PENGKAJIAN LANJUT USIA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2016
Nama Panti Werdha : Panti Werdha Tresna Teratai
1. Identitas Klien
Nama : Ny. RS
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Martial : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Pamulutan. OI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pengkajian : 27 September 2017

2. Riwayat Kesehatan
a. Dikirim dari
Ny. RS dikirim dari Dinas Sosial Sumatera Selatan PGOT (Panti
Gelandang Orang Terlantar) yang berada di Kenten Palembang
b. Alasan datang ke Panti Werdha
Ny. RS berasal dari Kalimantan, Ny. RS pergi dari rumahnya saat usianya
menginjak 15 tahun. Ny. RS merantau bersama 1 temannya hingga tiba di
Palembang Sumatera Selatan. Ny. RS tidak pernah kembali ke kalimantan
lagi dan tidak pernah bertemu orangtuanya lagi sampai saat ini. Ny. RS
menetap di Palembang hingga saat ini, sebelumnya Ny. RS tinggal sendiri
di salah satu rumah susun yang ada di Palembang, Ny. RS tinggal sendiri
di rusun. Untuk memenuhi kebutuhan hidupnya Ny. RS bekerja sebagai
juru parkir di pasar Cinde atau di cafe M di Palembang. Suatu ketika
pada saat Ny. RS dibawa oleh Pol PP ke PGOT lalu seminggu kemudian
Ny. RS dipindahkan di panti Werdha Tresna teratai hingga saat ini.
 c. Keluhan saat ini
Saat ini Ny. RS mengatakan nyeri pada lututnya sebelah kanan, Ny. RS
mengatakan pernah jatuh diparkiran dan menyebabkan Ny.RS langsung
tidak mampu berjalan. Saat ini Ny. RS mampu berjalan dengan pegangan
dan bantuan.Ny. RS mengatakan mempunyai riwayat stroke ringan. Ny.
RS mengatakan saat ini tidak mampu berjalan normal dengan bantuan dan
pegangan, badannya gatal-gatal, badannya juga telihat bintik-bintik merah.
d. Riwayat medik yang lalu
Ny. RS mengtakan pernah masuk rumah sakit karena pernah operasi usus
buntuk, Ny. RS juga memiliki riwayat penyakit stroke ringan.
e. Riwayat Kesehatan Kelurga
Ny. RS mengatakan bahwa ibu kandungnya meninggal karena penyakit
jantung yang diderita ibunya.

3. Pola Persepsi Pemeliharaan Kesehatan

Ny. RS merupakan seorang perokok aktif sebelum masuk panti. Terlihat dari
giginya yang menguning dan bibir agak menghitam. Dalam sehari Ny. RS
mengatakan dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Ny. RS juga pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol, dikonsumsi setiap hari jenis yang
alkohol yang dikonsumsi anggur merah. Ny. RS mengatakan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang. Ny. RS tidak memiliki alergi makanan,
minuman dan obat-obatan.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Melakukan Aktivitas
Aktivitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
Minimal Total
Makan/minum
Mandi Menggunakan pegangan
Berpakaian
Ke WC Menggunakan pegangan
Pindah Tempat Menggunakan pegangan
Ambulasi Menggunakan pegangan
5. Pola Nutrisi
Ny. RS tidak sedang menjalankan diet tertentu. Ny. RS memiliki nafsu makan
yang baik tidak ada mual dan muntah. Ny. RS tidak mengalami berat badan
selama 6 bulan terakhir ini, Ny. RS mengatak sebelum masuk sini berat
badannya begini begini saja. Ny. RS mengatakan dapat merasakan makanan
dengan baik. Ny. RS tidak memiliki kesulitan menelan. Ny. RS memiliki gigi
utuh hanya saja gigi pada bagian dalam berlubang namun pada gigi atas dan
bawah bagian depan tampak utuh. Giginy RS tampak kuning karena jarang
untuk disikat.
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

6. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB :
- Pola BAB normal
- Frekuensi : 2 kali sehari
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning tanpa darah
- Konstipasi : tidak konstipasi
Kebiasaan BAK :
- Pola tidak teratur
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Warna urine : Kuning jernih tanpa darah
- Jumlah : 200 cc perhari
- Ny. RS memiliki kebiasaan ngompol, BAK pada saat tidur malam hari.
- Ny. RS mengatakan pernah tidak terasa BAK pada saat berdiri didepan
pintu.
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Pola Istirahat /Tidur
Malam : 4-5 jam (20.00 WIB - 02.00 WIB)
Siang : 1-2 jam (12.00-14.00 WIB)
Ny. RS mengatakan memiliki pola tidur dengan waktu yang singkat.
Keluhan : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital :
- TD : 180/100 mmHg
- HR : 78x/menit
- RR : 18 x/menit
- T : 36,70C

Tinjauan Sistem
a. Integumen
Kulit : normal, an sianosis
Temperatur : Hangat
Turgor : An elastis
Benjolan : Tidak ada benjolan
Kemerahan : Ada bintik kemerahan pada punggung, pergelangan
kaki
lengan tangan
Gatal : Ada, terdapat bekas luka garukan pada daerah
punggung dan pergelangan kaki.
Keluhan : Gatal-gatal pada kulit, bintik kemerahan
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit
b. Sistem hemopeutik
Perdarahan : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Keluhan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut : Warna lebih banyak putih dari pada hitam
Kebersihan : Cukup bersih, tidak ada ketombe, sedikit bau.
Sakit kepala : Ada, tapi tidak dirasa.
Keluhan : pusing
Masalah keperawtan : tidak ada masalah keperawatan

d. Mata
Akomodasi : tidak normal
Visus mata kanan/ kiri : 4/4
Pupil : isokor
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Operasi : Tidak pernah operasi
Kaca mata : Tidak menggunakan kaca mata
Lensa kontak : normal
Penglihatan : Kabur melihat benda jauh
Keluhan : Penurunan penglihatan, mata sering berair
sendiri
Masalah keperawatan : Risiko cidera
e. Telinga
Perubahan pendengaran : Tidak ada
Pengeluaran cairan telinga : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
Vertigo : Tidak ada
Sensitivitas pendengaran : Tidak ada
Riwayat Infeksi : Tidak ada
Waktu/tgl cek pendengaran : Tidak pernah
Pola perawatan telinga : Dibersihkan pada saat mandi
Pengaruhnya pada ADL : Tidak ada
Keluahan : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

f. Mulut dan Tenggorokkan

Gigi : Utuh pada bagian depan dan belakang
Warna : Kuning
Gigi geligi : Tidak ada
Kesulitan atau berbicara : Tidak ada kesulitan bicara
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah periksa gigi
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Leher
Kaku Leher : Tidak ada
Nyeri : Terkadang nyeri ada
Pembesaran Limpa : Tidak ada
Keterbatasan Gerak Leher : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
h. Payudara
Massa : Tidak ada nyeri
Nyeri : Tidak ada nyeri
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Sistem Pernapasan
Suara paru : Vesikuler
Pola napas : Normal
Batuk : Tidak ada batuk
Sputum : Tidak ada sputum
Nyeri pada saat bernapas : Tidak ada
Hemaptoe : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Sistem Kardiovaskuler
Dyspnea : Tidak ada dyspnea
Sianosis : Tidak sianosis
Nadi perifer : Normal
Kapilary refill : < 3 detik
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : Normal
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Edema : Tidak ada edema
Clubbing finger : Tidak ada
Keadaan ekstremitas : Ekstremitas bawah sebelah kanan nyeri
Digerakkan.
Chest pain : tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
k. Sistem Gastrointestinal
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Nausea : Tidak ada nausea
Vomitting : Tidak ada vomiting
Kebiasaan/ Pola BAB : normal
Konstipasi : Tidak ada kosntipasi
Diare : Tidak ada diare
Melena : Tidak ada melena
Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Luka Bekas Operasi : Perut sebelah kanan bawah.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

l. Sistem Perkemihan
Pola rutin/ Frekuensi : Normal
Disuri : Tidak ada
Hesistansy : Tidak ada
Inkontinensia : Ada, Ny. RS ngompol malam hari, dan Ny.
RS juga mengatakan pernah BAK sambil
Berdiri karena tidak tahan menahan BAK.
Hematuria : Tidak ada
Nokturia : Tidak ada
Batu Ginjal : Tidak ada
Keluhan : Mengompol, BAK tak terkontrol
Masalah keperawatan : Inkontinensia urgen

