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cogulos que ocluyen los vasos. Por esto Center, en Oakland, California, concibi una
causa angina (molestia en el pecho que nueva idea: usar computadoras para
resulta de la baja concentracin de oxgeno descubrir predictores desconocidos de los
en el msculo cardiaco), ataque cardiaco ataques cardiacos. El poder de la
(muerte de tejido cardiaco que ocurre cuando computacin permiti identificar a personas
un cogulo o un estrechamiento arterial sanas con factores de riesgo similares a los
impide a la sangre llegar al corazn) y de las vctimas de ataques cardiacos. Tales
muerte, a menudo sin previo aviso. La factores de riesgo incluyen el hbito de
alteracin usualmente empieza a una edad fumar, presin sangunea elevada, diabetes,
joven, pero toma dcadas para madurar y concentracin elevada de colesterol asociado
transformarse en ECC franca. La forma ms a lipoprotenas de baja densidad (colesterol-
comn de enfermedad cardiaca en los pases LBD o colesterol malo), baja concentracin
desarrollados, la ECC, causa cerca del 60% de colesterol asociado a lipoprotenas de alta
de las muertes por enfermedades densidad (colesterol-LAD o colesterol
cardiovasculares y alrededor del 25% de bueno), gnero masculino, e historia
todas las muertes en esas naciones. familiar de ECC. Entonces Friedman busc
predictores de los ataques cardiacos
comparando en cientos de formas a los
pacientes y a los controlespor ejemplo,
sus hbitos en cuanto a ejercicio y dieta, y su
concentracin de diversos componentes
sanguneos. Las computadoras hicieron un
sorprendente descubrimiento: la abstinencia
de alcohol se asociaba con un riesgo mayor
de ataque cardiaco.
Varios estudios no haban detectado la
Copas estndar de bebidas alcohlicas. Aunque conexin debido a que no examinaron el uso
no existe una definicin formal de la copa del alcohol como conducta separada del
estndar, s existe una especie de consenso. La fumar . Ahora sabemos que debido a que los
cerveza se vende frecuentemente en botellas o bebedores frecuentemente tambin fuman, el
latas de 12 onzas, y es un punto de referencia til impacto negativo del tabaco estaba
como copa estndar. La cantidad de alcohol, enmascarando al efecto benfico del alcohol.
aproximadamente 0.6 de onza, presente en las 12
En 1974 mis colegas del Kaiser Permanente,
onzas de cerveza, es virtualmente la misma que
se encuentra en un vaso de vino de 5 onzas o en
Friedman y Abraham B. Siegelaub, y yo,
un vaso de 1.5 onzas de licor destilado, como fuimos los primeros, hasta donde sabamos,
vodka, ginebra o whiskey. Por lo tanto, el vino y en publicar un anlisis de ingestin
los licores en estas cantidades tambin se moderada de alcohol no asociada con el
consideran copas estndar. tabaco. Vimos una clara conexin entre el
consumo de alcohol y un menor riesgo de
Los patlogos descubrieron las primeras ataque cardiaco.
pistas del valor del alcohol poco despus de Desde entonces, docenas de investigaciones
1900, observando que las arterias grandes en hombres y mujeres de varios grupos
de las personas que haban muerto de raciales y en diversos pases han
cirrosis heptica alcohlica parecan correlacionado el uso previo del alcohol con
notoriamente limpiases decir, libres de la salud actual.
aterosclerosis. Una hiptesis para explicar Estos estudios han establecido firmemente
esto asuma que el alcohol disolva los que los no bebedores desarrollan ECC fatal y
depsitos de las arterias; otra explicacin no fatal ms frecuentemente en comparacin
sostena que los bebedores fuertes moran con los bebedores ligeros y moderados.
