PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DOMINIO: 3 Eliminacin e IntercambioCLASE: 4 Funcin respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA RESULTADO
INDICADOR ESCALA DE MEDICIN NIVEL DESEABLE
(NANDA) (NOC)
ETIQUETA (Problema):
1. Gravemente
CDIGO: 00030
comprometido.
DIAGNSTICO: Deterioro del intercambio de gases
CDIGO: 0402 2. Sustancialmente Mantener a:
DEFINICIN: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o ESTADO Disnea de esfuerzo. comprometido 6
eliminacin de dixido de carbono en la membrana RESPIRATORIO: 3. Moderadamente
alvolo-capilar INTERCAMBIO Somnolencia. comprometido. Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS (Causas): GASEOSO 4. Levemente 8
Cambios en la membrana alveolo-capilar comprometido.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS 5. No comprometido.
(Signos y Sntomas):
Color anormal en la piel (p. ej., palidez, piel oscura,
cianosis)
Patrn respiratorio anormal (p. ej., frecuencia, ritmo,
profundidad)
Disnea

ACTIVIDADES (NIC):
3350 Monitorizacin respiratoria 3320 Oxigenoterapia
Recopilacin y anlisis de datos de un paciente para asegurar Administracin de oxgeno y control de su eficacia
la permeabilidad de las vas areas y el intercambio gaseoso
adecuado.
o Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las o Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, segn
respiraciones. corresponda.
o Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento o Mantener la permeabilidad de las vas areas.
paradjico). o Verificar que se aplique de la manera el oxigeno
o Observar si hay fatiga muscular
o diafragmtica (movimiento paradjico).

FUNDAMENTACIN
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Las manifestaciones de insuficiencia respiratoria son indicativas del grado de afeccin pulmonar y del estado de salud general subyacente.
El diafragma tiene una importante participacin en el proceso respiratorio cuando se fatiga se vera comprometida la funcin respiratoria al
disminuir su capacidad de expansin pulmonar con la consecuente insuficiencia respiratoria.
Permite tener la estimacin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en forma rpida y no invasiva

DOMINIO: 11 Seguridad/ProteccinCLASE: 2 Lesin fsica

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA RESULTADO
INDICADOR ESCALA DE MEDICIN NIVEL DESEABLE
(NANDA) (NOC)
ETIQUETA (Problema): 1. Gravemente
CDIGO: 00031 comprometido.
0410 - Ritmo respiratorio.
DIAGNSTICO: Limpieza ineficaz de las vas areas 2.Sustancialmente Mantener a:
ESTADO
DEFINICIN: Incapacidad para eliminar las secreciones
-Ruidos respiratorios comprometido 9
RESPIRATORIO:
y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener patolgicos. 3. Moderadamente
PERMEABILIDA
las vas areas permeables - Disnea de esfuerzo comprometido. Aumentar a:
D DE LAS VAS
leve. 4. Levemente 13
RESPIRATORIAS
comprometido.
5. No comprometido.
FACTORES RELACIONADOS (Causas):
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
1. Gravemente
comprometido.
- Ritmo respiratorio.
2. Sustancialmente Mantener a:
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS 0415
comprometido 8
(Signos y Sntomas): ESTADO - Profundidad de la
3. Moderadamente
Alteracin en el patrn respiratorio RESPIRATORIO inspiracin.
comprometido. Aumentar a:
DEFINICIN: -Ruidos respiratorios
Disnea 4. Levemente 13
Sonidos respiratorios adventicios auscultados.
comprometido.
5. No comprometido.

ACTIVIDADES (NIC):
CDIGO: 3140 Manejo de la va area
Asegurar la permeabilidad de la va area.
o Eliminar las secreciones fomentando la tos
o Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos.
o Ensear a toser de manera efectiva.
CDIGO: 3350 Monitorizacin respiratoria
Recopilacin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las
vas areas y el intercambio gaseoso adecuado.
o Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
o Evaluar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de
msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y
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supraclaviculares.
o Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ronquidos.

FUNDAMENTACIN
La acumulacin de secreciones puede causar obstruccin por presencia de tapones mucosos. La falta de permeabilidad tambin puede deberse
a la presencia de hemorragia, broncoespasmo o problemas de la posicin.
Los movimientos torcicos simtricos con ruidos respiratorios distribuidos por todas las regiones pulmonares indican la colocacin correcta de la
cnula de flujo areo sin obstruir. La obstruccin de las vas respiratorias inferiores provocan cambios en los ruidos respiratorios como roncus,
sibilancias o estertores.
La movilizacin frecuente favorece la eficacia del esfuerzo de la tos y la eliminacin de secreciones.
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VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

IDENTIFICACIN

Nombre: Ricardo Mena Reyna Edad: 90 aos

Paciente masculino de 90 aos de edad no aparenta edad mencionada parece ser una persona
mucho ms joven a la edad referida, se encuentra sentado en silla de ruedas, con ropa adecuada
al lugar donde se encuentra. Estructura corporal endomorfica su color de piel es morena con
palidez en los tegumentos su piel encuentra con resequedad y con arrugas. Su color de pelo es
negro con pequeas partes canoso con pequeas zonas de alopecia en temporales, color de ojos
cafs y se presenta con buen estado de nimo, cooperador y orientado en sus 3 esferas.

