Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE N

TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. Gr. T. Popa Iai

 AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

COLABORATORI

ef lucrri dr. Tudor Cozma

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Prof. dr. tefan Cristea

Medic primar, Spitalul Clinic Sf. Pantelimon Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucuteti

Prof. dr. Nicolae Georgescu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Dr. Constantin Iancu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

La realizarea acestei cri au contribuit semnificativ tinerii medici rezideni B. Puha, I. Popia,
B. Veliceasa, F. Ciornohac precum i asistenii radiologi G. Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.
 Cuvnt nainte

Literatura medical ortopedic romneasc s-a mbogit n ultimii ani cu numeroase

monografii valoroase i tratate, redactate n clinicile din centrele universitare sau n
serviciile de ortopedie i traumatologie municipale sau oreneti, publicaii ce se dreseaz
mai ales patologiei osteoarticulare. Se simea ns lipsa unor publicaii nchinate exclusiv
tehnicilor chirurgicale. Dup tiina mea, nu a mai aprut o astfel de monografie din 1986,
cnd regretatul doctor Clement Baciu a publicat, n Editura Medical, Chirurgia i
protezarea aparatului locomotor.
Domnul Confereniar Ovidiu Alexa, mpreun cu colaboratorii si, umple astzi acest
gol, prin apariia la Editura UMF Gr.T. Popa din Iai, a volumului Tehnici chirurgicale
uzuale n traumatismele osteoarticulare.
A enumera cel puin 2 3 motive pentru care aceast publicaie este bine venit.
n primul rnd tehnicile chirurgicale descrise sunt izvorte din experiena de zi cu zi a
autorilor n tratarea traumatismelor osteoarticulare. Nu este vorba de o simpl niruire a
multiplelor tehnici chirurgicale existente n traumatologia aparatului locomotor, copiate
dup tratatele strine, ci de tehnici selectate, care le-au dat satisfacie autorilor i care le-au
ngduit s obin rezultatele dorite. Dup capitolele care ne familiarizeaz cu principiile
ostesintezei, cu implantele i instrumentarul necesar, sunt descrise tehnicile chirurgicale
adresate traumatismelor membrelor superioare i inferioare. Fiecare tehnic are o scurt
introducere n care facem cunotin cu istoricul apariiei ei i cu tipurile de implante
utilizate, urmat de indicaiile absolute i relative (cnd este cazul) de planificarea
preoperatorie (etap important pentru buna desfurare a interveniei) de poziia
pacientului, de instrumentarul necesar, de timpii operatori, de variantele posibile, de
complicaiile intraoperatorii, de conduita postoperatorie, de posibilele complicaii
postoperatorii, i de studiile clinice care au atestat valabilitatea tehnicei respective. De o
importan deosebit mi se pare c n finalul fiecrei tehnici este expus prerea autorului,
izvort din experiena sa, privind indicaia tehnicei respective n comparaie cu cele
alternative, i avantajele i dezavantajele ei. Dup ce ai citit toate tehnicile ce se pot utiliza
ntr-o anumit leziune traumatic, poi alege n cunotin de cauz i n conformitate i cu
experiena proprie, tehnica ce i se pare cea mai indicat i despre care tii ce rezultate i
poate da, ce greuti poi ntmpina i cum s le evii.
n al doilea rnd, aa cum spuneam la nceput, publicaia Domnului Confereniar
Ovidiu Alexa i a colaboratorilor si suplinete lipsa din literatura ortopedic romneasc a
unor tehnici chirurgicale complete i bine documentate, n concordan cu cuceririle tehnicii
moderne.
n al treilea rnd, Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare,
prin complexitatea ei, se adreseaz, n egal msur, nceptorilor care au nevoie de o
alegere justificat a unei tehnici chirurgicale, ct i chirurgilor cu experien (indiferent de
vechimea n profesie, n preziua unei intervenii i revezi totdeauna tehnica pe care doreti s
o execui).
Sunt convins ca aceast monografie se va bucura de o foarte bun primire i nu va
lipsi de pe masa de lucru a nici unui specialist n chirurgia osteoarticular.

Bucureti, 25 iunie 2007

Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
 CUPRINS

1. Principii generale de osteosintez 9

2. Implante folosite pentru osteosintez 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 37
4. Tehnica Rockwood n luxaiile acromio-claviculare 43
5. Tehnica Dewar Barrington n luxaiile acromio-claviculare 53
6. Osteosinteza cu plac / bro n fracturile de clavicul 59
7. Osteosinteza cu plac / band de tensiune n fracturile humerusului proximal 65
8. Broajul percutan n fracturile humerusului proximal 71
9. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei humerale 77
10. Osteosinteza cu tije elastice Ender a fracturilor diafizei humerale 87
11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 93
12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 99
13. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile olecranului 107
14. Rezecia / protezarea n fracturile cominutive ale cupuoarei radiale 113
15. Osteosinteza cu plci n fracturile antebraului 119
16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal 129
17. Broajul elastic Py-Desmanet n fracturile radiusului distal 135
18. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile radiusului distal 139
19. Osteosinteza cu plci n fracturile radiusului distal 149
20. Fixarea extern n fracturile bazinului 157
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 163
22. Osteosinteza cu uruburi n fracturile colului femural 171
23. Hemiartroplastia cu protez bipolar n fracturile colului femural 179
24. Osteosinteza cu DHS n fracturile trohanteriene 191
25. Osteosinteza cu DHS i urub adiional n fracturile bazicervicale i ale 203
colului femural
26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook n fracturile trohanteriene 209
27. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile trohanteriene 215
28. Osteosinteza cu DCS n fracturile femurului proximal 233
29. Osteosinteza cu lam-plac condilian n fracturile trohanteriene 229
30. Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile trohanteriene 235
31. Osteosinteza cu tij Gamma lung n fracturile subtrohanteriene 243
32. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei femurale 249
33. Osteosinteza cu tij Marchetti Vicenzi a fracturilor diafizare ale femurului 259
i tibiei
34. Osteosinteza cu DCS / plac n fracturile femurului distal 269
35. Osteosinteza cu tij retrograd n fracturile femurului distal 277
36. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile de rotul 283
37. Reinseria transosoas n rupturile recente ale tendonului cvadricipital 289
38. Meniscectomia artroscopic 293
39. Ligamentoplastia mixt, intra- i extraarticular Lerat, n instabilitile 299
anterioare ale genunchiului
40. Osteosinteza cu plci n fracturile platourilor tibiale 307
41. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile tibiei 315
42. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile gambei 321
43. Osteosinteza peroneului asociat cu fixarea extern n fracturile pilonului 331
tibial
44. Osteosinteza fracturilor maleolare 337
45. Tenorafia percutan a tendonului ahilian prin tehnica Ma i Griffith 349
1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZ
Principala funcie a osului este
reprezentat de rolul de a transmite forele
mecanice. n cazul unei fracturi osul i
pierde continuitatea structural i nu mai este
capabil de ndeplinirea funciei mecanice.
Alturi de os sunt afectate, n cazul unei
fracturi, i prile moi adiacente care rspund
printr-o reacie inflamatorie. Imobilizarea
clasic necesar vindecrii va duce la
suferina prilor moi (atrofie muscular,
vindecare cu cicatrici) precum i la suferin
articular (contractur ligamentar, atrofie a
STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractur este
elementul care confer stabilitate unei
osteosinteze. Stabilitatea nu este oferit de
calitile mecanice ale unui implant. Dac
fragmentele osoase sunt bine impactate,
liniile de for se transmit n principal prin
intermediul osului (fig. 1.1.).
Nici cele mai solide implante nu pot
rezista la forele repetate la care este supus
osul dac o parte din aceste fore nu este
preluat de os.
Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a forelor
n cazul osteosintezei fr compactare i cu
compactare (dup Mller1)
O. Alexa
cartilajului i aderene intraarticulare).
Pentru a evita aceste consecine scopul
tratamentului unei fracturi este dublu:
refacerea continuitii mecanice a osului
reluarea imediat a mobilitii membrului
respectiv.
Aceste deziderate pot fi ndeplinite prin
intermediul osteosintezei (engl: internal
fixation). Osteosinteza reprezint restabilirea
continuitii osului fracturat prin fixare cu
ajutorul unor implante.
Pe aceste considerente se bazeaz
necesitatea compactrii focarului de fractur.
Key (1932) i Charnley (1953)2 sunt primii
care au utilizat osteosinteza cu compactare.
Dup 1970, grupul AO/ASIF (Association
for Study of Internal Fixation) reprezentat de
Mller a ridicat acest principiu la rang de
filozofie n tratamentul fracturilor.
Compactarea trebuie neleas ca o metod
de stabilizare a fracturilor i nu ca o metod
de accentuare a formrii calusului.
n afara stabilizrii fracturii, compactarea
determin formarea unui calus osos ce nu
necesit etape intermediare. Studiile
anatomo-patologice au demonstrat c
vindecarea unei fracturi fixate cu compactare
se produce prin osificare direct, fr a se
mai trece prin etapele formrii calusului
intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai n
cazul fracturilor cu traiect unic. n cazul
fracturilor cominutive compactarea nu poate
fi aplicat primar i numai dinamizarea
secundar, dup apariia calusului radiologic,
poate fi utilizat.
9
NCRCAREA STATIC / DINAMIC
n funcie de tipul osteosintezei pot rezulta
la nivelul focarului de fractur dou tipuri de
ncrcare: static i dinamic.
ncrcarea static este constant i nu se
modific n timp. Rezult n urma unei
osteosinteze cu compactare.
ncrcarea dinamic este intermitent,
variabil n timp. Astfel de fore apar n
urma funcionalitii unui membru cum ar fi
n cazul compactrii unei fracturi femurale
STABILIZAREA CHIRURGICAL A FRACTURII
n funcie de stabilitatea osteosintezei pot
fi realizate dou tipuri de fixare a fracturilor
care difer prin realizare i stabilitatea
obinut.
Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este
o metod de a menine capetele osoase n
contact pn la formarea calusului.
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
diferitelor implante: plci, tije, fixatoare
externe. Prin aceast metod chirurgical
micromicrile din focarul de fractur sunt
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic
este similar cu cel produs de imobilizarea
gipsat. O variant particular a osteosintezei
cu rol de imobilizare este sprijinul (engl:
buttressing). Implantul de sprijin se folosete
n cazul unui defect osos i se fixeaz
proximal i distal de fractur. Implantul va
OSTEOSINTEZA I VASCULARIZAIA OSOAS
Vindecarea fracturii se bazeaz pe
resorbie osoas i formarea calusului;
ambele procese sunt dependente de
vascularizaia osoas. Vascularizaia osoas
poate fi afectat de:
fractura, care se asociaz totdeauna cu
alterarea microvascularizaiei
leziunile prilor moi adiacente fracturii
abordul chirurgical
situarea implantului n proximitatea
osului.
Dintre aceti factori, numai primii doi nu
10
produs la fiecare pas dac s-a utilizat o
osteosintez centromedular dinamic.
Similar este efectul benzii de tensiune ce
transform forele de traciune de la nivelul
unei fracturi de rotul sau olecran n fore de
compactare.
Ambele tipuri de compactare au
susintori ce argumenteaz cu avantaje i
dezavantaje pentru fiecare tip de
osteosintez.
prelua n totalitate ncrcarea mecanic a
osului fracturat i va trebui protejat din punct
de vedere mecanic pn la formarea
calusului.
Compactarea fracturii (engl: compression)
duce la stabilizarea fracturii i poate fi static
sau dinamic. Compactarea static nu
permite micromicri n focarul de fractur
iar cea dinamic permite numai micromicri
n axul transmiterii forelor. Compactarea se
poate face prin mai multe metode:
compactare interfragmentar cu urub
(static)
utilizarea unei plci de compactare
(static)
compactare prin band de tensiune
(dinamic)
compactare prin tij centromedular fr
blocaj static (dinamic).
pot fi controlai de ctre chirurg; ceilali doi
factori trebuie avui n vedere atunci cnd se
opteaz pentru un anumit tip de osteosintez.
n vecintatea implantului apare o zon
osteoporotic ce este expresia devasculari-
zrii. Fenomenul se constat att n cazul
utilizrii plcilor, cnd este afectat
circulaia periostal, ct i a implantelor
centromedulare, cnd este afectat circulaia
endostal (fig. 1.2.). Revascularizarea apare
la aproximativ 3 luni dup intervenia
chirurgical.
 Fig. 1.2. Afectarea circulaiei osoase n vecintatea implantului (dup Mller1)
OSTEOSINTEZA BIOLOGIC
Tehnicile de osteosintez au nceput s fie
folosite din secolul XIX. Primele ncercri
de osteosintez au fost n general eecuri
datorit riscului septic i instabilitii
montajului. Broos3 consider c primul
implant cu adevrat util n tratamentul
fracturilor este tija Kntscher. Apariia
tehnicilor de alezaj i apoi a tijelor blocate a
fcut ca osteosinteza centromedular s aib
indicaii tot mai largi n fracturile oaselor
lungi. Osteosinteza cu plac, larg utilizat n
anii 70, n pofida soliditii montajului,
COMPOZIIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZ
Majoritatea implantelor utilizate pentru
osteosintez sunt metalice, din oel sau titan.
Exist i implante realizate din carbon,
polimeri, ceramic dar acestea au o utilizare
limitat. Calitile pe care trebuie s le
ndeplineasc materialul din care este alctuit
implantul sunt n principal rezistena
mecanic, rezistena la coroziune i tolerana
biologic.
Rezistena mecanic a implantului este
caracterizat de rezistena la deformare, de
limita mecanic la care rezist materialul
fr a se rupe i de ductilitate (tolerana
materialului la deformare plastic).
Coroziunea este reprezentat de metalul
eliberat n esuturi de ctre implant sub
aciunea fluidelor organismului. Coroziunea
crete semnificativ dac dou materiale
diferite sunt n contact. Rezult c atunci
cnd se folosesc plci cu uruburi acestea
trebuie s fie alctuite din acelai material.
Tolerana biologic este diferit pentru
diverse materiale: titanul are o toleran mai
bun dect oelul. Materialele pot determina
prezint multiple dezavantaje legate de
distrucia important la nivelul prilor moi.
n aceste condiii n ultimii ani s-a dezvoltat
conceptul de osteosintez biologic (engl:
biological osteosynthesis) care definete un
tip de fixare suficient de solid pentru a
permite mobilizarea precoce dar care
produce o minim distrucie a prilor moi.
n aceast categorie intr osteosintezele
centromedulare i osteosintezele cu plci
realizate prin metode minim invazive.
alergii, n special dac aliajul conine nickel.
Unele studii au sugerat c implantele
metalice pot induce tumori maligne, dar
cazurile sunt extrem de rare raportate la
numrul de osteosinteze ce se practic n
lume.
Cele mai frecvente materiale din care
sunt alctuite implantele sunt urmtoarele:
Oelul este cel mai utilizat material pentru
realizarea implantelor. A fost introdus n
practica medical n 1926, iniial sub forma
unui aliaj de oel ce coninea 18% crom i
8% nickel. Ulterior n acest aliaj s-a introdus
i un mic procent de molibden (minim 2%)
care a mbuntit rezistena la coroziune.
Astzi acest oel este cunoscut sub numele
de oel 316 sau 316L (diferena dintre aceste
dou tipuri rezult din coninutul n carbon).
Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de
cobalt, crom i molibden cu o bun rezisten
la coroziune, dar inferior oelului din punct
de vedere mecanic. n prezent este rar folosit
pentru realizarea materialelor de
osteosintez.
11
 Titanul pur a servit la realizarea
implantelor nc din 1947. Titanul, combinat
numai cu oxigen, este foarte insolubil i n
consecin cel mai inert biologic dintre toate
materialele. Are o rezisten mecanic bun
dar are un modul de elasticitate foarte sczut.
n funcie de coninutul n oxigen exist 4
tipuri de titan (1,2,3 i 4), Cele mai bune
proprieti mecanice le are titanul gradul 4.
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al
4V) este un aliaj pe baz de titan la care s-au
adugat aluminiu (5,5-6,5%) i vanadiu (3,5-
4,5%). Este unul dintre cele mai folosite
aliaje pe baz de titan folosit n industria de
profil.
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un
aliaj pe baz de titan combinat cu 6%
aluminiu i 7% niobium. Este comercializat
sub numele de Protasul i a fost iniial
realizat pentru proteze. Calitile deosebite
ale aliajului au fcut ca utilizarea sa s fie
extins la toat gama de implante.
Implantele biodegradabile au
proprietatea de a fi resorbite n timp, cu
urmtoarele avantaje: este evitat intervenia
chirurgical de extragere a implantului i, pe
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principle in the
operative treatment of trochanteric fractures of the
12
msur ce implantul se degradeaz, osul
preia forele de ncrcare. Nu au intrat n
practica curent deoarece, nefiind materiale
inerte biologic, cresc riscul local de infecie.
La aceasta se adaug i faptul c din punct de
vedere mecanic implantele biodegradabile
sunt inferioare celor metalice.
Implantele cu memorie. O serie de
aliaje pe baz de titan-nickel, aur-cadmiu sau
titan-niobium prezint urmtoarea
caracteristic: dac sunt deformate la
temperaturi sczute (4-5oC), atunci cnd
ajung la temperaturi cum este cea a corpului
uman (36-37oC) revin la forma iniial. Un
astfel de aliaj format din 55% nickel i 45%
titanium este comercializat n SUA sub
numele de Nitinol i servete la
confecionarea materialelor de osteosintez
cu memorie. O scoab realizat din acest
material poate fi deschis la rece i apoi
implantat. La creterea temperaturii scoaba
va avea tendina s se nchid, realiznd
astfel compactarea. Un cablu poate fi ntins
la rece, montat, iar la temperatura corpului se
va scurta accentund compactarea.
femur. J Bone Joint Surg. 1955;37A:693-6.
3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to
biological osteosynthesis. A historical overview of
operative fracture treatment. Acta Chir Belg. 2004
Aug;104 (4):396-400.
2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZ
Implantele utilizate pentru osteosintez,
numite i materiale de osteosintez, au fost
folosite nc din 1861 cnd Cooper realiza
cerclajul unei rotule cu srm de argint. n
prima jumtate a secolului XX au fost
publicate mai multe cazuri de pacieni tratai
prin osteosintez, dar complicaiile frecvente
au fcut ca progresele s fie minore. Abia
dup 1950 osteosinteza a devenit un
tratament de rutin i au aprut un mare
URUBURI
uruburile sunt cel mai comun implant
utilizat pentru fixarea fracturilor i se
definesc prin urmtorii parametri (fig. 2.1.):
tipul capului (hexagonal, n cruce) la care
va fi adaptat urubelnia
dimensiunea interioar i exterioar a
capului
lungimea total a urubului
lungimea filetului (total, parial)
diametrul axului central
diametrul spirelor (cu ct diferena dintre
diametrul central al urubului i diametrul
Fig. 2.1. Parametri prin care se definete un urub
O. Alexa
numr de studii ce prezentau rezultate
favorabile ale tratamentului fracturilor prin
osteosintez. Acest fapt a fost posibil
datorit perfecionrii implantelor i
tehnicilor chirurgicale. n prezent dispunem
de o mare varietate de implante care sunt
continuu modificate pentru a rspunde mai
bine cerinelor unor metode moderne de
fixare.
spirelor este mai mare, cu att profunzimea
filetului va fi mai mare
pasul filetului care determin distana de
avansare a urubului la o rotaie de 360o.
n funcie de aceti parametri dispunem de
dou tipuri de baz de uruburi (fig. 2.2.):
urub pentru inserie cortical (engl:
cortex screw): acestea au pasul (P) mai mic
i adncimea spirei (diferena S-A) redus
urub pentru os spongios (engl: cancellous
screw): pasul (P) este mai mare, cu
adncimea spirei (diferena S-A) mai mare.
13

A B
n practica osteosintezei pot fi ntlnite i
uruburi cu caracteristici particulare cum
sunt uruburile destinate blocrii tijelor sau
plcilor blocate.
Inseria uruburilor se face dup ce n
prealabil s-a practicat un orificiu la nivelul
osului cu un burghiu. Diametrul burghiului
trebuie s fie apropiat de diametrul axului
urubului, cu 1-2 mm mai mare. Dac se
folosete un burghiu cu diametru mai mare,
numai o mic parte din suprafaa spirei va
prinde n os i crete semnificativ riscul de
pierdere a fixrii. Dup gurire, este necesar
tarodarea care va forma canalul de alunecare
a spirelor. Tarodarea se va face cu tarodul
corespunztor fiecrei dimensiuni de urub.
O variant a uruburilor corticale sunt
uruburile maleolare. Acestea au fost
destinate iniial fixrii cu compactare a
maleolei interne. Se caracterizeaz prin
faptul c sunt parial filetate (de obicei pe 32
mm) i pot realiza compactare n focarul de
fractur fr a mai fi necesare diametre
diferite de burghiu la forare.
n fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de baz
de uruburi cu caracteristicile lor precum i
dimensiunile oprime ale burghiului i
tarodului.
uruburi autotarodante
O variant de urub este cel autotarodant
(engl: self-taping screw). Acest urub este
modificat la cea mai distal spir care este
tioas i funcioneaz ca un tarod. Pe
canalul format de prima spir vor intra, pe
msura rotirii urubului i celelalte spire.
14
Fig. 2.2. Tipuri bazale de uruburi:
A. urub de cortical;
B. urub de spongie
Avantajul acestor uruburi este c scurteaz
timpul operaiei prin faptul c nu mai este
necesar tarodarea. Dezavantajul este
reprezentat de dificultile de a gsi cu vrful
urubului cea de-a doua cortical, n special
atunci cnd se introduc uruburi cu direcie
oblic: urubul neautotarodant va merge
totdeauna pe direcia tarodului n timp ce cel
autotarodant poate s i creeze propria
direcie.
urubul de compactare
uruburile sunt implante utilizate n
tratamentul fracturilor n 2 situaii:
pentru solidarizarea fragmentelor
fracturate
pentru fixarea plcilor sau a altor implante
(srm) pe os.
Cnd urubul este folosit pentru fixarea
capetelor osoase fracturate poart numele de
urub de compactare (engl: lag screw).
Acesta este numele acordat unei tehnici de
fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri
de uruburi pot aciona ca urub de
compactare. Prin definiie este un urub care
prinde numai n corticala ndeprtat,
realiznd astfel compactarea fragmentelor.
Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate
realiza n dou moduri: fie urubul nu este
filetat dect n poriunea distal, fie prima
cortical este gurit cu un burghiu al crui
diametru depete diametrul spirei
urubului. n aceast a doua situaie rezult o
gaur lrgit numit gaur de alunecare
(engl: gliding hole).

cort./
URUB ax
spir burghiu tarod spong.
central
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de uruburi AO i corespondena burghiu/tarod

urubul de compactare reprezint cea mai numele de plac de neutralizare (engl:

simpl metod de osteosintez pentru
fracturile diafizare oblice, simple: este uor
de inserat, realizeaz compactare ntre
fragmente, forele se vor transmite numai
prin intermediul osului. Aceast metod de
fixare prezint i un dezavantaj major care i
limiteaz mult utilizarea: este foarte fragil i
nu este capabil s reziste forelor la care
este supus osul. Din acest motiv fracturile
diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu
urub de compactare numai dac fixarea este
suplimentat cu o plac. O astfel de plac ar
avea numai rolul de a proteja mecanic
fixarea cu urub de compactare i poart
neutralization plate). Numele se refer la
funcia plcii, nu la tipul acesteia. n
fracturile meta-epifizare uruburile de
compactare pot fi folosite i n absena
plcilor deoarece suprafaa de contact a
capetelor osoase n aceste cazuri este mai
mare.
Plasarea urubului de compactare este
foarte important pentru ca acesta s
realizeze o fixare de calitate. uruburile vor
fi direcionate perpendicular pe planul de
fractur (fig. 2.4.). Dac fractura este
spiroid (n mai multe planuri) i uruburile
vor fi inserate n mai multe planuri.

15
 Fig. 2.4. Direcia corect a uruburilor de compactare ntr-o fractur spiroid (dup Mller1)
Dac urubul nu va fi perpendicular pe
fractur, fragmentele osoase vor aluneca,
fixarea se va baza pe o suprafa osoas de
contact redus iar aceast fixare pe reducere
neanatomic este mult mai fragil (fig. 2.5.).
De asemenea urubul trebuie plasat n
centrul fragmentului osos. Dac va fi
excentric exist riscul de rupere a
fragmentului osos de partea unde urubul
este mai apropiat de margine.
Indicaiile utilizrii urubului de
compactare sunt urmtoarele: fracturi oblice
ale oaselor tubulare scurte, fracturi
maleolare, fracturi diafizare oblice ale
oaselor lungi (n asociere cu plac de
neutralizare), fracturi ale colului femural,
fracturi separare (tuberozitate tibial, condil
femural, trohiter, etc.).
Poziia corect a urubului de compactare ntr-o
fractur oblic
Fig. 2.5. Modul corect i incorect de plasare a uruburilor de compactare (dup Mller1)
16
uruburile cu dublu filet
Un tip special de uruburi sunt cele
cunoscute sub numele de uruburi Herbert
sau uruburi cu dublu filet. Au fost proiectate
pentru a fi utilizate n fracturile oaselor a
cror suprafa este articular (scafoid
carpian); n aceste cazuri un urub de
compactare obinuit nu poate fi folosit
deoarece capul urubului rmne la
suprafa. uruburile Herbert au proximal i
distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se
nfileteaz pn cnd urubul ptrunde n
totalitate n os i prin cele 2 filete diferite
realizeaz compactare la nivelul focarului de
fractur. Pentru uurina utilizrii aceste
uruburi pot fi canulate, caz n care inseria
lor poate fi fcut pe o bro.
Consecina fixrii cu urub care nu este
perpendicular pe traiectul de fractur
 Fig. 2.6. urub cu dublu filet
uruburile de interferen
Acestea sunt uruburi destinate
reconstruciei ligamentelor ncruciate. Sunt
PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i
dimensiuni i pe de alt parte prin funcia pe
care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot
ndeplini diferite funcii corespunztor cu
modul de utilizare.
Funciile plcilor
Plcile pot ndeplini una dintre
urmtoarele funcii (fig. 2.8.):
placa de neutralizare (engl: neutralization
plate) se folosete pentru a proteja
mecanic o fractur fixat cu urub de
compactare sau cerclaj; urubul de
compactare poate fi trecut i prin plac
placa de compresiune (engl: compression
Neutralizare Compresiune
Fig. 2.8. Funciile plcilor (dup Mller1)
Fig. 2.7. urub de interferen
uruburi fr cap, eventual canulate ce se
introduc ntr-un tunel osos pentru a fixa
grefele ligamentare (fig. 2.7.).
plate) poate realiza compresiune
interfragmentar ntr-o fractur cu traiect
simplu, fie cu ajutorul unui compactor, fie
prin geometria gurilor i uruburilor
placa de sprijin (engl: buttress plate) este
destinat epifizelor i metafizelor unde
esutul osos este de tip spongios i fractura
este de obicei cominutiv. Placa de sprijin
are rolul de a preveni forele de
compresiune i forfecare de la acest nivel.
Avnd n vedere c placa traverseaz o
zon cominutiv, n timpul sprijinului
toat ncrcarea mecanic va fi preluat de
plac ceea ce face ca acest tip de
osteosintez s fie relativ fragil.
Sprijin Band de tensiune
17
 placa cu rol de band de tensiune (engl:
tension band plate). Se folosete atunci
cnd ncrcarea mecanic longitudinal a
osului este excentric, aa cum se ntmpl
la femur. Fiziologic, corticala extern a
femurului este supus traciunii iar cea
intern compresiunii. O plac situat
extern va suferi fore de traciune pe care
la va transforma intern n fore de
compresiune.
De la prima plac folosit pentru
osteosintez (Hansmann, 1886) designul
plcilor a fost permanent modificat pentru a
rspunde cerinelor unei osteosinteze de
calitate. n prezent dispunem de o
multitudine de tipuri de plci
corespunztoare diferitelor fracturi.
Placa cu guri rotunde
Tehnica osteosintezei cu plac a fost
promovat la nceputul secolului XX de
Lambotte i Sherman. Primele plci utilizate
pentru osteosintez prezentau guri rotunde
iar uruburile nu puteau fi puse dect
perpendicular pe plac. Plcile utilizate n
acea perioad aveau numai rol de imobilizare
a fragmentelor osoase fracturate, fr a
realiza compactare n focar.

Se reduce fractura, se pune placa pe os i

se plaseaz un urub n cea mai apropiat
gaur de fractur. Cu burghiul se d o gaur
unicortical la 2 cm nafara plcii.

Se monteaz cele 2 brae ale

compactorului: unul n plac iar cellalt se
nurubeaz n diafiz cu un urub
unicortical.

Cu o cheie se strnge compactorul, ceea

ce va apropia cele 2 brae. Prin intermediul
plcii fragmentul distal va fi compactat n
cel proximal.

n compresiune se plaseaz celelalte

uruburi.

La final se demonteaz compactorul; pe

os va rmne urma urubului de prindere al
compactorului.

Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Mller pentru compactarea

fracturilor transversale (dup Mller1)
18
 Dup dezvoltarea de ctre grupul AO a
principiilor moderne de osteosintez, aceste
plci au putut fi utilizate cu rol de
compresiune axial prin utilizarea unui
compactor propus de Danis i perfecionat de
Mller. Compactorul este o pies ce se
nurubeaz cu un bra pe os iar cellalt se
introduce n ultima gaur a plcii solidarizat
la cellalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin
apropierea celor dou brae ale
compactorului
Fig. 2.10. Modul incorect i corect de plasare al compactorului n fracturile oblice (dup Mller1)
Placa cu autocompactare (DCP)
Utilizarea compactorului, dei eficient,
prezint dezavantaje: necesit un abord
exteniv i durata operaiei este prelungit.
Fig. 2.11. Principiul plcilor
cu autocompactare
se produce compactare static la nivelul
fracturii.
n prezent aceast tehnic are o valoare
mai mult istoric deoarece implantele
moderne se bazeaz pe principiul
autocompactrii. Tehnica utilizrii
compactorului este urmtoarea:
n fracturile oblice utilizarea
compactorului este posibil, dar trebuie inut
cont de locul de plasare al compactorului n
raport oblicitatea fracturii (fig. 2.10.)
Pentru a elimina aceste neajunsuri n 1969
au fost imaginate plcile cu auto-compactare
bazate pe urmtorul principiu: gaura plcii
este oval i are pe margini un plan nclinat
(fig. 2.11.).
Gaura pentru urub se foreaz excentric
iar atunci cnd capul sferic al urubului
ajunge la nivelul plcii acesta deplaseaz
placa mpreun cu captul osos 1-2 mm,
similar cu un compactor extern. Aceste plci
sunt cunoscute sub numele de DCP (engl:
Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea
cu plci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid
pentru burghiu: unul neutru care conduce
burghiul n centrul gurii i unul excentric ce
permite realizarea unei guri n polul
ndeprtat de focar al gurii plcii (fig.
2.12.).
19
 Dup reducerea fracturii se fixeaz placa cu
un urub neutru n cea mai apropiat gaur de
fractur; la cellalt capt de fractur, tot n cea
mai apropiat gaur se introduce excentric
burghiul.

Se introduce urubul din gaura excentric.

La ptrunderea capului urubului n plac

acesta se va deplasa ctre fractur antrennd
fragmentul fracturar pe care l va impacta.

Celelalte uruburi vor fi plasate n poziie

neutr.

Utilizarea ghidurilor de burghiu pentru a

realiza compactarea.

Fig. 2.12. Utilizarea plcilor cu autocompactare (dup Mller1)

Plcile DCP sunt disponibile n
urmtoarele variante, n funcie de grosime,
tipul de uruburi folosit i dispoziia gurilor
(fig. 2.13.):
placa 4,5 cu guri situate excentric (engl:
broad 4.5 DCP plate) util pentru
fracturile de femur i (excepional)
humerus
placa 4,5 cu guri situate colinear (engl:
narrow 4.5 DCP plate) util pentru
fracturile de tibie i humerus
placa 3,5 utilizat n fracturile oaselor
antebraului, peroneu, pelvis i clavicul)
placa 2,7 util pentru fracturile oaselor
lungi ale minii i piciorului
Pentru fiecare grosime de plac trebuie
adaptate uruburile corespunztoare (4,5,
3,5, 2,7).

Plac DCP 4,5

Plac DCP 4,5

Plac DCP 3,5

Plac DCP 2,7

Fig. 2.13. Plci DCP

20
Plcile tubulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe folosesc pentru fracturile cubitusului i
seciune au form rotunjit. Au guri ovale i peroneului la brbai
sunt de fapt primele plci folosite cu plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sunt
autocompactare datorit formei gurii. Exist preferate n fracturile peroneului la femei
mai multe dimensiuni de plci (peroneul este mai subire) i n fracturile
corespunztoare diferitelor tipuri de uruburi metatarsienelor i metacarpienelor
(fig. 2.14): plcile 2,7 sunt 1/4 tub i au utilitate n
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 tub i se chirurgia minii.

Plac 4,5 tub

Plac 3,5 1/3 tub

Plac 2,7 tub

Fig. 2.14. Plci tubulare

Placa cu contact limitat (LC-DCP)

Studiile microscopice au demonstrat c
plcile determin la locul de contact cu osul
o diminuare a vascularizaiei. Pentru a
reduce contactul plcii cu osul a fost
realizat o nou generaie de plci care se
numesc LC-DCP (engl: Limited Contact -
Dynamic Compression Plate). Aceste plci
difer de o plac DCP prin forma deosebit a
feei plcii ce vine n contact cu osul (fig.
2.15.). n acest mod contactul se va realiza
numai prin intermediul anumitor puncte de
sprijin iar circulaia periostal este afectat
mai puin.

Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Mulajul plcilor
Un principiu de baz n osteosintez este necesitatea ca plcile s se adapteze perfect
c trebuie s punem plci pe oase i nu oase formelor oaselor (fig. 2.16.). Oasele lungi nu
pe plci. Aceast afirmaie se refer la sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi

21
ce trebuie respectate. Din acest motiv, n
funcie de regiunea anatomic vizat, placa
trebuie adaptat pentru a se mula pe conturul
osos. O plac are 3 axe dup care poate fi
mulat (fig. 2.17.). Plcile uzuale DCP pot fi
ndoite pe axa R-S, pot fi torsionate pe axa
X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
lime).
Pentru a modifica forma unei plci se
folosesc instrumente speciale, numite bacuri,
care permit ndoirea i torsionarea plcilor.
Aprecierea corect a curburilor osose se face
cu ajutorul unor plci fantom, subiri,
realizate dintr-un material uor deformabil
care se muleaz pe os. Acestea vor avea
forma dup care va fi modificat placa ce
urmeaz a fi aplicat.
Dac osteosinteza se face fr a mula
placa este posibil ca funcia osului respectiv
s fie alterat. Un exemplu este reprezentat
de limitarea pronosupinaiei atunci cnd nu
sunt respectate curburile radiusuluil Fig. 2.16, 2.17. Plac mulat i
axe de mulaj al plcilor (dup Mller1)

Placa de reconstrucie
Aceste plci au fost realizate cu scopul de
a fi mulate dup axa P-Q (in planul limii
plcii) ceea ce este imposibil n cazul unei
plci DCP. Pe margini, plcile de
reconstucie (engl: reconstruction plate)
prezint scobituri ce permit ndoirea plcii n
planul limii (fig. 2.18). Pentru mulaj sunt
necesare bacuri speciale cu dini ce intr n
gurile plcii. Astfel mulate, plcile de
reconstrucie sunt utile n fracturile paletei
humerale, claviculei, bazinului. Plcile sunt
disponibile n varianta pentru uruburi de 4,5
sau 3,5 mm.

Fig. 2.18. Placa de reconstrucie i modul de utilizare

Plcile cu conformaii speciale (anatomice)

Metafizele i epifizele oaselor lungi au drepte nu pot fi folosite eficient n aceste
conformaii anatomice particulare i plcile regiuni. Din acest motiv au fost realizate

22
plci cu forme adaptate epifizelor (fig. multor uruburi. n funcie de tipul fracturii,
2.19.). n general sunt plci ce au un capt aceste plci pot aciona ca plci de sprijin
modificat pentru a permite inserarea mai sau ca plci de compactare.

A B C D E F

G H I J K

Fig. 2.19. Plci cu conformaii anatomice destinate:

A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodez old

Fixarea cu plci n fracturile cominutive

Fracturile cominutive sunt total diferite de
fracturile cu traiect simplu n ceea ce privete
biomecanica i tratamentul. Principiile
compactrii nu pot fi aplicate iar reducerea
anatomic este riscant deoarece se poate
solda cu devitalizarea fragmentelor osoase.
Osteosinteza cu plci n acest tip de fracturi Fig. 2.20. Fixare cu
se poate face numai cu respectarea anumitor plci n fracturile
principii. Placa va fi ancorat cu uruburi la cominutive
relativ distan de fractur i va avea numai (dup Mller1)
rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl:
bridging plate). Fixarea nu este solid
deoarece toate forele mecanice sunt preluate
n exclusivitate de plac. Osul astfel fixat va
23
trebui protejat mecanic pn la formarea
calusului. Tehnicile chirurgicale trebuie s
fie minim invazive, cu protejarea
vascularizaiei deoarece formarea calusului
depinde n mare msur de aceasta. Placa va
fi fixat cu 3-4 uruburi deasupra i
dedesubtul focarului de fractur (fig.
2.20.A).
O variant de fixare cu plci n fracturile
cominutive a fost propus de Weber: placa
este ndoit astfel nct s realizeze o curbur
n dreptul focarului de cominuie (fig.
2.20.B). Rezult astfel o plac ondulat
(engl: wave plate) ce ofer posibilitatea
introducerii de grefe osoase la nivelul
focarului de fractur.

Placa cu uruburi blocate

Fixarea clasic cu plci, n special n format special care permit att inseria unor
fracturile cominutive, nu este solid deoarece uruburi convenionale, ct i utilizarea
la nivelul focarului de fractur exist micro- uruburilor blocate, n funcie de polul gurii
micri generate de faptul c uruburile nu care este ales.
sunt fixate la nivelul plcii. Ele sunt
meninute n direcia iniial numai de fora
de frecare existent ntre plac i os. Pentru a
realiza o fixare superioar au fost dezvoltate
plcile cu uruburi blocate. Acestea se
caracterizeaz prin posibilitatea nfiletrii
capului urubului n gurile plcii. n acest
mod uruburile vor fi permanent
perpendiculare pe plac i nu vor exista
micromicri la acest nivel. Placa realizat Fig. 2.21. Placa cu uruburi
de Synthes (fig. 2.21) are gurile de un blocate (Synthes)

Placa cu uruburi blocate poliaxial

Este un sistem inovator ce permite
blocarea uruburilor la nivelul plcii n
direcii diferite (fig. 2.22.). Combin
avantajele plcii blocate (stabilitate
superioar) cu posibilitatea de a insera
urubul n zona dorit. Exist mai multe
conformaii de plci destinate diferitelor
epifize i metafize (radius distal, femur
distal, palet humeral, tibie proximal).
uruburile pot fi orientate ntr-un unghi de
pn la 30o fa de plac. Prin intermediul
unui colier, la strngere, uruburile se
blocheaz la nivelul plcii sub unghiul dorit.
Placa este disponibil sub numele comercial Fig. 2.22. Placa cu uruburi blocate
de NUMELOCK II (Stryker). poliaxial (Stryker)

Placa PCP
Ramotowski2 propune n 1991 un sistem
numit ZESPOL caracterizat prin faptul c
placa este la distan de os, fixarea fcndu-
se numai prin intermediul uruburilor (fig.
2.23.). Placa poate fi situat subcutanat sau
24
extern i are rol similar cu al unui fixator
extern dar nu prezint dezavantajul riscului
septic la nivelul fielor. Din acest motiv
placa este numit i fixator intern.
Rezultatele clinice ncurajatoare au dus la
 Fig. 2.23. Sistem Zespol
dezvoltarea conceptului i astfel au aprut
plcile PCP (point contact plate). Cea mai
recent generaie de plci de acest tip se
numesc PC-fix (point contact fixator) (fig.
2.24). Placa PC-fix are un design ce permite
un contact plac-os numai prin intermediul
Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive
Stabilisation System) este o plac modern
ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea
ce privete plcile: uruburi blocate n plac,
contact limitat cu osul i abord minim
invaziv. Este o plac la care se ataeaz un
ghid pentru inseria percutanat a uruburilor
(fig. 2.25.). Placa are un design anatomic,
destinat fie femurului distal, fie tibiei
proximal. O planificare preoperatorie
Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)
Fig. 2.24. Placa PC-fix
unor puncte, uruburile sunt scurte,
unicorticale, autotarodante i au capul
prevzut cu un filet ce se nfileteaz n
gurile plcii. Contactul limitat cu osul o
face util n fracturile deschise i n
pseudartozele septice.
riguroas ne va permite s apreciem ce guri
ale plcii vor fi folosite. Pentru inseria plcii
este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin
care se alunec subcutanat placa cu ghidul de
uruburi ataat. Se fixeaz la polul proximal
cu uruburi unicorticale blocate n plac;
existena ghidului permite nurubarea prin
incizii mici (5 mm) pentru fiecare urub.
Sistemul LISS este realizat i promovat de
firma Synthes.
25
LAMA PLAC
Lama plac cu unghi de 130o a fost
realizat n 1959 de grupul AO pentru a
nlocui sistemele de fixare de la nivelul
oldului formate din dou piese, care nu
rezistau forelor mecanice la care erau
supuse. Lama plac (engl: AO blade plate)
este un implant monobloc format dintr-o
lam ce are profilul literei U i o plac cu
guri ce permite nurubarea pe diafiz (fig.
2.26.). Unghiul dintre lam i plac este de
130o iar lama are lungimi cuprinse ntre 50 i
100 mm. Este un implant deosebit de solid,
capabil s reziste forelor deosebite la care
este supus. Implantul s-a impus n anii 1960-
Fig. 2.26. Lam plac cu unghi de 130o i 95o
1970 n tratamentul fracturilor trohanteriene.
n timp, studiile clinice au demonstrat c
fracturile instabile au tendin la colaps i
Utilizarea sa a fost extins ulterior la
adesea lama penetreaz capul femural
fracturile trohanteriene pentru c riscul de
ajungnd n articulaie. Din acest motiv s-a
penetrare articular este considerabil mai mic
renunat la utilizarea acestui implant n
fracturile trohanteriene. Lama plac cu unghi fa de lama plac cu unghi de 130o. n
de 95o a fost creat pentru fracturile prezent lama plac este rar utilizat fiind
supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 nlocuit de DHS respectiv DCS. Singurul
mm iar placa are ntre 5 i 12 guri (fig. avantaj fa de aceste noi implante dinamice
2.26.). este preul de cost mai sczut al lamei plci.

URUBUL DE COMPRESIE (DHS)

are posibilitatea de a-i gsi stabilitatea i
se reduce riscul penetrrii articulare.
Sistemul este cunoscut i sub numele de
urub de compresiune (engl: compression
hip screw). uruburile de compresiune (fig.
2.27.) sunt implante formate din dou piese:
o plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa
extern a femurului i un urub cervico-
cefalic de compresiune. Placa prezint n
partea superioar un manon n unghi fix de
135o, 140o sau 145o i poate avea ntre 2 i
12 guri. n manonul respectiv poate
aluneca un urub cu lungime variabil de
50-120 mm, mrimile fiind din 5 n 5 mm.
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS)
Implantul rezist la angulaie dar permite
compresiunea dinamic a fracturii n axul
n anii 1950 Masie3 propune plcile cu
urubului cervico-cefalic. n captul distal al
urub de alunecare n tratamentul fracturilor
urubului de compresiune exist un filet
extracapsulare ale oldului. Fa de
intern unde se potrivete un mic urub
implantele monobloc, cum este lama plac,
capabil s tracioneze nafar urubul de
implantele cu alunecare au reprezentat un
compresiune. Acest mic urub este numit
progres semnificativ prin faptul c fractura
urub de compactare.
26
 Exist n lume multe firme ce produc
implante bazate pe acest principiu dar cel
mai larg utilizat este Dynamic Hip Screw
(DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea
grupului AO. Alte implante aproape
similare, realizate pe acelai principiu, sunt:
Omega - Compression Hip Screw System
realizat de Howmedica, OHS - Osteo Hip
Screw realizat de Stryker, Dynamic Hip
Screw System produs de Aesculap sau CHS
- Compression Hip Screw realizat de
DePuy.

URUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)

urubul de compresie condilian a fost
realizat pentru fracturile femurului distal. n
comparaie cu lama plac condilian, acest
implant poate realiza compresiune n cazul
unei fracturi intercondiliene fr a mai fi
necesare uruburi adiionale. Principiul de
funcionare al acestui implant este similar cu
al DHS dar compresiunea n focarul inter-
condilian nu este dinamic ci static,
obinut prin compactarea cu urubul de
compactare (fig. 2.28.).
DCS s-a dovedit util i n fracturile
trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)
nu este posibil4. Astfel utilizat, DCS este un
implant rezistent dar care asigur numai o n prezent sistemul este produs sub diferite
fixare static. denumiri de majoritatea firmelor importante
Cel mai utilizat urub de compresiune n domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap,
condilian este cel realizat de AO - Synthes DePuy). DCS are aceleai caracteristici ca
sub denumirea de DCS (Dynamic Condylar DHS cu excepia faptului c unghiul dintre
Screw). plac i urub este de 95o.

TIJA KNTSCHER
Fixarea centromedular n fracturile
oaselor lungi este mai eficient din punct de
vedere mecanic comparativ cu osteosinteza
cu plci. n plus, implantele centromedulare
permit, la nivelul femurului i tibiei,
compactarea dinamic a fracturilor cu traiect
transversal, obinut n timpul mersului. Tija
Kntscher, realizat n 1939 este primul
implant centromedular larg utilizat n
tratamentul fracturilor diafizare5. Tija are pe
seciune forma de trefl i prezint un grad
de elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.).
n acest mod contactul cu pereii canalului
medular este mai ferm.
Iniial, tija a fost folosit numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
ngust. Indicaiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular. Fig. 2.29. Tij Kntscher
Prin alezare se poate introduce o tij mai

27
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi
fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate genunchiului.
de istmul femural. Alezajul prezint i unele
dezavantaje: se sacrific mas osoas, crete
presiunea intramedular, este afectat
circulaia endostal, genereaz necroz
termic osoas i crete riscul emboliei.
O variant a tijei Kntscher clasice este
cea destinat osteosintezei fracturilor de
gamb; n treimea proximal aceast tij
prezint o angulaie ce faciliteaz inseria
TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor
centromedulare n fracturile cominutive n
1974 Grosse i Kempf6 propun tijele blocate.
Acestea prezint proximal i distal de
fractur uruburi ce traverseaz osul i tija.
Tij femural
Tij tibial
anterograd
Fig. 2.30. Variante de tije blocate
Variante tehnice de inserie
Tijele centromedulare, blocate sau
simple, pot fi introduse n canalul medular
prin dou tehnici de baz: cu deschiderea i
28
fr a fi nevoie de deschiderea articulaiei
Una dintre limitrile osteosintezei
centromedulare cu tij Kntscher este
reprezentat de faptul c poate fi utilizat
numai n fracturile simple, cu traiect
transversal sau oblic scurt. n fracturile
cominutive se produce colapsul fragmentelor
osoase soldat cu scurtare important i
euarea osteosintezei.
n acest fel este controlat att rotaia ct i
colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
blocate au cunoscut o larg rspndire i
astzi sunt preferate n majoritatea fracturilor
diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).
Tij femural
Tij humeral
retrograd
fr deschiderea focarului de fractur.
Deschiderea focarului de fractur este
indicat atunci cnd reducerea nu este
posibil prin manevre nchise, n caz de
interpoziie a prilor moi sau dac se
asociaz leziuni vasculare. De cte ori este
posibil se prefer osteosinteza cu focar nchis
care prezerv hematomul fracturar, are risc
de infecie mic i nu altereaz vascularizaia
fragmentelor.

Alezajul
Studiile clinice au demonstrat c alezajul,
aprut odat cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a
extinde indicaiile n afara fracturilor
istmului, prezint multiple dezavantaje.
Pentru a evita problemele generate de alezaj
au fost realizate tije blocate ce pot fi Fig. 2.31. Blocajul distal
introduse fr alezaj (ex: tija UTN
(Unreamed Tibia Nail) produs de Synthes).

uruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar
complex care permite direcionarea
uruburilor prin gurile tijei. n general,
numai inseria uruburilor proximale este
posibil prin aceast tehnic de ghidaj.
Pentru uruburile distale se prefer tehnica
de inserie free hand. n prezent
majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i A B
uruburile distale n gurile tijei dar un Fig. 2.32. Blocaj dinamic
sistem unanim acceptat nu a fost nc
realizat. Introducerea uruburilor distale cu traiect simplu este generator de ntrzieri
necesit prezena unui Rx-Tv astfel n consolidare.Pentru a evita acest dezavantaj
poziionat nct s ofere imagini de fa i au fost realizate implante la care una dintre
profil (fig. 2.31.). gurile proximale este ovalar. Dac se
folosete numai aceast gaur pentru blocajul
Blocaj static/dinamic proximal, implantul devine dinamic (fig.
Primele variante de tije blocate prezentau 2.32.A). Un sistem mai perfecionat (tijele
proximal i distal guri rotunde prin care Osteo Stryker) permite un control riguros
traversau uruburile. Acest sistem de blocaj al gradului de dinamizare prin intermediul
este static i nu permite compactarea n unui urub nfiletat n captul proximal al
focarul de fractur. Dac acest mod de blocaj tijei i care se sprijin distal pe urubul de
este util n fracturile cominutive, n fracturile blocaj (fig. 2.32.B).

TIJA GAMMA
Kntscher are meritul de a promova
osteosinteza centromedular i tot el adaug
tijei centromedulare o component cervico-
cefalic, realiznd un implant n forma literei
Y pe care se bazeaz sistemele Gamma
moderne. mbuntirile au fost aduse de
Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd
un implant centromedular dinamic ce

29
permite compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma
(engl: Gamma nail) a fost preluat de un mare
numr de productori i, n consecin, exist
diferite variante ale acestui implant dar toate
se bazeaz pe acelai principiu: tij
centromedular prin care trece un cui n axul
colului ce poate aluneca extern. Dintre aceste
produse am ales pentru utilizare curent n
serviciul nostru tija TROCHANTERIC
GAMMA LOCKING NAIL realizat de
Howmedica-Stryker. Avantajele acestui
implant fa de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de inseria facil (un singur
urub distal, un singur diametru distal, 180
mm lungime pentru toate tijele), soliditate i
un pre de cost acceptabil. Dezavantajele
constatate de noi sunt urmtoarele: diametrul
mare proximal (17 mm) face utilizarea
dificil atunci cnd exist cominuia marelui
trohanter iar pentru fracturile mai distale se
impune utilizarea altei tije (Long Gamma Fig. 2.33. Trochanteric Gamma Nail
Nail). Un sistem Gamma cel puin la fel de (Howmedica-Stryker)
apreciat n lume este PFN (Proximal Femoral
Nail) promovat de grupul AO i realizat de compresiune au lungimea ntre 85 mm i 120
Synthes. mm cu variaii de 5 mm. urubul de fixare
Sistemul Gamma produs de Howmedica- are 22 mm i este unic pentru toate tijele.
Stryker (Trochanteric Gamma Nail) prezint urubul de blocaj distal are 25-50 mm cu
urmtoarele caracteristici (fig. 2.33.): tijele variaii de 5 mm. Captul proximal al tijei
au lungimea de 180 mm, diametrul proximal poate fi obturat cu un urub de acoperire,
de 17 mm i cel distal de 11 mm. Orificiul unic pentru toate tijele. Tija are o angulaie
tijei pentru urubul de compresiune poate de 8o i datorit acestui fapt va fi plasat
avea 125o, 130o sau 135o. uruburile de diferit pe dreapta i stnga.

TIJELE ELASTICE ENDER

n 1970 Ender7 imagineaz o osteosintez
centromedular destinat fracturilor
trohanteriene care se poate realiza fr
deschiderea focarului de fractur i care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suport un stress mecanic
mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan de fractur, traumatism
operator redus, osteosintez bazat pe
principiul elasticitii. Pentru urmtorii 10-
15 ani aceast metod avea s fie una dintre
cele mai utilizate n tratamentul fracturilor
trohanteriene. Promovat de Firic imediat
dup apariie, metoda a fost larg utilizat i
n Romnia. Rata ridicat a complicaiilor a
30
fcut ca n ultimii ani numrul celor ce
prefer tijele Ender n fracturile trohanteriene
s fie tot mai redus, n pofida mbuntirilor
aduse tehnicii.
Tijele Ender (engl: Ender nails) au
grosimea de 4,5 cm, sunt elastice i au
captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru
extractor sau o eventual fixare (fig. 2.34.).
Setul complet cuprinde tije cu lungimea ntre
34 i 49 cm, diferena dintre tije fiind de 1
cm.
Curbura tijelor este adecvat formei
femurului i n majoritatea cazurilor nu sunt
necesare corecii. Curburile tijelor trebuie
modificate numai n cazurile excepionale n
 A
Fig. 2. 35. Broe, cuie, fie: A - bro Kirschner standard;
B - bro Kirschner ascuit la ambele capete;
Fig. 2.34. Tije Ender
care femurul are o conformaie anatomic
deosebit (coxa vara, coxa valga, anteversie
neobinuit).
BROE, CUIE
Broele Kirschner (engl: K wire) au
multiple aplicaii. Au fost folosite prima oar
n 1909 de chirurgul german Martin
Kirschner pentru traciune continu
transscheletic. Ulterior utilizarea lor a fost
extins pentru fixarea provizorie sau
definitiv a fracturilor, ca broe ghid pentru
implante complexe sau pentru stabilirea unor
repere intraoperatorii. Sunt comercializate n
diferite lungimi (70-400 mm) i grosimi
(0,6-3 mm). Clasic prezint un capt ascuit
dar exist i broe ascuite la ambele capete
CERCLAJUL
Cerclajul cu srm este una dintre cele mai
vechi metode de osteosintez. A existat
conceptul c cerclajul poate genera necroz
osoas dar mai multe studii au demonstrat c
acest lucru nu se ntmpl deoarece circulaia
periostal nu este longitudinal.
n principiu indicaiile utilizrii cerclajului
sunt urmtoarele:
fixare provizorie a reducerii
compactare i controlul rotaiei n
combinaie cu tijele centromedulare
C-cui Steinmann; D - urub (fi) Schanz
Pentru utilizarea n fracturile gambei sau
humerusului au fost realizate i tije cu un
diametru mai mic (3,4 mm).
sau cu un capt filetat (fig. 2.35.).
Cuiele Steinmann sunt relativ similare
broelor Kirschner dar sunt mai groase,
avnd diametrul ntre 3,5 i 5 mm. Sunt utile
pentru artrosintez (fracturi bimaleolare cu
luxaie), extensie continu, fixatoare externe.
Au un cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la
coad pentru o bun priz n mandrin.
uruburile Schanz, numite i fie se
folosesc la fixatoarele externe i au diametre
de 5-6 mm. Sunt filetate la capt pe 50 mm
pentru a fi inserate n ambele corticale.
pentru a realiza compresiunea
interfragmentar (funcie similar cu a
urubului de compactare n combinaie cu
plcile)
realizarea hobanajului n fracturile de
rotul, olecran, maleole, mare trohanter,
treime extern de clavicul, n combinaie
cu broele Kirschner
fracturile cominutive ale rotulei
luxaiile acromio-claviculare
fixarea tuberozitilor humerusului
31
 Fig. 2.36. Modaliti de realizare a nodului pentru cerclaj (dup Guadagni8)

n asociere cu plcile speciale pentru

osteosinteza fracturilor periprotetice.
Materialul pentru cerclaj poate fi de
diferite tipuri: srm din oel sau titan de
diferite grosimi, cabluri mpletite din oel sau
din fibre sintetice, benzi metalice. Atunci
cnd se folosete srma monofilament exist Fig. 2.37. Tehnica de dublu cerclaj
mai multe posibiliti de realizare a nodurilor (dup Cheng9)
(fig. 2.36.).
O modalitate aparte de cerclaj este cea
propus de Cheng9 (fig. 2.37.) care este o
variant facil de executat i cu proprieti
mecanice superioare altor tipuri de cerclaj.
Cablurile Dall Miles (fig. 2.38.) sunt un
sistem de cerclaj deosebit de solid. Cerclajul
se face cu un cablu de oel multifilament iar
n locul nodului se folosete o caps ce se Fig. 2.38. Cablu Dall Miles
strnge dup tensionarea cablului cu un (Stryker-Howmedica)
instrument special.
BANDA DE TENSIUNE
O variant particular de osteosintez este
banda de tensiune (engl: tension band). Este
cunoscut sub numele de osteosintez cu
efect de hoban i este frecvent numit
impropriu hobanaj. Principiul montajului
(fig. 2.39.) const n conversia forelor de
traciune n fore de compresiune. Banda de
tensiune este indicat atunci cnd tendina de
deplasare a unei fracturi este de ndeprtare a
fragmentelor (diastazis) aa cum se ntmpl
n cazul fracturilor olecranului, rotulei sau
ale marelui trohanter. Acest montaj nu numai
menine fragmentele osoase n continuitate
dar permite i compresiunea dinamic. Fix. 2.39. Band de tensiune
Banda de tensiune poate fi folosit i pentru pe olecran i rotul

32
a obine compresiune static aa cum se
produce la osteosinteza maleolei interne.
Condiia ca montajul s fie eficient este ca
FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite
n tratamentul fracturilor n 185310. Pn n
prezent tehnicile de fixare extern i design-
ul fixatoarelor externe au evoluat foarte mult
i aceste mijloace de fixare a fracturilor au
devenit indispensabile serviciilor de
traumatologie.
Indicaii
Fixarea extern este indicat n
urmtoarele situaii:
fracturi deschise; se evit astfel plasarea
unui implant la nivelul focarului de
fractur care poate favoriza infecia
politraumatisme; permit stabilizare rapid,
pentru a se putea rezolva n urgen
leziunile ce implic alterarea funciilor
vitale ale organismului
Uniplanar-unilateral Uniplanar-bilateral
Fig. 2.40. Configuraii de baz ale fixatoarelor externe
Configuraii de baz
n principiu pentru fixarea oaselor
lungi exist 4 configuraii de baz (fig.
2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar-
bilateral, biplanar-unilateral i biplanar-
minim o cortical s fie integr. n fracturile
cominutive acest tip de implant nu poate fi
folosit.
fracturile copilului; se evit astfel
metodele clasice de fixare ce ar putea
interfera cu creterea osoas
fracturi articulare; n situaia fracturilor
articulare cominutive, fixatoarele externe
pot menine traciune favoriznd astfel
alinierea fragmentelor.
Componente de baz
Componentele standard ale unui fixator
extern sunt urmtoarele:
fie (uruburi Schanz) filetate la capt, de
diferite lungimi i grosimi, alctuite din
diverse materiale ce permit implantarea
osoas (oel, titan)
bare de oel sau carbon
piese de legtur fi-bar
piese de legtur bar-bar.
Biplanar-unilateral Biplanar-bilateral
bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este
cea mai simpl variant i este suficient
pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.
Fixatorul Ilizarov se caracterizeaz prin
33
prezena inelelor ce permit fixarea
fragmentelor n mai multe planuri. A fost
conceput i utilizat prima oar n Rusia dar
avantajele acestui tip de fixare extern au dus
la extinderea folosirii acestui tip de fixator
extern n serviciile de traumatologie din toat
lumea.
Fixatorul Pinless a aprut pentru a facilita
conversia fixrii externe n fixare intern.
Aceste fixatoare au n locul fielor trecute
prin canalul medular un sistem de prindere la
nivelul corticalei externe asemntor unor
gheare. Ulterior se poate introduce o tij
centromedular fr a pierde fixarea i,
folosind un astfel de sistem, nu mai este
necesar reluarea reducerii dup scoaterea
fixatorului.
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Sltis)
sunt destinate n principiu fixrii fracturilor
de bazin tip B la care nu exist leziuni
posterioare importante.
Inseria fielor
Pentru inseria corect a fielor trebuie
inut cont de unele reguli:
fiele vor traversa coridoarele sigure
pentru a evita lezarea structurilor vasculare
i nervoase
fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5
cm) de focarul de fractur
n osul cortical fiele vor perfora a doua
cortical, fr a o depi
n osul cortical se vor folosi motoare cu
turaie mic pentru a evita arderea osului;
preferabil gaura va fi dat cu burghiul i
apoi se va introduce fia
n osul spongios fiele pot fi inserate direct
cu motorul.

Fixator Ilizarov Fixator Pinless Fixator de bazin

Fig. 2.41. Variante particulare de fixator extern

Tehnici de aplicare ale fixatoarelor externe

n principiu exist dou modaliti de Fixatoarele externe permit comunicarea
reducere i fixare extern: fie se reduce osului cu exteriorul prin intermediul fielor.
fractura i apoi se monteaz fixatorul extern, Riscul de infecie pe aceast cale este
fie nti se inser fiele separat pentru considerabil dup 2-3 luni i, din acest
fragmentul proximal i distal, apoi se reduce motiv, fixatoarele externe nu pot fi
fractura i se solidarizeaz cele dou seciuni meninute timp ndelungat.
ale fixatorului ntre ele (fig. 2.42.).

34
 Fig. 2.42. Tehnica de introducere a fielor i montare a
fixatorului naintea reducerii (dup Redi1)
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Ramotowski R, Granowski R. An original method of
stable osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res. 1991 Nov;
(272):67-75.
3. Massie WK: Extracapsular fractures of the hip treated by
impaction using a sliding nail-plate fixation. Clin
Orthop. 1962; 22:180-202.
4. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989; 3(2):124-32.
5. Knscher G: The Kntscher method of intramedullary
fixation. J Bone Joint Surg. 1958; 40A:17-21.
6. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked
intramedullary nailing. Its application to comminuted
fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;
67(5):709-20.
7. Ender HG. Treatment of per- and subtrochanteric
fractures in old age using elastic nails. Hefte
Unfallheilkd. 1975; (121):67-71.
8. Guadagni JR, Drummond DS : Strength of surgical wire
fixation. Clin Orthop Relat Res. 1986 Aug; (209):176-
81.
9. Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A comparison of the
strength and stability of six techniques of cerclage wire
fixation for fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
5.
10.Behrens A. External fixation. General principles and
aplication in the lower leg. In: Chapman M, Operative
Orthopardics, 1988; 14:161-71.
11.Redi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture
Management. Thieme; 2000.
35
36
 INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE
3. CHIRURGIEI OSTEOARTICULARE
O. Alexa

Reuita tratamentului chirurgical este instrumente chirurgicale generale,

condiionat de dotarea cu instrumente destinate n general prilor moi
adecvate interveniilor chirurgicale n instrumentele specifice interveniilor pe os
traumatismele osteoarticulare. Pentru (prezentate n acest capitol)
realizarea operaiei sunt necesare 3 categorii instrumente specifice fiecrui implant.
de instrumente:

DEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors) (fig. sprijin osos, fie pe os (ascuite) fie dup os
3.1.) specifice chirurgiei ortopedice se (rotunjite). Sunt utile n chirurgia oaselor
caracterizeaz prin faptul c au un punct de lungi i n artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de deprttoare

37
RZUE
Rzuele (engl: periosteal evelator) sunt 3.2.). Sunt inutile dac nu sunt bine ascuite,
instrumente ascuite ce servesc la caz n care este mai bine s folosim bisturiul.
deperiostare i dezinserie muscular (fig.

Rzu Collin

Rzu Cobb

Rzu Key

Fig. 3.2. Tipuri de rzue

DLI, OSTEOTOAME
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele
(engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un capt
ascuit pe o singur parte n cazul dlilor i
pe ambele pri (in V) n cazul
osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea
osului i fa de lamele oscilante au avantajul
c nu produc arsuri ale osului.

Osteotom Smith-Peterson

Dalt Lambotte

Dalt curb Cobb

Fig. 3.3. Dli i osteotoame

ALTE INSTRUMENTE (FIG. 3.4.)

Decolatoarele sunt instrumente netioase canalului medular i la recoltarea grefelor
ce servesc la separarea spaiilor spongioase. Crligul de os (engl: bone hook)
intermusculare. Chiuretele (engl : curette), este un instrument util pentru reducerea
de diferite dimensiuni se folosesc la curirea fracturilor.

38
 Decolator

Chiuret

Crlig de os

Fig. 3.4. Alte instrumente

CIUPITOARE DE OS
Cletii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt fragmente osoase. Exist n mai multe
instrumente ascuite cu care se pot preleva variante (fig. 3.5.).

Stille-Echlinn

Stille-Leur

Ruskin

Fig. 3.5. Cleti ciupitori de os

39
TIETOARE DE OS
Cletii tietori de os (engl: bone cutting forceps) sunt utili pentru tierea oaselor tubulare
mici i exist mai multe variante (fig. 3.6.).

Liston

Liston-Stille

Stille-Horsley

Ruskin

Liston-Ruskin

Fig. 3.6. Cleti tietori de os

CLETI PENTRU PRINS OSUL

Cletii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinai manipulrii capetelor osoase n
situaia n care se practic reduceri deschise. Pot fi utilizai i pentru meninerea reducerii
nainte sau dup aplicarea plcilor. Cele mai utilizate tipuri de cleti sunt prezentate n fig.
3.7.
40
 Lowman

Autostatic pentru os

Backhaus

Verbrugge

Lane

Farabeuf

Fig. 3.7. Cleti de prins osul

BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott 2. Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor.
Philadelphia 1988. Ed. Medical, Bucureti, 1986.

41
42
 TEHNICA ROCKWOOD N
4. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-

claviculare i - n special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaia acromio-clavicular este
- probabil - articulaia scheletului pentru care
s-au descris cele mai numeroase metode de
tratament, cu intenia de a-i restaura situaia
anatomic precedent traumatismului.
Cel mai frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de cderea Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
pacientului cu sprijin pe vrful umrului,
braul fiind situat n adducie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar. Incidena leziunilor acromio-claviculare
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor cunoate un maxim n a doua i a treia
acromio-claviculare este cea propus de decad de via, iar sexul masculin este mult
Rockwood, care le mparte n 6 tipuri, n mai des afectat (5:1 pn la 10:1),
funcie de structurile anatomice ce sunt traumatismele survenind frecvent n urma
afectate. Aceast clasificare este mult mai practicrii unor sporturi de contact (rugby,
amnunit fa de cele propuse anterior de hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
Allman sau Tossy (n numai 3 grade), disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
oferind astfel o imagine superioar n ceea ce numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
privete prognosticul leziunilor i indicaiile i VI luxaii acromio-claviculare).
terapeutice.

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de
specialitate scoate n eviden confuzia care
continu s persiste n privina indicaiilor
terapeutice n leziunile articulaiei acromio-
claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt
n consens atunci cnd recomand
tratamentul conservator n cazul leziunilor
tip I i tip II, respectiv tratamentul
chirurgical pentru luxaiile acromio-
claviculare tip IV, V i VI. Tratamentul
luxaiilor tip III rmne i n prezent
subiectul a numeroase controverse. Dei
exist, n continuare, partizani fie exclusiv a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, cea mai rezonabil atitudine pare
a fi una nuanat, adaptat vrstei i
profilului activitii pacientului. Astfel, n
cazul leziunilor de tip III survenite att la
pacieni tineri ct i la cei mai n vrst, care
au o activitate sportiv constant (de
performan sau recreaional) sau care
presteaz o munc fizic grea, se recomand
tratamentul chirurgical. Tratamentul
funcional este preferabil n cazul pacienilor
a cror profesie presupune o activitate fizic
redus i care nu sunt interesai de

43
practicarea vreunui sport, mai ales dac
traumatismul nu survine la membrul
dominant.
Tratamentul operator al luxaiei acromio-
claviculare cuprinde un numr imens de
tehnici originale, modificri i combinaii ale
acestora. n principiu, numeroasele
intervenii chirurgicale descrise pot fi
grupate n patru mari categorii:
tehnici ce realizeaz refacerea
ligamentelor acromio-claviculare i fixarea
articulaiei
procedee ce vizeaz repararea
ligamentelor coraco-claviculare
excizia poriunii distale a claviculei
transferuri musculare dinamice.
Bosworth4 descria n 1941 o tehnic
percutan de nurubare a claviculei la
coracoid fr a explora articulaia acromio-
INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu urmtoarele
instrumente speciale:
pens cu dini - pentru reducere
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical
n decubit dorsal, n poziie semieznd umrului sntos, permind poziionarea
tip "ezlong de plaj". Capul pacientului este
nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu superioar a mesei. Izolarea pacientului se va
un suport, astfel nct s se permit un acces
optim la faa superioar a umrului care va
fi poziionat ct mai aproape de colul
mesei. Medicul anestezist mpreun cu tot
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal
(interesnd tegumentul i esutul celular
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime,
ce urmrete liniile lui Langer de la acest
nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior
fa de clavicul, intersecteaz clavicula la
2,5 cm intern fa de articulaia acromio-
clavicular i se continu inferior pn la un claviculei pe o lungime de 5 cm.
44
clavicular i fr a sutura ligamentele
coraco-claviculare.
Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.)
presupune explorarea i debridarea
articulaiei acromio-claviculare, sutura
ligamentelor acromio-claviculare i coraco-
claviculare, stabilizarea att vertical ct i
orizontal a articulaiei acromio-claviculare
prin fixarea temporar a claviculei la
coracoid cu un urub i reinseria pe
clavicul a muchilor deltoid i trapez.
Opiunea personal pentru tehnica
chirurgical descris de Rockwood n
tratamentul luxaiilor acromio-claviculare
recente a fost justificat de faptul ca
intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei
leziunii, combin cele mai bune idei i
avantajele mai multor tehnici i evit
complicaiile raportate n cazul altor
procedee chirurgicale.
msurtor, tarod, urubelni
urub de diastazis, aib
fire neresorbabile Dacron nr.1.
echipamentul su se vor aeza n dreptul
chirurgului (sau a asistentului) n partea
face cu grij, pentru a avea acces pe toat
suprafaa situat ntre vrful umrului i baza
gtului.
punct situat intern fa de vrful apofizei
coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz
orizontal fascia deltoidului i trapezului n
dreptul feei superioare a claviculei (sau se
lrgete o dezinserie muscular
preexistent) i se expune articulaia
acromio-clavicular i poriunea distal a
 Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare

Captul distal al claviculei se ridic cu o intraarticular i orice fragment liber
pens cu dini (sau un clete de os) i provenind din ligamentele acromio-
articulaia este curat, excizndu-se discul claviculare (fig. 4.3.).

Fig. 4.3. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare i reaproximarea capetelor

ligamentelor coraco-claviculare cu fire neresorbabile
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

Se menine clavicula n poziie Se identific capetele ligamentelor coraco-
ascensionat i se ndeprteaz inferior claviculare i se reaproximeaz folosind
deltoidul, expunnd ligamentele coraco- dou sau trei fire Dacron nr.1, fr a le
claviculare rupte i baza apofizei coracoide. nnoda n aceast etap (fig. 4.3.).

45
Reducerea luxaiei i fixarea coraco-clavicular
Se expune faa superioar a claviculei i se perforeaz ambele corticale ale bazei
se repereaz att vizual, ct i prin palpare coracoidei. (fig.4.4).
baza apofizei coracoide. Dup reducerea Se nurubeaz urubul de diastazis
luxaiei acromio-claviculare i meninerea prevzut cu aib prin ambele corticale ale
claviculei la acelai nivel cu acromionul cu claviculei, iar dup ce vrful depete a
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n doua cortical a claviculei, acesta va fi
clavicul un tunel cu burghiul cu diametrul folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
de 4,5 mm. Se plaseaz apoi n orificiul baza coracoidei. Se avanseaz urubul prin
practicat n clavicul un burghiu cu ambele corticale ale bazei apofizei
diametrul de 3,5 mm i sub control vizual coracoide.

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel

prin clavicul i baza procesului coracoid
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Pentru o bun fixare este necesar ca lung dect distana msurat ntre faa
poriunea filetat a urubului s strbat superioar a claviculei i faa inferioar a
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un urub cu 6 mm mai

Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

46
 La finalul nurubrii coraco-claviculare,
faa superioar a claviculei se va gsi la
acelai nivel cu faa superioar a
acromionului. n acest moment se vor
tensiona i nnoda firele neresorbabile nr.1
(care au fost anterior trecute prin capetele
ligamentelor coraco - claviculare), dup care
urubul mai este avansat nc o jumtate de
tur pentru a elimina orice tensiune de la
nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor de sutur a ligamentelor coraco-claviculare

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului

n aceast etap a interveniei chirurgicale Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a
se poate realiza i sutura ligamentelor trapezului se nchide ct mai ferm cu putin
acromio-claviculare, dac se reuete (eventual se sutureaz n veston), gest
identificarea capetelor acestora i dac important pentru meninerea claviculei n
acestea nu sunt prea efiloate. poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
ligamentelor suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura n veston a deltoidului i trapezului

(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

47
 Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III: radiografie iniial i control postoperator
VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate
realiza i cu un cerclaj ce trece peste
clavicul i pe sub baza apofizei coracoide.
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire
metalice (Bearden6, Alldredge7), grefoane
recoltate din fascia lata (Bunnell8, Lom9),
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca
grefoane n chirurgia vascular (Tagliabue i
Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca grefoane
COMPLICAII INTRAOPERATORII
O etap dificil a interveniei chirurgicale
este reprezentat de plasarea corect a
urubului de fixare coraco-clavicular.
Tunelul forat n clavicul trebuie s fie
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar
urubul trebuie s se fixeze n ambele
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea
punctului de intrare este foarte important,
poziia sa corect fiind mai intern dect am
stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia
vrfului coracoidei. Din aceast cauz se
recomand reperarea exact (vizual i prin
palpare) a poziiei bazei apofizei coracoide.
Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul
extern al claviculei. urubul va fi introdus n
48
ligamentare (Stam i Dawson13) sau
materiale sintetice resorbabile (Hawkins14).
n cazul n care luxaia acromio-
clavicular se asociaz cu o fractur a bazei
apofizei coracoide, fixarea coraco-
clavicular poate fi nlocuit cu o
artrosintez acromio-clavicular utiliznd
broe sau cuie, cu sau fr vrf filetat.
orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziia sa final putnd fi verificat i
radiologic (cu amplificatorul de imagine sau
cu ajutorul unei casete radiologice introduse
preoperator sub umrul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coraco-
claviculare se poate dovedi destul de dificil
i anume atunci cnd capetele ligamentelor
sunt foarte efiloate sau cnd acestea sunt
avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe
coracoid. Fiind o etap important a
operaiei, se recomand ca chirurgul s se
narmeze cu rbdare i s consume cteva
minute suplimentare pentru a pune n
eviden capetele ligamentare i a le
reaproxima.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membrul
superior cu o earf pentru 1-2 sptmni,
perioad n care pacientul va fi autorizat s
i foloseasc membrul pentru unele
activiti personale. Dup 1-2 sptmni
imobilizarea cu earf va fi discontinu i
pacientul va putea s utilizeze membrul
pentru majoritatea activitilor cotidiene,
evitnd ns orice micare de ridicare,
mpingere sau traciune pn la 4-6
sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul tegumentului. Dup ablaia urubului,
i va recpta aproape integral mobilitatea
umrului.
urubul coraco-clavicular se extrage de
rutin la 68 sptmni postoperator, cu
anestezie local. Pentru a facilita intervenia,
este necesar reperarea ct mai exact a
poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu
un ac steril se practic o mic zgrietur pe
tegument n locul unde bnuim c se afl
capul urubului (de obicei acesta se gsete
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii,
osteita) pot fi evitate prin respectarea
regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea
corect a pacientului i o tehnic chirurgical
adecvat.
Artroza acromio-clavicular poate surveni
n special n cazurile n care s-a realizat o
artrosintez temporar i mai rar n situaiile
n care s-a efectuat un procedeu
extraarticular. n aceast situaie, Weaver i
Dunn15 recomand excizia poriunii distale a
claviculei. Excizia claviculei distale cu
ocazia interveniei chirurgicale primare este
controversat; singura indicaie absolut
pentru acest gest chirurgical este situaia n
care la explorarea articulaiei acromio-
claviculare se constat modificri importante
ale suprafeelor articulare - fie degenerative,
fie traumatice.
Pierderea fixrii i deformarea recurent
pot fi evitate printr-o corect poziionare a
urubului ce trebuie s se fixeze cu partea
STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile
acromio-claviculare de tip I, IV, V i VI sunt
la 2,5 cm medial fa de cicatricea
postoperatorie). Deasupra zgrieturii se
fixeaz cu benzi adezive un mic reper
radioopac i se efectueaz o radiografie a
umrului. Comparnd poziia de pe
radiografie a reperului radioopac cu cea a
urubului, ne vom edifica dac poziia
inciziei a fost bine planificat sau este
necesar schimbarea acesteia, fie medial, fie
lateral fa de marca realizat prin zgrierea
pacientului i se interzice ridicarea,
mpingerea sau traciunea obiectelor grele,
precum i practicarea sporturilor de contact -
timp de 10-12 sptmni de la intervenia
chirurgical iniial. Sportivii de performan
nu vor relua sporturile de contact sau
antrenamentele foarte solicitante mai
devreme de 12 sptmni postoperator i
numai dup recuperarea integral a forei i
mobilitii umrului.
filetat n ambele corticale ale bazei
coracoidei.
Fractura tardiv a claviculei a fost
semnalat fie ca urmare a slbirii rezistenei
osului la nivelul tunelului forat pentru
inseria urubului, fie prin erodarea
claviculei de ctre cerclajul metalic sau
sintetic utilizat n unele procedee de fixare
coraco-clavicular.
Apariia osificrilor coraco-claviculare a
fost remarcat att n evoluia luxaiilor
acromio-claviculare tratate chirurgical, ct i
a celor tratate conservator, fr a influena
ns rezultatul funcional.
Osteoliza extremitii distale a claviculei
este foarte rar i poate surveni la pacieni
care suport stresuri repetate la nivelul
umrului. Dac simptomatologia (dureri i
limitarea micrilor) nu se amelioreaz prin
oprirea activitii ce suprasolicit umrul - se
recomand excizia claviculei distale.
clare i unanim acceptate: tratament
conservator n cazul disjunciilor de tip I i
49
chirurgical pentru cele de tip IV, V i VI.
Majoritatea covritoare a autorilor
recomand ca tratamentul primar s fie
conservator i n cazul leziunilor de tip II,
chiar dac un studiu al lui Cox16 relev c
evoluia lor poate fi marcat de unele
dizabiliti cronice.
Tratamentul luxaiilor acromio-
claviculare de tip III rmne i n prezent o
provocare pentru chirurgul ortoped,
controversele persistnd att n ceea ce
privete opiunea asupra tipului de tratament
(conservator sau chirurgical), ct i n
alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compar rezultatele
tratamentului conservator cu cele ale
tratamentului chirurgical n luxaiile de tip
III. Galpin i colaboratorii17 noteaz c, dup
o urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au
gsit diferene semnificative ntre rezultatele
celor dou tipuri de tratament n ceea ce
privete gradul de mobilitate al umrului,
fora, persistena durerii sau a altor factori
subiectivi.
Bannister18 i Larsen19 noteaz obinerea
unor rezultate funcionale mai bune la
pacienii tratai conservator n comparaie cu
cei la care s-a intervenit chirurgical. Ali
autori raporteaz rezultate superioare ale
tratamentului operator fa de cel
conservator: Park i colaboratorii11, Bakalim
i Wilppula20. n momentul actual, dei au
mai rmas i susintori n exclusivitate fie a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, majoritatea autorilor prefer o
atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor
acromio-claviculare tip III indicaia
terapeutic fiind stabilit n funcie de vrsta,
profesia i interesul pacientului pentru
practicarea unei activiti sportive.
Controversele ce persist n legtur cu
opiunea pentru una dintre numeroasele
tehnici chirurgicale descrise n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare sunt traduse
prin abundena de articole ce studiaz
aceast problem. Lancaster21 compar
rezultatele obinute prin fixare acromio-
clavicular i prin fixare coraco-clavicular
i raporteaz o rat mai mic a complicaiilor
dup fixarea acromio-clavicular. n schimb,
50
Bargren22 obine rezultate superioare prin
fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea
acromio-clavicular.
Fixrii acromio-claviculare i se
reproeaz faptul c broele ce realizeaz
artrosinteza pot determina leziuni
degenerative ce vor conduce la artroz i
mai ales faptul c se pot rupe i migra n
torace.
Unii autori au constatat o rat destul de
mare a deteriorrii fixrii coraco-claviculare
(Kiefer23), iar alii au criticat metoda
incriminnd posibilitatea producerii
ulterioare a unei fracturi de clavicul.
Procedeele care presupun excizia primar
a claviculei distale n cazul unei leziuni
acromio-claviculare recente par a fi cel mai
puin rezonabile i i gsesc indicaia numai
n situaiile n care se constat deteriorri
importante ale suprafeelor articulaiei
acromio-claviculare (traumatice sau
degenerative). Browne24 compar rezultatele
obinute n dou loturi de pacieni ntr-unul
n care s-a practicat numai fixarea coraco-
clavicular i altul n care fixarea coraco-
clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei
distale i nu constat nicio mbuntire a
rezultatelor prin excizia poriunii externe a
claviculei.
Tehnicile chirurgicale care folosesc
transferuri musculare dinamice au fost
acuzate c n cazul leziunilor acute
ocolesc patologia primar (ruptura
ligamentelor coraco-claviculare), c sunt
procedee dificil de executat i sunt nsoite
de mai multe complicaii. Autori precum
Ferris25 sau Skjeldal26 nu recomand
procedeul n leziunile acute, ci numai n
luxaiile cronice, simptomatice.
n cadrul tratamentului leziunilor
acromio-claviculare se propun n continuare
noi metode terapeutice, n concordan cu
evoluia tehnicilor i implantelor utilizate n
chirurgia ortopedic. n acest sens, Ammon27
propune utilizarea unui urub bioresorbabil
n tehnicile de fixare coraco-clavicular, iar
tehnicile artroscopice (Lafosse28,
Baumgarten29) sunt din ce n ce mai frecvent
folosite n aceast patologie.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propus de Rockwood pare s
mbine calitile mai multor procedee
chirurgicale, precum i cele mai valoroase
idei ale acestora. Intervenia este perfect
adaptat patologiei leziunii, realiznd
repararea tuturor elementelor anatomice
afectate: articulaia acromio-clavicular este
explorat i debridat, ligamentele acromio-
claviculare i coraco-claviculare sunt
suturate, stabilitatea vertical i orizontal a
articulaiei acromio-claviculare se obine
prin nurubarea temporar ntre clavicul i
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Jr.
Classification and Radiographic Analysis of
Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989
February. pp. 2934.
2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
Jun;49(4):774-84.
3. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular
Separations: Useful and Practical Classification for
Treatment. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:111-9.
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New
Method of Repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866
871.
5. Rockwood CA Jr. Injuries to the Acromioclavicular
Joint. In Rockwood CA, Green DP (eds.). Fractures in
Adults, 2nd ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860910.
6. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. 1982. New York,
Springer-Verlag.
7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular
Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278.
8. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of the
Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. Obstet. 1928;
46:563564.
9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and
Classification, II. Surgical Treatment The Author's
Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253270.
10.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to the
Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in
Athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 1981;3:1524.
11.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD, Becker DA.
Treatment of acromioclavicular separations. A
retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul-
Aug;8(4):251-6.
12.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS,
Ruz, PA. Review of Coracoclavicular Ligament
Reconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
13.Stam L, Dawson I. Complete Acromioclavicular
Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury
(Netherlands). 1991;22:173.
14.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture Repair
Technique for Acute and Chronic Acromioclavicular
Dislocations. Am. Acad. Orthop. Surg., Videotape
Series.
coracoid, iar deltoidul i trapezul sunt
suturai i reinserai pe clavicul. Tehnica
chirurgical este destul de simpl, sunt
evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii i complicaiile descrise n
cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
n literatur sunt foarte bune toate acestea
reprezentnd argumente pentru
recomandarea operaiei descrise de
Rockwood n tratamentul luxaiei acromio-
claviculare recente.
15.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of Acromioclavicular
Injuries, Especially Complete Acromioclavicular
Separation. J. Bone Joint Surg. 1972;54A:11871197.
16.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular Joint in
Athletic Injuries. Am J Sports Med. 1981 Jan-
Feb;9(1):50-3.
17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
Analysis of Operative vs. Nonoperative Treatment of
Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
1985;193:150155.
18.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson
MA. A Classification of Acute Acromioclavicular
Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomical
Study. Injury. 1992;23(3):194-6.
19.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative
or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
A Prospective, Controlled, Randomized Study. J. Bone
Joint Surg. 1986;68A:552555.
20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:4347.
21.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Complete
acromioclavicular separations. A comparison of
operative methods. Clin Orthop Relat Res. 1987
Mar;(216):80-8.
22.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. Biomechanics and
Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
Complete Acromioclavicular Separation. Clin Orthop
Relat Res. 1978 Jan-Feb;(130):267-72.
23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. The Stabilizing
Effect of Various Implants on the Torn
Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):42-6.
24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
Joint Dislocations: Comparative Results Following
Operative Treatment With and Without Primary Distal
Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Dec;5(6):258-63.
25.Copher GH. A Method of Treatment of Upward
Dislocation of the Acromial End of the Clavicle. Am. J.
Surg. 1933;22:507508.
26.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
27.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A biomechanical
comparison of Bosworth and poly-L lactic acid
51
 bioabsorbable screws for treatment of acromioclavicular
separations. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
28.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic
treatment of acute and chronic acromioclavicular joint
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
52
29.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco FA.
Arthroscopically assisted acromioclavicular joint
reconstruction. Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-
228.e6.
 TEHNICA DEWAR BARRINGTON N
5. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar i Barrington1 au publicat n 1965

rezultatele obinute n tratamentul a cinci
cazuri de luxaii acromio-claviculare cronice,
folosind un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile muchilor
biceps, coracobrahial i o parte din micul
pectoral) este detaat i transferat pe faa
inferioar a claviculei (n vecintatea
inseriei ligamentelor coraco-claviculare)
unde este fixat cu un urub (fig. 5.1., 5.3.).
Intervenia realizeaz astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii
asociaz transferul vrfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
excizie a claviculei distale, n celelalte trei Barrington (dup Dewar1)
cazuri nepreciznd dac excizia a fost
efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical aa cum a i fost
iniial propus de Dewar i Barrington este
indicat n luxaiile acromio-claviculare
vechi i simptomatice. Ulterior, numeroi
autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaia metodei i n cazul leziunilor acute,
argumentnd cu rezultatele bune obinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu limea de 1 cm, ciocan motor, burghiu
ciupitor de os Liston msurtor, tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu scapular i cu umrul situat n afara mesei.
o pern de nisip plasat sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul claviculei ctre marginea anterioar a
Pornind de la nivelul articulaiei acromio- deltoidului, trece intern fa de vrful
claviculare, se practic o incizie curb (cu apofizei coracoide i se curbeaz distal ctre
concavitatea extern) care se extinde oblic un punct situat la mijlocul distanei ntre
nuntru i n jos peste treimea extern a originea i inseria deltoidului (aproximativ 6
53
cm n anul delto-pectoral). Incizia
intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Se dezinser
subperiostal deltoidul de pe clavicul,
expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia
acromio-clavicular.
Excizia extremitii distale a claviculei
Excizia claviculei distale se practic
secionnd-o cu tietorul de os Liston la 2
cm de captul su lateral. Aceast etap a
interveniei este obligatorie atunci cnd se
constat modificri degenerative sau
traumatice ale suprafeelor articulare i
facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi
practic, ns, de rutin excizia claviculei
distale, cu scopul de a preveni un conflict
acromio-clavicular ulterior.
Transferul vrfului coracoidei pe
clavicul
Se identific apofiza coracoid i
inseriile musculare de la acest nivel i se
foreaz cu burghiul un tunel n axul acesteia
(fig. 5.2.A). Se disec micul pectoral n
lungul fibrelor la jonciunea treimii sale
externe cu cele dou treimi interne. La acest
nivel se realizeaz seciunea coracoidei
utiliznd un osteotom. Este important ca
pastila osoas detaat s aib cel puin 1
cm lungime.
Se aviveaz suprafaa inferioar a
claviculei n dreptul inseriei ligamentelor
coraco-claviculare sau puin mai intern fa
de acestea (niciodat ns mai extern) i
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
claviculei.
Lungimea adecvat a urubului va fi
obinut prin nsumarea grosimii msurate a
claviculei cu cea a vrfului detaat din
apofiza coracoid. La aceast dimensiune se
mai pot aduga 4-6 mm, astfel nct
poriunea filetat a urubului s depeasc
cea de-a doua cortical a claviculei,
obinndu-se o fixare ct mai ferm. urubul
folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
i este recomandabil s fie prevzut cu o
aib, pentru a evita nfundarea capului
urubului n pastila osoas coracoidian
sau fracturarea acesteia.
Vrful apofizei coracoide, mpreun cu
inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
parte din micul pectoral se fixeaz la
clavicul prin nurubare, astfel nct s se
realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
dou suprafee osoase, pentru a favoriza
consolidarea (fig. 5.2.B).

