9. Tratamento das leses associadas.
ESCA LA DE COM A DE GLASGO W M O DIFICAD A PA RA CRIAN AS
Resposta Form a Escore
Abertura ocular Espontnea 4
O rdem verbal 3
Estm ulo doloroso 2
N o abre 1
M elhor resposta verbal Balbucio 5
C horo irritado 4
C horo dor 3
G em ido dor 2
N o responde 1
M elhor resposta m otora M ovim ento espontneo e norm al 6
R eage ao toque 5
R eage dor 4
Flexo anorm al-decorticao 3
Extenso anorm al-descerebrao 2
N enhum a 1
Total 15
Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC) Fratura craniana e fratura de base do crnio
(sinal de Battle: equimose da regio mastide;
Mecanismo de trauma; olhos de guaxinim: equimose periorbitria);
Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro Rinorria, otorria e hemotmpano;
cabeludo; Alterao do dimetro pupilar;
Fontanela tensa e abaulada; Suspeita de maus-tratos.
Amnsia prolongada;
Perda da conscincia maior que 5 minutos; Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana
Dficits neurolgicos; em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos
com TCE neurologicamente normais.
Vmitos incoercveis;
Cefalia intensa ou moderada;
29
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES < 2 MESES
Sintomtico* e/ou Assintomtico e

alterao sem alterao
neurolgica neurolgica**
TC de crnio Hematoma de couro

cabeludo
Anormal Sim No
Normal
Alta com recomendao

Internao por CT Crnio*** para observao clnica
24 horas para HBDF
observao
clnica
* Sintomtico: perda da
conscincia, vmitos, cefal-
Tratamento Normal Anormal ia, sonolncia, irritabilidade
e/ou amnsia.
** Sem alterao neurolgi-

Alta com HBDF ca: inclui estado mental aler-
recomendao ta e sem dficits focais.
para
observao *** Radiologia de crnio AP,
clnica perfil, Hirtz (base do crnio) e
Worns (fossa posterior).
30
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao Sintomtico* sem ou com alterao

neurolgica neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao TC de crnio

para observao e retorno
se necessrio
Normal Anormal
Internao HBDF
por 24
horas para
observao
clnica
Tratamento
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia.

** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO ECG = 13 A 9
Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento);
Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF;
Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
31
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3
Entubao orotraqueal (seqncia rpida)

Ventilao e oxigenao
Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida)
Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao

neurolgica
Sim No
Manitol a 20% 0,25 g/kg em bolo

Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg
TC de crnio
Leso Leso
focal difusa
HBDF
Drenagem Monitorao de
cirrgica PIC
Monitorao de
PIC
UTI
32
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Manter assistncia ventilatria;
Caterizao de veias perifricas;
Sondagem vesical de demora;
Tratamento do choque e S.N.G
AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL
Penetrante Confuso
Arma de fogo Arma branca Estvel Instvel
Sinais de abdome agudo
No Sim
Rad. abdome Laparoscopia

Estvel Instvel Estvel Instvel
Estabilizar
Trajeto Trajeto
Tangencial Transfixante Laparotomia Pneumo- S/ pneumo- Estabilizou No
peritnio peritnio estabilizou
Observao e Laparotomia
Laparoscopia US. Abd. total Laparotomia
Laparotomia
s/n
C/ liquido S/ liquido
Com vedao Sem vedao livre livre
da cavidade da cavidade
peritonial peritonial
(N) Candidato a 1 - Alterao do estado
Laparoscopia manejo no mental
cirrgico ou 2 - Leso que pode
Observao Laparotomia cirrose confundir (N)
3 - Hematria
4 - Hto < 35%
Laparotomia 5 Amilase Elevada
s/n (S)
(S)
Repete US com
TC Abdome 30 min Hto com
4H (Internar)
Achado Leso p/
Cirrgico tratamento c/
Obs: passar sonda vesical antes da observao
realizao de lavado e/ou puno abdominal.
Observar contra-indicaes para passagens
Cirurgia TC com 48h
de sonda vesical
33
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Trauma de face associado com SIM Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e
TCE avaliao neurolgica
NO
Trauma da face associado com SIM
outros traumatismos e/ou patologias Adotar medidas para compensar o paciente
que necessitem tratamento clinicamente
prioritro?
NO
Realizar avaliao
das leses da face
Saturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos

Apresenta ferimentos superficiais SIM + imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se
ou feridas sem perda de necessrio.
substncia?
SIM Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou
Apresentar ferimentos em partes leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
moles sem evidncia de fraturas .
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos,

musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar
sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento

nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para
otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar

tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento
nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos.
Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio

superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo
facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo.
Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e

reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens
expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica,
se necessrio.
Apresenta sinais de fraturas de

ossos da face.(Vide pgina Continua
seguinte)
34
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de:

Apresenta sinais de fraturas de impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida).
ossos da face. Mal ocluso dentria
crepitao, mobilidade de fragmentos sseos,
equimose no assoalho da boca,
dormncia no lbio inferior.
Confirmar com radiografias*.
Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de:

impacto no tero mdio da face
mal ocluso dentria
mobilidade de fragmentos sseos da maxila
rinorragia bilateral.
edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral,
hemorragia sub-conjuntival bilateral,
face achatada por retruso da maxila
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de:

impacto na regio nasal
deformidade nasal (desvio, selamento)
edema nasal
hematoma periorbitrio
rinorragia
crepitao ssea
desvio ou hematoma de septo nasal
Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de:

impacto na regio orbitria
edema e hematoma palpebral
hemorragia sub-conjuntival
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior
oftalmoplegia
diplopia (viso dupla)
quemose (edema conjuntival)
distopia cantal interna e/ou externa.
epicanto, estrabismo convergente
Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de:

impacto na regio malar
edema rbito palpebral
ocluso da rima palpebral
hematoma periorbitrio
hemorragia subconjuntival
aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar
neuropraxia do nervo infraorbitrio
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior ipsilateral
dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco
zigomtico afundado
35
RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so:
- Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas,
seios maxilares e processos frontais da maxila).
- Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigom-
tica- frontal e ramos da mandbula
- Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do
nariz, maxila e mandbula.
- Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e
ngulos.
- Towne modificada para colo condlico
- Axial de Hirtz para arco zigomtico.
Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
Trauma da mo associado com Sim Diagnosticar outras leses e
outros traumatismos tomar as medidas necessrias
Apresenta outras patologias Sim Adotar medidas para Realizar avaliao das
associadas que necessitam compensar o paciente leses das mos
tratamento prioritrio clinicamente
Apresenta ferimento cutneo com

comprometimento de estruturas No Suturar a ferida e
nobres? (Nervos, tendes, vasos, adotar as medidas ps
ossos, articulaes) operatrias
Sim
Apresenta trauma vascular com ausncia de

pulsos, colocando em risco a viabilidade do Encaminhar para
membro superior? Cirurgia Vascular
Apresenta leso do plexo braquial Encaminhar para

ou leso nervosa isolada no brao? Neurocirurgia
Apresenta fratura no brao, Apresenta leses Apresenta leses de

antebrao, ossos do corpo fechadas tendes e/ou de nervos
ou fraturas fechadas nos comprometendo sem perda de substncia
ossos da mo? articulaes? cutnea.
Encaminhar para Ortopedia
Apresenta trauma aberto

com predominncia de Apresenta trauma no membro
Apresenta queimadura grave superior com evidncias de
comprometimento da pele
no membro superior? Sndrome Compartimental?
(perda de substncia,
avulses)?
Encaminhar para Realizar fasciotomia ou encaminhar com a

Cirurgia Plstica maior brevidade possvel para P.S. de
Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
36
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO
NEUROLGICA DA LESO MEDULAR
MOTOR SENSITIVO SENSITIVO
EXAME
MSCULO-CHAVE TOQUE LEVE AGULHA
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
C2 Protuberncia Occipital
C3 Fossa Supraclavicular
C4 Borda Superior Acromioclavicular
C5 Flexores do Cotovelo
C6 Extensores do Punho
C7 Flexor Profundo 3 Qd
C8 Dedo mnimo
T1 Borda Medial Fossa Antecubital
T2 pice da Axila
T3 Terceiro Espao Intercostal
T4 Quarto Espao Intercostal
T5 Quinto Espao Intercostal
T6 Sexto Espao Intercostal
T7 Stimo Espao Intercostal
T8 Oitavo Espao Intercostal
T9 Nono Espao Intercostal
T10 Dcimo Espao Intercostal
T11 Dcimo Primeiro Espao Intercostal
T12 Ponto Mdio Ligamento Inguinal
L1 distncia entre T12 e L2
L2 Tero Mdio Anterior da Coxa
L3 Cndilo Femoral Medial
L4 Malolo Medial
L5 Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana
S1 Bordo Externo do Calcneo
S2 Linha Mdia da Fossa Popltea
S3 Tuberosidade Isquitica
S45 rea Perianal
TOTAL
(Mximo) (50) (50) (56) (56) (56) (56)

ndice
ndice ndice Sensitivo
Sensitivo
Motor com Agulha
com Toque
(Mximo) (100) (112) (112)
Contrao voluntria anal (sim/no) Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
MOTOR SENSIBILIDADE
0 Paralisia total 0 Ausente

1 Contrao visvel ou palpvel 1 Comprometido
2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 2 Normal
3 Movimento ativo contra a fora da gravidade NT No testvel
4 Movimento ativo contra alguma resistncia
5 Movimento ativo contra grande resistncia
NT No testvel
37
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS
ESCALA DE DEFICINCIA AIS

NVEL: _______________
A Completa
No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5
B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos
sacros S4-S5
C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel
neurolgico tem um grau muscular inferior a 3
D Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves
abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3
E Normal
As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL
Nveis: Controle dos Esfncteres Admisso Alta Locomoo Admisso Alta
7 Independncia Total Controle vesical Caminhar,
6 Independncia Total Aparelhada Cadeira de rodas
5 Superviso Controle esfncter anal Escada
4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +)

3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) Mobilidade Admisso Alta Comunicao Admisso Alta
2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Transferncia: Compreenso
Cuidados Pessoais Admisso Alta Cama,Cadeira de rodas Expresso
Alimentao Banheiro Cognio social
Cuidados com aparncia Banheira,Chuveiro Interao social
Banhos Soluo problemas
Vestir parte superior do corpo Memria
Vestir parte inferior do corpo
Asseio MIF TOTAL:__________
38
ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos
e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO

GCS* BPM* FR* Valor* O valor final obtido pela frmula:
13-15 >89 10-29 04

*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM
+ 0,2908 x FR
09-12 76-89 >29 03
06-08 50-75 06-09 02 Para um valor total mximo de 7,84
04-05 01-49 01-05 01
03 00 00 00
*GCS - Glasgow
*BPM - Batimentos por minuto
*FR = Freqncia Respiratria
*ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas
ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6).
- Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados
ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale).
- Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes.
- Os valores variam de 3 a 75.
- Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO AIS DA LESO AIS DA LESO
Crnio e pescoo 2 3
Face 4 -
Trax 1 4
Abdome/pelve 2 3
Esqueltica 3 4
Geral 1 -
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravida-
de ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19
de 6,8% (3,3/1)
Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corp-
reos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma.
Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
39
ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:

1 Menor
2 Moderado
3 Srio
4 Severo (ameaa a vida)
5 Crtico (sobrevida incerta)
6 No sobrevivente
URETRA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS - 90
1 CONTUSO Sangue no meato uretral uretrografia normal 2
Trao da uretra sem extravasamento na
2 Leso maior 2
uretografia
Lacerao Extravasamento do contraste no local da leso com
3 2
parcial visualizao do contraste na bexiga
Extravasamento do contraste no local da leso sem
Lacerao
4 visualizao da bexiga. 3
completa
Separao da uretra menor que 2cm
Lacerao Transeco com separao dos segmentos maior
5 4
completa que 2cm ou extenso para prstata ou vagina
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
BEXIGA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
Hematoma
1 Contuso, hematoma intramural, thickness parcial 2
Lacerao
2 Lacerao Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm 3
Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou 4
3 Lacerao
intraperitoneal menos de 2cm
4 Lacerao Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm 4
Lacerao que se estende at o colo vesical ou
5 Lacerao 4
trgono
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
URETER
1 Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao 2
2 Lacerao Transeco menor que 50% 2
3 Lacerao Transeco maior que 50% 3
4 Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm 3
Transeco completa com desvascularizao maior
5 Lacerao 3
que 2cm
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
DIAFRAGMA
1 Contuso 2
2 Lacerao de 2cm ou menos 3
3 Lacerao de 2 a 10cm 3
Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm
4 3
quadrados
5 Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados 3
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
40
PAREDE TORCICA
GRAU DESCRIO DE LESO AIS 90
Qualquer localizao 1
Contuso
Pele e subcutneo 1
1 Lacerao
Menos de 3 costelas, fechada 1-2
Fratura
Clavcula alinhada e fechada 2
Pele, subcutnea e msculo 1
3 ou mais costelas, fechada 2-3
2 Lacerao clavcula aberta ou desalinhada 2
Fratura Esterno alinhada, fechada 2
Corpo da escpula 2
Total, incluindo pleura 2
Lacerao
3 Esterno, aberta, desalinhada ou instvel 2
Fratura
Menos de 3 costelas com segmento instvel 3-4
Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta 4
Lacerao
4 de costela.
Fratura
3 ou mais costelas com trax instvel unilateral 3-4
5 Fratura Trax instvel bilateral 5
Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima
PULMO
1 Contuso Unilateral, menos que in lobo 3
Contuso Unilateral in lobo 3
2
Lacerao Pneumotrax simples 3
Unilateral, mais que in lobo 3
Contuso
Escape persistente de via area distal mais de 72 3-4
3 Lacerao
horas
Hematoma
Intraparenquimatoso sem expanso 3-4
Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar) 4-5
4 Hematoma Intraperenquimatoso em expanso 4-5
Vascular Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio 3-5
5 Vascular Rotura de vaso hilar 4
6 Vascular Transeco total do hilo pulmonar sem conteno 4
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
FGADO
Hematoma Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie 2
1
Lacerao Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade 2
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
2
Intraparenquimatoso com menos de 10cm de
Hematoma 2
2 dimetro
Lacerao
1 a 3cm de profundidade com at 10cm de
2
comprimento
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou 3
em expanso
Hematoma Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto 3
3
Lacerao Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profunndidade 3
Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75%
4 Lacerao de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em 4
um lobo
41
Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de

5
75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de
Lacerao
5 Coinaud em um lobo
Vascular
Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e
5
veias centrais maiores
6 Vascular Avulso heptica 6
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
BAO
Hematoma Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie 2
1
Lacerao Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade 2
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Hematoma 2
Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro
2
2 1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do
Lacerao 2
parnquima
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
3
em expanso.
Hematoma Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
3
Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou
3
em expanso
Lacerao Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias
3
trabeculares
Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares
4
Lacerao produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)
4
Lacerao Destruio total do bao 5
5 Vascular Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao 5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
RIM
Contuso Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal 2
1
Hematoma Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima 2
Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal 2
Hematoma
2 Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa-
Lacerao
mento de urina 2
Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema
3 Lacerao 3
coletor ou extravasamento de urina
Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema 4
Lacerao
4 coletor
Vascular
Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida 5
Lacerao Destruio renal total 5
5
Vascular Avulso do hilo renal com desvacularizao renal 5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
42
VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior
Artria e veia frnicas
1 Artria e veia lombar 0
Artria e veia gonadal
Artria e veia ovariana
Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura
Artria heptica comum, direita ou esquerda 3
Artria e veia esplnicas 3
Artria gstrica esquerda ou direita 3
2 Artria gastroduodenal 3
Artria e veia mesentrica inferior 3
Ramos primrios da artria e veia mesentrica 3
Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura 3
Artria mesentrica superior 3
Artria e veias renais 3
3 Artria e veias ilacas 3
Artria e veias hipogstricas 3
Veia cava infra-renal 3
Artria mesentrica superior 3
Eixo celaco 3
4
Veia cava supra-renal, infra-heptica 3
Aorta infra-renal 3
Veia porta 3
Veia heptica extraparenquimal 3-5
5
Veia cava retro ou supra-heptica 5
Aorta supra-renal subdiafragmtica 5
VASCULATURA INTRATORCICA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS-90
Artria e veia
intercostal 2-3
Artria e veia
mamria interna 2-3
Artria e veia
brnquica 2-3
1
Artria e veia
esofgica 2-3
Artria e veia
hemizigos 2-3
Artria e veia
inominada 2-3
Veia zigos 2-3
Veia jugular interna 2-3
2
Veia subclvia 3-4
Veia inominada 3-4
Artria cartida 3-5
3 Artria inominada 3-4
Artria subclvia 3-4
Aorta torcica descendente 4-5
Veia cava inferior intratorcica 3-4
4
Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar 3
Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar 3
Aorta torcica ascendente e arco 5
Veia cava superior 3-4
5
Artria pulmonar, tronco principal 4
Veia pulmonar, tronco principal 4
Transseo total incontida da aorta torcica 5
6
Transseo total incontida do hilo pulmonar 4
43
ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO EM
CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO

Encaminhar com histria concisa informando o tipo
de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de
Histria clnica:
acometimento: monoarticular, oligoarticular ou
poliarticular e sintomas sistmicos associados.
Relatar os achados importantes em especial, a
Exame fsico: presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e
deformidades.
Hemograma completo, bioqumica, cido rico,
VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das
articulaes acometidas e contralaterais e de trax
Exames complementares essenciais:
(PA e perfil).
Anlise do lquido sinovial + cultura.
Relatar exames anteriores.
Enumerar.
Hiptese diagnstica: Definir se patologia localizada, regional ou
sistmica.
Detalhar os tratamentos realizados anteriormente
Tratamento:
e os medicamentos e doses em uso atualmente.
Detalhar os motivos do encaminhamento ao
Motivo do encaminhamento:
mdico clnico ou especialista.
Retorno UBS para acompanhamento com
Contra-referncia:
relatrio do mdico clnico ou especialista.
44
MONOARTRITE AGUDA
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico

Patologia regional ou sistmica
Periartrite Monoartrite RX-anormal

Tendinite Trauma importante (+) Fratura
Bursite Derrame articular Tumor
Entesite Limitao funcional Doena metablica
Sinais flogsticos
Normal (-)
Encaminhar Artrocentese/Anlise do lquido sinovial

Ambulatrio Celularidade total
Reumatologia Porcentagem de PMN
(HRT, HRS, HBDF) Glicose (comparar com o sangue)
Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou
avaliao retal para gonococo e clamdia)
Pesquisa de cristais
Gram mostra bactrias lquido sinovial estril ou Cristal de

Cultura positiva inflamatrio Urato
Artrite infecciosa Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral identificado
LES e outras colagenoses Gota aguda
Espondiartropatias
Antibioticoterapia emprica Internalo/enfermaria Repouso articular

idade, comorbidades, fatores de ou Na fase aguda
risco ou cultura/antibioticoterapia Encaminhar AINES: (diclofenaco,
Drenagem articular Ambulatrio imbuprofeno, COX-2)
por agulha ou cirurgia, se indicado Reumatoligia Ateno`a funo renal
Controle da dor (HRT, HRS, HBDF) Ateno a efeitos
repouso gastrintestinais
analgsicos (dipirona, paracetamol) principalmente em idosos
AINES: (diclofenaco, ibuprofeno, Colchicina 1,5mg/dia
COX-2) Corticides em casos de
Fisioterapia contra-indicaes de
ampl. Articular AINES ou colchicina.
exerccios gradativos
45
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico

Patologia regional ou sistmica
Sinovite
(-) (+)
Sintomas > de 6 semanas Pontos dolorosos Fibromialgia, bursite,
tendinite, entesite
(+)
(-)
Doena reumtica sistmica: LES, AR, Artrite viral, osteoartrite
ESP, DPM, ACG e outras vasculites. doena metablica ssea
hipotireodismo
(-) Outros
(+)
Artrite viral
Doena reumtica
Avaliar: testes de funo
Avaliar: hemograma, VHS, sistmica inicial
heptica, sorologia para
PCR, FR, e/ou FAN, uria, hepatite B ou C, HIV,
creatinina, EAS, radiografias, TSH, clcio,
Artrocentese/anlise do Acompanhamento albumina, fosfatase alcalina
lquido sinovial. meticuloso
Avaliar: Hemograma, teste de Internao em

funo heptica, sorologia para enfermaria para
hepatite B ou C, HIV investigao/
Avaliar: hemograma, VHS, tratamento ou
PCR, FAN, creatinina, uria, transferncia/HBDF
EAS, artrocentese/ anlise do
lquido sinovial Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
ARTRITE REUMATIDE
Tratamento: AINES diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2
OUTRAS COLAGENOSES:
prednisona 1 mg/kg/dia
Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
46
LOMBALGIA AGUDA
Anamnese e Exame Fsico para definio de
possveis causas
CAUSAS: SINAIS DE ALERTA:

Mecnico-degenerativas Malignidade
Hrnias de disco Idade acima de 50 anos
Alteraes steo-cartilaginosas Histria prvia de cncer
Inflamatrias Perda de peso inexplicvel
Infecciosas (espondilodiscites) Dor exacerbada p/ repouso
Metablicas Febre e anemia
Dor lombar com repercusso de Compresso da cauda eqina
doena sistmica Disfuno vesical
Lombalgias psicossomticas Perda do tnus do esfncter anal
Fibromialgia e sndrome Fraqueza nos membros inferiores
miofacial Infeco
Pele ou trato urinrio
Uso de drogas IV
Imunossupressores
Exames complementares: Dor exacerbada p/ repouso
Rx simples - persistncia do quadro clnico Febre, calafrios, suores
por mais de quatro semanas. Indicado nas Fratura
lombalgias agudas com sinais de alerta j Trauma com intensidade
na primeira consulta. proporcional para a faixa etria
Tomografia computadorizada -
lombalgia aguda c/ evoluo atpica.
Ressonncia nuclear magntica -
lombalgia aguda c/ evoluo atpica..
Exames laboratoriais - pacientes acima
de 50anos, com suspeita de neoplasias,
infeces, processos inflamatrios,
doenas osteometablicas, fraturas
osteoporticas e metstases sseas.
Internao em TRATAMENTO:
enfermaria para Repouso no leito - perodos de dois a trs dias suficiente.
investigao/ Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para
tratamento ou casos de sintomatologia severa e limitao.
transferncia/HBDF Aplicao de compressas frias ou quentes
Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6
vezes/dia.
Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia.
Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes,
fraturas e metstases
AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em
doses certas c/ intervalos regulares.
Corticides
Relaxantes musculares
Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes
com hrnia de disco tm indicao cirrgica.
47
LOMBALGIA POSTURAL
Quadro agudo de dor na regio lombar associado

a esforo repetitivo, espasmo muscular para
vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia
alterao neurolgico nos membros inferiores.
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para Lombalgia crnica: dor regio lombar

vertebral,aps esforo fsico ou trauma de baixa intensidade, ausncia de trauma
recente, dor irradiada para a coxa ou recente ou esforo fsico,histria de dor
perna, marcha alterada,dor aumentada peridica associada a exerccios fsicos
com a flexo anterior da coluna e sinal de da coluna, ausncia de alterao dos
Lasegu negativo. dermtomos do membro inferior
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores,

infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos
ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames radiogrficos emer

Febre ou perda de peso: Rigidez matinal: Dor em clica:
genciais no esto indica-
Hemograma completo e Fator reumatide, ANA Ultrasonografia, amila-
dos exceto em casos de
cultura de secrees e VHS se, e urocultura
trauma evidente.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas.
Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetemol 250 mg de 8/8 horas ou
diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no
leito por perodo de 48 horas , utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar
alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para
reabilitao postural.
48
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS
METOTREXATO
Hematolgicas: Digestivas: Pulmonares: Neurolgicas:

Leucopenia Nuseas Tosse Herpes Zoster
Anemia por def. Vmitos Dispnia
de folatos Diarrias Pneumonite
lceras orais
TGO e TGP
Nos casos em que no houver necessidade de

internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal: Neurolgica: Sistmica:

Sndrome Nefrtica Miastenia Gravis Enfermidade tipo LES

49
Ciclofosfamida
Hematolgico: Urinrio: Neurolgico:

Neutropenia <3000 Hematria Infeces por Herpes Zoster
Anemia Hipoplsica Cistite Hemorrgica Infeces recorrentes
Plaquetopenia <50.000 Hipogamaglobulinemia

Biolgicos Inibidores de TNF- :

Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces: Hematolgico: Outras:

Bronquite, Sinusite E Faringite Pancitopenia Desordens Desmielinizantes
TB, Pneumonia, Sepse Anemia Aplsica Falncia Cardaca
ITU Malignidade e risco
aumentado de Linfoma
Hepatotoxidade
Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio

HBDF
50
LUXAO DO OMBRO
Recidivante Primo Luxao

Vrios episdios
Trauma indireto de baixa energia Edema

Antero-Inferior Equimose
Crepitao
Bloqueio da Rotao Interna
SINAIS E SINTOMAS Assimetria Posterior
Sinal da Dragona
Ombro Cado
Atitude Antalgica
Sustentao do Cotovelo
Aduo e Rotao Interna
Dficit Neurovascular Tipia Avaliao Especializada
CONDUTA:
Dispensvel Radiografia do Ombro em

AP verdadeiro e perfil
escapular
Alteraes Radiogrficas
NO SIM
Bloqueio Anestsico Tipia

Reduo Incruenta Aine
Tipia Encaminhamento para o centro
AINE de referencia
Reavaliao Neurovascular
Avaliao Radiogrfica
AP Verdadeiro e Perfil Axilar
51
ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO
Torsional
Trauma Direto
Queda de Altura
Hiperflexo
Hiperextenso
Valgo / Varo
AVALIAO
Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA:
Grau I Grau II / III
EXAMES DE IMAGEM: Dispensvel Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Tala Tubo NO Tala Tubo 7 Dias

Diclofenaco 75mg IM. Encaminhamento
Diclofenaco 75mg IM
Repouso por 5 Dias
Avaliao ambulatorial em unidade

ortopdica de referncia
Reabilitao
52
ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO
Torsional
Inverso
Everso
AVALIAO
Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA Grau I Grau II / III
EXAMES
COMPLEMENTARES Dispensvel Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal Alterado
Tala bota ou bota gessada Tala bota compressiva.

Enfaixamento ou sem salto por 10 dias. Diclofenaco 75 mg IM
tala bota por 5 Diclofenaco 75 mg IM
dias.
Encaminhamento
para a unidade de
ortopdica de
referncia
53
TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical,

associado a contratura muscular. A etilogia pode ser
atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa
energia e infecciosa.
SINAIS E SINTOMAS
Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou

esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao
na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da
nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular
com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor
ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit
neurolgico.
INFECCIOSO POSTURAL PS-TRAUMTICO

Hemograma completo Dispensvel Radiografia antero posterior e perfil
e VHS. perfil visualizando toda coluna
cervical (incidncia do nadador) e
trans-oral
CONDUTAS Alteraes radiogrficas

Avaliao
da ORL
No Sim
Imobilizao com colar provisrio Imobilizar com colar cervical

de estoquinete e algodo rgido com apoio
ortopdico associado a repouso mentoniano e encaminhar
laboral por 48/72 horas. Dose para avaliao pela
nica de 75 mg IM de diclofenaco neurocirurgia. Dose nica de
e manuteno com 50 mg oral por 75 mg IM de diclofenaco
48 horas.
54
URGNCIAS VASCULARES
Trauma Trombo-Embolia Infeces Aneurismas Iatrogenia
Arterial Venosa P Diabtico Roto No-Roto
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais:

HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio;
HRT Ambulatrio (Pareceres);
HRC Ambulatrio (Pareceres);
HRS Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
FORTES PROVVEIS
Choque Prximo a trajeto vascular
Pulsos ausentes ou diminudos Leso nervosa
Frmitos Choque refratrio
Cianose Edema desproporcional
Tumoraes pulsteis Hematoma estvel
Hematoma expansvel
Encaminhamento ao SE/VASC p/ parecer mdico
fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao SE/VASC c/ relatrio medidas de

tratamento acompanhado por mdico e contato prvio.
55
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
DOR
Pr-existente, agudizada e intensa Aguda e intensa
Diminuio acentuada da temperatura Doena Cardiolgica ou

Trombo-Emblica
Proteo da extremidade
No Confirmado Confirmado
Arteriografia
Ecodoppler ou arteriografia Ecodoppler
Cirurgia
Hipercoagulabilidade
Heparinizao
Cirurgia ou fibrinolticos
SINAIS E SINTOMAS
Dor Presente
Edema Ausente
Temperatura Diminuda
Perfuso Diminuda
Imobilizao Sim
Empastamento Muscular No
Cianose/Palidez Sim
Sensibilidade +++
Insuficincia Funcional Sim
Incio Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
56
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP
SINAIS
Pouco Evidentes Muito Evidentes
HBPM dose/peso HBPM dose/peso
Ecodoppler (*) Ecodoppler (*)
No Confirmado Confirmado No Confirmado Confirmado
Encaminhar para Instituir tratamento Encaminhar para Cirurgia Vascular

outra clnica outra clnica
Acompanhamento pela Instituir Tratamento e

Cirurgia Vascular acompanhamento
TVP - SINAIS E SINTOMAS
Dor Presente
Edema Presente
Temperatura Normal / Aumentada
Perfuso Normal
Imobilizao No
Empastamento Muscular Sim
Cianose/Palidez No
Sensibilidade +
Insuficincia Funcional No
Incio Lento
OBS:
(*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio
vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico.
1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies
vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de
no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana.
(*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
57
P DIABTICO
PRINCIPAIS QUEIXAS PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES
Dor Palidez
Dormncia Cianose
lceras Diminuio de temperatura
Ferimentos Ausncia ou diminuio de pulsos
INFECTADO NEUROPTICO NO - INFECTADO
COM PULSOS
ISQUMICO
DISTAIS
Cultura e AB
Raio X
Repouso
Antibiticos
Drenagem e debridamentos
Calados especiais
Com Osteomielite E Sem Osteomielite
Gangrena
Debridamento de
Cirurgia Geral ou
Repouso calosidades
Cirurgia Vascular
Ortopedia Cuidados locais Controle do peso
Ecodoppler Aparelhos ortticos Tenotomia e/ ou

Calados especiais Osteotomia
SEM PULSO COM PULSO

FEMURAL FEMURAL
Debridamento /
Aortografia Arteriografia
Amputao
Procedimentos
combinados
Procedimento de influxo: Influxo distal:

Anmgioplastia translumi By-pass fmuro-poplteo OBSERVAES:
nal By-pass fmuro-tibial ou pero Encaminhar apenas os pacientes isqumicos
Endarterectomia neal aos servios regionais de Cirurgia Vascular
By-pass aorto-ilaco By-pass sequenciais atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os
By-pass axilo-femural Profundoplastia demais casos devero ser resolvidos pela
By-pass femuro-femural Angioplastia transluminal Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia
Servios de P Diabtico das regionais de
origem.
58
ANEURISMAS
DISSECO AGUDA ABDOMINAL
Dor intensa Sem dor

Dor intensa
Achado de exame cl-

Roto Expansivo nico ou exame de ima-
gem para outras pato-
logias
2 acessos venosos Choque ou diminuio
Beta-bloqueador acentuada da PA
Controle rigoroso da PA Encaminhar ao
Nitro-prussiato Ambulatrio de
Tratamento clnico da dor Cirurgia Vascular
Beta-bloqueador
Eco trans-esofgico ou
CT de trax ou CT de abdmen ou
Aortografia ou RNI Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia
Progresso ou comprometimento de
rgos vitais
Falha no controle clnico da dor
Comprometimento retrgrado da aorta
Tratamento Tratamento Cirrgico

Clnico ou Endovascular
Transferncia para a UTI
59
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Ausncia de movimentos respiratrios

Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min

Iniciar massagem cardaca externa
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria
Venclise perifrica
Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Fibrilao Taquicardia Dissociao

Bradiarritmia
ventricular ventricular eletromecnica
Vide Protocolo Vide Protocolo Vide Protocolo Vide Protocolo

Especfico Especfico Especfico Especfico
60
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular,

Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal

Obter acesso IV
Considerar possveis causas:

Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento
cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo
(descompresso
por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia, acidose,
overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV.

Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
Causas de Atividade Eltrica sem Pulso

(5Hs e 5Ts)
Hipoxia Tenso no Trax(Pneumotrax)

Hipovolemia Tamponamento Cardaco
Hipocalemia hipercalemia Tpoxicos (Intoxicao)
Hipotermia Trombose coronria (IAM)
Hidrognio (Acidose) Tromboembolismo pulmonar
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
61
ASSISTOLIA
Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV.

Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Considerar possveis causas:

Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipote
Marcapasso transcutneo imediato, na ausncia,

pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
62
BRADIARRITMIA
(*) FC < 60bpm

Mecanismo
Sinusal ou Bloqueio AV Bloqueio AV Bloqueio AV

Juncional 2 Grau Tipo I 2 Grau Tipo II 3 Grau
Agir como BAV Sinais ou Sinais ou

2 Grau Tipo I sintomas? sintomas?
No Sim Freqncia < 40? Sim No
Atropina 0,5 a Considerar

Atropina 0,5 a 1mg Sim No 1mg EV. Dose marcapasso
Observar
EV. Dose mxima: mxima: 2mg permanente
estratificar
0,03 a 0,04mg e/ou
dopamine 5 a Marcapasso
20g/Kg/min imediato
Sintomas
persistem?
Sintomas
persistem?
No Sim
Agir como BAV Repetir Atropina

2 Grau Tipo II Para BAV 2 Grau Para BAV 2 Grau a cada 3-5min
Tipo I Bradicardia Tipo II ou 0,5 a 1mg EV at
sinusal ou juncional BAV 3 Grau dose mxima
Sintomas
Estratificar Estratificar continuam?
Excluir fatores marcapasso
precipitantes permanente
Observar Marcapasso
externo
ou Isoprenalina
(2-20mcg EV/min)
(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar
marcapasso externo.
ATENO:
As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno

do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e
necessidade de marcapasso imediato.
63
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo:
As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica.
de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferen-
cial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante.
As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas:
TPSV com bloqueio de ramo funcional
TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente.
TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria.
Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
Ausncia de Complexos RS de V1 a V6.
SIM NO
TV
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S > 100 ms em uma derivao precordial.
SIM NO
TV
Presena de dissociao Ventrculo Atrial
SIM NO
TV
Critrios Morfolgicos para TV.
1 Morfologia de TV nos precordiais 2 Morfologia de TPSV nas precordiais.
- Morfologia de BRD com: - Morfologia de BRD com:

R, qR em V1 e rS ou Qs em V6. rSr em V1, Rs em V6.
- Morfologia de BRE: - Morfologia de BRE:
Entalhe na onda S de V1. Rs em V1.
1 Vetor lento ( > 60 m/ s ). 1 Vetor ( < 60 m/ s ).
64
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL
2.1 TV Helicoidal.
2.2 - TV Polimrfica.
2.3 Flutter Ventricular.
2.4 Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
FASE AGUDA
TV
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
Instvel Estvel
*200 a
Cardioverso Eltrica 300joules Drogas Anti-Arrtmicas
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em
bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min.
2 IAM Fase Crnica MCC.

Procainamida (1 gr / 5 minutos).
Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo).
Propafenona (70 mg IV / 5 min.).
CVE Sincronizado.
Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg).
3 Taquicardia Ventricular Helicoidal.

Infuso de Sulfato de Magnsio
Aumentar FC = Marca Passo Provisrio
Isoprotenol (1 3 mg / min. IV).
4 Taquicardia Ventricular Incessante.

Ablao.
Cirurgia.
OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona
2 opo Lidocana.
5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular.

Desfibrilao 360J sem sincronizao.
65
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO
INTRODUO.
As TPSVs so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem

e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas
tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entre-
tanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisi-
olgico invasivo (EEF).
Essas arritmias (TPSVs) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo
QRS < 120 m/s.
CLASSIFICAO DAS TPSV:.
Taquicardias Atriais.
Taquicardia por Reentrada Nodal.
Taquicardia por reentrada usando uma via acessria.
Taquicardia funcional paroxstica.
Flutter Atrial.
Fibrilao Atrial.
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.
TIPOS:
1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum;

2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent;
3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN;
4.Flutter Atrial;
COMO DIAGNOSTICAR:
Observar a onda P (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P dentro do CRS Onda P de 120 m/ s a 200 Onda P acima de 200 m / s do

ou no visvel ou at m / s do QRS. QRS.
120ms / do QRS.
T. Nodal incomum.
T. Reentrante Nodal T. Ortodrmico por via T.Atrial.
Comum. acessria T. Coumel
T. Via anmala no Ebstein.
A 1 Onda P em relao ao QRS:

A 2 Morfologia da Onda P:
A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS:
A 4 Alternncia eltrica do QRS:
66
TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES
TRATAMENTO DAS TPSV
FASE AGUDA
Estabilidade Hemodinmica Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal Cardioverso Eltrica CVE
Reverso No Reverso Reverso No Reverso
ECG ECG CVE com cargas

escalonadas
Drogas Antiarritmicas *
Adenosina
Verapamil
Cedilanide
Propafenona
Procainamida
Reverso No reverso
Cardioverso Eltrica
ECG
Reverso
ECG
67
DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.
1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum.

2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein.
3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo.
Tipos Preferncias.
Verapamil (10 mg + 10 ml de soro) EV, 5 minutos Tipo 1 e 3
Adenosina (de 8 a 12 mg EV bolus Tipo 1
Cedilanide (0,8 mg diludo) EV em 5 minutos. Tipo 1 e 3
Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT.
Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos.

Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)
INTRODUO:
- No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica.
- a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia.
- Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre
a 7 e a 8 dcadas de vida.
SINTOMAS:
Esto relacionados:
- Elevao da resposta ventricular
- Comprometimento hemodinmico.
a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:
DETECO INICIAL
Paroxstica Persistente
Resoluo Espontnea 1.4. Sem Resoluo Espontnea 2.4
PERMANENTE
68
1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs)

2 - Durao maior que 7 dias.
3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada.
4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante.
ADENDO:
Existem vrias classificaes para a FA
Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA Resoluo Espontnea.
PERSISTENTE Resoluo No Espontnea.

Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no
PERMANENTE
houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia.
FA de inicio recente FA que se instalou com menos de 48 hs.

FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
Instabilidade Estabilidade
Hemodinmica Hemodinmica
Cardioverso Drogas *
Eltrica
Sincronizada
Insucesso
CVE
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos
tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE <
40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
69
DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL:
1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1

PROPAFENONA
dose.
PROPAFENONA 450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
SOTALOL 80 VO mg 2 x dia
150 mg em 10 min.
AMIODARONA 360 mg em 6 horas.
540 mg em 18 horas.
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO.

FA Paroxstica ou FA Permanente.
CONTROLE DA FC.
DROGAS *
OBS.:
Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona.
Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC

(Controle da Freqncia Ventricular).
CEDILANIDE 0,04 mg IV, bolus.
ESMOLOL (10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
METOPROLOL (1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM (5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL (2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA.
Controle da FC;
Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal;
Preveno de Recorrncias;
Preveno de tromboembolismo.
70
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA
AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel Instvel
Controle da FC Cardioverso Eltrica

Sincronizada
< 48 hs > 48 hs
< 48 hs > 48 hs
Iniciar com Anticoagulante e

anticoagulante e drogas AA
drogas AA
Cardioverso
Farmacolgica
Eltrica
Sem Cardiopatia Anticoagulante e

Cardiopatia ICC Controle da FC
Propafenona Amiodarona
Drogas Anti
Arrtmicas-AA
Ecotransesofgico
(ETE) normal
CVE sincronizada
71
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO

MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes
+ parede posterior + derivaes diretas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher
CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg,
nitrato SL/IV, meperidina ou morfina + Betabloqueador.
MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador
Supra do ST
BRE novo
BRE prvio
Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso.
Tempo do incio dos sintomas
T < 12h T > 12h

(Seguir para o fluxograma de ECG
suspeito para ICO aguda)
Definir a Estratgia
de Reperfuso
Tem servio de Hemodinmica

disponvel?
Tromblise: TNK PA
Sim No (Tenecteplase ) metalyse
(checar contra-indicaes).
As doses sero adequadas
O Servio realiza > 200 ao pesodo paciente.
Angioplastias/ano ou
profissionais com > 75
procedimento /ano?
Sim No Tromblise
Possibilidade de realizar a Evidncias de Reperfuso

Angioplastia com tempo < 90
min da chegada do paciente
Unidade de Emergncia?
Sim No
Internar na Angioplastia
Sim No
UTI-Crdio Coronria
de Resgate
Angioplastia Coronria Tromblise
Primria (se uso stent
usar ABCXIMAB) inibidor
da glicoproteina IIB/IIIA
72
I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM
DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM

SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG
12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK,
troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg,
Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina
Infra do ST Alteraes
Isqumicas de T
Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (Enoxaparina-

Clexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina
IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa.
Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)
Instabilidade clnica Estabilidade Hemodinmica
Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca Paciente de baixo e mdio risco

Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM
prvio Angioplastia h 6m,
Revascularizao do Miocrdio, Disfuno Internar na semi-intensiva
de VE, ST > 2mm ou inverso de T e iniciar tratamento clnico
Considerar cateterismo cardaco Avaliao Funcional:

CMPE; ECO STRESS; TE
Passvel Revascularizao?
Teste positivo p/ Teste negativo

isquemia p/ isquemia
Sim No
CATE Alta hospitalar

Angioplastia com Paciente de alto e Avaliar outras
GPIIb / IIIa mdio possibilidades
(abcximab) se Stent risco acrescentar Existe DAC diagnsticas
ou Revascularizao GPIIb/IIIa significativa?
do Miocrdio (Tirofiban; Agrastat)
Sim No
Angioplastia Tratamento
com GPIIb/IIIa (abcximab) Clnico
se stent ou revascularizao
do miocrdio
CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso

DAC = Doena Arterial Coronria
73
EDEMA AGUDO DE PULMO

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02,
Mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg), se possvel, ofere
cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da
ventilao mecnica).
Obter acesso venoso.
Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames
complementares.
Verificar Nveis Pressricos Verificar Freqncia

Cardaca
PAS > 100 PAS < 100 Taquicardia Bradicardia
Aes de Primeira
Linha: Seguir Algoritmo
- Furosemida 1mg/kg de Taquicardia /
- Nitroglicerina EV Bradicardia
- Meperidina ou Mor-
fina EV PAS < 70 PAS > 70
Aes de Segunda
Linha:
- Nitroglicerina (se in-
suficincia coronari- Noradrenalina Dobutamina Dopamina
ana) 0,5 - 30mcg/min 2 a 20mcg/kg/min 5-20mcg/kg/min
OBS.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA.
- Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he
parinizao se causa for TEP.
Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado.
Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal).
Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.
EXAMES A SEREM REALIZADOS:
- ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos,
hemograma.
Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao
Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com
segurana).
Observar critrios para intubao Orotraqueal.
Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
74
CRISE HIPERTENSIVA
Elevao rpida e sintomtica da PA
geralmente com PAD > 120mmHg,
PAS > 180 e/ou PAD > 110
Urgncia Emergncia
Sem evidncia de leso vascular aguda Evidncia de leso vascular

Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas aguda de rgo alvo*
Reduzir os nveis pressricos
at 2 horas no mais que 25%
Manter em torno de 160/100 no
perodo de 2 a 6 horas
Fundo de olho
Papiledema
(+)
(-)
Assintomtico Sintomtico
Capoten 25mg SL /
Clonidina SL/Ansioltico
Medicar para casa
(-)
Repetir com 20 minutos
(-)
Furosemida aps 30 minutos
(-)
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia Subaracnidea
Internar Hipertenso Maligna Sintomtica
Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral
Disseco de Aorta
Insuficincia Coronariana (ICO)
Ps-revascularizao do Miocrdio
Crise Feocromocitoma
Epistaxis Severa
Eclampsia
** Em ICO utilizar Nitroglicerina
( + ) Sim ( - ) No
75
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgo-

alvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deterioriza-

o de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs
OBS:
PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgo-
alvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada):
Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs.

Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2
ampolas) em SG 250ml.
2) Encefalopatia Hipertensiva:
Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos.

Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
3) Hemorragia Intracerebral:
Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo.

Intervir quando PAS > 170 mmHg.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
4) Hemorragia Subaracnidea:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a
vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos).
Tratamento: Nitroprussiato de Sdio.
5) Disseco Aguda da Aorta:
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel.

Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min,
at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min.
6) ICC com EAP:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.

Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV
Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina.
7) IAM:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.

Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima).
8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva:
Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na.
9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD):
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado.

Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
76
10) Eclampsia:
Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg.

Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs
(de acordo com avaliao obsttrica).
11) H.A. Perioperatria:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA:
Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada)

Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora
Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada.
2) ICO:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.

Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
Captopril 25 mg VO ou SL.
3) ICC:
Tratamento: Diurticos, IECA,

Furosemide 40 a 80 mg EV
Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada.
4) ANEURISMA DE AORTA:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.

Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
5) AVCI NO COMPLICADO:
Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg.
Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL.
6) CRISES RENAIS:
Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA).
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL.
7) PERIOPERATRIO:
Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador.

Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS:
Tratamento: IECA, Clonidina.

Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
77
ANAFILAXIA
AGENTES PRINCIPAIS MANUSEIO
- Antibiticos - Vias areas (observar permeabilidade,
- Ltex indicao de 02, intubao ou cricotireoi-
- Contrastes iodados dotomia)
- Picadas por Hymenopteras - Estado hemodinmico (medir pulso e
- Alimentos presso arterial) monitorizao cardaca.
- Anestsicos gerai e locais - Acesso venoso para infuso de fluidos, se
- Antiinflamatrios no esterodes necessrio.
- Soro heterlogo
- Idioptica
- Imunoterapia Especfica
Parada Cardiorrespiratria
SINAIS E SINTOMAS
- Eritema difuso - Nuseas
- Prurido difuso - Vmitos SIM NO
- Urticria - Cefalia
- Inconscincia - Rinite
- Broncoespasmo - Choque
- Edema de laringe - Asfixia Seguir orientaes de
- Hipotenso - Dor Abd. PCR. Conforme as novas
- Parada Cardaca - Outras diretrizes do ALS
Seguir orientaes de anafilaxia
- Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos
e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes.
- Anti-histamnicos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema.
Preferncia aos de primeira gerao:
- Dexclorfeniramina na dose de 0.08mg/kg
- Prometazina na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em
crianas, < 2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria.
- Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao
anafiltica protrada.
Hidrocortisona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Metiprednisolona na dose de 1 2 mg/kg.
- Broncodilatadores e oxigenoterapia (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE Pior ou indiferente
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na

criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen.
Melhorado Drogas vasoativas se hipoteno irresponsiva a fluidos:
Dopamina 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no
adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana.
ALTA Considerar Glucagon nos casos refratrios: em uso de
betabloqueadores
1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min
seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
78
URTICRIA E ANGIOEDEMA
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias
Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
Alterados No Alterados
ANGIOEDEMA
TRATAMENTO
CASOS LEVES SIM NO

- Anti-histaminicos no sedantes:
Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto)
Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h
Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a Anti-histaminico Anti-histaminico
partir de 6 meses de idade, 1 x dia. Corticosteroides EV Observao
Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas Observar em PS
de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg,
10mg/dia. Adulto: 10mg/dia.
Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos),
0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg,
12/12h) comprimido -10 mg adultos,
1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de
12 anos, 1x dia
Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h
CASOS MODERADOS
Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia Melhora Sem resposta Melhora
(3 a 4 vezes ao dia ) em crianas Piora
de 2 a 6 anos
Hidroxizine 25 50 mg,6/6h.
Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia
ALTA COM: ALTA COM:
Anti-histaminico VO Anti-histamnico VO
CASOS SEVEROS Internao
Corticosterodes VO Acompanhamento
Prednisona/Prednisolona 40-80 mg Especialista
Acompanhamento ambulatorial
no adulto e criana 40mg x 3 ambulatorial
vezes/dia + Prometazina ( > 2
anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg
de 6/6h
EMERGNCIA
Epinefrina 1:1000
0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes
Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg,
at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV
Traqueostomia para edema de laringe
79
ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
ACHADO * LEVE/MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
Pico de fluxo
>50% 30-50% <30%
(% melhor ou previsto)
Cianose, sudorese
Gerais Normais Normais
exausto.
Dispnia Ausente/leve Moderada Grave
Frases incompletas/ Frases

parciais. Lactente choro curtas/monossilbicas
Fala Frases completas
curto, dificuldade de Lactente:maior
alimentar dificuldade de alimentar
Agitao, confuso,
Estado mental Normal Normal
sonolncia.
Retraes subcostais
Retraes acentuadas
Retrao intercostal e/ou
Musculatura acessria ou em declnio
ausente ou leve esternocleidomastideas
(exausto)
acentuadas
Ausentes com MV Ausentes com MV,

Sibilos normal/localizados ou Localizados ou difusos localizados
difusos ou difusos.
Freqncia Respiratria
Normal ou
(irpm)**
Freqncia Cardaca
?110 110-140 >140 ou bradicardia
(bpm)
SaO2 (ar ambiente) > 95% 91-95% ? 90%
PaO2 (ar ambiente) Normal 60 mmHg <60mmHg
PaCO2(ar ambiente) < 40 mmHg < 40 mmHg >45 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm;
1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm
> 8 anos = adulto
Exames complementares:
1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%)
2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por
crise grave);
3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosteri-
des sistmicos);
4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de 2
agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
80
MANEJO DA CRISE DE ASMA

CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE
CRISE LEVE CRISE MODERADA OU GRAVE

2 agonista em spray ou OU RESPOSTA INCOMPLETA
Nebulizao a cada 15 ou 20 O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3
min, at 3 vezes. l/min.
2 agonista em Spray ou Nebulizao
20/20 min na 1 hora e aps de 2/2
Reavaliar em 1 hora horas.
Havendo disponibilidade, acrescentar
Brometo de Ipratrpio 20/20 min 1 hora
BOA RESPOSTA: e aps de 2/2 horas.
Ausncia de sinais de Corticide (ataque).
gravidade Se incapaz de receber medicao
Alta com orientao 2 ago- inalatria, aplicar Adrenalina ou
nista em spray dosificado ou Terbutalino 20/20 min at 3 vezes.
Nebulizao 4/4 h ou oral
6/6h at melhora da crise.
Considerar corticides. Reavaliar a
Plano de acompanhamento. Gravidade em 1 hora
M RESPOSTA
Continuar tratamento.
INTERNAO Considerar internao aps
4 horas do uso do corticide
O2 por Mscara ou Cateter

Nasal a 3l/min.
Nebulizao com 2 agonista
1/1h a 4/4 horas.
Havendo disponibilidade,
acrescentar Brometo de
Ipratrpio 2/2 a 4/4 horas.
Corticide (manuteno).
Hidratao venosa de
manuteno c/ K+.
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA M RESPOSTA

INDICAR UTI
81
INDICAES DE INTERNAO NA UTI:
PaCO2 > 40 mmHg

PO2 < 60 mmHg
Saturao O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 %
Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto,
cianose e inconscincia
Pico de fluxo < 30% do basal
Acidose metablica
Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e >10 mmHg (criana)
Pneumotrax/ Pneumomediastino
Alterao do ECG
NA UTI:
Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e

Anestsicos por inalao
Solicitar HC, eletrlitos, Rx de Trax, Gasometria Arterial

Monitorizar ECG, Saturao de Oxignio, Pulso
Paradoxal, eletrlitos e Gasometria
Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL:
O2 sob mscara facial
Nebulizao ou spray com 2 agonista
20/20 min ou Nebulizao contnua
Acrescentar Brometo de Ipratrpio
Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA:
2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA
Ventilao Mecnica:
Diminuio do Esforo Respiratrio por
Exausto Progressiva e diminuio do
Nvel de Conscincia
82
Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco:
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses;
Uso freqente de corticosteride sistmico;
Crise grave prvia, necessitando de intubao;
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms
Problemas psicossociais (ex: depresso);
Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica;
Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (>30% do PFE ou do VEF previstos);
M percepo do grau de obstruo.
Recomendaes Importantes:
Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95%

Dar preferncia ao uso do 2-agonista por via inalatria. O efeito por Nebulizao a jato o mesmo que
obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso
mais rpida da obstruo.
Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao 2-agonista, quando crise grave
Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via
parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na
emergncia.
No sedar.
Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados,
poder ser considerada como tratamento adjuvante.
Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de:
- Asma corticide-dependente.
- Durao da crise > 6 horas.
- Crises severas anteriores.
- Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise.
- Internaes anteriores.
- Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS CRIANAS ADULTOS
200 a 300 g/dose, 400 a 500g ,at 800 mg/dose

2-agonista: limite de dose: FC>120 bpm, at 15/15 minutos ou 1
Spray Dosimetrado tremores e arritmias, a cada 20 jato/minuto + espaador de
minutos, at 1 hora + aerocmera. grande
Nebulizador de jato:
0,1 a 0,15 mg/Kg/dose
Adicionar soro fisiolgico 2,5 mg a 5 mg
mnimo: 5 gotas
3 a 5 ml e O2 6 l/min, com (10 a 20 gotas/dose)
mximo:5 mg/dose (20 gotas)
mscara bem adaptada face
Contnua: 5 mg/Kg/h (mx.10

Soluo
mg/h).
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h

Comprimido (1 ml/kg/dia) 1 cp (2mg) 6/6 horas
(mximo = 2mg = 5ml/dose)
Ataque: 250 mcg em 10

Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos
Endovenoso minutos
Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
Manuteno: 3 a 20 mcg/min**
Anti-colinrgico: 250-500mcg/dose 250 - 500 mcg/dose

Brometo de Ipratrpio (20 a 40 gotas) (20 a 40 gotas)
83
Corticides Sistmicos
Hidrocortisona EV
Dose de Ataque 20 mg/Kg/dose 200 mg /dose
Dose de Manuteno 20 mg/Kg/dia 6/6 h 200 mg 6/6 h
Metilprednisolona EV
Dose de Ataque 1 a 2 mg/ Kg/dose 40 a 60 mg/dose

Dose de Manuteno 1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h 40 a 60 mg 6/6 h
Prednisona ou Prednisolona
1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60
Dose de Ataque 1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia mg/dose
Dose de Manuteno 1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia 40 a 60 mg/dia
Aminofilina (amp. 240mg/ml) Infuso contnua: 5-6mg, se no usou nas ltimas
Dose de Ataque 1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h 24h (50% desta nos demais).
6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h
1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h Depurao:
Normal 0,6 mg/Kg/hora
Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora
Dose de Manuteno 10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
Adrenalina (1:1000) SC ou IM 0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min).
Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg,, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso.
Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 < 40 mmHg.
Reintroduzir b2 agonista sob NBZ.
** Ajustar de acordo com a resposta e FC
Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml
Erros e Deficincias mais comuns no P.S.:
Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados.