m. Sistem Muskuloskletal
Nyeri : Nyeri pada lutut sebelah kanan
Kekakuan : Tidak ada kekauan otot
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Gangguan persendian : Nyeri sendi lutut
 Nyeri pinggang : Tidak ada
Kelemahan otot : ada
5 5
3 4
Efek terhadap ADL : Ada
Tremor : Ada, pada tangan sebelah kiri
Keluhan : Nyeri lutut, susah berjalan normal
Masalah keperawatan : Nyeri kronis, Hambatan mobilitas fisik

n. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran ; Composmentis
Paralisis/ kelumpuhan : Tidak ada
Disorientasi : Tidak disorientasi
Tingkah laku : Normal
Refleks : Ada
Trauma Kepala : Tidak
Masalah memory : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

o. Sistem Endokrin
Intoleransi terhadap panas
Intoleransi terhadap dingin
Perubahan tekstur kulit
Keluhan
Masalah keperawatan
: normal
: normal
: Kulit an elastis
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada masalah keperawatan

9. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Ny. RS mengatakan tidak akrab dengan teman sekamarnya, menurutnya
teman sekamarnya mudah marah. Ny. RS mengatakan jika teman
sekamarnya sedang marah-marah tanpa sebab maka Ny. RS akan diam
 saja. Ny. RS sering terlihat duduk-duduk di kursi depan kamarnya dengan
teman dari kamar lain, ngobrolnya hanya sesekali.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Identifikasi Masalah Emosional

Ny. RS mengatakan sedih jika teringat tentang almarhum suaminya dan
almarhum anaknya, Ny. RS mengatakan jika suaminya tidak meninggal
mungkin hidupnya tidak seperti ini. Ny. RS mengatakan sangat
menyayangi almarhum suami dan anaknya.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Spiritual
Ny. RS selama tinggal di panti jompo tidak pernah melakukan kegiatan
ibadah baik sholat atau kegiatan ibadah lainnya. Ny. RS mengatakan
bahwa jika tidak diajak sholat maka Ny.RS tidak akan sholat namun jika
diajak sholat Ny. RS mau untuk sholat, Ny. RS juga mengatakan bahwa
tempat untuk sholat tidak ada dikamar, mau ke mushola jauh dan tidak ada
mukenah atau sarung bersih.Ny. RS mengatakan tidak bisa mengaji. Ny.
RS mengatakan jika tidak berdoa mau apa lagi sudah tua tinggal
menunggu ajal saja.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

10. Pola Konsep Diri (Koping)

Ny. RS mengatakan senang saat pindah panti jompo ini, menurut Ny. RS jika
di panti ini walaupun tidak dapat menghasilkan uang namun dapat makan
dsini. Ny. RS mengatakan ingin cepat sembuh segera.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola Kasih Sayang

 Ny. RS merupakan orang yang penyayang dan sabar, Ny. RS sangat
menyayangi almarhum suami dan anaknya. Ny. RS mengatakan telah
membuat janji pada suami untuk setia sampai ajal menjemput.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Pola Hubungan-Peran

Ny. RS mengatakan saat pindah tinggal di panti ini tidak ada satu tetanggapun
yang mengetahui karena pada saat dibawa ke panti Ny. RS sedang bekerja.
Pendapat Ny. RS dan teman-temannya hampir sama ingin keluar dari panti
dan tinggal dirumah bersama keluarga.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Keadaan Lingkungan

a. Lantai panti : Berbahan keramik, dalam kondisi bersih. Kamar tidur bau.
b. Lantai kamar mandi : Berbahan keramik, dalam kondisi kotor. Kamar
mandi bau, menggunakan WC duduk, bak air dalam kondisi kotor.
c. Pegangan dikamar mandi : tidak ada
d. Penerangan : sudah menggunakan listrik, penerangan cukup untuk
dikamar. Lampu penerangan di kamar mandi mati.

14. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Index
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah ke kamar mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi diatas
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain-lain
Kesimpulan :
Ny. RS termasuk dalam kategori B yaitu mandiri semuanya kecuali salah
satu dari fungsi. Ny. RS tidak mampu melakukan kontinensia BAK. Jika
pada saat Ny. RS ingin membuang air kecil lalu Ny. RS tidak mampu
cepat untuk ke kamar mandi maka Ny. RS akan BAK ditempat tersebut.

b. Modifikasi dari Barthel Index

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
3 kali sehari
Jumlah :
Dalam porsi sedang habis
Jenis :
makanan baisa tidak
terlalu keras
2. Minum 5 10 Frekuensi :
1 botol minuman yang
400 cc
Jumlah :
100 cc sekali minum
Jenis :
Air putih
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Dibantu dengan
roda ke tempat tidur pegangan
dan sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 10 Dilakukan dengan
muka, menyisir mandiri
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Ny. RS mencuci baju
 (mencuci pakaian, sendiri, Ny. RS mandi,
menyeka tubuh, menyeka, menyiram
meyiram) tubuh dengan mandiri
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1 x sehari
7. Jalan di permukaan 0 5 Ny. RS pada saat berjalan
datar menggunakan pegangan
yang ada dilingkungan
Ny. RS.
8. Naik turun tangga 5 10 Ny. RS dibantu pegangan
dan orang yang
memeganginya.
9. Mengenakan pakaian 5 10 Ny. RS menggunakan
pakaian secara mandiri
10. Kontrol Bowel 5 10 Frekuensi : 1 kali perhari
(BAB) Konsistensi :lembek
Warna :
Kuning tanpa adanya
darah
11. Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) 4-5 kali perhari
Warna :
Kuning jernih
12. Olah raga/ latihan 5 10 Ny. RS tidak pernah
berolahraga. Latihan
dengan dibantu orang
lain.
13 Rekreasi/ 5 10 Ny. RS hanya tidur
pemanfaatan waktu dikamarnya.
luang

HASIL : 105 : KETERGANTUNGAN SEBAGIAN

c. Pengkajian Status Mental Gerontik
 1. Identifikasi Tingkat Kerusakan dengan SPSMQ
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu
2 Hari apa sekarang ini ? Minggu (padahal Rabu)
3 Apa nama tempat ini ? Panti Werdha Tresna
4 Dimana alamat anda? Km. 5
5 Berapa umur anda ? 76 tahun
6 Kapan Anda lahir ? tahun 1941
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? JW
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
9 Siapa nama Ibu Anda ? MR
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Scor Total : salah 2
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan MMSE

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita berada sekarang :
Negara Indonesia
Provinsi Sumsel
Kabupaten OI
Panti
Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
 (untuk disebutkan klien)
Obyek
Obyek
Obyek
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
dan
/tingkat
Kalkulasi 93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi . Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal; jam tangan)
(misal (pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut tak ada, jika, dan, atau, tetapi,
bila benar nilai 1 poin
Pernyataan benar 2 buah: tak
ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perinth
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda
Lipat 2
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien utnuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulisa
satu kalimat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Scor total : 28 (Tidak ada gangguan kognitif)
d. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi (dengan mata terbuka), nilai : 1
Duduk di kursi (dengan mata terbuka), nilai : 1
Bangun dari kursi (dengan mata tertutup), nilai : 1
Duduk di kursi (dengan mata tertutup), nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (dengan mata tertutup), nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (dengan mata terbuka), nilai : 1
Gerakan menggapai sesuatu, nilai :1
Perputaran leher, nilai : 0
Membungkuk, nilai : 1
Score :2