A B

Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul procesului coracoid.
B: Rezecia extremitii distale a claviculei i nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile
musculare) la clavicul

54
 Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat
prin tehnica Dewar-Barrington.
VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii
originale prin realizarea suplimentar a unei
artrosinteze acromio-claviculare temporare
folosind fie dou broe (Glorian i
Delplace4), fie o scoab (Ferris5). O lucrare
publicat recent (Cozma, Alexa, Georgescu6)
propune augmentarea fixrii cu o bucl
metalic avnd forma cifrei 8, trecut pe
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor
musculare de la nivelul pastilei osoase,
peste clavicul i pe dup vrful proeminent
al urubului, ce depete cu 4-5 mm cea de-
a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prin
tensionarea buclei metalice se obine o fixare
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Protejarea atent a nervului musculo-
cutanat va evita lezarea intraoperatorie a
acestuia.
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei
la clavicul reprezint principala complicaie
intraoperatorie. Aceasta se poate datora
recoltrii unei pastile coracoidiene prea
mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a
mult mai ferm a vrfului coracoidei la
clavicul chiar i atunci cnd materialul osos
avut la dispoziie nu este de calitate
(osteoporoz marcat) i pot fi depite unele
posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
unei pastile osoase prea mici sau
fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
artificiu tehnic are i avantajul evitrii unora
dintre complicaiile tardive descrise
procedeului (pierderea fixrii, pseudartroza
ntre vrful coracoidei i clavicul),
scurteaz durata imobilizrii postoperatorii i
permite autorizarea precoce a reeducrii
funcionale, fr riscul deteriorrii fixrii.
manipulrii brutale, a nurubrii excesive
sau a slabei caliti a osului (osteoporoz).
Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exact a indicaiilor tehnicii
chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
1 cm fa de vrf, utilizarea unui urub
prevzut cu aib i avnd lungimea
potrivit) i printr-o manipulare
55
instrumental blnd a pastilei
coracoidiene. n cazul n care survine unul
dintre incidentele menionate, fixarea
vrfului coracoidei la clavicul se va obine
folosind artificiul tehnic descris anterior
(suplimentarea nurubrii cu o bucl
Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei coracoidiene cu o bucl metalic
avnd forma cifrei 8.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizeaz
postoperator cu un bandaj toraco-brahial
Velpeau timp de 4 sptmni. Aceast
perioad poate fi redus la jumtate dac se
utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de
srm avnd forma cifrei 8. Dup
suprimarea imobilizrii se ncep gradat
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai
ca i cele descrise anterior n cazul tehnicii
Rockwood: infeciile postoperatorii, artroza
acromio-clavicular, osificrile coraco-
claviculare, fractura tardiv a claviculei
datorat slbirii rezistenei osului,
deteriorarea fixrii i deformarea recurent,
osteoliza claviculei distale, cicatricea
inestetic.
Artroza acromio-clavicular i osteoliza
claviculei pot fi evitate dac se efectueaz
56
metalic avnd forma cifrei 8) sau un
cerclaj metalic trecut prin grosimea
inseriilor musculare i n jurul claviculei (n
asociere eventual cu o artrosintez
acromio-clavicular realizat cu dou broe).
exerciiile de mobilizare a umrului,
evitndu-se activitatea fizic intens cel
puin pn la 8 sptmni postoperator.
Sportul de performan ce implic contact
fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
sptmni de la intervenia chirurgical.
timpul chirurgical constnd n rezecia a 2
cm din clavicula distal.
Deteriorarea fixrii urmat de reapariia
deformrii regiunii, nsoit de dureri i
limitarea amplitudinii micrilor umrului,
se poate datora fie unei erori intraoperatorii,
fie smulgerii sau ruperii ulterioare a
urubului. Acurateea executrii tehnicii
chirurgicale i o bun cooperare din partea
pacientului (care trebuie s evite reluarea
prea timpurie i neautorizat a muncii fizice
grele i a sporturilor de contact) pot evita
apariia acestor complicaii.
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei
i clavicul este o complicaie specific
tehnicii Dewar Barrington. Dei nu ridic
probleme de ordin funcional, este o situaie
STUDII CLINICE
Bailey2 raporteaz n 1972 rezultatele
bune obinute prin utilizarea tehnicii Dewar
Barrington pe un lot de 38 de pacieni.
Berson i colaboratorii3 trateaz prin
aceast metod 23 de luxaii acromio-
claviculare acute i 6 cronice, declarndu-se
satisfcui de rezultatele obinute.
Glorian i Delplace4 se declar mulumii
de rezultatele obinute prin procedeul Dewar
Barrington pe care l utilizeaz n 36 de
cazuri.
Brunelli i Brunelli7 noteaz c nu au
nregistrat nici un eec al fixrii vrfului
coracoidei (mpreun cu inseria scurtei
poriuni a bicepsului) la clavicul, ntr-un lot
de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obinute prin
tehnica Dewar Barrington, precum i cele
consemnate n literatura de profil certific
valoarea acestei metode att n tratamentul
luxaiilor acromio-claviculare recente, dar
mai ales n cazul celor cronice. n situaia
acestor luxaii inveterate, excizia claviculei
distale (cel puin 2 cm) trebuie inclus de
rutin ntre etapele tehnicii.
BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment of Chronic
Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg.
1965;47B:3235.
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Complete
Acromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surg.
1965;47A:858.
3. Berson BL, Gilbert MS, Green S. Acromioclavicular
Dislocations: Treatment by Transfer of the Conjoined
Tendon and Distal End of the Coracoid Process to the
Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978 Sep;(135):157-64.
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the
Acromioclavicular Joint Treated by Transplant of the
Coracoid Process. Rev. Chir. Orthop. 1973;59:667679.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocations: A Report
of 20 Cases. Clin Orthop Relat Res. 1989
May;(242):184-94.
ce poate fi evitat printr-o bun pregtire a
celor dou suprafee osoase (decorticarea
minuioas a claviculei i obinerea unei
congruene ct mai bune a suprafeelor) i
printr-o fixare ct mai ferm, care s
realizeze compresiune interfragmentar.
Experiena lui Ferris5 nu recomand
tehnica Dewar Barrington n tratamentul
luxaiilor acute, rezervnd procedeul numai
leziunilor cronice.
Skjeldal8 i colaboratorii nu se declar
mulumii de rezultatele obinute ntr-un lot
de 17 pacieni i n consecin nu susin
utilizarea acestei tehnici.
Lin i colaboratorii9 studiaz rezultatele
obinute la 96 de pacieni tratai prin trei
procedee chirurgicale diferite, ajungnd la
concluzia c prin tehnica Dewar-Barrington
s-au obinut cele mai bune rezultate, metoda
dovedindu-se sigur, rapid, ieftin i
grevat de puine complicaii.
Intervenia chirurgical descris de Dewar
i Barrington nu este mai dificil dect alte
procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
complicaiile postoperatorii nu sunt frecvente
i nici att de grave precum cele raportate n
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-
clavicular (ruperea broelor i migrarea lor
n torace).
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar-Barrington
technique original adaptation used in the treatment of
acromioclavicular dislocations. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo di
Correzione Chirurgica Della Lussazione Acromion
Clavicolare. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
1956;10:9598.
8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
Zhou L. Comparative study on treating complete
dislocation of acromioclavicular joint with three
different methods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
107.
57
58
 OSTEOSINTEZA CU PLAC / BRO
6. N FRACTURILE DE CLAVICUL
O. Alexa

Descrise nc din antichitate, fracturile de

clavicul sunt deosebit de frecvente, n
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
face dup Allman1 n trei grupe: I fracturi
ale treimii medii, II fracturi ale treimii
externe, III fracturi ale treimii interne. Fig. 6.1. Osteosintez cu plac pentru fractur de
clavicul
Tratamentul difer n funcie de localizarea
traiectului: n fracturile treimii medii
tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n
cele ale treimii externe este preferat treimii interne sunt cele mai rare (5%) i
tratamentul chirurgical datorit leziunilor alegerea metodei terapeutice optime este
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii
medii de clavicul este cel conservator;
calusul vicios i pseudartroza sunt rare i
bine tolerate.
n fracturile treimii medii tratamentul
chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii:
pacieni politraumatizai
fracturi bilaterale
fracturi deschise
fracturi cu deplasare important
umr flotant (fractur clavicul cu fractur
col chirurgical omoplat)
fracturi ireductibile prin interpoziie de
pri moi
fracturi cu complicaii neurovasculare.
n fracturile treimii externe cu deplasare,
ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele
pentru tratamentul disjunciei acromio-
claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odat stabilit indicaia de reducere
deschis rmne de stabilit tipul de
osteosintez (plac sau centromedular).
Aceast alegere depinde de gradul de
cominuie i situarea fracturii, grosimea
canalului medular i experiena chirurgului.
Osteosinteza cu plac este mai solid dar cea
centromedular este mai puin invaziv.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientului va fi nclinat la maxim n partea
pacientul n decubit dorsal, cu un scule de opus pentru a facilita abordul.
nisip plasat sub umrul de operat. Capul

59
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Instrumentarul necesar este foarte simplu,
aflat n dotarea standard a majoritii slilor
de operaie. Pentru osteosinteza
centromedular este nevoie de motor,
OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordul
Poziia plcii este preferat de majoritatea
autorilor pe faa superioar a claviculei dar
grupul AO recomand alternativ i plasarea
plcii pe marginea anterioar. Avantajele
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului
de a leza structurile subclaviculare n timpul
guririi i nurubrii i posibilitatea utilizrii
unor uruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu plac situat
superior se face o incizie n lungul claviculei
de lungimea plcii (de obicei 6-7 cm)
centrat pe focarul de fractur. Fiind un os
situat superficial, imediat dup incizia
tegumentului i a esutului celular
subcutanat, clavicula poate fi identificat.
Fig. 6.2. Osteosintez cu plac de reconstrucie 3,5 mm
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
Avantajele osteosintezei centromedulare
(fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu fixarea cu
plac sunt urmtoarele: abordul este mai mic,
tehnica fiind minim invaziv; deperiostarea
nu este necesar; extragerea implantului este
facil; dup extragere nu rmn guri ce
fragilizeaz osul.
60
ndoitor i tietor de broe iar pentru
osteosinteza cu plac nurubat sunt
necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod,
urubelni.
Alegerea plcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
de plci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
placa de reconstrucie 3,5 mm, placa
semitubular sau placa DCP 3,5 mm. Dintre
acestea, placa de reconstrucie are avantajul
de a putea fi mulat n forma literei S
pentru a i se da o form similar cu a
claviculei (fig. 6.1, 6.2.).
Osteosinteza se face conform principiilor
AO cu meniunea c exist muli autori ce
consider c, dac nu exist cominuie, o
plac cu 4-5 guri este suficient.
n fracturile treimii externe ale claviculei
se poate opta pentru o plac AO n forma
literei T.
O larg varietate de implante sunt folosite
pentru osteosinteza centromedular a
claviculei, dintre care menionm:
cui Steinmann filetat i ndoit la captul
distal
cui Hagie filetat la ambele capete ce
confer o bun fixare cortical,
compactare i evitarea migrrii
 bro Knowles care are un nit extern ce Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
mpiedic migrarea broe Kirschner dar, indiferent de implantul
una sau dou broe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
tij Rush este acelai.
tij Kntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu bro Kirschner

Abordul se avanseaz pn ce captul intern al broei

Incizia tegumentar se face dup palparea
claviculei, pe faa superioar a acesteia, n
dreptul focarului de fractur pe o distan de
aproximativ 3 cm. Se identific fragmentele
osoase i se prelucreaz n vederea reducerii.
Se face o reducere de prob, apoi
fragmentele sunt din nou separate.
Fixarea
Se folosesc broe Kirschner 2,5 sau 3
mm ascuite la ambele capete. Broa se
introduce cu motorul n fragmentul distal i
va ajunge la nivelul focarului de fractur.
Broa va perfora corticala claviculei extern i
se va exterioriza la nivelul feei externe a
umrului. Se fixeaz motorul la captul
extern al broei i se retrage broa civa mm
pentru a nu depi focarul de fractur; n caz
contrar broa poate mpiedica reducerea. Se
reduce fractura, de obicei prin apsare pe
fragmentul intern, i se avanseaz medial
broa pn se nfige n corticala fragmentului
intern.

Fig. 6.4. Osteosintez centromedular cu bro Kirschner

61
 Dac broa folosit a fost subire (2 mm)
i canalul medular larg, se suplimenteaz
fixarea cu o a doua bro plasat similar. Se
face o incizie de 1-2 cm la locul n care broa
se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul
VARIANTE TEHNICE
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este
un implant recent dezvoltat de grupul AO i
este util n fracturile treimii externe precum
i n disjunciile acromio-claviculare.
Crligul plcii este situat sub acromion
pentru a mpiedica ascensiunea claviculei
dup fixare.
Placa n T AO (fig. 6.5.) este destinat
fracturilor treimii externe ale claviculei i
este util n fracturile deplasate cu traiect
simplu.
Banda de tensiune este frecvent folosit n
fracturile treimii externe a claviculei fiind
mai uor de realizat dect osteosinteza cu
plac.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
n cazul osteosintezei cu plac situat
superior, atunci cnd se realizeaz guri
pentru uruburi este posibil lezarea venei
subclavia sau chiar ptrunderea n torace.
Din acest motiv se recomand ca sub
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va
fi imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac
fixarea a fost ferm, la 3 zile acesta poate fi
nlocuit cu o earf. Dac articulaia scapulo-
humeral nu a fost afectat, nu este necesar
mobilizarea umrului imediat postoperator
deoarece recuperarea intens poate ncepe
COMPLICAII POSTOPERATORII
Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
62
extern al broei (pentru a evita migrarea
acesteia) i se introduce subtegumentar. n
cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig.
6.4.).
Fig. 6.5. Variante de fixare cu plac: placa n T
i placa cu crlig (dup AO2)
clavicul s se introduc un protector ce
mpiedic avansarea burghiului.
n cazul osteosintezei centromedulare se
va evita ptrunderea prea intern a vrfului
broei deoarece exist riscul lezrii
structurilor neurovasculare adiacente.
mai trziu, la 4-6 sptmni.
Abducia important a braului va fi
evitat pn la 8 sptmni.
Consolidarea dureaz n medie 8-10
sptmni. Implantele centromedulare pot fi
scoase dup 3 luni iar plcile, dac este
necesar, se vor scoate dup 6 luni.
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate
apare dac osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice importante
(pacieni necooperani, epileptici, etc.).
Migrarea intern sau extern a broelor
este o complicaie caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv se
recomand extragerea precoce, imediat dup
formarea calusului, a acestor implante.
 Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n
cazul tratamentului operator comparativ cu
cel neoperator. Principalele cauze sunt
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este
controversat. Acesta trebuie stadializat n
funcie de sediul fracturii i n funcie de
pacient. n fracturile treimii externe este
preferat tratamentul chirurgical, discuiile
ducndu-se n special n cazul fracturilor
treimii medii ale claviculei. Dac unii prefer
tratamentul conservator, alii susin c un
tratament chirurgical minim invaziv este
oricnd mai bun i n special la pacienii
activi2. Studii recente3 au artat prevalena
mare a cazurilor de calus vicios sau a celor
de pseudartroz la pacienii cu fracturi de
clavicul tratai conservator.
n fracturile treimii medii ale claviculei
cel mai adesea se folosete tratamentul
conservator4,5,6,7. Throckmorton5, ntr-un
studiu retrospectiv, arat c tratamentul
conservator n aceste fracturi este des folosit,
iar pacienii nu declar disfuncii articulare
importante. Pe de alt parte, Lazarides6, ntr-
un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la
care s-a aplicat tratamentul conservator, arat
c 25,8% dintre pacieni nu au fost mulumii
de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecnd de la premisa c muli
pacieni cu fracturi ale treimii medii a
claviculei sunt tratai conservator i rareori
se raporteaz deficite funcionale, a testat
fora muscular a 30 de pacieni tratai
conservator comparativ cu cea a unui umr
normal, artnd c tratamentul conservator
este adesea nsoit de scderea forei
musculare i dizabilitate funcional
rezidual. n acest studiu autorul a notat
scorurile Constant i DASH de 71, respectiv
24,6 puncte la pacienii tratai conservator.
Nowak9, ntr-un studiu pe 222 pacieni
tratai conservator, arat c principalul
inconvenient, i implicit disfunciile
tratamentului conservator rezult din
pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni
(7%) cu pseudartroz i 93 de pacieni (42%)
la care mai existau sechele la 6 luni.
fixarea precar sau asocierea altor leziuni ale
prilor moi.
n ceea ce privete fracturile treimii
externe ale claviculei, Robinson7, ntr-un
studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist
diferene mari n ceea ce privete rezultatele
funcionale ntre tratamentul conservator i
cel chirurgical. Opinia sa este contrazis de
numeroase studii pe aceast tem.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical
exist discuii referitoare la care este cel mai
bun implant folosit. Collinge10 arat
rezultatele unui studiu pe 80 de pacieni
tratai cu plac situat anterior: calusul a
aprut la 9,5 sptmni n cazul pacienilor
tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
sptmni n cazul pacienilor tratai pentru
pseudartroz; complicaiile au constat ntr-un
caz de pierdere a reducerii i 3 infecii iar
rezultatele funcionale au fost bune sau
excelente la majoritatea pacienilor. Pe de
alt parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de
pacieni, arat c osteosinteza rigid cu plac
a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la
pacienii semiactivi, acetia putndu-se
ntoarce la activiti mai repede, dar cu
costul apariiei complicaiilor: infecie
(18%), refracturare (5%), complicaii
neurologice (7%), pseudartroz (5%).
Un alt implant des folosit n ultima
perioad este placa cu crlig (hook-plate).
Aceasta i gsete indicaie n special n
fracturile instabile ale treimii distale a
claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe
un lot de 34 de pacieni cu fracturi de
clavicul, arat o rat mic a complicaiilor
reprezentate de pierderea reducerii, fractura
acromionului i lezarea muchilor rotatori.
Tambe13, pe un lot de 18 pacieni cu fracturi
de clavicul Neer II, vorbete despre
osteoliz acromial la 5 pacieni, iar
Flinkkila14 despre 1 caz n care umrul a
rmas blocat.
Meier15 arat ntr-un studiu fcut pe 14
atlei c osteosinteza centromedular elastic
este o tehnic facil: timpul mediu necesar
operaiei de 62 minute, spitalizare redus (1-
63
2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost
excelente: scurtare medie sub 1,7 mm,
mobilizare activ imediat. Singura
complicaie important notat de autor a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de clavicul situate
n treimea extern se nsoesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate
CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al
fracturilor de clavicul n treimea medie este
cel conservator, n prezent se remarc o
tendin ctre extinderea indicaiilor
tratamentului chirurgical n aceste fracturi.
Osteosinteza centromedular este o
tehnic uor de executat dar grevat de riscul
migrrii broelor. Osteosinteza cu plac este
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
49A:774-784.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm
KE. Elastic stable intramedullary nailing of
midclavicular fractures in athletes. Br J Sports Med.
2003 Dec;37(6):480-3.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative
treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized
clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):1-
10.
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan-
Feb;16(1):49-54.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of
fractures at the middle third of the clavicle: the relevance
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow
Surg. 2006 Mar-Apr;15(2):191-4.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J
Bone Joint Surg Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82.
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deficits
following nonoperative treatment of displaced midshaft
clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006
Jan;88(1):35-40.
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from
clavicular fractures are common: a prospective study of
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.
64
duce la ntrziere n consolidare sau chiar la
pseudartroz. n aceste cazuri mai muli
autori recomand utilizarea urubului canulat
ce solidarizeaz clavicula de coracoid16. De
asemenea, urubul canulat poate fi folosit, cu
rezultate bune, n reducerea fracturilor
treimii externe de clavicul n urgen17.
mai dificil de realizat prin faptul c intrarea
dinspre superior cu motorul este ngreunat
de poziia capului i este riscant dac
burghiul ptrunde prea profund inferior.
n ceea ce privete fracturile treimii
externe cu deplasare, tratamentul chirurgical
este indicaia de elecie.
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T,
Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle-
third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop
Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6.
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Declercq G,
Nuyts R, Somville J. Plate fixation of middle-third
fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of
distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.
Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:158-64.
13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S, Turner SM.
Fractures of the distal third of the clavicle treated by
hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvonen P,
Leppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral
clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop.
2006 Aug;77(4):644-9.
15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable
intramedullary nailing for midclavicular fractures in
athletes: indications, technical pitfalls and early results.
Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension band
suturing for the treatment of displaced type 2 lateral end
clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):25-8.
17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical treatment for
distal clavicle fracture associated with coracoclavicular
ligament rupture using a cannulated screw fixation
technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-61.
 OSTEOSINTEZA CU PLAC / BAND DE TENSIUNE
7. N FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale

superioare pot fi tratate n marea lor
majoritate prin metode ortopedice. Atunci
cnd fixarea este posibil prin manevre
nchise dar este instabil, se va opta pentru o
metod de osteosintez minim invaziv.
Dac reducerea este imposibil se va
deschide focarul de fractur i se va fixa prin
osteosintez ferm. Printre opiunile de
osteosintez se numr placa nurubat sau
banda de tensiune.
Fig. 7.1. Plac AO pentru humerusul proximal
Placa AO destinat osteosintezei
fracturilor humerusului proximal este n
plcii permit utilizarea uruburilor de 6,5
forma literei T, cu grosimea de 2 mm i
mm pentru capul humeral sau 4,5 mm pentru
are distal ntre 3 i 8 guri (fig. 7.1.). Gurile
diafiza humeral.

INDICAII
Osteosinteza cu focar deschis este
indicat n urmtoarele situaii:
fracturi cu trei pri (clasificarea Neer) ce
nu pot fi reduse
pacieni politraumatizai
fracturi-luxaii, cu interesarea colul
chirurgical sau anatomic
fracturi cu deplasare mare, ireductibile
fracturi cu interpoziia tendonului
bicepsului.
Alegerea plcii AO ca material de fixare
depinde i de calitatea osului; fixarea cu
plac este indicat la pacienii mai tineri, fr
osteoporoz. La pacienii vrstnici vom lua
n considerare alte mijloace de fixare
(cerclaj, banda de tensiune) sau artroplastia.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical
n decubit dorsal; sub umrul unde se va
interveni chirurgical se plaseaz un scule
cu nisip pentru a ridica umrul (fig. 7.2.).
Braul se izoleaz steril n totalitate, fapt ce
permite mobilizarea intraoperatorie a
membrului superior.

Fig. 7.2. Poziia pacientului

65
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare
instrumentele comune fixrii cu plci:
broe pentru fixare provizorie
cleti de fixare a plcii
centror/protector de pri moi
motor cu burghiu
tarod
urubelni
Pentru osteosinteza cu band de tensiune
sunt necesare:
pens cu dini pentru reducere
2 broe Kirschner 2 mm
20 cm srm 1 mm
cleti de ndoit i tiat srma
cleti de ndoit i tiat broele
motor i burghiu.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se folosete abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut n
literatura englez sub numele de Thompson
i Henry, iar n cea francez de abordul
Bazy-Lcene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioar a
claviculei. Braul lung se ndreapt n jos i
nafar urmrind anul delto-pectoral.
Incizia intereseaz tegumentele, esutul
celular subcutanat i aponevroza de nveli.
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
extern a braului favorizeaz identificarea
acestuia) i se identific vena cefalic. Dac
este posibil aceasta va fi retractat intern.
Dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii
i secionat. Este posibil ca la polul superior
al anului deltopectoral s se identifice un
ram al arterei acromio-toracice care este
recomandabil s fie menajat. Se identific
inseria muchiului deltoid pe clavicul i se
secioneaz dinspre intern spre extern pe o
distan de 3-5 cm; secionarea se face la 1
cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la
finalul interveniei. Deltoidul se reflect
extern, pectoralul intern i n plag se
identific, dinuntru-nafar: apofiza
coracoid cu inseriile tendoanelor cu
direcie vertical, extremitatea humeral
superioar, muchiul subscapular, cu un
tendon aplatizat cu direcie orizontal i Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii
lunga poriune a bicepsului n culisa (dup Crenshaw1)
bicipital (fig. 7.4.).

66
 n fracturile limitate la colul chirurgical
nu este necesar deschiderea capsulei
articulare, dar dac fractura are extensie
intraarticular, capsula se poate deschide
printr-o incizie longitudinal.
Se incizeaz periostul nafara culisei
bicipitale i cu rzua se deperiosteaz faa
extern a extremitii humerale superioare.
Se identific i se prelucreaz fragmentele
fracturare.
Reducerea
Reducerea se face manipulnd braul n
traciune, abducie i rotaie (de obicei
Fig. 7.5. Osteosintez cu plac n fractur col chirurgical humerus
Pentru realizarea benzii de tensiune (fig.
7.6.) se introduc 2 broe Kirschner 2 mm
dinspre superior ctre diafiza humeral.
Locul de intrare al broelor va fi situat la
limita dintre suprafaa articular a capului
humeral i marea tuberozitate. La 2-3 cm sub
fractur se realizeaz un orificiu transversal
extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu
pens cu dini sau cu broe Kirschner.
Osteosinteza
Se alege o plac cu suficiente guri pentru
a prinde minim 3 uruburi distal de focarul
de fractur. Placa se fixeaz n poziie cu un
clete la nivelul diafizei humerale. Pentru
capul humeral se folosesc 2 uruburi de 6,5,
filetate pe toat lungimea pentru o mai bun
priz. n msura posibilitilor, uruburile
vor fi ct mai divergente. n regiunea
diafizar placa se fixeaz cu uruburi de 4,5
plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).
n regiunea metafizar a humerusului. n
aceast regiune se gsete nervul axilar care
trebuie protejat. Se trece o srm n forma
cifrei 8 distal prin orificiul metafizar i
proximal intern de capetele broelor i se
strnge cu o bucl. La final broele sunt
ndoite i tiate proximal.
67
 Fig. 7.6. Osteosintez cu band de tensiune n fractur col chirurgical humerus

VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu plac se poate face i folosind
o plac DCP de 4,5 (fig. 7.7.), aa cum
propune Tile2. Aceasta va permite
compactarea n fracturile cu traiect simplu.
Sehr3 recomand ca la pacienii
osteoporotici s se foloseasc o plac
semitubular cu 6 guri, care se ndoaie la
90o. Poriune ndoit se introduce n capul
humeral ca o lam plac.
O soluie modern este reprezentat de
plcile cu uruburi blocate, eventual
poliaxial (NUMELOK 2 Stryker). Un implant
recent dezvoltat este placa PLANTTAN
(Medizentechnik, Aachen, Germany)
Aceasta permite fixarea capului humeral cu
dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7).

Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu plac

68
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Cea mai frecvent dificultate
intraoperatorie este plasarea corect a
uruburilor n capul femural. Acestea pot fi
prea scurte, i fixarea este precar sau pot fi
prea lungi penetrnd articulaia. Este
recomandabil, dac masa chirurgical este
radiotransparent, s se efectueze un control
radiologic intraoperator.
Faptul c abordul este extensiv conduce
relativ frecvent la infecii i din acest motiv
se recomand antibioterapia profilactic de
rutin pentru acest tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n
bandaj toraco-brahial. Dac fixarea a fost
solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea
umrului cu micri de abducie-adducie
pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia
i antepulsia sunt permise dup 4 sptmni.
n situaia n care fixarea nu este considerat
solid, imobilizarea se menine 4-6 sptmni
postoperator dup care se ncep micrile de
reeducare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu plac necesit un abord
extensiv i acesta poate cauza necroza
aseptic a capului humeral prin lezarea
vascularizaiei. Din acest motiv indicaia de
fixare dup reducere deschis trebuie
stabilit numai dup evaluarea altor
posibiliti terapeutice.
n osul osteoporotic pierderea fixrii este
relativ frecvent i n aceste situaii va fi
considerat o metod alternativ de fixare.

STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu
plac a fracturilor humerusului proximal au
relevat valoarea dar i limitele acestui tip de
osteosintez.
Esser4 este satisfcut de rezultatele
osteosintezei cu plac AO; autorul nu a
remarcat necroze aseptice iar rezultatele
clinice au fost bune n marea majoritate a
cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie
diferit: pe un lot de 32 de pacieni tratai
prin osteosintez cu plac n T, rezultatele
au fost n general nefavorabile (4 necroze
avasculare i rezultate nesatisfctoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare numr de articole recente au fost
publicate n vederea evalurii plcii Planttan.
Jacobs6 raporteaz tratamentul a 48 de
pacieni (vrsta medie 65 de ani) cu plac
Planttan i remarc penetrarea articular a
uruburilor cu pierderea fixrii n 12,5% din
cazuri. Autorul consider aceste rezultate
ncurajatoare avnd n vedere media
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile
humerusului proximal este o tehnic
chirurgical ce se realizeaz printr-un abord
complicaiilor acestor fracturi. Sandowski7
utilizeaz placa Planttan n 11 cazuri de
fracturi ale humerusului proximal.
Rezultatele nu au fost considerate
ncurajatoare la pacienii osteoporotici: la
pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a
fost notat n toate cazurile. Machiani8
evalueaz rezultatele utilizrii plcii Planttan
la 68 de pacieni i obine rezultate bune i
foarte bune la numai 50% din pacieni. Rata
mare a infeciilor datorate abordului extensiv
i eecul fixrii n prezena osteoporozei
conduc autorul la concluzia c fixarea cu
plac n fracturile humerusului proximal
trebuie abandonat. Burton9 folosete placa
Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri
cu deplasare important. Dintre 16 pacieni
rezultate bune au fost obinute n 6 cazuri.
Toi cei 4 pacieni care au dezvoltat necroz
avascular erau vrstnici i autorul consider
c aceast tehnic trebuie contraindicat la
btrni.
extensiv, ce supune pacientul la riscul
infeciei i al necrozei de cap humeral.
Apelm la aceast metod de fixare numai n

69
absena altor mijloace terapeutice.
Rezultatele vor fi satisfctoare la pacieni chirurgical. Noile generaii de plci cu
tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu
osteosinteza cu plac, banda de tensiune este
mai puin traumatic i ofer o bun fixare n extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzker
J, Tile M The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate for fixation
in the proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327, 1989.
4. Esser RD: Open reduction and internal fixation of three-
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical
Orthopaedics & Related Research. (299):244-51, 1994
Feb
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate fixation of
proximal humeral fractures Acta Orthopaedica
Scandinavica. [JC:1go] 57(4):320-3, 1986 Aug
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN
Sylvester BS: The Northwest experience of using the
70
fracturile cu dou pri ale colului
uruburi blocate ofer o alternativ solid de
fixare dar nu rezolv problema abordului
Planttan plate for internal fixation of proximal humeral
fractures the first 12 months. www. bess.org (British
Elbow and Shoulder Society), 2006.
7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoffmeyer P:
Fixation of fractures of the proximal humerus with the
PlantTan Humerus Fixator Plate: early experience with a
new implant. J Shoulder Elbow Surg, 2003:(12):148-51
8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P, Papadopoulos P,
Gibson J, Frostick SP.Mid term results of PlantTan plate
in the treatment of proximal humerus fractures. Injury.
2006 Mar;37(3):269-76.
9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
Venkateswaran B.Early experience with the PlantTan
Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal
humerus. Injury. 2005 Oct;36(10):1190-6.
 BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale

superioare sunt relativ frecvente. Dup
Hagino1, incidena acestei fracturi este
diferit la brbai i femei: 17 respectiv 45 de
cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
utilizate clasificri pentru aceste fracturi sunt
cea descris de Neer i clasificarea AO.
Clasificarea Neer este util deoarece este
simpl i poate ghida alegerea metodei
terapeutice. Posibilitile de fixare ale
fracturilor extremitii humerale superioare
sunt reprezentate de broajul percutan,
fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph) sau
fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezint avantajul de Fig. 8.1. Broaj n fracturile humerusului
a fi o tehnic facil, minim invaziv i cu proximal
rezultate foarte bune n cazurile bine
selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus
se produc la dou categorii de pacieni.
Prima este reprezentat de pacieni tineri
(30-40 de ani), de obicei brbai, cu os de
bun calitate, n urma unui traumatism
important. A doua categorie este reprezentat
de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un
traumatism minor. Reducerea ortopedic i
broajul percutanat este ideal pentru
pacienii tineri, cu stoc osos de bun calitate
care prezint fracturi cu dou pri fr
cominuie. Exist i opinii diferite, cum este
cea a lui Koval2, care consider c broajul
percutan este cea mai bun metod de fixare
la pacienii osteoporotici. De asemenea mai
muli autori recomand extinderea metodei i
n cazul fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest
caz trebuie asociate tehnici minim invazive
de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE:

Pentru realizarea broajului sunt necesare: protector de pri moi
broe Kirschner sau fie AO Schanz ndoitor de broe
filetate 2,5 mm tietor de broe.
motor pentru inseria broelor

71
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa radiotransparent, cu umrul situat
la marginea mesei sau puin n afara acesteia.
Unii chirurgi prefer masa n poziia de
ezlong de plaj, angulat de la mijloc cu
30o-45o. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu marginea mesei, ctre capul pacientului,
n aa fel nct s permit imagini de fa i
profil ale umrului (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou
pri diafiza este deplasat anterior i intern
de ctre muchiul mare pectoral. Reducerea
fracturilor cu dou pri se face prin manevre
ortopedice. n prima etap, pentru a relaxa
muchiul mare pectoral, braul se aeaz pe
pacientul aflat n decubit dorsal. Dac
fragmentele sunt impactate, vor fi
dezimpactate prin traciune n ax. Pentru
reducere membrul superior este dus n
abducie i tracionat n ax. Dac exist o
rotaie important a capului humeral
(posibil n fracturile cu 3 i 4 pri) se poate
plasa un cui Steinmann 4 mm care va fi
folosit pentru derotarea capului. Meninerea
reducerii se face de ctre un asistent care
tracioneaz braul i aplic o for dinspre
anterior spre posterior pentru a reduce
deplasarea anterioar a diafizei. Dac
reducerea este imposibil prin manevre
ortopedice aceasta se poate realiza cu o mic
incizie la nivelul fracturii prin care se
introduce un crlig sau un elevator.

TEHNICA DE INSERIE A BROELOR

Numrul i direcia broelor depind de
tipul fracturii, calitatea osului i preferina
chirurgului. Nu exist consens n datele din
literatur n acest sens. Cel mai frecvent am
folosit 3 broe ascendente 2,5 mm filetate
la capt dar pot fi folosite i alte configuraii.
La 8 cm sub acromion se face o incizie de
1 cm pe faa anteroextern a humerusului.
Cu pensa se ptrunde pn la planul osos i
se ndeprteaz prile moi. Acest gest
reduce riscul lezrii nervului axilar. Eventual
broele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de pri moi.
Prima bro se introduce pe faa
anteroextern a humerusului dinspre diafiz
ctre capul humeral cu un unghi de 45o
ascendent i 30o posterior (fig. 8.3.). Capul Fig. 8.3. Direcia broelor

72
 Fig. 8.4. Broaj percutan n fractura colului chirurgical
humeral prezint o retroversie fiziologic;
din acest motiv intrarea broelor se va face
uor antero-extern i vor fi direcionate spre
posterior pentru a ajunge n centrul capului.
A doua i a treia bro se introduc paralel cu
prima pentru a forma triangulaie n plan
sagital. ntre punctele de intrare a broelor
trebuie s existe cel puin un centimetru
distan. Dac optm pentru a patra bro,
aceasta se introduce dinspre trohiter ctre
corticala intern a diafizei humerale.
Introducerea broelor ascendente se face
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatur relev faptul c se
pot folosi o multitudine de variante tehnice
n ceea ce privete numrul i poziia
broelor (fig. 8.5.): 2 broe ascendente, 3
Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal
cu un unghi mic fa de diafiza humeral i
exist riscul ca broa s alunece ascendent.
Pentru a evita aceast situaie recomandm
ca iniial direcia broei s fie perpendicular
pe diafiza humeral i, dup ce se realizeaz
o amprent pe os, s se ncline broa n
direcia dorit.
La final broele vor fi tiate deasupra
tegumentului (extragere facil dar risc septic)
sau imediat sub tegument. Pentru a evita
migrarea unii autori recomand ndoirea
broelor.
broe ascendente, 3 broe ascendente i una
descendent dinspre trohiter, 2 broe
ascendente i 2 descendente paralele sau n
planuri diferite.
73
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La inseria percutanat a broelor este
posibil lezarea structurilor vasculonervoase
sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia
acest risc prezentm un studiu experimental
al lui Rowles3 care realizeaz broajul
percutanat n humerusul proximal a 10
cadavre, sub control radiologic conform
tehnicilor acceptate. n fiecare caz au fost
plasate 5 broe: 2 externe, 2 anterioare i una
dinspre trohiter. La disecia ulterioar autorul
constat urmtoarele: broele antero-externe
se aflau la o distan medie de 3 mm de
nervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la
o distan medie de 2 mm de tendonul lungii
poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3
cazuri. 4 broe din 20 au penetrat cartilajul
articular al capului humeral. Vena cefalic a
fost perforat ntr-un caz iar broele plasate
dinspre trohiter au ajuns la o distan medie
de 7 mm de artera circumflex posterioar.
La rezultate similare ajunge i Kamineni4
care inser broele antero-lateral n 40 de
cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c
nervul axilar a fost lezat n 3 situaii fapt ce
conduce autorul la concluzia c plasarea
broelor trebuie fcut dup un abord minim
cu vizualizarea corticalei externe a
humerusului i utilizarea protectoarelor de
pri moi.
Pentru a evita aceste complicaii sunt
necesare urmtoarele precauii: broele
externe trebuie s aib punctul de intrare
suficient de distal pentru a evita ramul
anterior al nervului axilar; controlul
radiologic va fi fcut n incidene multiple
pentru a nu penetra cartilajul articular;
broele dinspre trohiter nu vor depi
corticala intern.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi
postoperator. Dac a existat o fractur a
marii tuberoziti, mobilizarea umrului va
ncepe dup 3 sptmni. La 4 sptmni se
scot broele i se permit micrile de rotaie
extern. La 6 sptmni se permite reluarea
tuturor micrilor umrului.
Radiografii de control se vor face la 7 i
14 zile pentru a ne asigura c broele nu au
migrat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce
apare atunci cnd a existat cominuie n
focarul de fractur sau exist osteoporoz
marcat. Frecvena complicaiei este mai
mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele
cu 2 pri i este apreciat la 12-16%.
Migrarea broelor este posibil, mai ales
atunci cnd nu au fost folosite broe filetate.
De obicei broele migreaz extern dar este
posibil i migrarea intern a acestora.
Mellado5 prezint un caz al unei paciente de
85 de ani tratat prin broaj percutan care, la
10 zile postoperator, prezint dispnee i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea
celor 3 broe, 2 subclavicular i una
intratoracic, care a determinat hemotorax.
Pentru evitarea acestei complicaii, broele
trebuie ndoite la captul extern.
Infecia la nivelul locului de intrare a
broelor este posibil dac broele nu au fost
tiate subcutanat.
Redoarea umrului poate apare indiferent
de tipul tratamentului. Pentru a evita aceast
complicaie este necesar un program de
recuperare intens n perioada postoperatorie.
Dac redoarea este important, se poate
indica artroliza artroscopic sau prin metode
chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaiei
sub anestezie este contraindicat deoarece
exist riscul de fractur iterativ.
Necroza avascular a capului humeral
este rar n fracturile cu dou pri dar
posibil n 10-14% din cazuri n fracturile cu
trei pri tratate prin broaj percutan i
ajunge la 34% n fracturile cu patru pri. n
aceast situaie artroplastia umrului rmne
singura soluie terapeutic.
Calusul vicios de la nivelul colului
chirurgical este bine tolerat inclusiv n
situaiile cu angulaie important. Calusul
vicios dup fracturile de trohiter pot duce la
impingement la nivelul umrului.

74
STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor Principalele complicaii au fost reprezentate
folosite pentru fixarea fracturilor de col
chirurgical cu dou pri este controversat. menionat faptul c nu a fost nregistrat nici
Unii autori consider suficient plasarea a 2-
3 broe ascendente n timp ce alii
recomand minim 4 broe, att ascendente,
ct i descendente. Durigan6, ntr-un studiu
experimental, evalueaz stabilitatea
mecanic a diferitelor configuraii: 4 broe
ascendente, 3 broe ascendente i una
descendent, 2 broe paralele ascendente i 2
broe paralele descendente sau 2 broe
ascendente i 2 broe descendente plasate n
planuri diferite. Rezultatele au demonstrat c
cel mai solid montaj este cel cu 2 broe
paralele ascendente i 2 broe paralele
descendente.
Fenichel7 evalueaz ntr-un studiu
retrospectiv pe 50 de pacieni rezultatele
broajului percutan n fracturile cu 2 i 3
pri ale humerusului. Rezultate foarte bune
au fost consemnate n 36% din cazuri i bune
n 34% (scor mediu Constant 81 de puncte).
CONCLUZIA AUTORULUI
Broajul percutan n fracturile
humerusului se realizeaz printr-o tehnic
facil cu rezultate bune. Se evit astfel
abordurile largi la nivelul umrului care pot
favoriza apariia necrozei aseptice. Metoda
BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T,
Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal
radius, and proximal humerus fractures in Tottori
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70.
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, Zuckerman JD.
Surgical neck fractures of the proximal humerus: a
laboratory evaluation of ten fixation techniques. J
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the
proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone
Joint Surg Am. 2001; 83-A(11):1695-9.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anatomical
considerations for percutaneous proximal humeral
fracture fixation. Injury. 2004 Nov;35(11):1133-6.
5. Mellado JM, Calmet J, Garca Forcada IL, Saur A,
Gin J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires
used for percutaneous osteosynthesis of a two-part
humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol.
2004; 11(1):49-52.
6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N, Shimano AC.
Two-part surgical neck fractures of the humerus:
mechanical analysis of the fixation with four Shanz-type
de pierderea fixrii n 15% din cazuri; de
o necroz aseptic de cap humeral. Zingg8,
pe un lot de 31 de pacieni tratai prin
osteosintez cu broe percutan, obine o
funcionalitate medie a umrului de 82% cu
o rat foarte mic a complicaiilor. Yang9
ajunge la rezultate similare, considernd c
la vrstnici broajul percutan este preferabil
reducerii deschise.
Kralinger10 studiaz incidena necrozei
aseptice la pacieni ce au fost tratai prin
tehnici deschise versus minim invazive.
Rezultatele obinute de autor confirm faptul
c tehnicile percutanate reduc semnificativ
riscul de necroz aseptic.
O opinie particular are Hessmann11 care,
dei recunoate valoarea tehnicilor minim
invazive, consider c fixarea acestor fracturi
ar trebui fcut cu plci cu stabilitate
angular care confer o deosebit rezisten
mecanic.
este aplicabil att la pacienii tineri, cu stoc
osos bun, ct i la pacieni vrstnici,
osteoporotici, cu multiple comorbiditi. Pot
exista unele dificulti la reducere dar
acestea sunt rare n fracturile cu dou pri.
threaded pins in four different assemblies. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):96-102.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment
option for unstable two- and three-part fractures of the
proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
2006 Jun;30(3):153-7.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Metzger U.
Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the
proximal humerus in elderly patients. Swiss Surg. 2002;
8(1):11-4.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
Percutaneous reduction and fixation of osteoporotic
fractures for the proximal humerus in a geriatric
population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
:830-2.
10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
Golser K, Sperner G. Comparison of open versus
percutaneous treatment for humeral head fracture.
Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
11.Hessmann MH, Rommens PM. Osteosynthesis
techniques in proximal humeral fractures. Chirurg. 2001
72(11): 1235-45.
75
76
 OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT
9. N FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Fracturile diafizei humerale, la fel ca i
alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humerusului cu
tij centromedular confer o fixare solid
dar prezint unele particulariti ce o
difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral i a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal i
ngust distal poate genera dificulti tehnice
la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil i, dei
bazate pe acelai principiu, difer prin forma
tijelor, direcia gurilor sau modul de
introducere (anterograd sau retrograd).
Dintre implantele ntre care chirurgul poate
alege (fig. 9.1., 9.2.) menionm:
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele
tije humerale ce ofer posibilitatea
introducerii att anterograde ct i
retrograde. Tija poate fi blocat static sau
dinamic, cu uruburi transversale sau oblice.
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe
ghid, au diametrul de 7-9 mm i se blocheaz
cu uruburi de 4 mm.
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este
destinat inseriei anterograde/retrograde i
are multiple posibiliti de introducere a
uruburilor de blocaj. Tija este realizat
numai n versiunea necanulat 6,5 i 7,5 mm
i se fixeaz cu uruburi de 3,4 mm.
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai
anterograd, i are grosimi de 7, 8 sau 9 mm.
uruburile proximale de blocaj sunt de
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale
3,5 sau 4,5 mm.
O. Alexa
Fig. 9.1. Tij T2 (Stryker)
Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este
disponibil n dou variante de tije, drepte
sau angulate proximal. Tijele exist i n
variant scurt, util n fracturile
humerusului proximal. Acelai productor
ofer i tija R-T HUMERAL INTERLOCKING NAIL
n variante de 7 mm (necanulat), 8 i 9 mm
(canulat). Un avantaj important al acestei
tije este c uruburile proximale pot fi
introduse cu diferite unghiuri (pn la 20o).
Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM
(Biomet) este destinat inseriei anterograde
i are un diametru proximal mrit ce permite
folosirea uruburilor de blocaj de 4,5 mm.
Tijele au o angulaie de 5o ce faciliteaz
inseria printr-un punct situat mai extern la
nivelul capului humeral. Pentru inseria
retrograd se folosete o tij diferit
(RETROGRADE HUMERAL NAIL).
Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS
NAIL (Medimetal) este o tij necanulat,
angulat ce permite inserie retrograd sau
anterograd.
77
 Fig. 9.2. Tije blocate pentru
fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAII
Principalele metode terapeutice n
fracturile diafizei humerale sunt reprezentate
de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu
plac i osteosinteza centromedular cu tije
rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei metode
Indicaii absolute
Politraumatisme
Fracturi deschise
Fracturi bilaterale de humerus
Fracturi patologice
Fracturi etajate
Leziuni vasculo-nervoase
sunt mai flexibile dect n cazul fracturilor
diafizare de la membrul inferior. Dup
Rommens1, indicaiile osteosintezei n
fracturile humerusului sunt urmtoarele:
Indicaii relative
Fracturi oblic lungi
Fracturi transverse
Leziuni ale plexului brahial
Instabilitatea reducerii
Pacieni necooperani
Pacieni cu obezitate

Introducerea tijei se poate face att
anterograd ct i retrograd. Inseria
anterograd este mai facil dar poate afecta
coiful rotatorilor. Diametrul canalului
medular este mult mai mic distal dect
proximal ceea ce crete riscul de fractur
iatrogen la inseria tijei fr alezaj. Inseria
retrograd necesit utilizarea unei tije de
lungime exact pentru a plasa uruburile
proximale n esutul spongios al capului
(numai astfel se obine stabilitatea necesar).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
canalului medular i lungimea necesar a tijei. Lungimea estimat se msoar de la vrful
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai
scurte, n funcie de nivelul fracturii.
Dac radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograd nu este posibil i
tija poate fi introdus numai anterograd.

78
POZIIA PACIENTULUI
Poziia pacientului este foarte important
i depinde de experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de operaii. Ideal
este ca reducerea s poat fi meninut n
timpul operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere intraoperator
imagini de fa i profil ale ntregului
humerus.
Pentru osteosinteza anterograd noi
preferm aezarea pacientului n decubit
dorsal, cu umrul n afara mesei i un scule
de nisip plasat sub umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul
va fi aezat n decubit ventral cu braul n
abducie susinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
mesei i cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este pri moi i ghidul de burghiu, cheie de
comun tijelor blocate i const n ochitorul fixare, burghiu, urubelni, msurtor i
proximal, sistemul de solidarizare a piesele necesare extraciei tijei.
ochitorului la tij, impactor, protectorul de

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inseria tijei (Medimetal)

OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)

Reducerea fracturii
Ideal este ca reducerea s se fac nainte
de intervenia chirurgical dar aceasta nu
este totdeauna posibil. n principiu pentru
reducere fragmentul distal este adus la cel
proximal prin abducie 30o i rotaie extern
10-20o. Reducerea se face prin traciune cu
cotul n flexie 90o. Reducerea se va finaliza
n momentul trecerii tijei deoarece este
dificil de meninut manual braul n poziia
de reducere. Unii autori recomand trecerea
unei broe transolecraniene pentru a menine
traciunea.
79
 Dac reducerea nu este posibil se va
deschide focarul de fractur
printr-o incizie minim. Unii autori
recomand deschiderea de rutin a focarului
n fracturile deplasate, indiferent de reducere,
deoarece astfel se minimalizeaz riscul
lezrii nervului radial.
Abordul
Se face o incizie longitudinal centrat pe
trohiter de la vrful acromionului de 3-4 cm
distal. Nu se vor depi 5 cm distal pentru a
evita lezarea nervului axilar. Se incizeaz
fascia deltoidului i se ptrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea
superioar a capului humeral.
Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de intrare
Alezajul canalului medular
n fracturile humerusului alezajul este rar
folosit deoarece forele la care sunt supuse
implanturile sunt mult mai mici dect n
cazul femurului. Dac totui se opteaz
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu
alezoare cu cel puin 1 mm mai mari dect
grosimea aleas a tijei. n fracturile treimii
medii alezorul se va introduce cu blndee n
zona fracturii, fr a fi rotit, pentru a evita
lezarea nervului radial.
Introducerea tijei
Pe fractura redus se reverific lungimea
tijei. Pentru aceasta o tij similar ca
80
Prepararea orificiului de intrare
Locul orificiului de intrare al tijei (fig.
9.5.) depinde de conformaia tijei. n cazul
tijelor drepte orificiul de intrare corespunde
superior unui punct situat n axul canalului
humeral, n zona articular a capului (1).
Seidel recomand ca punctul de intrare s fie
situat mai extern, la jonciunea dintre trohiter
i suprafaa articular (2). Kempf prefer
intrarea prin vrful trohiterului (3), dar
pentru aceasta tija trebuie s prezinte o
uoar angulaie extern. Cu ct locul de
intrare este mai extern, cu att este mai
limitat lezarea coifului rotatorilor. Se
ptrunde cu epua pn se deschide canalul
medular. Poziia epuei este verificat
radiologic (fig. 9.6.).
canalului medular al humerusului
lungime se plaseaz pe faa anterioar a
braului i se controleaz radiologic dac
ajunge pn la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire
pe tij n conformitate cu recomandrile
productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de
obicei necanulate i naintea introducerii tijei
se scoate ghidul dac a fost plasat
intramedular n vederea alezajului. Tija se
introduce manual, eventual prin micri de
rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora
mai distal de 2 cm de foseta olecranian
deoarece exist riscul producerii unei fracturi
iatrogene supracondiliene. Captul proximal
al tijei va ptrunde 1 mm sub nivelul
suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitat
abducia braului prin conflict mecanic ntre
tij i acromion.
Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul
ochitorului ataat la tij. Tijele simple permit
inseria uruburilor de blocaj proximale
numai ntr-un singur plan frontal, dinspre
extern spre intern. Tijele mai complexe
permit diferite unghiuri pentru aceste
uruburi i n acest fel se poate alege zona n
care ajung uruburile pentru o fixare ct mai
solid. n general 2 uruburi sunt suficiente,
chiar dac exist mai multe guri.
Blocajul distal
n funcie de tipul tijei, gurile distale au
direcie antero-posterioar sau transversal;
frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri
diferite. Gurile pot fi rotunde (blocaj static)
sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
face de obicei prin tehnica free hand i un
singur urub este suficient. Majoritatea
autorilor prefer inseria urubului antero-
posterior. n funcie de poziia pacientului i
a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi introdus
att dinspre anterior ct i dinspre posterior.
Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
asigur ndeprtarea structurilor vasculo-
nervoase.

A B C

Fig. 9.7. Osteosintez cu diferite tipuri de tij:

A Tij blocat Medimetal; B Tij expandabil distal tip Seidel (Ortovit); C Tij Kntscher

81
OSTEOSINTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal
(supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei const n faptul
c nu este afectat coiful rotatorilor;
dezavantajul este reprezentat de faptul c
tehnica chirurgical este mai laborioas.
Abordul
Se face un abord posterior n jumtatea
inferioar a humerusului de la vrful
olecranului, 6-8 cm proximal.
Dup incizia tegumentar se ptrunde
longitudinal printre fibrele muchiului
triceps.
Prepararea orificiului de intrare
Se identific marginea superioar a fosei
olecraniene. Locul de intrare a tijei este la
2,5 cm proximal de fosa olecranian. Cu
burghiul perpendicular pe faa posterioar a
humerusului se delimiteaz un orificiu eliptic
de 1 cm lime i 2 cm lungime. Se deschide
canalul humeral cu o epu orientat
proximal.
Introducerea tijei
Asamblarea i principiile de introducere a
tijei sunt similare cu cele din tehnica
anterograd. Se poate opta pentru varianta cu
sau fr alezaj a canalului medular. La
inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal
captul tijei s nu proemine mai mult de 1
cm nafara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de
osul subcondral pentru a evita ca uruburile
de blocaj s penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar
cel proximal prin metoda free hand.

VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combin principiul tijelor
blocate cu cel al tijelor elastice. Blocajul
distal se face prin expandarea unor terminaii
elastice ale tijei rezultnd astfel o
osteosintez elastic realizat minim invaziv
i n timp scurt. Tija se folosete frecvent
retrograd deoarece la nivelul humerusului
proximal canalul este mai larg ceea ce
permite o larg deschidere a terminaiilor
elastice ale tijei.
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
caracterizeaz printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel
particular: tija prezint nite aripioare care se (dup Gaullier2)
pot expanda la retracia prin nurubare a
unei piese centrale (fig. 9.8.). O variant a
acestei tije, pe care am folosit-o i noi, este n fracturile simple poate fi folosit cu
tija humeral produs de firma Ortovit. succes i o tij Kntscher simpl (fig. 9.7.C)
Avantajul major al acestor sisteme este c se dar n acest caz se recomand alezarea
evit abordul pentru blocajul distal iar timpul canalului medular.
operator este mult scurtat.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

Principiile osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal i o variant
humerusului stau la baza fixrii lung pentru fracturile diafizare. Tehnica
centromedulare a fracturilor humerusului chirurgical i instrumentarul sunt similare
proximal (fig. 9.9.). Majoritatea n ambele cazuri.
productorilor ofer o tij scurt pentru

82
 Fig. 9.9. Osteosintez cu
tij centromedular T2 a
humerusului proximal
(radiografii oferite de
firma Stryker, cu
permisiunea autorului)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fractura supracondilian iatrogen este o
complicaie de temut ce poate apare la
inseria retrograd dac orificiul de intrare
este mic sau la inseria anterograd dac tija
este lung i forat s avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibil n
cazul introducerii anterograde a tijei dac
incizia deltoidian este de mari dimensiuni i
depete 5 cm de la vrful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o
consecin a manipulrii excesive a
fragmentelor fracturare n timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment
intern din fragmentul proximal se poate
produce dac tija anterograd este introdus
mai extern dect axul humeral i tija apas
pe corticala intern a humerusului.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile postoperator braul va
fi imobilizat cu o earf. Dup acest interval
de timp vor ncepe micrile active ale
braului i cotului. La 12 sptmni, dac nu
survin complicaii, se poate constata apariia
calusului radiologic i pacientul poate relua
activitatea normal. La 6-12 luni se scot
uruburile de blocaj iar tija dup un an.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice
tehnicii anterograde.
Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
care captul proximal al tijei nu este
avansat pn depete corticala
humerusului (fig. 9.10.).
Pareza nervului radial apare n 4% din
cazuri i este n relaie cu manevrele de
reducere. Pseudartroza este mai frecvent Fig. 9.10. Conflict acromial
dac s-a deschis focarul de fractur. (tij insuficient introdus)

83
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n
fracturile diafizei humerale: conservator sau
chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza
prin osteosintez centromedular sau cu
plac.
Van der Broek3 compar rezultatele
obinute prin tratament conservator respectiv
prin osteosintez centromedular pe un lot de
40 de pacieni: 24 au fost tratai chirurgical,
iar 16 conservator; autorul remarc faptul c
nu s-au observat rezultate mai bune n cazul
uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, ntr-un studiu experimental pe 6
perechi de humerui umani identici, a
verificat stabilitatea fixrii n cazul
osteosintezei centromedulare versus
osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el favorabile ale acestei metode: formarea
a observat c osteosinteza centromedular
este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de
aproximativ 958,3 N) dect cea cu plac
(care a cedat la o ncrcare de aproximativ
641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de
pacieni, face o comparaie ntre rezultatele
obinute prin osteosintez centromedular i
cele prin osteosintez cu DCP n fracturile
diafizei humerale. 23 de pacieni au fost
tratai prin osteosintez centromedular i 24
prin osteosintez cu DCP. El a observat c
osteosinteza centromedular este o opiune
mai bun n tratamentul acestor fracturi
(timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecie mai mic fa de cazurile tratate cu
DCP). Au fost notate probleme lagate de
mobilitatea umrului, dar acestea au disprut
odat cu nlturarea implantului.
Osteosinteza centromedular se poate
realiza fie prin varianta retrograd, fie prin
cea anterograd.
n ceea ce privete tehnica anterograd,
Petsatodes6, ntr-un studiu pe 39 de pacieni
cu fracturi ale diafizei humerale, observ o
rat a rezultatelor bune i foarte bune n
87,2% din cazuri, dar aceast tehnic are un
inconvenient i anume c poate leza coifului
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate
funcionale slabe ale umrului. Pentru a evita
acest inconvenient, Dimakopoulos7 folosete
84
ca loc de introducere a tijei un punct situat la
1 cm sub creasta trohiterului, nafara
suprafeei articulare i nafara coifului
rotatorilor, avnd rezultate foarte bune:
recuperare funcional rapid i mobilitate
foarte bun a umrului la 16 sptmni
postoperator n 98% din cazuri i o perioad
de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
O metod mai recent de osteosintez
centromedular este cea retrograd. Ea evit
lezarea coifului rotatorilor care apare n
cazul variantei anterograde, permite o
mobilizare mai rapid i evit complicaii
cum ar fi infecia care poate apare n
osteosinteza deschis cu plac. Apard8, ntr-
un studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele
calusului n aproximativ 15 sptmni,
mobilitate normal a umrului i cotului n
88 %, respectiv 91 % din cazuri.
Muller9 plecnd de la premisa c
majoritatea tijelor centromedulare
convenionale folosite n tratamentul
fracturilor diafizei humerale sunt asociate cu
lezarea coifului rotatorilor n varianta
anterograd i posibila distrugere a fosei
olecraniene n cazul variantei retrograde,
introduce tija centromedul flexibil cu
rezultate mult mai bune observate pe un lot
de 34 de pacieni. Evitarea complicaiilor
amintite se realizeaz tocmai prin
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaii n cazul
osteosintezei centromedulare descrise n
literatur sunt: risc de infecie la nivelul
uruburilor de blocaj10, risc de lezare al
nervului axilar n cazul tehnicii anterograde11
sau a nervilor radial i cutanat antebrahial
lateral la introducerea uruburilor de blocaj
distal antero-posterioare n cazul tehnicii
retrograde12, disfuncii ale umrului prin
lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii
anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaug dificultile de tehnic datorate
sistemelor de ghidaj comune tijelor
centromedulare blocate.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu plac,
fixarea cu tij centromedular prezint unele
avantaje: operaia are o durat mai scurt,
este minim invaziv, se face cu focar nchis
i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedular
s devin tratamentul chirurgical de elecie
n fracturile diafizei humerale.
Reuita i confortul interveniei
chirurgicale depinde n mare msur de
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv
BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Redi TP, Murphy
WM. AO Principles of Fracture Management. Thieme;
2000.
2. Gaullier O, Reba L, Dunaud J, Moughabghab M,
Benaissa S. Traitement des fractures rcentes de la
diaphyse humrale par enclouage centro-mdullaire
verrouill selon Seidel. Revue de chirurgie orthopdique.
1999; 85 349-361.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, Coenen JM,
Vegt PA. Displaced proximal humeral fractures:
intramedullary nailing versus conservative treatment.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
print]
4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
5. Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the
use of the humerus intramedullary nail and dynamic
compression plate for the management of diaphyseal
fractures of the humerus. A randomised controlled study.
Int Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P,
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. Antegrade
interlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop
Sci. 2004;9(3):247-52.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M,
Panagopoulos A, Lambiris E. Modified extra rotator-cuff
entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3.
i accesoriile mesei de operaie. Din acest
punct de vedere osteosinteza retrograd este
mai uor de realizat deoarece reducerea
fracturii se menine facil n timpul operaiei.
n schimb n cazul osteosintezei anterograde,
blocajul distal este mai uor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezid din faptul c
pacientul poate mobiliza umrul i cotul la 2-
3 zile postoperator ceea ce reduce mult
perioada de recuperare.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, Talha A,
Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006
Feb;92(1):19-26.
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flexnail : A flexible
intramedullary nail for the treatment of humeral shaft
fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
print]
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei V.
Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
analysis of complications of 2 implants with special
reference to outcome after management with the
unreamed humerus interlocking nail. Wien Klin
Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
11.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK, Kinninmonth AW.
Iatrogenic nerve injury with the Russell-Taylor humeral
nail. Injury. 2003 Mar;34(3):227-8.
13.Osman N, Touam C, Masmejean E, Asfazadourian H,
Alnot JY. Results of non-operative and operative
treatment of humeral shaft fractures. A series of 104
cases. Service d'Orthopedie et Traumatologie, Hopital
Bichat, Paris. Chir Main. 1998;17(3):195-206.
14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores S, Merk BR.
Two-part surgical neck fractures of the proximal part of
the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
techniques. J Bone Joint Surg Am. 2006
Oct;88(10):2258-64.
85
86
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni

cu care chirurgii ortopezi se confrunt
frecvent, incidena acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
scheletului1.

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive,
considerndu-se tolerabile scurtrile de pn
la 3 cm, angulaiile anterioare sau
posterioare de pn la 20 i deformrile n
varus de pn la 30.2 n acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai n
urmtoarele situaii: fracturi etajate,
segmentale, bilaterale, deschise sau pe os
patologic, fracturi survenite
politraumatizai, fracturi asociate cu leziuni
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau
postreducere), fracturi cu extensia articular
a traiectului i cele n care nu s-a obinut o
reducere acceptabil prin manipulare nchis.
Dintre procedeele chirurgicale descrise,
osteosinteza centromedular (elastic sau
rigid) este preferat celei cu plac de
majoritatea covritoare a ortopezilor,
datorit multiplelor sale avantaje att
mecanice ct i biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre
opiunile valoroase de osteosintez
centromedular a fracturilor diafizei
Fig. 10.1. Osteosintez
cu tije Ender
humerale, inseria lor putndu-se realiza att
printr-o tehnic retrograd ct i prin una
anterograd (fig. 10.1.). Portalul de inserie
la al tijelor se alege n funcie de sediul
fracturii, recomandndu-se ca punctul de
intrare s fie ct mai departe de focar. n
acest sens, fracturile situate n treimea medie
pot fi fixate prin oricare dintre cele dou
variante, n cazul fracturilor din treimea
superioar se va folosi tehnica retrograd, iar
cele din treimea inferioar vor fi tratate prin
osteosintez anterograd. Respectnd aceste
indicaii se minimalizeaz riscul extinderii
traiectului de fractur i se asigur condiiile
respectrii principiului fixrii n trei puncte
a tijelor Ender, deosebit de important pentru
a obine o osteosintez elastic dar i stabil.

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender ( 3,2 mm) curbate n forma instrumentar de inserie i de extragere a
literelor C i S; tijelor Ender;
motor cu burghiu ( 6,4 mm); ciupitor de os Kerrison.
87
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu
umrul i braul afectat situate n afara mesei
chirurgicale, pentru a permite accesul
amplificatorului de imagine. Toracele se
fixeaz prin intermediul unor accesorii la
masa chirurgical pentru a obine
contraextensia necesar n cursul manevrelor
de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
se realizeaz astfel nct umrul i braul (pe
toat lungimea sa) s rmn libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hall i Pankovich6)

Abordul n canalul medular al fragmentului proximal.
Se practic o incizie longitudinal pe linia Dac lungimea tijei este corect, se
mijlocie a feei posterioare a braului, procedeaz la extragerea sa parial, pe o
pornind din vecintatea fosetei olecraniene i distan de civa cm. Se introduc n mod
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se similar suficiente tije (avnd att forma
disec tricepsul n lungul fibrelor sale literei C ct i a literei S) astfel nct s
(protejndu-se nervul radial) pn se umplem n ntregime canalul medular. n
evideniaz suprafaa posterioar a general sunt necesare 3 tije ( 3,2 mm)
humerusului. pentru un canal medular de 10 mm (msurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
Reducerea canal de 12 mm i 5 tije pentru un canal cu
Reducerea se obine prin manipulri diametrul de 14 mm. Se orienteaz vrfurile
blnde ale focarului i se controleaz cu tijelor sub form de evantai pentru a
amplificatorul de imagine cu bra n C. n obine o fixare ct mai bun i a preveni
aceast etap se estimeaz i lungimea angularea fracturii. Se poate trece un fir
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe metalic prin orificiile de extracie ale tuturor
faa posterioar a braului i vizualizarea tijelor, dup care se avanseaz toate tijele
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea pn la 1 cm de suprafaa articular a capului
just a tijei presupune ca extremitatea sa humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
proximal s ajung n osul subcondral al trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm
capului humeral, iar cea distal s se fa de orificiul de intrare. Se nnoad apoi i
gseasc la 1 cm mai jos fa de punctul de se tensioneaz firul metalic, solidarizndu-se
inserie. astfel ntre ele capetele distale ale tijelor
Ender (fig. 10.3.).
Introducerea tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu
diametrul de 6,4 mm se foreaz corticala
posterioar a humerusului la 2-3 cm
proximal de foseta olecranian. Se foreaz
apoi alte dou orificii (proximale fa de
primul), pstrnd cte o punte osoas de 2- Fig 10.2. Pregtirea
3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un orificiului de intrare n
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei cadrul tehnicii
orificii, obinndu-se un punct de intrare de retrograde (dup
form eliptic. Crenshaw7).
Se introduce prima tij pn la focarul de
fractur; se reduce fractura i se avanseaz
tija n fragmentul proximal (sub control
Roentgen) pn la 1 cm fa de suprafaa
articular a capului humeral. Eventuale
micri de rotaie imprimate tijei Ender pot fi
utile pentru depirea focarului i progresia
88
 Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez retrograd cu tije Ender.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall i Pankovich6)

Abordul ncap numrul estimat de tije Ender. n
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inseria succesiv a tijelor se va
practic o incizie de aproximativ 4 cm pe face n acelai mod ca i n tehnica
faa anterioar a umrului , lateral fa de retrograd. La sfritul interveniei, capetele
tendonul bicepsului. Se ptrunde prin proximale ale tijelor trebuie s se gseasc la
disecie printre fibrele deltoidului, protejnd 1 cm distal fa de marginea proximal a
nervul axilar, care se afl situat puin mai trohiterului (fig. 10.5.).
distal fa de limita inferioar a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai mod cu cel descris n cazul
osteosintezei retrograde.
Fig. 10.4. Pregtirea
Introducerea tijelor orificiului de
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de intrare n cadrul
6,4 mm un orificiu n corticala extern a tehnicii
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (dup
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practic apoi Crenshaw7)
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s

89
 Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez anterograd cu tije Ender.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor
situate la unirea treimii mijlocii cu treimea
inferioar trebuie efectuate cu grij maxim
pentru a evita lezarea nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat n cursul
abordului pentru tehnica retrograd, la fel
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza
fie cu earf, fie cu atel posterioar, fie cu
ortez funcional n funcie de stabilitatea
montajului obinut.
Mobilizarea activ va fi autorizat imediat
ce durerile diminueaz ca intensitate de
obicei la 4-5 zile postoperator - n cazul
fracturilor stabile. Fracturile instabile
necesit o imobilizare postoperatorie mai
COMPLICAII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor n timpul
interveniei i eventuala situare a capetelor
tijelor n spaiul subacromial poate conduce
la o limitare a micrilor umrului. Aceasta
este practic principala critic adus
tuturor tehnicilor de osteosintez
centromedular realizate pe cale anterograd.
Calusul vicios poate fi semnalat n
evoluia fracturilor instabile, ntruct tijele
90
procedndu-se cu nervul axilar dac se
opteaz pentru osteosinteza anterograd.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie
lrgit suficient (n special n cazul fixrii
retrograde) pentru a nu provoca apariia unui
traiect de fractur ce se poate extinde
intraarticular.
ndelungat, n general de aproximativ 21 de
zile.
Fizioterapia efectuat ntr-un centru
specializat poate fi de un real folos,
insistndu-se n special pe recuperarea
funcional a umrului i cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni
dup evidenierea unei consolidri solide.
Ender nu pot preveni telescoparea
fragmentelor i nici nu realizeaz o bun
stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul
funcional nu este ns afectat n
majoritatea acestor situaii.
Necesitatea unei intervenii secundare de
extragere a tijelor este relativ frecvent
ntlnit, n special atunci cnd capetele
tijelor devin proeminente.
STUDII CLINICE
Hall i Pankovich6 analizeaz rezultatele
obinute ntr-un lot de pacieni cu fracturi ale
diafizei humerale tratate prin osteosintez cu
tije Ender. Autorii noteaz c au obinut
consolidarea fracturilor tratate prin aceast
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt
parte, au constatat o limitare a abduciei
umrului, media obinut la controalele
efectuate fiind de numai 91o.
Brumback i colaboratorii8 studiaz un lot
de 63 de pacieni tratai cu tije elastice
introduse att anterograd, ct i retrograd i
constat c rezultatele cele mai bune au fost
obinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obine rezultate foarte bune la
92% dintre cei 25 de pacieni
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza
cu tije Ender, introduse att anterograd ct i
retrograd. Concluzia autorului este c fixarea
cu tije Ender asigur o stabilizare excelent
i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul
este mult mai mic n comparaie cu
osteosinteza cu tij blocat.
Shazar10 i Chen11 analizeaz rezultatele
obinute n dou loturi reprezentative (94,
respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedular este metoda
de tratament chirurgical a fracturilor diafizei
humerale care prezint cele mai multe
avantaje de ordin mecanic i biologic.
Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu
focar nchis, iar fixarea elastic stimuleaz
formarea calusului astfel nct consolidarea
fracturii se obine cu regularitate. Iradierea
chirurgilor este mai mic dect n cazul
osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, operative and
conservative treatment. Acta Chir Scand.
1967;133(6):455-60.
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J
Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(1):105-11.
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in
Intramedullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC.
(eds.). The Science and Practice of Intramedullary
Nailing. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 8589.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the Shaft of the
Femur. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW
tratate cu tije Ender) i recomand acest tip
de osteosintez pe care o consider relativ
uor de efectuat, rapid i eficient.
Zatti12 analizeaz comparativ rezultatele
obinute prin osteosinteza retrograd cu tije
Ender i prin fixarea cu plac nurubat i
constat c rezultatele n cele dou loturi
sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obinerea
consolidrii i al recuperrii funcionale), dar
n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine
complicaii.
Chao i colaboratorii13 compar
rezultatele tratamentului a 92 de fracturi tip
A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la
care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
Ender, plci tip DCP i tije blocate. Autorii
noteaz c osteosinteza cu tije Ender a fost
cea mai rapid, a avut cea mai redus
sngerare intraoperatorie, a necesitat cea mai
scurt spitalizare i a nregistrat cele mai
puine complicaii dintre cele trei metode
terapeutice. Concluzia autorilor este c
fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i
mai sigur variant de tratament n cazul
fracturilor tip A, care nu prezint cominuie.
necesare intervenii secundare de tipul
dinamizrii tijei pentru obinerea
vindecrii. Preul de cost al osteosintezei cu
tije Ender este foarte mic ntruct implantele
sunt ieftine i nu necesit instrumentar i
dotri pretenioase. Tehnica trebuie folosit
cu pruden ns n cazul fracturilor
foarte instabile, datorit complicaiilor relativ
frecvent menionate n literatur (migrarea
tijelor, consolidarea vicioas).
(eds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
1991. pp. 16531723.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary Nailing. In
Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151160.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
Intramedullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
Surg Am. 1987 Apr;69(4):558-67.
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. Campbell's Operative Orthopaedics, 10th
edition, Mosby, 2003.
91
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR.
Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am.
1986 Sep;68(7):960-70.
9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-Snieneh K, Mattan
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
Dec;28(9-10):577-80.
10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral
fractures by closed reduction and retrograde
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):641-6.
92
11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of acute closed
humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
Nov;31(9):683-5.
12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P. Treatment of
closed humeral shaft fractures with intramedullary
elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6):1046-50.
13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
 OSTEOSINTEZA CU PLAC N
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

n 1964 Bohler1 publica un articol cu

titlul mpotriva tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei humerale care este ntr-o
oarecare msur valabil i astzi. O larg
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot
fi tratate conservator cu rezultate bune.
Exist ns situaii n care trebuie s aplicm
principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite
reluarea imediat a funciei membrului
superior. Osteosinteza fracturilor diafizei
humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu plac
nurubat (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea
uneia sau alteia dintre cele dou metode
chirurgicale astfel nct experiena
Fig. 11.1. Osteosintez cu plac
chirurgului are un rol hotrtor n alegerea
tipului de fixare.

INDICAII
n fracturile diafizei humerale majoritatea
autorilor sunt de acord c tratamentul de
elecie este cel conservator. Exist ns
situaii n care este indicat tratamentul
chirurgical ce const n osteosintez
centromedular sau extramedular. n
principiu osteosinteza cu plac este util n
fracturile transversale fr cominuie ale
diafizei humerale. Dup Crenshaw2,
indicaiile tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei humerale sunt urmtoarele:
reducerea satisfctoare nu se poate obine
prin metode conservatoare
pacieni politraumatizai
fracturi pe os patologic
fracturi bifocale
fracturi cu leziuni vasculare
fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
spirale cu sindrom Holstein ce const n
paralizie de nerv radial dup reducerea
ortopedic)
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 uruburi deasupra i
posibil i poziia plcii astfel nct s poat dedesubtul focarului de fractur.

93
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza n treimea medie prin
abord antero-extern pacientul va fi poziionat
n decubit dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.). n situaia
fracturilor situate mai distal la care se
opteaz pentru osteosintez prin abord
posterior, pacientul va fi situat n decubit
ventral cu braul pe o mas lateral (poziie
similar cu cea de la osteosinteza paletei
humerale). Aceast poziie prezint avantajul
c ajut la reducerea fracturii.

Fig. 11.2. Poziionarea pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
instrumentele comune fixrii cu plci: motor cu burghiu
broe pentru fixare provizorie tarod
cleti pentru meninerea reducerii urubelni
cleti de fixare a plcii

TEHNICA CHIRURGICAL
Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat n fracturile jumtii
humerale pot fi fixate cu o plac extern distale a humerusului. Se incizeaz fascia i
printr-un abord postero-extern. Fracturile din se ptrunde printre cele dou fascicule
treimea inferioar a diafizei se fixeaz cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
plac posterioar deoarece la acest nivel profund al tricepsului se disec longitudinal
suprafaa posterioar a humerusului este cu atenie deoarece n profunzime, n polul
plat. superior al plgii operatorii se identific
nervul radial care are o direcie oblic
Abordul antero-extern (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.
Prin micri de flexie-extensie ale
antebraului se identific spaiul dintre
muchii biceps i brahial. Incizia cutanat se
face pe marginea extern a muchiului
biceps i, dup secionarea aponevrozei,
muchiul biceps este retractat intern. Se
ptrunde printre fibrele brahialului care este
disecat longitudinal i separat ntr-o poriune
intern i una extern. n aceast variant nu
mai ntlnim nervul radial care este retractat
extern mpreun cu brahialul (fig. 11.3.).

Abordul posterior (Henry, 1966)

Incizia este posterioar pe o linie ce
unete vrful acromionului de olecran.
Proximal incizia nu va depi un plan situat
la 8 cm sub acromion pentru a evita lezarea
nervului axilar. Incizia este de obicei n Fig. 11. 3. Poziia nervului radial
jumtatea inferioar a braului deoarece acest n raport cu humerusul

94
Osteosinteza (fig. 11.4)
Osteosinteza respect principiile AO ale
fixrii cu plci i se va face cu o plac 4,5
DCP cu gurile situate excentric (broad
plate); numai n cazuri excepionale cnd
humerusul este mic se va folosi o plac DCP
4,5 cu guri colineare (narrow plate).
n treimea inferioar, unde diafiza
Fig. 11.4. Osteosintez cu plac n fractura
diafizei humerale
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Disecarea excesiv a nervului radial duce
la devascularizarea nervului cu parez
postoperatorie n teritoriul radialului. Nervul
trebuie disecat numai att ct s fim siguri c
nu este prins sub plac.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile se imobilizeaz braul
cu o earf. Dup acest interval se vor relua
micrile cotului i umrului. Evitarea
eforturilor intense este recomandat pn la
6 sptmni postoperator, dup care
humeral este mai mic n diametru unii
autori recomand folosirea unei plci DCP
3,5. Fixarea se face cu 3-4 uruburi deasupra
i dedesubtul focarului de fractur. Se vor
aplica regulile uzuale de compactare prin
gurirea excentric n fracturile transversale
sau prin utilizarea unui urub interfragmentar
n fracturile oblice.
Fixarea precar se datoreaz cominuiei,
prezenei unui al treilea fragment mare sau
poate fi consecina utilizrii unei plci prea
scurte.
pacientul poate relua activitatea normal.
Dac fixarea a fost precar se imobilizeaz
membrul superior cu atel posterioar
omobrahipalmar pentru 4-6 sptmni.
95
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile comune osteosintezei cu
plci (infecie, pseudartroz, ntrziere n
consolidare) au aceeai frecven i aceleai
soluii terapeutice ca n cazul altor fracturi
diafizare. Specific acestor fracturi este
paralizia nervului radial. Cnd este
diagnosticat postoperator, conduita este
urmtoarea: dac nervul a fost identificat,
protejat i suntem siguri c nu exist leziuni
macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest
interval de timp n 80% din cazuri
simptomele se remit. n situaia n care
paralizia persist dup acest interval se
reintervine n colaborare cu chirurgii
plasticieni pentru explorarea nervului radial.

STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot
important de 161 de pacieni recomand fr
rezerve osteosinteza cu plac n fracturile
diafizei femurale, considernd faptul c rata
complicaiilor este acceptabil. Opinia sa
este mprtit de Niall4 sau Dayez5 care
consider osteosinteza cu plac tratamentul
chirurgical de elecie n fracturile diafizei
humerale.
Mai multe studii compar osteosinteza cu
plac cu cea intramedular. Chao6 utilizeaz
ambele metode pe un lot de 92 de pacieni i
remarc faptul c cele mai puine complicaii
au survenit dup osteosinteza
centromedular. La o concluzie similar
ajunge i Kesemenli7 pe un lot de 60 de
pacieni tratai prin ambele metode
chirurgicale. McCormack8 realizeaz un
studiu prospectiv randomizat pe aceeai tem
i ajunge la o concluzie diferit: osteosinteza
cu plac este superioar celei intramedulare
n ceea ce privete rezultatele clinice. Studiul
randomizat al lui Chapman9 nu remarc
superioritatea uneia sau alteia dintre metode.
Chen10 compar din punct de vedere
biomecanic cele dou tipuri de osteosintez
i ajunge la concluzia c n fracturile
cominutive, osteosinteza cu tij
centromedular este mai solid. ntr-o
metaanaliz ce nglobeaz 3 studii (155 de
pacieni) Bhandari11 ajunge la concluzia c
osteosinteza cu plac este superioar celei
centromedulare.
Cu scopul de a spori eficiena
osteosintezei cu plac au fost propuse mai
multe mbuntiri ale metodei.
12
Apivatthakakul realizeaz pe cadavru
osteosinteza minim invaziv (MIPO),
reuind s introduc placa printr-o incizie
96
minim fr a leza nervul radial. Acelai
principiu este promovat i de Livani13 care
pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
humerale practic cu rezultate bune
osteosinteza n punte (bridging plate
osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15
folosesc cu succes plcile LCP cu stabilitate
angular n special la pacienii osteoporotici
iar Simon16 obine stabilitatea angular prin
folosirea sistemului Schuhli care este un
mecanism de blocaj al uruburilor ntr-o
plac DCP uzual. Pippow17 combin
osteosinteza cu plac cu fixarea extern n
fracturile cominutive la care placa nu poate fi
fixat cu un numr suficient de uruburi aa
cum se ntmpl n fracturile din vecintatea
articulaiilor. Soluia propus de Attias18 n
fracturile cominutive este reprezentat de
osteosinteza cu plac la care se adaug
grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un
cilindru de titan plasat n regiunea defectului
osos.
Leziunile nervului radial n contextul
osteosintezei cu plac fac obiectul mai
multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de
osteosintez cu plac pentru fractura diafizei
humerale i remarc pareza nervului radial n
17,6% din cazuri cu recuperare ntr-o
perioad medie de 11,8 sptmni. Cognet20
consider c majoritatea parezelor
postoperatorii se remit spontan. n caz
contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i
cauzele identificate au fost compresia
nervului la nivelul septului intermuscular sau
conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
proteja nervul radial dup osteosinteza cu
plac El Ayoubi21 propune transpoziia
anterioar a nervului radial ceea ce
faciliteaz aplicarea n siguran a plcii.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei
humerale prezint dificulti legate de abord
i prezena nervului radial. Pareza
postoperatorie a radialului este posibil i n
situaiile n care nervul a fost izolat i
protejat iar aceast complicaie este relativ
frecvent. Abordul este mai dificil la
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresh
humeral shaft fractures. Langenbecks Arch Klin Chir
Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75.
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th
ed. Ed: Canale T. 2003.
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humeral
shaft fractures. The Leuven experience. Acta Orthop
Belg. 2002 Dec;68(5):462-70.
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Plating of
humeral shaft fractures--has the pendulum swung back?
Injury. 2004 Jun;35(6):580-6.
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent fractures of
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 1999 Jun;85(3):238-44.
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Necmioglu S,
Kapukaya A. Comparison between the results of
intramedullary nailing and compression plate fixation in
the treatment of humerus fractures. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5.
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD,
Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the
shaft of the humerus by dynamic compression plate or
intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J
Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):336-9.
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ.
Randomized prospective study of humeral shaft fracture
fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop
Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):162-6.
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch
EH. Compression plating versus intramedullary nailing
of humeral shaft fracturesa meta-analysis. Acta
Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84.
pacienii cu mas muscular bine dezvoltat
i n aceste cazuri este justificat orientarea
ctre osteosinteza centromedular. Dac a
fost executat corect, fixarea cu plac
permite mobilizarea membrului superior
imediat postoperator i recuperarea rapid.
12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
Bavornratanavech S. Minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is
it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Injury. 2005 Apr;36(4):530-8.
13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis
of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
95.
14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B. Locking
compression plate loosening and plate breakage: a
report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
Sep;18(8):571-7.
15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB.
Locking compression plates for osteoporotic nonunions
of the diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Aug;(425):50-4.
16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval KJ. Schuhli
augmentation of plate and screw fixation for humeral
shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
1999 Mar-Apr;13(3):196-9.
17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC, Witschger P.
Combination of plate and external fixator for biological
osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
2002;8(5):230-6.
18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey RW. Surgical
management of a long segmental defect of the humerus
using a cylindrical titanium mesh cage and plates: a case
report. J Orthop Trauma. 2005 Mar;19(3):211-6.
19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its
association with radial nerve injury--a retrospective
study in Melaka General Hospital. Med J Malaysia.
2001 Jun;56 Suppl C:8-12.
20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
palsy after humeral diaphyseal fracture: cause,
treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Nov;88(7):655-62.
21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X, Auquit-
Auckbur I, Milliez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
transposition in humerus midshaft fractures: anatomic
and clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
97
98

12. N FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
Fracturile supra-intercondiliene ale
humerusului distal sunt cea mai grav
variant lezional de la acest nivel prin faptul
c sunt fracturi articulare i scopul
tratamentului este reducerea anatomic i
posibilitatea de mobilizare precoce. n anii
1960 se considera c aceste fracturi nu ar
trebui operate deoarece redoarea articular
este n legtur cu disecia chirurgical.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau
Riseborough i Radin (1969). Pentru c i
rezultatele tratamentului conservator au fost
modeste, au fost propuse metode variate de
fixare cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe
o singur coloan dar acestea nu s-au dovedit
suficient de stabile pentru a permite
mobilizarea imediat.
INDICAII
Osteosinteza cu dou plci este indicat n
fracturile supra- intercondiliene deplasate ale
PLANIFICARE PREOPERATORIE
n principiu trebuie optat pentru o
strategie de fixare, dar adesea aceasta se
schimb intraoperator n funcie de condiiile
INSTRUMENTAR NECESAR
ferstru oscilant pentru osteotomia
olecranului
clete cu dini pentru meninerea reducerii
broe 2 mm pentru fixare provizorie
bacuri pentru plci de reconstrucie
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziionat nct s
avem acces la faa posterioar a humerusului
distal. Exist dou variante: fie pacientul este
aezat n decubit ventral, fie n decubit
OSTEOSINTEZA CU PLCI
O. Alexa
Fig. 12.1. Fixare cu plci n fracturile
humerusului distal
Grupul AO este promotorul fixrii de rutin
cu plci n aceste fracturi, recomandnd
utilizarea plcilor DCP, semitubulare sau de
reconstrucie plasate n dou planuri (fig.
12.1., 12.7.).
humerusului distal (tip C1-C3) n clasificarea
AO).
locale. Este important de prestabilit dac
vom avea nevoie de gref, pentru a izola
zona de recoltare.
instrumentar pentru uruburi 3,5 (burghiu,
msurtor, tarod, urubelni)
srm, broe i instrumentar pentru
osteosinteza olecranului prin band de
tensiune.
lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va
fi aezat pe un suport i antebraul va fi
izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.
99
 Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu plci preferm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului i 5-7
cm distal de cot. Linia de incizie pornete
proximal centrat pe humerus, este curbat
extern ctre cot i apoi se direcioneaz
spre olecran i cubitus (fig. 12.3.). Incizia
intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n
dreptul olecranului se identific nervul
cubital care se izoleaz pe o distan de 3-4
cm. Nervul este reperat cu o compres Fig. 12.3. Abordul pentru osteosinteza paletei
mbibat n ser fiziologic. Compresa este humerale
trecut cu atenie pentru a nu rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz reducerea i a mpiedica rotaia
longitudinal periostul i apoi cu rzua se (osteotomie chevron). Cele dou planuri
deperiosteaz pe feele extern i intern formeaz un V (fig. 12.4.) i seciunea se
ale olecranului pn se ptrunde n va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru
articulaie. ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
Secionarea olecranului se poate face n ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie,
dou moduri: fie cu fierstrul Gigli, fie cu se va folosi dalta.
fierstrul oscilant. Pentru osteotomia cu Se secioneaz intern i extern
ferstru Gigli, acesta este trecut prin aponevroza tricepsului pe 10 cm i
articulaie, pe faa anterioar a olecranului. olecranul mpreun cu tricepsul vor fi
Dac dorim s refacem olecranul cu urub, rsturnate superior. Se expune astfel
este bine ca gaura pentru urub s fie dat ntreaga extremitate distal a humerusului.
naintea secionrii olecranului. Olecranul
va fi secionat n plan orizontal n timp ce Reducerea intercondilian
nervul cubital este tracionat intern cu n general aceste fracturi au multe
blndee. fragmente i este dificil s reducem
Osteotomia cu fierstrul oscilant se face simultan att fractura intercondilian ct i
n dou planuri pentru a favoriza cea supracondilian. Se va ncepe cu
100
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menine cu cletele cu dini i
se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.).
Dac dispunem de uruburi canulate,
broele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru uruburi. n cazul n care folosim
uruburi obinuite, broele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel nct s nu
interfere cu traiectul urubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron
a olecranului (dup Mller2)

Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Mller2)

Fixarea fracturii intercondiliene

Fixarea se face cu uruburi de spongie de
4 mm, filetate numai distal, eventual
canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec din
extern spre intern. Se va ine cont de
anteversia paletei i uruburile vor fi situate
suficient de distal pentru a nu trece prin
foseta olecranian.

Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i se
fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou planuri perpendiculare. Coloana
extern se fixeaz posterior iar coloana
intern cu o plac situat pe marginea intern
a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 mm, mulat n dou
planuri n aa fel nct partea cea mai distal
s fie mai mult extern dect posterioar (fig.
12.6.). Placa se fixeaz cu uruburi
unicorticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe coloana Fig. 12.6. Mularea plcii postero-externe
intern depinde de tipul fracturii. Dac (dup Chapman3)
traiectul de fractur intern este simplu este

101
preferabil o plac 1/3 tub. Dac exist
cominuie intern se va folosi o plac mai
solid: 3,5 de reconstrucie sau 3,5 DCP
mulate corespunztor. Fixarea se va face i
n acest caz cu uruburi unicorticale.
Pentru optimizarea interveniei
4
chirurgicale O'Driscoll recomand urmarea
a 8 reguli tehnice:
toate uruburile din fragmentul distal
trebuie s treac prin plac;
uruburile trebuie s ajung n fragmentul
de partea opus plcii;
n fragmentul distal vor fi plasate ct mai
multe uruburi;
uruburile vor fi ct mai lungi posibile;
fiecare urub va trece prin ct mai multe
fragmente articulare;
uruburile din fragmentul distal se vor
ntretia pentru a maximaliza fixarea;
plcile trebuie s realizeze compresiune la
nivel metafizar pe ambele coloane;
plcile trebuie s fie suficient de solide
pentru a rezista forelor mecanice pn la
apariia calusului.
Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
urub sau band de tensiune.

Fig. 12. 7. Osteosintez cu dou plci pentru fractur

supraintercondilian a humerusului distal

102
VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)
Grefarea este util n prezena cominuiei
n focarul intercondilian. n acest caz se va
folosi un urub filetat pe toat lungimea
deoarece compactarea nu este posibil.
Dac fractura coloanei interne nu este
cominutiv se poate opta pentru nlocuirea
plcii cu un urub.
O variant de fixare este propus de
Houben4. Acesta consider c n prezena
cominuiei severe dou benzi de tensiune,
intern i extern au valoare mecanic
echivalent cu fixarea cu plci.
Variantele de fixare ale olecranului sunt
reprezentate de band de tensiune (fig.
12.8.), urub simplu sau urub cu bucl de
srm. Aceasta este n special util dac s-a
fcut seciunea n V a olecranului i astfel
rotaia fragmentului proximal pe urub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibil. prin band de tensiune

Grefare Plac i urub Band de tensiune

Fig. 12.9. Variante tehnice (dup Mller2, Houben4)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficient este cea mai
frecvent problem intraoperatorie. Aceasta
va duce la necesitatea imobilizrii prelungite,
urmat de redoare articular permanent.
O posibil eroare intraoperatorie const n
trecerea urubului de fixare intercondilian
prin foseta olecranian; consecina va fi
limitarea extensiei antebraului. Avnd n
vedere c foseta este la vedere, complicaia
poate fi sesizat uor intraoperator i urubul
va fi repoziionat.
O atenie deosebit se va acorda
intraoperator manipulrii nervului cubital.
Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului
poate conduce la complicaii neurologice.
Avdic6 atrage atenia asupra leziunilor
nervului cubital sau radial. Pentru a evita
lezarea nervului cubital n timpul
osteosintezei unii autori recomand
identificarea i ridicarea acestuia n bloc
mpreun cu prile moi adiacente.

