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Biologie de la pulpe
S. SIMON

progressif des amalgames par les composites a souvent t


Des progrs significatifs ont t faits ces dernires annes
dans le domaine de la cariologie, notamment propos des motiv par la toxicit des alliages damalgame dargent pour
processus de reminralisation des tissus durs et de la bio- le patient et son environnement, bien que linnocuit des
logie du complexe pulpo-dentinaire. Il apparat dorna- rsines soit loin dtre vidente.
vant clairement que, face une multitude dagressions, la
pulpe est capable de se dfendre afin de maintenir la vita- Important ! Nanmoins, les restaurations adhsives prsen-
lit pulpaire. Quand le dveloppement initial de la dent tent un avantage biologique certain en rduisant significati-
est termin, elle conserve une activit de synthse par des vement llimination de tissu dentaire pendant la
mcanismes dhomostasie dautoprotection. Elle est ga- prparation coronaire, les extensions de rtention ntant
lement capable de ractiver le processus de dentinoge- plus justifies. Mis part les avantages biomcaniques que
nse tout moment afin de se protger des agressions. reprsente cette dentisterie a minima, lagression du tissu
pulpaire sous-jacent sen trouve considrablement dimi-
nue et les voies de passage de lextrieur de la dent vers la
Lorsque le processus carieux est trs avanc, il est largement pulpe sont rduites par la baisse du nombre de tubuli
admis quil est trop tard pour envisager une thrapeutique de ouverts. Les avantages long terme de cette approche pr-
rgnration ; la pulpectomie est alors considre comme la servatrice sont vidents (Murray et al., 2000).
thrapeutique de choix, dans la mesure o ce traitement
apparat comme le plus prvisible et le plus adapt pour la La dentisterie non invasive ou minimaliste possde un
prvention des risques douloureux et dinfection du paren- potentiel certain (Pashley, 1996 et 2002 ; Banerjee et al.,
chyme pulpaire. Cependant, aucune rgle de bonne 2003 ; Ericson et al., 2003 ; Kidd et al., 2003 ; Kidd, 2004).
conduite nest actuellement propose permettant de dfi-
nir clairement la limite entre conservation de la pulpe et pul-
pectomie.
De nombreuses quipes de recherche sintressent depuis II - Complexe pulpo-dentinaire
plusieurs annes au processus de cicatrisation pulpaire et les La dentine protge la pulpe qui, elle, assure la vitalit de
avances rcentes dans le domaine des biotechnologies ont la dent (Linde et Goldberg, 1993). Le complexe pulpo-denti-
ouvert de nombreuses perspectives en termes de mise au naire est ainsi qualifi cause de la relation trs troite qui lie
point de nouvelles thrapeutiques permettant la conserva- ces deux tissus, lun minralis et lautre conjonctif. La spa-
tion de la pulpe ou une rgnration localise, voire plus ration de lun et de lautre est difficile tant sur le plan histo-
large, du complexe pulpo-dentinaire dans le systme endo- logique que fonctionnel.
dontique dune dent. La dentine est un tissu minralis qui reprsente le principal
constituant de lorgane dentaire. Elle assure le support de
lorgane et lui confre une certaine lasticit. Soixante-dix
I - Vers une approche pour cent de la dentine est minralise par des cristaux dhy-
droxyapatite. Elle contient galement 20 % de matrice orga-
plus biologique de lendodontie nique et 10 % deau. La matrice organique est majoritairement
laborer le concept de la conservation de la vitalit pulpaire constitue par des protines qui jouent diffrents rles de
ncessite une bonne connaissance et une bonne comprhen- structure, de signalisation et dhomostasie pouvant tre
sion des processus physiopathologiques du complexe pulpo- impliqus dans le processus de cicatrisation/rgnration
dentinaire ainsi que la cration de nouveaux biomatriaux pulpaire.
permettant une rgnration pulpo-dentinaire. La prdentine, prsente linterface entre la dentine et la
La mise au point de nouvelles thrapeutiques de rgnra- pulpe, constitue la phase non minralise lorigine de la
tion en odontologie conservatrice impose, dans un premier, matrice dentinaire. Sa composition est trs proche de celle
temps une approche moins dlabrante quauparavant afin de de la dentine, mme si quelques modifications peuvent sur-
rduire les dgts tissulaires sous-jacents. Le remplacement venir au cours du processus de minralisation (Linde, 1984).

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1 Endodontie

La dentine est compose de plusieurs types de collagnes, Dentine circumpulpaire


tels les collagnes de types I (le composant majeur), V et Tubulus ou canalicule
VI, mais galement de nombreuses protines non collag- dentinaire
niques (protoglycanes, glycoprotines, phosphopro-
tines dentinaires, etc.)

Au sein de ces molcules, la sialoprotine dentinaire (DSP,


dentine sialoprotein) et la phosphoprotine dentinaire (DPP,
dentine phosphoprotein) sont considres comme les plus Dentine
spcifiques du tissu dentaire (Goldberg et Smith, 2004). intratubulaire
Cependant, ces protines ont galement t mises en vi- ou pritubulaire
dence dans dautres tissus comme le tissu osseux, mais des Dentine intertubulaire
concentrations significativement plus basses que dans la
Lumire du Tubulus
dentine.
Les protines non collagniques scrtes par le prolonge-
Figure 1.1 Description schmatique de la structure de la dentine
ment distal de lodontoblaste assurent la transformation de
priphrique ou circumpulpaire. Premire molaire maxillaire de
la prdentine en dentine, en dclenchant et contrlant le souris. Coloration Van Gieson. Barre = 500 m.
processus de minralisation de la matrice extracellulaire dans
la rgion du front de minralisation (Butler, 1998).

La dentine est un tissu permable qui est travers par des La dentine intracanaliculaire est scrte tout au long de la
structures tubulaires appeles tubuli ou canalicules denti-
vie de la dent et peut tre acclre dans certaines condi-
naires. Ces canalicules traversent la dentine de part en
part, de la jonction amlo-dentinaire (ou jonction tions physiopathologiques (en cas dagression carieuse par
cmento-dentinaire dans la rgion de la racine) jusqu la exemple) aboutissant parfois la sclrose dentinaire par-
lumire canalaire qui contient le tissu pulpaire. tielle, voire complte (Senawongse et al., 2008).
La composition biochimique des dentines intercanaliculaire
et pricanaliculaire est diffrente, notamment au niveau de
Les tubuli contiennent le fluide dentinaire dorigine pulpaire la trame collagnique. Ces diffrences ont une incidence
et le prolongement de lodontoblaste. Le niveau dextension directe sur certaines procdures thrapeutiques, en particu-
de ces prolongements cellulaire au sein des canalicules reste lier lors de lagression acide dans le conditionnement pra-
controvers puisque, pour certains, le prolongement cyto- lable de la dentine pendant les tapes dadhsion. Les
plasmique occupe la lumire canaliculaire sur toute sa lon- protocoles doivent donc tre adapts la nature de la den-
gueur (Maniatopoulos et Smith, 1983 ; Sigal et al., 1984 et tine concerne et seront diffrents selon quil sagit dune
1985), alors que dautres suggrent que cette extension dentine sclrotique ou dune cavit profonde sur une dent
occupe au maximum un tiers de cette mme longueur (Gar- dun patient jeune. Ces diffrences structurelles sont gale-
beroglio et Brannstrm, 1976 ; Thomas et Carella, 1983 et ment importantes en endodontie lorsque lon envisage de
1984 ; Pashley, 2002). mettre en uvre des systmes dobturation canalaire fonds
Cette particularit de structure est importante car la pr- sur des proprits adhsives. La dentine de la rgion apicale
sence de ces extensions cellulaires au sein du tissu minralis est majoritairement fibreuse (fibrodentine) et donc consid-
peut influencer lapproche thrapeutique. Certains canali- rablement diffrente dune dentine tubulaire classique ren-
cules sont partiellement oblitrs par des produits issus de contre sur le reste de la racine (Mjr et al., 2001).
lactivit cellulaire elle-mme ; aprs agression carieuse de la
dent, cette fermeture mme partielle confre la dentine Remarque : cette diffrence structurelle pose donc un pro-
des proprits de permabilit vers la pulpe sensiblement blme dans llaboration de protocoles et de produits de
diffrentes de celles o les diamtres des canalicules expo- collage puisque lon doit prendre en considration la diff-
rence de tissus prsents dans une unit radiculaire.
ss sont plus importants. Ces modifications doivent tre
prises en compte lors de ltablissement du plan de traite-
ment de la dent traiter. Pour ces raisons, les techniques ayant fait leurs preuves en
La dentine circumpulpaire ou priphrique est compose de termes dadhsion sur la dentine coronaire ne sont pas repro-
dentine intercanaliculaire (entre les canalicules) et de den- ductibles au niveau radiculaire, ce qui explique en partie les
tine pricanaliculaire ou intracanaliculaire (qui a t dpose difficults rencontres lors de la mise au point de nouveaux
secondairement en priphrie du canalicule et qui rduit produits qui, en termes dtanchit, devraient permettre de
ainsi le diamtre de sa lumire) (fig. 1.1). palier les dfauts des matriaux actuellement utiliss.

