Caracterización de la intervención clínica en Modificación de la Conducta

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Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC
Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica

en Modificacin de la conducta
1.1 Panorama
Al caracterizar la intervencin clnica de la modificacin de la conducta, MC, se

ha de reconocer que existe un panorama muy heterogneo, al menos en dos
aspectos, uno debido a la variedad en la lgica conceptual y a la variedad
logstica.
1.1.1 Variedad en la lgica
Esta se refiere a la pluralidad de las concepciones que conforman la MC, dentro

de esta variedad cabe distinguir dos concepciones y tendencias, el enfoque
cognitivo, y el enfoque contextual.
El enfoque cognitivo: incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que

estn mas o menos por la afirmacin de la existencia de una especie de genero
representacional, se trata pues de algn modo de representacin mental de la
realidad o del mundo, del cual dependera la conducta, y en todo caso los
problemas psicolgicos, por tanto el cambio se orienta hacia la modificacin de
dicho sistema representacional como condicin indispensable para el cambio
conductual. Asimismo el enfoque cognitivo cuenta hoy en da con dos
corrientes la tendencia cognitivo-conductual y al constructivista, no
obstante la cognitivo-conductual sigue siendo el enfoque cognitivo de
referencia, en sus tres modalidades, reestructuracin cognitiva, afrontamiento
de situaciones, y la solucin de problemas.
El enfoque contextual: constituye lo que podra ser la tradicin mas propia

de la MC, con su anlisis de las condiciones ambientales como determinantes
de la conducta, y por ende, de los problemas psicolgicos, en este sentido el
cambio psicolgico se centra propiamente en la modificacin de la conducta
como resultante de algn cambio contextual, incluyendo que tal cambio venga
promovido por la propia conducta del sujeto en consideracin.
1.1.2 Variedad logstica
Se refiere a las distintas maneras que adopta el clnico en al aplicacin de la

terapia, segn su experiencia, el cliente y las circunstancias en general, baste
reconocer, que es caracterstico de la MC el uso flexible de las tcnicas
(Labrador).
Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

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La intervencin clnica consiste en la doble tarea de la evaluacin y

propiamente el tratamiento, ademas la evaluacin no deja de ser en si misma
una forma de intervencin, as pues debe quedar claro que evaluacin e
intervencin son en definitiva dos tareas muchas veces indisolubles.
1.2 Introduccin del esquema A-B-C
El esquema ABC es utilizado tanto por el enfoque cognitivo como por el

contextual, sin embargo cada uno de los enfoque posee un propio esquema.
1.2.1 ABC en el enfoque cognitivo de la terapia de la conducta, TC
El esquema se desglosa as
A Acontecimientos de la vida
C Consecuencias tanto emocionales como conductuales de A
B Las imgenes y pensamientos que se tienen sobre A (diferencias individuales)
Si B es negativo (irracional, catastrfico, autoderrotista, etc.) entonces las consecuencias C,

sern igualmente negativas ( ansiedad, pnico, depresin , etc.)
El esquema ABC del enfoque cognitivo fue propuesto por Ellis (1960) como
modelos de la terapia racional-emotiva, hoy renombrada como terapia racional
emotiva-conductual. De acuerdo con este esquema, en anlisis psicolgico o
evaluacin conductual empieza por determinar el problema en trminos
conductuales, y de las reacciones emocionales, as el clnico trata de relacionar
estos problemas con las circunstancias de la vida, tanto las presentes como las
pasadas de la vida del cliente. Sin embargo lo mas difcil, pero lo mas
interesante es identificar las creencias y pensamientos de estos antecedentes
vitales.
El contenido de la mediacin cognitiva depende la teora a la que este adscrito el terapeuta
Ellis, terapia racional-emotiva har hincapi en descubrir las creencia irracionales
Beck, terapia cognitiva se interesa por esquemas cognitivos y distorsiones en

el PI
Clark, terapia cognitivo-conductual Pone el acento en las interpretaciones de las

del pnico sensaciones corporales
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El proceder mediante este esquema supone llegar a un acuerdo con el cliente,

tras un debate o discusin, ya que este debe asumir que B esta determinado a
C, lo cual muchas veces no es fcil, en este sentido se impone una labor
pedaggica del terapeuta, de hecho el esquema ABC del enfoque cognitivo
aade D y E, donde D es la discusin, el aspecto cognitivo, que puede consistir
en el anlisis emprico de la evidencia que sostiene una creencia, la retribucin
causal, la anticipacin imaginada, etc., y E representa la puesta en marcha de
la nueva concepcin, el aspecto conductual, lo que por su parte se resuelve
frecuentemente en el ensayo de la conducta acordada, la exposicin en vivo, la
realizacin de tareas-para-casa, la programacin de actividades, etc.
1.2.2 ABC en el enfoque contextual de la terapia
El esquema se desglosa as
A Antecedentes, en cuyas condiciones ocurre la conducta
C Consecuencia producidas por la conducta, en calidad de reforzadores de la misma,

se ha de advertir que las conductas pueden tener mas de una consecuencia, lo que
tcnicamente se denomina programas de refuerzo concurrentes
B Conducta
En el caso de los antecedentes se especifican de varias maneras,

concretamente el anlisis de la conducta distingue cuatro condiciones
antecedentes principales
Antecedentes
1 Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya

funcin se denomina estimulo condicionado
2 Situaciones definidas por el control del estimulo cuya funcin se denomina estimulo
discriminativo, ed.
3 Situaciones definidas por su papel en alterar las funciones discriminativas y

reforzante de los estmulos presentes, lo que tcnicamente se llama operaciones de
establecimiento
4 Situaciones definidas por en control del lenguaje sobre la conducta
El esquema ABC en el enfoque contextual esta mas ejercitado en la practica

que representado como tal en un modelo, su forma mas esquemtica es
Ed: C->R, en presencia de un ed determinada conducta C, probablemente
venga reforzada por un reforzador R, de forma que tanto las condiciones

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antecedentes como las consecuentes forman parte de la estructura de la
conducta, esta unidad es conocida como contingencias de tres trminos.
De esta forma, lo problemas tienen que ver con alguno de estos dos grandes aspectos
1 Los problemas consisten en las clases de conducta disponibles, que por exceso o
defecto, por ejemplo repertorios de conductas que resulten problemticos para uno
mismo o para los dems.
2 Los problemas provienen de una regulacin inapropiada, por ejemplo de un control

ya sea fuerte o dbil en definitiva inadecuado por parte de las condiciones
discriminativas.
La evaluacin conductual, es propiamente el anlisis funcional de la conducta,

se lleva a cabo mediante entrevistas dirigidas a especificar las relaciones
funcionales, la observacin, de auto-registros, escalas, cuestionarios y/o
diarios, etc., en general se diferencias tres formas de intervencin.
Las intervenciones con base en la exposicin: consisten en la exposicin

del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la presentacin de
determinados estmulos, cuyas tcnicas clsicas son la exposicin prolongada y
la desensibilizacin sistemtica. Las intervenciones con base en el manejo
directo de contingencias: consisten en la disposicin de alguna condicin
discriminativa y reforzante, valindose de tcnicas como el control de
estmulos, el moldeamiento, o sistemas de organizacin de conductas. Es obvio
que en ambas estrategias el control verbal no esta ausente. Las
intervenciones con base control verbal: consisten en el uso del lenguaje
como instrumento teraputico, el lenguaje puede constituir por si mismo un
contexto en el que se da la conducta-problema, de forma que el propio
lenguaje (como herramienta) modifique entonces el lenguaje dado como
contexto social verbal.
1.3 Operaciones teraputicas que definen la intervencin clnica en la MC
En este sentido se van a distinguir seis tipos de operaciones teraputicas, que

en todo caso se dan en la practica clnica de una forma imbricada y no
necesariamente formuladas as
1.3.1 observacin de la conducta
Aunque en principio no supone una intervencin, la observacin no deja de ser

una operacin del terapeuta, forma parte de la evaluacin, y en este sentido es
una tarea inicial, aunque tambin se dar observacin a lo largo del curso de la
terapia en cuyo caso se puede hablar de observacin-participante.
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El mayor inters de la observacin es el establecimiento de relaciones

funcionales, no la tasa conductual, ademas como es bien conocido, la
observacin es en parte una forma de intervencin con sus propias
contingencias.
1.3.2 Presentacin de estmulos
Alude aqu a la exposicin de algn reactivo para determinar la respuesta, el

reactivo pueden ser desde los tems de un test hasta la confrontacin de
algunos aspectos indagados en la entrevista, ademas como es lgico, estas
exposiciones son una suerte de intervencin.
1.3.3 Disposicin de condiciones ambientales
Se incluye aqu operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya

presencia se da la conducta, considerando el esquema ABC en el enfoque
contextual, son operaciones relativas a condiciones antecedentes (A), el
control discriminativo puede consistir en un control verbal.
1.3.4 Disposicin de condiciones consecuentes
Se refiere a operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la

conducta, es decir, consiste propiamente en el manejo de contingencias, el cual
incluye, el control antecedente. La disposicin de condiciones consecuentes
tiene sus peculiaridades en funcin del contexto de aplicacin.
En la sesin clnica: esta viene marcada por la propia relacin cliente-

terapeuta, en este sentido, las contingencias estn manejadas por el propio
terapeuta, y pueden ser desde un sistema de puntos, hasta coincidir con la
relacin interpersonal, en todo caso el terapeuta forma parte del refuerzo, o
dicho de otra forma de las contingencias de reforzamiento. Dicho esto, merece
la pena resaltar, que la relacin puede convertirse en un reflejo del contexto
natural, donde ademas de hablar de los problemas se presenten dichos
problemas, y por tanto se exprese el proceso correcto (teraputico). En
concreto la psicoterapia analtico-funcional resalta la importancia de los
refuerzos naturales, de las conductas de mejora por parte del paciente, y a
este respecto, la terapia, su estructura, cuenta con una serie de reglas para un
reforzamiento natural y eficaz. En el contexto institucional: se refiere aqu a
los mbitos educativos y psiquitricos en los que se ha desarrollado
tradicionalmente el anlisis aplicado de la conducta, se trata de un contexto
diseado conforme a un sistema de contingencias.

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Es de destacar el uso actual de la disposicin de condiciones consecuentes en
la forma de vales de incentivos para el tratamiento de las adicciones.
En el contexto cotidiano: se refiere a las circunstancia reales, diarias del

cliente. Aqu la disposicin de los cambios del ambiente pueden estar de mano
del propio paciente o de alguna otra persona, tal vez un familiar, que participe
de la terapia, dichos cambios pueden consistir en tanto en arreglos en la
estructura espacial/temporal de la vida cotidiana, como en el tratado personal,
cabe sealar las intervenciones comunitarias, que tratan de reorganizar un
conjunto de condiciones.
1.3.5 Disposicin de funciones motivacionales
Se refiere a las operaciones de establecimiento, operaciones que alteran la

funcin de los reforzadores y de los estmulos discriminativos, y en general
todas las relaciones de contingencia. Entre lo ejemplos de estas operaciones
figuran la saciedad, la privacin, las variaciones en los programas de refuerzo,
etc. Asimismo se consideran tambin operaciones de establecimiento cierto
acontecimientos de la vida como el xito, el fracaso, la perdida, y en particular
la depresin.
1.3.6 Disposiciones de funciones verbales
El lenguaje en la terapia no solo es un instrumento por el cual se comunican

experiencias o emociones, o sea lo que se comunique, sino que adems es un
objetivo de la terapia, por tanto es tanto un medio como un objetivo del
cambio psicolgico.
Tipos principales de operaciones verbales
Operaciones verbales Funciones verbales por las que se especifica las contingencias y/o
consistentes en reglas las conductas, es decir se aclaran las cosas y se define el
que gobiernan la funcionamiento de las mismas. Por su parte lo caracterstico es la
conducta no-verbal prescripcin de la conducta, los contratos conductuales, las
instrucciones, el entrenamiento, el consejo, al informacin, etc.
Operaciones verbales Son como la versin verbal de las operaciones de

que establecen funciones establecimiento, lo caracterstico aqu es que el lenguaje puede
motivacionales alterar la funcin motivante del reforzador, serian ejemplos, a
advertencia, la promesa, etc. Ademas tambin caben como
ejemplos las reglas que rebajan el nivel de motivacin, caso de la
prescripcin de no pretender el coito en la terapia sexual.
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Operaciones verbales El lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparacin por

que reparan en la propia parte del hablante, por ello, practicante todas las psicoterapias
conducta verbal tienen sus operaciones lingsticas, estas se pueden identificar,
usado la terminologa skinneriana como reglas autoclticas,
concepto que resume la conducta verbal que repara en otra clase
de conducta del hablante, por ejemplo tendra que o debera
Operaciones verbales Viene a ser una variante de las reglas autoclticas, la cuestin
consistentes en la est en que el lenguaje no es meramente algo que se usa, sino
alteracin de las reglas que nos habita y conforma, es decir, da la forma a las creencias
en las que estamos.
Cuando la terapia requiere remover creencias en las que estn arraigados

ciertos problemas, lo primero con lo que se encuentra es la dificultad de
percibir esa estructura pre-lingstica, as si la dificultad esta en reconocer esta
estructura, o creencias, o esquemas o como quiera que se le denomine, mas
estar en el cambio.
1.3.7 Posibles intervenciones en el cambio de los esquemas o

estructuras
Dialogo socrtico: el punto de partida seria una discusin que fuese

modelando una nueva concepcin o esquema, valindose de los materiales
generados por el propio terapeuta, ciertamente el dialogo socrtico suele ser
visto como una forma de moldeamiento y en general parece teraputicamente
tan correcto que no hay terapia que no se refugie en l.
Paradoja: cuya caracterstica principal es precisamente descolocar el sentido
comn o el contexto en el que se inscribe el problema.
Metfora: a travs de la metfora, tal vez, se puede captar una idea difcil de
concebir, dada la semejanza de aspecto funcional, el uso de metforas est
especialmente reconocido en la MC en la terapia de la conducta dialctica, y e
la de aceptacin y compromiso.
1.4 Caracterizacin de la MC en relacin a otras terapias
La modificacin de la conducta se puede caracterizar como una terapia breve,

directiva, activa, centrada en el problema, orientada a presente, que supone
una relacin colaboradora y en la que el cliente puede ser un individuo, una
pareja, una familia, un grupo o una comunidad.
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Dimensiones
Breve- En general, se consideran terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones,
larga siendo en todo a 15 el punto de referencia, dicho esto, cuando una terapia dura
entre 40 a 90 sesiones no se considerara como una terapia de larga duracin,
en cuanto a la duracin y frecuencia de las sesiones de la MC, la sesin puede
durara de 1 a 2 horas, si bien puede durar mas, y la frecuencia suele ser una vez
por semana, si bien se suele comenzar en dos para ir rebajando el ritmo. En
todo caso hay programas teraputicos que tienen estandarizadas aplicacin,
duracin y frecuencia, por ejemplo en la terapia sexual o cognitiva de la
depresin, no obstante estos planteamientos deberan ser negociados y
acordados previamente por terapeuta y cliente.
Directiva- En general son terapias directivas aquellas en las que el terapeuta adopta un
permisiva papel activo en la direccin de la terapia, el modelo de terapia permisiva lo dara
la terapia no-directiva de Rogers. Por su parte el terapeuta toma diversos
papeles directivos, 1) interpretacin del material expuesto por el paciente, 2)
educativo consiste en dar una nueva explicacin y terminologa al paciente, 3)
intervencin practica siendo posible varia maneras como observador-
participante, director teatral, entrenador, etc.
Activa- Esta dimensin esta relacionada con la anterior, puesto que una terapia directiva
pasiva parece suponer un implicacin activa del cliente, mientras que una permisiva
sugiere mas bien un sujeto pasivo, no obstante hay terapias en las que el
terapeuta puede ser activo y el cliente pasivo y fiar su curacin al insight. En
general las terapias que confan en el cambio insight estn contando con
un sujeto pasivo.
Orientada En general las terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el
al problema, sin suponer que fuese necesarios otros cambios estructurales, se
problema- puede considerar a la MC como un buen ejemplo de ello, por otra parte las
personalid terapias orientadas al cambio de la personalidad como las experienciales,
ad existenciales y psicodinmicas buscan la reestructuracin cognitiva, el
crecimiento personal, etc.
Relacin Se entiende como relacin colaboradora, la participacin activa del cliente en

colaborad una labor teraputica dirigida por el clnico, as el prototipo de relacin
ora- colaboradora se encuentra en la terapia cognitiva de Beck, por otro lado la
relacin autoritaria en modo impositivo, la psicoanaltica, una relacin al modo de Rogers
autoritaria estara en un punto intermedio.
Todas las El cliente de una terapia pueden ser distintas unidades problema (sujeto, pareja,
unidades familia, etc), en general las cognitivas, psicoanalticas, etc., serian adecuadas
problema- para el sujeto y la estrategia, tambin llamada sistemtica o familiar es
no todas adecuada para la familia, en el caso de la MC es adecuada en el enfoque
contextual para cualquiera de las unidades.

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Tema 3 - Fobias especficas
3.2 Definicin, Clasificacin, y Epidemiologa
3.2.1 Definicin y clasificacin
De acuerdo con el DSM-IV-TR en las FE se da un miedo intenso o persistente

que es excesivo o irracional, que es provocado por la presencia o anticipacin
de objetos o situaciones especficos, as como consecuencia de la exposicin al
estimulo se produce una respuesta inmediata de ansiedad, que puede llegar
incluso a ataque de pnico, en los nios, la ansiedad puede manifestarse a
travs de llantos y rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona, en adultos,
el miedo es considerado por el propio sujeto como excesivo. Las situaciones
fobias son evitadas o se soportan con gran ansiedad, si la evitacin no es
posible aparecen la conductas de bsqueda de seguridad o defensivas,
destinadas a prevenir o minimizar el impacto ( agarrar fuertemente el volante
en caso de FE a conducir, no mirar hacia abajo en miedo a las alturas, etc.). Si
la personas es menor de 18 aos, el miedo debe existir desde al menos 6
meses, ademas el miedo, ansiedad o pnico no deben poder ser explicados de
forma ms correcta a travs de otros trastornos. Aunque el DSM-IV-TR
distingue cinco tipos de FE, no esta clara la utilidad de dicha clasificacin,
ademas no siempre es fcil la inclusin en una u otra categora, por otra parte
las personas con FE pueden tener miedo a un posible dao, pero tambin a
perder el control, hacer el ridculo, desmayarse, o experimentar ciertas
sensaciones, que en contraste con el TP (Trastorno de Pnico), el miedo a las
sensaciones fsicas solo aparece en presencia de las situaciones temidas.
Conviene sealar asimismo que en el caso de las FE a los animales pequeos y
de las FE a SID (sangre, inyecciones o dao corporal), puede darse como
reaccin al miedo, pero tambin a asco o repugnancia, as en el miedo las
expectativas se centran en el dao y en el asco se centran en la
contaminacin.
Patrones de activacin fisiolgico ligados a las emociones Asco, miedo
Miedo SN simptico: palpitaciones, sudoracin, aceleracin de la respiracin, opresin en el

pecho, temblor, tensin muscular o malestar estomacal
Asco SN parasimptico: deceleracin de ritmo cardiovascular, descenso de la temperatura

corporal, sequedad en la boca, nauseas malestar estomacal y mareo.
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En la fobia SID son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez y las nauseas sin
vomito, ademas del desvanecimiento, en esta FE se da un patrn bifsico, pues
primero se produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo
cardaco, para despus ( en muy breve) darse una cada de estos indices, lo
cual puede producir el desmayo.
3.2.2 Edad de comienzo, curso y epidemiologa
En los estudios epidemiolgicos con adultos, los datos indican que la media de
edad de adquisicin de FE esta 9,7 aos.
Cronograma
8-9 aos FE animales
9 aos FE SID
14 aos FE ambiente natural
13-22 aos FE situacionales, el inicio mas tardo se da en las fobias a las alturas, los
espacios cerrados y al conducir
En los adultos, si o se trata, el trastornos tiende a ser crnico, la remisin

espontnea en la adultez ronda el 22%, y cuanto mayor es el numero de FE
menor es la probabilidad de recuperacin. En cuanto a la epidemiologa, los
datos de prevalencia varan en funcin de sistema de clasificacin utilizado, la
operacionalizacin de los criterios diagnsticos, la metodologa, etc., as
cuando los datos se obtienen prospectivamente, las cifras de prevalencia se
multiplican por 1,5. En general se indica que entre el 65-75% de los FE son
mujeres y por fobias concretas 75-90% son FE a animales, y entre el 55-70%
son FE a SID.
3.2.3 Comorbilidad
Las FE consideradas como diagnstico principal son menos frecuentes que

otras fobias y TA ( trastornos de ansiedad), es probable que la comorbilidad
sea mas frecuente en personas FE situacionales o SID que en las que
presentan otras FE, por otra parte, cuanto mayor es el numero de miedos
especficos que un FE, mayor es la probabilidad de que presente uno o mas TA.
3.3 Modelo explicativo
La percepcin de la impredecibilidad, de la incotrolabilidad, peligrosidad y asco

de determinados estmulos, sera el ncleo del esquema de vulnerabilidad
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cognitiva, este esquema sera activado de forma automtica y no consciente
por parte del sujeto ante determinados estmulos fbicos.
3.3.1 Etiologa de las fobias
Segn Barlow (2002), la gnesis de las FE en particular y los TA en general,

requiere considerar tres tipos de factores.
Vulnerabilidad biolgica:
Consiste en una hipersensibilidad neurolgica al estrs, determinada
genticamente, e incluye rasgos del temperamento tales como, neuroticismo,
introversin, o afectividad negativa (tendencia, rasgo, a sentir o
experimentar una amplia gama de sentimientos negativos) ademas de
inhibicin conductual ante lo desconocido, as un SN lbil o inestable
podra ser la principal carga gentica de las FE, sin embargo hay una
vulnerabilidad familiar a padecer el mismo tipo de FE, de lo que se deduce una
influencia de H mas especifica. Los porcentajes de GMZ no concordantes, y de
familiares de primer grado asintomticos, encontrados en estudios con FE,
muestran claramente la presencia de ciertos factores epigenticos como los
mas influyentes, por otro lado, en cuanto a la SID, el porcentaje de H es del
59%, y otros inferiores para otras FE, lo cual abona la idea de los factores
ambientales, tanto los compartidos (estilos educativos) como los no
compartidos (variables individuales), en general puede estimarse que factores
genticos contribuyen en un 50%, los ambientales no compartidos un 33% y
un 17% los compartidos.
Vulnerabilidad psicolgica generalizada:

Queda demostrado que la existencia de factores predisponentes biolgicos no
garantiza la presencia de FE, se necesita que exista una vulnerabilidad
psicolgica , esto ha sido en varias ocasiones demostrado, e incluso se ha
puesto de manifiesto como experiencias de aprendizaje tempranas, alteran la
expresin gentica. Dicha vulnerabilidad puede definirse como la percepcin,
en base a la propia experiencia, de que las situaciones estresantes y/o las
reacciones a ellas son impredecibles y/o incontrolables. Entre las experiencias
se hallan los estilos educativos sobreprotectores o hipercontroladores, ademas
de la falta de cario de los padres, vnculos inseguros con la/s figuras de
apego, y la ocurrencia de sucesos traumticos, todo ello en conjuncin con la
falta de estrategias de afrontamiento de estrs o falta de apoyo social. El
estilo educativo mencionado puede intervenir desde dos ngulos, por un lado
reducir las experiencias de control y dominio de la ansiedad del nio, y por
otro lado puede ser la respuesta de los padres a la ansiedad del nio, en
cuanto a la psicopatologia de los padres, ansiedad y depresin son factor de
riesgo para los nios.
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La respuesta a los eventos estresantes depende de la vulnerabilidad gentica,

el apoyo social, y de la presencia de ciertas caractersticas personales, que son
en parte fruto del estilo educativo de las figuras de apego, ademas otras
variables que pueden afectar a la vulnerabilidad psicolgica generalizada son
abuso de alcohol, e historia de trastornos psiquitricos.
La susceptibilidad al asco puede ser especifica ( estar centrada en los

estmulos fbicos) o bien generalizada, en las SID y las FE a araas suele
darse el miedo y el asco conjuntamente como factor de vulnerabilidad
psicolgica.
Vulnerabilidad psicolgica especifica:

Hace referencia a las distintas experiencias de aprendizaje que configuran el
desarrollo ontolgico, que hace que la vulnerabilidad tanto gentica como
psicolgica general se focalice en determinas situaciones o eventos, los cuales
pasan a ser amenazantes o peligrosos. Un primer tipo de aprendizaje es la
experiencia directa, el condicionamiento directo parece mas frecuente en
algunas fobias (dentales, perros, conducir, atragantarse) que otras (altura,
serpientes, araas), est claro que el numero de experiencias seguras previas
y una exposicin poco frecuente tras la situacin aversiva con variables
importantes de cara a desarrollo y mantenimiento de la FE.
No todos los estmulos son susceptibles de adquirir propiedades fbicas, esto

se explica a travs del concepto de preparacin biolgica, la teora de la
preparacin requiere que el estimulo se asocie, al menos una vez, con una
experiencia aversiva, a sea de forma directa o indirecta, en cambio la
explicacin no asociativa de Menzies et al (1995) indica que, dados ciertos
procesos madurativos y experiencias normales en el desarrollo, existen
muchos estmulos que generan miedo en la mayora de las personas, sin
necesidad de que exista un aprendizaje asociativo, as la respuesta de miedo,
se debilita con la exposicin continuada y no traumtica con el estimulo
(habituacin), sin embargo las fobias pueden reaparecer (deshabituacin) tras
la ocurrencia de eventos estresantes intensos, de todas formas la explicacin
no asociativa no descarta dicha asociacin. Otro tipo de aprendizaje, es el
denominado vicario, la observacin de otros, as al ver a otras personas tener
experiencias de miedo ante determinadas situaciones, puede convertir esas
situaciones o estmulos en fbicos para el observador. Un tercer tipo de
aprendizaje es la transmisin de informacin amenazante (avisos de los
padres) es la que menos poder asociativo tiene, no obstante es relevante para
la adquisicin de FE.