103
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat
pe o atel gipsat cu cotul flectat la 120o; n
primele 24-48 de ore membrul superior este
meninut elevat pentru a favoriza returul
venos. La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4
zile postoperator se ncepe mobilizarea
activ.
Dac fixarea a fost precar imobilizarea
va fi prelungit 3 sptmni. Aceasta va
proteja din punct de vedere mecanic fixarea
dar va conduce la redoare articular
ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun
trebuie ca intraoperator s realizm o fixare
suficient de ferm pentru a nu fi necesar
imobilizarea de durat.
Mobilizarea activ const n micri de
COMPLICAII POSTOPERATORII
Redoarea articulaiei cotului este relativ
frecvent i poate fi prevenit prin
mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecina unei
fixri precare i din acest motiv Henley8
recomand s nu se utilizeze plci
semitubulare.
Pareza cubital este de obicei tranzitorie
i poate avea legtur cu proximitatea
STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c
reducerea deschis i osteosinteza reprezint
tratamentul optim n fracturile humerusului
distal.
Srinivasan10 compar rezultatele
tratamentului chirurgical cu cel conservator
pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media
85 de ani) i remarc rezultate superioare
pentru cei tratai chirurgical. La o concluzie
similar ajunge i Huang11 care obine n
urma tratamentului chirurgical rezultate bune
i foarte bune n majoritatea cazurilor.
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile
cu cominuie important, la care
reconstrucia este dificil mai muli autori
recomand artroplastia primar a cotului.
Adolfsson12 prezint 4 pacieni la care a
optat pentru artroplastie cu rezultate foarte
bune. Frankle13 compar osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani.
104
flexie-extensie a cotului de cteva ori pe zi;
pe durata nopii atela este repoziionat.
Dup 3 sptmni se renun la atel i
membrul superior este meninut ntr-o earf
ntre edinele de kinetoterapie.
Dup 4-6 sptmni va fi permis reluarea
activitii normale la nivelul membrului
superior.
n situaia n care durerile i edemul se
accentueaz n urma mobilizrii active se va
relua imobilizarea pn la diminuarea
semnelor inflamatorii.
Mobilizarea pasiv a cotului i masajul
sunt contraindicate (Schatzker7) i pot
genera miozit osificant i redoare
articular.
nervului fa de implantul metalic.
Storm9 consider c tratamentul
fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaii cum ar fi
pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
necroza aseptic a trohleei, osificrile
heterotopice i pierderea amplitudinii
micrilor cotului.
Rezultatele artroplastiei au fost mai bune n
special la pacienii ce prezentau
comorbiditi cum ar fi artrit reumatoid,
osteoporoz sever sau afeciuni ce
impuneau utilizarea de antiinflamatorii
steroidiene. La concluzii similare privind
valoarea artroplastiei la vrstnici ajunge i
Lee14.
Fixarea extern este luat n considerare
de mai muli autori ca o alternativ la
osteosintez. Walz15 descrie o tehnic ce
combin fixarea extern cu osteosinteza
percutanat i obine rezultate bune.
Komurcu16, pentru fracturile deschise prefer
fixatorul circular Ilizarov n timp ce
Haasper17 prezint cazul unei paciente de 77
de ani cu diabet tratat cu succes prin
reducere ortopedic i stabilizare cu fixator
extern.
 Exist opinii diferite cu privire la abordul
optim n fracturile humerusului distal.
Ziran18 consider c abordul transtricipital
este superior deoarece evit problemele
legate de osteotomia olecranului. Ring19 are
o opinie total diferit i prefer osteotomia
chevron a olecranului. La 45 de pacieni
operai prin aceast tehnic numai ntr-un
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei la
nivelul olecranului. O opinie similar are i
Coles20 care prefer osteotomia olecranului
n 70 de fracturi ale humerusului distal cu
rezultate foarte bune.
Au fost descrise i alte metode de fixare
cu rezultate favorabile. Schwartz21 compar
2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2
coloane: la 90o i la 180o. Rezultatele au fost
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci n fracturile supra-
intercondiliene ale humerusului distal este n
prezent metoda de tratament larg acceptat
pentru aceste fracturi. Abordul
transolecranian ofer un acces generos i
permite luarea corect a deciziilor
BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Principles of
Fracture Management, Ed: Redi TP, Murphy WM,
Thieme: 307-321, 2000.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott
Philadelphia 1988.
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den Wildenberg FAJM:
Double tension band osteosynthesis in supra- and
transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;
14(1 Suppl S):186S-194S.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F.
Lesions of the peripheral nerves after surgical treatment
of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003;
57(2):93-5.
7. Schatzker J, Tile M The rationale of operative fracture
care, Springer-Verlag, 1987, 31-59.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management
of intra-articular fractures of the distal humerus. J.
Orthop Trauma, 1: 24-35, 1987
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow
deformities after fracture. Hand Clin. 2006 Feb;
22(1):121-9.
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, Giannoudis PV.
Fractures of the distal humerus in the elderly: is internal
fixation the treatment of choice? Clin Orthop Relat Res.
2005 May; (434):222-30.
similare i autorul consider c design-ul
montajului depinde mult de experiena
chirurgului. Imatani22 prefer plcile AO n
T pentru miniosteosintez mulate
intraoperator i aplicate extern. i Russell23
prefer miniimplantele considernd c
acestea au avantajul de a permite plasarea
mai multor uruburi i nu sunt proeminente
subcutanat. Levy24 folosete o plac n L
plasat posterior i la 15 pacieni operai
obine rezultate favorabile n timp ce Yang25
prefer o plac extern n form de J.
De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care
consider c plasarea plcilor la 90o nu are
suport biomecanic i c acestea ar trebui
plasate paralel pe faa posterioar a
humerusului.
intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare
va trebui s avem permanent n vedere c
dac mobilizare imediat postoperatorie nu
va fi posibil, probabil rezultatele
funcionale vor fi modeste.
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. The results
of open reduction and internal fixation in elderly patients
with severe fractures of the distal humerus: a critical
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58(1):62-9.
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow hemiarthroplasty for
acute reconstruction of intraarticular distal humerus
fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey
MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
internal fixation and primary total elbow arthroplasty in
the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
17(7):473-80.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures
in elderly Asian patients. J Trauma. 2006 Oct;
61(4):889-92.
15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular humerus
fractures in elderly patients : Treatment with combined
percutaneous screw fixation and an external fixator.]
Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of print]
16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
results for open comminuted distal humerus intra-
articuler fractures with Ilizarov circular external fixator.
Mil Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C, Zeichen J. Hinged
external fixation and closed reduction for distal humerus
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
126(3):188-91.
105
18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning CM, Agudelo
JF. A true triceps-splitting approach for treatment of
distal humerus fractures: a preliminary report. J Trauma.
2005 Jan; 58(1):70-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon
osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446-
9.
20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP,
Bradford Henley M. The olecranon osteotomy: a six-
year experience in the treatment of intraarticular
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
Mar; 20(3):164-71.
21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A. Biomechanical
comparison of two different periarticular plating systems
for stabilization of complex distal humerus fractures.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5.
106
22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, Inoue H.
Custom AO small T plate for transcondylar fractures of
the distal humerus in the elderly. J Shoulder Elbow Surg.
2005 Nov-Dec; 14(6):611-5.
23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole PA, Gates J.
Management of distal humerus fractures with
minifragment fixation. J Orthop Trauma. 2005 Aug;
19(7):474-9.
24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G. An
alternative method of osteosynthesis for distal humeral
shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-plate
fixation in comminuted intercondylar fracture of the
humerus. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Jun;
123(5):234-8.
 OSTEOSINTEZA CU BAND DE
13. TENSIUNE N FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, n

conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesit reducere
anatomic i osteosintez care s permit
reluarea precoce a micrilor cotului. Prima
osteosintez a unei fracturi de olecran este
consemnat de Lister care n 1884 a realizat
o fixare cu bucl de srm. n prezent cea
mai utilizat metod de osteosintez n
fracturile olecranului este banda de tensiune
descris de Weber n 1964 i promovat de Fig. 13.1. Band de tensiune n fractura de
grupul AO (fig. 13.1.). olecran (dup AO Mller1)

INDICAII
Banda de tensiune este indicaia de elecie
n fracturile deplasate transversale sau oblice
ale olecranului. Deplasarea este considerat
semnificativ atunci cnd distana dintre
fragmente depete 2 mm. n fracturile
cominutive ale olecranului banda de tensiune
este rar indicat, n aceste situaii fiind
preferat osteosinteza cu plac nurubat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 13.2.). Membrul
superior de operat este izolat n totalitate de
la jumtatea braului spre distal. Astfel vor fi
posibile intraoperator micri de flexie i
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 1,6 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 1 mm motor i burghiu 2,5 mm.

107
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Incizia este longitudinal pe faa
posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm
deasupra vrfului olecranului i coboar pe
marginea extern a olecranului 7,5 cm. La
partea intern se gsete nervul cubital.
Acesta nu este necesar s fie identificat i
izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont
de proximitatea nervului cubital. Incizia
intereseaz tegumentul i esutul celular
subcutanat.
Reducerea
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3
mm de la fractur pentru a evita interpoziia
i a observa bine calitatea reducerii. Prin
splare cu ser fiziologic se elimin
hematomul articular i eventualele fragmente
mici osoase. La 2 cm distal de fractur se
perforeaz intern i extern corticala pentru a
avea un punct de sprijin pentru pensa de
reducere. nainte de reducere, la 4 cm sub
focarul de fractur se face cu burghiul un
tunel bicortical prin care se trece srma. n
acest mod putem mobiliza mai uor
fragmentul distal n vederea reducerii. Se
reduce anatomic fractura i se menine cu
cletele cu dini. Reducerea este favorizat
de extensia antebraului.
Realizarea montajului (fig. 13.3., 13.4.)
Se face flexia antebraului la 45o
meninnd reducerea. Se trec 2 broe
Kirschner paralele din vrful olecranului
ctre corticala anterioar a cubitusului pe
care o perforeaz. Se evit avansarea broei
mai mult de 1 mm n prile moi. Srma, ce a
fost trecut prin tunelul cubital se
ncrucieaz n forma cifrei 8 i se trece pe
dup broe. Pentru ca tensiunea s fie
uniform se face o bucl de strngere pe
srm. Capetele srmei se adun i se strng
extern, simultan cu strngerea buclei interne.
Se verific soliditatea montajului n flexie
i extensie iar apoi se secioneaz broele, se
ndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior i
se nfund n os.

Reducere Inseria broelor Trecerea srmei

nchiderea buclei Strngerea srmei Tierea i ndoirea broelor

Fig. 13.3. Etape n realizarea benzii de tensiune (dup AO Mller1)

108
 Fig. 13.4. Osteosintez prin band de
tensiune pentru fractur de olecran

VARIANTE TEHNICE
Bucla de srm poate fi realizat i din 2 poriunii mijlocii a olecranului urmat de
buci separate (fig. 13.5.). n fracturile osteosinteza cu band de tensiune (fig. 13.6).
cominutive se poate face osteotomia

Fig. 13.5. Bucl format Fig. 13.6. Band de tensiune n fracturi

din 2 srme (dup Mller1) cominutive (dup Quintero2)

109
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este posibil s nu reuim uor nfigerea
broelor n corticala anterioar dar n aceste
cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt muli
autori care consider c broele pot fi plasate
i n canalul cubital.
O eroare tehnic grav este trecerea
broelor prin articulaie. Pentru a evita
aceasta este necesar ca intraoperator, dup
ALTERNATIVE DE FIXARE
n fracturile cominutive bucla de srm
poate conduce la colapsul fragmentelor de
fractur n momentul strngerii acesteia.
Pentru aceste fracturi placa nurubat este
implantul preferabil. Se folosesc plci de 3,5
introducerea broelor, s se fac un control
radiologic.
Strngerea excesiv a buclei de srm
poate duce la deschiderea anterioar a
fracturii.
n timpul osteosintezei olecranului poate
fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
median (cazuri prezentate n literatur de
Parker3, respectiv Thumroj4)
DCP sau de reconstucie. Pentru fracturile cu
fragmente mici Quintero2 propune utilizarea
unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii
rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 13.7. ).

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac
n fracturi cominutive

SITUAII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu
luxaia cupuoarei radiale (fig. 13.8.) printr-
un mecanism similar cu cel din cazul
fracturilor Monteggia. n aceste situaii
osteosinteza olecranului conduce de regul la
reducerea luxaiei. n cazurile rare n care
reducerea cupuoarei nu s-a produs sau este
instabil se vor folosi tehnici de reducere i
artrosintez descrise la fractura Monteggia.

Fig. 13.8. Fractura olecranului

asociat cu luxaie radio-humeral

110
CONDUIT POSTOPERATORIE
n condiii ideale (fractur fr cominuie,
montaj corect executat, testare
intraoperatorie n flexie) dup 24 de ore se
vor relua cu blndee micrile cotului.
Amplitudinea acestora va progresa pn la 4
sptmni cnd pacientul va relua activitatea
COMPLICAII POSTOPERATORII
Poziia superficial subcutanat a cubital superioar aa cum atrage atenia
montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate
prin trecerea buclei de srm profund n
triceps i prin nfundarea cvasitotal a
broelor n vrful olecranului. Romero5
subliniaz c banda de tensiune este un tip de
fixare cu o foarte mare rat a reoperaiilor
pentru extragerea materialului (71% n
statistica autorului). Dup fractura
olecranului este posibil sinostoza radio-
STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experiene are
urmtoarele recomandri n fracturile de
olecran: band de tensiune n fracturile
transversale, plac nurubat pentru
fracturile cominutive, fracturi ce implic
coronoida sau pseudartroze; asocierea
grefrii n unele fracturi cominutive sau
pseudartroze; placa 1/3 tub cu crlig n
fracturile cu fragment proximal mic; excizia
va fi luat n discuie n cazul pacienilor
osteoporotici sau cu cominuie deosebit.
Akman9 evalueaz rezultatele la distan
(peste 3 ani) pentru 41 de pacieni tratai cu
band de tensiune. Rezultate bune i foarte
bune au fost notate n 75,6% din cazuri.
Complicaiile au constat n migrarea
broelor, i probleme tegumentare datorate
broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au
avut o evoluie mai puin favorabil.
Finsen10, pe un lot de 31 de pacieni obine
rezultate bune n 29 de cazuri. Complicaia
principal remarcat de autor a fost
deteriorarea montajului care a necesitat
reluarea fixrii. Complicaiile gsite de
Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o
pseudartroz, 2 pierderi ale fixrii, 2 paralizii
datorate benzii hemostatice i 13 probleme
cutanate datorate broelor.
normal.
n celelalte cazuri recomandm
imobilizare cu atel posterioar de cot 4
sptmni, urmat de nceperea progresiv a
micrilor cotului cu reluarea activitii
normale la 6-8 sptmni.
Velkes6.
Candal-Couto7 noteaz limitarea
pronosupinaiei dac broele penetreaz
corticala anterioar a cubitusului i
recomand ca acestea s fie orientate n axul
cubitusului.
Artroza este rar, i poate apare la
imperfeciuni de reducere de peste 2 mm.
Pseudartroza este posibil n special n
fracturile cominutive.
Villanueva12 obine rezultate foarte bune
prin tehnica benzii de tensiune n fracturile
de olecran dar atrage atenia c acestea ar
putea fi compromise de fracturile asociate
ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea
cotului.
O variant particular de fixare este
propus de Gortzak13 care plaseaz
percutanat broele i folosete fir rezorbabil
pentru bucl. n acest mod, ablaia se poate
realiza facil. Mullett14 ia n discuie cea mai
bun poziie a broelor: in axul cubital sau
perfornd corticala anterioar? Studiul clinic
i experimental realizat de autor arat c
dac broele sunt plasate n corticala
anterioar rezistena montajului este
semnificativ crescut.
n scopul evitrii migrrii broelor,
Kinik15 propune o modificare adus tehnicii:
broele sunt ndoite la capt sub forma unei
bucle prin care este trecut srma.
Pentru realizarea montajului au fost
folosite diferite materiale de osteosintez.
Astfel Lalonde16 testeaz experimental
utilizarea firelor de polietilen i obine
rezultate similare comparativ cu bucla de
srm. Elliott17 folosete, tot cu rezultate
foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este un
111
material bioresorbabil. i Juutilainen18
prefer implantele biodegradabile: un studiu
comparativ ntre fixarea clasic i cea cu
implante biodegradabile (urub i srm)
arat c rezultatele au fost similare dar n
cazul implantelor biodegradabile nu a mai
fost necesar o a doua intervenie
chirurgical.
Banda de tensiune a fost comparat
experimental de ctre Molloy19 cu tija
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu band de tensiune este o
tehnic chirurgical cvasiunanim acceptat
n fracturile transversale, fr cominuie ale
olecranului. Este o tehnic facil i rezult
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex elbow
injuries. In: Redi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. Anterior interosseus
nerve injury following tension band wiring of the
olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. Median nerve
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J
Med Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7.
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. Complications and
re-operation rate after tension-band wiring of olecranon
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20.
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal radio-ulnar
synostosis complicating tension band wiring of the
fractured olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson PL. Impaired
forearm rotation after tension-band-wiring fixation of
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480-
2.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul-
Aug;8(4):266-75.
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U.
Long-term results of olecranon fractures treated with
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2002;36(5):401-7.
10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band
osteosynthesis of displaced olecranon fractures.
Orthopedics. 2000 Oct;23(10):1069-72.
11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthesis
by tension band wiring of displaced fractures of the
olecranon Ann Chir. 1994;48(2):169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotelo
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis
112
centromedular; autorul constat c tija are
multiple avantaje: fixarea este mai solid,
abordul mai mic i numrul de revizii
necesare a fost redus.
Pentru fracturile cominutive, mai muli
autori au propus grefarea asociat cu band
de tensiune. Sultan20 sau Ikeda21 obin
rezultate foarte bune prin aceast tehnic
folosit exclusiv n fracturile cu cominuie
important.
un montaj solid, ce permite reluarea imediat
a micrilor cotului. n fracturile cominutive
este necesar o analiz preoperatorie atent
pentru a stabili tipul optim de fixare.
of risk factors for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
May-Jun;15(3):351-6.
13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y. Pediatric
olecranon fractures: open reduction and internal fixation
with removable Kirschner wires and absorbable sutures.
J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(1):39-42.
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, Lee TC,
O'Rourke SK. K-wire position in tension band wiring of
the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
2000 Jul;31(6):427-31.
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking tension band
technique. A new perspective in tension band wiring.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL,
Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band
material for fixation of transverse olecranon fractures: a
biomechanical study. Orthopedics. 2005
Oct;28(10):1191-4.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon fracture fixation
utilizing a bioabsorbable tension band construct: analysis
of stability with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
SM. Biomechanical evaluation of intramedullary nail
versus tension band fixation for transverse olecranon
fractures. J Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted
fractures of the olecranon by tension band wiring. J
Ayub Med Coll Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
Comminuted fractures of the olecranon. Management by
bone graft from the iliac crest and multiple tension-band
wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
 REZECIA / PROTEZAREA N FRACTURILE
14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADIALE
Dac n fracturile cupuoarei radiale tip
I i II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, n fracturile tip III
(cominutive) exist controverse n ceea ce
privete soluia optim. Posibilitile
terapeutice sunt reprezentate de
osteosintez, excizie parial, rezecie (fig.
14.1.) i protezare primar sau secundar.
Osteosinteza n fracturile cominutive este
rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
nefavorabile. Excizia parial a unui
fragment din cupuoara radial este
indicat numai dac este interesat sub o
treime din suprafaa articular. n caz
contrar rezecia total a cupuoarei ofer
rezultate mai bune dect cea parial. n
ceea ce privete protezarea, rezultatele
clinice depind de o multitudine
INDICAII
Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei
radiale sunt:
fracturi cominutive (Mason tip III).
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
cu membrul superior de operat flectat la 90o
i aezat pe toracele pacientului.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Realizarea inciziei cutanate ncepe prin
identificarea epicondilului, vrfului
olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de
identificat din cauza fracturii i a edemului).
Abordul este postero-extern, printr-o incizie
oblic care ncepe 1 cm deasupra
epicondilului i se ndreapt posterior i
intern ctre un punct situat pe marginea
posterioar a cubitusului la 5 cm de distal de
O. Alexa
Fig. 14.1. Rezecie pentru fractur cominutiv
a cupuoarei radiale
de factori i indicaia de artroplastie va
trebui atent stabilit n special dac se
asociaz o instabilitate ligamentar radio-
cubital.
fracturi deplasate ce intereseaz peste o
treime din suprafaa articular, la care
osteosinteza nu este posibil.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Rezecia cupuoarei se face cu
instrumentarul obinuit la care se adaug un
ferstru Gigli sau oscilant cu lama mic.
vrful olecranului. Se identific planul dintre
anconeu i extensorul ulnar al carpului.
Acest interval este mai bine vizibil distal
dect proximal unde tendoanele celor doi
muchi se unesc (Crenshaw1). Se ptrunde
printre aceti muchi i se ajunge la capsula
articular care este incizat longitudinal.
Meninerea antebraului n pronaie
maxim scade riscul de lezare a nervului
interosos posterior n timpul interveniei.
113
Excizia\Rezecia
n prima etap se vor extrage toate
fragmentele osoase rezultate din fractura
cominutiv a cupuoarei i se deperiosteaz
gtul radial pn la nivelul tuberozitii
bicipitale.
Rezecia se va face cu fierstrul Gigli
sau cu un oscilant cu lam mic ntr-un plan
transversal situat imediat deasupra
tuberozitii radiale. Dup rezecie,
Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a cupuoarei radiale
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
Protezarea capului radial a fost propus
nc din 1941 de ctre Speed care a folosit o
protez metalic. n anii 1970 au aprut
protezele de silicon care iniial au oferit
rezultate bune. Studii ulterioare au artat c
protezele de silicon nu sunt capabile s
mpiedice valgizarea cotului i protezele
metalice au fost reconsiderate. n prezent
majoritatea autorilor care practic
CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n
prima sptmn postoperator cotul va fi
imobilizat n flexie pe o atel posterioar
brahipalmar. Dup aceast perioad va
ncepe mobilizarea activ i pasiv a cotului
114
articulaia se va spla abundent cu ser
fiziologic cu scopul ndeprtrii tuturor
fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri c nu au rmas n
articulaie poriuni importante din cupuoar,
aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod
util este un control radiologic intraoperator
al articulaiei cotului dup rezecie (fig.
14.2.).
artroplastia cupuoarei radiale prefer
protezele metalice. Una dintre acestea este
proteza Evolve (Wright) care este o protez
metalic modular avnd multiple
dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.).
Pentru a evita scurtarea radial, mai muli
autori recomand artroplastia primar n
fracturile cominutive ale cupuoarei radiale.
iar ntre edinele de kinetoterapie
imobilizarea se va face ntr-o earf Mayor.
La 3-4 sptmni postoperator va fi permis
reluarea activitii cvasinormale a cotului.
 Fig. 14.3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru fractur cominutiv a cupuoarei
radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)
COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului
poate determina ascensiunea radiusului n
raport cu cubitusul; membrana interosoas
dintre radius i cubitus este cel mai
important element anatomic ce se opune
acestei translaii. Translaia proximal a
radiusului poate fi acut, concomitent cu
fractura cupuoarei radiale (leziune descris
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronic,
datorat ascensiunii radiale dup rezecia
cupuoarei. Dac scurtarea este important,
se produc modificri biomecanice la nivelul
pumnului care pot duce la limitarea funciei
STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiaz rezultatele clinice
pentru 61 de pacieni la care s-a practicat
rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de
cazuri) fie tardiv, n medie la 5 luni (18
cazuri). Autorul ajunge la concluzia c
rezultate au fost bune indiferent de
momentul rezeciei. Eren3, pe un lot de 20 de
pacieni la care s-a practicat rezecia capului
radial noteaz 80% rezultate bune.
Complicaiile notate au fost: durere la
mobilizarea cotului, limitarea mobilitii
cotului sau migrarea proximal a radiusului
(1-5mm). Sanchez-Sotelo4 evalueaz
rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni
articulare a pumnului.
Instabilitatea cotului descris de pacient
ca o lips a forei este frecvent, n special
dac ligamentele laterale ale cotului au fost
afectate.
Redoarea cotului poate apare datorit
osificrilor periarticulare favorizate de
persistena n zon a mici fragmente osoase
dup rezecie.
Persistena durerilor la nivelul articulaiei
cotului este o complicaie datorat
modificrilor biomecanice care apar la acest
nivel ca urmare a rezeciei cupuoarei.
cu rezultate bune i foarte bune la 9 dintre
acetia.
Instabilitatea n valgus a cotului dup
osteosinteza, rezecia sau protezarea
cupuoarei radiale a fost investigat de
Charalambous5 ntr-un studiu biomecanic pe
cadavru. Rezultatele au demonstrat c
instabilitatea persist dup rezecie sau
protezare i numai osteosinteza determin o
bun stabilitate a cotului. Un studiu pe
cadavru similar realizat de Jiang6
demonstreaz c un rol major n persistena
laxitii l are ligamentul lateral al cotului,
indiferent de tehnica chirurgical aleas. La
aceeai concluzie ajunge i Jensen7 care
115
recomand repararea de rutin a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major n
stabilizare.
Nu toi autorii consider rezecia
radiusului o soluie acceptabil. Leppilahti8
constat dup rezecie complicaii n peste
50% din cazuri (artroz, ascensiune radial,
redoare cot) motiv pentru care recomand
utilizarea acestei metode numai n cazuri
extreme.
Ikeda9 prefer osteosinteza inclusiv n
fracturile cominutive ale cupuoarei. Studiul
su se bazeaz pe 10 cazuri operate cu
miniplci low-profile la care a obinut
rezultate clinice bune i foarte bune.
Boulas10 are aceeai opinie a superioritii
osteosintezei i concluziile sale sunt bazate
pe un lot de 36 de cazuri. i Hotchkiss11
recomand osteosinteza ori de cte ori este
posibil considernd c rezecia trebuie
rezervat numai cazurilor cu cominuie
important.
Dotzis12 prefer artroplastia radiusului
proximal n cazul fracturilor cominutive; pe
un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate
clinice bune, fr instabilitate a cotului.
Beingessner13 are aceeai opinie favorabil
protezrii n ceea ce privete cazurile fr
leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c
dac exist o laxitate a ligamentelor laterale
ale cotului aceasta nu poate fi corectat prin
artroplastie. King14 testeaz experimental
valoarea diferitelor tipuri de proteze i
demonstreaz faptul c protezele metalice
sunt net superioare celor de silicon n ceea ce
privete stabilitatea cotului.
Ascensiunea radial este o complicaie de
temut a rezeciei cupuoarei radiale.
Shepard15 studiaz experimental pe cadavru
forele suportate de membrana interosoas
dup rezecia cupuoarei i constat c dac
membrana interosoas rmne intact, forele
de la nivelul pumnului se vor transmite
echilibrat ctre radius i cubitus; n caz
contrar cubitusul va prelua n totalitate aceste
fore. n acest sens Tomaino16 evalueaz
posibilitatea refacerii membranei interosoase
prin reconstrucie cu gref din tendonul
achilean.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecia cupuoarei radiale n fracturile
cominutive este o intervenie uor de realizat
comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt
bune cu condiia integritii sau reparrii
ligamentelor laterale ale cotului i a
membranei interosoase.
n cazul n care ruptura membranei
interosoase este diagnosticat de la nceput,
trebuie luat n considerare posibilitatea
artroplastiei radio-humerale cu scopul
principal de a mpiedica translaia proximal
a radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J,
Nyqvist F, Karlsson MK. Fractures of the radial head
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30.
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun
U. Results of excision of the radial head in comminuted
fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG. Results of
acute excision of the radial head in elbow radial head
fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):354-8.
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I, Powell E,
Ramamurthy C, Gagey O. Radial head fracture in the
medial collateral ligament deficient elbow;
biomechanical comparison of fixation, replacement and
excision in human cadavers. Injury. 2006 Sep;37(9):849-
53.
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J.
Biomechanical evaluation of the valgus stability of
elbow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4.
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O.
Elbow joint laxity after experimental radial head
excision and lateral collateral ligament rupture: efficacy
of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):78-84.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of the radial
head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3):160-2.
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
reduction and internal fixation of comminuted fractures
of the radial head using low-profile mini-plates. J Bone
Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4.
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the
elbow following radial head fracture. Comparison of
open reduction and internal fixation vs. excision, silastic
replacement, and non-operative management. Chir Main.
1998;17(4):314-20.

116
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the Radial Head:
Internal Fixation or Excision? J Am Acad Orthop Surg.
1997 Jan;5(1):1-10.
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP.
Comminuted fractures of the radial head treated by the
Judet floating radial head prosthesis. J Bone Joint Surg
Br. 2006 Jun;88(6):760-4.
13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
King GJ. The effect of radial head excision and
arthroplasty on elbow kinematics and stability. J Bone
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson
SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty
improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Res. 1999 Nov;(368):114-25.
15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
head excision and distal radial shortening on load-
sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
Jan;83-A(1):92-100.
16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
Reconstruction of the interosseous ligament of the
forearm reduces load on the radial head in cadavers. J
Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.
117
118
 OSTEOSINTEZA CU PLCI N
15. FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Alexa

Folosirea plcilor n tratamentul

fracturilor antebraului a fost folosit pentru
prima oar de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) n primii ani ai secolului XX.
Rezultatele iniiale nu au fost ncurajatoare
dar dup mbuntirile aduse metodei i
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai
larg utilizat. n prezent majoritatea autorilor
sunt de acord c osteosinteza cu plci n
fracturile antebraului (fig. 15.1.) reprezint
metoda de elecie.
Fracturile oaselor antebraului sunt
fracturi diafizare i pot prezenta mai multe
variante anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus)
- n treimea inferioar
- n treimea superioar
- n treimea medie Fig. 15.1. Osteosintez cu plci
fractura radiusului (eventual cu luxaie n fracturile antebtaului
radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (eventual cu luxaie a
cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis
n fracturile oaselor antebraului sunt
urmtoarele1:
fracturile deplasate ale ambelor oase
(radius i cubitus)
fracturile deplasate ale radiusului
fracturile deplasate ale cubitusului cu
angulaie mai mare de 10o
fracturile Monteggia
fracturile Galeazzi
fracturile deschise
fracturile cu sindrom compartimental
asociat.
Tratamentul conservator (imobilizare
ghipsat) este rar indicat, numai n fracturile
fr deplasare, dar i n aceste cazuri
indicaia este relativ deoarece exist riscul
deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n decubit (fig. 15.2.). Izolarea se face deasupra cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe pentru situaia n care vom opta pentru
suportul de mn ataat mesei chirurgicale osteosinteza centromedular a cubitusului.

119

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plci sunt
necesare:
motor i burghiu 2,5 mm sau 3,2 mm
n funcie de placa i uruburile alese (3,5
respectiv 4,5 mm)
tarod corespunztor
msurtor
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi
osteosintezate cu plac fixat anterior prin
abordul Henry sau pe cale posterioar prin
abordul Thompson. Fracturile radiusului din
treimea inferioar se vor fixa cu o plac
situat anterior prin intermediul acelai abord
descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord c
fracturile treimii inferioare ale antebraului
sunt cel mai bine abordate i fixate pe cale
anterioar.
n ceea ce privete fracturile treimii medii
i superioare nu exist unanimitate de preri.
Tile2 prefer abordul anterior al treimii
proximale a radiusului considernd
urmtoarele avantaje: poate fi extins la
nivelul ntregii lungimi a radiusului, nervul
radial este protejat de muchiul supinator,
placa se aplic bine pe radius iar tehnica este
facil. Crenshaw3 are o opinie diametral
opus considernd c pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al
nervului radial este mai puin probabil s fie
120
Fig. 15.2. Poziia pacientului
protector de pri moi
centror de burghiu ce permite plasarea
burghiului excentric n gaura plcii pentru
a permite compactarea
urubelni corespunztoare uruburilor
alese.
afectat iar riscul ca placa s blocheze
pronaia (bloc mecanic) este mai redus dect
n cazul aplicrii anterioare a plcii
Abordul Henry n jumtatatea
superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
ncepe la nivelul plicii cotului lateral de
tendonul muchiului biceps i se extinde
distal de-a lungul marginii interne a
muchiului brahioradial (m. lung supinator)
pn n treimea medie a antebraului. Se
ptrunde printre muchii brahioradial situat
extern i flexor carpi radialis (m. mare
palmar) situat intern. Pe marginea intern a
muchiului brahioradial se gsete pachetul
vasculo-nervos radial format din artera i
venele radiale i ramul superficial al nervului
radial care trebuie identificate i protejate. n
partea proximal a plgii operatorii se
evideniaz muchiul supinator (captul
humeral de origine) ce va fi retractat extern
iar distal muchiul rotund pronator ce va fi
retractat intern pentru a se expune radiusul.
La partea superioar a cmpului operator se
identific i protejeaz ramul profund al
nervului radial (n. interosos posterior) care
traverseaz dinspre anterior spre posterior
muchiul supinator.
Abordul Henry n treimea inferioar a
radiusului
Incizia se face pe faa anterioar a
antebraului, n treimea inferioar, ntre
muchii brahioradial (m. lung supinator)
situat extern i flexorul radial al carpului (m.
mare palmar) situat intern. Dup secionarea
aponevrozei se ptrunde printre aceti
muchi; ramul senzitiv al radialului este
situat de-a lungul muchiului brahioradial i,
dac incizia se extinde proximal, nervul va fi
identificat n treimea medie a antebraului i
protejat. Tendonul muchiului flexor radial
al carpului mpreun cu artera i vena radial
sunt retractate intern iar restul tendoanelor
flexorilor extern. n plaga operatorie apare
muchiul ptrat pronator care se dezinser de
la nivelul inseriei radiale i se expune faa
anterioar a radiusului.
Abordul Thompson n jumtatatea
superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faa
posterioar a radiusului, n jumtatea extern,
pe o linie ce unete un punct situat 1,5 cm
anterior de epicondilul humeral de centrul
pumnului. Se secioneaz aponevroza i se
ptrunde printre muchii scurt extensor radial
al carpului (primul radial extern) situat extern
i extensorul comun al degetelor situat intern.
La partea inferioar a cmpului operator se
observ muchiul lung abductor police care
este retractat distal i intern i se observ
muchiul supinator. Ramul profund al
radialului (nervul interosos posterior) poate fi
identificat i protejat n grosimea muchiului
supinator. Dup identificarea nervului se
ptrunde printre fibrele muchiului supinator i
se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O
variant este decolarea muchiului supinator i
retractarea acestuia intern sau extern mpreun
cu nervul.

A B C

Fig. 153. Aborduri pentru osteosinteza oaselor antebraului:

A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital

Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i
din acest motiv abordul chirurgical nu pune
probleme deosebite. n principiu incizia
cutanat este ghidat de marginea cubital
care se gsete pe o linie situat ntre olecran
i stiloda cubital. Incizia (fig. 15.3.C.) se va
121
face 5 mm intern sau extern de aceast linie
pentru ca dup osteosintez sutura
tegumentar s nu vin n contact cu placa.
Un alt principiu ce ghideaz incizia cubital
este c aceasta trebuie s fie la maxim de
distan posibil de incizia radial. Dup
secionarea aponevrozei se ptrunde printre
muchii flexor carpi ulnaris (m. cubital
anterior) i extensor carpi ulnaris (m. cubital
posterior) i se ajunge pe cubitus.
Osteosinteza (fig. 15.4., 15.5.)
Fixarea fracturilor urmeaz principiile
AO ale osteosintezei cu plci: n fracturile cu
traiect simplu se face osteosintez cu
compactare fie prin urub de compactare (n
fracturile oblice), fie prin plci cu
autocompactare (n fracturile transversale).
Fig. 15.4. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraului
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face i
cu o bro centromedular 3 mm introdus
retrograd. Grefarea focarului de fractur se
CONDUIT POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi
simple la care s-a practcat osteosintez
stabil se va imobiliza antebraul pe o atel
122
n majoritatea cazurilor se folosesc plci
de 3,5 dar n cazul brbailor cu oase mari
pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz
n minim 6 corticale (cte 3 uruburi
proximal i distal de fractur) dar dac este
posibil unii autori recomand folosirea a 4
uruburi de fiecare parte a fracturii. n
jumtatea inferioar a cubitusului, care este
mai subire i rotunjit se pot folosi plci
semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este cea
intern pentru cubitus i anterioar pentru
treimea inferioar a radiusului. n ceea ce
privete treimea medie i superioar a
radiusului opiniile sunt mprite ntre
plasarea anterioar, posterioar sau extern a
plcii.
face cu os spongios din creasta iliac atunci
cnd cominuia fracturii intereseaz peste o
treime din circumferina osoas.
brahipalmar pentru 2-3 zile postoperator,
pn la dispariia edemului. n aceast
perioad antebraul va fi meninut n poziie
procliv. Din ziua a treia se renun la
imobilizare i pacientul va relua micrile
antebraului, evitnd prono-supinaia forat.
n cazul pacienilor necooperani, cu
fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost
Fig. 15.5. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraului
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia
cea mai important ce trebuie recuperat n
urma osteosintezei. Intraoperator se va
verifica permanent aceast funcie iar dac
micrile de pronaie sau supinaie sunt
mpiedicate din cauze mecanice este probabil
c placa radial nu a fost bine conturat i
este necesar reluarea procedurii.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele
cauze sunt reprezentate de fixare precar,
fracturi deschise, sau infecie.
Fractura iterativ poate apare dup
extragerea materialului de osteosintez prin
fenomenul de spongiozare a corticalei.
Osteosinteza cu plci este rigid i implantul
preia n totalitate forele mecanice, fapt ce
mpiedic remodelarea osoas. Datele din
literatur arat o frecven medie de 11% a
foarte stabil, imobilizarea se va face pe
atel brahi- antebrahi- palmar timp de 6
sptmni. n aceast perioad atela va fi
scoas i micrile permise numai n
prezena kinetoterapeutului.
Este posibil s descoperim intraoperator
o cominuie mai important dect cea
apreciat radiologic. n acest caz se vor
exciza fragmentele osoase devitalizate i se
va grefa. Desprinderea unui al treilea
fragment n timpul osteosintezei necesit
fixarea acestuia cu urub de compactare.
acestei complicaii. Majoritatea autorilor
sunt de prere c nu este recomandabil ca
placa s fie extras nainte de doi ani de la
fractur iar dac nu exist simptome,
extragerea nu este necesar. Dup extragerea
plcilor se va face profilaxia fracturii
iterative prin imobilizarea antebraului pe
atel timp de 6 sptmni urmat de evitarea
eforturilor fizice intense la nivelul
membrului superior timp de 6 luni.
123
FRACTURA-LUXAIE MONTEGGIA
Fractura-luxaie Monteggia (descris de
autor n 1814) reprezint fractura
cubitusului, de obicei n treimea superioar
la care se asociaz luxaia capului radial de
la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constnd n
reducere i imobilizare gipsat este acceptat
numai la copii. n cazul leziunilor adultului,
tratamentul preferat este cel chirurgical i
const n osteosinteza ferm a cubitusului
care de obicei conduce la reducerea luxaiei
(fig. 15.6.). Unii autori recomand reducerea
luxaiei naintea osteosintezei prin flexia
maxim a cotului i traciune pe antebra cu
contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n
treimea superioar se face cu plac DCP sau
Fig. 15.6. Fractur luxaie Monteggia.
de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura Osteosinteza cubitusului cu plac a condus la
cubitusului este n treimea medie, unde reducerea luxaiei
canalul medular este mai ngust, alternativ se
poate opta pentru o tij centromedular. Reducerea deschis a luxaiei
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o cupuoarei radiale (Speed i Boyd ) 3
atel brahipalmar n flexie exagerat (110- Se prelungete incizia cubital la nivelul
120o) timp de 4 sptmni. Extensia total a feei externe a cotului pn la un punct situat
cotului este permis numai dup 6 nafara tendonului tricepsului. Se exploreaz
sptmni. ligamentul anular care poate fi interpus n
n caz de ireductibilitate cupuoarei articulaie i se elimin interpoziia. Dac
radiale, care de obicei se datoreaz ligamentul este rupt se sutureaz; dac este
interpoziiei ligamentului anular sau avulsionat i nu poate fi refcut autorii
capsulei, este necesar reducerea deschis a propun o ligamentoplastie cu o bandelet
luxaiei (tehnica Speed i Boyd). fascial trecut n jurul gtului radial.

FRACTURA-LUXAIE GALEAZZI
Fractura-luxaie Galeazzi (descris de
autor n 1934) a fost numit leziune
Monteggia inversat i reprezint fractura
radiusului n treimea inferioar asociat cu
luxaie radiocubital inferioar. Fixarea
radiusului se face cu o plac plasat pe faa
anterioar utiliznd un abord Henry. Dup
fixarea radiusului se verific radiologic (fa
i profil) articulaia radiocubital inferioar.
De obicei aceasta este redus i stabil dup
fxarea radiusului (fig. 15.8.). Dac exist o
luxaie reductibil dar instabil se practic
artrosintez cu o bro Kirschner. Reducerea
se obine prin supinaia antebraului (luxaia
este frecvent posterioar) care se menine
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi
124
plasat proximal de articulaie i meninut
4-6 sptmni. O soluie alternativ este
imobiliarea antebraului (dup osteosinteza
radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni.
n rarele cazuri n care luxaia este
ireductibil, este probabil c exist o
interpoziie la nivelul articulaiei. n acest
caz se practic reducerea deschis a luxaiei
prin tehnica Richards.
Reducerea deschis a luxaiei
4
radiocubitale inferioare (Richards )
Abordul const ntr-o incizie posterioar
pe faa posterioar a pumnului (fig, 15.7.).
Incizia este oblic, ncepe la 3 cm distal de
stiloida cubital i este ndreptat proximal la
45o ctre radius pn la nivelul articulaiei
radiocubitale dup care este reorientat ctre
marginea cubital a antebraului. Se evit
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
trece la 1-2 cm de stiloida cubital. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
capsula articular. Se inspecteaz articulaia
i ligamentul triunghiular i se ndeprteaz
eventuala interpoziie.
Pentru nchiderea planurilor antebraul
este meninut n supinaie i capsula se
sutureaz cu fire separate nerezorbabile.
Fig. 15.8. Fractur luxaie Galeazzi. Osteosinteza radiusului cu plac a condus la reducerea luxaiei
STUDII CLINICE
Tratamentul de elecie n fracturile
antebraului este reprezentat de osteosinteza
cu plac nurubat dar exist i autori care
prefer osteosinteza centromedular. Astfel,
Weckbach5 trateaz 23 de fracturi cubitale i
17 radiale cu tij blocat i obine rezultate
foarte bune n toate cazurile. Leung6 este
adeptul plcilor cu uruburi blocate (LCP) n
fracturile cominutive dar noteaz faptul c n
fracturile cu traiect simplu aceste plci pot
genera fracturi iterative dup extragere prin
faptul c osteosinteza este mult mai rigid
dect n cazul plcilor convenionale.
Numrul optim uruburilor ce trebuie plasate
de cele dou pri ale fracturii este studiat de
Lindvall7 care ajunge la concluzia c ideal
este plasarea a 4 uruburi de fiecare parte.
Postoperator se imobilizeaz 4 sptmni
antebraul n supinaie.
Fig. 15.7. Abordul luxaiei
radiocubitale inferioare
Clasic se recomand ca n fracturile
cominutive s se asocieze grefarea focarului
de fractur. Aceast conduit este contrazis
att de Wei8 ct i de Ring9 ale cror studii
demonstreaz c nu se poate stabili o
corelaie ntre grefare i rata pseudartrozelor.
Fracturile-luxaie Monteggia necesit o
evaluare atent pentru a fi diagnosticate.
David-West10 atrage atenia ntr-un studiu
retrospectiv c 8 leziuni din 39 de cazuri au
fost omise la diagnosticul iniial i remarcate
numai postoperator. Referitor la aceste
fracturi Hung11 atrage atenia asupra unei
variante particulare: luxaia capului radial ce
nsoete fractura ambelor oase ale
antebraului. O leziune similar descrie i
Lee12; n cazul prezentat de autor leziunea
radial a fost situat la nivel distal.
125
 n general osteosinteza cubitusului n
fracturile-luxaii Monteggia duce la
reducerea luxaiei capului radial. Exist ns
i excepii: la 121 de cazuri operate,
Eglseder13 gsete 9 cazuri (13%) luxaii
ireductibile dup osteosinteza cubitusului.
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii
clinice susin ideea c n comparaie cu alte
fracturi ale oaselor antebraului fracturile-
luxaie Monteggia au cea mai mare rat a
complicaiilor. n acelai context Ring16
descrie 10 cazuri de pseudartroz a
cubitusului proximal iar Hackl17 un caz cu
paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup
fractura radiusului dar Ring18 arat c
fractura izolat a radiusului nu conduce
automat la luxaia radio-cubital inferioar i
c fracturile radiale fr interesarea articular
radiocubital sunt mult mai frecvente. n
cazul n care luxaia radio-cubital inferioar
a fost diagnosticat Nicolaidis19 recomand
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci nurubate n
fracturile antebraului este n prezent
considerat tratamentul de elecie al acestor
fracturi. Fixarea centromedular cu bro
poate fi considerat numai n fracturile
transversale sau oblic scurte din jumtatea
inferioar a cubitusului. Pentru radiusul
distal, fixarea anterioar ideal i dificultile
sunt legate numai de faptul c necesit un
BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the shafts of the
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed: Rockwood
CA, Green DP, Lippincott-Raven, 1996.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzker J,
Tile M The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. Interlocking
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):309-15.
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the
treatment of forearm fractures: a prospective study. J
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;14(3):291-4.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placement in
forearm compression plating: results of 75 consecutive
126
refacerea de rutin a ligamentului
triunghiular prin metode deschise sau
artroscopice. Hattoma20, pe un lot de 49 de
fracturi Galeazzi folosete osteosinteza cu
plac pentru fractura radiusului iar luxaia
radio-cubital inferioar a fost fixat cu
broe n 55% din cazuri i prin imobilizare
ghipsat n 45% din cazuri. Este de notat
faptul c, n conformitate cu studiul lui
Rothe21, pacienii la care s-a efectuat fixarea
articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe
au prezentat n timp o diminuare a micrilor
de prono-supinaie a antebraului.
Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta
diferite complicaii postoperatorii. Saitoh22
descrie un caz de sindrom de tunel carpian
cu pareza nervului median iar Lechner23
atrage atenia asupra persistenei frecvente a
subluxaiei radiocubitale inferioare dup
osteosinteza radiusului i consider c
imobilizarea postoperatorie nu are valoare n
aceste cazuri.
abord atent, n vecintatea structurilor
vasculo-nervoase importante. Osteosinteza
radiusului n treimea superioar am efectuat-
o att anterior ct i posterior i cele dou
aborduri sunt similare n ceea ce privete
dificultatea. O atenie deosebit necesit
eventuala mulare a plcii n treimea medie i
superioar a radiusului, care dac nu este
fcut corect poate limita pronosupinaia.
fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
either side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda R, DeLong
WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8.
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone
grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
Aug;59(2):438-41.
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC.
Missed Monteggia injuries. Injury. 2005
Oct;36(10):1206-9.
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chen WM,
Lo WH. Monteggia type I equivalent lesion: diaphyseal
ulna and radius fractures with a posterior elbow
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Jul;123(6):311-3.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia fracture with
ipsilateral distal radius fracture: case report. Chang Gung
Med J. 2000 Jan;23(1):38-42.
13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia fractures and
variants: review of distribution and nine irreducible
radial head dislocations. South Med J. 2006
Jul;99(7):723-7.
14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A, Koval KJ.
Does a Monteggia variant lesion result in a poor
functional outcome?: A retrospective study. Clin Orthop
Relat Res. 2005 Sep;438:233-8.
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidemunt G, Mir
X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases.
Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic nonunions of the
proximal ulna. Clin Orthop Relat Res. 2003
Apr;(409):268-74.
17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann R, Sailer R.
Delayed radial paralysis after Monteggia fracture--a case
report. Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
shaft fractures are more common than Galeazzi fractures.
J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute
injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2000
Aug;16(3):449-59.
20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A, Trafeh M.
Lesions of the distal radio-ulnar joint associated with
isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg.
2002 Dec;68(5):476-80.
21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer KM. Treatment
of Galeazzi's fracture - is the surgical revision of the
distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochir
Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
Tardy ulnar tunnel syndrome caused by Galeazzi
fracture-dislocation: a neuropathy with a new
pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-
70.
23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical treatment of
Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
127
128
 BROAJUL KAPANDJI N
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezint n 1976 o tehnic de

broaj care, n opinia autorului, nu necesit
imobilizare postoperatorie i permite
mobilizarea imediat a pumnului. Principiul
metodei const n introducerea broelor
perpendicular n focarul de fractur urmat
de reducere i fixare prin dirijarea broelor la
45o (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broaj Kapandji

INDICAII
Metoda este indicat n fracturile
extraarticulare deplasate instabile. Sunt
autori care indic broajul Kapandji numai n
fracturi cu angulaie de peste 20o i scurtare
radial de peste 10 mm dar considerm c i
n cazul unor scurtri mai puin importante
aceast tehnic de broaj poate fi util.
Contraindicaiile sunt reprezentate de
fracturile articulare, fracturile cu multiple
fragmente sau fracturile la pacieni cu
osteoporoz marcat.

IMPLANTE I INSTRUMENTE NECESARE

Realizarea acestui tip de broaj se face cu broe Kirschner 1,8 mm
un minim de instrumente i implante. Sunt tietor de broe
necesare:

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 16.2.) cu antebraul n
abducie plasat pe o mas sau suportul de
mn care trebuie s fie radiotransparent. n
timpul interveniei sunt necesare imagini
radiologice i aparatul Rx-Tv va fi poziionat
de la nceput.

Fig. 16.2. Poziia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii se face manual, cu
blndee i se evit accentuarea cominuiei
posterioare sau hiperreducerea anterioar.
Broajul se poate face cu 2 broe (una
extern i una posterioar), 3 broe (una
extern i dou posterioare) sau 4 broe
(dou externe i dou posterioare). Numrul
broelor depinde de stabilitatea fracturii i
calitatea osului. Delattre2 folosete 2 broe n
fracturile fr cominuie. n timp ce Cooney3
prefer introducerea a 4 broe, 2 externe i 2
posterioare. Cel mai frecvent este folosit
varianta cu 3 broe.

Abordul
Broele nu se introduc niciodat printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezrii
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se
practic 3 incizii de 7 mm - 1 cm care Fig. 16.3. Incizia tegumentului
intereseaz numai tegumentul i esutul
celular subcutanat (fig. 16.3). Inciziile vor
corespunde locului de intrare a broelor i Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
sunt plasate astfel (fig. 16.4): locul de intrare al broelor posterioare poate
incizia extern ntre scurt extensor radial fi modificat n funcie de cominuia fracturii
al carpului i scurt extensor police cu scopul de a plasa broa n zona unde
incizia postero-extern ntre lung extensor cominuia este minim, aa cum recomand
police i extensor index, n axul Epinette5.
metacarpianului II. Cu o pens hemostatic se ndeprteaz
tendoanele i ramurile superficiale ale
incizia postero-intern ntre extensorii
radialului senzitiv i se ptrunde pn la os.
degetelor 3 i 4, n axul metacarpianului
III.

Fig. 16.4. Locul de introducere a broelor (dup Kapandji4)

130
Introducerea broelor
Broele se introduc cu mna
perpendicular pe focarul de fractur. Cnd se
ajunge la jumtatea metafizei broele se
orienteaz proximal la 45o i sunt avansate
ctre corticala opus. n fracturile
cominutive direcia broei fa de radius
poate crete pn la 60o. Prin aceast micare
se stabilizeaz fractura i eventual se
completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji
nfipt prin micri de rotaie n sensuri
alternative. Kapandji consider Broele se taie imediat sub tegument;
contraindicat utilizarea motorului dar la eventual, pentru a preveni migrarea, unii
pacienii tineri cu cortical dur, unii autori autori recomand ndoirea captului broei.
recomand ca, dup introducerea broelor n Se sutureaz tegumentul, broele fiind
focar i schimbarea direciei, s se foloseasc situate subtegumentar. Se face un control
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).
n cortical.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broe

Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broajul intrafocal poate fi utilizat i n
cazul fracturilor cu deplasare anterioar tip
Goyrand-Smith. n acest caz Kapandji
introduce broele anterior i extern.
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji
const n montarea n partea distal a
broelor a unui nit conic (arum pins) care
evit migrarea i reduce riscul lezrii
secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomand asocierea broajului
cu fixarea extern cu scopul de a spori
stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri
este reprezentat de limitarea micrii
pumnului i prelungirea perioadei de
recuperare.

131
 Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La introducerea broelor este posibil
lezarea tendoanelor sau a ramurilor senzitive
ale radialului dar aceast complicaie poate fi
evitat dac broele se introduc prin incizii
de 1 cm.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent
ilustrat de cuvintele lui Kapandji:
Niciodat nu folosii imobilizarea gipsat;
este un pcat mpotriva spiritului metodei.
Prin imobilizare va fi anulat principalul
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii
posibile sunt reprezentate de:
infecii superficiale ale broelor dac
acestea sunt lsate deasupra tegumentului
132
Hiperreducerea anterioar a fracturii este
posibil, mai ales dac broa intrafocal
posterioar a fost nclinat la peste 45o. n
aceste situaii Kapandji recomand
introducerea intrafocal a unei broe
anterioare.
avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce
i recuperare imediat.
Dac la mobilizare apar dureri, acestea
vor fi controlate prin administrare de
antalgice. Broele se scot cu anestezie local
la 45 de zile.
migrarea broelor (11% dup Dellatre2) fie
extern (expulzarea lor) fie intern
 calus vicios prin pierderea fixrii, n
special n fracturile cominutive la pacieni
osteoporotici
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al
radialului
tendinita extensorilor datorat iritrii
produse de broe
STUDII CLINICE
Broajul Kapandji este o metod frecvent
folosit n fracturile radiusului distal. Board7
compar dou loturi de pacieni tratai
ortopedic respectiv prin broaj Kapandji.
Autorul remarc rezultate evident superiore
n cazul pacienilor tratai prin broaj
intrafocal i consider c tehnica este facil
i ofer satisfacii. O opinie favorabil are i
Ruschel8 care trateaz prin broaj intrafocal
29 de pacieni cu os de bun calitate i obine
rezultate foarte bune. Concluzia autorului
este c pentru aceti pacieni broajul
Kapandji este o metod simpl, realizabil cu
costuri mici inclusiv n condiiile unor sli de
operaie cu dotare minim.
Weil9 este de prere c broajul Kapandji
este util numai pentru fracturile cu deplasare
i cominuie limitat, la pacieni tineri. La
pacienii cu vrsta peste 55 de ani autorul
recomand ca broajul Kapandji s fie
suplimentat de fixarea extern pentru a evita
deplasrile secundare.
Lenoble10 este adeptul broajului clasic
deoarece constat c metoda Kapandji
conduce relativ frecvent la hipercorecie cu
CONCLUZIILE AUTORULUI
Broajul intrafocal este o metod foarte
util n fracturile extraarticulare ale
radiusului distal n absena cominuiei.
Reducerea este spectaculoas de la primele
manevre i poziia broelor mpiedic
deplasarea secundar. Din pcate
recomandarea autorului de mobilizare
imediat poate fi aplicat numai dac se
BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostosynthse par double brochage
intrafocal : traitement fonctionnel des fractures de
l'extrmit infrieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-
906.
ruptura tendonului lung extensor police
(0,8%)
algodistrofii i tulburri trofice
caracteristice fracturilor radiusului distal.
rezultate funcionale mediocre. Hollevoet11
urmrete hipercorecia anterioar pe un lot
de 89 de cazuri i remarc apariia acestei
complicaii n peste o treime din cazuri la
pacienii osteoporotici.
Fritz12 propune o variant modificat a
tehnicii Kapandji care este util i la pacieni
osteoporotici i evit hiperreducerea
anterioar. Metoda const n introducerea
suplimentar a unei broe ce traverseaz
focarul de fractur dinspre stiloida radial.
Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obine 85%
rezultate bune i foarte bune. Aceeai
tehnic de fixare este folosit i de Low13
care, pe un lot de 133 de pacieni, noteaz
rezultate favorabile i consider c aceast
modificare adus tehnicii contribuie la o mai
bun stabilitate a fracturii. Strohm14 compar
broajul Kapandji suplimentat cu bro
transfracturar cu broajul clasic constnd n
2 broe introduse dinspre stiloida radial
(descris de Willenegger i Guggenbuhl n
1959). Rezultatele autorului au demonstrat
superioritatea metodei bazate pe broajul
intrafocal.
folosesc broe speciale, cu nit conic ce nu
lezeaz tendoanele. n caz contrar exist
riscul tendinitei i muli autori prefer
imobilizarea pe atel 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici
este faptul c nu necesit dotri i
instrumente deosebite i poate fi realizat cu
un pre de cost foarte mic.
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Rduction et synthse par brochage des
fractures du poignet. tude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
133
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radial
fractures by intrafocal pinning with arum pins. In Saffar
P, Cooney WP, Fractures of the distal radius. Martin
Dunitz, 1995.
5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau Colles:
double embrochage intra focal en berceau. Ann. Chir
Main 1982, 1, 71-83.
6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius
fractures with and without external fixation. J Hand Surg
[Am]. 1998 May;23(3):381-94.
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does Kapandji
wiring help in older patients? A retrospective
comparative review of displaced intra-articular distal
radial fractures in patients over 55 years. Injury. 1999
Dec;30(10):663-9.
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of unstable
extra-articular distal radius fractures by modified
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg.
2005 Mar;9(1):7-16.
134
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
supplemental skeletal stabilization. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):317-28.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A.
Fracture of the distal radius- a prospective comparison
between trans-styloid and Kapandji fixations J. Bone
Joint Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture displacement
in Colles' fractures after Kapandji wiring in women over
59 years. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of print]
12.Fritz T, Wersching D, Klavora R, Krieglstein C, Friedl
W. Combined Kirschner wire fixation in the treatment of
Colles fracture. A prospective, controlled trial. Arch
Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4):171-8.
13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of distal radial
fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-6.
14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U. Two
procedures for Kirschner wire osteosynthesis of distal
radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
 BROAJUL ELASTIC PY-DESMANET
17. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broajul elastic n fracturile radiusului

distal a fost propus de Py1 ntr-o comunicare
oral i apoi a fcut obiectul unei teze de
doctorat. Py nu a publicat niciodat tehnica
sa; este meritul lui Desmanet2 care n 1989
public aceast tehnic i aduce unele
mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a
fracturilor radiusului distal n dou planuri
(fig. 17.1.): broele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinei extremitii distale a
radiusului de a se deplasa extern i posterior.
Fig. 17.1. Broaj elastic Py-Desmanet
INDICAII
n opinia autorilor, broajul elastic este (adevratele fracturi Pouteau-Colles),
util n fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendin la redeplasare n cazul
postero-extern ale radiusului distal tratamentului ortopedic.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical
n decubit dorsal cu mna situat lateral, pe
suportul de mn care trebuie s fie
radiotransparent.
Se prefer anestezia loco-regional.
Intervenia chirurgical se va face sub
control radioscopic asigurat de un aparat Rx-
Tv cu bra n C. Imaginile de fa i profil
se vor obine prin rotaia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i
implante:
2 broe Kirschner 2 mm, neascuite;
nainte de introducere broele vor fi
curbate 15-20o pe ultimii centimetri (fig.
17.2.); aceast ndoire va favoriza angajarea
broelor n canalul medular radial.
mandrin de mn n forma literei T
ndoitor i tietor de broe.

Fig. 17.2. Modul de ndoire a broelor

135
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se
face prin manevrele clasice de extensie i
manipulare n focar. Py recomand ca
reducerea anatomic s se fac nainte de
introducerea broelor dar Desmanet afirm
c reducerea prealabil nu este obligatorie
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac dou incizii cutanate de 1 cm
lungime (fig. 17. 3.), una extern i una
posterioar.
Prima incizie se va face n dreptul
vrfului stiloidei radiale. Se retract intern
sau extern ramurile nervului radial i
tendoanele lung abductor i scurt extensor
police i se identific suprafaa osoas.
A doua incizie este centrat pe marginea
posterioar a glenei radiale, ntre lung
extensor police i tuberculul lui Lister.
Pentru a ajunge la nivelul osului se
secioneaz ligamentul inelar posterior dup
care tendoanele extensorilor pot fi retractate
intern i extern.
Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia
broe n canalul radial, paralel cu cea de la
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei
montajului poate fi fcut cu o a treia bro
transversal, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaiei radiocubitale
136
deoarece se va realiza dup introducerea
broelor prin elasticitatea acestora.
Recomand reducerea prealabil astfel nct
broele vor avea numai rol de meninere a
reducerii. Reducerea se controleaz
radioscopic pe incidene de fa i profil.
Introducerea broelor
Pentru manipulare, broele sunt montate
n mandrina de mn n forma literei T.
Prima bro se introduce prin vrful
stiloidei radiale sub un unghi de 60-70o astfel
nct s nu penetreze corticala ci s alunece
proximal n lungul canalului radial. La
punctul de intrare corticala este penetrat cu
o epu. Apoi, prin orificiul astfel creat va
ptrunde broa care se avanseaz manual
pn n esutul subcondral al capului radial.
A doua bro se introduce la nivelul
marginii posterioare a glenei radiale conform
acelorai principii i va fi ghidat de
asemenea ctre esutul subcondral al
cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
Fig. 17.4. Poziia broelor
inferioare. Ali autori au propus
suplimentarea broajului elastic cu o bro
bicortical clasic introdus din stiloida
radial, oblic la 45o, care penetreaz corticala
intern a radiusului.
 Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desmanet pentru fractur Pouteau-Colles
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broa
trebuie s se angajeze pe canalul radial pn
la nivelul cupuoarei radiale. Dac este
ascuit va penetra corticala opus. Pentru a
evita aceasta trebuie ca broa s fie rotunjit
la captul de intrare pentru a aluneca pe
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va ncepe
mobilizarea pumnului i cotului. Autorii
consider c montajul este suficient de stabil
pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare
postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate aprea dac
nivelul de cominuie al fracturii a fost
subevaluat. Migrarea broelor este posibil
dar aceast complicaie va fi evitat dac
cortical.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat
trebuie s fie suficient pentru a identifica i
retracta tendoanele. n caz contrar broele ar
putea trece prin tendon genernd astfel
complicaii funcionale tardive.
sptmni. Dac tehnica a fost utilizat n
prezena cominuiei, este recomandabil ca
fixarea s fie protejat 4 sptmni
postoperator prin imobilizare cu atel
gipsat.
broele sunt nfipte bine n esutul spongios
al cupuoarei radiale i sunt corect ndoite la
captul distal.
137
STUDII CLINICE
Dup ce a preluat i ameliorat tehnica de
la Py, Desmanet2 public rezultatele
broajului elastic pentru 130 de fracturi ale
radiusului distal. Autorul prefer
introducerea broelor direct percutanat, fr
incizie. Evoluia favorabil a fost
consemnat n 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice i funcionale nesatisfctoare au
fost corelate cu imperfeciuni n reducerea
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta
aceasta, autorul propune utilizarea unei a
treia broe. Desmanet3 utilizeaz aceeai
tehnic i pentru fixarea osteotomiilor radiale
n boala Kienbock. Cele 4 cazuri prezentate
au avut o evoluie foarte bun i recuperarea
a fost de scurt durat.
Ebelin4 trateaz cu broaj elastic 100 de
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50
articulare. Rezultate bune i foarte bune au
fost nregistrate n 71 din cazuri.
Complicaiile descrise de autor au fost:
deplasare secundar (21%), rupturi
tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv
al radialului (5%) algodistrofie (1%).
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broajului elastic este
seductoare prin simplitate. Dac indicaia a
fost corect, procentul rezultatelor favorabile
este mai mare dect n cazul tratamentului
conservator. n fracturile fr cominuie, care
BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de lextremite inferieure de
radius par osteosynthese percutanee, suivie de
mobilisation immediate de poignet. Apropos de 600 cas.
These Med Tours, 1982.
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double
elastic spring-pinning. Functional treatment of the distal
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann
Chir Main. 1989;8(3):193-206.
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of
radial shortening osteotomy in Kienbock disease.
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1996;82(4):327-30.
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY:
Embrochage elastique selon la technique de Py dans les
138
Autorul recomand s se evite utilizarea
acestei tehnici la pacieni vrstnici sau n
cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compar broajul Py cu broajul
Kapandji realizat pe dou loturi de pacieni
cu fracturi similare. Rezultatele bune i
foarte bune obinute au fost de 85% pentru
broajul intrafocal Kapandji i 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzioneaz c
broajul intrafocal este superior, dar cel
elastic poate fi preferat la pacieni
osteoporotici. ntr-un alt articol din 1998,
acelai autor6 analizeaz rezultatele pentru
fracturi cominutive i propune unele
modificri tehnice.
Flisch7 public rezultatele unei serii de 39
de pacieni cu fracturi ale radiusului distal
tratate prin metoda Py i remarc 59%
rezultate bune i foarte bune. Complicaiile
au constat n deplasarea secundar a fracturii,
leziuni tendinoase i nervoase sau
algodistrofie. Concluzia autorului este c
tehnica este foarte bun pentru fracturile
extraarticulare fr cominuie important.
nu necesit imobilizare, recuperarea este
foarte rapid i pacientul poate relua
activitatea aproape normal la 30 zile
postoperator.
fractures du radius distal. Cahiers deinseignement de la
SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et comparative
des techniques de Py et de Kapandji, implications
therapeutiques : le brochage intrafocal modifie. Cahiers
deinseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Rduction et synthse par brochage des
fractures du poignet. tude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal
radius fractures by by flexible intramedullary nailing
(Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54.
 STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
18. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu rol

de dispozitive de traciune a aprut n 1944
cnd Anderson i ONeil1 propun aceast
metod de fixare n fracturile radiusului
distal.
Fixarea extern n fracturile radiusului
distal (fig. 18.1.) se bazeaz pe dou
principii:
principiul transferului ncrcrii mecanice:
fixatorul extern preia forele de la nivelul
metacarpienelor i le transfer diafizar.
reducerea prin ligamentotaxis: traciunea
n ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
Acest tip de fixare are limite: traciunea n
ax nu poate corecta toate deplasrile i
Fig. 18.1. Fixare extern (fixator AO) n
interfaa fi os este veriga slab a lanului n
fracturile radiusului distal
ceea ce privete soliditatea montajului.

INDICAII
Indicaiile fixrii externe sunt largi mai
ales dac se asociaz i alte tehnici de fixare.
Fixarea extern este indicat n:
fracturi extraarticulare instabile, cu
scurtare radial i/sau cominuie pe
ambele corticale (anterioar i posterioar)
fracturi intraarticulare stabile sau
reductibile dar instabile (IVA i IVB din
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o mas standard
de operaii cu braul situat n abducie 90o pe
o mas radiotransparent. Folosirea unui
tourniquet pneumatic este opional. Izolarea
se face cu cmpuri deasupra cotului iar
Clasificarea Universal a fracturilor
radiusului distal)2
fracturi deosebit de cominutive la care
osteosinteza este imposibil
fracturi deschise
fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi cu deplasare secundar dup
tratament ortopedic
fracturi bilaterale.
antebraul i mna vor fi sterile. Pentru
evaluarea corect a reducerii este necesar ca
intraoperator s avem la dispoziie un aparat
Rx-Tv.

139
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient
un motor cu burghie de diferite mrimi, n
funcie de grosimea i tipul fielor folosite.
Adesea fixarea extern nu este suficient
TEHNICA CHIRURGICAL
Prezentm tehnica chirurgical pentru
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral,
fr angulaie (tip Hoffmann). Aceasta este
varianta cea mai simpl care poate fi utilizat
n majoritatea fracturilor radiusului distal.
Inseria fielor metacarpiene
Inseria fielor i montarea provizorie a
fixatorului se vor face naintea reducerii.
Primele se inser fiele de la nivelul
metacarpului i astfel ne asigurm c
lungimea fixatorului este suficient deoarece
la nivelul radiusului locul de inserie a fielor
poate varia mai mult dect n cazul inseriei
metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fie
filetate 2,5-3 mm n funcie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la
baza metacarpianului II pn n treimea
medie. Ramurile terminale le radialului
senzitiv pot fi identificate i se vor retracta.
Se ndeprteaz tendoanele extensorilor i se
vizualizeaz jumtatea proximal a metacarpianului II
metacarpianului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90o ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase.
Prima fi este cea proximal i va fi
plasat aproape de baza metacarpianului, la
jonciunea dintre metafiz i diafiz. Direcia
fiei va fi perpendicular pe os dac privim
din profil i la 45o dac privim n axul
metacarpianului (fig. 18.2.). La pacienii
osteoporotici fiele pot fi introduse fr
gurire prealabil. La pacienii tineri, cu os
dur se va folosi burghiul naintea inseriei
fielor. Cu burghiul recomandat de
productorii fielor i fixatorului (de obicei
2 mm) se perforeaz ambele corticale.
Fiele sunt autotarodante i nu este necesar
utilizarea tarodului. Fia se introduce fr
140
pentru meninerea reducerii n toate planurile
i din acest motiv este recomandabil s fim
pregtii pentru mijloace suplimentare de
fixare (ex: broaj).
motor, cu mandrina de mn, pn depete
cu 2 mm corticala anterioar.
A doua fi va fi introdus n acelai mod,
paralel cu prima i la 1-2cm mai distal, n
funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare
sunt livrate mpreun cu un template ce
permite inseria celor 2 fie exact la distana
corespunztoare pieselor de fixare. Pentru
osul normal, 2 fie distal i 2 proximal sunt
suficiente, dar n cazul pacienilor
osteoporotici se recomand utilizarea a cte
3 fie proximal i distal.
Fig. 18.2. Poziia fielor n raport cu axul
Inseria fielor radiale
Se folosesc fie autotarodante 3 sau 4
mm. Fiele proximale vor fi inserate la 10
cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul
senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
dac fiele sunt prea apropiate de articulaia
pumnului.
Fiele vor fi inserate dorso-extern de
muchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
situate la 1-2 cm una de alta, n funcie de
configuraia fixatorului. Inciziile vor fi
colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
Se face o minim disecie pentru a ajunge la
nivelul radiusului i se perforeaz ambele
corticale cu un burghiu 2 mm. (grosimea
burghiului este cea recomandat de fiele dar se las liber posibilitatea de
productorul fielor i fixatorului). alunecare a fixatorului ce permite traciunea
Fiele se monteaz ntr-o mandrin de n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
mn n forma literei T i se nser n
radius depind cu 1-2 mm a doua cortical.
Se controleaz radioscopic poziia broelor i
soliditatea inseriei se testeaz manual

Montarea fixatorului
Se monteaz fixatorul n aa fel nct s
fie situat le 1-2 cm de suprafaa pielii (fig.
18.3.). Dac distana este mai mare, la
traciune fiele se pot ndoi iar dac este prea
aproape de piele, pansamentele vor fi
dificile. Se fixeaz piesa care solidarizeaz
Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix

Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator

extern i completarea fixrii
prin broaj stiloidian n fractur
Pouteau-Colles
Imaginea intraoperatorie arat
persistena basculei posterioare
dup traciunea longitudinal

141
Reducerea
Se face flexia cotului i un ajutor menine
contraextensia. Extensia se face direct sau
prin intermediul finger trap n axul
radiusului. Se controleaz radiologic
rezultatul traciunii. Iniial se face traciune
important pentru a realiza reducerea iar apoi
traciunea se relaxeaz pn la un nivel
acceptabil.
Dac reducerea este bun se blocheaz
alunecarea barei fixatorului n aceast poziie
de traciune.
Traciunea longitudinal nu este
VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic,
radio-metacarpian prezint dezavantajul
traciunii prin intermediul articulaiilor
pumnului. Pentru a evita acest neajuns unii
autori prefer ca fiele distale s fie plasate
n fragmentul radial. Stabilitatea este
superioar dar trebuie ca fragmentul distal s
fie suficient de mare i s nu fie cominutiv.
Fie cu hidroxiapatit. Punctul slab al
fixrii externe este la nivelul interfeei fi-
os, n special la pacienii osteoporotici.
Fiele vor fi mai stabile dac sunt acoperite
cu hidroxiapatit. Aceast variant de fie
este util la pacienii cu osteoporoz
avansat.
Direcie oblic a fielor. Unele variante
142
totdeauna capabil s realizeze reducerea
anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate
numai pe traciune longitudinal nu sunt
capabile s reduc bascula posterioar
deoarece capsula posterioar nu are
rezistena unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcie oblic i tind s
conduc la translaia fragmentului distal.
Dac traiectul de fractur implic stiloida
radial, aceste fracturi nu pot fi reduse prin
fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi
broe percutanate pentru a completa fixarea
(fig. 18.4.).
de fixator, cum sunt cele recomandate de
grupul AO permit inseria fielor la 45o una
fa de cealalt (fig. 18.5.). Aceast variant
de inserie a fielor este considerat mai
stabil de unii autori.
Configuraii speciale. mbuntirea
stabilitii se poate face prin utilizarea unor
configuraii speciale de fixare extern (fig.
18.4.) cum sunt:
fixatorul angulat ce permite fixarea n
flexie
fixatorul cu traciune suplimentar la
nivelul policelui
fixatorul biplanar
fixatorul Ilizarov care permite traciunea n
axul radiusului.
Fig. 18.5. Variante de fixare
extern (dup Mller3, Redi4,
Dunning5)
 Asocierea fixrii externe cu alte metode.
Fixarea extern este considerat o metod
terapeutic adjuvant avnd n vedere
limitele sale. Din acest motiv este frecvent
necesar asocierea altor metode cum ar fi
broajul, grefarea cu os cortico-spongios,
umplerea defectului posterior cu substitut de
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Traciunea excesiv poate avea efect
contrar prin accentuarea basculei dorsale
datorit pivotrii fragmentului distal.
Traciunea excesiv poate cauza dificulti
majore de recuperare. Aprecierea traciunii
excesive se poate face clinic i radiologic.
Semnul clinic al hipertraciunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului
pn atinge eminena tenar. Semnul
radiologic const n ndeprtarea celor dou
rnduri carpiene unul fa de altul sau
prezena unei distane de peste 2 mm ntre
osul mare i semilunar (fig. 18.6.A).
A. Hipertraciune B. Fractura metacarpianului
Fig. 18.5. Complicaii intraoperatorii ale fixrii externe n fracturile radiusului distal
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se panseaz la nivelul fielor. Primele 2-
3 zile membrul este meninut n poziie
procliv iar n aceast perioad pacientul
os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul
fracturilor intraarticulare bazat numai pe
examenul radiologic este insuficient n
opinia unor autori. Rezultate superioare se
pot obine dac se folosete artroscopia
pumnului n scopul vizualizrii reducerii
suprafeelor articulare.
La inseria fielor distale sunt posibile
leziunile celui de-al doilea spaiu interosos
care pot conduce la cicatrici secundare cu
contractur. La inseria fielor radiale este
posibil lezarea ramului senzitiv al
radialului.
La persoanele de sex feminin, cu
osteoporoz i metacarpiene de dimensiuni
mici exist riscul fracturii metacarpienelor la
inseria fielor (fig. 18.6.B).
O complicaie frecvent atunci cnd
fixarea extern se face n fracturi articulare
este reducerea insuficient a suprafeei
articulare a radiusului (fig. 18.6.C).
C. Reducere insuficient
ncepe mobilizarea cotului i degetelor.
Pansamentele se schimb la 3-4 zile dac
este necesar.
143
 La 3 sptmni traciunea este relaxat i
n continuare fixatorul are numai rol de
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la
6 sptmni (dup ce se constat apariia
calusului radiologic).
Durata de meninere a fixatorului este
controversat; o imobilizare de 3 sptmni
reduce complicaiile traciunii dar crete
riscul deplasrii secundare a fracturii.
Haddad6 compar rezultatele fixrii externe
la 2 loturi de pacieni la care fixarea a durat 5
sptmni respectiv 3 de fixare extern i 2
de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au
fost similare dei scurtarea radial a fost mai
mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de
fixare extern.
n cazul fracturilor cu cominuie
important fixatorul este meninut n
traciune pn la 6 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala problem a fixatoarelor externe
este legat de complicaiile de la nivelul
fielor. Schuind7 prezint un tabel ilustrativ
(tab. 18.1.) n legtur cu 3 complicaii
posibile la nivelul fielor: reacia cutanat,
reacia osoas (apreciat radiologic) i
soliditatea ancorrii fielor (apreciat
manual). Rezultatele se bazeaz pe un lot de
peste 100 de cazuri.
Meninerea traciunii importante o lung
perioad de timp (6-8 sptmni) poate
conduce la durere i redoare articular,
atrofie, pseudartroz sau algodistrofie.
Deplasarea secundar este o complicaie
ce apare mai frecvent dac fixarea extern nu
a fost asociat cu alte metode.
n literatur au fost descrise i cazuri de
neurom la nivelul ramurilor superficiale ale
nervului radial senzitiv; aceast complicaie
a fost corelat cu inseria prea aproape de
pumn a fielor radiale.

Fie din Fie din

radius metacarp
Reacii cutanate
Fr reacie 87% 90%
Reacie inflamatorie 5% 7%
Infecie 4% 0%
Proliferare tisular 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacii osoase
Fr reacie 89% 90%
Osteoliz n prima cortical 5% 7%
Osteoliz n a doua cortical 2% 0%
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mic 4% 4%
Mobilitate important 2% 11%
Extragere manual 2% 1%
Eliminare spontan 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern

a radiusului distal (dup Schuind7)

144
STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate
de Christensen8, Rodriguez-Merchan9,
Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat c fixarea
extern este superioar imobilizrii gipsate n
fracturile radiusului distal.
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile
radiusului distal pot fi extinse dac se adaug
tehnici suplimentare de fixare. Pentru a
umple defectul posterior din fracturile
cominutive Rogachefsky12 asociaz la
fixarea extern grefarea cu os cortico-
spongios i obine rezultate foarte bune iar
Sakano13 folosete n acelai scop un
spacer de hidroxiapatit. Arora14 se
ntreab n titlul unui articol dac fixarea
extern este suficient n fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe
baza experienei a 27 de pacieni autorul
ajunge la concluzia c fixarea extern nu
poate conduce la congruen articular i
sunt necesare tehnici suplimentare de fixare.
Simic15 sau Capo16 consider c fixarea
extern faciliteaz reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar
postoperator, dup fixare cu broe sau
uruburi, are rol de neutralizare. Bindra17
este de prere c fixarea extern trebuie
asociat de rutin cu broajul; n opinia
autorului o singur bro stiloidian
mbuntete semnificativ rezultatul fixrii poate pierde. Anderson28 noteaz prezena
externe.
Datele din literatur arat c exist opinii
diferite asupra tipului optim de fixare: radio-
radial sau radio-metacarpian. Atroshi18
realizeaz un studiu comparativ ntre cele
dou tipuri de fixare i consider c fixarea
radio-radial nu prezint rezultate clinice
superioare fa de fixarea clasic, n special
la pacienii vrstnici cu fracturi moderat
deplasate. Un studiu similar public i
Krishnan19 care demonstreaz c nu exist
diferene ntre rezultatele clinice ale celor
dou tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20,
pe un lot de 84 de pacieni, ajunge la
concluzia c fixarea radio-metacarpian este
superioar celei radio-radiale. Opinii diferite
sunt susinute de Gradl21 sau Bendar22 care
cred c fixarea radio-radial este superioar
deoarece permite mobilizarea imediat a
pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperrii.
Fracturile articulare cominutive reprezint
o provocare prin dificultatea tratamentului.
Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi
sunt controversate. Zamzuri23 compar ntr-
un studiu prospectiv fixarea intern cu cea
extern n fracturile cominutive
intraarticulare ale radiusului distal.
Rezultatele au demonstrat c rata
complicaiilor a fost mai mare n cazul fixrii
externe i din acest motiv autorul recomand
alegerea fixrii interne pentru aceste fracturi.
Grewal24 ajunge la o concluzie diametral
opus: ntr-un studiu prospectiv randomizat
autorul compar rezultatele fixrii externe cu
fixarea intern cu plac Pi i noteaz
rezultate semnificativ superioare la pacienii
tratai prin fixare extern.
Fixarea extern nu este lipsit de
complicaii. Hegeman25 remarc faptul c la
pacienii vrstnici, osteoporotici calusul
vicios este relativ frecvent dup fixarea
extern. Pierderea reducerii dup fixarea
extern (peste 5o bascul dorsal) a fost
remarcat i de Dicpinigaitis26 la 49% dintre
pacieni. La concluzii apropiate ajunge i
Sun27 care atrage atenia c, dei iniial
reducerea este acceptabil, n timp aceasta se
complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai
cu fixare extern. Acestea au constat n
neuropatia medianului sau radialului
superficial, infecii la nivelul fiei,
mobilitatea fiei, pseudartroz sau calus
vicios. Emami29 atrage atenia asupra
posibilitii de lezare a ramului superficial al
radialului i recomand plasarea fielor
radiale mai dorsal (n loc de dorso-radial)
pentru a evita aceast complicaie.
Pentru a aprecia posibilitile de
recuperare dup fracturile radiusului distal,
Handoll30 realizeaz o metaanaliz pe baza a
15 studii publicate i remarc faptul c
recuperarea este mai facil dac este fcut
n servicii specializate sub controlul
fizioterapeutului dect dac pacientul este
instruit s execute kinetoterapie la domiciliu.
Recuperarea pacienilor tratai prin fixare
145
extern este analizat de Murray31 care
recomand folosirea fixatorului cu rol de
neutralizare i nu de traciune. Dac
CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea extern n fracturile radiusului
distal este o metod simpl, minim invaziv,
ce poate fi efectuat n condiii de dotare
minim. Metoda are limite n reducerea
fracturilor i cel mai des este util dac se
asociaz alte tehnici de fixare, n special
broajul. Hipertraciunea genereaz frecvent
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, ONeil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet. 1944;
78:434-40.
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
4. Redi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA,
King GJ, Patterson SD. Ilizarov hybrid external fixation
for fractures of the distal radius: Part II. Internal fixation
versus Ilizarov hybrid external fixation: Stability as
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand
Surg [Am]. 2001 Mar;26(2):218-27.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, Overgaard S.
External fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks
of external fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6.
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the
didtal radial fractures by external fixation: techniques
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed.
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M,
Lind B, Holmich LR, Hansen et al. Plaster cast
compared with bridging external fixation for distal radius
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358-
60.
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of comminuted
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or
surgical? Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62.
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S.
Cast vs external fixation: a comparative study in elderly
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg.
2004;93(1):64-7.
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius: a
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004
Aug;104(4):401-12.
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, Applegate B.
The use of tricorticocancellous bone graft in severely
comminuted intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32.
13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T.
Treatment of the unstable distal radius fracture with
external fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand
Surg [Am]. 2001 Sep;26(5):923-30.
146
traciunea a fost minim sau absent,
recuperarea este mult mai facil.
redoarea pumnului care este dificil de
recuperat, n pofida rezultatelor radiologice
bune.
n pofida limitelor fixarea extern este
frecvent folosit n fracturile radiusului distal
n special n fracturile la care fixarea intern
este dificil datorit cominuiei fragmentelor.
14.Arora J, Malik AC. External fixation in comminuted,
displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
Oct;125(8):536-40.
15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
the radius: changes in treatment over the past two
decades. Instr Course Lect. 2003;52:185-95.
16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation
techniques for distal radius fractures. Clin Orthop Relat
Res. 2006 Apr;445:30-41.
17.Bindra RR. Biomechanics and biology of external
fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):363-73.
18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofer M,
Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
external fixation for displaced distal radius fractures: a
randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients
followed for 1 year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
53.
19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW, Slavotinek J. Intra-
articular fractures of the distal radius: a prospective
randomised controlled trial comparing static bridging
and dynamic non-bridging external fixation. J Hand Surg
[Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Comparative study of nonbridging and bridging external
fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
2004;9(6):560-5.
21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T. Fractures of
the distal radius treated with a nonbridging external
fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
Surg [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging external fixation
for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
Dec;47(6):426-30.
23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External fixation
versus internal fixation for closed unstable intra-articular
fracture of the distal radius. Early results from a
prospective study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
External fixation for unstable intra-articular distal radial
fractures in women older than 55 years. Acceptable
 functional end results in the majority of the patients
despite significant secondary displacement. Injury. 2005
Feb;36(2):339-44.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, Egol K, Koval
K, Tejwani N. Can external fixation maintain reduction
after distal radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4):
845-50.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang YS. Extra-
articular deformity in distal radial fractures treated by
external fixation. Can J Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complications of
treating distal radius fractures with external fixation: a
community experience. Iowa Orthop J. 2004;24:53-9.
29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position for external
fixation of distal radial fractures. Injury. 2000
Nov;31(9):749-50.
30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for
distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jul 19;3:CD003324.
31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal radius
fractures with external fixation: technical considerations
for rehabilitation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
Dec;6(4):213-8.
147
148
 OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: Numelock II) sau prezint orificii pentru
frecvente, reprezentnd peste 25% din totalul broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cu
fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste uruburi blocate este considerat un progres
cazuri trebuie aplicat principiul de tratament important n tratamentul acestor fracturi care
al fracturilor articulare: reducere anatomic intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu
deschis urmat de osteosintez ferm cu osteoporoz marcat.
posibilitate de mobilizare imediat.
1
Fernandez apreciaz c 30-40% dintre
fracturile radiusului distal necesit tratament PRODUCTOR PLAC
operator dar abordul trebuie fcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru prile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plci utilizate au fost promovate n anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO i sunt plci simple n forma Inion Hand System
literei T sau cu braul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
Leibinger Distal Radius Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. n
Synthes T-plate
timp, aceste plci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate i n prezent dispunem de o Synthes AO Locking plate
multitudine de plci produse de diferite firme Stryker Numelok II
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feei Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa Pi) sau anterioare a
radiusului, uruburile pot fi blocate n plac Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile
pentru o mai bun ancorare n osul porotic radiusului distal

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile radiusului distal: A,B plci n T drept i oblic (AO), C
Pi Plate (Synthes), D Numelock II (Stryker), E,F Matrix (Stryker), G Forte Plate (Zimmer)

149
INDICAII
Reducerea deschis i fixarea cu plac
este indicat n:
fracturi ce nu au putut fi reduse prin
metode ortopedice
fracturi articulare deplasate
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atent a traiectului de fractur pe
radiografiile de fa i profil permite alegerea
corect a tipului i lungimii plcii. Se vor
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical cu braul n abducie pe
suportul de mn sau pe o mas lateral
radiotransparent (fig. 19.2.). Antebraul va
fi n supinaie sau pronaie, n funcie de
abord (anterior sau posterior).
Fig. 19.2. Poziia pacientului
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare
instrumentele comune fixrii cu plci:
broe pentru fixare provizorie
cleti pentru meninerea reducerii
cleti de fixare a plcii
FIXARE ANTERIOAR SAU POSTERIOAR
Fracturile radiusului distal pot fi abordate
i fixate att posterior ct i anterior.
Abordul posterior are avantajul de a permite
o bun vizualizare a suprafeei articulare a
radiusului i de a anula eficient din punct de
vedere mecanic tendina de basculare
posterioar a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixrii posterioare sunt
reprezentate de tenosinovitele i rupturile
tendinoase generate de implant, situarea unei
plci pe o suprafa neregulat i necesitatea
de rutin a extragerii implantului.
150
fracturi ale radiusului distal asociate cu
fracturi carpiene sau metacarpiene
fracturi marginale anterioare
fracturi Goyrand-Smith
fracturi extraarticulare cu defect metafizar
important.
urmri i identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi i luxaii carpiene, leziuni
ale prilor moi.
centror/protector de pri moi
motor cu burghiu corespunztor
uruburilor
tarod
urubelni
Fixarea cu plac anterioar este
considerat mai biologic deoarece poate
fi plasat printr-un abord limitat, poate fi
acoperit de muchi, nu necesit totdeauna
extragerea implantului. Dezavantajele sunt
reprezentate de vizualizarea limitat a
suprafeei articulare a radiusului (important
n reconstruciile articulare), i de faptul c
n fracturile cu deplasare posterioar
metafiza este meninut dup reducere numai
prin intermediul uruburilor care pot fi
ineficiente n osul osteoporotic.
OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR
Indicaia specific a osteosintezei cu plac
anterioar este reprezentat de fracturile
marginale anterioare ale radiusului distal dar
prin aceast metod se poate face i fixarea
altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face
prin intermediul abordului descris de Ellis2
n 1964. Acest tip de abord este mai intern
dect abordul Henry (folosit la osteosinteza
diafizei radiusului) i evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se
face o incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a
antebraului n axul metacarpianului II (fig.
19.3.). Dup incizia tegumentelor i fasciei
se identific tendoanele muchilor flexor Fig. 19.3. Incizia cutanat anterioar
radial al carpului i lung palmar i se
ptrunde printre acetia. Mai n profunzime
se identific intern nervul median i extern
lung flexor police al crui tendon este
retractat extern iar nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
deprttoare cu dini ascuii pentru a evita
lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
n cel mai profund plan apare muchiul
ptrat pronator care se ridic de la nivelul
Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
inseriei radiale cu rzua i se expune marginale anterioare (dup Fernandez1)
radiusul distal i fractura.
Fernandez1 recomand pentru
osteosinteza anterioar abordul Henry,
incizia fcndu-se ntre flexor radial al Primul urub introdus este cel mai distal
carpului (intern) i artera radial (extern). iar al doilea comprim placa pe radius i
realizeaz osteosinteza cu compactare. n
Osteosinteza fracturile articulare la care de adaug i alte
Reducerea fracturii se face prin traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate distale metafizare (fig. 19.5.).
obine prin plasarea feei posterioare a Dac osteosinteza cu plac anterioar se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). Dac face pentru fracturi cu deplasarea posterioar
manevra este insuficient se completeaz a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale
reducerea prin mpingerea distal a devine obligatorie deoarece n acest caz
fragmentului anterior. placa nu mai are efect de compresiune iar
Se folosete o plac n form de T care meninerea reducerii se face numai prin
se fixeaz cu 2-3 uruburi la nivelul traciunea uruburilor.
corticalei radiusului iar partea anterioar a Dup montarea plcii, ptratul pronator se
plcii menine reducerea fr a fi necesar aduce peste plac i se sutureaz la nivelul
introducerea altor uruburi. inseriei radiale.

151
 Fig. 19.5. Osteosintez cu plac Matrix (Stryker) pentru fractur
marginal anterioar a radiusului distal

OSTEOSINTEZA CU PLAC POSTERIOAR

Indicaia clasic a osteosintezei Abordul
posterioare este reprezentat de fracturi Incizia tegumentelor este longitudinal, de
metafizare sau articulare cu deplasare 5-8 cm, centrat la nivelul fracturii. n
posterioar. funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va
separa compartimentele tendoanelor
extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
grupate n 6 teci fibroase (compartimente)
astfel (fig. 19.6):
primul compartiment, cel mai extern,
cuprinde tendoanele lung abductor i scurt
extensor police
al doilea compartiment cuprinde
tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus i brevis)
al treilea compartiment este format din
tendonul lung extensor police
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
nivelul feei posterioare a radiusului distal al patrulea compartiment cuprinde
extensorul comun al degetelor i
extensorul propriu al indexului.