Uso de dexametasona via inalatria.
Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada.
Tapotagem.
Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico.
Histria e exames fsicos inadequados
Hiperhidratao.
Falta de reposio de potssio.
Uso de aminofilina como tratamento central.
Demora ou no indicao de corticosterides.
Antibiticos de rotina.
Uso de sedativos.
Falta de suplementao de oxignio.
Alta precoce do pronto-socorro ou hospital.
Falta de intensificao no tratamento aps a alta.
No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando
termos como Bronquite ou Chiado no peito;
Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento;
Uso incorreto de medicaes
Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao;
No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Refe-
rncia do Programa de Asma
A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga,

menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
84
ANGINAS
Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou
geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS
Hipertermia
Disfagia
Aumento e Hiperemia das Amdalas Palatinas
Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
Orocultura c/ antibiograma
Sorologia p/ mononucleose
CLASSIFICAO
FARINGITE DIFUSA MONONUCLEOSE ABCESSO

Corisa 2 a 3 dias Sonolncia PERIAMIGDALIANO
Febre baixa Adenopatia importante Odinofagia
Mal estar geral Infeco Difusa do Faringe evoluo de 3 a 7 dias
Adenopatia Trismo
Sialorria
Edema e desvio de vula
CANDIDASE
Eritema Difuso
Placas esbranquiadas sobre AMIGDALITE AGUDA
Mucosa Hiperemiada Hipertermia
Paciente Imunodeprimido Adenopatia
TRATAMENTO DE ANGINAS
CANDIDASE MONONUCLEOSE FARINGITE

Ambulatorial Ambulatorial DIFUSA
Nistatina Sintomticos Ambulatorial
Sintomticos Sintomticos
AMIGDALITE ABCESSO PERI AMIGDALIANO

Ambulatorial Hospitalar
Antibiticos: Antibiticoterapia parenteral:
Amoxi c/ clavulanato Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor Cefaclor
Lincomicina Clindamicina
Sintomticos Sintomticos
85
OTALGIAS
OTITE EXTERNA OTITE MDIA MASTOIDITE

Processo Inflamatrio do Processo inflamatrio do Processo inflamatrio das
Canal Auditivo Externo e ouvido mdio clulas da mastide
Pavilho Auricular
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia Hiperemia Otalgia

Edema Diminuio da transparncia Deslocamento do Pavilho
Secreo Abaulamento da membrana Auric. p/ diante
Otalgia timpnica Abaulamento da Regio
Prurido Otorria Retroauric.
Plenitude Otalgia Edema da Parede pStero-
Hipoacusia Febre Superior do C A E
Plenitude
Vertigem
Zumbido
TRATAMENTO
AMBULATORIAL AMBULATORIAL HOSPITALAR

Medicao tpica (cloranfenicol, Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Antibioticoterapia Parenteral (Cefa-
polimixina B, neomicina, ciproflo- Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefa- lotina, Eftazidima, Ceftriazona)
xacina) clor, Cefalexina) Corticosteride parenteral (Hidro-
Antibitico Sistmico (Amoxicilina, Descongestionante Nasal Peditri- cortizona)
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefa- co (Fenoxazolina, Oximetazolina) Analgsicos (Dipirona, Paraceta-
clor, Cefalexina, Roxitromicina) Corticosteride Sistmico (Dexa- mol)
Antiinflamatrio metasona, Betametazona)
Calor Local
86
SINUSITE
Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES SINAIS E SINTOMAS

Cefalia
Dor facial
Secreo nasal mucopurulenta
ORBITRIAS INTRACRANIANAS (sim ou no )
Edema inflamat. Meningite Gotejamento ps-nasal c/ tosse
Celulite orbital Abcesso epidural Anostomia
Abcesso Abcesso subdural Edema piriorbital leve
subperisteo Abcesso cerebral ( sim ou no )
Abcesso orbital
Trombose do seio
cavernoso
SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (FN MN perfil )
COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES COM COMPLICAES

Ambulatorial Hospitalar
Antibiticoterapia Oral Antibiticoterapia Parenteraloral
(Amoxicilina, Amoxicilina c/ (Ceftazidima, Ceftriazona,
Clavulanato, Roxitromicina, Clindamicina, Cefoxitina)
Cefaclor,Sulfametoxazol, Corticide Parenteral
Trimetropim, Azitromicina) Sintomticos
Mucoltico inalatrio
Descongestionante
Sintomticos
87
SURDEZ SBITA
FATORES PREDISPONENTES
Barotraumas
Anestesia Geral
Doenas Vestibulares
Gravidez
Viroses
Distrbios Endocrinolgicos
Distrbios Hematognicos
Esforo fsico
Doenas do Colgeno
Manobra de Valsalva
Espirros Violentos
EXAMES LABORATORIAIS
Avaliao Hematolgica
Reaes Sorolgicas
Lipidograma
Curva Glicmica
TC de Crnio
RM de Meato Acstico Interno
TRATAMENTO
Vasodilatador
(Flunarizina 10mg 8/8h V.O.)
Corticosteride
(Dexametazona 02mg 6/6h E.V.)
Dextran40
(500mg + soluo glicosada a
0,5% 12/12h E.V.)
Tratamento de causas
especificamente identificadas
INTERNAMENTO
88
TRAUMA ACSTICO
Conduto Auditivo Externo Membrana Timpnica Nariz
No molhar o ouvido Raio X de ossos prprios de nariz

Sintomticos
Com fratura Contatar Sem fratura

especialista
Sem sangramento Com sangramento
Sintomticos Tamponamento nasal

anterior
CORPO ESTRANHO
OUVIDO NARIZ OROGARINGE
Otalgia Rinorria unilateral Odinofagia

hipoacusia Ftida (S/N) Disfagia
Sialorria
Otoscopia CONTATAR ESPECIALISTA
Objeto animado Objeto inanimado
Gotas de vaselina CONTATAR ESPECIALISTA
ROLHA CERUMINOSA
Hipoacusia Otalgia
Otoscopia
Gotas Emolientes
Ambulatrio ORL
89
EPISTAXE
DISTRBIOS DISTRBIOS LOCAIS DOENAS OUTRAS

HEMATOLGICOS Trauma NEOPLSICAS Alterao sbita da
Doenas Infeco Neoplasia Maligna ou Presso
Arteriosclerticas Corpo Estranho Benigna Hemodilise
associadas HAS Procedimento Cirrgico Naso-Angio Fibroma
Doena Heptica Irritantes Qumicos juvenil
Nefrite Crnica
EXAMES
COMPLEMENTARES
Coagulograma
Hemograma
Raio X seios da face
TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio
Tamponamento nasal anterior
CONTATAR
ESPECIALISTA
OBS.:
Tamponamento Nasal Anterior.
Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou
gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o
corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a
extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona
Tamponamento Nasal Anterior (Especialista)
Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C.
Cirrgico)
90
LABIRINTITE AGUDA
Vertigem Severa, de incio sbito associada

Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA VIRAL BACTERIANA TXICA

Traumatismo Parotidite
Cirurgia de ouvido Sarampo
Otite mdia Etc...
infecciosa
Hemograma completo
Eletrlitos
T3 /T4/ TSH/AAT
VDRL/FTA-abs
Colesterol e triglicerdeos
Curva de gllicose (GTT)
ECG comDLL longo
Anticorpo antincleo
Fator reumatide
TRATAMENTO
Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)*
Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM)*
Sedativo (diazepan 10mg IM)*
Hidratao
* Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
CONTATAR ESPECIALISTA
91
PNEUMONIAS (PN)
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS: RADIOGRAFIA DE TRAX LEUCOGRAMA (*)

Tosse Consolidao Alveolar Leucocitose maior ou
Febre com ou sem Cavitao igual a 15.000 ou
Escarro Purulento Leucopenia a 4.000
Comunitria Hospitalar
Necessita internar ? Quando o diagnstico

feito 48 horas aps
o internamento
do paciente ou at 30
Sim No dias aps alta depois de
internao anterior
Tratar Moderada
Critrios Internamento a grave
- Leucocitose > 20.000
- Maior ou igual 60 anos
- FR Maior ou igual a 30
- Confuso Mental Grave
- Alcoolista
- Estado Geral Precrio
DPOC Ver pneumonias I e II
Insuf. Cardaca
Neoplasia Broncofibroscopia para
AVC coleta CBA at 24 horas
- Insuficincia renal aps incio tratamento
- Hepatopatia (se for disponvel)
- Uso de Corticide
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
92
PNEUMONIAS - I
TRATAMENTO
Pneumonia comunitria Pneumonia Pneumonias

Hospitalar Situaes Especficas
Ambulatrio Internamento
Amoxacilina + inibidor de Betalactama- Cefalosporina de 4 gerao

se ou Quinolonas de nova gerao (Ga- Monoterapia ou cefa de 3 +
Ver pneumonia II
tifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino). Aminoglicosdeo ou Aztreonan
Orientar consulta especializada em 3 dias ou Imipenem+Aminoglicosideo
Fora da UTI Na UTI
Fluorquinolona (gati e Moxifloxa - Aminoglicosdeo + Ciprofloxacina ou Cefa-

cina, Levofloxacina) ou Betalac- losporina de 3 ou 4 gerao.
tmico + Macroldeo Antipseudomonal + Macroldeo EV ou Flor-
quinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
PNEUMONIAS - II
SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele Derrame Pleural Cavitao Afogado
Oxalicina ou Vanconicina Considerar Pesquisar BK Cefalosporina 3

ou Metronidazol Targocid Drenagem Pleural Amoxacilina ou gerao +
Podendo associar Oxacilina Aminoglicosdeo +
Aminoglicosdeo Metronidazol
Considerar uso de
esquema para
Anaerbio
Aspirao?
Hospitalar Comunitria
Ciprofloxacina associada a Clindamicina ou Penicilina

Cefalosporina de 3 ou Cristalina associado a
associado a 4 gerao ou a Aminoglicosdeo
Aminoglicosdeo
93
PNEUMONIA COMUNITRIA EM
CRIANAS MAIORES DE 2 MESES
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Penicilina Procana Ou Amoxacilina
48 a 72h
Com Melhora Sem Melhora
Manter Tratamento 7 A 10 Dias Amoxacilina + Clavulanato ou Cefu

roxima ou Cefaclor ou Cloran-
fenicol (Medicamentos Via Oral)
MELHORA 48 a 72h PIORA
MANTER TRATAMENTO 7 a 10 HOSPITALIZAO
TRATAMENTO HOSPITALAR
PENICILINA CRISTALINA
150.000 a 200.000 UI/Kg/dia
MELHORA 48 a 72h PIORA
Manter Tratamento Com Derrame Pleural Sem Derrame Pleural
PIORA Toracocentese Cefuroxima ou Cloranfenicol

ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol MELHORA
Manter Tratamento
PIORA PIORA
Oxacilina+Cloranfenicol ou
Oxacilina+Ceftriaxone ou
Casos Graves Oxacilina+Cefotaxima
Insuficincia Respiratria
UTI
94
PNEUMONIA HOSPITALAR
Oxacilina (21 Dias) + Amicacina (14

Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3
Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar

HC + Gasometria* )
S.Aureus resistente ?
GERME GRAM (-)
Ceftazidima + Vancomicina ou
Ceftazidima + Amicacina, 14 a 21 dias
Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
Sem Melhora Clnica

TB Pulmonar? Imunodeficincia?
U.T.I.
* Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I.
95
EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria Clnica
Doenas Concomitantes
Hemogasometria Arterial
RX trax
ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso

ou TAC helicoidal trax
Normal Resultado no Diagnstico Alta probabilidade

(intermedirio ou bx. propabilidade
Embolia pulmonar US de compresso ou Embolia pulmonar

excluda Dupplex Scan de MMII diagnosticada
Pesquisar outras Internar

causas Anormal
Embolia pulmonar Normal/no-conclusivo

diagnosticada
Internar TAC helicoidal do trax

Angiografia pulmonar ou US de
compresso/duplex
MMII repetidos 7 a 14 dias
Anormal Normal
Embolia Pulmonar Embolia Pulmonar

Diagnosticada Excluda
96
TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No Sim
Seguir estratgia Existe contra-indicao

diagnstica para a anticoagulao?
Sim No
Interrupo da veia cava H instabilidade

inferior ou embolectomia hemodinmica devido ao
por cateter/cirrgica TEP ou h TVP leo-
femural extensa?
Sim No
A terapia tromboltica
Heparinizao plena
contra-indicada ?
No Sim
Tromblise + Heparinizao plena

anticoagulao
A condio clnica no
A condio clnica
melhora com at 72 horas
melhora com o tratamento
de tratamento
Interrupo da VCI Terapia com heparina

ou embolectomia
97
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA
Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de
terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP

ou novo Trombo Arterial
No Sim
Iniciar TVP Arterial

Anticoagulante Oral
Interrupo da VCI, ou Anticoagulante

Anticoagulante de ao de ao rpida +
RNI est em Faixa rpida ou ambos + Dicumarnico
Teraputica ? Dicumarnico
Sim No
Continue o Ajustar dose

Dicumarnico
TROMBLISE NO TEP - INDICAES

Instabilidade Hemodinmica.
Disfuno Sistlica de VD.
TEP Macio.
TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias.
TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares.
OBS.:
1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise.
2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise.
3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise.
4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno.
5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
98
ABORDAGEM DO TROEMBOLISMO PULMONAR MACIO - TEP

TEP MACIO
(Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema
PS < 90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em
Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta Reiniciar Heparinizao aps

inadequada Tromblise
Embolectomia Cirrgica
Interromper a VCI
ou por Cateter
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA
REPETIR PARAR VELOCIDADE DE

TTPa PRXIMO TTPa
BOLUS INFUSO (Min) INFUSO ml/h
< 50 5.000 UI 0 0+2 6h
50 - 59 0 0 0+3 6h
60 - 85 0 0 0 Prxima manh
86 - 95 0 0 0-2 Prxima manh
96 - 120 0 30 30 - 2 6h
> 120 0 60 60 - 4 6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000)
Dose 80mg Kg IV bolus
99
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA

VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO
Fr>25/mim
Trabalho Respiratrio
7,25> pH < 7,35
SaO2<90%
FiO2> 30%
Considerar Sim
Intubao Contra Indicao
para VNI
No
Agitao
Glasgow < 12
Tosse ineficaz
Obstruo via area
Distenso abdominal
Vmito
Sangramento digestivo alto
Instabilidade Hemodinmica
Sind. Coronria aguda
Trauma de face
Cirurgia de esfago
Barotrauma no drenado
DPOC agudizado EAP Hipoxmico Ps-Operatrio

PS/PEEP CPAP= 10 cm H2O PS/PEEP CPAP7,5cm H2O
PS=VT 6-8 ml/kg ou PS = VT 6-8 ml/kg PS< 15 cmH2O
PEEP = 6 cmH2O PS/PEEP PEEP8 cm H2O Nasal /Facial
Nasal/Facial PS= VT 6-8 ml/kg Facial/Facial Total UTI
PA/Enfermaria/UTI PEEP = 10cm H2O UTI
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Piora Reavaliar em 2 Horas
100
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

Paciente Sedado
S N
4. Modo PS/CPAP
1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal PS = VT 6-8ml/kg de Peso
Fr= 14-20 rpm Sedao Ideal
PEEP = 5 cm H2O ACM Fr< 30ipm
Sens. = 1-2 cm H2O FiO2 p/ SPO2 > 93%
Fluxo 50-60l/ min PEEP pl FiO2 < 60%
FiO2. p/ SPO2 > 90% Pa O2/ FiO2 > 200
Rx de Trax sem alteraes** Rx do Trax e Gasometria
Gasometria Arterial Arterial
Corrigir:
Parmetros
Ventilatrios
Metablicos 2.Gasometria Arterial
7,35< Ph < 7,45
Pa O2 80- 100mm hg **
Solicitar nova PaCO2 35-45 mm hg
gasometria HCO2 22-26meq
SPO2 > 93% S N
N S
Melhora
N S
Estvel
S
Iniciar
Desmame
N
3 Estabil. Hemod. sem
Sedao
Aminas vasoativas
ACM
Nvel de Consc. Adeq.
Infeco Controlada
Equil. Hidroeletroltico
Pneumotrax Atelectasia
Infiltrado
VPC/PEEP=5 cmH2O PEEP
PaO2/FiO2
N O2< 200
Melhora Novo RX S
S
N
N Considerar LPA/SDRA
Melhora VM especifica Avaliar resposta
Considera hiptese de FBP
hemodinmica/Sedao ACM
VM especifica
Avaliar respost a hemod. Sedao
Sedao ACM S N
Estrategia ventilatria
adequada
101
DESMAME DA VENTILAO MECNICA
Resoluo da Causa Primaria
Iniciar Desmame
1. Sem Sedao / ECG 11

Estabilidade hemodinmica
PAS 90 mmHg
Infeco controlada
PaO2 / Fi O2 > 200
FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO SIM
DESMANE DIFICIL SBT

PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30
MANTER SEDAO 24h f/Vc < 105
Ramsay 2-3 Pimax > -30/Pemax > 40
Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg N
Fr< 35ipm
S
f/vc <105 EXTUBAO
OXIGNIO SUPLEMENTAR
NO SIM
SINAIS DE INTOLERNCIA
ANSIEDADE
Confuso
Rebaixamento do nvel de conscincia
Sudorese
Agitao
Dessaturao de O2
Descompensao Hemodinmica
Taquicardia ou Bradicardica
Hipotenso ou Hipertenso
Uso de musculatura acessria
Movimento paradoxal Toraco abdominal
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA
VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA
** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular VMNI
REAVALIAR EM 2 HORAS
PIORA
CONSIDERAR INTUBAO
102
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO
PACIENTE NEUROLGICO
(TCE AVC Craniotomias)
Hipertenso
Intracraniana
- Agitao Psicomotora 20 mmHg
- Ausncia de Resposta Pupilar
- Escala de Glasgow
S N
Ventilao mecnica
Garantir VM constante
Ventilao controlada (VC ou PRVC) Ventilao Mecnica:
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg Normoventilao
VC at 12 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Posicionamento
Decbito elevado entre 30 - 45
Posicionamento da
cabea na linha media Posicionamento: Livre
(em decbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterpicas limitadas

PIC mx = 30 (se monitorizada)
- Aspirao (influncia direta sobre a Hiperventilao
PIC) sedar e/ou hiperventilar VC 10 a 12 ml/kg
- Compresso e descompresso do
trax (influncia direta sobre a PIC)
- Drenagem postural: a posio
horizontal ou de Trendelenburg um
pouco tolerada, podendo ser realizada
desde que a PIC seja monitorizada
- Estimulo de tosse aps
Hiperventilao
Desmame do Respirador:
Aps reduo da Presso Intracraniana
Estabilizao do quadro clinico
103
VENTILAO MECNICA EM DOENA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21 % - ar ambiente
Oxigenioterapia
Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2

sem HIC, ICC, Arritmia
S N
Manter oxigenioterapia Avaliao Clinica
Ventilao mecnica no
invasiva - VMNI Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao

Fluxo de Rampa Descendente
Fr 12/min
Fluxo Inspiratrio > 60l/min
PEEP= 80% do Auto-PEEP
VT= 5 A 7 l/kg
Presso Plat < 35 cm H2O
Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica Critrios para IOT

Nvel de conscincia do paciente ECG 8, agitao, no colabora-
Padro respiratrio tivo com VMNI
Instabilidade hemodinmica PCR
Instabilidade hemodinmica
Hipersecreo pulmonar
Critrios para utilizao de VMNI
Paciente colaborativo
Desconforto respiratrio com dispnia
moderada a severa / Fr < 35
Utilizao de musculatura acessria
Estabilidade Hemodinmica
Nvel de consc. rebaixado por hiper-
capnia sem instab. Hemodin.
104
VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO
PARMETROS INICIAIS:
Modo: A/C
Ciclagem: Volume Controlada ou Presso
Controlada Ciclada a Tempo PEEP e Fio2: Obter a
PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95% com
< 6m 20-60
6m 2 a 15-45 FiO2 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75 (Lactentes)
2-5 a 15-40 a 0,9 1,2 seg.(Escolares e )
>5 a 10-35 Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para a
idade Triigger a fluxo: Ajustar para diminuir
esforos/evitar Auto Cilclagem.
ESTRATGIAS :
Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg
em neonatos e PaCO2 80 mmHg e pH 7,15
Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg
Presso Mxima 30 cmH2O 55 mmHg 80
mmHg ou 88% SpO2 95%
ELEVAO DO CO2
DESSATURAO
REAVALIAES:
Posio do sensor de oximetria
Posio e Patncia das Vias de Ventilao
(Tubo Traquela ou Traqueostomia)
Verificar de ventilao simtrica e descartar
pneumotrax;
Verificar funcionamento correto do ventilador;
Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo
Traqueal
105
VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA)

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)
- LPA - PaO2/FiO2 < 300
- SDRA - PaO2/FiO2 < 200
- Infiltrado bilateral difuso
- Presso capilar pulmonar < 18
VENTILAO MECNICA INVASIVA
Modalidade: VPC
- VC 6 ml/kg Plat 30cmH2O
- PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV)
- Fr entre 12 e 20 rpm
- FiO2 p/ SatO2 >90%
pH 7,20-7,25
S N
Manter TGI
Presso de plato 30cmH2O

FiO2 60%
SatO2 >90%
Desmane:
Manter valor da PEEP (PS S
equivalente VC 6-8 ml/kg e N
FR< 35 pm
Manobra de Recrutamento
Alveolar - RA.
FR/VC>100
Melhora
PS p/ VC e S
FRA adequado Posio Prona + Recrutamento
Repouso musc. N S Aveolar - RA
N
PS de 2 cmH2O em 2
cmH2O at 10 cmH2O Manter Suspender RA
Manter PEEP. Melhora
a PEEP 10cm H2O
S N
Manter Recrutamento
Manter PEEP. Aveolar - RA.
FR/VC>80
S
N Melhora
S N Manter Recrutamento
Extubao Manter PEEP. Aveolar - RA.
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis

VMNI ps extubao hemodinamicamente
Manter delta pressorica
Manter Paciente Curarizado, Indicaes

Ateno PaO2//FiO2 > 200
- Auto PEEP PAM 8,00
FC 80 a 120 bpm (rtmico)
- Alteraes Hemodinamicas Padro respiratrio regular
106
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e curarizao
- Higiene brnquica
- Verificar vazamentos em circuitos
- Monitorizar:
SatO2, PA, FC e ritmo cardaco
Homogeneizao da pulmonar
CPAP = 35 -40 cmH2O por 30
FiO2 = 100
Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg
Pausa Insp.2(p/ verificao Plat)
Fr= 10-12ipm
Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps Homogeneizao PEEP =0

progressividade dos nveis de PEEP
de 2 em 2 cm H2O, aguardar 1 em
cada novo nvel de PEEP medir
complacncia pulmonar
Interromper o processo quando a

complacncia cair ou a presso de
plat exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada

somando-se 2cmH2O ao valor da
PEEP que determinou a melhor
complacncia (melhor VC com menor
pico de presso Insp.
Contra Indicaes/ Critrios de excluso:

- Instabilidade hemodinmica (PAM 140
hpm/arritmias)
- Hipertenso intracraniana Complacncia = VC
- DPOC Plat - PEEP
- Ocorrncia de pneumotrax e fistula
broncopleural at pelo menos 48 h
- Situaes onde est contra-indicado
hipercapnia
107
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO
Instabilidade Alveolar
SDRA (fase inicial)
Hipoventilao Alveolar
Atelectasias
N S
Ventilao Convencional Estratgia protetora
Determinao:
Instalao da PEEP Ideal
Contra indicaes / Critrios de excluso
Instabilidade Hemodinmica
Hipertenso intra-craniana Manobra de recrutamento alveolar
Fistura bronco-pleural - Paciente sedado /cararizado
DPOC - Mod.: PC (limitada em 50 cmH2O)
Pneumotorax - PEEP = 30 cmH2O 2
Pneumonia - P Insp = 15 cmH2O
Ventilao Convencional Monitorizar antes e depois do RA:

Modalidade: assistida controlada VC (registrar)
VC = 7 ml/kg Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP
PEEP para FiO2 60% sem rep. SatO2 (registrar)
Hemodinmica AP (registrar)
PaCO2 entre 25 e 38 mmHg Alteraes Hemodinmicas
Presso Max. Das vias areas at 30 cmH2O
Sem manobra de RA
Repetir a manobra de RA a cada 4hs
ou sempre que despressurizar o
Estratgia Protetora Pulmonar sistema respiratrio
Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV Durao: 24 hs
VC< 60ml/kg
PEEP 2cmH2O acima do P. flex. Inf. Da curva P
xV
PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O Melhora de PaO2 e da
Presso mx. das vias areas limitada em Imagem radiolgica
40cmH2O
Manobra de RA
N S
Por 60 intervalo de 60 Suspender RA

Repetir RA por 2 cada 4 Manter valor da PEEP
hs ou sempre que des-
pressurizar o sistema
Durao: 24 hs
108
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL /TGI
PaCO2 > 50 mmHg
Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado
Higiene brnquica previa
FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia
Colocar conector de traqueostomia entre a cnula ET e extenso
do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traqueo

= 42 cm da cnula ET ou 20 cm da cnula de traqueo
- Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2cm acima da
carina)
- Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector

- Fluxo de O2 = 2 a 61/min
- Alternar parmetros da VM
- Monitorar VM e sinais vitais
- Desligar TGI aps 1 hora

- Ventilao convencional
- Colher gasometria arterial
Sucesso da TGI?
(PaCO2< 50)
N S
Repetir TGI aps Ventilao
6 horas convencional
Materiais necessrios Critrios de Interrupo:

- Sonda de aspirao n 6 a 8 estril - Instabilidade hemodinmica (
- Conector de cnula de traqueo (c/ orifcio exagerado da FCe/ou PA, abrupta da
p/ aspirao) SatO2)
- Esparadrapo ou similar Cuidados
- Cortaplast - Hiperinsuflao pulmonar vigilncia
- Umidificador de parede + extenso continua do VC
- gua destilada estril - No fazer manobras de recrutamentos
- Fluxmetro de O2 alveolar durante TGI
Parmetro da VM
- Pinsp. Limitada a 35 cmH2O
- PEEP fisiolgico
- VC em torno de 5 ml/kg
- FiO2 < nvel possvel
109
DOR ABDOMINAL AGUDA
DOR ABDOMINAL
Difusa Localizada
Abdome Agudo Sem Abdome Agudo Exames Especficos
Instvel Estvel Tratamento Especfico
Estabilizar Paciente Suspeita Especfica Suspeita diag.

inespecfica
Rotinas pr-operatrio Exames Apropriados Rotina de Exames (*)
Diagnstico Sem diagnstico
Videolaparoscopia
Tratamento Especfico
DOR ABDOMINAL
1 Deite o paciente
2 Acalme
3 Anamnese e exame fsico silmutneos
4 Sedao da dor: se dor forte
(*) Rotina de Exames

Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra
Sonografia (US) de abdome total (aps ver rad.)
Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.)
Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a
depender do quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de
p.e deitado.
Mulher fora da idade frtil
Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
110
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
1) Hipocndrio D 2) Fossa ilaca D 3) Hipogstrio 4) Epigstrio 5) Flancos D e E

Clica biliar Apendicite Apendicite Angina Infeco Urinria
Colecistite Infeco urinria Infeco Urinria IAM inferior Clculo
Colangite Patologias Patologias Aneurisma de Aorta Renoureteral
Pancreatite ginecolgicas Ginecolgicas Esofagite Patologias
Abscesso Heptico Clculo Clculo vesical Gastrite Ginecolgicas
Hepatites Renoureteral Neoplasia de Clon lcera Pptica Pielonefrite
Neoplasias: de Neoplasia de Clon e Bexiga perfurada ou no Neoplasia de Clon
Estmago, Clon, Clica Biliar
Vescula e Vias Colecistite
Biliares, Fgado e Colangite
Pncreas Pancreatite
Neoplasias de
Esfago, Estmago
e Clon
6) Fossa ilaca E 7) Hipocndrio E

Diverticulite Gastrite
Neoplasia de Clon lcera Pptica
D. Inflamatria perfurada ou no.
(Crohn/ Retocolite) Pancreatite
Patol. Ginecologicas Neoplasias de
Clculo Renoureteral Estmago e clon
Infeco Urinria Abscesso
Esplnico
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico
Afastar doenas clnicas que compli-
cam com abdome agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.
A rotina de exames visa a no deixar a descoberto doenas

graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar.
A vscera acometida pode estar localizada em regio
topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede
abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente
est na localizao correspondente em que a dor passou a se
localizar aps a migrao.
ROTINA DE EXAMES
1 - Hemograma completo, TGO, TGP, amilase
2 - EAS
3 Ecografia abdominal superior ou total.
111
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
Colecistite Pancreatite Esofagite Apendicite Diverticulite

Clica biliar Gastrite
Colangite lcera Pptica Hemograma
Hemograma Hemograma
Afastar Doenas Rad de Abdome AP Amilase
Hemograma Amilase Cardiovasculares Rad de trax PA
Amilase Rad de Trax PA US abdome plvico Rad de abdome AP
Rad de Trax PA Rad de Abdome AP Apenas se o US abd. Total e
Rad de abdome AP US abdome Superior Hemograma diagnstico no Pelve
US Abdome Superior Bilirrubinas Amilase estiver claro
Bilirrubinas TGO/TGP Rad de Trax PA
TGO/TGP Glicemia Rad de Abdome AP TC/de Abdome
Clcio Rotina de Exames
Eletrlitos US Abdome Total Pr-Operatrios Cirurgia?
Uria/creatinina Bilirrubinas
Cirurgia?
TGO/TGP Rotina de Exames
Pr-Operatrios*
Cirurgia?
Rotina de exames Persistncia de Dor?
pr-operatrios
Rotina de exames
EDA
pr-operatrios
Angina
IAM Inferior
Tratamento Clnico Aneurisma de Aorta
Adequado
ECG
Considere apenas em situaes de dvida:
CPK/CK-MB
1 - Se no h histria de D. Pptica Prvia
US Abdome Superior
2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal.
3 - Se na histria tenha patologia de Vias Biliares como Diagnstico
Diferencial
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico.
Afastar Doenas Clnicas que complicam
com Abdome Agudo.
Afastar Doenas Clnicas que matam.
Rotina Pr Operatria:
Hemograma completo
Glicemia
Creatinina
Coagulograma.
EAS
Ecografia abdminal superior ou total.
Parecer Cardiolgico
112
OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO
Peristaltismo
Clicas
Reflexos Nervosos Distenso
Trauma de
Parede de Ala
Vmitos Aumento do Contedo
Lq. e Gasoso
Edema
Distrbios
Hidroeltrolticos Aumento de Atividade
Bacteriana Presso Intra Luminar
CHOQUE
Angulao Perturbao Vascular
Endotoxinas
Exotoxinas Sofrimento de Ala
Passagem de Produtos Txicos e

Bactrias para a Cavidade Peritoneal Necrose
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
Aumento da Tenso leoparaltico Dor Abdominal Nuseas e Vmitos

Abdominal
Falso Abdome Agudo Abdome Agudo
Investigar causas
Extraperitoneais e
Pseudoperitoneais:. Revises sistemticas das
Pneumonias, Infarto, possveis causas orgnicas
Aneurismas, Alteraes e externas
Metablicas, Intoxicaes,
Leucoses, Doenas
Hematopoticas (Anemias)
Tratamento Especfico Tratamento Especfico
OBS:
Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque;
Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples
em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos.
Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a
necessidade.
113
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Exames Complementares
Apendicite Aguda Colecistite Aguda lcera Perfurada
Tratamento Tratamento Tratamento

Cirrgico Conservador ou Cirrgico
Cirrgico
Pancreatite Aguda
Tratamento Conservador
(Clnico)
Piora clnica Melhora clnica
Avaliar necessidade Manter

de Cirurgia
Ver Critrios
OBS:
Prevenir o choque
Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
114
PERITONITES
PRIMRIA SECUNDRIA
Fisiopatologia
Hospedeiro imunologicamente debilitado
Geralmente 01 Bactria
Provvel via hematognica
Via ascendente no sexo feminino
Tratamento Especfico
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo Absoro de Fatores

Inflamatrio Txicos
Aderncias Irritao das Exsudao

Terminaes
Nervosas
Bloqueio Perda de
Dor Plasma
Peritonite Localizada Edema de Ala

leo
Perda de Lquido adinmico
Obstruo
Intestinal
Seqestro de
Lquidos
Hipovolemia Falncia
de rgos
CHOQUE
115
DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa - Diarria Aquosa - Diarria com - Diarria com - Diarria Aquosa
- Ausncia de febre Grave (muitos sangue e pus sangue ou Sanguinolenta
- Fezes sem muco, episdios diarricos - Toxemia - Ausncia de +
pus ou sangue com desidratao) - Dor Abdominal Toxemia e Febre - Uso recente de
- Tipo: gua de - Puxo e Tenesmo Antibitico
arroz
Apresentao mais Etiologias Etiologias Etiologia Etiologia:

freqente no PS - E. Coli - Shigella - . Coli ntero- - Toxina do C.
- Clera - Salmonella Hemorrgica dificile
- Yersinia
- Campylobacter
Etiologias - Colher eletrlitos - Colher exames - Colher Pesquisa da