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Biologie de la pulpe 1
A - Types de dentines
Une certaine confusion perdure sur les qualificatifs appli-
qus aux trois types de dentines : primaire, secondaire et Dentine primaire
tertiaire. On retrouve de nombreuses dfinitions dans la
littrature mdicale et plusieurs dentre elles sont contra-
dictoires.
Dentine secondaire

Malgr labsence de consensus, Goldberg et Smith (2004) ont


propos les dfinitions ci-aprs.

1 - Dentine primaire
Il sagit de la dentine scrte en premire intention au cours
du dveloppement de la dent. Elle donne la forme gnrale
de la couronne et de la racine et est ainsi responsable de la
morphologie de lorgane. La couche la plus externe, relative-
ment fine et immdiatement sous-jacente la jonction
amlo-dentinaire, est scrte par les odontoblastes au
cours de leur diffrenciation terminale. Elle prsente une
structure sans canalicules et est qualifie de dentine man-
teau (mantle dentine).
Figure 1.2 Localisation histologique des deux types de dentines
2 - Dentine secondaire physiologiques (primaire et secondaire).
La dentine secondaire, quant elle, est scrte physiologi-
quement aprs lruption de la dent dans la cavit buccale 3 - Dentine tertiaire
ou aprs lapexogense. Elle est physiologique et ne doit en La dentine tertiaire est scrte en rponse une agression
aucun cas tre considre comme une structure patholo- externe, telle que la carie ou labrasion, afin de protger la
gique. Cette dentinogense est responsable de la diminution pulpe sous-jacente. Dans le cas dun stress modr, qui ne
progressive et asymtrique du volume canalaire au cours du conduit pas la destruction des odontoblastes, la dentine
vieillissement, souvent improprement dnomme calcifi- scrte est appele dentine ractionnelle ; lorsque le
cation ou minralisation . stress est plus intense et que la survie des odontoblastes est
compromise, il sagit alors de dentine rparatrice .
Ce processus biologique explique les diffrences qui La distinction entre dentine secondaire (physiologique) et
existent entre le volume canalaire dune dent jeune et tertiaire (cicatricielle) est clairement dfinie, malgr une fr-
celui dune dent plus ge. quente confusion dans la littrature scientifique (fig. 1.3). La
bonne comprhension et connaissance de ces trois types de
dentinogenses est primordiale pour une approche thra-
La scrtion de dentine secondaire nest pas uniforme ; elle peutique raisonne.
est plus importante au niveau du toit et des parois externes
de la chambre pulpaire quau niveau du plancher. La compo-
sition chimique et la structure histologique des dentines pri- B - Dentine et os
maire et secondaire sont absolument identiques, bien que
ces similitudes aient rarement fait lobjet de recherches Important ! La dentine et los ont une composition biochi-
pousses (fig. 1.2). Seule la vitesse de scrtion diffre : la mique trs proche mais prsentent des diffrences structu-
dentine primaire est scrte une vitesse de 4 m/j, alors relles essentielles.
que la scrtion de dentine secondaire se fait une vitesse
de 0,4 m/j (Schour et Poncher, 1937 ; Ziskin et al., 1949 ; Plusieurs tudes rcentes ont montr que la composition de
Nanci, 2003). ces tissus est beaucoup plus proche que cela a pu tre appr-
ci pendant des annes. Certaines molcules qui ont long-
En rsum, la dentinogense primaire existe au cours du temps t considres comme spcifiques de la dentine (par
dveloppement et conduit la formation de la couronne exemple la DSP) ont finalement t galement retrouves
et de la racine de la dent, alors que la dentine secondaire dans los alvolaire (Butler et al., 2003 ; Huang et al., 2008a). Il
est scrte tout au long du reste de la vie de la dent et est de plus en plus difficile de trouver des marqueurs spci-
est responsable de la rduction de la taille de la chambre fiques permettant de caractriser chacun de ces tissus. Nan-
pulpaire, des canaux radiculaires et de la scrtion conti- moins, lexpression des protines SIBLINGs (small
nue de dentine pricanaliculaire (Baume, 1980).
integrin-binding ligand N-linked glycoproteins), par exemple,

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1 Endodontie

Dentinogense ractionnelle Dentinogense rparatrice

Destruction
pulpaire
localise

Dentine Dentine
ractionnelle rparatrice

Figure 1.3 La densit des canalicules dentinaires est variable au sein de lpaisseur
dentinaire. En section transversale (Pashley, 1996), les canalicules occupent de 2 3 %
de la surface dentinaire en priphrie de la dent et atteignent de 20 25 % proximit
de la pulpe (daprs Olgart et Bergenholtz, 2003).
D : dentine ; P : pulpe.

permet cette diffrenciation grce une mise en vidence cellules dentaires et osseuses diffrents stades de leur vie
dexpression diffrentielle quantitative (Huang et al., 2008a). cellulaire (Simon et al., 2009).
Sur le plan structurel, los et la dentine prsentent un certain
nombre de similitudes. Les cellules de los alvolaire et de la
dentine sont toutes issues des crtes neurales, ce qui peut
C - Canalicules dentinaires :
expliquer un certain nombre des similarits retrouves entre une zone de communication
les deux tissus en termes de formation et de structure. Au
niveau de los, les ostoblastes sont responsables de la scr- 1 - Structure tubulaire
tion de la matrice ; une fois enfermes dans cette matrice La densit des canalicules au sein de la dentine est impor-
minralise, ces cellules changent daspect, deviennent tante (environ 30 000/mm2 en moyenne) ; ils ont un dia-
quiescentes et se transforment en ostocytes qui commu- mtre approximatif de 1 3 m en moyenne dans la dent
niquent entre eux grce un important rseau de prolonge- humaine (fig. 1.4).
ments cytoplasmiques cellulaires, eux-mmes enferms dans
des canalicules. Au niveau du complexe pulpo-dentinaire, les
odontoblastes restent en surface de la matrice dentinaire Leur rpartition est ingale dans lpaisseur de la dentine et
dont ils assurent la scrtion ; seul un prolongement cyto- leur densit augmente proximit de la cavit pulpaire, reflet
plasmique persiste dans lpaisseur de la dentine au sein dun de la confluence des odontoblastes et de leur migration en
canalicule. Ce prolongement cellulaire prsente de nom- direction centripte au cours de la dentinogense (fig. 1.4).
breuses ramifications latrales qui permettent galement Ces canalicules ont un trajet sinusodal au niveau de la cou-
une communication intercellulaire. Des ressemblances mor- ronne et prsentent de nombreuses ramifications. Ainsi, la
phologiques entre les canalicules dentinaires et ostocy- surface de contact entre lodontoblaste et la matrice denti-
taires ont t mises en vidence (Lu et al., 2007) et des naire est largement augmente grce la prsence du pro-
donnes rcemment publies montrent galement des simi- longement au sein des canalicules et de nombreuses
litudes lchelle molculaire dans le comportement des ramifications.

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Biologie de la pulpe 1
Densit des canalicules
proximit de lmail mail

D Bactries/toxines

Dentine
P

Os

Densit des canalicules


proximit de la pulpe Pulpe

Figure 1.4 Il existe une diffrence de concentration des bact-


ries/toxines entre la cavit carieuse et le tissu pulpaire. Les bac-
tries et les toxines ont tendance diffuser du milieu le plus
concentr vers le milieu le moins concentr travers les canali-
cules dentinaires. Ce phnomne est appel diffusion. Figure 1.5 La diffrence de pression entre la cavit intrapulpaire
et la surface extrieure permet de protger le parenchyme pul-
paire. La surpression a tendance repousser vers lextrieur les
Important ! Ce contact intime a une signification clinique bactries et autres toxines.
importante en termes de communication entre lintrieur
et lextrieur de la dent, tant au niveau des pathologies den-
taires qu celui de limpact que peuvent avoir les solutions Dans le cas de la dent, la prsence dune concentration le-
thrapeutiques sur la pulpe. ve de bactries dans la salive va induire leur passage vers la
pulpe strile par diffusion passive. Cependant, le diamtre
Sur toute sa longueur, le canalicule dentinaire contient un des bactries est gnralement plus important que celui des
fluide dentinaire probablement issu dune transsudation des canalicules, ce qui cre un obstacle une vraie diffusion. Les
cellules du parenchyme pulpaire. toxines, quant elles, peuvent diffuser sans problme.
La densit des tubules varie considrablement entre les
couches internes et externes de la dentine. En priphrie, b - Surpression intrapulpaire
immdiatement sous lmail, les canalicules occupent environ La pression intrapulpaire est suprieure la pression ext-
15 % de la surface dentinaire. proximit de la pulpe, la surface rieure de la dent (fig. 1.6). Physiologiquement, la surpression
occupe est de 22 % (Fosse et al., 1992). Il est important de intrapulpaire est telle quelle a tendance propulser le fluide
prendre en considration ces variations de rpartition au dentinaire vers lextrieur, sopposant ainsi au phnomne de
moment de la ralisation dune cavit ou dune prparation diffusion passive. Les bactries et toxines sont donc repous-
priphrique sur la dent. Plus la prparation est profonde, plus ses vers lextrieur, limitant ainsi temporairement les risques
la communication entre lendodonte et lextrieur est impor- de contamination du parenchyme pulpaire. La mcanique
tante et plus le risque de diffusion des pathognes (bactries, des fluides est une science complique, notamment dans un
toxines et autres agents) vers la pulpe est grand. contexte darchitecture complexe telle que la dentine canali-
Il existe deux phnomnes permettant le passage de ces culaire.
pathognes vers la pulpe lorsque les canalicules sont ouverts.
Note : la surpression intrapulpaire et les mouvements de
a - Diffusion (fig. 1.5) fluide au sein des canalicules contribuent ce que la
Quand deux compartiments biologiques (par exemple la matrice dentinaire ne se comporte pas comme un simple
filtre permable.
pulpe et le milieu de la cavit buccale) sont spars par un
filtre (la dentine canaliculaire), un gradient de concentration
des agents pathognes existe entre ces deux environne-
ments. 2 - Permabilit dentinaire et implications cliniques
La surpression intrapulpaire est directement implique dans
La diffusion est le processus qui permet le passage des les procdures cliniques de dentisterie restauratrice. Dans les
molcules du milieu le plus concentr vers le moins protocoles de collage, il est recommand de scher sans
concentr afin dobtenir un quilibre.
desscher la surface dentinaire. Aprs schage pendant