152
 al cincilea compartiment este format din
teaca extensorului propriu al degetului
mic.
al aselea compartiment (cel mai intern,
spre cubitus) este format din teaca
cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris).
Dup Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la
nivelul feei posterioare a radiusului distal
(fig. 19.7.):
incizia (1) se face ntre primul i al doilea
compartiment i este util n fracturile
stiloidei radiale
incizia (2) se face ntre al treilea i al
patrulea compartiment i se folosete n
fracturile articulare complexe ale
radiusului distal
incizia (3) se face ntre al patrulea i al
cincilea compartiment i este util n
fracturile tip die punch ce necesit un
abord limitat pentru reducere.
incizia (4) se face ntre al cincilea i al
aselea compartiment i permite abordul
articulaiei radiocubitale pentru sutura
ligamentului triunghiular.
Fig. 19.7. Variante de abord posterior n fracturile radiusului distal (dup Fernandez1)
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac resorbabil.
Necesitatea extragerii implantului dup
formarea calusului reprezint un dezavantaj
care poate fi evitat dac se folosesc plci
resorbabile (fig. 19.8).
Sistemul Medoff. Medoff propune un
sistem de fixare ce asociaz broajul i
osteosinteza cu plci (fig. 19.9). Autorul
raporteaz rezultate foarte bune dar numrul
chirurgilor ce folosesc aceast tehnic este
relativ mic.
Osteosinteza cu plac posterioar se face
prin abordul (2), ntre tendoanele lung
extensor police (extern) i extensorul comun
(intern). Retinaculul extensorilor se
secioneaz longitudinal la acelai nivel.
Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar n
cazul fracturilor articulare este necesar
capsulotomia posterioar a articulaiei
pumnului ce permite o bun vizualizare a
suprafeei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o plac low
profile caracterizat prin marginile plcii
rotunjite i uruburi cu cap ngropate n
plac. Astfel se reduce riscul iritrii sau
rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plcii se va face n funcie de
tuberculul Lister. Aceast proeminen
mpiedic utilizarea plcilor simple, plate, pe
faa dorsal a radiusului i din acest motiv se
prefer plci anatomice care se muleaz bine
la acest nivel (placa Pi Synthes sau placa
Matrix Stryker).
Fig. 19.8. Plac Fig. 19.9. Osteosintez
resorbabil Inion combinat (Medoff)
153
 Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociaz frecvent cu
defect metafizar posterior fapt ce
accentueaz instabilitatea fracturii i a
montajului. Umplerea defectului metafizar
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este frecvent situaia n care
intraoperator se descoper o cominuie mult
mai important dect cea apreciat
preoperator i chirurgul trebuie s fie pregtit
pentru manevre adiionale, cum ar fi
CONDUIT POSTOPERATORIE
Durata imobilizrii postoperatorii depinde
de calitatea osului, soliditatea montajului,
tipul fracturii i colaborarea pacientului.
Conduita standard const n imobilizare
pentru 2 sptmni pe o atel gipsat
antebrahipalmar. n aceast perioad atela
va fi scoas de 2-3 ori pe zi i se fac exerciii
blnde de mobilizare a pumnului sub
COMPLICAII POSTOPERATORII
Tendinita i ruptura tendoanelor
extensorilor sunt frecvente dac placa este
situat posterior. Aceast complicaie poate
fi evitat dac se folosesc plci low profile
sau dac se extrag plcile imediat dup
apariia calusului radiologic.
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se
poate face prin mai multe metode de
stabilizare. Fixarea cu plac este comparat
cu fixarea extern de ctre Wolf4 i autorul
constat c, din punct de vedere biomecanic,
fixarea cu plac este net superioar. La
aceeai concluzie ajunge i Westphal5 n
urma unui studiu clinic. Voigt6 prefer
osteosinteza cu plac inclusiv la vrstnici
considernd c, n comparaie cu broajul,
permite mobilizarea imediat a pumnului.
Osteosinteza cu plac n fracturile
radiusului distal se poate face fie pe faa
anterioar a radiusului, fie pe cea
posterioar. ntr-un studiu biomecanic,
Blythe7 constat c plasarea posterioar a
plcii ofer o stabilitate superioar. n
schimb Ruch8 compar rezultatele
154
cu gref sau substitut osos confer stabilitate
osteosintezei i permite reluarea precoce a
mobilitii pumnului. Unele plci au orificii
destinate injectrii substitutului osos dup
fixare.
grefarea, broajul sau fixarea extern.
n timpul abordului sau montrii plcii se
va evita lezarea tendoanelor, ramurilor
nervului radial superficial sau ale arterei
radiale.
supravegherea kinetoterapeutului. Dup 2-3
sptmni se renun la atel i pacientul reia
micrile pumnului, iniial cele de flexie-
extensie.
Dac s-a folosit o plac posterioar
aceasta se va scoate de regul dup apariia
calusului radiologic pentru a reduce riscul
rupturii tardive a tendoanelor extensorilor.
Pierderea fixrii este favorizat de
osteoporoza i cominuia important.
Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce
riscul apariiei acestei complicaii.
funcionale ale celor dou tipuri de fixare
(anterioar sau posterioar) i ajunge la
concluzia c rezultatele clinice au fost
superioare n situaiile n care placa a fost
situat anterior.
Studii cu rezultate favorabile dup
osteosinteza cu plac anterioar au fost
publicate de mai muli autori cum ar fi
Kamano9, Haddad10 sau Dumont11 dar exist
i opinii contrare (Tavakolian12) n sensul c
fixarea posterioar este mai solid
biomecanic iar plcile de ultim generaie au
un risc redus de a produce ruptura
tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plac
anterioar este preferat de unii autori
(Koh13, Rozental14) i n cazul fracturilor cu
deplasare posterioar.
 Plcile cu uruburi blocate sunt tot mai
frecvent utilizate n osteosinteza fracturilor
cominutive ale radiusului distal.
Superioritatea mecanic a acestor plci este
demonstrat de studiile lui Willis15, Wong16
sau Orbay17. Ginn18 propune o variant de
fixare pentru fracturile cominutive n care
placa situat pe faa posterioar a radiusului
are rol de distractor.
Pentru o mai bun stabilitate a fracturii
Huber19 asociaz osteosintezei cu plac un
spacer de hidroxiapatit iar Kamano20
folosete o plac modificat prevzut cu o
fereastr ce permite injectarea de ciment
osos rezorbabil dup realizarea osteosintezei.
Principiile de abord minim invaziv n
osteosinteza cu plac sunt promovate pentru
radiusul distal de ctre Orbay21 sau Imatani22
iar n fracturile cominutive Kamano23 este
adeptul urmririi reducerii pe cale
artroscopic pentru a nu extinde abordul la
nivel articular.
n fracturile deosebit de instabile Ring24
propune folosirea unei osteosinteze
combinate cu plci att pe faa anterioar ct
i pe cea posterioar a radiusului. n cele 25
de cazuri astfel operate, autorul obine
rezultate bune n 96% din cazuri.
Placa dorsal n forma literei Pi
(Synthes) este apreciat datorit unui design
particular ce permite plasarea pe faa
posterioar a radiusului. Suckel25 trateaz
prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturi
ale radiusului distal i obine 37 de rezultate
bune i 12 tolerabile. Ruptura tendoanelor
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazul fracturilor radiusului distal
garania unui rezultat funcional bun este
dat de calitatea reducerii (scurtare radial <
5 mm, nclinaie radial pe fa > 10o,
nclinaie radial pe profil > 15o, i treapt
articular < 2 mm). Metoda prin care se
obin aceste rezultate depinde de tipul
fracturii, calitatea osului pacientului i
preferinele chirurgului.
Osteosinteza cu plci are indicaii
absolute i relative. Odat luat opiunea
pentru osteosintez cu plac rmne de
stabilit faa radial (anterioar sau
extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri.
Keller26 consider c placa Pi ofer o
stabilitate foarte bun dar remarc n lotul
studiat o ruptur tendinoas tardiv la un
pacient la care nu a fost extras implantul. i
Khanduja27 atrage atenia asupra rupturilor
tendinoase i recomand extragerea plcii
imediat dup apariia calusului radiologic.
Grewal28 compar rezultatele fixrii cu plac
Pi n fracturile articulare ale radiusului
distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
extern, broaj, osteosintez minim invaziv)
i ajunge la concluzia c cele mai multe
complicaii apar dup fixarea posterioar.
Sanchez29 are o opinie diferit dup ce obine
rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
plac Pi.
Mai muli autori au notat apariia unor
complicaii dup osteosinteza cu plac.
Ruptura tendoanelor extensorilor este
frecvent semnalat n cazul osteosintezei cu
plac posterioar dar este posibil i n
cazurile n care placa este situat pe faa
anterioar. Benson30 descrie posibilitatea
acestei complicaii prin proeminena
vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
radiusului. Complicaiile notate de
14
Rozental dup osteosinteza cu plac n 41
de cazuri au fost: pierderea reducerii (4
cazuri), tendinit (3 cazuri), dehiscena plgii
(1 caz) i artroz metacarpo-falangian (1
caz). O complicaie rar (anevrism de arter
radial dup osteosinteza cu plac este
descris de Dao31 ntr-o prezentare de caz.
posterioar) pe care vom aplica placa.
Ambele variante prezint avantaje i
dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broaj, fixare
extern) osteosinteza cu plac n fracturile
radiusului distal este mai dificil de realizat i
mai traumatic pentru pacient dar confer o
bun stabilitate ce permite mobilizare
imediat. Principalele complicaii asociate
acestei metode sunt leziunile tendinoase i
necesitatea unei a doua intervenii
chirurgicale de extragere a implantului.
155
BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius.
A practical approach to management. Springer. 2002.
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a method of
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B:724.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble TE. A
Biomechanic Comparison of an Internal Radiocarpal-
Spanning 2.4-mm Locking Plate and External Fixation in
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am].
2006 Dec;31(10):1578-86.
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler S. Outcome
after surgery of distal radius fractures: no differences
between external fixation and ORIF. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8):507-14.
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar plate
fixation have over K-wire fixation for distal radius
extension fractures in the elderly? Unfallchirurg. 2006
Oct;109(10):845-854.
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus
dorsal locking plates with and without radial styloid
locking plates for the fixation of dorsally comminuted
distal radius fractures: a biomechanical study in
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1587-93.
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal
plating in the management of intra-articular distal radius
fractures. J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. Palmar
plating for dorsally displaced fractures of the distal
radius. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli A, Kanoun
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hachem A. Distal
radius anterior marginal fractures treated with anterior
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK, Heuermann C,
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Sep;74(9):827-33.
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6.
13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated
extra-articular fractures of the distal radius: a
biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 2006 May-
Jun;31(5):771-9.
14.Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and
complications after volar plating for dorsally displaced,
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am].
2006 Mar;31(3):359-65.
15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd.
Internal fixation of dorsally displaced fractures of the
distal part of the radius. A biomechanical analysis of
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006
Nov;88(11):2411-7.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong).
2005 Aug;13(2):153-7.
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347-54.
156
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. Use of a
distraction plate for distal radial fractures with
metaphyseal and diaphyseal comminution. Surgical
technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1
Pt 1:29-36.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur N, Kock
HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate-
osteosynthesis in combination with a nanocrystalline
hydroxyapatite spacer in the treatment of comminuted
fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006
Jun;31(3):298-303.
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, Kazuki K.
Palmar plating system for Colles' fractures--a
preliminary report. J Hand Surg [Am]. 2005
Jul;30(4):750-5.
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of
distal radius fractures through a minimally invasive
approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
Sep;9(3):142-8.
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Hashizume H,
Inoue H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5.
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, Honda Y. Palmar
plating for AO/ASIF C3.2 fractures of the distal radius
with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
2005 Jul;10(1):71-6.
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. Combined dorsal
and volar plate fixation of complex fractures of the distal
part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87
Suppl 1(Pt 2):195-212.
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate
Osteosynthesis in the Treatment of Distal Intraarticular
Radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
Dec;31(6):673-9.
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internal fixation
of distal radius extension fractures in women over 60
years of age with the dorsal radius plate (pi-plate).
Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;38(2):82-9.
27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complications
and functional outcome following fixation of complex,
intra-articular fractures of the distal radius with the AO
Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7.
28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer J, Beutel
FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
osteosynthesis. Plast Reconstr Surg. 2005
Jul;116(1):153-8.
30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM,
Moneim MS.Two potential causes of EPL rupture after
distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
2006 Oct;451:218-22.
31.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial artery
pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
volar distal radius plate: a case report. J Hand Surg
[Am]. 2001 May;26(3):448-53.
20. FIXAREA EXTERN N FRACTURILE BAZINULUI
Fracturile inelului pelvin survin n cadrul
politraumatismelor i n acest context adesea
pun n pericol viaa pacientului. n trecut,
tratamentul de elecie era cel conservator,
soldat cu complicaii majore, fapt ce a
determinat schimbarea atitudinii fa de
aceste fracturi. Dup 1960 fixatoarele
externe au nceput s fie utilizate n Europa
n tratamentul fracturilor de bazin. Mai trziu
au fost promovate de Tile n USA i Canada.
Conform clasificrii Tile (1995) preluat
i de grupul AO, fracturile inelului pelvin pot
fi de 3 tipuri: tip A - rotaional i vertical
stabile, tip B - rotaional instabile i vertical
stabile sau tip C - rotaional i vertical
instabile.
Fixarea anterioar a inelului pelvin se face
prin osteosintez cu plac sau fixare extern.
Dac deplasarea este foarte important, este
probabil c exist i leziuni posterioare
(fractur tip C) i n acest caz majoritatea
autorilor prefer fixarea intern. n fracturile
tip B, cu deplasare moderat i leziuni
posterioare incomplete, fixarea extern este
soluia preferat. Avantajele fixrii externe
comparativ cu osteosinteza provin din faptul
c este evitat abordul anterior, riscul de
sngerare este redus i riscul de a leza vezica
urinar este minim.
INDICAII
Fixarea extern a bazinului este indicat n
urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu
instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n
carte nchis sau carte deschis) asociere cu fixarea posterioar a bazinului
fracturi de bazin la pacienii cu risc de
contaminare: leziuni genito-urinare ce
O. Alexa
A B
Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin:
fixator Sltis (Howmedica); fixator Triax
Monotube (Stryker)
Exist o multitudine de fixatoare de bazin
produse de diferite firme. Geometria
fixatoarelor este variabil dar n principiu pot
fi identificate dou categorii: fixatoarele
uniplanare, mai puin stabile dar uor de
aplicat i fixatoarele multiplanare, cu o
geometrie complex ce asigur o fixare mai
solid dar care necesit o tehnic mai
laborioas.
Experiena noastr se bazeaz pe
utilizarea cu preponderen a dou tipuri de
fixatoare (fig. 20.1.): Sltis, produs n anii
80 de Howmedica i Triax Monotube
produs mai recent de Stryker.
necesit cateter suprapubian sau fracturi
deschise; n aceste cazuri fixarea
anterioar cu plac este contraindicat
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip
C (leziuni posterioare a bazinului ce
determin instabilitate rotatorie) n
i eventual cu traciune continu.
157
 O contraindicaie absolut este asocierea carte deschis i la acestea vom face referire
unei fracturi a aripii iliace. n continuare. Indicaia specific a fixrii n
Cel mai frecvent am folosit fixarea extern aceste cazuri este prezena unei disjuncii
ca tratament definitiv al fracturilor tip B n pubiene de peste 20 mm.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa de operaii radiotransparent. Este
crucial s putem obine imagini radiologice
ale bazinului n timpul reducerii. n absena
unei mese radiotransparente pacientul poate
fi operat pe o targ radiotransparent ce
permite poziionarea optim a aparatului Rx-
Tv.
n cazul asimetriilor verticale (bazin
instabil vertical tip C) poate fi necesar
traciunea unui hemibazin. Traciunea nu
este recomandabil s se fac pe masa
ortopedic deoarece pelvisuportul care
asigur contraextensia poate agrava leziunile
inelului pelvin. Izolarea se face lsnd
ambele creste iliace libere.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Inseria fielor se va face direct cu un (chei, etc.) recomandate de productorul
motor, fr a fi necesar gurirea prealabil. fixatorului.
La acesta se adaug instrumentele de fixare

FIXAREA INELULUI PELVIN

Reducerea iniial
nainte de montarea fixatorului se va face
o reducere prin compresiunea lateral a celor
dou creste iliace. Rezultatul se apreciaz
radiologic. Dac este necesar se face i o
traciune a hemibazinului ascensionat prin
intermediul unei broe supracondiliene care
va servi la extensie continu n situaia n
care fractura este instabil vertical. Nu
trebuie s ne ateptm ca aceast reducere s
fie perfect deoarece va fi completat la final
dup montarea fixatorului. Este de asemenea
posibil ca reducerea s fie instabil i n
acest caz reducerea se va face de asemenea Fig. 20.2. Locul de inserie a fielor
dup montarea fixatorului.

Introducerea fielor
Introducerea fielor (fig. 20.2.) se poate
face fie percutan, fie prin intermediul unui
abord de 4-5 cm. Varianta percutan nu este
foarte util deoarece pentru fiecare fi este
necesar un abord minim de 1 cm i nu
permite palparea direciei crestei iliace. Din
acest motiv preferm un abord clasic.
Se utilizeaz fie 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fr a fi necesar
Fig. 20.3. Piesa de fixare a fielor pentru
gurirea sau tarodarea prealabil. Pentru o fixatorul Triax Monotube (Stryker)
bun fixare sunt recomandate minim 2 fie
de fiecare parte, dar preferabil este plasarea
158
a 3 fie. Piesa de prindere a fielor (fig.
20.3.) are orificiile care permit inseria
fielor colinear i paralel n toate planurile.
Fia anterioar se introduce prima. Locul
de intrare va fi la 4 cm de spina iliac antero-
superioar. Direcia fiei va fi n aa fel nct necesit ca fiele s fie paralele. Acestea sunt
s se gseasc ntre cele dou corticale
(intern i extern) a aripii iliace.
A doua i a treia fi vor fi situate mai
posterior i vom folosi dou din cele trei
orificii ale piesei de fixare a fielor.
Dificultatea provine din faptul c aripa iliac
are o form curb i, dac meninem
paralelismul cu prima fi (obligai de piesa
de fixare), este posibil s nu putem plasa fia
ntre cele dou corticale. A doua fi va fi
cea mai posterioar i se introduce cu
ajutorul unui ghid corespunztor. Ultima fi
introdus este cea din mijloc iar locul i
direcia nu mai sunt la latitudinea noastr
deoarece ghidul ne indic o singur direcie.
Dac nu putem dirija fia ntre cele dou
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Subestimarea leziunilor este o eroare
datorat nediagnosticrii leziunilor
posterioare. n aceste cazuri hemibazinul este
foarte mobil, aparent se reduce uor anterior
dar crete deplasarea posterioar. Soluia
terapeutic este asocierea fixrii posterioare.
Introducerea fielor paralele ntre
corticalele aripii iliace este dificil i exist
riscul penetrrii acestora. n aceast situaie
este bine s nu avansm prea mult cu fia ce
a perforat corticala pentru a evita lezarea
elementelor din bazin. Perforarea corticalei
poate fi identificat dac folosim un abord
CONDUIT POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciaz radiologic dac
fixarea este suficient sau sunt necesare
asocierea altor modaliti de fixare (traciune
continu, fixare posterioar). Fixarea se
menine 8-12 sptmni n funcie de tipul
fracturii, calitatea reducerii i de tipul
corticale, este mai bine din punct de vedere
mecanic ca fia s perforeze corticala intern
dect cea extern. Se procedeaz similar i
de partea opus.
Exist i variante de fixatoare ce nu
mai uor de folosit i plasarea fiecrei fie
poate fi fcut n funcie de conformaia
crestei iliace.
Montarea cadrului i finalizarea reducerii
Se alctuiete fixatorul conform
recomandrilor productorului. Piesa de
prindere a fielor se fixeaz definitiv dar
celelalte articulaii ale fixatorului sunt
relaxate pentru a permite completarea
reducerii. Reducerea se poate face manual
sau prin intermediul barei de compactare cu
care sunt prevzute unele fixatoare (ex.
fixatorul Sltis).
Rezultatele unor fixri externe sunt
prezentate n fig. 20.4-20.6.
larg i palpm cu un deget aripa iliac intern
i extern.
Lezarea vezicii urinare se poate produce
n momentul reducerii. Pacienii cu fracturi
de bazin vor fi sondai de rutin i, pe durata
reducerii, se va urmri aspectul urinei de pe
sond.
Reducerea insuficient (fig. 20.7.) se
datoreaz de obicei unei interpoziii la
nivelul simfizei pubiene dar poate fi i o
eroare de tehnic.
Leziunile iatrogene ale nervului femural
cutanat lateral pot surveni la introducerea
fielor.
fixatorului. n prima etap se recomand
repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate
ncepe dup 4 sptmni cu condiia s nu
existe leziuni posterioare. n prezena
acestora mersul va fi reluat la 12 sptmni.
159
 Fig. 20.4. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea extern

Fig. 20.5. Leziune tip C dar cu instabilitate vertical minim tratat prin fixare extern

Fig. 20.6. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaia oldului.
Reducerea a fost posibil numai dup fixarea bazinului

160
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la
fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare
externe. Dac apar semne de infecie, fia va
fi schimbat dup toaleta chirurgical local
ce va include chiuretarea orificiului.
Neglijarea afeciunii poate conduce la osteit
de arip iliac.
Mobilizarea fielor poate apare imediat
postoperator, datorat erorilor de plasament
sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o
inciden mare la pacienii cu fractur de
bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut
de rutin. n serviciul nostru preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular
mic.
STUDII CLINICE
Numrul i locul de introducere a fielor
Schanz nc sunt mult discutate. Introducerea
acestora se poate face n 2 moduri: antero-
superior (n creasta iliac) i antero-inferior
(supraacetabular, ntre SIAS i SIAI)1.
Poelstra2 susine c fixarea fielor
supraacetabular, mult mai puin familiar
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate
oferi o mai bun interfa urub-os i permite
o mai bun reducere cu mai puine
complicaii la nivelul prilor moi. Datorit
poziionrii lor, uruburile supraacetabulare
par a fi mai bine tolerate de pacieni dect
cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite
n tratamentul definitiv al fracturilor de
bazin. Pe de alt parte, Garcia3 afirm, pe
baza unui studiu pe calculator al geometriei
bazinului i al comportamentului esutului
osos la diferite solicitri, c stabilitatea
fracturilor n carte deschs prin fixare
extern la nivelul crestelor iliace sau la nivel
supraacetabular este identic. Totui,
fixatorul extern nu a stabilizat fracturile care
prezentau instabilitate rotaional i vertical.
Stabilizarea adecvat a fost realizat numai
prin fixarea intern a pubisului n combinaie
cu 2 uruburi sacroiliace.
Pentru stabilizarea rapid i eficient a
unei fracturi de bazin se poate monta un
fixator extern anterior cu o singur fi
Schanz ca parte a resuscitrii iniiale i
Fig. 20.7. Fixare dup reducere insuficient
implicit n controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10.
Aceste fixatoare pot fi folosite fie ca
tratament temporar, definitiv sau suplimentar
n funcie de tipul fracturii. n tratamentul
definitiv este indicat folosirea a 2 sau 3 fie
(11).
Dup Bellabarba11, timpul mediu necesar
operaiei este de aproximativ 37 de minute
(ntre 25 si 60 de minute), cu o pierdere
sangvin de aproximativ 50 mililitri.
Perioada necesar vindecrii a fost n medie
de 8,2 sptmni (7-12 sptmni) i nici un
fixator nu a necesitat a fi ndeprtat nainte
de vindecare. Pacienii au avut voie s calce
imediat cu sprijin integral i nu au mai
necesitat dispozitive ajuttoare dup 12 zile
(3 - 18 zile).
Mason12 evalueaz ntr-un studiu
retrospectiv rezultatele tratamentului cu
fixator extern al fracturilor de bazin. Pe un
lot de 52 de pacieni fixatorul a fost folosit
ca tratament definitiv i a fost meninut
pentru o durat medie de 60 de zile (17-133),
iar la 48 de pacieni a fost folosit ca metod
de tratament temporar pentru o perioad
medie de 8 zile (1-20) nainte de fixarea
intern a fracturii de bazin. Rata
complicaiilor n tratamentul temporar i
definitiv a fost de 62%, respectiv 21%.
Infeciile la nivelul fielor au aprut n 50%
din cazurile unde s-a folosit ca tratament
161
definitiv i 13% din cazurile cu fixare
temporar, dar rareori au dus la complicaii
importante. La 5 pacieni tratamentul
definitiv cu fixator extern a fost schimbat
datorit complicaiilor aprute. Cea mai
comun cauz de revizie la 8 fixatoare a fost
slbirea fixrii fielor. Revizia pentru
slbirea fixrii fielor la cei 8 pacieni a fost
cauzat de folosirea a numai 2 fie n creasta
iliac n loc de 3. Gansslen13 afirm, ntr-un
studiu retrospectiv pe 64 de cazuri n care s-a
folosit fixatorul extern n stabilizarea
anterioar a inelului pelvin, c leziunile
iatrogene ale nervului femural cutanat lateral
pot apare n 4,5 % din cazuri (toate
disfunciile senzoriale au disprut ntr-un
an), nu au existat infecii la nivelul fielor,
iar la 2 pacieni (3%) s-a constatat perforarea
primar a fielor Schanz n pelvis.
Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate
prin fixare extern obine rezultate bune n
fracturile tip B i nesatisfctoare n cele de
tip C.
Pe de alt parte, Lindahl15 afirm c
fixatorul extern este folositor doar n faza
acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate
slabe n tratamentul definitiv al fracturilor tip
B1, B3-1 i C1-C3. Astfel pe un studiu ce
cuprinde 8 pacieni cu leziuni tip B1, B3-1 i
40 cu leziuni tip C1-C3 autorul
demonstreaz rata mare a complicaiilor:
pierderea reducerii 57%, pseudartroz 5%,
infecie la nivelul fielor 24%, slbirea
fielor 2%, leziuni nervoase 2%.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
fixator extern este o metod foarte eficient,
relativ simpl i minim invaziv. Perioada
necesar operaiei i pierderile sangvine sunt
minime, iar pacienii pot fi mobilizai rapid.
Problemele rezult din subevaluarea
leziunilor fapt ce conduce frecvent la
rezultate mediocre prin folosirea acestei
tehnici la leziunile tip C. O dificultate
tehnic important este faptul c inseria
tuturor fielor ntre cele dou corticale iliace
nu este facil i frecvent minim o fi
penetreaz cotricala.

BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, Mahalingam E, Stephen
D, Tile M. Effect of pin location on stability of pelvic
external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr;
(361): 237-44.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of
external fixator pins: a safe and expedient method of
providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop.
2005 Mar; 34(3): 148-51.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, Palanca D,
Gracia L. Three-dimensional finite element analysis of
several internal and external pelvis fixations. J Biomech
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22.
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J, Buhren V.
The unstable patient with pelvic fracture Zentralbl Chir.
2004 Jan; 129(1):37-42.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr.
Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma. 2000
Dec; 49(6): 989-94.
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, Beard LN, Young
JS. A protocol for the initial management of unstable
pelvic fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of external
fixation of the injured pelvis. Injury. 1996; 27 Suppl 2:
B3-19.
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E,
Wilber JH. Emergent treatment of pelvic fractures.
Comparison of methods for stabilization. Clin Orthop
Relat Res. 1995 Sep; (318): 75-80.
9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M. Urgent
management of the complex pelvic fractures Rozhl Chir.
2005 Feb; 84(2): 83-7.
10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH.
Primary external fixation of rotationally unstable pelvic
fractures in obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
111-5.
11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction
external fixation in lateral compression pelvic fractures.
J Orthop Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ.
Complications of temporary and definitive external
fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5):
599-604.
13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A simple
supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures
Oper Orthop Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte JP. The value
of external fixation for unstable pelvic ring injuries. Acta
Orthop Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S.
Failure of reduction with an external fixator in the
management of injuries of the pelvic ring. Long-term
evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999
Nov; 81(6): 955-62.

162
 OSTEOSINTEZA POSTERIOAR CU
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
t. Cristea

n instabilitile regiunii sacroiliace din

cadrul fracturilor-dislocaii de bazin tip B i
C este necesar fixarea suplimentar
posterioar a inelului pelvin. Conform
clasificrii Tile1-4 (1995) preluat i de
grupul AO, fracturile inelului pelvin pot fi de
3 tipuri: tip A - rotaional i vertical stabile,
tip B - rotaional instabile i vertical stabile
sau tip C - rotaional i vertical instabile.
Instabilitatea sacro-iliac apare n
disjuncii sacroiliace (prin ruperea Fig. 21.1. Fixare posterioar cu urub
ligamentelor sacroiliace), sau n fracturi-
dislocaii ce pot interesa fie osul iliac
(fracturi- dislocaii transiliace), fie sacrumul cu urub de spongie ce asigur compactarea
(fracturi- dislocaii transsacrale). (fig. 21.1.).
Fracturile apofizelor transverse ale Lambotte (1913) este primul care descrie
vertebrelor lombare reprezint un factor fixarea posterioar sacro-iliac; ulterior
pejorativ de destabilizare suplimentar n tehnica a fost utilizat i dezvoltat de ali
asocierea instabilitii sacro-iliace5, factor autori cum sunt Lehmann (1934), Meyer
incredibil, dar real. Burgdorf (1936), Letournell (1977) sau
Exist mai multe variante de fixare Pennal (1980)6. n Romnia primii care
posterioar, dar personal prefer fixarea prezint lucrri cu aceast patologie sunt
percutan, minim invaziv, transiliosacrat, Romulus Popescu i Putineanu.

INDICAII
Fixarea posterioar extern a bazinului,
cu urub de spongie, percutan, minim
invaziv, transiliosacrat, este indicat n
urmtoarele situaii:
stabilizarea n urgen a pacienilor cu
instabilitate hemodinamic datorat
fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului
anterior cu fixator extern
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n
carte nchis sau carte deschis) echivalent cu o pierdere sanguin de peste 3
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip
C (leziuni posterioare ale bazinului ce
determin instabilitate rotatorie) n
asociere cu fixarea posterioar a bazinului
i anterioar corectat cu fixator extern.
Cel mai frecvent am folosit, alturi de
fixarea extern ca tratament definitiv al
fracturilor tip B n carte deschis, fixarea
posterioar iliosacrat cu urub de spongie.
Indicaia specific a fixrii n aceste cazuri
este prezena unei disjuncii pubiene de peste
20 mm. Disjuncia de peste 3 cm este
litri.5,6,7,8
O contraindicaie absolut a fixrii
posterioare este reprezentat de asocierea
fracturii aripii iliace sau a fracturilor
163
cominutive ale sacrumului. Alte contra-
indicaii sunt reprezentate de:
displazia de bazin sau sacrum
osteoporoza
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa de operaii radiotransparent, dar
exist i autori (Matta i Saucedo9) care
prefer poziionarea pacientului n decubit
ventral. Avantajul decubitus-ului dorsal este
montarea facil a fixatorului pentru
reducerea arcului anterior i nedeplasarea
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru fixarea posterioar a bazinului cu
urub sunt necesare urmtoarele instrumente
speciale:
instrumentar pentru fixarea anterioar cu
fixator extern (vezi cap. 20.)
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- I INTRAOPERATORII
Preoperator, n timpul reducerii i fixrii
este necesar s poziionm astfel aparatul
AP wiew
Inlet view
Outlet view
Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de fa a bazinului i proiecia inelului
pelvin n cazul incidenelor diferite (dup Rockwood 5)
164
fixarea posterioar ilio-sacrat n lipsa
reducerii prealabile posterioare prin
fixarea extern sau intern preexistent.
suplimentar a arcului posterior. Este crucial
s putem obine imagini radiologice ale
bazinului n timpul reducerii i fixrii. n
absena unei mese radiotransparente,
pacientul poate fi operat pe o targ
radiotransparent ce permite poziionarea
optim a aparatului Rx-Tv.
uruburi canulate de spongie, aibe
motor electric sau pneumatic
broe 2 mm filetate tip Knowles
burghiu canulat
urubelni canulat
Rx-Tv nct s obinem urmtoarele imagini
radiologice ale bazinului (fig. 21.2.):
 imaginea de fa (AP view) spre caudal (inlet view)
imaginea de profil (lateral view) imaginea de fa oblic 45o dinspre caudal
imaginea de fa oblic 45o dinspre cranial spre cranial (outlet view.

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar i n
ntregime a ntregului cerc al bazinului, se
face cu fixatorul extern introdus percutan
(vezi cap. 20.). Dup ce am introdus fiele n
cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns,
aplicm fore de strngere, coborre a unui
hemibazin (nchiderea crii), i dup
aplicarea corectoare a acestor fore vom
strnge i fixa fixatorul. Vom recontrola
radiologic reducerea bazinului, verificnd
repere cum ar fi: articulaiile sacroiliace,
simfiza pubian. n caz de eec vom relua
desfcnd fixatorul, reaplicnd fore
corectoare i se va reverifica reducerea.
Vom evalua oportunitatea fixrii
suplimentare cu urub transiliosacrat.
Fixarea transiliosacrat este bine s fie ca o a
doua operaie.
Este important s verificm preoperator
Fig. 21. 3. Radiografie inlet preoperatorie
pe masa de operaie fiecare dintre imaginile:
de fa, inlet view, outlet view i profil al
Aceast etap este att de important
sacrumului (fig. 21.3.). Cele mai importante
nct se spune c deja operaia este ca i
imagini sunt: profilul de sacru i inlet-view.
fcut. Izolm minim bolnavul fr a terge
Vom trasa cu marker pe tegument
aceste repere radiologice.
prelungirea razei Rx din inlet i outlet-view
i ntretierea cu profilul sacrat.
TEHNICA CHIRURGICAL
Dup obinerea reducerii arcului
posterior prin reducerea i fixarea anterioar
se introduce urubul sacro-iliac sub control
Rx-Tv, acesta neavnd dect rol de fixare. Se
introduce iniial o bro pe care poate culisa
urubul (fig. 21.4.). Broele vor avea 2
mm i sunt filetate tip Knowles; se va
verifica preoperator dac broele trec prin
urubul canulat ales. Broa se introduce cu
motorul i se verific pe fa, profil sacrum,
inlet i outlet view pe parcursul naintrii
broei pn n corpul primei vertebre sacrate.
Se introduce apoi burghiul canulat,
verificnd minuios ptrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lsndu-se pe loc Fig. 21. 4. Imagini intraoperatorii:
broa i se introduce urubul de spongie ales introducerea broei
ca lungime montat pe aib (fig. 21.5.).
165
 Se reverific montajul. Se extrage broa i se
sutureaz butoniera cutanat prin care s-a
introdus urubul. magini radiologice
intraoperatorii i un caz sunt prezentate n
fig. 21. 6., 21.7.).

Fig. 21. 5. Imagini intraoperatorii:

introducerea urubului

A
B

C
D

Fig. 21.6. Imagini radiologice intraoperatorii: A,

B fa outlet i inlet, C profil, D
introducerea burghiului, E introducerea
urubului

166
 Fig. 21. 7. Osteosintez posterioar a inelului pelvin cu urub canulat.
Situaia pre- i postoperatorie dup extragerea fixatorului extern
VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen,
Tscherene10,11,12) ce prefer, dup fixarea cu
plac a arcului anterior, s fixeze posterior
cu dou plci mulate pe relieful sacroiliac.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator sunt posibile urmtoarele
incidente:
nereducerea arcului anterior sau/i a celui
posterior
introducerea urubului n canalul sacrat,
leziuni nervoase prin lezarea plexului
sacrat, sau a meningelor, cu fistul LCR
introducerea urubului n anterior cu
CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12
sptmni n funcie de tipul fracturii,
calitatea reducerii i de tipul fixatorului. n
prima etap se recomand repaus la pat.
COMPLICAII POSTOPERATORII
n general sunt legate de complicaiile
intra-operatorii. Infecia la nivelul fielor
fixatorului sau la butoniera de introducere a
urubului ilio-sacrat, este posibil la fel ca n
cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe.
Dac apar semne de infecie, fia va fi
schimbat dup toaleta chirurgical local ce
va include chiuretarea orificiului. Dac
simptomatologia nu cedeaz dup
administrarea de antibiotice, ne va obliga
chiar la extragerea urubului ilio-sacrat.
Plcile sunt paralele, iar uruburile fixeaz
sacrumul i aripa iliac.
O alt variant de fixare posterioar
agreat de grupul AO este reprezentat de
fixarea cu unul sau dou buloane.
hemoragie masiv prin lezarea arterei
sacrate medii, arterei iliace comune, ureter
sau chiar n abdomen
neintroducerea urubului cu partea filetat
dincolo de focarul de fractur sau de
disjuncie
ruperea broei, a burghiului, ptrunderea
urubului prin aib i prin aripa iliac.
Mersul cu sprijin se poate ncepe dup 4-6
sptmni cu condiia ca s nu existe leziuni
posterioare. n prezena acestora mersul va fi
reluat la 10-12 sptmni.
Tromboza venoas profund are o
inciden mare la pacienii cu fractur de
bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut
de rutin. Noi preferm profilaxia cu
heparin cu greutate molecular mic.
Complicaiile neurologice in n general
de traumatism i nu de tehnica chirurgical.
Majoritatea complicaiilor neurologice sunt
reversibile, ele persistnd la 10-15% dintre
pacieni.
167
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioar ilio-sacrat cu
urub percutan este considerat de
Gansslen13 o tehnic sigur i foarte util n
fracturile bazinului tip C. n opinia autorului
rata complicaiilor este redus i pacientul
poate relua mersul cu sprijin parial la 2
sptmni postoperator. Opinia sa este
mprtit i de Moed14 dar acesta atrage
atenia asupra osteoporozei marcate ce poate
determina eecul fixrii.
Numrul i locul de introducere a
uruburilor este mult discutat. Direcia
acestora trebuie bine urmrit radiologic de
fa, profil, inlet i outlet view, pe msura
introducerii. Dou uruburi sunt dificil de
introdus, iar pe de alt parte sunt i inutile
deoarece este imposibil de introdus perfect
paralel n toate planurile dou uruburi ntr-
un defileu ngust i periculos.
Preluarea imaginilor radiologice
intraoperatorii este deosebit de important i
pentru a fi mai eficient Peng15 propune
folosirea simultan a dou aparate Rx-Tv
intraoperator plasate pe fa i profil.
Folosind aceast metod s-a reuit reducerea
iradierii i a timpului operator.
Pentru o mai bun precizie a introducerii
urubului percutanat Sciulli16 sau Huegli17
folosesc ghidajul oferit de computer-
tomograf i consider tehnica foarte sigur.
Ali autori prefer osteosinteza cu plac.
Astfel Dolati18 folosete dou incizii scurte,
verticale, tunelizeaz ntre acestea i
introduce minim invaziv o plac 4,5 mm.
Prin aceast metod autorul opereaz 34 de
pacieni i obine rezultate bune la 31 dintre
acetia. Beaule19 alege osteosinteza cu plac
de reconstrucie 4,5 mm n situaia
pseudartrozelor sau dac fixarea cu urub a
euat iar Shirahama20 propune utilizarea unei
plci premulate n forma literei M, tehnic
prin care a obinut rezultate bune la 15 din
18 pacieni operai.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor
de executat, nu necesit implante deosebite
sau prezena unui personal numeros. Ea se
poate efectua n urgen i este adesea
salvatoare. Este bine s fie fcut de un
chirurg experimentat (senior surgeon) n
urgen; intervenia poate dura maxim 30
min pentru ambele intervenii fixarea
extern a bazinului i fixarea cu urub
posterior ilio-sacrat.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
fixator extern este o metod foarte eficient,
relativ simpl i minim invaziv, salvatoare
de via. Perioada necesar operaiei i
pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii
pot fi mobilizai rapid.
Totui complicaiile legate de
introducerea greit a fielor fixatorului
extern, sau a urubului ilio-sacrat poate
agrava starea general a pacientului.

BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be fixed? J
Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12.
2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum.
Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1995.
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In : Muller ME,
Allgower M, Schneider R, Willenegger Heds:Manual of
Internal Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991.
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: principles of
management. Clin Orthop 1980;151:56-64.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New
York 2006.
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V., Georgeanu V.,
Atasiei T., Lupu E.M. Temporarily external fixation in
pelvic disruption. World Congress on External Fixation
Lima, Peru, 26 28 May, 2005.
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne H.
Klassification und Management des komplexen
Beckentraumas.Unfallchirurg 1992; 95: 189-196.
8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai J.A prospective
study of venous thromboembolism after major trauma. N
Engl J Med 1994;331:1601-1606.
9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring
fractures. Clin Orthop 1996;242:83-97.
10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, Tscherne H. The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Orthop 1994; 305: 69-80.
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. Fractures
and dislocations of the pelvic ring. Editions Scientifiques
et Medicales EFORT Elsevier SAS (Paris). Surgical
Techniques in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
A-10, 2000.

168
12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of sacral fractures.
Tech Orthop 1995; 9: 315-326.
13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C. Percutaneous
iliosacral screw fixation of unstable pelvic injuries by
conventional fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006
Sep;18(3):225-44.
14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw fixation for
disruptions of the posterior pelvic ring: a report of 49
cases. J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83.
15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY, Hsu RW.
Percutaneous placement of iliosacral screws for unstable
pelvic ring injuries: comparison between one and two C-
arm fluoroscopic techniques. J Trauma. 2006
Mar;60(3):602-8.
16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT, Altman GT,
Sewecke JJ. CT-guided iliosacral screw placement:
technique and clinical experience. AJR Am J
Roentgenol. 2007 Feb;188(2):W181-92.
17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL, Regazzoni P, Styger
S, Gross T. Delayed union of a sacral fracture:
percutaneous navigated autologous cancellous bone
grafting and screw fixation. Cardiovasc Intervent Radiol.
2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D, Rosenberger RE.
Stabilization of the posterior pelvic ring with a slide-
insertion plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
Mar;19(1):16-31.
19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-sacral
fixation for failed posterior fixation of the pelvic ring.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan;126(1):49-52.
20.Shirahama M. Surgical treatment of vertically unstable
sacral fractures using a new plate. Kurume Med J.
2005;52(1-2):9-18.
169
170
 OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa*

Osteosinteza n fracturile colului femural

a fost fcut de-a lungul timpului cu o
multitudine de implante. n prezent
majoritatea autorilor sunt de acord c cele
mai bune rezultate s-au obinut dup
utilizarea uruburilor paralele (fig. 22.1.,
22.2., 22.10.) sau a sistemului DHS la care
s-a adugat un urub adiional. uruburile
folosite pentru osteosinteza fracturii de col
femural pot fi tip AO de 6,5 mm, dar pe piaa
implanturilor exist multe variante apropiate,
cu dimensiuni uor diferite (7 mm, 7,3 mm). Fig. 22.1. Osteosintez cu uruburi

Fig. 22.2. urub de spongie canulat

INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat n
fracturi intracapsulare fr deplasare ale
colului femural (Garden I, II) i n fracturile
colului femural deplasate (Garden III, IV)
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia oldului normal se va
msura unghiul cervico-diafizar i lungimea
aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare.
MOMENTUL OPERAIEI
Este deosebit de important ca reducerea i
fixarea fracturii s nu depeasc 24 de ore.
Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore
de la producerea fracturii dar aceasta este
dificil datorit necesitii pregtirii
reductibile prin manevre ortopedice. Condiii
pentru reuita interveniei sunt ca stocul osos
al pacientului s fie de calitate iar vrsta sa
s nu depeasc 70 de ani.
Msurtoarea exact a lungimii uruburilor
se va face intraoperator.
preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul
dintre producerea fracturii i reducere/fixare
este mai mare, cu att crete riscul necrozei
aseptice de cap femural.

*Capitol realizat n colaborare cu dr. D. Cionca, Spitalul Clinic de Urgene Iai

171
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu uruburi canulate
sunt necesare (fig. 22.3.):
ghid pentru direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
burghiu canulat
tarod canulat
urubelni canulat

Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic cu membrele inferioare n
abducie 20-30o (fig. 22.4.) Aparatul Rx-Tv
va fi plasat ntre membrele inferioare n aa
fel nct s poat oferi imagini de fa i
profil ale oldului. Membrul sntos poate fi
aezat i flectat la 90; aceast poziie n
flexie uureaz controlul radiologic dar
dezechilibreaz bazinul.

Fig. 22.4. Poziia pacientului

REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este
timpul crucial ce determin succesul
tratamentului. n fracturile cu minim
deplasare simpla traciune i rotaie intern
poate conduce la reducerea fracturii. Dac
aceast manevr nu este suficient, noi
preferm tehnica de reducere Whitman1. Cu
membrul inferior rotat extern i n abducie
de 20o, se face traciune cu ajutorul mesei
ortopedice pn ce unghiul cervico-diafizar
ajunge la 130o. Apoi se face o rotaie intern
a membrului pn cnd rotula este
poziionat intern 20-30o.
Baciu2 prezint o metod de reducere mai
agresiv, pe care o folosim numai n ultim
instan. Dou chingi sunt plasate la rdcina
coapselor i se tracioneaz extern, simultan
i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n
aceast poziie se face traciune n ax i
rotaie intern maxim (40o) dup care se
slbete traciunea din chingi.
Calitatea reducerii este evaluat
radiologic folosind indexul de aliniere
Garden3 i criteriile Lowell4.
Indexul Garden: pe imaginea radiologic
de fa se msoar unghiul dintre traveele de
compresiune i axul diafizei femurale
(normal 160); pe incidena de profil se
msoar unghiul format de axul capului i
axul colului (normal 180). Reduceri
acceptabile sunt considerate dac unghiurile
sunt ntre 160o i 180o (fig. 22.5.).
Lowell arat c dac reducerea este
corect, imaginile radiografice ale capului i
colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate
cu litera S, normal i inversat (fig. 22.6.).
Dac reducerea acceptabil nu se poate
obine, se opteaz pentru reducere deschis
la tineri sau artroplastie la vrstnici.

172
 Fig. 22.5. Indexul de aliniere Garden3
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 4-5 cm pe faa extern
a coapsei, centrat n dreptul micului
trohanter sau 1-2 cm sub acesta. Incizia
intereseaz tegumentul i esutul celular
subcutanat. Fascia lata se incizeaz ceva mai
proximal, avnd n vedere direcia
uruburilor. Fascia muchiului vast extern se
secioneaz longitudinal la 0,5 cm de linia
aspr i vastul extern este ridicat anterior.
Plasarea unei broe de anteversie
Dac nu suntem siguri c putem aprecia
corect unghiul de anteversie al colului se va
plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a
Broe ghid (fa)
Fig. 22.7. Imagini radiografice intraoperatorii: introducerea broelor ghid
Fig. 22.6. Reducerea anatomic
dup criteriile Lowell4
colului femural o bro ce va fi introdus 1-2
mm n capul femural. Direcia acestei broe
va indica anteversia colului i broele ghid
vor fi paralele cu aceasta n plan frontal.
Introducerea broelor
Se poziioneaz ghidul pe faa extern a
femurului, n dreptul micului trohanter.
Prima bro, cea mai proximal, va fi
plasat n centrul capului femural. Se trec i
celelalte 2 broe prin orificiile ghidului, care
vor ajunge n jumtatea inferioar a capului,
una anterior i una posterior. Se verific
radiologic, pe imaginile de fa i profil dac
broele sunt plasate corect (fig. 22.7.).
Broe ghid (profil)
173
Forarea, tarodarea (fig. 22.8.)
Cu burghiul canulat se ptrunde pe bro
pn la 5-10 mm de osul subcondral al
capului. Forarea se face cu un motor de
turaie mic. La pacienii osteoporotici se va
avansa burghiul cu grij pentru a nu penetra
articulaia. La retragerea burghiului exist
riscul ca broa s fie retras. Se va taroda
dac uruburile nu sunt autotarodante.

Forare Tarodare

Fig. 22.8. Imagini radiografice intraoperatorii: forarea i tarodarea

Introducerea uruburilor Control final (fig. 22.9., 22.10)

Se msoar lungimea necesar a
uruburilor folosind fie un msurtor
corespunztor lungimii broelor, fie o bro
de lungime egal. Cu urubelnia canulat se
introduc uruburile avnd grij ca partea
filetat s depeasc focarul de fractur. De
obicei se aleg uruburi filetate pe 16 mm.
Se extrag broele ghid cu motorul turat
invers. La final se controleaz radiologic
corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i
profil. Se schimb poziia oldului (rotaie
indiferent i rotaie extern) ca i a
aparatului i se obin imagini noi pentru a
verifica dac uruburile nu penetreaz capul.

Imagine final (fa) Imagine final (profil)

Fig. 22.9. Control radiologic final dup introducerea uruburilor

174
 Fig. 22.10. Osteosintez cu 3 uruburi pentru fractur de col femural

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutan este mai dificil este indicat numai la tineri unde exist stoc
tehnic dar prezint avantajul interveniilor osos bun inclusiv n centrul capului.
percutane: risc septic minim, lezare Alte variante de fixare:
nesemnificativ a prilor moi. Se face o folosirea unor uruburi din oel sau din
incizie de 3 cm pe faa extern a femurului, titan;
cu 2-3 cm mai distal de micul trohanter. Se fixarea cu un numr mai mic (dou) sau
deschide mai proximal fascia lata pe aceeai mai mare (patru) de uruburi;
lungime. Se introduc sub control Rx-Tv cele fixarea fracturii cu uruburi necanulate.
3 broe filetate. Pentru a fi n axul colului,
punctul de intrare al broelor va fi n dreptul
jumtii distale a micului trohanter care este
vizibil radiologic (fig. 22.11). Pentru a evita
alunecarea proximal pe cortical se
recomand ca direcia broelor s fie iniial
perpendicular pe os i numai dup
realizarea unei amprente s fie reorientate la
130o, ctre centrul capului femural. Dup
plasarea corect a broelor intervenia
chirurgical se desfoar similar cu cea
descris.
O variant tehnic preferat de Parker6
este poziionarea uruburilor sub forma unui
triunghi cu vrful n jos i baza n sus (fig.
22.12.). Considerm c acest mod de fixare Fig. 22.11. Locul de intrare a broelor ghid

175
Fig. 22.12. Poziionarea
uruburilor dup Parker (unul
inferior i dou n centrul capului)
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibil
dac uruburile sunt prea lungi sau nu sunt
orientate n axul colului. Pentru a evita
aceast complicaie se recomand ca
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie n ceea ce
privete mersul cu sprijin este controversat.
Parker6 consider c fora generat de
musculatur la nivelul fracturii i a
implantului este superioar stresului mecanic
generat de mersul cu sprijin i, n consecin,
nu sprijinul este responsabil de pierderea
fixrii, atunci cnd aceasta se produce.
Aceste fracturi apar de obicei la pacieni
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz
fie cominuiei focarului de fractur, fie
osteoporozei. uruburile pot penetra
articulaia sau se pot rupe (fig. 22.13.).
Complicaia poate fi evitat prin selecia
riguroas a cazurilor la care se practic
osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz
c fixarea va fi precar este mai bine s
optm de la nceput pentru artroplastie.
Pseudartroza se asociaz n general cu
deteriorarea montajului, dar la pacienii care
nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s
fie diagnosticat nainte de pierderea fixrii
176
examenul radiologic intraoperator al poziiei
broelor/uruburilor s se fac din mai multe
incidene.
vrstnici care nu sunt capabili de mers cu
sprijin parial; la acetia este recomandabil s
permitem mersul cu sprijin total imediat
postoperator pentru c, dac se produce
pierderea fixrii, este mai bine s protezm
oldul la cteva zile de la fractur, dect la
cteva luni. La pacienii tineri se recomand
mersul cu sprijin parial pn la apariia
calusului radiologic.
(fig. 22.14.).
Necroza aseptic de cap femural apare la
1-2 ani dup fractur i este mai puin legat
de tratament ct de tipul fracturii, acurateea
reducerii i de durata de timp dintre fractur
i reducere/fixare.
Protruzia extern a uruburilor apare dac
s-a produs o compactare important n focar
i captul distal al uruburilor poate genera
disconfort la nivelul oldului. n aceste
cazuri, uruburile vor fi extrase dup
formarea calusului definitiv (nu nainte de 6
luni postoperator).
 Fig. 22.13. Deteriorarea montajului cu pierderea
fixrii
STUDII CLINICE
Frecvena ridicat a complicaiilor n
fracturile de col femural tratate prin
osteosintez este o realitate dac indicaia
terapeutic nu a fost corespunztoare.
Raaymakers7 apreciaz rata eecurilor la 5%
n cazul pacienilor sub 70 de ani, fr
comorbiditi i de 80% la pacienii peste 70
de ani, cu multiple comorbiditi. Exist
consens n ceea ce privete conduita
terapeutic la pacieni sub 65 de ani
(osteosintez) i peste 80 de ani
(artroplastie). Controversele din literatur se
refer la pacienii 65-80 de ani i n aceste
cazuri stabilirea conduitei terapeutice
depinde de o multitudine de factori cum ar fi:
direcia liniei de fractur, deplasarea
fracturii, calitatea osului, comorbiditile
asociate. Farooq8 remarc un numr relativ
mare de complicaii chir la tineri. Pe un lot
de pacieni sub 60 de ani tratai prin
osteosintez, autorul gsete 17,4% necroze
aseptice i 4,3% pseudartroze. Schep9, ntr-
un studiu pe 104 pacieni, subliniaz
importana reducerii anatomice i a fixrii
corecte care, n opinia autorului,
influeneaz semnificativ rata complicaiilor.
Galla10 este adeptul osteosintezei, inclusiv
la pacienii peste 70 de ani. Pe un lot de 63
Fig. 22.14. Pseudartroz
de pacieni geriatrici tratai prin osteosintez,
autorul obine rezultate bune i foarte bune
n 88,5% din cazuri. Rezultate similare obin
i Lee11 pentru 116 cazuri operate sau
Rehnberg12 pe un lot de 44 de pacieni.
Asnis13 realizeaz un studiu retrospectiv pe
141 de pacieni (35% dintre fracturi fr
deplasare i 65% cu deplasare) i noteaz
vindecri 82%, artroplastii secundare 11%,
ablaia uruburilor 7%, cu o rat a
supravieuirii la un an de peste 75%.
Krischak14 analizeaz un lot de 39 de
pacieni i noteaz o rat relativ mare a
complicaiilor (40%). Acestea au constat n
necroz aseptic, pseudartroz i deteriorarea
osteosintezei i au putut fi corelate cu
reducerea n varus, n timp ce reducerea n
valgus nu a influenat rezultatele.
Bhandari15 realizeaz o metaanaliz pe
baza a 9 studii (1162 de pacieni) i
concluzioneaz c artroplastia reduce
semnificativ riscul unei a doua intervenii
chirurgicale dar aceasta are i dezavantaje:
crete sngerarea intraoperatorie, riscul
septic, timpul operator i mortalitatea
imediat.
Mai multe studii publicate analizeaz
modul n care numrul de uruburi sau
177
modul de plasare al acestora influeneaz
rezultatele. Maurer16 compar ntr-un studiu
experimental stabilitatea obinut cu 2
respectiv 3 uruburi la nivelul colului
femural. Autorul constat c dei fixarea cu
2 uruburi confer o stabilitate acceptabil, al
treilea urub crete stabilitatea i rezistena
montajului i prezena sa este justificat.
Krastman17 este de prere c n fracturile fr
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazurile bine selectate, osteosinteza cu
uruburi n fracturile colului femural este o
opiune ce permite prezervarea capului
femural i reluarea funcionalitii oldului.
Rata global a eecurilor rmne totui
ridicat i este foarte important, atunci cnd
avem de ales ntre osteosintez i
BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method considered as the
standard routine in the treatment of fractures of the neck
of the femur. J Orthop Surg, 1920;2:547.
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor.
Ed. Medical, Bucureti, 1986.
3. Garden RS. Reduction and fixation of subcapital
fractures of the femur. Orthop Clin North Am.
1974;5:683.
4. Lowell JD. Results and complications of femoral neck
fractures. Clin Orthop. 1980;152:162.
5. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford,
1997.
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral neck: a review
and personal statement. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech. 2006;73(1):45-59
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O, Devitt AT.
Intracapsular fractures of the femoral neck in younger
patients. Ir J Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5.
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van Dortmont LM,
van Vugt AB. Retrospective analysis of factors
influencing the operative result after percutaneous
osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures.
Injury. 2004 Oct;35(10):1003-9.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally-invasive screw
osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the
very old. A prospective clinical study. Unfallchirurg.
2004 May;107(5):381-7.
178
deplasare 2 uruburi sunt suficiente iar n
cele cu deplasare se impune utilizarea unui
implant cu sprijin diafizar (DHS). n vederea
mbuntirii stabilitii, Mattson18 ranforsea-
z capul femural cu ciment la locul de
inserie al uruburilor dar rezultatele au
demonstrat c rata complicaiilor nu a sczut
i n consecin aceast tehnic nu este util.
artroplastie, s cunoatem bine pacientul
pentru a aprecia dac va fi capabil s
respecte cu strictee indicaiile n perioada
postoperatorie. Dei tehnica pare seductor
de facil, plasarea perfect paralel i n axul
colului a uruburilor necesit un grad de
experien.
11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous screw
fixation for femoral neck fractures: one hundred and
sixteen patients. Ann Acad Med Singapore. 2004
Mar;33(2):248-51.
12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw fixation for
femoral neck fractures. J Bone Joint Surg.
1989;71B:178.
13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures of the
femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J
Bone Joint Surg. 1994;76A:1793.
14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R, Kinzl L,
Suger G. Relevance of primary reduction for the clinical
outcome of femoral neck fractures treated with
cancellous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Oct;123(8):404-9.
15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta
P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internal fixation
compared with arthroplasty for displaced fractures of the
femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.
2003 Sep;85-A(9):1673-81.
16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ, Zuckerman JD,
Koval KJ. Two or three screws for fixation of femoral
neck fractures? Am J Orthop. 2003 Sep;32(9):438-42.
17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P, Schipper IB.
Two cannulated hip screws for femoral neck fractures:
treatment of choice or asking for trouble? Arch Orthop
Trauma Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate cement for
augmentation did not improve results after internal
fixation of displaced femoral neck fractures: a
randomized study of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.
 HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ
23. BIPOLAR N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
N. Georgescu

Proteza bipolar (fig. 23.1., 23.9.) poate fi

considerat ca o opiune corect acolo unde
protezele Moore sau Thompson sunt prea
puin, iar proteza total pare s fie o
indicaie n exces1,2. Din acest motiv a mai
fost numit i intermediar.
n acest tip de artroplastie micrile
oldului sunt dispersate la nivelul a dou
articulaii: extern, ntre cupa bipolar i
cotil i intern, ntre capul metalic i cupa de
polietilen. n acest mod se obine o reducere
a uzurii la nivelul articulaiei interne prin
preluarea parial a micrilor n articulaia
extern i se va preveni astfel uzura
polietilenei. Micrile cupei de polietilen n
cotil sunt reduse i astfel va fi prevenit
cotiloidita. Dac totui aceasta apare,
totalizarea protezei este mai uoar deoarece Fig. 23.1. Protez bipolar
revizia comport numai componenta
cotiloidian n timp ce componenta femural n cazul protezelor bipolare, centrul
rmne pe loc. n sfrit, s-a reuit, prin articulaiei interne se situeaz intern fa de
mbuntiri de concepie a protezelor centrul cupei bipolare i astfel este
bipolare, s se reduc semnificativ riscul de mpiedicat aezarea cupei n poziie
luxaie. vertical, poziie ce ar favoriza luxaia.
INDICAII
Indicaiile artroplastiei n fracturile bolnavi necooperani sau cu deteriorri
colului femural sunt: mintale
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii asociere fractur col luxaie old
focarului de fractur bolnavi cu boli preexistente ale oldului
eecurile fixrii interne (necroz avansat, artrit reumatoid sau
fracturi deplasate ale colului femural mai coxartroz); n aceste cazuri este indicat
vechi de 48-72 de ore artroplastia total.
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice Indicaiile relative ale artroplastiei sunt:
localizate pe col) comorbiditi ce nu mai permit o a doua
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri intervenie
de contractur care nu pot fi controlate osteoporoza, care ar pune n pericol
prin tratament medicamentos (epilepsie, stabilitatea osteosintezei
boal Parkinson, terapie de oc) vrsta fiziologic de peste 70 de ani.
179
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Radiografia se execut de la distana de
un metru, va fi bine centrat i vom fi ateni
ca oldul sntos, pe care se fac msurtorile,
s se afle n uoar rotaie intern, iar
radiografia s cuprind suficient din
extremitatea femural superioar pentru a
permite msurarea n bune condiii a
componentei femurale. Pe film apare i un
marker metalic, de mrime cunoscut, cu
ajutorul cruia se va estima gradul de
amplificare al imaginii.
Se vor aprecia dimensiunea capului
femural i a cozii ce urmeaz s fie folosite.
Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n
aa fel nct s se potriveasc axului diafizar
i s aib o lungime a colului care s
corespund centrului de rotaie al articulaiei
protetice. Gtul protezei rmne deasupra
micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast
distan variaz n funcie de nivelul liniei de
fractur. Se alege o mrime a cozii care s
corespund acestor parametri, innd cont i
de potrivirea proximal i distal. Se noteaz
mrimea componentei, nivelul de rezecie al
colului fa de micul trohanter, distana
dintre umrul protezei i vrful marelui
trohanter (fig. 23.2.).

Aprecierea dimensiunilor capului femural Planificare pentru componenta femural

Fig. 23.2. Planificare preoperatorie

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR (fig. 23.3.)

dalt special pentru ridicarea pastilei
osoase trohanteriene
burghiu conic i lingur de extracie a
capului
rape de diferite mrimi
alezoare de diferite mrimi
n funcie de tipul protezei pot fi necesare
i alte instrumente recomandate de
productori.

Fig. 23.3. Instrumentar special pentru

hemiartroplastie

180
POZIIONAREA PACIENTULUI
Noi preferm s efectum intervenia pe
masa chirurgical n decubit dorsal. Sub fesa
de partea bolnav se introduce un suport.
Astfel bazinul se nclin de partea opus.
Dac n final spinele iliace anterosuperioare
nu se gsesc la acelai nivel, atunci este bine
ca acest aspect s fie notat i luat n
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Noi preferm abordul lateral al oldului
(Hardinge3). Incizia are 12-15 cm i este
longitudinal, pe faa extern a oldului,
centrat pe marele trohanter (fig. 23.4.).
Proximal se extinde pn la nivelul spinei
iliace antero-superioare iar distal se
prelungete n direcia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea
esutului celular subcutanat i se practic o
mic butonier n fascia lata. De la nivelul
acestei butoniere se incizeaz aponevroza,
proximal i distal, pe aceeai linie i lungime
ca i incizia cutanat. Se introduc dou
deprttoare, unul anterior i altul posterior,
n aa fel nct n mijlocul inciziei s se
evidenieze trohanterul cu inseriile sale.
Se continu cu detaarea inseriilor
musculare n varianta Learmonth4 (fig.
23.5.). Se practic o incizie n omega i se
obine un lambou osteo-musculo-aponevrotic
care cuprinde, proximal, fesierul mijlociu i
mic iar distal, un al doilea lambou cu inseria
vastului extern. Se ncepe cu braul superior
al literei omega, de 3-4 cm lungime, care
este situat la marginea posterioar a
Incizia mijlociului fesier i a Incizia n Omega
vastului extern (Hardinge) (Learmonth)
Fig. 23.5. Abordul extern al oldului
consideraie. Izolarea va cuprinde membrul
inferior n totalitate pentru a putea fi
mobilizat intraoperator. Operatorul se aeaz
de partea membrului de operat, un ajutor n
fa, al doilea ajutor lng chirurg iar sora
instrumentist lng masa cu instrumente.
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor
mijlociului fesier, n intervalul dintre acesta
i piramidal. Braul inferior al literei omega,
de 5 cm lungime, se traseaz puin anterior
fa de septul intermuscular extern al coapsei
(la marginea posterioar a vastului).
Extremitile braelor vor fi unite printr-o
incizie semicircular care urmeaz, rnd pe
rnd, inseriile pe trohanter ale vastului
extern i fesierilor.
La terminarea dezinseriei se mobilizeaz
spre anterior lamboul i decolarea lui de
capsula articular permite aezarea a trei
deprttoare pe marginea cotilului: anterior,
superior i inferior.
Tendoanele (vast extern, mic i
mare fesier) formeaz un singur
lambou care va fi mobilizat
181
Seciunea capsulei
Capsula se incizeaz sub forma literei T
inversat (fig. 23.6.). Prima seciune const n
dezinseria de pe linia intertrohanterian a
capsulei. Pentru piciorul T-ului se practic
mai nti incizia liniar a capsulei la nivelul
labrului cotiloidian i median pn se unete
cu ramura T-ului. Pentru uurina reducerii
protezei este mai bine ca seciunea capsulei
s se decaleze proximal, spre marginea
superioar a colului. Rezult n acest fel
dou lambouri capsulare care vor fi reperate
cu fire de a ataate la o pens n traciune. Fig. 23.6. Incizia n T a capsulei

Seciunea colului restant eventualele resturi osteocartilaginoase sau

Se tracioneaz de reperele capsulare iar
membrului inferior i se imprim o micare
de rotaie extern. Se introduc n articulaie
dou deprttoare rotunjite la capt. Cu
fierstrul oscilant se secioneaz restul de
col n aa fel nct s obinem o suprafa de
seciune nclinat anterior 10-15
(anteversat) i care s aib polul inferior
situat la 1-2 cm deasupra micului trohanter5.
Dac linia de fractur nu ne permite
respectarea acestei distane fa de micul
trohanter este mai bine s ne orientm spre
un alt tip de protez femural.
Extragerea capului femural
Dup seciunea bontului de col, n timp ce
se execut traciune asupra reperelor
capsulare i se imprim o rotaie extern a
membrului, se observ suprafaa de fractur
a capului. n esutul spongios de la acest
nivel se nurubeaz un burghiu care
ptrunde pe o distan de 3-4 cm. Prin
traciunea n ax i micri de rotaie ale
burghiului dar i prin introducerea unei
linguri speciale ntre cap i cotil se va obine
exteriorizarea capului din cotil. Dup
extragerea capului, diametrul acestuia va fi
msurat folosind un ubler sau o gril
metalic steril. Se compar mrimea
capului cu cea rezultat din planificarea
preoperatorie.
Inspecia i curirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului
cotiloidian dar i pentru a ndeprta
182
ale ligamentului rotund este necesar s se
plaseze deprttoarele pentru evidenierea
cotilului, s se excizeze esuturile amintite i
s se irige cavitatea cotiloid. Cu aceast
ocazie se verific i mrimea selectat a
capului cu un cap de prob.
Pregtirea femurului
Ajutorul aeaz membrul inferior n
poziie de adducie i rotaie extern.
Genunchiul se flecteaz la 90. n aceast
poziie se plaseaz deprttoarele de aa
manier nct s se vizualizeze vrful
marelui trohanter, linia de osteotomie i
eventual micul trohanter. Pregtirea
femurului ncepe prin ridicarea unei mici
pastile osoase de la nivelul marginii
superioare a trohanterului. Locul ales va fi la
nivelul fosetei piriforme i de aici se va fora
n direcia canalului medular (fig. 23.7.). n
acest punct, cu o dalt special, se ptrunde
n direcia canalului medular ridicnd o
pastil din osul spongios.
Fig. 23.7. Punctul de intrare trohanterian pentru
prepararea canalului femural
 Se alezeaz canalul medular cu alezoare
lungimi i diametre progresive, pn se
ajunge la dimensiunea planificat.
Se continu cu introducerea rapelor care
au forma cozii protezei i sunt caracteristice
fiecrui tip de protez (fig. 23.8.A). Se
ncepe cu o rap avnd o mrime inferioar
cu dou nivele fa de cea planificat (sau
fa de ultimul alezor). Se urmeaz aceeai
direcie ca i cu alezorul. De aceast dat se
vor lua n consideraie, n afara direciei, nc
dou elemente: rotaia i nfundarea n canal.
n ceea ce privete rotaia, pentru a obine
anteversia dorit, rapa trebuie rotat uor
spre anterior pentru a umple metafiza i a se
stabiliza rotator. Orice rotaie excesiv va
poziiona instabil componenta femural.
Dup alegerea atent a direciei i rotaiei se
nfund rapa n canal pn cnd suprafaa sa
zimat se afl la nivelul de seciune a osului.
Se repet manevra cu rape din ce n ce mai
mari, fiecare trecut o singur dat (fig.
23.8.B). Nu se alterneaz avansarea cu
extragerea rapei pentru a obine coborrea
ei complet. Nu se depete mrimea
ultimului alezor. Dac avansarea se oprete,
se verific rotaia i o eventual blocare prin
contact cu calcarul i se continu dup
corecia rotaiei sau dup excizia zonei
osoase din calcar care blocheaz naintarea.
Dac se foreaz prin lovire puternic cu
ciocanul exist pericolul de fractur.
Dac marginile tranei femurale nu sunt
corect tiate, pe rap se poate monta un
netezitor ataat la motor ce va regulariza
bontul trohanterian (fig. 23.8.C)
Pentru reducerea de prob, pe ultima
rap se monteaz colul adecvat i capul
ales, se extrag deprttoarele i se reduce, de
prob, articulaia protetic. Cu aceast ocazie
se verific lungimea membrelor, tensiunea
muscular i stabilitatea articular (rotaia
extern de 40 n extensie complet i rotaia
intern de 45 n flexie de 90 trebuie s fie
posibile fr a instabiliza montajul.
Se luxeaz oldul de prob i se
repoziioneaz deprttoarele, se extrage
capul, colul de prob i freza. Se irig, dac
se poate pulsatil, canalul medular.
Fig. 23.8. Prepararea femurului
Inseria componentei femurale
Se inser componenta femural
necimentat n direcia, cu rotaia i pn la
nivelul testat anterior. Nu se va fora la final
introducerea. Se oprete avansarea imediat
ce se schimb tonul loviturilor de ciocan. Se
monteaz capul ales pe gtul conic i pe
acesta se introduce capul bipolar din
polietilen.
Reducerea protezei
Un ajutor extinde genunchiul i exercit o
traciune n ax n poziie de uoar adducie a
coapsei, al doilea ajutor tracioneaz
lambourile capsulare iar operatorul conduce
capul protezei spre cotil n timp ce, cu un
instrument sau cu policele, exercit o uoar
presiune distal. Atunci cnd se apreciaz c
s-a ajuns n dreptul cotilului, se solicit
ajutorului s execute o micare de rotaie
intern. n cursul acestei manevre capul intr
n cavitatea cotiloid. Se verific reducerea
de visu i ne asigurm c nu exist o
interpoziie. Se exercit o traciune n ax
pentru a aprecia tensiunea muscular.
Tensiunea este bun atunci cnd la traciune
capul se ndeprteaz puin (5 mm) fa de
suprafaa cartilaginoas a cotilului. Se
verific lungimea membrelor i se testeaz
amplitudinea micrilor i stabilitatea.

183
 Fig. 23.9. Hemiartroplastie pentru fractur de col femural
VARIANTE TEHNICE DE HEMIARTROPLASTII
Artroplastia cimentat (fig. 23.11.A)
Difer de tehnica descris prin faptul c
fixarea componentei femurale se face cu
ciment acrilic. Este indicat la pacieni
vrstnici cu osteoporoz marcat.
Dup terminarea frezrii canalului
femural, se chiureteaz osul spongios restant.
Pentru a evita extravazarea cimentului n tot
canalul femural acesta se obtureaz cu un
dop, fie de plastic fie din esut osos spongios.
Fig. 23.10. Cimentarea de prim generaie
184
Dopul spongios este recoltat din cap sau
din trohanter i se introduce n canal la 2-3
cm distal de vrful cozii protezei. Se irig
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a ndeprta resturile de os, mduv
sau snge. Pentru a diminua sngerarea se
pot folosi burei hemostatici sau o soluie de
epinefrin. n canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu orificii la extremitatea
inferioar) adaptat la un aspirator pentru o
perioad de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5
i 8 minute, avem intervalul de lucru. n
acest rstimp se modeleaz pasta n form de
bile rotunde care se introduc cu degetul n
canalul medular, ct mai distal posibil (fig.
23.10.a.). La presarea cimentului n canal,
prin dren se elimin bule de aer i snge.
Vom evita amestecul cimentului cu sngele.
Dup ce canalul medular a fost umplut, se
apas cu degetul6 sau cu un impactor
mecanic (fig. 23.10.b,c.).
Dac s-a optat pentru o cimentare de
generaia a IIa, se va folosi un ciment tip
Simplex care se prepar de asemenea
manual. n bol se rstoarn pudra i lichidul
i se ncepe amestecul (manual sau cu
mixerul). n primele 2-3 minute compoziia
care s-a obinut, lichid, se toarn ntr-un
pistol cu care se introduce cimentul,
retrograd, n canal. Atunci cnd canalul
medular s-a umplut, se impacteaz cimentul
cu un impactor mecanic (15-30 secunde).
Presurizarea favorizeaz amestecul dintre
pasta semilichid i trabeculele restante ale
osului spongios. Amprenta rmas dup
ndeprtarea impactorului se umple cu
ciment. Cam la 6 minute de la nceperea
amestecului trebuie introdus componenta
femural.
Prepararea cimentului i tipul acestuia va
fi ales n funcie de tipul cimentrii. Dac s-a
optat pentru o cimentare de generaia a III-a,
cimentul se prepar n sistem vacuum sau cu
centrifuga i se introduce cu pistolul,
retrograd. Gesturile care urmeaz sunt
asemntoare: presurizare, completare.
A B
Fig. 23.11. Variante ale hemiartroplastiilor: A-cimentat B-Austin Moore C-unipolar
n vederea inseriei componentei
femurale, vrful cozii se aeaz n centrul
orificiului superior al canalului medular. Se
preseaz distal i n acest fel se reuete s se
nfunde o parte din lungimea cozii. Atunci
cnd naintarea nu mai este posibil prin
apsare manual se folosete un impactor.
Lovirea cu ciocanul, n axul canalului,
completeaz inseria. Cnd coada a ptruns
n canal pe dou treimi din lungimea sa se
extrage drenul din plastic. Se continu
nfundarea cozii pn cnd centrul capului se
gsete la nlimea vrfului marelui
trohanter. n aceast poziie se ateapt,
presnd uor, ntrirea mantiei de ciment.
Concomitent se ndeprteaz cimentul care s-
a exteriorizat la introducerea cozii. Manevra
poate continua i dup ntrirea cimentului
dar de aceast dat vom avea nevoie de o
dalt i un ciocan sau de o pens ciupitoare.
Se verific stabilitatea piesei femurale.
C
185
Artroplastia cu protez Austin Moore
Proteza Austin Moore (fig. 23.11.B.) este
o protez monobloc cu coad fenestrat i
dimensiuni variabile ale capului. Este
indicat la pacieni cu speran redus de
via (2-3 ani). Inseria este asemntoare cu
cea a unei proteze bipolare cu unele
diferene. Frezarea canalului se face cu rapa
adecvat acestui tip de protez. Cu esut
spongios din capul femural se obtureaz
ferestrele existente n coada protezei. Se
introduce proteza n canal i se preseaz cu
blndee pn cnd colul ajunge la 1 cm de
calcar. Cu un instrument potrivit, aezat pe
capul metalic, se lovete cu ciocanul n
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%) pot avea
diferite cauze: manipularea deprttoarelor,
poziiile extreme, cimentul, variaiile
anatomice.
n legtur cu calea de abord lateral,
Learmont7 atrage atenia asupra nervului
fesier superior care se gsete la 5 cm
deasupra vrfului marelui trohanter, aezat
ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea
braului superior al inciziei n forma literei
omega poate interesa acest ram nervos.
Simons2 raporteaz 2,3% paralizii ale
nervului femural la pacienii operai pe calea
direct, lateral, descris de Hardinge.
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare
prin interesarea vaselelor femurale,
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile
postoperator i se face de rutin profilaxia
infeciei i a trombozei venoase.
n prima zi sunt permise numai exerciii
de contracie izometric a musculaturii
periarticulare. Din a doua zi se ridic
bolnavul n ezut i se mobilizeaz pasiv
oldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi
aezat la marginea patului (cu genunchii
ndeprtai), micrile devin pasivo-active. n
COMPLICAII POSTOPERATORII
Luxaia protezei (fig. 23.12.A) are o
inciden ce variaz ntre 2,1% n
186
direcia axului diafizar pn cnd gulerul
protezei ia contact cu trana de seciune. Se
verific stabilitatea. n situaia n care
stabilitatea este satisfctoare, se trece la
timpul urmtor. Dac proteza este instabil
(roteaz) o vom nlocui cu una avnd
dimensiuni mai mari.
Artroplastia cu protez unipolar
Proteza unipolar difer de cea bipolar
prin faptul c pe coad se ataeaz un cap
femural, corespunztor dimensiunii cotilului
i nu mai exist o articulaie intermediar
(fig. 23.11.C.). Are avantajul de a fi uor de
totalizat ulterior.
obturatorii, iliace prin manipularea incorect
a deprttoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci
cnd se frezeaz canalul medular, fie cnd se
implanteaz proteza. ncercarea de reducere
n for a componentei femurale se poate
solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractur smulgere a inseriilor rotatorilor
externi pe femur. Dac ajutorul exagereaz
adducia coapsei se poate produce fractura
marelui trohanter. n situaia n care la
inseria protezei a aprut o fractur
longitudinal a femurului, am optat pentru
cerclaj cu cabluri Dahl-Miles. Dac
intraoperator s-a produs fractura marelui
trohanter am preferat osteosinteza cu band
de tensiune.
zilele ce urmeaz bolnavul este ncurajat s
adopte poziia vertical i chiar s se
deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu
crje axilare.
Sprijinul poate fi reluat imediat n
hemiartroplastiile cimentate i va fi amnat
pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile
Austin-Moore sau cu protez bipolar
necimentat.
hemiartroplastiile unipolare i 2,9% n cele
bipolare. De cele mai multe ori explicaia
apariiei luxaiei rezid n cauze mecanice:
orientarea incorect a cozii (anteversie sau
retroversie), tensiunea insuficient a prilor
moi, insuficiena muscular (abductori
paretici sau paralizai), retracii musculare
avnd drept consecin poziionarea
periculoas a membrului i instabilizarea
articulaiei (adducie i rotaie extern). O
alt cauz de luxaie o reprezint
necooperarea postoperatorie a pacientului.
Profilaxia complicaiei const n pstrarea
unei atitudini n abducie n zilele ce urmeaz
interveniei, evitarea unor micri interzise
(adducia cuplat cu rotaia extern),
controlul tonusului muscular i ntr-o
ameliorare a colaborrii cu pacientul n
ngrijirile postoperatorii.
Trombembolia poate apare deoarece
artroplastia reprezint o intervenie
chirurgical major la nivelul membrului
inferior. Tratamentul profilactic se va
prelungi pn la 6 luni postoperator la
pacienii cu risc major.
Infecia (1% n primul an postoperator)
Este o complicaie de temut i uneori mai
greu de evitat datorit terenului pe care se
practic aceast chirurgie major. Pentru
A B
profilaxia infeciei se vor administra
antibiotice de rutin.
Fracturile periprotetice (fig. 23.12.B.) pot
apare n urma traumatismelor n special n
situaia n care corticala femural a fost
erodat prin micromicrile de la vrful cozii
protezei.
Osificrile heterotopice apar n 13% din
cazuri i se manifest clinic prin limitarea
micrilor oldului. Diagnosticul este de fapt
radiografic: la 3-12 luni postoperator, apar
insule de os n esuturile moi sau spiculi de
os, plecai de pe femur sau cotil. Tratamentul
profilactic const n radioterapie i
antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca
scop excizia formaiunilor care blocheaz
micarea.
Inegalitatea membrelor se datoreaz unor
erori de tehnic. Au semnificaie clinic
inegalitile ce depesc 1,5 cm. Scurtarea
membrului va determina un mers chioptat.
Notm c o alungire de peste 2,5 cm se poate
solda cu o paralizie a marelui sciatic.
Complicaia poate fi prevzut i evitat prin
combinarea informaiilor preoperatorii cu un
pachet de msuri intraoperatorii.
Fig. 23.12. Complicaii ale
artroplastiei:
A. Luxaia protezei;
B. Fractur periprotetic
187
STUDII CLINICE
n anul 1979 Soreide8 compar rezultatele
osteosintezei cu uruburi cu cele ale
hemiartroplastiei. Concluzia sa era c
hemiartroplastia este de preferat la vrstnicii
cu fracturi deplasate ale colului femural.
Sikorschi9, n anul 1981, pledeaz tot pentru
hemiartroplastie. Hunter10, n anul 1983,
crede c este mai corect s fixezi primitiv
toate fracturile iar artroplastia s fie
rezervat unor eventuale complicaii ale
fixrii interne. Se evit n acest fel o
procedur chirurgical major la vrstnici.
Welch11, n acelai an, este susintorul
hemiartroplastiei pe care o consider
acceptabil din punct de vedere al funciei
oldului, complicaiilor i reinterveniilor. n
acest fel se evit de la nceput osteonecroza
i pseudartroza. Bray12, n anul 1988,
comparnd fixarea intern (cu broe
Knowels) cu hemiartroplastia bipolar,
afirm c rezultatele hemiartroplastiei par
superioare broajului percutanat. Seria sa
cuprindea un numr de 134 pacieni.
Semnalm ns i unele controverse. Dac
Lausten13 confirm existena micrilor n
ambele articulaii ale protezei bipolare, ca i
CONCLUZIILE AUTORULUI
n ciuda acestor preri, uneori uor
divergente considerm c hemiartroplastia cu
protez bipolar reprezint indicaia de
elecie n varianta cimentat la vrstnicii
puini activi i n varianta necimentat la
tineri activi cu fracturi deplasate i
ireductibile ale colului femural.
n sfrit, trebuie abordat i problema
costurilor. Dac se compar preul protezei
BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC. Fractures and dislocation of the hip, In:
Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults, 4th Ed.,
Lippincott-Raven, 1996.
2. Guyton LJ. Campbell Operative Orthopaedics, Mosby-
Year Book, 10th ed., 2003.
3. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J.
Bone Joint Surg. 1982; 64B: 17.
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to
the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559.
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics surgery. Mosby
Company, Saint Louis 1974.
6. DAubign RM: Traumatologie, Ed. Flammarion et Cie,
1976.
188
reducerea uzurii cotiloidiene comparativ cu
hemiartroplastia unipolar, ali autori
(Long14, Lang15, Honton16) nu mai sunt la fel
de ncntai de rezultatele n timp ale
protezelor bipolare. Acetia demonstreaz c
ambele articulaii se pot bloca. Este vorba de
diminuarea progresiv a mobilitii
articulaiei externe sau de dispariia
micrilor intraprotetice. Un esut fibros se
interpune ntre cupa bipolar i marginea
colului. n acest caz micrile se execut
numai n articulaia extern i proteza se
comport ca i una unipolar. Invers, dac
blocajul micrilor se situeaz la nivelul
articulaiei externe proteza se comport ca
una total. Cotiloidita se consider absent
sau rar dar dup unii autori17 poate ajunge la
25%. Nici revizia unei astfel de proteze
bipolare nu este att de uoar cum s-a
crezut. n faa acestei situaii se nate
ntrebarea dac mai exist un avantaj al
hemiartroplastiei bipolare n comparaie cu
hemiartroplastia unipolar, mai ales la
vrstnici, unde Davison18 nclin net n
favoarea protezei cimentate Thompson.
unipolare i bipolare atunci este evident c
hemiartroplastia unipolar este incomparabil
mai ieftin. Dac se face o analiz
comparativ a costurilor pentru toate tipurile
de artroplastie indicate n fracturile colului
femural, comparativ chiar cu fixarea intern,
atunci diferenele vor fi att de mici nct
devin nesemnificative.
7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to
the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559.
8. Sreide O: Internal fixation vs primary prosthetic
replacement in acute femoral neck fractures. A
prospective randomized clinical study. Br. J. Surg. 1979;
66: 56.
9. Sikorski JM: Internal fixation vs hemiarthroplasty for
displaced subcapital fracture of femur. A prospective
randomized study. J. Bone Joint Surg. 1981; 63B: 357.
10.Hunter GA: Rationale for internal fixation and against
hemiarthroplasty. The hip-proceedings of the eleventh
open meeting of Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby,
Saint Louis, 1983.
11.Welch RB: The rationale for hemiarthroplasty in the
treatment of fractures of the femoral neck in elderly
patients. The hip-proceedings of the 12th open meeting
of the Hip Society. Ed. Hugerford, Mosby, Saint Louis,
1983.
12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation: Clinical
decision making. Clin. Orthop. 1997; 339: 20,.
13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures of the
femoral neck treated with bipolar endoprosthesis. Clin.
Orthop. 1987; 218: 63.
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF Prosthesis in
fractures of the femoral neck. Clin. Orthop. 1980; 152:
198.
15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical
and radiographical review. Clin. Orthop. 1979; 141: 169.
16.Honton JL: Place de la prothse intermediare. Rev. Chir.
Orthop. 1986; 72: 34.
17.Swiontkowski MF: Current concepts review.
Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg.
1994; 76A: 129.
18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG, Ward G,
Jagger C, Harper MW, Greg JP: Treatment for displaced
intracapsular fracture of the proximal femur. A
prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79
years. J. Bone Joint Surg. 2001; 83B: 206.
189
190
 OSTEOSINTEZA CU DHS
24. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

uruburile de compresiune au nceput s

fie utilizate n tratamentul fracturilor
trohanteriene nc din anii 1950 dar numai n
anii 70 modelul propus de Richards a
cunoscut o larg rspndire. Principiul
urubului de compresiune const n
alunecarea unui urub cervico-cefalic ntr-un
tub ataat la o plac fixat pe diafiz. n acest
mod la nivelul fracturii apare compactare
pn cnd fractura devine stabil. Exist n
lume multe firme ce produc implante bazate
pe acest principiu dar cel mai larg utilizat Fig. 24.1. Dynamic Hip Screw (DHS)
este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat n
Elveia sub conducerea grupului AO (fig.
24.1.). Howmedica, OHS (Osteo Hip Screw) realizat
Alte implante aproape similare, realizate de Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM
pe acelai principiu, sunt: OMEGA produs de Aesculap sau CHS (Compression
(Compression Hip Screw System) realizat de Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAII
urubul de compresiune este implantul Principalele indicaii sunt: fracturi
preferat de majoritatea autorilor n fracturile trohanteriene stabile (A1) i fracturile
trohanteriene. Este rar indicat n fracturile trohanteriene instabile fr traiect oblic
trohantero-diafizare i contraindicat n inversat (A2).
fracturile cu oblicitate inversat.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se realizeaz pe radiografia
oldului sntos, efectuat n rotaie intern a
membrului de 10o-15o. Exist dou folii
transparente, una pentru a aprecia lungimea
plcii i unghiul optim, cealalt pentru
msurarea lungimii urubului de
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea
preoperatorie corect efectuat poate reduce
durata operaiei.

Fig. 24.2. Planificare preoperatorie

191
MOMENTUL OPERATOR
Este indicat ca fracturile trohanteriene s
fie reduse i fixate n primele 24-48 de ore.
Osteosinteza este posibil i dup acest
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o mas de
operaie ortopedic, cu ambele membre
inferioare fixate pe supori. Izolarea se face
clasic cu cmpuri pe pacient; n aceast
situaie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul
pacientului, de partea fracturat, iar partea de
sus a aparatului (receptorul) va fi izolat
interval dar ansele unei reduceri anatomice
prin manevre externe sunt diminuate.
steril. Varianta modern de izolare se face cu
un cmp de plastic transparent, plasat
vertical. n aceast situaie aparatul Rx-Tv
este situat ntre membrele inferioare ale
pacientului i nu mai este necesar izolarea
separat a receptorului (fig. 24.3.).

Fig. 24.3. Izolarea cu cmp vertical transparent i poziia aparatului Rx-Tv

REDUCEREA FRACTURII
n cazul fracturilor deplasate, ideal este
ca acestea s fie reduse anatomic prin
manevre ortopedice, nainte de abordul
chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducie,
traciunea membrului n ax i rotaie intern.
Traciunea n ax se va face pn la
restaurarea unghiului cervico-diafizar.
Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus
sunt recomandabile. Rotaia intern se va
face iniial pn cnd membrul inferior
ajunge n poziie neutr. Dac reducerea pe
imaginea de profil nu este suficient se va
continua rotaia intern pn la obinerea
reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin traciune
n ax i rotaie intern sau extern, sub
control Rx-Tv. Se pare c integritatea
prilor moi ce solidarizeaz posterior
fragmentele principale, proximal i distal,
determin dac reducerea se obine n rotaie
intern sau extern (Bannister1).

192
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria DHS sunt necesare
instrumente speciale fr de care intervenia
nu se poate desfura (fig. 24.4.):
bro ghid cu vrf filetat
ghid de bro
mner n T
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies canulat pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii.