Percepcin manejo de la salud

Paciente es ingresada al instituto el 22 de abril del 2009, por el motivo de proporcionarle

asistencia, da un pequeo pago con su pensin

Refiere haber trabajado toda su vida como conductor de ferrocarril

Antecedentes:

Trastorno misto de ansiedad y depresin

HAS/FA/ICC
Estreimiento crnico
Hipotiroidismo
Queratoconjuntivitis seca
TVP MPI en 2015
Neumopatia Obstructiva crnica
IVUs de repeticin, multitratadas y multiresistentes

Medicamentos:

Escitalopram 10 mg cada 24 horas Inhibidor selectivo de la recaptacin de

serotonina (5-HT), con alta afinidad por el sitio
primario de unin. Tambin se une a un sitio
alostrico del transportador de serotonina, con
una afinidad 1.000 veces menor. Baja o nula
afinidad por 5-HT1a , 5-HT2 , receptores
dopaminrgicos, adrenrgicos, histaminrgicos
H1 , colinrgicos muscarnicos,
benzodiazepnicos y opioides.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, con antecedentes de
intervalo QT alargado o sndrome congnito del
segmento QT largo, tto. concomitante con
IMAO no selectivos irreversibles, con IMAO A
reversibles (moclobemida), con linezolida, por
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Concor 1.25 cada 24 horas.
riesgo de sndrome serotoninrgico; con
medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
Advertencias y precauciones
I.R. grave, I.H. Diabetes. Glaucoma de ngulo
cerrado o antecedentes de glaucoma. TEC.
Antecedentes de mana/hipomana. Epilepsia
controlada (monitorizar y suspender tto. si
aumenta la frecuencia de convulsiones), no
administrar con epilepsia inestable ni si se
desarrollan convulsiones por 1 vez. En
pacientes en los que coexistan otros factores
de riesgo de desarrollar torsade de pointes
como insuf. cardiaca descompensada,
bradicardia significativa, IAM reciente o
predisposicin a hipocaliemia o
hipomagnesemia por enfermedad o
medicacin concomitante.
Bloqueante de receptores 1 -adrenrgicos
altamente selectivo, potente, sin actividad
simpaticomimtica intrnseca y sin efecto
estabilizador de membrana.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a , insuf. cardiaca aguda o
durante los episodios de descompensacin de
la insuf. cardiaca que requieran tto. inotrpico
IV, shock cardiognico, bloqueo AV de 2 3 er
grado (sin marcapasos), sndrome del nodo
sinusal, bloqueo atrioventricular, bradicardia <
50 lpm (en insuf. cardiaca crnica < 60 lpm),
hipotensin, asma bronquial o EPOC grave,
oclusin arterial perifrica avanzada y s. de
Raynaud, feocromocitoma no tratado, acidosis
metablica, concomitancia con floctafenina y
sultoprida.
Advertencias y precauciones
Broncoespasmo (asma bronquial, enf.
respiratorias obstructivas), diabetes mellitus
(puede enmascarar sntomas de hipoglucemia),
ayuno prolongado, ttos. de desensibilizacin en
curso, bloqueo AV de 1 er grado, angina de
Prinzmetal, enf. arterial perifrica oclusiva,
anestesia general, psoriasis o antecedentes de
psoriasis, tto. concomitante con anestsicos
por inhalacin. Puede enmascarar sntomas de
tirotoxicosis. En pacientes con feocromocitoma
debe instaurarse previamente tto. alfa-
bloqueante. No existe experiencia en el tto. de
insuf. cardiaca en: diabetes mellitus
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Furosemida 1 tableta 40mg. Cada 24 horas
Lactulax susp. 10 ml cada 24 horas.
Levotiroxina 25mcg cada 24 horas
insulinodependiente (Tipo I), deterioro grave
de la funcin renal y/o heptica,
miocardiopata restrictiva, cardiopatas
congnitas, valvulopatas con afeccin
hemodinmica significativa, IAM en los ltimos
3 meses. Si se plantea interrupcin, se
recomienda disminuir gradualmente la dosis.
No recomendado combinacin con verapamilo
o diltiazem, antiarrtmicos de Clase I y con
antihipertensivos de accin central. No
recomendado en nios.
Diurtico de asa. Bloquea el sistema de
transporte Na + K + Cl - en la rama descendente
del asa de Henle, aumentando la excrecin de
Na, K, Ca y Mg.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a furosemida o sulfonamidas.
Hipovolemia o deshidratacin. I.R. anrica.
Hipopotasemia o hiponatremia graves. Estado
precomatoso y comatoso asociado a
encefalopata heptica. Lactancia.
Advertencias y precauciones
Ancianos. Monitorizacin en pacientes con:
obstruccin parcial de la miccin, hipotensin,
estenosis significativa de arterias coronarias y
de vasos sanguneos irrigan al cerebro, diabetes
mellitus latente o manifiesta, gota, sndrome
hepatorrenal, hipoproteinemia, nios
prematuros (desarrollo de
nefrocalcinosis/nefrolitiasis). Controlar
electrolitos sricos. En lactantes y nios < 15
aos, la va parenteral (infus. lenta) slo se
efectuar si hay riesgo vital. Concomitante con
risperidona.
Efecto osmtico y disminucin del pH del
lumen colnico por descomposicin de
lactulosa en c. orgnicos de peso molecular
bajo.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, galactosemia, obstruccin
intestinal.
Advertencias y precauciones
Pacientes diabticos (si se emplean dosis > de
45 ml/da). A dosis altas controlar niveles de
electrolitos en sangre, especialmente en nios
y ancianos. Evaluar clnica si sntomas
persisten/empeoran tras 1 sem de tto.
Se transforma en T3 en rganos perifricos y,
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como la hormona endgena, desarrolla su
efecto a nivel de receptores T3 .
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; hipertiroidismo, insuf.
adrenal, insuf. corticosuprarrenal, insuf.
pituitaria (cuando conlleve a una insuf. adrenal
que requiera tto.), insuf. hipofisaria y
tirotoxicosis no tratadas; IAM, miocarditis
aguda y pancarditis aguda; administracin
concomitante con antitiroideos en embarazo y
lactancia.
Advertencias y precauciones
Diabticos y pacientes bajo tto. anticoagulante.
Antes de iniciar la terapia descartar o tratar:
insuf. coronaria, insuf. cardiaca, infarto de
miocardio, angina de pecho, arteriosclerosis,
HTA, ancianos, insuf. hipofisaria, insuf. cortico y
suprarrenal , insuf. pituitaria, ndulo tiroideo
autnomo (realizar prueba THR o gammagrafa
de supresin), hipotiroidismo secundario
(descartar insuf. suprarrenal simultnea.),
intolerancia al yodo, tuberculosis evolutiva, I.R.
y estados anorxicos. Monitorizar funcin
tiroidea en pacientes posmenopusicas con
hipotiroidismo y riesgo aumentado de
osteoporosis as como en pacientes en los que
se administre de forma concomitante
levotiroxina y otros medicamentos (tales como
amiodarona, inhibidores de tirosina quinasa)
que puedan afectar a la funcin tiroidea. Iniciar
tto. con dosis bajas.