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Los tres tipos de aprendizaje, directo, vicario, y a travs de avisos, interactan

entre s, y es mas probable que se genere un miedo intenso o una FE cuando
se combinan dos o mas de ellas, un fenmeno relacionado con esto, se ha
llamado inflacin o reevaluacin del EI, as tras un accidente puede que la
persona desarrolle un miedo (moderado o ligero) a conducir, pero tras
enterrarse del fallecimiento de un amigo en circunstancias similares, el EI
(conducir) se reevaluar e incrementara su valor negativo, pudindose
desarrollar una FE.
Ahora bien, segn Barlow, existe otra va de adquisicin de fobias, la cual

implica un proceso de atribucin de errnea o condicionamiento supersticioso a
partir de falsas alarmas (sin peligro real), debido a acontecimientos
estresantes el sujeto experimenta pnico, miedo intenso o sensacin somticas
similares a las del miedo, que le ocurren en situaciones no peligrosas, como
consecuencia de un proceso de atribucin errneo se transfieren estas
situaciones anteriormente neutras a la categora de situaciones aversivas y por
ende fbicas. Las FE podran aparecer en sujetos sin condicionantes
predisponentes, si las experiencias o las reacciones de alarma son
excesivamente graves o relevantes, sin embargo se cree, que por lo general,
se requiere ademas de dichas situaciones otras condiciones (vulnerabilidad
gentica, psicolgica general) as la persona aprende a responder con miedo y
ansiedad desproporcionados ante las situaciones causantes.
3.3.2 Mantenimiento de fobias
La anticipacin de las situaciones fbicas da lugar a expectativas de miedo/

pnico, o asco ( segn sea el caso) y de peligro asociado con dichas
situaciones. Esto ocurre en mayor o menor medida en funcin de diversas
variables, como las caractersticas del estmulo, el grado de control percibido,
el grado de posibilidad de escape, la presencia de seales de seguridad o el
estado de animo. La conducta de evitacin es reforzada negativamente, ya que
previene el aumento de la ansiedad, ahora bien esta evitacin contribuye al
mantenimiento de la FE, ya que no permite comprobar (realmente) el grado de
gravedad, y ademas impide realizar determinadas actividades deseadas, por
otra parte la fobia puede ser tambin reforzada positivamente por parte de
otras personas, y eso contribuir al mantenimiento de la misma, as el miedo y
la evitacin, son socialmente mejor aceptadas en mujeres, y ellos puede
contribuir al mayor porcentaje de estas FE la poblacin clnica.
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Si la situacin aversiva no se puede evitar, es probable que surjan sesgo
atencional o hipervigilancia hacia los estmulos temidos, sin embargo los datos
son contradictorios, respecto a la existencia de este sesgo. Por una parte, el
encuentro con la situacin temida incrementa las expectativas de peligro/
miedo/asco la activacin autnoma simptica en caso del miedo y
parasimptica en caso del asco, y las interpretaciones de peligro, con lo que se
produce un aumento del miedo (pueden llegar a darse ataques de pnico), y
ello facilita la aparicin de conductas defensivas dentro de la propia situacin
( agarrarse fuertemente al volante, no ir al medico, tomar ansiolticos, etc.) las
cuales producen un alivio temporal pero contribuyen a mantener la fobia.
Se ha de recordar que tanto los esquemas de miedo fbicos, como las

respuestas a dichos estmulos son desencadenadas tras haber sido percibidos
los estmulos aun de forma inconsciente.
Al igual que las conducta de evitacin, las conductas defensivas ayudan a

mantener las expectativas de peligro, ambos tipos de conducta impiden la
invalidacin de las interpretaciones de amenaza, ademas ayudan a mantener
las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos como sobreestimar el
riesgo, subestimar los propios recursos, o percibir distorsionadamente el
estmulo, o fijarse solo en la informacin que confirme las sospechas mas
catastrofistas. Nuevos episodios de ocurrencia de consecuencias aversivas o
reacciones de alarma en la situacin temida o la mera observacin o
conocimiento de ellas en otras personas ayudan a mantener las expectativas
mas negativas.
3.4 Evaluacin
3.4.1 Entrevista
Un modelo de entrevista en la propuesta por el DSM-IV-TR, Entrevista para los

Trastornos de la Ansiedad, ADIS-IV, la cual dura entre una y dos horas y
evala los distintos TA a un nivel no solamente diagnstico. Contiene ademas,
diversas secciones con el objeto de evaluar, hipocondra, trastorno por
somatizacin, estado de nimo, mixto ansiedad-depresin y los trastornos de
abuso de sustancias psicoactivas, y en todos los casos las evaluacin se puede
realizar en el presente o tambin en el pasado, ademas de lo anterior incluye
tambin unas pocas preguntas sobre sntomas psicticos y de conversin,
finalmente incluye las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin, existe
una versin de la ADIS-IV para nios adolescentes ADIS-C. Ademas una vez
obtenido el debido permiso, entrevistar otras personas cercanas, sobre todo
en el caso de los nios, suele aportar valiosa informacin.
14
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3.4.2 Cuestionarios
Es frecuente emplear el cuestionario general de miedos, un cuestionario

dirigido a la fobia del cliente y uno de interferencia, ademas en aquellos casos
en los que se desee evaluar la susceptibilidad a la ansiedad la ASI-3 de Sandn
et al, y la Escala de propensin y sensibilidad al Asco.
Cuestionarios Generales de miedos
Inventario de reconocimiento Consiste en una lista de 108 estmulos potencialmente

de Miedos III, FSS-III, Wolpe y ansigenos, el cliente debe valorar el grado de
Lang perturbacin que le produce cada uno empleado 1-5, en
este sentido se han identificado miedos sociales; miedos
agorafbicos; miedo a la muerte/SID; animales
inofensivos; escenas sexual/agresivas
Inventario de Exploracin de Costa de 75 elementos que el nios (8-18) aos debe

miedos para nios II, FSSC-II, valorar, se ha identificado cinco factores, miedo al peligro y
Burnham et al a la muerte, miedo al fracaso y a la critica, miedo a lo
desconocido; miedo a los animales; miedos mdicos y
escolares
Cuestionario para Trastornos 66 tems en los que se valora de 0-2 la frecuencia de

emocionales infantiles diversos sistemas de ansiedad, ademas de una puntuacin
relacionados con la ansiedad- total, se obtiene puntuaciones de 7 subescalas, TAG, TA
Revisado, SCARED-R, Muris et por fobia social, TP, TOC, FE animal, SID, situacional-
al ambiental
Cuestionarios Especficos de miedos y fobias
Cuestionario de Claustrofobia, 26 tems valorados de 0 a 4 en poco o muy ansioso, evala

CLQ, Radomsky et al los dos tipos de miedos claustrofbicos, por un lado el
relacionado con la restriccin de movimientos y por otro
lado el miedo a ahogarse
Escala del miedo a volar, EMV, Se aconseja pasarla junto a EPAV, presenta tres
Sosa et al subescalas, miedo antes de volar, miedo durante el vuelo,
y miedo a volar sin autoimplicacin (ver un avin en vuelo)
Escala de expectativas de 19 tems distribuidos en dos subescalas, la primera

peligro y ansiedad para el expectativas de peligro, evala la posibilidad de sufrir un
miedo a volar, EPAV, Sosa et al dao fsico al volar, la segunda expectativas de ansiedad
evala las expectativas que se tiene al experimentar
sntomas fsicos relacionados con la ansiedad
Escala de evitacin de conducir Consta de 20 tems, valorados de 0-3 segn la frecuencia

y viajar en coche, DRAS, con la que se evitan determinadas situaciones relativas a
Stewart et al viajar en coche y conducir, en donde se ha identificado
evitacin al trafico y a las carreteras concurridas, al mal
tiempo y la oscuridad, y evitacin a viajar en coche en
general
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Miedo a los accidentes, AFQ,

Kuch et al
Cuestionario de acrofobia 40 tems dirigidos a evaluar el miedo a las alturas, cada

una de las situaciones e evala primero en funcin de la
ansiedad y en segundo lugar en funcin de la evitacin
Inventario multidimensional de Evala cinco tipos de respuestas, miedo evitacin, asco y

la fobia a la SID, MBPI, Wenzel desmayo, en las cuatro situaciones (inyecciones, sangre,
et al heridas y hospitales) y en funcin de si mismo y otros
Por lo que se refiere a la fobia a los animales, en castellano se dispone de

cuestionario de serpientes, SNAQ, Klorman et al, y el cuestionario de miedo a
las araas, FSQ, Szymansky et al.
Ademas de estos cuestionarios especficos pero mas genricos, existen otros

mas personalizados, como por ejemplo el cuestionario de conductas-
objeto, en el cual el cliente especifica cinco conductas que le gustara realizar,
y que supondra una mejora significativa en su vida, as para cada conducta se
la califica en base al grado de dificultad, la medida en la que se evita y el
miedo que produce. Por otro lado la jerarqua individualizada de
situaciones temidas, que al igual que el cuestionario de conductas-objeto es
muy til para la planificacin del tratamiento. Un ltimo cuestionario que
puede ser muy til, especialmente cuando no se tienen cuestionarios mas
especficos es el Indice de evaluacin Fobia de Bados, el cual se administra
peridicamente, donde el cliente evala en que medida experimenta
actualmente cinco aspectos relacionados con la FE.
Cuestionarios de interferencia o Discapacidad
Cuestionario de Incapacidad de Consta de 5 tems, valorados de 0-5, excepto el ultimo que

Sheehan, SDI va de 0-100, los tres primeros evalan respectivamente,
disfuncin por los sntomas producida en el trabajo, vida
social, vida familiar, el cuarto el estrs percibido, y el
quinto el apoyo social percibido
Cuestionario de Interferencia Donde la persona valora la interferencia producida por sus

problemas en su vida en general y/o la interferencia en
mbitos mas concretos
3.4.3 Autoregistro
Permiten recoger informacin en el medio natural sobre las situaciones fbicas,

y lo que la persona siente, piensa y hace en las mismas, dicha informacion es
my til para planificar el tratamiento, ya que permite identificar situaciones
para la exposicin y pensamientos para el cambio cognitivo.
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3.4.4 Observacin
Aunque la observacin suele darse poco o muy poco en la clnica, ello se debe
a motivos puramente econmicos, as no hay nada que impida que el clnico se
desplace con el cliente a las situaciones que provocan el miedo y las observe
desde la lejana relativa.
Los tests de evitacin o aproximacin, son observaciones que se realizan

generalmente en situaciones muy artificiales, as se puede medir la distancia,
la intensidad tolerada, o el nmero de actividades que gradualmente va
realizando el sujeto, el relacin con el estimulo aversivo, se le puede pedir a un
sujeto con fobia a las alturas que ande por una escalera exterior y se detenga
cada cierto tiempo, a alguien con fobia a la oscuridad que est dos minutos
bajo condiciones de poca iluminacin, etc. Ademas de poder obtener datos
objetivos los tests de aproximacin conductual suelen aprovecharse para que
el cliente valore la ansiedad experimentada en cada caso.
3.5 Revisin de los tratamientos
La exposicin vivo, EV, es el tratamiento que cuenta con ms datos sobre

eficacia sin embargo puede tener que ser complementado con otros
procedimientos, la exposicin en vivo reduce el miedo, la conducta de evitacin
y las cogniciones amenazantes, la valencia efectiva negativa del estmulo
fbico y al menos en las personas con fobia a las araas, la emocin al asco, el
asco producido por las araas disminuye mas lentamente que el miedo,
mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se ve afectada. En la
fobia a las araas, los efectos de la EV (combinada con modelado) sobre el
miedo, el asco y la valencia afectiva negativa no se han visto potenciados, en
cambio en la poblacin clnica con SID la EV al asco y al miedo ha dado lugar a
una reduccin de los sntomas que la EV dirigida al miedo solamente.
El modelado participante, una combinacin de EV y modelado, es tambin

un tratamiento eficaz, el modelado es conveniente cuando hay que ensear
habilidades, y al menos en nios, contribuye a que se mantengan los
resultados, el modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la
preparacin para intervenciones medicas, junto a la informacin, relajacin y
distraccin, sin embargo resulta ineficaz con clientes veteranos, e incluso
puede tener un efecto sensibilizador, en la fobia a las araas el modelado
simblico suele ser menos efectivo que la EV.
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Con fobias monosintomticas, el tratamiento en una sola sesin, TUS de
st ha sido superior al no tratamiento en adultos, y mas eficaz que la
autoexposicin en vivo, AEV, e igual de eficaz que cinco sesiones de EV
espaciadas de una hora, con nios y adolescentes, de 7-17 aos que
presentaban diversas FE, el TUS ha sido tambin mas eficaz que el no
tratamiento.
La exposicin imaginal, la desensibilizacin sistemtica y la

desensibilizacin y el reprocesamiento mediante movimientos
oculares, DRMO, tambin han resultado eficaces para las FE aunque menos
que EV o el modelado participante, por otra parte parece que en la fobia
dental, la hipnosis es igual de efectiva que la desensibilizacin sistemtica,
pero parece dar lugar a mas abandonos y una menor frecuencia del dentista.
Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante sistemas
audiovisuales, realidad virtual o realidad aumentada.
Los procedimientos imaginales pueden ser utilices cuando
Se requiere trabajar con situaciones o eventos internos, tales como pensar en que se va a
perder el control, desmayarse, etc.,
El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV.
El cliente tiene un nivel de ansiedad tan elevado que no se atreve con la EV.
Las fobias implican situaciones que es difcil impracticable o antieconmico trabajar en vivo
(viajes en avin, tormentas, etc.)
La combinacin de exposicin con respiracin controlada, relajacin o

reestructuracin cognitiva ha sido poco estudiada, aunque parece eficaz en
personas con FE dental, asimismo las tcnicas cognitivas no parecen potenciar
la EV, aunque se han sealado posibles excepciones como en la claustrofobia,
la fobia a las alturas y el miedo a volar, de todos modos su empleo puede
reducir el numero de rechazos y abandonos del tratamiento y disminuir el
tiempo de exposicin. La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el
tratamiento de la claustrofobia, igual de eficaz que la EV, la fobia dental y el
miedo a volar, sin embargo en varios estudios con personas con FE dental la
relajacin aplicada ha sido incluso mas eficaz que la propia terapia cognitiva.
La tensin aplicada de st, incluye la tensin de grandes conjuntos de

msculos, y la aplicacin de esta durante la exposicin a los estmulos fbicos,
esta tcnica se ha demostrado eficaz en la FE SID, aunque no se ha
diferenciado de la tensin sin aplicacin, esta ultima consiste en una cada de
la presin ortosttica, levantndose deprisa, ante e estmulo fbico.
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3.5.2 Tamao del efecto
Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en las medidas

de ansiedad, evitacin, cogniciones negativas, valencia afectiva del estimulo
fbico, emocin de asco, aunque cuando existen varias fobias se da poca
generalizacin, el tamao del efecto, calculado mediante la diferencia de
medidas estandarizadas, nos permite saber la magnitud del cambio ya sea
preparamiento-postratamiento o entre dos condiciones diferenciadas, en las
medidas fbicas especificas en cuanto al pre-post han oscilado entre 1,42 y
2,06, y en el caso de nios y adolescentes, para los distintos tratamientos
aplicados ha sido de 0,97 (FE), 0,60 (ansiedad) y, 0,47 (depresin).
3.5.3 significacin clnica
Considerando ahora las medidas de significacin clnica, el 80% de las

personas con FE tratadas mejoran de un modo clnicamente significativo, en el
caso de SID, el porcentaje de clientes mejorados ha sido de 84% al 90%, sin
embargo todos estos porcentajes se basan en los criterios de mejora
establecidos en cada publicacin, los cuales varia segn el autor.
3.5.4 Mantenimiento de los resultados
Las ganancias logradas con el tratamiento conductual (EV, ERV exposicin por
realidad virtual, TUS) suelen mantenerse con el paso del tiempo en
seguimiento de hasta 4 aos, aunque lo usual es que estos hayan durado unos
12 meses, los clientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el
periodo de seguimiento. Sin embargo en el caso de que los clientes no sigan
exponindose a las situaciones que teman, el mantenimiento no es tan bueno.
En el caso de la terapia cognitiva los resultados se mantiene bien al ao en el
caso de la claustrofobia, sin embargo para la ansiedad dental, se mantienen
las mejoras subjetivas, pero la evitacin parece notable. El porcentaje de
recadas es bajo, 4%, si bien se ha sealado que ocurra un cierto retorno del
miedo.
Variables intervinientes en las recadas
1 Largo intervalo desde el ultimo contacto con el estmulo
2 Encontrarse en una situacin fbicas mas grave que las practicadas
3 Sufrir una experiencia traumtica en la situacin temida
4 Experimentar elevados niveles de estrs
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3.5.5 Utilidad clnica
Los resultados obtenidos en las investigaciones controladas pueden ser

generalizables a la practica clnica habitual, Turner et al llevaron a cabo un
estudio sobre la duracin de la terapia conductual y cognitivo-conductual en la
practica clnica, el tratamiento de las Fe requiri unas 13 horas de media, a lo
largo de unos 3 meses. Por lo que se refiere a hacer el tratamiento mas
fcilmente disponible para los clientes y bansndonos en estudios realizados
con diversos trastornos de ansiedad, incluidas las FE, puede afirmarse que los
programas de autoayuda y/o el material de apoyo, aadido a un contacto
mnimo con el terapeuta, personalmente o bien a travs del internet o del
telfono, se han mostrado moderadamente eficaces, sin embrago su eficacia
puede ser inferior que las sesiones presenciales, ademas los programas de
autoayuda, sin terapeuta no funcionan o cuando menos funcionan peor que
cuando existe contacto con el profesional.
3.6 Programa de un tratamiento
3.6.1 Exposicin en vivo: guas para su aplicacin
Motivacin: muchos clientes son ambivalentes respecto de tratamiento, ya

que afrontar los miedos supone un coste emocional importante, as pues para
favorecer la adhesin al tratamiento es til emplear las estrategias de la
entrevista motivadora de Miller et al, ya sea previamente o durante el
tratamiento, ademas es importante reforzar las conductas de exposicin y
utilizar el contenido ldico en la aplicacin de la EV con los nios.
Entrenamiento de estrategias de afrontamiento: el empleo de respiracin
controlada, relajacin, y especialmente de reestructuracin cognitiva pueden
aumentar la eficacia de EV, el entrenamiento en respiracin controlado parece
especialmente impotente cuando las reacciones somticas interfieren con el
manejo de la situacin temida ( desmayos, temblores en las piernas, etc.),
asimismo la reestructuracin cognitiva es til cuando los pensamientos
interfieren con la EV, otras son el en el caso de la FE sangre la tensin
aplicada.
Justificacin de tratamiento: es indispensable llegar a un acuerdo con el
cliente, sobre la conceptualizacin del trastorno, y el tratamiento a aplicar, el
cual debe ser justificado y descrito, la exposicin permite a)romper o disminuir
la asociacin entre estmulos, y b) comprobar que las catstrofes anticipadas
no se cumplen. Sin embargo la EV, necesita del cliente en el sentido de que
este debe estar dispuesto a soportar una cierta cantidad de ansiedad, ademas
deber indicarse al cliente que la exposicin ser gradual, la velocidad se
decidir conjuntamente, y que no ser obligado a hacer cosas que no desee.

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Asimismo si se va a ensear alguna estrategia de afrontamiento conviene
indicarle que esta le servia para manejar mas fcilmente las situaciones
ansigenas.
Informacin sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de comunicarle

al paciente que un cierto grado de ansiedad es normal y aunque puede ser
pertubadora, es inofensiva, al igual que los ataques de pnico, que son muy
molestos pero del todo inofensivos, toda esta informacin tranquiliza al
paciente y es importante en la primera fase del tratamiento, posteriormente si
un cliente sigue pidiendo tranquilizacin, se le debe hacer reflexionar sobre lo
que su propia experticia dice.
Graduacin de la exposicin: el nivel de exposicin elegido debe estar
consensuado con el cliente, depender de lo que aguante, de sus condiciones
medicas y psicolgicas, del tiempo disponible y de la habituacin, as un
enfoque poco graduado provocar rechazo, un muy dilatado el proceso ser
muy lento, debe considerarse el paso al siguiente nivel cuando el cliente pueda
tolerar el actual.
Jerarqua de exposicin: utilizar un enfoque gradual, supone haber
establecido una serie de niveles y de que estos estn jerarquizados de mayor a
menor dificultad para el cliente, es posible construir una sola jerarqua o
varias, se pude hacer al principio del tratamiento, planteando una lista
provisional ( lo mas adecuado). Las situaciones que se deben incluir, han de
ser descritas con la suficiente especificidad para poder ser ordenadas, y esta
especificidad requiere tener claros todos los detalles, por ejemplo en una fobia
a conducir, la velocidad, la oscuridad, el tipo de va, la densidad del trafico,
etc., por ultimo, la EV deber llevarse a cabo en un mosaico de situaciones y
lugares con los diversos estmulos temidos, esto facilitara la generalizacin y
previene la reaparicin del miedo. La jerarqua debe incluir las situaciones
reales con las que el cliente se encuentre en su vida cotidiana, no obstante
algunos terapeutas usan el sobreaprendizaje, mas all de lo cotidiano, as se
supone que se experimentara menos miedo en situaciones mas ligeras. Por
otra parte cuando el miedo a los estmulos es acompaado por el miedo a las
sensaciones corporales, la jerarqua puede incluir la induccin de dichas
sensaciones para que el cliente ese habite a las mismas y aprenden a
manejar la ansiedad generada.
Duracin de la exposicin: desde la perspectiva de la habituacin de la
ansiedad, se pide al cliente que intente permanecer en la situacin hasta que
experimente una reduccin sustancia de la ansiedad y desaparezca el deseo de
abandonar, esta reduccin sustancial puede ser el 50% de la ansiedad mxima,
o menos del 25%, diversos estudios aseguran que la habituacin entre
sesiones y no la intrasesiones predice mejor los resultados positivos.
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Cuando las sesiones que debe afrontar el cliente tienen una duracin corta,
como subir en un ascensor, debe repetirse el numero de veces para que el
nivel de ansiedad disminuya sustancialmente, se aconseja que el paciente
practique al menos durante 1 hora al da. Cuando no pueden establecerse
sesiones largas o frecuentes, ya sea por unos motivos u otros ( viajes,
intervenciones medicas, etc.), se establece una jerarqua de situaciones
temidas en funcin de los logros progresivos en la ejecucin, por ejemplo, a
alguien con fobia a la sangre se le extraer cada vez mas cantidad, o que tiene
miedo a conducir, se le pedir que recorra cada vez distancias mas largas, el
criterio en este caso para finalizar la exposicin, no es la reduccin de ansiedad
sino el objetivo propuesto.
Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo se le pide al cliente que
permanezca en la situacin, hasta que aprenda que las consecuencias que
prevea no ocurren, y no hasta que se relaje el nivel de ansiedad, de este
modo la ansiedad terminara por disminuir en sesiones posteriores, siguiendo el
criterio propuesto por esta perspectiva, una sesin dura 60 minutos, en los
cuales se lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida, el cliente tras la
misma debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba, en caso
afirmativo deber indicar la intensidad. Finalmente desde la perspectiva de la
autoeficacia, el criterio de duracin de la EV es que el cliente permanezca en
la situacin hasta que sienta suficiente control.
Velocidad de la exposicin: el criterio para pasar de un nivel a otro, existen
varias opciones para decidir cuando un cliente esta listo para pasar al sugiere
nivel, a) desde la perspectiva de la habituacin el cliente repetir cada paso
de la jerarqua hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad
sea nula o leve o hasta conseguir su reduccin rpidamente, b) desde la
perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite cada paso hasta que el
cliente aprende a que no sucede lo que l tenia previsto y su nivel de ansiedad
es leve, c) desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso
hasta que siente suficiente confianza para afrontar al siguiente paso.
Periodicidad de la exposicin: en la practica clnica suele ser normal la
asignacin de actividades diarias de EV, sin embargo, no esta claro que sea la
exposicin tan frecuente sea necesaria, se aconseja al cliente que haga
exposiciones 5-6 das a las semana, aunque el promedio suele ser de 3-4 das.
Implicacin de la exposicin: aunque los resultados de los estudios sobre la
distraccin y de las conductas defensivas han sido contradictorias, puede
concluirse que el empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial,
sobre todo en las primeras fases del tratamiento, con el objeto de manejar la
ansiedad o el pnico que estas provocan, estas conductas no interfieren en la
exposicin cuando facilitan la sensacin de control,
por tanto el uso sensato de estas conductas, de forma temporal, puede hacer
el tratamiento mas llevadero.
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As pues, durante la EV, el cliente debe concentrarse en la actividad que esta
realizando, reconocer los sntomas de la ansiedad (lo cual no significa
focalizarse en ellos), y captarlos o bien manejarlos a travs de las estrategias
de coping, en lugar de centrarse en los pensamientos catastrficos, pero se
debe vigilar que el uso de conductas defensivas sea ocasional y debern ir
eliminndose paulatinamente.
Nivel de ansiedad durante la exposicin: debe decirse al cliente que es
normal que experimente ansiedad durante la exposicin y que ademas esto es
til ya que le permitir aprender a manejar y tolerar la ansiedad y las
situaciones temidas, sin embargo dicha ansiedad no debe alcanzar un nivel tal
que interfiera con la EV, si es as, el cliente puede emplear estrategias de
afrontamiento para manejarla, pero no para eliminarla, es mas si un cliente
experimenta ansiedad anticipatoria en un grado muy elevado, podra empezar
por una actividad jerrquicamente menos ansigena.
Ataques de pnico durante la exposicin: son poco probables, no obstante
por si ocurren hay que haber hablado varias cosas con el cliente y este puede
incluso llevarlas apuntadas dado que en estado de ansiedad la memoria falla.
Indicaciones ante un ataque de pnico
No se debe alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes, las

sensaciones no son mas que sensaciones, desagradables pero inofensivas, ademas
intentar controlar las sensacin a toda costa no hace mas que elevar el nivel de activacin
y por ende de pnico, uno debe recordase de que poco a poco las sensaciones y el ataque
de pnico en si irn disminuyendo
Si se experimenta un ataque de pnico o gran ansiedad, se debe procurar permanecer en

la situacin hasta que el ataque de pnico, una vez reducidos el pnico y la ansiedad se
debe seguir practicando un rato
Si resulta imposible, se debe permanecer lo mas cerca posible, y retomar la actividad lo

antes posible, si es imposible permanecer en o cerca de la situacin, se debe retirar,
tranquilizarse, pensar en los desencadenantes, y volver a la misma.
La participacin del terapeuta: existe la posibilidad de que al cliente se le

aplique el tratamiento solo con la gua del terapeuta, bien de forma presencia o
bien a travs de telfono o internet, ahora bien conviene que el terapeuta
acompae al cliente cuanto este , a) presente ciertas fobias (animales,
alturas), b) no se atreva a comenzar la AEV, c) se quede bloqueado en algn
momento del tratamiento, c) cuando cumple regularmente con AEV pero la
ansiedad no desaparezca , o e) sea un nio. Ademas el terapeuta puede
modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para eliminar conductas
defensivas y servir como conducta temporal de seguridad, se aconseja que el
terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta
hasta la prxima sesin.

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La relacin teraputica: el terapeuta debe ser emotivo, crear un clima
agradable, y de confianza que posibilite que el cliente hable libremente de los
problemas que le preocupan, el terapeuta debe ser firme aunque no
autoritario, en la conduccin del tratamiento acordado.
La colaboracin de personas allegadas: A parte del terapeuta, puede
contarse con la colaboracin de otras personas allegadas, lo cual es
especialmente importante en el caso de los nios, estas personas pueden
aportar adems de informacin ayuda en la exposicin, servir de modelos, y
evitar comportamiento que contribuyan a mantener el problema
(sobreatencin o sobreproteccin), para que estas personas sirvan de ayuda
han de comprender y compartir el tratamiento, adems debern ser
entrenados en el mismo.
La importancia de la autoexposicin: los clientes que ms y mejor cumplen
con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar antes, las actividades AEV
son una parte importante de la EV, pero resultan ms ansigenas que la propia
EV, dado que estas se realizan en compaa del terapeuta. Para incrementar la
probabilidad de que se sigan las instrucciones el cliente debe, a) entender los
beneficios que le van a reportar y porque, b) que las exposiciones se acuerden
conjuntamente. Es importante acordar en detalle en que van a consistir las
AEV, para aumentar la probabilidad de actuacin deben ser escogidas aquellas
que tiene un grado indicado por el propio cliente de capacitacin del 80% o
ms.
El empleo de medicacin: no parece que la medicin sea relevante en las
FE, es ms si el paciente toma por ejemplo benzo., es conveniente que con
supervisin mdica las vaya dejando poco a poco, si por el contrario el
paciente toma espordicamente ansiolticos durante los ataques de pnico, se
le indica que no lo haga, pues son una conducta defensiva, en este caso es til
preguntarle al sujeto cuanto tiempo tarda el efecto de alprazolam, para que se
de cuenta de que no es el medicamento el responsable de la remisin.
Otros aspectos a tener en cuenta:antes de comenzar la exposicin el
cliente debe reflexionar sobre los beneficios que ella le traer, asimismo debe
fijarse en los avances y debe elogiarse por ellos, en vez de recriminarse por no
haber llagado a una meta prefijada, en este sentido conviene insistir en que, al
menos inicialmente, una exposicin exitosa es aquella que se afronta la
situacin temida a pesar del miedo. Hay que avisar al cliente de que la
progresin no ser lineal y de que se producirn altibajos, que esto es normal,
y cuando se produzcan se deber identificar los factores desencadenantes y
seguir con la exposicin.
Autorregistro y revisin de las autoexposiciones: para poder revisar las
actividades de la AEV conviene que el cliente complete, un autorregistro en el
que consten fecha y actividad, ansiedad mxima, acciones para manejar la
ansiedad y satisfaccin con la propia actuacin, por ejemplo.

