Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat.
Pada pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang,
mengancam, mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang
lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang,
merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat
e. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2,
jika tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan
alasan penghentian dari pembatasan gerak / pengekangan
c. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada
pasien perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam,
mata melotot; Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan
berdebat, Emosi : labil, mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik :
pandangan tajam, tekanan darah masih meningkat
d. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di
rujuk ke perawat CMHN
e. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari
tindakan tersebut serta surat rujukan
2. Tindakan Keperawatan
a) Fase Intensif I: 24 jam pertama (skor: 1-10 skala RUFA)
1) Tindakan keperawatan untuk pasien
(a) Bina hubungan saling percaya dengan pasien
(b) Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri
(c) Identifikasi alternatif mekanisme koping selain tindakan bunuh diri:
ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau
keluarga)
berpikir positif
melakukan aktivitas positif yang disenangi
aktivitas spiritual: baca doa, sholat
(d) Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif
II
(e) Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat
pinggang)
(f) Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan
menggunakan prinsip lima (5) benar
(g) Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien
sampai tidak ada keinginan bunuh diri
(h) Rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri
4. Evaluasi
Di bawah ini tanda-tanda keberhasilan asuhan keperawatan yang saudara berikan kepada
pasien dan keluarganya, berdasarkan perilaku bunuh diri yang ditampilkan.
1. Untuk pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh diri,
keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien yang tetap aman
dan selamat.
2. Untuk keluarga pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh
diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga berperan
serta dalam melindungi anggota keluarga yang mengancam atau mencoba bunuh diri.
3. Untuk pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan
ditandai dengan :
a) Pasien mampu mengungkapkan perasaanya
b) Pasien mampu meningkatkan harga dirinya
c) Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik
4. Untuk keluarga pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan
keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan
risiko bunuh diri. Untuk itu diharapkan :
a) Keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan gejala bunuh diri
b) Keluarga mampu memperagakan kembali cara-cara melindungi anggota
keluarga yang berisiko bunuh diri
c) Keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia dalam merawat
anggota keluarga yeng berisiko bunuh diri
(4) Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti antiansietas sesuai
program terapi pengobatan (Pengobatan dapat berupa suntikan diazepam
(valium) 10 mg IM/IV , dapat diulang 30 60 menit) sesuaikan dgn
instruksi dokter
Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
(5) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan
atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon fisik, respon
kognitif, respon perilaku dan emosi.
(6) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai
dirinya sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan manajemen
pengamanan pasien yang efektif (lihat protap pembatasan gerak dan
pengekangan pasien di modul Asuhan Keperawatan Intensif Pasien
Dengan Perilaku Kekerasan).
6) Dokumentasi
Dokumentasikan hasil observasi perilaku klien terkait panik, terapi injeksi yang
diberikan, respon setelah penyuntikan, jika pada pasien dilakukan manajemen
pengamanan pasien yang efektif, catat alasan , tindakan yang dilakukan, respons
klien dan alasan penghentiannya.
b. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )
1) Diagnosa : Ansietas Berat
2) Tindakan Keperawatan untuk pasien
a) Tujuan :
Pasien tidak mengalami kembali panik
b) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Gunakan kalimat sederhana dan singkat
4) Evaluasi
Evaluasi keadaan pasien, yang ditandai dengan, respon fisik yang mulai menurun,
dimana frekuensi napas pendek,sakit kepala dan berkeringat berkurang, respon
kognitif sedikit meluas namun hanya berfokus pada hal yang menjadi pusat
perhatiannya saja.Respon perilaku dan emosi sedikit lebih terkendali dimana
perasaan terancam mulai berkurang, verbal cenderung cepat namun tidak lagi
mengalami bloking serta klien masih merasa tidak aman
5) Rujukan
Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada level
intensif 3, jika tidak tercapai tetap di level intensif II dan jika perilaku kembali
kacau maka kembali ke level intensif 1.
6) Dokumentasi.
Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang diberikan seperti latihan
peregangan otot, terapi injeksi yang masih diberikan (keefektifan, respon post
injeksi, efek samping, dsb). Catat juga hasil observasi perilaku terkait cemas
berat.