antes de que hubiera oportunidad de que Adems, en 2000, Giovanni Corrao, de la
desarrollaran aterosclerosis. Sin embargo, Universidad de Miln-Bicocca, en Italia, Kari
ninguna de estas ideas explicaba en realidad Poikolainen, del Jarvenpaa Addiction
la ausencia de placas en las arterias de los Hospital, en Finlandia y los colaboradores de
bebedores. A finales de los sesentas surgi ambos, combinaron los resultados de 28
un indicio ms slido, cuando Gary D. investigaciones previamente publicadas
Friedman del Kaiser Permanente Medical sobre la relacin entre consumo de alcohol y
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ECC. En este meta-anlisis encontraron que produccin de LAD). Tres anlisis realizados
el riesgo de desarrollar ECC descenda por separado con el propsito de determinar
conforme aumentaba de cero a 25 g la la participacin del alcohol sugieren que las
cantidad de alcohol consumido diariamente. mayores concentraciones de LAD en los
A 25 gcantidad de alcohol presente en bebedores son responsables de que en ellos
aproximadamente dos tragos estndarel el riesgo de ECC disminuya
riesgo de un individuo de sufrir un evento aproximadamente a la mitad.
serio de ECC, sea ataque cardiaco o muerte, Puede ser tambin que el alcohol afecte la
fue 20% menor respecto a una persona que compleja cascada bioqumica que subyace a
no beba en absoluto. la coagulacin de la sangre, la cual puede
Incluso son ms impresionantes algunos causar ataques cardiacos cuando ocurre
datos nuevos sobre la proteccin que ejerce inadecuadamente, como cuando se activa
el alcohol contra la muerte por ECC. En un sobre las regiones aterosclerticas de las
encuentro de la American Heart Association arterias coronarias. Las plaquetas,
en Noviembre pasado, mis colegas componentes celulares de los cogulos,
Friedman, Mary Anne Armstrong y Harald pueden hacerse menos adherentes en
Kipp, y yo, discutimos un anlisis actualizado presencia de alcohol y por lo tanto menos
de 128,934 pacientes que se haban hecho propensas a agregarse, aunque los datos
chequeos entre 1978 y 1985, con 16,539 con relacin a esto siguen siendo ambiguos.
muertos entre 1978 y 1998. La ECC fue Un estudio realizado en 1984 por Raffaelle
responsable de 3,001 de esas muertes. Landolfi y Manfred Steiner, del Brown
Descubrimos que aquellos que Universitys Memorial Hospital, revel que la
acostumbraban uno o dos tragos al da ingestin de alcohol aumenta la
tenan un riesgo 32% menor de morir de concentracin de prostaciclina, la cual
ECC con relacin a los abstemios. interfiere con la coagulacin, al contrario del
Los posibles mecanismos a travs de los tromboxano, que la promueve. Walter E.
cuales el alcohol ejerce tal efecto sobre la Laug, de la University of Southern California
salud cardiovascular involucra primariamente Keck School of Medicine demostr que el
la concentracin de colesterol y la alcohol aumenta la concentracin del
coagulacin sangunea. Los lpidos o grasas activador de plasmingeno, que en su forma
de la sangre juegan un papel central en la activa es una enzima que disuelve los
ECC. Numerosos estudios muestran que la cogulos. Finalmente, varios estudios
concentracin de colesterol-LAD (proteccin sugieren que el alcohol disminuye la
del corazn) en los bebedores moderados, concentracin de fibringeno, otro promotor
es 10 a 20% mayor. Y las personas con de los cogulos sanguneos.