Fig. 24.4. Instrumentar pentru inseria DHS

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul (fig. 24.5.) excepionale. O soluie alternativ este
Pentru osteosinteza cu urub de secionarea longitudinal a muchiului vast
compresiune se folosete abordul extern al extern n plan posterior, ct mai aproape de
oldului. Se face o incizie de 10-15 cm (n linia aspr a femurului.
funcie de dimensiunile implantului ales) ce
ncepe de la mijlocul marelui trohanter i se
continu distal, pe faa extern a coapsei,
eventual 1-2 cm posterior. Se incizeaz
pielea i esutul celular subcutanat dup care
n plag apare fascia lata i, la polul
proximal, anterior, tensorul fasciei lata.
Fascia lata se incizeaz distal, apoi, cu
foarfecele, se prelungete incizia proximal i
se curbeaz uor posterior pentru a evita
Fig. 24.5. Abordul extern al oldului
secionarea fibrelor tensorului. Fascia este
retractat anterior i posterior; n plag apare
Reducerea intraoperatorie (fig. 24.6.)
muchiul vast extern cu inseria sa de pe faa
Reducerea anatomic nu se obine
extern a marelui trohanter. Cu
totdeauna prin manevre ortopedice i n
electrocauterul se secioneaz transversal
aceste situaii va fi corectat intraoperator.
inseria muchiului vast extern iar apoi fascia
Cel mai frecvent, fragmentul diafizar este
muscular este secionat longitudinal la 0,5
translat posterior. n aceste situaii coapsa
cm de linia aspr. Dac incizia longitudinal
poate fi sprijinit cu o crj axilar sau,
a vastului extern ar fi mai anterioar,
intraoperator, diafiza va fi ridicat cu un
separnd trane egale, partea posterioar a
clete iar fractura va fi fixat cu broe
muchiului ar rmne denervat. Disecia
Kirschner. Alteori, ntre fragmentele
muchiului vast extern se face cu deosebit
principale exist o translaie n plan sagital
atenie, ligaturnd arterele perforante
sau frontal. Intraoperator se va introduce un
ntlnite. Dup disecia vastului extern acesta
levier (decolator) ntre fragmente i se va
este ridicat anterior i meninut cu unul sau
corecta imperfeciunea. Este important ca
dou deprttoare Hohmann. Exist i opinii
atunci cnd, pentru reducere, se fac astfel de
contrare secionrii inseriei vastului extern.
manevre, fragmentele principale reduse s
Redi2 consider c aceast tehnic este prea
fie fixate provizoriu cu 1-2 broe Kirschner,
traumatic i trebuie rezervat situaiilor
193
plasate n jumtatea superioar a colului i
capului. Dac se mizeaz ca numai broa
Fig. 24.6. Imagini radiografice intraoperatorii: reducere i introducerea broei de anteversie
Introducerea broei ghid (fig. 24.7.)
Pentru a marca anteversia colului se
plaseaz o bro pe faa anterioar a colului,
perfect paralel cu colul femural n plan
frontal i se introduce 1-2 mm n capul
femural.
Pentru ghidarea urubului de
compresiune se folosete o bro ghid 2
mm filetat la capt. Inseria broei se face
cu ajutorul ghidului de 135o. n situaii
anatomice speciale se pot folosi implante cu
diferite unghiuri (130o, 140o) i n aceste
cazuri se va folosi ghidul adecvat. Locul de
intrare a broei n plan frontal va fi
predeterminat cu ajutorul planificrii
Fig. 24.7. Imagini radiografice intraoperatorii: bro ghid pe fa i profil
194
ghid s menin reducerea, aceasta se va
ndoi i nu va permite alunecarea
implantului.
preoperatorii n aa fel nct broa s ajung
n centrul capului pe imaginea de fa. n
plan sagital ghidul va fi plasat la egal
distan de marginile anterioar i
posterioar ale femurului iar pe imaginea de
profil broa trebuie s se gseasc n centrul
colului i capului. La locul de intrare a broei
se foreaz corticala extern a femurului cu
un burghiu 2 mm iar apoi se introduce
broa cu un motor de turaie mic ce se
rotete n sens orar (broa este filetat) pn
cnd vrful broei atinge zona osoas
subcondral. Se scoate broa de anteversie
care nu mai este necesar.
Msurarea
Cu ajutorul msurtorului special se
determin distana dintre corticala extern i
osul subcondral. urubul se alege cu 10 mm
mai scurt. Dimensiunile urubului variaz
din 5 n 5 mm astfel c de fapt urubul va fi
la 5-10 mm de osul subcondral. La pacienii
tineri, fr osteoporoz, vrful urubului va
fi la 5 mm de zona subcondral iar la
pacieni vrstnici, osteoporotici este bine ca
aceast distan s fie de 10 mm, pentru a
evita penetrarea articular.
Forarea, tarodarea (fig. 24.8.)
Se monteaz n motor burghiul triplu
dup ce a fost blocat la distana dorit. Rolul
acestuia este de a realiza un canal ngust
pentru urub i unul mai gros ctre corticala
extern pentru tubul plcii. Apoi se tarodeaz
manual cu tarodul trecut prin centror pentru
ca manevra s se fac perfect n ax. Pe tarod
se citete lungimea traiectului tarodat i
tarodarea se oprete la lungimea prestabilit.

Fig. 24..8. Imagini radiografice intraoperatorii: forare, tarodare

Introducerea urubului cervico-cefalic

urubul se monteaz pe piesa de inserie canalul tarodat. (fig. 24.9) La finalul
care are un mner n forma literei T. nurubrii este obligatoriu ca mnerul piesei
urubul cervico-cefalic se nfileteaz n de inserie s rmn paralel cu diafiza.

Fig. 24.9. Imagini radiografice intraoperatorii: inseria urubului i montarea implantului

195
Montarea plcii (fig. 24.9.)
Placa se alunec pe piesa de inserie a
urubului de compresiune pn cnd se
lipete de diafiz. Montarea plcii poate fi
dificil dac urubul este excentric i lipit
de unul dintre pereii orificiului cortical. n
aceste situaii urubul poate fi mobilizat
prin intermediul broei ghid. Placa este
impactat cu un impactor i apoi se
demonteaz piesa de inserie a urubului.
Fixarea plcii se face cu uruburi corticale
de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovale.
Numrul gurilor (lungimea plcii)
depinde de tipul de fractur dar cel mai
frecvent se folosesc plci cu 4-5 guri.
Fig. 24.10 Osteosintez cu DHS pentru fractur trohanterian
VARIANTE TEHNICE
n prezena cominuiei marelui trohanter,
se poate utiliza placa de stabilizare a marelui
trohanter (TSP Trochanteric Stabilizing
Plate) ce permite osteosinteza marii
tuberoziti (fig. 24.11.). n fracturile cu
oblicitate inversat, dac se utilizeaz DHS,
196
urubul de compactare
Acest urub face legtura dintre plac
i urubul de compresiune. Este rar
recomandat i poate fi periculos la
pacienii osteoporotici deoarece urubul de
compresiune poate fi tras nafar.
Utilizarea sa este recomandabil numai la
pacieni tineri, cu os de bun calitate, la
care nu exist riscul de a trage nafar
urubul de compresiune i care nu vor
putea merge curnd cu sprijin integral (ex:
datorit coexistenei altor fracturi etajate)
sau cnd urubul de compresiune este prea
scurt i profund inserat i exist riscul ca el
s se deplaseze intern i s ias din
manonul plcii.
este recomandabil s se asocieze TSP. n caz
contrar diafiza se va medializa (fig. 24.12.).
Fracturile cu cominuie important au
tendina accentuat la colaps, mai ales dac
nu exist nici un sprijin ntre fragmentul
cervical i cel diafizar. n aceste situaii
alunecarea urubului de compresiune
constituie un dezavantaj. Pentru a contracara
aceasta se folosete un urub de blocaj
special ce transform DHS ntr-un implant
Fig. 24.11. Osteosintez
cu DHS i TSP
DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII
Retragerea broei. Este posibil ca la
retragerea burghiului broa s rmn n anse mari s penetreze articular, mai ales la
canalul burghiului i s fie astfel extras.
Pentru a replasa broa central, se introduce
centrorul de tarod cu un urub pus invers (cu
filetul n afar) prin care se reintroduce
broa.
Reducerea i fixarea n varus. Inseria
DHS dup o reducere n varus va avea drept
consecin anularea calitilor dinamice ale
implantului. Forele gravitaionale vor
aciona aproape perpendicular pe urub n
loc de n axul urubului. Consecina va fi
lipsa compactrii, blocarea i rigidizarea
implantului. Kyle3 recomand utilizarea de
rutin a plcilor cu unghi de 150o n loc de
130o.
Plasarea excentric a urubului de
compresiune. Plasarea n centrul capului, att
pe imaginea de fa ct i pe cea de profil, a
broei ghid i n consecin a urubului de posibil pierderea fixrii (fig. 24.13.). Ideal,
compresiune este condiia principal a
reuitei tehnice. Dac vrful urubului va
rigid, fr posibilitatea alunecrii. La 10-12
sptmni, urubul de blocaj poate fi scos,
permind astfel compactarea.
Fig. 24.12. Medializarea
diafizei n absena TSP
ajunge n polul superior al capului, atunci are
pacienii osteoporotici.
Alegerea unui urub prea scurt sau prea
lung. Alegerea lungimii corespunztoare a
urubului este deosebit de important pentru
reuita operaiei. Un urub prea lung va fi
prea aproape de articulaie (riscul penetrrii)
sau va rmne prea mult n afara manonului
(extern) i va genera dureri la nivelul
oldului. Un urub prea scurt, dac este
avansat nct vrful su s fie corect plasat
(la 5-10 mm de osul subcondral) risc s nu
mai alunece sau s ias din manonul plcii.
Pentru ca alunecarea s fie posibil, trebuie
ca minim 2,5 cm din urub s fie cuprins de
manon. Dac urubul prea scurt va fi plasat
corect la nivelul manonului, atunci el se va
opri la nivelul jonciunii cap-col, forele nu
se vor transmite n axul urubului i este
aceast distan trebuie s fie de 5-10 mm;
197
dac este mai mare sau mai mic poate
compromite osteosinteza.
Manonul plcii depete focarul de
fractur. Lungimea manonului plcii este
standard dar exist firme ce ofer implante
cu diferite lungimi ale manonului plcii.
Trebuie s alegem, dac este posibil, un
manon mai scurt dac varianta standard
depete focarul de fractur. n caz contrar
compactarea focarului de fractur nu va mai
fi posibil.

Imagine iniial Imediat postoperator 4 luni postoperator

Fig. 24.13. Consecinele posibile ale alegerii unui urub prea scurt

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandm drenaj 36-48
ore, antibioterapie profilactic i profilaxia
trombozei venoase profunde.
n cazul fracturilor stabile se permite
pacientului reluarea mersului cu sprijin ct
poate suporta din a treia zi postoperator. n
cazul fracturilor instabile mersul ncepe la 6
sptmni cu sprijin parial i la 12
sptmni cu sprijin total iar n cazul
fracturilor deosebit de cominutive, cu o
fixare precar, mersul cu sprijin este
autorizat dup apariia calusului radiologic
(la 3-4 luni).

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile mecanice, specifice
utilizrii uruburilor de compresiune, variaz
ntre 5 i 10%; sunt foarte rare n fracturile
stabile, fiind caracteristice fracturilor
instabile.
Penetrarea urubului este cea mai
frecvent complicaie mecanic ce conduce
la pierderea fixrii (fig. 24.14.). Extremitatea
superioar femural varizeaz fr a antrena instabil i a solicitat mecanic implantul iar
urubul de compresiune care penetreaz
articular. Rata acestei complicaii este dup
Parker4 de 2-10%. Dou sunt motivele
apariiei acestei complicaii: inseria
incorect a DHS i/sau osteoporoza marcat.
n cazul complicaiilor mecanice de acest tip
Said5 recomand reluarea fixrii sau
hemiartroplastia, n funcie de vrsta
pacientului.
ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei
(1-3%) este posibil fie prin ruperea
uruburilor, fie prin smulgerea lor din diafiza
femural i apare dac fractura a fost foarte
lungimea cozii a fost prea mic i nu a
permis fixarea cu un numr suficient de
uruburi.
Detaarea urubului din manonul plcii
este foarte rar i posibil atunci cnd s-a

198
ales un urub prea scurt, care a fost mult
avansat n fragmentul cervico-cefalic i
numai civa milimetri sunt n manon.
Ruperea urubului sau a plcii este o
complicaie rar avnd n vedere calitatea
materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecrii externe accentuate
a urubului este rezultatul compactrii i este
benefic pentru pacient dac se desfoar pe
distana a 2-3 mm. Dac fractura este
deosebit de instabil colapsul este important,
urubul poate ajunge subcutanat i genereaz
dureri la nivelul coapsei. n plus, dac
alunecarea urubului nu mai este posibil
deoarece captul proximal al urubului se
sprijin pe manon, implantul devine rigid.
Fig. 24.14. Pierderea fixrii (cut out)
STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, exist un capului. Apex-ul este definit ca punctul de
mare numr de studii publicate referitor la intersecie dintre osul subcondral i o linie ce
osteosinteza cu DHS. Frecvena trece prin centrul colului i capului.
complicaiilor mecanice este diferit n Msurtoarea se face pe radiografiile
funcie de stabilitatea fracturii. n tabelul postoperatorii de fa i profil. Autorul a
24.1. sunt prezentate frecvena complicaiilor constatat c la lotul de pacieni care a evoluat
raportate de diferii autori. favorabil distana tip-apex a fost n medie de
Un factor determinant n reuita fixrii 24 mm n timp ce la cazurile la care s-a
este plasarea corect a urubului cervico- observat penetrarea distana medie a fost de
cefalic. Davis16 demonstreaz relaia dintre 38 mm.
plasamentul uruburilor i rata eecurilor:
complicaiile mecanice au fost ntre 0% i
30% i au depins de poziia urubului. Kyle17 AUTOR
COMPLICAII
MECANICE (%)
imagineaz un mod de nregistrare a poziiei
Nuber6 2003 10**
urubului preluat ulterior de muli ali autori.
Poziia urubului este notat cu 1-superior, Lunsjo7 2000 3**
2-central, 3-inferior pe imaginea de fa i 1- Buciuto8 1998 11**
anterior, 2-central, 3-posterior pe imaginea Baumgaertner9, 1998 2,9
de profil. Lipsa complicaiilor a fost notat n Watson10, 1998 0*, 14**
varianta 2/2 (urub central pe fa i profil) i Stappaerts11 1995 4**
n varianta 2/1 (urub central pe fa i Radford12 1993 7**
anterior pe profil). Cele mai multe Kyle13 1993 10
complicaii au fost nregistrate dup plasarea Barios14 1993 26**
urubului n poziiile 1/2, 1/3, ce corespund Desjardins15 1993 5**
poziiei superioare. A existat i o complicaie * fracturi stabile **fracturi instabile
pentru o osteosintez n poziia 3/3 (postero-
inferior) dar a fost explicat prin alte motive. Tab. 24.1. Incidena complicaiilor mecanice
Baumgaertner18 propune un mod mai exact dup osteosinteza cu DHS
de msurare a poziiei urubului. Distana,
numit de autor tip-apex, este reprezentat de
suma distanelor pe fa i profil, n Baumgaertner19 compar, ntr-un studiu
milimetri, de la vrful urubului la apex-ul prospectiv randomizat pe 135 de fracturi
199
trohanteriene, rezultatele fixrii extra-
medulare (urub de compresiune) i intra-
medulare (sistem Gamma). n fracturile
instabile inseria Gamma s-a fcut ntr-un
timp cu 23% mai mic i sngerarea a fost cu
44% mai redus. n schimb, n fracturile
stabile osteosinteza cu sistem Gamma a
necesitat cu 70% mai mult timp de iradiere
dect pentru cea cu urub de compresiune.
Mortalitatea, rata complicaiilor, numrul
pacienilor ce au revenit la status-ul
funcional iniial nu au diferit statistic pentru
cele dou tipuri de osteosintez. Giraud20
compar ntr-un studiu prospectiv
randomizat valoarea DHS comparativ cu
sistemul Gamma n tratamentul fracturilor
trohanteriene. Rezultatele au fost similare,
CONCLUZIILE AUTORULUI
Inseria DHS este o tehnic relativ facil,
indicat n toate fracturile stabile i n
majoritatea celor instabile. Utilizarea larg n
lume a acestui tip de implant a demonstrat n
timp obinerea unor rezultate superioare altor
implante. Rata complicaiilor este redus
comparativ cu cea nregistrat n cazul altor
implante n fracturile trohanteriene i aceasta
face ca, n prezent, osteosinteza cu urub de
BIBLIOGRAFIE
1. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE. The closed
reduction of trochanteric fractures. J Bone Joint Surg.
1990;72B: 317.
2. Redi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management. Thieme, 2000.
3. Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur. J
Bone Joint Surg. 1994;76A(6): 924.
4. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford,
1997.
5. Said GZ, Farouk O, El-Sayed A, Said HG. Salvage of
failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric
fractures. Injury. 2006 Feb;37(2):194-202.
6. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. Stabilisation of
unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip
screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs.
proximal femur nail (PFN). Unfallchirurg.
2003;106(1):39.
7. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG et al. Extramedullary
fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures. Acta
Orthop Scand. 2001;72(2):133.
8. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer R. RAB-
plate vs Richards CHS plate for unstable trochanteric hip
fractures. A randomized study of 233 patients with 1-
year follow-up. Acta Orthop Scand. 1998; 69:25.
9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM.
Intramedullary versus extramedullary fixation for the
200
autorul prefernd DHS datorit costului mai
mic. Un studiu similar realizeaz i Klinger21
(osteosintez intramedular versus
extramedular) dar acesta recomand ca
tratamentul fracturilor instabile s se fac cu
sistem Gamma.
Willoughby22 folosete DHS n fracturile
cu oblicitate inversat. Autorul noteaz
rezultate bune, n pofida datelor din literatur
care confirm c implantele centromedulare
sunt indicate n acest tip de fracturi.
Chong23 utilizeaz navigaia asistat de
computer in tratamentul fracturilor
trohanteriene cu DHS. Rezultatele
demonstreaz c aceast tehnic permite
inseria minim invaziv a DHS cu rezultate
bune.
compresiune s fie prima opiune n
tratamentul fracturilor trohanteriene. n
momentul de fa singura osteosintez
capabil s rivalizeze cu DHS este sistemul
Gamma, care se bazeaz pe acelai principiu
al alunecrii i compactrii dinamice n
focar, dar are avantajul de a fi un implant
centromedular.
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
Orthop. 1998;348:87.
10.Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE.
Comparison of the compression hip screw and the
Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin
Orthop. 1998;348:79.
11.Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes FF,
Rommens PM, Claes P. Treatment of unstable
peritrochanteric fractures in elderly patients with a
compression hip screw or with the Vandeputte (VDP)
endoprosthesis: a prospective randomized study. J
Orthop Trauma. 1995;9:292.
12.Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A prospective
randomised comparison of the dynamic hip screw and
the gamma locking nail. J Bone Joint Surg. 1993;75B,
5:789.
13.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby,
1993.
14.Barrios C, Brostrm LA, Stark A, Walheim G. Healing
complications after internal fixation of trochanteric hip
fractures: the prognostic value of osteoporoses. J Orthop
Trauma. 1993;7:438.
15.Desjardins AL, Roy A et al. Unstable intertrochanteric
fracture of the femur. A prospective randomized study
comparing anatomical reduction and medial
 displacement osteotomy. J Bone Joint Surg. 1993;75:
445.
16.Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB,
Checketts RG. Intertrochanteric femoral fractures.
Mecanical failure after internal fixation. J Bone Joint
Surg. 1990;72B: 26.
17.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby,
1993.
18.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.
The value of the tip-apex distance in predicting failure of
fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone
Joint Surg. 1995;77A:1058.
19.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM.
Intramedullary versus extramedullary fixation for the
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
Orthop. 1998;348:87.
20.Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K, Harisboure A,
Usandizaga G, Segal P. Pertrochanteric fractures: a
randomized prospective study comparing dynamic screw
plate and intramedullary fixation. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2005 Dec;91(8):732-6.
21.Klinger HM, Baums MH, Eckert M, Neugebauer R. A
comparative study of unstable per- and intertrochanteric
femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS)
and trochanteric butt-press plate vs.proximal femoral nail
(PFN). Zentralbl Chir. 2005 Aug;130(4):301-6.
22.Willoughby R. Dynamic hip screw in the management of
reverse obliquity intertrochanteric neck of femur
fractures. Injury. 2005 Jan;36(1):105-9.
23.Chong KW, Wong MK, Rikhraj IS, Howe TS. The use
of computer navigation in performing minimally
invasive surgery for intertrochanteric hip fractures--The
experience in Singapore. Injury. 2006 Aug;37(8):755-62.
201
202
 OSTEOSINTEZA CU DHS I URUB ADIIONAL
N FRACTURILE BAZICERVICALE
25. I ALE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate

fracturilor trohanteriene, extracapsulare) sunt
fracturi instabile, al cror tratament de elecie
const n osteosinteza cu urub de
compresiune. Avnd n vedere c fragmentul
proximal este mic, exist riscul s apar o
rotaie a fragmentului cervico-cefalic n
timpul nurubrii urubului de compresiune
sau postoperator. Pentru a evita aceasta,
fixarea cu DHS este suplimentat cu un
urub adiional, plasat n polul superior al
capului al crui rol este de a mpiedica
rotaia. Tehnica este utilizat i n fracturile Fig. 25.1.Osteosintez cu DHS i urub
colului femural (fig. 25.1.).

INDICAII
Osteosinteza cu DHS i urub adiional
este indicat n fracturile trohanteriene
(varianta bazicervical) i n fracturile
intracapsulare ale colului femural ca
alternativ la osteosinteza cu uruburi
paralele. Dac stocul osos al pacientului este
bun, aa cum se ntmpl la tineri, acest tip
de osteosintez combinat este preferabil
fixrii cu 3 uruburi n fracturile de col
femural.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE, POZIIONAREA PACIENTULUI, INSTRUMENTAR NECESAR

Sunt similare cu cele descrise la
osteosinteza cu DHS sau cu uruburi
canulate. Pentru realizarea osteosintezei sunt
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face
conform manevrelor descrise n capitolul 22.
Reducerea fracturii bazicervicale se face ca
n cazul fracturilor trohanteriene, cu
necesare trusele de inserie pentru uruburi
canulate i pentru DHS.
meniunea c manevrele de reducere
intraoperatorie n focar sunt dificile prin
situarea proximal a fracturii.

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 25.2., 25.3., 25.4)

Abordul Marcarea anteversiei
Este similar cu cel de la osteosinteza cu Pentru a aprecia anteversia colului
DHS cu meniunea c incizia va fi mai mic, femural se plaseaz o bro pe faa anterioar
deoarece o plac cu 2-3 guri este suficient. a colului femural.

203
 Poziia broelor ghid (fa)
Inseria urubului antirotator
Fig. 25.2. Etape n osteosinteza cu DHS i urub adiional
Poziionarea broelor ghid
Se folosesc broe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de bro se
introduce nti broa pentru DHS. Aceasta va
fi poziionat la 1-2 mm sub centrul capului
pentru a rmne superior suficient spaiu
pentru urub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua bro
ghid, pentru urubul antirotator. Pe imaginea
de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broa corespunztoare
urubului antirotator s fie mai posterioar.
Dac broele nu vor avea minim 20 mm ntre
ele, cele dou uruburi cervicocefalice se vor
suprapune.
204
Poziia broelor ghid (profil)
Inseria DHS
Inseria urubului antirotator
Este important ca urubul cu rol
antirotator s fie primul inserat (naintea
DHS). Se folosete un urub canulat i
tehnica de inserie (forare, tarodare,
nurubare) este cea descris n capitolul 22.
Dac osul este porotic poate fi folosit i o
aib, dar numai dac nu va interfera cu locul
de inserie a DHS.
Inseria DHS
Odat ce fractura este stabilizat din punct
de vedere rotaional, se trece la osteosinteza
cu DHS conform timpilor descrii n
capitolul 24. De menionat faptul c pentru
aceste fracturi (bazicervicale sau de col
femural) o plac cu 2-3 uruburi este
suficient deoarece masivul trohanterian este
integru.
 Fig. 25.3. Fractur bazicervical tratat prin osteosintez cu DHS i urub adiional

Fig. 25.4. Fractur de col femural tratat prin osteosintez cu DHS i urub adiional

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie este
ca cele dou implante s nu se suprapun la
nivelul diafizei femurale sau la nivelul
capului femural. Dac broele ghid sunt prea
apropiate exist posibilitatea producerii unei
fracturi la nivelul corticalei femurale, ntre
locul de intrare al celor dou implante. n
acest caz urubul antirotator nu va mai avea
sprijin cortical i nu va fi capabil s realizeze
compactare n focarul de fractur.
Karray1 atrage atenia asupra riscului
penetrrii articulare. Autorul, ntr-un studiu
retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS
demonstreaz c n fracturile Garden I (coxa
valga) riscul penetrrii articulare
intraoperatorii este semnificativ mai mare
dect n cazul fracturilor Garden II-IV.
205
CONDUIT POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua
mersul cu sprijin parial. Dup 6-8 sptmni
se va autoriza creterea progresiv a
sprijinului, astfel ca la 3 luni pacientul s
mearg cu sprijin integral. Dac fixarea a
COMPLICAII POSTOPERATORII
Cele dou uruburi cervico-cefalice
disloc un procent nsemnat din capitalul
osos al capului femural i din acest motiv
pierderea fixrii cu penetrarea articular este
posibil la pacienii osteoporotici (fig. 25.5.).
La aceasta se adaug complicaiile
postoperatorii specifice osteosintezei cu
DHS.
Fig. 25.5. Pierderea fixrii (cut-out)
STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu urub adiional n
fracturile bazicervicale este considerat de
majoritatea autorilor metoda optim de fixare
dar este important ca diagnosticul s fie
corect stabilit. n acest sens Saarenpaa2
constat c fracturile bazicervicale sunt
relativ rare (1,8% din fracturile oldului) i
pot fi uor confundate cu fracturile
intracapsulare ale colului femural.
Deneka3 evalueaz experimental
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale
comparnd uruburile paralele i DHS cu
urub adiional. Rezultatele au artat c cea
mai bun variant de fixare din punct de
vedere mecanic este DHS cu urub adiional.
Exist i opinii particulare cum este cea a lui
Su4 care remarc faptul c fracturile
bazicervicale sunt mult mai instabile dect
cele trohanteriene i, contrar datelor din alte
studii, constat c urubul adiional nu
mbuntete stabilitatea. Kuokkanen5
remarc frecvena complicaiilor locale
(20%) n fracturile bazicervicale, indiferent
de modul de fixare utilizat. n mod
surprinztor, rezultatele au fost mai bune n
206
fost precar sau n prezena osteoporozei
marcate, mersul cu sprijin va fi permis numai
dup apariia calusului radiologic (la 3-5
luni).
cazul utilizrii unui implant rigid (lama
plac) comparativ cu DHS.
n cazul osteosintezei fracturilor
intracapsulare ale colului femural opiniile
autorilor sunt mprite ntre fixarea cu
uruburi sau cea cu DHS i urub adiional.
Yih-Shiunn6 compar rezultatele obinute n
fracturile de col femural tratate prin DHS
versus uruburi. Concluzia autorului este c,
dei fixarea cu DHS necesit un abord mai
larg, este recomandabil la pacienii
vrstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7
realizeaz un studiu similar pe 47 de pacieni
i noteaz rezultate identice pentru cele dou
tehnici de fixare dar durata operaiei i
expunerea la radiaii sunt mai mici dac se
folosete DHS. Purbach8 raporteaz modul
de tratament al fracturilor de col femural n
clinica sa. Autorul recomand pe baza
experienei ca uruburile s fie utilizate n
fracturile subcapitale iar DHS s fie rezervat
pentru fracturile medio i bazicervicale.
Bertelink9 constat o rat foarte mic a
complicaiilor dup utilizarea DHS n
fracturile de col femural i n concluzie
recomand acest tip de fixare. Peterhans10
folosete DHS pentru fixarea fracturilor
subcapitale ale colului femural, pe care le
consider dificil de tratat. n fracturile fr aseptice.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS i urub adiional
este o tehnic facil la pacienii cu o
extremitate femural superioar
voluminoas, n care cele dou uruburi existe un capital osos bun la nivelul capului.
cervico-cefalice ncap lejer. n caz contrar
riscul de penetraie articular este mare. n
BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R, Mestiri M,
Zlitni M. Predictive criterions of unrecognized articular
effraction after internal fixation of femoral neck
fractures. Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36.
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P. Basicervical
fracture--a rare type of hip fracture. Arch Orthop Trauma
Surg. 2002 Mar;122(2):69-72.
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Eckert D,
Chapman JR, Tencer AF. Biomechanical comparison of
internal fixation techniques for the treatment of unstable
basicervical femoral neck fractures. J Orthop Trauma.
1997 Jul;11(5):337-43.
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, Lipton CB,
Sinicropi SM, Chapman CB, Kuremsky MA,
Rosenwasser MP. Basicervical versus intertrochanteric
fractures: an analysis of radiographic and functional
outcomes. Orthopedics. 2006 Oct;29(10):919-25.
5. Kuokkanen HO. Treatment options for basicervical
fractures of the femoral neck. A clinical follow-up. Acta
Orthop Belg. 1991;57(2):162-8.
deplasare, rezultatele au fost foarte bune dar
n cele cu deplasare autorul remarc pe un lot
de 18 pacieni un numr de 7 necroze
fracturile de col femural fixarea este mai
solid dect cea cu trei uruburi, prin faptul
c are sprijin diafizar, dar este necesar s
n fracturile bazicervicale este metoda de
elecie, agreat de majoritatea autorilor.
6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L. Surgical
treatment of undisplaced femoral neck fractures in the
elderly. Int Orthop. 2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J, Dousa P,
Pazdirek P. Osteosynthesis of intracapsular femoral neck
fractures. Rozhl Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE. Management of
femoral neck fractures at the Liestal canton hospital.
Helv Chir Acta. 1993 Mar;59(4):533-7.
9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The dynamic hip
screw in medial fractures of the femoral neck: results in
51 patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan
9;137(2):81-5.
10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B. Follow-up
results of osteosynthesis of medial femoral neck
fractures with the dynamic hip screw. Helv Chir Acta.
1991 Feb;57(5):815-9.
207
208
 OSTEOSINTEZA CU HANSSON TWIN HOOK
26. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n rile scandinave, n fracturile colului sistem de compresiune care nu se nfileteaz,

femural se folosete cu prioritate, nc din este puin voluminos, nu permite rotaia la
anii 90, un cui imaginat de Hansson care se nivelul capului femural i scade riscul de
fixeaz la nivelul capului femural prin penetrare articular. Stryker produce acest
intermediul unui crlig i care este cunoscut implant sub numele HANSSON TWIN HOOK
sub numele de Hansson Hook. n comparaie (HTH).
cu un urub AO de compresiune acest
implant este mai puin traumatic i mai stabil
rotaional. Succesul utilizrii acestui implant
n fracturile colului femural a impus
extinderea utilizrii sale i n fracturile
trohanteriene. Implantul, cu 2 crlige fa de
sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost
adaptat la o plac similar cu cele folosite n
sistemele tip DHS i a rezultat astfel un Fig. 26.1. Principiul de ancorare a HTH

INDICAII
Acest implant este indicat n fracturi
trohanteriene, n special cele bazicervicale
unde riscul de rotaie a fragmentului cervico-
cefalic este mare. Prin folosirea HTH nu mai
este necesar introducerea unui urub
antirotator n polul superior al capului
femural.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu HTH este necesar
instrumentarul folosit la osteosinteza cu
DHS i trusa special de inserie a piesei
cervico-cefalice a HTH (fig. 26.2.) ce
cuprinde 6 piese dintre care numai 3 se
folosesc pentru inserie i 3 pentru extracia
urubului.

Fig. 26.2. Instrumentar specific

necesar pentru osteosinteza cu
Hansson Twin Hook

209
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 26.3.)
Poziionarea pacientului i reducerea sunt
similare cu cele descrise n cadrul
osteosintezei cu DHS. Pentru planificarea
preoperatorie, pe radiografia de fa a
oldului sntos se va msura unghiul
cervico-diafizar i lungimea necesar a
urubului cervico-cefalic.
Abordul
n principiu, abordul este similar cu cel
descris la osteosinteza cu DHS dar inseria
HTH necesit un abord mai mic dect n
cazul sistemelor tip DHS i nu este necesar
ca incizia s depeasc lungimea plcii
alese. n general, o incizie de 5-7 cm pe faa
extern a coapsei este suficient. Avantajele
acestei incizii reduse sunt: distrucie limitat
a prilor moi, sngerare redus, vindecare
mai rapid, risc septic sczut, cicatrice
estetic. Incizia ncepe proximal de la nivelul
la care o bro ghid cervico-cefalic
intersecteaz tegumentul. Pentru a identifica
acest punct se plaseaz o bro ghid pe
pacient i, sub control Rx-Tv, se orienteaz
broa astfel nct s treac prin centrul
colului i capului. Incizia are cel mai
proximal punct acolo unde broa
intersecteaz tegumentul.
Plasarea broei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broa ghid n
centrul colului i capului att pe imaginea de
fa ct i pe cea de profil. Pentru aceasta o
Fig. 26.3. Etape n osteosinteza cu HTH: Poziionarea broei ghid
210
bro nefiletat se alunec pe faa anterioar
a colului i se introduce n capul femural. La
introducerea broei ghid se va ine cont de
aceast anteversie: broa ghid va fi paralel
cu broa ce marcheaz anteversia, dar va fi
situat mai posterior.
Plasarea broei ghid
Reuita operaiei depinde n mare msur
de plasarea corect a broei ghid. Aceasta va
fi poziionat riguros n centrul capului
femural pe imaginea de fa i pe cea de
profil i va ghida implantul (fig. 26.3.).
Unghiul uzual sub care broa ghid este
introdus n femur este de 135o i ghidul de
bro va fi fixat n general la acest unghi. n
situaii speciale (modificri constituionale,
reducere n valg) unghiul va fi uor
modificat (130o, 135o, 140o, 145o, 150o)
avnd n vedere c sistemul permite astfel de
modificri. De aceste modificri va trebui s
inem cont la alegerea plcii ce trebuie s
aib acelai unghi cu cel folosit la
introducerea broei ghid. Pe imaginea de
profil broa ghid va fi paralel cu broa ce
marcheaz anteversia. Cortexul extern al
femurului se deschide cu un burghiu i
aceasta va permite o mai uoar dirijare a
broei ghid. Dac nu suntem perfect
satisfcui de situarea broei, instrumentarul
permite inseria unei a doua broe la 5 mm
fa de prima care va fi scoas ulterior. Broa
ghid va fi avansat n capul femural pn n
osul subcondral.
 Forarea Introducerea plcii

Introducerea piesei cervico-cefalice Profil naintea expandrii

Expandarea crligelor Montarea i fixarea plcii

Fig. 26.3. (continuare) Etape n osteosinteza cu HTH

211
Msurarea
Un msurtor corespunztor broei ghid
este plasat pe faa extern a femurului i va
arta distana dintre cortexul lateral i polul
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egal cu aceast distan minus 10 mm
pentru a evita penetrarea articular.
Forarea
Pentru forarea canalului se folosete un
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru
sistemele DHS clasice.
Introducerea plcii
Spre deosebire de sistemele DHS clasice
aceast tehnic permite montarea plcii
naintea implantului cervico-cefalic, care va
fi introdus ulterior prin plac. Exist dou
variante de plci ce difer prin lungimea
prii tubulare: standard i cu tub scurt.
Varianta cu tub scurt va fi aleas atunci cnd
fractura este foarte extern i exist
Fig. 26.4. Asamblarea piesei cervico-cefalice cu instrumentarul de expandare
PRECAUII INTRAOPERATORII
Cnd folosim aceast tehnic trebuie s
fim contieni de faptul c sistemul HTH,
dup expandarea crligelor, are o dimensiune
mai mare cu 3 mm dect un sistem DHS
uzual. n aceste condiii crete posibilitatea
perforrii capului articular i deci a penetrrii
articulare. n consecin trebuie avut o
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile fr deplasare sau stabile se
recomand reluarea mersului cu sprijin
integral imediat postoperator n limita
posibilitilor pacientului. n fracturile
instabile se recomand mers cu sprijin parial
212
posibilitatea ca tubul de alunecare s
traverseze focarul de fractur. Placa se
fixeaz cu un clete autostatic pe diafiz
nainte de inseria piesei cervico-cefalice.
Introducerea piesei cervico-cefalice
Pentru inseria piesei cervico-cefalice este
necesar un instrumentar specific. Principiul
acestui implant const n expandarea la
nivelul capului femural a dou crlige, unul
anterior i unul posterior care mpiedic
rotaia capului sau retracia implantului (fig.
26.4.).
Fixarea plcii la diafiz
Se aplic tehnica uzual de fixare a
plcilor nurubate folosind uruburi de 4,5
mm. Numai n cazuri speciale (osteotomii,
fracturi cu component transversal) este
necesar compactarea i n aceste situaii
orificiile pentru uruburi vor fi plasate
excentric.
deosebit grij ca broa ghid s fie
poziionat ct mai central n capul femural.
Dac nu se reuete plasarea central a
broei, n special pe imaginea de profil, este
indicat s renunm la acest tip de
osteosintez i s folosim un sistem DHS
clasic.
45 de zile dup care sprijinul va crete
progresiv.
n fig. 26.5. sunt prezentate dou cazuri
de fixare cu HTH.
 Fig. 26.5. Fixare cu Hansson Twin Hook n fracturi trohanteriene

COMPLICAII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacieni operai nu permit
concluzii bazate pe date statistice. n cazurile
operate n clinica autorului (25 cazuri) nu s-
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin
Hook n fracturile trohanteriene este recent
propus i din acest motiv exist foarte
puine studii n literatur pe aceast tem.
Olsson1 public un studiu biomecanic ce
analizeaz comparativ rezistena Hansson
Twin Hook cu un sistem de compresiune
clasic tip DHS. Rezultatele au artat c cele
dou implante realizeaz o fixare similar
au nregistrat complicaii dar este posibil ca
acestea s fie relativ similare cu cele ale
fixrii cu DHS.
din punct de vedere al rezistenei, dar
impactarea la nivelul focarului de fractur
este superioar n cazul utilizrii sistemului
Twin Hook. ntr-un alt studiu, acelai autor2
remarc rezistena superioar la torsiune a
Twin Hook i prezint un studiu clinic bazat
pe un lot de 50 de cazuri operate prin aceast
tehnic cu rezultate foarte bune.
213
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook
(HTH) prezint o stabilitate biomecanic
superioar sistemelor tip DHS. Abordul este
mai redus, ceea ce duce la o mobilizare mai
rapid, sngerare mai mic i avantaje
estetice. Tehnica chirurgical este facil, n
BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A biomechanical
study on fixation stability with twin hook or lag screw in
artificial cancellous bone. Int Orthop 2002; 26(6):349-
55.
214
special pentru cei familiarizai cu tehnica de
inseria a DHS. HTH este stabil rotaional
ceea ce l face implantul ideal n fracturile
bazicervicale unde tendina la rotaie a
fracturii este crescut.
2. Olsson O. Alternative techniques in trochanteric hip
fracture surgery. Clinical and biomechanical studies on
the Medoff sliding plate and the Twin Hook. Acta
Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER
27. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n 1970 Ender1 propune, pentru fracturile

trohanteriene, o osteosintez centromedular
fr deschiderea focarului de fractur care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suport un stres mecanic
mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan de fractur, traumatism
operator redus, osteosintez bazat pe
principiul elasticitii (fig. 27.1.). Pentru
urmtorii 10-15 ani aceast metod avea s Fig. 27.1. Tije Ender
fie una dintre cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor trohanteriene.
Promovat de Firic imediat dup apariie,
metoda a fost larg utilizat i n Romnia. n ultimii ani numrul celor ce prefer tijele
Rata ridicat a complicaiilor a fcut ca Ender n fracturile trohanteriene s fie tot
mai redus.
INDICAII
Osteosinteza cu tije elastice Ender este la care este necesar ca intervenia
indicat n fracturile trohanteriene stabile, la chirurgical s se efectueze rapid i cu
pacieni vrstnici, cu multiple tare organice, pierdere minim de snge.

PREGTIREA PREOPERATORIE
n general, pacienii selectai pentru n ameliorarea strii generale, astfel nct
osteosintez cu tije Ender prezint multiple pacientul s fie apt s suporte o intervenie
afeciuni sistemice i primul obiectiv const chirurgical.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea
tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa sntoas
se msoar distana de la spina iliac antero-
superioar la baza rotulei i se scad 2 cm.
Msurtoarea este aproximativ i sunt
posibile erori de 1-2 cm. Intraoperator se va
reverifica lungimea tijelor i se va alege
lungimea corespunztoare.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Dup rahianestezie, pacientul va fi plasat
pe masa ortopedic, cu membrele inferioare
n abducie. Intervenia chirurgical necesit
prezena unui Rx-Tv plasat astfel nct s
poat oferi imagini de fa i profil ale
oldului. Operatorul principal va sta ntre
membrele inferioare ale pacientului i acest
fapt trebuie avut n vedere atunci cnd se
realizeaz izolarea cu cmpuri sterile.

215
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Sunt necesare urmtoarele instrumente
speciale (fig. 27.2.):
epue pentru perforarea femurului
pies n T pentru rotaia i avansarea
tijelor
extractor
ciocan diapazon
impactor.

Fig. 27.2. Instrumentar pentru

inseria tijelor Ender

REDUCEREA
nainte de nceperea interveniei
chirurgicale, fractura trebuie redus. Dac
reducerea nchis nu este posibil,
osteosinteza cu focar nchis nu poate fi
efectuat i trebuie aleas alt tehnic
chirurgical. n mod normal, reducerea este
facil dac pentru acest tip de osteosintez au
fost selectai numai pacieni cu fracturi
stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este
obligator s fie anatomic, ci s ofere o
suprafa maxim de contact ntre fragmente.
Se recomand reducerea n uor valgus a
fragmentului proximal. Aceasta va permite
inseria tijelor n jumtatea inferioar a
capului femural, zon mai rezistent la
penetraie.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faa intern a
condilului femural, la jumtatea distanei
dintre anterior i posterior (fig. 27.3.).
Captul distal al inciziei corespunde vrfului
rotulei. Fascia este secionat pe aceeai
lungime. Vastul intern este retractat anterior
i apare o suprafa osoas plat,
triunghiular, ce corespunde feei interne a
condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare
Fig. 27.3. Abordul pentru osteosinteza cu tije
La polul distal al suprafeei triunghiulare
Ender
se observ subperiostal artera geniculat
supero-intern care este un reper important
pentru stabilirea nivelului gurii de intrare a
orificiul este lrgit cu epua. Pentru a evita
tijelor. Dac artera nu este uor vizibil,
fracturi iatrogene la inseria tijelor, este
Ender recomand secionarea longitudinal a
foarte important ca orificiul s fie lrgit pn
periostului, se va observa locul sngerrii iar
va avea 15 mm lime i 20-25 mm lungime.
artera va fi coagulat. La 1 cm proximal de
Dac osul este osteoporotic, se recomand
aceast arter se realizeaz orificiul de
fixarea unui clete autostatic imediat
intrare pentru tije care va fi situat n centrul
deasupra orificiului de intrare pentru a evita
condilului i mai anterior. Corticala este
propagarea unei fracturi iatrogene.
perforat iniial cu un burghiu iar apoi

216
Tehnica de inserie a tijelor focar, se avanseaz ultimii 2-3 cm. Pentru
Se verific dac planificarea preoperatorie aceasta se folosete un impactor special. La
a fost corect n ceea ce privete estimarea nivelul capului, tijele nu trebuie s ajung n
lungimii tijelor. Pentru aceasta, o tij este acelai punct ci ele sunt dirijate prin rotaie
pus peste cmpuri, pe faa anterioar a (care ncepe din regiunea metafizar) n
coapsei, cu captul distal n dreptul puncte diferite pentru a forma o zon de
orificiului de intrare. Vrful tijei trebuie s sprijin ct mai larg (fig. 27.4.).
corespund pe imaginea radiologic de fa
cu suprafaa articular a capului femural.
Aceasta nu nseamn c tija va penetra
articular deoarece lungimea real
intramedular va fi mai mic prin curbarea
tijei dup curbura diafizei femurale i
anteversia colului. nainte de inseria tijelor,
tegumentul va fi protejat cu o compres cu
ser fiziologic pentru a nu fi lezat la intrarea
tijelor. Aceasta se ntmpl n special dac
incizia nu este suficient de lung la polul
distal. Prima tij este cea mai intern. n
timpul avansrii tijei se execut micri de
rotaie intern sau extern pentru ca vrful s
nu se opreasc ntr-o cortical. Tija este
trecut de focarul de fractur dup care
avansarea sa este oprit la 2-3 cm de poziia
final i se trece la introducerea celei de a
doua tije. Dac prima tij este prea lung, nu
se extrage imediat ci se las n poziie pentru
a stabiliza fractura, se introduce a doua tij
de lungime corect i apoi se nlocuiete
prima tij. Numrul tijelor se alege n aa fel
nct s umple canalul medular. De obicei
sunt necesare 3 tije la femei i 4 tije la
brbai. Dup ce toate tijele au trecut de Fig. 27.4. Plasarea corect a tijelor Ender

ERORI DE TEHNIC
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender
este o tehnic facil, ncredinat adesea
medicilor cu mai puin experien, exist
multiple erori de tehnic ce trebuie evitate
pentru realizarea unei osteosinteze de
calitate. Dup Ender2, cele mai frecvente
erori sunt:
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau
la nivelul jonciunii col-cap; aceasta se
ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte
i rezistena lor la varizare devine minim;
vrful tijelor este grupat i nu realizeaz
un evantai; zona de sprijin la nivelul
capului este redus i penetrarea articular
este posibil;
utilizarea unui numr prea mic de tije, ce
nu pot umple canalul; tijele vor avea
tendin accentuat la migrare;
utilizarea unui numr prea mare de tije
fapt ce poate conduce intraoperator la
blocarea lor n canalul medular; tija nu
mai poate avansa i uneori extracia ei
poate fi foarte dificil;
orificiul de intrare a fost realizat prea
distal, prea proximal sau anterior; n
aceast situaie capetele distale ale tijelor
nu se vor aranja corespunztor;
orificiul de intrare este prea mic i la
introducerea tijelor va aprea o fractur
iatrogen;
217
 alegerea de tije prea scurte sau prea lungi
poate compromite osteosinteza.
Ender consider c o osteosintez reuit
trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii
radiologice imediat postoperator:
la nivelul capului femural: vrful tijelor
trebuie s fie plasat la o distan de 5-10
mm de cartilaj iar tijele vor alctui un
evantai att pe imaginea de fa ct i pe
cea de profil;
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile stabile, pacientul poate sta la
marginea patului n prima sau a doua zi
postoperator. Din a treia zi va relua mersul
cu sprijin, iniial cu ajutorul unui cadru de
mers. Sprijinul va fi progresiv, astfel nct la
45 de zile poate fi total. n fracturile
instabile, ce implic o cominuie important,
VARIANTE TEHNICE
Principala problem a osteosintezei cu tije
Ender este posibilitatea migrrii acestora, fie
ascendent, penetrnd articulaia, fie
descendent, afectnd mobilitatea
genunchiului. Aceste deplasri apar n
special n fracturile instabile i, pentru a le
evita, au fost propuse mai multe variante
tehnice:
A. Direcionarea tijelor n polul
B. Blocaj distal
inferior al capului
Fig. 27.5. Metode de stabilizare a tijelor Ender
la nivelul fracturii: fractura trebuie redus
anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie
s conin suficiente tije pentru a fi bine
umplut;
la nivelul genunchiului: captul plat al
tijelor va iei din orificiul de intrare
aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa
intern a condilului sub forma plcilor
unui acoperi.
nu recomandm aceast tehnic. Dac totui
s-a optat pentru aceast modalitate de fixare,
Ender atrage atenia asupra deplasrilor
secundare i recomand postoperator
traciune continu pentru 3-6 sptmni iar
reluarea mersului se face dup apariia
calusului radiologic (la 3 luni).
1. Blocarea canalului medular cu o tij
scurt. Este modalitatea de blocaj propus de
Ender care, dup plasarea tijelor n capul
femural, introduce o tij suplimentar scurt,
a crei lungime corespunde distanei pn la
nivelul istmului. Tija se introduce forat, cu
ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
C. Stabilizare extern
(Firic, 2001)
218
2. Modificarea formei tijelor proximal este o
metod utilizat de van Elegem3, care
ndoaie suplimentar captul proximal al
tijelor astfel ca acestea s fie direcionate
ctre polul inferior (fig. 27.5.A.). n opinia
autorului, n acest fel riscul de penetraie
articular a tijelor este redus.
3. Cerclajul distal pe un urub a fost
imaginat pentru a evita migrarea distal a
tijelor, la nivelul genunchiului. Se plaseaz
n femur un urub transversal, la 2-3 cm
proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se
trece o srm prin capetele tijelor i se trece
dup urub (fig. 27.5.B.) Pentru a evita
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile specifice fixrii cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea tijelor
(fig. 27.6.), ce genereaz dureri la nivelul
genunchiului, penetrarea articular a tijelor,
pierderea fixrii, calusul vicios n rotaie
extern i fractura la nivelul orificiului de
intrare al tijelor. Ca urmare a acestor
complicaii, rata reinterveniilor este mare
comparativ cu alte implante.
Fig. 27.6. Migrarea distal a tijelor Ender
STUDII CLINICE
Una dintre cele mai ncurajatoare
statistici a fost publicat de Ender5 n 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacieni, constat 1,2% infecii superficiale,
0,2% infecii profunde, 9,9% alunecarea
tijelor, 0,9% pierderea stabilitii i numai
1% dintre pacieni au necesitat o a doua
intervenie. Harper6 este satisfcut de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender cu
condiia s se reueasc o reducere
anatomic i s se utilizeze minim 4 tije.
Pankovich7 este de asemenea mulumit de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr-
un articol publicat n 1980, autorul gsete la
42 de pacieni 39 de cazuri consolidate la 3
luni. Barrios8, ntr-un studiu prospectiv pe 92
alunecarea srmei de pe urub, o aib este
recomandabil. Srma trebuie s fie suficient
de groas pentru a rezista forelor importante
de traciune la care este supus. Ali autori
prefer trecerea unui urub direct prin
urechea tijei.
4. Stabilizarea extern a fost propus de
Firic4 pentru a permite extinderea
indicaiilor osteosintezei elastice i n
fracturile instabile. Osteosinteza cu tije
Ender este suplimentat de un sistem
asemntor fixatorului extern, dar care nu
modific semnificativ calitile elastice ale
osteosintezei (fig. 27.5.C.).
de pacieni, compar urubul de compresiune
cu tijele Ender i constat c rezultatele
depind de calitatea reducerii mai mult dect
de implantul utilizat.
Pe msur ce tehnica a nceput s fie
larg utilizat, au aprut o serie de studii care
atrag atenia asupra ratei mari a
complicaiilor n special n fracturile
instabile. Levy9, pe un lot de 200 de cazuri
operate constat eecul fixrii n toate
fracturile bazicervicale i migrarea tijelor
distal cu peste 2 cm n 50% din cazuri.
Durerea la nivelul genunchiului a fost notat
n 76% din cazuri iar 36 dintre pacieni
prezentau calus vicios n rotaie extern.
Sernbo10 compar ntr-un studiu prospectiv,
219
randomizat, osteosinteza cu tije Ender cu cea
cu urub de compresiune i constat c rata
reoperaiilor este mult mai mare n cazul
tijelor Ender. De Palma11 consider c
osteosinteza cu tije Ender nu ofer stabilitate
n fracturile cominutive i bazicervicale, iar
indicaia trebuie limitat la fracturile stabile
la pacieni fragili. Kuderna12 pe un lot de 203
pacieni la care a practicat osteosintez cu
tije Ender remarc 7 infecii la locul de
inserie a tijei, o fractur supracondilian i
calus vicios n rotaie extern la 50% dintre
pacieni. La 38 de pacieni a fost necesar o a
doua intervenie chirurgical iar 33 de
pacieni au necesitat scoaterea tijelor datorit
problemelor aprute la genunchi. Malrotaia
a fost remarcat de Raugstad13 la 70% dintre
pacieni. Cobelli14 constat o rat mare a
complicaiilor chiar n fracturile stabile.
Astfel, autorul gsete c n 28% din cazurile
de fracturi stabile una sau mai multe tije au
migrat peste 1 cm iar n 11% din cazuri tijele
au penetrat capul femural. Jensen15 constat
c 64% dintre fracturile instabile tratate cu
tije Ender s-au deplasat secundar i 46% au
necesitat o nou intervenie chirurgical.
Probleme la nivelul genunchiului au fost
constatate n 32% din cazuri n fracturile
stabile i n 59% din cazuri n fracturile
instabile. Nungu16, ntr-un studiu
comparativ, remarc faptul c rata
CONCLUZIILE AUTORULUI
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender
este justificat numai n fracturi stabile, la
pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip
de osteosintez prezint avantajul unui pre
de cost sczut, fapt important n condiiile
unui sistem de sntate cu probleme
financiare. Rata mare a complicaiilor i
BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung der
trochanteren bruche mit runden elastichen
condylennagelen. Acta Chir Austriaca. 1970;1:40.
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and hip. In:
Operative Orthopaedics, Ed: Chapman MW, Lipincott,
1988.
3. van Elegem P. Le double enclouage elastique verrouille
pour les fractures intertrochanteriennes et quelques
indications diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989;
55(3):295-305.
complicaiilor este dubl la pacienii operai
cu tije Ender comparativ cu cei la care
fixarea s-a fcut cu ajutorul unui urub de
compresiune. Sisk17 remarc numrul mare
de complicaii (malrotaie, penetraie,
migrare distal cu pierderea reducerii), motiv
pentru care consider c indicaiile acestui
tip de osteosintez sunt limitate. Kyle18
atrage atenia asupra ratei mari a
complicaiilor generate de osteosinteza cu
tije Ender (consolidare n varus i probleme
la nivelul genunchiului) i, n consecin,
recomand renunarea la acest implant.
Sugestiv pentru evoluia tratamentului n
fracturile trohanteriene este un articol al lui
Krause19 din 1995 care revede tratamentul
fracturilor trohanteriene pe o perioad de 15
ani. Dac n prima perioad (1986-1989)
fracturile trohanteriene erau tratate prin
osteosintez cu tije Ender n proporie de
65%, dup 15 ani tratamentul acestor fracturi
se face n proporie de 80% cu DHS i sistem
Gamma.
Pe msura trecerii timpului, tot mai puine
studii se refer la tijele Ender. Notm n
ultimii ani studiile lui David20 i Habernek21
care recomand renunarea la tijele Ender
datorit ratei mari a complicaiilor; Eren22
mai consider util aceast osteosintez la
pacieni vrstnici cu fracturi nedeplasate sau
stabile.
necesitatea frecvent a unei a doua
intervenii chirurgicale pentru extragerea
tijelor limiteaz indicaiile implantului.
Avantajele conferite de faptul c este o
osteosintez centromedular elastic se
regsesc i la implantele dinamice moderne
(urub de compresiune, sistem Gamma).
4. Firic A, Negruiu M, Lptoiu D, Pru C, Malincenco
S, Firic AD. Reabilitarea osteosintezei elastice.
Osteosinteza elastic mixt stabilizat a oaselor lungi.
Rev Ortop Traumat Buc. 2001;11 (3):113.
5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur with Ender pins.
In: The Hip: Procedings of the Sixth Open Scientific
Meeting of the Hip Society, St. Louis, CV Mosby. 1978.
6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for peritrochanteric
fractures of the femur. An analysis of indications,
220
 factors related to mechanical failure, and postoperative
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan; 67(1):79-88.
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing of
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the
femur. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(4):635-45.
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, Olsson E, Stark
A. Walking ability after internal fixation of trochanteric
hip fractures with Ender nails or sliding screw plate. A
comparative study of gait. Clin Orthop Relat Res.
1993 Sep;(294):187-92.
9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS.
Complications of Ender-pin fixation in basicervical,
intertrochanteric, and subtrochanteric fractures of the
hip. J. Bone Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9.
10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable
intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg.
1988 Oct;70(9): 1297-303.
11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante A, Greco F.
Critical analysis of intramedullary nailing by the Ender
method in the treatment of intertrochanteric fractures.
Ital J Orthop Traumatol. 1993; 19(1):25-31.
12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment of
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip
by the Ender method. J Bone Joint Surg. 1976;58A:
604.
13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W, Hestenes O,
Olerud S. Treatment of peritrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur by the Ender
method. Clin Orthop. 1979;138:231.
14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus compression
screw fixation of hip fractures. Clin Orthop. 1985
Dec;(201):123-9.
15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis of Ender
nailing in the treatment of trochanteric fractures. Acta
Orthop Scand. 1980 Oct;51(5):817-25.
16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment of
intertrochanteric fractures: Comparison of Ender nails
and sliding screw-plates. J Orthop Trauma.
1991;5(4):452-7.
17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In: Campbells
operative orthopaedics, 7th Ed. Ed: Crenshaw AH,
Mosby. 1987.
18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The hip and its
disorders. Ed: Steinberg ME, WB Saunders Comp.
1991.
19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical results of per-
and subtrochanteric femoral fractures. An overview of
15 years. Z Arztl Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8.
20.David A, von der Heyde D, Pommer A. Therapeutic
possibilities in trochanteric fractures. Orthopade. 2000
Apr;29(4):294-301.
21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L.
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
femoral fractu-res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz C, Kuzgun
U. Treatment of intertrochanteric fractures of the femur
with Ender nails in patients over the age of 65 years.
Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.
221
222
 OSTEOSINTEZA CU DCS
28. N FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa

Nevoia unui implant cu unghi de 95o n

fracturile trohanteriene a aprut datorit
faptului c inseria sistemelor cu unghi de
130o n fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implic abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractur, fapt
ce determin o fixare dificil din punct de
vedere tehnic i relativ instabil. urubul de
compresie condilian a fost proiectat iniial
pentru fracturile extremitii femurale
inferioare i a fost promovat de firma
Synthes sub numele de DYNAMIC CONDYLAR
SCREW - DCS (fig. 28.1.). Ulterior utilizarea
sa a fost extins i la fracturile extremitii
femurale superioare de ctre Schatzker1 Fig. 28.1. Dynamic Condylar Screw (DCS)
.
INDICAII
DCS este folosit n urmtoarele tipuri de doua situaie n care preferm acest implant
fracturi ale extremitii femurale superioare: este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate) cominutive. n acest al doilea caz, o soluie
fracturi trohantero-diafizare cominutive alternativ eficient este sistemul Long
(preferabil prin tehnica minim invaziv). Gamma Nail, dar n fracturile cominutive
DCS este o alternativ la sistemul Gamma ghidul centromedular este dificil sau
n fracturile cu oblicitate inversat. Dac imposibil de trecut, iar DCS se poate insera
presupunem c fractura nu va putea fi redus n variant minim invaziv, cu respectarea
anatomic prin metode nchise i se va prilor moi. n raport cu lama plac
impune deschiderea focarului, atunci alegem condilian, avantajele DCS sunt: inserie mai
osteosinteza cu DCS, deoarece inseria facil i posibilitatea de abord minim-
sistemului Gamma este preferabil s se fac invaziv.
fr deschiderea focarului de fractur. A

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia
oldului sntos n rotaie intern 10-15o.
Dac estimm c reducerea obinut pe masa
ortopedic va fi dificil de meninut, este
posibil s nu putem folosi intraoperator
ghidul care conduce broa la 95o. n aceste
situaii planificarea devine foarte important
deoarece inseria broei se va face fr ghid
(care nu poate fi sprijinit pe diafiz), iar
reducerea fracturii se face dup montarea
plcii.

223
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul de inserie a DCS este (fig.
28.2.):
bro ghid cu vrf filetat
mner n T
ghid de bro pentru inserie la 95o
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii i a
urubului de compactare.
Instrumentarul este comun cu cel utilizat
pentru DHS cu excepia a dou piese: ghidul
de bro, cu unghi de 85o i burghiul triplu,
care are o configuraie diferit.
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Inseria DCS se face clasic printr-un
abord extern al oldului, descris la
osteosinteza cu DHS. De menionat c
punctul de intrare al DCS este mai sus dect
n cazul DHS i n aceste condiii abordul se
face prin secionarea n L inversat a
vastului extern. Varianta inciziei liniare,
posterioare, a vastului extern, fr seciune
transversal nu este aplicabil n acest caz.
DCS este folosit cu predilecie n
fracturile trohanteriene cu extensie diafizar
i aceasta implic un abord larg. Pentru a
evita dezavantajele inerente unui abord larg,
n aceste situaii preferm tehnica minim
invaziv, ce reduce substanial disecia
anatomic (vezi variante de inserie DCS).
Marcarea anteversiei
Pe faa anterioar a colului, n prile moi,
se plaseaz o bro Kirschner ce va fi
introdus cu ciocanul 2-3 mm n corticala
capului. Aceasta este un reper pentru
anteversia colului i va fi paralel cu broa
ghid n plan frontal.
Broa ghid
Un ghid cu unghiul de 85o permite
inseria broei la 95o. Broa este filetat i se
introduce cu un motor de turaie mic.
Fig. 28.2. Instrumentarul de inserie a DCS
Direcia broei, n plan frontal, va fi paralel
cu cea a broei de anteversie. Punctul de
intrare se alege la unirea treimii anterioare a
feei externe a marelui trohanter cu dou
treimi posterioare. Vrful broei se
direcioneaz ctre polul inferior al capului
iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaa articular (spre deosebire de
tehnica DHS unde broa avanseaz pn la
nivelul osului subcondral). Se verific
radiologic poziia corect a broei ghid i se
msoar cu msurtorul special. Lungimea
urubului este egal cu lungimea citit pe
msurtor i nu mai este necesar scderea a
5-10 mm, ca n cazul DHS.
Forarea
Se folosete un burghiu triplu special
destinat inseriei DCS. Burghiul pentru DHS
nu este corespunztor deoarece segmentul cu
diametrul cel mai mare, unde va veni
manonul de alunecare, este mult mai scurt
n cazul DCS. Pe instrumente este imprimat
destinaia lor i este important verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiele
triple pentru DHS i DCS sunt asemntoare,
fac parte din aceeai trus i sunt posibile
confuzii. Forarea se face cu 10 mm mai puin
dect lungimea urubului.
224
Introducerea broei ghid (fa) Introducerea broei ghid (profil)

Forarea cu burghiul triplu Introducerea urubului

Montarea cozii Introducerea primului urub

Fig. 28.3. Imagini intraoperatorii n cursul osteosintezei cu DCS

225
Inseria urubului de compresiune
Dup forare se tarodeaz numai n situaia
n care osul este dur (la tineri).
Cu ajutorul unei piese speciale, urubul
cervico-capital este inserat n cap. La
pacienii osteoporotici, urubul depete cu
5 mm zona forat i tarodat. La terminarea
nurubrii, mnerul piesei n T trebuie s se trece un aprtor de burghiu i apoi se
rmn paralel cu diafiza femural.
Montarea plcii
Placa se ataeaz la urub, se impacteaz
i se fixeaz pe diafiz cu un clete. Placa
trebuie s intre uor pe urub i impactarea
cu ciocanul nu se va face dect pentru ultimii
milimetri.
urubul proximal
Primul urub proximal va fi plasat n
calcar i are un rol deosebit n stabilitatea
montajului. Este posibil ca burghiul s
alunece superior pe corticala intern i s se
rup. Pentru a evita ndoirea i ruperea
burghiului, se va fora fr a apsa pe motor
cu for pn cnd burghiul face o amprent
pe os. O soluie alternativ este urmtoarea:
se face nti un orificiu de 4,5 mm prin care
perforeaz corticala intern cu un burghiu de
3,2 mm .
urubul de compactare
urubul de compresiune va fi solidarizat
la plac prin intermediul unui urub mai mic,
numit urub de compactare. Spre deosebire
de inseria DHS, acest urub va fi totdeauna
folosit n cazul DCS.
n final, se nurubeaz placa la diafiz
folosind guri excentrice de compactare
numai dac traiectul este transversal.

Fig. 28.4. Osteosintez cu DCS pentru fractur intertrohanterian

VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru devascularizarea larg preferm un abord
osteosinteza fracturilor trohantero-diafizare, minim-invaziv: dup reducerea nchis a
care implic o plac lung i, n consecin, fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
un abord foarte mare. Pentru a evita marelui trohanter, se face inseria urubului

226
de compresiune. Prin aceeai incizie se
alunec pe diafiz, sub vastul extern, coada
plcii, rotit nafar cu partea ce va cuprinde
urubul de compresiune. Aceast poziie
faciliteaz alunecarea plcii lng diafiz. Se
controleaz radiologic poziia plcii, se
DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII
Spre deosebire de restul fracturilor
trohanteriene, reducerea fracturilor oblic
inversate este dificil de realizat pe masa
ortopedic, naintea abordului chirurgical.
Intraoperator am constatat frecvent c diafiza
era translat intern i posterior. Reducerea
fracturii a fost posibil, dar meninerea
reducerii pn n momentul fixrii reprezint
o problem, deoarece plasarea corect a
implantului depinde de acurateea reducerii.
n opinia noast exist dou modaliti de a
proceda:
n fracturile cu deplasare mic i tendin
redus la redeplasare, fractura poate fi
fixat provizoriu cu una-dou broe
CONDUIT POSTOPERATORIE
Avnd n vedere c DCS se folosete n
fracturi instabile, mersul cu sprijin parial va
ncepe la 45 de zile, iar mersul cu sprijin
COMPLICAII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus
unui stres mecanic important, rezultat din
tendina la varizare comun fracturilor
STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizeaz acest implant n
fracturile trohanteriene cu oblicitate invers
i constat rezultate superioare osteosintezei
cu DHS. Rata eecurilor a fost de 3 din 10
cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16
cazuri pentru DHS. Autorul consider acest
implant foarte util n fracturile oblic
inversate, dar atrage atenia asupra riscului
de rotaie a fragmentului epifizar la
introducerea urubului cervico-capital.
3
Hoffmann consider c folosirea acestui
implant n fracturile trohanteriene oblic
inversate reprezint o alternativ util la tija
Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de
cazuri operate noteaz doar 5 eecuri iar
rotete cu 180o n poziia normal i se
monteaz pe urub. Montarea pe urub este
ceva mai dificil din punct de vedere tehnic
dac alinierea celor dou componente nu este
perfect.
Kirschner poziionate nct s nu
mpiedice plasarea ulterioar a DCS.
Procednd n acest mod putem utiliza
ghidul de unghi al broei pe care va fi
plasat urubul.
dac fractura este mai veche de 48-72 de
ore sau dac deplasarea este important,
tendina la redeplasare este considerabil
i fixarea provizorie nu este capabil s
menin reducerea. n aceste situaii,
montm urubul pe baza planificrii
preoperatorii, apoi atam coada i
reducerea se face ulterior, cu placa pus n
poziie.
total va fi permis numai dup apariia
calusului radiologic.
instabile. n aceste cazuri este posibil
ruperea urubului sau varizarea fracturii prin
penetrarea superioar a implantului.
Lunsjo5 utilizeaz DCS n 12 cazuri i
constat c rata eecurilor este mai mic
dect n cazul altor implante. Radford6 este
de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-
plac condilian i are aplicaii n toate
situaiile n care preferm un implant la 95o.
Autorul atrage atenia asupra dificultilor ce
survin n cazul inseriei la pacieni
osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului
minim invaziv al DCS (MIPPO
Minimmaly Invasive Percutaneous Plate
Osteosynthesis). Prin aceast variant
tehnic, autorul obine rezultate bune i
foarte bune la 12/14 fracturi operate.
227
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosintez
rigid folosit n fracturi instabile. Din acest
motiv, la reluarea mersului cu sprijin,
implantul sufer o ncrcare mecanic mare
i este posibil deteriorarea montajului. De
cte ori este posibil, osteosinteza
centromedular cu tij Gamma este
preferabil.
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic Condylar Screw: A new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124.
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse
obliquity fractures of the intertrochanteric region of the
femur. J Bone Joint Surg. 2001;83A:643.
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: AO
principles of fracture management. Thieme, 2000.
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L.
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
Dac fractura se poate reduce ortopedic,
tehnica inseriei DCS este facil i nu am
notat probleme tehnice intraoperatorii.
Dificultile au aprut atunci cnd a fost
necesar reducerea intraoperatorie a unei
fracturi instabile.
Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
femoral fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable trochanteric hip
fractures. A clinical and radiographic evaluation of the
Medoff sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic condylar
screw for fractures of the femur. Injury. 1992;23(2):89.
7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H.
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury. 1997;28, Suppl 1:A20,.
228
 OSTEOSINTEZA CU LAM-PLAC
29. CONDILIAN N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Lama-plac condilian a fost promovat

n anii 70 de grupul AO pentru tratamentul
fracturilor extremitii inferioare a femurului
(fig. 29.1.). A nceput s fie utilizat n
tratamentul fracturilor trohanteriene deoarece
utilizarea lamei-plci la 130o conducea
frecvent la penetraie articular n fracturile
instabile. Noul tip de lam-plac permitea
capului femural s se sprijine pe lam,
forele de la nivelul extremitii femurale
superioare ntlneau o suprafa de sprijin
mult mai mare iar penetraia articular
devine astfel mai puin probabil. Fig. 29.1. Lam-plac condilian

INDICAII
Osteosinteza cu lam-plac 95o este alternativ mai ieftin la DHS
indicat n: fracturi intertrohanteriene (A3) ca
fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativ mai ieftin la DCS.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei i a
cozii, precum i stabilirea locului de intrare a
lamei se folosesc folii transparente
(template) suprapuse peste imaginea
radiologic a oldului sntos, rotat intern cu
10-15o (fig. 29.2.).

Fig. 29.2. Planificare preoperatorie

REDUCEREA FRACTURII
Poziionarea pacientului este similar cu anatomic. Nu sunt admise reduceri n
cea descris la tehnica osteosintezei cu DHS. valgus sau fr sprijin postero-intern. n
Reducerea se face conform principiilor situaia n care reducerea anatomic nu poate
expuse la osteosinteza cu DHS. fi obinut, este recomandabil s se renune
Particularitatea acestui tip de osteosintez la osteosinteza cu lam-plac.
const n faptul c reducerea trebuie s fie

229
INSTRUMENTAR SPECIAL
Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosintez
cu lam-plac condilian
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 29.4., 29.5.)
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la
osteosinteza cu DHS cu meniunea c dintre
cele 2 variante (secionare longitudinal sau
transversal a vastului extern) preferm
pentru inseria acestui implant seciunea n
L a vastului extern, deoarece ofer un
acces mai larg, necesar n aceast situaie.
Marcarea anteversiei
Se marcheaz cu o bro Kirschner 2
mm axul i anterversia colului femural.
Broa va fi plasat pe faa anterioar a
colului, la marginea sa inferioar, n axul
colului pe imaginea de fa i paralel cu
colul pe imaginea de profil. Broa va fi
introdus n capul femural 1-2 mm.
Introducerea broei ghid
Pe faa extern a femurului se plaseaz
ghidul triunghiular i, proximal de acesta, se
introduce broa ghid. Plasarea corect a
broei ghid se face avnd n vedere 3
elemente: punctul de intrare va fi n
jumtatea anterioar a marelui trohanter
deoarece aceast zon corespunde axului
colului; broa se introduce paralel cu
Pentru inseria acestui implant sunt
necesare urmtoarele instrumente speciale
(fig. 29.3.):
2 broe Kirschner 2 mm
ghid triunghiular cu unghiul de 85o
dalt dreapt de 10 mm
dalt cu profil n forma literei U
diapazon pentru controlul rotaiei i
extragerea dlii
pies pentru inseria plcii
impactor pentru inseria plcii
burghiu 2 mm
instrumentar pentru inseria uruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod,
msurtor).
marginea superioar a ghidului triunghiular;
n plan sagital (anterior-posterior): broa se
introduce paralel cu broa ce marcheaz
anteversia colului.
Se verific radiologic poziia broei ghid.
Dac aceasta este corect plasat atunci pe
imaginea de fa va avea 95o fa de diafiz
i va fi plasat n capul femural n aa mod
nct s permit lamei s ajung la locul de
intersecie a trabeculelor de tensiune i
compresiune, adic n polul inferior al
capului. Pe imaginea de profil broa va fi n
centrul colului. Cu ajutorul msurtorului
sau a unei broe de mrime egal se msoar
lungimea necesar a lamei i se confirm
dac msurarea pe planificare a fost corect.
Pregtirea orificiului de intrare
La 2 mm sub broa ghid se foreaz cu
burghiul de 4,5 mm 3 orificii n linie pe o
distan corespunztoare limii lamei. Apoi
orificiul se lrgete cu osteotomul avnd n
vedere c va trebui s cuprind i umrul
plcii. Dac nu se va realiza acest orificiu de
intrare, exist riscul unei fracturi la intrarea
forat a dlii.
230
 Marcarea anteversiei Introducerea broei ghid Realizarea orificiului de intrare
Introducerea dlii Introducerea lamei-plci
Fig. 29.4. Etape n osteosinteza cu lam plac condilian (dup Mller1)
Introducerea dlii
Imediat distal de broa ghid, n treimea
anterioar i paralel cu broa se introduce
dalta cu profil n form de U. Dalta are un
ghid ce trebuie s se alinieze perfect cu axul
femurului, n caz contrar coada plcii nu se
va mai putea lipi de diafiza femural.
Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul-
diapazon. Adncimea de introducere a dlii
se citete pe marcajul aflat pe ambele fee ale
instrumentului. Cu un ciocan se bate dalta
pn la 10 mm de zona subcondral a
capului. i apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazon.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Introducerea lamei n aa fel nct placa
s fie paralel cu diafiza este cel mai dificil
timp al acestui implant. Se va acorda atenie
deosebit ca ghidul ataat dlii s fie perfect
paralel cu diafiza. n caz contrar la final,
cnd vom aduce placa paralel cu diafiza,
fragmentul cervico-cefalic se va angula
anterior sau posterior.
Este posibil ca atunci cnd ncercm s
gurim calcarul cu burghiul, acesta s
nurubarea plcii
Introducerea lamei plci
Placa, fixat n piesa pentru inseria plcii
se introduce uor, fr ajutorul ciocanului.
Dac inseria este dificil este posibil s aib
un traiect eronat. Pentru ultimii milimetri se
folosete ciocanul.
Fixarea plcii
Placa se fixeaz la diafiz cu un clete
autostatic dup care se trece la nurubarea
acesteia cu uruburi de cortical de 4,5 mm.
Cel mai proximal urub este foarte important
deoarece va suplimenta fixarea lamei n
fragmentul proximal i pentru aceasta vrful
su trebuie s ajung la nivelul calcarului.
alunece proximal pe corticala inferioar a
colului, s se ndoaie i s se rup. Pentru a
evita aceast complicaie este recomandabil
ca orificiul n cortexul extern s fie fcut cu
un burghiu de 4,5 mm, apoi s se introduc
un conductor (aprtor) de 3,2 mm i prin
acesta s se foreze orificiul intern. n acest
mod se realizeaz i compactarea focarului
de fractur.
231
 Fig. 29.5. Osteosinteze cu lam plac condilian
CONDUIT POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se
poate mobiliza i ridica n ezut la marginea
patului. Dup 2-3 zile mersul este autorizat
cu crje axilare fr sprijin pe membrul
inferior operat. Aceast indicaie este greu de
respectat de ctre pacienii vrstnici, care i
pierd uor echilibrul i se pot sprijini cu toat
greutatea pe membrul inferior operat. Din
acest motiv noi recomandm reluarea
mersului cu crje axilare numai la pacieni
COMPLICAII POSTOPERATORII
Lama-plac condilian este un implant
rigid i n fracturile instabile este supus la
presiuni mecanice care uneori depesc
rezistena implantului. n aceste cazuri exist
dou posibiliti de deteriorare mecanic:
ruperea plcii (fig. 29.6.) sau ruperea
uruburilor soldat cu deprtarea cozii de
diafiz. Cauzele generatoare ale acestor
complicaii sunt reprezentate de reducerea
neanatomic sau reluarea prematur a
mersului cu sprijin integral.
mai tineri, cu un tonus muscular bun.
Majoritatea pacienilor vor relua mersul
cu ajutorul unui cadru de mers. Momentul
relurii sprijinului (parial sau total) depinde
de tipul fracturii (stabil sau instabil),
gradul de osteoporoz i de soliditatea
montajului, aa cum a fost apreciat
intraoperator. n general noi autorizm
sprijinul parial la 4-6 sptmni n fracturile
stabile i la 8-12 sptmni n cele instabile.
Necroza aseptic de cap femural este rar
n fracturile trohanteriene i n general a fost
raportat dup osteosinteza cu sistem
Gamma.
Dintre implantele extramedulare se pare
c cel mai frecvent lama-plac condilian
genereaz necroza aseptic a capului. n
ambele situaii singura soluie acceptabil
este protezarea oldului, n special la
pacienii vrstnici.
232
STUDII CLINICE
Exist puine studii cu referire la diferit ntre aceste dou tipuri de osteosintez
tratamentul fracturilor trohanteriene cu lam i au demonstrat c implantele cu unghi fix
plac condilian. Parker2 ntr-o metaanaliz de 95o sunt recomandabile n tratamentul
exhaustiv gsete numai 2 studii acestui tip de fracturi.
prospective referitoare la osteosinteza cu
lam-plac condilian. n aceste studii
comparative sistemul Gamma a demonstrat
rezultate net superioare. Pelet3 trateaz 12
pacieni prin osteosintez cu lam-plac i
remarc un mare numr de complicaii: 3
necroze ale capului femural, 2 pseudartroze,
2 calusuri vicioase i o deteriorare de
implant. Aceste rezultate conduc autorul la
concluzia c osteosinteza cu sistem Gamma
este preferabil. Rosso4 ajunge la o concluzie
similar, n sensul c DHS este un implant
mai bun dect lama-plac. Rezultate
favorabile au fost raportate de van Meeteren5
care folosete lama-plac n special n
fracturile subtrohanteriene. Haidukewych6
abordeaz, ntr-un articol din 2001 subiectul
fracturilor oblic inversate. Din 1035 de
fracturi trohanteriene au fost identificate 55
de fracturi cu oblicitate inversat. Dintre
acestea, 15 au fost tratate cu lam-plac
condilian i 10 cu DCS. Rezultatele nu au Fig. 29.6. Deteriorarea osteosintezei

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lam plac n fracturile
trohanteriene este o metod chirurgical
depit, fiind nlocuit din toate punctele de
vedere de osteosinteza cu DCS. Este de
remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu
lam-plac se suprapun peste cele ale DCS
care este similar din punct de vedere
biomecanic i este mai uor de implantat.
Aceast tehnic chirurgical poate fi luat n
discuie numai n condiii financiare vitrege,
costul implantului fiind redus.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004961.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. Osteosynthesis of per-
and subtrochanteric fractures by blade plate versus
gamma nail. A randomized prospective study. Swiss
Surg. 2001;7(3):126-33.
4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R, Regazzoni P.
Proximal femoral fractures: trochanteric area
(classification 31 A1-A3). Helv. Helv Chir Acta. 1993
Jun;59(5-6):955-63.
5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema JA, van der
Werken C. Condylar plate fixation of subtrochanteric
femoral fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse
obliquity fractures of the intertrochanteric region of the
femur. J Bone Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-
50.

233
234
 OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA
30. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Kntscher are meritul de a promova

osteosinteza centromedular i tot el adaug
tijei centromedulare o component cervico-
cefalic, realiznd un implant n forma literei
Y pe care se bazeaz sistemele Gamma
moderne. mbuntirile au fost aduse de
Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd
un implant centromedular dinamic ce
permite compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma a fost
preluat de un mare numr de productori i,
n consecin, exist diferite variante ale Fig. 30.1. Tija Gamma
acestui implant dar toate se bazeaz pe
acelai principiu: tij centromedular prin Avantajele acestui implant fa de alte
care trece un cui/urub n axul colului (fig. sisteme Gamma sunt reprezentate de inseria
30.1.) Dintre aceste produse am ales pentru facil (un singur urub distal, un singur
utilizare curent n serviciul nostru tija diametru distal, 180 mm lungime pentru
TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL toate tijele), soliditate i un pre de cost
realizat de Howmedica-Stryker a crei acceptabil. Un sistem Gamma cel puin la fel
tehnic de inserie este prezentat n de apreciat n lume este PFN (Proximal
continuare. Femoral Nail) promovat de grupul AO i
realizat de Synthes.
INDICAII
Tijele Gamma sunt indicate n fracturile pertrohanteriene instabile, sistemul Gamma
trohanteriene cu oblicitate inversat, unde poate fi utilizat ca o alternativ la urubul de
reprezint implantul ideal. n fracturile compresiune (DHS).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia
oldului sntos n rotaie intern de 10-15o
(fig. 30.2.). Rezultatul obinut ne va ajuta s
alegem o tij cu unghi corespunztor (n
majoritatea cazurilor tija cu unghi de 130o va
fi adecvat).

Fig. 30.2. Planificare preoperatorie

235
POZIIONAREA PACIENTULUI
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij Gamma (fig.
30.3.). Poziia corect a pacientului este cu
membrul inferior n adducie i cu trunchiul
angulat la 10-15o deoarece astfel este
favorizat inseria tijei prin vrful marelui
trohanter. Cu ct pacientul este mai obez cu
att angulaia trebuie s fie mai accentuat.
Rx-Tv va fi plasat ntre membrele inferioare
n aa fel nct s poat oferi imagini de fa
i profil ale oldului.
Fig. 30.3. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face prin traciune i rotaie
intern sau extern i se controleaz
radiologic. Trebuie inut cont de faptul c,
spre deosebire de alte tipuri de osteosintez
care permit corecii intraoperatorii, n acest
caz reducerea trebuie s fie anatomic
nainte de a ncepe osteosinteza. Dac
reducerea anatomic nu reuete este
recomandabil s se abandoneze acest tip de
fixare i s se foloseasc un implant ce
permite reducerea cu focar deschis. O atenie
special necesit fracturile intertrohanteriene
(oblic inversate) pentru care noi am folosit
cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi se
nvechesc foarte repede i dup 3-4 zile
reducerea anatomic este dificil. Din acest
motiv recomandm ca osteosinteza, cel puin
n acest tip de fractur, s se fac la maxim
24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii s
practicm o reducere deschis.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt nsoite de
instrumentar special, recomandat de
productor (fig. 30.4.). Instrumentarul este
complex i cuprinde:
epu curb
ghid femural
dispozitiv de ochire
urub de fixare a dispozitivului de ochire
cheie pentru urub de fixare a
dispozitivului de ochire
ghid tubular pentru urubul de
compresiune
protector de pri moi pentru ghidul
urubului de compresiune
epu dreapt pentru urubul de
compresiune
ghid pentru urubul de compresiune
burghiu pentru urubul de compresiune
msurtor pentru urubul de compresiune
urubelni pentru urubul de compresiune Fig. 30.4. Instrumentar Gamma
urubelni pentru urubul proximal de
fixare
236
 ghid tubular pentru urubul distal
protector de pri moi pentru urubul distal
epu dreapt pentru urubul distal
ghid tubular pentru burghiul 5,5 mm
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 30.5.).
Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vrful
marelui trohanter ctre creasta iliac. Incizia
intereseaz tegumentele i esutul celular
subcutanat. Se evideniaz fascia lata i se
incizeaz la acelai nivel. Se ptrunde printre
fibrele musculare care se separ i se ajunge
la vrful marelui trohanter.
Plasarea broei ghid de anteversie
Se plaseaz o bro Kirschner pe faa
anterioar a colului care are rolul de a marca
anteversia colului. Poziia acestei broe ne va
ajuta s stabilim poziia corect n plan
frontal a tijei i a sistemului de ochire.
Poziia broei se controleaz radiologic.
Introducerea ghidului femural
Punctul de intrare al ghidului este pe
vrful marelui trohanter, la unirea treimii
anterioare cu dou treimi posterioare. La
acest nivel corticala este perforat cu o
epu curb ce va fi direcionat n axul Determinarea nivelului de introducere al tijei
femurului. La pacienii obezi sau incorect
poziionai pe mas epua curb are tendina control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
de a se deplasa intern i aceast direcie va
duce la poziionarea greit a ghidului. Un
ghid femural lung, ce va fi folosit att pentru
alezaj ct i pentru introducerea tijei este
introdus prin acest orificiu i avansat distal
sub control Rx-Tv.
Prepararea canalului medular
Canalul medular se alezeaz cu alezoare
flexibile ncepnd de la 9 mm i crescnd cu
0,5 mm pn la 13 mm. Tehnica original
recomand s se alezeze pn la 13 mm, dar
intraoperator am constatat c este bine ca
primii 2-3 cm de la nivelul trohanterului s
fie alezai pn la 15-16 mm, n funcie de
gradul de osteoporoz, pentru a facilita
inseria uoar a tijei, al crei diametru
proximal este de 17 mm.
burghiu 5,5 mm
msurtor pentru urubul distal
urubelni pentru urubul distal.
Asamblarea tijei cu sistemul de ochire
Pe tij se fixeaz susintorul ochitorului
care este diferit pentru dreapta i stnga. Pe
susintor se fixeaz ochitorul corespunztor.
Exist 3 ochitoare, de 125o, 130o sau 135o
corespunztoare cu tija aleas; dac aceast
coresponden nu este respectat, ochitorul
va indica direcii greite. Montajul se va
solidariza ferm pentru a nu exista nici un joc
ntre tij i sistemul de ochire. Cel mai mic
joc ntre sisteme este suficient pentru a
compromite osteosinteza.
Introducerea tijei
Tija mpreun cu sistemul de ochire se
introduce cu mna, fr utilizarea ciocanului.
Dac tija nu intr, nu trebuie forat, probabil
alezarea nu a fost suficient. n funcie de
profunzimea introducerii tijei, urubul de
compresiune va fi plasat n cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdus n femur exact ct este necesar.
se face astfel: dup ce se introduce tija sub
traseaz cu un goniometru o linie la 130o fa
de axul diafizei (dac am folosit tij i ghid
de 130o) ce trece prin centrul orificiului
urubului de compresiune. Locul unde va
ajunge aceast linie n capul femural arat
cum va fi plasat urubul de compresiune.
Locul ideal este n centrul capului sau 1-2
mm inferior.
Introducerea urubului de compresiune
Se extrage ghidul femural pe care a fost
plasat tija. Prin orificiul oblic al sistemului
de ghidaj se introduce conductorul urubului
de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de pri moi care ne indic unde
trebuie fcut o incizie de 1 cm la nivelul
tegumentelor; apoi protectorul se avanseaz
pn pe faa extern a femurului. Se scoate
237
 Deschiderea canalului Introducerea ghidului

Introducerea tijei Ghidul urubului cervical

Forarea Introducerea urubului cervico-cefalic

Fig. 30.5. Etape n osteosinteza cu tij Gamma (imagini radiologice intraoperatorii)

238
protectorul de pri moi i apoi cu epua se
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce
protectorul de pri moi care, fiind canulat,
acioneaz ca un ghid de bro. Se introduce
broa ghid, filetat la captul ascuit, pn n
esutul osos subcondral al capului. O bro
corect plasat trebuie s fie 2-3 mm inferior
fa de centru pe imaginea de fa i central
pe imaginea de profil. Se msoar lungimea
urubului cu msurtorul corespunztor
broei introduse. Un urub de lungime
corect trebuie s ajung la 5-10 mm de osul
subcondral i trebuie s protruzioneze extern
5 mm fa de corticala extern a femurului.
Aceast lungime suplimentar stabilizeaz
tija antirotaional i permite alunecarea facil
a urubului de compresiune. Cu burghiul
canulat se foreaz colul i capul. Burghiul
are un sistem de oprire care mpiedic
avansarea sa excesiv. Se retrage burghiul
lsndu-se broa ghid n poziie. Se
introduce urubul de compresiune, care este
autotarodant i prezint 4 anuri
Fig. 30.6. Osteosintez cu tij Gamma pentru fractur intertrohanterian
longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul
tijei, trebuie ca la finalul nurubrii coada n
T a piesei s fie paralel sau
perpendicular cu femurul.
Introducerea urubului de blocaj
Prin captul tijei se introduce cu
urubelnia urubul de blocaj. Acesta are un
colier de plastic pentru a evita deurubarea
accidental i din acest motiv nurubarea sa
necesit o for suplimentar. Se nfileteaz
urubul pn la capt i n aceast poziie
urubul de compresiune este total blocat, att
rotirea ct i alunecarea fiind imposibile. Se
deurubeaz cu un sfert de tur i acest gest
va permite alunecarea urubului n axul
colului, dar nu i rotirea sa. Dac fractura
prezint o cominuie important i se dorete
evitarea unui colaps important, urubul de
blocaj poate fi strns total iar alunecarea este
blocat, urmnd ca la 6-8 sptmni s
dinamizm fixarea.
239
Blocarea distal
Indicaiile blocrii distale sunt
urmtoarele:
fracturi instabile
atunci cnd exist o diferen mare ntre introduce apoi ghidul tubular pentru burghiu
diametrul tijei i al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce
pn la corticala extern a femurului
protectorul de pri moi pentru urubul
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Plasarea urubului n polul superior al
capului femural este posibil dac
planificarea preoperatorie nu a fost corect.
Fracturile intraoperatorii apar
aproximativ 3% din cazuri i intereseaz cel
mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n
principal alezarea excesiv sau excentric.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, n limita
posibilitilor pacientului, va fi autorizat la
2-3 zile postoperator. Excepie fac pacienii
cu fracturi deosebit de cominutive iar n
aceste situaii este recomandabil ca mersul
COMPLICAII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)
Fracturile postoperatorii pot apare la 1-3
luni postoperator, la nivelul cozii tijei, dup
ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt
specifice numai pentru utilizarea unui sistem
Gamma scurt i incidena lor variaz ntre
3% i 6%. Explicaiile apariiei fracturii la
acest nivel sunt:
vrful subire al tijei erodeaz corticala
femural
alezarea a fost excesiv, asimetric i a
fragilizat corticala femurului
stress mecanic produs de vrful tijei, n
special pe os osteoporotic
ntre coada tijei i cortical exist
micromicri ce determin o fractur de
oboseal
tija are un diametru prea mare
curbura excesiv a femurului astfel nct
tija erodeaz corticala anterioar.
Sunt autori care atribuie uruburilor
distale un rol important n producerea
fracturilor femurale la captul distal al
distal. Apoi acesta este nlocuit cu ghidul
tubular pentru urubul distal. Cu epua
dreapt introdus prin ghidul tubular se
perforeaz faa extern a femurului. Se
i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz
ambele corticale. Se msoar cu msurtorul
pentru urubul distal i se introduce urubul
de lungime adecvat (fig. 30.6.).
Intraoperator pot apare i fracturi ale marelui
trohanter dac inseria tijei este forat cu
ciocanul dup o alezare insuficient. O alt
n variant fracturar este fractura marelui
trohanter la baz i n aceast situaie
blocajul distal devine obligatoriu.
cu sprijin integral s fie permis numai dup
4-6 sptmni.
n cazul osteoporozei marcate este de
asemenea indicat ca sprijinul total s fie
amnat pn la apariia calusului radiologic.
implantului. n opinia acestora, rezistena
corticalei este mult redus dac tija este
blocat cu dou uruburi. Pentru a evita
aceast situaie, se recomand scoaterea
uruburilor distale imediat ce a aprut
calusul radiologic, la 2-3 luni postoperator.
Fracturi intraoperatorii 1,8%
Penetrare (Cut out) 7,1%
Fracturi diafizare 3,1%
Colaps peste 2 cm 1,5%
Infecie 0,9%
ntrziere n consolidare 0,9%
Ruperea implantului 0,3%
Persistena durerii 6,2%
Reintervenii 11,5%
Total complicaii 19,2%
Tab. 30.1. Complicaiile osteosintezei cu sistem
Gamma (dup Docquier1)
240
 Varizarea (fig. 30.7.), asociat cu
pseudartroza sau cu penetrarea urubului de
compresiune (cut out), este explicat prin
plasarea incorect a urubului cervico-cefalic
sau prin osteoporoz marcat. Mecanismul
acestei complicaii este identic cu cel din
cazul sistemelor tip DHS, dar incidena este
mai mic.
Imediat postoperator
Fig. 30.7. Pseudartroz i varizare dup osteosinteza cu tij Gamma;
cauza n acest caz a fost reducerea imperfect
STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii care
compar urubul de compresiune cu sistemul
Gamma. Rezultatele sunt adesea
contradictorii i nu exist unanimitate de
opinii n susinerea unuia sau altuia dintre
aceste dou implante.
Halder2 este satisfcut de rezultate
deoarece noteaz o singur fractur la coada
tijei pe un lot de 123 de pacieni operai.
Leung3 obine rezultate la distan identice
pentru Gamma i DHS dar remarc pentru
tija Gamma un timp operator mai mic, cu
sngerare redus. Ahrengart4 noteaz
rezultate similare pentru Gamma i DHS dar
constat c fixarea sistemului Gamma cu
urub distal nu aduce nici o mbuntire.
Banan5 consider ncurajatoare utilizarea
tijei Gamma n fracturile instabile dei
Ruperea tijei este o complicaie
excepional dac se folosesc tije realizate de
firme de tradiie care utilizeaz aliaje de cea
mai bun calitate. Este posibil la pacieni
obezi care reiau precoce mersul cu sprijin
integral.
La 3 luni postoperator
remarc 10% complicaii mecanice. Al-
yassari6 utilizeaz PFN n 76 de cazuri i
constat penetrarea n 8% din cazuri i un
singur caz de fractur la nivelul cozii.
Saudan7, Audige8 sau Boldin9 ajung la
aceeai concluzie i, n consecin, consider
c nu se justific utilizarea unui implant cu
un pre de cost mai ridicat cum este Gamma
nail.
Ali autori sunt mai puin satisfcui de
rezultatele obinute prin utilizarea sistemului
Gamma n fracturile trohanteriene. Werner-
Tutschku10, pe 70 de pacieni operai cu
PFN, constat o rat ridicat a complicaiilor
(25,7%) dintre care penetrarea articular n
8,6%. Broos11, la 42 de pacieni la care a
utilizat PFN, constat 5 deteriorri mecanice
(11%) i ntr-un caz ruperea tijei. Bridle12
241
remarc pentru tija Gamma 9% fracturi
femurale i 4% penetrare articular, n timp
ce pentru DHS rata complicaiilor a fost mai
redus. ntr-o metaanaliz a 17 studii
nglobnd 2472 de pacieni, Parker13 ajunge
la concluzia c uruburile de compresiune
genereaz mai puine complicaii dect
sistemul Gamma.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile
trohanteriene este ideal n cazul fracturilor
cu oblicitate inversat, cu condiia ca marele
trohanter s fie integru. Este o metod de
fixare solid i dinamic ce permite reluarea
mersului cu sprijin imediat postoperator.
Avantajele sistemului Gamma fa de
urubul de compresiune sunt: intervenie cu
BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, Geulette B.
Complications associated with gamma nailing. A review
of 439 cases. 2002 Jun;68(3):251-7.
2. Halder S. The Gamma nail for peritrochanteric
fractures. J Bone Joint Surg Br. 1992 May;74(3):340-4.
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails
and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A
randomised prospective study in elderly patients. J Bone
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51.
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG,
Pasanen L, Wahlstrom P, Honkonen S, Lindgren U. A
randomized study of the compression hip screw and
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. 2002
Aug;(401):209-22.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment
of unstable, extracapsular hip fractures with the
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) - our first 60
cases. Injury. 2002 Jun;33(5):401-5.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M. The
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment
of unstable trochanteric femoral fracture. Injury. 2002
Jun;33(5):395-9.
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R,
Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an
advantage to an intramedullary nail? A randomized,
prospective study of 206 patients comparing the
dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop
Trauma. 2002 Jul;16(6): 386-93.
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-
related complications in the treatment of unstable
Calvet14, n 1992, se ntreba ntr-un
editorial dac Gamma nail este un pas nainte
n tratamentul fracturilor trohanteriene sau o
mod trectoare. 10 ani de utilizare larg a
acestui implant au demonstrat c tija Gamma
nu a fost o mod trectoare i rezultatele sunt
relativ similare utilizrii urubului de
compresiune (care rmne totui golden
standard n fracturile trohanteriene).
focar nchis, minim invaziv, reluarea
mersului se poate face mai precoce,
penetrarea articular a urubului este mai
rar, rata infeciilor este mai mic.
Dezavantajele sunt reprezentate de:
posibilitatea fracturilor femurale, timp de
iradiere mai mare, o tehnic operatorie mai
dificil i un pre de cost mai ridicat.
intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic
screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail
devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-203.
9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G,
Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral
nail (PFN) - a minimal invasive treatment of unstable
proximal femoral fractures: a prospective study of 55
patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop
Scand. 2003 Feb;74(1):53-8, 74(1):53, 2003.
10.Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schmiedhuber G, Lang
T, Pirkl C. Orthner E: Intra- and perioperative
complications in the stabilization of per- and
subtrochanteric femoral fractures by means of PFN.
Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P, Vanderschot P,
Degreef I, Founeau I. Unstable pertrochanteric
fractures. Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of
intertrochanteric fractures of the femur. A randomised
prospective comparison of the gamma nail and the
dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
Mar;73(2):330-4.
13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct
19;(4):CD000093.
14.Calvet PT. The Gamma nail a significant advance or a
passing fashion? J Bone Joint Surg. 1992;74B: 329.
242
 OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA LUNG
31. N FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
O. Alexa

Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene

a reprezentat permanent o provocare
deoarece la acest nivel sunt concentrate cele
mai mari fore de compresiune suportate de
organism. Transmiterea forelor la nivelul
femurului se face excentric i din acest motiv
la nivel subtrohanterian este necesar un
implant foarte solid din punct de vedere
mecanic. Cu ct implantul este situat mai
extern, aa cum este cazul celor extrame-
dulare, cu att forele de flexie vor fi mai
mari. Din acest motiv se prefer utilizarea
unui implant centromedular n fracturile
subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi
transmit forele de la nivelul centrului
capului femural la diafiz, unde exist
uruburi de blocaj. Acest implant este n
prezent cel mai folosit n osteosinteza
acestor fracturi. Exist multe variante de tije
Gamma lungi dintre care noi am utilizat pe
cel propus de Howmedica-Stryker n 1993
care ofer i o variant cu tij lung
prezentat sub numele comercial de LONG

GAMMA NAIL (fig. 31.1.) cu avantajul c Fig. 31.1. Tij Long Gamma (Stryker)
este asemntor cu varianta trohanterian, nu
necesit instrumentar suplimentar i tehnica
de inserie este relativ similar.