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1 Endodontie

Cette thorie permet dexpliquer comment, dans une mme


cavit buccale, une dent peut devenir trs sensible aux diff-
rences de temprature aprs une exposition de la dentine
alors que les autres dents demeurent asymptomatiques. Elle
Bactries/toxines permet galement dexpliquer pourquoi, dans des conditions
Dentine
exprimentales, lapplication de quelques gouttes de solu-
tion sucre peut provoquer des douleurs violentes chez cer-
tains patients alors que dautres tolrent beaucoup mieux ce
genre dagression. partir dobservations histologiques et
physiologiques, Brannstrm (1963) a clairement dmontr
que la sensibilit dentinaire tait troitement lie des mou-
vements brefs et rapides du fluide dentinaire au sein des
canalicules, mouvements qui peuvent engendrer des
rponses de type vasculaire ou neuronal au niveau du tissu
pulpaire (fig. 1.7).
Depuis la publication de Brannstrm, de nouvelles thories
Pulpe biologiques ont t proposes pour expliquer la sensibilit
Fluide dentinaire dentinaire, telle que la possible innervation partielle des
canalicules (Carda et Peydro, 2006). Des dcouvertes rcentes
suggrent des proprits sensorielles de lodontoblaste lui-
mme, et de son ventuel rle de transmission du stimulus
Figure 1.6 Principe de la thorie hydrodynamique de Brannstrm.
La pression exerce sur lobturation peut engendrer un dplace- vers le reste du parenchyme pulpaire (Okumura et al., 2005 ;
ment du fluide dentinaire dans les canalicules (A) et crer ainsi Allard et al., 2006).
une surpression au niveau de la pulpe responsable de linconfort
postopratoire (B et C). Bien que les mcanismes de transmission de la douleur au
niveau de la dent ne soient pas compltement lucids,
nos connaissances actuelles nous permettent de com-
quelques secondes, il est frquent de constater que la sur- prendre certaines douleurs postopratoires rencontres
face dentinaire est nouveau humide. en pratique quotidienne.

Remarque : ce stade, il est recommand de ne pas scher Par exemple, il est relativement frquent de rencontrer des
nouveau la surface ; un excs de schage pourrait occa- patients rapportant des douleurs postopratoires aprs le
sionner des dgts irrversibles au niveau de la pulpe, res-
ponsables de douleurs postopratoires invitables. La
collage dun inlay/onlay en mthode indirecte. Cette sensibi-
nouvelle gnration dadhsifs prend en compte ce phno- lit est particulirement dcrite au cours de la mastication et
mne et les produits tolrent dornavant lhumidit denti- peut facilement tre explique par la thorie hydrodyna-
naire sans pour autant affecter les proprits dadhsion. mique. Au cours de la mastication, la couche hybride issue du
processus de collage se comporte comme un lment
absorbeur de choc grce ses proprits viscolastiques.
Essentiel : la permabilit dentinaire est un facteur invi- Les micromouvements de fluide engendrs au sein des cana-
table et ncessaire quil faut prendre en considration dans licules peuvent crer une surpression pulpaire responsable
les procdures cliniques en dentisterie. Une intervention au
niveau de la dent provoque invitablement des dgts pul- des douleurs dcrites par le patient.
paires ; les rponses de dfense sont nombreuses et com- Ces micromouvements du fluide dentinaire peuvent gale-
plexes et leur processus nest, ce jour, toujours pas ment expliquer les douleurs issues des flures ou fractures
compltement compris. radiculaires. Ce type de douleur est souvent troublant pour
le patient puisquil ne survient pas au moment de la pression
sur la dent concerne mais du relchement. Dans le cas dune
Nanmoins, ils sont la base du processus de cicatrisation et
flure, la pression engendre par locclusion provoque une
des douleurs postopratoires qui sont parfois rencontres
sparation des deux parois dentinaires ; ainsi, le fluide pul-
aprs un traitement conservateur. Il est ncessaire de
paire interstitiel a tendance pntrer dans cette nouvelle
connatre et dapprhender ces processus de dfense afin
voie cre. Lorsque locclusion est relche, les deux parois
doptimiser le confort du patient aprs un traitement quel
dentinaires ont tendance se rapprocher, engendrant ainsi
quil soit.
une surpression intrapulpaire qui provoque une douleur
brve et aigu. Le seul traitement permettant dviter cette
Important ! La thorie hydrodynamique pulpaire (Brannstrm, symptomatologie consiste prvenir cette sparation des
1963) est probablement le processus le mieux connu permet-
tant dexpliquer les douleurs dorigine pulpaire.
parois, par exemple en protgeant la dent concerne avec
une couronne. Dans ce cas prcis, et en labsence dautres

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Biologie de la pulpe 1
mail

Obturation

Dentine

Pulpe

Figure 1.7 Coupe histologique dune premire molaire de bovin.


Coupe de 7 m, coloration hmatoxyline/osine. Barre = 500 m.
a A : vue plus fort grandissement, barre = 250 m.

Couche
Couche hybride hybride

Obturation

Obturation

Fluide
Dentine
dentinaire

Pulpe
Pulpe

b c

pathologies pulpaires associes, le traitement endodontique diffusion vers la pulpe sous-jacente. La mise au point de nou-
nest pas indiqu. veaux produits dadhsion notamment, permettant en plus
des proprits adhsives une possible dsinfection rma-
D - Consquences sur llaboration nente, est une voie de recherche actuellement largement
exploite. Le Protect Bond (Kuraray, Allemagne), dans lequel
de nouvelles technologies du 12-methacryloyloxy-dodecyl-pyridinium-bromide (MDPB)
Nos connaissances actuelles sur le complexe pulpo-denti- a t ajout lagent dadhsion, est un exemple significatif
naire nous permettent dimaginer une nouvelle re pour la de la nouvelle gnration de ce type de produit. Une autre
dentisterie, fonde sur une approche plus biologique quau- voie de recherche consiste imaginer lajout de molcules
paravant. Par exemple, le concept de la dsinfection des cavi- biostimulantes, ce qui permettrait de contrler la cicatrisa-
ts est dune importance primordiale pour prvenir tout tion pulpaire par le biais dun matriau de restauration coro-
risque de pntration bactrienne dans les canalicules et sa naire.

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1 Endodontie

III - Histologie du tissu pulpaire longement odontoblastique contient un nombre limit dor-
ganites intracellulaires (que lon suspecte dtre responsables
La pulpe contient diffrentes populations cellulaires, parmi de la scrtion tardive de dentine intratubulaire), principale-
lesquelles certaines sont trs spcialises et prsentes des ment remplis par un rseau trs dense de microfilaments ou
fonctions particulires (fig. 1.8). autres microtubules.
De plus, les odontoblastes coronaires sont considrs
comme des cellules diffrentes de celles que lon retrouve au
Dentine niveau radiculaire (Nanci, 2003). Les odontoblastes coro-
naires sont allongs et pyramidaux, avec un noyau apical,
alors que les odontoblastes radiculaires sont plus cubiques,
ce qui confirme leur plus faible activit.