mayores concentraciones de LAD, que segn Globalmente, la capacidad anticoagulante del
se sabe tambin aumentan por efecto del alcohol no se ha establecido tan bien como
ejercicio y de algunos medicamentos, tienen su efecto sobre las LAD, y algunos efectos
un riesgo menor de ECC. como la agregacin plaquetaria, pueden
Tal riesgo menor se debe, entre otros revertirse mediante la ingestin fuerte de
efectos, a la capacidad de las LAD para alcohol. Sin embargo, la anticoagulacin
canalizar el colesterol de las LBD hacia el parece jugar un papel en el menor riesgo de
hgado para su reciclaje o eliminacin. De ataques cardiacos que se observa entre los
esta manera queda menos colesterol para bebedores moderados. Adems, algunos
acumularse en las paredes de los vasos estudios han mostrado un efecto benfico
sanguneos y por lo tanto se forma menos sobre el riesgo de ECC en personas que
placa aterosclertica. El alcohol parece tener toman bastante menos de dos tragos diarios,
una mayor influencia sobre una subespecie digamos tres o cuatro a la semana. La
de las LAD (LAD3) distinta a la que es influida anticoagulacin podra ser un factor
por el ejercicio (LAD2), aunque ambos tipos importante en la proteccin que confiere el
son protectores. (Las vas bioqumicas del alcohol en estas pequeas cantidades, las
hgado que podran explicar la capacidad del cuales parecen ser insuficientes para afectar
alcohol para elevar las concentraciones de de manera importante la concentracin de
LAD siguen sin conocerse por completo; se LAD .
cree que probablemente el alcohol afecta a Aunque el alcohol reduce el riesgo de
las enzimas hepticas involucradas en la enfermedad cardiaca principalmente
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promoviendo el incremento de la alcohol ofrece el mejoramiento especfico de
concentracin de LAD y reduciendo la la salud cardiovascular y no una proteccin
coagulacin, acta en otras formas que general contra todas las enfermedades. Y el
podran disminuir el riesgo de manera ms efecto del alcohol puede identificarse
sutil. La ingestin moderada de alcohol pude independientemente de factores que podran
disminuir indirectamente el riesgo de ECC a generar confusin, es decir factores
travs de la disminucin del riesgo de sufrir relacionados con el alcohol que podran ser
diabetes tipo 2 (inicio en la edad adulta), la los responsables de la condicin
cual es un fuerte parmetro de prediccin de cardiovascular de algn sujeto.
la ECC. Este beneficio parece estar El 30% de reduccin del riesgo es, quiz
relacionado con un aumento de la para sorpresa de algunos, una evidencia
sensibilidad a la insulina, lo cual promueve la menos convincente que los argumentos
utilizacin apropiada de la glucosa. (Sin mencionados anteriormente, debido a que
embargo, la ingestin fuerte de alcohol se ha podra existir un importante factor
asociado con mayores concentraciones de desconocido que explicara la conexin entre
glucosa sangunea, lo cual constituye un la bebida y la reduccin del riesgo de ECC.
indicador de diabetes futura.) Tambin existe Para tomar un ejemplo extremo, considrese
evidencia creciente de que la inflamacin un hipottico grupo de genes que confiriera a
contribuye a la ECC, y el poder anti-ECC del quien lo tuviera un riesgo 60% menor de
alcohol puede estar relacionado con una ECC y que adems causara una fuerte
accin anti-inflamatoria sobre el tejido predisposicin hacia el gusto por beber
endotelial de los vasos sanguneos. cantidades moderadas de alcohol. Los dos
Antes de aceptar los efectos benficos del efectos independientes de los genes podran
alcohol, un epidemilogo intenta localizar aparecer asociados causalmente. (Sin
factores ocultos que posiblemente se hallan embargo, de hecho, no se conoce ningn
involucrados. Por ejemplo, podran los factor de confusin de este tipo y la
abstemios de por vida diferir de los reduccin del riesgo en 30% parece ser una
bebedores en caractersticas psicolgicas, medida probable del efecto benfico del
hbitos dietarios, hbitos de ejercicio fsico u alcohol.)
otras formas que pudieran explicar su mayor Debido a que la ingestin fuerte de alcohol
riesgo de ECC sin necesidad de involucrar la no es ms protectora que la ingestin de
ausencia de alcohol? Si tales caractersticas cantidades menores, la falta de una clara
explicaran la aparente proteccin mediada relacin dosis-respuesta tambin constituye
por el alcohol, tendran que estar presentes un punto en contra. Sin embargo, los datos
en ambos sexos, diversos pases y varios recolectados indican que los beneficios de la
grupos raciales. En atencin a que no se han bebida controlada constituyen algo slido.