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Programa de mantenimiento: es conveniente que al final del tratamiento
poner en marcha durante unos pocos meses, un programa de mantenimiento
que aliente al cliente a seguir con la exposicin, y as afianzar ms las nuevas
habilidades.
3.6.2 Tratamiento en una sola sesin
st ha propuesto un tratamiento en una sola sesin, para la mayora de las FE,

que puede llevarse a cabo en una sola sesin de unas tres horas, los clientes
deben cumplir las siguientes caractersticas: las FE debe ser monositomticas
no conectadas con otros problemas, debe estar lo suficientemente motivados
como para tolerar un alto grado de ansiedad, no obtener ninguna consecuencia
positiva de su fobia, que no haya ninguna consecuencia predecible si se
deshace de la fobia. El tratamiento incluye una fase inicial del evaluacin del
problema, la construccin de una jerarqua del miedo y la justificacin del
tratamiento, se informa que el tratamiento en una sesin deben verse como el
principio, y que el cliente deber seguir exponindose por su cuenta a fin de
mantener o aumentar los efectos de la terapia. Se informar a los clientes que
s los objetivos no se consiguen en una sola sesin, se podr disponer de otras,
sin embargo debido a lo breve e intensivo de tratamiento, el terapeuta
persigue un sobreaprendizaje, por ejemplo alguien con fobia a las agujas
deber pinchaste varias veces en el brazo, esta segunda meta no se comparte
con el cliente al principio del tratamiento. El componente bsico es la EV, al
finalidad de la EV es reducir el miedo, reducir la conducta de evitacin y
permitir obtener, discutir y someter a prueba las cogniciones negativas, as
pues, la EV se plantea como una serie de experimentos conductuales y se
anima al cliente a extraer conclusiones ms realistas y a utilizarlas en la EV,
cada jerarqua se sostiene hasta que el cliente reduce un 50% de la ansiedad
mxima y hasta que se reducen las cogniciones negativas. La EV se combina
frecuentemente con el modelado, el terapeuta demuestra como se
interacta con el estmulo y luego lo hace el cliente, adems se deber
reforzar socialmente los avances del cliente, la duracin total del tratamiento
suele llevar como mximo 3 horas, sin embargo segn Emmelkamp et al lo
habitual es necesitar ms de una sesin, especialmente en las fobias a las
tormentas y los ruidos, la SID y tragar, la sesin termina cuando se ha
alcanzado la meta prefijada, incluyendo el sobreaprendizaje y la ansiedad y
el grado de creencia de las cogniciones negativas se ha reducido
considerablemente (el cliente se da cuenta de que las expectativas no se
cumplen). Terminada la sesin, se discute la necesidad no solo de no escapar
y evitar las situaciones, sino que de aprovechar todas las posibles ocasiones de
las que se disponga para seguir practicando cara a cara con la fobia, esta claro
que el mantenimiento de los resultados es mejor en aquellos que siguen
practicando.
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3.7 Ideas para el tratamiento de las FE
3.7.1 Fobia a volar
La exposicin sistemtica en vivo es poco factible, dadas las caractersticas del

estimulo fbico, volar resulta cuando menos caro, por ello se recurre
inicialmente a otras tcnicas de exposicin como la imaginal, asistida por
ordenador, o realidad virtual, seguidas de cierta EV y complementada con
informacin bsica.
La informacin: se busca aumentar el conocimiento de los aviones, su
mecnica, y en general todo lo relacionado, con el objetivo de corregir las
falsas creencias.
La reestructuracin cognitiva: se procura analizar y rebatir con los datos
reales, los aspectos que el cliente teme, ademas se suelen emplear tcnicas de
relajacin, en respiracin controlad y/o relajacin para que en las empleen
junto con las autoinstrucciones derivadas de la reestructuracin cognitiva.
Exposicin en la imaginacin: se trata de imaginar diversas situaciones, a
veces con ayuda de efectos sonoros y visuales, ERV.
Exposicin en vivo: los clientes realizan al menos un vuelo largo o mas si es
posible.
Exposicin interoceptiva: el cliente se induce deliberadamente, durante el
vuelo, las sensaciones temidas, para comprobar que no ocurre lo que teme
( perder el control, desmayarse, etc.) y que ademas puede tolerarlo.
3.7.2 Claustrofobia
Para tratar la claustrofobia, puede ser til emplear, ademas de la EV, la

reestructuracin cognitiva y la informacin para corregir las falsas creencias
( el aire del ascensor dura no mas de 15 min), aunque no es frecuente,
ocasionalmente la gente se queda atrapada en los ascensores, y por tanto
conviene discutir con le cliente esta posibilidad,ara explorar lo que ellos creen
que pasara, reestructurando en caso necesario y comentado como se podra
actuar en dicha situacin, ademas puede practicarse EV encerrndose en el
ascensor a propsito.
3.7.3 Fobia a conducir
La EV es un tratamiento eficaz para la FE a conducir, pero es importante

asegurarse de que el cliente tiene la capacitacin y las habilidades adecuadas,
no es suficiente el permiso, quiz sea necesario que el cliente vuelva a la
autoescuela o practicar el lugares sin trfico.

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Algunas personas con fobia a conducir informan de problemas en el odo, en la
visin, o incluso carece de la destreza motora responsable de la rapidez de
reaccin necesarias, por lo que deber valorarse en que medida esto afecta a
la conduccin. Muchos clientes temen que las sensaciones que experimentan
les impidan o perturben su capacidad para conducir con seguridad, esto no
suele ser as, y se deber aconsejar al cliente a que contine con la EV, ahora
bien si se sospecha que esto pueda estar sucediendo conviene empezar a
practicar a velocidades bajas hasta que se reduzca la ansiedad. Finalmente no
es raro que la persona con fobia a conducir, teman ser objeto de enfado de
otro conductores, en estos casos conviene que la EV incluya la comisin de
pequeos errores a propsito.
3.7.4 Fobias SID
Es conveniente consultar con un mdico antes de comenzar con la EV, para

asegurarse de que la ocurrencia de algn posible desmayo no sea perjudicial
para el cliente, ademas esto facilitara el acceso a materiales y en general las
tareas de exposicin. Para prevenir el desmayo se han utilizado tcnicas como
tumbarse para que la sangre llegue fcilmente al cerebro, bajar la cabeza
hasta las rodillas estando sentado, o induccin de tensin muscular entre
otros, claramente para la FE SID no se recomienda la relajacin, asimismo
tampoco es recomendable la exposicin deliberada a las sensaciones temidas
ya que estas implican desvanecimiento y dolor, en todo caso de que el paciente
se desmaye, se le reanima y se sigue con la EV.
3.7.5 Fobia dental
La EV es un buen tratamiento, ademas durante la exposicin es de ayuda que

le cliente controle el estimulo temido ( por ejemplo parar el taladro), tambin
parece til que haya un alto nivel de predictibilidad, por tanto es importante
que el odontlogo explique correctamente el tratamiento y sus fases al cliente.
3.7.6 Fobia a los animales
Antes de comenzar con la EV, es conveniente dar informacin sobre el animal

temido y corregir posibles creencias errneas sobre el mismo, tambin puede
ser necesario ensear habilidades para manejar el animal en cuestin, en
cuanto a la exposicin con algunos animales como araas se ha utilizado al
ERV. Durante la EV, es necesario restringir los movimientos de los animales, al
menos en los primeros pasos, la EV puede emplearse sola o combinada con
modelado participante, despus de modelar una tarea, el terapeuta pide al
cliente que la ejecute y proporciona reforzamiento social por ello, ademas de

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retroalimentacin correctiva si fuese necesaria, aliento verbal e incluso apoyo
fsico o proteccin (guantes, etc.)
3.7.7 Fobia a las alturas
Muchos clientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que
experimentan en las situaciones temidas, hay que asegurarse de que estos
problemas no tienen causa mdica, por ejemplo el odo interno, si no hay tal,
habr que acordar con el cliente que siga con la EV a pesar de las sensaciones
y asegurarle que estas irn remitiendo. Asimismo muchos clientes tienen el
impuso de saltar desde un sitio alto, esto es un fenmeno normal, tanto en la
poblacin clnica como el la no clnica, ademas es extremadamente raro que
realmente se salte, a menos que se trate de una tendencia suicida.
3.7.8 Fobia a atragantarse y/o vomitar
Para manejar la fobia puede emplearse la EV junto con la exposicin

interoceptiva y la reestructuracin cognitiva, debe alentarse al cliente a
comenzar por comer los alimentos menos temidos , esto se lleva a cabo fuera
y dentro de la EV, y al igual que otras fobias hay que ir eliminado las conductas
defensivas. La reestructuracin cognitiva se emplea en caso necesario para
modificar las creencias errneas como que la tensin en a garganta indica que
uno va a atragantarse y que no se pude tragar, ya que en realidad es una
sensacin normal cuando se experimenta miedo, enfado o se esta a punto de
llorar.

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Tema 4 - TAG
Tema 4 - TAG
4.1 Definicin, clasificacin y epidemiologa
! 4.1.1 definicin y clasificacin
La ansiedad y preocupacin excesiva son dos de los componentes nucleares de

TAG, la ansiedad es la respuesta emocional que acompaa al anticipacin
aprensiva de un peligro o desgracia futuros, ya sean internos o externos. La
preocupacin es una cadena de pensamientos sobre un peligro por desgracia
futuros. En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las
preocupaciones de las personas normales y las personas con TAG. En el TAG
las preocupaciones son ms frecuentes, duraderas, ms difciles de controlar
que en las personas normales. En comparacin a personas normales, las
personas con TAG, se pasa ms tiempo preocupadas, informan de ms
preocupaciones no precipitadas por algo, se preocupa ms por temas menores
y tienen preocupaciones menos realistas, percepciones de menor
controlabilidad y ms reas de preocupacin. Por otra parte, en relacin a la
clnica se revela que el foco de las preocupaciones de los clientes con TAG
cambia repetidamente.
No hay que confundir preocupaciones y/o obsesiones, estas ltimas son

experimentadas como intrusivas e inaceptables (egodistnicas). En cambio, las
preocupaciones suelen experimentarse ms como pensamientos verbales, son
egosintnicas, as su contenido no suele ser visto como inapropiado. Las
preocupaciones tienen a centrarse en posibles eventos negativos en el futuro,
mientras que las rumiaciones se focalizan eventos negativos que llaman
sucedido. Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable
que suceda o que se ocurren son mucho ms manejables y menos dramticas
de lo que ellos piensan, y por lo general, nicamente suelen ser capaces de
dejar de lado un tema de preocupacin ante la aparicin de un nuevo tema por
el que preocuparse. A pesar de que la nusea, la diarrea y molestias
abdominales son frecuentemente informadas por algunos clientes, los sntomas
autnomos no parecen ser tan frecuentes en el TAG como en otros trastornos
de ansiedad. En cambio, estos pacientes, informan de ms activacin del SNC.
La tensin muscular es el sntoma somtico mas caracterstico del TAG, por lo
que el principal correlato fisiolgico del TAG parece ser la falta de variabilidad
autnoma. Adems, en sociedades occidentales las presentaciones somticas
de la ansiedad generalizada son mas prominentes que las psicolgicas y son
frecuentes sntomas como palpitaciones, dificultades para respirar, sudoracin.

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Tema 4 - TAG
4.1.2 Edad de comienzo y curso
Al menos la mitad los clientes con TAG informan que su trastorno comenz la
infancia y adolescencia, aunque un inicio despus de los 20 aos no es raro. En
muestras clnicas, la edad media de comienzo a oscilado entre los 20 y los 25
aos. En cambio, segn estudios epidemiolgicos la edad media fue de 31
aos. Es posible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia
o adolescencia, pero que no alcance la categora de trastorno hasta comienzo
de la adultez coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la
acumulacin de responsabilidades. El curso del trastorno es crnico, aunque
aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o ausencia de periodos
de estrs. En comparacin a otras personas con trastornos de ansiedad, es
menos frecuente que aquellas con el TAG busquen tratamiento psicolgico.
4.1.3 Epidemiologa
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres. El TAG es
tambin ms frecuenten aquellos mayores de 24 aos y menores de 55, en los
separados/viudos/divorciados, en aquellos con menores ingresos, en los
desempleados y las amas de casa. En cambio, el nivel educativo, la religin o
el entorno rural/ urbano no son predictores.
4.1.4 Problemas asociados
La comorbilidad es frecuente en clientes que presentante TAG como

diagnstico principal Brown et al, hallaron que entre 120 clientes con TAG que
la mayora de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes fueron la fobia
social y el trastorno depresivo mayor. Aparte de los trastornos de ansiedad-
depresivos, otro trastorno comorbido frecuente el es el abuso o dependencia
de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas. Otros problemas
que aparecen tambin frecuentemente son asociados al estrs por ejemplo
lceras, diarrea, gases, dolor de cabeza incluso cncer. Finalmente cabe
mencionar que, segn algunos estudios, las personas mayores con altos
niveles de ansiedad por preocupacin tienen ms probabilidades de morir
prematuramente especialmente por causas cardacas.
4.3 Modelo explicativo
4.3.1 Etiologa del te hace
En el surgimiento del TAG intervienen una vulnerabilidad biolgica y una

vulnerabilidad psicolgica.

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Tema 4 - TAG
Respecto a la primera, no es muy grande, se habla de un 22-37%, la varianza
restante vendra explicada por factores ambientales no compartidos. De todos
modos, es posible que haya una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
genticamente determinada. Esta vulnerabilidad biolgica puede interactuar
con con la vulnerabilidad psicolgica, esta respuesta estara moderada por
factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social.
Borkovec distingui dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica:
Percepcin de Se trata de la visin del mundo como un lugar peligroso

amenaza generalizada
Sentirse incapaz de Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de

afrontar los eventos eventos traumticos muy estresantes y de ciertos estilos educativos,
amenazantes que favorecen una apego inseguro
Las personas con TAG presentan a menudo caractersticas de personalidades

tales como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales
pueden haber sido favorecidas por haber sido educado por padres sobre
protectores, muy exigentes y/o ansiosos.
4.3.2 Mantenimiento del TAG
En funcin de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar

vigilantes para descubrir las posibles amenazas, ya sean de tipo externo o de
tipo interno. Este sesgo atencional ocurre incluso cuando la informacin se
presenta fuera de alcance la conciencia. Aunque los datos no son totalmente
coincidentes, no parece que el sesgo antencional vaya acompaado de un
sesgo de memoria explcita hacia informacin amenazante, esto sugiere una
evitacin cognitiva de la elaboracin de esta informacin. En cambio, hay datos
contradictorios de que exista sesgos de memoria implcita, este ltimo sesgo
implicara que la informacin amenazante es codificada a pesar de la evitacin,
tras detectarla. Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un
umbral ms bajo para percibir ambigedad y tienden a interpretar la
informacin ambigua, como amenazante y a exagerar la posible amenaza
implicada en determinadas situaciones.
Por otra parte, el grupo de Dugas ha destacado la intolerancia a la

incertidumbre y al activacin emocional como fenmenos claves en los
trastornos de ansiedad en general y en el TAG en particular. La intolerancia
incertidumbre: es la tendencia general a considerar inaceptable que un
evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de que ocurra sea muy
pequea, esto contribuye al desarrollo y mantenimiento de la preocupacin, al
facilitar por un lado los sesgos cognitivos (interpretacin de la informacin

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Tema 4 - TAG
ambigua como amenazante), y por otro lado la orientacin negativa hacia
los problemas (percepcin de poco control sobre los problemas, que son
vistos como amenazantes, que la poca confianza en uno mismo), la cual, a su
vez interfiere con la puesta en marcha de estrategias de resolucin de
problemas, y por ltimo las creencias en que las preocupaciones son
tiles y el empleo de estrategias de evitacin.
Asimismo, los clientes contactos tienen ms dificultades para identificar,

describir y aceptar sus emociones, informan de ms miedo a las emociones
negativas (tambin las positivas). Los factores mencionados son activados por
ciertos eventos disparadores (situaciones externas, sensaciones, emociones,
pensamientos), de modo que se genera una percepcin de amenaza y de falta
de recursos para hacerle frente. Aparecen as las preocupaciones, las cuales
implican una sobreestimacin de la probabilidad y el coste de las amenazas.
Por qu surgen las preocupaciones y no otros mtodos de tratamiento de la

amenaza? Una respuesta a esta cuestin es que lo que se teme en el TAG no
es una amenaza presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad
de ocurrencia para lo cual no existe ninguna solucin de tipo accin. Una vez
que una preocupacin se pone en marcha, perdura hasta que la situacin que
la origina cambia o hasta que surge otra fuente de preocupacin ms potente.
Los clientes con TAG, informan bsicamente de siete tipos de creencias:
preocuparse ayuda a descubrir miedos y evitar lo que se teme, preocuparse es
un medio eficaz de resultar los problemas, preocuparse motiva a llevar a cabo
lo que hay que hacer, preocuparse prepara para lo peor, protege de las
emociones negativas, preocuparse puede por s mismo evitar la ocurrencia de
las consecuencias negativas, o hace menos probable que ocurran, preocuparse
ayuda a no pensar en otras cosas ms perturbadoras emocionalmente
hablando, preocuparse es un rasgo positivo de la personalidad.
Las preocupaciones tienen varios efectos, adems, las preocupaciones se ven agravadas
por la ocurrencia de eventos estresantes y humor deprimido
Prevencin o reduccin del procesamiento emocional de la informacin

amenazante, esto se refiere a la activacin estructuras del miedo. En consecuencia, las
preocupaciones contribuyen a mantener las interpretaciones de amenazas y disminuyen el
control recibido sobre las amenazas futuras, otro posible mecanismo evitacin del
procesamiento emocional es que las preocupaciones reducen la activacin somtica
ante el estmulo tenido, adems las preocupaciones tambin son reforzadas
negativamente cuando la activacin emocional se reduce al no ocurrir las consecuencias
temidas, y cuando la funcin de la preocupacin es no pensar en otro tipo de experiencias
ms perturbadoras emocionalmente hablando.

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Tema 4 - TAG
Otra consecuencia son las conductas de seguridad, son estrategias dirigidas a prevenir
amenaza y a reducir la ansiedad y puede ser cognitivas y conductuales. Entre las
cognitivas esta la supresin de los pensamientos inquietantes, sustitucin por otros mas
agradables, y la distraccin. En el caso de los conductuales implican hacer o no hacer
ciertas actividades motoras para prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados, y
la ansiedad.
Ansiedad, deterioro de la ejecucin de tareas, problemas de concentracin,

perturbaciones de sueo, tensin muscular, fatigabilidad, e irritabilidad.
Por otra parte, Wells ha sealado que con el paso del tiempo los clientes
desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones. Estas creencias
negativas estimulan lo que Wells ha denominado preocupaciones de tipo dos o
preocupaciones sobre la ocurrencia de preocupaciones ( metapreocupaciones )
me estoy volviendo loco con preocuparme, no voy a poder seguir
funcionando, me voy a poner enfermo. Estas metapreocupaciones, o
valoraciones negativas sobre preocuparse, son ms frecuentes en clientes con
TAG deben ser distinguidas de preocupaciones tipo I o preocupaciones sobre
eventos externos y eventos internos no cognitivos. En definitiva, segn Wells,
las metapreocupaciones son las que contribuyen fundamentalmente a
transformar las preocupaciones normales en patolgicas.
Las creencias negativas y preocuparse sobre preocuparse tienen una serie de efectos
Mayor atencin y mejor deteccin de pensamientos no deseados
Intentos de controlar los pensamientos no deseados
Conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilizacin y prevenir los peligros

asociados con las proporciones de tipo I y tipo II (metaprocupaciones)
Respuestas emocionales y otros sntomas, estos sntomas puede ser interpretados como
prueba favorable a las creencias negativas que su subyacen a las metapreocupaciones
4.4 Evaluacin
4.4.1 La entrevista
La escala de gravedad del Es la entrevista centrada los sntomas de TAG, en donde cada
trastorno de ansiedad tem es valorado por l entrevistador en una escala de
generalizada, GADSS, gravedad de cero a cuatro.
Shear et al
La entrevista para los Es una entrevista diagnstica que est escrita en el captulo
trastornos de ansiedad de fobias especficas, conviene tener en cuenta que es el
segn el de DSM-IV-TR, clnico y no el cliente es quien decide si la preocupacin es
ADIS-IV, Brown et al excesiva. Algunos clientes consideran que sus preocupaciones
son adaptativas, aunque estn asociadas a considerable
tensin y activacin

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Tema 4 - TAG
4.4.2 los cuestionarios de tipo diagnstico, cuestionarios que permiten evaluar la

posible existencia Delta, aunque la confirmacin requiere siempre de la realizacin de una
entrevista, estos cuestionares proporciona muchos falsos positivos
Cuestionario de Consta de 11 tems agrupados en seis preguntas segn

preocupacin y ansiedad, criterios diagnsticos de TAG del DSM-IV
WAQ, Douglas et al
Escala de deteccin de A partir de 12 tems de respuesta si/no, busca identificar los

trastorno de la ansiedad clientes con TAG segn los criterios del DSM-IV. Una
generalizada segn de puntuacin de 4 o ms implica un probable TAG
DSM-IV,-GAD, Carroll et al
4.4.3 cuestionarios de ansiedad, Keedwell al han destacado que termin Shira no es un

constructo unitario, sino que hace referencia con nmeros diferentes dimensiones:
emocin, cognicin, conducta, hiper activacin y otras. Los distintos estamentos densidad
paran considerablemente la medida en que reflejan dichas dimensiones
Inventario de estado-rasgo Tanto la forma estado, forma rasgo constante 21 tems que se
para la ansiedad cognitiva valoran que en una escala de uno a cuatro segn el grado en
y somtica, STICSA, eRe que caracterizan como se siente la persona ya sea en el
et al momento presente (estado) o en general (rasgo)
Inventario de ansiedad de Es un cuestionario que evala el estado prolongado de

Beck, BAI, Beck et al ansiedad
Inventario de ansiedad de Evala el rasgo densidad y no simplemente un estado

BECK- versin rasgo, BAIT, prolongado de la misma
Beck et al
Escalas de depresin, El cliente valora de 0 a 3 con qu intensidad/frecuencia ha

ansiedad y estrs versin experimentado durante la semana anterior cada uno de los
de 21 tems, DASS-21, 21 sntomas emocionales negativos, existen tres escalas
Lovibond et al depresin, ansiedad y estrs. La escala de depresin evala
disforia y desesperanza, la escala de ansiedad enfatiza los
sntomas somticos y subjetivos del miedo. La escala de
estrs parece medir la activacin y la tensin persistentes no
especficas
4.4.4 cuestionarios de preocupaciones
Inventario de preocupacin Consta de 16 tems que mide la tendencia preocuparse en

del Estado de Pensilvania, general, rasgo de preocupabilidad
PSWQ, Meyer et al
Inventario de preocupacin Es una pasin del PSWQ para la poblacin infantil mayor de
del Estado de Pensilvania 6 aos
para nios, PSWQC,
Chorpita et al

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Tema 4 - TAG
Cuestionario de reas de Consta de 25 tems que reflejan cinco reas de preocupacin

preocupacin, WDQ, moderadamente relacionadas entre s: relaciones
Eysenck et al interpersonales, falta de confianza en s mismo, futuro sin
objeto, incompetencia del trabajo y cuestiones econmicas.
Su empleo en clnica debe hacerse con cuidado ya que
puntuaciones elevadas pueden reflejar, afrontamiento
centrado los problemas. Por ello, conviene que vaya
acompaado del inventario de preocupacin
Por qu preocuparse-II?, Evala las creencias que se tiene sobre la utilidad de las
WWS-II, Gosselin et al preocupaciones. Este cuestionario presenta cinco subescalas
con cinco tems para cada uno: preocuparse ayuda a
resolver los problemas, preocuparse motiva a actuar,
preocuparse protege de las emociones negativas caso de
que se de un resultado negativo, preocuparse previenen los
resultados negativos y preocuparse es un rasgo positivo de
la personalidad
Cuestionario de Sus 65 y tienes tratan de medir creencias sobre las

metacogniciones, MCQ, preocupaciones actitudes y procesos asociados a la cognicin
Wells et al
4.4.5 cuestionarios sobre aspectos relacionados
Escala de intolerancia Parece presentar dos subescalas por un lado la incertidumbre

hacia la incertidumbre, tiene aplicaciones negativas conductuales y personales y por
IUS, Dugas et al otro lado incertidumbre es injusta y lo arruina todo
Cuestionario de orientacin Evaluadas actitudes negativas hacia la resolucin de los

negativa hacia los problemas: tendencia a ver los problemas como amenazas,
problemas, NPOQ, dugas ser pesimista respecto los problemas a resolver, dudar de las
et al soluciones posibles dudar de la propia capacidad para
resolver los problemas
Cuestionario de invitacin Evala la tendencia a emplear estrategias de evitacin

cognitiva, CAQ, Gosselin et cognitiva, es decir, estrategias dirigidas a evitar o expulsarlas
al intrusiones cognitivas
4.5.1 eficacia tratamiento psicolgico
Los dos focos principales el tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones
excesivas de incontrolables y la sobre activacin acompaante (ansiedad y
tensin). Los tratamientos ms investigados en adultos han sido la relajacin,
la terapia cognitiva y la terapia cognitivo-conductual.
En cuanto la relajacin aplicada incluye aprendizaje diversas tcnicas que se

aplican posteriormente en una variedad de circunstancias: imaginando una
jerarqua de situaciones ansigena, extremas e internas y en respuesta
situaciones de la vida diaria que generan preocupacin.