A
Cette diffrence est rarement prise en compte mais pour-
rait expliquer pourquoi des thrapeutiques qui ont t
Odontoblastes valides au niveau coronaire (coiffage pulpaire par
exemple) ne produisent pas les mmes rsultats au niveau
Cellules de la couche de Hhl
de la pulpe radiculaire.
Tissu pulpaire contenant des fibroblastes,
des cellules msenchymateuses indiffrencies
(progniteurs) et des cellulaires immunitaires B - Processus de diffrenciation terminale de
lodontoblaste au cours du dveloppement
Vaisseaux sanguins
Les odontoblastes synthtisent les composants de la pr-
dentine (collagne, glycoprotines et autres protines non
collagniques) et sont responsables de sa minralisation.
Comme pour les autres cellules de la pulpe dentaire,
Figure 1.8 Diffrenciation terminale de lodontoblaste. lissue lodontoblaste drive des cellules msenchymateuses issues
de la dernire mitose, la cellule fille en contact avec la mem- des crtes neurales et la diffrenciation de ces cellules est
brane basale se diffrencie en odontoblaste, tandis que la
sous le contrle de la membrane basale qui les spare de
seconde cellule fille rejoint les cellules de la couche de Hhl.
Am : amloblaste ; BM : membrane basale ; UC : cellule indiff- lpithlium dentaire interne. Cette diffrenciation se
rencie, PO : pr-odontoblaste ; PMO : odontoblaste postmito- dclenche au niveau des pointes cuspidiennes et se poursuit
tique ; O : odontobalste scrteur ; gf : facteur de croissance ; selon un patron temporo-spatial gntiquement prdter-
HC : cellule de la couche de Hhl. min. Chez la souris, les premiers odontoblastes diffrencis
apparaissent au 18e jour du dveloppement embryonnaire, au
niveau de la pointe cuspidienne de la premire molaire inf-
A - Odontoblastes rieure. Le processus de diffrenciation stend graduellement
vers la rgion apicale et donne lieu la formation dun gra-
Lodontoblaste est une cellule trs diffrencie, post-
mitotique, organise en palissade unicellulaire la pri- dient de diffrenciation (Ruch et al., 1995).
phrie de la pulpe. La prsence dorganites intracellulaires
impliqus dans les processus de scrtion/minralisation 1 - Du pr-odontoblaste lodontoblaste fonctionnel
confirme la forte activit de ces cellules, notamment au Au cours des tapes initiales du dveloppement, les cellules
cours de la dentinogense primaire (Jones et Boyde, 1984). indiffrencies drivant des crtes neurales crniennes
migrent vers le premier arc branchial. Lpithlium oral joue
un rle cl dans le patron initial de la dent, en contrlant
Les odontoblastes sont relis entre eux par des jonctions cel- lengagement des cellules ainsi que la morphologie gnrale
lulaires de type gap jonction, organisant ainsi les cellules en des germes dentaires (incisive, molaire, etc.).
une parfaite barrire permable. Ces gap jonctions assurent La diffrentiation finale du pr-odontoblaste en odonto-
galement la communication entre les cellules elles-mmes, blaste mature intervient aprs un nombre spcifique de divi-
ce qui reprsente un lment important dans le processus de sions cellulaires (Ruch et al., 1995). Toutes les cellules de la
rponse cellulaire lagression et, une plus grande chelle, papille dentaire ont le potentiel pour se diffrencier en
dans celui de la cicatrisation (Magloire, Couble et al., 2004). odontoblastes matures mais, finalement, seules les cellules
Contrairement aux ostocytes, les odontoblastes ne sont pas en contact avec la membrane basale (qui les spare de lpi-
incorpors dans la matrice scrte, lexception de leur thlium dentaire interne) vont entrer dans le processus de
prolongement cellulaire qui reste enclav dans le canalicule. diffrenciation terminale. Ces considrations ont des impli-
Cest lune des raisons pour lesquelles la dentine ne doit pas cations importantes dans le processus de cicatrisation o
tre considre comme une entit individuelle mais plutt dautres voies de signalisation sont impliques dans le
comme un complexe, qualifi de pulpo-dentinaire. Le pro- dclenchement de la diffrenciation en no-odontoblaste.

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Biologie de la pulpe 1
Chez la souris, les pr-odontoblastes, localiss prs de la Dautres jonctions intercellulaires, telles que les desmo-
membrane basale, doivent subir 14 ou 15 mitoses avant larrt somes, assurent une cohsion mcanique entre les odonto-
du cycle de division ; chez lhumain, ce nombre reste dter- blastes, crant ainsi une vritable barrire histologique ; elles
miner. Au cours de la dernire division, le fuseau mitotique, sont localises prs de la jonction du corps cellulaire et du
normalement parallle la membrane basale, soriente dans prolongement odontoblastique (Kagayama et al., 1995). La
un axe perpendiculaire celle-ci (Osman et Ruch, 1976). jonction distale cre une barrire physique entre le compar-
lissue de la dernire mitose, seule la cellule en contact avec timent de la prdentine et les corps cellulaires des odonto-
la membrane basale est capable dentrer dans le processus de blastes.
diffrenciation terminale alors que lautre cellule, la cellule Les odontoblastes immatures sont petits, ovodes et prsen-
fille (qui nest pas en contact avec la membrane basale), tent un rapport noyau/cytoplasme lev, un rticulum endo-
sloigne de la prcdente pour rejoindre la couche des cel- plasmique granulaire rudimentaire et un appareil de Golgi
lules de Hhl (fig. 1.9). trs peu dvelopp (Goldberg et Smith, 2004). Les vsicules
matricielles, initialement identifies dans le cartilage et les
os longs (Bernard, 1969), ont t dcrites plus tard dans le
complexe pulpo-dentinaire. Ces vsicules sont situes au
Am niveau de la matrice extracellulaire proximit des odonto-
blastes au moment de la formation de la dentine manteau.
Puis elles disparaissent lorsque cette premire couche de
dentine est scrte et que le prolongement distal de la cel-
lule a commenc se mettre en place.
Sur le plan ultrastructural, ces vsicules apparaissent sous
Bm gf forme de structures sphriques extracellulaires contenant un
matriel amorphe plus ou moins dense aux lectrons et elles
sont entoures dune membrane. Comme dans los et le car-
tilage, celle-ci est faite de trois couches et contient diverses
PMO enzymes, principalement des phosphatases, impliques dans
O le processus de minralisation. Ces vsicules sont le site ini-
tial de minralisation de la dentine manteau et sont gale-
UC ment retrouves dans le cartilage et los.
PO Des modifications lchelle ultrastructurale ont galement
t mises en vidence au niveau des cellules scrtrices au
HC cours des dentinogenses primaire, secondaire et tertiaire, en
relation avec leur activit fonctionnelle (Couve, 1986). Les
Figure 1.9 Coupe histologique frontale dune molaire de souris cellules actives apparaissent allonges, avec un noyau basal.
aprs obturation coronaire (5 semaines postopratoires). La Elles contiennent de nombreux organelles associs de mul-
coloration de la dentine ractionnelle est plus prononce que tiples vsicules, un rticulum endoplasmique trs dvelopp
pour lorthodentine.
et un appareil de Golgi important situ entre le noyau et le
front dentinaire. Les cellules quiescentes, quant elles, sont
2 - Modifications cytologiques plus mobiles, prsentent moins de cytoplasme et un noyau
et diffrenciation odontoblastique trs color lhmatoxyline. Le nombre dorganelles dcrot
La diffrenciation induit une polarisation du noyau et une paralllement la diminution dactivit des cellules (Nanci,
longation de la cellule, impliquant un nombre important de 2003).
changements cytologiques. Le rticulum endoplasmique et
lappareil de Golgi sorientent paralllement le long du grand 3 - Rgulation de la diffrenciation odontoblastique
axe de la cellule et se placent en position distale de la cel-
lule, l o le prolongement cellulaire va se dvelopper. Le Au cours du dveloppement, la diffrenciation de lodonto-
corps cellulaire de lodontoblaste scrteur est allong et blaste est contrle par des interactions rciproques entre
mesure de 50 60 m. lpithlium dentaire interne et la papille apicale. La matrice
extracellulaire et la membrane basale jouent un rle crucial
Les odontoblastes fonctionnels sont connects entre eux dans cette rgulation, en servant de rservoir de facteurs
par de nombreuses jonctions intercellulaires ; ces gap paracrines et autocrines.
jonctions permettent un transport rapide dions et de Seule une membrane basale dentaire spcifique est capable
petites molcules entre les cellules. Ces jonctions sont dinduire la diffrenciation des odontoblastes ; le pr-
prsentes sur la membrane cytoplasmique du corps cellu- odontoblaste peut rpondre des signaux pigntiques
laire, crant un contact entre les odontoblastes dune part, uniquement aprs avoir atteint un nombre dfini de divisions
et entre les cellules de la couche sous-odontoblastique cellulaires. De plus, pour jouer son rle, la membrane basale
dautre part (Sasaki et al., 1982).
est sujette diffrentes modifications, sous la rgulation de

