ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN KOMA HIPOGLIKEMI

DI IGD, RSU DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Pokoh, Wonogiri
Tanggal Pengkajian : Minggu, 3 Maret 2013 pukul 15.00 WIB
No. RM : 419798

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pokoh, Wonogiri
Hubungan dengan pasien : anak

3. Pengkajian Primer
A : resiko lidah jatuh ke belakang, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada
perdarahan melalui mulut ataupun hidung, tidak muntah. Tidak tampak
cidera servikal.
B : nafas spontan, R=20x/menit teratur, tampak pergerakan dinding dada,suara
pernapasan melalui hidung
C : N=87x/menit teratur, TD=160/90mmHg, capilary refill=2 detik, warna kulit
pucat, konjungtiva pucat, tidak tampak ptekie/perdarahan pada kulit, akral
dingin.
 D : E3 V2 M5 GCS = 10, pupil isokor, refleks terhadap cahaya baik, gerak
ekstrimitas lemah, kekuatan otot 2 (ekstrimitan atas dan bawah)
E : Perut tampak acites, terdapat luka pada kaki kanan pada telapak kaki
berwarna merah kehitaman terdapat pus dan pada punggung kaki berwarna
kemerahan diameter 3cm. Pada kaki kiri tampak kulit berwarna kehitaman.

4. Pengkajian Sekunder
Keluhan utama : pasien tidak sadar
Riwayat kesehatan sekarang :
- Keluarga pasien mengatakan seharian pasien mengurung diri di kamar dan
saat jam makan siang pukul 14.00 WIB pasien tampak lemah dan tidak sadar
di kamar, lalu pasien di bwa ke IGD RSU dr Soediran Mangun Sumarso.
Riwayat kesehatan lalu :
- Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami DM dan hipertensi sejak 4
tahun lalu. GDS biasanya di atas 200 dan tensi diatas 150mmHg. Pasien rutin
kontrol ke dokter tiap bulan. Pasien rutin minum obat penurun tensi dan suntik
insulin tiap sebelum makan sendiri.
Riwayat kesehatan Keluarga:
- Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita tekanan darah
tinggi ataupun diabetes
Pengkajian metode SAMPLE :
S : pasien tampak lemah, pucat dan mengalami penurunan kesadaran, GDS = 62
mg/dl
A : keluarga pasien mengatakan pasien tidak punya alergi terhdap obat atau
makanan tertentu
M : pasien rutin minum obat hipertensi dan rutin suntik insulin sebelum makan
sendiri
P : pasien mengalami hipertensi dan DM sejak 4 tahun lalu
L : keluarga pasien mengatakan terakhir pasien makan lontong malam hari
sebelumnya dan sejak pagi belum makan hingga siang
E : keluarga pasien mengatakan pasien belum makan siang namun sudah suntik
insulin pagi hari
5. TTV
TD=160/90mmHg
N=87x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C

6. Head To Toe
a. Kepala : kepala mesocepal, tidak ada luka, tidak ada masa
b. Rambut : penyebaran merata, bersih, beruban, berminyak, mudah rontok
c. Mata : sklera putih, konjungtiva pucat, pupil isokor, refleks terhadap cahaya
baik.
d. Hidung: bersih, tidak ada sekret, tida teraba krepitasi
e. Mulut : mukosa mulut merah muda, bibir lembab, tidak tampak sariawan, gigi
bersih.
f. Telinga: tidak tampak serumen, tidak ada luka
g. Leher : tidak terdapat cidera servikal, tidak tampak/teraba pembesaran
kelenjar tiroid, tidk ada luka
h. Kulit : pucat, capilary refill=2 detik, lembab, turgor kulit baik
i. Jantung
I = ictus cordis tidak tampak
P = ictus cordis teraba pada ICS 5 mid klavikula kiri
A = S1 dan S2 terdengar reguler, tidak ada suara tambahan
P = suara pekak
j. Paru-paru
I = pengembangan dada simetris, tidak terdapat jejas atau luka
P = tidak terkaji
P = suara sonor
A = suara pernapasan vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan
k. Abdomen
I = tampak acites, kulit mengkilat, tidak tampak ada jejas/massa
A = tidak terkaji
P = tidak terkaji
P = suara hipertimpani
l. Genetalia : bersih, tidak tampak varises pada dinding vagina
 m. Anus : bersih, tidak tampak hemoroid
n. Ekstremitas
Atas : tidak ada luka, tidak ada fratur, tidak terdapat udema
Bawah :
- Kanan : kulit tampak berwarna kehitaman
- Kiri : terdapat luka pada punggung kaki selebar 3cm berwarna
kemerahan, pada telapak kaki terdapat luka berwarna merah kehitaman dan
ada pus.
7. Pemeriksaan Penunjang
GDS=62 mg/dl

B. ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
DATA OBJEKTIF
- E3 V2 M5 GCS = 10, gerak ekstrimitas lemah, kekuatan otot 2 (ekstrimitas
atas dan bawah)
- TTV : TD=160/90mmHg
N=87x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C
- GDS=62 mg/dl
- capilary refill=2 detik, warna kulit pucat, konjungtiva pucat
- resiko lidah jatuh ke belakang, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada
perdarahan melalui mulut ataupun hidung, tidak muntah.
- Terdapat luka pada kaki kiri : pada punggung kaki luka berdiameter 3 cm
berwarna kemerahan dan pada telapak kaki luka berwarna kehitaman dan terdapat
pus
No DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
1 Ds : - Gangguan perfusi hipoksia jaringan
Do : Pasien mengalami penurunan jaringan
kesadaran
E2 V1 M4 GCS = 7, capilary refill=2
detik, warna kulit pucat, konjungtiva
pucat
2 Ds : - Ketidakefektifan Penurunan
Do : Pasien mengalami penurunan bersihan jalan napas kesadaran
kesadaran
tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
ada perdarahan melalui mulut ataupun
hidung, tidak muntah. resiko lidah jatuh
ke belakang
TTV : TD=160/90mmHg
N=87x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C
3 Ds : - Infeksi Pertahanan tubuh
Do : Terdapat luka pada kaki kiri : pada tidak adekuat
punggung kaki luka berdiameter 3 cm
berwarna kemerahan dan pada telapak
kaki luka berwarna kehitaman dan
terdapat pus. TTV : TD=160/90mmHg,
N=87x/menit, R=20x/menit, S=36,30 C
4 Ds : - Risiko cidera Penurunan
Do : Pasien mengalami penurunan kesadaran
kesadaran
E3 V2 M5 GCS = 10,
gerak ekstrimitas lemah, kekuatan otot
2 (ekstrimitan atas dan bawah)
TTV : TD=160/90mmHg
N=87x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d hipoksia jaringan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya benda asing
3. Infeksi b.d pertahanan tubuh tidak adekuat
4. Risiko injuri b.d Penurunan kesadaran
 D. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
HASIL
1 Gangguan perfusi Tujuan : gangguan perfusi 1. Catat status neurologi
jaringan b.d jaringan berkurang/hilang secara teratur,
hipoksia jaringan setelah dilakukan tindakan bandingkan dengan
keperawatan selama 1 jam. nilai standart.
Kriteria hasil : 2. Catat ada atau
tidak ada tanda tanda tidaknya refleks-refleks
peningkatan TIK tertentu seperti refleks
Tanda tanda vital dalam menelan, batuk dan
batas normal Babinski.
Tidak adanya penurunan 3. Pantau tekanan darah
kesadaran 4. Perhatikan adanya
gelisah meningkat,
tingkah laku yang tidak
sesuai.
5. Tin ggikan kepala
tempat tidur sekitar 15-
45 derajat sesuai
toleransi atau
indikasi. Jaga kepala
pasien tetap berada
pada posis netral.
6. Berikan oksigen sesuai
indikasi
2 Ketidakefektifan Tujuan : bersihan jalan 1. Pastikan kebutuhan oral
bersihan jalan napas efektif setelah 2. Berikan O2 sesuai
napas b/d adanya dilakukan tindakan advice /\/ kolaborasi
benda asing keperawatan selama 1 jam 3. Anjurkan pasien untuk
Kriteria hasil: istirahat dan napas
RR 16-24 x permenit dalam
tidak ada sumbatan jalan 4. Posisikan pasien untuk
nafas memaksimalkan
pasien menunjukan ventilasi
kepatenan jalan nafas 5. Lakukan fisioterapi dada
Tidak terdapat suara jika perlu
nafas abnormal 6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
3 Infeksi b.d Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi ukuran,
Pertahanan tubuh tindakan keperawatan warna, kedalaman
tidak adekuat selama 1 jam luka bersih luka, jaringan nekrotik
kriteria hasil : dan kondisi sekitar luka
- tidak ada pus pada luka 2. Pantau/ evaluasi tanda-
- Suhu tubuh tidak tanda vital dan
meningkat perhatikan adanya
- Tidak tampak jaringan demam
nekrotik
3. Identifikasi derajat
perkembangan luka
4. Lakukan perawatan luka
dengan tehnik aseptik
dan antiseptik
5. Bersihkan jaringan
nekrotik
6. Kolaborasi:
a. Irigasi luka.
b. Beri antibiotik
oral,topical, dan intra
vena sesuai indikasi.
c. Ambil kultur luka
untuk mengetahui
sirkulasi pada daerah
yang luka. Demam
mengidentifikasikan
adanya infeksi.
Mengetahui tingkat
keparahan pada luka.
Mencegah terpajan
dengan organisme
infeksius, mencegah
kontaminasi silang,
menurunkan resiko
infeksi.
7. Mencegah auto
kontaminas
a. Membuang jaringan
nekrotik / luka eksudat
untuk meningkatkan
penyembuhan
b. Mencegah atau
mengontrol infeksi.
c. Untuk mengetahui
 pengobatan khusus
infeksi luka

