Cdigo

CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DE NARIO PAS-SCM-F-1

SISTEMA DE GESTIN Versin
FORMULARIO DE AFILIACION DE TRABAJADORES Y PERSONAS A CARGO 2
Fecha de Aprobacin
01/10/2014

DILIGENCIE EL FORMULARIO EN SU TOTALIDAD Y SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS, LOS ESPACIOS QUE NO NECESITE DILIGENCIAR
ANLELOS CON UNA LNEA OBLICUA Y LEA LOS REQUISITOS AL RESPALDO
MARQUE CON UNA X
Afiliacin por primera vez Cambio de Empresa Auxilio por Muerte de Trabajador Adicin de personas a cargo
Reintegro a la Empresa Auxilio por Muerte de Beneficiario
DATOS DE LA EMPRESA
NIT Razn Social de la Empresa Direccin Telfono

DATOS DEL TRABAJADOR

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Identificacin
TI No.________________________ CC No.________________________________ CE No.___________________ PA No.____________________
Direccin Barrio Ciudad: Telfono Fijo y Celular Correo Electrnico:

Fecha de Nacimiento Ciudad Sector Capacidad Laboral: Salario Fijo o Promedio (Bsico mas
No de horas/mes Comisiones)

Ao Mes Da Normal Discapacidad

Urb. Rural

Sexo Estado Civil Vivienda: Fecha de Ingreso a la Empresa

Viudo Separado Familiar Propia Arrendo Hipoteca Ao Mes Da
M F Soltero Casado Unin Libre

No de horas/mes Otra empresa donde trabaja NIT Salario Mensual

$

AUTORIZ EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autoriz en los trminos de la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013, de manera libre, previa y voluntaria a la Caja de Compensacin Familiar de Nario, para el
tratamiento de mis datos personales y de mi grupo familiar suministrados a travs a de este formulario, como la recoleccin, almacenamiento, uso, circulacin o supresin, para las finalidades mencionadas en las "POLITICAS Y
PROCEDIMIENTOS PARA LA PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN LA CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DE NARIO - Cdigo PGR-SGL- D-4", que permitan recibir informacin sobre los servicios sociales, programas de
la Caja de Compensacin Familiar de Nario y sus empresas afiliadas. Marque con una X SI______ NO______.

DATOS DEL CONYUGE O COMPAERO (A)

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segunda Nombre Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento
Ao Mes Da

Tipo de Identificacin
TI No.______________ CC No._______________________ CE No.______________ PA No.______________ CD No.______________
Compaero Permanente: Telfono o Celular Recibe Subsidio Familiar Direccin Correo Electrnico:
SI NO
Si No
Estado Civil Sexo Afiliacin a Otra Caja
Soltero Casado Viudo Unin Libre Separado M F

Nivel de Educacin Salario Fecha de Ingreso

Ninguno
Ao Mes Da
Primaria Secundaria Universitarios Postgrados Otros Estudios
DATOS DE LA MADRE O PADRE DE HIJOS EXTRAMATRIMONIALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segunda Nombre Cedula de Ciudadana Fecha de Nacimiento Salario Mensual
Ao Mes Da
$

PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR

SEXO PARENTESCO CAPAC.
MASCULINO

HERMANOS

HIJASTROS

INVALIDOS
FEMENINO

NORMAL
PADRES

FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO NUMERO

HIJOS

SEGUNDO
NOMBRES PRIMER APELLIDO DOCUMENTO DE
APELLIDO
IDENTIFICACIN
Da Mes Ao RC TI CC CE PA CD

Abreviatura Tipo de Documento Registro Civil RC Tarjeta de Identidad TI Cedula de Ciudadana CC Cedula de Extranjera CE Pasaporte PA

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE ESTE FORMULARIO HA SIDO EXAMINADO POR MI Y TODOS LOS DATOS QUE A MI SE REFIEREN SON EXACTOS Y CORRESPONDEN A LA VERDAD.