INDICAII
Tija Gamma lung este implantul de cnd traiectul de fractur se extinde la
elecie n toate fracturile subtrohanteriene. nivelul marelui trohanter i n acest caz
Trebuie indicat cu precauii numai atunci inseria tijei este mai dificil.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a femurului
controlateral se msoar cu un goniometru
unghiul cervico-diafizar. Acesta are de
obicei 130, dar poate fi mai apropiat de
125 sau 135 n caz de coxa vara, respectiv
coxa valga. Dac fractura nu afecteaz
unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi
msurat i pe femurul fracturat. Tot acum se
poate stabili cu aproximaie i lungimea
optim a tijei Gamma.

243
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa ortopedic. Membrul inferior fracturat
va fi plasat n adducie iar trunchiul va fi
angulat la 10-15, pentru a favoriza
introducerea tijei la nivelul marelui
REDUCEREA FRACTURII
Se aplic o traciune pe membrul inferior
n extensie i n adducie. Reducerea se
completeaz prin rotaie intern sau extern a
fragmentului distal. n fracturile mai nalte,
fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar n cele mai distale, fragmentul
proximal este extern. Pentru a identifica
poziia fragmentului proximal se plaseaz o
TEHNICA CHIRURGICAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit
pentru tija Gamma scurt (Trochanteric
Gamma Nail).
Abordul
Incizia se face plecnd de la vrful
marelui trohanter longitudinal 5 cm spre
creasta iliac. Fascia lata i fibrele
abductorilor se incizeaz n acelai plan.
Punctul de intrare se stabilete prin
palpare, fiind situat n vrful marelui
trohanter, la unirea 1/3 anterioare cu 2/3
posterioare.
Prepararea canalului medular
Perforarea corticalei se face cu o epu
curb ce va fi direcionat n axul femurului.
Dac osul spongios al trohanterului este mai
dur i cu epua nu se poate ajunge n canalul
medular, folosim o tij Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul
astfel realizat se introduce ghidul pn la
nivelul epifizei distale. Dac fractura a fost
redus anatomic, ghidul va trece uor de
focarul de fractur. n caz contrar, se fac
manevrele de reducere n momentul trecerii
ghidului. O variant tehnic este i
deschiderea focarului de fractur, printr-o
incizie extern minim, prin care se face
reducerea i se direcioneaz ghidul. Canalul
medular este alezat pornind de la 9 mm
pn la 13 mm n poiunea distal. n i apoi cu epua se perforeaz cortexul
trohanter. Alternativ, pacientul poate fi
operat i pe masa chirurgical
radiotransparent. Aparatul Rx-Tv se
plaseaz ntre membrele inferioare pentru
obinerea celor dou incidene.
bro de anteversie pe faa anterioar a
colului femural. Meninnd apoi traciunea,
piciorul este rotat intern 10-15 pn la
completa reducere a fracturii, rotula fiind n
poziie orizontal sau uor rotat intern.
Reducerea trebuie s fie anatomic n cel
puin unul dintre cele dou planuri, urmnd
ca n cellalt s se fac la introducerea tijei.
regiunea trohanterian, alezajul se face pn
la 17 mm, corespunztor cu diametrul
proximal al tijei.
Introducerea tijei
Tija se monteaz ferm pe susintorul
ochitorului, care este diferit pentru stnga
sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul
ataat se face sub control radiologic, fr a
utiliza fora sau ciocanul. Pentru o
poziionare corect n sensul rotaiei tijei se
ine seama de anteversia colului apreciat cu
ajutorul poziiei broei de anteversie. Tija
este avansat pn cnd estimm c urubul
cervico-cefalic va ajunge n centrul capului.
Aceasta se face trasnd pe imaginea
radiologic o dreapt la un unghi
corespunztor cu cel al tijei alese (de obicei
130o).
Introducerea urubului de compresiune
Este similar pentru tijele Gamma scurte
i lungi. Se extrage ghidul femural pe care a
fost plasat tija. Prin orificiul oblic al
sistemului de ghidaj se introduce
conductorul urubului de compresiune. Prin
acesta se trece protectorul de pri moi care
ne indic unde trebuie fcut o incizie de 1
cm la nivelul tegumentelor; apoi protectorul
se avanseaz pn pe faa extern a
femurului. Se scoate protectorul de pri moi
244
extern. Se reintroduce protectorul de pri
moi care, fiind canulat, acioneaz ca un ghid
de bro. Se introduce broa ghid, filetat la
captul ascuit, pn n esutul osos
subcondral al capului. Dup msurtoare, cu
burghiul canulat se foreaz colul i capul i
apoi se introduce urubul cervico-cefalic
autotarodant care prezint 4 anuri
longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul
tijei trebuie ca la finalul nurubrii coada n
T a piesei s fie paralel sau
perpendicular cu femurul.
Introducerea urubului de blocaj
Prin captul tijei se introduce urubul de
blocaj ce prezint un colier de plastic (se
evit astfel deurubarea accidental). Prin
nurubarea pn la capt, alunecarea i
rotirea urubului de compresiune sunt
blocate; spre deosebire de utilizarea tijei
Gamma n fracturile trohanteriene, urubul
cervico-cefalic nu traverseaz fractura, astfel
Fig. 31.2. Osteosintez cu tij Long Gamma Nail pentru fractur subtrohanterian
nct nu este necesar deurubarea cu un
sfert de tur (ce permite ca urubul de
compresiune s alunece n axul colului).
Blocarea distal
Blocarea distal se face cu 2 uruburi prin
tehnica free hand. Dac fractura este
transversal, nainte de montarea uruburilor
distale se impacteaz prin relaxarea traciunii
exercitate de masa ortopedic. Pentru
blocarea distal se introduce protectorul de
pri moi, cu epua dreapt se perforeaz
corticala extern, cu burghiul 5,5 mm
trecut prin ghidul tubular se perforeaz
ambele corticale, se msoar i apoi se
introduce urubul de blocaj distal de
mrimea potrivit.
La final se face un control radiologic (fig.
31.2.).
245
DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII
Cele mai importante dificulti sunt legate
de reducere. Aceasta este ideal s se fac cu
focar nchis, dar exist riscul pseudartrozei
prin interpoziie de pri moi i riscul de
erori privind rotaia i lungimea membrului.
Plasarea n centrul capului femural a
urubului cervico-cefalic poate fi mai dificil
deoarece depinde de gradul de avansare a
tijei n canalul femural. Erori de 1-2 mm sunt
acceptate deoarece, spre deosebire de
fracturile trohanteriene fixate cu tij Gamma,
in fracturile subtrohanteriene urubul
cervico-cefalic nu traverseaz focarul de
fractur.
Penetrarea corticalei femurale de ctre tij
este posibil la pacienii osteoporotici la care
nu s-a folosit ghidul (exist i variante de tij
necanulat).

CONDUIT POSTOPERATORIE
n prima zi postoperator pacientul este amnat pn la 6 sptmni, iar ncrcarea
ridicat la marginea patului i poate sta n total se va face dup apariia calusului
ezut. Din prima sptmn este autorizat radiologic (la 3-4 luni postoperator).
reluarea mersului cu sprijin parial. Dup 6-8 Dinamizarea prin scoaterea uruburilor
sptmni se crete progresiv greutatea distale este recomandat la 2-3 luni dac pe
autorizat pe membrul inferior operat. radiografie se observ prezena calusului
n fracturile cu cominuie important la parial.
pacieni obezi, sprijinul parial poate fi

COMPLICAII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime i rotaie a
membrelor sunt relativ frecvente n
osteosintezele realizate cu focar nchis.
Relativ frecvent (15-20%), pacienii acuz
disconfort la nivelul odului i solicit
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dac mersul cu
sprijin integral a fost reluat nainte de
formarea calusului i ntreaga sarcin
mecanic a fost preluat numai de tij. n
aceleai condiii este posibil i ruperea
urubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt posibile, dar
mult mai rare dect n cazul tijelor Gamma
scurte.
Pseudartroza (2-4%) este n general
consecina unei reduceri deficitare (fig.
31.3.). Fig. 31.3. Pseudartroz dup osteosintez cu tij
Gamma lung; (cauza a fost reducerea deficitar)

STUDII CLINICE
Datele din literatur relev faptul c Long
Gamma Nail (LGN) este un implant apreciat
i utilizat tot mai frecvent n fracturile
subtrohanteriene. Mai multe studii prezint
rezultate favorabile dup utilizarea acestui
implant. Astfel, Sehat1 noteaz consolidarea
fracturii n 85% din cazuri la care s-a permis
sprijinul precoce. Complicaiile majore
raportate de autor au fost (la 100 de cazuri
operate) ruperea unui implant i o
pseudartroz infectat. Rata complicaiilor a
sczut o dat cu acumularea experienei,
insuccesele fiind datorate poziionrii
incorecte a implantului. Cheng2 pune la

246
dispoziie un studiu pe 64 de cazuri de
fracturi subtrohanteriene complexe care au
fost urmrite timp de 68 de luni. Timpul
necesar consolidrii a fost n medie de 14
sptmni, au aprut 2 cazuri de infecie i o are i Rodriquez10 care susine valoarea LGN
ntrziere n consolidare. Timpul de
consolidare a fost mai lung la pacienii care
au suferit o cominuie mai important i la
cei la care timpul operator a fost prelungit.
Borens3 noteaz consolidarea clinic i
radiologic a fracturii n medie la 4,3 luni dar
n 30% dintre cazuri uruburile de blocaj
distal au fost scoase, permind formarea
calusului i remodelarea osoas. Autorul
consider c proprietile biomecanice ale
implantului permit mobilizare precoce i
chiar sprijin parial la pacienii cu
osteoporoz avansat. Pascarella4 raporteaz
rezultatele pe un lot de 46 de pacieni
urmrii timp de 10 luni la care sprijinul
parial a fost permis la 20 de zile (10-35) i
sprijinul total la 60 de zile (40-75);
consolidarea s-a obinut n medie la 4 luni,
fr complicaii semnificative. Edwards5
remarc un timp mediu de consolidare de 11
sptmni, o rat a mortalitii de 8% la 30 compresiune i 5 fracturi la captul tijei.
de zile i consider c implantul permite o
mobilizare timpurie. Buhl6 susine c
utilizarea LGN duce la o scdere a ratei
mortalitii de la 17% la pacienii care nu
reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la
cei ce reiau sprijinul. Barquet7 prezint un
studiu pe 52 de cazuri i observ un timp
mediu de consolidare de 4,3 luni ;
complicaiile nregistrate au fost minore: un
caz la care s-a rupt urubul de blocaj distal,
dou cazuri cu diformiti n varus (5-10), compresiune i din acest motiv autorul
dou cazuri cu scurtare de peste 1 cm. Hotz8
recomand ca reluarea mersului cu sprijin s
se fac chiar din a doua zi postoperator;
studiul su prezint o rat a consolidrii la 6
luni de 100% i consider c LGN este un
implant sigur, cu o tehnic minim invaziv
ce permite sprijinul timpuriu la pacienii n
vrst i cu osteoporoz.
LGN a fost utilizat cu succes n cazul
fracturilor bifocale de femur. n acest sens Di
Puccio9 utilizeaz LGN la 18 pacieni cu
fracturi bifocale, subtrohanteriene i de
femur proximal i ajunge la concluzia c
implantul este de nenlocuit n cura
fracturilor bifocale femurale. Opinie similar
n fracturile bifocale. LGN este util i n
cazul eecului fixrii cu alte implante. Astfel,
Stapert11 prezint un lot de 92 de pacieni
dintre care 67 au fost tratai primar cu LGN
i 25 secundar dup eec cu o alt metod de
osteosintez. Rezultatele bune obinute arat
valoarea LGN ca implant de revizie.
Exist n literatura de specialitate i studii
ce demonstreaz o rat mare a complicaiilor
n cazul utilizrii LGN. Astfel Robinson12
raporteaz rezultatele obinute pe un lot de
302 pacieni cu fracturi subtrohanteriene
produse prin traumatisme de mic energie.
La 41,7% dintre pacienii revenii la control
s-a remarcat prezena unui disconfort la
nivelul oldului. 27 de pacieni (8,9%) au
necesitat reintervenie chirurgical i la 18
pacieni a fost necesar revizia tijei. La 6 luni
au fost notate 5 cazuri de pseudartroz, 12
complicaii la nivelul urubului de
Ostrum13 prezint un caz de penetrare a
corticalei anterioare a femurului distal n
cursul unei osteosinteze cu LGN, acest
incident aprnd din cauza diferenei dintre
raza de curbur a diafizei femurale (114-120
cm) i raza de curbur a tijei (300 cm).
Alvarez14, pe 843 de cazuri operate, noteaz
ruperea implantului n 5 cazuri, cauza
principal fiind lipsa consolidrii; punctul
slab al tijei a fost la nivelul urubului de
recomand dinamizarea montajului atunci
cnd se suspecteaz o ntrziere n vindecare.
Pervez15 pe un lot de 36 pacieni operai
constat 2 cazuri de rupere a implantului
datorit ntrzierii n consolidare, o fractur
la nivelul urubului distal i o fractur la
vrful tijei. DAngelo16 prezint un lot de 43
de pacieni urmrii timp de 2,5 ani, la care
nregistreaz o rat mare a consolidrii
deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, 1 caz de
consolidare n varus).
247
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgical de inserie este
relativ facil, dar dificulti pot aprea n
timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie
ezitat s se deschid focarul de fractur dac
numai aa putem obine o reducere
BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R, Harries WJ,
Chesser TJ. The use of the long gamma nail in proximal
femoral fractures. Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4.
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM, Chen TH,
Lee PC. Treatment of complex subtrochanteric fracture
with the long gamma AP locking nail: a prospective
evaluation of 64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304-
11.
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C, Chevalley F,
Mouhsine E, Garofalo R Long gamma nail in the
treatment of subtrochanteric fracturesArch Orthop
Trauma Surg. 2004 Sep;124(7):443-7.
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti G, Maresca
A, Boriani S. Locked nailing in subtrochanteric
fractures of the femur in the elderly patient. Chir Organi
Mov. 2002 Apr-Jun;87(2):103-7.
5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long gamma
nail: a DGH experience. Injury. 2000 Nov;31(9):701-9.
6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ. The long
gamma nail indications, technique and resultsChirurg.
2000 Sep;71(9):1107-14.
7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L.
Intertrochanteric-subtrochanteric fractures: treatment
with the long Gamma nail. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):324-8.
8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal invasive
treatment of proximal femur fractures with the long
gamma nail: indication, technique, results. J Trauma.
1999 Nov;47(5):942-5.
anatomic. Dei osteosinteza cu LGN nu este
lipsit de complicaii, rata acestora este
sczut comparativ cu cea nregistrat n
cazul altor implante, fapt ce recomand
utilizarea LGN n fracturile subtrohanteriene.
9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G, Bonicoli F. The
long gamma nail: indications and results. Chir Organi
Mov. 1997 Jan-Mar;82(1):49-52.
10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C, Laguna
Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo Dehesa M. Blanco
M Indications for use of the long Gamma nail. Clin
Orthop Relat Res. 1998 May;(350):62-6
11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit RJ,
Vierhout PA First experience and complications with
the long Gamma nail. J Trauma. 1993 Mar;34(3):394-
400.
12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. Trochanteric-
entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric
fractures caused by low-energy trauma. J Bone Joint
Surg Am. 2005 Oct;87(10):2217-26.
13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the distal femoral
anterior cortex during intramedullary nailing for
subtrochanteric fractures: a report of three cases. Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL, Mugica IG,
Batalla DN, Jimenez JP Implant breakage, a rare
complication with the Gamma nail. A review of 843
fractures of the proximal femur treated with a Gamma
nail. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long Gamma nail
for complex proximal femoral fractures. Injury. 2001
Nov;32(9):704-7.
16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex fractures of
the femur: treatment with a long gamma nail: short- and
medium-term experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.
248
 OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT
32 N FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
t. Cristea

Tratamentul fracturilor diafizare de femur

reprezint o piatr de ncercare pentru
specialistul de chirurgie ortopedic i
traumatologie. Fractura de femur survine
adesea n cazul unor politraumatisme i
intervenia chirurgical trebuie s se
desfoare o singur dat, rapid i bine, fr
accidente. Este obligatorie corecia axelor, a
lungimii i a rotaiei fragmentelor pentru
realizarea unei biomecanici corecte a
membrului inferior; n fracturile bilaterale
aceste deziderate nu sunt ntotdeauna simple.
n 1841 Diffenbach a folosit pentru prima
oar cuie din filde pentru sinteza fracturilor
diafizare. Primele ncercri de osteosintez
centromedular elastic au fost fcute de
fraii Rusch n 1930, n S.U.A. Au fost
perioade faimoase ale osteosintezei elastice:
Ender (Austria), Firic (Romnia), Yves de
la Caffinierre (Frana), iar pentru copii tijele
telescopice elastice Fassier- Duval (Canada),
dar n final tijele rigide au luat locul celor
elastice. Au mai fost ncercri de
osteosintez mixt (rigid elastic) aa cum
a propus Marquetti (Italia) care folosete o
tij rigid cu terminaii n umbrel a unor
scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost
pline, masive, pentru ca apoi ele s fie
gurite, cptnd elasticitate pe seciunea
orizontal. De fapt aceste tije sunt o
combinaie de osteosintez rigid-elastic,
rigide n axul longitudinal i elastice n plan
orizontal. S-au mai fcut ulterior tije pline
rigide, dar nguste, cu guri ce permit
zvorrea. S-au imaginat tije universale:
Selingson, Kempf, Grosse, Russell-Taylor,
ce permit deopotriv reconstrucia osoas n
caz de revizie,
Fig. 32.1. Tij zvort
dinamizarea sau compactarea fragmentelor.
Tijele moderne sunt anatomice (diferite
pentru stnga dreapta) i pstreaz curbura
sagital a femurului (3000 mm raz concav
posterior), iar blocarea (zvorrea) permite
refacerea anteversiei colului, mpiedicnd
rotaia i scurtarea.
S-au imaginat tije pentru anumite regiuni
sau tije pentru asociaii de fracturi diafizare
i trohanteriene: cui Gamma, fracturi
diafizare i de col femural tija Russell-
Tylor.
Printele osteosintezei centromedulare
este Gerhard Kntscher1,2. El a creat
conceptul de osteosintez cu focar nchis a
oaselor lungi, deschiznd porile chirurgiei
minim invazive la distan fa de focarul de
fractur. n 1939 a imaginat tija nealezat, n
1947 tija cu alezaj, n 1954 alezajul flexibil
i n 1972 tija zvort (fig. 32.1., 32.10-
32.14.) El a propus principiile de zvorre, a
imaginat o tij similar celei Gamma i a
249
imaginat un fierstru endomedular pentru
osteotomii diafizare cu focar nchis.
Zvorrea permite blocajul, controlul
respectrii rotaiei, a axelor de lungime
pentru fracturile instabile, cominutive, cu al
treilea fragment, bifocale. Zvorrea a
permis extensia indicaiilor de osteosintez
diafizar de la 33% pentru fracturi medio-
diafizare, la 66% pentru orice fractur
diafizar cu extensie i pentru fracturile
metafizare, prin plasarea unor guri de
zvorre apropiate fa de terminaia tijei la
0,5-1 cm.
Exist dou posibiliti de zvorre: cu focar nchis; aceast chirurgie schimb
static - blocarea la ambele capete ale tijei cu
uruburi trecute prin os i prin tij i
dinamic prin extragerea urubului cel mai
deprtat focarului de fractur la 8-12
sptmni de la zvorrea static. cu diminuarea complicaiilor loco-regionale
Zvorrea static neutralizeaz forele de
rotaie, telescopare i angulare. Se permite
INDICAII
n opinia colii romne de ortopedie,
osteosinteza centromedular reprezint
tratamentul de elecie al fracturilor diafizare
ale membrului inferior. Cele mai frecvente
indicaii de utilizare a tijelor blocate sunt:
toate fracturile diafizare ale femurului din
treimea medie
fracturile metafizare proximale
subtrohanteriene
fracturile metafizare proximale
trohanterodiafizare
fracturile metafizare distale
supracondiliene
fracturile metafizare distale supra i
intercondiliene
combinaii de fracturi de col Garden I-II
cu fracturi diafizare
pseudartrozele diafizei femurale
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite s
apreciem lungimea i grosimea tijei ce va fi
necesar. n caz de fractur unilateral
lungimea tijei va fi msurat pe femurul
controlateral, integru, de la nivelul vrfului
250
astfel mobilizarea rapid, dar fr ncrcare.
Odat cu dinamizarea montajului vor crete
n focar forele de compactare odat cu
reluarea mersului, i astfel se realizeaz
profilaxia pseudartrozelor.
Astzi din ce n ce mai muli autori obin
rezultate foarte bune n fracturile din cadrul
traumatismelor sau politraumatismelor, a
fracturilor pe os patologic, n pseudartroze,
n eec dup osteosintez cu plac i
uruburi, precum i n fracturile periprotetice
de old i de genunchi. Din ce n ce mai
frecvent se folosesc tehnici minim invazive
complet concepia de tratament, necesitnd
poziionarea special a bolnavului, reducere
preoperatorie a fracturii i respectarea
riguroas a numeroase secvene de tehnic
i generale.
corecia inegalitilor diafizei femurale -
osteotomii de scurtare pe tij, sau alungire
corecia dezaxrilor diafizare
fracturi periprotetice ale diafizei femurale
fie prin osteosintez anterograd, fie
retrograd n funcie de articulaia
protezat (genunchi sau old)
fracturile pe os patologic din tumori
primare osoase sau metastatice, fie
sinteza de confort, fie rezecie
reconstrucie pe tij zvort.
Contraindicaiile sunt reprezentate de
fracturile diafizare deschise tip II - III mai
vechi de 8 ore considerate contaminate cu
risc de diseminare ce pot conduce la
pandiafizit
marelui trohanter pn la 3-4 cm
supracondilian. n cazul fracturilor de femur
bilaterale vom lua ca i reper de lungime
femurul cu fractura cea mai stabil.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza centromedular a
femurului cu tij blocat sunt necesare
urmtoarele instrumente specifice:
set complet de tije, de lungimi i calibre
diferite
instrumentarul specific de ochire i
zvorre (fig. 32.2.)
motor electric i alezoare flexibile
conductor cu/fr oliv
burghie i uruburi de zvorre

Fig. 32.2. Set minimal de instrumente pentru tija zvort ce permite zvorrea numai proximal
(Medimetal)

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic, n decubit dorsal, cu corpul
nclinat ctre partea opus fracturii pentru a
facilita introducerea tijei n regiunea
trohanterian (fig. 32.3.). Membrul
controlateral este poziionat n abducie
maxim, cu sau fr flexie i rotaie extern;
acesta va fi plasat pe un suport lateral (cu
evitarea compresiei nervului sciatic), fapt ce
faciliteaz poziionarea aparatului Rx-Tv
pentru a prelua imagini de fa i profil.
Unii autori prefer poziionarea
pacientului n decubitus lateral pe mas
ortopedic, dar n aceast poziie este dificil
zvorrea distal.
n fracturile din treimea proximal
recomandm ca adducia s fie moderat, pe Fig. 32.3. Poziia pacientului
cnd n cele cu treime distal aceasta s fie
mai important.

251
REDUCEREA FRACTURII
Recomandm ca toate manevrele de
reducere s se efectueze nainte de izolarea
bolnavului pentru a poziiona pacientul
optim cu posibiliti de zvorre i control
Rx-Tv fa i profil permanent.
Vom verifica corecia rotaiei, deviaiile
n plan frontal i sagital. Prin traciune
recuperm doar lungimea. Doar traciunea nu
este suficient pentru obinerea alinierii
IZOLAREA BOLNAVULUI I A Rx-TELEVIZORULUI
n prima etap se face dezinfecia i
aseptizarea regiunii (coaps, genunchi i
trunchiului pn la rebordul costal) cu
betadine, iod sau alte soluii specifice. Vom
izola larg aceast regiune, fie cu cmpuri
speciale de unic folosin transparente ce
izoleaz totodat i aparatul Rx-Tv, sau vom
folosi cmpuri sterile clasice. Vom ine cont
de posibilitatea practicrii chirurgiei minim
invazive pentru abordarea anterograd
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza anterograd se
practic o incizie de 8 cm deasupra marelui
trohanter n axul femurului (fig. 32.4.). Se
secioneaz fascia lata, se ptrunde printre
fibrele fesierului mijlociu, se repereaz
vrful marelui trohanter i se ptrunde chiar
prin acesta cu o epu Kntscher. Vom
direciona aceasta spre anterior innd cont
de curbura anterioar n plan sagital a
femurului.
Vom controla permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dac greim mai medial
punctul de intrare, riscm interceptarea
arterei circumflexe postero-mediale (posibil
cauz de necroz aseptic de cap femural) i
o eventual fractur de col femural, de multe
ori observat doar la radiografiile de control
postoperator. Dac greim mai lateral
punctul de intrare, alezajul i ulterior tija vor
distruge corticala femural extern proximal,
fcnd dificil i improprie blocarea
proximal. Totodat, lateraliznd punctul de
intrare, riscm s producem distal o fractur
a peretelui medial.
252
fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre
externe ce vor fi repetate n timpul alezajului
i a introducerii tijei. n unele cazuri cu
dificulti n reducere, apelm la fore
suplimentare, fie plasnd sub coapsa
afectat o crj sub masa ortopedic, fie
aplicnd percutan un cui Steimann, epu
sau cadru compactor distractor.
trohanterian, la distan de vrful marelui
trohanter, de eventualitatea deschiderii
focarului n caz de nereductibilitate dar i de
posibilitatea de zvorre proximal i distal.
Putem folosi cmpuri de incizie transparente
steril drape, impregnate sau nu cu iod. n
momentul alezajului recomandm detaarea
limitat a foliei transparente adezive pentru
a nu fi antrenat de alezor i a deveni astfel
surs de contaminare septic.
Minim-invaziv, putem introduce la
distan de vrful marelui trohanter o bro
rigid, eventual filetat (Knowels), printr-o
mic incizie efectuat pe axul diafizar, la
jumtatea distanei dintre creasta iliac i
vrful trohanterului mare. Introducerea
acesteia se face respectnd cu rigurozitate
aceleai repere. Pe aceast bro introdus 8-
12 cm n canalul medular, introducem un
burghiu canulat sau alezor cu diametrul
minim de 10 mm.
Fig. 32. 4. Incizia cutanat
Introducerea ghidului
Conductorul rigid poate fi introdus
direct, sau printr-un instrument rigid canulat
care poate servi la reducere prin mobilizarea
fragmentului proximal (fig. 32.5.). Prin acest se ptrunde gradual, fr a fora corticala
instrument de reducere introducem i astfel nu vom produce necroz. Nu vom
conductorul olivar. antrena motorul invers, pentru a nu
deteriora alezorul.
n caz de fractur cominutiv, de fragment
intermediar sau de fractur pe os patologic
n tumori, alezorul va trece fr a fi
antrenat rotator, doar cateteriznd aceste
focare.
vom proteja tegumentele i vom evita
antrenarea de ctre alezor a foliei
transparente.
Fig. 32.5. Instrument rigid canulat vom cateteriza cu o bro canalul
pentru reducere alezorului, pentru a mpiedica scoaterea
conductorului.
vom aleza cu 2 mm mai mult dect
Dac sunt necesare manevre externe de
diametrul final al tijei alese, n caz contrar
reducere, acestea vor fi repetate i n timpul
riscm s blocm tija n canal fr a o mai
alezajului i atunci cnd se introduce tija.
putea introduce sau extrage, sau s
Conductorul olivar are o grosime de 3,4 mm
producem fracturi suplimentare.
i 1 m lungime. Captul olivar teit
Dup terminarea procedurii, extragem
mpiedic trecerea nedorit a alezorului
conductorul olivar i l introducem pe cel
dincolo de genunchi n caz de osteoporoz.
fr oliv, care permite trecerea acestuia prin
Introducerea conductorului n canalul
tij la extragerea conductorului.
medular se face sub control radiologic al
reducerii. Se mpinge pn la extremitatea
distal, verificnd pe fa i profil faptul c
ne aflm centromedular, pentru ca viitoarea
tij s nu fie excentric.

Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidr, fiind
evazat la capete. Alezajul are rolul de a
obine un canal osos uniform pe o lungime
ct mai mare. Alezarea canalului medular
diminu procentul de pseudartroz i crete
considerabil rata de consolidare a fracturilor
operate, pn la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne diminu presiunea exercitat i Fig. 32.6. Riscul penetrrii corticalei n cazul
unui ghid situat excentric (dup Rascher6)
scade astfel riscul emboliei pulmonare5.
Alezajul se va face numai dac ghidul
este poziionat central. n caz contrar exist
Contraindicaiile alezajului sunt
riscul penetrrii corticalei (fig. 32.6.).
reprezentate de:
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5
mm n 0,5 mm canalul medular cu contuzii pulmonare severe; n aceste
verificarea permanent a reducerii. Alezajul cazuri ar fi precaut instalarea prealabil a
se face cu alezoare flexibile pe conductor. unui filtru de cav
Alezajul se face respectnd mai multe fractura deschis, prin posibilitatea
reguli: contaminrii ntregii diafize, cu
pandiafizit secundar

253
 fractura cominutiv, unde n focarul de superior este comprimat axial de un urub
cominuie alezorul va trece fr a fi special ce se ataeaz proximal i odat cu
antrenat rotator strngerea acestuia se realizeaz
fractura cu fragment intermediar, unde n compresiunea suplimentar n focar
focarul intermediar alezorul va trece fr a reconstrucie, uruburile proximale pot
fi antrenat rotator trece paralel n axul colului (tija Russell-
fractura pe os patologic, unde n focarul Taylor)
tumoral alezorul va trece fr a fi antrenat
rotator.

Introducerea tijei
Se va alege o tij cu diametrul mai mic cu
2 mm dect ultimul alezor. Tija este montat
pe ghidul de ochire, innd seama de
anteversie. Pentru cele cu zvorre distal
fr utilizarea imaginilor radiologice, vom
monta pe mas ghidul i tija, verificnd
posibilitatea zvorrii. Tija va fi introdus
ghidat pe conductor, antrenat prin micri
blnde de rotaie, fr brutalizri, fr batere
cu ciocanul. naintarea se face sub control
radiologic.
Fig. 32.7. Dispozitivul de ochire proximal
Dac au fost necesare manevre de
reducere n timpul alezrii, ele vor fi repetate
Zvorrea distal
i n timpul introducerii tijei.
Se face de regul cu dou uruburi
Vom verifica axele i rotaia
trecute prin os i prin tij. Exist mai multe
fragmentelor, precum i perfeciunea
variante de blocaj distal:
reducerii.
zvorre free hand cu iradiere
Se extrage ghidul conductor i se
zvorete proximal cu dou uruburi. zvorre ghidat prin radiofrecven sau
navigaie computerizat
naintea zvorrii distale cu dou uruburi, se
poate perfecta compactarea n focar. tije expandabile, care la presurizare i
mresc diametrul i astfel se blocheaz n
Zvorrea proximal canalul medular.
Folosim dispozitivul de ochire (fig. Tehnica zvorrii free hand este
32.7). urmtoarea:
n funcie de tipul fracturii, putem alege
s blocm tija:
static, cu dou uruburi paralele, sau cu un
urub trecut dinspre marele trohanter oblic
spre micul trohanter
dinamic, blocnd tija cu un urub prin
gaura oval a tijei, trecut prin polul
superior; odat cu mersul se realizeaz
compactarea ghidat de urub, care ajunge
n polul inferior al gurii, dar mpiedic
rotaia
n compresiune, cu compactare - urubul
proximal, dup blocarea static n polul
Fig. 32.8. Zvorrea distal free hand

254
 Cu iradiere suplimentar, se repereaz Zvorre directa fr iradiere
orificiul distal al tijei. Pe profil se caut s se Exist tije ce permit zvorrea distal
obin imaginea perfect rotund a acestui fr iradiere. O astfel de tij este S2
orificiu. Dac este oval, nseamn c nu produs de Stryker (fig. 32.9.).
suntem perfect perpendicular pe el. Insistm
pn obinem perfect rotund imaginea
acestui orificiu. Folosim un burghiu situat n
axul tijei, n centrul gurii tijei. Ridicm
perpendicular burghiul i l acionm cu
motorul fr a-l brusca. Dup trecerea prin
corticala osoas, prin tij i prin cealalt
cortical, verificm trecerea burghiului prin
tije. Scoatem burghiul i introducem urubul.
Repetm operaiunea pentru cealalt
gaur. Am putea s folosim burghiul trecut
deja printr-un orificiu, ghidat fie pe o alt tij
plasat extern sau un ghid n eav de puc.
Diminum la jumtate iradierea. Fig. 32.9. Tij S2 (Stryker) ce permite blocajul
distal fr iradiere

Fig. 32.10. Osteotomii de corecie pe tije Fig. 32.11. Fractur deschis tip IIIB

Fig. 32.12. Sarcom parosteal. Rezultat

postoperator dup rezecie
reconstrucie artrodez

255
Fig. 32.13. Rezultat postoperator:fractur Fig. 32.14. Polifracturi operate cu tije blocate
metafizar proximal dup epifizioliz Rezultat postoperator
femural operat

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza retrograd. Introducerea care vor ghida ca tija s intre forat,
tijei se face prin extremitatea distal a obinndu-se astfel o mai bun reducere.
femurului (vezi capitolul 35) (fig. 32.15.)
Osteosinteza cu focar deschis. Se poate
face prin focar n caz de nereductibilitate
nerecomandabil. Se deschide focarul, se
cateterizeaz canalul proximal cu un ghid
centromedular care se introduce n
fragmentul proximal. Se bate cu ciocanul
pn cnd ghidul ptrunde prin marele
trohanter i apoi se mpinge proximal, se
repereaz subcutan i se scoate prin
contraincizie. Se retrage i se introduce prin
focar la vedere n fragmentul distal. Se
alezeaz progresiv, gradual, succesiv din 0,5
mm n 0,5 mm. Alezajul se face cu 2 mm
mai mult dect diametrul final al tijei. Se
introduce tija pe ghidul centromedular, apoi
se extrage ghidul.
Utilizarea uruburilor polare. Sunt
Fig. 32.15. Osteosintez retrograd
uruburi care se pot introduce pe lng tij i

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Nerespectarea riguroas a secvenelor de
tehnic duce la apariia complicaiilor loco -
regionale i generale. Intraoperator sunt
posibile:
complicaii legate de alegerea greit a
orificiului de intrare: prea intern - lezarea
arterei circumflexe i necroza aseptic de
cap femural, fracturarea colului femural;

256
 prea extern se va pierde sprijinul cortical
extern proximal i blocarea este
ineficient, n plus se va fractura
suplimentar corticala intern
nereductibilitatea cu necesitatea
deschiderii focarului de fractur
introducerea excentric a ghidului
conductor n fragmentul distal, fapt ce va
duce la o plasare dezaxat a tijei
blocarea alezorului sau ruperea lui n
canalul medular
blocarea tijei, cnd nu s-a alezat cu 2 mm
mai mult, sau s-a alezat fr a se reduce n
prealabil fractura
fracturi suplimentare, ci false
sngerare
CONDUIT POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaiilor trombo-embolice
va fi fcut de rutin prin mobilizarea
imediat postoperatorie a bolnavului (ce
previne totodat apariia redorii de
genunchi), repausul procliv, aplicarea de
ghea local, eventual a bandajelor elastice.
Preferm profilaxia cu heparin cu greutate
molecular mic.
Drenajul activ l suprimm la 2-3 zile. n
acest timp vom administra antibioterapie
profilactic.
La bolnavii cu fixare static, cu montaj
stabil, permitem reluarea mersului cu sprijin
imediat.
La cei cu contact interfragmentar
insuficient sau cu cominuie, mersul cu
sprijin gradual, progresiv cu ncrcare de 10
kg se poate ncepe pn la 6 sptmni, cu
condiia ca pacientul s fie compliant.
Odat ce avem dovada radiologic a
calusului, permitem mersul cu toat
greutatea.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii
sunt:
pseudartroza prin defecte grave de
reducere, de monitorizare a dinamizrii
montajului sau de recuperare, sau cauze
septice.
necroza aseptic de cap femural
embolie
sepsis
necroze osoase prin alezaj intempestiv
alegerea incorect a lungimii tijei sau a
diametrului acesteia
montaje instabile prin reduceri incomplete,
prin blocaje zvorri improprii
leziuni vasculare, fie cu conductorul sau
alezorul introdus extraosos fie prin
traciuni exagerate pe masa ortopedic, fie
compresiunea exagerat a piciorului cu
fee pe masa de traciune, nervoase n
special n. ruinos prin compresiunea de
pelvisuport, sindrom de compartiment
extrem de rar, delabrri musculare.
n situaia unui dubiu de consolidare la
acest control de rutin, vom profita i vom
dinamiza montajul. Vom extrage uruburile
cele mai deprtate de focar, pentru ca odat
cu reluarea mersului s se realizeze
compactarea.
Putem totodat n caz de dubiu a
consolidrii s introducem suc medular din
creasta iliac. Sub rahianestezie, vom aspira
cu un ac gros ataat la o sering de 100 ml
pentru a avea for de aspiraie, civa ml de
suc medular. Sub control Rx-Tv ptrundem
cu acul n focar i vom punciona repetat
focarul avivndu-l, apoi vom injecta sucul
medular.
Mai sigur, dar mai costisitor, putem s
introducem factori de cretere BMP7
(OP1).
Aceste manevre de suplimentare a
dinamizrii sau de aport de factori biologici
n focar sunt utile ntre 4 i 6 luni
postoperator.
calus vicios, n special decalaj care este
prost tolerat mai ales n rotaie intern.
Calusul vicios poate duce i la dezaxri
valg var, flexum recurvatum, sau
inegalitate de membre cu scurtare
sepsis tardiv
artroz de old sau genunchi
257
STUDII CLINICE
Kempf i coala de la Strasbourg7,8,9
prezint o serie larg de bolnavi de 835
cazuri, operate ntre 1984 1990. ncrcarea
cu toat greutatea a fost fcut n medie la 74
zile (3 300 zile). Au avut 8 cazuri de
sepsis, 1 caz de sindrom de compartiment i
4 pseudartroze. Dezaxrile n valg de peste 3
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu
CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare
blocate n fracturile diafizare ale femurului
reprezint avantaje certe fa de alte metode:
reducere cu focar nchis, puin
devascularizant, minim-invaziv, montaj
stabil, cu recuperare rapid. Se restituie rapid
lungimea i corecia axelor pentru a restabili
biomecanica normal.
Extinderea indicaiilor de la fracturile
mediodiafizare (33%), la fracturile
extremitilor metafizo-diafizare (66%) a
fost posibil datorit zvorrii tijei.
Indicaiile tehnicii pot fi extinse, pe lng
fracturile diafizare, i la pseudartroze,
dezaxri femurale, alungiri sau scurtri,
BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In : Schattauer
FK ed. Stuttgart: Springer Verlag, 1962.
2. Kuntscher G. Die Nagelung des Defecttrummerbruches
Chirurg 1964; 35: 277-280.
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde intramedullary
nailing, without reaming, of fractures of the femoral
shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am.
1995 Oct;77(10):1520-7.
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. Prospective
comparison of retrograde and antegrade femoral
intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2000 Sep-
Oct;14(7):496-501.
5. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In:
Browner Bo, Edwards CC eds. The science and practice
of intramedullary reaming.Philadelphia: les and Febiger,
1987: 61-64.
6. Rascher JJ, Nahigian SH, Macys JR, Brown JE.Closed
nailing of femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg Am.
1972 Apr;54(3):534-44.
258
varus de peste 3 grade. 21 bolnavi au avut
scurtare de peste 5 mm, majoritatea avnd
asociere var scurtare.
Bonnevialle10 studiaz dezaxarea
rotaional i ajunge la concluzia c aceast
complicaie este frecvent mai ales dac se
opereaz cu focar nchis.
fracturi pe os patologic, fracturi
periprotetice.
Recuperarea i monitorizarea evoluiei
pacientului cu ocazia controalelor
radiologice, trebuie s fie conform n
mintea chirurgului cu biologia calusului
fracturar.
Chirurgul poate optimiza forele de
compactare gradual aplicnd: montaj static,
dinamic, compresiune dinamic.
Se pot folosi manevre suplimentare de
dinamizare, aport de factori biologici n
focar, injectare de suc medular, aport de
gref osoas, decorticare, injectare de factori
de cretere BMP 7.
7. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral shaft
fractures. Editions et medicales Elsevier SAS (Paris).
Surgical Techniques in Orthopaedics ant traumatology,
2000: 55-490-B-10.
8. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L, Moui Y, L
enclouage centro-medullaire avec verrouilage des
fractures recentes du femur et du tibia. Etude statisque a
propos de 835 cas. Chirurgie 2001; 117:478-487.
9. Kempf I, Pidhorz L., Technique de lenclouage
centromedulaire.Encycl Med Chir (Editions
Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris),
Techiniques chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie,
44-016, 1996:1-10.
10.Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y, Challle JJ,
Rongieres M, Mansat M. Troubles torsionnels et
inegalites de longueur apres enclouage a foyer ferme
pour fracture diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
Orthop 1998; 84: 397-410.
 OSTEOSINTEZA CU TIJ
MARCHETTI VICENZI A FRACTURILOR
33. DIAFIZARE ALE FEMURULUI I TIBIEI
T. Cozma

Implantul a fost imaginat de

1
P.G.Marchetti i G.Vicenzi de la Institutul
Ortopedic Rizzoli din Bologna, care l-au
introdus n practic ncepnd din 1989 (fig.
33.1.). Autorii au denumit aceast tij
universal, elastic i fasciculat. Tija este
universal pentru c poate fi utilizat n
orice tip de fractur sau pseudartroz avnd
sediul diafizar sau metafizar la nivelul
femurului i tibiei. Osteosinteza este n
acelai timp elastic i stabil, permind
micromicri multiplanare la nivelul
focarului de fractur, care vor contribui la
obinerea unei vindecri biologice.
Implantul este fasciculat pentru c
poriunea sa distal este alctuit dintr-un
mnunchi de tije secundare elastice i
Fig. 33.1. Tij Marchetti-Vicenzi
pretensionate, prin deschiderea lor
asigurndu-se automat zvorrea distal a
Utilizarea tijelor blocate presupune o
tijei.
tehnic laborioas, consumatoare de timp i
n ultimele decenii, conceptul de
expune chirurgul i pacientul la o doz mare
vindecare biologic s-a impus att n
de radiaii ionizante; deasemeni, obinerea
tratamentul chirurgical ct i n cel ortopedic
consolidrii i prevenirea complicaiilor face
al fracturilor2,3,4. Pentru ca o osteosintez s
necesar intervenia secundar de dinamizare
fie biologic trebuie s nu expun focarul
a tijei8,9,10,11. Tijele Ender12 i Rush13 au o
de fractur i s realizeze o fixare semirigid
tehnic simpl de inserie i sunt mult mai
sau elastic. Osteosinteza centromedular a
biologice, dar li s-au descris numeroase
devenit tot mai mult preferat, deoarece se
inconveniente de ordin mecanic. Tijele
apropie cel mai mult de aceste deziderate.
Marchetti-Vicenzi au fost propuse ca un pas
Dintre implantele centromedulare clasice,
nainte n evoluia osteosintezei
tijelor Kntscher li se reproeaz faptul c
centromedulare, ncercnd s combine
sunt rigide, necesit alezarea canalului
avantajele implantelor amintite i totodat
medular i nu pot preveni telescoparea i
s evite dezavantajele acestora (fig. 33.4.,
rotaia fracturilor instabile5,6,7.
fig. 33.7.).

259
INDICAII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate n
toate fracturile i pseudartrozele femurului
avnd sediul ntre un plan ce trece la 1 cm
sub micul trohanter i un al doilea situat la
6,5 cm deasupra interliniului articular al
genunchiului. n cazul tibiei, pot fi tratate
toate leziunile situate cu 3-4 cm mai distal
fa de tuberozitatea tibial anterioar i cu
4,5 cm proximal fa de interliniul articular
al gleznei.
Implantul nu este indicat n cazul
pacienilor cu osteoporoz sever (la care
de altfel orice tip de tij poate protruziona)
deoarece blocajul distal se poate dovedi
ineficient sau tijele secundare pot perfora
corticala.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE

Pentru inseria tijei sunt necesare:
set de instrumentar special pentru inseria
tijelor;
tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
epu curb, ciocan;
set de alezoare, fir metalic de ghidaj.

Tija femural prezint o component

proximal cilindric, nclinat lateral cu 8,
captul proximal avnd filet interior pentru
cuplarea impactorului sau extractorului i
este prevzut cu un orificiu pentru urubul
de blocaj, orientat oblic. Poriunea cilindric
se continu cu un fascicul de 5,6, sau 7 tije
secundare ( 3,5 mm) elastice i
pretensionate, meninute grupate de un fir
metalic central ce trece prin cte o mic
bucl situat la capetele distale ale fiecrei
tije secundare. Prin extragerea acestui fir
metalic se elibereaz extremitile tijelor
elastice, care se vor desface divergent (fig.2).
Tija tibial are un design asemntor,
diferind de cea femural prin trei elemente: Fig. 33.2. Aspectul tijei Marchetti-Vicenzi n
poziie nchis, deschis i pe seciune
componenta proximal este angulat anterior
cu 20, prezint dou orificii transversale
Implantele sunt disponibile ntr-o gam
pentru uruburile de blocaj i conine numai
variat de dimensiuni, att n ce privete
4, 5 sau 6 tije secundare.
diametrul, ct i lungimea.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomand stabilirea preoperatorie a
diametrului i lungimii tijei, prin msurarea
dimensiunilor osului pe o radiografie a
membrului controlateral. Un diametru al
canalului medular mai mic de 11 mm
necesit utilizarea unui implant avnd 4 tije
secundare, n cazul unui canal cuprins ntre
11 i 12 mm se va folosi implantul cu 5 tije
secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije
secundare. Tija cu 7 elemente elastice se
folosete n cazul unui canal medular
deosebit de larg.

260
TEHNICA INSERIEI TIJEI FEMURALE
Poziionarea pacientului
Intervenia chirurgical poate fi efectuat
poziionnd pacientul pe masa ortopedic fie
n decubit lateral, fie n decubit dorsal.
Atunci cnd este posibil, se prefer decubitul
lateral care permite utilizarea dispozitivului
Wittmoser de reducere i stabilizare a
fracturii (fig. 33.3).
Abordul
Se practic o incizie lateral, centrat pe
vrful marelui trohanter, avnd o lungime
cuprins ntre 4 i 6 cm (n funcie dac se
preconizeaz sau nu utilizarea urubului de
blocaj proximal). Se expune i se foreaz
vrful marelui trohanter cu o epu curb.
Aceast inserie lateral a tijei este posibil
datorit nclinrii laterale de 8 i elasticitii
acesteia, prevenindu-se astfel o serie de
incidente descrise n cazul tijelor rigide
(penetrarea corticalei interne, producerea
unor leziuni capsulare sau vasculare).
Fig. 33.3. Poziia pacientului pentru
osteosinteza femurului (dup Marchetti1)
Alezarea metafizei femurale superioare
Se introduce un ghid metalic pe o distan
de 14-16 cm n canalul medular i se practic
alezarea femurului proximal n primii si 12-
13 cm, n regiunea corespunztoare
componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
folosit trebuie s aib diametrul de 13 mm.
Alezarea pe o lungime mai mare sau a
ntregului canal medular poate fi necesar
dac acesta are un diametru sub 10-11 mm
sau n cazul pseudartrozelor. Dup alezarea
metafizei proximale, plaga operatorie va fi
irigat abundent pentru ndeprtarea micilor
fragmente osoase i prevenirea apariiei
osificrilor heterotopice.
Introducerea tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-
Vicenzi de-a lungul canalului, pn ce
depete focarul de fractur care trebuie
s fie bine redus. Reducerea poate fi
mbuntit prin traciunea aplicat
fragmentului distal i prin alinierea celui
proximal prin manipularea impactorului i a
tijei. Firul metalic central (ce depete distal
tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid
pentru a depi mai uor focarul de fractur.
Dup ce vrful implantului a trecut de
focar, se extrage firul metalic central,
elibernd tijele secundare i se avanseaz tija
pn la 2 cm deasupra interliniului articular.
Capetele elastice pretensionate ale tijelor
secundare se vor nfige n evantai n
esutul spongios metafizar, realiznd astfel
automat zvorrea distal. Blocajul proximal
al tijei se realizeaz adaptnd la impactor un
dispozitiv de ochire care ne va conduce
direct n orificiul cu care este prevzut tija.
Zvorrea proximal se recomand numai n
cazul fracturilor foarte instabile sau a celor
situate n regiunea subtrohanterian.
n captul proximal filetat al tijei se
introduce fie un dop obturator, fie un tub
pentru drenajul aspirativ, n funcie de
preferina chirurgului.
261
 Fig. 33.4. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a femurului
TEHNICA INSERIEI TIJEI TIBIALE
Poziionarea pacientului
Pacientul se poziioneaz pe masa
ortopedic n decubit dorsal, cu genunchiul
i oldul n flexie de 70-90. Se recomand
utilizarea unui suport radiotransparent care
s susin gamba, pentru a preveni angularea
tibiei n recurvatum (fig. 33.5.).
Fig. 33.5. Poziia pacientului pentru
osteosinteza tibiei (dup Marchetti1)
262
Abordul
Se practic o incizie de 3-4 cm fie
transpatelar, fie intern fa de tendonul
rotulian. Se expune suprafaa osului i
proximal fa de tuberozitatea tibial se
ptrunde cu epua curb ctre canalul
medular.
Alezarea metafizei tibiale proximale
Se introduce un ghid metalic pe o distan
de aproximativ 12 cm n canalul medular i
se alezeaz progresiv metafiza tibial pn la
alezorul cu diametrul de 12 mm. Celelalte
recomandri sunt aceleai ca i n cazul tijei
femurale.
Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizeaz ntr-un
mod similar cu tija femural. Dup depirea
focarului de fractur, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele tijelor
secundare i se avanseaz pn ce acestea
ajung cu 1-2 cm deasupra interliniului
articular al gleznei. Tijele secundare
desfcute divergent vor realiza automat
zvorrea distal, iar dac este necesar i
blocajul proximal (fracturi foarte instabile
sau situate n treimea proximal a tibiei)
acesta se obine prin intermediul a unu -
dou uruburi corticale introduse din intern
ctre extern (fig. 33.6).

Fig. 33. 6. Osteosintez cu tij Marchetti-

Vicenzi blocat proximal a unei fracturi
segmentale de gamb

Fig. 33.7. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a gambei

VARIANTE TEHNICE
n cazul tratamentului pseudartrozelor
este necesar ntotdeauna alezarea canalului
medular pe toat lungimea sa. Blocarea
proximal a tijei se realizeaz numai
excepional, ntruct riscul rotaiei sau
telescoprii fragmentelor este foarte redus,
iar transmiterea maximului de for n timpul
sprijinului - la nivelul focarului de

263
pseudartroz este benefic obinerii
consolidrii.
Tratamentul pseudartrozelor tibiei
presupune n toate cazurile rezecia a cel
puin 1 cm din diafiza fibular, de preferin
la acelai nivel cu focarul de pseudartroz.
n numeroasele situaii n care oricum este
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri
atribuite metodei este faptul c tija nu este
canulat i nu poate fi introdus pe un ghid.
Totui, firul metalic central (ce menine tija
n poziie nchis) depete captul distal instrumentar.
al tijelor secundare cu 3-5 cm i poate fi
utilizat drept ghid, facilitnd depirea
focarului de fractur. Pentru a-l putea folosi
drept ghid, dar mai ales pentru a evita
retragerea sa accidental i deschiderea
prematur a tijei n timpul introducerii
acesteia, se recomand aplicarea periodic a
unor uoare lovituri de ciocan firului metalic
central pentru a-l menine n poziia sa
normal (ce depete cu civa centimetri
vrful tijei).
n situaia n care nu se obine reducerea
nchis a fracturii (situaie comun i altor
tipuri de osteosintez centromedular) i tija
nu poate fi trecut de focarul de fractur, este
recomandat reducerea fracturii prin
utilizarea unor pense percutane sau prin
deschiderea minim a focarului.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Micrile active i pasive sunt
recomandate din a doua zi postoperator.
n cazul fracturilor de femur, mersul cu
sprijin parial progresiv este permis dup 6-7
zile de la intervenia chirurgical (n cazul
fracturilor stabile) sau va fi amnat 3-4
sptmni (n cazul fracturilor instabile). n
situaia n care sprijinul a fost amnat, se vor
ncuraja exerciiile de mobilizare activ a
odului i genunchiului. n acest fel,
musculatura bine reprezentat a coapsei i
elasticitatea tijei vor produce micromicri
multiplanare la nivelul focarului de fractur,
ceea ce va stimula formarea calusului osos.
Pacienilor cu fracturi tibiale stabile fixate
cu tije Marchetti-Vicenzi li se va permite
264
necesar abordul direct al pseudartrozei
(pentru ablaia unor implante, pentru
reaxarea fragmentelor osoase sau pentru
curirea focarului) se recomand realizarea
i a unei decorticri tip Judet, asociat
eventual i cu grefare osoas (n
pseudartrozele atrofice).
Deschiderea prematur a tijei Marchetti-
Vicenzi impune extragerea acesteia i
nchiderea ei pe masa de operaie cu
ajutorul unui inel disponibil n setul de
n cazul n care tijele secundare nu s-au
deschis suficient de mult pentru a forma un
evantai care s sugereze un blocaj distal
linititor pentru chirurg, tija se va retrage
pn sub focarul de fractur, cu ajutorul
mnerului impactorului i se vor imprima
cteva micri de rotaie, dup care va fi
avansat din nou, realiznd astfel o mai bun
dispersie a tijelor secundare.
O msur de precauie suplimentar se va
lua n cazul pacienilor ce prezint
osteoporoz sever. n aceste situaii, tijele
secundare nu vor mai fi eliberate imediat sub
focarul de fractur ci mai distal, pentru a
preveni perforarea corticalei odat cu
progresia tijei.
reluarea sprijinului parial la 5-6 zile
postoperator. n cazul fracturilor instabile fie
se va ntrzia reluarea sprijinului timp de 3-4
sptmni, fie (preferabil) se va autoriza
reluarea imediat a sprijinului progresiv sub
protecia unei orteze funcionale sau a unei
cizme gipsate tip Sarmiento.
Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije
Marchetti-Vicenzi sunt suficient de stabile
pentru a se autoriza reluarea imediat a
sprijinului parial. Numai n cazul unor
preudartroze atrofice ale tibiei poate fi
necesar reluarea sprijinului cu ajutorul unei
orteze funcionale sau a unei cizme gipsate
(ce vor fi meninute timp de 3-4 sptmni).
COMPLICAII POSTOPERATORII
ntrzierea n consolidare i pseudartroza
sunt complicaii foarte rare, fracturile tratate
prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi
evolund n mod obinuit spre
consolidare. n schimb, consolidrile
vicioase sunt ceva mai frecvent ntlnite,
notndu-se angulaii, scurtri, dar i
consolidri n rotaie.
Ruperea tijei este o complicaie rar
STUDII CLINICE
Marchetti i Vicenzi1 analizeaz
rezultatele obinute pe un lot n care s-au
folosit 352 de tije (135 de fracturi ale
femurului, 153 de fracturi ale tibiei i 64 de
pseudartroze). Autorii noteaz c s-au
obinut rezultate excelente i bune n 89%
din cazuri, rezultate satisfctoare la 9%
dintre pacieni i numai n 2 % din cazuri
rezultatele au fost slabe. Concluzia
inventatorilor tijei este c rezultatele obinute
au confirmat ateptrile i o recomand ca
fiind un pas nainte n osteosinteza
centromedular a fracturilor i faciliteaz o recuperare funcional precoce.
pseudartrozelor diafizare i metafizo-
diafizare ale femurului i tibiei.
Simon i colaboratorii14 trateaz 56 de
fracturi ale diafizei femurale cu tije
Marchetti-Vicenzi i se declar satisfcui de
rezultatele metodei, pe care o consider
sigur i de succes n tratamentul acestor
fracturi. Deasemeni, ei propun asocierea tijei
Marchetti-Vicenzi cu uruburile de
compresie interfragmentar n cazul
fracturilor supracondiliene complexe.
Benmansour15 trateaz 43 de fracturi
tibiale prin osteosintez cu tije Marchetti-
Vicenzi i se declar foarte mulumit de
rezultatele obinute: consolidarea fracturilor
la 4 luni postoperator s-a notat la 41 de
pacieni (95,3%) i s-au nregistrat numai 2
complicaii (calusuri vicioase n varus).
De Smet i colaboratorii16 comunic
obinerea unei consolidri rapide i a unei
recuperri funcionale precoce n 84% dintre
cele 57 de fracturi tibiale (41 fracturi nchise
i 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti-
Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare
ntlnit, dar - pentru a minimaliza acest risc
- se recomand extragerea uruburilor de
blocaj la 5-6 sptmni postoperator.
Marchetti1 semnaleaz un caz de penetrare
a tijelor secundare n articulaia genunchiului
la o persoan cu osteoporoz foarte sever,
motiv pentru care sugereaz utilizarea cu
pruden a implantului la acest tip de
pacieni.
clinic a fracturilor a fost de 9,8 sptmni
iar vindecarea radiologic a fost certificat
n medie la 28,4 sptmni. Concluzia
autorilor este c osteosinteza cu acest tip de
tije elastice este o metod rapid i sigur de
tratament a fracturilor tibiale att a celor
nchise, ct i a celor deschise.
Sala17 utilizeaz tehnica Marchetti la 27
de pacieni cu vrst foarte naintat i se
declar foarte satisfcut, considernd c
metoda asigur o stabilizare adecvat a
fracturii, favorizeaz consolidarea i
Madan18 folosete osteosinteza cu tij
Marchetti-Vicenzi la 28 de pacieni cu
fracturi femurale i tibiale i noteaz
obinerea unor rezultate foarte bune i un
numr redus de complicaii. Autorul scoate
n eviden timpul scurt de efectuare al
operaiei (36 de minute n fracturile tibiale i
39 de minute n cazul celor femurale) i
expunerea de scurt durat la radiaii
ionizante (0,22 minute respectiv 0,20
minute), intervale de timp mult mai sczute
dect n cazul fixrii cu tije Russell-Taylor.
Exist i autori care se declar
nemulumii de rezultatele obinute cu
aceast tehnic i semnaleaz o inciden
mare a complicaiilor. Anastopoulos19
trateaz 100 de fracturi femurale prin fixare
cu tije Marchetti-Vicenzi i se arat
nesatisfcut i descurajat de complicaiile
survenite: 6 pseudartroze, 3 infecii
postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
secundare i 2 cazuri de rupere a tijei (la
nivelul componentei elastice). Babis20 i
Hargreaves21 relateaz c s-au confruntat cu
265
un numr de complicaii pe care l consider
inacceptabil (n special consolidri vicioase)
i consider c metoda nu asigur o
stabilizare suficient de bun a fracturilor
diafizare ale femurului i tibiei. Din acest
motiv, ei recomand reluarea imediat a
sprijinului numai sub protecia unei orteze
funcionale sau amnarea acestuia timp de 3-
4 sptmni.
Tijele Marchetti-Vicenzi i-au dovedit
eficiena i n tratamentul pseudartrozelor
tibiei, Sala22 raportnd obinerea consolidrii
n toate cazurile tratate prin aceast metod,
intervalul mediu de consolidare fiind de 22
de sptmni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi
este o tehnic excelent, fiind rapid, simpl
i asigurnd o fixare elastic i stabil care
stimuleaz formarea calusului endo- i
periostal, ceea ce va conduce la obinerea
precoce att a consolidrii, ct i a
recuperrii funcionale.
Avantajele metodei sunt reprezentate de
indicaia larg a acesteia (putnd fi tratate i
fracturile i pseudartrozele situate att n
regiunea diafizar, ct i n cea metafizo-
diafizar), principiul biologic de obinere a
vindecrii (permind micromicri
multiplanare la nivelul focarului care
stimuleaz consolidarea), evitarea alezrii
canalului medular i realizarea automat a
zvorrii distale (ceea ce reduce considerabil
durata interveniei i mai ales a expunerii
la radiaii ionizante). De asemeni, tijele
Marchetti-Vicenzi nu prezint pericolul
ncarcerrii sau perforrii corticalei n
timpul inseriei, pot fi utilizate i n cazul
unor diafize deformate ca urmare a unor
afeciuni precedente i nu necesit dect
rareori intervenii secundare de dinamizare a
tijei.
Tija Marchetti-Vicenzi asigur o
stabilizare primar a fracturilor foarte
instabile mai puin eficient dect tijele
blocate tradiionale, din acest motiv n
cazul acestui tip de fracturi sprijinul va fi
reluat cu ajutorul unei orteze funcionale sau
a unei cizme Sarmiento sau va fi amnat 3-4
sptmni. Lipsa posibilitii de utilizare a
unui fir metalic de ghidaj nu reprezint un
dezavantaj major, ghidul fiind absolut
necesar numai n cazul tehnicilor
chirurgicale care necesit alezarea canalului
medular.

BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A new nail for
elastic intramedullary fixation in fractures and
pseudarthroses of the femur and tibia. Orthop Int. 1994
Sept/Oct;2:403-16.
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional Treatment of
Fractures. New York: Springer-Verlag; 1981.
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply to
developing, mature and healing bone. In: Summer-Smith
G, ed. Bone in Clinical Orthopaedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1982
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al. L'osteogenesi
riparativa nella metodica funzionale. Giornale Ital Ortop
Traumatol. 1986; 12:117-126.
5. Chapman MW. The role of intramedullary fixation in
open fractures. Clin Orthop. 1986; 212:26-33.
6. Kessler SB. The effects of reaming and intramedullary
nailing on fracture healing. Clin Orthop. 1986; 212:18-
25.
7. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In: The
Science and Practice of Intramedullary Nailing.
Philadelphia: Lea&Febiger; 1987.
8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du
verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os
longs. Rev Chir Orthop. 1978; 64:635-651.
9. Barry TP. Radiation exposure to an orthopaedic surgeon.
Clin Orthop. 1984: 160-164.
10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD. Radiation
exposure to the surgeon during closed interlocking
intramedullary nailing. J Bone Joint Surg. 1987;
68A:761-766.
11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al. Exposure of
the orthopaedic surgeon to radiation. J Bone Joint Surg.
1993; 75(3):326-330.
12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed Ender
nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg.
1979; 61A:222-237.
13.Rush LV, Rush HL. Technique of longitudinal pin in
fixation of certain fractures of the femur. J Bone Joint
Surg. 1939; 21:619-626.
14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F, Babin SR.
The Marchetti bundle nail for femoral shaft fractures: a
review of 56 cases. Int Orthop. 1997;21(5):318-22.
15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, Larosa G,
Dib C, Dintimille H, Catonne Y. Elastic intramedullary
nailing of the tibia with the Marchetti-Vicenzi nail. 43
treated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1999 Jun;85(3):267-76.

266
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De Brauwer V,
Verdonk R. Closed intramedullary tibial nailing using
the Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000 Oct;31(8):597-
603.
17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle nailing in
the elderly patient. Chir Organi Mov. 2001 Jul-
Sep;86(3):219-22.
18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C. The
Marchetti-Vicenzi nail. A DGH experience. Injury. 2003
May;34(5):346-8.
19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A,
Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos A. The
Marchetti-Vicenzi elastic locked nail for the treatment of
femoral shaft fractures: a review of 100 consecutive
cases. Injury. 2001 May;32(4):307-12.
20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J, Zoubos
AB, Sapkas G, Pantazopoulos T. Fixation of femoral
shaft fractures with a flexible bundle-type nail. Clin
Orthop Relat Res. 2000 Nov;(380):226-33.
21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA, Hollingdale JP.
Complications following the use of the Marchetti
flexible intramedullary nail. Injury. 1996
Dec;27(10):735-8.
22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-Vincenzi
universal bundle nail for the treatment of tibial nonunion.
Chir Organi Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.
267
268
 OSTEOSINTEZA CU DCS / PLAC
34. N FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Scopul tratamentului n fracturile supra- i

intercondiliene ale femurului este refacerea
anatomic a suprafeei articulare i realizarea
unei osteosinteze suficient de ferme nct s
permit mobilizarea precoce. Osteosinteza se
poate realiza prin intermediul mai multor
implante: DCS (Dynamic Condylar Screw),
lam-plac condilian, plac de sprijin
(buttress), tij centromedular retrograd,
fixatoare interne (LISS) sau externe.
DCS (fig. 34.1.) a fost realizat de grupul
AO pentru a nlocui lama plac condilian.
Avantajele noului implant sunt: posibilitatea
de compactare intercondilian, inserie mai
facil i rezisten mecanic sporit.
Schatzker1, n 1989, public printre primele Fig. 34.1. Osteosintez cu DCS
studii legate de rezultate clinice preliminare
ale tratamentului fracturilor supra-intercondi-
liene cu DCS.

INDICAII
Osteosinteza cu DCS este indicat n fracturi ale femurului distal n situaiile n
urmtoarele tipuri de fracturi ale femurului care canalul medular femural este obstruat
distal: spre exemplu de o protez
fracturi supracondiliene (A1-A3) fracturi patologice ale femurului distal la
fracturi supra- i intercondiliene fr care trebuie abordat focarul tumoral.
cominuie important a focarului
intercondilian (C1, C2)

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Folosind folii transparente, se va
determina preoperator lungimea
aproximativ a urubului condilian i a plcii
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic, cu membrele inferioare n uoar
abducie. Aparatul Rx-Tv este situat ntre
ce urmeaz a fi utilizat n aa fel nct
minim 4 guri ale plcii s se gseasc
deasupra focarului de fractur.
membrele inferioare ale pacientului. n
principiu, intraoperator sunt suficiente
imaginile radiologice antero-posterioare.

269
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru realizarea interveniei chirurgicale
sunt necesare:
clete cu dini pentru meninerea reducerii
2-3 broe Kirschner pentru fixarea
provizorie
trusa DCS (vezi Osteosinteza cu DCS n
fracturile trohanteriene)
instrumentar pentru nurubarea plcii la
diafiz.

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 34.4., 34.5.)

Abordul fi orientat posterior (paralel cu faa
Se practic abordul extern al coapsei ce anterioar a condililor iar cel posterior va fi
const ntr-o incizie extern, de lungimea ndreptat anterior la 20o-25o pentru a nu
implantului ales pentru fixare. La nivelul traversa scobitura intercondilian (fig. 34.2.).
genunchiului incizia este curbat anterior i Dac se folosete un singur urub, acesta va
se ndreapt ctre marginea extern a fi situat posterior i mai distal (fig. 34.3.).
tuberozitii tibiale anterioare. Incizia va fi
anterioar de ligamentul lateral al
genunchiului. Incizia intereseaz
tegumentele i esutul celular subcutanat. Se
secioneaz fascia lata i se ajunge la
muchiul vast extern, care este ridicat
anterior. Se va evita seciunea longitudinal a
vastului extern; incizia va fi ct mai aproape
de linia aspr a femurului. Vasele perforante
ntlnite vor fi ligaturate. Distal, incizia va fi
parapatelar extern i va interesa capsula i
sinoviala.
Reducerea fracturii articulare
Fractura intercondilian se va reduce
anatomic, la vedere i se menine cu o pens
cu dini. Dac reducerea nu este posibil,
abordul se poate lrgi prin osteotomia
tuberozitii tibiale anterioare i reflectarea Fig. 34.2. Locul de intrare i direcia uruburilor
anterioar a rotulei. Reducerea se fixeaz de fixare a fracturii intercondiliene
provizoriu cu broe Kirschner.

Fixarea fracturii articulare Reducerea fracturii supracondiliene

Se folosesc 1-2 uruburi canulate care se
introduc pe broa ghid i realizeaz
compactarea focarului de fractur. n
prezena osteoporozei marcate se pot folosi
aibe, cu condiia ca uruburile s fie
suficient de deprtate pentru a nu interfera cu
locul de intrare al DCS. Dac se folosesc 2
uruburi, locul de intrare al uruburilor va fi
n 1/3 anterioar i 1/3 medie a condilului
extern. ntre ele i ceva mai distal va
ptrunde urubul DCS i va trebui s avem n
vedere s rmn suficient spaiu. Direcia
uruburilor va fi urmtoarea: cel anterior va
270
Reducerea se face cu ajutorul mesei
ortopedice, prin traciune i rotaie extern.
Se controleaz reducerea la vedere i se pot
face unele corecii, dar se evit devitalizarea
fragmentelor. Dac reducerea este foarte
bun, se poate utiliza ghidul de bro ce se
sprijin pe diafiz. n caz contrar broa ghid
se introduce n poziia corect i ulterior,
dup montarea plcii, fragmentul diafizar va
fi aliniat pe plac (reducere secundar).
Odat cu fixarea condililor, fractura s-a
transformat, din punct de vedere tehnic, ntr-
o fractur supracondilian.
 Fig. 34.3. Fixarea fracturii intercondiliene cu urub canulat
Broa ghid
Pentru plasarea corect a broei ghid sunt
necesare urmtoarele repere: punctul de
intrare este situat la unirea 1/3 anterioare cu
2/3 posterioare a condilului. Broa ghid va fi
paralel cu 2 broe de reper: pe imaginea
antero-posterioar cu o bro ce unete
partea cea mai distal a condililor, pe
imaginea axial cu o bro ce unete partea
cea mai anterioar a condililor.
Msurare
Se msoar limea condilului cu
msurtorul. Pentru corectitudinea
msurtorii, este necesar ca vrful broei
ghid s ajung exact la corticala intern. n
caz contrar, nu ne putem baza pe informaiile
oferite de msurtor.
Forare
Burghiul triplu este presetat la distana
artat de msurtor, din care se scad 10
mm. Se foreaz canalul pentru urub i
manon.
Tarodare
Se tarodeaz pe toat lungimea canalului
forat. Pentru a taroda corect se folosete un
dispozitiv de centrare pe care se poate i citi
ct a avansat tarodul. Tarodarea este indicat
inclusiv la pacienii osteoporotici.
Inseria urubului
Se face cu ajutorul aceluiai centror. La
final, mnerul piesei de inserie trebuie s fie
perfect paralel cu diafiza. n caz contrar,
placa va cdea anterior sau posterior. Dac
vom face corecia la final, din poziia plcii,
fragmentul proximal se va roti i reducerea
poate fi compromis.
Ataarea i nurubarea plcii
Se ataeaz placa la urub i se
impacteaz cu impactorul.
urubul intercondilian se fixeaz la plac
prin intermediul urubului de compactare.
Dac fractura supracondilian este nalt,
primele uruburi vor fi maleolare, pentru a
realiza compactare suplimentar n focarul
intercondilian. Dac fractura supracondilian
nu prezint cominuie (C1), fixarea plcii se
va face cu compactare (primul urub
deasupra fracturii supracondiliene va fi
excentric).
271
 Fixarea intercondilian Broa ghid pentru DCS

Msurare Forare

Tarodare Inseria urubului

Impactarea plcii urub de compactare nurubarea plcii

Fig. 34.4. Etape n inseria DCS (dup Mller2)

272
 Fig. 34.5. Fractur supra- i intercondilian. Osteosintez cu DCS
VARIANTE TEHNICE
La fel ca n cazul fracturilor
subtrohanteriene i la acest nivel, DCS poate
fi introdus n varianta minim invaziv (vezi
osteosinteza cu DCS n fracturile
trohanteriene). Metoda este util n special
cnd exist cominuie important i tehnicile
de compactare la nivel supracondilian nu
sunt posibile.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator pot aprea probleme legate
de reducere. Cominuia important poate
face imposibil reducerea anatomic iar
uneori aceasta se poate obine numai prin
intermediul unui abord extensiv care nu este
recomandabil.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Mobilizarea genunchiului la pat se va
ncepe din a doua zi postoperator. Uneori am
O alternativ de fixare este placa de
sprijin (buttress plate) preferat n caz de
cominuie sau dac se dorete introducerea
minim invaziv a implantului. (fig. 34.6.).
Tipurile noi de DCS au sisteme de blocaj
al uruburilor la nivelul plcii i astfel
confer o fixare mai ferm a focarului de
fractur.
Fragmentele fracturare se vor manipula
cu blndee deoarece capetele ascuite sunt n
proximitatea arterei femurale, care poate fi
lezat n cursul manevrelor brutale de
reducere.
obinut rezultate bune prin folosirea unui
sistem de mobilizare pasiv a genunchiului
273
tip Kinetec. La pacienii cooperani, fr
osteoporoz sau cominuie important,
permitem mersul cu sprijin parial imediat
postoperator iar sprijinul progresiv se va face
dup 45 de zile. n situaia n care montajul
Fig. 34.6. Fractur supracondilian.
Osteosintez cu plac buttress
COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala complicaie mecanic dup
osteosinteza cu DCS este varizarea, care
poate apare cnd corticala intern prezint
cominuie. n aceast situaie mersul cu
sprijin va fi permis numai dup apariia
calusului radiologic. Unii autori recomand
n prezena cominuiei fixarea cu o a doua
plac situat intern cu rol de a mpiedica
varizarea fracturii.
STUDII CLINICE
n anii 1980 DCS a devenit tot mai
apreciat i au aprut primele lucrri ce
prezentau rezultatele tratamentului cu acest
implant n fracturile femurului distal.
Sanders3 trateaz 49 de fracturi
supracondiliene cu DCS i ajunge la
rezultate bune n 83% din cazuri. Autorul
subliniaz multiplele avantaje pe care acest
nou implant (la acea dat) le are fa de
lama-plac condilian. Ketterl4 confirm
valoarea implantului prezentnd rezultatele
274
este fragil (osteoporoz, cominuie) reluarea
mersului cu sprijin se va face tardiv, dup
apariia calusului radiologic, n medie la 3
luni postoperator.
Dac se folosete un abord extensiv
exist riscul septic prin expunerea larg a
femurului.
Pseudartroza este relativ frecvent
comparativ cu alte fracturi metafizare i are
drept principal cauz fixarea precar.
Reluarea interveniei chirurgicale se va face
eventual cu schimbarea tipului de osteosinte-
z (tij centromedular retrograd).
unui studiu pe 118 pacieni cu rezultate de
asemeni foarte bune.
Osteosinteza clasic cu DCS implic un
abord extensiv care poate duce la
devascularizare urmat de ntrziere n
consolidare sau pseudartroz. Din acest
motiv, mai muli autori prefer varianta
minim invaziv a acestei tehnici. Krettek5
folosete tehnica MIPPO (minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis) pe un lot
de 14 pacieni i, dei obine rezultate bune,
consider c tehnica chirurgical este
laborioas i necesit un mare grad de
experien. Tehnici minim invazive de
inserie a DCS au folosit i Huang6 sau Jeon7
i studiile acestor autori au demonstrat
superioritatea metodei n comparaie cu
osteosinteza clasic.
Valoarea DCS a fost apreciat de mai
muli autori n comparaie cu alte implante
folosite n fracturile supracondiliene. Harder8
conduce o investigaie in vitro i
demonstreaz avantajele mecanice ale
utilizrii DCS comparativ cu lama-plac
condilian; la aceleai concluzii ajunge i
Jaakkola9 ntr-un studiu similar. Marti10
compar din punct de vedere biomecanic
CONCLUZIILE AUTORULUI
DCS este un implant frecvent folosit n
tratamentul fracturilor supra-intercondiliene
ale femurului cu rezultate relativ bune.
Tehnica este facil i familiar chirurgilor
care folosesc sisteme DHS n fracturile
trohanteriene. Principalele dezavantaje fa
de osteosinteza cu tij centromedular sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124-32.
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
3. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of
supracondylar-intracondylar fractures of the femur using
the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma. 1989;3
(3):214-22.
4. Ketterl R, Kostler W, Wittwer W, Stubinger B. 5-year
results of dia-/supracondylar femoral fractures, managed
with the dynamic condylar screw. Zentralbl Chir.
1997;122(11):1033-9.
5. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H.
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury. 1997;28 Suppl 1:A20-30.
6. Huang HT, Huang PJ, Su JY, Lin SY. Indirect reduction
and bridge plating of supracondylar fractures of the
femur. Injury. 2003 Feb;34(2):135-40.
7. Jeon IH, Oh CW, Kim SJ, Park BC, Kyung HS, Ihn JC.
Minimally invasive percutaneous plating of distal
femoral fractures using the dynamic condylar screw. J
Trauma. 2004 Nov;57(5):1048-52.
8. Harder Y, Martinet O, Barraud GE, Cordey J, Regazzoni
P. The mechanics of internal fixation of fractures of the
distal femur: a comparison of the condylar screw (DCS)
DCS cu placa LISS i noteaz c stabilitatea
osteosintezei este mai bun n cazul utilizrii
DCS. Christodoulou11 studiaz clinic
fracturile supracondiliene la pacieni
vrstnici, cu osteoporoz i compar
rezultatele utilizrii DCS versus tij
retrograd; concluzia autorului a fost c cele
dou metode ofer rezultate similare.
Sunt de notat i studiile lui Arslan12 care
folosete DCS cu rezultate bune n
tratamentul genunchiului flotant sau ale lui
Mayer13 care, ntr-un studiu experimental,
atrage atenie asupra riscului de calus vicios
n rotaie n cazul fracturilor cominutive i
propune o mbuntire a tehnicii originale.
legate de abordul larg, de faptul c este un
implant static i de situarea sa excentric
care poate conduce la varizarea fracturii. n
situaiile n care nu exist cominuie
important la nivelul corticalei interne,
montajul este stabil i permite reluarea
relativ precoce a mersului cu sprijin parial.
with the condylar plate (CP). Injury. 1999;30 Suppl
1:A31-9.
9. Jaakkola JI, Lundy DW, Moore T, Jones B, Ganey TM,
Hutton WC. Supracondylar femur fracture fixation:
mechanical comparison of the 95 degrees condylar side
plate and screw versus 95 degrees angled blade plate.
Acta Orthop Scand. 2002 Jan;73(1):72-6.
10.Marti A, Fankhauser C, Frenk A, Cordey J, Gasser B.
Biomechanical evaluation of the less invasive
stabilization system for the internal fixation of distal
femur fractures. J Orthop Trauma. 2001 Sep-
Oct;15(7):482-7.
11.Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S,
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
fractures in elderly patients treated with the dynamic
condylar screw and the retrograde intramedullary nail: a
comparative study of the two methods. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Mar;125(2):73-9.
12.Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Necmioglu S,
Subasi M, Coban V. The floating knee in adults: twenty-
four cases of ipsilateral fractures of the femur and the
tibia. Acta Orthop Traumatol Turc. 2003;37(2):107-12.
13.Maier A, Cordey J, Regazzoni P. Prevention of
malunions in the rotation of complex fractures of the
distal femur treated using the Dynamic Condylar Screw
(DCS): an anatomical graphic analysis using computed
tomography on cadaveric specimens. Injury. 2000
May;31 Suppl 2:S-B63-9.
275
276
 OSTEOSINTEZA CU TIJ RETROGRAD
35. N FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezint o

problem terapeutic prin incidena relativ
mare a complicaiilor, n special de natur
mecanic. Tratamentul clasic al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea
deschis i osteosinteza cu un implant cu
unghi de 95o (lam plac sau DCS). Aceste
implante prezint multiple dezavantaje:
abordul este larg, osteosinteza este rigid i
excentric. Plcile minim invazive sunt
preferate de unii autori dar stabilitatea
acestor montaje este relativ.
Osteosinteza cu tij centromedular
retrograd prezint o serie de avantaje:
inseria se face fr deschiderea larg a
focarului de fractur, plasarea centro- Fig. 35.1. Tija SCN (Stryker)
medular a implantului este preferabil din
punct de vedere mecanic i postoperator Avantajele acestei tije sunt reprezentate de
recuperarea este mai rapid. faptul c uruburile de blocaj distal sunt
Exist multe firme productoare ale canulate i prezint capete aplatizate, utile
acestor tije. Am ales pentru practica curent pentru nurubare n os osteoporotic.
tija SCN - SUPRA CONDYLAR NAIL produs Concomitent am utilizat i tije Medimetal sau
de Stryker (fig. 35.1.). de titan, comercializate de firma Ortovit.