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Tema 4 - TAG
La relajacin aplicada a sido igual eficaz que otros tratamientos tales como la
terapia cognitiva de Beck, la combinacin de ambas, o la exposicin a la
preocupacin, adems ha resultado ms o menos similar a la terapia cognitivo
conductual de Dugas, en cambio inferior a la terapia meta-cognitiva de Wells.
La terapia cognitiva de Beck, TC: se basa en reestructuracin cognitivo

verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad, Beck et al
presentan la TC para los trastornos de ansiedad con un captulo especfico para
el TAG, basada en la reformulacin del modelo cognitivo de la ansiedad.
La terapia cognitivo-conductual del grupo de Borkovec, TCC: esta

terapia combinada la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en
relajacin aplicada e incluye:
Entrenamiento para darse cuenta: de los estmulos internos, o
eventos externos que producen ansiedad. Esto se hace mediante
autorregistros, imaginacin en la consulta de los estmulos provocadores
ansiedad y la peticin al cliente de que comience a preocuparse en la sesin y
que anote todas las sensaciones, pensamientos que imgenes asociados. Todo
esto permite que el cliente sea consciente de los factores que mantienen su
ansiedad y que aprenda a identificar tempranamente los cambios que hacen
que se ponga ansioso.
Relajacin: se han empleado diversas tcnicas, relajacin progresiva,
respiracin lenta y regular, relajacin imaginal y tcnicas de meditacin,
Borkovec recomienda ensear varias de estas tcnicas, ya que diferentes
mtodos pueden ser ms o menos tiles segn los sntomas. Las tcnicas
enseadas se aplican en situaciones de ansiedad durante la sesin y la vida
real.
Reestructuracin cognitiva: se identifica los pensamientos, imgenes
y creencias asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el mtodo socrtico
para examinar los datos a favor y en contra, generar interpretaciones
alternativas y descatastrofizar. Adems, se realizan experimentos conductuales
para someter a prueba las viejas y nuevas perspectivas. En este caso el diario
de los resultados de las preocupaciones es una tcnica muy til para que
cliente compruebe sus predicciones son unos ciertas y cuestione la utilidad de
preocuparse. El cliente apunta cada preocupacin, lo que teme que sucede y
su habilidad percibida para afrontarlo. Adems, el cliente debe imaginar
vvidamente los resultados ocurridos para procesar en su totalidad la
informacin que la realidad proporciona.
Exposicin graduada: imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos
internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejarla
mediante la aplicacin de las estrategias aprendidas.

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Tema 4 - TAG
Estrategia de control de estmulos: se trata de posponer las
preocupaciones para un momento y lugar especficos del da se le dice al
cliente que: identifique las preocupaciones, y un perodo de preocupacin de
30 minutos (no conveniente escoger como momento final del da ), cuando
note que se est preocupando, posponga la preocupacin para el periodo
prefijado, para preocuparse utilizando las estrategias aprendidas, se trata de
una estrategia temporal, hasta que se aprendan las habilidades previamente
mencionadas para manejar la preocupacin.
Adems de lo anterior la terapia cognitivo-conductual de Borkovec incluye:
Minimizar las expectativas y predicciones negativas: focalizando la

atencin en el momento presente. No se trata de intentar eliminarlas cuando
aparecen, sino que minimizarlas. La idea es estar mas en el presente y no
tener que intentar corregir continuamente las expectativas errneas sobre
eventos futuros. Ante una prediccin negativa, el cliente puede recordarse que
simplemente es un pensamiento y pasar a centrarse en el presente.
Vivir de acuerdo con los propios valores: una vez que la persona est
viviendo ms tiempo el presente, se busca fomentar estados afectivos
positivos. Para ello, se identifica los valores del cliente y se ayuda a llevar a
cabo actividades en el momento presente que le permitan alcanzarnos.
Hay datos sugerentes que la TCC es superior a la terapia no directiva, aunque

los datos son contradictorios cuando esta ltima es combinada con la
relajacin. No se ha demostrados al momento que la TCC sea superior a la TC
o a la relacin aplicada. El grupo de Barlow a elaborado una TCC algo ms
compleja para el TAG que incluye conceptualizacin del problema y
justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de
seguridad, organizacin del tiempo/resolucin de problemas y descontinuacin
de la medicacin.
La terapia cognitivo-conductual del grupo de Dugas, TCC: esta terapia

ser expuesta posteriormente, sin embargo cabe mencionar que ha sido
mostrada su eficacia en personas mayores de entre 60 y 70 aos, adems de
la poblacin adulta tambin se ha aplicado con personas mayores tal y como
se ha dicho y en nios, su forma individual con adultos mayores ha sido
superior a la lista de espera y a tratamiento usualmente aplicado (apoyo
telefnico ).

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Tema 4 - TAG
En cuanto a los nios, aunque no hay investigaciones centradas sobre el TAG,
Kendall ha propuesto un tratamiento cognitivo conductual ( programa Coping
Cat ) dirigido los trastornos de ansiedad en general, para nios de 8 a 13 aos
adems de para adolescentes de entre 14 y 17 aos, as entre la poblacin de
nios que presentan los distintos trastornos de ansiedad el programa Coping
Cat se ha demostrado superior a la lista de espera de programa de educacin y
apoyo basado en la familia, tambin ms eficaz que un placebo farmacolgico
y que un placebo psicolgico.
4.5.2 Tamao del efecto del tratamiento psicolgico
La TCC, la TC y la relajacin aplicada se han mostrado ms eficaces que la lista

de espera y/o el placebo en medidas de ansiedad, preocupacin depresin y
empleo de ansiolticos, por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una
mejora o desaparicin de otros trastornos comrbidos ansiosos y depresivos,
tanto en el postratamiento como en los seguimientos a corto plazo.
4.5.3 Significacin clnica de tratamiento psicolgico
Segn la revisin de Fisher y basndose en la respuesta STAI-T, el porcentaje

de clientes mejorados con la TCC y la TC por la que se fue de 69%. Los datos
para relajacin aplicada fueron del 74%. En la TCC de Dugas el porcentaje de
clientes mejorados en al menos 2/3 de las medidas ha sido 60%-65%. El 67%
de los nios tratados puntan dentro de la poblacin general en sntomas
interiorizados. El porcentaje de los que dejan de cumplir cualquier trastorno de
ansiedad casi del 53% en el postratamiento y de 69% al ao.
4.5.4 Mantenimiento de los resultados apartamento psicolgico
Por lo que respecta a la persistencia de las mejoras conseguidas, estas suelen

mantenerse en adultos en seguimiento que han ido de seis meses a dos aos
con una media de nueve meses. Considerando conjuntamente la TCC
Individual y grupal, los resultados de la tendencia a preocuparse son menores
en personas mayores que en adultos jvenes. Es posible que la eficacia de la
TCC, pueda ser incrementada con tcnicas para mejorar la atencin, el
aprendizaje y la memoria y con tratamientos algo ms largos ya que las
personas mayores necesitan ms tiempo para aprender. En nios y
adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan seguimiento
de hasta siete aos.

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Tema 4 - TAG
4.5.5 Utilidad clnica de tratamiento psicolgico
Los datos existentes con adultos apoyan la idea de que los resultados del TCC
obtenidos en investigaciones controladas y en investigacin clnica son
comparables. Sin embargo en la prctica clnica es habitual una mayor
duracin pasando de 11 horas a 23 horas de media y el porcentaje de
abandonos tambin es mayor, para aumentar la eficiencia la TCC, se ha
probado versiones abreviadas, aunque las versiones ms largas de 16 a 20
sesiones han sido superiores a las ms breves de ocho a 12 sesiones. De todos
modos, la duracin del tratamiento depende las caractersticas de los clientes y
de su propsito.
4.5.6 Tratamiento farmacolgico
Las benzodiazepinas (diazepam, lorazepam, a alprazolam ) son mejores que

el placebo corto plazo, aunque ms que los sntomas somticos de la ansiedad
que los psquicos. Las benzodiazepinas son tiles para reacciones agudas de
ansiedad, dada la rapidez con la que actan, y pueden ser utilizadas de forma
episdica o intermitente con terapia adjunta en agravamientos agudos del
TAG, o para perturbaciones del sueo cuando se inicia un tratamiento con
antidepresivos. La buspirona, no tiene siempre resultado superior a placebo
no parece tan eficaz como las benzodiazepinas. La imipramina, un
antidepresivo tricclico, ha sido ms eficaz que el placebo a corto plazo y de
eficacia similar a las benzodiazepinas, aunque tiene mayor efecto que estas
ltimas ansiedad psquica. Los frmacos ms recomendables, por su mayor
eficacia, seguridad, y utilidad cuando hay trastornos afectivos son los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina tales como la
venlafaxina o duloxetina, hay una tendencia que se produzca sndrome de
abstinencia al descontinuarlos abruptamente y mayor riesgo de conducta
ideacin suicida en las personas menores de 25 aos que toman ISRS. El
tratamiento farmacolgico para el TAG es igual de eficaz o ms a corto plazo
que la terapia conductual o la cognitivo-conductual. Ahora bien, el 25% los
clientes tratados recaen en el primer mes tras dejar frmaco y el 60-80% en el
ao siguiente.
4.6 Programa de tratamiento
Tanto la relajacin aplicada, la terapia cognitiva como la terapia cognitiva

conductual parecen igualmente eficaces y pueden usarse indistintamente.

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Tema 4 - TAG
De todos modos la intervencin es ms eficaz si se trata el tipo de respuesta
del cliente, as en los clientes en los que predomina claramente las
preocupaciones la terapia cognitiva ser ms eficaz, en los que predominan
componente somtico ser ms eficaz la relajacin, quieres que tengan ambos
tipos de respuesta habr que aplicar ambos tipos de componentes. Otro
posible componente adicional es la participacin de la familia para que
comprenda mejor lo que le pasa al cliente y ayuden a aplicar el tratamiento. Y
sobre todo se puede reducir la posible hostilidad hacia el cliente, la cual es un
protector de peores resultados.
Antes de aplicar ningn tratamiento conviene sealar varias cuestiones:

primero, cuando el TAG exista comrbido con otros trastornos, hay que tratar
en primer lugar el trastorno principal, por ejemplo s dependencia de alcohol o
de sustancias, debe abordarse primero el tratamiento de estas, segundo, los
clientes no saben distinguir muchas veces entre preocupacin productiva
improductiva, excesiva. Por ello, suele ser conveniente hablar de
preocupaciones excesivas al referirse a las preocupaciones disfuncionales.
Finalmente para contrarrestar los problemas de atencin, es til revisar y
repetir el material importante, emplear resmenes, notas escritas, adems de
pedir al cliente que apunte cosas y dejarle las grabaciones para que escuche
las sesiones en su casa.
La intervencin para el TAG propuesta por el grupo de Dugas ha ido sufriendo

algunas modificaciones a largo del tiempo, e incluye seis mdulos. El mayor o
menor nfasis en cada componente depende de las necesidades de cada
cliente. El tratamiento se centra directamente las preocupaciones
patolgicas y no en los sntomas somticos, su fin ltimo es desarrollar
una mayor tolerancia a la incertidumbre la cual es vista como el
principal factor en el mantenimiento de TAG, este tratamiento dura de 14
a 16 sesiones de una hora.
4.6.1 Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las

preocupaciones
El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas los principios

bsicos de TCC: relacin recproca entre pensamientos, emociones y
conductas, necesidad de participar en las sesiones y de practicar fuera de
estas. En segundo lugar se ofrece una descripcin detallada del TAG y se
presenta este desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin
excesiva de un conjunto de sntomas que todo el mundo experimenta en
diverso grado en algn momento de su vida.

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Tema 4 - TAG
A continuacin, se presenta el cliente de modo grfico un modelo simple
explicativo de TAG, al cual se irn aadiendo nuevos componentes conforme se
vaya trabajando en la terapia. Al explicar el modelo, es importante ir pidiendo
ejemplos un cliente y consensuar una definicin de preocupacin. Tambin es
importante distinguir dos tipos de preocupacin, ya que van a requerir
intervenciones diferentes: preocupaciones que tienen problemas actuales,
preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotticas, se trata de que
el cliente aprenda a identificar sus preocupaciones y distinguir los dos tipos
que existen. Para ello, se le pide que en tres momentos prefijados del da, deje
lo que este haciendo y anote e un registro una descripcin de sus
preocupaciones, la duracin de las mismas, el nivel de ansiedad de 0-8 y el
tipo de preocupacin. A partir de este momento se busca cubrir los siguientes
puntos a)que existen temas de preocupacin recurrentes, b) una cadena de
preocupaciones puede durar desde unos pocos minutos a unas pocas horas, c)
las preocupaciones se refieren eventos futuros, d) las preocupaciones pueden
implicar tanto problema actual como una situacin hipottica. El terapeuta una
vez logrado esto, no debe proporcionar tranquilizacin, sino que debe alentar
al cliente clasificar sus preocupaciones aunque no est seguro de cuales la
categora adecuada.
4.6.2 Reconocimiento de incertidumbre y exposicin conductual
Los objetivos principales de este mdulo son: a) que el cliente comprenda el

papel fundamental de la intolerancia la incertidumbre en el desarrollo y
mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas, lo cual se lleva a cabo
mediante explicaciones y analogas y, b) alentar al cliente reconocer y a
manejar la incertidumbre en su vida. Con el objeto de reconocer la
incertidumbre, se le pregunta al cliente que hace en las situaciones de
incertidumbre, la respuesta ms comn es preocuparse, lo cual es un intento
de reducir la incertidumbre pensando los posibles resultados negativos.
Entonces se le pregunta qu otras cosas hace para reducir la incertidumbre, se
puede ensear un listado de cuestiones estandarizadas, adems se debe
conseguir que cliente piense sobre ellas y que seale las que hace, debe
proporcionar ejemplos personales. Si la preocupacin y la ansiedad son
impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre existen dos posibles
soluciones por un lado aumentar la certeza o por otro lado aumentar la
tolerancia, como la certeza es algo que no se puede aumentar, se trabajar en
el aumento la tolerancia. Por tanto, la manera de conseguir esto es exponerse
gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de
intolerancia, dejando de hacer las conductas que se realizan para eliminar la
incertidumbre ( de estrategias aproximacin ) y haciendo lo que se evita para
salvar la incertidumbre. Esta exposicin gradual toma la forma de
experimentos conductuales.
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Tema 4 - TAG
Los experimentos conductuales debe seguir una progresin gradual y no

empezar por los temas de mayor preocupacin. Al realizar estos experimentos
es importante dar las siguientes guas al cliente: a) registrar el experimento
para poder volver a ver lo que sucede y lo que se esperaba que sucediese y
comparar ambas versiones, b) empezar por cosas pequeas y realistas, c) el
cliente debe saber que se espera que se ponga nervioso y ansioso, debe
comenzar abordar la incertidumbre an sin sentirse motivado del todo, puesto
que la motivacin seguir a la accin. Los experimentos deben seguir a largo
de todo el tratamiento ir aumentando dificultad, es importante sealar que no
se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo que teme es
realmente improbable, ya que esto no permitira abordar la intolerancia a la
incertidumbre.
4.6.3 Revaluacin de la utilidad de la preocupacin
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a

subestimar sus desventajas. Un cliente puede desear reducir sus
preocupaciones y ansas mientras cree al mismo tiempo que es importante
continuar preocupndose. Esto puede llevar una ambivalencia sobre el cambio
si no se aborda las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones. Lo
primero es identificar son las creencias sobre la utilidad de preocuparse,
muchas personas compartirn reducir sus preocupaciones, pero al mismo
tiempo creen que preocuparse es algo til, el terapeuta puede presentar los
distintos tipos de creencias sobre la utilidad de preocuparse y pedir el cliente
que piense en sus propias preocupaciones y vea si tiene algunas dichas
creencias, adems es oportuno que escriba en casa ejemplos personales de las
creencias que pueda tener, otro mtodo para indicar este tipo de creencias es
preguntarle al cliente que pasara si no se preocupase o se preocupase menos
sobre algn particular, es primordial identificar las creencias sobre la utilidad
de cada preocupacin especfica.
Una vez identificadas las creencias oportunas, se explica el cliente que sera
bueno examinar si el preocuparse es realmente til en su caso y si
preocuparse menos tendra uno en efecto negativo. Se hace una distincin
entre preocuparse ocasionalmente y preocuparse excesivamente, as pues el
siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que sustentan cada
preocupacin. No se trata de un desafo en general, sino las creencias sobre
una preocupacin especfica. En el cuestionamiento pueden utilizarse diversos
medios: representacin abogado-fiscal, mtodo socrtico y experimentos
conductuales.

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Tema 4 - TAG
En la representacin de abogado-fiscal, el cliente identifica una preocupacin
especfica y luego adopta el papel de abogado para convencer de que sus
preocupaciones til, tras ello, adopta el papel de fiscal para convencer de que
su preocupacin no es til. Mediante el mtodo socrtico, puede cuestionarse
las pruebas favorables a la utilidad de preocupaciones y puede pedirse al
cliente que considere las desventajas de preocuparse: causa malestar, hace
intil o muy difcil la concentracin, no es realista y no ayuda a resolver los
problemas, asimismo tambin pueden buscarse ejemplos de experiencias
pasadas en el cliente para ver como lo que realmente ocurri no se ajust a las
predicciones tenidas.
En cuanto los experimentos conductuales, se puede pedir, por ejemplo, un

cliente que se preocupe sobre las consecuencias de eventos venideros y que
no se preocupe por las consecuencias de otros. Al registrar los resultados de
todos los eventos, el cliente puede poner a prueba su hiptesis de que
preocuparse previene los resultados negativos. Una vez el paciente deja de ver
el preocuparse como algo til se plantea que existen alternativas la
preocupacin: entrenamiento en solucin de problemas para problemas
actuales y exposicin imaginal para situaciones hipotticas, as mismo con
objeto de ocupar el tiempo anteriormente dedicado a la preocupacin, debe
buscarse mayor relacin o actividades familiares con amigos e incluso
recuperar alguna aficin.
4.6.4 Entrenamiento en resolucin de problemas: sobre problemas

actuales
Orientacin hacia el problema: el nfasis se pone en este componente se

refiere a la reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales del cliente
a los problemas. Se presentan entrenamiento en resolver problemas como una
alternativa a las preocupaciones, luego, se explica el cliente que todas las
personas con TAG tienen una actitud ms negativa hacia los problemas. no
me gustan los problemas, no soy bueno resolvindolos, y si lo intento, no
funcionan. Si el cliente se ve reflejado, se le pregunta por las consecuencias
emocionales, cognitivas y conductuales, finalmente se explica que la actitud
negativa hacia los problemas es una consecuencia de la intolerancia a
incertidumbre.
Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:
Reconocer los Para mejorar la calidad de reconocer problemas se recomienda:

problemas antes de emplear las emociones negativas como seales, estas no son
que sea demasiado problemas sino una consecuencia del mismo. Elaborar una lista de
tarde problemas que tiende a repetirse. Emplear conductas ineficaces
como seales para reconocer los problemas

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Tema 4 - TAG
Ver los problemas La realidad es que todo mundo tiene problemas con mayor
como la parte normal frecuencia, no importa cun inteligente, sociable o hbil sea
de la vida
Ver los problemas

como retos y no como
amenazas
Habilidades de solucin de problemas:Los objetivos esta fase son

reafirmar la habilidades de resolucin de problemas y alentar a los clientes a
tolerar la incertidumbre siguiendo adelante con el proceso a pesar de
incertidumbre inherente en cada paso, a) definicin y formulacin del
problema, b) generacin de soluciones alternativas, c) toma de decisin y
elaboracin de un plan de accin d) aplicacin de la solucin y comprobacin
de su utilidad. Finalmente, el cliente de seguir slo los cuatro pasos en casa y
escribir los resultados y cada paso en un autoregistro. La resolucin de
problemas no se presenta como un aprendizaje de nuevas habilidades, sino
que el nfasis se sita en cmo utilizar dichas habilidades en un modo eficaz.
Es importante que los clientes aprendan a centrarse en los elementos clave de
la situacin problemtica (sin evitarla), al mismo tiempo pasar por alto detalles
menores, despus, deben seguir con el proceso de resolucin de problemas.
Un punto importante es que la persona no slo debe ser capaz de identificar

definir los problemas y determinar si puede hacer algo al respecto sino que
debe decidir cundo actuar. Si hasta que llegue su momento surge ms
preocupaciones relativas al problema entonces el cliente debe dejarlas pasar y
dedicarse otro tipo de actividad atrayente que ocupe su atencin. Finalmente,
es importante tener en cuenta que cuando se comienza a tratar una
preocupacin, la intervencin debe seguir hasta el final antes de pasar a otra
preocupacin, aunque esta ltima parezca ms importante. Si no se hace as,
la persona no aprende a manejar sus preocupaciones, si no se hablan en la
sesin de lo que me preocupa. Esto reduce su ansiedad temporalmente, pero
no soluciona el problema.
4.6.5 Exposicin y imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible entrenar

en resolucin de problemas, en cambio, la exposicin imaginada a los miedos
es una tcnica til ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes.
Este mdulo implica centrarse los pensamientos e imgenes que han intentado
evitar los clientes durante largo tiempo, por lo tanto, es fundamental
proporcionar una justificacin de lo que se va a hacer.

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Tema 4 - TAG
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos
puede ser contraproducente, para ello se puede utilizar el experimento del oso
blanco, a partir y aqu puede puede explicarse que intentar no pensar en algo
no funciona, sino que puede producirse dos efectos paradjicos el primero un
efecto de aumento el segundo efecto rebote: tras intentar suprimir un
pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada la cabeza.
As pues, intentar bloquear las preocupaciones puede de hecho, facilitar su
persistencia.
Llegados a este punto, se discuten los conceptos de habitacin, neutralizacin

y exposicin empleando un ejemplo de fobia de perros. Se destaca que la
evitacin de los perros reduce ansiedad corto plazo, pero mantiene el miedo.
Los mismos efectos tiene la neutralizacin por ejemplo mirar hacia otro lado y
pensar en otra cosa, la solucin est exponerse a lo que uno teme de un modo
prolongado y sin neutralizar hasta que la ansiedad se reduzca, como ocurre
tambin otras fobias. Una vez que el paciente tiene claro todo esto, se aplica a
las preocupaciones: la evitacin en este caso es de tipo cognitivo por ejemplo
evitar pensar en se puede caer gravemente enfermo, la neutralizacin
adopta otras formas por ejemplo pensar que no suceder o que no sera tan
malo y la exposicin es en la imaginacin en vez de en vivo, como
consecuencia de la exposicin, disminuyen las preocupaciones y por tanto la
ansiedad que producen. La exposicin imaginal requiere identificar los sonidos
nucleares que subyacen las preocupaciones sobre distintas situaciones, para
ello se puede emplear la tcnica de la fecha descendiente: se identifica la
preocupacin luego se pregunta si eso fuera cierto que pasara y as una y otra
vez, hasta que el cliente sea incapaz de dar una nueva respuesta. Un mismo
miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones, por lo que nmero
de miedos nucleares imgenes a elaborar es limitado.
Una vez identificado el nivel nuclear, los siguientes pasos son:
Se pide el cliente que escriba en su casa un borrador de la primera imagen a utilizar, para
ellos le proporciona por escrito guas sobre el contenido y la forma, en cuanto al contenido la
imagen debe incluir la situacin temida, la reacciones cognitivas y emocionales adems de
fsicas de la situacin. La imagen debe producir mucha ansiedad pero ser creble, respecto la
forma, la imagen de ser escrita en primera persona en tiempo presente con gran detalle y
sin incluir elementos de neutralizacin
El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador anterior ya mejorarlo siguiendo las pautas
anteriores. Es fundamental la descripcin no incluye conductas de neutralizacin y que
contenga las consecuencias especificas temidas por el cliente. La exposicin imaginal no
debe ir demasiado lejos, ya que un claro resultado negativo puede ser menos amenazante
que un resultado incierto. En este sentido la exposicin imaginal de Dugas se aparta de
cmo se aplica la exposicin imaginan prolongada en la TCC de Barlow para el TAG o en la
TCC para otros trastornos como la fobia social.

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Tema 4 - TAG
El cliente graba la imagen en un CD mientras mientras lee el texto lentamente, con las
pausas pertinentes y con emocin. Aunque el empleo de la grabacin no es necesario, se
piensa que las sesiones son ms fciles con ayuda de dichas grabaciones.
Llegado el momento, se informa cliente de que va empezar la exposicin del

objetivo de esta primera sesin no es realizar una exposicin exitosa, sino
comenzar a aprender la exposicin. Tambin se le avisa de que resultar difcil
permanecer centrado, que lo que deber hacer cuando su mente divague, es
volver a la imagen. Finalmente se le informa de las caractersticas de la
exposicin. La exposicin suele durar entre 30 y 60 minutos y, al menos
inicialmente, se hace en la consulta. El cliente informa de su nivel de ansiedad
asociado con la preocupacin y pasa escuchar el CD, de modo continuo a
travs de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear
estrategias para reducir la ansiedad, tras cada minuto de exposicin el
terapeuta pregunta por el nivel de ansiedad, la sesin contina hasta que la
ansiedad vuelve ms o menos al nivel basal. Si la ansiedad no ha aumentando
los primeros minutos de la exposicin, esta se detiene para analizar y corregir
los posibles motivos, sin embargo si aumenta en los primeros minutos, no
necesariamente de un modo lineal, se sigue con exposicin hasta que la
ansiedad se reduzca. Al final de cada sesin el cliente debe informar del nivel
actual de ansiedad asociada a la preocupacin y del nivel mximo asociado con
la exposicin. Asimismo, el cliente informa de si ha empleado actividades de
neutralizacin o de reduccin de la ansiedad, y en su caso cules han sido,
adems, el terapeuta elabora un grfico para mostrar al cliente la evolucin
descosidas durante la exposicin.
Cuando la exposicin imaginal funcione en la consulta, lo cual suele requerir al

menos dos sesiones, se manda como tarea para casa 1 o 2 veces al da y con
las mismas caractersticas que cuando se realizaba en la consulta. El cliente
apunta en el registro su nivel de malestar justo antes de la exposicin
inmediatamente despus, el nivel mximo experiment durante la exposicin y
el posible empleo de conductas de neutralizacin. Esto permite controlar el
progreso. Asimismo, el grupo de Dugas cree que no deben emplearse otras
estrategias tales como la reestructuracin cognitiva, ya que el empleo de las
mismas podra reducir los efectos de la exposicin a neutralizar la imagen de
temor.
4.6.6 Prevencin de recadas
En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se

enfatizada necesidad de seguir practicando dichas habilidades, de perseverar
aun cuando las cosas sean difciles, la idea es potenciar los procesos logrados y
automatizar las habilidades adquiridas.
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Tema 4 - TAG
En segundo lugar, se recuerdan los clientes que habr ocasiones en que
experimentaran inevitablemente preocupaciones, y que estas reacciones son
normales. Es importante que sepan esperar estos aumentos de preocupacin y
la necesidad de que los utilicen como seales para aplicar lo que han
aprendido. En tercer lugar. Es fundamental distinguir entre un contratiempo y
una recada. As pues, experimentar incrementos de preocupacin de vez en
cuando es inevitable y no significa una recada a no ser que la persona
reaccione catastrficamente a los mismos. Finalmente se alienta a fijarse
metas para seguir progresando sin ayuda del terapeuta. Una cosa importante,
no sealada explcitamente por el grupo de Dugas, es necesario plantear al
cliente, hacia el final de la terapia, el abandono progresivo de la medicacin,
bajo supervisin, de este modo, puede comprobar que puede manejar la
ansiedad por s mismo.
4.7 Perspectivas de tratamiento
4.7.1 Terapia que integradora
Newman et al (2004) han sugerido que para evitar emociones dolorosas, los
clientes con TAG no slo se preocupan, sino que se comportan de modo que
aumentan la probabilidad de experimentar consecuencias interpersonales
negativas. As, evitan que otros conozcan como realmente son y lo que
sienten , A fin de evitar la crtica por rechazo que anticipa. Tambin puede
fallar en comunicar a otros lo que necesitan y quieren en sus relaciones, pero
expresan enfado y decepcin cuando sus necesidades emocionales no son
satisfechas. Newman et al ha desarrollado una terapia integradora para el TAG
en la que se aplica secuencialmente en cada sesin de dos horas por un lado la
TCC tradicional y por otro lado tcnicas interpersonales dirigidas alterar las
pautas problemticas de relacionarse, as las metas de la parte interpersonal
son en primer lugar, identificar las necesidades interpersonales del cliente, en
segundo lugar, generar conductas interpersonales ms eficaces para satisfacer
las propias necesidades.
Para conseguir estas metas, se abordan cuatro dominios
Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que el

cliente tiene sobre otros, se escoge una persona que se importante para clientes y se explora
con ms profundidad la relacin del cliente tiene con ella
Orgenes de los problemas interpersonales actuales, ayuda a comprender porque las formas
de relacionarse con los dems pueden haber sido inadecuadas el pasado, aunque ahora no lo
sea. Una vez que sea identificado las pautas problemticas, el terapeuta y el cliente trabaja
mediante simulaciones, modos alternativos de relacionarse con los dems

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Tema 4 - TAG
Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo la

rupturas en la relacin teraputica. El cliente tiende a repetir con el terapeuta los modos
desadaptativos de relacionarse, el terapeuta debe reconocer, cuando ha quedado
enganchado en alguno de ellos, que permiten la evitacin interpersonal. El terapeuta debe
abordar esta situacin de forma abierta y no defensiva con el objetivo de que el cliente
establezca un vnculo entre los modos de comportarse en la sesin y los modos de
comportarse fuera de la misma. Por otro lado esta la ruptura de la alianza teraputica, las
cuales son vistas como oportunidades para invalidar los esquemas interpersonales
desadaptativos del cliente, estas rupturas puede ser insatisfaccin por parte del cliente,
expresiones indirectas de hostilidad, el desacuerdo sobre la necesidad de la terapia, por la
excesiva obediencia. El manejo de la rotura sigue tres pasos a) comunicar al cliente que se
ha percibido, e invitarle hablar sobre ella, b) reflejar las percepciones y emociones al cliente
e invitarle expresar emociones y pensamientos adicionales, c) reconocer una verdad en la
reaccin del cliente, incluso cuando esta reaccin parezca poco razonable
Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los efectos asociados con los dominios
anteriores. La toma de conciencia de las emociones experimentadas facilita la exposicin a
los efectos previamente dictados y as permiten la extincin de la preocupacin
negativamente reforzada por la evitacin emocional
Pese a todo, es posible que la terapia integradora slo sea til para aquellos
clientes que muestran, en un suficiente, determinados tipos de problemas
interpersonales.
4.7.2 Terapia metacognitiva
Wells (2009) a sugerido, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el

cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de las preocupaciones tipo
I. En lnea con esto, el cliente debe ser alentado en abandonar los intentos de
controlar sus pensamientos y dejar, en cambio, estos ltimos pasen.
El tratamiento incluye la formacin individualizada del caso, la educacin sobre

tratamiento, y el abordaje, mediante reestructuracin verbal y experimentos
conductuales, de los tipos de creencias: creencias negativas sobre las
preocupaciones (las preocupaciones son incontrolables, peligrosas, se iguala al
estrs y se crece la ansiedad y el estrs son dainos) y creencias
disfuncionales sobre la utilidad de las mismas. Posteriormente se abordan las
creencias positivas sobre las preocupaciones. Primero, se revisa las pruebas en
contra de que preocuparse ayuda afrontar las cosas. Segundo,supuesto
mecanismo por el cual la preocupacin mejora los resultados. Tercero, se
emplea la estrategia de la discrepancia: se pide el cliente que escriba en
detalle una preocupacin reciente y luego una descripcin de lo que realmente
sucedi, luego se comparan las dos descripciones. La terapia metacognitiva ha
sido superior a la lista de espera igual de eficaz que la TCC de Dugas en un
estudio, en otro trabajo, ha sido ms eficaz que la relajacin aplicada.