Firma Original del Trabajador C.C. No Firma Original del Empleador o Responsable

PARA CUALQUIER RECLAMO, SIN EXCEPCION, FAVOR PRESENTAR COPIA DE ESTE FORMATO DEBIDAMENTE SELLADO
OBSERVACIONES:

NOTA IMPORTANTE: Reclame su Tarjeta Preferencial para obtener los servicios que presta COMFAMILIAR DE NARIO
ORIGINAL: COMFAMILIAR - COPIA: TRABAJADOR
 REQUISITOS PARA AFILIAR PERSONAS A CARGO DEL TRABAJADOR CON DERECHO A LA CUOTA MONETARIA
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad
TRABAJADOR SOLTER@
Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150%
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad
Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150%
TRABAJADOR CON
Partida de Matrimonio o / Si es Unin Libre Declaracin Juramentada de convivencia
CNYUGE (Formato)
PARA TENER EN CUENTA
1. La cuota monetaria por los padres se cancelar solo a uno de
los hijos trabajadores afiliados. Cuando los padres se requiera
cambiar de trabajador hijo afiliado, el nuevo trabajador hijo debe
presentar oficio del hermano donde renuncia al beneficiario de
Subsidio cuota monetaria.
2. Cuando el padre beneficiario de un hijo, pase a ser

Fotocopia de Cdula de la Conyugue o Compaero (a) ampliada a 150% beneficiario de otro se requiere renuncia del primero.
3. Los certificados de escolaridad deben presentarse en el

Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad momento de afiliacin o en el mes en que el menor cumple 12

Registro civil de nacimiento de los Hijos con identificacin de NUIP para menores de 7 aos; y debe actualizarse al inicio de cada periodo escolar o
aos, para mayores de 7 aos adicionar fotocopia de tarjeta de identidad ampliada. semestre universitario, segn Art. 28 de Ley 21 de 1982.
Partida de Matrimonio o / Si es Unin Libre Declaracin Juramentada de convivencia 4. El afiliado debe presentar una fotocopia legible de los

(Formato) registros civiles de nacimiento.

HIJ@S LEGTIMOS Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150% 5. DISCAPACIDAD O INVALIDEZ: Los Padres, hermanos

Fotocopia de Cdula de la Conyugue o Compaero (a) ampliada a 150% hurfanos de padre y madre y los hijos que sean invlidos o de

Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 aos con Once (11) Meses capacidad fsica disminuida y que hayan perdido su capacidad
Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la normal de trabajo, causarn derecho a doble cuota monetaria,
discapacidad. sin ninguna limitacin en razn de su edad .
6.SUBSIDIO SIMULTANEO: Cobro simultneo de subsidio
cuando ambos cnyuges trabajan. Podrn cobrar

Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad
Registro civil de nacimiento de los Hijos con identificacin de NUIP para menores de 7
aos, para mayores de 7 aos adicionar fotocopia de tarjeta de identidad ampliada.
HIJ@S DE Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150%
TRABAJADOR Fotocopia de Cdula de la Madre o Padre del Menor Ampliada 150 %
SOLTERO Y/O Custodia o declaracin juramentada preferiblemente firmada por la madre o quien sede
simultneamente el subsidio familiar por los mismos hijos los
cnyuges cuyas remuneraciones sumadas no superen el limite
de los cuatro (4) salarios mnimos legales vigentes, y hasta seis
(6) salarios mnimos legales vigentes, solo se cancelar cuota
monetaria por uno de los conyugues. Si la suma supera los seis
(6) salarios mnimos legales vigentes, no tendr derecho

SEPARADO y recibe la custodia del menor . ninguno de los dos.

Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 aos con Once (11) Meses
Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la
discapacidad.
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad
Registro civil de nacimiento de los Hijos con identificacin de NUIP para menores de 7
aos, para mayores de 7 aos adicionar fotocopia de tarjeta de identidad ampliada.
Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150%
7. Para trabajadores, cnyuges o beneficiarios extranjeros el
documento de identidad, siempre es la cedula de extranjera.
8. Si el trabajador desarrolla actividades propias del sector
agropecuario debe certificarlo directamente la empresa, para el
pago del 15% adicional en cuota monetaria.
AUXILIOS ESPECIALES
MUERTE DEL TRABAJADOR : En caso de muerte del