Nutricional metablico

El paciente ingiere un 75% de los alimentos que se le ofrecen en el lugar por lo cual se le considera
con una nutricin adecuada.

Su estado de piel es flcido, se encuentra deshidratada, presenta turgencia no adecuada y

presenta edema en miembros inferiores de 1 cruz

Presenta conjuntivas plidas y presenta arco senil

Llenado capilar de 2 segundos

Braden: 14 Riesgo moderado de UPP

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Eliminacin

El paciente realiza sus evacuaciones a travs de paal con el cual permanece la mayora del
tiempo, ya que en algunas ocasiones refiere ir al bao porque se siente mas cmodo

El paciente es capaz de mantener su esfnter

Presenta evacuaciones y micciones sin dificultad

Actividad/ Ejercicio

FC: 876 FR: 28

El paciente no puede deambular permanece la mayora del tiempo en la silla de ruedas, es capaz
en ocasiones de moverse por s mismo en la silla de ruedas, adems puede girarse en la cama por
si mismo

A la auscultacin de campos pulmonares en lbulos medios se auscultan a la espiracin sibilancias

en el lado izquierdo, en lado derecho no presenta ningn tipo de sonido adventicio.

El paciente refiere cansarse fcilmente al realizar alguna actividad

Al auscultar focos cardiacos no se presenta ninguna anomala, presenta un pulso fuerte y con un
ritmo adecuado

Se encuentra saturando al 95% sin necesidad de colocar oxigeno

Trax de forma estenico, presenta buena expansin de campos pulmonares con respiraciones
muy profundas y con un ritmo discontinuo

Escala de J.H. Downton 1 Bajo riesgo

Sueo/ Descanso

El paciente refiere dormir mucho durante y menciona no tener problemas para poder conciliar el
sueo ni para dormir, al despertar refiere tener la sensacin de haber descansado de una manera
adecuada

Durante el da el paciente acude a cama aproximadamente a las 15:00 horas para un descanso en
el cual duerme nuevamente

Cognitivo/perceptual

El paciente se encuentra consiente pero en estado somnoliente, su lenguaje es fluido refiere que
tiene problemas con algunas palabras que no puede comprender o que no entiende su significado.