4 Risiko injuri b.d Tujuan : mencegah 1. Berikan posisi dengan

Penurunan terjadinya resiko injury kepala lebih tinggi.
kesadaran sehubungan dengan 2. Kaji tanda-tanda
penurunan kesadaran setelah penurunan kesadaran.
dilakukan tindakan 3. Observasi TTV
keperawatan selama 1 jam. 4. Atur posisi pasien
Kriteria hasil : Pasien tidak untuk menghindari
mengalami injury. kerusakan karena
tekanan.
5. Beri bantuan untuk
melakukan latihan
gerak.
6. Berikan posisi dengan
kepala lebih tinggi.
7. Kaji tanda-tanda
penurunan kesadaran.
8. Observasi TTV
9. Atur posisi pasien
untuk menghindari
kerusakan karena
tekanan.
10. Beri bantuan untuk
melakukan latihan
gerak.

E. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
/JAM DX
1 Minggu, 3 1,2 - Memberikan O2 3 S=-
Maret 2013 lpm nasal kanul O = posisi pasien semi fowler,
15.30 terpasang O2 nasal canul 3 lpm
Minggu, 3 4 - Memasang rest train S= -
Maret 2013 O = rest train terpasang pada
15.30 sisi kanan dan kiri pasien
 15.30 4 - Menganjurkan S = keluarga mau mene mani
keluarga untuk pasien
menemani pasien O = anak pasien tampak
disamping pasien
2 15.30 1 - Melakukan S=-
perekaman EKG O = gambaran EKG
menunjukkan sinus rytm, EKG
normal
3 15.30 2 - Memasng mayo S=-
O = terpasang mayo, pasien
tidak muntah
4 15.30 1 - Memasang infus D5% S = -
20 tpm O = terpasang infus D5% 20
tpm di tangan kiri, tetesan
lancar
5 15.30 1 - Injeksi D40% S = -
sebanyak 2 flash (50 O = setelah diberikan D40% 50
ml) mg psien dapat membuka mata
dan menggerakkan tangan.
Mayo dilepas karena pasien
sadar.
6 15.45 - Skin test ceftriaxon S=-
O = tidak tampak ada alergi
pada obat ceftriaxone
7 16.00 3 - Injeksi ranitidin 20 S = -
mg O = hasil skin test pasien tidak
- Injeksi ceftriaxone 1 alergi terhadap ceftriaxone
gr
8 16.00 3 Melakukan perawatan S = -
luka DM pada telapak O = luka tampak lebih bersih
kaki dan punggung kaki dan pus tidak ada. Luka di
kiri tutup kasa dan dibalut.
 F. EVALUASI
NO DX TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
1 Minggu, 3 Maret S: -
2013 O : pasien sadar, apatis, E4M5V2, GCS=11
17.00 WIB TTV
TD=150/90 mmHg
N=88x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di bangsal
2 Minggu, 3 Maret S : -
2013 O : pasien sadar, apatis, E4M5V1, tidak terpasang
17.00 WIB mayo, terpasang O2 kanul 3 lpm, tidak tampak
sumbatan jalan nafas, pasien mampu
mempertahankan kepatenan jalan nafas.
TTV
TD=150/90mmHg
N=88x/menit
R=20x/menit
S=36,30 C
A : masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di bangsal
3 Minggu, 3 Maret S : -
2013 O : luka tampak kemerahan, bersih, tidak ada pus,
17.00 WIB tertutup kasa
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di bangsal
4 Minggu, 3 Maret S : -
2013 O : pasien tidak mengalami injuri, kekuatan otot 4
17.00 WIB pada ekstrimitas atas dan bawah
A : masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan di bangsal
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN KOMA HIPOGLIKEMI
DI IGD, RSU DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

DISUSUN OLEH :
NOORA CHUMAIROH
OKTAVIANI KATHELIA P
PUPUT CANDRA KHARISMA
SAADILLAH MURSJID DJIWANDONO
SARTIKA ALVIANITA I
VENTY MEITASARI
VERONIKA NERISA P
YESY FITA WAHIDATUS S
YULIANA AYU S
YUNI RAHMAWATI D

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN
2012 / 2013