identificado tales caractersticas, la Sin embargo, debo hacer notar que el tipo de
explicacin ms simple y plausible es que la estudio considerado como estndar de oro
ingestin ligera o moderada de alcohol en la investigacin en humanosun estudio
realmente aumenta la salud cardiovascular. clnico ciego, prospectivo y con poblacin
De hecho, la evidencia disponible satisface la distribuida al azaran no se realiza. Dicho
mayora de los criterios epidemiolgicos estudio podra por ejemplo incluir una buena
estndar para establecer una relacin causal. cantidad de no bebedores, la mitad de los
Los numerosos estudios que han analizado cuales, escogidos al azar y sin conocimiento
la ingesta ligera y moderada de alcohol de los investigadores, iniciaran un rgimen
respecto a la salud, han llegado a de ingestin moderada de alcohol, mientras
conclusiones consistentes. Los estudios que la otra mitad se mantendra abstemia. Se
prospectivos que existen tienen la correcta dara seguimiento a los dos grupos durante
secuencia temporales decir se identifican aos en busca de eventuales diferencias en
los hbitos de inters de los individuos, la enfermedad cardiovascular y en el nmero
despus de lo cual se monitorea su salud en de muertes relacionadas con el corazn.
el largo plazo, resultando que los bebedores
tienen perfiles de salud diferentes a los no Beber o no beber
bebedores. Los efectos positivos asociados La mayora de las personas beben por
con el alcohol pueden atribuirse a razones distintas a lo benfico que pueda ser
mecanismos biolgicamente plausibles. El el alcohol para la salud, y muchos de ellos
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ingieren alcohol en cantidades que parecen evidencias concluyentes que asocien la
promover la salud cardiovascular. Pero la ingestin ligera o moderada de alcohol con
investigacin acumulada sobre los efectos estos problemas.)
positivos del alcohol presentan un reto para El beber fuerte tambin contribuye a la
los mdicos. Por una parte, el beber ligera o presentacin de algunas alteraciones
moderadamente parece ser mejor para la cardiovasculares. Demasiado alcohol
salud cardiaca que la abstinencia. Por otra aumenta el riesgo de sufrir cardiomiopata
parte, el beber fuerte es claramente alcohlica, en la cual el msculo cardiaco se
peligroso. Puede contribuir a patologas no hace demasiado dbil para bombear
cardiovasculares tales como cirrosis eficientemente; tambin puede elevar la
heptica, pancreatitis, ciertos cnceres y presin sangunea (un factor de riesgo para
enfermedades neurolgicas degenerativas, ECC, apopleja, insuficiencia cardiaca e
adems de que se trata de un factor insuficiencia renal) y producir apopleja
involucrado en gran nmero de accidentes, hemorrgica, en la cual se rompen los vasos
homicidios y suicidios, as como en el sanguneos del cerebro.
sndrome fetal alcohlico. (No existen
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El exceso en la ingestin de alcohol tambin mdicas de beber en exceso. Y la correlacin
se relaciona con el sndrome cardiaco entre el consumo total de alcohol en la
festivo, alteracin del sealamiento elctrico sociedad y los problemas relacionados con el
que hace que se pierda el ritmo cardiaco. El alcohol se ha utilizado para justificar los
nombre se refiere a su mayor frecuencia en intentos de inducir a la abstinencia. Sin
ciertas fechas festivas durante las cuales las embargo, ltimamente es necesario un
personas se dedican a embriagarse. mensaje ms completo. El recomendar la
Dados los potenciales peligros del alcohol, abstinencia es un consejo de salud
cmo pueden los individuos y sus mdicos inapropiado para las personas clasificadas
tomar la decisin de incluir o no bebidas como bebedores ligeros en alto riesgo de
alcohlicas en sus vidas, y de ser as, en qu ECC y en bajo riesgo de caer en problemas
cantidades? El poder predecir con exactitud relacionados con el alcoholque constituyen
el riesgo de un individuo de tener un una gran proporcin de la poblacin. Desde
problema de bebida, sera todo un regalo. La luego, las etapas ms importantes para este
menos controvertida de las posibles grupo son dieta y ejercicio apropiados;
consecuencias de beber con moderacin es tratamiento efectivo de obesidad, diabetes,
que la bebida se convierta en un problema. hipertensin e hipercolesterolemia; y evitar el
El riesgo individual puede estimarse usando tabaco. Pero existe un lugar en esa lista de
historias familiares y personales de actividades benficas, para la ingestin ligera
problemas relacionados con el alcohol o de alcohol. La mayora de los bebedores
patologas como la enfermedad heptica y ligeros y moderados ya estn ingiriendo la
desde luego el alcoholismo. Sin embargo, cantidad ptima de alcohol para beneficio
aun cuando se toman en cuenta los factores cardiovascular, y deberan seguir hacindolo.