INDICAII
Tija centromedular retrograd este
indicat n fracturile supracondiliene de
femur, n fracturile treimii inferioare a
femurului i n fracturile treimii medii a
femurului n situaia n care este imposibil
introducerea unei tije anterograde (pacieni
obezi sau cu artroplastie de old).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru fracturi
supracondiliene au 170-320 mm lungime i
grosime de 11 mm. Alegerea tijei depinde de
nivelul fracturii. Fig. 35.2. Poziia pacientului pe masa ortopedic

277
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este culcat n decubit dorsal pe
masa radiotransparent. Gamba i piciorul
sunt lsate liber iar genunchiul este fixat n
flexie de 45-55o. Reducerea fracturii se
obine prin traciune manual. n unele
situaii se poate folosi un distractor femural
pentru meninerea lungimii i rotaiei. n
absena mesei de operaie radiotransparente
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Indiferent de productor, instrumentarul
se bazeaz pe aceleai principii dar exist
unele particulariti. Pentru tija SCN
(Stryker) instrumentarul este urmtorul (fig.
35.3.):
dispozitivul de ochire (1)
uruburi de fixare ochitor, proximal i
distal (2), (3).
ochitoare de blocaj proximal, diferite n
funcie de lungimea tijei (4), (5), (6)
ghid de blocaj distal (7)
epu (8)
Fig. 35.3. Instrumentar necesar (Stryker)
278
pacientul poate fi operat i pe masa
ortopedic. n acest caz traciunea se face
prin intermediul unei broe tuberozitare iar
genunchiul este flectat la 90o (fig. 35.2.).
Aceast poziie a pacientului permite
preluarea imaginilor radiologice de fa i
profil necesare.
ghid pentru broa Kirschner (10)
protector de pri moi (11)
urub de fixare ntre tij i ochitor (12) i
cheia sa (9).
pies de extracie (13)
ghid de burghiu (14)
burghiu 5 mm (15)
broe Kirschner (16)
urubelnie simple i canulate (17), (18)
msurtor (19)
burghiu conic 11 mm (20)
REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta s se fac cu focar
nchis prin manevre de traciune i rotaie.
Reducerea rotaiei se obine prin alinierea
urmtoarelor repere anatomice: creasta
iliac, rotula i primul spaiu metatarsian.
Lungimea femurului dup reducere se
apreciaz n comparaie cu membrul inferior
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Acesta se poate face percutanat sau prin
deschidere larg a articulaiei genunchiului.
Tehnica percutan este preferat n
fracturile cu minim deplasare sau atunci
cnd fractura articular poate fi redus
anatomic prin manevre ortopedice. n
tehnica percutan se face o incizie vertical
de 5 cm centrat pe ligamentul rotulian, de la
polul inferior al rotulei pn la 1cm deasupra
tuberozitii anterioare a tibiei. Se incizeaz
central tendonul rotulian, vertical, n direcia
fibrelor longitudinale. Avantajele acestui
abord minim sunt: operativitatea introducerii
tijei, sngerare redus, minim devascula-
rizare a fragmentelor osoase.
Abordul larg este folosit n fracturile
intercondiliene deplasate. Se face o incizie
median, uor curbat intern. Incizia
pornete de la 7-8 cm deasupra bazei rotulei
i se prelungete distal pn la 1 cm deasupra
tuberozitii anterioare a tibiei. Capsula i
sinoviala se incizeaz parapatelar intern dup
care rotula este luxat extern.
Fig. 35.4. Punctul de intrare al tijei
controlateral. Dac reducerea nu este
posibil prin manevre nchise, se face
reducerea deschis a fracturii intercondiliene
i fixarea acesteia cu uruburi de spongie
plasate mai posterior pentru a nu interfera cu
axul canalului centromedular, pe unde va fi
introdus tija.
Deschiderea canalului
Punctul de intrare este intercondilian
central, situat la 1-1,5 cm anterior de locul de
origine al ligamentului ncruciat posterior.
(fig. 35.4.). Pentru deschiderea canalului se
folosete epua Kuntscher sau un burghiu
canulat pe o bro ghid. Alinierea punctului
de intrare se face n funcie de condili i nu
n funcie de diafiza femural. Se lrgete
locul de intrare, se introduce ghidul i se
alezeaz progresiv pn la 12 mm. Primii 2-3
cm se vor aleza pn la 14 mm. pentru c tija
este mai groas la acest nivel.
Introducerea tijei
Pe tij se monteaz ochitorul; acesta va
avea montat ghidul de blocaj proximal
selectat n funcie de lungimea tijei. Pe ghid
se introduce tija i se avanseaz tija n
canalul medular cu mna, (fr a folosi
ciocanul) pn la 2,5 mm sub suprafaa
intercondilian i se scoate ghidul.
Blocajul distal
Se ncepe cu blocajul distal; se practic o
mic incizie (5 mm) n dreptul celei mai
distale guri. Prin ochitor se trece ghidul i
cu epua se face o amprent pe corticala
extern. Se foreaz cu burghiul 5 mm,
trecnd prin ambele corticale i se introduce
urubul de blocaj. n acelai mod se inser i
al doilea urub de blocaj distal. Se verific
radiologic poziionarea corect a uruburilor.
n osul normal sunt suficiente uruburile
uzuale. Dac osul este osteoporotic se pot
folosi uruburi canulate ce permit fixarea la
captul intern a unui nit care confer
compactare superioar i rezisten n osul
osteoporotic (fig. 35. 5.).
279
Blocajul proximal
Acesta poate fi fcut cu ajutorul ghidului
n cazul utilizrii tijelor scurte sau prin
tehnica de blocaj free hand pentru
variantele lungi de tij. Se face o mic
incizie n dreptul celei mai distale guri, se
fixeaz aprtorul, se foreaz i se introduce Fig. 35.5. urubul de blocaj distal
urubul de blocaj proximal, nti cel mai pentru os osteoporotic
distal i apoi urmtorul.

n final se verific radiologic (fig. 35.6.), inspecia genunchiului din punct de vedere al
inclusiv oldul, pentru o posibil fractur leziunilor ligamentare.
ocult de col femural. Nu trebuie omis

Fig. 35.6. Cazuri la care s-a practicat osteosintez cu tij retrograd

280
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Se vor analiza atent radiografiile
preoperatorii pentru a nu exista un traiect de
fractur intercondilian nesesizat. Aceasta ar
putea duce la deplasarea fracturii la forarea
canalului sau la introducerea tijei. Se va
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se va face profilaxia infeciei deoarece
intervenia implic deschiderea
genunchiului. Pacientul este ncurajat s
nceap mobilizarea activ a membrului
inferior imediat postoperator. Mersul cu
COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator s apar
dureri la nivelul articulaiei genunchiului.
Aceasta se ntmpl dac montajul se
deterioreaz i captul distal al tijei
protruzioneaz la nivelul genunchiului. Se
STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii n literatur
ce prezint rezultatele osteosintezei
retrograde n fracturile femurului. Chen1
raporteaz un lot de 40 de pacieni din care
20 sunt tratai prin metoda deschiderii
focarului i 20 prin metoda minim invaziv.
Rezultatele au demonstrat c timpul
operator, pierderile de snge, timpul de
formare a calusului sunt mai mici n cazul
metodei minim invazive. Dup o perioad
medie de 10,3 luni rezultatele au fost
excelente n 15 cazuri, bune n 4 i
acceptabile ntr-un caz din cele tratate minim
invaziv. Autorul consider c osteosinteza cu
tij retrograd prin metoda minim invaziv
scurteaz timpul operator, reduce pierderile
de snge intraoperator i accelereaz
formarea calusului. n plus, pacienii
beneficiaz de o recuperare funcional mai
bun a articulaiei genunchiului.
Oh2 realizeaz un studiu retrospectiv pe
un lot de 18 pacieni cu diagnosticul de
fractur etajat care au fost tratai prin
osteosintez cu tij retrograd, femural i scurt i pierderile de snge mai mici.
anterograd. Rezultatele funcionale dup
criteriile Karlstrom-Olerud au fost: 14
excelente, 3 bune i 1 acceptabil (fractur
acorda atenie deosebit ca introducerea
ghidului i alezajul s se fac strict n axul
femurului. Pentru aceasta se recomand
controale radiologice intraoperatorii repetate.
sprijin va fi permis numai dup apariia
calusului periferic vizibil radiologic.
Extragerea tijei se va face la 18-24 de luni
postoperator.
adaug posibilitatea apariiei tuturor
complicaiilor specifice fracturilor de femur
la care s-a practicat osteosintez
centromedular.
supra i intercondilian cu protruzia
captului tijei n articulaia genunchiului care
a dus la o limitare a micrii n articulaia
genunchiului). Concluzia autorului este c
utilizarea tijelor retrograde conduce la
rezultate bune tratamentul fracturilor etajate.
Scimeca3 prezint rezultatele obinute pe
16 cazuri la care utilizeaz tijele retrograde
de femur n fracturile metafizare distale i
diafizare de femur. Rezultatele obinute arat
c utilizarea tijelor retrograde intramedulare
constituie un avantaj n tratamentul
fracturilor deschise, n cazul
politraumatismelor sau n cazul pacienilor n
vrst, datorit pierderilor mici de snge,
scurtrii timpului operator, mobilizrii
precoce i a sprijinului timpuriu.
Christodoulou4 compar rezultatele
osteosintezei cu DCS versus tij retrograd
n fracturile femurului distal. Dei rezultatele
excelente n cazul ambelor implante sunt
similare se prefer utilizarea tijelor
retrograde pentru c timpul operator e mai
Rezultate similare obin i ali autori
(Mayer5, Yang6, Handolin7) care consider
c inseria retrograd a tijei ofer rezultate
281
superioare comparativ cu alte metode de
osteosintez. Handolin7 prezint o serie de
46 de fracturi ale femurului distal tratate prin
osteosintez cu tij retrograd intramedular
i a constatat urmtoarele complicaii:
angulaie sau inegalitatea membrelor n 2
cazuri, pierderea reducerii n 3 cazuri, lipsa
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij retrograd este o
soluie bun n tratamentul fracturilor
supracondiliene ale femurului. Faptul c este
o tehnic minim invaziv iar implantul este
BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative effect of
arthroscopic and open surgeries for retrograde
intramedullary interlocking nails for femoral
supracondylar fractures. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao
2005;25: 747-748.
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management of
ipsilateral femoral and tibial fractures. Int Orthop 2005;
29: 245-250.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Retrograde
intramedullary osteosynthesis of femoral fractures
preliminary results of Maggiore Hospital. Chir Organi
Mov 2004; 89: 205-212.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S,
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
fractures in elderly patients treated with the dynamic
282
formrii calusului ntr-un caz, ruperea
urubului de blocaj distal n 2 cazuri i o
leziune iatrogen a unui ram al arterei
femurale. n pofida complicaiilor
considerate acceptabile, autorul consider c
rezultatele sunt ncurajatoare.
plasat centromedular face ca aceast tehnic
de osteosintez s fie o alternativ superioar
sistemelor DCS clasice utilizate n acest tip
de fracturi.
condylar screw and the retrograde intremedullary nail: a
comparative study of the two methods. Arch Orthop
Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L, Gebhard F.
Post-traumatic torsional differences and functional tests
following antegrade or retrograde intramedullary nailing
of the distal femoral diaphysis. Unfallchirurg 2005;
108:109-117.
6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde tibial nail
for femoral shaft fracture with severe degloving
injury.Chang Gung, Med J 2004;27: 454-458.
7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E.
Retrograde intramedullary nailing in distal femoral
fractures. Injury 2004; 35: 517-522.
 OSTEOSINTEZA CU BAND DE TENSIUNE
36. N FRACTURILE DE ROTUL
O. Alexa

Fracturile de rotul se caracterizeaz

printr-o deplasare specific: diastazis
(ndeprtarea fragmentelor). Banda de
tensiune, numit curent hobanaj (fig.
36.1.) este un montaj care se opune acestui
tip de deplasare i este capabil s transforme
forele de traciune de la nivelul corticalei
anterioare n fore de compactare la nivelul
corticalei posterioare a rotulei.
Fig. 36.1. Band de tensiune
INDICAII
Indicaia de elecie a benzii de tensiune asociat cu o tehnic de fixare a
este n fracturile transversale de rotul fragmentului. Condiia ca acest montaj s fie
deplasate peste 2 mm i care nu prezint eficient este ca cel puin corticala posterioar
cominuie. n fracturile ce prezint un al (articular) a rotulei s fie integr.
treilea fragment, banda de tensiune va fi

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un planning radiografiile vor fi analizate atent pentru a
preoperator dar naintea operaiei descoperi traiecte suplimentare de fractur.

POZIIA PACIENTULUI I IZOLAREA

Pacientul va fi aezat pe o mas de cu membrul inferior de operat steril n
operaie obinuit n decubit dorsal cu totalitate pentru a se putea face intraoperator
genunchiul uor flectat. Izolarea se va face flexia i extensia genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru realizarea benzii de tensiune sunt
necesar urmtoarele instrumente i implante
speciale:
cleti cu dini pentru reducere
2 broe Kirschner 2 mm
20 cm srm 1 mm
burghiu 2 mm
motor pentru inseria broelor
ndoitor i tietor de broe
clete de realizat bucla srmei
tietor de srm

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul contuzii importante sau abraziuni
Se practic o incizie longitudinal de 10 tegumentare este indicat ca acestea s fie
cm centrat pe mijlocul rotulei. Dac exist ocolite de incizie. Incizia intereseaz
283
tegumentul i esutul celular subcutanat. Se
identific focarul de fractur i cele 2
fragmente (proximal i distal) sunt preparate
separat. Se spal cu ser fiziologic abundent
hematomul de la nivelul genunchiului. Se
excizeaz eventuale mici fragmente osoase.
Cu rzua se deperiosteaz o zon de 2-3
mm adiacent fracturii pentru a aprecia
corect reducerea.

Realizarea montajului (fig. 36 3.) Fig. 36.2. Poziia corect a broelor

Fragmentul proximal este angulat la 90o.
Cu burghiul de 2 mm se foreaz un tunel
dinspre fractur spre polul superior. Acesta
va fi situat la 5-6 mm de suprafaa anterioar
a rotulei i la 10-12 mm de centrul rotulei
(fig. 36.2.). Burghiul se nlocuiete cu o
bro Kirschner. Se repet procedura
simetric cu o a doua bro Kirschner care va
fi paralel cu prima i la 20-25 mm
deprtare. Dac folosim broe ascuite la
ambele capete, forajul cu burghiul nu mai
este necesar i broele pot fi introduse direct.
Se reduce fractura i se controleaz
acurateea reducerii prin palpare pe faa
articular a rotulei.
Broele sunt apoi introduse n fragmentul
distal. Se trece o bucl de srm pe dup
capetele broelor i se strnge cu bucla intern
sau extern. Se ndoaie captul proximal al
broelor la 180o i se taie. Broele sunt apoi
rotite cu partea ndoit posterior. Cu ciocanul
sunt btute peste bucla de srm pn partea
ndoit a broelor ptrunde n os. Distal
broele sunt tiate la 4-5 mm.
La final o atenie deosebit trebuie
acordat aripioarelor rotuliene care vor fi
suturate cu fir neresorbabil.

A B C D E

Fig. 36.3. Timpii operatori n osteosinteza rotulei (dup Mller1)

A - forarea fragmentului proximal;
B - schimbarea direciei burghiului;
C - forarea fragmentului distal
D - realizarea cerclajului i coborrea broelor
E - aspect final

284
 Fig. 36.4.. Osteosintez cu band de tensiune pentru fractur de rotul
VARIANTE TEHNICE
Abordul poare fi fcut printr-o incizie
transversal, de 10 cm curbat cu
convexitatea la nivelul fragmentului inferior.
Avantajul acestui abord este accesul facil la
sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate fi
i parapatelar extern.
Broele pot fi inserate direct cu motorul,
nti n fragmentul proximal, apoi n
fragmentul distal. Pentru aceasta sunt
necesare broe ascuite la ambele capete.
Broele pot fi plasate i dup reducerea
fracturii; n acest caz vor fi inserate dinspre
proximal spre distal controlnd eventuala
ptrundere n articulaie prin palparea feei
articulare (posterioare) a rotulei. Broele pot
fi nlocuite i de unul sau dou uruburi. La
final se face un control radiologic (fig. 36.4.)
Exist mai multe variante de a realiza
cerclajul. Pentru a distribui uniform
compresiunea se poate aduga o bucl de
srm ce se strnge concomitent cu nodul de
nchidere a srmei (fig. 36.5.A). Alt
variant este de a ncrucia central bucla de
srm n forma literei 8 (fig. 36.5.B). Este
un montaj mai puin stabil dect cel clasic n
forma literei O dar poate fi util atunci cnd
broele au fost plasate aproape de marginile
rotulei i exist riscul alunecrii srmei. Cele
2 tipuri de cerclaj pot fi i asociate pentru o
mai solid fixare (fig. 36.5.C). Un mod
285
particular de realizare a benzii de tensiune
este cel cunoscut sub numele de Lotke LAB
A B
Fig. 36.5. Variante tehnice de osteosintez a rotulei
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi c gradul
de cominuie este mai mare dect cel apreciat
radiologic i n acest caz poate fi necesar
schimbarea tipului de osteosintez.
Fixarea fragmentelor mici nereduse
anatomic este posibil i n aceste cazuri
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul
inferior pe o atel femuro-podal. Pacientul
va fi instruit s efectueze contracii
izometrice ale cvadricepsului deoarece
aceasta va genera efectul de compresiune
prin intermediul benzii de tensiune. n
fracturile simple, la care intraoperator a fost
testat montajul prin flexia genunchiului,
pacientul va relua micrile de flexie a
genunchiului la 2-3 sptmni. Flexia n
COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare micrilor de
flexie a genunchiului, fragmentele s se
ndeprteze sau transleze mai mult de 2-3
mm. n aceste cazuri se testeaz efectul
imobilizrii n extensie. Dac n aceast
poziie fractura se menine redus se
prelungete imobilizarea pn la 6 sptmni
cu aparat gipsat femuro-podal n extensie.
Dac reducerea nu se mbuntete n
286
(longitudinal anterior band wiring) (fig.
36.5.D).
C D
excizia fragmentelor mici este preferabil
fixrii lor n fracturile cominutive.
Dac broele se introduc dup reducerea
fracturii este posibil ca ele s fie situate prea
posterior, n articulaie. Pentru a evita
aceast situaie intraoperator se controleaz
atent faa posterioar a rotulei.
aceast perioad nu va depi 30o. Exerciiile
vor continua progresiv pn la 6-8 sptmni
cnd pacientul va relua mersul cu sprijin
parial. Activitatea fizic fr restricii va fi
permis la 18-24 de sptmni, cnd apare
calusul radiologic.
La pacienii ce prezent cominuie sau
leziuni extinse ale aripioarelor rotuliene,
flexia genunchiului va ncepe la 6 sptmni.
aceast poziie, este necesar reluarea
osteosintezei.
n funcie de cominuie i de calitatea
montajului, pn la 10% dintre interveniile
chirurgicale se pot solda cu deteriorarea
montajului sau persistena unor trepte
articulare de peste 2 mm. n aceste situaii
evoluia va fi spre artroz femuro-patelar
dac nu se reintervine chirurgical.
STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de
rotul este reprezentat de banda de tensiune
(hobanaj). Pentru mbuntirea tehnicii i
evitarea migrrii broelor au fost propuse
mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2
prefer ndoirea broelor la ambele capete
pentru a evita migrarea i pe un lot de 62 de
pacieni obine consolidare 100%. Us3
propune ca broele s fie ndoite proximal
sub forma unei bucle prin care trece srma
avnd acelai scop de evitare a migrrii
broelor.
Pentru a reui o reducere anatomic, aa
cum este indicat n fracturile articulare
Gardner4 propune o tehnic chirurgical util
n fracturile cominutive ce permite
vizualizarea suprafeei articulare a rotulei.
Reducerea anatomic poate fi obinut i prin
control artroscopic i n acest sens Makino5
propune o tehnic de fixare minim invaziv,
cu uruburi percutan dup reducerea
artroscopic a fracturii.
Este de notat i opinia lui Gumula6 care
studiaz rezultatele pe termen lung n
fracturile rotulei i constat c osteosinteza
n fracturile cominutive ofer rezultate
superioare patelectomiei.
Fortis7 recomand adugarea de rutin a
unui cerclaj, demonstrnd experimental c
acesta mbuntete performanele mecanice
ale benzii de tensiune.
Mai muli autori au prezentat studii
clinice sau experimentale cu privire la tipul
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotul prin
osteosintez cu band de tensiune pare o
metod facil i cu rezultate foarte bune.
Afirmaia este valabil numai n cazul
fracturilor transversale de rotul. Dac exist
cominuie, tehnica chirurgical devine
dificil i rezultatele radiologice arat
BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar tension band wiring:
a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg.
2001;121(1-2):12-6.
materialului de osteosintez. Patel8 compar
srma de 1,25 mm folosit de rutin pentru
hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) i
constat c acesta din urm confer o
rezisten superioar montajului. La rezultate
similare ajunge i McGreal9. ntr-un studiu
experimental Scilaris10 testeaz posibilitatea
utilizrii cablurilor de oel multifilament, de
1 mm n locul srmei monofilament i
constat rezultate superioare n cazul
utilizrii cablurilor.
Pentru a evita interveniile chirurgicale de
extragere a materialului de osteosintez au
fost folosite implante biodegradabile
(Chen11, Juutilainen12) sau band musculo-
tendinoas (Wang13)
Utilizarea uruburilor n loc de broe a
fost utilizat de Berg14 (studiu clinic) sau de
Carpenter15 (studiu experimental).
Concluziile arat c hobanajul pe urub este
util n cazul fracturilor transverse iar pentru
fracturile cominutive se impune fixarea
adiional a fragmentelor izolate cu uruburi.
Exist i opinii izolate mpotriva
osteosintezei cu band de tensiune.
Labitzke16 consider c banda de tensiune
genereaz ndeprtarea anterioar a
fragmentelor i hipercompresia posterioar la
nivelul cartilajului. Autorul propune un
montaj static format din 2 cabluri laterale
care, n opinia autorului ar oferi rezultate
superioare.
frecvent imperfeciuni. Este dificil de
cuantificat o tehnic pentru fracturile
cominutive datorit diversitii traiectelor i
fragmentelor. n aceste cazuri tehnica de
reducere i fixare va fi adaptat intraoperator
i pentru tratamentul acestor fracturi este
necesar o vast experien.
3. Us AK, Kinik H. Self locking tension band technique in
transverse patellar fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-
8.
4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, Lorich DG.
Complete exposure of the articular surface for fixation of
patellar fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):118-
23.
287
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, Puigdevall M,
Costa-Paz M. Arthroscopic-assisted surgical technique
for treating patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul-
Aug;18(6):671-5.
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. Evaluation of
clinical and radiological results of operative treatment of
patellar fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol.
2001;66(5):463-8.
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, Tsantzalis S, Kormas
P, Tzinieris N, Boudouris T. Experimental investigation
of the tension band in fractures of the patella. Injury.
2002 Jul;33(6):489-93.
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, Jinnah RH.
Fixation of patella fractures with braided polyester
suture: a biomechanical study. Injury. 2000 Jan;31(1):1-
6.
9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam K, Cashman
WF. The biomechanical evaluation of polyester as a
tension band for the internal fixation of patellar fractures.
J Med Eng Technol. 1999;23(2):53-6.
10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ, Marshall MP,
Hamilton JJ, Williams JL. Biomechanical comparison of
fixation methods in transverse patella fractures. J Orthop
Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9.
11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S. Comparison of
biodegradable and metallic tension-band fixation for
288
patella fractures. 38 patients followed for 2 years. Acta
Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The treatment of fracture of
patella by internal fixation with tension band from
musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 1998 Mar;12(2):83-5.
14.Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced
transverse patella fractures with figure-eight wiring
through parallel cannulated compression screws. J
Orthop Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
15.Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein
SA. Biomechanical evaluation of current patella fracture
fixation techniques. J Orthop Trauma. 1997
Jul;11(5):351-6.
16.Labitzke R. Proper and improper tension band fixation
exemplified by patellar fracture. Chirurg. 1997
Jun;68(6):638-42.
17.Smith ST, Cramer KE, Karges DE, Watson JT, Moed
BR. Early complications in the operative treatment of
patella fractures. J Orthop Trauma. 1997 Apr;11(3):183-
7.
 REINSERIA TRANSOSOAS N RUPTURILE
37. RECENTE ALE TENDONULUI CVADRICIPITAL
T. Cozma

Tendonul cvadricipital se rupe cel mai

frecvent transversal, la nivelul jonciunii
tendon-os (fig. 37.1). Ruptura apare la
nivelul unei zone degenerative, de obicei la
pacieni trecui de 40 de ani.
n cazul rupturilor complete, diagnosticul
clinic este evident. Radiografia genunchiului
relev o poziionare anormal a rotulei, care
apare mult mai cobort i eventual
subluxat (fig. 37.2.). Ecografia i explorarea
RMN pot fi utile n cazul rupturilor
incomplete, cnd diagnosticarea clinic a
leziunii poate fi mai dificil. Fig. 37.1. Ruptura tendonului cvadricipital

INDICAII
Reinseria transosoas a tendonului
cvadricipital este indicat n cazul rupturilor
proaspete la nivelul jonciunii tendon-os
(situaie n care tendonul nu s-a retractat att
de mult nct s necesite alungire) i atunci
cnd zona degenerativ nu este mult extins
proximal.

Fig. 37.2. Poziia anormal a rotulei dup

ruptura tendonului cvadricipital

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziioneaz n decubit
dorsal pe masa chirurgical. Pentru a evita
sngerarea, se folosete o band hemostatic.
nainte de umflarea garoului pneumatic, un
ajutor va traciona manual - ctre distal -
cvadricepsul, pentru a preveni ascensionarea
suplimentar a captului proximal al
tendonului.

INSTRUMENTAR SPECIAL
fire neresorbabile nr. 0 i nr. 5; ciupitor de os;
fire resorbabile nr.0; ac drept.
motor, burghiu;

289
 1
TEHNICA CHIRURGICAL (Azar )
Abordul
Se practic o incizie longitudinal, pe
linia median, de aproximativ 15-20 cm
lungime. Se evideniaz ruptura tendonului
cvadricipital i se irig abundent cu ser
fiziologic pentru eliminarea hematomului.
Reinseria transosoas
Se mprospteaz capetele tendonului
cvadricipital printr-o excizie ct mai
economic. De obicei, o poriune de
aproximativ 8-10 mm a tendonului rmne
ataat la rotul. Prin aceast poriune a
tendonului se trece orizontal un fir
neresorbabil nr.0, ce va fi folosit ulterior.
Cu ciupitorul de os se aviveaz polul
superior al rotulei n trei locuri. n aceste
zone se vor fora cu burghiul trei tuneluri
longitudinale prin grosimea rotulei. Distana
dintre tuneluri va fi de 1 cm i acestea vor fi
centrate pe zona preconizat de reinserie a
tendonului cvadricipital.
Fig. 37.3. Reinseria transosoas a tendonului cvadricipital
(schie dup Azar1 i imagini intraoperatorii)
VARIANTE TEHNICE
n situaia n care fragmentul distal al
tendonului cvadricipital este suficient de
mare i sutura simpl a acestuia este posibil,
tenorafia va fi protejat cu un cerclaj
290
Prin captul proximal al tendonului
cvadricipital se trec dou fire neresorbabile
nr.5 utiliznd tehnica surjet-ului pe o distan
de aproximativ 2,5 cm. Capetele firelor se
trec n mod similar i prin poriunea distal a
tendonului i apoi se introduc (cu un ac
drept) prin cele trei tuneluri longitudinale.
Se tensioneaz firele de sutur, se
realizeaz cte un singur nod i se asigur
acestea cu cte o pens hemostatic. Se
mobilizeaz genunchiul pentru a verifica
centrajul corect al rotulei. Dac s-a obinut o
bun poziionare a rotulei, se trec capetele
firului neresorbabil nr.0 (plasat la debutul
interveniei) prin tendonul cvadricipital i se
nnoad. Se tensioneaz firele de sutur
distal astfel nct captul tendonului
cvadricipital s ptrund n orificiile forate n
polul superior al rotulei i se nnoad. Se
sutureaz aripioarele rotuliene cu fire
resorbabile nr.0 (fig. 37.3.). Se imobilizeaz
membrul inferior cu un tub gipsat cu
genunchiul n extensie.
circumferenial realizat din srm sau fire
neresorbabile (Chandler2) sau va fi ntrit
cu un lambou cvadricipital avnd forma
literei V inversat (tehnica Scuderi3).
COMPLICAII INTRAOPERATORII
O atenie deosebit trebuie acordat
alinierii corecte a rotulei n timpul
interveniei chirurgicale; centrajul defectuos
al rotulei va determina apariia unor leziuni
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea membrului inferior cu tubul
gipsat va fi meninut timp de 4-6 sptmni. ntre 0-60; amplitudinea micrii va fi
Reluarea mersului cu sprijin parial pe
membrul afectat va fi autorizat la 3
sptmni postoperator.
Dup suprimarea imobilizrii gipsate, se
recomand utilizarea unei orteze articulate
COMPLICAII POSTOPERATORII
Scderea amplitudinii micrilor
genunchiului, n special a flexiei, este
complicaia obinuit a rupturilor tendonului
cvadricipital. Retracia mecanismului
extensor al genunchiului se va corecta n
STUDII CLINICE
Reeducarea funcional precoce, corect
i susinut este o etap foarte important n deficit de flexie de numai 5(n medie). Pe de
tratamentul rupturilor tendonului
cvadricipital, putnd conduce n final la o
recuperare funcional integral.
Konrath4 studiaz rezultatele obinute
ntr-un lot de 39 de pacieni prezentnd 51 de
rupturi ale tendonului cvadricipital i noteaz
obinerea unor rezultate funcionale bune;
mobilitatea genunchiului a fost n medie
de 123, 84% dintre pacieni i-au putut relua
activitatea la acelai loc de munc, dar mai
mult de jumtate dintre ei nu au mai putut
practica sporturi la nivelul de dinaintea
traumatismului. Esenyel5 i Ramseier6
constat la pacienii urmrii o amplitudine
medie de micare a genunchiului de 119 i
nu sesizeaz diferene n ceea ce privete
fora muscular a membrului afectat,
comparativ cu cel controlateral.
Puranik7 i O'Shea8 utilizeaz n articolele
lor scorul Rougraff pentru evaluarea funciei
genunchiului i subliniaz rezultatele foarte
bune obinute, scorul mediu fiind de 19,16
degenerative n articulaia femuro-patelar.
Poziiile tip patella alta sau baja vor fi
evitate prin urmrirea atent a situaiei
rotulei n plan sagital.
care s permit iniial o flexie a genunchiului
crescut sptmnal cu 10-15. Un program
intensiv de reeducare funcional este
necesar pentru obinerea unei recuperri
complete.
timp i cu un program de reeducare
funcional adecvat.
O alt complicaie posibil este ruptura
iterativ a tendonului cvadricipital,
necesitnd reluarea reparaiei chirurgicale.
(din maxim posibil 25), respectiv 22,7 i un
alt parte, De Baere9 noteaz c, dei toi
pacienii pe care i-a revzut la 75 de luni (n
medie) se declarau mulumii de rezultatul
interveniei, a constatat - n toate cazurile - o
atrofie a cvadricepsului i o limitare a flexiei
de peste 10 la 30% dintre acetia.
Hosseini10 descrie o variant de reinserie
transosoas a tendonului cvadricipital
utiliznd un material neresorbabil trecut
printr-un tunel transversal forat n polul
superior al rotulei i se declar foarte
satisfcut de rezultatele obinute.
Rougraff11 i Wenzl12 atrag atenia asupra
importanei efecturii interveniei
chirurgicale ct mai precoce; ei noteaz c
rezultatele obinute n cazul pacienilor tratai
n primele 7 zile (respectiv 14 zile, dup
Wenzl) au fost semnificativ statistic mai
bune dect n situaiile n care tratamentul
chirurgical s-a aplicat dup acest interval de
timp.
291
CONCLUZIILE AUTORULUI
Reinseria transosoas a tendonului
cvadricipital este o tehnic simpl i
eficient de tratament a rupturilor acestui
tendon, iar frecvena complicaiilor este
foarte redus. Procedeul chirurgical descris
confer o soliditate deosebit montajului
obinut (rupturile iterative fiind semnalate
numai excepional), iar realizarea ct mai
precoce a interveniei i efectuarea unui
program intensiv de reeducare funcional
pot asigura obinerea unei recuperri
integrale i a unei reintegrri socio-
profesionale complete.

BIBLIOGRAFIE
1. Azar FM. Rupture of muscles and tendons. In:
Campbell's Operative Orthopaedics, 10th edition,
Mosby, 2003.
2. D'Alessandro DF, Shields CL, Tibone JE, Chandler
RW: Repair of the distal biceps tendon ruptures in
athletes. Am J Sports Med. 1993; 21:114.
3. Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: study of
twenty tendon ruptures. Am J Surg. 1958; 95:626.
4. Konrath GA, Chen D, Lock T, Goitz HT, Watson JT,
Moed BR, D'Ambrosio G. Outcomes following repair of
quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma. 1998
May;12(4):273-9.
5. Esenyel CZ, Oztrk K, Cetiner K, Yeiltepe R, Kara
AN. Quadriceps tendon ruptures: evaluation and
treatment. Acta Orthop Traumatol Turc.
2005;39(2):150-5.
6. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps
and patellar tendon rupture. Injury. 2006 Jun;37(6):516-
9.
7. Puranik GS, Faraj A. Outcome of quadriceps tendon
repair. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):176-8.
8. O'Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain
JP. Outcomes following quadriceps tendon ruptures.
Injury. 2002 Apr;33(3):257-60.
9. De Baere T, Geulette B, Manche E, Barras L.
Functional results after surgical repair of quadriceps
tendon rupture. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68(2):146-
9.
10. Hosseini H, Agneskirchner JD, Lobenhoffer P. A
simplified technique for repair of quadriceps tendon
rupture by transpatellar PDS-cord. Orthopade. 2005
Jun;34(6):550-5.
11. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete
quadriceps tendon ruptures. Orthopedics. 1996
Jun;19(6):509-14.
12. Wenzl ME, Kirchner R, Seide K, Strametz S, Jrgens C.
Quadriceps tendon ruptures-is there a complete
functional restitution? Injury. 2004 Sep;35(9):922-6.

292
38. MENISCECTOMIA ARTROSCOPIC
C. Iancu

Dei reparaia unei leziuni meniscale este

posibil n anumite cazuri bine selectate,
meniscectomia rmne cea mai utilizat
intervenie n chirurgia rupturilor de menisc.
Odat cu dezvoltarea tehnicilor
artroscopice, care permit o explorare
riguroas i reduc la minimum traumatismul
chirurgical, rezecia meniscal prin
artrotomie tinde s capete un interes istoric.
OConnor1 mparte rupturile de menisc n
5 tipuri (fig. 38.1.):
I - longitudinale
II - orizontale
III - oblice Fig. 38.1. Clasificarea rupturilor
IV - radiale meniscale (dup OConnor)
V - alte tipuri: flap tears, rupturi
complexe, degenerative.

INDICAII
Meniscectomia artroscopic este indicat
atunci cnd un segment meniscal, fiind
instabil, devine simptomatic i nu se preteaz
la reparaie2 .
Majoritatea leziunilor meniscale pot fi
diagnosticate prin coroborarea datelor
anamnestice i clinice, uneori fiind necesar
confirmarea prin examen RMN.
Nu toate leziunile meniscale trebuie
operate. Evoluia natural a multor rupturi
longitudinale scurte este ctre vindecare
spontan3. In general, rupturile longitudinale
sub 10 mm i leziunile pariale stabile nu se
rezec.

PRINCIPII
Metcalf4 subliniaz principiile unei
meniscectomii corecte:
fragmentele instabile trebuie rezecate;
conturul meniscal trebuie sa rmn ct
mai regulat;
rezecia trebuie s fie ct mai economic;
inseria capsular trebuie conservat;
exploratorul trebuie folosit ct mai des.

MOMENTUL OPERATOR
Dup cum s-a menionat anterior, nu toate
leziunile meniscale trebuie oparate imediat.
Nu s-a stabilit o corelaie ntre perioada de
timp n care o leziune instabil rmne
netratat i amploarea leziunilor
cartilaginoase secundare.
n cazul persistenei simptomelor
funcionale, apariiei blocajelor articulare sau
atunci cnd pacientul nu-i poate permite o
perioad de ateptare (sportivi profesioniti),
este indicat intervenia precoce 5.
293
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecii meniscale
atroscopice sunt necesare (fig. 38.2.):
artroscop de 30 (rar este necesar i cel de
70) cu canul de lavaj
explorator
basket forceps-uri de diverse mrimi i
angulaii
alte instrumente manuale: grasper,
foarfeci meniscali
instrumente motorizate: shaver meniscal,
aspirator.
Fig. 38. 2. Instrumentar artroscopic:
artroscop cu canul, explorator, basket
forceps, grasper, shaver
TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziionat n decubitus
dorsal. Se aplic tourniquet-ul, dar nu se
umfl dect n caz de necesitate, evitnd 2.
astfel riscul unor leziuni ischemice ale
muchilor i esutului nervos. Manipularea
genunchiului este ncredinat unui ajutor
experimentat. Este posibil utilizarea unui
holder, avantajoas n interveniile n
compartimentul medial, deoarece menine un
valgus-stres eficient i constant.
1
Dezavantajele dispozitivului sunt acelea c
jeneaz operaiile n compartimentul lateral
i articulaia patelo-femural, mpiedic
introducerea artroscopului i a
instrumentelor prin portalurile superioare i
limiteaz posibilitatea de a plasa genunchiul
n anumite poziii (flexie, poziia 4).
Abordul se face de obicei prin dou
portaluri, antero-lateral i antero-medial, de o
parte i de alta a tendonului rotulian.
Preferm portalurile nalte pentru a evita
pachetul adipos retropatelar. Unii autori6
utilizeaz pentru introducerea artroscopului
portalul central, prin tendon, invocnd o
vizualizare postero-medial mai bun.
Rupturile verticale, longitudinale (toarta
de co)
Etapele interveniei sunt urmtoarele (fig.
38.3.):
1. Se reduce, dac este posibil, poriunea
lezat, utiliznd exploratorul,
294
concomitent cu extensia genunchiului i
solicitarea acestuia n varus/valgus.
Se detaeaz posterior, aproape complet
toarta de co, folosind foarfecele
meniscal sau basket forceps-ul. Pentru
acest timp, artroscopul se plaseaz
controlateral, iar instrumentele,
ipsilateral.
3. Se detaeaz toarta anterior, inversnd
portalurile (artroscopul - ipsilateral,
instrumentele - controlateral).
4. Se introduce un grasper prin portalul
controlateral, se apuc fragmentul
meniscal si se rsucete pn cnd se
detaeaz complet i se extrage din
articulaie, eventual dup lrgirea
portalului.
5. Se regularizeaz conturul meniscal i se
efectueaz o examinare final pentru a
depista eventuale leziuni reziduale i a
evalua stabilitatea meniscului restant.
Rupturile verticale, radiale
Rezecia acestui tip lezional presupune
urmtorii timpi (fig. 38.4.):
1. Cu basket forceps-ul se rezec incomplet
poriunea anterioar a meniscului, pn
aproape de apexul rupturii.
2. Se apuc fragmentul cu grasper-ul, se
rsucete pn cnd se detaeaz complet
de la nivelul apexului rupturii i se
extrage din articulaie.
 Fig. 38.3. Meniscectomia parial n ruptura vertical, longitudinal (dup Scott7)

3. Se rezec poriunea posterioar, Se efectueaz un control final cu

adiacent rupturii, cu basket forceps-ul.
Uneori este necesar schimbarea
portalului pentru un acces mai bun ctre
extremitatea posterioar a zonei de
excizie.
exploratorul, pentru a verifica stabilitatea
meniscului restant.
Clivajul orizontal pur
Se rezec aria de clivaj prin fragmentare,
utiliznd alternativ basket forceps-ul i
shaver-ul (fig. 38.5.).

Fig. 38.4. Meniscectomia parial n ruptura radial (dup Scott7).

295
 Fig. 38.5. Meniscectomia parial n clivajul orizontal pur (dup Scott7).
Clivajul tip flap tear
Excizia este simpl, prin fragmentare,
utiliznd instrumente manuale i motorizate
(fig. 38.6). Dificultatea const n faptul c
Fig. 38.6. Meniscectomia parial n clivajul tip flap tear (dup Scott7).
CONDUIT POSTOPERATORIE
Recuperarea debuteaz n prima zi dup
operaie (elevaii, biciclet ergometric).
Activitatea profesional este reluat n cteva
zile, cea sportiv n cteva sptmni.
COMPLICAII
Infecia este o complicaie rar, datorit
caracterului mini-invaziv al tehnicii, precum
i datorit sistemului de irigare continu
articular. Conduita profilactic n clinica
noastr presupune administrarea unei
cefalosporine n doz unic, preoperator,
nainte de aplicarea compresiei hemostatice.
Tromboza venoas profund
nregistreaz, de asemenea, o inciden
sczut, datorit mobilizrii precoce. Cu
296
acest tip de leziune, derivat dintr-o ruptur
vertical radial sau dintr-un clivaj pur,
scap adesea inspeciei obinuite.
In cazul pacienilor cu leziuni meniscale
vechi, prezentnd amiotrofie regional
avansat, este indicat un program de
reabilitate mai agresiv1, n mediu specializat.
toate acestea, administrm o heparin cu
greutate molecular mic, n doz
profilactic, timp de cteva zile.
Leziunile vasculo-nervoase survin, de
asemenea, cu o inciden sczut, sub 1%8
(ramul infrapatelar al nervului safen, nervul
peronier, vasele poplitee).
Unele studii sugereaz o corelaie ntre
meniscectomia artroscopic i osteonecroza
condilului femural.1
STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul
rezeciilor pariale efectuate pentru rupturi
meniscale izolate, numeroase studii
demonstrnd scoruri funcionale excelente la
peste 90% dintre pacieni, la 12-13 ani de la
operaie 9,10.
Rezultatele meniscectomiilor
deterioreaz n timp. Dac la 2 ani rezultatele
sunt excelente la peste 90% dintre pacieni,
la 8 ani proporia acestora diminueaz cu o
treime iar numrul acelora care se menin la
nivelul competiional prelezional scade la
jumtate 11.
Comparaia ntre rezultatele
meniscectomiei artroscopice i cele ale
interveniei efectuate prin artrotomie este net
favorabil celei dinti n toate studiile1.
Avnd n vedere avantajele tehnicilor
artroscopice (acurateea explorrii
structurilor articulare, traumatism minim
asupra esuturilor periarticulare, perioada de
recuperare mai scurt), meniscectomia
deschis capt din ce n ce mai mult un
interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate
cu cantitatea de esut rezecat. Att n cazul
tehnicilor artroscopice ct i al artrotomiilor,
exciziile pariale au rezultate mai bune dect
cele totale sau subtotale1. S-a demonstrat c
un menisc parial rezecat continu s i
exercite funciile mecanice dac este pstrat
continuitatea circumferenial12. In ceea ce
privete conservarea ntregului capital
meniscal, aa cum se ntmpl n cazul
reparaiilor, sunt necesare studii cu perioade
de urmrire mai lungi pentru a determina
beneficiile acestui tip de intervenie
artroscopic n comparaie cu rezecia
parial1.
Rezultatele rezeciei meniscale n cazul
unui genunchi instabil sunt net
13
defavorabile . La pacieni cu insuficien de
ligament ncruciat anterior, Burks14 a
demonstrat c meniscectomia parial
artroscopic se soldeaz cu rezultate slabe,
att n ceea ce privete scorul funcional, ct
i evoluia radiologic. Reconstrucia
ligamentului ncruciat anterior este n
masur s amelioreze funcia articular i s
diminueze durerea15. De asemenea,
meniscectomia total determin instabilitate
articular ntr-o msur mult mai mare dect
rezecia parial16.
In ceea ce privete influena vrstei i
se sexului asupra rezultatelor meniscectomiei,
persist numeroase controverse. Unele
studii17 sugereaz c meniscectomia la tinerii
sportivi ar avea rezultatele cele mai
nefavorabile, datorit suprasolicitrii
genunchiului. Benedetto i Rangger18
subliniaz o diferen statistic semnificativ
a rezultatelor meniscectomiei la 5 ani n
defavoarea sexului feminin. Se pare c, n
realitate, cele mai bune anse de reuit le au
rezeciile meniscale efectuate pe un genunchi
fr modificri degenerative, indiferent de
vrst sau sex19.
Mai multe studii arat c meniscectomia
lateral se soldeaz cu rezultate mai puin
favorabile dect cea medial20,21. Explicaia
este c meniscul extern acoper o mai mare
suprafa a platoului tibial i preia o sarcin
mai important n sprijin, astfel nct rezecia
acestuia are un potenial artrozic crescut.
Din punct de vedere al tipului de leziune
meniscal, rezultatele cele mai bune le
demonstreaz rezeciile toartei de co i
cele ale rupturilor orizontale tip clivaj flap
tear22. Excizia leziunilor complexe i
degenerative se soldeaz cu rezultatele cele
mai nefavorabile23.
Dezaxarea genunchiului reprezint, aa
cum numeroase studii au demonstrat-o24,25,
un factor care influeneaz nefavorabil
prognosticul meniscectomiei, att laterale ct
i mediale Dezaxarea poate fi preeexistent
sau poate fi consecina rezeciei meniscale,
mai ales dac aceasta din urm este total.
In ceea ce privete modificrile artrozice
avansate (gr. III-IV), acestea influeneaz
negativ evoluia genunchiului
meniscectomizat26,27. Cu toate acestea, chiar
n prezena leziunilor cartilaginoase
degenerative, rezecia meniscal poate fi
benefic, dac exist simptome mecanice ce
pot fi atribuite atingerii meniscale1.
297
CONCLUZIA AUTORULUI
Rezecia meniscal trebuie s fie
selectiv, conservnd la maximum capitalul
tisular stabil. In acest sens, aportul tehnicilor
artroscopice n abordarea leziunilor
BIBLIOGRAFIE
1. OConnor RL. Arthroscopic surgery, Shahriaree H Ed,
JB Lippincott, 1984.
2. Insall JN, Scott WN. Surgery of the knee, Churchill
Livingstone, 2001.
3. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al.
Nonoperative treatment of meniscal tears. J Bone Joint
Surg Am. 1989;71:811-22.
4. Metcalf RW. Operative arthroscopy of the knee, Instruc
Course Lect 30 Boston, CV Mosby, 1981.
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and
decision making in meniscal surgery. Arthroscopy.
1993;9:33-51.
6. Gillquist J, Oretorp N: Different techniques for
diagnostic arthroscopy. Acta Orthop Scand.
1981;52:353-6.
7. Scott WN. The knee, vol.1. St Louis, Mosby Year
Book, 1994.
8. Small NC. Complications in arthroscopic surgery
performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy.
1988;4:215-21.
9. Schimmer RC, Bruelhart KB, Duff C, et al.
Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year follow-up
and two-step evaluation of the long-term course.
Arthroscopy. 1998;14:136-42.
10. Rockborn P, Gillquist J. Outcome of arthroscopic
meniscectomy, a 13-year physical and radiographic
follow-up of 43 patients under 23 years of age. Acta
Orthop Scand. 1995;66:113-7.
11. Jaureguito JW, Elliot JS, Lietner T, et al. The effects of
arthroscopic partial lateral meniscectomy in an
otherwise normal knee: a retrospective review of
functional, clinical and radiographic results.
Arthroscopy. 1995;11:29-36.
12. Seedholm BB, Hargreaves DJ. Transmission of load in
the knee joint with special reference to the role of the
menisci. Part II: Experimental results, discussion, and
conclusions. N Engl J Med. 1979;8:220-8.
13. Neyret P, Donell ST, Dejour H. Results of partial
meniscectomy related to the state of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:36-40.
14. Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW. Fifteen-year
follow-up of arthroscopic partial meniscectomy.
Arthroscopy. 1997;13:673-9.
298
meniscale este remarcabil, oferind, n raport
cu artrotomia, avantajele unei explorri
sistematice, minuioase precum i
posibilitatea unei exereze economice.
15. Barrett GR, Ruff CG. The effect of anterior cruciate
ligament reconstruction on symptoms of pain and
instability in patients who have previously undergone
meniscectomy. A prereconstruction and
postreconstruction comparison. Arthroscopy.
1997;13:704-9.
16. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Partial versus total
meniscectomy. A prospective randomized study with
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br.
1992;74:118-21.
17. Tapper EM, Hoover NW. Late results after
meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:517-26.
18. Benedetto KP, Rangger C. Arthroscopic partial
meniscectomy: 5-year follow-up. Knee Surg Sports
Traumatol Arthr. 1993;1:235-8.
19. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, et al. Osteoarthritis
after arthroscopic partial meniscectomy. Am J Sports
Med. 1995;23: 240-4.
20. Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W, Leaverton P.
Factors affecting late results after meniscectomy. J Bone
Joint Surg Am. 1974;56:719-29.
21. Hede A, Larsen E, Sandberg H. The long term outcome
of open total and partial meniscectomy related to the
quantity and site of the meniscus removed. Intern
Orthop. (SICOT) 1992; 16:122-5.
22. Jackson RW, Rouse DW. The results of partial
meniscectomy in patients over 40 years of age. J Bone
Joint Surg Br. 1982;64:481-5.
23. Matsusue Y, Thomson NL. Arthroscopic partial medial
meniscectomy in patients over 40 years old. A 5- to 11-
year follow-up study. Arthroscopy. 1996;12:39-44.
24. Maletius W, Messner K. The effect of partial
meniscectomy on the long-term prognosis of knees with
localized, severe chondral damage. Am J Sports Med.
1996;24:258-62.
25. Barrett GR, Treacy SH, Ruff CG. The effect of partial
lateral meniscectomy in patients greater than 60 years.
Orthopaedics. 1998;21:251-7.
26. Bonamo JJ, Kessler KJ, Noah J. Arthroscopic
meniscectomy in patients over the age of 40. Am J
Sports Med. 1992;20:422-8.
27. Katz J, Harris TM, Larson MG, et al. Predictors of
functional outcomes after arthroscopic partial
meniscectomy. J Rheumatol. 1992;19:1938-42.
 LIGAMENTOPLASTIA MIXT, INTRA- I
EXTRAARTICULAR LERAT, N INSTABILITILE
39. ANTERIOARE ALE GENUNCHIULUI
Ligamentul ncruciat anterior (LIA)
asigur cea mai mare parte a stabilitii
articulaiei genunchiului. Dac lezarea
ligamentelor colaterale determin entorse
benigne, cea a LIA definete entorsele grave,
n care stabilitatea genunchiului este
compromis1. Mecanismul cel mai frecvent
de producere a rupturii de LIA este o
torsiune a genunchiului la aterizarea dup o
sritur sau la schimbarea brusc a direciei
de alergare, piciorul fiind blocat la sol.
Hiperextensia (utul n gol) este de
asemenea un mecanism posibil. Diagnosticul
de ruptur a LIA este eminamente clinic.
Leziunea este sugerat de triada: cracment +
INDICAII
Ruptura LIA compromite stabilitatea
genunchiului, determinnd entorse repetate
care, n timp, antreneaz leziuni
cartilaginoase i meniscale, istoria natural
sfrindu-se cu un episod artrozic
invalidant4,5. Obiectivul tratamentului este de
a asigura stabilitatea genunchiului n viaa
cotidian, profesional i sportiv. Din
fericire, LIA nu este un organ vital,
majoritatea pacienilor tolernd bine lipsa
acestui ligament. Un tratament funcional, de
reeducare muscular i proprioceptiv, va fi
n msur s asigure stabilitatea
6
genunchiului n viaa cotidian . Exist trei
criterii care trebuie avute n vedere n
stabilirea opiunii de tratament:
vrsta pacientului;
contextul lezional;
C. Iancu
senzaia de decoaptare a suprafeelor
articulare + tumefiere articular imediat2.
Depistarea unei laxiti anterioare a
genunchiului prin teste specifice (Lachman,
resort) confirm leziunea (fig. 39.1). Rareori
este necesar, n cazuri dificile, un examen
RMN3.
Fig. 39.1. Testul Lachman (dup Scott)
nivelul activitii profesionale sau
sportive.
Tratamentul chirurgical se adreseaz
persoanelor tinere, a cror activitate
profesional sau sportiv presupune o
stabilitate articular perfect. De asemenea,
este indicat atunci cnd exist leziuni
asociate importante, care genereaz
instabilitate major n viaa cotidian.
Decizia terapeutic poate fi uneori dificil,
dar, din fericire, aceasta nu constituie o
urgen. Poate fi propus iniial un tratament
funcional. n caz de eec, sau dac
exigenele funcionale ale pacientului exced
gradul de stabilitate articular obinut, poate
fi avut n vedere reconstrucia chirurgical.
299
MOMENTUL OPERATOR
Reconstrucia LIA nu este o urgen.
Intervenia chirurgical asupra unui genunchi
aflat sub influena unei reacii inflamatorii
post-lezionale nsoite de hemartroz poate
exacerba procesul inflamator, determinnd
artrofibroz i redoare7.
Este preferabil un tratament funcional
prealabil, intervenia reconstructiv
practicndu-se pe un genunchi mobil,
indolor, fr revrsat, dup minimum o lun
i jumatate de la accident .

INSTRUMENTAR SPECIAL (fig. 39.2.)

Sunt necesare:
burghiu canulat de 9 mm;
vizor decalat

Fig. 39.2. Instrumentar pentru ligamentoplastie:

vizor decalat, burghiu canulat de 9 mm.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa inferior pe un suport care menine
chirurgical n decubitus dorsal, cu membrul genunchiul n flexie de 90.

TEHNICA CHIRURGICAL
Operaia se efectueaz sub tourniquet.
Abordul este larg, antero-intern, facilitnd
o bun explorare articular, recoltarea
transplantului i realizarea plastiei. Dup o
mic decolare lateral, se preleveaz treimea
mijlocie a ligamentului rotulian, detaat de
pe tibie mpreun cu inseria osoas,
prelungit proximal cu o baghet osoas
rotulian i o langhet din tendonul
cvadricipital (fig. 39. 3). Fragmentul rotulian
este cu 1-2 mm mai larg la partea superioar
(10-11 mm) pentru a se bloca spontan n
canalul osos femural. Transplantul recoltat
are circa 18 cm lungime.

Fig. 39.3. Prelevarea transplantului (dup Lerat8).

300
 Tunelul condilian extern i tunelul tibial
vor conine bagheta osoas rotulian,
respectiv pastila osoas tuberozitar. Forarea
tunelului osos condilian i plastia
extraarticular se efectueaz printr-un al
doilea abord, extern. Transplantul este trecut
prin condilul femural lateral i recuperat n
scobitura intercondilian. Datorit formei
sale, bagheta rotulian se blocheaz n canal,
rezultnd o ancorare solid. Forarea tunelului
condilian este un timp esenial al operaiei,
deoarece condiioneaz n mare msur
izometria neoligamentului. Cu ajutorul unui
Fig. 39.4. Forarea tunelului osos condilian (dup Lerat8).
Neoligamentul este ancorat distal cu fire
nerezorbabile, dintre care unul metalic,
trecute prin fragmentul osos tuberozitar.
Acesta din urm este plasat n tunelul tibial,
al crui orificiu superior corespunde riguros
Fig. 39.5. Forarea tunelului tibial i ancorarea transplantului (dup Lerat8).
vizor decalat se introduce o bro-ghid
transcondilian extern, ce se avanseaz n
condilul opus pentru a-i conferi o mai bun
stabilitate (fig. 39.4.). Pe broa-ghid, se
foreaz tunelul cu burghiul canulat de 9
mm. Orificiul extern este plasat ndrtul
inseriei proximale a ligamentului colateral
lateral. Vrful vizorului este plasat n
articulaie, ndrtul condilului femural
extern, exact n ruptura curburii acestuia.
Decalajul dintre vrful vizorului i burghiu
permite plasarea orificiului intraarticular al
tunelului exact la nivelul inseriei LIA.
locului de inserie al LIA. Tensionarea
neoligamentului se realizeaz prin
tracionarea firului metalic, iar fixarea - prin
ancorarea firelor nerezorbabile la un urub
tibial (fig. 39.5.).
301
 Plastia extern se efectueaz utiliznd
segmentul suprarotulian al transplantului,
care este trecut pe sub ligamentul colateral
lateral (fig. 39.6.). In mod curent, lungimea
neoligamentului este suficient pentru a
permite, dup trecerea printr-un tunel osos n
Fig. 39.6. Efectuarea plastiei extraarticulare (dup Lerat8).
CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorrii transplantului
permite evitarea imobilizrii gipsate i
autorizeaz recuperarea precoce. Imediat
postoperator, pacienii efectueaz contracii
izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48
de ore, de mobilizarea pasiv (cu artromotor
tip Kinetec) i activ, n lan cinematic
nchis, a genunchiului, amplitudinea flexiei
crescnd progresiv, cu 5-10 zilnic. Pacienii
se externeaz dup aproximativ o sptmn
de la operaie, cnd flexia activ ajunge la
30-45, iar reabilitarea cvadricipital este
COMPLICAII POSTOPERATORII
n ultimele dou decenii, s-au efectuat n
serviciu peste 300 de plastii ligamentare,
nregistrndu-se urmtoarele complicaii:
5 infecii superficiale, favorizate de
hematom, care s-au vindecat fr sechele;
1 infecie profund, diagnosticat prin
puncie articular, determinat de
Staphylococcus aureus, vindecat prin
puncie evacuatoare, lavaj articular i
antibioticoterapie cu spectru larg;
302
tuberculul lui Grdy sau dup fixarea cu o
scoab metalic, revenirea la el nsui,
dublnd plastia extern. In cazul n care
dimensiunile tendonului cvadricipital nu
permit recoltarea unui transplant de lungime
adecvat, acesta va fi suturat la fascia lata.
suficient pentru a permite elevaii active ale
membrului. Sarcina continurii programului
de recuperare este preluat de ctre un
serviciu specializat. ncrcarea membrului
operat este autorizat, n funcie de gradul de
refacere a funciei cvadricepsului, dup
aproximativ 30 de zile. Reabilitarea
proprioceptiv ncepe dup 90 de zile iar
reluarea activitii competiionale, dup 8-10
luni, respectiv 12-14 luni, n cazul sporturilor
de pivot i contact (fotbal, baschet, handbal,
rugby).
apariia secundar, n cazul precedent, a
unei algodistrofii, a determinat o redoare
de genunchi, care s-a ameliorat n urma
unui program susinut de reabilitare
funcional i a unei mobilizri sub
anestezie general. Controlul la 1 an a
relevat un genunchi stabil, nedureros, dar
cu mobilitate diminuat (110). Dup nc
6 luni, pacienta, handbalist de
performan, a fost reintegrat n echipa de
prim lig n care activase nainte de
accident;
 4 flebite surale, care s-au vindecat fr
sechele, prin heparinoterapie n doze
terapeutice. Menionm c un singur caz a
fost nregistrat n ultimii 10 ani, de cnd se
aplic sistematic profilaxia antitrombotic
cu heparine cu greutate molecular mic;
ntr-un singur caz s-a reintervenit
chirurgical, datorit recidivei instabilitii,
explicat prin dezinseria distal a
componentei intraarticulare
transplantului, la 22 de luni de la operaie.
Aspectul normal al neoligamentului i
conservarea calitilor sale mecanice,
constatate intraoperator, ne-au determinat
s procedm la reinseria grefei, fr
augmentare sau alte gesturi asociate.
Ablaia urubului de ancorare tibial a
transplantului nu este sistematic. Se
practic dup minimum 10-12 luni de la
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilitilor anterioare
cronice printr-o plastie intraarticular care
corecteaz laxitatea, dublat de o plastie
extraarticular cu efect "antiresort" constituie
o opiune destul de rspndit10,11.
Preferina pentru o autogref liber din
aparatul extensor al genunchiului este
justificat de soliditatea acestui transplant.
Aa cum demonstreaz studiile biomecanice
ale lui Noyes12, tendonul rotulian opune o
rezisten la ruptur de 1,68 ori mai mare
dect cea a LIA normal. Conservarea celor
dou extremiti osoase ale transplantului,
plasarea lor n tunele osoase i ancorarea
solid, confer neoligamentului o soliditate
imediat, permind evitarea imobilizrii
gipsate i debutul precoce al mobilizrii
articulare. Fuziunea "os la os" a
extremitilor componentei intraarticulare a
transplantului, superioar fixrii "ligament-
os", caracteristic altor tipuri de plastii
ligamentare13 i confer, de asemenea, o
stabilitate secundar remarcabil.
Rezultatul anatomic al reconstruciilor
intraarticulare ale LIA depinde, ns, nu
numai de calitile mecanice ale
transplantului, ci i de poziionarea acestuia.
n 1987, Graf introduce conceptul
izometriei14: posibilitatea de a menine o
operaie, n cazurile n care pacientul invoc
un inconvenient de natur estetic sau
funcional, sau atunci cnd medicul
reumatolog-recuperator solicit ndeprtarea
implantului metalic n vederea aplicrii de
proceduri electroterapeutice.
n ceea ce privete patologia zonei
donatoare (aparatul extensor al
genunchiului), dei n literatur9 sunt
a menionate cazuri de fracturi sau instabiliti
rotuliene, noi nu am nregistrat niciun caz.
Ocazional, am depistat, radiologic, calcificri
de mici dimensiuni cu localizare divers
(tendon cvadricipital, prerotulian, tendon
patelar, extremitile tunelului osos tibial),
fr exprimare clinic i care nu au impus un
gest excizional. Cteva cazuri de sindroame
dureroase rotuliene au evoluat favorabil sub
tratament antiinflamator i fizical.
distan constant ntre inseriile femural i
tibial ale LIA n timpul micrii de flexie-
extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor
tibial i condilian extern femural determin
caracteristicile variaiilor de lungime i
tensiune ale neoligamentului n timpul
micrilor genunchiului. O poziionare
eronat a grefei genereaz disfuncii severe,
fie datorit laxitii reziduale, fie datorit
deficitului de mobilitate. O plasare prea
anterioar a tunelului tibial antreneaz un
conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
(roof impingement), care limiteaz
extensia15; n aceste circumstane, tabloul
clinic este dominat de un flexum fr
tendin de ameliorare, nsoit adesea de
hidartroz i dureri. Grefa se poate
abraziona, detensiona sau rupe. n unele
cazuri, acest conflict mecanic repetat
determin apariia unui nodul
fibrocartilaginos - "cyclops syndrome"
permanentiznd flexum-ul. Numeroi autori
au insistat asupra importanei poziionrii
corecte a tunelului femural, pentru a obine o
izometrie a transplantului apropiat de cea a
LIA normal10. n tehnica adoptat de noi,
plasarea tunelului transcondilian exact la
nivelul inseriei anatomice a LIA, graie
utilizrii vizorului decalat, ne-a permis
303
obinerea izometriei neoligamentului,
condiie esenial a eficacitii acestuia n
suprimarea laxitii articulare, mai ales n
poziie apropiat de extensie. Acesta
constituie un avantaj important fa de
tehnicile over-the-top, n care neglijarea
principiului izometriei preteaz la tulburri
funcionale majore: extensia genunchiului
solicit alungirea transplantului cu 10 mm,
ceea ce presupune fie c acesta rezist, dar
cu preul unui deficit de extensie, fie c i
depete limitele deformaiei elastice,
permind extensia complet, dar devenind
ineficient ca stabilizator n flexie.
n ceea ce privete lrgirea eancrurii,
amploarea acestui gest trebuie evaluat n
funcie de raportul static i dinamic ntre
coninut i conintor. Prezena n diminuarea forelor de forfecare la nivelul
osteofitelor marginale, ce ngusteaz spaiul
intercondilian, impun lrgirea acestuia. Se va
ine cont de talia transplantului i de
raporturile lui cu eancrura, n micarea de
flexie-extensie i cea de rotaie, mai ales
extern.
n concluzie, poziionarea ideal a
transplantului tendinos ce nlocuiete LIA
trebuie s permit restaurarea stabilitii
articulare dar i recuperarea mobilitii
normale a genunchiului. Din pcate, fibrele
colagene paralele i uniaxiale ale grefelor
tendinoase nu sunt capabile de a restabili
dect parial biomecanica LIA, chirurgul
fiind pus n situaia de a recurge la un
compromis ntre parametrii anatomici,
CONCLUZIILE AUTORULUI
Preferina noastr pentru reconstrucia in
situ a LIA, utiliznd o autogref liber din
aparatul extensor al genunchiului, este
justificat de calitile mecanice demonstrate
de acest transplant. Conservarea celor dou
extremiti osoase ale grefei, plasarea lor n
tunele osoase i ancorarea solid garanteaz
o soliditate imediat, permind evitarea
imobilizrii gipsate i debutul precoce al
mobilizrii articulare. Fuziunea "os la os" a
extremitilor componentei intraarticulare a
transplantului i confer, de asemenea, o
stabilitate secundar remarcabil.
304
structurali i mecanici pentru a privilegia
izometria neoligamentului.
Paralel cu suprimarea laxitii articulare
obinut prin nlocuirea LIA cu un transplant
plasat in situ, procedeul ligamentoplastiei
mixte Lerat presupune asocierea unei plastii
extraarticulare externe, realizate pe seama
unei bandelete din tendonul cvadricipital,
prelevate n continuitate cu grefa provenind
din aparatul extensor al genunchiului operat.
Scopul acestei tenodeze externe este
ameliorarea stabilitii genunchiului, n
special prin suprimarea resortului, fenomen
cinetic avnd un rol major n determinismul
leziunilor cartilaginoase i meniscale.
Tenodeza extern, reprezentnd un gest
suplimentar minim, are un rol demonstrat16
poriunii intraarticulare a neoligamentului.
Componenta extraarticular are deci un rol
protector, extrem de util mai ales n faza
precoce a reeducrii postoperatorii, n
perioada de revascularizare, cnd grefa i
diminueaz rezistena iniial, devenind mult
mai vulnerabil la stresul mecanic.
Adugarea unei plastii extraarticulare
"antiresort" pare justificat17 pentru
sporturile agresive i pentru entorsele cronice
cu distensia frnelor periferice, n care
Lachman-ul radiologic nregistreaz valori
semnificative (peste 10 mm), deoarece
refacerea izolat a pivotului n aceste cazuri
nu mai este apt s controleze total
instabilitatea cu resort.
In concluzie, ligamentoplastia combinat
Lerat, dei mai pretenioas ca tehnic i mai
laborioas dect alte tipuri de reconstrucii
ligamentare intra- sau extraarticulare izolate,
pare a oferi, ntr-o mai mare msur dect
acestea, garania anulrii sau a diminurii
semnificative a laxitii anterioare precum i
a suprimrii resortului. Procedeul este indicat
la pacieni tineri, sub 35 de ani, cu exigene
ridicate n plan sportiv, cu laxitate relativ
recent, cooperani i al cror genunchi, cu
excepia leziunii ligamentare, este normal.
BIBLIOGRAFIE
1. Imbert JC. Histoire naturelle des laxits antrieures
chroniques. Rev Chir Orthop. 1983; 69:270-6.
2. Liorzou G. Le genou ligamentaire. Examen clinique.
Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, London,
Paris, Tokyo, Hong Kong, 1989.
3. Christel P, Roger B, Witvoet J, Laval Jeantet M, Cabanis
E.A. Valeur et intrt diagnostiques de limagerie par 11.Wilson WJ, Scranton PE. Combined reconstruction of
rsonance magntique dans la pathologie mnisco-
ligamentaire traumatique du genou. Rev Chir Orthop.
1988;74:402-12.
4. Jacobsen K. Osteoarthrosis following insufficiency of
the cruciate ligaments in man. A clinical study. Acta
Orthop Scand. 1977;48:520-6.
5. Garin C, Lerat JL, Moyen B, Brunet-Guedj E. Histoire
naturelle de la rupture du ligament crois antrieur.
Journes Lyonnaises de Chirurgie du Genou et de
Traumatologie du Sport, 1989.
6. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink Marilyn.
Non-operative treatment of ruptures of the anterior
cruciate ligament in middle-aged patients. Results after
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am.
1994;76:1315-21.
7. Frank C, Jackson D. The science of reconstruction of the
anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am.
1997;79:1556-76.
8. Lerat JL, Dupr La Tour L, Moyen B, Mandrino A,
Maisonnier M. Intervention pour laxit antrieure du
genou par un procd driv des mthodes de K. Jones et
de MacIntosh - lopration de MacInjones. Journes
Lyonnaises de Chirurgie du Genou et de Traumatologie
du Sport, 1989.
9. Lerat JL, et al.: Les squelles survenant au niveau du
systme extenseur aprs le prlvement d'un transplant
pour intervention de type "Mac in Jones". Rev Chir
Orthop.1995;81:404-9.
10.Clancy WG, Nelson DA, Reider B, Narechania R.
Anterior cruciate ligament reconstruction using one third
of the patellar ligament, augmented by extra-articular
tendon transfers. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:352-9.
the anterior cruciate ligament in competitive athletes. J
Bone Joint Surg Am. 1990;72:742-8.
12.Noyes FR, Butler DL, Grood ES. Biomechanical
analysis of human knee ligament grafts used in knee
ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg
Am. 1984;66:334-52.
13.Dejour H. Les rsultats du traitement des laxits
antrieures du genou. Symposium prsent a la 56-e
Runion annuelle de la SOFCOT. Rev Chir Orthop.
1983;69:253-302.
14.Djian P, Christel P, Roger B, Witvoet J. Evaluation
radiologique et IRM des ligamentoplasties intra-
articulaires utilisant le tendon rotulien. Corrlations avec
les rsultats anatomiques. Rev Chir Orthop.
1994;80:403-12.
15.Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the
anterior cruciate ligament due to impingement by the
intercondylar roof. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1044-
55.
16.Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, Hunter RE. The
effect of an iliotibial tenodesis on intraarticular graft
forces and knee joint motion. Am J Sports Med. 1990;
18:169-76.
17.Malissard M, Huguet D, Nieto H, Raynaud G, Letenneur
J. Entorses graves antrieures du genou.
Ligamentoplastie au tendon rotulien avec renfort. Acta
Orthop Belg. 1994;60:137-44.
305
306
 OSTEOSINTEZA CU PLCI
40. N FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
O. Alexa

Fracturile platourilor tibiale sunt fracturi

ale extremitii tibiale proximale care
intereseaz suprafaa articular. n funcie de
localizare pot interesa platoul tibial intern,
cel extern sau ambele tuberoziti. n funcie
de tipul traiectului de fractur acestea pot fi
nfundri, separri sau, cel mai frecvent,
fracturi mixte separare-nfundare. Tscherne1
a introdus termenul de traumatism complex
al genunchiului care reprezint asocierea
fracturii platourilor tibiale cu leziuni Fig. 40.1. Plci AO destinate platourilor tibiale
ligamentare, leziuni tegumentare extinse sau
cu fractura extremitii inferioare a fixarea intern urmat de imobilizare duce
femurului. la redoare articular mai important
Tratamentul fracturilor platourilor tibiale
dac mobilitatea articular este pstrat,
se poate face prin mai multe metode dar
interveniile chirurgicale secundare sunt
alegerea conduitei terapeutice trebuie s in
posibile
cont de principiile de tratament formulate de
fracturile cu nfundare nu pot fi reduse
Schatzker2:
prin manipulare extern sau
mobilizarea precoce a genunchiului este
ligamentotaxis
scopul tratamentului, indiferent de metoda
fracturile cu nfundare nu se vor repara
aleas
prin apariia de cartilaj hialin iar
imobilizarea genunchiului peste 4
nfundarea va rmne permanent dac nu
sptmni duce la redoare articular
este tratat adecvat.
INDICAII
Cea mai utilizat clasificare a fracturilor care mparte aceste leziuni n 6 tipuri i
platourilor tibiale este cea a lui Schatzker3 tratamentul corespunztor. (tab. 40.1.)

Clasificare Schatzker Fixare

tip I fractur separare a platoului tibial extern 2 uruburi de spongie
tip II fractur mixt a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare i fixare cu plac extern
tip III fractur nfundare a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare i fixare cu plac extern
tip IV fractur a platoului tibial intern fixare cu plac intern
tip V fractur a ambelor tuberoziti fixare cu una sau dou placi (intern i extern)
tip VI fractur a ambelor tuberoziti i metafizo- fixare cu una sau dou placi (intern i extern)
diafizar

Tab. 40.1. Variante de fixare n funcie de clasificarea Schatzker

307
 Aceste indicaii sunt orientative i preferina chirurgului. Alturi de aceste
alegerea metodei terapeutice depinde n mare metode terapeutice considerate clasice n
msur de starea prilor moi adiacente, prezent au fost propuse o multitudine de
calitatea osului, personalitatea fracturii i de metode alternative.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Evaluarea corect a fracturii platourilor
tibiale este dificil de fcut numai pe baza
radiografiilor convenionale. Tomografia
computerizat este capabil s ofere
informaii mult mai precise despre tipul
fracturii i din acest motiv ar trebui
recomandat de rutin pentru diagnosticul
acestor fracturi.

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR

Intervenia chirurgical se execut cu artrotomie: dalt i ciocan pentru deschiderea
instrumentarul uzual de fixare a plcilor i ferestrei corticale sublezionale i un impactor
nurubare. Suplimentar pot fi necesare pentru ridicarea dinspre distal a platoului
instrumente pentru reducerea nfundrii fr nfundat.

POZIIA PACIENTULUI
Aceasta depinde de tipul de intervenie reducere deschis se opteaz pentru masa
chirurgical: dac presupune c se poate chirurgical cu pacientul situat n decubit
obine reducerea fr deschiderea dorsal, membrul inferior izolat steril n
genunchiului, pacientul va fi plasat pe masa totalitate i flectat la 90o.
ortopedic; n situaia n care se anticipeaz o

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 40.2., 40.3., 40.4.)

Reducerea, abordul i fixarea fracturilor Tratamentul fracturilor tip II
depinde de tipul de fractur i n acest sens Aceste fracturi se caracterizeaz prin
vom face referire la clasificarea Schatzker. faptul c n afar de separarea unei poriuni
din platoul tibial extern exist i o nfundare
Tratamentul fracturilor tip I n poriunea central a platoului. Tratamentul
Acestea sunt fracturi-separare ale clasic const n reducere deschis i
platoului tibial extern. n cazul fracturilor osteosintez cu plac. Pentru aceasta
fr deplasare fixarea se face cu 2 uruburi pacientul este plasat pe masa chirurgical cu
cu aib plasate prin intermediul unei incizii genunchiul n flexie.
minimale de 5-10 mm pe faa extern a Abordul se face prin intermediul unei
genunchiului. Dac fractura este deplasat incizii parapatelare externe de la baza rotulei
reducerea se poate obine prin traciune cu pn la tuberozitatea tibial anterioar.
ajutorul mesei ortopedice. Calitatea reducerii Articulaia este deschis printr-o incizie
se poate aprecia radiologic sau artroscopic. transversal submeniscal sau printr-o
Numai n caz de ireductibilitate prin manevre incizie longitudinal antero-extern. Pentru a
nchise se va deschide fractura prin vedea bine suprafaa articular se secioneaz
intermediul unui abord antero-extern, se va cornul anterior al meniscului. Pentru o mai
elimina cauza ireductibilitii i se va face bun vizualizare unii autori recomand
reducere deschis. Acest tip de fractur este secionarea n form de Z a ligamentului
caracteristic tinerilor dar n rarele situaii rotulian urmat de ridicarea total a rotulei.
cnd apare la pacieni osteoporotici fixarea Cu ajutorul unui crlig de os se separ
se poate face cu plac n forma literei T condilul extern de la nivelul fracturii similar
plasat extern. cu deschiderea unei cri.

308
 Tip I Tip II

Tip III Tip IV

Tip V Tip VI

Fig. 40.2. Variante de fixare n funcie de clasificarea Schatzker

Se ridic platoul tibial dinspre distal spre
proximal mpreun cu ct mai mult esut
osos spongios. Defectul metafizar rezultat,
care dup elevare este situat la 20-30 mm
sub suprafaa articular se umple cu gref
osoas sau substitut osos. Se reduce fractura
prin nchiderea crii, se sutureaz
meniscul i se fixeaz cu o plac n form de
L situat pe faa extern a tibiei proximale.
uruburile de spongie ce trec prin polul
proximal al plcii vor fi situate la 3-4 mm
sub suprafaa articular a platoului tibial i
au rol de sprijin a fragmentului elevat.
Tratamentul fracturilor tip III
Sunt fracturi produse prin compresie n
urma creia rezult depresiunea central a
platoului tibial extern. Clasic tratamentul
const n reducerea deschis descris mai sus
dar complicaiile septice frecvente ale acestei
intervenii deschise au fcut ca n ultimii ani

309
tratamentul s se schimbe n favoarea
tehnicilor mai puin invazive.
Se face o incizie longitudinal de 3 cm
situat antero-extern la 3-4 cm sub interliniul
articular al genunchiului. Se practic o
fereastr n corticala tuberozitii externe i
prin aceasta se introduce un impactor cu care
platoul tibial este ridicat (mpreun cu 2 cm
de esut osos spongios) dinspre distal spre
proximal. Defectul osos restant se grefeaz
cu esut spongios i se stabilizeaz cu 2
uruburi de spongie situate sub gref care au
rolul de sprijin.
Tratamentul fracturilor tip IV
Aceste fracturi intereseaz platoul tibial
intern i de obicei sunt mai puin cominutive.
Majoritatea autorilor prefer fixarea cu o
plac n T situat antero-intern. La tineri,
n cazul fracturilor cu traiect simplu fixarea
poate fi fcut numai cu uruburi. Aceste
uruburi pot fi introduse att dinspre intern
ct i dinspre extern, n funcie de traiectul
de fractur.
Tratamentul fracturilor tip V i VI
Fig. 40.3. Fractur Schatzker VI tratat prin osteosintez cu plac minim invaziv
310
Metoda clasic de tratament pentru
aceste fracturi este reducerea deschis i
fixare cu dou plci, intern i extern. Se
ncepe cu fractura cea mai simpl care de
obicei este cea a platoului intern. n fracturile
tip VI placa de sprijin este prea subire
pentru a fixa fractura metafizo-diafizar i
din acest motiv se prefer o plac 4,5 mulat
pe conturul tuberozitii interne asociat cu o
plac n L pentru tuberozitatea extern.
Fixarea cu plac
Iniial au fost realizate de ctre grupul
AO dou tipuri de plci pentru fracturile
platourilor tibiale: placa n form de L
rsturnat pentru platoul tibial extern i placa
n T pentru platoul tibial intern (fig. 40.1.).
Ulterior au aprut mai multe forme de plci,
produse de diferite firme dar conceptul de
baz a rmas acelai. Schatzker recomand
ca nurubarea plcii s nceap distal, la
nivelul uruburilor corticale pentru c placa
are rol de sprijin i nu trebuie pus sub
tensiune.
 Fig. 40.4. Fractur Schatzker II tratat prin reducere nchis i fixare cu uruburi percutane
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac cu uruburi
blocate. Cominuia metafizar frecvent ce
caracterizeaz aceste fracturi face ca plcile
cu uruburi blocate s fie tot mai des folosite
la acest nivel. Aceste plci au o stabilitate
superioar i riscul de deplasare secundar
este diminuat.
Oseosinteza cu uruburi de spongie.
Aceasta face parte dintre metodele minim
invazive i este tratamentul de elecie n
fracturile separare. Pentru a evita riscurile
utilizrii unei plci cu abord deschis,
folosirea metodei a fost extins i la
fracturile cu nfundare unde uruburile de
spongie au rol de sprijin a grefei osoase.
Fixarea extern. O alternativ la fixarea
intern este reprezentat de stabilizarea
fracturii platourilor tibiale cu fixator extern
care prezint avantajul menajrii prilor
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie se
datoreaz subevalurii leziunilor, mai ales
dac nu s-a fcut preoperator tomografie
computerizat. Adesea descoperim intra-
operator traiecte de fractur situate posterior
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se face pe o
atel posterioar pentru 2-3 zile. Dup
aceast perioad se scoate atela i se ncepe
moi; n acest caz reducerea se va face prin
ligamentotaxis.
Fixarea intern ntrziat. Complicaiile
cutanate ale tratamentului fracturilor produse
prin traumatisme de mare energie pot fi
evitate prin ntrzierea fixrii interne. n
acest sens mai muli autori recomand un
protocol terapeutic n doi timpi: n momentul
internrii se stabilizeaz provizoriu fractura
cu un fixator extern ce ponteaz genunchiul
care se menine 5-7 zile pn cnd starea
tegumentelor permite o intervenie
chirurgical laborioas prin tehnici de
reducere deschise.
Utilizarea de substitueni osoi. esutul
osos spongios utilizat pentru grefare poate fi
nlocuit cu substitueni osoi rezorbabili (tip
Norian SRS). Se evit intervenia
chirurgical de recoltare a grefei iar
rezultatele clinice sunt similare.
care nu pot fi abordate printr-o incizie
anterioar. De asemeni pot apare dificulti
n refacerea suprafeei articulare n special n
fracturile cominutive aprute pe un teren
osteoporotic.
mobilizarea activ i pasiv a genunchiului
sub supravegherea kineto-terapeutului.
Mobilizarea pasiv poate fi fcut i cu un
311
dispozitiv tip Kinetec. Dac meniscul a fost
secionat i suturat imobilizarea pe atel se
va prelungi pn la 3 sptmni
postoperator. n funcie de stabilitatea
osteosintezei i cooperativitatea pacientului
dup 4-8 sptmni se poate opta ntre
COMPLICAII POSTOPERATORII
Necroza cutanat i infecia profund au
o inciden mai ridicat comparativ cu
tratamentul altor fracturi. Acestea sunt
favorizate de abordul extensiv i utilizarea a
dou plci i din acest motiv este
recomandabil s se aleag o tehnic minim
invaziv atunci cnd este posibil.
Calusul vicios apare dup reducerea
insuficient a nfundrii sau refacerea
STUDII CLINICE
ntr-un studiu retrospectiv pe un lot de 81
de pacieni Shrestha4 analizeaz rezultatele
diferitelor metode de tratament (conservator,
reducere nchis i osteosintez, reducere
deschis i osteosintez). n statistica
prezentat rata general a complicaiilor a
fost de 10% asociat fracturilor produse prin
traumatisme de mare energie, prezentate
trziu sau la care recuperarea postoperatorie
a fost inadecvat. Ebraheim5, dup ce
trateaz 117 pacieni cu fracturi ale
platourilor tibiale consider c tratamentul
operator confer cele mai bune rezultate. La
aceeai concluzie ajunge i Su6 dar este de
notat faptul c lotul studiat a fost format din
pacieni cu vrsta de peste 55 de ani.
n fracturile bituberozitare placa poate fi
situat fie intern, fie extern. Wu7 realizeaz
un studiu biomecanic pentru a stabili
valoarea mecanic a fiecrui tip de fixare i
ajunge la concluzia c situarea plcii pe
intern este mai eficient din punct de vedere
mecanic dect fixarea extern a plcii.
Autorul recomand ca sprijinul s fie tardiv
dac se opteaz pentru plasarea extern a
plcii.
Fixarea fracturilor bituberozitare cu dou
plci (intern i extern) ofer o bun
stabilitate a fracturii dar este controversat
datorit complicaiilor frecvente. Fang8
312
mersul cu sprijin parial i mersul fr
sprijin.
n fracturile cu nfundare mersul cu
sprijin va fi permis numai la 12 sptmni
postoperator.
depresiunii la reluarea mersului cu sprijin
total prea devreme.
Artroza este consecina reducerilor
imperfecte la nivelul suprafeelor articulare
i este mai frecvent la nivelul
compartimentului extern dup fracturile cu
nfundare.
Pseudartroza a fost semnalat n
literatur relativ frecvent n pofida faptului
c aceste fracturi intereseaz osul spongios.
folosete aceast tehnic de fixare i
consider c este o metod bun, ce permite
reluarea imediat a mobilizrii genunchiului.
Young9 are o opinie diametral opus dup ce
constat complicaii tegumentare la 7 din 8
cazuri la care s-a practicat osteosinteza cu 2
plci n fracturile platourilor tibiale. Barei10
prezint rezultatele fixrii cu dou plci pe
un lot de 31 de pacieni urmrii n medie 59
de luni; complicaiile descrise de autor au
fost 2 infecii profunde i persistena unei
trepte articulare de peste 2 mm la 45% dintre
pacieni.
Sistemul LISS (Less Invasive
Stabilization System) este preferat de tot mai
muli autori ca o alternativ la plcile clasice.
Gosling11, ntr-un studiu prospectiv, trateaz
fracturile bituberozitare cu o singur plac
LISS situat extern i consider aceasta o
metod de fixare foarte bun cu avantajul de
a fi stabil mecanic i minim invaziv.
Acelai autor (Gosling12) compar ntr-un
studiu biomecanic pe cadavru eficiena
mecanic a sistemului LISS unilateral cu
fixarea cu dou plci clasice i ajunge la
concluzia c cele dou metode sunt similare
n ceea ce privete stabilitatea mecanic. La
aceleai concluzii ajunge i Egol13 pe baza
unui studiu experimental i clinic. Stannard14
folosete aceeai metod n fracturile
cominutive produse prin traumatisme de
mare energie i noteaz rezultate bune n
toate cele 34 de cazuri operate, dintre care 10
au fost fracturi deschise. i ali autori cum
(Lee15 sau Schutz16) au publicat rezultate
bune dup utilizarea sistemului LISS n
fracturile platourilor tibiale.
Complicaiile frecvente ale osteosintezei
deschise au fcut ca mai muli autori s
prefere utilizarea tehnicilor artroscopice n
tratamentul fracturilor platoului tibial.
Pogliacomi17 fixeaz fracturile platourilor
tibiale Schatzker I, II, III i IV prin tehnici
minim invazive iar calitatea reducerii la nivel
articular este verificat artroscopic i
radiologic fr deschiderea articulaiei. Prin
aceast tehnic autorul obine rezultate bune
la 16 din 18 pacieni. O tehnic
asemntoare folosete i Rossi18 n
fracturile Schatzker I, II i III folosind o
instrumentaie simpl realizat de autor.
Han19 asociaz fixarea extern cu controlul
artroscopic al reducerii n fracturile
Schatzker II-VI cu rezultate foarte bune la 16
luni postoperator. Ohdera20 trateaz un lot de
28 de pacieni iar reducerea este verificat
artroscopic n 19 cazuri i prin metode
deschise n 9 cazuri; rezultatele clinice au
CONCLUZIILE AUTORULUI
Reducerea deschis i osteosinteza cu
plac n fracturile platourilor tibiale este o
intervenie dificil care prezint riscul
complicaiilor septice sau degenerative.
Apelm la aceast metod numai n ultim
instan, dac reducerea nu a putut fi
realizat prin metode nchise. n absena
complicaiilor, rezultatele sunt satisfctoare
i pacientul poate relua mobilizarea precoce.
BIBLIOGRAFIE
1. Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau fractures:
management and expected results, Clin Orthop 292:87,
1993.
2. Schatzker J. Tibial plateau fractures. In Browner,
Jupiter, Levine and Trafton (eds). Skeletal Trauma,
Philadelphia, Saunders, 1993.
3. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture
care. Springer-Verlag, 1987.
4. Shrestha BK, Bijukachhe B, Rajbhandary T, Uprety S,
Banskota AK. Tibial plateau fractures: four years
review at B & B Hospital. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2004 Oct-Dec;2(4):315-23.
demonstrat c n situaia folosirii tehnicilor
artroscopice recuperarea postoperatorie a
fost mai uoar.
Fixarea extern este preferat n
fracturile cominutive sau deschise cu scopul
de a menaja prile moi. El Barbary21
stabilizeaz fracturile complexe cu ajutorul
fixatorului circular Ilizarov i uneori
asociaz fixarea minim invaziv. Pe un lot de
29 de pacieni tratai n aceast manier
autorul noteaz rezultate bune i foarte bune
n 25 de cazuri. Aggarwal22 prefer un
fixator AO tubular pe care l folosete cu
bune rezultate n 56 de cazuri de fracturi
produse prin traumatism de mare energie.
Katsenis23 subliniaz faptul c fixarea
extern confer cele mai bune rezultate
atunci cnd ponteaz genunchiul, fapt
demonstrat de autor pe un lot de 112
pacienti.
Grefarea defectului metafizar rezultat
dup ridicarea platoului nfundat se poate
face cu esut osos spongios dar mai muli
autori prefer folosirea de substitute osoase.
n acest sens Trenholm24 folosete alpha-
BSM (un fosfat de calciu) n timp ce Jubel25,
Simpson26 sau Engel27 prefer Norian SRS
(Skeletal Repair System).
Indiferent de tehnica aleas, este foarte
important ca reducerea i osteosinteza s fie
suficient de stabile pentru a permite
pacientului reluarea precoce a micrilor
genunchiului. Asocierea intervenie
chirurgical + imobilizare de durat conduce
la dificulti majore de recuperare a funciei
genunchiului.
5. Ebraheim NA, Sabry FF, Haman SP. Open reduction
and internal fixation of 117 tibial plateau fractures.
Orthopedics. 2004 Dec;27(12):1281-7.
6. Su EP, Westrich GH, Rana AJ, Kapoor K, Helfet DL.
Operative treatment of tibial plateau fractures in patients
older than 55 years. Clin Orthop Relat Res. 2004
Apr;(421):240-8.
7. Wu CC, Tai CL. Plating treatment for tibial plateau
fractures: a biomechanical comparison of buttress and
tension band positions. Arch Orthop Trauma Surg. 2006
Jul 12; [Epub ahead of print]
313
8. Fang Y, Chi L, Wang G. Exploration of surgical
approaches of complex tibial plateau fractures.
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006
Jul;20(7):695-8.
9. Young MJ, Barrak RL: Complications in internal
fixation of tibial plateau fractures, Orthop Rev 149,
1994.
10. Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Coles CP, Henley MB,
Benirschke SK. Functional outcomes of severe
bicondylar tibial plateau fractures treated with dual
incisions and medial and lateral plates. J Bone Joint
Surg Am. 2006 Aug;88(8):1713-21.
11. Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S,
Wagner M, Krettek C. Single lateral locked screw
plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin
Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:207-14.
12. Gosling T, Schandelmaier P, Marti A, Hufner T,
Partenheimer A, Krettek C. Less invasive stabilization
of complex tibial plateau fractures: a biomechanical
evaluation of a unilateral locked screw plate and double
plating. J Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):546-51.
13. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, Wolinsky PL, Koval
KJ. Staged management of high-energy proximal tibia
fractures (OTA types 41): the results of a prospective,
standardized protocol. J Orthop Trauma. 2005
Aug;19(7):448-55.
14. Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE. The
less invasive stabilization system in the treatment of
complex fractures of the tibial plateau: short-term
results. J Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):552-8.
15. Lee JA, Papadakis SA, Moon C, Zalavras CG. Tibial
plateau fractures treated with the less invasive
stabilisation system. Int Orthop. 2006 Jul 18; [Epub
ahead of print]
16. Schutz M, Kaab MJ, Haas N. Stabilization of proximal
tibial fractures with the LIS-System: early clinical
experience in Berlin. Injury. 2003 Aug;34 Suppl 1:A30-
5.
17. Pogliacomi F, Verdano MA, Frattini M, Costantino C,
Vaienti E, Soncini G. Combined arthroscopic and
radioscopic management of tibial plateau fractures:
report of 18 clinical cases. Acta Biomed Ateneo
Parmense. 2005 Sep;76(2):107-14.
314
18. Rossi R, Castoldi F, Blonna D, Marmotti A, Assom M.
Arthroscopic treatment of lateral tibial plateau fractures:
a simple technique. Arthroscopy. 2006
Jun;22(6):678.e1-6.
19. Han BS, Fan CY, Zeng BF, Yang HQ. Arthroscopically
assisted treatment of tibial plateau fractures by tractive
reduction with external fixator. Zhonghua Wai Ke Za
Zhi. 2006 Aug 15;44(16):1119-21.
20. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, Yoshimoto E,
Tokunaga J, Kobayashi A. Arthroscopic management of
tibial plateau fractures - comparison with open
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Nov;123(9):489-93.
21. El Barbary H, Abdel Ghani H, Misbah H, Salem K.
Complex tibial plateau fractures treated with Ilizarov
external fixator with or without minimal internal
fixation. Int Orthop. 2005 Jun;29(3):182-5. Epub 2005
Mar 9.
22. Aggarwal AK, Nagi ON. Hybrid external fixation in
periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56
patients. Acta Orthop Belg. 2006 Aug;72(4):434-40.
23. Katsenis DL, Dendrinos GK, Kontos SJ. High energy
tibial plateau fractures treated with hybrid fixation: is
knee bridging necessary? Orthopedics. 2006
Apr;29(4):355-61.
24. Trenholm A, Landry S, McLaughlin K, Deluzio KJ,
Leighton J, Trask K, Leighton RK. Comparative
fixation of tibial plateau fractures using alpha-BSM, a
calcium phosphate cement, versus cancellous bone
graft. J Orthop Trauma. 2005 Nov-Dec;19(10):698-702.
25. Jubel A, Andermahr J, Mairhofer J, Prokop A, Hahn U,
Rehm KE. Use of the injectable bone cement Norian
SRS for tibial plateau fractures. Results of a prospective
30-month follow-up study. Orthopade. 2004
Aug;33(8):919-27.
26. Simpson D, Keating JF. Outcome of tibial plateau
fractures managed with calcium phosphate cement.
Injury. 2004 Sep;35(9):913-8.
27. Engel T, Lill H, Korner J, Verheyden P, Josten C. Tibial
plateau fracture--biodegradable bonecement-
augmentation. Unfallchirurg. 2003 Feb;106(2):97-101.
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER
41. N FRACTURILE TIBIEI
O. Alexa

Rezultatele bune obinute n anii 1980

prin utilizarea tijelor Ender n fracturile
trohanteriene au condus la extinderea
utilizrii acestora i n tratamentul altor
fracturi. n acest context osteosinteza
fracturilor de gamb cu tije Ender (fig. 41.1.,
41.7.) a fost apreciat deoarece este o tehnic
facil, nu necesit alezaj, poate fi folosit n
fracturile deschise i ofer o bun stabilitate
n special n fracturile cu traiect simplu.
Tijele folosite pentru fracturile de gamb
sunt mai subiri dect cele destinate
femurului i au grosimea de 4 sau 4,5 mm n
funcie de productor.
Fig. 41.1. Osteosintez cu tije Ender
INDICAII
Osteosinteza cu tije Ender este indicat n imobilizare ghipsat postoperatorie. Wiss1
fracturile stabile (transversale i oblic scurte) consider c osteosinteza cu tije Ender poate
ale gambei. Este util n fracturile deschise fi folosit pentru fracturile care sunt situate
tip I i II deoarece nu necesit alezaj. Poate fi 7,5 cm sub genunchi i 7,5 cm deasupra
folosit i n fracturile instabile (oblice, cu al gleznei i care au minim 25% contact
treilea fragment sau cominutive), dar n acest cortical.
caz sunt necesare de obicei 3 tije i
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciaz lungimea Msurtoarea va fi reluat intraoperator cu
necesar a tijelor Ender. Pentru aceasta se ajutorul unei imagini radiologice a gambei
msoar pe membrul inferior controlateral reduse cu o tij situat pe gamb anterior.
distana dintre vrful rotulei i maleola Radiografiile vor fi examinate cu atenie
intern i se obine astfel lungimea total a pentru a identifica linii longitudinale de
tibiei. Tijele alese vor avea 3-4 cm mai puin fractur fr deplasare, greu vizibile; n
pentru a nu penetra articulaia gleznei. cursul inseriei tijelor aceste fracturi pot
Msurtoarea este aproximativ deoarece deveni deplasate i fractura va deveni
tijele sunt curbate i pot apare erori. instabil.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa ortopedic
cu membrele inferioare n abducie (fig.
41.2.). Intervenia chirurgical necesit
intraoperator imagini radiologice de fa i
profil; aparatul Rx-Tv va fi poziionat ctre
membrele inferioare, perpendicular pe axul
315
 gambei. Echipa operatorie va fi format din
chirurg, ajutor i medic/sor instrumentist
Exist i chirurgi care prefer masa de
operaie uzual. Aceasta trebuie s fie
radiotransparent pentru a permite imaginile
radiologice. Genunchiul este flectat la 30o
pentru a facilita introducerea tijei i controlul
rotaiei n timpul inseriei tijei.