- Vrus e funo renal gerais Hemograma toxina do C.
- . Coli - Pesquisar clera - Coprocultura - Coprocultura dificile
- Produo de se caso suspeito - Avaliar - Pesquisa de
Toxinas necessidade de Leuccitos nas
hemocultura fezes negativa
Tratamento de - Reidratao vigorosa - Hidratao Tratamento de - Suspender

suporte (*) - Se epidemia de - Suporte Clnico Suporte (*) Antibiticos
clera: -Antibioticoterapia (**) - Metronidazol ou
antibioticoterapia Vancomicina oral
apenas para
quadros graves
(**) Antibiticoterapia Oral

1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h
(*) - Tratamento de Suporte 2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h
1 - Dieta sem leite ou derivados 3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h
2 - Soro Oral 4 Metronidazol 250mg 8/8h
3 - Hioscina 20 mg/ml 5 Vancomicina 200mg 8/8h
116
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS
ESTO PRESENTES?
1 Diarria grave: T > 38,5,
dor, > 06 ejees/dia, san-
guinolenta, desidratao
2 Doena de Base Grave:
Comorbidades, SIDA, Imuno-
Deprimido, Transplante.
3 Idoso > 70 anos
NO SIM
Hidratao e Sintomticos(loperamida) EXAMES

COMPLEMENTARES
1 Coprocultura
2 Leuccitos fezes
3 Toxina do C. difficile
Resoluo Doena persiste

maioria por mais de 7-10
pacientes dias ou piora
Considerar prescrever
Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Reque-
rer Internao, Hipoten
so, Imunodeprimido
2 Pesquisa de Leu-
ccitos positiva
3 Febre, Dor Abdo-
minal, Diarria Sangui-
nolenta
117
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES TRATAMENTO
Hemograma Repouso absoluto
Uria/Creatinina Dieta zero
Sdio/Potssio Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos
Glicemia Sedar a dor
Transaminases Tratamento de alteraes hidroeletrolticas
Fosfatase alcalina Inibidores da bomba de prtons
Clcio Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes
Observar dbito urinrio e PVC
Protenas totais e fraes Identificar e tratar a hipovolemia
LDH Identificar e tratar a oligria
Amilase Antibiticos*
Gasometrial arterial
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)

PANCREATITE NO-BILIAR PANCREATITE BILIAR
admisso admisso
1. Idade > 55 anos 1. Idade > 70 anos
3 3
2. Nmero de leuccitos > 16.000mm 2. Nmero de leuccitos > 18.000mm
3. Glicose > 200mg/dl 3. Glicose > 220mg/dl
4. TGO > 250UI/L 4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 350UI/L 5. LDH > 250UI/L
Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito 6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN > 5mg/dl 7. Aumento da uria > 2mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl
9. PaO2 < 60mmHg 9. Dficit de base > 5mEq/L
10. Dficit de base > 4mEq 10. Sequestrao hdrica > 4 litros
11. Sequestrao hdrica > 6 litros
Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
(Insuficincia de rgos e Sistemas)
RGOS/SISTEMAS DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA

PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e
Cardiovascular droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Pulmonar Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Renal Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Neurolgico Glasgow < 6 ( sem sedao).
Hematolgico Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000.
Heptico CIVD.
Gastrointestinal BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.
ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
118
PANCREATITE AGUDA II
*GRAVE
(Diagnstico clnico)
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US Estvel Ictrico US
D o diagnstico Bilirubina > 1,7mg com outros achados
Hidratar
dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias Colelitase sem dilatao ou Normal ou achados

biliares, clculo de Clculo em Coledoco Pancreticos
coledoco ou ictercia
Tratamento clnico
Colangioressonncia
TC
Colecistectomia
na mesma internao
aps melhora
Outros Clculos, Normal

achados scaris
(-) (+)
Tratamento Tratamento Tratamento clnico Tratamento

Apropriado Clnico investigar etiologia apropriado
e complicaes
Papilotomia +
Colecistectomia na
mesma Internao
( + ) = Achado Anormal
( - ) = Normal
119
ICTERCIA
Hemoltica Hepatocelular Obstrutiva Dvida
Internar, Investigar Fase Aguda Aghbs, US Cintilografia

Anti-HBC IgM, Anti- Fgado e Vias Biliares
VHA IgM Anti-HCV
No h Dilatao ou Dilatao total vias Obstruo

Dilatao Intra- Biliares
Heptica
Colngio ressonncia CPRE Ver tipo de Dilatao
Obstruo
(+) (-)
Tratamento adequado Investigao como
Hepatocelular
(+) = Achado anormal

(-) = Normal
EXAMES MEDIDAS GERAIS

Hemograma/plaquetas Venclise
Sumrio de urina Sintomticos
Amilase Vitamina K 10mg/ dia
Tempo de protrombina
Transaminases, Gama GT
120
COLANGITE
US de Abdome
Superior
Clculo Tumor S/ Clculo
Papilotomia Drenar o Coledoco Colangio Ressonncia

Endoscpica de
Urgncia
CPRE Colngio
Percutnea (+)
No conseguiu retirar
o Clculo Tratamento apropriado
(-)
Laparotomia para EDA

desobstruir o
Coledoco
(-) (+)
Cintilografia Tratamento Apropriado
Tratamento apropriado
1- Tratamento cirrgico
2- Antibioticoterapia
3- Manter diurese > ou = 70ml/hora
4- Estimular diurese
5- Proteo mucosa gstrica
6- Tratar alteraes hemodinmicas
Colangite txica: Desobstruir

Aps estabilizao 12 a 24h:
Clculo e/ou scaris Papilotomia
Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado
Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80)
Bloqueador H2
Intra-Cath Hidratao
SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos)
Sonda Vesical
Dbito Urinrio > 70ml/h
Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5
PaO2 > 70
Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas,
Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes
Tratamento Apropriado, Drenagem
(*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
121
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia Insuficincia heptica Exames:
heptica aguda crnica agudizada Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
Investigar: Hidratao: TGO, GamaGT, PT e
Viroses Diurese>70ml/h Fraes, Bilirrubinas, FA
Drogas: Halotano, Provocar Diarria Atividade de Protrombina
Paracetamol, cida (Acima 3
Tetraciclinas dejees dia)
Fgado Gorduroso da Esterelizar Flora
Gravidez, Sepse Intestinal
Investigar e tratar*
Infeco urinria ou Peritonite espontnea Hemorragia digestiva Ingesto de drogas

Infeco respiratria afastar alta ou hemorragia Alteraes metablicas
hepatocarcinoma digestiva baixa Insuficincia renal
Dosar nvel srico quando
histria sugestiva
Raio X trax PA e Estabilizar
Perfil Ascite? paciente
Detectada clnica ou Evitar drogas
Hemograma
ultra-som hepatotxicas
Urina tipo I e Endoscopia digestiva alta O2 sob cateter
Urocultura ou reto/colonoscopia Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
Introduzir SIM NO Manter Hb>10 eletrolticas e
Antibioticoterapia cido-bsicas
Apropriada Manter albumina 3,5
K4
Repor Vit K
Puncionar Esterilizar flora intestinal
Pesquisar quantidade Provocar diarria,
de clulas no lquido 3 dejees dirias
Introduzir
Antibioticoterapia
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE

GRUPOS: A B C
Bilirrubinas (mg/dl) < 2.0 2.0 - 3.0 > 3.0

Albumina (g/dl) > 3.5 3.0 - 3.5 < 3.0
Ascite No Facilmente controlvel De difcil controle
Alteraes neurolgicas No Leves Acentuadas
Estado nutricional Bom Regular Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por
sangramento.
122
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA
DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO

Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose.
Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data
da ltima evacuao.
Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV).
Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao
abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio,
Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado Nenhum fator precipitante Quadro Neurolgica

aparente Atpico
Tratar o(s) fator (es) Paracentese Diagnstica Doena intracraniana

precipitantes Avaliar necessidade de outros Encefalopatia txica
exames Encefalopatia
Metablica
Lactulose
Enema retal com lactulose a 20 ou 30%
Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3
evacuaes TC de Crnio e/ou
Lquor
Funo renal normal associar neomicina
Pouca resposta lactulose
Funo renal alterada associar metronidazol
123
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I
EDA* Estabilizar Paciente

antes da Endoscopia
Diagnstico local e doena No diagnostica local

Persiste com Sangramento
Arteriografia
Endoscopia Endoscopia no
Teraputica Teraputica
(+) (-)
Sucesso Tratamento Clinico Tratamento Cintilografia
Apropriado
Tratamento Clinico (+) (-)

Tratamento Tratamento
Apropriado Clnico
Omeprazol 0,7-3,3 Observar Indicaes

mg/kg/dia de 12/12hs de Cirurgia ** Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
** INDICAES DE CIRURGIA:
-pac. Portador de Ca com hemorragia;
-pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao;
-pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
-pac. Portador de sangue raro
-pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8
-pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina

(Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora.
(+) encontrou sangramento local

( - ) No encontrou
124
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II
HIPERTENSO PORTAL
Monitorizar e
estabilizar o Paciente
Endoscopia digestiva alta
Varizes
Fundo Gstrico Esfago
Continua Escleroterapia
Sangrando
Continua
Sangrando
(-) (+)
Internar Passar balo

Sengstaken-
Blackmore
Hystoacril (+) (-)
Octreotida Escleroterapia
(+) 1mcg/kg em 5 min seguida ambulatorial.
de 1mcg/kg/hora at 5 dias Observar
Indicaes de Cirurgia
de Urgncia complicaes
Continua Sangrando
( + ) persiste
( - ) parou de sangrar (-)
Balo de Sengstaken
Escleroterapia
hospitalar
Cirurgia
125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM
Idoso (>60 anos)

Comorbidades
Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia)
Hipotenso ou choque
Transfuso = unidades
Paciente internado antes do sangramento
Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO

DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA
Estigmas (Class. Forrest) Risco de ressangramento sem terapia endoscpica
Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Aproximadamente 100%
Vaso visvel no sangrante F Iia At 50%
Coagulo aderente, no sangrante F IIa 30 35%
Ulcera (sem outros estigmas) F # C 10 27%
Ulcera base limpa / F III <3%
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Sim No
Monitorizar e Estabilizar o paciente

Toque Retal
Toque Retal
Retossigmoidoscopia
(-) (+)
Esfago- Tratamento
Gastroendoscopia apropriado Investigao
ambulatorial
(-) (+)
Retossigmoidoscopia Tratamento
apropriado
(-) (+)
Arteriografia Tratamento
apropriado
(-) (+)
Colonoscopia Octreotide Parar de

1mcg/kg em 5 min, seguida de sangrar
1mcg/kg/hora at 5 dias
Tratamento
apropriado
(-) (+)
Cintilografia Hemcias Tratamento

marcadas apropriado
INDICAES DE CIRURGICA:
(-) (+) Sangue Raro
Neoplasia
Enema opaco Tratamento Necessidades de Transfuso de
apropriado Sangue de 8/8 horas
Sangramento com obstruo ou
perfuso
Sangra, pra, sangra.
(-) (+)
Tratamento Manter tratamento, Observar

apropriado indicaes de cirurgia.
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA
HISTRIA E EXAME FSICO

RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
(-) ANUSCOPIA E (+)

ENDOSCOPIA ALTA TRATAMENTO
SIGMOIDOSCOPIA
(-)
(+)
TRATAMENTO
OPO 1 OPO 2
COLONOSCOPIA PESQUISA COM
APS PREPARO. HEMCIA MARCADA.
(+) (-)
ANGIOGRAFIA. COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da

Leso e Experincia do Servio.
128
HEMATOQUEZIA
MENOR QUE 35 ANOS. MAIOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E AVALIAO
SIGMOIDOSCOPIA. COLNICA.
OPO 1 OPO 2
COLONOSCOPIA. SIGNOIDOSCOPIA
E ENEMA-OPACO.
MELENA
129
INGESTO DE CORPO ESTRANHO
Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos,

prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago Estmago Distal ao estmago
Retirar imediatamente Retirar Baterias e

por Endoscopia Objetos Ponti Agudos
Digestiva Alta. Controle Radiolgico aps 4
Tentar retirada de semanas.
moeda com Sonda
Imantada.
Com Sem
RX sintomas sintomas
ou Bateria
CENTRAL DE permanece no
no mesmo
TOXOLGIA: Intestino local do
TEL: 08007226001 No
Delgado clon
passou
5 dias por 5 dias
PLANTO DE
ENDOSCOPIA Remoo por Colonoscopia
TEL: 3325-4081 endoscopia para retirada
digestiva alta Consulta corpo
cirurgia estranho
130
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados: Hidrxido de sdio,

Concentrao do agente Fosfato de sdio,
pH do agente Carbonato de sdio,
Quantidade ingerida cido sulfrico,
Presena de sintomas Hipoclorito de sdio,
Apresentao do agente: cido clordrico,
(em grnulos mais grave) No fazer lavagem, Componentes habituais
Ausncia de leses orais induo de vmito, de detergentes,
no exclui dano mucoso uso de carvo Produtos de limpeza,
ativado Sabo lquido
(mquina de lavar),
Clinitest.
No dar lcalis ou
CENTRAL DE cidos para
TOXOLGIA: neutralizar PLANTO
TEL: 08007226001 custico (leso BRONCO-
exotrmica da
mucosa)
ESOFAGOLOGIA
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
Dieta zero e
TEL: 33254081 hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas.

Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia
Sem leso no esfago ou Leso de 1 grau Leso de 2 ou 3 grau

estmago
Comear dieta via oral. Observar 24-48 horas Cirurgio na sala

Aceitando dieta, no hospital. de endoscopia.
clinicamente bem Comear dieta. Deciso: esfago e/ou
Clinicamente bem estmago com tecido vivel
Alta
Sim Dvida
Gastrotomia Explorao
Omeprazole cirrgica
Antibiticos com 24-36
(controverso) se usar horas
fazer ampicilina por 14 dias. antibiticos
No usar corticide
EED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose
131
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
- Macicez mvel presente

- Piparote positivo
Achados da histria e exame fsico
Ausncia de edema de membros inferiores Presena de edema de membros inferiores
Parecentese diagnstica
Etiologias mais provveis: Solicitar inicialmente Etiologias mais provveis:

-Tuberculose -Albumina no lquido asctico -Cirrose
-Neoplasia -Contagem de clulas total e -ICC
-Peritonite secundria diferencial -Nefropatia
-Cultura(inocular beira do
leite)
Albumina srica Albumina lquido ascitico
1,1 g/dl 1,1 g/dl
Ascite sem Ascite com

hipertenso portal hipertenso portal
132
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Sintomas precoces ou leves
Incio: 6 a 48h.
DIAGNSTICO Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto
abdominal, diarria, insnia, pesadelos,
taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica,
hostilidade, dficit na concentrao e memria.
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h.

Tremores, sudorese, taquicardia, agitao,
alucinaes, idias delirantes, convulso,
TRATAMENTO alterao de conscincia.
Uso de vitaminas Sedao Hidratao Anticonvulsivante
Tiamina 100mg, IM, Sem histria de

antes ou durante convulso ou Histria de
Hidratao + apenas durante convulso no
Tiamina, abstinncia prvia relacionada
50mg, VO, por 10 abstinncia prvia
dias +
Polivitamnicos
Benzodiazepnico
Fenitona
Em caso de desorientao
franca, ataxia,
nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
IM + 50mg, EV + 50
a 100mg VO por 10
dias.
Abstinncia severa Abstinncia

presente ou predita moderada Abstinncia leve
Ingesto diria alta por vrias semanas, Nenhuma histria de abstinncia Ingesto mnina e
abstinncias prvias severas, alucinao, severa, ingesto < 1 semana recente
convulso ou Delirium Tremens
Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas, Observar

sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar seguido aps controle dos sintomas, por
dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada
dia.
OBS.:
1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at
sedao leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
133
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
134
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS
ASSINTOMTICA SINTOMTICA
O. H. D.
SEM COMPLICAO COM COMPLICAO
SINTOMTICOS, TRATAMENTO TRATAMENTO

FORMADORES DE VOLUME CLNICO CIRRGICO
ABSCESSO ANORRETAL
135
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA
AGUDA. CRNICA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO:

Inciso e Curetagem ou Marsupializao.
Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA
O. H. D* +MEDICAO TPICA
II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
SIM NO
REFORO DA O.H.D. TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento

MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide
ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado.
EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que
apresentem.
Enviar material para estudo Histopatolgico.
O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
136
HEMORRIDAS
EXTERNAS INTERNAS
Tratameto o. HD.
Assintomticas Sintomticas Trombose associado ou no ao
tratamento local
durante 8 a 12
semanas.
O. H. D
Correo do 1 CRISE 2 CRISE
Ritmo Intestinal
O. HD + Retirada do Recorrncia dos Pseudo

Tratamento Calor Local Trombo do Sintomas com Estragulamento
Cirrgico Anti- Mamilo sob Ritmo Intestinal Hemorroidrio.
Inflamatrio Anestesia Normal.
local.
Ligaduras
Elsticas
Esclerose quando 1 em Hemorridas
grau, naqueles que de 1, 2 e 3
no permitem, grau c/ mamilos
apreenso p/ ligadura passivis de
elstica. apreenso.
No responsivos
aos tratamentos,
assim com o 4
grau ou 1 2 e 3
graus com grande
componente
externo.
Tratamento
Cirrgico
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN

As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos).
Curativos semanais at cicratizao total Das feridas.
137
FECALOMA
TOQUE RETAL E
RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea Fezes Pastosas ou

Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de
Reeducao Intestinal
Havendo recorrncia
apesar de o paciente
seguir as orientaes
estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
138
VOLVO
AVALIAO CLNICA,
RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sem sinais de Sinais e Sintomas de

perfurao ou isquemia. Perfurao (Peritonite).
Esvaziamento Tratamento
Endoscpio. Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou
Colectomia.
Irrigao atravs de sonda com 200ml de

Soro Fisiolgico de 2/2 hs.
Colostomia
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a

situao clnica permita.
Sepultamento Fstula
Preparo Ambulatorial do Paciente para do Coto Retal Mucosa.
Cirurgia. (Hartmann.) (Rankin.)
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
139
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

AUMENTO DE URIA E CREATININA
Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes)

Exame fsico cuidadoso (Toque Retal; bexigoma)
Exames Sricos e Urinrios iniciais.
EAS
Hemograma
NA, KCL Mg e fsforo
Clcio
CPK
Acido rico
Eletrocardiograma
RX trax e abdome
ECO vias urinrias
Pr Renal Doena Renal Ps Renal

Intrnseca
Melhora Urinalise Corrigir a

com Exames sericos Obstruo
volume Outros exames Rapidamente
Doenas de Doenas de Necrose de Doena aguda

grandes vasos pequenos vasos Tubular aguda Tbulo-intersticial
Trombose artria Glomerulonefrite Isqumica Nefrite intersticial

renal SHU / PTT* Toxinas Pielonefrite
Ateroembolismo HAS acelerada endgenas Bilateral
Trombose de veia Maligna Toxinas
renal exgenas
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica)

*PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
140
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas
as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um
episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou
doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou
estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia
miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho
percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura
positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO
PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher** Homem
Tratamento*** (3 EAS
dias) Tratamento*** (7 dias) Avaliao
urolgica ambulatorial
Cura No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica

**Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata.
Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma.
Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial.
***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim.
Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
141
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO

PACIENTE SINTOMTICO*
Hemograma
EAS
Urocultura
Quadro sintomtico
leve Quadro
sintomtico grave
Tratamento Oral** Tratamento venoso***

10-14 dias 48-72 h
Avaliao Ambulatorial Com melhora Sem melhora

pelo Urologista clinica clnica
Encaminhar para servio

Manter tratamento tercirio para avaliao
por 14 dias Urolgica de emergncia
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.
142
CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM - Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conser-
vador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
HISTRIA/EXAME FSICO
Sintomas Caractersticos Duvidosos
Analgesia
EAS/RX de abdome/USG Clculo ureteral TC Helicoidal sem contraste
ITU associada, Hidronefrose Sem infeco, dilatao leve, ou

moderada a severa ou dor ausente e Dor controlada
refratria
Abordagem
Intervencionista Clculo < 6mm Clculo > 6mm
Observar por 4 semanas Hospital Tercirio

Encaminhar para servio (com analgesia via oral) (Ambulatrio)
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Resoluo No Resoluo
Espontnea
143
HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Hematria
EAS + Urocultura
+ Infeco
Creatinina + pesq. + Seguimento

anemia falciforme
-
Anomalias congnitas Ambulatrio de Urologia
Litase Ao PS Urologia
Urografia Excretora
Alterao de vias excretoras Ambulatrio de Urologia
Massa renal Ecografia
Normal
Ambulatrio de Cisto simples Massa slida

Urologia
FIM Ambulatrio de
Urologia
144
HEMATRIA MACIA
Estabilizao hemodinmica do paciente
Encaminhar para servio tercirio para avaliao

SVD 3 vias e irrigao contnua com SF gelado
Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstru-
o da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
HISTRIA DE ANRIA
Globo vesical
Sim palpvel? No
Passar sonda vesical ou RX de abdome

Cistostomia +USG ou TC
Sucesso? Dilatao da via excretora Ausncia de

bilateral ou em rim nico dilatao
Sim No Encaminhar para servio Investigar causa no

tercirio para avaliao obstrutiva
Manter observao
da funo renal
Queda da creatinina
+ fase polirica? No
Encaminhar para
Sim Ambulatrio de Urologia
145
RETENO URINRIA AGUDA

definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada,
ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser
notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateteris-
mo uretral ou por cistostomia.
Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas:
O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2%
gelia na uretra do paciente.
A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia.
A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua
posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas.
A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical
(hemorragia ex vcuo).
Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior
de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA).
Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at
definio de conduta ambulatorial por urologista.
RETENO
URINRIA AGUDA
Sim Sucesso? No
Encaminhar ao Se Bexigoma palpvel e

Ambulatrio de paciente muito incomodado,
Urologia do Hospital proceder puno supra pbica
Regional mais com jelco, a fim de aliviar a
prximo sintomatologia
Nova tentativa de Encaminhar para servio

Sondagem Vesical tercirio para avaliao
Sucesso?
Sim No Ecografia Cistostomia
AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA
146
PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadea-
da ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo:
o tipo mais comum.
Mltiplas causas.
Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e
acidose.
Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual.
As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como ane-
mia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo:
Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal.
Geralmente indolor.
Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano.
O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2,
que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem
priapismo de alto fluxo.
O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir
danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor.
Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para
disfuno ertil.
Tratamento: a primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteri-
ografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM

SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO
PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
147
PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de

glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel
lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto
se traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de
emergncia
Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande):

tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito
anteriormente).
Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea
edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de
emergncia
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao Urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular de glande avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.
148
ESCROTO AGUDO
Dor Testicular Aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreen-
de diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferencia-
o que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi-
dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais, outras.
Toro Testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL
Encaminhar para servio tercirio para avaliao Urolgica de emergncia
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanis-
mos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultras-
sonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de con-
traste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
149
TRAUMA RENAL II
CONTUSO PENETRANTE
Hematria SE: Hematria Hematria

Microscpica Instvel Macroscpica Macro ou Micro
Criana
Gde desacelerao
Estvel
Hemodinamicamente
Instvel Estvel
Observao
Laparotomia TC abdome
Exploradora (UGE
nica UGE com 10

no CC Grau I - II Grau III V*
Anormal ou
Inconclusiva
Observao Explorao Renal
Seletiva*
Explorao
Renal
Sangramento
Persistente
Complicaes
Locais
Instabilidade
Hemodinmica
*Encaminhar para servio

150
TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tenta sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.
TRAUMA URETRAL SUSPEITO
Paciente em Estabilidade Hemodinmica Paciente em Choque
Encaminhar para servio tercirio para

Cistostomia
avaliao Urolgica de emergncia
Encaminhar ao Ambulatrio de Urologia do

Uretrografia
Hospital Regional mais prximo
Tentativa de Realinhamento primrio se

possvel ou Cistostomia
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de Trauma Abdominal contuso ou penetrante, bem como pode por Leso Iatrognica.
TRAUMA VESICAL
SUSPEITO
Estabilidade Paciente em choque

hemodinmica
Avaliao trans-operatria
Encaminhar para servio
Intraperitoneal Extraperitoneal
Uretrocistografia
Sutura Leso Uretral? Manter sonda

Cirrgica da 15 dias
Extraperitoneal Intraperitoneal
Bexiga + No Sim Proceder
manter cistografia de
Sonda por controle e
Manter sonda 15 15 dias retirar sonda
dias Proceder se Cistografia
cistografia de normal
controle e retirar Sutura Cirrgica da Bexiga + cistostomia.
sonda se Encaminhar ao Ambulatrio de Urologia do Hospital
cistografia normal Regional mais prximo, mantendo Cistostomia.
151
FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumes-
cncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avalia-
o urolgica de emergncia.
FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politrauma deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as leses
genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e posterior
tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES Automobilstico; Esportivos; Animais
ESFERA SEXUAL Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra
Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca;

CRIMINOSOS
Automutilaes ou mutilaes
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:
CONTUSO PENIANA LEVE
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
152
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS
Explorao Cirurgica
Atendimento Urolgico Antibioticoterapia
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS de Urgncia em Analgesia
Hospital Tercirio Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em
hospital tercirio Reconstruo cirurgica o
Conservar coto peniano em soluo mais precoce possvel
AMPUTAO DE PNIS salina , com Heparina e Antibitico. Microanastomoses dos
SF0,9% 250 ml nervos e vasos dorsais
Heparina 5ml Anastomose uretral
Gentamicina 160 mg
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes podem ser corrigidas
com sutura primria.
FERIMENTO DE ESCROTO
Em casos em que no h pele para

Superficial e sem Perda de Pele
recobrir os Testculos.
Atendimento Urolgico de Urgncia
em Hospitalar Tercirio
Procedimento Cirrgico. Sutura primria.

Lavar Exaustivamente a leso e os Atualizao de vacinas
Testculos e se possvel posicionar
as gnadas no subcutneo da raiz
da coxa.
Aguardar granulao e posterior en-
xerto
153
TRAUMA DE TESTCULO
O Trauma Testicular se divide em fechados e penetrantes.
O Diagnstico e Conduta Teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O Mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O Tratamento Conservador deve ser realizado com Analgsicos, AINH , Compressa de Gelo e
Suspensrio Escrotal.
O Tratamento Cirrgico se d pela Explorao Escrotal, com drenagem do Hematoma e Hematocele,
Lavagem Abundante, Debridamento do Tecido e Tbulos Seminferos Necrticos, Sntese da albugnea com Sutura
Absorvvel, Dreno de Penrose por 24 a 36 horas e Antibitico de Largo Espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Contuso Penetrantes
Avaliao Clnica Tratamento

Cirrgico *
Sugestiva Ausncia
de Leso Duvidosa de Leso
Testicular Testicular
US
Cintilografia
Cirrgico* Clnico
154
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado Colo fechado
US
Abortamento inevitvel
US BCF(-) BCF(+)
Abortamento Ameaa de
Completo Incompleto
Retido Abortamento
Conduta
conservadora
Repouso
Esvaziamento*
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
155
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

DADOS CLNICOS
TOQUE VAGINAL
Colo dilatado Colo fechado
US US
BCF(+) BCF(-) BCF(-) BCF(+)
Ameaa de
Abortamento abortamento
em curso
INDUO
(misoprostol/ocitocina)
Conduta
conservadora
Aguardar -Curetagem Mecnica Repouso
evoluo Esvaziamento -Curetagem Aspirativa
-AMIU
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
156
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL I
DEMANDA
ESPONTNEA DELEGACIA CENTRO DE SAUDE
EMERGNCIA
OBSTTRICA
SALA DA MULHER
- Acolhimento
- Pedido de exames: teste rpido
ENFERMEIRA do HIV, vdrl, hepatite A,B e C
- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
MDICO dever ser colocado em papel
filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite
e vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL
157
GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)
SIM NO
IG 40 a 41 sem USG + ILA

IG > 42 SEM
e 6 dias
- USG + ILA
Parto Avaliar Vitalidade
- CTG
Fetal NORMAL DIMINUDA
- Amnioscopia
Vitalidade Fetal
NORMAL ALTERADA Preservada
SIM NO
Aguardar Trabalho de parto

(Orientar mobilograma,
reavaliar vitalidade com 48
horas) PARTO
158
TRABALHO DE PARTO
ADMISSO PERODO DE DILATAO PERODO EXPULSIVO
-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
-Anamnese -Ambiente de PPP
ccoras
-Leitura e interpretao do carto -Presena de acompanhante
- BCF de 5/5 minutos
pr-natal -Estmulo a deambulao
-Episiotomia s com precisa indicao
-Exame obsttrico -Preservao da integridade das
-Puxos espontneos
- Avaliao de risco para o parto membranas
-No utilizar manobra de Kristeller
-Banho e vestimenta apropriada -BCF de 30/30 minutos
-Recm nascido entregue a me logo
-Exames de rotina: ABO, VDRL, -Preenchimento do partograma
ao nascimento
Teste rpido p/HIV quando no
-Ligadura do cordo quando cessarem
fez no pr-natal
os batimentos
159
CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA
AMNORREXE PREMATURA
COM INFECO SEM INFECO
AVALIAO
< 28 SEM. 28 34 SEM. > 34 SEM
- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal US
- Biometria Fetal
- ILA
Particularizao casos
Avaliao da
vitalidade fetal
Decidir com os pais
COMPROMETIDA NO
COMPROMETIDA
Conduta expectante
(*) At 34 sem.
ANTECIPAO DO PARTO
COLO COLO
Sem condies Com condies
CESREA (Falha) INDUO
160
PLACENTA PRVIA
Sangramento Sangramento Abundante

discreto/moderado
- Estabilizao do
quadro clnico
Qualquer IG - Tratamento do
choque
- Avaliao
IG < 36 SEM IG > 36 SEM obsttrica sumria
CESREA
- Internamento
CONDUTA - Repouso
CONSERVADORA - Ferro oral
- Manter Hg ? 8g/dl
- manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
INTERRUPO
DA GESTAO
Avaliao da maturidade fetal a - USG

partir de 34 sem - Amniocentese
Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais
Maturidade presente
Colo desfavorvel e/ou - Sangramento discreto

Placenta prvia total e/ou - Placenta prvia marginal
Sangramento abundante - Colo favorvel
e/ou Comprometimento da
vitalidade fetal
PARTO NORMAL
(vigilncia rigorosa)
161
PR-ECLMPSIA GRAVE
INTERNAO OBRIGATRIA
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
Avaliao Materna -Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS
-Cardiotocografia
Avaliao Fetal -Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)
HIPOTENSOR (***)
No melhora
Melhora (mantidas ou agravadas) (**)
Reavaliao permanente
materna e fetal
Mantidas Alteradas
Maturidade Fetal ANTECIPAO DO PARTO (*)
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO

(*) Via de Parto: Indicao Obsttrica
(**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas.
(***) Hipotensores:
1 Sulfato de Magnsio
2 Hidralazina 50 a 200mg/dia
3 Nif di i 20 60 /di
162
ECLAMPSIA
Internao obrigatria
Diagnstico Conduta
Sulfato de magnsio:
Pr-eclampsia Dose de ataque
com aparecimento Tratamento - 4g a 10% - IV.
de convulses. Anticonvulsivante Dose de manuteno
- S.G. a 5% de sulfato de magnsio a
10% (16 gotas/min)
Hidralazina
Tratamento Hipotensor Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
Restabelecimento do equilbrio cido

Tratamento dos bsico, eletroltico e condies respi-
Distrbios Metablicos ratrias
Decbito elevado a 30.