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1 Endodontie

lpithlium dentaire interne. Ces modifications sont fonda- calcine au cours de lodontogense (Bidder et al., 1998 ;
mentales pour la rgulation du dveloppement dentaire. Blin-Wakkach et al., 2001).
En tant stimuls, les facteurs de transcription sont au cur
Les principaux composants de la membrane basale sont le des vnements de la cascade molculaire et cellulaire inter-
collagne IV, la fibronectine, la laminine (Lesot et al., 1981), venant au cours du dveloppement dentaire ; ils sont res-
le nidogne, la tenascine, lacide hyaluronique et des pro- ponsables en grande partie de la rgulation temporo-spatiale
toglycanes incluant les hparines sulfate (Thesleff et al., et morphologique du dveloppement des germes dentaires.
1981). La deuxime couche remarquable au niveau de la pulpe est la
zone dense en cellules appele la couche de Hhl, spare
de la palissade odontoblastique par la couche dite acellulaire
4 - Facteurs de croissance de Weil. Cette zone a longtemps t considre comme un
rservoir potentiel de cellules de remplacement, incompl-
De nombreux facteurs de croissance et leurs rcepteurs ont
tement diffrencies, qui pourraient tre impliques dans les
t mis en vidence linterface entre lorgane de lmail et
processus de cicatrisation, de dentinogense rparatrice et
la papille dentaire par immunohistochimie et hybridation in
de formation du pont dentinaire, lorsque la couche dodonto-
situ au cours du dveloppement dentaire, et ont t impli-
blastes est endommage (Fitzgerald, 1979).
qus dans le processus de diffrenciation de lodontoblaste :
Le rseau capillaire et le plexus nerveux qui existent entre les
- lhormone de croissance (GH, growth hormone), qui joue un
deux couches sont importants ; seule une petite quantit de
rle paracrine et/ou autocrine au cours du dveloppement
fibres nerveuses accompagne lextension cytoplasmique dans
dentaire (Zhang et al., 1997) ;
les canalicules dentinaires, et ce sur une courte distance
- les IGF-1 et 2 (de la famille des IGF, insulin-like growth fac-
(Carda et Peydro, 2006). Les capillaires, quant eux, sont
tor) (Begue-Kirn et al., 1994 ; Joseph et al., 1996 ; Cassidy
troitement associs avec la palissade dodontoblastes et
et al., 1997) ;
supplmentent ces cellules en nutriments ncessaires leur
- les TGF-1, 2 et 3 (transforming growth factor) (DSouza
activit de synthse et de minralisation.
et al., 1990 ; Thesleff et Vaahtokari 1992) et les BMP 2 4 et 6
(bone morphogenetic protein) (Vainio et al., 1993), qui jouent
un rle dans la polarisation et la diffrenciation de lodonto- C - Fibroblastes pulpaires
blaste (Begue-Kirn et al., 1994). Dans la pulpe adulte notam-
ment, le TGF-1 joue un rle important dans la rgulation Comme tout tissu conjonctif, la pulpe est majoritairement
de la rponse inflammatoire et le processus de rgnration constitue de fibroblastes ; ces cellules sont responsables de
tissulaire (Cooper et al., 2010). la formation et du renouvellement de la matrice extracellu-
Ces facteurs de croissance squestrs dans la matrice denti- laire. Celle-ci joue un rle important ; sa viscosit varie avec
naire lors de la minralisation pourraient tre lorigine de le temps (la fibrose augmente avec lge du tissu) et avec les
signalisations cellulaires dans le processus de rgnration processus physiopathologiques. Sa viscolasticit lui permet
partir du moment o ils sont relargus de la dentine par le de sadapter aux variations de pression, inhrentes au proces-
processus carieux (Smith et al., 1998). Le rle exact de ces sus inflammatoire par exemple. Grce cette adaptabilit, la
molcules et leur relle implication demeurent inconnus et plupart des pisodes dinflammation pulpaire demeurent cli-
ncessitent de plus amples recherches. niquement asymptomatiques.

5 - Facteurs de transcription Important ! Cest lorsque la pression intrapulpaire, associe


Un deuxime niveau de rgulation existe au cours du dve- une vasodilatation dorigine inflammatoire, ne peut plus
tre compense que la douleur apparat.
loppement dentaire par les facteurs de transcription. Msx1
est notamment exprim dans les pr-odontoblastes polari-
ss et Msx2 est prsent dans lodontoblaste mature (Begue-
Kirn et al., 1994). La protine Msx1 et son transcrit ont t
identifis dans le parenchyme pulpaire des stades prcoces
D - Cellules immunitaires
du dveloppement dentaire et leur concentration dcrot au Des cellules dendritiques et des mastocytes ont t identi-
stade de lorgane en cloche (Coudert et al., 2005). LARN sens fis dans le tissu pulpaire mme en conditions physiolo-
est principalement exprim dans la pulpe dentaire de la sou- giques (Jontell et al., 1987). Des macrophages sont galement
ris au 15e jour. frquemment rencontrs dans la pulpe saine, principalement
Lexpression de ces facteurs de transcription est sous le en priphrie du tissu (Trowbridge, 2002). Ces cellules phago-
contrle des facteurs de croissance qui peuvent avoir diff- cytaires participent la surveillance immunitaire de la pulpe
rents effets. La BMP 4 augmente significativement lexpres- et assurent une rponse rapide en cas dinvasion bactrienne
sion de Msx1 et Msx2. leur tour, les facteurs de transcription (Okiji et al., 1992a ; Okiji et al., 1992b). Les produits dorigine
peuvent rguler lexpression des facteurs de croissance ; par bactrienne, comme les toxines, peuvent diffuser dans les
exemple, Msx1 stimule la synthse de la BMP 4 dans le msen- canalicules dentinaires et, lorsquils entrent en contact avec
chyme, Msx2 rgule lexpression des gnes RunX 2 et Osto- les cellules pulpaires, se comportent comme des antignes.

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Biologie de la pulpe 1
Ainsi, le systme immunitaire du parenchyme pulpaire joue dents lactales, les SHED (stem cells from human exfoliated
un rle important (Heyeraas et al., 2001). deciduous teeth) (Miura et al., 2003), cellules qui ont particu-
lirement intress la communaut scientifique car elles
Important ! Des tudes rcentes ont dmontr que les cel- sont faciles prlever lorsque la dent lactale est amene
lules pulpaires humaines, en particulier les odontoblastes, tomber lors de son remplacement par la dent dfinitive.
pourraient se comporter comme la premire ligne de Rcemment, une autre niche de cellules souches msenchy-
dfense contre les bactries cariognes pntrant la den- mateuses a t dcouverte, dans la rgion de la papille api-
tine immdiatement aprs dminralisation de lmail (Sta- cale de la dent humaine immature. Ces cellules pluripotentes
quet et al., 2008).
ont t dnommes stem cells of apical papilla (SCAP)
(Huang et al., 2008b). Comme les cellules de la moelle
Les odontoblastes pourraient dclencher les rponses osseuse, elles auraient un potentiel de diffrenciation osto-
immunes/inflammatoires au sein de la pulpe, en rponse aux gnique et dentinogntique (Sonoyama et al., 2008).
bactries cariognes, par la stimulation de leurs rcepteurs Limplication de ces cellules dans le processus dapexogense
toll-like (TLR, toll-like receptors) par ces pathognes, la pro- induite sur les dents ncroses immatures fait actuellement
duction de chimiokines et linduction de la migration de cel- lobjet de recherches. De nombreuses tudes sont dorna-
lules dendritiques (Keller et al., 2010). Les gnes TLR sont vant conduites sur le processus de revascularisation comme
exprims dans la pulpe humaine saine, qui est ainsi quipe nouvelle possibilit de traitement des dents immatures
pour se protger des agressions bactriennes. TLR2, CCL2 et ncroses. La dsorganisation de la papille apicale avec un
CXCL1 sont surexprims dans les odontoblastes en contact instrument et la colonisation du canal par les SCAP intro-
avec les pathognes (Farges et al., 2009). Ces molcules sont duites dans le canal par le biais dun caillot sanguin forment
dornavant des cibles connues pour la mise au point de nou- actuellement une hypothse de travail pour plusieurs
veaux agents thrapeutiques ayant pour objectif de diminuer auteurs. De nouvelles voies thrapeutiques pour le traite-
la rponse inflammatoire dans la pulpe agresse et de favori- ment des dents ncroses pourraient apparatre dans un
ser la cicatrisation. futur proche, lorsque davantage de connaissances sur le pro-
Les cellules dendritiques ont pour rle de capturer les anti- cessus impliquant ventuellement ces cellules seront dispo-
gnes et de les mobiliser vers les ganglions lymphatiques, o nibles (Iwaya et al., 2001 ; Banchs et Trope, 2004 ; Thibodeau
ils sont prsents aux lymphocytes T. Ensuite, ces derniers, et al., 2007 ; Thibodeau et Trope, 2007).
activs, retournent vers la pulpe endommage.
Important ! La prsence de cellules souches dans la pulpe
Grce ce processus, ltre est immunis et pourra auto- dentaire offre des possibilits trs intressantes pour lla-
boration de nouvelles techniques dingnierie tissulaire et
matiquement rpondre aux futures agressions par ces
de dentisterie rgnratrice. Ces cellules sont plus faciles
mmes pathognes. Dautres molcules, par exemple
collecter que celles de la moelle osseuse qui taient, jusqu
celles de la famille des TGF, qui pourraient tre libres de prsent, la principale source de cellules souches postna-
la dentine lors de la dminralisation, sont galement tales avec les adipocytes.
capables de rguler le systme immunitaire de la pulpe
(Jontell et al., 1988).
Il semble que ces cellules soient un rservoir prometteur de
cellules multipotentes et lon peut imaginer de nombreuses
Les cellules dendritiques interagissent galement avec les implications biotechnologiques. La prsence dune popula-
fibres nerveuses et les vaisseaux sanguins au sein de la pulpe ; tion de cellules prognitrices dans la pulpe dentaire produit
la rponse neuro-immunitaire de la pulpe est probablement une source locale de cellules de remplacement pour la for-
la premire phase de raction inflammatoire du complexe mation de nouveaux odontoblastes like lors de la forma-
pulpo-dentinaire (Jontell et al., 1998 ; Farges et al., 2009). tion du pont dentinaire. Il reste cependant plusieurs points
lucider, notamment le doute qui persiste sur le fait que ces
cellules prognitrices sont rsidentes et pourraient migrer
E - Cellules souches de la pulpe vers la pulpe par la vascularisation. Les futures tudes devront
Lintrt croissant de la communaut scientifique pour les mieux caractriser ces cellules souches et leur potentiel pour
cellules souches concerne galement la recherche dentaire. permettre la conception de nouvelles applications de thra-
La mise en vidence de telles cellules, les DPSC (dental pulp pie rgnratrice.
stem cells) (Gronthos et al., 2000), au sein du parenchyme
pulpaire a permis de dmontrer que lorgane dentaire prsen- La dcouverte de ces cellules souches dans la pulpe den-
tait une niche de cellules prognitrices ventuellement taire a t une avance significative dans le domaine de la
dentisterie. Cependant, plusieurs problmes demeurent
impliques dans le remplacement des tissus lss. Une autre
non rsolus, notamment lidentification de ces cellules.
population de cellules souches a t dcouverte au sein des