conocidos, eventos no predecibles que Nunca debe aconsejarse a los abstemios que
ocurren tardamente en la vida, pueden beban por el bien de su salud; en su mayora
producir cambios negativos relacionados con tienen excelentes razones para no beber. Sin
la bebida. embargo, existen excepciones. Un caso es la
persona con ECC que va
CMO PROTEGE EL ALCOHOL CONTRA LA ECC bien deja de fumar, adopta
Efecto del alcohol Accin probable Evidencia una dieta espartana, empieza
Eleva el colesterol-LAD Remueve y transporta Evidencia slida; el efecto a hacer ejercicio y, con las
en la sangre colesterol-LBD de la explica al menos la mitad mejores intenciones deja el
pared vascular de los beneficios del
hbito de beber por la noche
alcohol
Disminuye el colesterol- Reduce el nivel de uno de Evidencia dbil; el efecto una cerveza o un vaso de
LBD los ms importantes probablemente no es vino. La auto-impuesta
factores de riesgo independiente de la dieta prohibicin debe
Disminuye la oxidacin de Previene la formacin de Muy hipottica, aunque suspenderse. Adems, cierto
LBD placa asociada con la los antioxidantes abundan
oxidacin de LBD en el vino rojo nmero de bebedores
Disminuye los niveles de Reduce el riesgo de Datos inconsistentes; infrecuentes deberan pensar
fibringeno en la sangre formacin de cogulos posible reversin del en aumentar la cantidad de
sobre placas efecto al tomar fuerte o alcohol que ingieren, a un
aterosclerticas emborracharse
Disminuye la resistencia a Disminuye el factor de La evidencia proviene de
trago estndar diariamente,
la insulina riesgo clave para la un pequeo nmero de especialmente hombres
diabetes del adulto y la estudios mayores de 40 aos y
aterosclerosis mujeres mayores de 50 que
Disminuye el estrs No est clara No hay datos que la se hallan en alto riesgo de
psicosocial apoyen ni un mecanismo
probable sufrir ECC y bajo riesgo de
Mejora el Propicia mayor Evidencia preliminar tener problemas relacionados
acondicionamiento del resistencia al dao por con el alcohol. Las mujeres
msculo cardiaco privacin de oxgeno tambin deben considerar
una posible desventaja del alcohol: varios
Debido a estos peligros, las preocupaciones estudios asocian el beber fuertey unos
de salud pblica sobre el alcohol hasta hace cuantos estudios incluyen incluso el beber
poco se han enfocado slo en la reduccin pococon un mayor riesgo de cncer
de las terribles consecuencias sociales y mamario, una patologa menos comn que la
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enfermedad cardiaca en mujeres de esto, los riesgos potenciales y los
posmenopusicas, pero sin duda una beneficios del alcohol deben evaluarse en
patologa muy seria. cada caso particular. El cirujano
Para las mujeres jvenes, que generalmente cardiovascular Roger R. Ecker y yo
se encuentran en bajo riesgo de ECC en el construimos un algoritmo que puede ayudar
corto plazo y por lo tanto pueden no a los mdicos y a sus pacientes a decidir qu
beneficiarse grandemente de los efectos cantidad de alcohol es la correcta para una
cardiovasculares positivos del alcohol, esta persona dada (ver el cuadro en la pgina 8).