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Berjalan ke tempat yang ditentukan, nilai : 1
Ketinggian langkah kaki, nilai : 1
Kontiunitas langkah kaki, nilai : 0
Kesimetrisan langkah, nilai : 1
Penyimpangan jalur pada saat terbalik, nilai 1
Berbalik, nilai : 1
Score : 13, Resiko jatuh tinggi.
B. ANALISA DATA
1. Analisa dan Sintesa Data
No. DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS: Umur, Trauma Nyeri kronis
- Ny RS mengatakan bahwa
sakit pada lutut sebelah Penurunan jumlah
kanan cairan synovial
- Ny. RS mengatakan pernah pada sendi
jatuh dengan posisi
terlentang. Osteoarthritis
- Ny. RS mengatakan jika
lututnya sakit sehingga susah Inflasi Sendi
untuk berjalan
- Ny. RS mengatakan Pelepasan mediator
mempunyai riwayat penyakit nyeri
stroke ringan
- Ny. RS mengatakan lutunya Menyentuh ujung
bertambah nyeri saat ini syaraf nyeri
- Ny. RS mengatakan pada
saat bangun tidur nyerinya Nyeri kronik
meningkat
- Ny. RS mengatakan nyeri
lutut akibat pernah terjatuh,
nyeri nya seperti ditimpa
oleh bneda berat, nyeri nya
pada bagian lutut sebelah
kanan, skala nyeri berada
pada angka 3 dan nyerinya
timbul pada saat kaki
digerakkan.
 DO:
- Ny. RS tampak meringis
kesakitan saat lututnya
dipegang.
- Ny. RS tampak memijit-mijit
kakinya
- TTV :
TD : 180/100 mmHg
HR : 78x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,70C
2 DS : Trauma sendi Hambatan
- Ny. RS mengatakan susah mobilitas fisik
untuk berjalan Osteoarthritis
- Ny. RS mengatakan lutunya
bertambah nyeri saat ini Perubahan
- Ny. RS mengatakan jika komponen sendi
berjalan harus menggunakan (kolagen,
pegangan prostaglandin dari
- Pada pengkajian jaringan sub
keseimbangan didapatkan kondrial)
score : 13 artinya Ny. RS
riwayat jatuh tinggi. Perubahan fungsi
DO : sendi
- Ny. RS tampak berpegangan
untuk berjalan dan berpindah Deformitas sendi
tempat
- Ny. RS tampak sangat Sulit bergerak
lambat dalam berjalan
ataupun berpindah tempat Hambatan
- Tampak tremor pada kaki mobilitas fisik
saat berdiri
 - Kekuatan Otot:
5 5
3 4
3. DS : Osteoarthritis Resiko tinggi
- Ny. RS mengatakan susah cidera
untuk berjalan Proses
- Ny. RS mengatakan susah degenerative
berjalan tanpa pegangan panjang
- Ny. RS mengatakan nyeri
pada kakinya Penurunan
- Ny. RS mengatakan tidak hormone paratiroid
dapat berjalan jauh seperti
mengambil makan ataupun Penurunan absorbs
keliling panti. kalsium
- Ny. RS mengatakan bahwa
penglihatannya mulai kabur Resiko tinggi
DO : cidera
- Pada pengkajian
keseimbangan didapatkan
score : 13 artinya Ny. RS
riwayat jatuh tinggi.
- Tremor pada kaki pada saat
berdiri
- Memiliki nilai resiko tinggi
jatuh
- Mengambil makanan yaitu
petugas panti
- Ny. RS tampak susah untuk
berjalan
- Visus mata menurun
4 DS: Trauma Kerusakan
- Ny. RS mengatakan gatal- integritas Kulit
gatal pada pergelangan kaki, Osteoarthritis
lengan dan punggung.
- Ny. RS mengatakan jika Mengeluarkan
gatal Ny. RS akan mediator kimia
menggaruk menggunakan
kuku ataupun sisir Merangsang nyeri
- Ny. RS mengatakan mandi 1
kali sehari Kelemahan otot
- Ny. RS mengatakan jarang dan tulang
menggunakan sabun saat
mandi Susah bergerak,
DO : tidak mampu
- Kulit tampak kemerahan dan berdiri lama
kering pada pergelangan kaki
dan lengan Kesulitan
- Kulit pergelangan kaki memenuhi
berdarah akibat garukan kebutuhan ADL
- Ny. RS tampak menggaruk (BAK)
pergelangan kakinya
Inkontinensia
urgen

Kulit lembab dan
gatal-gatal

Kerusakan
integritas kulit
5 DS: Trauma Defisit
- Ny. RS mengatakan sulit perawatan diri
Osteoarthritis
bergerak bebas untuk

 beraktivitas Efusi sendi
- Ny. RS mengatakan mandi
Penyempitan
1x sehari dan dimandikan
rongga sendi
oleh pengasuhnya
- Ny. RS mengatakan jika Kontraktur