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1 Endodontie

IV - Rponse pulpaire lagression Cavit

Les progrs raliss dans le domaine de la rgnration Dentine


tissulaire ont permis aux chercheurs de mieux comprendre (orthodentine)
comment les odontoblastes et, plus gnralement, la
pulpe ragissent lagression. La dentine tertiaire dite Ligne
ractionnelle, scrte en labsence dexposition pulpaire, calcio-traumatique
permet de restaurer lintgrit tissulaire de la dent et
daugmenter la distance entre la pulpe et lagent agresseur. Dentine
ractionnelle
Aprs la scrtion initiale de dentine primaire, lodontoblaste
Pulpe
scrteur semble devenir semi-quiescent, avec une activit
scrtrice diminue. Le contrle molculaire permettant ce
changement dtat de lodontoblaste nest toujours pas com-
pltement lucid.
Au cours des dommages dentaires (carie, traumatisme, abra-
sion), une cascade de rponses pulpaires est dclenche. Le Figure 1.10 De nombreuses protines matricielles (reprsentes
potentiel de rgnration ou de cicatrisation de la pulpe par les points colors) sont squestres au sein de la matrice
collagnique de la dentine pendant le processus de minralisa-
implique des changements histologiques, mais ceux-ci ne tion. A : ces facteurs sont relargus lors de la dissolution de la
sont pas forcment corrls des manifestations cliniques matrice minrale (quelle soit pathologique ou thrapeutique).
(Seltzer et al., 1963). En fonction de la nature de lagression B : ces molcules atteignent les odontoblastes par les canali-
(brve ou prolonge, de faible ou de forte intensit), la cules. C : elles sont dornavant considres comme dimpor-
rponse pulpaire diffre. Une agression dintensit faible ou tants rgulateurs des voies de signalisation dans le processus de
modre sera souvent rsolue par une brve rponse inflam- cicatrisation pulpaire.
matoire suivie dune dentinogense ractionnelle. Dans le
cas dune agression de plus forte intensit (carie profonde ou
traumatisme svre), lodontoblaste peut tre amen dispa- blastes. Les bactries et leurs toxines sont des lments cls
ratre et, tant que linflammation reste contrle, le proces- dans la stimulation directe de lodontoblaste au cours des
sus de rgnration pulpo-dentinaire localis peut agressions carieuses (Durand et al., 2006). Ainsi, les lipopoly-
senclencher et conduire la formation dun pont dentinaire. saccharides et autres toxines bactriennes dclenchent le
Ce processus est qualifi de dentinogense rparatrice. processus dinflammation pulpaire mais dautres voix de
signalisation sont impliques dans le processus de cicatrisa-
A - Dentinogense ractionnelle tion qui entre en balance avec le prcdent (Magloire et al.,
1992 ; Tziafas et al., 2000 ; Botero et al., 2006 ; Smith et al.,
Aprs un traumatisme, lodontoblaste sort de sa phase quies- 2008 ; Choi et al., 2009). Par exemple, certains auteurs ont
cente et commence se remettre scrter de faon plus rcemment dmontr que le TNF-alpha (tumor necrosis fac-
active, dposant ainsi une paisseur de dentine raction- tor alpha) pouvait stimuler la diffrenciation de cellules pul-
nelle. paires en phnotypes odontoblastiques via la phosphorylation
Histologiquement, la zone de stimulation de ces cellules est de p38 de la voie de signalisation des MAP kinase (mitogen-
dmarque par une ligne calcio-traumatique (fig. 1.10). Parce activated protein kinase) (Paula-Silva et al., 2009 ; Simon
que ce sont les mmes cellules qui sont responsables de la et al., 2010).
scrtion de lorthodentine et de cette dentine raction- La dentine est un tissu conjonctif minralis riche en colla-
nelle, il existe une solution de continuit au niveau des cana- gne mais qui contient galement un nombre important
licules qui assure le maintien de la permabilit du tissu. dautres molcules bioactives, notamment des cytokines et
Bien que de nombreuses recherches complmentaires soient des facteurs de croissance, squestrs au sein de la matrice
ncessaires, il a t envisag que le contrle molculaire res- lors du processus de minralisation. Lorsquune dminralisa-
ponsable du changement dtat de lodontoblaste lors des tion du tissu est engage, elle saccompagne dun relargage
phases primaire et secondaire pourrait tre invers lorsque progressif de ces molcules (Smith, 2003). Dans ce cocktail
les cellules sont stimules. de substances, plusieurs facteurs de croissance sont retrou-
vs, notamment ceux de la famille des TGF- (Cassidy et al.,
La description de ces phnomnes reste ncessaire et per- 1997 ; Smith et al., 1998). Ces facteurs de croissance poss-
mettrait de mettre au point de nouvelles thrapeutiques dent de nombreuses proprits de signalisation et peuvent
faisant intervenir le contrle cellulaire. agir de trs faibles concentrations. Une fois librs, ils che-
minent le long des canalicules vers la pulpe o ils peuvent
Il est galement important de considrer la nature de la induire diffrentes rponses cellulaires, notamment lactiva-
signalisation entre les agents dagression et les odonto- tion des odontoblastes (Smith et al., 1995b). Une fois stimu-

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Biologie de la pulpe 1
ls, ces derniers entrent nouveau dans une phase accrue partir de ce concept, il est possible dimaginer des possibi-
dactivit et scrtent de la dentine tertiaire ractionnelle lits de stimulation thrapeutique induisant le relargage
(fig. 1.11). contrl de molcules bioactives (Smith et al., 1990, 1994 et
Bien que la scrtion dentinaire soit clairement diminue 2001). Le mordanage de la dentine avec de lacide ortho-
chez ladulte, lactivit mtabolique des odontoblastes pour- phosphorique, utilis dans les phases de conditionnement de
rait tre augmente en rponse une agression. Les mol- la dentine, induit galement une dminralisation de celle-ci
cules membres de la famille des TGF- prsentes au sein de et permet ainsi la libration de facteurs biologiques. Dautres
la dentine peuvent tre solubilises par les acides de la produits utiliss en odontologie et souvent dlaisss pour-
plaque bactrienne (Smith et al., 1995b et 1998) ou par des raient redevenir intressants avec de nouvelles indications.
thrapeutiques restauratrices appropries. Ces molcules Pendant longtemps, lhydroxyde de calcium a t utilis
pourraient tre responsables de la stimulation de lactivit comme fond de cavit protecteur, notamment sous les obtu-
des odontoblastes (Simon et al., 2010). rations lamalgame, mais ne lest actuellement plus dans ce

a b

Dentine
ractionnelle

Figure 1.11 Pont dentinaire obtenu 5 semaines aprs coiffage


pulpaire avec du MTA sur une premire molaire maxillaire de
souris (coupe semi-fine, grossissement 50, bleu de mthy-
c lne/bleu azur II. Barre = 200 m).

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1 Endodontie

type dindication. Nanmoins, ce matriau permet le relar-


Cavit
gage de composants bioactifs partir de la dentine, en parti-
culier des facteurs de croissance (Graham et al., 2006). Matriau
Contrairement aux agents chlatants qui finalement sont en
contact avec la dentine pendant une priode trs courte, Dentine
lhydroxyde de calcium reste en contact prolong avec le ractionnelle
tissu et permettrait un relargage plus faible mais rmanent et
Pont
ventuellement contrlable en fonction de la forme gal- dentinaire
nique du produit. Assez rcemment, la libration de ces (dentine
molcules bioactives par le mineral trioxide aggregate (MTA, rparatrice)
Dentsply Maillefer) a galement t dmontre (Tomson
et al., 2007).
La quantit de substance relargue varie en fonction du pro-
duit utilis, ce qui est intressant car cela pourrait expliquer
les diffrences de comportement entre ces deux matriaux. Figure 1.12 Dentinogense rparatrice. Contrairement aux autres
tissus conjonctifs, le processus de cicatrisation de la couche
Si les processus engags taient mieux compris, lutilisa- odontoblastique ne se fait pas par la division des cellules bor-
tion des fonds de cavit sous les restaurations coronaires dant la plaie (A et B). Le recrutement de nouvelles cellules et
pourrait rapidement retrouver une indication et la mise au leur diffrenciation en cellules scrtrices de dentine (C)
point de nouveaux matriaux bioactifs permettrait de induisent la formation dun pont dentinaire en contact direct
faire voluer lapproche biologique de lodontologie. avec un matriau spcifique.