posible asociacin con el riesgo de cncer En resumen, los profesionales de la salud
mamario adquiere una mayor importancia al deben proporcionar lineamientos objetivos y
evaluar los riesgos y los beneficios del balanceados con relacin al consumo de
alcohol. Y para todas las mujeres, el lmite alcohol por sus pacientes, debiendo adecuar
superior de la ingestin moderada de alcohol sus recomendaciones a cada persona en
debe considerarse en un trago al da. particular. Creo que es posible definir un
Por lo tanto, el nico mensaje bien definido lmite claro y seguro para el consumo de
con relacin al alcohol y la salud es que los alcohol que ofrecera un probable beneficio a
bebedores fuertes deben reducir la ingestin un segmento selecto de la poblacin. Los
de alcohol o incluso abstenerse, de la misma antiguos griegos proclamaban moderacin
forma en que debe hacerlo cualquiera que se en todas las cosas. Tres dcadas de
halle en algn riesgo especial relacionado investigacin demuestran que este adagio es
con el alcohol, como tener historia familiar o particularmente apropiado cuando se trata
personal de alcoholismo, o enfermedad del alcohol.
heptica preexistente. Sin embargo, ms all
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PARA DECIDIR SI TOMAR O NO
Roger R. Ecker, cirujano cardiovascular del Summit Medical Center en Oakland, Calif., y yo,
desarrollamos estos esquemas para ayudar a las personas a determinar si es conveniente que incluyan
bebidas alcohlicas en sus dietas, y en qu cantidades, si es el caso. Los esquemas se disearon para
ser usados por los mdicos conjuntamente con sus pacientes. Los factores de riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria se enlistan hasta abajo. Beber cantidades ligeras o moderadas se entiende hasta un
trago estndar al da en mujeres y hasta dos tragos estndar en los hombres. Beber fuerte significa tres
o ms tragos al da en hombres y dos o ms en mujeres.
Estos esquemas no se aplican a las siguientes personas, quienes deben abstenerse de ingerir bebidas
alcohlicas: menores de 21 aos, mujeres embarazadas, no bebedores con historia familiar de
alcoholismo, con creencias morales o religiosas que prohben el alcohol, con historia personal de abuso
del alcohol, con dao orgnico conocido debido al alcohol, con cualquier enfermedad crnica del hgado, o
con riesgo gentico de cncer de mama o de ovario .
NO BEBEDORES NO BEBEDORES
Debe abstenerse
Debe abstenerse
Debe abstenerse o
Debe abstenerse mximo 2 copas
o mximo 1 copa estndar (hombres) o 1
estndar al da copa (mujeres) al da
No cambiar por
razones de salud No cambiar por
No cambiar por razones de salud Si bebe menos de 1
razones de salud copa estndar al da,
aumentar a 1. De otra
manera, no cambiar
De acuerdo con los lineamientos del Programa Nacional de Educacin sobre el
Colesterol, los factores de riesgo de ECC son: 1. Historia familiar de ECC
(padre o hermano menor a 55 aos con ECC, madre o hermana menor a 55 F de R = factor de riesgo;
con ECC; 2. Fumar; 3. Presin sangunea alta; 4. Colesterol total mayor a 200; ECC = enfermedad
5. Colesterol-LAD menor a 35 (si es mayor a 60, quite un factor de riesgo); 6. cardiaca coronaria; H =
edad de 40 aos o ms (hombres) y 50 o ms (mujeres). hombres; M = mujeres
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MS PARA EXPLORAR
Alcohol in the Western world. B. L. Vallee, en Scientific American 1998; 278: 62-67
Alcohol and coronary heart disease. G. Corrao, L. Rubbiati, V. Bagnardi, A. Zambon and K.
Poikolainen, en Addiction 2000; 10: 1505-1523
Alcohol in health and disease. Edited by D. P. Agarwal and H. K. Seitz. Marcel Dekker, 2001