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Gouvernement du Canada
Government of Canada

RAPPORT D'ACCIDENT VHICULE D'AUTOMOBILE

N du vhicule

Rapport confidentiel l'intention de l'avocat-conseil en cas de litige

Ministre
Direction
Date de l'accident

Heure
AM

PM

LIEU DE L'ACCIDENT
Ville/Province (etc.)
Rue et l'intersection la
plus proche

N de la route, distance et direction de l'intersection ou du point de repre le


plus proche

VHICULE DU GOUVERNEMENT

Voiture Camion Autobus


Motocyclette Autre (prciser)

Anne Marque
Nom du chauffeur
ge

Modle Type
Profession

Immatriculation Province
N du permis de conduire
Province

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Nom du propritaire
Restrictions (verres correcteurs, membres artificiels, etc.)

Tlphone (Rsidence) Tlphone (Bureau)


Tlphone (Rsidence) Tlphone (Bureau)

Adresse
Adresse

Nom de la compagnie d'assurances


Nom du courtier
Tlphone

N de la police
Dommages estimatifs au
vhicule
Dommages estimatifs la proprit

AUTRE VHICULE ET (OU) OBJET IMPLIQU (numrer si ncessaire sur une feuille
distincte)

Voiture Camion Autobus


Motocyclette Autre (Prciser)

Anne Marque
Nom du chauffeur
ge

Modle Type
Profession

Immatriculation Province
N du permis de conduire
Province

Nom du propritaire
Restrictions (verres correcteurs, membres artificiels, etc.)

Tlphone (Rsidence) Tlphone (Bureau)


Tlphone (Rsidence) Tlphone (Bureau)

Adresse
Adresse

Nom de la compagnie d'assurances


Nom du courtier
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Tlphone

N de la police
Dommages estimatifs au
vhicule Dommages estimatifs la proprit

GC 46 7540-21-868-6811 (FormFlow version 2000/03)


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PERSONNE(S) BLESSES(S)/TUE(S)

Nom Adresse
ge

Sexe

M F

Nature des blessures

PERSONNE(S) TRANSPORTE(S) L'HPITAL/CHEZ LE MDECIN (Doit correspondre la


liste ci-dessus)

Transporte(s) par

Nom de la personne qui a


transport le ou les blesss Nom et adresse de
l'hpital/du mdecin
Ambulance
Police
Autre (prciser)

A
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TMOINS (Autres que les personnes dj mentionnes)


Nom
Adresse
Tlphone

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EMPLOYER LES SYMBOLES SUIVANTS:

- Feu de circulation
- Arrt
CROQUIS DU LIEU DE L'ACCIDENT
x - Passage pour pitons
V - Passage protgez ("cdez")
- Piton / Animal
- Motocyclette / Bicyclette
- Autre vhicule
GV - Vhicule du gouvernement
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- Train

Choisir la partie du croquis qui ressemble le plus au lieu de l'accident et


indiquer:
la position du vhicule et des objets impliqus avant l'accident, au moment de
la collision et aprs l'accident.

les feux de circulation, les panneaux


le nom des rues et le numro des routes la distance du drapage

Indiquer ici le Nord par une flche

COCHER OU DONNER LES INFORMATIONS REQUISES

CONDITIONS ATMOSPHRIQUES TAT DE LA ROUTE


VH. GOUV.
AUTRE VH.

VITESSE ESTIMATIVE
VH. GOUV.
AUTRE VH.

PASSAGE NIVEAU

1. Clair

2. Nuageux

1. Sche
2. Verglace

1. Avant de tenter d'viter l'accident


2. Au moment de la col.

1. Signalisation auto.

2. Barrires leves

3. Brouillard ou bruine
En sable ou gravier non
3. stabilis
QUE FAISAIT LE CONDUCTEUR
3. Prpos prsent

4. Pluie
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5. Fume ou poussire
4. Boueuse
5. Enneige
1. Avait perdu la matrise

2. Station. sur la chaus.


4. Aucun signal

5. Traverse libre

6. Neige

7. Bonne visibilit

8. Visibilit moyenne

9. Mauvaise visibilit

10. Vent

LUMIRE
6. Mouille
7. Dfectueuse
8. Fosss (Dcrire)

9. Circulation intense
10. Normale
11. Travaux
12. Accotements
13. Glissante
3. Faisait une queue de poisson

4. Vir. gauche trop court

5. N'avait pas priorit

6. Quittait la chausse

7. Franchissait une zone de scurit

8. Dpassait la vitesse limite

9. N'avait pas signal


QUE FAISAIT LE PITON?