B - Dentinogense rparatrice
Les odontoblastes sont les seules cellules capables de
scrter de la dentine. Lorsquils disparaissent la suite Remarque : plusieurs procdures cliniques ont t propo-
dun traumatisme, la formation dun pont dentinaire est ses pour la protection de la pulpe et lhydroxyde de cal-
toujours possible partir du moment o de nouvelles cel- cium a longtemps t considr comme un matriau de
lules de phnotype odontoblastique sont disponibles sur choix. Cependant, la pitre qualit du pont dentinaire
le site ls. obtenu et son manque dtanchit sont probablement
lorigine des nombreux checs cliniques rencontrs avec ce
matriau.
Traditionnellement, la cicatrisation conjonctive implique la
migration des cellules de la couche basale germinative, cel- Pour beaucoup de cliniciens, le coiffage pulpaire nest pas
lules qui entrent en division et viennent ainsi fermer la brche considr comme une thrapeutique aux rsultats prvi-
de faon centripte. Secondairement, une rorganisation du sibles et nombre dentre eux considrent que la pulpectomie
tissu permet dobtenir une cicatrisation complte. offre un meilleur pronostic que la conservation de la vitalit
Les odontoblastes sont des cellules diffrencies postmito- pulpaire. Plusieurs auteurs ont propos de raliser le coiffage
tiques ; ils ne sont pas capables de se diviser pour produire pulpaire directement avec le matriau dobturation coronaire
de nouvelles cellules scrtrices. Lorsquils sont dtruits, une lui-mme, mais il nexiste aucune preuve histologique de la
autre forme de remplacement intervient, impliquant le recru- formation dun pont dentinaire dans ces conditions. Mme si,
tement de cellules prognitrices locales ou distantes (Fitzge- cliniquement, les rsultats semblent satisfaisants, cette
rald, 1979 ; Fitzgerald et al., 1990) (fig. 1.12). Aprs exposition approche ne peut tre considre comme fiable long
pulpaire et mise en place dun matriau appropri, un pont terme. Cet exemple illustre parfaitement ce qui distingue le
dentinaire est form en quelques semaines (fig. 1.13) par de clinicien du scientifique. Alors que les cliniciens se focalisent
nouvelles cellules de phnotype odontoblastique. Lorigine sur les proprits dtanchit du matriau et sur la prven-
exacte de ces cellules prognitrices nest toujours pas claire- tion de la percolation bactrienne, les scientifiques sont plus
ment dfinie. Plusieurs auteurs considrent que le processus intresss par le caractre bioactif des matriaux et leur apti-
engag pourrait tre le mme que celui du dveloppement tude induire une rponse tissulaire. Dans un futur proche,
initial (Smith et Lesot, 2001 ; Mitsiadis et Rahiotis, 2004) ; les matriaux existants pourront servir de tremplin la mise
lorigine de ces cellules reste inconnue, et un recrutement au point de biomolcules plus spcifiques afin de faire bn-
distance de la dent grce la vascularisation ne peut pas tre ficier lodontologie des dernires avances biotechnolo-
compltement exclu. giques.

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Biologie de la pulpe 1

Matriau

a b

Matriau
Matriau

c d

Matriau Figure 1.13 Coupes histologiques dune premire molaire sup-


rieure de souris 5 semaines postopratoires aprs coiffage pul-
paire au MTA. A : coloration osine/hmatoxyline, coupe 7 m.
B : mise en vidence de lexpression de la protine DSP dans la
palissade odontoblastique par immunohistochimie (IHC). C :
contrle ngatif de lIHC. D et E : coloration IHC anti-DSP plus
fort grandissement. Noter lexpression de la protine dans le
e cytoplasme des nouveaux odontoblastes (flche).

C - Coiffage pulpaire soient quune rcapitulation de ceux impliqus au cours de la


dentinogense physiologique (Tziafas et al., 2000 ; Smith et
Important ! Aprs exposition pulpaire, le coiffage direct de Lesot, 2001).
la pulpe avec un matriau spcifique permet dinduire la Plusieurs facteurs interviennent dans le pronostic du coiffage
formation dun pont dentinaire qui assurera terme la pro- pulpaire (Murray et al., 2002 et 2003) ; llimination de lin-
tection du tissu sous-jacent. Puisque lexposition pulpaire a flammation, le contrle de linfection et la biocompatibilit
conduit la disparition des odontoblastes, le processus de des matriaux utiliss sont considrs comme des lments
cicatrisation est sensiblement plus complexe, ncessitant le cls pouvant amliorer le pronostic clinique long terme
recrutement et la diffrenciation de nouvelles cellules (Mjr, 2002 ; Ward, 2002).
scrtrices.
Comme cela a t souvent dmontr, une rponse inflamma-
toire apparat au niveau de la pulpe ds que le processus
Il est cependant probable que les processus impliqus dans carieux atteint la dentine (mme dans les couches les plus
la cicatrisation pulpaire (ractionnelle et rparatrice) ne superficielles). Il est donc quasiment impossible de vouloir

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1 Endodontie

traiter une pulpe indemne de toute inflammation. En


Dans une tude clinique randomise rcente sur des dents
revanche, une exposition pulpaire peut exister aprs un trau- humaines, Nair et al. (2008) concluaient que, clinique-
matisme et, dans ce cas, aucune inflammation nest prsente ; ment, le MTA tait plus appropri que lhydroxyde de cal-
cest la raison pour laquelle le coiffage pulpaire est particu- cium et quil devrait tre considr comme le nouveau
lirement indiqu dans ces situations et constitue une trs matriau de rfrence.
bonne approche thrapeutique.

Remarque : cette protection pulpaire est dautant plus Plusieurs tudes in vivo ont montr que le MTA induisait la
importante quil sagit de patients jeunes, tout particulire- formation dun pont dentinaire de bonne qualit, tanche et
ment sur les dents immatures o ldification radiculaire est adhrant aux parois bordant la lsion, et dans lequel on peut
encore incomplte. noter la prsence de canalicules dentinaires (fig. 1.14) (Simon
et al., 2008).
Le but ultime du coiffage pulpaire avec un matriau spci- Si ce matriau prsente des proprits intressantes, peu de
fique est dinduire la formation dune barrire de dentine donnes sont actuellement disponibles sur sa composition
rparatrice entre la pulpe et le matriau dobturation, en et son mcanisme daction. Plusieurs tudes tendent mon-
permettant aux cellules pulpaires dexprimer leur potentiel trer que le ciment de Portland prsenterait une composition
dentinogntique (Schroder, 1985). En 1965, Kakehashi similaire et des proprits trs proches de celle du MTA
dmontrait la formation systmatique dun pont dentinaire (Estrela et al., 2000 ; Holland et al., 2001 ; Abdullah et al.,
aprs exposition pulpaire sur des animaux de laboratoire 2002 ; Funteas et al., 2003 ; Saidon et al., 2003).
levs en milieu strile (Kakehashi et al., 1965). Ses expri-
mentations ont permis de mettre en vidence laptitude de
la pulpe cicatriser en fonction de lenvironnement dans Matriau v
lequel elle se trouve et le fait que le processus peut tre Pulpe
engag en labsence de toute contamination bactrienne pd od od
(Cotton, 1974). db d
d
Depuis de nombreuses annes, diffrents matriaux ont t
utiliss pour raliser des coiffages pulpaires. Parmi eux, lhy- Pulp 80 m 80 m
100 m
droxyde de calcium a longtemps t considr comme le A B C
matriau de rfrence. En effet, une recherche sur PubMed
(mots cls : calcium hydroxide et pulp capping) permet dob- db
tenir plus de 650 rfrences (juillet 2009). Caractris par un
pH trs basique (Faraco et Holland, 2001), lhydroxyde de cal- E
cium ne semble plus tre considr comme le matriau idal,
et ce pour les raisons suivantes :
100 m 10 m
- le pont dentinaire quil permet dobtenir est inconstant et D E
poreux (Cox et al., 1996) ;
- il nadhre pas aux parois dentinaires ; Figure 1.14 Titre venir ?
- son aptitude au scellement est faible ;
- il a des proprits antibactriennes limites.
De plus, cause de son pH trs basique, lhydroxyde de cal- 1 - Coiffage pulpaire et cicatrisation
cium en contact direct avec la pulpe provoque une destruc- Dans la plupart des cas, lexposition pulpaire est invitable-
tion tissulaire superficielle, crant ainsi la formation dune ment associe une rponse inflammatoire et le processus
couche ncrose (Hargreaves et Goodis, 2002). de cicatrisation se droule selon les tapes suivantes :
De nombreuses recherches sont effectues sur les biomat- - hmostase et formation dun caillot sanguin ;
riaux et leurs aptitudes induire la formation dun pont den- - rponse inflammatoire ;
tinaire de qualit (Tarim et al., 1998). Cependant, les rsultats - prolifration cellulaire et/ou recrutement ;
restent inconstants. - remodelage tissulaire.
Il y a une quinzaine dannes, lintroduction du MTA Le processus de cicatrisation des tissus conjonctifs est tou-
(Abedi et al., 1996 ; Ford et al., 1996 ; Torabinejad et jours caractris par ces tapes successives. Lchec
Chivian, 1999) a reprsent la meilleure solution de rem- rsoudre la rponse inflammatoire conduit une inflamma-
placement lhydroxyde de calcium en tant que matriau tion chronique et, ventuellement, la ncrose pulpaire. Le
de coiffage pulpaire. Plusieurs tudes ont montr que la tissu pulpaire immdiatement adjacent lexposition est
qualit du pont est meilleure (Nair et al., 2008) et que les caractris par la prsence de dbris ncross, la formation
cellules en contact direct avec le produit rgnr expri- dun caillot sanguin et une rponse cellulaire impliquant lin-
ment des marqueurs odontoblastiques (Simon et al., filtration significative de neutrophiles. Yamamura (1985) a
2008). dcrit la chronologie du processus de cicatrisation chez le

