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LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atencin y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T
2 AO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AO. D= DX DEFINITIVO.
(*) Opcional
2 AO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje de Salud Mental P D R EP U140
1 M PC
M TALLA C C 2. Consejera en Salud Mental P D R 1 99404
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R