Skor 01 10 : intensif 1
1. Prilaku :
a. Pasien kehilangan kontrol diri, melukai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
akibat mengikuti isi halusinasinya
b. PK secara verbal
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,memukul
atau melukai orang secara fisik, serta pengrusakan terhadap lingkungan
d. Gejala a, b, dan c ditemukan secara terus menerus pada pasien
2. Penilaian realitas :
a. Penilaian realitas terganggu, pasien tidak bisa membedakan yang nyata dan yang
tidak nyata
b. Halusinasi dianggap nyata
3. Perasaan :
a. Panik
Skor 11 20 : intensif 2
1. Prilaku :
a. PK secara verbal
b. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
c. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium dan atau merasa
sesuatu yang tidak nyata
d. Sikap curiga dan bermusuhan
e. Frekuensi munculnya halusinasi sering
2. Penilaian realitas:
a. Mulai dapat membedakan yang nyata dan yang tidak nyata
b. Kadang- kadang mengalami gangguan berpikir
3. Perasaan :
a. Cemas berat
b. Reaksi emosional berlebihan atau berkurang, mudah tersinggung
Skor 21 30 : intensif 3
1. Prilaku :
a. Prilaku sesuai
b. Ekspresi tenang
c. Frekuensi munculnya halusinasi jarang
2. Penilaian realita :
c. Pasien sudah mengenal halusinasinya
d. Berpikir logis
e. Persepsi adekuat
3. Perasan :
a. Cemas sedang
b. Emosi sesuai dengan kenyataan
Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap
pasien. Bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori yaitu
RUFA 01 10 masuk dengan katagori intsensif 1
RUFA 11 20 masuk dalam katagori intensif 2
RUFA 21 30 masuk dengan katagori intensif 3
2. Tindakan keperawatan :
1) Komunikasi terapeutik
a) Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif
b) Melakukan kontak mata
c) Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas
d) Memanggil pasien dengan namanya
e) Menggunakan sentuhan
f) Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2) Siapkan lingkungan yang aman
1) Menyiapkan lingkungan yang tenang
2) Singkirkan semua benda yang membahayakan
3) Kolaborasi
a) Berikan obat-obatan: Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan
injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon).
Pemberian dapat diulang 30- 60 menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat
peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile,
biasanya diberikan 3 x 100 mg.
b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
4) Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau
penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif,
respon perilaku dan emosi
5) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya
sendiri atau orang lain, dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak, jika perilaku
masih tidak terkendali pengekangan adalah tindakan akhir yang dilakukan. (lihat
protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien)
6) Bila memungkinkan Bantu pasien mengenal halusinasinya (mengidentifikasi
jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi
7) Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan, jika bermanfaat beri pujian
2) Tindakan keperawatan
(1) Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang membahayakan diri
sendiri,oranglain dan lingkungan
(2) Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang membahayakan diri
sendiri, orang lain dan lingkungan
(3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari halusinasi yang membahayakan
diri sendiri, orang lain dan lingkun
(4) Diskusikan cara merawat pasien dengan halisinasi yang membahayakan diri,
orang lain dan lingkungan dengan cara mengajarkan cara menghardik
(5) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh perawat. Pada
pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan lingkungan evaluasi meliputi
respon prilaku dan emosi lebih terkendali, dimana pasien sudah tidak mengamuk lagi,
masih ada PK verbal, bicara dan tertawa sendiri,sikap curiga dan bermusuhan,perasaan
cemas berat dan mudah tersinggung. Sedangkan persepsi pasien mulai membaik, pasien
dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
e. Rujukan
Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika
tidak tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 1
f. Dokumentasi
Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons pasien dan
alasan penghentian pengekangan
Tindakan keperawatan
Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga merawat pasien meliputi
1) Cara berkomunikasi
2) Pemberian obat
3) Pemberian aktivitas kepada pasien
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shift oleh perawat, meliputi :
Respon prilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah mengenal halusinasinya: isi, waktu,
frekuensi, situasi dan kondisi yaang menimbulkan halusinasi, serta responnya saat
mengalami halusinasi, pasien dapat mengontol halusinasinya dengan 2 cara : menghardik
dan bercakap-cakap dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat,perasaan cemas
sedang dan emosi sesuai dengan kenyataan.
e. Rujukan
Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak
tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 2
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respon pasien
d. Evaluasi
Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan
e. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien
Hsail dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan
terhadap pasien , bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 kategori yaitu :
RUFA 01-10 termasuk dalam kategori intensif 1
RUFA 11-20 termasuk dalam kategori intensif 2
RUFA 21-30 termasuk dalam kategori intensif 3
c.Evaluasi
Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari koma ke
somnolen. Selain itu,berdasarkan observasi pasien menunjukkan tanda-tanda vital mulai
dalam batas normal, terutama respirasi tidak mengalami hipoventilasi.Komunikasi
mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada respon secara non verbal dari
pasien misalnya respon nyeri dan bicara kacau.
Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak
tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level 1.
d.Dokumentasi
Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 1
c) Evaluasi
Evaluasi keadaan umum pasien,jika tingkat kesadaran meningkat dari somnolen
kecompos mentis. Selain itu,berdasarkan obsevasi mulai muncul gejala putus
zat.Komunikasi mengalami perubahan dari tidak ada respon sampai ada respon koheren
baik secara non verbal dan verbal.Tanda dan gejala fisik putus zat mulai muncul Jika
kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai
maka pasien tetap berada di perawatan level 2.
d) Dokumentasi
Dokumentasikan proses keperawatan yang sudah dilakukan selama intensif 2
c) Evaluasi
Evaluasi kemampuan pasien dan keluarga dengan diagnosa pola nafas tidak efektif
CATATAN KEPERAWATAN
DI UPIP
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih ada keinginan untuk bunuh diri
Pasien mengatakan kesediaannya dirawat sampai benar-benar hilang
keinginannya untuk bunuh diri.
O : Pasien aman dan selamat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan tindakan keperawatan untuk meningkatkan harga diri dan
kemampuan pasien dalam menyelesaikan masalah secara baik.
Nama Perawat :
Tanda Tangan : ...................
REFERENSI
Keliat, BA dkk (2008). Modul Unit Perawatan Intensif Psikiatri. Jakarta: Tidak
diterbitkan