1. Surgissait de derrire une voiture

2. Traver. la rue diag.

3. Travers. l'intersection au feu vert


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4. Traversait l'intersection au feu rouge
5. Traversait l'intersec. - Aucun feu

1. Artificielle, bonne

TAT DE VHICULE
10. Suivait de trop prs

11. Signalait mal


6. Montait/descendait tramway ou autobus
2. Artificielle, moyenne

3. Artificielle, faible

4. Sombre

5. Jour
1. Semblait bon
2. Freins dfectueux
3. Phares blouissants
4. Phares en code

12. Dlit de fuite


Circulait du mauv. ct de la
13. chausse

14. Doublait une inter.


Doublait dans une courbe ou une
7. Montait/descendait autre vhicule
Traver. la rue ailleurs qu'
8. l'intersection

9. N'tait pas sur la chausse


6. Crpuscule
5. Un phare teint
6. Deux phares teints
15. cte

16. Doublait du mauv. ct


10. Jouait dans la rue

tait mont l'extr. du


GENRE DE ROUTE

7. Feux de pos. allums


Doublait un tramway/autobus
17. l'arrt
11. vhicule ou s'y accrochait
tait debout sur l'lot de
1. Asphalte
Pave (Brique ou
2. cailloutis)
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8. Chanes
9. Crevaison, clatement
18. Quittait la voie de stationnement
N'avait pas arrt au passage
19. niveau
12. scurit
13. Traversait au passage pour pitons

3. Btonne

4. En terre

5. Plate ou sombre

6. En gravier
10. Direction dfectueuse
Feux arrires teints ou
11. invisibles
12. Pneux trs uss
13. Essuie-glaces dfect.
MOUVEMENT DU VHICULE
20. Conduisait dangereuse.

21. N'avait pas arrt l"intersection

22. Avait nglig un feu de circulation

23. Avait fait un embarde


Avait nglig les signaux de
Marchait sur la chaus., face la circulation
15. Marchait sur la chaus., dos la circulation

TAT DU PITON
En remblai (Hauteur en
7. pieds)
1. Marche arrire
2. Tout droit
24. passage niveaux
TAT DU CONDUCTEUR
1. Imprudent

2. Infirme
8. Largeur (Chausse)

9. Largeur (Accotements)
3. En station, ou arrt
4. Drapait
5. Ralentis ou s'arrtait

1. puis
2. Physiquement handicap
3. Normal
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3. Normal

4. Mauvais visibilit
10. En bois (Tablier de pont)
11. Vitesse limite
6. Virait gauche
7. Virait droite
4. Semblait en tat d'brit
5. Autrement handicap
5. Dsorient
6. Semb. en tat d'brit
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DCLARATION DU CHAUFFEUR DU VHICULE DU GOUVERNEMENT (Au besoin, ajouter des
feuilles supplmentaires)

Inclure dans votre dclaration si vous portiez une ceinture de scurit avant et
pendant l'accident

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Signature
Date

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DCLARATION DU OU DES PASSAGERS DU GOUVERNEMENT (Chaque passager doit tablir sa
dclaration sur une feuille distincte.)
Nom
Adresse

Profession
Tlphone

Inclure dans votre dclaration si vous portiez une ceinture de scurit avant et
pendant l'accident

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Signature
Date

CONSTAT
Dsignation du corps de police

Dtachement

Nom de l'agent
N matricule
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La police a-t-elle pris des photos du lieu de l'accident?

Oui Non
DCLARATION DU SURVEILLANT DU CHAUFFEUR

Je, soussign, dclare que le chauffeur du vhicule du gouvernement dcrit


ci-dessus, dont la signature figure la page 4,

tait,

n'tait pas dans l'exercice de ses fonctions au moment de l'accident


susmentionn.

Signature
Date

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