mandi tidak gosok gigi

- Ny. RS mengatakan sering penurunan fungsi
mengompol tulaang dan otot

- Ny. RS mengatakan gatal
kelemahan
pada tubuhnya.
DO : DPD
- Ny. RS mempunyai bau yang
khas (pesing)
- Gigi Ny. RS tampak kuning
- Tampilan fisik Ny. RS tidak
rapi
- Tampak ada luka bekas
garukan pada wajah dan
pergelangan kaki.
6. DS : Truma / injury Inkontenensia
- Ny. RS mengatakan setiap urgen
malam mengompol Lesi otak
- Ny. RS mengatakan pernah
BAK tidak terkontrol ketika Hilangnya control
di depan kamar ekskresi
- Ny. RS mengatakan susah keseluruhan
berjalan, jika mau berjalan
ke WC sampainya lama, jadi Hiperrefleksi otot
BAKnya tidak mampu destrusor
ditahannya lagi.
DO : Pengosongan
- Kasur dan baju Ny. RS basah kandung kemih
 dan berbau pesing pada saat yang terlalu cepat
dikunjungi pagi hari
- Ny. RS susah untuk berjalan Urine keluar
sedikit sebelum
mencapai kamar
mandi

Inkontinensia
urgensi
7. DS : Trauma jatuh Kurang
- Ny. RS mengatakan pengetahuan
semenjak masuk panti tidak Osteoarthritis
pernah melaksanakan ibadah
- Ny. RS mengatakan tidak Penurunan
pernah diajak kegiatan kekuatan otot dan
keagamaan tulang
- Ny. RS mengatakan tidak
tahu cara sholat duduk Kelemahan
- Ny. RS mengatakan mau
untuk sholat namun jarak Tidak mampu
musola dengan kamarnya berdiri lama
jauh
- Ny. RS mengatakan Tidak tahu cara
persiapan untuk diakhirat melakukan gerakan
merupakan amal dan ibadah sholat selain berdiri
- Ny. RS mengatakan
bagaimana mau sholat kalau Kurang
berjalan susah pengetahuan
DO :
- Ny. RS tidak mengetahui
jawaban dari niat bacaan
sholat dzuhur
 - Ny. RS tidak mampu
melafalkan bacaan iqro
- Ny. RS tidak mampu berdiri
lama

2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah)

a. Nyeri Kronik berhubungan dengan peradangan sendi
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan pasca trauma
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kelemahan otot
d. Inkontenensia Urin berhubungan dengan kelemahan otot pelvis dan
perubahan degeneratif
e. Kerusakan integritas kulit berubungan dengan defisit perawatan diri
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kebutuhan spiritual
g. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang
 C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan

1. Nyeri Kronik berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intensitas nyeri
dengan Peradangan sendi keperawatan 3 x 24 jam nyeri 2. Dorong pengungkapan perasaan.
berkurang dengan Kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang nyaman seperti tirah baring
- Mampu mengontrol nyeri (mampu untuk mengurangi nyeri
menggunakan tehnik 4. Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu
nonfarmakologi untuk mengurangi pasien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi
nyeri ) yang sakit di atas dan di bawah, hindari gerakan
- Melaporkan bahwa nyeri yang menyentak
berkurang 5. Berikan massase yang lembut
- Menyatakan rasa nyaman setelah 6. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk
nyeri berkurang mengurangi nyeri
- Tanda vital dalam rentang normal 7. Berikan kompres air jahe hangat
- Skala nyeri 1
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan
berhubungan dengan pasca keperawatan selama 3 x 24 jam kesehatan
trauma diharapkan klien dapat menunjukkan
tingkat mobilitas dengan kriteria:
1. Klien menunjukkan penampilan 2. Ajarkan dan bantu klien untuk berpindah sesuai
yang seimbang dengan kebutuhan misalnya dari tempat tidur ke kursi
 2. Klien menunjukkan penampilan
posisi tubuh
3. Klien menunjukkan pergerakan
sendi.
4. Klien melakukan perpindahan
5. Klien melakukan ambulasi :
berjalan.
6. Klien menunjukkan penggunaan
alat bantu secara benar dengan
pengawasan
7. Klien meminta bantuan untuk
aktivitas mobilisasi
diperlukan
8. Klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
3. Pantau penggunaan alat bantu mobilitas
4. Berikan penguatan positif selama aktivitas
5. Ajarkan klien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot
6. Motivasi klien untuk latihan ROM aktif/pasif dan
merencanakan jadwal
7. Kolaborasi dengan petugas panti untuk melatih ROM
aktif/pasif secara sistematis.
jika