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Tema 4 - TAG
4.7.3 Terapia regulacin de las emociones
Mennin (2004) ha propuesto la terapia regulacin de las emociones basndose

en que las personas con TAG experimentan emociones negativas de modo ms
fcil que intenso, tienen problemas para necesitar comprender las mismas, las
valora negativamente y no las acepta, y tienen dificultades para regularlas, de
hecho, utiliza la preocupacin y otras estrategias ineficaces para suprimir la
experiencia emocional. De todos modos no est claro que la desregulacin
emocional se especifica del TAG, ya que podra estar presente en muchos
trastornos psicopatolgicos.
La terapia de regulacin de emociones tiene cuatro pastos puntos a) educacin

sobre esta, B) cliente aprende a identificar respuestas defensivas y dedicacin
de la emocin tales como la preocupacin, en su lugar aprende habilidades de
conciencia somtica, identificacin y comprensin adems el aceptacin
promocional, c) la salida desatendidas emplean en una variedad Jacintos
experiencia les que estn relacionados con cuestiones nucleares tales como el
miedo la prdida, incompetencia y fracaso, B) en el progreso, terminacin de
la relacin teraputica, prevencin de recadas y metas futuras ms all de la
terapia.
Finalmente, habra que indicar que, queda por ver si estas nuevas terapias
sern ms eficaces que las existentes hasta el momento, aunque ofrecen ideas
que pueden ser tiles para el tratamiento del TAG.

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Tema 5 - Fobia social
5.1 Introduccin
La interaccin social a veces resulta poco reforzante y placentera para

determinadas personas. Algunas situaciones sociales llegan a ser muy
agresivas y amenazantes y producen niveles de temor tan elevados que las
personas se pasan la vida intentando evitarlas sea como sea. Si no lo
consiguen, el nivel densidad que experimentan cuando se encuentran inmersos
en ellas ocasiona tal nivel de malestar que, a la menor posibilidad, escaparan
de las mismas. A la hora de considerar el impacto que podra tener la fobia
social sobre la vida de quien la padece, podemos hablar de fobia social
especfica o circunscrita, cuando se tienen uno o dos tipos de situaciones
sociales o bien de fobia social generalizada cuando se tiene una amplia
variedad de situaciones. Los sujetos que parecen este ltimo tipo constituyen
los casos ms graves. Aunque quieran relacionarse con los dems, a menudo
se sienten exilados y con escasas interacciones sociales. Son solitarios por
imposicin (de sus limitaciones conductuales cognitivas), lo que les convierten
personas insatisfechas y frustradas, con pocos amigos y escasas experiencias
con el sexo opuesto. Si estas consecuencias ya revelan el impacto de trastorno
en la vida del individuo, a veces, lo convierten tambin en un precursor de
otros problemas psicolgicos tales como los trastornos depresivos, los
trastornos por consumo de sustancias o trastornos de ansiedad, razn por la
cual la fobia social es, tambin, un tema de relevancia para salud pblica.
5.2 Definicin, clasificacin y epidemiologa de la fobia social
5.2.1 definicin
Aunque la fobia social haba sido reconocida en el mbito cientfico se incluye

oficialmente en el DSM-III, el centro de este trastorno consista en un tema
fbico a una situacin social concreta o de actuacin. Fue con el DSM-III-R
cuando ocurri un salto importante en la definicin se incluy una amplia
variedad de situaciones sociales, adems de que especificarse el subtipo
generalizado, desde entonces los cambios han sido muy sutiles. La fobia social
se define actualmente con un miedo intenso y persistente ante una o varias
situaciones sociales o de actuacin en pblico, en las que la persona es
expuesta a la observacin y/o evaluacin por parte de los dems y en las que
anticipa un resultado negativo, ya sea actuar de alguna manera que pueda ser
humillante embarazosa, mostrar sntomas de ansiedad (rubor facial, temblor,
tics).

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Cuando las personas llegan a estar tan preocupadas por la manera como son
percibidas y evaluadas por los dems y experimenta niveles de ansiedad/temor
que se consideran desproporcionados para la situacin en cuestin y son
persistentes en el tiempo, estamos ya en el terreno los problemas psicolgicos.
Las preocupaciones por lo que pueda suceder en las situaciones sociales o las
consecuencias que anticipa, no se refieren un peligro real, y a pesar de saber
esto, la sensacin intensa de ansiedad no puede ser razonada. Este nivel de
conciencia sobre problema suele ser ms comn entre los adultos que entre los
nios, de hecho no se espera este reconocimiento entre los ms pequeos.
El individuo con fobia social suele evitar las situaciones que teme y si no puede
evitarlas, intenta escapar o las soporta un elevado malestar. Generalmente
tiene menos amigos, sus relaciones con las personas que no pertenecen al
crculo ms ntimo se resienten de esta incompetencia social y tiene ms
dificultad para conseguir pareja. En lo referente funcionamiento acadmico/
laboral cabe esperar que participe menos en las clases/reuniones, que cumplan
con las tareas en solitario, que realice menos exposiciones, que hagan todo
cuanto les permita pasar desapercibidos ( y no ser el centro de atencin). La
caracterstica esencial de la naturaleza el temor que sienten es la falta de
seguridad acerca de si van a caer bien o si puede ser criticados o rechazados.
5.2.2 caractersticas clnicas
Tomando como base que los componentes ms importantes de miedo, son la

conducta de evitacin, la actividad fisiolgica y los informes verbales de temor
subjetivo, podemos esperar que estos tres niveles de respuesta tambin se
ven en la fobia social.
De modo general, los individuos con fobia social especialmente en el subtipo generalizado, se
caracterizan
A nivel fisiolgico/emocional: se pueden observar manifestaciones tpicas de la ansiedad

como aumento de la tasa cardiaca, cambios en la respiracin, tensin muscular, molestias
estomacales, diarrea, escalofros. Pero tambin algunas ms especficas de este tipo de fobia
como por ejemplo el rubor facial, la sudoracin, temblor en las extremidades, y en los nios
es comn encontrar que sienten que se les hace un nudo en la garganta. Quienes llegan a
experimentar un ataque de pnico, posiblemente aadan, la dificultad para respirar, la
sensacin de ahogo o dolor como presin de pecho.
A nivel conductual: por su inhibicin y por sus dficits conductuales en situaciones de

interaccin social (menos contacto ocular, ms tiempo de silencio, fluidez verbal pobre), as
como sus comportamientos de escape, en el caso de los nios quedarse paralizado o
aferrarse y permanecer muy cerca de las figuras de apego.

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A nivel cognitivo: se encuentran algunos de los elementos caractersticos como: conciencia

excesiva de s mismo, evaluaciones situaciones sociales como amenazantes y catastrficas,
atencin a la informacin relaciona con este fracaso social, y guiarse ms de sus creencias
preconcebidas que por la retroalimentacin sobre la actuacin real en una situacin concreta.
Un tema que parece estar en auge en la ltima dcada, corresponde a las

capacidades para interpretar adecuadamente las expresiones faciales de los
dems en situaciones sociales, no obstante, hasta el momento no se tienen
datos concluyentes. Los individuos con fobia social experimentan ansiedad no
slo al estar en la situacin social, sino que incluso slo con pensar que
tendrn/tendran que enfrentarla.
5.2.3 Las situaciones sociales temidas
Hay bsicamente dos tipos: situaciones interactivas y situaciones no

interactivas (hablar en pblico dar informe oral en una reunin, actuar en
pblico, bailar frente a otros, comer comer orden pblico). La literatura
especialidad muestra en esfuerzo que se ha hecho para agrupar los dos tipos
de temores sociales tomando como referencia la escala de ansiedad social de
Leibowitz, en la que se presentan cuatro dimensiones 1) hablar interactuar en
contextos formales, 2) hablar interactuar en contextos informales, 3)
interactuar requiriendo el uso de comportamientos activos, 4) cuando son
observados mientras realizan algn comportamiento. El mayor inconveniente
que existe es la variabilidad las estructuras factoriales de alguno de estos
instrumentos, con lo que seguimos sin saber cules son los tipos de fobia
social o dimensiones/dominios que la forman. En el DSM-5 probablemente se
incluyen tres tipos de situaciones, de observacin, de interaccin, y actuacin.
El contexto hispanohablantes, se desarroll recientemente una propuesta

novedosa realizada por Caballo et al, utilizando una medida de auto-informe el
Cuestionario de Escala Social para Adultos CASO-A30, Caballo et al, en la cual
se han identificado cinco dimensiones:
Dimensiones de Caballo et al
Interaccin con el sexo opuesto
Quedar en evidencia, en ridculo
Interaccin con desconocidos
Hablar en pblico o interaccin con superiores
Expresin asertiva de molestia, desagrado o enfado

52

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5.2.4 Clasificacin diagnstica
La fobia social o trastorno de ansiedad social estn considerados dentro de la

seleccin de los trastornos de ansiedad segn DSM-IV-TR y entre los trastornos
de ansiedad fbica segn la clasificacin CIE-10.
Los criterios para el diagnstico de la fobia social segn el DSM-IV-TR son:
A. Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en

las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al mbito familiar o a
la posible evaluacin por los dems. En los nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal, y que la
ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos
B. La exposicin a la situacin social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que

puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. En nios la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibicin
o retraimiento
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En nios esta caracterstica

puede estar ausente
D. Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad
E. La evitacin o malestar interfiere en la vida normal de la persona.
F. Para las personas menores de 18 aos, la duracin debe ser de al menos 6 meses.
G. El miedo o evitacin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una situacin y no

se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A
no debe estar relacionado con ello.
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones
sociales (considerar tambin diagnstico adicional de trastorno de la
personalidad por evitacin). Dicha especificacin se deja a criterio clnico y,
como cabria esperar, esto causa una gran polmica debido las dificultades para
identificar cul sera el nmero exacto de miedos que se requerira para tal
especificacin. Otra polmica acaecida se refiere a la posibilidad de estar
solapado un trastorno de la personalidad por evitacin, TPE, algo esperable
dado que los siete criterios para el TPE, seis corresponden a componentes
propios de la interaccin social.
5.2.5 Epidemiologa
53

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Un referente frecuente utilizado es el de la APA que informa que en la

poblacin general y en estudios epidemiolgicos la prevalencia de este
trastorno largo de la vida est entre un 3-13%. stos datos parece ser
confirmados por las ltimas encuestas sobre salud mental a nivel mundial.
Tomando en consideracin el informe de cada pas participante en estas
encuestas, puede concluirse tambin que la Fobia social est entre los
trastornos mentales ms comunes a lo largo de la vida y casi siempre despus
de los trastornos depresivos, la fobia especfica el abuso de alcohol, en
concreto en el caso de Espaa ocupa el octavo lugar. En cuanto curso la fobia
social, especialmente la de tipo generalizado, se seala que dura toda la vida,
si no es tratada, y con respecto la prevalencia se sabe que la poblacin clnica
se encuentra distribuido de forma similar entre hombres y mujeres, aunque
entre la poblacin en general, son las mujeres del grupo ms afectado.
5.3 Modelos explicativos
A pesar de los avances producidos en el campo, todava no se conocen

claramente los factores etiolgicos de este trastorno o las interrelaciones entre
las variables intervinientes. Posiblemente, uno de los modelos integradores
ms actuales sea el de Kimbrel (2008), que destaca por lo que podran
denominarse factores de vulnerabilidad se convierten, bajo ciertas condiciones
y circunstancias, pero en otras no, en factores causales para la fobia social
generalizada.
5.3.1 Variables biolgicas
La heredabilidad del miedo: segn los informes, la heredabilidad del miedo

est entre un 28 y un 48%, lo que significa una moderada influencia de la
gentica en el desarrollo la fobia social.
Vulnerabilidad del sistema nervioso autnomo: parece que existe una
mayor labilidad del sistema nervioso autnomo entre quienes tienen un mayor
nivel de gravedad en el espectro de la ansiedad social. La elevada activacin
autnoma de estas personas se manifiesta mediante sntomas como la
taquicardia, el sudor y el temblor cuando sienten que estn bajo evaluacin u
observacin. La hiptesis que se plantea es que esto se debe a una
produccin exagerada de catecolaminas en condiciones estresantes.
El temperamento: concretamente la inhibicin conductual en la infancia, que
est estrechamente asociada con fobia social en la adolescencia. La IC es un
patrn conductual emocional caracterizado por la lejana, preocupacin,
realizar pocos intentos de aproximacin, aislamiento, muestras de timidez , y
permanecer callado.

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Este concepto tambin fue utilizado por Kagan y Snidman, aunque lo
denominaron inhibicin conductual de lo familiar y, adems agregaron que se
caracterizaba por cambios fisiolgicos indicativos del aumento de la reactividad
autnoma.
Sensibilidad a la ansiedad: tambin parece ser muy caracterstica, en
personas que presentan fobia social. Estos sujetos, realizan una interpretacin
inadecuada de sus sensaciones corporales, tienen la creencia de que las
sensaciones corporales son indicativas de dao fisiolgico, psicolgico o social.
5.3.2 Variables del ambiente/contexto
Entre los factores ambientales contribuyen a la aparicin y mantenimiento de

la fobia social se puede mencionar largos periodos de separacin de los padres
durante la infancia o inicio de la adolescencia, perdida de alguna relacin
cercana con un adulto (sobre todo en el caso de los varones), la historia de
psicopatologa de los padres (psicopatologa social), el haber sufrido algn tipo
de intimidacin o abuso en la infancia.
5.3.3 Aprendizaje de los miedos sociales
No es frecuente que un sujeto con fobia social describa un nico suceso

traumtico en el comienzo de la fobia, el miedo va aumentando gradualmente
como resultado de repetidas experiencias, o por aprendizaje social. A veces
esto ocurre en un momento de estrs o elevada activacin, cuando la
respuestas de temor se aprende fcilmente.
Una interpretacin amplia la teora de los dos factores de Mowrer sirve
para la explicacin del adquisicin y mantenimiento de las reacciones
fbicas: Los sntomas de la fobia social constituyen una respuesta
condicionada adquirida por medio de asociacin entre objeto fbico (estimulo
social) y una experiencia aversiva. Una vez que se adquiere la fobia, la
evitacin de la situacin reduce la ansiedad, reforzndola, dicha evitacin
mantiene la ansiedad, ya que hace difcil aprender que el objeto en cuestin no
son es peligroso. Otra explicacin sobre la adquisicin de la fobia social
es a travs de la exposicin situaciones sociales aversivas, seala que:
la situacin social adquiere para la persona un valor informativo de gran
relevancia, a partir de condicionamiento, ED, por tanto predice o anticipa la
aparicin de otros elementos (sentirse en la mirada de los otros, recibir
criticas, humillaciones, etc.) y por ello prepara su organismo para la evitacin.
Dada la capacidad de generalizar los aprendizajes, las situaciones relacionadas
con la amenaza van configurando patrones de pensamiento y creencias
desadaptativas, que al estar automatizados, no tienen la posibilidad de ser
cuestionadas por los individuos, dando por cerrado y definitivo el ciclo de
pensamiento-conducta-emocin de una manera disfuncional.

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Con frecuencia, y ms en la infancia, se recibe mensajes relacionados

con el control de la conducta social: en algunas ocasiones se ofrece
mensajes que tienen dos efectos, por una parte que inhiben el comportamiento
socialmente competentes y, por la otra, aumenta las creencias y pensamientos
distorsionados como por ejemplo, la necesidad de aprobacin o de caer bien a
los dems, produciendo una preocupacin excesiva hacia ellos.
Finalmente, en otras formas de adquirir los temores sociales cabe

mencionar al aprendizaje vicario: observara a los dems experimentando
ansiedad en situaciones sociales puede conducir a que el observador tema
dichas situaciones.
5.3.4 Un modelo integrador para la explicacin de la fobia social

generalizada
Kimbrel propone un modelo de desarrollo y mantenimiento sobre fobia social

generalizada. Dicho modelo se basa la teora de la sensibilidad del refuerzo que
postula que hay tres subsistemas del cerebro que subyacen las diferencias
individuales en la personalidad, Psicopatologa y sensibilidad al refuerzo.
Sistema de lucha-huida-inmovilidad (SLHI), sistema de aproximacin
conductual (SAC) sistema de inhibicin conductual (SIC). El modelo propone
diferentes vas para el desarrollo de la fobia social generalizada, incluyendo
factores de riesgo, que aumentara la probabilidad de que se desarrolle este
trastorno, y factores de proteccin en la disminuiran. Se tendran en cuenta
tambin tanto las causas distales, por ejemplo, los genes o las experiencias
pasadas, como las prximas, por ejemplo, situacin actual.
Causas distales:
Factores genticos: segn este modelo la vulnerabilidad inicial es
principalmente el resultado influencias genticas en el funcionamiento del SIC
y del SLHI, as se supone que los individuos que poseen genes que conducen
aumento de la reactividad de dichos sistemas, tienen mayor riesgo desarrollar
una fobia social generalizada. Nios: IC y timidez, Adultos: neuroticismo,
ansiedad-rasgo y timidez
Temperamento: se supone que las influencias genticas sobre la sensibilidad
del SIC y del SLHI producirn diferentes temperamentales entre los nios. Se
plantea que la IC es el rasgo temperamental de los primeros aos que mejor
refleja la elevada sensibilidad. As, los nios con una elevada IC tienen un alto
riesgo desarrollar una fobia social generalizada, por contrario, los nios
desinhibidos o con una baja IC tienen un riesgo bajo desarrollar una FSG,
ademas los sujetos con altas tasas de SIC y SLHI y son especialmente
vulnerables ante experiencias aversivas futuras.
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Experiencias de sensibilizacin y habituacin social: el modelo plantea
que las experiencias sociales de sensibilizacin, por ejemplo, abuso continuado
durante la infancia, aumentan el riesgo de desarrollar una fobia social
generalizada a la aumentar la sensibilidad del SLHI a los estmulos sociales,
por ejemplo a los iguales. Por su parte, las experiencias sociales de
habituacin, pueden producir una reduccin de la ansiedad social a travs de la
disminucin de la sensibilidad del SIC y del SLHI.
Experiencias estresantes: parece que el SIC es muy vulnerable a los
eventos del estrs, por lo que los individuos expuestos a elevados niveles de
estrs se vuelve ms vulnerables a los efectos de futuras experiencias
sensibilizadoras, debido al aumento en el SIC, por lo tanto aumenta el riesgo
para una fobia social generalizada.
Sensibilidad del SAC: la hiperactividad del SIC y del SLHI constituyen el
principal sustrato neural que subyace a la fobia social generalizada, el modelo
propone que una baja sensibilidad del SAC es un factor de riesgo
temperamental aadido al facilitar la actividad del SLHI y por el contrario una
elevada sensibilidad del SAC es un factor protector, dado que es antagonista
del SLHI.
Causas proximales:
Variables situacionales: el nivel de ansiedad que experimenta una persona
en una situacin social determinada es en parte, una funcin de las variables
situaciones presentes, as el grado de ansiedad que una persona experimenta
se corresponde con su potencial primero de evaluacin negativa y segundo
refuerzo.
Diferencias individuales en el procesamiento de informacin y en la
sensibilidad del SIC y SLHI: las diferencias individuales en la sensibilidad de
ambos sistemas ante las seales sociales son los determinantes ms potentes,
esto se debe a que las personas con una elevada sensibilidad en ambos
sistemas se supone que perciben situaciones sociales nuevas o ambiguas como
ms amenazantes que los dems. As, manifestarn un aumento de la
inhibicin y de la activacin.
Estmulos estresantes actuales: la sensibilidad SIC y del SLHI aumentar
bajo condiciones de estrs.
Factores de mantenimiento: se plantean tres procesos diferentes, en
primer lugar, el procesamiento sesgado de la informacin que tiene la gente
con fobia social generalizada cuando se enfrenta situaciones sociales reales
ocurre tambin cuando se enfrenta situaciones sociales potenciales, en
segundo lugar, los comportamientos de evitacin que realizan las personas
con fobia social generalizada son reforzados negativamente por la disminucin
de la ansiedad, en tercer lugar, es probable que la gente con fobia social
generalizada manifieste una pobre actuacin en situaciones sociales y de
evaluacin como producto de aumento de la ansiedad, en estos casos los
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comportamientos sociales problemticos podran llevar a una retroalimentacin
negativa por parte de los dems y serviran para aumentar an ms los
temores sociales de los individuos.
5.4 Evaluacin
Entrevistas
DIS, Entrevista diagnstica

Robins
SCAN, Entrevista para la evaluacin clnica neuropsiquiatra:
Apenas se utilizan actualmente, puesto que fueron diseadas para evaluar los trastornos
segn los criterios diagnsticos del DSM-III y de DSM-III-R
Entrevista clnica estructurada por los trastornos del eje I del DSM-IV, SCID-CV,
First: es til para realizar los diagnsticos los trastornos en base a los criterios de DSM-IV
entre los cuales incluyen la fobia social y tiene la ventaja de que su entrevistasen
semiestructurada. La ltima versin de la SCID-IV es muy utilizada tanto la clnica como la
investigacin.
Las dos entrevistas estructuradas que posiblemente estn usndose con ms

frecuencia, tanto en la clnica como la investigacin sobre la CIDI, entrevista
diagnstica internacional, y la entrevista para los trastornos de
ansiedad a lo largo de la vida segn el DSM-IV, ADIS-IV,di Nardo.
La CIDI permite medir la prevalencia, gravedad de impacto de los trastornos

mentales, la utilizacin de servicios de salud, el uso de los medicamentos para
el tratamiento, y evala quien ha sido tratado y quien no, ademas de cules
son los impedimentos para tratamiento, es una entrevista que dura 90 minutos
y cuenta con varios estudios que apoya su fiabilidad. La ADIS-IV es muy
utilizada para evaluar de forma amplia los trastornos de ansiedad, en el
presente y el largo de la vida, aunque incluye tambin los trastornos estado de
nimo, trastornos psicticos, por consumo de sustancias y los trastornos
somatoformes. Por su estructura permite tambin realizar diagnsticos
diferenciales, esto para el caso de la fobia social es especialmente importante
debido a su comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, los trastornos de
estado de nimo y trastorno por consumo de sustancias. El carcter modular
desde entrevista es otra ventaja para los clnicos, en la medida que ellos
pueden decidir cuales son los apartados que se van a utilizar. Entre las
entrevistas empleadas para evaluacin el diagnstico de la frustracin Infanto-
Juvenil estn: la entrevista el trastornos de ansiedad para nios y
padres ADIS-C/P, Silverman y la entrevista por los trastornos afectivos y
esquizofrenia para nios al largo de la vida K-SADS-PL, Kaufman.