Cuidados Gerais Cateter Nasal com ) O2 (oxignio)
Estabilizao do quadro materno

Conduta Obsttrica Antecipao do parto em qualquer
idade gestacional.
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
163
ATENDIMENTODO RN NA SALA DE PARTO
Pessoal apto a realizar Equipamentos disponveis em todas as salas de partos

todos os passos da
reanimao
Fonte de calor Material para Material para Medicamentos.

radiante. aspirao. ventilao.
Recepo do RN Recepo do RN a
de risco termo e vigoroso
1. Colocar sob calor radiante.

2. Aspirar traquia: se mecnio espesso sob visualizao direta (laringoscpio) O RN vigoroso pode e deve
3. Secar e remover campos midos. ser atendido junto me,
4. Posicionar (leve extenso do pescoo). fonte de calor natural.
5. Aspirar a boca, depois narinas. Dar preferncia para a
6. Fazer estimulao tctil (opcional). laqueadura tardia (at
cessarem os batimentos) do
cordo umbilical.
Avaliar RN
Respirao presente Respirao presente

FC > 100, Respirao, FC e Cor FC > 100, RN rseo
RN c/cianose central ou cianose
(Generalizada) extremidades
Respirao presente e FC < 100 Apnia ou gasping
Rotina da Sala
de parto
O2 inalatrio VPP c/O2 a 100% CFR ou Balo e mscara
15 - 30 seg.
Avaliar o RN
Continuar Respirao O2
VPP c/O2 FC 60 a 100 espontnea inalatrio
Respirao, FC e Cor e FC > 100
a 100%
FC < 60
Manter VPP c/O2 a 100% + MCE
30 seg.
Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
VPP=Ventilao com Presso FC < 60

Positiva
MCE= Massagem Cardaca
Externa Medicao
164
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN
Medicao Concentrao Volume Dose/Via Velocidade/Precaues

- Infundir rpido
0,1 - 0,3 ml/Kg
Adrenalina 1:10.000 1 ml - Qdo ET pode-se diluir em SF
EV/ET
0,9% (volume final: 1 a 2ml).
Sangue total - Infundir em 5 - 10 min, em
Expansor de albumina 5% Sol. seringa.
40 ml 10 ml/Kg EV
volume Fisiol. 0,9% Ringer
Laciato
- Infundir lentamente, em no
Bicarbonato de mnimo 2 minutos.
Sdio 8,4% 1mEq/ml = 8,4% 20 ml 1-2 mEq/Kg EV - Recomendado nos casos de
1mEq/ml reanimao prolongada e com
ventilao eficiente.
- Infundir rpido.
- EV/ET: preferncias.
0,1 mg/Kg (0,025
- IM/SC: aceitveis.
Naloxone 0,4 mg/ml 1 ml ml/Kg) EV/ET ou
- IND: Depresso resp. no RN
IM/SC
devido uso de opicios at 4 hs
antes do parto.
INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES.

- Necessidade de aspirao traqueal (mecnio).
- Ventilao com balo e mscara ineficaz.
- Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min).
- Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica.
- Considerar intubao traqueal se:
h indicao de massagem cardaca.
h indicao de administrao de adrenalina.
h indicao de surfactante profiltico.
RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?

Cnula Peso IG
(Di - mm) (Kg) (semanas)
2,5 <1 < 28
3,0 1e2 28 e 34
3,5 2e3 34 e 38
4,0 >3 > 38
165
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA

1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades

freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,
segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo
passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de
morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns
hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores
centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos
hospitais brasileiros.
O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos seleciona-
dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vascu-
lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu-
mico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distr-
bios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completa-
mente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em exces-
so, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagns-
tico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.
2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).
166
Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV
Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem

sangunea, velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem
contraste, rad. Trax e ECG.
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de preveno
secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser uma forma
compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis de presso
arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos
primeiros 10 dias do AVC isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (>220x120mmHg) ou de leso aguda
de rgo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo
do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No
caso do AVC hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg.
Nesse caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.
Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.

Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa

fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais
podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o
mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.

OCLUSO
ATEROSCLEROSE DE OUTROS(E.G.VASCULOPATIAS
EMBLICO PEQUENAS
GRANDES ARTRIAS E COAGULOPATIAS)
ARTRIAS
Dficit
Dficit sensitivo ou
desproporcionado
Dficit motor
mximo no incio;
desproporcionado proporcionado
afasia isolada e Paciente jovem, histria pessoal e
flutuante; HAS, DM, isolado sem perda
Histria sbita; cegueira familiar de tromboses, trauma,
tabagismo, cognitiva; HAS, DM,
cortical; Cardiopatia infeco recente; cervicalgia.
dislipidemias, tabagismo,
dilatada; Fibrilao
obesidade. dislipidemia,
atrial; Valvulopatia
obesidade.
mitral; IAM prvio.
TC: infarto pequeno
Exames ECG: fibrilao atrial; Sopro carotdeo; TC: Arteriografia, vhs_provas de
subcortical at
complementares TC: infarto cortical. infarto cortical. coagulao, alteradas.
1,5cm.
167
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).

Outras causas
Malformaes Distrbios da inclusive vasculites,
Hipertenso Arterial
arteriovenosas (MAV) coagulao infeces, Trauma
(HAS)
e Aneurismas Tromboses de seios intoxicaes
neoplasias.
HAS, sndrome .Uso de Qualquer faixa etria
HAS fumo, Alcoolismo, Histria de trauma,
nefrtica, rgos-alvos anticoagulantes inclusive crianas e
hereditariedade. cirrose heptica
atingidos. Gravidez puerprio idodos.
Hemorragia em HCE atpicas inclusive
Hemorragia Hemorragia
ncleos da base, corticais e podem ser Hematomas sub e,
subaracnidea, subaracnidea,
tronco cerebral e mltiplas, uni ou extradurais,
hematomas lobares hematomas lobares
cerebelo. Hemorragias bilaterais. Quadros Eventualmente
Diagnstico TC, LCR, Diagnstico TC, LCR,
intraventriculares. mais leves, Doenas intraparenquimatosos
Angiografia. Diag. de Angiografia. Diag. de
Diagnstico por TC de sistmicas. Diag = TC mltiplos.
MAV = Ressonncia MAV = Ressonncia.
crnio e RMN e bipsia.
Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou

a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente,
mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias,
disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-
se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode
sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps
nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular
devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda.
Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).
Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais

desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV.
Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais
decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de
infartos extensos.
Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral), em

casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns casos de
hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita de cirurgia.
Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea reduz substancialmente
o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente aps um
ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado) com estenose acima de 70% e
em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados criteriosamente por neurologista experiente.
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar
vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
168
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM

DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA
SINAIS DE ALERTA
ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV
Chamar Torporoso/
Vigil
Neurologista Como
Exames de rotina Medidas gerais Exame de

Medidas gerais rotina + Hemogasometria
Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma
Isqumico (AVC I) Diagnstico diferencial da DCV Hemorrgico (AVC H)
Aterosclerose
Lacunar Embolia Indeter Outras Tronco Gnglios Cerebelar HSA Lobar
de grandes
Cardiognica minada etiologias Cerebral basais
vasos
Tratar HS ou
Dislipidemia Tratamento Pequeno e Rotina exames
Considerar Definir clnico estvel arteriografia
Protocolo de diagnstico p/
Tromblise Tto adequado
Volumoso
e/ou
deteriorando
Repetir TC
em 48h
Tratamento Piora clnica Aneurisma Sem Leso
clnico Herniao ou MAV Vascular
Edema
Isqumico Transformao
hemorrgica Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico
Anticoagular Repetir TC
aps 7 dias
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Sistema carotdeo Sistema vrtebro-basilar Vasculopatia?
Estenose/Placa Gravidade X critrios clnicos Outras?
Estenose Estenose > 70% Alto risco Baixo risco

< 70% ou placa ulcerada
Tratamento
Clnico
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina Cirurgia vascular Anticoagular AAS Clopidogrel
Anticoagulante oral endarterectomia ou Ticlopidina
em casos especiais
169
ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA
Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio

Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista
Tronco Cerebral Intacto Leso anatmica ou funcional da

(Comprometimento cerebral bilateral) FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia
Semiologia neurolgica
Leses Cirrgicas Leses no Cirrgicas TC ou RM normais
Tratamento Tratamento Clnico LCR Sugestiva de Hrnia Sem evidncia de

Neurocirrgico Enceflica Cerebral Hrnia Enceflica
1. Avaliao da Investigao p/
Infeco Hemorrgico (HSA) Normal Neurocirurgia intoxicao e
2. Manitol a 20% - doenas metablicas
1g/kg EV + TC ou RM
Antibiticos ou Acyclovir Arteriografia 3. TC ou RM
10mg/kg/ dose 8/8h Cerebral Tratamento
Neurolgico
Clnico
Cirrgico Normal No Cirrgico
Normal Aneurisma ou MAV Avaliao

Neurocirrgico
Tratamento Tratamento Reavaliar anamnese, ex.

Clnico e Neurocirrgico
Profilaxia do
fsico e neurolgico.
Vasoespasmo Considerar outros exames
Aneurisma ou MAV laboratoriais; RM; arterio- LCR
grafia; EEG
Reavaliao clnica para
outras causas de
sangramento Ressonncia
magntica e nova Infeco Normal
Inconclusiva arteriografia
TRATAMENTO Tratamento
Conclusiva ESPECFICO Clnico
TC= Tomografia computadorizada Exames de rotina

RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa Hemograma; glicemia; funo renal;
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano. CKMB, Rx do trax; ECG.
170
ESTADO DE MAL EPILPTICO
1-Apresentao do assunto
2-Algoritmo do atendimento
3-Estado de Mal Epilptico Refratrio
1- Apresentao do Assunto
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas prolongadas
(30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma condio
epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de alta
mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.
Principais fatores precipitantes:

- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
Doenas cerebrovasculares. Tnico-Clnico
Clnico
Primariamente
Generalizado Mioclnico
EME convulsivo sutil
Convulsivo
CPSG
Secundariamente
Generalizado Tnico
EME Generalizado
Ausncia
No Ausncia atpica
Convulsivo Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)

EME Parcial
Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
171
TRATAMENTO DO EME
CONVULSES
0 5 Minutos
Suporte bsico: Levantar informaes (quando possvel):
Sinais vitais e temperatura antecedentes mdicos e neurolgicos,
Leito com grades ou proteo lateral trauma, infeco crnica/aguda
Manter vias areas prvias: posicionar cabea
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel)
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas
Hipotenso = no tratar at o controle das crises
(Acesso venoso 2 vias)
Realizar exames laboratoriais:
Cessam Hemograma, Glicemia, Eletrlitos (Na, K, Ca,
Mg), Funo Renal e Heptica, CPK,
No 5 Minutos Screening Toxicolgico e dosagem de DAE,
Gasometria arterial (*)
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi
mo de 30mg.
Soluo Glicosada ? 50% 40 - 60ml
Tiamina ? 100mg
No 7 - 8 Minutos
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF
0,9% at 50mg/min em adultos
No 10 Minutos
Repetir Diazepam at 40mg
No 30 60 Minutos
Investigao Complementar:
Completar a dose de FNT at 30mg/Kg tomografia computadorizada do crnio;
lquido cefalorraquiano; ressonncia
magntica; monitorizao por EEG.
No 60 Minutos
Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9%

(1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto
No
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
DAE dose de Manuteno
172
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Internar na UTI
Intubao orotraqueal e ventilao

mecnica, se no realizada
previamente.
Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo
Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG
Tiopental Sdico (Thionembutal):

Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a
cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG
cido Valprico (VA):

para EME Ausncia at 1 - 2g
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h
Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.
Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:
Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)

- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.
173
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE

EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo
2- Aspectos clnicos
3- Algoritmo de atendimento na unidade de emergncia
1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica ou
convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e psicolgico.
Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente evoluir para o estado
de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes
esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so fenmenos que no ocorrem
apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e nico, em indivduo previamente
saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia, distrbio hidroeletroltico, spsis,
insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria.
Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese detalhada
com a caracterizao do evento, neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial
e conduta teraputica.
2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou doenas Bda me
no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios metablicos,
hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas; stress; distrbios do
sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros distrbios do comportamento
social.
Caracterizao do evento: Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica

1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura) (Uremia, DPOC, hepatopatia);
2- Manifestaes crticas (crise) Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
3- Manifestaes ps-crise. Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina:

Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos. Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; rad. de Trax; de duas ou mais crises epilpticas.
ECG; EEG.
174
ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA

NA UNIDADE DE EMERGNCIA
Crise epilptica
Histria clnica; Exame fsico
Epilptico Sem Histria prvia de

Epilepsia
Crise Isolada Duas ou mais crises Crise Isolada
Na ausncia do neurologista, convoque-o.

Inicie DAE
Uso irregular da DAE Uso regular da DAE. Sintomtico, ou nova crise ou Ex.fsico e laboratoriais de
exames anormais rotina e TC
Ex. de rotina, e nvel srico Ex. fsico ou Observar, se estvel,

Reintroduzir a DAE de DAE, TC e /ou LCR se complementar anormal exames normais e
necessrios assintomticos.
Paciente estvel e Internar para tratamento Encaminhar para

assintomtico. Normal Neurolgico. Ambulatrio de Neurologia.
Alta para ambulatrio de

neurologia
DAE = Droga antiepilptica.

TC = Tomografia computadorizada
LCR = Lquido cefalorraquiano.
175
ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE

COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
(E.C.A.)
1- Consideraes gerais
2- Aspectos clnicos
3- Algoritmo do atendimento nos casos de ECA
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada por
causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos sinais e sintomas
Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita

Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra-oculares; e
nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes.
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica bissncrona,
ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A:
Sistmicas Intoxicaes
- Spsis - Drogas ilcitas
- Uremia aguda - lcool
- Insuficincia heptica - Metais pesados
- Insuficincia cardaca - Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria Infeces do SNC
- Infeco urinria - Encefal
- Distrbios hidroeletrolticos
- Porfrias
Leses intracranianas
- Sndrome carcinide
- TCE
- Leses agudas (parietal, occipital bilateral,
Endocrinopatias talmica e frontal mesial)
- Tireide - Hematoma subdural
- Paratireide - Abcesso cerebral
- Disfuno adrenal
- Disfuno hipofisria
Encefalopatia hipertensiva
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)
Psiquitricas
- Mania
Deficincias nutricionais - Esquizofrenia
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Depresso
- Niacina
- Vitamina B12
- Folato Outros
Sndromes de abstinncia
- lcool
- Drogas
176
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow
Medidas Iniciais
Glicose 50% 25 a 50mg EV

Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.
DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA
DOSE INDICAO OBSERVAES
Meperidina 10-30mg IV Agitao/dor Depresso respiratria
Usurios de
Naloxone 0,4-0,8mg IV
narcticos
- Evitar em idosos, demenciados e
Irritados,
cometidos por encfalopatia heptica
Diazepam 10-40mg IV impulsivos e
- Depresso respiratria
abstinncia alcolica
- Efeito paradoxal
- Diminui limiar epilptico
5-10mg IM - Efeitos extrapiramidais (contra-indicado
Agitados,
Haloperidol 1-5mg IV (repetir em doena de Parkinson)
violentos e TCE
30/30min at 40mg SN) - Risco de sndrome neurolptica
maligna
25-50mg IM - Diminui limiar epilptico
(mx. 200mg/dia em - Efeitos extrapiramidais (contra-indicado
4 aplicaes) Psicticos, em doena de Pakinson)
Clorpromazina
50-200mg VO agressivos - Risco de sndrome neurolptica
(mx. 800mg/dia em maligna
4 tomadas) - Efeito cardiovascular
- Evitar em idosos e demenciados e
Irritados, cometidos por encfalopatia heptica
Midazolam 0,15-0,2mg/kg IV impulsivos e - Depresso respiratria
abstinncia alcolica - Efeito paradoxal
- Taquifilaxia
177
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA

DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e
temporria do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico
amplo e varia desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no
IAM) e insuficincia do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia
primria ou adquirida e sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de
emergncia.
2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia,
jejum prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado,
impacto com a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos),
fenmenos motores e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e
estado geral aps a sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de
drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, rad. do Trax.
178
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE
Relato de perda da conscincia
Distrbios psiquitricos converso,

Anamnese, ex. fsico, ex. rotina Sndrome do Pnico
Arritmia cardaca, sintomas e sinais Suspeita diagnstica Convoque o psiquiatra. Se no for

sugestivos de cardiopatia ou IAM compatvel com sncope, possvel, chame o Neurologista
com outros distrbios
neurolgicos ou
inconclusiva
Convoque o cardiologista
Na ausncia do neurologista,
Transfira para a UTI cardiolgica convoque-o
SD Sncope neurocardiognica Diagnstico diferencial da

sncope com outras condies
Avaliaes especiais teste da Drop Attack; epilepsia; labirintopatia,

mesa inclinada especialmente neuronite vestibular;
enxaqueca; doena cerebrovascular TRATAMENTO
(especialmente insuficincia ESPECFICO
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia, drogas
179
PROTOCOLO PARA DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA
Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade
Diagnstico conhecido? No Investigao diagnstica
Sim
Conclusiva Inconclusiva
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas Sim Manter tratamento clnico e INTERROMPE O PROTOCOLO
depressoras do SNC, corrigir tais distrbios.
distrbios metablicos
Distrbios corrigidos?
No
Sim No
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais No MANTER TRATAMENTO
e do tronco cerebral?
Sim
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC) Observao por tempo adequado e
- Angiografia cerebral repetio de exame clnico conforme
- Radioistopos (SPECT, PET) resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
No
No
Ausncia de atividade ou Sim Confirmado morte enceflica?
perfuso cerebral?
Sim
EEG = Eletroencefalograma Preencher termo de declarao de

PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral morte enceflica (anexo) e
PESS = Potencial evocado somatossensitivo comunicar ao rgo Controlador
PET = Positron Emission Tomography** Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.
180
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)
Nome:__________________________________________________________________________
Pai:___________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________
a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
Elementos do exame neurolgico Resultados

1 exame 2 exame
Coma apreceptivo ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Pupilas fixas e arreativas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de respostas s provas calricas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo de tosse ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Apnia ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
c. Assinaturas dos Exames Clnicos

(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante.
1 Primeiro Exame 2 Segundo Exame

Data: _____________ Hora: ___________ Data: __________Hora: _________________
Nome do Mdico: ____________________ Nome do Mdico:____________________ __
CRM: ___________ Fone: _____________ CRM: _________ Fone: _________________
End.: ______________________________ End.____________________________ ____
Assinatura: _________________________ Assinatura: ______________________________
181
d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
1. Angiografia 2. Cintilografia 3. Doppler 4. Monitorizao 5. Tomografia
cerebral radioisotpica Transcraniano da Computadorizada
Presso com Xennio
Intracraniana
6. Tomografia 7. EEG 8. Tomografia por 9. Extrao 10. Outros (citar)
por emisso de cerebral
emisso de psitrons de oxignio
fton nico
e. Observaes:
1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal.

Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa
medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo
ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos
membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2 Usar 50ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 grau Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.

3.2 Desconectar o ventilador.
3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2 atingir 55
mmHg.
4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame

complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade
eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo
de exame e faixa etria.
5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano,

monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.
5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
6 Para pacientes abaixo de 2 anos:
6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.

6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.
7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
182
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA
1- Consideraes Gerais
2- Importantes Informaes para diagnstico e conduta
3- O Exame do Paciente em Coma
4- Algoritmo do Atendimento
1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com medidas
gerais.
A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.

B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo,
uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress.
2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.

b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.
3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:
a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor

cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos

os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao
reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com

ausncia de resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
183
Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma

1-Massas ou leses supratentoriais que
2- Massas infratentoriais ou leses que
comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco
causam coma:
cerebral:
a) Histria anterior de disfuno do tronco
enceflico
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal. b) Rpida instalao do coma.
b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma c) Sinais de comprometimento do TE proce-
determinada regio do encfalo. dendo ou concomitante. (Paresias ou
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos. paralisias de nervos cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno
neuro-vegetativa.
3- Coma de origem metablica, txica ou 4- Distrbios psiquitricos causando falta
infecciosa: de resposta aos estmulos:
a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais
a) Fechamento ativo das plpebras.
motores.
b) Pupilas reativas ou dilatadas
b) Sinais motores, quando presentes,
(cicloplgicas).
freqentemente
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
simtricos.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
comuns.
g) EEG normal.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a

natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os
recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que
mimetizam o estado de coma.
3- O Exame Neurolgico do Paciente em Coma

a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)

Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
184
ATENDIMENTO A PACIENTES COM

CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma das
queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies, como
trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a
enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano. Estimase
que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia. Em um estudo
recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados randomicamente 1.200 fichas de
pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a
alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao, freqncia,
sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu
padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o interrogatrio sistemtico
e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia que
abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica
intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e nico
por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias sintomticas de doena
primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites
e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o que
caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre totalmente
elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes.
Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da
cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada por
infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas com dor em
regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando presentes so
acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em particular
no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos hospitais pblicos
no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como compostos ergotamnicos
ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais parenterais. Por outro lado, drogas
de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente utilizadas em outros pases. Pelo fato
da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica do Norte e Europa disporem de drogas
especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente no existem estudos sobre a eficcia dessa
droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da
dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo
necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados
em pesquisas atualmente, para avaliao de seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente. O
Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia tensional em
um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica, alm de diminurem a
morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte das vezes em que os
sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos. Assim tais drogas apresentam
perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais aprofundados.
185
QUEIXA DE CEFALIA
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos Dor severa e/ou
Instalao sbita sbita?
Piora progressiva (durao,
freqncia e/ou intensidade)
Piora com tosse, esforo
excessivo e/ou atividade sexual? SIM NO
Confuso mental
Perda de memria, distrbios visuais
Algum sinal de alerta?
Tontura intensa, vmitos
Dist. da coordenao motora e
do equilbrio
EXAME FSICO
NO SIM Hemograma, VHS, SIM NO
Hipertenso e febre
Alterao de conscincia Glicemia,
S.I.M. Eletrlitos,
SIM Gasometria,
F.O: papiledema, hemorragia
Anisocoria e/ou pupilas pouco E.C.G. RX Trax
reativas, queda da plpebra. TCC
Hipoestesia em face ou membros NO SIM NO
Consulta
Fraqueza muscular neurolgica
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal Melhora Se necessrio:
Incoordenaco e desequilbrio Espontaneamente? RM
Alterao do pulso carotdeo LCR
Arteriografia
SIM NO cerebral
1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
Tratamento (sugesto do autor)

Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista) R.O.T. = Reflexos osteotendinosos
Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente S.I.M. = Sinais de irritao menngea
Metoclopramida 1 ampola EV. F.O. = Fundo do olho
AINH EV AINH = Antiinflamatrio no hormonal
TCC = Tomografia computadorizada do crnio.
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) RM = Ressonncia magntica
utilize, se possvel, um triptano.
186
AVALIAO E CONDUTA EM CASOS DE

SUSPEITA DE INFECO INTRACRANIANA
1- Aspectos clnicos
2- Algoritmo do atendimento
3- Tratamento
1- ASPECTOS CLNICOS:
Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.
Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises
epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exames Laboratoriais de Rotina
Hemograma, eletrlitos, glicemia
Exame fsico: hemocultura; urocultura
Nvel de conscincia, orientao, afasia. tempo de protrombina
Petquias ou rush. hemogasometria arterial;
Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia. RX do trax
Guardar soro da fase aguda
Sopro cardaco.
Sinais de trauma.
Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.
2 - ALGORITMO DO ATENDIMENTO
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Chamar neurologista
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade TC do
Crnio LCR Hemorrgico Investigar HSA,
Letargia Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
Cefalia
Vmitos Puno LCR Turvo Antibiticos conforme agente
Sinais de Irritao Menngea Lombar etiolgico e corticosteride (?)
MODERADOS Internar em UTI

Crises epilpticas LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar
Sinais focais + Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Distrbio da conscincia Avaliar fator de risco para HIV
Papiledema
Agitao psicomotora Normal observar Tratar Hipertenso Craniana
GRAVES Internar em UTI PIC
Status Epilepticus Elevada Tratar Diag. Diferencial:
Dficit focal persistente Abcessos
Coma Toxoplasmose
Sinais de herniao Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos
187
3 TRATAMENTO
Recm-Nascidos Crianas Adultos Idosos
Bacilos Gram Negativos Hemfilos ( 48%) Pneumococos Coliformes por

Streptococos grupo B Meningococos (20%) Meningococos infeces ps TCE,
Listeria Pneumococos ( 13%) Hemfilos Neoplasias ou DM
Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado
Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G,

S. pneumoniae
Vancomicina
N. meningitidis
Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
H. influenzae
Cefotaxime, Ceftriaxone
S. aureus (meticilina sensvel)
Nafcilina, Oxacilina
S. aureus (meticilina resistente)
Vancomicina + Rifampicina
T. monocitogenes
Ampicilina
Streptococos (grupo A, B, etc)
Penicilina G, Ampicilina
Bacilos Gram Negativos
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Enterobacterias
Ceftriaxone, Cefotaxime
P. aeruginosa
Aminoglicosdeo + Ceftazidime
S. epidermidis
Vancomicina + Rifampicina
Anaerbios
Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina
Herpes vrus
Acyclovir
Citomegalovrus
Gancilovir
DOSES
ANTIBITICOS CRIANAS ADULTOS
DOSE TOTAL DOSE TOTAL
INTERVALO INTERVALO
DIRIA DIRIA
Acyclovir 10 mg/Kg/dose 8h 10mg/Kg/dose 8h
Ampicilina 300-400mg/Kg 8h 12g 4/4h
Cefotaxime 200mg/Kg 8h 8-12g 4/4h
Ceftriaxone 100mg/Kg 12h 8-10g 12h
Ceftazidime 150mg/Kg 8h 6-8g 8h
Cloranfenicol 50-100mg/Kg 6h 4-6g 6h
Ganciclovir 10mg/Kg/dose 12h 10mg/Kg/dose 12h
Gentamicina 4mg/Kg 8h 200mg 8h
Metronidazol 30mg/Kg 12h 1,5g 6h
Nafcilin 200mg/Kg 6h 9-12g 4h
Oxacilina 400mg/Kg 4h 9-12g 4h
Rifampicina 20mg/Kg 8h 600mg 8h
Penicilina 400Ku/Kg 4h 24 milhes u 4h
TMP-SMZ 20mg/Kg 6h 20mg/Kg 6h
Vancomicina 60mg/Kg 6h 2g 12h
Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;

Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
188
2- Informaes importantes para a conduta
3- Algoritmo do atendimento
Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em muitas situaes existe
risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e o exame fsico, sobretudo o
neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes.
2- Informaes importantes para a conduta
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao (sbita, aguda,
subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de dor, cibras,
disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes: trauma,
neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios
prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo respiratria. O
exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa mioneural, do
comprometimento do SNP ou do SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.
d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS,
glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++,
Mg++), CPK, aldolase, TGO, uria,
creatinina, sumrio de urina, Rad. do
trax, ECG.
Obs.: guardar soro da fase aguda.

SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico
189
ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA
Fraqueza Muscular Aguda
Observar nvel de conscincia,

Dispnia objetiva ou sinais de
funo respiratria e
insuficincia respiratria
hemodinmica
Sem distrbios respiratrios

Intubar, ventilar, dar suporte
hemodinmico e ex. rotina.
Histria, exame fsico e ex. rotina.

Internar na UTI rotina clnica
Convocar Neurologista
para insuficincia respiratria
Avaliao Avaliao Plio?

compatvel com compatvel com
mielopatia? (nvel neuropatia
sensitivo e perifrica ou
comprometimento poliomielite? Compatvel com Compatvel com Diagnstico por
de esfncteres) (Reflexos distrbio da placa miopatia? excluso.
hipoativos ou mioneural? (Reflexos normais Possvel
abolidos) ou levemente neurastenia.
diminudos,
Investigar: fraqueza proximal)
Trauma
raquimedular;
Tumores medulares Investigar:
(Primrios e Sndrome de Investigar: Investigar: Reavaliar para
Mestastticos); Guillain Barr; Miastenia Gravis; Polimiosite; excluir causas
Compresses Porfiria; Botulismo; Miopatia orgnicas.
inflamatrias; Neuropatias Intoxicao por metablica ou
Mielopatias Txicas; organofosforado. txica (lcool);
infecciosas Inflamatrias Miopatia
(Esquistossomose; Infecciosas; infecciosa.
Vrus, Bactrias); vasculites;
Esclerose Mltipla; Paraneoplsicas. Teste do Tensilon VHS, CPK e Alta para o
Vasculites;
ou Prostigmine; Aldolase. Ambulatrio
Mielopatia Txica.
ENMG, Exames
Toxicolgicos.
Exame do LCR;
Rx da coluna Sorologias, VHS,
torcica ou Exame de urina
cervical Pesquisa:
Ressonncia Porfiria, chumbo e
nuclear outros metais
magntica da pesados,
coluna, LCR
INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO
190
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL
SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta. Solicitar
entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do paciente
sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de conhecimento
desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL
Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar com a
situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar o
quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar ao
paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o paciente
expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada, utilizando-se de
um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes, fornec-las de
forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica
progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de forma breve,
descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar a continuida-
de do atendimento e dos cuidados mdicos.
Evitar tticas de distanciamento do tipo:
Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informa-
es prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevis-
ta; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperan-
as; Minimizar a situao de sofrimento.
191
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE EMERGNCIAS

PSIQUITRICAS NO DF
PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se
observar os seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso acelerado,
voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e permane-
cer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.
Diagnstico:
O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade.

Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determi-
nantes do quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar.
1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscincia,

orientao e outras funes cognitivas e humor. Conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes bruscas
de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o trata-
mento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental observa-
da. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.
2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses deliran-
tes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes

secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis aborda-
gem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses.
Tratamento:
Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao da
entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permi-
tir a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de
hora em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicti-
cos, deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.
192
Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, redu-
o da ansiedade e hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade
com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento
de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para
prevenir processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
O SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios
realmente existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em
relao ao fato, pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma
branca, intoxicaes exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade
dos dados oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.
Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o indivi-
duo objetiva a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose
excessiva de medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo,
diabticos que interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.
Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o
problema.Em todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se,
que, a cada dia, mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla
193
importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgni-
cos ou funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a
maioria dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a prioridade
para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utilizadas para
tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as condi-
es imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem cnjuge,
desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica, depresso,
psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, tentativa prvia de
suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente, suporte
de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de
seus sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferen-
cial com patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta
fazer a seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por exemplo,
aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtorno do
Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos do Humor e/
ou quadros psicticos.
Tratamento:
No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma
atitude suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente
tambm so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A
prescrio de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio
do tratamento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a
conduta mais adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais
194
adequado. A sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associada a prometazina 25
mg VO/ 50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utiliza-
da at que o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel
mais importante, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a
sintomatologia ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de
cessado o efeito da medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida
longa do benzodiazepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependen-
do do grau de sedao do paciente.
Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma
hiptese a ser considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia podem variar conforme a estruturao psicolgica de cada um.
As reaes gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Deter-
mine se os membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e
delrios. A maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e
labilidade emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao crian-
a. So caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.
Tratamento:
O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A
abordagem medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no
oferecer o medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03
(trs) primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto.
A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico
de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM,
conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando
necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado.
Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de
delrios ou se houver ruminaes a cerca da sade da criana.
Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS
De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capa-
cidade de manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo sono-
viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorientao
tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
195
tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.

Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro
ou ausncia de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de
seqelas posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psico-
ses; agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem
seguir, prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apre-
sentarem quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias
cerebrais e extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;
7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Devem-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complemen-
tar e exames de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante
lembrar que a identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com
delirium podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.
Medidas Gerais:
Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:
Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto, manter
o ambiente sempre iluminado.
Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia).
Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual uso de
equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao.
Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no momen-
to, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a causa
deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes de
agressividade ou medo nos pacientes.
Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so geralmente
temporrios e reversveis.
Tratamento Medicamentoso:
Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potn-
196
cia pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido
necessrio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepnicos, particular-
mente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior o desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a
rotina que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese comple-
ta recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anormalidades e
sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA

PARA O PACIENTE COM DELIRIUM
Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; Uria e creatinina; Funo tireoideana;
Glicemia; Urinlise; Eletrlitos; Clcio, magnsio e fsforo; Albumina; RX do trax; Gasometria arterial ou saturao
de oxignio; ECG.
RESUMO DOS QUADROS PSIQUITRICOS MAIS

COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL
1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade
Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
1) Ataques de Pnico: Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM,
angina e hipoglicemia.
Tratamento: benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci-
patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.
2) Episdios Dissociativos: Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao

da memria (eventos de curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.
Tratamento: benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neuro-
lptico, em doses baixas, p ara descontrole comportamental grave.
197
3) Mania ou Hipomania: Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e
pensamento; dificuldade de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes), hiperti-
reoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas iniciarem
aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.
Tratamento: controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em
curto prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.
4) Sndrome Neurolptica Maligna: Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicar-
dia; labilidade de presso arterial; sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose;
uso de neurolpticos.
Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos recepto-
res dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos
atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves,
independente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina).
Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC.
Tratamento: deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF).
5) Distonias Agudas: Contraes Musculares; crises oculogiratrias;torcicolos; protuso da lngua; laringoes-

pasmo; uso de Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao neuro-
lptica.
Tratamento: anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medica-
es via endovenosa.
6) Sndrome de Abstinncia Alcolica: Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma ex-
cessiva diminuem ou param a sua ingesta habitual.
No complicada: Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese;
hipotenso ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora.
Tratamento: verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar compro-
metimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps
avaliao clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitam-
nico VO 01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por
convulses (Mg um cofator para o metabolismo da tiamina) .
- Com Delirium Tremens:
198
Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias.
Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de memria
de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto.
Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como repouso
absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ; Lorazepam
(nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise;
Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.
- O que No fazer:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela deficincia
de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agitao (pode
induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente
Exames Complementares:
1. Hemograma Completo; 2. Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina
e protena total e fraes; 3. Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); 4. Provas de funo renal: uria e creatinina; 5.
Glicemia; 6. Colesterol e triglicerdeo; 7. ECG; 8. EAS; 9. Rx de trax.
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas: Situaes em que o tratamento, de um

modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avaliao de possvel intoxicao por mltiplas substncias
e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de
leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas
(Cosam/SES 2006).
8) Agitao/Agressividade: Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar
o comportamento para avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.
Tratamento: conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realiza-
o da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01 hora, dose
mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc altera-
dos considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50 mg IM
ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com ansie-
dade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento
de conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
199
TRAUMAS QUMICOS
Queimaduras qumicas por lcalis,

cidos, contatos com animais e
vegetais.
Instilar 01 gota de colrio

anestsico e lavar
abundantemente com soluo
de soro fisiolgico.
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HBDF
LACERAES OCULARES
Lacerao do Globo Ocular
Lacerao Palpebral
Contuses Oculares com Hifema
Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico

antibiticoterapia e sedativo para dor
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HBDF
200
CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS
CORPO ESTRANHO VISVEL
Instilar colrio anestsico e

remover
CE REMOVIDO CE NO REMOVIDO
Tratar com pomada de Encaminhar para P.S. de
antibitico curativo oclusivo e Oftalmologia do HBDF.
retornar em 24 a 48 horas.
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA
201
ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
CONJUNTIVITE AGUDA
Antibioticoterapia tpica com tobramicina colrio e medidas de suporte:
Analgsico e compressas de gua fria se necessrio.
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.
HORDOLO
Colrio de trobamicina associado a corticide
Compressas mornas
HEMORRAGIA SUBCONJUTIVAL
Vasoconstrictor
Compressas frias
Orientar e monitorar presso arterial
CERATOCONJUTIVITE POR RADIAO

Ocluso com pomada de antibitico e controle em 24 h.
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF
DACRIOCISTITE
Anticoterapia tpica e sistmica. Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF
Encaminhar Ambulatrio de Plstica Ocular
202
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
PTH
diminudo
PTH aumentado
Dosar PTH-rp se
disponvel
Hiperparatiroidismo
primrio
Aumentado Normal
Encaminhar para
cirurgia se preencher Dosar vitamina D e
Hipercalcemia da metablitos
indicaes malignidade
Aumento de Aumento de 1,25

calcidiol dihidroxicole-
Tratar conforme
calciferol
nveis sricos de
clcio:
Hidratao Ingesto
Bifosfonados excessiva de Investigar linfoma e
Calcitonina vitamina D doenas
granulomatosas
Corrigir
hipercalcemia Tratar
hipercalcemia
Boa resposta
com corticides
203
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)
FATORES PRECIPITANTES:
131
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I ), sobrecarga de iodo, interrupo de antitireoidianos, uso
de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia
gravdica, parto, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS
EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento):

Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas
Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido
ECG
TRATAMENTO
PTU Iodo Corticoides B-bloqueador Suporte Fator

Propiltiouracil Precipitante
Ataque 600 Iodeto de Hidrocortison Preferncia Oxignio Colher

a 1000 mg potssio 5 a ataque de :Propranolo Hidratao culturas
via oral gotas de 200 a 300 mg l EV 1 mg Correo de Procurar e
Manuteno 6/6 horas EV seguido em 5 eletrlitos tratar fatores
200 a 300 OU de 100 mg de minutos Monitorizao precipitantes
mg de 6/6 a Lugol 8 a 8/8 horas pode ser de glicemia Suspeita de
4/4 horas 10 gotas OU repetida se Dipirona 1 a infeco
(1200 a de 6/6 Dexametason necessria 2g EV de 6/6 antibiticos
1500mg/dia horas OU a 2 a 4 mg VO 40 a horas
Acido EV de 5/6 120 mg de Resfriamento
iopanico horas 6/6 horas externo
0,5 a 1,5g Tratamento da
de 12/12 IC e arritmias
horas
204
ABORDAGEM E TRATAMENTO DO COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia, reflexos tendinosos
hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas, doena pulmonar,
AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de creatinina, elevao
de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose respiratria
Diminuio de T4/T3/T4 livre, aumento de TSH.
COMA MIXEDEMATOSO
REPOSIO HORMONAL: TERAPIA DE SUPORTE: TRATAMENTO DE

Escolha: T4 Aquecimento DOENAS
Dose de ataque: 300 a 500 mg Ventilao mecnica PRECIPITANTES OU
VO Expanso volmica e vasopressor, ASSOCIADAS:
Manuteno: 50 a 100 mg/dia se necessrio Infeco: antibilticos
Administrao de glicose Fluidos e eletrlitos
Evitar narcticos, sedativos ICC
Hidrocortisona: 100 mg AVC
endovenoso de 8/8 horas
205
TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
Realizar imediatamente uma glicemia capilar
GLICEMIA CAPILAR < 60 mg/dL
SIM NO
Procurar outra
causa para o RNC
Acesso venoso imediato
Colher uma bioqumica e
glicemia No conseguiu acesso venoso?
Glicose a 50 %: 60 a 100 mL
EV
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista
Prescrever TIAMINA junto com a

glicose ou glucagon
Dose da tiamina: 100 mg EVou IM
206
CETOACIDOSE DIABTICA
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e

solicitao de Na+, K+, Cl-, hemograma, glicemia, gasometria arterial,
urina tipo 1, radiografia de trax, ECG e cetonuria.
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso).
Fluidos IV Insulina Potssio Avaliar necessidade de BIC
Grau de hidratao Insulina regular bolus < 3,3 >5,0 pH<7,0 pH>7,0
de 0,15 U/kg IV mEq/L mEq/L
Choque Hipoten- Choque No h

hipovolmico
so leve cardiognico Insulina regular No dar Insulina IV indicao de
em bomba de insulina BIC
infuso IV ( 0,1
Manter 1 L/h U/kg/h)
UTI e cateter K+(20 a 30 No dar K+ Bicarbonato
at indicado
de Swan-Ganz mEq) IV lento, medir de 2/2
estabilizar
diludo em horas
SF0,9% em 1 pH>6,9 e
Glicemia capilar 1/1 h h medir K+ < 7,0
pH<6,9
Sdio Sdio aps a
corrigido corrigido < i f 50 mEq de
>135 135 mEq/L 100 mEq de BIC + 200
A glicemia capilar
mEq/L K+ entre 3,3 e5,0 mEq/L BIC + 400 mL mLl de gua
deve cair 50 a 70
de gua IV em IV em cada 1
mg/h
2 horas hora
Soro a Soro a 0,9% Dar insulina (se
0,45% 250 a 250 a 500 Se cair < 50 mg/h, ainda no foi
500 mL/h (4- Ml/h (4-14 dobrar a taxa de prescrita) Repetir BIC a cada 2 horas,
14 mL/kg/h) mL/kg/h) infuso da insulina at que esteja > 7,0
IV
K+ (20 a 30 mEq) em cada litro de soro

infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/L
Quando a glicemia chegar a

Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas
250 mg/dL
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 mL/h, nesse
momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 Uk/kg/h, para manter a glicemia
entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
207
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-, hemograma, glicemia,
gasometria arterial, urina tipo 1, radiografia de trax, ECG e cetonria.
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)
Fluidos IV Insulina Potssio
Grau de hidratao Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV <3,3 >5,0 mEq/L
mEq/L
Choque Hipotenso Choque Insulina regular em bomba de infuso IV

hipovolmico leve cardiognico 0,1 U/kg/h No dar Prescrever
insulina insulina
Glicemia capilar 1/1 h +

K (20 a 30mEq)
Manter 1L/h at UTI e catter IV lento, diludo
estabilizar de Swan-Ganz em SF0,9%
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h +
medir K aps
infuso
Sdio corrigido > Sdio corrigido Se cair < 50 mg/h, dobrar a taxa de
insuso da insulina IV +
135 mEq/L <135 mEq/L K entre 3,3 e 5,0 mEq/L
Dar insulina (se ainda no foi

prescrita)
Soro a 0,45% 250 Soro a 0,9%
a 500 mL/h (4- 14 250 a 500 mL/h
mL/kg/h) (4-14 mL/Kg/h) +
K (20 a 30 mEq) em cada litro
de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/L
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL
+
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250 mL/h, Checar K de 2/2 a 4/4
nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 Uk/kg/h, horas
pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
208
ABORDAGEM DA INSUFICINCIA ADRENAL
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
Sintomas: Sinais: Laboratrio :

Fraquezas, anorexia, perda de peso Hiperpigmentao Hiponatremia
Sincope Hipotenso Hipercalemia
Queixas do TGI inespecficas Azotemia
Dor abdominal Anemia
Possvel insuficincia adrenal
Doente estvel hemodinamicamente Doente instvel hemodinamicamente
? Cortisol plasmtico aps 30 Iniciar hidrocortisona

a 60 minutos imediatamente: 100 a 200 mg EV.
Cortisol > 18 mg/dL Cortisol < 18 mg/dL Identificar causa bsica

Insuficincia adrenal Insuficincia adrenal Terapia de manuteno
descartada confirmada
209
CRISE FALCMICA
CRISE APLSICA?
NO SIM
Venclise Tratar como choque hi-

Hidratao IV povolmico,
Analgsicos (Ex.: Aceto- S transfundir papa de
minofem 4x dia) hemcias se Hb < 6,0g%
Medidas Gerais
MEDIDAS GERAIS:
venclise
O2 sob catter nasal
analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, sumrio de urina.
210
TRANSFUSO SANGUNEA
Exsanguineotransfuso
Concentrado
Sangue Habitualmente indicado em:
Transfuso reconstitudo - Bypass cardiopulmonar
de hemcias
10 a 15 ml/kg - ECMO
- Transfuso macia
RN e Lactente Lactente Condies

< 4m > 4m especiais
Ht < 20% - Perda sangunea > - Perda cirrgica > 15%

Sintomtico e ? Ret 20% no responsiva - Pac oncolgicos e Ht <
10 a 15 ml/kg a volume 30%
- Anemia aguda - D medular crnica
NO Ht<20% assintomtica e Ht <
- D pulmonar grave 20%
Ht<30%
e ECMO com Ht < - Anemia crnica com
- capuz de O2 < 35% ou cnula nasal
40% risco de vida
- ventilao mecnica (VM) ou presso
- Cardiopatia - Anemia hemoltica
positiva < 6cm H2O
congnita ciantica auto-imune com
- bradicardia e apnia importante
com Ht < 40 a 55% instabilidade ou falncia
- baixo ganho de peso
10 a 15 ml/kg de rgos
- perda sangunea aguda
- Paciente crtico e/ou
10 a 15 ml/kg
grave com Ht< 20%
NO
Ht < 36%
- capuz de O2 > 35% NO NO
- VM ou presso positiva > 6cm H2O
as
- anemia nas 1 24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg Consultar banco de
sangue
NO
Ht < 40%
- dependncia crnica de O2 (A)
10 a 15 ml/kg Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO
Ht < 45%
- ECMO
NO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg
211
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Transfuso SIM H NO Transfuso

Teraputica Sangramento? Profiltica
3
- RN e lact < 4m e PI < 100.00/mm RN e lact < Lact < 4m e Condies
3
- Ca e lact > 4m e PI < 100.000/mm e 4m Ca especiais
acometimento de SNC e/ou ocular;
3
- Ca e lact > 4m e PI < 50.000/mm se
sangramento em outros locais.
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou 3 3 3
perda aumentada, defeito qualitativo e <30.000/mm <10.000/mm <10 a 20.000/mm
3
ECMO independente da contagem. <50.000/mm : - Oncolgicos - Puno lombar
3
(OBS 1 e 2) - Sangramento estveis <20.000/mm
pulmonar - Falncia de - Bipsia ssea
3
- Sangramento produo <50.000/mm
3
intraventricular <20.000/mm - Cateter venoso central
anterior - LMA-M3 - EDA
NO - Peso < 1000g e - Oncolgicos - Broncocospia
<1 semana de vida instveis - CIVD
- Coagulopatia de - Oncolgicos - Cirurgia grande porte
consumo que no possam - Transfuso macia
- Prvio a cirurgia ser observados - Procedimentos em
ou exsanguneo (OBS 1 e 2) cirrticos
Obs1: - Prpura aloimune - Instalao peridural
3
Transfundir plaquetas na dose de <100.000/mm - Extrao dentria
3
10ml/kg para RN pr-termos e ECMO <50 a 100.000/mm
crianas ata 10 kg e na dose de 4 (OBS 1 e 2) - Bipsia heptica
2 3
a 6 UI/m sc para as demais <100.000/mm
- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
Obs2: (OBS 1 e 2)
Quando componentes Rh+ forem
NO NO NO
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se NO
Imunoglobulina anti RhD
Consultar
(Rhogan ou Matergan)
Hemoterapeuta
212
TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)
Plasma fresco
congelado (PFC)
RN e lactente RN > 4m e
< 4 meses crianas
- Preenchimento de ECMO - Deficincia congnita ou adquirida de fatores de

- Hemorragia por dficit de fatores coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores
dependentes de vit K industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von
- Utilizao nas mesmas condies descritas Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou
para lactentes > 4m e cas, porm com vigncia de sangramento
maior ateno devido ao consumo mais - CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o
rpido pelos RNs e lactentes < 4m e valor do controle
mantendo contra-indicao de utilizao de - Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA >
CPP e fator VII ativado devido ao risco de 1,5x o valor do controle
trombose nesta idade - Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou
TTPA > 1,5x o valor do controle
- PTT
NO SIM - Reverso rpida de dicumarnicos se no houver
Obs3 Obs2 Complexo Protrombnico
- Preveno em hematopatas com sangramento e INR >
1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero
submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
No transfundir Transfundir 10 a - Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII
SIM industrializado disponvel)
- Consultar 15 ml de PFC /
hemoterapeuta kg de peso Obs1 - Edema angioneurtico
NO
Obs2
Obs1 Obs3
Advertncias: Considerar antes da transfuso de CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PFC: PLASMA FRESCO CONGELADO
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.: Expansor volmico
Aspirina) Manuteno da presso onctica
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina Sangramento sem coagulopatia
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC Imunodeficincia
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes. Septicemia sem CIVD
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir Grandes queimados
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP). Fonte de imunoglobulina
- Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de Frmula de reposio nas tranfuses macias
hemoderivados especficos, como complexo Acelerar processo de cicratizao
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII Desnutrio e como complemento da nutrio
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate), parenteral
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX Preveno da hemorragia intra-ventricular do
(Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin recm nascido
P) Reposio de volume de sangria teraputica
Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
213
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
Pedido de Crioprecipitado (Crio)
Consta nas seguintes

indicaes?
Reposio de fibrinognio em dficits e sangramento

Reposio de fibrinognio em CIVD e graves
hipofibrinogenemias (< 80mg/dL)
Reposio de fator XIII quando no houver
concentrado industrializado
Reposio de fator de von Willebrand refratria a
DDAVP quando no houver concentrado
industrializado
Composio da cola de fibrina
NO SIM
No confundir. Consultar Transfundir 1UI de Crio

Banco de Sangue. para cada 10kg de
Necessidade de Relatrio peso.
mdico para ANVISA se
tranfundir.
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS

IMEDIATOS (AT 24 HORAS) TARDIOS (APS 24 HORAS)
Reao hemoltica aguda Reao hemoltica tardia
Reao febril no hemoltica Hepatite B (HVB)
Reao alrgica leve Hepatite C (HCV)
Reao alrgica moderada HIV/aids
Reao alrgica grave Doena de Chagas
Sobrecarga volmica Sfilis
Contaminao bacteriana Malria

Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion
HTLVI / II
Related Lung Injury (Trali)
Reao hipotensiva Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD
Aparecimento de anticorpos
Hemlise no imune
irregulares/isoimunizao
Outros. Especificar: Outros. Especificar:
214
REAES TRANSFUSIONAIS
Reao Hemlise Reao

Hemoltica no
aguda imune Hipotensiva
Reao Incidentes Edema pulmonar

febril no transfusionais no
hemoltica imediatos cardiognico/TRALI
Reaes alrgicas Sobrecarga Contaminao

(leves, moderadas,
graves) Volmica bacteriana
REAES FEBRIS
215
REAO ALRGICA
Reaes
Alrgicas
Suspender transf. se o pac Suspender transf em caso de prurido Reaes moderadas e

tiver histria de alergia intenso, generalizado, + de 5 placas de graves, suspender transf e
urticria ou placa urticariforme extensa pedir cultura para aerbios,
anaerbios e fungos
Conduta
R leves: usar R moderadas: hidrocortisona IV e, R graves: adrenalina SC ou

antihistamnicos ou se broncosespasmo, usar IV, podendo chegar a usar
corticide broncodilatadores ou adrenalina manobras de reanimao
cardio-respiratria
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas

horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem
aproximadamente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve:
Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia:

investigao de reao transfusional;
Solicitar ao Laboratrio de Micribiologia: cultura da
bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e
fungos;
Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital:
- Hemograma com contagem plaquetria;

- TAP, PTT, fibrinognio e PDF;
- Uria e creatinina;
- Hemoglobina livre;
- Haptoglobina;
- E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).
216
NEUROTROPENIA FEBRIL - I
Febre (temp> 38,3oC) ou > 38o por pelo menos

1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou < 1000u
com queda para < 500 invisvel.
Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com

S. aureus resistente ou S. pneumoniae
resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso
SIM NO
Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao + Monoterapia

avaliar aminoglicosdeo e fluconazol
SIM NO
Cefepima ou Aminoglicosdeo +
ceftazima ou cefepima/
imipenem ou ceftadizidima/imipe
meropemen. nem/
Avaliar fluconazol meropemen
Avaliar fluconazol
Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II
EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
Sumrio de Urina
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas
217
NEUROTROPENIA FEBRIL - II
PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?
SIM NO
Etiologia Sem febre no dia 3

identificada
Neutrfilos > 500mm no dia 7
SIM NO
Colher novas
Guiar troca culturas com
antibiticos pesquisa de SIM NO
por culturas
FUNGOS
Mudar os antibiticos Interromper Baixo

e/ou acrescentar terapia Risco
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo
Persiste com febre

dias 5 - 7? SIM NO
Clinicamente bem Mucosite/neutrfilos
< 100mm / Sinais
instveis
SIM NO
Interromper Continuar
quando sem febre antibiticos
5 - 7 dias
Avaliar Manter
introduo de avaliao
anfotericina B
218
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO:

1 PNEUMONIA INTERSTICIAL.
BACTRIM
CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA.
ACICLOVIR.
2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.
3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE.

CEFEPIME + METRONIDAZOL.
4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR + ANFOTERICINA B.
5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL.

ANFOTERICINA B.
6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis.