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Biologie de la pulpe 1
chien aprs coiffage pulpaire avec de lhydroxyde de calcium ont galement montr que deux rplications dADN taient
de la faon suivante : phase exsudative (de 3 5 jours), phase ncessaires avant la migration de ces cellules et leur diffren-
de prolifration (de 3 7 jours), formation dostodentine (de ciation.
5 14 jours), formation de dentine tubulaire (14 jours et plus). Malgr nos connaissances sur le dveloppement dentaire,
Au bout de 3 6 jours, la couche inflammatoire est rempla- notre comprhension des cellules souches reste limite. Les
ce par un tissu de granulation. Ce tissu se modle tout cellules issues de la pulpe, cultive dans certaines condi-
autour de la cicatrice et contient de nombreux fibroblastes tions, peuvent prsenter un phnotype odontoblastique et
et capillaires noforms (Fitzgerald, 1979). Une nouvelle la capacit de former des nodules de minralisation in vitro
matrice extracellulaire et des nodules de minralisation sont (Couble et al., 2000).
remarqus au cours de la cicatrisation (Schroder et Granath,
1972). Les premiers cristaux de minraux apparaissent au sein Malgr tout, nous ne savons toujours pas si seule une par-
de vsicules matricielles, indiquant une grande similarit tie de la population des cellules pulpaires ou toutes les
entre le processus de rparation et la formation de dentine cellules du parenchyme sont capables de prsenter cette
manteau (Hayashi, 1982). 11 jours, la nouvelle matrice est volution.
forme, borde par des cellules cubiques, et quelques cel-
lules prsentent les premires caractristiques de diffren-
ciation en odontoblastes et, 14 jours, les cellules sont Beaucoup plus de donnes sont disponibles propos des
organises en palissade de la mme faon que pour la den- cellules multipotentes de la moelle osseuse (BMSC, bone
tine primaire ou secondaire (Mjr et al., 1991). 1 mois, le marrow stromal cells) et sur leur potentiel se diffrencier
pont dentinaire et la couche ncrose associe une rponse en ostoblastes, chondrocytes, adipocytes et, ventuelle-
inflammatoire du tissu pulpaire adjacent peuvent tre nette- ment, en cellules musculaires ou neuronales (Bennett et al.,
ment distingus (Fitzgerald, 1979). Sur le plan ultrastructural, 1991 ; Krebsbach et al., 1997 ; Azizi et al., 1998 ; Ferrari et al.,
des dfauts en tunnel sont clairement visibles dans les ponts 1998 ; Pittenger et al., 1999). Dans la pulpe, lorigine des cel-
dentinaires dans 89 % des cas tudis (Cox et al., 1996). lules de remplacement nest toujours pas identifie. Pendant
La dentinogense rparatrice est complexe, associant plu- longtemps, les cellules de la couche de Hhl ont t consi-
sieurs cascades de processus biologiques. dres comme un rservoir de cellules de remplacement.
Actuellement, cette niche ne semble pas la plus approprie
Linteraction des cellules pulpaires avec les facteurs de et dautres localisations sont ltude. Les pricytes dans la
croissance, les cytokines et autres mdiateurs molcu- pulpe ont galement t proposs comme des candidats aux
laires pendant les phases de cicatrisation sont lorigine cellules rparatrices, bien que lon ne sache toujours pas si
de chacune des trois tapes du processus de rparation : ces cellules sont rsidantes ou issues dune localisation dis-
- recrutement de cellules prognitrices ; tante et arrives sur le site par la vascularisation (Yamamura,
- diffrenciation cellulaire ; 1985 ; Shi et Gronthos, 2003 ; Lovschall et al., 2007).
- activation des phases de synthse et de scrtions des
cellules.
Important ! Enfin, les DPSC, dcrites plus rcemment, pour-
raient vraisemblablement tre les candidates les plus
2 - Cellules prognitrices des odontoblastes appropries (Gronthos et al., 2000 et 2002).
de seconde gnration
Plusieurs processus cellulaires initialement observs au cours
du dveloppement embryonnaire semblent rapparatre 3 - Cicatrisation pulpaire et facteurs de croissance
in situ au moment de la cicatrisation et particulirement de Au cours des premires tapes de la cicatrisation, plusieurs
la rgnration pulpaire. Ces phnomnes conduisent la cytokines, incluant les facteurs de croissance, sont relargues
production de dentine ractionnelle ou rparatrice en fonc- partir de la dentine et circulent dans la matrice extracellu-
tion de la prservation de la couche odontoblastique (Smith laire (Smith, 2002 ; McLachlan et al., 2004 et 2005 ; Smith
et al., 1995a). et al., 2008). Ces cytokines jouent un rle important dans la
La dentinogense rparatrice ncessite le recrutement de rgulation du recrutement des cellules, dans leur prolifra-
cellules prognitrices puis, dans un second temps, leur diff- tion et, enfin, dans leur diffrenciation en cellules scrtrices.
renciation en odontoblastes. Ces nouvelles cellules rsultent Les membres de la famille des TGF- ont clairement t
de la prolifration et de la diffrenciation de cellules souches, identifis dans les tissus dentaires au cours de la cicatrisation
probablement rsidant au sein de la pulpe (Ruch, 1998). (Rutherford et al., 1993 et 1994 ; Nakashima, 1994 ; Cassidy
Fitzgerald et al. (1990) ont tudi la migration et la prolifra- et al., 1997 ; Baker et al., 2009). La diffrenciation de nou-
tion des cellules au sein de la pulpe aprs coiffage pulpaire veaux odontoblastes a galement t dcrite aprs coiffage
lhydroxyde de calcium sur des singes. Ils ont mis en vidence pulpaire avec du bFGF (basic fibroblast growth factor), du
le fait que la migration de ces cellules commenait au centre TGF-1 (Lovschall et al., 2001) et de la BMP 7 (Jepsen et al.,
de la pulpe et stendait vers linterface pulpe/matriau. Ils 1997).

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1 Endodontie

discerner clairement ltat pathologique de la pulpe sous-


Lapplication directe de facteurs de croissance sur le tissu
pulpaire offre une voie dinvestigation thrapeutique int- jacente. Lpaisseur de dentine rsiduelle aprs la taille dune
ressante. Nanmoins, les processus biologiques et mol- cavit est un premier lment prendre en considration, car
culaires impliqus devront indiscutablement tre il influencera directement le pronostic du traitement (fig. 1.15).
apprhends avant denvisager une application clinique. Dans les cas de cavits profondes, o lpaisseur de dentine
Cest ce prix que les nouvelles procdures pourront tre rsiduelle est infrieure 0,5 mm, le nombre et la longueur
exploitables, reproductibles et prdictibles (Tziafas et al., des tubuli ouverts sont tels que la communication entre la
2000). cavit et la pulpe est comparable celle dune effraction
franche (Smith, 2002).
4 - Implication clinique
La dentinogense ractionnelle et la dentinogense rpara-
trice sont deux voies de cicatrisation diffrentes. V - Conclusion
La description faite plus haut de ces deux types de dentino-
genses tertiaires met en vidence les diffrences qui doivent Ainsi, cliniquement, il peut tre trs difficile, voire impos-
tre apprhendes pour laborer une nouvelle stratgie sible, de connatre le statut inflammatoire exact de la
dapproche thrapeutique en odontologie. pulpe et ltat cytologique des odontoblastes puisque,
encore une fois, aucune corrlation nexiste entre lhisto-
logie du tissu et la symptomatologie clinique. Ces facteurs
Essentiel : cliniquement, le choix des procdures rgnra- compliquent considrablement ltablissement dun plan
tives en endodontie sera fond sur lvaluation de ltendue
traitement dans de telles situations et il devient relle-
de la pathologie pulpaire et de la conservation ou non de la
palissade odontoblastique.
ment urgent de sintresser aux moyens diagnostiques et,
tout particulirement, lvaluation de ltat inflamma-
toire pulpaire. Alors que les tests thermiques et lec-
La translation de nos connaissances biologiques vers une triques fournissent des informations sur linnervation de la
application clinique ncessite une prise de conscience plus pulpe, aucun moyen fiable ne permet de tester la vascula-
biologique des plans de traitement. Les moyens de diagnos- risation ni, en particulier, une ventuelle vasodilatation,
tic actuellement disponibles ne permettent pas encore de signe de linflammation.

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