Fig. 41.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu tije Ender sunt
necesare urmtoarele instrumente speciale
(fig. 41.3.):
epue curbe pentru perforarea corticalei
tibiale
ndoitor de tije
pies n T pentru rotaia i avansarea
tijelor
extractor
ciocan diapazon util la extracie
impactor pentru avansarea tijelor pe
ultimii centimetri.
Fig. 41.3. Instrumentar necesar pentru
osteosinteza cu tije Ender

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul
extremitii superioare a tibiei, una intern i
una extern (fig. 41.4.). Inciziile ncep de la
nivelul marginii superioare a platoului tibial
i se ndreapt distal, uor oblic ctre
tuberozitatea tibial anterioar.

Realizarea orificiilor de intrare

Cu burghiul 4,5 mm se realizeaz dou
orificii corticale; cel intern este la 2 cm sub
marginea platoului tibial iar cel extern este n Fig. 41.4. Inciziile cutanate
tuberculul Gerdy. Burghiul va perfora numai
corticala. Aceste orificii se lrgesc cu epua Determinarea lungimii tijelor
Kntscher care va fi orientat n axul diafizei Dup reducerea fracturii se plaseaz pe
gambei (fig. 41.5.). Orificiile corticale nu vor gamb tijele Ender cu orificiul tijei n dreptul
fi mrite prea tare deoarece exist riscul ca orificiului realizat n tibie. Lungimea tijelor
tija Ender s ptrund n totalitate n tibie i va fi aleas astfel nct acestea s ajung
n acest caz extragerea va fi dificil. Pe de distal n zona metafizar a tibiei; numai
alt parte, dac orificiul cortical este prea astfel tijele vor controla eficient rotaia i
mic este posibil s apar o fractur iatrogen. angulaia postoperator.

316
 Fig. 41.5. Realizarea orificiilor de intrare cu epua curb

Introducerea tijelor
Aceasta se poate face pe rnd sau
simultan de ctre chirurg i ajutor. Atunci
cnd tijele sunt inserate pe rnd, prima tij
introdus va fi determinat de configuraia
fracturii. Dac fractura are tendin de
deplasare n varus, se va ncepe cu tija
extern. n fracturile instabile este
recomandabil ca tijele s fie introduse
simultan. Tijele se introduc cu ajutorul unui
instrument ce permite controlul rotaiei, sub
control Rx-Tv i vor fi orientate extern i
intern.
Dac fractura nu este bine redus i exist
o translaie, tijele vor fi rotate pn se
angajeaz n focarul distal i apoi rotate din
nou n direcia corect (fig. 41.6.).
n mod excepional, dac fractura nu se
poate reduce sau exist o interpoziie se va
deschide focarul de fractur printr-o incizie
minim i se va face reducere deschis.
Distal tijele vor fi angajate n zona
metafizar, la 1 cm de plafonul tibial iar
proximal tijele vor fi sub marginea platoului
tibial. Avansarea tijelor pe ultimii centimetri
se va face cu ajutorul unui instrument mai fin Fig. 41.6. Reducerea fracturii la introducerea
pentru a nu leza prile moi. tijelor (dup Paige2)
nainte de controlul final se va relaxa
traciunea de la nivelul mesei ortopedice
pentru a verifica poziia final a tijelor.

317
 Fig. 41.7. Osteosintez cu tije Ender pentru fractur de gamb

VARIANTE TEHNICE
n situaia n care canalul medular al tibiei
este larg pot fi introduse mai mult de 2 tije.
Introducerea a 3 tije este obligatorie n
fracturile instabile, cu al treilea fragment. n
acest caz a treia tij va fi orientat cu
convexitatea ctre corticala insuficient
pentru a neutraliza forele de flexie de la
acest nivel.
Ando3 consider c tijele Ender pot fi
introduse n trei variante diferite (fig. 41.8.)
n funcie de punctul de intrare al tijelor:
dinspre proximal spre distal n fracturile
treimii medii i inferioare a tibiei
dinspre distal spre proximal n fracturile
treimii superioare a tibiei
o tij dinspre proximal i una dinspre
distal n fracturile oblic lungi sau bifocale Fig. 41.8. Variante de inserie a tijelor
ale tibiei. Ender recomandate de Ando

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Realizarea unui orificiu de intrare prea
mic poate duce la fractur n momentul
introducerii forate a tijei.
Tija are tendina de a se ndrepta ctre
318
corticala posterioar i din acest motiv
recomandm ca la intrare tija s fie orientat
anterior. n caz contrar este posibil
perforarea corticalei posterioare.
 Este important ca fracturile s nu
depeasc proximal treimea medie a gambei
CONDUIT POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii i
stabilitatea obinut intraoperator. n
fracturile stabile, n primele 3-4 zile
postoperator pacientul va mobiliza activ
membrul inferior. Dup acest interval de
timp va relua mersul cu sprijin parial cu
ajutorul crjelor. Sprijinul va crete
COMPLICAII POSTOPERATORII
Migrarea tijelor (fig. 41.9.A.) reprezint
principala complicaie a osteosintezei cu tija
Ender. Deplasarea tijelor este de obicei
proximal i este responsabil de dureri la
nivelul genunchiului i limitarea mobilitii
articulare. Este comun fracturilor instabile
i determin de regul reintervenia
chirurgical pentru extragerea materialului
de osteosintez.
A B
STUDII CLINICE
Osteosinteza centromedular a fracturilor
diafizare de tibie este metoda de elecie, fiind
preferat fixrii cu plac ce implic o
deperiostare larg. Krettek4, pe baza unei
vaste experiene consider c osteosinteza
centromedular n fracturile deschise ale
tibiei se poate face n 4 variante: (1) tije
elastice Ender, cu rat redus de infecie dar
ineficiente mecanic, (2) tije Kntscher fr
blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rat
mare a infeciilor, (3) tije blocate alezate cu
bun stabilitate dar cu dezavantajele alezrii
pentru a evita riscul fracturii dintre locul de
intrare al tijei i focarul iniial.
progresiv pn la 3 luni postoperator. Dac
fractura a fost instabil sau fixarea precar se
recomand imobilizarea postoperatorie cu
atel gipsat cruro-podal timp de 6
sptmni iar mersul cu sprijin total va fi
permis dup apariia calusului radiologic, la
3-4 luni.
Calusul vicios (fig. 41.9.B.) const n
angulaii care dac depesc 6-8o necesit
corecia.
Infecia are o rat sczut, motiv ce
recomand utilizarea acestui implant n
fracturile deschise.
Pseudartroza este rar deoarece tijele
Ender sunt un implant elastic ce permit
compactarea n focarul de fractur.
Fig. 41.9. Complicaii ale
osteosintezei cu tije Ender:
A-migrarea tijelor;
B-calus vicios
sau (4) tije blocate nealezate, cu infecii
comparabile cu ale fixrii externe dar cu rat
mare a ruperii uruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije
Ender este fcut de Chiu5 care compar
rezultatele comparative ale acestei tehnici cu
cele ale tijei blocate. Pe baza a 116 cazuri
operate concluzia autorului este c tijele
Ender sunt utile n fracturile cu cominuie
mic iar tijele blocate sunt recomandate n
fracturile cominutive.
Ando3 obine 274 de vindecri la 280
319
de pacieni la care s-a practicat osteosinteza
cu tije Ender. Tehnica chirurgical preferat
de autor a fost diferit n funcie de tipul
fracturii: n fracturile treimii medii i
inferioare autorul a introdus tijele proximal,
n fracturile treimii superioare tijele au fost
introduse distal iar n fracturile oblice a fost
preferat varianta introducerii unei tije
proximale i a uneia distale.
Valoarea acestei metode este demonstrat
i de Cozma6 care practic osteosinteza cu
tije Ender n 57 de fracturi deschise de tibie
cu o rat a infeciilor de 9,1%. Rezultate
bune au fost obinute i de Whitelaw7 sau
Mollica8 ce permit reluarea sprijinului
imediat postoperator n fracturile fr
cominuie i remarc apariia de regul a
unui calus periostal cu bune proprieti
mecanice.
Diara9 sau Rinaldi10 protejeaz fixarea cu
tije Ender cu un aparat ghipsat funcional de
mers i permit pacientului reluarea imediat
a mersului. Astfel autorii reduc semnificativ
rata calusurilor vicioase i a pseudartrozelor
i obin rezultate foarte bune pe 50 respectiv
32 de cazuri.
Mayer11 consider c osteosinteza cu tije
Ender ofer o foarte bun stabilitate
rotaional, permite reluarea imediat a
mersului i rata complicaiilor este sczut.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Ender n fracturile de
gamb este o metod uor de realizat i cu
rezultate bune n fracturile transversale sau
oblic scurte; fiind o metod minim invaziv
considerat semiconservatoare. Instru-
mentarul este simplu i uor de manipulat iar
intervenia chirurgical este simpl, de
durat mic i cu sngerare minim. Face
parte din categoria osteosintezelor elastice i
aceasta favorizeaz formarea calusului n
focarul de fractur. Nu necesit alezaj i din
acest motiv este tehnica preferat de noi n
fracturile de gamb deschise tip I i II. Un
element important n alegerea acestui tip de
fixare este i faptul c preul de cost al tijelor
Ender este rezonabil.
Dezavantajele sunt reprezentate de
stabilitatea redus n fracturile cominutive i
de problemele generate de tije la nivelul
genunchiului care impun extracia
implantului. Tehnica este util n fracturile
deschise, ca o alternativ la fixarea extern.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiss DA, Segal D, Gumbs VL, Salter D. Flexible
medullary nailing of tibial shaft fractures. J Trauma.
1986 Dec;26(12):1106-12.
2. Paige Whittle A, Wood II GW. Fractures of Lower
Extremity. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th
ed. Ed: Canale T. 2003.
3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for tibial shaft
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(3):217-22.
4. Krettek C, Gluer S, Schandelmaier P, Tscherne H.
Intramedullary nailing of open fractures. Orthopade.
1996 Jun;25(3):223-33.
5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM, Chen TH, Huang CK.
Unstable closed tibial shaft fractures: a prospective
evaluation of surgical treatment. J Trauma. 1996
Jun;40(6):987-91.
6. Cozma T, Alexa O, Iancu C. Ender nailing versus
external fixation in the stabilization of type III open
tibial shaft fractures. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.
2000 Jul-Sep;104(3):77-81.
7. Whitelaw GP, Cimino WG, Segal D. The treatment of
open tibial fractures using nonreamed flexible
intramedullary fixation. Orthop Rev. 1990
Mar;19(3):244-56.
8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic
intramedullary nailing in shaft fractures of the femur
and tibia. Orthopedics. 1986 Aug;9(8):1065-77.
9. Diara A, Rughini L, Merlo G. The treatment of fractures
of the tibia by Ender nailing and functional bracing.
Results in the first 50 consecutive cases. Ital J Orthop
Traumatol. 1988 Jun;14(2):221-6.
10. Rinaldi E, Marenghi P, Corradi M. The treatment of
tibial fractures by elastic nailing and functional plaster
cast. Ital J Orthop Traumatol. 1987 Jun;13(2):173-9.
11. Mayer L, Werbie T, Schwab JP, Johnson RP. The use of
Ender nails in fractures of the tibial shaft. J Bone Joint
Surg Am. 1985 Mar;67(3):446-55.
12. Pankovich AM: Fixation of tibial shaft fractures with
flexible intramedullary nails. In: Topics in Orthopaedic
Trauma, Spiegel PG (ed), University Park Press, 135-
144, 1984.

320
 OSTEOSINTEZA CU
42. TIJ BLOCAT N FRACTURILE GAMBEI
O. Alexa

Fracturile tibiei se nsoesc n marea

majoritate a cazurilor de fracturile peroneului
i n aceast situaie sunt cunoscute sub
numele de fracturi de gamb. Tibia preia
marea majoritate a forelor transmise dinspre
genunchi spre sol astfel nct osteosinteza
tibiei este de obicei suficient. n acest
capitol se vor face referiri la fracturile
diafizare ale tibiei fr a acorda o deosebit
atenie fracturilor asociate ale peroneului. n
acest context termenul de fracturi diafizare
tibiale nu exclude fractura peroneului.
Fracturile diafizei tibiale sunt relativ
frecvente i reprezint o provocare
permanent pentru chirurgul ortoped. Spre
deosebire de fracturile diafizei femurale, n
fracturile tibiei gama terapeutic este mai
larg i include tratamentul ortopedic,
fixarea extern, osteosinteza cu plac sau
centromedular. Utilizarea tijei blocate n Fig. 42.1. Osteosintez cu tij blocat
aceste fracturi are tot mai muli susintori pentru fractura gambei
deoarece permite o mobilizare imediat a
pacientului i o recuperare rapid.

INDICAII
Osteosinteza tibiei cu tij blocat (fig.
42.1., 42.13.) este util n toate fracturile
diafizare ale tibiei situate ntre 2 planuri la 4
cm distal de articulaia genunchiului i
proximal de cea a gleznei. n fracturile
stabile ale treimii medii pot fi luate n
discuie i alte tipuri de implante
centromedulare (tije elastice, tije Kntscher
fr blocaj) dar n fracturile de la unirea
treimii medii a tibiei cu treimea superioar
sau inferioar, tija blocat este singurul
implant centromedular recomandabil. Tijele
blocate pot fi folosite n fracturile nchise, i
n aceste caz se alezeaz canalul medular sau
n fracturile deschise, fr alezaj.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Este important s se aprecieze corect
preoperator lungimea tijei ce va fi folosit.
Exist mai multe variante de msurare
descrise n literatur dar nici una dintre
acestea nu este perfect. Msurarea se poate
face fie clinic, pe membrul controlateral
integru, fie pe radiografia ntregii gambe.
Msurarea radiografic a tibiei se face pe

321
tibia normal ntre interliniul articular al se face ntre vrful rotulei i vrful maleolei
genunchiului i gambei. Din distana interne i se scad 3 cm deoarece vrful
msurat se scad 20 mm i se obine maleolei interne este mai distal dect
lungimea probabil a tijei. Msurarea clinic interliniul articular al gleznei.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se poate desfura
pe masa chirurgical radiotransparent sau
pe masa ortopedic (poziie preferat i de
noi). Se trece o bro prin calcaneu i se
realizeaz traciunea prin intermediul unei
potcoave. Aparatul Rx-Tv trebuie astfel
poziionat nct s permit preluarea
imaginilor de fa i profil pe toat lungimea
tibiei.

B C
Fig. 42.2. Poziia pacientului: A,B - masa ortopedic C - masa chirurgical (schie dup Mller1)

INSTRUMENTAR NECESAR
Instrumentarul
este complex dac
permite i ghidarea
blocajului distal.

Fig. 42.3. Insrumentar

S2 (Stryker) pentru
tija de gamb

322
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii
Reducerea se face cu ajutorul traciunii
realizat cu masa ortopedic prin intermediul
potcoavei. Reducerea se verific radiologic
pe imaginile de fa i profil (fig. 42.4.). O
deosebit atenie trebuie acordat rotaiei
fragmentului distal. Dac angulaiile discrete
se vor corecta probabil la introducerea tijei,
rotaia trebuie controlat clinic i radiologic
n aceast etap. Pentru a ne asigura de o
rotaie corect a fragmentului distal palpm
atent creasta tibiei la nivel proximal i distal
de fractur i ne asigurm c sunt n
continuitate.

Fig. 42.4. Reducerea fracturii (imagini de fa i profil)

Abordul
Se face o incizie median de 5 cm situat
ntre vrful rotulei i tuberozitatea tibial
anterioar. Incizia intereseaz tegumentele i
fascia i se identific n plag tendonul
rotulian. Exist 2 variante de a ajunge la
extremitatea superioar a tibiei: tendonul
poate fi retractat extern sau poate fi secionat
longitudinal i se ptrunde printre fibrele
tendonului rotulian.

A B C

Fig. 42.5. Variante de abord:

A - transtendinos; B laterotendinos; C preferina autorului (transtendinos); (scheme dup Redi2)

323
Deschiderea canalului medular
Canalul medular tibial se deschide cu o
epu curb (eventual epua Kntscher)
care se introduce iniial perpendicular pe
corticala anterioar a tibiei i dup perforarea
acesteia epua este orientat distal (fig.
42.6., 42.7.). Locul de intrare al epuei este
imediat deasupra tuberozitii tibiale
anterioare, la nivelul marginii superioare a
capului peroneului. Avansarea epuei se
controleaz radiologic pentru fi siguri c este
n axul tibiei i nu orientat intern, extern sau
posterior. Se folosesc epue progresive n Fig. 42.6. Deschiderea canalului medular
dimensiune pentru a lrgi orificiul de intrare, cu epua Kntscher
n caz contrar existnd riscul unei fracturi
iatrogene.

Fig. 42.7. Imagini radiologice intraoperatorii n timpul deschiderii canalului medular (fa i profil)

Introducerea ghidului n fracturile deschise deoarece conduce la o

Prin orificiul realizat se introduce un ghid
3 mm care este uor curb pentru a fi dirijat
corect (fig. 42.8.). Iniial curbura ghidului va
fi ctre anterior deoarece exist tendina
acestuia de a se orienta ctre corticala
posterioar. La nivelul fracturii ghidul va fi
orientat n funcie de fractur, pentru a se
angaja n fragmentul distal.
Alezajul
Se for folosi alezoare canulate, introduse
pe ghid, cu diametrul progresiv pn
depete 1-2 mm diametrul tijei pe care
dorim s o introducem. Este n general
acceptat faptul c alezajul este contraindicat
324
rat mare a infeciilor. n fracturile nchise
alezajul ofer la o mai bun stabilitate a
montajului i permite introducerea unei tije
mai groase. Tijele subiri (8 mm sau mai
mici) se pot rupe sau ndoi deoarece nu au
capacitatea mecanic de a rezista, mai ales n
cazul unui pacient necooperant sau cu
greutate mare. Exist autori (Court-Brown)
care practic alezajul i n fracturile deschise
pentru a evita complicaiile mecanice legate
de folosirea unei tije prea subiri.
Dac fractura prezint cominuie, zona
respectiv nu se va aleza i n acea regiune
alezoarele vor fi avansate numai prin
mpingere cu blndee, fr rotire.
 Fig. 42.8. Introducerea ghidului (fa i profil)

Introducerea tijei (fig. 42.9.)

Pe tij se ataeaz ochitorul proximal i
se verific dac uruburile sunt corect
direcionate. Dac tija este prevzut i cu
ochitor distal, se monteaz i acesta i se
calibreaz. Tija se introduce pe ghid fr a
fora intrarea acesteia. Majoritatea
productorilor recomand ca tija s fie
introdus cu mna, fr a fi forat cu
ciocanul. Experiena noastr a artat c de
regul sunt necesare bti uoare cu ciocanul
pentru a avansa tija.
Fig. 42.9. Introducerea tijei
Blocajul proximal (fig. 42.10.)
De regul preferm s ncepem cu ochire ataat la tij. n fracturile cominutive
blocajul proximal cu excepia situaiilor n se folosesc ambele guri n timp ce n
care exist o fractur transversal ce poate fi fracturile stabile (transversale) se poate
compactat. Blocajul se face dinspre intern folosi numai urubul trecut prin gaura oval
spre extern prin intermediul dispozitivului de (dinamic).

Fig. 42.10. Blocajul proximal (gurire cu burghiul i nurubare)

325
 Fig. 42.12. Blocajul distal (imagini intraoperatorii)

Blocajul distal (fig. 42.12.)

Blocajul distal se face pentru tijele uzuale gurete tibia la nivelul amprentei realizate.
free hand. Se poziioneaz aparatul Rx-Tv n fracturile transversale se ncepe cu
astfel nct gurile tijei s apar perfect blocajul distal, se monteaz extractorul pe
rotunde. Se poziioneaz un cui Steinmann tij i dup trecerea uruburilor distale se
cu vrful vizibil n centrul gurii tijei i cu retrage tija 1-2 mm iar apoi se blocheaz
ciocanul se face o amprent la acest nivel. proximal. n acest fel se produce
Cuiul este nlocuit cu burghiul cu care se compactarea focarului de fractur.

Fig. 42.13. Fractur de gamb.

Osteosintez cu tij blocat

326
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu tij Kntscher clasic,
fr blocaj poate fi folosit cu succes numai
n fracturile transversale ale treimii medii a
gambei. Tehnica de introducere a tijei este
similar dar durata interveniei chirurgicale
este redus deoarece nu mai este necesar
etapa blocrii cu uruburi. Este recomandabil
ca n situaia folosirii unei tije Kntscher s
se alezeze canalul medular pentru o mai bun
stabilitate; din acest motiv acest tip de
osteosintez este util numai n fracturile
nchise ale gambei.
Numrul i direcia uruburilor este
variabil, majoritatea tijelor permind
trecerea a 3 uruburi proximal i 3 distal. n
general este suficient blocarea cu 2+2
uruburi pe care noi preferm s le
introducem n plan frontal. Mai multe studii
biomecanice (Chen1) au demonstrat c planul
n care sunt introduse uruburile nu este
important din punct de vedere al rezistenei
mecanice.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Dificultile pot apare nc din etape
reducerii n cazul n care unele deplasri
persist dup traciune. Reducerea se va
completa prin apsri care duc la iradiere
suplimentar.
Fracturile iatrogene pot apare n
momentul realizrii orificiului de intrare sau
la introducerea tijei. Dac orificiul este prea
mic se poate fractura corticala anterioar a
tibiei (fig. 42.14.). Introducerea ghidului i
trecerea sa de fractur este dificil n fracturile
care nu au putut fi reduse anatomic.
La introducerea tijei exist posibilitatea
desprinderii unui al treilea fragment care
prezenta un traiect de fractur fr deplasare.
Fig. 42.14. Fractura corticalei anterioare
O alt complicaie semnalat n literatur
a tibiei la introducerea tijei
este lezarea nervului peroneal n momentul
blocrii proximale.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile stabile permitem pacientului
reluarea mersului cu sprijin integral imediat
la 2-3 zile postoperator (dup scoaterea
drenajului). n fracturile cominutive
permitem mersul cu sprijin parial 45 de zile
i dac apare calus radiologic incipient
permitem pacientului s mreasc progresiv
sprijinul.
Dinamizarea se face la 6-8 sptmni prin
scoaterea urubului situat proximal n gaura
rotund sau la 3 luni postoperator n cazul
ntrzierilor n consolidare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia. Este o complicaie caracteristic
fracturilor deschise de gamb datorit
vascularizaiei precare de la acest nivel. n
fracturile nchise tratate cu tij
centromedular fr deschiderea focarului
rata acestei complicaii nu este mai mare
dect n cazul altor fracturi.
Deteriorarea osteosintezei. Este posibil
prin ruperea uruburilor mai ales dac
fractura este n treimea medie cu inferioar i
s-a folosit un singur urub de blocaj distal.
Deteriorarea osteosintezei este favorizat de
cominuia fracturii, folosirea unei tije subiri,

327
infecia sau reluarea mersului cu sprijin
integral prea devreme.
Dureri la nivelul genunchiului. Au fost
semnalate relativ frecvent i se datoreaz
conflictului mecanic dintre captul tijei i
tendonul rotulian. Soluia terapeutic este
extragerea implantului, dar nu mai devreme
de un an postoperator.
ntrzierea n consolidare i Dac aceste valori sunt depite exist riscul
pseudartroza. Sunt relativ frecvente, mai
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor tibiale rmne
destul de provocator. Au fost sugerate o
multitudine de metode de tratament,
incluznd tratamentul ortopedic, fixarea
extern, osteosinteza cu plci sau tije
centromedulare. Totui, fiecare din aceste
metode prezint unele inconveniente:
tratamentul ortopedic poate fi nsoit de
pierderea reducerii, fixarea extern se poate
complica cu pierderea reducerii i apariia
infeciilor la nivelul fielor, fixarea intern
cu plac necesit uneori o disecie excesiv a
esuturilor2. Tijele centromedulare pot fi
considerate standardul de aur n
tratamentul fracturilor treimii medii ale
tibiei, dar exist unele inconveniene la
nivelul 1/3 distale n special datorit riscului
de perforare n articulaia gleznei i datorit
diferenelor dintre canalul medular din zona
metafizar i cea diafizar2,3,4. Fan5, plecnd
de la premiza c n zona metafizar se
produce de obicei o cominuie semnificativ
i c esuturile moi sunt slab reprezentate,
consider c osteosinteza centromedular la
acest nivel este o metod sigur de tratament.
Janssen6, n urma unui studiu pe 24 de
pacieni tratai pentru fracturi ale treimii
distale ale tibiei prin osteosintez cu plac i
osteosintez cu tij centromedular,
consider c alinierea osoas se obine mult
mai greu la acest nivel prin osteosintez
centromedular, optnd pentru osteosinteza
cu plac.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Dei aparent o tehnic simpl,
osteosinteza cu tij blocat n fracturile
gambei necesit experien i curba de
328
ales n cazul fracturilor deschise. n aceste
situaii este posibil ruperea uruburilor
distale dac pacientul va relua mersul cu
sprijin integral nainte de formarea calusului.
Calusul vicios. Acesta va fi bine tolerat cu
condiia s nu depeasc urmtoarele limite:
varus sau valgus 5o, angulaie antero-
posterioar 10o, rotaie 10o, scurtare 15 mm.
dificultilor de mers normal sau ale artrozei.
n ceea ce privete alezajul canalului
medular, Larsen7 consider c tijele
nealezate se asociaz frecvent cu
reintervenii chirurgicale datorit ntrzierii
formrii calusului, observnd c timpul
necesar vindecrii fracturii este mult mai
lung (25,7 sptmni) n cazul tijelor
nealezate fa de timpul de vindecare n
cazul celor alezate (16,7 sptmni). Gomez-
Benito8, a comparat, pe un model
computerizat, performanele biomecanice ale
tijelor centromedulare cu/sau fr alezaj. El
concluzioneaz c, dei n toate cazurile s-au
obinut rezultate bune n ceea ce privete
stabilitatea mecanic a fracturii, cele mai
bune rezultate s-au obinut n treimea
proximal pentru tijele nealezate, iar n
treimea medie i distal pentru tijele alezate.
uruburile de blocaj au fost supuse unui stres
mai mare n cazul tijelor nealezate.
Kumar9, lund n considerare rolul
peroneului n biomecanica gleznei, afirm, n
urma unui studiu realizat pe cadavre, c
osteosinteza intern a fibulei cu plac are un
rol important n stabilirea lungimii i de
asemenea crete stabilitatea rotaional a
fracturilor treimii distale a tibiei tratate cu
osteosintez centromedular.
Pe lng posibilele complicaii discutate
anterior, tijele centromedulare se mai pot
nsoi de lezri ale nervului peroneal n cazul
blocrii proximale10,11 i uneori de dureri
persistente la nivelul genunchiului12.
nvare a tehnicii este relativ lung.
Blocajul distal free hand poate fi dificil
pentru medicii fr experien i este uneori
responsabil de o iradiere excesiv a
medicului i pacientului. n fracturile treimii
inferioare ale tibiei blocajul distal poate fi
dificil deoarece fragmentul distal este de
mici dimensiuni.
BIBLIOGRAFIE
1. Chen AL, Tejwani NC, Joseph TN, Kummer FJ,
Koval KJ. The effect of distal screw orientation on the
intrinsic stability of a tibial intramedullary nail. Bull
Hosp Jt Dis. 2001-2002;60(2):80-3.
2. Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M, Koval KJ,
Zlowodzki M; Evidence-Based Orthopaedic Trauma
Working Group. Treatment of distal tibia fractures
without articular involvement: a systematic review of
1125 fractures. J Orthop Trauma. 2006 Jan;20(1):76-
9.
3. Bedi A, Le TT, Karunakar MA. Surgical treatment of
nonarticular distal tibia fractures. J Am Acad Orthop
Surg. 2006 Jul;14(7):406-16
4. Pascarella R, Fravisini M, Traina F, Maresca A,
Boriani S. Distal diaphyseal fractures of the tibia
treated by modified Grosse-Kempf nail. Chir Organi
Mov. 2004 Apr-Jun;89(2):119-23.
5. Fan CY, Chiang CC, Chuang TY, Chiu FY, Chen TH.
Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures
of the distal tibia. Injury. 2005 May;36(5):669-74.
6. Janssen KW, Biert J, van Kampen A. Treatment of
distal tibial fractures: plate versus nail : A
retrospective outcome analysis of matched pairs of
patients. Int Orthop. 2006 Dec 12
7. Larsen LB, Madsen JE, Hoiness PR, Ovre S. Should
insertion of intramedullary nails for tibial fractures be
Fracturile din treimea medie tratate prin
osteosintez centromedular ofer satisfacii
pacientului prin reluarea imediat a mersului
mcar cu sprijin parial dac nu total.
with or without reaming? A prospective, randomized
study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma.
2004 Mar;18(3):144-9.
8. Gomez-Benito MJ, Fornells P, Garcia-Aznar JM,
Seral B, Seral-Innigo F, Doblare M. Computational
comparison of reamed versus unreamed
intramedullary tibial nails. J Orthop Res. 2007
Feb;25(2):191-200.
9. Kumar A, Charlebois SJ, Cain EL, Smith RA, Daniels
AU, Crates JM. Effect of fibular plate fixation on
rotational stability of simulated distal tibial fractures
treated with intramedullary nailing. J Bone Joint Surg
Am. 2003 Apr;85-A(4):604-8.
10. Drosos GI, Stavropoulos NI, Kazakos KI. Peroneal
nerve damage by oblique proximal locking screw in
tibial fracture nailing: a new emerging complication?
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 24
11. Hems TE, Jones BG. Peroneal nerve damage
associated with the proximal locking screws of the
AIM tibial nail. Injury. 2005 May;36(5):651-4.
12. Vaisto O, Toivanen J, Paakkala T, Jarvela T, Kannus
P, Jarvinen M. Anterior knee pain after intramedullary
nailing of a tibial shaft fracture: an ultrasound study of
the patellar tendons of 36 patients. J Orthop Trauma.
2005 May-Jun;19(5):311-6.
329
330
 OSTEOSINTEZA PERONEULUI ASOCIAT CU
43. FIXAREA EXTERN N FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
O. Alexa*

Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale

metafizei inferioare a tibiei cu interesarea
suprafeei articulare a tibiei. Exist mai
multe clasificri ale acestor fracturi, dar cea
mai frecvent folosit este cea propus de
Redi i Allgwer care mpart fracturile
pilonului astfel:
tip I fracturi articulare fr deplasare
tip II fracturi articulare cu deplasare dar
fr cominuie
tip III fracturi articulare cu cominuie.
n clasificarea AO fracturile tip III
corespund fracturilor C3 i n principal la
aceste fracturi se va face referire n acest
Fig. 43.1. Osteosinteza peroneului
capitol. Soluiile terapeutice posibile pentru asociat cu fixarea extern a tibiei
fixarea fracturii tibiale sunt reprezentate de
imobilizarea ghipsat, traciunea continu, Caracteristic acestei leziuni este faptul c
fixarea percutan cu uruburi i broe, vascularizaia cutanat n regiune este
reducerea deschis urmat de fixare cu plac precar i n consecin complicaiile
sau fixarea extern. Fracturile pilonului tibial tegumentare sunt frecvente. Dac fractura a
se asociaz n majoritatea cazurilor (85%) cu fost deschis, riscul septic face ca
fractura peroneului ceea ce sporete gradul prognosticul s fie rezervat.
de instabilitate al fracturii.

INDICAII
Osteosinteza peroneului asociat cu Pot fi folosite mai multe tipuri de
fixarea extern a tibiei (fig. 43.1.) este fixatoare externe:
indicat n fracturile cominutive ale pilonului fixatoare clasice, rigide, ce ponteaz
tibial (C2, C3 - AO sau tip III - Redi i glezna
Allgwer) la care reducerea deschis este fixatoare articulate care permit
riscant (pacieni vrstnici, fumtori, cu micarea la nivelul gleznei
vascularizaie precar) sau sortit eecului fixatoare montate numai la tibie, ce nu
(cominuie important). Fixarea peroneului ponteaz glezna
determin o reducere indirect la nivelul fixatoare circulare sau semicirculare tip
tibiei dar trebuie asociat cu fixarea extern Ilizarov.
pentru a menine lungimea tibiei.

*Capitol realizat n colaborare cu dr. B. Puha, Spitalul Clinic de Urgene Iai

331
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie cuprinde
alegerea unei plci adecvate pentru
osteosinteza peroneului (3,5 sau 4,5 mm, cu
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical
n decubit dorsal. Izolarea intereseaz
membrul inferior i se face de la nivelul
genunchiului, lsndu-se libere gamba i
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza peroneului sunt
necesare plci i uruburi (de obicei 3,5 mm)
precum i instrumentarul necesar fixrii cu
plci: motor, burghiu, tarod, protector de
pri moi, urubelni.
TEHNICA CHIRURGICAL
Pentru stabilizarea fracturilor cominutive
de pilon tibial preferm tehnica de fixare
extern a tibiei descris de Bonar i Marsh1
combinat cu osteosinteza fracturii de
peroneu cu plac nurubat.
Osteosinteza peroneului
Intervenia chirurgical ncepe cu
osteosinteza peroneului care se face cu o
plac nurubat. Fractura este de obicei
suprasindesmotic i dac este cominutiv se
Fig. 43.2. Devierea tibiei n varus dup
osteosinteza peroneului (imagine intraoperatorie
naintea fixrii tibiei)
332
5-8 guri) i alegerea unui fixator extern cu
pies n T care s permit plasarea fielor
anterior n astragal i posterior n calcaneu.
piciorul. Este important ca masa s fie
radiotransparent pentru a putea obine
imagini radiologice intraoperatorii. n caz
contrar piciorul va trebui scos nafara mesei.
Pentru realizarea fixrii externe este ideal
s avem la dispoziie o trus complet de
fixatoare adaptabile diferitelor situaii
precum i instrumentarul recomandat de
productori.
va acorda o deosebit atenie refacerii
lungimii peroneului. Abordul i tehnica de
fixare a peroneului sunt descrise n capitolul
referitor la fracturile bimaleolare. Dup
fixare, peroneul va aciona ca o atel pentru
fractura pilonului iar dac aceasta nu este
cominutiv axul tibiei poate fi refcut. n
fracturile cominutive ale pilonului, dup
refacerea lungimii peroneului extremitatea
inferioar a tibiei deviaz n varus (fig.
43.2.).
Fixarea extern a fracturii pilonului tibial
Pentru aceasta este necesar un fixator
extern, articulat, n forma literei T cu un
bra lung vertical corespunztor gambei i un
bra scurt orizontal corespunztor
retropiciorului. Pe braul lung se monteaz 2
sau 3 fie, iar pe cel scurt 2 fie, una pentru
astragal i una pentru calcaneu.
Pentru inseria fielor se recomand
gurirea prealabil dar dac se folosesc fie
cu vrf tios i autotarodante, aceasta nu mai
este necesar. Inseria fielor se face dup o
incizie minim i se va folosi un protector de
pri moi.
Se ncepe cu plasarea unei fie n
astragal, la jonciunea dintre gt i cap,
dinspre intern spre extern, paralel cu domul
astragalian. Fia va fi avansat pn
penetreaz corticala extern a astragalului.
 Fia de la nivelul calcaneului va fi
paralel cu cea de la nivelul astragalului i
situat posterior. Dac piesa de prindere a
acestor 2 fie este fix n ceea ce privete
distana dintre fie, este recomandabil s se
foloseasc un template.
n acest mod este evitat lezarea
structurilor vasculo-nervoase de pe faa
intern a gleznei (fig. 43.3.). Fia calcanean
va fi de asemenea avansat pn penetreaz
corticala extern.
Se monteaz fixatorul pentru a aprecia
locul n care vor fi plasate fiele tibiale.
Acestea vor fi situate la jumtatea gambei,
intern. Inseria fielor tibiale se face conform
acelorai principii (incizie minim, folosirea
protectorului). Se reduce fractura prin Fig. 43.3. Locul de inserie al fielor n astragal
traciune i valgizare a piciorului i se i calcaneu (dup Bonar1)
blocheaz fixatorul pentru a compensa
tendina la varus a tibiei (fig. 43.4.).

Fig. 43.4. Fractur cominutiv a pilonului

tibial tratat prin osteosinteza peroneului i
fixarea extern a tibiei. Pentru finalizarea
reducerii a fost necesar o fi suplimentar n
metafiza tibiei.

333
VARIANTE TEHNICE
Fixarea peroneului se poate face i prin 10 zile, dac starea tegumentelor permite, s
alte metode, n funcie de tipul fracturii. n se fac fixarea intern cu plac.
fracturile subsindesmotice se poate opta
pentru osteosintez cu band de tensiune
(fig. 43.5.).
Asocierea minimei osteosinteze este
recomandabil pentru corectarea
imperfeciunilor de reducere i eventuala
fixare a fragmentelor cu broe sau uruburi
percutanate.
Grefarea defectelor metafizare este
necesar n peste 25% din cazuri dar aceasta
se poate face i la 4-6 sptmni, atunci cnd
starea tegumentelor permite o intervenie
chirurgical.
n funcie de tipul fixatorului i
configuraia fracturii se pot aduga fie la
nivelul metafizei tibiale pentru o mai bun
fixare.
Mai muli autori recomand ca fixarea Fig. 43.5. Osteosinteza peroneului cu band de
extern s reprezinte o etap provizorie a tensiune i fixarea extern a tibiei
tratamentului care se face n urgen iar la 7-

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Dac fiele nu sunt plasate corect este
posibil lezarea structurilor vasculo-nervoase
de pe faa intern a gleznei.
Imperfeciunile de reducere pot persista
la nivel articular sau metafizar; cele de la
nivel metafizar, care implic angularea tibiei,
pot fi corectate prin folosirea unor fie
suplimentare. Defectele articulare prin
compresiune sunt mai dificil de corectat i
necesit deschiderea minim i eventual
grefare.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 6 sptmni mersul cu sprijin
va fi evitat. Mersul cu sprijin parial va fi
autorizat cu o greutate de maxim 20 kg la
pacienii cooperani. La 6-8 sptmni se
poate face dinamizarea fixatorului. Mersul
cu sprijin integral va fi permis numai dup
apariia calusului radiologic (de obicei la 3
luni postoperator).

COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia profund (osteita) este o
complicaie frecvent n cazul fracturilor
deschise (pn la 55%). n situaia fracturilor
nchise tratate minim invaziv sau prin fixare
extern, rata complicaiilor septice este
comparabil cu cea a altor fracturi operate.
Infecia la nivelul fielor (20-30%) poate
apare dac fixatorul este meninut peste 2
luni.
Pseudartroza este relativ frecvent dac
ne raportm la alte fracturi metafizare i se
datoreaz vascularizaiei locale precare.
Calusul vicios se produce cu devierea
fragmentului distal al tibiei n varus sau cu
persistena unor trepte articulare ce nu au
putut fi reduse prin ligamentotaxis. Nivelul
maxim acceptabil al imperfeciunilor
articulare este de 2 mm.
Artroza este rezultatul calusului vicios
sau al cominuiei la nivel articular dar unele
studii au artat c 10% dintre fracturile cu
reducere anatomic pot evolua ctre artroz.

334
STUDII CLINICE
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate
prin mai multe metode n funcie de gradul
cominuiei, starea prilor moi sau preferina
chirurgului.
Reducerea deschis i osteosinteza cu
plac ndeplinete criteriile de tratament ale
fracturilor articulare (reducere anatomic i
fixare ferm ce permite mobilizare precoce)
dar exist riscul necrozelor tegumentare.
Chen2 analizeaz rezultatele fixrii cu plac
la 10 ani postoperator i ajunge la concluzia
c metoda este util n fracturile tip I i II dar
n cazul unei cominuii importante sau n
fracturile deschise rezultatele bune au fost
notate numai n 60% din cazuri. Kalenderer3
prefer aceeai tehnic a fixrii cu plac i
obine 66% rezultate bune. Complicaiile
notate de autor au fost reprezentate de
infecie cu artrit (22%), atrofie Sudeck,
ntrziere n consolidare (17%) i calus
vicios (11%). Hasenboehler4 prefer placa cu
uruburi blocate pe care o introduce prin
tehnici chirurgicale minim invazive n cazul
a 32 de pacieni i obine rezultate bune la 29
dintre acetia. Borens5, cu intenia de a
realiza osteosintez biologic folosete o
plac low profile numit Scallop cu
rezultate foarte bune.
Un studiu comparativ ntre fixarea cu
plac i fixarea extern a fost realizat de
Koulouvaris6. Autorul noteaz rezultate
similare la distan dar studiul demonstreaz
un procent mare de ntrziere n consolidare
la pacienii care au avut fixator extern ce
ponta glezna.
Fixarea extern cu diferite tipuri de
fixatoare este o metod larg folosit.
Mockford7 a descris un fixator semicircular
original i acesta este folosit de autor n
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica fixrii externe n fracturile
pilonului tibial este facil i conduce la
rezultate radiologice bune. n schimb
rezultatele clinice n tratamentul acestor
fracturi sunt mai puin satisfctoare n
special prin rata mare a complicaiilor
tegumentare sau deplasrile secundare. Un
urgen n fracturile pilonului tibial cu
rezultate bune. Kapukaya8 prefer n
fracturile tip III un fixator circular, tip
Ilizarov, care ponteaz glezna i confer
astfel o bun stabilitate cu risc septic sczut.
Cu scopul de a accelera formarea calusului
Li9 propune utilizarea unui fixator extern ce
permite compactare axial dinamic.
Fixarea extern asociat cu osteosinteza
minim este o metod preferat de muli
autori. Renzi10 obine prin aceast metod
80% rezultate bune iar Xiao11, combinnd
cele dou metode, ajunge la 90% rezultate
bune pe un lot de 20 de pacieni. Metoda
combinat este folosit i de Leung12 dar
rezultatele raportate de acesta sunt mai puin
ncurajatoare prin faptul c 29% dintre
pacieni au prezentat infecii la nivelul
fielor.
Queitsch13 trateaz 42 de pacieni cu
fracturi nchise ale pilonului tibial pe baza
unui protocol operator n 2 timpi: n prima
etap se stabilizeaz glezna cu un fixator
extern ce ponteaz glezna; dup o perioad
medie de 8,3 zile se practic reducerea
deschis i fixare cu plac. Tratamentul n
etape este propus i de Sirkin14 care
procedeaz astfel: n primele 24 de ore se
fixeaz peroneul cu plac i se aplic un
fixator extern ce ponteaz glezna;
reconstrucia prin reducere deschis a
fracturii articulare s-a efectuat secundar,
numai dup dispariia edemului.
Alte metode de tratament n fracturile
pilonului tibial care au fcut obiectul unor
studii sunt reprezentate de fixarea percutan
cu uruburi canulate (Syed15), fixarea cu
uruburi asociat controlului artroscopic al
reducerii (Kralinger16) sau tija XS (Gehr17).
alt dezavantaj al metodei este faptul c
reluarea mersului cu sprijin se face tardiv
deoarece acest tip de fixare nu este foarte
solid. n fracturile cominutive preferm
aceast tehnic minim invaziv avnd n
vedere dificultile majore pe care le implic
osteosinteza cu plac.
335
BIBLIOGRAFIE
1. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for
severe pilon factures. Foot Ankle. 1993 Feb;14(2):57-64.
2. Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon
fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):55-60.
3. Kalenderer O, Gunes O, Ozcalabi IT, Ozluk S. Clinical
results of tibial pilon fractures treated by open reduction
and internal fixation. Acta Orthop Traumatol Turc.
2003;37(2):133-7.
4. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression
plate with minimally invasive plate osteosynthesis in
diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study
of 32 patients. Injury. 2007 Mar;38(3):365-70. Epub
2007 Jan 22.
5. Borens O, Kloen P, Richmond J, Roederer G, Levine
DS, Helfet DL. Minimally invasive treatment of pilon
fractures with a low profile plate: preliminary results in
17 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Sep 2; [Epub
ahead of print]
6. Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M,
Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of
various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007 Mar 13; [Epub ahead of
print].
7. Mockford BJ, Ogonda L, Warnock D, Barr RJ, Andrews
C. The early management of severe tibial pilon fractures
using a temporary ring fixator. Surgeon. 2003
Apr;1(2):104-7.
8. Kapukaya A, Subasi M, Arslan H. Management of
comminuted closed tibial plafond fractures using circular
external fixators. Acta Orthop Belg. 2005 Oct;71(5):582-
9.
9. Li ZZ, Hou SX, Wu KJ, Zhang WJ, Shang WL, Wu
336
WW. The use of dynamic axial external fixator with
modified technique in Pilon fractures of tibial] Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2004 Jun 22;42(12):733-6.
10.Renzi Brivio L, Lavini F, Cavina Pratesi F, Corain M,
Bartolozzi P. The use of external fixation in fractures of
the tibial pilon. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):205-14.
11.Xiao R, Tang Q, Cai C. Treatments of tibial Pilon
fractures with a combination of limited internal fixation
and external fixation. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
Ke Za Zhi. 2005 Aug;19(8):603-6.
12.Leung F, Kwok HY, Pun TS, Chow SP. Limited open
reduction and Ilizarov external fixation in the treatment
of distal tibial fractures. Injury. 2004 Mar;35(3):278-83.
13.Queitsch C, Kienast B, Fuchs S, Seide K. Fracture of the
distal lower limb: two-stage surgical treatment with
external fixator and locked-screw plate. Zentralbl Chir.
2006 Jun;131(3):194-9.
14.Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A
staged protocol for soft tissue management in the
treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma.
2004 Sep;18(8 Suppl):S32-8.
15.Syed MA, Panchbhavi VK. Fixation of tibial pilon
fractures with percutaneous cannulated screws. Injury.
2004 Mar;35(3):284-9.
16.Kralinger F, Lutz M, Wambacher M, Smekal V, Golser
K. Arthroscopically assisted reconstruction and
percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.
Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E45.
17.Gehr J, Friedl W. New concept in therapy of distal tibial
metaphyseal fractures and pilon fractures with minor
dislocations and severe soft tissue damage.
Unfallchirurg. 2002 Jul;105(7):643-6.
44. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE
O. Alexa*

Fracturile maleolare sunt cunoscute din

antichitate cnd Hippocrate recomanda
reducerea prin traciune. n secolul XIX
aceste fracturi au constituit obiect de studiu
pentru Dupuytren, Astley Cooper sau
Maisonneuve. Dup 1960 grupul AO
promoveaz principiile moderne de
tratament ale fracturilor maleolare pe baza
principiilor lui Lambotte i Danis (fig. 44.1.).
Lauge-Hansen propune la jumtatea
secolului XX o clasificare complet bazat
pe mecanismul de producere al acestor
fracturi dar n prezent cea mai folosit
clasificare este cea a lui Danis-Weber,
preluat de AO n clasificarea universal a Fig. 44. 1. Osteosintez n fracturi bimaleolare
fracturilor. Clasificarea AO se bazeaz pe
nivelul fracturii peroneului care poate fi marginea anterioar a plafonului tibial
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip (maleola anterioar). Leziunile sindesmozei
B) sau suprasindesmotic (tip C). Fracturile tibio-peroniere inferioare care se asociaz cu
maleolare pot interesa maleola extern, fracturile maleolare pot determina
maleola intern, marginea posterioar a dezorganizarea pensei tibio-peroniere i n
plafonului tibial (maleola posterioar) sau consecin necesit un tratament adecvat.

INDICAII
Tratamentul chirurgical constnd n
reducere deschis i osteosintez este indicat
n fracturile tip C cu deplasare i n fracturile
tip A i B la care reducerea ortopedic
anatomic nu a fost posibil. Tendina
actual este de chirurgicalizare a fracturilor
maleolare n concordan cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere
anatomic i mobilizare imediat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgical tendina la rotaie extern a membrului i se
n decubit dorsal. Sub oldul membrului de faciliteaz abordul maleolei externe. Izolarea
operat se plaseaz un scule de nisip ce va se face de la jumtatea gambei n sus.
duce la rotirea intern a membrului inferior Utilizarea unei benzi hemostatice
de operat. n acest mod se compenseaz (tourniquet) este recomandabil.

*Capitol realizat n colaborare cu dr. C. Trandab, Spitalul Clinic de Urgene Iai

337
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac, urub sau Pentru hobanaj sunt necesare:
fixarea sindesmozei sunt necesare: srm 1 mm
cleti de reducere broe Kirschner 2 mm
plci i uruburi 3,5 sau 4,5 ndoitor de broe
burghiu, motor tietor de srm i broe.
msurtor
tarod, urubelni.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE

Fixarea maleolei externe este primul timp
n tratamentul fracturilor maleolare. Dup
refacerea anatomic a peroneului (n special
refacerea lungimii peroneului este foarte
important) se continu cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi
fcut prin mai multe metode. Osteosinteza
cu plac (fig. 44.2.A) este cea mai folosit
metod util n special n fracturile nalte
cominutive. Pentru compactarea focarului se
poate suplimenta fixarea cu un urub
perpendicular pe fractur (fig. 44.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2
sau 3 uruburi de compactare (fig. 44.2.C)
iar fracturile transversale pot fi fixate i cu
bro centromedular (fig. 44.2.D) sau cu
urub (fig. 44.2.E). n fracturile joase ale
maleolei externe majoritatea autorilor prefer
hobanajul pe urub (fig. 44.2.F). Fixarea cu
plac nurubat se poate face prin 2 metode:
plac postero-extern de sprijin.
plac extern.
Fixarea cu plac posterioar (anti-glide
plate)
Este metoda recomandat de grupul AO
pentru fracturile transsindesmotice i se
bazeaz pe ideea c n fracturile tip B
fragmentul distal este rotat extern i deplasat
posterior. Incizia tegumentar este mai
posterioar iar placa este poziionat pe faa
posterioar a peroneului. Cnd este adus la
diafiz cu un clete proximal sau se prinde
cu un urub proximal, placa (dreapt) va
mpinge anterior fragmentul maleolar distal
i astfel fractura se va reduce.

A B C D E F

Fig. 44.2. Modaliti de osteosintez n fracturile maleolei externe:

A-plac; B-plac i urub perpendicular pe fractur; C-uruburi de compactare;
D-bro; E-urub maleolar 4,5 mm; F-band de tensiune pe urub.

338
 Un studiu recent realizat de Weber1
demonstreaz c n cazul siturii posterioare
a plcii pe peroneu sunt frecvente leziunile
tendinoase ale peronierilor i ablaia plcii
este necesar n majoritatea cazurilor.

Fixarea cu plac extern

Este metoda clasic de fixare a fracturilor
de peroneu pe care o preferm i noi n
fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faa extern a gleznei,
pe marginea anterioar a peroneului (fig. Fig. 44.3. Abordul pentru osteosinteza
44.3.). Dac incizia este centrat pe peroneu, maleolei externe
postoperator sutura va corespunde plcii i
vindecarea va fi mai lent. Lungimea inciziei cele joase, din dreptul articulaiei vor fi
depinde de cea a plcii alese (de obicei 5-7 unicorticale. Dac placa este poziionat spre
cm). La polul distal incizia poate fi curbat vrful maleolei, aceasta va fi aplatizat uor
uor anterior. Se va evita lezarea nervului pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
peronier superficial care este anterior de Se poate opta i pentru reducerea indirect:
peroneu. placa este fixat cu un urub n fragmentul
Osteosinteza se face cu plac 1/3 tub distal, apoi este alunecat distal pn la
nurubat cu cte 3 uruburi proximal i refacerea lungimii peroneului i fixat cu
distal de fractur. uruburile situate proximal uruburi proximal.
de interliniul articular sunt bicorticale iar

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE

Tipul de osteosintez depinde de nivelul
i direcia liniei de fractur. n fracturile
joase, transversale sau cu oblicitate mic
(fracturi bimaleolare tip B sau C) fixarea se
va face prin una dintre urmtoarele variante:
band de tensiune (fig. 44.5.A), urub 3,5
mm i bro (fig. 44.5.B), urub maleolar 4,5
mm (fig. 44.5.C) sau fixare cu 2 uruburi
maleolare 3,5 mm (fig. 44.5.D). n fracturile
verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea
se face cu dou sau trei uruburi maleolare
3,5 mm plasate perpendicular pe focarul de
fractur. Fig. 44.4. Abordul pentru osteosinteza
maleolei interne
Tehnica hobanajului
posterioar dac este necesar vizualizarea
Hobanajul este o tehnic simpl, cu o
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
durat scurt a interveniei ce poate fi
La partea distal este recomandabil ca incizia
aplicat i n centre mai puin specializate2.
s fie curbat anterior pentru a evita lezarea
Abordul este reprezentat de o incizie
structurilor posterioare (tendonul tibialului
tegumentar centrat pe maleola intern cu
posterior, artera i vena tibial posterioar,
lungimea de aproximativ 5 cm care va depi
nervul tibial).
1 cm distal vrful maleolei (fig. 44.4.).
Se identific focarul de fractur i se
Incizia poate fi uor anterioar sau
prelucreaz fragmentele (eliberarea focarului

339
de fractur, ndeprtarea prilor moi
interpuse, splare cu ser fiziologic). Cu
rzua se deperiosteaz 1-2 mm de la
fractur pentru a aprecia corect reducerea.
Se reduce fractura i reducerea se menine
cu ajutorul a una sau dou pense cu dini.
La 4 cm de vrful maleolei interne se
practic n tibie, cu burghiul 3,2 mm un
tunel cu direcie antero-posterioar prin care
se trece srma 1 mm. Gurile rezultate pot
folosi ca punct proximal de sprijin pentru
pensa cu dini ce menine reducerea. Prin
vrful maleolei interne se introduc 2 broe
Kirschner 2 mm orientate ctre centrul
metafizei tibiale. Srma, n forma cifrei 8
se trece pe dup cele dou broe i se strnge
cu o bucl anterioar. Broele sunt tiate,
ndoite i capetele vor fi orientate ctre
articulaie. Capetele broelor se taie scurt
pentru a nu ajunge n articulaia gleznei n
momentul rotirii.

A B

C D

Fig. 44.5. Modaliti de osteosintez n fracturile maleolei interne: A-band de tensiune;

B-urub 3,5 mm i bro; C-urub maleolar 4,5 mm; D-2 uruburi maleolare 3,5 mm

340
FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE
Leziunile sindesmozei tibio-peroniere angaja n tibie. Dac peroneul a fost fixat cu
dezorganizeaz pensa tibio-peronier i o plac n aceast regiune, urubul va trece
conduc la incongruena astragalului. Pe prin una dintre gurile plcii. Dac fractura
radiografia de fa a gleznei peroneul se peroneului este nalt se recomand
suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza utilizarea unei aibe, n special la pacienii
poate fi corect apreciat pe radiografia osteoporotici.
gleznei rotat intern 10-15o; n acest caz Tipul urubului. Recomandarea grupului
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 AO este s se foloseasc uruburi corticale,
mm. Mrirea acestor distane este definit ca filetate pe toat lungimea. La inseria
diastazis tibio-peronier (fig. 44.6.).
Sindesmoza este afectat n fracturile
maleolare tip C, n special dac leziunile
depesc proximal 4-5 cm fa de articulaia
tibio-astragalian. Leziunile sindesmozei pot
fi apreciate i intraoperator: dup fixarea
peroneului, cu un crlig se tracioneaz
peroneul extern. Dac acesta se ndeprteaz
de tibie peste 3 mm, se impune fixarea
sindesmozei.

Abordul
Fixarea se face utiliznd abordul pentru
osteosinteza maleolei externe atunci cnd
placa de fixare a peroneului este att de joas
nct urubul de diastazis poate fi trecut prin
plac. Dac fractura maleolei externe este
nalt, urubul pentru fixarea sindesmozei va
fi plasat prin intermediul unei incizii separate
de 1-2 cm. Incizia este centrat pe peroneu,
la 3 cm deasupra articulaiei gleznei. Incizia
intereseaz tegumentul i fascia i se
vizualizeaz faa extern a peroneului pe o
distan de 1 cm pentru ca aiba s nu
comprime fascia.
Fig. 44.6. Diastazis tibio-peronier
Tehnica chirurgical (fig. 44.7.)
Poziia piciorului. Reducerea i fixarea
vor fi fcute cu piciorul n dorsiflexie urubului diastazis-ul trebuie redus prealabil
deoarece astragalul este mai lat la partea sa deoarece acest tip de fixare poate doar
anterioar. Se evit astfel hiperreducerea menine reducerea, cu efect de neutralizare
care ar limita dorsiflexia piciorului. dar fr efect de compresiune. Meninerea
Poziia urubului. Este recomandabil ca reducerii se face cu o pens C sau cu broe
urubul s fie plasat deasupra sindesmozei, Kirschner. Se evit astfel hiperreducerea care
la 3 cm deasupra interliniului articular al limiteaz dorsiflexia piciorului.
gleznei, paralel cu acesta pe imaginea de Exist i opinii diferite, bazate pe studii
fa. Peroneul fiind situat mai posterior dect anatomice (Tornetta3) care demonstreaz c
tibia, urubul va fi orientat anterior la uruburile maleolare, filetate numai distal
aproximativ 30o; n caz contrar este posibil sunt mai eficiente deoarece prin nfiletare
ca urubul s treac posterior, fr a se realizeaz compresiune i reducerea
341
diastazis-ului iar aceasta nu limiteaz
dorsiflexia. Dac se prefer un urub
maleolar acesta va prinde corticala intern a
tibiei.
O variant tehnic frecvent utilizat n
prezent este utilizarea uruburilor
biodegradabile care au avantajul c nu
necesit extragere la reluarea mersului.
Lungimea urubului. Exist controverse
dac este mai bine ca urubul filetat pe toat
lungimea s fie fixat n ambele corticale ale
tibiei sau numai n corticala extern.
Susintorii fixrii tricorticale (dou la
peroneu i una la tibie) sunt de prere c
astfel riscul ruperii urubului este redus.
Fixarea cvadricortical (dou la peroneu i
dou la tibie) este mai ferm i se consider
c este mai uor de tratat consecinele unui
eventual urub rupt dect cele ale unui
diastazis recurent.
Numrul uruburilor. Fixarea
sindesmozei se poate face fie cu un urub
4,5 mm fie cu dou uruburi 3,5 mm.
Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de
fixare. Fixarea cu dou uruburi este
recomandabil la pacienii obezi sau
necooperani.

A B

C D
Fig. 44.7. Modaliti de fixare a sindesmozei tibio-peroniere inferioare: A-urub 3,5 mm tricortical;
B-2 uruburi 3,5 mm tricorticale; C-urub 4,5 mm tricortical; D-urub cvadricortical maleolar

342
OSTEOSINTEZA MALEOLEI POSTERIOARE
Fixarea maleolei posterioare este indicat
dac intereseaz mai mult de 25% din
suprafaa articular a tibiei i dac deplasarea
peste 2 mm persist dup stabilizarea
peroneului.
Osteosinteza se face cu un urub maleolar
3,5 mm ce poate fi introdus fie dinspre
anterior, fie dinspre posterior.
Osteosinteza anterioar (fig. 44.8.)
Se folosete un abord anterior limitat la 2-
3 cm pentru a introduce uruburile antero-
posterioare fr riscul lezrii prilor moi din
regiunea anterioar. Abordul anterior extins
la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia
tegumentar se face pe faa anterioar a
gleznei, la jumtatea distanei dintre cele
dou maleole. Extern se poate identifica i
proteja ramul cutanat al nervului peroneal.
Se secioneaz retinaculul extensorilor i se
ptrunde printre tendoanele extensorilor
retractnd intern pachetul vasculo-nervos
anterior.
Dorsiflexia piciorului determin
reducerea prin ligamentotaxis. Este
recomandabil ca reducerea s fie meninut
provizoriu cu broe Kirschner. Reducerea
maleolei externe contribuie de asemenea la
reducerea fragmentului posterior prin
intermediul ligamentului tibio-peronier
posterior.
Atunci cnd fragmentul posterior este mic
e dificil de obinut compresiune prin
intermediul unui urub maleolar deoarece
acesta are poriunea filetat prea lung. n
aceste cazuri urubul poate fi tiat pentru a
obine lungimea total i lungimea filetului
corespunztoare fragmentului.
Osteosinteza posterioar (fig. 44.9.)
Abordul posterior al fracturii se face dup
fixarea peroneului. Se ptrunde n intervalul
dintre tendoanele peronierilor i lung flexor
haluce. Fixarea se face conform acelorai
principii.
Fig. 44.8. Fixarea
maleolei posterioare cu
urub dinspre anterior spre
posterior
Fig. 44.9. Fixarea maleolei
posterioare cu un urub
dinspre posterior spre
anterior
343
OSTEOSINTEZA MALEOLEI ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un
urub maleolar 3,5 prin intermediul unui
abord anterior descris la Osteosinteza
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII
Penetrarea articulaiei cu materialul de
osteosintez. Aceasta este posibil fie cu
broele folosite la hobanajul maleolei interne
(fig. 44.11.A.), fie cu uruburile distale de la
nivelul peroneului. Complicaia poate fi
evitat dac se controleaz intraoperator
poziia materialului de osteosintez.
Plasarea eronat a urubului de diastazis.
Plasarea prea proximal a urubului de
diastazis (fig. 44.11.B.) conduce la
deformarea peroneului cu posibilitatea
deschiderii pensei tibio-peroniere. De
asemeni dac urubul nu este paralel cu
interliniul articular al gleznei i este orientat
A B
Fig. 44.11. Erori de tehnic n osteosinteza fracturilor maleolare
344
maleolei posterioare prin abord anterior
(fig. 44.10.).
Fig. 44.10. Fixarea
maleolei anterioare cu un
urub dinspre anterior spre
posterior
proximal este posibil s se produc scurtarea
peroneului.
Fractura peroneului. Hiperreducerea
diastazis-ului tibio-peronier este posibil
dac se folosesc uruburi maleolare cu rol de
compactare. n aceste cazuri la reluarea
mersului este posibil s apar o limitare a
dorsiflexiei piciorului.
Lezarea tendonului tibialului posterior la
osteosinteza maleolei interne. Aceast
complicaie este posibil dac inseria
uruburilor sau broelor se face percutan.
Din acest motiv Femino4 recomand s se
identifice tibialul posterior naintea fixrii.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita clasic dup osteosinteza
fracturilor bimaleolare const n imobilizare
gipsat 6-8 sptmni, cu reluarea mersului dac trebuie scos nainte de a se permite
cu sprijin la 12 sptmni. Studii clinice
recente demonstreaz c aceste perioade pot
fi reduse, n special dac fracturile nu au
prezentat cominuie i pacientul este
cooperant. n ceea ce privete conduita
postoperatorie, Simanski5 compar dou
loturi de pacieni cu osteosintez a fracturii
bimaleolare la care conduita a fost diferit:
mobilizare imediat i mers cu sprijin parial
imediat postoperator sau imobilizare gipsat
6 sptmni fr sprijin. Rezultatele clinice fixrii (n una sau dou corticale tibiale). n
au fost superioare pentru lotul de pacieni
care au reluat imediat mersul cu sprijin
parial dar autorul atrage atenia c pentru a
urma o astfel de conduit pacienii trebuie s
fie foarte cooperani.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia. Este posibil n fracturile
deschise. Deschiderea este de obicei pe
intern i apare n cazul deplasrilor majore
ale astragalului. n aceste cazuri preferm
toaleta chirurgical imediat a plcii,
stabilizarea gleznei cu un cui Steinmann i
efectuarea osteosintezei dup cteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare
postoperator datorit vascularizaiei precare
a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, n
STUDII CLINICE
Indicaiile de tratament chirurgical n
fracturile maleolelor au devenit tot mai largi
n ultimii ani. Aceast atitudine se bazeaz
pe studii ce demonstreaz rezultatele
favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmrete timp de 5
ani 75 de pacieni cu fracturi bimaleolare la
care s-a optat pentru osteosintez conform
metodelor AO. Rezultatele bune i foarte
bune au fost nregistrate la 70% dintre
pacieni i au fost corelate cu acurateea
reducerii i starea general bun a
pacienilor.
Banerjee7 sau Rammelt8 subliniaz rolul
reducerii imediate a fracturilor bimaleolare
Extragerea urubului de diastazis este
controversat i problema care se pune este
sprijinul (la 6-8 sptmni), sau mersul cu
sprijin va ncepe sub protecia urubului de
diastazis (extragere la 12-14 sptmni). n
primul caz exist riscul de recuren al
diastazis-ului iar n cel de-al doilea este
posibil ruperea urubului, mai ales dac a
fost fixat n ambele corticale ale tibiei.
Conduita va depinde de greutatea
pacientului, dac este cooperant, tipul
urubului (cortical sau maleolar) i tipul
principiu urubul filetat pe toat lungimea i
fixat ntr-o singur cortical tibial poate fi
lsat pe loc un timp mai ndelungat dect
uruburile maleolare cu compactare.
contact cu implantul, favorizeaz apariia
acestei complicaii.
Pseudartroza i calusul vicios. Sunt mai
frecvente la nivelul maleolei interne i se
datoreaz reducerii imperfecte, mai ales
atunci cnd fragmentul este mic.
Artroza. Apare ca o complicaie tardiv a
calusurilor vicioase i frecvent singura
posibilitate terapeutic n aceste cazuri
rmne artrodeza tibio-astragalian.
cu luxaie. n cazul leziunilor instabile
autorii propun fixarea extern n urgen cu
scopul meninerii reducerii urmnd ca
osteosinteza maleolelor s se fac ulterior,
atunci cnd starea general a pacientului sau
condiiile locale permit intervenia.
Mai multe studii propun ca n fracturile
maleolei externe fr cominuie s se
utilizeze tehnici de fixare mai simple i cu
mai puin sacrificiu al prilor moi. Astfel
Maurer9 susine hemicerclajul n fracturile
tip B, Lee10 promoveaz fixarea cu broe
Knowles, Bajwa11 asociaz cerclajul cu
uruburile de compresiune iar McKenna12
folosete numai uruburi n fracturile oblice.
345
 Necesitatea fixrii maleolei posterioare a
fost studiat de De Vries13 pe un lot de 45 de
pacieni cu fracturi trimaleolare urmrii timp
de 13 ani. Pe baza rezultatelor clinice autorul
afirm c nu este necesar fixarea
fragmentelor ce implic mai puin de 25%
din plafonul tibial. Weber14 are o atitudine
mai chirurgical prefernd fixarea
maleolei posterioare prin intermediul unui
abord posterior.
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui
mare numr de studii. Jenkinson15 arat rolul
important al radioscopiei intraoperatorii
deoarece, conform studiului publicat de
autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu
pot fi identificate preoperator. ntr-un studiu
retrospectiv bazat pe un lot mare de pacieni
cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri)
Weening16 consider c: modalitatea de
fixare a sindesmozei variaz n funcie de
preferinele chirurgului; 16% dintre fixrile
sindesmozei nu erau necesare; fixarea
sindesmozei a condus la o mbuntire
semnificativ a rezultatelor clinice.
Tehnica fixrii sindesmozei este
controversat. Moore17 realizeaz un studiu
comparativ ntre fixarea sindesmozei cu
uruburi trecute prin 3 versus 4 corticale.
Concluziile studiului arat superioritatea
fixrii cvadricorticale i faptul c se poate
permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8
sptmni fr extragerea urubului de
diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susin
aceast idee i n plus consider c nu este
necesar meninerea piciorului n dorsiflexie
n momentul fixrii sindesmozei. Hoiness19,
ntr-un studiu similar, ajunge la concluzii
diferite n sensul c fixarea cu 2 uruburi
tricorticale este mai bun dect cea cu
uruburi cvadricorticale pentru c este mai
puin rigid. Hansen20 evalueaz
experimental eficiena mecanic a
uruburilor 4,5 mm comparativ cu 3,5
mm i ajunge la concluzia c uruburile
4,5 mm sunt mai eficiente n meninerea
reducerii. Nu la aceeai concluzie ajunge
Thompson21 care demonstreaz experimental
c rezultatele sunt similare din punct de
vedere mecanic indiferent de diametrul
urubului (3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al
plasrii urubului este studiat de Kukreti22
care compar dou loturi de pacieni la care
fixarea s-a fcut suprasindesmotic respectiv
transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
similare ceea ce contrazice ideea larg
acceptat c este obligatoriu ca urubul s fie
suprasindesmotic. Mai muli autori
23 24
(Kaukonen , Cox ) au evaluat comparativ
rezistena fixrii sindesmozei cu urub
metalic versus bioabsorbabil. Testele au
artat c rezistena mecanic a celor dou
tipuri de uruburi este identic, dar cele
resorbabile prezint avantajul de a nu
necesita extragere. Missbach-Kroll25 susine
o tehnic diferit de fixare a sindesmozei.
Autorul prefer broe Kirschner plasate oblic
i consider c avantajul const n
simplicitatea tehnicii, nu mai este necesar
extragerea i fixarea este similar cu cea
obinut prin utilizarea uruburilor.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor
bimaleolare este relativ facil, mai ales n
fracturile simple, fr cominuie. n aceste
cazuri principalele probleme sunt legate de
calitatea tegumentelor i riscul necrozei.
Fracturile cominutive ale peroneului necesit
o atenie special n ceea ce privete
restabilirea lungimii acestuia. Costurile
implantelor utilizate sunt rezonabile i
tehnica chirurgical relativ accesibil.

BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon lesions caused by
antiglide plates used for fixation of lateral malleolar
fractures: the effect of plate and screw position. Foot
Ankle Int. 2005 Apr;26(4):281-5.
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea Veche, 2000.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C.
Overtightening of the ankle syndesmosis: is it really
possible? J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):489-
92.
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Safe zone for
the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint
Surg Am. 2007 Jan;89(1):133-8.
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, Lehnen DM,
Kawel N, Riess P et al. Functional treatment and early

346
 weightbearing after an ankle fracture: a prospective
study. J Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14.
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical treatment of
malleolar fractures: long-term results. Chir Organi Mov.
2004 Oct-Dec;89(4):313-8.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. Use of
emergency room external fixator in provisional reduction
of posterior malleolar fractures. Am J Orthop. 2004
Nov;33(11):581-4.
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. The role of
external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin.
2004 Sep;9(3):455-74.
9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R, Ackermann J,
Gonzenbach HR. Single hemicerclage for lateral type B
malleolar fracture--a novel, minimal and reliable
osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
10.Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC. Operative
treatment of displaced lateral malleolar fractures: the
Knowles pin technique. J Orthop Trauma. 2005
Mar;19(3):192-7.
11.Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and lag screw
fixation of the lateral malleolus in supination and
external rotation fractures of the ankle. J Foot Ankle
Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):271-5.
12.McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is more: lag
screw only fixation of lateral malleolar fractures. Int
Orthop. 2006 Sep 1; [Epub ahead of print]
13.De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR.
Long-term results of ankle fractures with a posterior
malleolar fragment. J Foot Ankle Surg. 2005 May-
Jun;44(3):211-7.
14.Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the
posteromedial tibial plafond: implications for talar
stability. Foot Ankle Int. 2004 Oct;25(10):716-27.
15.Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A,
Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis
injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):604-9.
16.Weening B, Bhandari M. Predictors of functional
outcome following transsyndesmotic screw fixation of
ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):102-8.
17.Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR.
Syndesmosis fixation: a comparison of three and four
cortices of screw fixation without hardware removal.
Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):567-72.
18.Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, Albisinni U,
Visani A, Mazzotti N, Marcacci M. The distal
tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion.
RSA-based study on intact, ligament injured and screw
fixed cadaver specimens. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar 28.
19.Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical
syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective,
randomized study comparing two methods of
syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004
Jul;18(6):331-7.
20.Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, Haut R.
Syndesmosis fixation: analysis of shear stress via axial
load on 3.5-mm and 4.5-mm quadricortical syndesmotic
screws. J Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
21.Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison
of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimeter
stainless steel screws. Foot Ankle Int. 2000
Sep;21(9):736-41.
22.Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of
syndesmotic screw affect functional and radiological
outcome in ankle fractures? Injury. 2005
Sep;36(9):1121-4.
23.Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O, Pajarinen J.
Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a
malleolar fracture: a randomized study comparing a
metallic and a bioabsorbable screw. J Orthop Trauma.
2005 Jul;19(6):392-5.
24.Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex RH,
Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak WS. Distal
tibiofibular syndesmosis fixation: a cadaveric, simulated
fracture stabilization study comparing bioabsorbable and
metallic single screw fixation. J Foot Ankle Surg. 2005
Mar-Apr;44(2):144-51.
25.Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P, Burckhardt A,
Eisner L. Kirschner wire transfixation of syndesmosis
rupture--an alternative treatment of type B and C
malleolar fractures. Swiss Surg. 2003;9(1):19-25.
347
348
 TENORAFIA PERCUTAN A TENDONULUI
45. AHILIAN PRIN TEHNICA MA I GRIFFITH
Leziunile tendonului ahilian (fig. 45.1.)
sunt relativ frecvent ntlnite la persoanele
de vrst medie ce practic o activitate
sportiv - de performan sau recreaional.
Rupturile apar cel mai frecvent n poriunea
situat ntre 2 i 6 cm deasupra inseriei
tendonului pe calcaneu, zon caracterizat de
o vascularizaie relativ srac. Cercetrile
efectuate au artat c, odat cu naintarea n
vrst, vascularizaia se reduce i mai mult,
fibrele de colagen sufer modificri
pierzndu-i din proprietile vscoelastice,
iar viabilitatea tenocitelor este afectat.
Producerea rupturii tendonului ahilian se
datoreaz probabil combinaiei acestor
factori i unor microtraumatisme repetate
care genereaz un proces inflamator
reparator care nu reuete (datorit
hipovascularizaiei) s fac fa stresurilor;
n aceste circumstane, o suprasolicitare
mecanic va completa ruptura.
INDICAII
Indicaiile de tratament n rupturile
tendonului ahilian sunt destul de confuze n
literatura de specialitate. Unii autori (Lea i
Smith1, Nistor2) recomand tratamentul
conservator, susinnd c rezultatele obinute
sunt similare cu cele ale tratamentului
chirurgical din punct de vedere al mobilitii,
forei i recuperrii funcionale.
Inglis i Sculco3, Beskin4, Jacobs5 i alii
susin repararea chirurgical a acestor
leziuni, argumentnd cu o rat mai mic, de
2-3 %, a rupturilor iterative, fa de 10-30%
rerupturi survenite ca urmare a tratamentului
conservator. Nistor2, trecnd n revist
rezultatele din literatur, raporteaz o rat
T. Cozma
Fig. 45.1. Ruptura tendonului ahilian
Diagnosticul rupturilor tendonului ahilian
se stabilete, de obicei, cu uurin prin
examinarea clinic - prin palparea defectului
tendinos, prin imposibilitatea pacientului de
a se ridica pe vrful piciorului de partea
afectat i prin efectuarea testelor Thompson
i O'Brien. n unele situaii, ecografia sau
examinarea RMN pot fi utile pentru
precizarea diagnosticului.
semnificativ a complicaiilor de 8% n 2467
de intervenii chirurgicale, incluznd 1%
infecii profunde, 3% fistule, 2% necroze
tegumentare i 2% rerupturi.
Ma i Griffith6 descriu n 1977 o tehnic
de sutur percutan a rupturilor proaspete ale
tendonului ahilian, n dorina de a evita
complicaiile procedeelor chirurgicale
clasice, deschise, obinndu-se ns o
reparaie de o calitate la fel de bun ca i n
cazul acestora. Rezultatele bune obinute
prin aceast metod au fcut ca, n anii ce au
urmat, tehnicile minim invazive s cunoasc
o tot mai mare varietate i o larg utilizare.
349
INSTRUMENTAR SPECIAL
fire neresorbabile nr.0 sau nr.1
ace drepte i curbe.
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziionez n decubit
ventral pe masa chirurgical. Intervenia
TEHNICA CHIRURGICAL
Prin palpare se identific defectul
tendinos i se practic dou mici incizii (3-4
mm) de fiecare parte a tendonului ahilian, la
2,5 cm proximal de zona rupturii. (fig. 45.2.)
Fig. 45.2. Palparea defectului tendinos i inciziile
proximale
Cu o pens hemostatic fin se elibereaz
tendonul ahilian de esutul celular subcutanat
i se trece firul neresorbabil nr.0 (sau nr.1)
cu un ac drept prin corpul tendonului,
pornind de la incizia lateral i ieind prin
incizia medial. (fig. 45.3.A).
Cu cte un ac drept se trec, ncrucindu-
se, cele dou capete ale firului prin corpul
VARIANTE TEHNICE
Pentru a spori rezistena tenorafiei, se
poate folosi i un al doilea fir neresorbabil;
acesta va fi introdus n aceeai manier, dar
n oglind, astfel nct capetele sale s se
exteriorizeze prin incizia lateral mijlocie.
350
poate fi efectuat sub anestezie local,
regional sau general.
tendonului ahilian, astfel nct vrfurile
acelor s strpung tegumentul imediat sub
nivelul rupturii tendinoase; cu vrful
bisturiului se practic dou microincizii la
acest nivel, se exteriorizeaz capetele firului
i se tensioneaz sutura (fig. 45.3.B). Captul
lateral al firului se reintroduce cu un ac curb
n incizia distal i se avanseaz astfel nct
vrful acului s strpung tegumentul n
dreptul mijlocului fragmentului tendinos
distal, lateral fa de acesta (fig. 45.3.C). Cu
bisturiul se practic o mic incizie i se
exteriorizeaz firul, iar cu pensa hemostatic
fin se elibereaz tendonul de esutul celular
subcutanat suprajacent (fig. 45.3.D). Se
introduce captul firului cu un ac drept
prin grosimea fragmentului distal al
tendonului ahilian (fig. 45.3.E) i se practic
cu vrful bisturiului o microincizie prin care
se exteriorizeaz firul de sutur (fig. 45.3.F).
Cu un ac curb se reintroduce firul prin
incizia distal medial i se exteriorizeaz
prin incizia medial mijlocie (fig. 45.3.G).
Cu glezna meninut n poziie de echin,
se ncrucieaz capetele firelor i se
tensioneaz progresiv, pn cnd capetele
tendonului ajung n contact.
Se nnoad capetele firului i cu
ajutorul unei pense hemostatice fine se
dirijeaz nodul n profunzimea plgii.
Suturarea microinciziilor cutanate este
facultativ; se aplic apoi comprese
sterile la nivelul acestora.
Cele dou fire se tensioneaz simultan i se
nnoad nti unul dintre ele n timp ce
cellalt este meninut n tensiune, dup care
se nnoad i cel de-al doilea.
 A B

C D

E F

G H

Fig. 45.3. Etapele tehnicii Ma i Griffith (schie dup Ma i Griffith6 i imagini intraoperatorii)

351
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Au fost raportate cteva cazuri de lezare severe. Aprofundarea anatomiei regiunii
a nervului sural dup utilizarea tehnicii Ma i permite stabilirea exact a traiectului
Griffith, unele uoare i tranzitorii, altele nervului sural i evitarea lezrii acestuia.

CONDUIT POSTOPERATORIE
La finalul interveniei chirurgicale, se funcional de dinaintea producerii
imobilizeaz membrul inferior afectat cu un traumatismului.
aparat gipsat gambo-podal cu glezna
meninut n poziie de echin (fig. 45.4.).
Aceast imobilizare este meninut 4
sptmni, perioad n care nu se autorizeaz
mersul cu sprijin. Se schimb apoi
imobilizarea cu o cizm gipsat cu toc de
mers (ntr-o poziie de echin mai discret) i
se permite reluarea sprijinului. Dup 4
sptmni se suprim imobilizarea gipsat i
se ncepe reeducarea funcional, astfel nct
dup alte 4 sptmni glezna s ajung
(progresiv) n poziie neutr. Apoi, pacientul
va urma timp de nc 4 sptmni un
program de exerciii fizice mult mai intense.
Urmnd acest plan de recuperare, pacientul Fig. 45.4. Imobilizarea postoperatorie n echin
va ajunge n aproximativ 5 luni la statusul

COMPLICAII POSTOPERATORII
Utilizarea tehnicii Ma i Griffith asigur
evitarea majoritii complicaiilor descrise
procedeelor chirurgicale deschise (infecii
superficiale sau profunde, fistule, necroze
tegumentare, aderene). Singura complicaie
raportat este reprezentat de ruptura
iterativ a tendonului ahilian, ce a fost
semnalat cu o frecven ceva mai mare
dect n cazul tehnicilor chirurgicale clasice,
dar semnificativ mai mic dect dup
aplicarea tratamentului conservator.

STUDII CLINICE
Recomandrile terapeutice n rupturile
tendonului ahilian se confrunt, n
continuare, cu o serie de controverse.
Tratamentul conservator are suficieni
susintori care argumenteaz cu rezultatele
funcionale bune obinute, dar i numeroi
contestatari care acuz recuperarea greoaie i
rata mare a rupturilor iterative. Tehnicile
chirurgicale clasice, deschise, asigur
vindecarea rapid i de calitate a tendonului,
dar sunt criticate pentru numrul mare de
complicaii semnalate la nivelul plgii
operatorii.
Procedeele de tenorafie percutan,
imaginate din dorina de a mbina avantajele
tratamentului conservator i ale tehnicilor
chirurgicale deschise, evitnd n acelai
timp complicaiile acestora, au confirmat
ateptrile ortopezilor i s-au impus tot mai
mult n ultimii ani datorit bunelor
rezultate obinute.
Mller7 analizeaz ntr-un studiu
prospectiv, randomizat i multicentric
rezultatele obinute prin tratament
conservator, respectiv chirurgical. Nu s-au
constatat diferene semnificative statistic n
ceea ce privete rezultatul funcional, n
schimb, frecvena rerupturilor a fost
semnificativ mai mare n grupul celor tratai
conservator faa de cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical (20,8% versus 1,7%).
Pe de alt parte, Van der Linden8 nu gsete

352
o diferen semnificativ ntre frecvena
rupturilor iterative survenite la pacienii
tratai conservator i la cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical deschis; n schimb,
noteaz o rat destul de mare a complicaiilor
n cazul celor din cel de-al doilea grup. Din
aceste considerente, autorul recomand
intervenia chirurgical n special n cazul
sportivilor tineri. Cetti i colaboratorii9
public un studiu prospectiv randomizat n
care compar rezultatele tratamentului
chirurgical deschis cu cele ale tratamentului
conservator i constat mai puine
complicaii aprute n grupul celor tratai
conservator, dar nregistreaz rezultate
funcionale superioare la pacienii operai.
Concluzia autorilor este c tratamentul
chirurgical este preferabil, dar i metoda
conservatoare rmne o alternativ
acceptabil.
Bruggeman10 atrage atenia asupra ratei
mari a complicaiilor de la nivelul plgii
operatorii (10,4%) dup tehnicile deschise i
depisteaz o serie de factori de risc (diabet,
corticoterapie, fumtori) care pot urca
frecvena acestor complicaii pn la 42% .
Numeroase articole prezint rezultatele
obinute prin folosirea diferitelor tehnici de
tenorafie percutan (Webb11, Mertl12,
Amlang13, Tenenbaum14, Lagalla15), toi
autorii declarndu-se satisfcui de
rezultatele obinute prin aceast metod, pe
care o consider simpl, rapid, eficient i
grevat de puine complicaii.
Foarte multe studii compar rezultatele
tratamentului chirurgical deschis cu cele ale
tenorafiei percutane. Riedl16 noteaz mai
multe complicaii locale la pacienii tratai
prin sutur deschis (18%, fa de 6% la cei
tratai percutan), aceeai rat a rerupturilor
(4%), rezultate funcionale comparabile i o
spitalizare mai scurt n cazul celor operai
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tenorafia percutan descris de Ma i
Griffith este un procedeu care permite
prezervarea tuturor formaiunilor anatomice
i factorilor histologici ce induc vindecarea
i realizeaz punerea n contact ferm i
meninerea n aceast poziie a capetelor
percutan. Cretnik17, Lim18, Haji19 nu gsesc
diferene semnificative ntre rezultatele
funcionale obinute prin cele dou metode,
dar toi constat o rat semnificativ statistic
mai mare a complicaiilor n cazul
procedeelor chirurgicale deschise. Concluzia
tuturor acestor autori este c tenorafia
percutan este preferabil n tratamentul
rupturilor tendonului ahilian.
Bradley20 recomand tehnica percutan n
cazul pacienilor cu preocupri sportive
recreaionale i n situaiile n care aspectul
cosmetic este important, iar procedeele
chirurgicale deschise n cazul sportivilor de
performan (pentru a minimaliza riscul
rupturii iterative).
Majewski21 public rezultatele unui
studiu prospectiv randomizat n care
compar rezultatele a trei metode
terapeutice: tratament conservator, sutur
deschis i sutur percutan; autorul noteaz
rezultate excelente i foarte bune n 88%
dintre cazurile tratate percutan, la 77,3%
dintre cei tratai prin tehnici chirurgicale
deschise i la 75% dintre pacienii tratai
conservator.
Khan i colaboratorii22 realizeaz o
metaanaliz cuprinznd 800 de pacieni cu
rupturi ale tendonului ahilian i
concluzioneaz c tratamentul chirurgical
deschis prezint un risc mai mic de ruptur
iterativ dect tratamentul conservator, dar
se confrunt cu o rat semnificativ mai mare
a altor complicaii care poate fi redus prin
utilizarea unei tehnici percutane.
n dorina de a mbunti ct mai mult
rezultatele tenorafiei percutane, Halasi23 i
Tang24 propun ghidarea endoscopic a
suturii tendonului ahilian, pentru a avea
certitudinea adaptrii perfecte a capetelor
tendonului.
tendonului ahilian.
Rezultatele funcionale i reinseria
socio-profesional sunt similare ca i n
cazul utilizrii tehnicilor chirurgicale
deschise, dar fa de acestea tenorafia
percutan prezint avantajele c evit
353
apariia complicaiilor locale, scade durata
interveniei, scade costurile i durata
spitalizrii (putnd fi efectuat cu anestezie obine un aspect cosmetic superior.
BIBLIOGRAFIE
1. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo
Achilles rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972;
54A:1398.
2. Nistor L. Surgical and nonsurgical treatment of Achilles
tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63A:394.
3. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the
tendo Achilles. Clin Orthop.1981; 156:160.
4. Beskin JL, Sanders RA, Hunter SC, Hughston JC.
Surgical repair of Achilles tendon ruptures. 1987; Am J
Sports Med 15:1.
5. Jacobs D, Martens M, Van Audekercke R. Comparison
of conservative and operative treatment of Achilles
tendon rupture. Am J Sports Med.1978; 6:107.
6. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute
closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin
Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55.
7. Mller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxn E,
Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A
prospective randomised study of comparison between
surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg
Br. 2001 Aug;83(6):843-8.
8. van der Linden-van der Zwaag HM, Nelissen RG,
Sintenie JB. Results of surgical versus non-surgical
treatment of Achilles tendon rupture. Int Orthop. 2004
Dec;28(6):370-3.
9. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM,
Jorgensen U. Operative versus nonoperative
treatment of Achilles tendon rupture. A prospective
randomized study and review of the literature. Am J
Sports Med. 1993 Nov-Dec;21(6):791-9.
10. Bruggeman NB, Turner NS, Dahm DL, Voll AE,
Hoskin TL, Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Wound
complications after open Achilles tendon repair: an
analysis of risk factors. Clin Orthop Relat Res. 2004
Oct;(427):63-6.
11. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the
ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999
Sep;81(5):877-80.
12. Mertl P, Jarde O, Van FT, Doutrellot P, Vives P.
Percutaneous tenorrhaphy for Achilles tendon rupture.
Study of 29 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1999 Jun;85(3):277-85.
13. Amlang MH, Christiani P, Heinz P, Zwipp H. The
percutaneous suture of the Achilles tendon with the
354
local, n regim de internare de zi),
compliana pacientului este mai bun i se
Dresden instrument. Oper Orthop Traumatol. 2006
Oct;18(4):287-99.
14. Tenenbaum S, Segal A, Driengel N, Israeli A, Chechick
A. Percutaneous repair for acute Achilles tendon
rupture. J Bone Joint Surg Br. 2005; Vol 87-B, Issue
SUPP_III, 383.
15. Lagalla F, Bistolfi A, Graziano E, Errichello D, Crova
M. Ma-Griffith technique in the rupture of the Achillis
tendon. Evaluation of 61 cases. J Bone Joint Surg Br.
2004; Vol 86-B, Issue SUPP_III, 376.
16. Riedl S, Sandberger L, Nitschmann K, Meeder PJ.
Suture of fresh Achilles tendon rupture.
Comparison of open with percutaneous suture
technique. Chirurg. 2002 Jun;73(6):607-14.
17. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous
versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a
comparative study. Am J Sports Med. 2005
Sep;33(9):1369-79.
18. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open
repair of the ruptured Achilles tendon - a prospective
randomized controlled study. Foot Ankle Int. 2001
Jul;22(7):559-68.
19. Haji A, Sahai A, Symes A, Vyas JK. Percutaneous
versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int. 2004
Apr;25(4):215-8.
20. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open
surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A
comparative study. Am J Sports Med. 1990 Mar-
Apr;18(2):188-95.
21. Majewski M, Rickert M, Steinbrck K. Achilles tendon
rupture. A prospective study assessing various treatment
possibilities. Orthopade. 2000 Jul;29(7):670-6.
22. Khan RJK, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T,
Parker M. Treatment of Acute Achilles Tendon
Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
Trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2202-2210.
23. Halasi T, Tllay A, Berkes I. Percutaneous Achilles
tendon repair with and without endoscopic control.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003
Nov;11(6):409-14.
24. Tang K, Thermann H, Dai G, Chen G, Guo L, Yang L.
Arthroscopically Assisted Percutaneous Repair of Fresh
Closed Achilles Tendon Rupture by Kesslers Suture.
Am J Sports Med. 2007; 35:589-96.
 BIBLIOGRAFIE GENERAL

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti. 2001.

2. Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor, vol. I, Ed Medical, 2005.
3. Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
4. Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP. Rockwood and Green's Fractures in Adults,
Lippincott, Williams, Wilkins, 2001.
5. Canale ST. Campbells Operative Orthopaedics, Tenth edition, Mosby, 2003.
6. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott Philadelphia 1988.
7. Georgescu N, Alexa O. Fracturile extremitii femurale superioare. Ed. Junimea, 2003.
8. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
9. Proca E. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti. 1998.
10. Redi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture Management. Thieme; 2000.
11. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag, 1987.

355