VANCOMICINA.
OBS.: A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA:

RETIRAR VANCOMICINA.
B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE:
TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
COMPLICAES ENFECCIOSAS EM PEDIATRIA
FEBRE + CRIANA COM IDADE <

2 MESES OU CEFEPIME
NEUTRFILOS < 500
SINAIS DE CEFEPIME
TOXEMIA
QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA

OU
SINAIS TOXEMIA
TRATAR CONFORME
INFECO DE O STIO DA INFECO
FERIDA E O GERME MAIS
FAVORVEL.
1) sinais de gravidade: 2) alteraes laboratoriais:

- idade inferior a 6 meses - leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500
- ictercia - plaquetas < 50000
- fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe) - creatinina srica > 2x o maior valor de ref.
- edema generalizado - atividade de protrombina < 70%
- sinais de toxemia - bilirrubina acima do maior valor de ref.
- desnutrio grave - albumina < 2,5 g/d
- co-morbidades - co-morbidades
- enzimas hepticas acima de 5x o maior que o
valor de referncia.
219
DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I
Dficit de H2O Dficit de H2O Excesso de

corporal total corporal total e Na+
e dficit maior de corporal total.
dficit maior Na+ Excesso
Depleo do
volume Pequeno aumento Aumento do
circulanteefetivo do VCE VCE (edema)
(VCE) (sem edema)
Perdas Renais: Perdas Extra- Deficinci

- diurtico - deficincia Renais: a Sndrome Insuficincia
de - vmito, diarria glicocortic nefrtica, renal
mineralocorticides - terceiro ides, cirrose, aguda e
- nefrite perdedora espao hipotireoid insuficincia crnica
de sal - cetonria queimadura, ismo, dor, cardaca
- diurese osmtica pancreatite, psicose,
(glicose, uria, msculo lesado drogas,
manitol) SIHAD
[Na+] urina [Na+] urina [Na+] urina < [Na+]urina >

> 20mEq/L [Na+] urina > 20mEq/L 10mEq/L 20mEq/L
< 20mEq/L
Soluo Restrio Restrio H2O

fisiolgica H2O livre livre
isotnica
NORMONATREMIA
220
HIPONATREMIA II
(Por dficit de sdio)

Excluir pseudo hiponatremia
Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?
Sintomtico
(+) (- )
Calcular
Convulses Choque Outros reposio
D = 0,6 x peso x (140 - Na + medido)

Benzodiazepnicos
+ 30ml/kg de SF
60ml/kg de SF 0,9% 0,9% Calcular dficit
ou NaCl 7,5% ou NaCl 7,5%
Reposio
1 a 4ml/kg 1 a 4ml/kg
No Melhorou
*Tratar 145 - Na Srico x 0,2 x Peso
convulses Melhorou
(pg. 124)
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
Manter Dosar Na 1 a 4ml/kg
infuso de
SF 0,9%
Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico sdio ou 10 mEq/dia ou no

exceder 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
( + ) Sim
( - ) No
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EMe)
221
HIPOCALEMIA I
Perda extra-renal K+ + urinrio < 20mEqL K+ + urinrio > 40mEqL Perda renal presso
bicarbonato hipocalemia > 1 semana hipocalemia aguda sangnea
srico perdas extra-renais perda renal
Elevada Normal
Elevado Normal Diminudo pH arterial renina
bicarbonato
srico
plasmtica
Diarria
Vmitos, uso Catrtico pH< 7,36 pH de 7,36 a pH >7,43
fstulas Alta
de diurticos sudorese Acidose 7,42 Diurticos baixo
gastrointestinais tubular renal Redistribuio vmitos com
fstulas excessiva baixas uretero celular Mg++ bicarbona-
gstricas sigmoidosto cisplatina tria
mia diurese mineraloco- Acidose Cloreto
pH arterial ureteroile- osmtica ticoides Tubular urinrio
ostomia aminoglico-
(longa ou sdeos
obstruda) leucemias
< 10mEq/d > 10mEq/d
< 7,36 < 7,36 a > 7,43
Diarria 7,42 Vmitos
(qualquer Ingesta K+ sem Alta Baixo
causa) sudorese bicarbonatria Vmitos
excessiva (equilbrio)
Hipertenso maligna Aldosterona

plamtica
Renovascular TU secretor
de renina Diurticos S. de
Batter
hiperaldosteronismo
normotenso depleo
de magnsio
Alto baixo
Hiperaldosteronismo Sndrome de
primrio Cushing, uso de
Mineralocorti-
cides
hiperplasia
supra-renal
congnita
222
HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No Sim
Reposio oral ou reposio venosa Repor pela frmula

(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV) (K+ desejado - K+ medido) x 20
- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST:
infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias
223
HIPERCALEMIA - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?
Sim No
[K+] plasma Alto Hipercalemia verdadeira
Normal
Excreo urinria de K+
Pseudo-hipercalemia
Alta
Baixa
Causas Renais
Causas extra-renais
Diurese
Aporte de potssio
Normal Baixa
Elevado Normal
Aldosterona plasmtica
Oligria (1) Deficincia de insulina

(2) Bloqueadores
Baixa Normal (3) Acidose
(4) Hiperosmolaridade
Insuf. renal
Dosar renina plasmtica
Defeito aguda crnica
(5) Necrose tissular,
tubular hematoma,
hemlise e sangramento
Baixa Alta Pesquisar causas gastrointestinal
Hipoaldosteronismo Heparina
Medicaes: Doenas:
hiporeninmico Doena de - espironolactona - nefrite intersticial
Addison
- triamtereno - obstruo urinria
hipoaldosteronis
- amilorida - nefrite lpica
mo
- ciclosporina - necrose papilar
isolado
- transplante renal
224
HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*
Sim No
Gluconato de clcio 10% Redistribuio/pseudohipercalemia

1 a 2 amp EV lento
Sim No
Observar Sol. Polarizante

SG 5% + Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno + 15g VO de 6/6h)
Entrar em
contato com
nefrologista
*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria Dilise
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3
225
HIPERCALEMIA - III
Indicao Dose Incio Dura Efeito no Efeito no K+ Mecanismo Observaes

de o K+ corporal total de ao
ao plasmti
co
Hipercalemia 10ml da 1a5 30 Nenhum Nenhum Reduz o Ao rpida.Monitorizar

severa com soluo a minu minutos limiar do ECG. Repetir em 5
alteraes 10% EV tos potencial minutos se as
no ECG em 2 a 3 de ao e alteraes
minutos antagoniza no ECG persistirem.
a A associao com
toxidade digital pode ser
neuromuscu perigosa. utilizado
lar e para o tratamento
cardaca da da complicao aguda.
hipercalemi
a
Hipercalemia 5 ou 10U 15 a 4a6 Reduz Nenhum Desloca o A glicose

moderada de 45 horas potssio desnecessria
insulina minu para se houver
regular tos dentro das hiperglicemia.
em clulas Se necessrio,
50ml de repetir a insulina a
glicose a cada 15 min.
50% EV acompanhada
de infuso de
glicose.
Hipercalemia 90 mEq Imedi Curta Reduz Nenhum Desloca o Mais efetivo
moderada (~2amp) ato potssio na presena
EV em 5 para de glicose.Risco de
minutos dentro das sobrecarga de sdio.
clulas Atentar para o risco
de tetania
hipocalcmica.
Hipercalemia 20 a 15 4 horas Reduz Reduz Caliurese til em
moderada e 40mg minut condies
creatinina < (1 a os de baixa
3mg% 2amp) excreo de
EV potssio.
Hipercalemia retal: 30g 1 hora 4 a 6 Reduz Reduz Remove Repetir a cada

moderada de sorcal horas potssio 4 horas. Usar
em 200ml com cautela
de sorbitol em pacientes
20%ene com ins.
ma com cardaca
reteno congestiva.
de 45min
Hipercalemia Imedi Varivel Reduz Reduz Remove
com ato potssio
insuficincia
renal
226
HIPERMAGNESEMIA
Diagnosticar a causa (interromper a administrao, se

houver)
Parada cardaca/respiratria Hemodinmica estvel
Gluconato de Reflexos ( - ) Reflexos ( + )

clcio (1g/3min)
Observao
dbito urinrio
Diurese salina/
diurticos de ala
Dilise
Persistncia sintomtica
Administrao de clcio
(15mg/kg/4 horas)
227
HIPOMAGNESEMIA
Dosagem do Mg++ em ultrafiltrado do

plasma*
Baixo Normal (suspeita de depleo)
Mg++ urinrio/24h Mg++ urinrio/24h
> 1,5 - 2,5mmol < 1mmol Baixo Normal
(Teste de sobrecarga de (Eumagnesemia)

Mg++)
Perda renal Outras causas de
de magnsio hipomagnesemia
Negativo Positivo
Mg++ intracelular Hipomagnesemia

extra-renal
Baixo Normal
Depleo de Mg++ Eumagnemesi
*Dosagem do Mg++ em soro desproteinizado/ultrafiltrado

(sistema de micropartio).
**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os
sinais e os sintomas clnicos prvios.
228
HIPERCALCEMIA NO RN
Clcio Srico > 11 mg/dl
Leve e Assintomtico Moderada Grave

11-12 mg/dl Clcio Srico 12-14 mg/dl Clcio Srico > 14 mg/dl
No tratar Assintomtica Sintomtica Tratamento

Eliminar as causas
Uso de furosemida - ? excreo
renal
Prednisona 2mg/kg/dia (inibe a
reabsoro de ccio nos ossos,
No tratar Tratar intestino e rins)
Dilise- em casos refratrios
Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou IM
6-8 horas
Pamidronato 60 a 90 mg ev em
250 a 500 ml SF0,9% em 4h
HIPOCALCEMIA NO RN
Clcio srico < 7mg/dl ou

Clcio ionizado < 3-3,5
Assintomtico ou pouco Sintomticos (Tetania ou

Sintomtico Convulses)
Fazer Gluconaco de Cl- Push de Gluconaco de

cio a 10% 4ml/Kg/dia clcio 10% 2ml/Kg ev lenta-
Manter por 24 a 48 horas mente
Monitorizao cardaca
Manuteno 4ml/Kg/dia
229
HIPONATREMIA NO RN
+
Na Srico ? 130 mEq/l
Com VEC diminudo ou normal Com VEC aumentado
+
RN sintomtico ou Na > 120 mEq/l
+
Na ? 120 mEq/l
Restrio hdrica + furosemida

1-2 mEq/Kg/dia
Restrio hdrica
Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%. Na

frmula:
mEq Na = ( Na desejado Na atual) x Peso x 0,6, em
1 a 4 horas
HIPERNATREMIA NO RN
+
Na srico > 150 mEq/l
Com VEC aumentado Com VEC normal ou diminudo
Reduo da taxa de administrao de Aumentar administrao de gua livre

sdio (SG 5%)
+
SG 5% = Peso x 0,6 (Na atual -140)
+
Na atual
230
HIPERPOTASSEMIA NO RN
+
K Srico ? 6 mEq/l
Leve ou moderada Grave

Com manifestaes Eletrocadriogrficas ou
+
K srico ? 7 mEq/l
Suspender Aporte de Potssio Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min.

Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min
Insulina simples 0,2 u para cada grama de glicose + 0,5 g
/Kg de glicose a 5% ou 10%
Salbutamol 4 mg/Kg Ev por 30 min ou via inalatria
Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de
clcio) 1 g/Kg de 6/6 h vo ou retal (RNT)
DIURTICO de ala ( furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou
em infuso contnua
Dilise peritonial na ineficcia dos procedimentos
anteriores.
HIPOPOTASSEMIA NO RN
Potssio Srico < 3,5 mEq/l
Leve ou Moderada Grave

+ +
K 2,5 3,5 mEq/l K < 2,5 mEq/l
+
Aumento do Aporte dirio ev na dose Infuso de K de 0,4 mEq/Kg/h
2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da Por 4 a 6 horas
manuteno
231
HIPERMAGNESEMIA NO RN
Mg2+ > 2,8 mg/dl
Assintomticos ou sintomas leves Sintomtico (grave)
Expectante por 48 horas Clcio 10% 1 ml/kg ev

Aumentar diurese
Hv
VM
Ext.
HIPOMAGNESEMIA NO RN
Mg2+ Srico Inferior A 1,5 Mg/Dl
Sintomas com Mg2+ srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus
aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.
Usar sufato de Magnsio 50% usar

0,2ml/Kg/dose IM.
Repetir com 8 horas aps se necessrio.
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml.

Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.
232
HIPOGLICEMIA
Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl
RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h

RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h
Doena hemoltica por fator Rh aps exanguneo-
transfuso:
6h 12h 24h e 6h aps exanguneo-transfuso
RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV
com TIG = 4
Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl
NO SIM
Manter triagem
SINTOMTICO ASSINTOMTICO
Push na convulso com 2ml/kg Iniciar a perfuso com TIG entre 4 e 8 mg/Kg/min.
diludo em gua destilada em 1 Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de
minuto.Posteriormente, manuteno infuso
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona
na dose de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de
ataque de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de
10-15mg/kg/dia VO de 8/8h
233
HIPERGLICEMIA NO RN
Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl
Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse
Tratamento
? TIG gradativamente 1 mg/Kg/min por vez at atingir o objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia
aps diminuio da TIG dose 0,1 a 0,2 u/Kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.
234
PIODERMITES
Staphylococcus aureus Streptococos

impetigo, impetigo,
foliculite erisipela
celulite e celulite
furnculos linfangite
FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Impetigo no bolhoso Impetigo Bolhoso

(mais freqente)
Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
Etiologia
aureus , ou ambos
Estafilococo do Grupo II
Clnica Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula. Leses vesiculosas flcidas,
Bolhas superficiais efmeras, o contedo bolhas rotas, formando
seroso desseca se resultando em crosta eroses circundadas por
melicrica que caracterstica do impetigo. restos de bolhas na periferia
da leso.
Limpeza e remoo com gua morna com sabone- Cuidados locais semelhantes ao
tes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido. impetigo no bolhoso
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
235
CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e dor. Na

maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas podem ser
acompanhadas por linfangite e linfadenite
Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses

psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver em pele
aparentemente normal
Erisipela Celulite
Envolve as camadas mais superficiais da pele Se estende aos tecidos subcutneos
e os linfticos cutneos
Etiologia
Etiologia P.aeruginosa estreptococos do grupo B.
Estreptococo beta hemoltico grupo A, As culturas dos locais de entrada,
S.aureus no adulto,e, Hemophilus espcimes de aspirado, espcimes de
influenzae tipo B bipsia e hemoculturas facilitam a
em crianas com menos de 3 anos de idade, seleodo antibitico apropriado para
esses pacientes
Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao Clnica
a pele circundante e h uma demarcao No h distino clara entre a pele infectada e
distinta entre a pele envolvida e a pele normal a pele no infectada.
A parte inferior das pernas, face e orelhas so Tipicamente ocorre prximo a feridas
atingidas mais freqentemente. Podem existi cirrgicas ou uma lcera cutnea Episdios
bolhas, a porta de entrada nos membros recorrentes de celulite aparecem com
inferiores so lceras de perna, fissuras anormalidades anatmicas locais que
plantares, e dermatomicose interpodatilares comprometem a circulao venosa ou linftica
Crianas-Infeco bucal a mais comum
Repouso, elevao do membro Repouso, elevao do membro afetado
afetado. Penicilina procana 600.000.U Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs, cefalosporina.
de 12/ 12 h; dicloxacilina 500 a 1000mg Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
VO de 6/6hs; eritromicina 500mg Um aminoglicosdeo deve ser considerado em pacientes
de 6/6hs; cefalosporina. sob risco de infeco por gram-negativos
Casos graves -.nafcilina-500mg a Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
1500mg IV 4/4hs influenzae, e requererm antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de gs
e/ou colees de pus, pois essas leses requerem
drenagem cirrgica agressiva e debridamento.
236
FURNCULO
Definio Abscesso - cavidade formada por
Coleo delimitada de pus que uma loculaes digitiformes de tecido de
massa dolorosa, firme ou flutuante. granulao e pus que se estende para
Celulite pode preceder ou ocorrer fora ao longo dos planos de menor
concomitantemente a ele. resistncia.
ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios -
E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.
TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos
237
ECTIMA
Etiologia
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus
Clnica
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.
Tratamento
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.
238
HERPES VRUS
HERPES SIMPLES
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a

infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios
sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre
diminuio da imunidade
Primo infeco herptica: Forma recidivante :

Perodo de incubao 3 a 10 dias. Caracteriza-se por vesculas agrupadas
Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa sobre base eritematosa, agrupadas em
da mucosa oral ou genital acompanhada de bouquet. mais comum em adultos, e tem
adenopatia, febre e mal-estar. A regresso como principais fatores desencadeantes
ocorre dentro de 1 a 2 semanas. estresse, exposio solar, traumas fsicos e
qumicos, infeces virais e bacterianas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aftas, candidase oral, candidase
genital, sndrome de Stevens-Johnson,
impetigo, dermatite vesicante (Pot)
Tratamento
Cuidados locais
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos
graves 05 a 10 mg/kg/dia EV.
239
HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou
KMNO4. Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos
240
REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
REAO REVERSA OU REAO TIPO I
Ocorre na hansenase tuberculide e hansenase dimorfa
Clnica
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem.
surgir novas leses em outros locais do corpo. Os sintomas gerais em
geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar edemas em
torno dos orifcios naturais e edemas de mos, ps. freqente haver
neurite em um ou mais troncos neurais
Exames laboratoriais a serem solicitados

EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver
importante comprometimento geral realizar os mesmos
exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive
hemocultura e RX de trax. Esses pacientes costumam estar
em uso de corticide por perodos prolongados ficando
expostos a infeces OBS: Pode ocorrer leve leucocitose
Tratamento
Reao reversa sem neurite
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do
quadro reacional, e ento iniciar o desmame. Paciente dever
sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a
troncos nervosos importante/ou mo e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia
241
NEURITE HANSNICA
Definio:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com
ou sem dor e com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave
uma vez que pode ocasionar incapacidade e deformidade.Pode ocorrer
isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou eritema nodoso.
Sintomas clnicas:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural
correspondente:
Troncos neurais de comprometimento mais freqente:

Ulnar e mediano - sensitivo-motor - antebraos mos e quirodctilos), Fibular -
motor- inicialmente perda dos chinelos e depois p cado
Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares
Tratamento:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia . Em caso de abscesso neural,
encaminhar imediatamente para servio especializado para realizao de
cirurgia apropriada.
242
ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH)

OU REAO TIPO II
MH Dinorfa e MH Virchowiana. Costuma Fatores desencadeantes

ocorrer at a negativao da baciloscopia Infeces (inclusive cries dentrias), estresse
fsico e emocional, gravidez
Clnica
Ndulos que s vezes confluem formando placas, eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
Alteraes laboratoriais Exames laboratoriais a serem solicitados:

Leucocitose com neutrofilia, piria Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo
discreta, alteraes discretas das heptica (especialmente quando em uso de PQT).
transaminases Quando necessrio urinocultura
Tratamento no Homem Tratamento Na mulher

Leve- Leve AINH(paracetamol 1,5-2g/dia
Talidomida 100mg/dia ou
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)- Prednisona-0,5mg/dia
paracetamol 720mg 2-3x ao dia Moderada igual ao anterior
Diclofenaco 50mg-2-3x/dia Grave - AINH(paracetamol 1,5-
Moderada- 2g/dia ou
Talidomida 100mg de 12/12/dia-Grave- ou Prednisona-1,5-2g/dia
acompanhados de ENH necrtico, mo e p Clofazimina- 300mg/dia
reacional, orqui-epididimite, irite, iridociclite,
neurite-
Talidomida 100mg 8/8horas e
Prednisona 1 mg/kg/dia
Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber alta aps
estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma vez que os
medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio os pacientes estaro
sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das drogas.
243
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA.
COM SINAIS DE CHOQUE. SEM SINAIS DE CHOQUE.
S.F 0,9% - 20 ml/Kg ANTIBITICO

At 3 vezes EMPRICO
CEFTRIAXONE (AT
CONFIRMAO
DIAGNSTICA PUNO LOMBAR
MELHOR:
PENICILINA OU
AMPICILINA)
PERSISTE RECUPERAO BACTERIOSCO BACTERIOSCO

CHOQUE. HEMODINMICA. PIA (-) PIA (+)
DROGAS CONTINUAR CEFTRIAXONE PENICILINA OU

VASOATIVAS + TRATAMENTO POR 5 A 7 DIAS. AMPICILINA
UTI. 5 A 7 DIAS. POR 5 A 7 DIAS.
* Isolamento Respiratrio por 24 h

* Contactar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes
244
IDENTIFICAO E ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL.
Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou citopenia;
ou caso confirmado. (Notificar a vigilncia epidemiolgica).
(1)
Sem sinais de alerta e sem (1)
(2) Com sinais de alerta ou com
sinais de gravidades (2)
sinais de gravidade
Pancitopenia
Encaminhar ao hospital de
referncia para internao
No Sim
Teste sorolgico reagente ou

Avaliar e continuar Sorologia exame parasitolgico positivo
investigao e exame
diagnstica parasitolgico
Sim No
No disponvel em 24h Disponvel em 24 h
Considerar o
Obter material para tratamento e
Colher material e iniciar diagnstico e Grave Sem sinais de
tratamento continuar a
aguardar resultado gravidade
investigao
Resultado Resultado Ver algoritmo Tratar com

negativo posotivo Sorologia (RIF) de condutas Antimoniato de
Sorologia e Meglumina.
>=1:80 e/ou parasitolgico para
Avaliao
parasitolgico negativos pacientes clnica e
confirmados graves laboratorial
Avaliar clinicamente
o resultado do teste sistmica
teraputico Investigar outros
diagnsticos
Tratar e
acompanhar Evoluo para
gravidade
Negativo Positivo
Sim No
Investigar outros Presena de Paciente com
diagnsticos sinais de alteraes
gravidade
(3) laboratoriais (3)
Continuar avaliao e
acompanhamento do caso.
Sim No Sim
Ver algoritmo de Avaliao, Ver algoritmo de HRAS pediatria

condutas para acompanhamento condutas para HUB - adulto
pacientes graves de rotina e alta. pacientes graves
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose visceral no a causa
mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(1) Sinais de Alerta: (2) Sinais de Gravidade: (3) Alteraes laboratoriais;

Crianas com idade entre 6 m e 1 ano. Idade inferior a 6m e superior a 65 a; Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos <500/mm;
Adultos com idade entre 50 e 65 anos; Ictercia; Plaquetas <50.000/mm;
Quadro infeccioso suspeito; Fenmenos hemorrgicos (exceto Creatinina srica acima de duas vezes o maior valor de
Casos de recidiva de LV; epistaxe); referncia;
Edema localizado; Edema generalizado; Atividade de protombina <70%;
Diarria e/ou vmitos; Sinais de toxemia; Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Febre h mais de 60 dias. Desnutrio grave; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de
Co-morbidade. referncia;
Albumina, 5g/dl.
245
CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES

GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL
Paciente de LV com Crianas com Antibiticos recomendados
presena de sinais de idade<2 meses ou pela CCIH ou ceftriaxona +
(1) (2)
gravidade. neutrfilos <500/mm oxaciclina
(ver dose no protocolo)
Solicitar exames Ceftriaxona

laboratoriais e Raios 75-100mg/kg/dia
X de trax, conforme +
protocolo. Sinais de Oxaciclina
toxemia 100-200mg/kg /dia
por um perodo
mnimo de 10 dias
Quadro infeccioso
Tratamento especfico definido ou sinais de
para LV toxemia.
Tratar conforme o stio de

Insuficincia renal infeco e o germe mais
estabelecida ou provvel, de acordo com
Infeco
transplantado renal as normas da Comisso de
definida
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH).IH)
Sim No
Anfotericina B Desoxicolato de
lipossomal Anfotericina B. Na Hemoglobina <7g/dl Concentrado de hemcias
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.
Sangramento Plasma
Plaquetas grave no fresco
<20 mil/mm Concen- responsivo ao conge-
ou 20 mil trado de concentrado de lado e
e <50 mil com plaquetas
plaquetas. vitami-na
sangramento k
Anfotericina B Toxidade ou
lipossomal resistncia
(1)
Sinais de Gravidade (2)
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos; HOSPITAIS DE
ictercia; REFERNCIA
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); HRAS Pediatria
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
HUB - Adulto
Desnutrio grave;
Co-morbidades.
246
DIAGNSTICO E CONDUTA DO PACIENTE

COM SUSPEITA DE DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso
da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve ser notificado Vigilncia
Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada
de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema
associados a histria epidemiolgica compatvel.
Grupo A*
Sintomatologia
- Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao)

- Ausncia de sinais de alerta.
Exames complementares
Especfico:
- Em perodo no epidmico: para todos os casos.
- Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)
Inespecficos (recomendado):
- Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete mellito, asma brnquica, doena
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou
doena auto-imune.
Normal ou no realizado Alterado [Erro! A
Conduta [Erro! A origem da referncia no foi encontrada.2]
- Tratamento ambulatorial
- Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
- Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo
- Orientar sobre sinais de alerta
- NO UTILIZAR SALICILATOS
- No h subsdio cientfico que suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais ou
corticides. Avaliar o risco de sangramentos.
- Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre.
- Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
- * anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
247
Grupo B*
Sintomatologia
- Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso

hemodinmica.
- Ausncia de sinais de alerta.
Normal [Erro! A Alterado [Erro! A
- Hematcrito aumentado em at 10% acima - Hematcrito aumentado em at 10% acima

do valor basal ou, na ausncia deste, as do valor basal ou, na ausncia deste, as
seguintes faixas de valores: seguintes faixas de valores:
- >>crianas: > 38% e < 42% - >>crianas: > 42%

- >>mulheres: > 40% e < 44% - >>mulheres: > 44%
- >>homens: > 45% e <50% - >>homens: > 50%
- e/ou - e/ou
- >>Plaquetopenia entre 50 e 100000 cls/mm - >>Plaquetopenia entre 50000 cls/mm
- >>Leucopenia < 1000 cls/mm
Conduta Conduta
- Tratamento ambulatorial - Leito de observao

- Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), como - Hidratao oral supervisionada ou
orientado para o grupo A parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume
- Analgsicos e antitrmicos infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na
- Orientar sobre sinais de alerta forma de soluo salina isotnica
- Retorno para reavaliao clnico laboratorial em - Reavaliao clnica e de hematcrito aps a
24 horas e reestadiamento. etapa de hidratao
Melhora?
No [Erro! A Sim
Obs.:
- Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada
plaquetopenia <50000/mm, avaliar a indicao de transfuso de plaquetas.
- Pacientes com plaquetonia < 20000/mm sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados
clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
- As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em
qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
248
Grupo C e D*
Sintomatologia
- Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
- Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
Exames complementares
- Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros,

conforme necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
Sem hipotenso (grupo C) Sem hipotenso ou choque (grupo D)
Conduta [Erro! Fonte de referncia no Conduta

encontrada.3]
- Hidratao EV imediata (fase de expanso):
- Leito de observao ou hospitalar 20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob
- Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, superviso mdica (at 3 vezes)
sendo 1/3 deste volume na forma de soluo - Leito de observao ou hospitalar
salina isotnica - Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e
- Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 hematcrito aps 2 horas
horas e de plaquetas aps 12 horas. - Sintomticos
- Sintomticos
Melhora clnica e laboratorial? Melhora?
Sim Sim No
No
Etapa de Avaliar hemoconcentrao

manuteno, com Repetir conduta
25ml/kg em 8 e 12 (at 3 vezes)
horas Hematcrito em Em queda
asceno ou
hipoalbuminemia
Melhora clnica e
laboratorial? Melhora?
Expansor plasmtico Avaliar
- Albumina: 3ml/kg/hora sangramentos e
- Substitutos artificiais coagulopatias de
Sim No
consumo
Re-estadiar
Sim No
Sim No
Concentrado de
Tratamento hemcias e avaliao de
ambulatorial especialista
retorno em 24h Hiperidratao?
Verificar sinais de ICC
Melhora?
Sim No
Sim No
Diurticos
Unidade de cuidados intensivos
- * anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
249
ATENDIMENTO A PACIENTES COM SNDROME

CARDIO-PULMONAR POR HANTAVRUS
Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e

mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre:
cefalia, tosse, nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia
Notificar Vigilncia Epidemiolgica
Hemograma e RX de trax urgente

Uria, creatinina, AST, ALT
Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)
Hematcrito >50%, - SINAIS DE - Hematcrito < 50%

Plaquetas 150.000/ mm, ALERTA - Plaquetas >
Leucocitose c/ ou s/ desvio - Hipotenso arterial 150.000/mm
esquerda e/ou Pi d di i R d T N l
Infiltrado pulmonar intersticial
bilateral ou misto.
Reavaliar caso
- Observar no mnimo
24 h;
Cuidados intensivos - Em caso de alta,
orientar para os sinais
Abordagem teraputica
Suporte hemodinmico Oxigenioterapia assistncia

- Corrigir distrbios ventilatria precoce
hidroeletrolticos;
- Evitar sobrecarga hdrica;
- Usar drogas vasoativas
f t
- *Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.
- Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores de risco,
e desencadeamento de medidas de controle.
250
TRATAMENTO TERAPUTICO-
MEDICAMENTOSO ESTADO DE MAL
CONVULSIVO CRIANA
ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE

Estabilizao, Avaliao e
0-9 MIN tratamento especficos
Abordagem das crises

epilpticas
40-60 MIN
1 Escolha MIDAZOLAN 2
DIAZEPAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose 0,3 mg/kg/dose IV, IO ou
IV, IM, RETAL, IO, NASAL 0,5 mg/kg/dose retal
(MAX=5MG) (mx.10mg)
SE AS CRISES NO CESSSAM
Fenitoina
20mg/kg/dose FENITONA FENOBARBITAL
IV, IO (max. 100mg ) mais duas doses de 20 a 25 mg/kg/dose,
Nvel mx. 5 mg/kg/dose IV, IO nvel max.
infuso:1mg/kg/min Infuso = 30 mg/min
EME REFRATRIO
1 Opo 1 Opo
MIDAZOLAN UTI
MIDAZOLAN
ATAQUE: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose ATAQUE: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0 IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora mg/kg/hora
Aum. At controle das Aum. At controle das
convulses convulses
Alternativas Teraputicas no
EME REFRATRIO
LIDOCANA ANESTESIA INALATRIA

ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose FLUORANO, HALOTANO
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora
251
SUPORTE AVANADO DE VIDA NO PACIENTE

COM CRISE EPILPTICA AGUDA
Paciente com crise Histria, antecedentes.

epiltica prolongada
Avaliar necessidade de 02
Monitorar cardaco Sim No A e B da reanimao
Estabilizao cervical 1.Iniciar oxigenoterapia - FiO2 =
Oximetria de pulso
Via area permevel e 100%;
ventilao adequada? 2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara -
vlvula
5.Avaliar necessidade de
Posicionamento do intubao endotraqueal, se:
0 a 5 min paciente PaO2 < 100 mmHg e/ou paCO2
> 40 mmHg, com
1. Obter acesso vascular; suplementao de O2
2. Iniciar reanimao fludica com
SF 0,9 % mas se; Sim
3. Aps 90 seg. de insucesso
vascular, Avaliar instabilidade No 1.Monitorizar presso arterial e
Considerar acesso intrasseo (IO) Cardiocirculatria sinais de hipoperfuso;
(crianas < 6 anos) 2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
Acesso venoso efetivo
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
Reanimao fludica
at estabilizao circulatria
6 a 9 min
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos; Dosagens laboratoriais Iniciar tratamento especifico
3. Hemograma e (consideraes etiologia) 1. Se hipoglicemia, glicose 10%
coagulao; 2. Suspeita de ingesto de drogas
4. Gasometria arterial; (naloxone = 0,01 mg/kg/EV;
5. Triagem toxocologica; 3. Controle de
6. Mtodos diagnsticos hipertermia/hipotermia
A Imagem 4. Manuteno do equilbrio cido
B Eletrofisiolgico bsico;
5. Correo dos distrbios
eletrolticos ;
6. Tratamento da patologia de base
Tratamento das convulses
252
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA
1. O contato telefnico (Para a U.T.I.Ped. ou Central de Regulao) dever preceder a

transferncia que ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem
prontos para receber o novo paciente que deve ser o mais rpido (Ideal 30 min.).
2. O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver

aguardando a transferncia de pacientes de outra unidade hospitalar.
3. Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente.
4. Pacientes com deslocamento de tubo oro traqueal bradicrdicos ou em parada card

respiratria devero ser estabilizados.
5. O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as

condies adequadas para manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio,
equipamento para ventilao, acesso venoso, cobertores, monitores se disponveis).
6. Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte

para a U.T.I.. Pacientes provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um
profissional do Hospital destino no trajeto at a U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do
hospital.
253
HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO DAS UTI PEDITRICAS DA

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos que
necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e
teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:
1. Admisso nos Servios:

As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela
A.M.I.B. (Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da
portaria n 3432, no que se referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados
em cada Unidade, baseada na sua estrutura fsica, recursos materiais e humanos assim como na
estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto atualmente assim classificados:
Unidade Terciria U.T.I. Peditrica / H.B.D.F.

Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento das
especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia,
broncoesofagologia, cirurgia vascular.
Unidade Secundria U.T.I. Peditrica / H.R.A.S.

Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica .
Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T.

Receber preferencialmente pacientes clnicos
2. Hierarquizao do atendimento:
Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma

Unidade Terciria devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do
IN.COR. em caso pacientes que necessitem de cirurgia cardaca a depender da existncia de
vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade de tranferncia para
rede privada.
Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F.
Avaliar possibilidade de troca de pacientes
254
Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem

aguardando a disponibilizao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer
primeiro.
Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes

concomitantes de internao de diversas Unidades, devero ser utilizados os
critrios de admisso (A.M.I.B.).
Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos

inerentes ao transporte.
Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de

origem.
Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre os
chefes das U.T.I.
Referncia : normas U.T.I.P.-S.E.S.-D.F.
NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.
1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe.
2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para servios de origem
Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento

especializado deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel
3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis.
4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e
pelo plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente
necessitar. O paciente s dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela
enfermeira.
5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: Um para o servio que vai
receber a criana, e outro para os pais.
6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana
(acesso venoso, tubos, etc.).
7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os

pacientes ao receber alta.
Referncia : normas U.T.I.P.-S.E.S.-D.F.
255
CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO EM U.T.I.

I-Indicaes para internao em U.T.I.
1. Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade

de reversibilidade.
2. Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de

reversibilidade.
Quando no h vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar o
critrio da prioridade
II-Critrios de Prioridades
Os pacientes de prioridade1 tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao

intensiva
P R IO R ID AD E 2 : pa cientes que n e ce ssita m som e nte m on ito riza o ;

P acientes cuja co nd io requer m onitorizao cln ica ou tecn olgica
freqente ou contnu a, benefician do-se com a utilizao de recursos de vig ilncia
inte nsiva p elo risco de nec essitarem im ediato ate ndim ento intensivo. Inclui-se nesta
categoria pacientes com doena de b ase que dese nvolvam doena ou procedim ento
de risco su bjacente (cirurgia...). E sses paciente s tam bm no tm lim ites
terap uticos.
Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de

recuperao
PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico

Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem
severamente a possibilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses
pacientes recebem tratamento intensivo para resolver as complicaes agudas, mas os
esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessidade de medidas de
exceo.
Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga.
Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
Referncia : normas UTIP-SES-DF
256
DRENAGEM TORCICA FECHADA

Preparo e
posicionamento do
paciente
Escolha a via de
acesso
Se pneumotrax: 2 ou
Se derrame pleural 4 a
3 EIC anterior na linha
6 EIC na linha mdia
mdia clavicular ou linha
axilar
axilar anterior
Sedoanalgesia *
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local
Introduo do
cateter de drenagem
Fixao do cateter
de drenagem
Escolha do tipo de drenagem:

Drenagem passiva ou
Drenagem ativa.
Radiografia de trax
ps-drenagem
Ver algoritmo Sedoanalgesia *
257
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP

I- Indicaes
Procedimentos diagnsticos Procedimentos teraputicos Procedimentos cirrgicos
Puno arterial/venosa Cateterizao vesical Acessos venosos profundos

Broncoscopia Intubao e extubao traqueal Traquestomias
Puno lombar Insero de sondas Debridamentos
Exames de imagem Ventilao mecnica Curativos
( CT;RM) Insero/remoo de dreno
Aspirao traqueal
II- Sugestes teraputicas.

1)paciente em ventilao mecnica: 5)insuficincia heptica
a)analgesia-fentanil,morfina para sedar-fentanil
b)sedao-midazolan,diazepan nas convulses- hidantal
c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio para curarizar rocurnio
evitar benzodiazepnico
2)pacientes sem ventilao mecnica 7)broncoespasmo

a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de sedao -midazolan,
grandes cirurgias,queimaduras,fraturas: analgsico-fentanil*,ketamina,propofol*
fentanil,morfina,meperidina.se necessrio
ainh(naproxen,diclofenaco de sdio,ibuprofeno). *pode ter efeito broncodilatador
b)dor moderada e leve-paracetamol,codeina, propofol contraindicado para crianas
dipirona,ainh. menores do que 03 anos
3)procedimentos dolorosos 9)insuf. renal

ketamina,fentanil, sedao -midazolan,
analgsico-fentanil
4)intubao e induo anestsica 8)insuficincia cardaca congestiva
atropina, thionembutal,fentanil,ketamina,se sedao -midazolan,
necessrio curare. analgsico-fentanil,morfina(escolha na crise
Todo paciente curarizado deve estar sedado e com hipoxmica)
analgesia.
6)hipertenso intracraniana
sedao -midazolan droga de escolha
propofol(> 3anos)
analgsico-fentanil
OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer
glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico
local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes.
III)-avaliao da dor e do grau de sedao/analgesia
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL

1 Alerta
Sono Profundo 1
Sono leve 2
Cochilando 3
Totalmente acordado e alerta 4
Hiperalerta 5
2-Calma/agitao
calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
258
Avaliao: valores = ou < 10 = sedao excessiva

de 11 a 22= sedao adequada, mas necessita avaliaes
= ou > 23 = sedao insuficiente.
As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS:SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR

SEMPRE PARA A DOSE IDEAL.
IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
259
g g
Codena VO 0,2 7, 5
Sedativos IV,VR 0,05 0,2 10
Diazepam IM (no 0,5
recomendado
Lorazepam IV,IM 0,02 -0,05 2 Cuidado com a
Midazolam IV,IM 0,01 -0,08 4 associao com
narcticos
VR, IN, VO
sublingual
Hidrato de cloral VO 1.000 Doena heptica
Pentobarbital IV,IM 200
Tiopental IV 3-5 Hipotenso
Propofol IV 0,025 500 Depresso
0,130mg/min Cardio-respiratria
SEDAO E ANALGESIA EM UTIP
PACIENTES EM
PACIENTES SEM
VENTILAO MECNICA
VENTILAO MECNICA
ANALGESIA CURTO PRAZO-=< 48HS LONGO PRAZO=>48HS

Dor leve: Iniciar
Dipirona ou acetominofen 10mg/kg- Midazolan 0,05 mg/kg/h + Midazolan 0,05mg/ kg/h +
6/6hs Fentanil 1ucg/kg/h Fentanil 1ucg/kg/h ou Morfina
Dor moderada: Ou Propofol 1mg/kg/h+fentanil 0,1 mg/kg/h
: morfina 0,1 a 0,3 mg/kgIV- 6/6hs ou 1ucg/kg/h Ou Dexmedetomidina
4/4hs 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps -
Dor Intensa: op.)
Fentanil 0,1ucg/kg/h
SEDAO
Midazolan 0,0 5 a 0,1 mg/kg-IV
Ou
Propofol 0,5 mg/kg IV
SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina 0,2ucg/kg-IV
Situaes especificas
1-Pacientes com asma grave 2- Pacientes com tolerncia as drogas
e ou instabilidade hemodinmica Adicionar clonidina -0,05 a 2 ucg/kg /d
Com hipotenso ou
Quetamina1 a 2 mg/kg/h
+ midazolan -0,1 mg/kg/h
Dexmedetomidina- 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
Sem hipotenso
Fentanil +midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de

escalas a cada 6 horas.Adotar a escala mais pratica e
conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT
comportamental.
260
ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES

O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de
complicaes ou seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas do Distrito
Federal (CIAT-DF), atende atravs de uma central telefnica, em regime de planto
permanente, sendo guiado por bancos de dados nacionais e internacionais. Serve como
fonte de informaes aos profissionais de sade, objetivando prestar o melhor atendimento
como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia e emergncia, a fim de agilizar
o tratamento e evitar iatrogenias .A abordagem inicial do paciente intoxicado difere muito
pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.
Avaliar Responsividade
Responde No Responde
Observe
Solicite orientao ao CIAT Solicite ajuda
descontaminao
Avalie a respirao
Respirando No respirando
Coloque em posio lateral Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso
Com pulso
Respirao de resgate
Sem pulso
Oxignio
IOT o mais breve possvel Iniciar RCP
RCP com sucesso
Ligar para o CIAT
IOT= intubao orotraqueal

RCP= reanimao cardiopulmonar
261
Atendimento inicial intra-hospitalar
O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com

comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente com pacientes
politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so
necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao
de antdotos.
O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar
o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.
Paciente com suspeita de intoxicao
Paciente com suspeita de intoxicao
Inconsciente (Glasgow<8)
ou consciente com insuficincia respiratria
Assegurar permeabilidade de vias areas
Apnia
Intubao orotraqueal imediata
Canular veia perifrica com cateter calibroso

Monitorizar ECG; SpO2 e PAM
Dosar glicemia
Histria e exame fsico
Agente txico identificado ou

Quadro clnico sugestivo
Ligar para o CIAT
Iniciar tratamento
262
Sndromes Toxicolgicas
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.
Sndrome estimulante Sndrome sedativa-hipntica
Inquietao Sedao
Verborria Confuso mental
Atividade motora excessiva Delrio
Tremor Halucinao
Insnia Coma
Taquicardia Parestesias
halucinaes Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Opicio
Ataxia
Alterao do estado mental nistagmo
Miose
Bradipnia
Dispnia
Bradicardia
Diminuio dos rudos abdominais
hipotermia
Sndrome Anticolinrgica
Hipertermia
leo
Sndrome Colinrgica Rubor
Salivao Taquicardia
Lacrimejao Reteno urinria
Liberao esfincteriana Pele seca
Diarria Viso turva
Emese Midrase
Broncorria Diminuio dos ruidos abdominais
bradicardia Mioclonia
Coreatetose
Psicose
Halucinaes
Convulso
coma
263
Efeitos das toxinas
O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande

conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais
incluindo a temperatura corporal.
Coma Pupilas
alcool chumbo Miose Midrase
Anticolinrgicos Ltio Colinrgicos Anticolinrgicos
Arsenico Opiides Clonidina Meperidina
Beta-bloqueadores fenciclidina Nicotina Simpatomimticos
Colinrgicos Fenotiazinas Fenotiazinas Abstinncia
Monxido de carbono Salicilatos fenciclidina
Antidepressivos tricclicos Sedativos-hipnticos
Esforo respiratrio Freqncia cardaca
Diminudo Aumentado Taquicardia Bradicardia

Alcool CO, CN Anticolinrbicos Alfa-bloqueadores
Barbitricos Acidose metablica Antidepressivos tric. Betabloqueadores
Benzodiazepnicos Insuficincia heptica Simpatimimticos Bloq. Dos canais de Ca
opiides Metahemoglobinemia Cocaina,anfetamina Glicosdios cardacos
salicilatos abstinncia Colinrgicos
Cianeto, nicotina
Presso arterial
Temperatura
Hipertenso hipotenso
Hipertermia hipotermia
Similar taquicardia CO,CN
Anticolinrgicos Beta-bloqueadores
Antidepres. tricclicos
IMAOs CO
Ferro
Metais Colinrgicos
Opi[oides
Fenotiazinas Etanol
Nitratos
Salicilatos Hipoglicemiantes
Fenotiazinas
Simpatomimticos Sedativo-hipnticos
Sedativo-hipnticos
abstinncia
teofilina
264
ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese exame fsico.

Anamnese
Os 5 Ws.
1. Who: quem Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o que Identificar o agente txico
3. Where: onde Via e local da exposio
4. When: quando Horrio do evento
5. Why: porque Motivo e circunstncia da exposio
Exame fsico
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
Sinais neurolgicos Sinais vitais

especficos
Secrees salivares Odores

Secrees brnquicas
Motilidade Tamanho Temperatura

intestinal pupilar corporal
265
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as
conseqncias do agente txico.
Ligar para o CIAT
Lavar pele e olhos
exposio
diluio-emese-Lavagem gstrica
carvo ativado-colestiramina
absoro
circulao
inibidores
metablicos
metabolizao
detoxificao
quelantes
antdotos
imunoterapia
carvo ativado
eliminao remoo
extra-corprea
rgo alvo antdotos
O2 azul de metileno oximas

receptores: atropina-naloxona- flumazenil
efeito txico tratamento sintomtico
266
Descontaminao
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:

Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro
Descontaminao
cutnea
Usar proteo individual durante Material:

todo o procedimento gua e sabo
Lavagem prolongada de toda

Remover a roupa contaminada a superfcie incluindo
Cabelo; unhas; pregas cutneas
Medicamentos
Lavar sempre
Agrotxicos
Base forte
cido forte No lavar
Descontaminao ocular
A neutralizao de cidos e lcalis NUNCA est indicada
Descontaminao ocular
Retirar lentes de contato Usar anestsicos locais
Irritar com gua

Baixa presso Encaminhar ao oftalmologista
Por 30 min. ou mais
267
Descontaminao gastro-intestinal
Diluio mese
Lavado gstrico Catrticos
Retirada endoscpica/cirrgica Neutralizao no deve ser

realizada: reao exotrmica
Diluio
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente, possuindo indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
Diluio
Imediatamente Nunca Complicaes
lcalis cidos concentrados Vmitos

cidos fracos Substncias custicas Broncoaspirao
Hidrocarbonetos Conscincia Perfurao
Reflexo da deglutio Agravamento das
Depresso respiratria leses
Dor abdominal pr-existentes
268
INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
1. gua morna com sal
2. detergente neutro diluido em gua
3. mtodo mecnico
4. apomorfina ou ipeca
mese
Indicaes Contra - indicaes Complicaes graves
Ingesta recente de dose Depresso do snc Pneumonia aspirativa

txica Risco de convulses Esofagite hemorrgica
Instabilidade hemodinmica Sndrome de Mallory-Weiss
Paciente consciente 6 meses de idade Ruptura diafragmtica
Idosos Pneumomediastino
Pacientes debilitados Hemorragia intracraniana
Ingesto de custicos
Corrosivos e
Hidrocarbonetos
269
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes < 2h de uma dose txica

Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retar-
dam o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos,
fenotiazinas, opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por IOT em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-
flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstri-
ca enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2l de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4l de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5l de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6l de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica
Indicaes Contra-indicaes complicaes
Nunca fora do hospital Via area no protegida Espasmo larngeo

Pessoal experiente Cirurgia GI recente Regurgitao gstrica
Paciente cooperativo Instabilidade hemodinmica Leses esofgicas e gstricas
Posio:DLE Distrbios cardiovasculares
IOT: paciente inconsciente Hipernatremia
Sonda gstrica de bom calibre
270
CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol, sulfato
de magnsio e fenolftaleina.
INDICAO
Uso de carvo
ativado seriado
Agentes com alto Catrticos Absoro

grau intestinal
de toxicidade
Endoscopia digestiva alta (EDA)/Retirada cirrgica
EDA
Retirada Cirrgica
Indicaes Complicaes
Diagnstico e avaliao Rompimento de drogas ilcitas,

de leses digestivas pilhas e baterias
Retirada de:
Pilhas
Drogas ilcitas
Outros objetos
271
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando
um composto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de
catrticos afim de previnir a impactao e de antiemticos.
Indicao de mltiplas doses:
Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado.
Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico
Administrao do carvo ativado
Dose
Crianas < 12 anos = 1gkg - Adultos at 1gkg
dose de ataque= 50 a 60g em 250ml SF
Manuteno= 0,5gkg 4 a 6h
Recomendaes
Eficcia mxima at 2h aps a ingesto
Deixar fechada a sonda por 2h( aps lavagem)
Administrar antiemtico(metoclopramida) EV
Administrar catrticos- 1dose
Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais.
A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua
reabsora e interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.
Carvo ativado
Indicaes Contra-indicaes Complicaes
Substncias que se ligam Via area desprotegida Broncoaspirao

ao carvo ativado Risco de perfurao e Vmitos
Hemorragia Constipao
Necessidade de EDTA Obstruo intestinal
Ingesto de cidos ou lcalis Desidratao
Ingesto de hidrocarbonetos Distrbio hidroeletroltico
Aspirao pulmonar
272
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO

Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismopor via respiratria, heptica e renal. Outras opes so
postas em prtica por meios artificiais de depurao.
A diurese forada e alcalinas so indicadas naquelas intoxicaes gravesem que o produto txicoou seu metab-
lito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de sua
passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo peso
molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tem a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumentar a
velocidade de absoro
Eliminao
Diurese Forada Diurese alcalina Hemodilise
volemia a solubilidade do txico Alcool

filtrao glomerular na luz tubular Salicilatos
reabsoro tubular Etilenoglicol
Teofilina
fenobarbital
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial:

1. Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada
2. Urgncia na aplicao do antdoto
3. Frequncia da intoxicao no meio
4. Relao risco-benefcio
5. Acessibilidade
6. Custo
AGENTE TXICO ANTDOTO
Cianeto
azul de metileno
metahemoglobinizantes
Inseticidas anticolinestersicos
(organofosforados e carbamatos) Atropina
colinrgicos
fenotiazinas Biperideno
Bloqueadores do canal de clcio, cido Cloreto de Ca++

oxlico, cido fluordrico, etilenoglicol Gluconato de Ca++
ferro Deferoxamina
273
Metais pesados
Dimercaprol
(arsnico, nquel, ouro, bismuto, mercrio)
Metanol e etilenoglicol Etanol
benzodiazepnicos Flumazenil
heparina Protamina
cido aminocrapico e tranexnico heparina
AGENTE TXICO ANTDOTO
opiides Naloxona
paracetamol N-acetilcisteina
isoniazida Piridoxina
Inseticidas organofosforados Pralidoxima
paraquat Terra de Fuller
cumarnicos Vitamina K
Beta bloqueadores adrenrgicos Glucagon
cianeto Hipossulfito de sdio
Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos Bicarbonato
cido ciandrico, sais solveis de cianureto EDTA dicobltico
Frmacos ou produtos com ao

Fisiostigmina
anticolinrgica
Insulina ou hipoglicemiantes orais Glicose
274
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA,

SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO
Avaliao e tratamento
clnico/cirrgico
Caber ao mdico o preenchimento da Ficha de Notificao

Compulsria para Acidentes e Violncias no DF.
Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso
sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial
ou delegacia de polcia.
No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha
especfica.
Coletar amostras de sangue e urina (deve ser

aproveitado o material colhido para os exames
rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar
as amostras at que o IML solicite.
Projteis e demais corpos estranhosidentificar

com o nome do paciente, local da extrao e nome
do mdico cirurgio para ser encaminhado
Delegacia de Polcia Circunscricional.
Recuperao Alta Remoo bito

rotina especfica
Alta hospitalar com relatrio Solicitar ao IML a

mdico em duas vias : necropsia, fazer relatrio
Entregar uma ao
paciente
clnico e resumo dos
Arquivar a outra no resultados de exames
pronturio laboratoriais e de imagem.
Se possvel anexar as
275
276
ACIDENTES DO TRABALHO FATAIS, GRAVES

E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
Inclui-se ainda o acidente ocorrido

Leso por em qualquer situao em que o
causa externa trabalhador esteja representando
(acidente) ou interesses da empresa ou agindo
em defesa de seu patrimnio
Paciente
estava
No
Sim trabalhando?
Ignorado
H indcios
de que estava
Sim trabalhando? No
Paciente
Leso Sim indo ou
grave voltando do
ou fatal? trabalho?
Sim
No
Paciente
Sim menor No
de 18
anos?
Notificar no
SINAN e No notificar
disparar a
investigao
do acidente
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de

Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
277
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO
278
PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:

(+)GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-)GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.

GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconheci-
do, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou
histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua
manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte
conhecidos).
* 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV).

** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem
nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas.
*** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da expo-
sio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos,
exsudatos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue nestes
materiais, torna o material com sendo de risco.
O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biol-
gicos deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em
DST/AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou
Gama.
ANEXOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES

I CATECOLAMINAS:
As catecolaminas tm seus efeitos mediados por sua ao em diferentes receptores. A
tabela 1 faz um resumo das aes dos receptores e a tabela 2 resume a atividade de
cada catecolamina nos diferentes receptores. As doses, diluies e apresentaes das
catecolaminas esto resumidas na tabela 3
a) Noradrenalina
Pode ser utilizada como vasopressor inicial no choque sptico. Comparada dopamina, a
noradrenalina, aumenta mais consistentemente a presso arterial com menor efeito sobre o
ndice cardaco. Apresenta perfil semelhante sobre a perfuso esplncnica e no apresenta
riscos sobre a perfuso renal em pacientes vasodilatados (aumenta a presso de filtrao
glomerular). Ao contrrio da dopamina, no tem efeito no eixo hipotlamo hipfise anterior,
com exceo do cortisol.
279
d) Dobutamina
Aumenta consistentemente o dbito cardaco em diversas condies clinicas, melhorando a
perfuso perifrica. Aumenta o consumo de oxignio pelo miorcdio, o que pode limitar seu uso
em pacientes com insuficincia coronariana. Apesar de melhorar agudamente o dbito cardaco,
no aumenta a sobrevida em pacientes com choque cardiognico. Deve ser sempre utilizada
aps reposio volmica (assim como a outras catecolaminas), evitando assim taquicardia e
hipotenso.
II VASOPRESSINA
Hormnio antidiurtico, arginina vassopressina: por agir tambm em receptores V1, exerce
importante ao vasopressora tem sido testada em pacientes com choque sptico refratrio s
catecolaminas. A administrao continua na dose de 2,4 a 6 UL/h. como limitante de seu uso,
destaca-se a possibilibidade de induzir isquemia tecidual.
III VASODILATADORES
Normalmente indicados para pacientes com emergncia/urgncia hipertensiva, estes
medicamentos tm a vantagem de um inicio de ao rpida quando administrados por via
endovenosa e uma meia vida de poucos minutos quando suspensos. Os medicamentos mais
utilizados so nitroprussiato de sdio, um vasodilatador balanceado, arterial e venoso, e
nitroglicerina, vasodilatador principalmente venoso. Os principais efeitos colaterais so
hipotenso arterial e, no caso especifico do nitroprussiato, intoxicao por cianeto.
IV INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
Amrinona e milrirona so inotrpicos positivos e vasodilatadores. Aumentam o dbito cardaco
grave. Cuidado especial deve-se ter quanto presso arterial. As doses utilizadas e a
apresentao esto resumidas na tabela 4.
TABELA 1.RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES
280
TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS
(DA), receptor dopaminrgico; (+), atividade baixa; (++), atividade moderada; (+++),atividade alta
TABELA 3. CATECOLAMINAS
INICIO DA AO MEIA VIDA DOSE HABITUAL DILUIO

(MINUTOS) (MINUTOS) G/ KG /MIN.)
( (SF 0,9% OU SG 5%)
Noradrenalina 1a2 2 0,05-1 16mg / 234ml
Adrenalina 3 a 10 2 0,1-1 2mg / 250ml
Dopamina 5 10 10 - 20 250mg / 200ml
Dobutamina 2a3 2 2 - 20 250mg / 20ml
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
* Administradas em bomba de infuso
281
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Petz S. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 1989
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Protocolo Clnico Asma e Rinite ( MS ) 2004 .Resources: Guidelines Pediatric Asthma
Protocolo Clnico de Asma da Secretaria de Sade do Distrito Federal.
Protocolos da Unidade de Emergncia Hospital So Rafael Monte Tabor - Srie A, Normas e Manuais Tcnicos
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WERHER B. CARVALHO -Atualizao em Terapia Intensiva -Analgesia e Sedao no rn Pg 935 .2004
282
283
1 - COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA
COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF

Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC;
Agnaldo Antonio Abada Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT;
Marcos Belarmino da Silva Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN;
Sergio Miyazaki Mdico cirurgio do HRG, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular e Coordenador de Cirurgia Geral;
Weldson Muniz Pereira Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente.
COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF

Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica;
Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia;
Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia;
Carlos Silvrio de Almeida Neurocirurgia;
Didimo Carvalho Torres Urologia;
Divaldo Dias Manano Mdico Homeopata Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao
NUMENATI;
Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao;
Gilmar Alves de Freitas Otorrinolaringologia;
Hermano Alves de Arajo Cirurgia Vascular;
Jos Eustquio Carvalho Cardiologia;
M Marta Brana Braga Unidades de Terapia Intensiva- Adulta;
Maria Clara M. do Vale Pediatria;
Maria Katalinne Alves Costa Fisioterapia e Terapia Ocupacional;
Mario Srgio S. Almeida Endocrinologia;
Mario Soares Ferreira Reumatologia;
Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia;
Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico;
Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica;
Paulo Csar da F. e Silva Cirurgia Plstica;
Paulo Henrique Ramos Feitosa Pneumologia;
Paulo Lobo Junior Ortopedia;
Ricardo Castanheira de Carvalho Oftalmologia;
Rosaly Rolli Costa Reproduo Humana;
Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins Neonatologia;
Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica;
Simone Karst Passos Soares Dermatologia.
OUTROS COLABORADORES
Adelson Guimares da Costa Enfermeiro da DIVEP;
Ailton Domcio da Silva Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP;
Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxicolgi-
ca do DF CIAT;
Antonio Geraldo da Silva Mdico Psiquiatra;
Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG;
Cludia Castro Bernardes Magalhes Odontloga Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do
Trabalhador do DF CEREST/DISAT;
Columbano Junqueira Neto Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF;
Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal;
Disney Antezana Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica DIVEP/SVS;
284
Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF

Eliziane Brando Leite Mdica Endocrinologista Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais
Fbia Correia Sampaio Mdica Acupunturista da SES/DF;
Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental
Georgeana e Silva Mazo Psicloga;
Jos Flvio Bezerra Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal;
Jos Ribamar Malheiros Mdico Ginecologista Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade;
Mrcio Veloso Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano;
Maria ngela da Silva Mdica Homeopata do NUMENATI;
Maria Aparecida Penso Psicloga;
Rita de Cssia Werneck Ejima Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT;
Roseane P. de Deus Mdica Dermatologista SES/DF
Sandra Magnlia Oliveira Mdica do CIAT;
Sandra Maria Felipe Coelho Cortez Enfermeira da DIVEP;
Wajiha Nasser Ximenes Mdica Neurologista do HBDF
Zali Neves da Rocha Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos;
2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica, Coordenadora;

Agnaldo Antonio Abada Mdico, Membro titular;
Edenildo Borges Tenrio Mdico, Membro titular;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular;
Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente;
Hlio Buson Filho Mdico, Membro suplente;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente;
Marcos Belarmino da Silva Mdico, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha Mdico, Membro suplente;
Weldson Muniz Pereira Mdico, Membro suplente;
Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo Secretria.
285

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SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA

SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

SECRETRIO ADJUNTO DE SADE

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL

SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE

DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE

Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias

Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS

A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da

Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e

Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia ur-

Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF

JOS GERALDO MACIEL

3- SISTEMA LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA)

7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA

TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA 133

QUEIXA DE CEFALIA 186

16- SISTEMA HEMATOLGICO

19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO

21- ALGUNS ASPECTOS DE CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA

23-PROCEDIMENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO 276

24- ACIDENTE DE TRABALHO 277

Cirurgia de No Cirurgia Sim Estado Fsico No Estado Fsico No Estado Fsico

Considerar Aguardar Aguardar

* ENCAMINHAR A CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)

1) HAS de difcil controle teraputico

CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL

- PAS > 180 mmHg

No administrar Nefedipina sublingual ou similar

CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

Paciente Risco No Considerar

Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a

Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:

Em caso de paciente compensado com insulina:

MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES

DROGA TEMPO PRVIO DE SUSPENSO

Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia

So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas FR = Freqncia Respiratria

- Ejeo do automvel - Tempo resgate > 20min

Politraumatizados Avaliao dos Fatores de

- Idade < 5 ou > 55 anos

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

ESCORE DE TRAUMA ADULTO

PESO >20kg 10 a 20Kg < 10Kg

Presso arterial > 90mmHg 50 a 90mmHg < 50mmHg

Leses abertas Nenhuma Menor Maior ou penetrantes

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

TOTAL MXIMO TOTAL MNIMO INTUBAO

Via area definitiva

D) Leso do SNC. Veja TCE

ATENO F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

SEGUIR Estabilidade Choque

ETIOLOGIA DIMINUIO DO ENCHIMENTO

POR PERDA DE SANGUE

HIPOVOLMICO POR PERDA INTERNA DE

POR PERDA EXTERNA DE

Trauma Torcico Trauma Abdominal Fratura Plvica

Falncia cardaca Trauma multisistmico Leso isolada Estabilizar Paciente

Acionar ortopedista Choque persistente,

TC para avaliar leses

Realizar laparotomia Transportar para CC