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien mandi 2x sehari dan menggunakan
sabun
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien
2. Anjurkan klien menyikat gigi minimal setiap mandi
Penurunan kelemahan otot mampu melakukan perawatan diri
3. Anjurkan klien mencuci rambut minimal 3 kali
 dengan kriteria hasil :
- Klien tampak bersih, rapi, dan 4.
terawatt
- Klien tampak sehat
seminggu
Anjurkan klien menyisir rambutnya tiap hari dan
ditata rapi
5. Anjurkan klien minta bantuan pada orang lain untuk
memotong kuku apabila sudah panjang
6. Berikan penkes tentang pentingnya melakukan
perawatan diri / menjaga kebersihan diri bagi lansia

4. Inkontenensia Urin Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam di harapakan konsisten, bau, volume dan warna dengan tepat.
kelemahan otot pelvis dan kontinensia urin dengan kriteria :
perubahan degeneratif 1. Klien mengenali urgensi 2. Monitor tanda dan gejala retensio urin
berkemih 3. Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada
2. Klien menunjukkan keadekuatan waktu makan dan diawal petang
waktu untuk mencapai kamar 4. Anjurkan klien untuk minum minimal 1500 cc setiap
mandi hari
3. Klien menunjukkan pakaian 5. Modifikasi pakaian dan lingkungan (misalnya:
dalam tetap kering sepanjang hari gunakan pakaian yang mudah dilepas, ganti ikat
4. Klien dalam atau tempat tidur pinggang elastis)
tetap kering sepanjang malam 6. Batasi cairan selama 2-3 jam sebelum waktu tidur
5. Klien mampu berkemih secara sesuai kebutuhan.
 mandiri 7. Kolaborasi dengan petugas panti untuk membatasi
6. Klien mampu memperkirakan pemasukan zat yang dapat mengiritasi kandung
pola untuk mengeluarkan urin kemih (misalnya: cola, teh, kopi, dan coklat)

5. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau kulit dari adanya: ruam, dan lecet, warna
berubungan dengan defisit keperawatan 3 x 24 jam diharapkan dan suhu, kelembapan dan kekeringan
perawatan diri integritas kulit dengan kriteria: berlebihan.
1. Klien terbebas dari lesi jaringan 2. Pertahankan tempat tidur yang bersih, kering dan
2. Klien menunjukkan kulit utuh bebas kerutan.
3. Klien menunjukkan rutinitas 3. Pastikan keadekutan nutrisi, terutama protein,
perawatan kulit yang efektif vitamin B, dan C, zat besi dan kalori.
4. Anjurkan klien untuk mengganti pakaian jika
terasa basah
5. Pantau area kemerahan dan kerusakan pada kulit.
6. Pantau kekeringan dan kelembapan kulit.
7. Kaji adanya faktor resiko yang menyebabkan
kerusakan kulit
8. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala kerusakan
kulit sesuai kebutuhan
6. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan klien untuk berwudhu dengan tayamum.
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam di harapakan 2. Ajarkan klien untuk melakukan ibadah dengan shalat
 kebutuhan spiritual
kebutuhan spiritual dengan kriteria :
1. Klien menunjukkan dapat
melakukan ibadah rutin.
2. Klien mengetahui manfaat dan
jenis ibadah yang bisa dilakukan
duduk.
3. Motivasi klien dalam memenuhi kebutuhan spiritual
4. Berikan informasi tentang manfaat dan jenis ibadah
yang bisa dilakukan oleh klien.
5. Ajarkan klien untuk membaca al-quran

7. Resiko tinggi cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Kendalikan lingkungan, menyingkirkan bahaya
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam cidera fisik seperti lantai licin
penurunan fungsi tulang tidak terjadi dengan Kriteria hasil : 2. Kaji pencahayaan terutama malam hari.
- Klien mampu mempertahankan
keselamatan fisik
- Klien tidak terjatuh 3. Anjurkan untuk berjalan atau bangkit dari duduk
dan tidur dengan perlahan-lahan
4. Bantu aktivitas sehari-hari klien

5. Anjurkan klien untuk mengguanakan alat bantu

untuk beraktivitas misal dengan menggunakan
pegangan yang ada
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

HARI/ DIAGNOSA DOKUMENT

IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN ASI