Refiere utilizar lentes pero solo cuando debe realizar alguna lectura
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Folstein 30 SIN DETERIORO COGNITIVO

Autopercepcin/ Auto concepto

El paciente refiere que en ocasiones no se siente bien con el mismo ya que quisiera saber cosas
que en el pasado no logro aprender

Rol/Relaciones

El paciente cuenta con el apoyo de su hija y refiere que lo visitan seguido, menciona que le gusta
mucho que vayan a visitarlo y no se olviden de el.

Sexualidad/ Reproduccin

El paciente refiere haber tenido 4 hijos y no quiero profundizar sobre el tema de la sexualidad

Tolerancia / Adaptacin tolerancia al estrs

El paciente refiere no estresarse en el lugar ya que le gusta estar ah, menciona estar agradecido
con las personas del lugar ya que lo tratan muy bien

Valores y creencias

Su religin es catlica refiere que hasta hace algunos aos el no crea en la religin menciona que
hasta que le hicieron un milagro se hizo devoto, el paciente acude cada semana a misa del lugar

RESULTADOS DE ESCALAS

Lawton y Brody 4 puntos Dependencia parcial

Mxima dependencia: 0 puntos....................... 8 puntos: Independencia total.
Indice de Katz: E. Independiente en todas las funciones menos en el bao, vestido, uso del
w.c. y otra cualquiera.
Escla GDS: 4 Puntos
Un puntaje > 5 puntos parece indicar depresin.
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EPOC
La EPOC es una enfermedad pulmonar crnica causada por el estrechamiento y / o bloqueo de las
vas respiratorias o los alvolos. La fisiopatologa de la EPOC revela los cambios estructurales de las
vas respiratorias, disfuncin de los cilios y las respuestas inflamatorias.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) engloba un grupo de enfermedades pulmonares
que causan estrechamiento de las vas respiratorias, que conduce a la falta de aliento y dificultad
para respirar. Es una enfermedad progresiva en la que los sntomas empeoran con el tiempo.

La bronquitis crnica y el enfisema son las formas ms comunes de la EPOC. En crnica bronquitis,
el revestimiento de las vas respiratorias se espesa como un resultado de una irritacin constante,
lo que conduce a una secrecin excesiva de mucosidad. La bronquitis es la inflamacin de las
principales vas areas hacia los pulmones. La bronquitis puede ser de corta duracin (aguda) o
crnica, es decir, que dura por mucho tiempo y a menudo reaparece.
La inhalacin de irritantes pulmonares como el polen, los contaminantes del aire, polvo, humo y
otras sustancias qumicas tambin pueden contribuir al desarrollo de EPOC.

Los primeros signos de EPOC son tos crnica y tos con secreciones mucosas. Otros sntomas de la
EPOC pueden incluir dificultad para respirar, opresin en el pecho o malestar, sibilancias y otros
sntomas respiratorios.
La tos es un mecanismo protector de la va area, cuya finalidad es limpiar el rbol
traqueobronquial de las partculas extraas, facilitando as la eliminacin de las secreciones.
Cuando la duracin de la tos es mayor de 8 semanas, de manera arbitraria, se le denomina tos
crnica
Un paciente con EPOC es ms susceptible a las infecciones constantes en el pecho que una
persona sana.
La EPOC es una de las principales causas de enfermedad y muerte en muchos pases.
La fisiopatologa de la EPOC es muy complejo y no est claramente identificada por el momento.
Una resistencia al flujo de aire se puede atribuir a muchos factores, como trastornos mucociliar,
las respuestas inflamatorias y cambios estructurales.

En resumen, la obstruccin y / o estrechamiento de las vas respiratorias pueden ser causadas

debido a la prdida de elasticidad de las vas respiratorias, dao o inflamacin en las paredes de
las vas respiratorias, la secrecin de moco en las vas respiratorias superiores y la disminucin de
la superficie para el intercambio de aire. Segn estudios mdicos, se revela que la respuesta
inflamatoria crnica de las vas areas es el factor principal que contribuye al desarrollo de la
EPOC. Se afirma que el resultado de la respuesta inflamatoria y los de EPOC del asma son
diferentes.
ASMA El asma es un trastorno que afecta a los pulmones y que hace que una persona tenga
dificultades para respirar
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS

POTOS

FACULTAD DE ENFERMERA Y NUTRICIN

VALORACIN

RUIZ MARTINEZ JAIME