Declaracin Juramentada que Conste la Convivencia y Dependencia Econmica trabajador beneficiario se continuar pagando el subsidio
Fotocopia de Cdula de la madre o el Padre Biolgico ampliada a 150% durante 12 meses a la persona que acredite haberse
HIJASTR@S
Declaracin Juramentada de Convivencia en Unin Libre o partida de matrimonio. responsabilizado de la guardia, sostenimiento y cuidado de las
Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 aos con Once (11) Meses personas a cargo del fallecido, segn Art. 35 Ley 21 de 1982.
Cuando es hijastro discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la Diligenciar Formulario Anexar partida de defuncin y presentar
discapacidad. estos documentos dentro de los 30 das siguientes de haber
ocurrido el hecho.
MUERTE DE PERSONAS A CARGO: Por muerte de persona a
cargo se cancelar por una sola vez el equivalente a doce (12)
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad cuotas de subsidio familiar vigente, segn Art 34 de ley 21 de
Registro civil de nacimiento de los Hijos con identificacin de NUIP para menores de 7 1982.
aos, para mayores de 7 aos adicionar fotocopia de tarjeta de identidad ampliada. Requisitos:
Escritura de Adopcin * Formulario de Auxilio por Muerte
Fotocopia de Cdula de la Cnyuge o Compaero (a) ampliada a 150% *Partida de Defuncin
ADOPTIV@S Partida de matrimonio o / Si es unin libre Declaracin Juramentada de convivencia
BENEFICIOS DE LOS TRABAJADORES POR SER
(Formato) AFILIADO A COMFAMILIAR DE NARIO
Fotocopia de Cdula del Trabajador ampliada a 150%
Certificado Escolar para Hijos de 12 hasta 18 aos con Once (11) Meses SUBSIDIOS:
Cuando es hijo discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la Subsidio en Especie
discapacidad. Subsidio de Vivienda
Auxilio por Muerte a Trabjador y Personas a Cargo.
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad Subsidio de Desempleo
Fotocopia de Cdula del Trabajador Ampliada 150 % Tarjeta Preferencial
Fotocopia de Cdula de los Padres Ampliadas 150 % Agencia de empleo
Registro Civil de Nacimiento del Trabajador que acredite parentesco EDUCACIN:
PADRES MAYORES DE
Declaracin rendida por los padres de no percibir ingreso alguno (Formato). Colegio Siglo XXI
60 AOS Colegio para Adultos
Declaracin rendida por el trabajador de dependencia econmica (Formato).
Certificado de la EPS en donde conste el tipo de afiliacin de los padres. Centro de Educacin para el Trabajo y Desarrollo
Cuando el padre es discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la Instituto Tcnico
discapacidad. Biblioteca
RECREACIN:
Formulario de Afiliacin diligenciado en su totalidad Centro Recreacional y Vacacional "Un Sol para Todos"
Registro Civil de Defuncin de los Padres
Registro Civil de Nacimiento del Trabajador que acredite parentesco Centro Recreacional Chilvi - Tumaco
Registro civil de nacimiento del hermano con identificacin de NUIP para menores de 7 Unidad de Recreacin Parque Infantil
Unidad Promotora de Recreacin y Deporte Parque
aos, para mayores de 7 aos adicionar fotocopia de tarjeta de identidad o cdula
HERMAN@S ampliada. Chapalito
HUERFANOS DE PADRE Fotocopia de Cdula del Trabajador Ampliada Parque Juanambu
Y MADRE Declaracin Juramentada que Conste la Convivencia y Dependencia Econmica Gimnasio
Certificado Escolar para Hermanos de 12 hasta 18 aos con Once (11) Meses Agencia de Viajes
Cuando el hermano es discapacitado presentar certificado de la EPS donde conste la Hotel Agualongo
discapacidad. LINEAS DE CRDITO:
Comcrdito
Microcrdito
Empresarial
OTROS SERVICIOS A LA COMUNIDAD
PROGRAMAS ESPECIALES:
Atencin Integral a la Niez
Jornadas Escolares Complementarias
Atencin al Adulto Mayor
Poblacin con Discapacidad
SALUD:
EPS-S
IPS Tumaco
IPS Ipiales