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Independientemente del carcter estructurado y directivo de las entrevistas, el
terapeuta del estar atento no slo los contenidos verbales sino tambin los
aspectos paralingsticos del paciente. ste podra dar seales de incomodidad,
precisamente por enfrentasen a una situacin social, y por tanto, cabe esperar
que adems de hablar poco, conteste nicamente y de forma breve a las
preguntas planteadas, y evite o no mantenga el contacto ocular, se ruborice y
su voz tiemble, ademas de presentar sudoracin. Otros mtodos ms
tradicionales de medicin de la fobia social complementarios a las entrevistas,
son las medidas de autoinforme, sin embargo antes de 1967 no se conocan
instrumentos, as se utilizaban cuestionarios que evaluaban constructor
relacionados, como por ejemplo el miedo, o la evitacin social. Posteriormente,
el desarrollo de cuestionarios para evaluar especficamente la FS lo cual
permiti tener informacin ms detallada. Con la poblacin adulta se suele
utilizar el Inventario de ansiedad y fobia social, SPAI, Turner, la Escala de
ansiedad social, LSAS, Leibowitz, y, la Escala de fobia social, SPS, Mattick.
El SPAI, est formado por dos escalas una de fobia social y otro de
agorafobia, con un total de 45 y tems y su formato es de respuesta tipo Likert,
este instrumento es sensible a las personas socialmente ansiosas y permite
diferenciar este grupo de personas de otras personas que parezcan agorafobia.
El LSAS, se puede resaltar que hay dos versiones, la de autoinforme LSAS-
SR, y la realizada por el clnico LSAS-CA, su versin de autoinforme ha sido
empleada frecuentemente para la evaluacin de los cambios de los pacientes
cuando han sido tratados farmacolgicamente o psicolgicamente para la fobia
social. Entre sus principales inconvenientes destaca que en pases de habla
hispana hay poca informacin sobre ella, y que dada la variabilidad el nmero
e factores que mide puede ponerse en duda su validez de constructo. La SPS y
la SIAS se utilizan de manera complementaria para evaluar la ansiedad social,
ya que la primera se refiere ms al temor que se experimentan en situaciones
de actuacin y la segunda a situaciones que se da interaccin social.
En cuanto a los autoinformes utilizados a la poblacin Infanto-Juvenil,

podemos enumerar a la escala de ansiedad social para nios-revisada,
SASC-R, La Greca y Stone, La escala de ansiedad social de Leibowitz para
adolescentes,LSAS-CA, Masai-Warner, y el cuestionario de interaccin
social para nios, CISA-NIII, Caballo.
Finalmente se debe hacer referencia a la utilizacin de los autorregistros, esta

tcnica de evaluacin debera estar incluida entre las preferidas por los
clnicos, ya que permite obtener informacin valiosa para la realizacin de los
anlisis funcionales y es una herramienta que ofrece retroalimentacin
inmediata al paciente respecto a su conducta de los factores que la mantienen.

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Por ltimo debe comentarse tambin que no sera extrao que el paciente
acudiese a la consulta haciendo alusin otros problemas, que en primera
instancia, parecieran no relacionarse con la fobia social, pero si tienen relacin.
Lo que en principio pueden informar podran ser los efectos que se observan
tras convivir mucho tiempo con esta patologa como, por ejemplo, sentirse
solos, no disfrutar de la relaciones ntimas, no conseguir el trabajo deseado, el
abuso de alcohol o cualquier otra droga, entre otros. As estos aspectos que
parecen cuestiones aisladas, pueden tomar sentido entre proceso de
evaluacin y formulacin clnica que se lleve acabo.
Los tratamientos empricamente validados sobre la fobia sociales se centran las

estrategias cognitivas y conductuales, especialmente las tcnicas de
entrenamiento en relajacin, entrenamiento en habilidades sociales,
reestructuracin cognitiva y exposicin. La premisa bsica que subyace es que
los pensamientos, emociones y conductas se encuentran interrelacionados, de
tal forma que la modificacin en uno de ellos puede producir una mejora en
otros. La mayora de los programas de tratamiento para fobia social
generalizada incluyen varios estos procedimientos, aunque en la fobia social
especfica o circunscrita, se afirma con frecuencia, que con las tcnicas
exposicin puede ser suficiente.
5.5.1 Protocolos de intervencin psicolgica para los adultos con fobia

social
Uno de los protocolos ms extendidos y considerado como tratamiento de

referencia, entre los pases angloparlantes, es el que ha desarrollado
Heimberg, la terapia cognitivo conductual en grupo, TCCG, este tratamiento es
llevado a cabo por dos terapeutas en 12 sesiones semanales, con dos horas y
media duracin y con grupos formados por entre 4 y 6 participantes.
TCCG de Heimberg:
En ese tratamiento se dedican las dos primeras sesiones a ensear a los
pacientes a identificar los pensamientos automticos y a que encuentren la
covariacin con la ansiedad, a debatir los errores de la lgica y la formulacin
alternativa ms apropiada. Posteriormente, deben enfrentarse gradualmente a
las situaciones temidas, primero la sesin y luego la vida real, utilizando sus
habilidades cognitivas. Cuando los pacientes trabajan deben seguir el siguiente
procedimiento 1) identificar los pensamientos automticos 2) identificar los
errores lgicos de dichos pensamientos 3) debatir sus pensamientos
automticos y formular respuestas racionales y 4) definir una meta conductual.

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TCCC de Davison et al:
Ms recientemente de Davison et al, han propuesto otro tratamiento, la terapia
cognitivo conductual compresiva, TCCC, similar anterior aunque se diferencia
de esta principalmente porque incluye estrategias de habilidad social. De forma
resumida la terapia cognitivo conductual comprensiva combina la exposicin en
vivo, con reestructuracin cognitiva segn Beck y el entrenamiento de
habilidades sociales, EHS.
Las 14 sesiones de grupo que la forman estambre estructuradas en la siguiente manera
1 Las dos primeras sesiones son educativas, se ensea los pacientes a identificar los
pensamientos automticos y a razonar alternativamente
2
3 en la tercera y cuarta sesin se inicia el e EHS
5 los pacientes participan en representaciones ms largas, que se refieren a sus

preocupaciones sociales especficas. Las instrucciones del EHS son dadas antes de cada
10 representacin y los aspectos especficos de cada representacin se repiten para facilitar
13 la adquisicin del EHS
incluye una discusin sobre los beneficios de tratamiento y recomendaciones para

14
prcticas futuras.
Protocolo de tratamiento individual de Clark:

Por ltimo, a diferencia de los anteriores, Clark y sus colaboradores
propusieron protocolo de tratamiento individual en 16 sesiones. Su objetivo
fundamental es la enseanza de un marco de referencia alternativo para
interpretar las situaciones sociales, la actuacin social y el riesgo social. La
intervencin es enfticamente cognitiva, se interroga al paciente para evaluar
sus expectativas acerca de las situaciones sociales, y luego se evala
especficamente la veracidad de las mismas mediante la evaluacin lgica y
con experimentos conductuales, diseados para evaluar las expectativas
ansigena. Justamente esto es lo que diferencia a esta terapia de las
anteriores las cuales estaban basadas en la exposicin, sin embargo la terapia
individual de Clark sustituye los supuestos errneos en momentos de
aprendizaje especficos. Este protocolo de tratamiento, implica que se
construya un modelo explicativo de la fobia social, el cual parte del modelo de
Clark y Wells, pero utilizando los pensamientos, las imgenes, las estrategias
atencionales, los comportamientos de seguridad y los sntomas del paciente,
as se utilizan tcnicas de reestructuracin cognitiva para reestructurar la
autoimagen distorsionada, y se instiga al paciente para que pregunte a otras
personas respecto a sus creencias sobre asuntos como ruborizarse o temblar, y
finalmente, se lleva a cabo la confrontacin.

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Tema 6 - Trastorno de angustia y agorafobia
6.1 introduccin
El trastorno de angustia y la agorafobia son problemas psicopatolgicos graves

y relativamente frecuentes, que suelen ocasionar un elevado nivel de
perturbacin emocional, as como deterioro ocupacional y social. Se trata de
uno de los mbitos de la salud mental donde la eficacia tratamientos
psicolgicos est mas consolidada, son las intervenciones cognitivas-
conductuales las que han conseguido mayor evidencia emprica. Aunque
trastorno de angustia y la agorafobia son dos entidades nosolgicas
diferenciadas, no dejan estar claramente interrelacionadas. Histricamente se
haba considerado el problema fbico (la agorafobia) como el foco principal,
siendo la angustia y los ataques de pnico meros indicadores de la gravedad
del trastorno. No obstante en el momento actual la crisis de angustia se
considera el elemento bsico y nuclear por tanto la tendencia se ha invertido.
6.2 Definicin, clasificacin y epidemiologa.
6.2.1 caractersticas del pnico y te trastorno de angustia
El trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de angustia o

ataques de pnico repentinos e inesperados a lo largo del tiempo, crisis que
producen una severa sensacin de miedo a estar en peligro. El ataque de
pnico es el sndrome central y se caracteriza por la aparicin de un perodo de
intenso temor o malestar acompaado de sntomas fisiolgicos y cognitivos.
Tambin es frecuente que durante ataque la persona presente sudoracin y
manifestaciones psicolgicas, mareos, inseguridad, llanto o temor a morir.
DSM-IV se define el ataque de pnico como un episodio de intenso miedo ( con que
haya malestar intenso es suficinete) o molestia durante el cual aparecen
bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes
sntomas
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco acelerado.
Sudoracin.
Temblor o sacudidas musculares.
Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.
Sensacin de asfixia.

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Dolor o molestia en el pecho.
Nauseas o malestar abdominal.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia.
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
Rfagas de fro o calor.
DSM- El diagnstico de trastorno de pnico segn el DSM-IV-TR requiere que

IV-TR existan ataques de pnico inesperados recurrentes y que al menos un ataque
haya estado seguido durante un periodo mnimo de un mes de
A Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia (sntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis sea seguida durante 1 mes de uno mas de los
siguientes sntomas, inquietud persistente ante la posibilidad que tener ms
ataques, preocupacin por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias,
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis
B. Ausencia de agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o

una enfermedad mdica
D. Las crisis no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro trastorno mental
como por ejemplo fobia social, fobia especfica, TOC, trastorno por estrs post
traumtico, trastorno por ansiedad de separacin.
En el trastorno de angustia existe bsicamente dos componentes, por un lado

la presencia los ataques de pnico, y por la otra la preocupacin
creciente por sus consecuencias y su falta de predictibilidad. El miedo, no
se refiere a una causa externa, sino al peligro que supone enfrentarse al
ataque de pnico (o crisis de angustia), que al manifestarse con una amplia
sintomatologa fisiolgica, induce en la persona sensacin de que se pueden
producir graves consecuencias fsicas o psquicas, o bien la muerte de forma
inminente. La aparicin inesperada y recidivante genera preocupacin por la
posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia, as como por sus
consecuencias. De esta forma, se desarrolla la respuesta de ansiedad
anticipatoria, al no saber cundo puede sobrevenir la prxima crisis, dicha

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ansiedad provoca en el sujeto un estado de alerta y activacin fisiolgica
permanente lo cual facilita la aparicin de la crisis posterior.
Aunque los sntomas autonmicos suelen ser los ms habituales durante la

crisis de angustia, existe una amplia gama en el perfil, lo que ha sugerido la
posible existencia de subtipos. De estos posible subtipos, identificado como
trastorno de angustia con sntomas respiratorios prominentes (hiperventilacin
y disnea), parece tener una entidad diferencia de los dems. Por otra parte,
hay que considerar que algunos pacientes presentan ataques de pnico con
sintomatologa de carcter ms cognitivo, concretamente de carcter
disociativo (pensamientos y sensaciones de despersonalizacin y
desmoralizacin). Uno de los tipos a considerar ese conocido como trastorno
de angustia sin miedo (pnico no cognitivo, pnico expresado somticamente,
pnico no clnico, ansiedad enmascarada o pnico alexitmico), es necesario
sealar que, segn los criterios del DSM-IV-TR, no es necesario la
existencia de un miedo elevado para el diagnstico del ataque de
pnico, simplemente un malestar intenso, siendo la presencia de la
sintomatologa fisiolgica el elemento diagnstico fundamental.
La presencia de un arousal autonmico intenso como rasgo distintivo de las

crisis de angustia tambin result un criterio de diagnstico de validez
limitada, al menos en cuanto los ndices cardiovasculares se refiere. Ms an,
los pacientes con trastorno de angustia es ms probable que informen de
arritmias en su frecuencia cardiaca en ausencia real de las mismas, en
comparacin con otros trastornos de ansiedad, y es que la ansiedad sostenida,
puede llevar a percibir vibraciones cardacas inexistentes. Podra ser que la
ausencia de aceleracin cardiaca refleje ms la presencia de ansiedad
anticipatoria que del pnico real, pues los ataques ms severos si estn
consistentemente asociados al incremento de frecuencia cardiaca.
La crisis de angustia suelen clasificarse en funcin de dos dimensiones: sobre

su predictibilidad y la inexistencia de un desencadenante identificable. Se habla
de crisis de angustia sealada cuando sta se relaciona con estimul
situacionales (externos o internos). La predictibilidad de los ataques de pnico
es un aspecto bastante polmico, la repeticin de estas crisis inesperadas
conduce, con el paso del tiempo, a que estas crisis queden asociadas con
ciertas situaciones, pasando a ser predecibles y esperadas. A pesar de la
creencia y sensacin de los pacientes con trastorno de angustia que es
imposible predecir sus ataques de pnico, lo cierto es que las crisis suelen
tener relacin con ciertas situaciones o actividades previas que es posible
identificar, no estante, a los pacientes les cuesta discernir este tipo de seales
y no en pocas ocasiones, aceptarlas como antecedentes del problema.

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De hecho, est ampliamente recogido la investigacin sobre psicofisiolgia que
los individuos afectados muestran una respuesta respiratoria basal diferente y
que los cambios en frecuencia respiratoria suelen anteceder al comienzo de
una crisis.
El extremo de la falta de predictibilidad son las crisis de angustia nocturnas,
que parece en muchos pacientes con trastorno de angustia, estas crisis suelen
darse fuera de la fase REM, Clark y Salkovskis han propuesto como explicacin
para este fenmeno una hiptesis de carcter cognitivo que implican activacin
del sistema de deteccin de estmulos significativos mientras dormimos, de
hecho, mientras estamos dormidos no abandonamos la interaccin con
entorno, sino que simplemente se elevan los umbrales para cierto tipo de
estimulacin mientras que se reducen o mantienen para otros.
5.2.2 Caractersticas de la agorafobia
La aparicin de la caracterstica de agorafobia es la aparicin de la ansiedad

relacionada con situaciones o lugares en los que sera difcil escapar o disponer
de ayuda y, junto a ello, la evitacin o limitacin de la permanencia en dichas
situaciones.
El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia a travs de los tres criterios

siguientes:
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser

difcil o donde la ayuda puede ser difcil en caso de sufrir una ataque de pnico.
B. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad

asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o se requiere la presencia
de un compaero.
C. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro

trastorno mental como la fobia social, especfica, TOC, TEP o de ansiedad de
separacin.
La experiencia de una crisis de angustia resulta aterradora para mayor parte

de los que la padecen, sin embargo, la ansiedad anticipatoria resulta el
elemento ms perturbador en la vida diaria del paciente. De esta forma, el
paciente con crisis de angustia tiende a evitar sntomas corporales que
atribuyen al comienzo de una crisis, as como lugares donde la crisis ha
aparecido o donde las consecuencias podran ser fatales. En la agorafobia el
ncleo del miedo no es el temor a determinados lugares, personas o
situaciones, sino el temor a sufrir un ataque de pnico o la anticipacin de
elevados niveles de ansiedad y malestar en dichas situaciones: miedo al
miedo.

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El tipo de situaciones que los pacientes con agorafobia tienen a evitar puede
ser muy variado, aunque todas ellas suelen tener en comn la dificultad
percibida para escapar o conseguir ayuda en caso necesitarla. Adems los
pacientes suelen evitar tambin aquellas actividades que estn asociadas con
la produccin de sntomas corporales relacionados con las crisis de angustia
(ejercicio fsico, espacios hmedos o calurosos como saunas ).
En algunos casos de agorafobia no llega totalmente a la evitacin, sino que la
persona se expone a situaciones temidas pero lo hace de forma muy limitada y
a costa de un gran malestar. En estos casos los pacientes suelen desarrollar
una serie de conductas de seguridad (ir acompaados, tomar medicacin,
beber alcohol, llevar una botella de agua todas partes). Estas conductas tiene
un efecto paliativo a corto plazo, pero refuerzan el miedo al impedir que se
desconfirmen las expectativas dramticas. Muchas de las personas con
trastorno de angustia acaban desarrollando una agorafobia, por este motivo es
frecuente diagnstico de trastorno de angustia con agorafobia.
DSM- El diagnstico de trastorno de pnico con agorafobia segn el DSM-IV-TR

IV-TR requiere que existan ataques de pnico inesperados recurrentes y que al
menos un ataque haya estado seguido durante un periodo mnimo de un mes de
A Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia (sntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguida durante 1 mes de uno mas de los
siguientes sntomas, inquietud persistente ante la posibilidad que tener ms
ataques, preocupacin por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias,
cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis
B. presencia de agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o

una primera mdica
D. Las crisis ya busqu no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro

trastorno mental como por ejemplo fobia social, fobia especfica, TOC, trastorno por
estrs post traumtico, trastorno por ansiedad de separacin.
5.2.3 Epidemiologa
La ocurrencia de crisis de angustia no es exclusiva de trastorno de angustia,

constituye un sndrome muy comn en las patologas psiquitricas,
observndose en la mayor parte de los trastornos de ansiedad, en los
trastornos estado de nimo, en los trastornos por somatizacin, esquizofrenia,
incluso en la poblacin no clnica. Aunque la edad de inicio vara
considerablemente suele presentar una distribucin bimodal, siendo ms
frecuente que se inicie final de la adolescencia o bien en la mitad de la cuarta
dcada la de la vida.
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En una amplia revisin elaborada por Goodwin se constat que trastorno de
angustia es ms frecuente mujeres 3% que varones uno como 1,7%. Respecto
del agorafobia, los estudios informan de una prevalencia ms frecuente en las
mujeres 7,9% que los varones 3,2%. La mayor parte de los individuos que
acuden a consulta por un problema de agorafobia presentan igualmente un
diagnstico o historia de trastorno de angustia. De hecho, la agorafobia sin
antecedentes de crisis de angustia es muy infrecuente en la clnica y suele
considerarse necesaria la existencia de una crisis de angustia para que
aparezca una agorafobia, aunque sta sea muy antigua e incluso hubiese sido
olvidada.
5.3 Modelos que etiolgicos
Aunque los primeros estudios se centraron en que identificar el proceso

fisiolgico que subyace al pnico desde una perspectiva biologicista, pronto
algunos autores comenzaron a considerar este enfoque con insuficiente para
explicar el problema, producindose un viraje hacia modelos de carcter
psicobiolgico en los que los elementos de carcter cognitivo empiezan a tener
un peso relevante. Uno de los aspectos relevantes en el estudio del origen de
los trastornos de pnico es la vulnerabilidad. La predisposicin biolgica y
psicolgica incrementa la vulnerabilidad de desarrollar miedo a las sensaciones
corporales, especialmente en aquellas asociadas con el arousal autonmico.
Esta vulnerabilidad se conceptualiza el marco de la teora de la triple
vulnerabilidad a la ansiedad.
5.3.1 Factores de vulnerabilidad
Gentica y temperamento: el rasgo temperamental ms asociado con los

trastornos densidad es el neuroticismo, o predisposicin a experimentar
emociones negativas en respuesta a estmulos estresantes. Un constructo muy
ligado es el de afectividad negativa que, puede definirse como la tendencia a
experimentar una gran variedad de emociones negativas a lo largo de diversas
situaciones, incluso la ausencia de estmulos estresantes. La investigacin
muestra que el peso de la efectividad negativa es diferente entre los tonos de
ansiedad, siendo mayores aquellos trastornos como el TAG, intermedio en el
trastorno de angustia y menor en el trastorno de ansiedad social. Parece existir
una tendencia heredable al neuroticismo.
Sensibilidad a la ansiedad: mientras que neuroticismo se considera un
factor de origen superior caracterstico de todos los trastornos de ansiedad, el
miedo al miedo (sensibilidad a la ansiedad) es especfico de trastorno de
angustia. La sensibilidad a la ansiedad podra definirse como la creencia de que
la ansiedad y los sntomas asociados pueden tener graves consecuencias, ms
all de malestar inmediato.
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La sensibilidad a la ansiedad es uno de los constructos que ha recibido mayor
atencin, siendo uno de los factores que subyace a los modelos cognitivos de
el trastorno de angustia. La sensibilidad a la ansiedad procede la teora de la
expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally, quienes la definen como el
miedo a las sensaciones y sntomas relacionados con la ansiedad.
As las personas con altos niveles de sensibilidad a la ansiedad tenderan a
interpretar de forma errnea, como peligrosos, aquellos sntomas fsicos que
ocurren de una manera rpida y espontnea e inexplicable y que tienen una
intensidad severa. Esta interpretacin estara mediada por las creencias
subyacentes acerca de las causas de los sntomas y sus consecuencias.
Diversas investigaciones muestran la existencia de una relacin entre la
sensibilidad a la ansiedad y trastorno de angustia. As, se ha identificado una
relacin longitudinal que sugerira que una alta sensibilidad a la ansiedad
precedera a la ocurrencia posterior de un trastorno de angustia, convirtiendo a
la sensibilidad a la ansiedad en un factor de riesgo.
Historia de enfermedades mdicas y abuso: el padecimiento de una
enfermedad medica tambin se ha considerado como factor de vulnerabilidad.
La existencia de problemas respiratorios, unida a una pobre salud mental,
puede predecir el inicio de un trastorno de angustia a la edad de 18-21 aos.
En este sentido, algunos autores sealan existencia de ms problemas
respiratorios en los pacientes con trastorno de angustia que en otro tipo de
pacientes ansiosos. Asimismo, las experiencias de abuso fsico y sexual
parecen tambin jugar un papel en la vulnerabilidad de al trastorno de
angustia.
Conciencia introspectiva: en general los pacientes con trastorno de
angustia, as como los no clnicos, suelen tener una conciencia incrementada
de las sensaciones somticas, o bien una especialidad habilidad para
detectarlas. Probablemente la capacidad de conciencia introspectiva puede
considerarse como un rasgo de predisposicin al trastorno de angustia, aunque
no es factible establecer si esta caracterstica es una habilidad adquirida o
heredada.
Inicio de las crisis de angustia: tal y como seala los propios pacientes, los
primeros ataques de pnico haban ocurrido fuera de su casa, con frecuencia
se producen en pblico. El denominador comn todas estas situaciones suelen
ser el hecho de que las sensaciones corporales experimentadas supone una
amenaza, bien por impedir un adecuado funcionamiento o bien por implicar
una alta probabilidad de evaluacin social negativa. Posiblemente la
preocupacin por no poder escapar por estar lejos de un entorno seguro, sean
ideas que predispongas desarrollo posterior de una agorafobia.

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5.3.2 Factores de mantenimiento
Condicionamiento introspectivo: el concepto de miedo y miedo relativo al

TA implica el desarrollo de una respuesta emocional de ansiedad. Esta
ansiedad se manifiesta en presencia de sensaciones corporales que son
interpretadas como el inicio del ataque de pnico o simplemente como su
anticipacin. Con el tiempo las sensaciones corporales que acompaan al
miedo se transforman en estmulos condicionados que producirn nuevas
respuestas condicionadas (nuevos ataques de pnico). De esta forma, las
respuestas fisiolgicas durante el transcurso del primer ataque de pnico
quedarn condicionadas y bastarn por s solas para desencadenar los ataques
de pnico, an en presencia de niveles moderados de ansiedad.
Las implicaciones que tiene el condicionamiento introspectivo sobre la crisis de pnico

pueden resumirse en
1 El pnico puede ocurrir en respuesta a seales internas muy sutiles o sensaciones

fsicas que pueden presentarse cualquier momento
2 La ocurrencia de pnico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar

en una mal interpretacin e intensificacin del miedo
3 Las actividades que produce sensaciones asociadas con la activacin del sistema
nervioso autnomo, por ejemplo en la situacin sexual con ejercicio fsico, pueden
ocasionar una reaccin condicionada de pnico
4 Las actividades que promueven una focalizacin en sensaciones por ejemplo observar
el vapor de la respiracin, o sudar en una sauna, pueden igualmente desembocar en
una reaccin condicionada de pnico
La interpretacin catastrofistas las sensaciones corporales: desde una

perspectiva cognitiva se propone que el TA se instaura mediante un proceso de
interpretacin catastrofista de las sensaciones corporales. La evidencia procede
de las manipulaciones experimentales y por otra parte de la utilidad de la
terapia cognitiva para reducir el trastorno de angustia. Sin embargo a pesar de
estos datos, el papel determinante causal que los modelos cognitivos del
pnico atribuyen a las cogniciones catastrofistas parece cuestionable, dada la
dificultad para explicar los ataques de pnico desprovistos de procesamiento
consciente, por ejemplo el pnico nocturno. Al margen de la polmica, los
pacientes de TA es ms fcil que interpreten los sntomas somticos de forma
catastrofista, y que presten una mayor atencin a las palabras que representan
amenaza fsica. Estas cogniciones pueden convertirse en estmulos
condicionados que desencadenan respuestas de pnico, estos resultados
apuntan que las cogniciones catastrofistas pueden ser ser suficientes aunque
no siempre necesarias para inducir ataques de pnico.

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La angustia por las sensaciones corporales genera un mayor malestar a travs de diversos
mecanismos
1 Activacin autonmica generada por la propia percepcin de las respuestas fisiolgicas

del miedo, intensifica las seales temidas, generando una mayor activacin
2 Las seales que originan las crisis de angustia no son inmediatamente obviias, por lo
que estas pueden percibirse como inesperadas que impredecibles, lo cual causa a un
mayor angustia
3 La falta de control percibido para escapar o terminar con las sensaciones, generar
tambin un estado de ansiedad elevado
4 La interpretacin catastrofista de los sntomas somticos genera una mayor activacin

autonmica
5 La anticipacin ansiosa incrementa tambin la probabilidad de un ataque de pnico
Tambin es importante destacar el papel de las conductas de evitacin, tanto

las explcitas como las ms sutiles. Conductas como llevar consigo objetos,
estar cerca de ciertas personas, sentarse o moverse despacio para evitar el
incremento de la frecuencia cardiaca, buscar una salida, son conductas que
impiden la extincin del miedo y la rectificacin expectativas catastrofistas.
Finalmente cabe sealar que los casos en los que la ansiedad anticipatoria se
genera en relacin a contextos donde la ocurrencia de la crisis de angustia
puede percibirse como especialmente problemtica, resulta ms probable
desarrollo de conductas agorafbicos.
5.4 Evaluacin de trastorno de angustia y la agorafobia
5.4.1 La entrevista
En la intervencin en los trastornos de angustia y agorafobia lo normal es que

primer acercamiento se realice a travs de la entrevista, los datos obtenidos se
completarn con otro tipo informacin procedente fundamentalmente de
instrumentos psicomtricos y autorregistros.
Aspectos que deberan explorarse durante la primera entrevista conductual en el caso TA
Descripciones crisis de Explorar los sntomas que normalmente se presentan

ansiedad o ataques de pnico
Aspectos topogrficos de la Frecuencia, duracin e intensidad

crisis
Situaciones en las que suelen Establecer hasta qu punto son espontneos, explorar la
ocurrir las crisis asistencia de pnico nocturno
Ansiedad anticipatoria Explora su intensidad interferencia diaria

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Situaciones evitadas por la Averiguar la frecuencia gravedad de las conductas de

crisis o por malestar evitacin
experimentado
Si no evitacin El grado de molestar al permanecer en ciertas situaciones
Investigar la invitacin de para no generar sntomas corporales

actividades
Cogniciones respecto a la Explora las intervenciones de peligro o catstrofes personas

ansiedad y las situaciones sintomatologa de la crisis
temidas
Conductas de seguridad Qu haces para manejar comprender las consecuencias

amenazantes asociados las crisis de angustia
Historia desarrollo el Inicio, fluctuaciones, y factores asociados tanto con el inicio

problema de la angustia y como con las fluctuaciones posteriores
agorafobia
Variables de personalidad Evaluara sensibilidad la ansiedad, locus de control sobre la

salud, ansiedad rasgo-estado, alexitimia
Variables personales Habilidades sociales, asertividad, consumo de alcohol, caf,

tabaco u otras drogas
Variables ambientales Contexto familiar, social y laboral
Consecuencias de problema sobre contexto familiar social laboral
Intentos de control del De forma autnoma

problema
Tratamientos previos y para solventar el problema

actuales realizados
Expectativas del paciente
Posibles trastornos asociados Valora estado de nimo del paciente la presencia de

sentimientos de indefensin y desesperanza 30 un trastorno
de angustia y la agorafobia
Un modelo entrevista diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la

Entrevista por los trastornos de ansiedad segn DSM-IV, ADIS-IV, se trata de
la entrevista con una duracin entorno a dos horas. Contiene tambin
apartados para exploracin de trastornos estado de nimo, hipocondra,
trastorno por somatizacin, trastorno mixto de asignacin-depresin y
trastornos por abuso de tenencia de sustancias.

