El funcionario policial que suscribe CERTIFICA que el ciudadano
...................................................., nacionalidad ..................., clase:........... DNI N ...........................,SE DOMICILIA en ............................................................... y manifiesta que es docente de la Escuela ........................................................ y entre su domicilio y su lugar de trabajo hay una distancia de .....................kilmetros aproximadamente. A solicitud de la parte interesada y con el objeto de ser presentado ante las autoridades de ...................................., se extiende el presente certificado a los ............ das de .................. del ao ................................