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5.4.2 Cuestionarios y autoinformes
cuestionarios generales
Cuestionario de Miedos, FQ, Consta de 22 tems que proporcionan dos medidas de nivel
Marks primero nivel evitacin respeto de la fobia o miedo principal
del cliente, el segundo, la puntuacin total de nivel de
activacin
Inventario de ansiedad de Este inventario costa de 21 tems sobre sintomatologa

Beck, BAI, Beck somtica de la ansiedad. Desarrollado con el propsito
principal de discriminar entre ansiedad y depresin
Inventario estado-rasgo de Quizs se trata del cuestionario ms conocido y utilizado a lo

ansiedad, STAI, Spielberger largo de la historia. Aporta informacin acerca de la
sensacin aprensin, tensin, nerviosismo de forma habitual
o en determinadas situaciones
Cuestionarios especficos para TA y agorafobia
Inventario de movilidad Costa 28 tems para medir la conducta de evitacin

para la agorafobia, MI, agorafbica y la frecuencia e intensidad de los ataques de
Chambless pnico
Escalas de auto eficacia Consta de 15 escalas, divididas (cada una) en cinco pasos,
para la agorafobia, SESA, estas escalas son muy tiles en la planificacin del
Williams tratamiento y correlacionan directamente con los tests
conductuales, por lo que pueden reemplazarlos cuando
resulten difciles de realizar
Cuestionario de cogniciones Son dos cuestionarios a los paras para medir el miedo al
agorafbicas y cuestionario miedo
de sensaciones corporales,
ACQ, BSQ, Chambless
Cuestionario de ataques de Evaluar diversos aspectos de los ataques de pnico, el

pnico, Bados paciente debe indicarte en relacin con las dos ltimas
semanas primero la intensidad de los ataques de pnico y
segundo que intensidad de los sntomas enumerados en el
DSM-IV
Escala de autovaloracin del El paciente debe valorar como se encuentra general respeto
cambio, Bados sus problemas agorafbicos y de pnico en comparacin con
su estado antes el tratamiento
5.4.3. Auto-Registros
La obtencin tiene datos retrospectivos sobre la crisis de angustia a travs de

las entrevistas puede dar lugar a una deformacin significativa por exceso de
la valoracin de los ataques de pnico, por este motivo es recomendable
utilizar autoregistros durante perodo de evaluacin y tratamiento, adems, su
uso contribuye a desarrollar una autoconciencia ms ajustada.

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En general la observacin objetiva de lo que ocurre, dejando apartadas
valoraciones, reduce la afectividad negativa.
Un auto registro especfico para trastorno de angustia debera incluir categoras

como: fecha, hora, situacin desencadenante, seales internas a las que se
asocia, comienzo del ataque, si la crisis es esperada o inesperada, el grado de
ansiedad experimentado, sintomatologa sintomtica, duracin, pensamientos
durante el ataque y conducta. Este auto registro debera rellenarse
inmediatamente despus de la crisis de angustia, adems los pacientes pueden
registrar diariamente situaciones evitadas o afrontadas. Es bien sabido que, en
general, uno de los principales problemas con los auto registros es la falta de
cumplimiento, esto especialmente cierto en aquellos pacientes cuya estrategia
bsica de afrontamiento es la distraccin en los tiempos muertos, cuando la
sensaciones somticas y los pensamientos sobre la ansiedad se hacen mas
presentes. En estos casos es til explicar a los pacientes que aunque
temporalmente la ansiedad se puede incrementar por la propia actividad del
registro, lo cierto es que ir descendiendo. De hecho el registro, no deja de ser
un mecanismo de exposicin que produce una desensibilizacin. Por ltimo no
hay que olvidar que la revisin sistemtica de los autorregistros al comienzo de
cada una de las sesiones es una forma de refuerzo cumplimiento de esta
actividad.
5.5 Tratamiento del trastorno del angustia y agorafobia
El tratamiento de TA y al agorafobia han experimentado un avance realmente

relevante las ltimas dcadas. A mediados de los aos 80 la exposicin en vivo
se consideraba el ingrediente esencial, en esta perspectiva teraputica se
consideraba que la crisis de angustia era producto de un condicionamiento
clsico a partir de la experiencia del primer ataque y que la evitacin fbica
estaba originada por la necesidad de escapar de la respuesta de miedo, siendo
as, se asuma que si se aplicaba correctamente procedimiento de exposicin
se podra eliminar, tanto la conducta de evitacin, como respuesta de miedo
condicionada. Por otra parte, esta concepcin parta de la base de considerar a
la agorafobia una consecuencia de los ataques de pnico, dejando sin
explicaciones agorafobia sin historia de crisis de angustia. Pero poco a poco se
sucedieron diversos desarrollos tericos que combinaban la exposicin en vivo
con exposicin interoceptiva, con elementos cognitivos, y que han supuesto
una mejora significativa del eficacia tratamiento, actualmente sin negar la
exposicin en vivo, no se consideran un elemento teraputico suficiente. Los
programas de tratamiento cognitivo-conductual actuales se caracterizan por
una elevada tasa de xito, considerndose la primera lnea intervencin en las
guas de prctica clnica de la APA.

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Los protocolos de intervencin que han recogido mayor evidencia emprica son
el programa de terapia cognitiva para transformar la angustia grupo de
Clark, y programa de tratamiento para el control del pnico de Barlow,
en la prctica, estos enfoques resultan muy similares, sin embargo difieren en
la parte de conceptualizacin de trastorno. Quiz la diferencia ms notable
entre ambos es que en el programa de Barlow se insiste en la exposicin a las
sensaciones interoceptivas, mientras que en el programa de Clark se da un
mayor nfasis a la deteccin reestructuracin de las cogniciones catastrofistas.
5.5.1 programa de terapia cognitiva para trastornos de angustia de Clark
El programa se basa en una formulacin cognitiva del problema del pnico,

segn la cual la recurrencia de las crisis de angustia se debe a la tendencia a
interpretar de forma errnea y catastrofista las sensaciones corporales que
experimenta individuo afectado. Dichas interpretaciones dan lugar a una
elevacin de la ansiedad, que a su vez incrementa la sintomatologa somtica.
Este protocolo incluye varios componentes dirigidos a ayudar al afectado a
identificar y a someter a prueba la adecuacin de sus interpretaciones,
sustituyndolas por otras ms realistas. Todas estas tcnicas se utilizan con el
objetivo de la reestructuracin de las ideas errneas sobre las sensaciones
corporales, ncleo esencial en el problema del pnico. El protocolo contiene un
componente educativo que pretende explicar lo que ocurre durante la crisis de
angustia. El programa incluye tambin procedimientos conductuales como la
exposicin interoceptiva a travs de la realizacin de pequeos experimentos
como la hiperventilacin, focalizacin del atencin, lectura de pares asociados
amenazadores. El propsito es mostrar al paciente posibles causas de las
sensaciones y promover un contexto que ayude al paciente rectificar sus
predicciones catastrofistas sobre las consecuencias de los sntomas.
Finalmente, adems registrar diariamente las crisis de angustia el paciente
debe llevar acabo una serie ejercicios, que se van cambiando dependiendo de
la fase de la terapia en la que se encuentre. La terapia cognitiva de Clark
cuenta con un amplio apoyo emprico por lo que se considera un programa
bien establecido.
5.5.3 Componentes la terapia cognitivo-conductual
Claramente la literatura sobre la investigacin de tratamiento psicolgico de TA

esta mas avanzada que la de cualquier otro trastorno de ansiedad. La terapia
cognitivo-conductual para TA suele incluir en sus programas distintas fases:

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Educacin: la intervencin suele comenzar con una fase psicoeducativa sobre
las respuestas de pnico, ansiedad, as como las formas de perpetuacin de la
la ansiedad y el pnico a travs de distintos mecanismos de feedback entre los
sistemas fisiolgico, cognitivo y conductual. El propsito de la educacin es
corregir mitos que ideas errneas sobre los sntomas de pnico. En la
informacin suministrada el paciente se distingue entre el estado de ansiedad
y el miedo/pnico, atendiendo los tres sistemas de respuesta, subjetivo,
fisiolgico, conductual. Esta distincin es central para el modelo del pnico. La
ansiedad es conceptualizada como un estado de preparacin para una
amenaza futura, mientras que el pnico es la emocin suscitada por un peligro
inminente, el pnico se caracteriza por la percepcin o conciencia de un peligro
inminente, la descarga autonmica repentina, adems de la conducta de
escape. La ansiedad sin embargo se caracteriza por la percepcin conciencia de
una futura, tensin crnica, y conducta cuidadosa, evitacin y ejecucin
interferida. La investigacin indica que la fase educacin es un proceso muy
importante.
Entrenamiento en respiracin: a pesar de que algunos datos cuestionan
eficacia de entrenamiento en respiracin, esta tcnica es un componente
central de las fases iniciales algunos de los protocolos de intervencin ms
conocidos, como es el programa de control del pnico de Barlow. Una buena
parte los pacientes con TA presenta sntomas de que hiperventilacin, se debe
sealar que la informacin subjetiva de hiperventilacin no necesariamente
correlaciona con la respuesta fisiolgica, de hecho en el 50% de los casos no
existe una reduccin real de los valores de las carbnico durante el ataque de
pnico. Dado el reciente reconocimiento de que la tolerancia al miedo y
ansiedad es una experiencia de aprendizaje ms relevante que la eliminacin
del miedo, es normal que la utilidad del entrenamiento en respiracin se haya
minimizado, pues no deja de ser un procedimiento de evitacin o una conducta
de seguridad, que desde este punto de vista puede resultar anti teraputico.
No obstante, el entrenamiento respiracin tiene mucho sentido, sobretodo en
el inicio de tratamiento, quiz no tanto por los cambios fisiolgicos que induce,
sino por la sensacin de control que aporta al paciente, en todo caso, lo que es
evidente es que la respiracin controlada es una estrategia que los pacientes
consideran de gran utilidad.
Relajacin aplicada: consiste en entrenar a los pacientes en relajacin
muscular progresiva hasta que son capaces de utilizar ese tipo de relajacin
ante seales productoras densidad, es decir, como una estrategia de
afrontamiento para practicar la exposicin en vivo. Al igual que el caso
entrenamiento en respiracin, se considera que su efecto puede estar mediado
cognitivamente a proporcionar sensacin de control, por lo que se considera
como un buen procedimiento probablemente eficaz para el TA.

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Reestructuracin cognitiva: la terapia cognitiva dirigida la valoracin de las
sensaciones corporales se ha mostrado como una herramienta eficaz en los
sujetos con trastorno de angustia y niveles ligeros y moderados de agorafobia.
Los resultados con pacientes de TA y agorafobia con niveles severos son poco
claros. Es importante tener en cuenta que la reestructuracin cognitiva no es
un medio para minimizar la ansiedad, ni el miedo ni el malestar. El objetivo
directo es la cognicin, no la ansiedad ni el miedo, esperando que al atacar la
cognicin se opere el cambio necesario en la ansiedad. En trminos de
implementacin, la terapia cognitiva comienza con una conceptualizacin
cognitiva del problema y una discusin acerca del papel que cumplen los
pensamientos en la generacin emociones. Posteriormente, se aborda el tema
de reconocer que los pensamientos son hiptesis ms que hechos reales:
sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia de eventos negativos,
catastrfizacin, inferencia arbitraria. De este modo, al tratar de identificar el
error que encierra un determinado pensamiento, el paciente a travs de un
enfoque emprico va examinando la validez de ese pensamiento. El terapeuta
utiliza estrategias de dilogo socrtico para cuestionar los pensamientos y
generar un nuevo cuerpo de ideas alternativas que cuentan con ms validez
emprica.
Exposicin: la exposicin siempre es una fase critica en cualquier programa y
una vez que ha comenzado ocupa buena parte de las sesiones y del trabajo
entre las mismas, la exposicin esta diseada para conseguir dos objetivos,
por un lado desmentir las expectativas catastrofistas, y por otra parte extinguir
respuestas emocionales condicionadas, a situaciones como es el caso de la
exposicin en vivo, o a sensaciones corpreas como es el caso de la exposicin
interoceptiva.
Exposicin in vivo: se refiere a la confrontacin sistemtica de situaciones o
lugares ansigenos para el paciente, en la mayor parte de las ocasiones se
realiza de forma gradual, esto es de menos a mas, en la jerarqua de
ansigenos, esta exposicin graduada es tan eficaz como la no graduada
(directamente a los de mayor ansiedad) tanto en el postratamiento como
despus de 1 ao, sin embargo en estudios mas all de los 5 aos, entre los
expuestos de forma no gradual y masiva, un mayor numero de pacientes
estaban libres de sntomas, ademas sorprendentemente los pacientes
expuestos de forma masiva informaron de menos malestar durante el
tratamiento. Para lograr la mxima eficacia en la exposicin en vivo es
determinante la eliminacin de las conductas de seguridad, y dado que estas
pueden tener una forma muy sutil, es importante estar alerta. La cantidad de
tiempo que se dedica a la exposicin dependen del perfil del paciente, ademas
se puede implicar a un allegado, siempre y cuando esta sea capaz de mantener
una actitud directiva, de apoyo y motivacin, si no es as, y dado que un
conflicto interpersonal puede resultar muy perjudicial ser mejor prescindir de
esta figura.
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En general la exposicin en vivo se considera una estrategia bien establecida
(con apoyo emprico) para el tratamiento de la agorafobia, sin embargo en el
tratamiento del pnico no esta tan clara su efectividad es probablemente
eficaz.
Exposicin interoceptiva: entre los objetivos de la terapia CC, esta el
desensibilizar al paciente de los sntomas fisiolgicos que acompaan a las
crisis de angustia, uno de los procedimientos mas tiles es el procedimiento de
exposicin interoceptiva, considerada como un componente bsico de los
programas cognitivo-conductuales para el tratamiento del pnico. La
exposicin interoceptiva simula los sntomas de un ataque de pnico, para que
el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado, la induccin
controlada y repetida debilita la respuesta emocional, el propsito es romper
con las asociaciones entre las seales somticas y las reacciones al pnico, el
procedimiento incorpora mtodos, tales como el ejercicio fsico, inhalaciones de
CO2 o la hiperventilacin, en general, el procedimiento consiste en generar
sntomas durante 1 minuto y para ello se pueden utilizar distintas estrategias,
teles como: hiperventilacin intensional, dar vueltas en una silla giratoria,
respirara a travs de una cnula, contener la respiracin, correr en el lugar de
la exposicin, tensionar zonas musculares, o mover la cabeza de un lado para
otro rpidamente. La induccin de sntoma se debe realizar entre 3 y 5 veces
al da, hasta que el paciente no sienta ansiedad a penas relacionada con estos
sntomas, de esta forma se va produciendo un proceso de desensibilizacin que
se espera que se generalice a todos los sntomas somticos. En fases ms
avanzadas del tratamiento, despus de la exposicin interoceptiva, se
practicaran actividades ms naturales para provocar las mismas sensaciones,
ejercicio fsico, andar deprisa, subir escaleras, entra en una sauna, etc. Se
comienza practicando varios ejercicios diferentes y se necesita que el paciente
que despus de cada ejercicio anote el tipo de sensaciones experimentadas y
su intensidad, para realizar la exposicin interoceptiva habr que seleccionar
los ejercicios que han sido evaluados con una puntuacin mayor de 3, en una
escala de 0-8 comenzando por los menos ansigenos. Una vez que paciente
comienza a experimentar sensaciones debe levantar el brazo y continuar con el
ejercicio 30 segundos ms, recomendndole que aplique la tcnica de control
respiratorio, as como las estrategias cognitivas para manejar su ansiedad. En
todo caso ningn ejercicio debera tardar ms de 3 minutos, y slo ser pasado
ejercicio cuando se haya desensibilizado del anterior.
5.6 Programa propuesto para tratamiento del pnico y la agorafobia: Barlow
El programa de tratamiento del pnico de Barlow ha sido ampliamente

estudiado y aplicado, este protocolo de tratamiento ha sido publicado en dos
volumen diferentes, ambos bajo el titulo Mastery of your anxiety and panic,
MAP, una gua para el terapeuta TG, y otro como libro de trabajo para el
77

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paciente, WB. Existe una ultima edicin del 2007, la cuarta por el momento,
MAP-IV, los autores destacan las mejoras realizadas con respecto de la versin
original. El tratamiento va dirigido a pacientes con TA y agorafobia y sin
agorafobia, por otra parte el programa esta estructurado en captulos y estos a
su vez englobados en fases o mdulos, cabe indicar que aunque los captulos
son consecutivos, no lo es su aplicacin. Tambin se incluyen las
modificaciones respecto de las anteriores versiones del programa, as por
ejemplo se elimina el entrenamiento en relajacin por su escasa evidencia
emprica respecto del pnico y de la agorafobia, y se incluyen otras habilidades
como el entrenamiento en respiracin, no como estrategias de reduccin del
miedo y la ansiedad sino como habilidades de afrontamiento, asimismo se
insiste en la exposicin incluso la interoceptiva como estrategias de tolerancia
mas que de reduccin. El WB esta divido en 12 captulos, y los autores
recomiendan que se dividan en al menos 12 sesiones , aunque como ya se ha
mencionado los captulos no se trataran en el mismo orden que se presentan
en el libro. El libro de trabajo esta escrito en un lenguaje muy asequible que
incluso podra utilizarse como autoayuda, sin embargo los autores
recomiendan que se haga bajo supervisin del profesional.
Captulo 1: la naturaleza del TA y la agorafobia

Se trata de que la persona entienda la naturaleza de sus problemas de
ansiedad, comenzando por aprender y a diferenciar lo que es un ataque de
pnico, e trastorno del pnico (TA) y de agorafobia, mediante diferentes
explicaciones de casos clnicos se van presentando las caractersticas de de
cada uno de los trastornos, as como las diferentes estrategias que de forma
espontnea, las personas suelen poner en marcha para intentar afrontar sus
problemas.
Captulo 2: Aprendiendo a registrar el pnico y la ansiedad
El objetivo de este captulo es que la persona aprenda a auto-observar sus
estados de ansiedad y crisis de angustia y registrar todos los detalles
relacionados con su ocurrencia: para ello se proporcionan los tres registros
tpicos: registro de los ataques de pnico, registro de ansiedad y estado de
animo diario, y registro de progresos.
Captulo 3: la ciclos negativos del pnico y la agorafobia
El objetivo de este captulo es entender los ciclos negativos que conducen y
mantienen las crisis de angustia y la agorafobia, y comprender como el
tratamiento va a interrumpir dichos ciclos, para ello se comienza por sealar
los componentes de la ansiedad y el pnico.
- Fsicos: dificultada para respirar, taquicardia, sudoracin, mareos, etc.
- Cognitivos: pensar que se va a sufrir un ataque cardiaco, que se va hacer el
ridculo, etc.
- Conductuales:escapar, buscar ayuda, etc.

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A continuacin se seal como estos tres elementos interrelacionan entre si y se
retroalimentan originando los ciclos negativos. En el caso de la agorafobia, los
ejemplo deben incluir situaciones en las que se anticipa la ocurrencia de un
posible ataque de pnico, y como la evitacin aunque proporciona un ligero
alivio en prima instancia, impide que se experimente lo irreal de la misma y
por tanto perpeta el miedo. Es impotente que la personas relacionen los ciclos
con sus propios datos para ello debera haber respondido en el anlisis de los
ataques de pnico a preguntas como Donde estaba?Que sucedi?Que pens
o que senta? que sucedi a continuacin?, etc.
Captulo 4: los ataques de pnico no son peligros
Se pretende que la persona conozca algunos aspectos bsicos en la fisiologa
del miedo, para que comprenda los cambios fsicos y los sntomas que se
producen en un ataque de pnico, y que estos no son mas que la respuesta
normal que dara el cuerpo ante una situacin real de peligro, el problema aqu
es que no se da tal peligro, los sntomas se producen en situaciones de estrs ,
de agobio o excitacin, a priori no amenazantes, en donde los sntomas se
interpretan como amenazantes, por lo que es el miedo a los propios sntomas
lo que produce la crisis de angustia (miedo al miedo). Cabe mencionar que los
ataques de pnico no son compatibles con el desvanecimiento.
Captulo 5: establecimiento de la jerarqua de situaciones agorafobia
Al revisar los registros que los pacientes hayan realizado los terapeutas deben
hacerles ver las posibles tendencias y patrones, tanto en los momentos de
ocurrencia de las crisis como en los sntomas, y la relacin de los ataques de
pnico y su estado de animo, el objetivo es que los pacientes comprendan que
que los ataques siguen patrones y estn relacionados con algo, aunque a ellos
les parezcan llovidos del cielo, tras este anlisis, se les hacer ver como es
normal que ante estas circunstancias se acabe evitando aquellas circunstancias
que producen ataques, con lo que el objetivo ser jerarquizar dichas
situaciones. Para realizar esto ademas, de contar con las propias experiencias
de los pacientes se le presentan posibles y tpicas situaciones ansigenas como
por ejemplo conducir, viajar en metro, autobs o taxi, volar, almacenes,
restaurantes, estar solo en casa, etc, asimismo para establecer una jerarqua
es recomendable ensear a los pacientes a graduar el nivel de ansiedad,
finalmente se pide al paciente que identifique y anote las estrategias
inapropiadas que normalmente utiliza en estas situaciones, dichas estrategias
suelen clasificarse en:
- Objetos supersticiosos o seales de seguridad: telfono del terapeuta, caja
de medicamentos, etc.
- Conductas de seguridad: permanecer cerca de las salidas, conducir muy
despacio y por la derecha, etc.
- Estrategias de distraccin:cerrar los ojos, mirar para otro lado, pensar que se
esta en otro sitio, etc.

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Captulo 6: entrenamiento en respiracin
Este capitulo esta dividido en 4 secciones, correspondientes cada una de ellas
a una fase del entrenamiento en respiracin.
Educacin de respiracin diafragmtica, revisin y respiracin lenta,
aplicaciones de afrontamiento, y revisin (el objetivo de esta ultima fase es
comprobar si la persona utiliza la tcnica cuando se siente ansiosa, como
afrontamiento de las situaciones)
Captulo 7: estrategias cognitivas
Seccin 1: los pensamientos influyen en las emociones
Mediante diferentes ejemplos de casos prcticos, se les hace comprender como
sus pensamientos catastrofistas sobre la peligrosidad de los sntomas, o de las
situaciones agorafbicas influyen en las emociones negativas (ansiedad y
pnico), es decir la ansiedad y el pnico producen pensamientos negativos y a
su vez, los pensamientos negativos producen pnico y ansiedad.
Seccin 2:conclusiones precipitantes y posibilidades realistas
Mediante diferentes ejercicios se abordar el proceso de reestructuracin
cognitiva, para ensear a los pacientes a modificar sus pensamientos errneos,
examinando las pruebas reales que sustentan sus pensamientos y
estableciendo probabilidades mas realistas.
Seccin 3:afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva
Se trata de que la persona encuentre que aun la peor situacin tiene un final y
que siempre hay una estrategia que ayude a afrontarla, debe recordarse que
estas estrategias no tienen como objetivo reducir la ansiedad o el miedo, sino
que modificar los errores en el procesamiento de la informacin que contribuye
a la espiral del miedo y mejorar el afrontamiento.
Seccin 4: revisin de estrategias de pensamiento y manejo de recuerdos
atemorizantes
Se explica a los pacientes como los pensamientos con una alta carga afectiva
tienen una elevada probabilidad de ser memorizados y volver una y otra vez a
nuestra memoria, as los recuerdos de situaciones temidas pasadas pueden
contribuir a las crisis futuras, de hecho la preocupacin de las personas por las
crisis futuras puede combatirse enseando a las personas a reprocesar sus
crisis pasadas, se trata por tanto de un reprocesado de acontecimientos del
pasado, de modo que tenga menos recuerdos perturbadores y que la
probabilidad de que algo similar vuelva a ocurrir le haga sentir menos ansioso.
Captulo 8: Afrontando las situaciones agorafbicas
Seccin 1: planificacin y practica del afrontamiento de situaciones
agorafbicas
El objetivo de este apartado es que el paciente aprenda a planificar la
exposicin a las situaciones agorafbicas y comience a practicar dicho
afrontamiento.

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Para comenzar la exposicin se selecciona un tem de la jerarqua, el menos
ansigeno y se siguen los siguientes pasos: 1)identificar el pensamiento
negativo asociado, 2) se elige una accin mediante la cual comprobar que
dicho pensamiento no es realista (si el miedo es desmayarse mientras se
conduce) se podra conducir sola hasta la esquina, 3) en la practica de cada da
debe elegirse una meta, de tal forma que progresivamente se vaya avanzando
en la meta final, en este caso conducir sola sin que ello genere ansiedad, 4)
finalmente, se anota en un formulario, el pensamiento, la evidencia que lo
apoya, la probabilidad real de ocurrencia, y las estrategias que pueden
utilizarse en dicha situacin. Las practicas reales de exposicin deben
realizarse al menos 3 veces por semana, y cada situacin agorafbica deber
practicarse hasta que el nivel de ansiedad generado sea mnimo ( reduciendo
al menos hasta 2)
Seccin 2: Revisin y continuacin de la planificacin y practica

Se revisan las practicas realizadas, valorando los logros, y las dificultades,
dentro de las cuales las mas habituales son que durante la exposicin es
frecuente que se de escape en la persona, ya que las situaciones enfrentadas
son altamente ansigenas, en dichos casos se debe volver al anlisis y
modificacin de los pensamientos negativos, recordando que es bueno y
esperable sentir ansiedad durante las practicas, que eso precisamente
permitir aprender que el miedo y la ansiedad no son peligrosos, y que es
normal que la ansiedad se incremente al principio debido a que se estn
realizando acciones que anteriormente se haban evitado.
Seccin 3: afrontamiento de los sntomas fsicos
Los contenidos de esta seccin se abordan solo en las semanas finales del
tratamiento, por lo que a estas alturas el paciente debe haber completado los
contenidos del cap.10 en el que de forma especifica se exponen los sistemas
de afrontamiento del los sntomas fiscos, el objetivo de esta seccin es
completar este trabajo, diseando practicas especificas para dicho
afrontamiento.
Captulo 8: Implicando a allegados
Se aborda la forma de implicar a personas cercanas al paciente, para implicar
correctamente a dichas personas es conveniente que se hayan ledo tambin el
WB, es necesario que aprendan determinados conceptos sobre el pnico y la
agorafobia y su tratamiento. Se entiende que el acompaante funciona como
un entrenador, con el que discutir las tareas a realizar y las tcticas de
afrontamiento, que refuerce su ejecucin y ayude al paciente a valorar los
logros, sin embargo puede convertirse en una seal de seguridad, por lo que
su presencia debe ser graduada a medida que se avanza en las practicas.

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Captulo 9: Afrontando los sntomas fsicos
Seccin 1:afrontando los sntomas fsicos, SF
El objetivo es ayudar a que la persona se enfrente directamente con los SF que
le hacen sentirse nervioso, reemplazar los pensamientos errneos por otros
mas realistas e interrumpir el condicionamiento interoceptivo. Para ello lo
primero es identificar los SF concretos que teme cada persona (mediten una
serie de ejercicios que suelen producir dichos sntomas, tras cada ejercicio la
personas debe anotar los SF valorando en una escala de 0-10 el nivel de
ansiedad y la similitud con sus crisis de angustia, tras la jerarquizacin solo se
eligirn aquellos que superen el valor 2 en cuanto a similitud, y un valor 3 en
cuanto a nivel de ansiedad. Se comienza por el de menor graduacin, donde el
ejercicio debe realizarse hasta que se noten los primeros sntomas, y proseguir
30 segundos mas, producindose los sntomas de la forma mas intensa
posible, sin intentar evitarlos ni mitigarlos, de forma que la persona se de
cuenta de que los SF, aunque desagradables, no son peligrosos y pueden
manejarse. El ejercicio debe repetirse al menso 3 veces al ida, esperando a
que los sntomas hayan desaparecido para iniciar el siguiente.
Seccin 2: revisin y continuacin de las practicas
Se comienza por revisar las practicas de la semana pasada, identificado los
problemas que puedan haber surgido, con frecuencia son sutiles conductas de
evitacin tales como distraerse durante la practica, provocarse sntomas de
baja intensidad, tras lo cual se continua con los tems de la jerarqua, tras cada
ejercicio es seguido de respiraciones diafragmtica, y de un anlisis de lo
ocurrido.
Seccin 3: afrontamiento de los sntomas en diversas actividades
El objetivo de esta parte del tratamiento, es que el paciente aprenda a utilizar
lo aprendido en el afrontamiento de las actividades del da a da. Para
comenzar las practicas de afrontamiento se procede de forma similar a como
se hizo con las situaciones agorafbicas: se selecciona la actividad con menor
nivel de ansiedad, se identifica lo que mas preocupa y se determinan las metas
finales y las diarias que gradualmente confluirn en dichas mentas finales, el
afrontamiento de estas situaciones debe realizarse al menos 3 veces por
semana.
Seccin 4: revisin y planificacin del afrontamiento
El objetivo es ir planificando las practicas de afrontamiento, revisando y
valorando los logros y solucionando las dificultades que pudieran surgir. Los
autores insisten en que la personas entienda que el propsito de esas practicas
es que aprenda que los sntomas que suelen experimentar en estas actividades
no son peligrosos, que pueden ser manejados.

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Captulo 11: Medicacin
Los contenidos de este capitulo se abordan en dos momentos de la terapia
bien distintos.
Seccin 1: medicacin para la ansiedad
Se aborda ya en en el primer capitulo, el de psicoeducacin, se le explica al
paciente brevemente cuales son los medicamentos mas usuales, detallando su
forma de funcionamiento, nombres comerciales, dosis, efectos secundarios,
etc.
Seccin 2: suspensin de la medicacin
En esta seccin se plantea la posibilidad, si el paciente lo desea, de la
eliminacin de los frmacos, aqu los autores sealan, que con lo aprendido en
el programa, normalmente debera ser fcil suspender la medicacin siempre
que se realice de forma gradual y bajo la supervisin del medico que la haya
prescrito.
Captulo 12: Logros, mantenimiento y prevencin de recadas
El primer objetivo de este capitulo es que el paciente aprenda a valorar los
progresos, un segundo objetivo es que los pacientes aprendan a disear y
estructurar de forma autnoma un plan de practica continuada de las
habilidades aprendidas en el afrontamiento de las actividades que todava
pudieran ser ansigenas, dicha practica deber prolongarse al menos durante
6 meses.
Asimismo en la sesin final debern plantearse sus propias metas a largo

plazo, tanto las metas finales como los pasos necesarios para conseguirlas
deben ser revisados cada mes. Finalmente como estrategia para mantener los
progresos y prevenir las recadas, se plantea la conveniencia de revisar lo
aprendido y seguir practicando, asimismo se debe insistir en que un eventual
episodio de ansiedad no debe interpretarse como una vuelta atrs, son como
una oportunidad para practicar.

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Tema 7 - Depresin
Tema 7 - Depresin
6.1 introduccin
Puede sealarse que en general el trastorno depresivo, TD, se origina, como la

consecuencia de la incapacidad de resolver, de un modo adecuado, un
problema o problemas.
6.1 Definicin
A nivel clnico la depresin representa un sndrome complejo, en el que

sentirse deprimido o triste es solo un de los varios sntomas, el DSM-IV-TR, por
su parte se centra en la depresin mayor, de carcter unipolar, frente al
trastorno bipolar y a otros trastornos depresivos, as la caracterstica somtica
principal del DSM-IV-TR es el episodio depresivo mayor
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los
siguientes sntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente
1 Estado de nimo triste.
2 Disminucin del placer o inters en cualquier actividad (anhedonia).
3 Aumento o disminucin de peso / apetito
4 Insomnio o hipersomnio
5 Agitacin o enlentecimiento psicomotor
6 Fatiga o prdida de energa
7 Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
8 Problemas de concentracin toma de decisiones
9 Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (manaco depresivo casi
cada da)
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente relevante
D. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (eje: hipotiroidismo)

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Tema 7 - Depresin
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el

caso de marcado deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o
recurrente)
Esta descripcin pone de manifiesto que los cambios que que caracterizan a la
entidad nosolgica TD exhibe la concurrencia de alteraciones a nivel afectivo,
comportamental, cognitivo, fisiolgico, e interpersonal.
El punto central sobre el que descansa la conceptualizacin de la depresin es

el grado de satisfaccin-insatisfaccin de la persona en relacin con sus
actividades y planes de actividades, as una predominancia de la insatisfaccin
con las mismas, puede llevar a la reduccin de la actividad, a una baja
autoestima, y a cambios emocionales y fisiolgicos muy negativos. Las
distintas aportaciones tericas no se contraponen unas a otras, sino que se
complementan, y solo con su consideracin global, se obtendr una visin
adecuada tanto desde el punto de vistas terico como aplicado.
6.3.1 El enfoque comportamental de Lewinsohn
A mediados de los aos 70, este autor recoge los aspectos mas conductuales
de la depresin, sealando que esta tiene una baja frecuencia de refuerzos, as
un punto de referencia bsico se sita en la existencia y en el papel de los
reforzadores, en la disponibilidad de los mismas, a las respuestas del sujeto,
as como de la interpretacin que este hace del refuerzo, por lo que aunque
con una visin conductual, este enfoque no desprecia los factores cognitivos.
Lewinsohn tuvo en cuenta tres hiptesis bsicas
1 Una relacin causal entre la baja tasa de refuerzos y la disforia
2 Mantenimiento de las conductas depresivas por refuerzo social
3 La falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa de

reforzamiento
El acercamiento del autor se cie, por tanto a al modelo conductual propio de

la terapia de la conducta, integrando aspectos situacionales as como no
situacionales, en el que, obviamente tienen cabida los aspectos cognitivos,
tanto como agentes causales como productos de la depresin.

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Tema 7 - Depresin
6.3.2 El enfoque del autocontrol de Rehm
Rehm formulo un modelo de la depresin basado en la importancia de la auto-

observacin, la auto-evaluacion, y el auto-refuerzo como principales agentes
casuales de la depresin, este modelo supone la aplicacin del modelo general
de Kanfer y por tanto se enmarca dentro del espectro conductual.
Establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas tendencias

significativas en cada una de las tres fases
Auto-observacin Las personas vulnerables a la depresin tienen una marcada tendencia

a fijar su atencin en los aspectos negativos de su comportamiento,
asimismo se centran en las consecuencias inmediatas frente al medio o
al largo plazo
Auto-evaluacin Para evaluarse, estas personas utilizan criterios muy estrictos consigo
mismos, muy rigurosos y difciles de alcanzar, por lo que la evaluacion
negativa es mas fcil que la positiva, junto a ello, lo errores de auto-
atribucin, les harn mucho mas vulnerables a la depresin
Auto-refuerzo Como consecuencia de las tendencias anteriores, el depresivo no suele

fijarse en los aspectos adecuados de su ejecucin, en los que lo hace
bien, y por tanto no se administra auto-refuerzo, por el contrario suele
administrase sucesivos castigos
6.3.3 El enfoque de la indefensin aprendida de Seligman
Este enfoque parte de las investigaciones de Seligman sobre el papel de las

expectativas de incontrolabilidad y el desamparo o indefensin aprendida en la
depresin, y de la posterior reformulacin del modelo de Abramson y
Seligman. El elemento bsico de la reformulacin es el estudio de las tres
dimensiones atribucionales, internalidad-externalidad, estabilidad-
inestabilidad, globalidad-especificidad, y su vinculacin con los problemas
depresivos, en este sentido es sabido que los depresivos muestran un patrn
para los sucesos negativos de internalidad, estabilidad, y globalidad, mientras
que para los positivos, de externalidad, inestabilidad y especificidad, justo lo
contrario que los no depresivos. La caracterizacin del estilo atribucional ha
venido a delimitar a la desesperanza como el factor fundamental de riesgo,
incluso como agente causal, de este modo la desesperanza, como estilo
atributivo en interaccin con determinados sucesos negativos llevaran a la
depresin.

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Tema 7 - Depresin
6.3.4 El enfoque de Beck
El enfoque de este autor gravita en torno a lo que denomin la triada

cognitiva, visn negativa de uno mismo, visin negativa de su mundo, y visin
negativa del futuro, esto patrones o esquemas son una caracterstica personal,
y en gran medida son responsables de como se percibe a uno mismo y al
mundo, as como los acontecimientos concretos de la vida diaria. Estos
patrones son representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la
memoria y que operan como filtros en el PI, as dicha forma distorsionada de
percibir, hace que solo se atienda a la informacin congruente con los
esquemas, en este caso con los esquemas negativos, es decir el PI del
depresivo comete de forma sistemtica determinados errores cognitivos, y que
la ser consistentes con los patrones depresivos, estos se ven autoreforzados y
por tanto se mantienen en el tiempo.
6.3.5 La activacin conductual
Este enfoque supone la aportacin mas reciente en la conceptualizacin y el

estudio de la depresin, encuadrable en el marco de las terapias de tercera
generacin, Jacobson et al descompusieron en sus tres componentes las
terapia cognitiva: solo activacin conductual, activacin conductual mas
modificacin de pensamientos automticos, y terapia cognitiva completa, y el
resultado mas relevante es que la activacin conductual result, por si sola,
tan eficaz como la terapia cognitiva completa. En determinadas situaciones en
las que suele darse una disminucin de los reforzadores o alicientes de la vida
diaria de la persona, esta responde manare peculiar (conductas de evitacin),
lo cual desencadena y mantiene la sintomatologa depresiva. En el carcter
contextual del modelo, se destaca que la depresin no es algo que se tenga
(una enfermedad) sino que es una respuesta a una situacin negativa, sin
alicientes, en la que la persona se ve inmersa, en base a la cual la persona
evitara (muchos de los sntomas depresivos son en realidad conductas de
evitacin), estas conductas de evitacin que en el modelo se describen como
problemas secundarios , son un elemento clave, ya que lejos de ayudar,
contribuyen a generar el circulo vicioso que propicia y mantiene el problema
depresivo. As desde este planteamiento podra afirmarse que la depresin, en
su conjunto, es toda una forma de evitacin.

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Tema 7 - Depresin
6.4 Evaluacion
6.4.1 Los contenidos de la evaluacion
El nivel de actividad: es el primer aspecto que se debe tener en cuenta,

puesto que es el principal punto de referencia para la intervencin, aqu la
actividad debe entenderse en su sentido mas estrictamente conductual, cosas
que el paciente hace, en suma movilizacin de energa ante demandas
especificas. Para evaluar actividad debe utilizarse en primer lugar la entrevista,
lo que se conoce como anlisis funcional de la conducta. Para ayudar a
delimitar la actividades, Lewinsohn et al proponen utilizar escalas diarias de
actividades agradables y desagradables, estas escalas estn conceptualizadas,
y recogen situaciones de muy diversa ndole, si bien el problema es que este
listado recoge actividades poco usuales en Espaa. La actividad en si, es
importante, aunque su principal valor reside en la relacin con el medio
ambiente y el papel funcional que esta actividad tiene para el paciente, as que
la actividad sea percibida como agradable, como reforzante, es el primer
requisito para que permanezca frecuente en las conductas del paciente, esto
tambin es valido para las conductas depresivas, llorar, quejarse, etc., pueden
estar reforzadas socialmente, sin embargo es mejor que existan estas
llamadas de atencin que no lo que predomine sea la desidia y el desinters
por comunicar los problemas a los dems.
Los reforzadores: para evaluar los reforzadores potencialmente disponibles,
debe hacerse un anlisis detallado del comportamiento actual y pasado del
paciente, as como de su medio han general. La bsqueda de estmulos
reforzantes debe centrarse en su conducta pasada, ya que en la actualidad,
dada la depresin, sern nulos o muy escasos, se trata por tanto de rescatar
del pasado, aquellos reforzadores relevantes para el paciente, en el caso de
que este inventario no fuese suficiente, se deben evaluar conductas
susceptibles de ser reforzantes en aplicacin del principio de Premack ( si la
conducta de salir a correr se hace contingente a alguna otra que el paciente
disfrute especialmente, el sujeto incrementar la conducta primera).
Las habilidades personales: se han de explorar en sus distintos mbitos,
laboral, familiar, afectivo, intimo, aficiones, relaciones interpersonales, etc. No
obstante en este apartado se concentra la evaluacion de lo positivo, de las
cosas que la persona hace bien, as no va dirigido al dficit, sino que a las
competencias.
Estrategias de afrontamiento: en relacin con el problema, constituye un
apartado fundamental, que va dirigido a aspectos mas relacionados con el
origen y el mantenimiento del TD, as en relacin con la depresin se han de
evaluar, las habilidades sociales, el control emocional, las estrategias de

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Tema 7 - Depresin
resolucin de problemas, los esquemas cognitivos, los pensamientos
automticos, y las cogniciones depresgenas.
Finalmente tambin cabe evaluar las ideas, planes o metas suicidas del
paciente, dicha evaluacion debe hacerse muy cuidadosamente, dados los
efectos reactivos perniciosos, en este sentido puede utilizarse la Escala de
Ideacin Suicida de Beck et al, que es cumplimentada por el terapeuta durante
la entrevista.
En general de todos los cuestionarios para evaluar la depresin el mas utilizado

ha sido y es el Inventario de depresin de Beck, aun a persa de que evala los
componentes mas cognitivos, que los conductuales, fisiolgicos o emocionales,
la versin de este cuestionario conocida como BDI-II, se ajusta a los criterios
delDSM-IV-TR, sin embargo ha de quedar claro que el BDI-II no es un
cuestionario para diagnosticar la depresin, sino que para identificar los
sntomas depresivos que presenta el paciente y evaluar si intensidad. Su
utilidad reside por tanto en la capacidad de evaluar el estado del paciente en
un momento dado, y como es sensible al cambio, tambin se usa como
variable dependiente para cuantificar el impacto de la intervencin.
6.4.2 El diagnstico
Desde el punto de vista de la terapia, basta con identificar los problema

concretos, para poder ser evaluados y tratados, no obstante es preciso conocer
los posibles problemas recogidos en el DSM-IV-TR dentro de la categora, lo
cual permitir tener una idea global de la posible relacin con otros trastornos,
tanto de cara al diagnstico diferencial, como el caso de problemas endocrinos
( el hipotiroidismo, cursa con sntomas muy similares a la depresin) como de
cara a establecer posibles concurrencias de otros trastornos.
Es ampliamente conocida, y reconocida la eficacia de la terapia de la conducta

en el tratamiento de la depresin, puede decirse ademas que el tratamiento
cognitivo-conductual, es hoy en da ampliamente reconocido como recurso de
tratamiento para este trastorno. As en trminos generales los objetivos de la
tapara son: recuperar las actividades habituales y la forma de resolver los
problemas de una forma adaptativa, la consecucin de dichos objetivos
requiere que aumentar la actividad, mejorar el estado de animo, as como
modificar algunos aspectos cognitivos. No obstante, debe tenerse presente que
todos los tratamientos afectan a todos los componentes del comportamiento, y
as se debe considerar.

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Tema 7 - Depresin
6.5.1 Principales tratamientos para la depresin
Programas conductuales: Estos han sido los primeros programas incluidos

en el tratamiento del TD, y se centran bsicamente en promover cambios
contextuales, que posibiliten la recepcin y un aumento de los estmulos
positivos. Lo cual puede hacerse mediante la realizacin de actividades
placenteras de diversa ndole. Lewinsohn recoge una amplia lista de estas
tareas, que son de gran utilidad para programar al paciente, dirigidas a
aumentar su actividad. En segundo lugar se debe mejorar las habilidades del
paciente para obtener mas y mejores reforzadores, para ello es indispensable
el entrenamiento en habilidades sociales. Este programa, aunque
originalmente se concebido para aplicacin individual, desde hace mas de 20
aos se viene aplicando en grupo, a modo educativo a los largo de 12
sesiones, las cales incluyen una introduccin al proceder general del
tratamiento, un bloque destinado al aumento de la actividad, otro destinado al
entrenamiento de habilidades sociales, un bloque de auto-control y un ultimo
destinado al plano cognitivo con el objetivo de instaurar una forma de
pensamiento mas constructiva.
Programas de entrenamiento de habilidades sociales: si bien Lewinsohn
incluye un modulo para este entrenamiento, otros autores consideran que la
falta de habilidades sociales es central en la depresin, por tanto el manejo
errneo de relaciones interpersonales puede estar en parte por el dficit de
dichas habilidades. La utilidad de entrenamiento en habilidades sociales, EHS,
ha sido ampliamente demostrada frente al no tratamiento, sin embargo en
comparacin con otros no parece tan clara. Los programas de EHS se han
centrado en el habito de la comunicacin y el desarrollo de estrategias de
afrontamiento en la pareja.
Terapia cognitiva: concretamente la terapia cognitiva de Beck, es uno de los
tratamientos mas ampliamente utilizados en el TD, su alto grado de
estructuracin facilita su aplicacin, su punto fundamental estriba en
considerara que la depresin es debida a una distorsin del PI, debido a la
activacin de esquemas depresgenos.Los planteamientos de este programa lo
acercan a aquellos que hacen hincapi en el PI, sin embargo lo peculiar de la
terapia cognitiva no es que utilice principalmente estrategias cognitivas, es
mas, dado que el contraste con la realidad es lo que mas fcilmente pone en
evidencia lo inadecuado de los pensamientos del paciente, es evidente que el
uso de tcnicas conductuales en el anlisis del propio comportamiento, lo cual
incluye dos ideas que no siempre estn claras: por un lado que la terapia
cognitiva no es un tratamiento centrado en el dialogo socrtico, que convenza
al apaciente de sus distorsiones, y por otro lado que es un tratamiento que

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Tema 7 - Depresin
utiliza distintas tcnicas conductuales. La eficacia de la terapia cognitiva en el
tratamiento del TD, ha sido ampliamente validado empricamente.
Una alternativa a la terapia cognitiva, especialmente cuando la depresin es ya

crnica, es el Sistema de Anlisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia,
CBASP, desarrollado por McCullought (2000). La idea bsica es esta terapia es
que los pacientes son incapaces de reconocer la conexin entre su
comportamiento y sus consecuencias en el plano interpersonal, similar la lo
descrito por Piaget en el pensamiento preoperacional. Se trata de una terapia
altamente estructurada orientada a las relaciones interpersonales, y los
resultados de diversos estudios demuestran su utilidad en pacientes con
depresin crnica y baja motivacin.
Programas de auto-control: estos programas ha sido desarrollados por
Rehm, que como ya se ha comentado basa su interpretacin en tres
constructos, auto-observacin, auto-evaluacin, y auto-refuerzo.
Fases de los programas de auto-control
Auto-observacin Se trata de ensear al paciente la relacin entre estado de animo y las

actividades positivas y negativas, lo cual se consigue de un modo
similar a lo propuesto por Lewinsohn, utilizando un registro de
actividades diarias.
Auto-evaluacin Se dirige a que la persona aprenda a establecer metas u objetivos mas

acordes con las posibilidades reales de ser alcanzados
Auto-refuerzo Trata que los pacientes sean capaces de reforzarse positivamente por
las actividades adecuadas que realizan
Los programas de auto-control se han mostrado eficaces en el tratamiento de

la depresin, ademas eficaces, en pacientes con diversa comorbilidad y en
pacientes con discapacidad.
Biblioterpia y recursos tecnolgicos:la biblioterpia se ha mostrado

efectiva en el tramitado de la depresin en aquellos casos ligeros o moderados,
consiste en la lectura de un texto, diseado para facilitar la importacin de
distintos aspectos implicados en la gnesis y mantenimiento del problema, as
el texto mas ampliamente utilizado es el de D.Burns Sentirse Bien, por tanto
cuando los pacientes son seleccionados de modo que se excluyan las
depresiones mas severas se obtiene unos resultados muy positivos, que
permanecen incluso mas all de los 3 aos, el mayor problema de esta tcnica
es la propia seleccin de pacientes.
Por otro lado el telfono, es una de las opciones que mejora el seguimiento de
estos tratamientos, otra opcin es la interactiva, a travs de internet, como

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Tema 7 - Depresin
medio para la aplicacin de programas complejos para el TD, mostrndose
eficaces programas no-line.
Siguiendo a Rehm, estos son algunos puntos claves sobre la eficacia de los tratamientos
en TD
Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce la eficacia diferencial
La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no esta claramente

establecida
Los tratamientos ejercen un efecto general sobre el paciente, no especifico en funcin de

su naturaleza (cognitivo, conductual, etc.)
La existencia de un dficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento
La eleccin de tratamiento debe realizarse en funcin de las caractersticas personales del

paciente
Una parte importante del cambio teraputico se produce al comienzo de la terapia
En resumen, aunque los tratamientos actuales son eficaces en el TD, su

eficacia no parece estar relacionada con los supuestos tericos, generalmente
aceptados, as las terapias no parecen remediar dficits especficos, y por el
contrario es enormemente importante la compatibilidad de la terapia escogida
y las creencias y habilidades del paciente. La eficacia del tratamiento
psicolgico de la depresin estn, por tanto claramente constatada, y en
general todos los tratamientos resultan eficaces, aun cuando por ejemplo en el
caso del farmacolgico, el tratamiento psicolgico se muestra mas eficaz a
largo plazo.
6.5.2 Seleccin de las estrategias teraputicas y su secuenciacin
En la practica clnica no es necesario abogar por una concepcin cognitiva o

conductual, pues ambas tienen componentes comunes, y se afectan
mutuamente. El punto de vista general es un tratamiento individual, a
excepcin del ya comentado de Lewinsohn, con respecto a la eleccin concreta
de la terapia a aplicar, se debe tener en cuenta tanto las carencias como las
habilidades del paciente, as parece adecuado partir de los propios recursos del
paciente, mas que de sus dficit, sin que esto sea bice para el abordaje de los
mismos.
Criterios y consideraciones diagnosticas: el tratamiento de la depresin,

desde la terapia de conducta, supone intervenir sobre aspectos concretos que
constituyen la mayora de las veces las quejas del paciente, naturalmente no
es preciso que el paciente cumpla a raja tabla los criterios de DSM-IV-TR, sin

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Tema 7 - Depresin
embargo si es precioso explorar la presencia de otros trastornos (segn DSM-
IV) aunque estos no figuren entre las quejas de los pacientes.
Entre ellos cabe destacar la presencia de pensamientos recurrentes,

disminuciones importantes de peso, y la ocurrencia de sentimientos excesivos
de culpa e incluso delirantes, ademas debe tenerse en cuenta, si es el caso, de
las peculiaridades (episodios de carcter manaco) de la depresin bipolar, lo
cual no invalidada el tratamiento pero si debe ser tenido en cuenta, en este
caso la administracin de Litio, lo cual inhibe la tiroides, y ya es sabido que el
hipotiroidismo cursa con sntomas muy similares a la depresin, y en ultimo
lugar si el paciente presenta sntomas psicticos, requerir la intervencin del
psiquiatra.
Anlisis conductual y marco general del tratamiento: el principal objetivo
al iniciar la intervencin, es establecer una adecuada relacin con el paciente,
que le resulte reforzante, para ello debern atenderse, en primera instancia,
bsicamente a los aspectos positivos de su comportamiento, lo cual no solo
permite obtener informacin fundamental, sino que ademas mejora su estado
de animo. En resumen el psiclogo debe plantearse que el tiempo dedicado a
lo positivo del paciente debe ser mayor que el dedicado a lo negativo, durante
los momentos iniciales. Puede parecer que para abordar de un modo adecuado
la depresin, es necesario bucear en el pasado del cliente, sin embargo esto no
solo no resulta til, sino que en ocasiones es muy perjudicial, naturalmente
esto no quiere decir que no sea relevante conocer los antecedentes del
problema. Finalmente, el planteamiento de tratamiento con una duracion
limitada, puede estar en torno a un mximo de 20 sesiones.
Inicio del tratamiento: el objetivo inicial del tratamiento es producir una

mejora en el estado de animo del paciente, en su nivel de actividad general,
as como en otros aspectos asociados al problema: alteraciones del sueo,
fatiga, etc. Es aconsejable el inventario de depresin de Beck, por su facilidad
de uso y sencillez, otra opcin es el uso de una escala numrica subjetiva del
estado de animo, como la propuesta por Lewinsohn et al.
Objetivos iniciales
El estado de animo es al mismo tiempo causa y consecuente, por ello y por el

poder motivacional debe ser abordado de inmediato en las primeras sesiones,
los dos ingredientes bsicos son: la distraccin y la exposicin a situaciones
que le evoque emociones positivas
Enriquecimiento del medio ambiente: se tara de que le paciente preste

atencin a aspectos distintos de a los que normalmente presta, en general no se trata de
nuevos estmulos, sino de aquellos que pasan desapercibidos, por ejemplo, al caminar
por una calle, se le puede pedir que fije su atencin en los tejados de las casas,
sensibilizacin a las sensaciones positivas

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Tema 7 - Depresin
Proyeccin temporal con reforzamiento

positivo: propuesta por Lazarus, plantea un punto de
vista similar al del enriquecimiento del medio, el supuesto
Mejora bsico del que depende es que en el momento actual las
del estado fuentes de refuerzo son muy escasas, las presentes no
de animo
solo son escasas sino que resultan depresgenas, para
resolver esta situacin se le pide al paciente que imagine
una situacin de futuro positiva, que le haga percibir una
sensacin positiva reforzante, entonces se le pide que trate
de traer esta sensacin abandonando la imagen de la
situacin imaginada, y la mantenga el mayor tiempo
posible, propuestas sencillas son las mas aconsejables,
ademas es necesario contar con una florida imaginacin.
Uso de la terapia y de la relacin teraputica: la asistencia a terapia debe ser
una fuente de refuerzo, Lewinsohn ya haba informado de esto, para lo cual por ejemplo
puede hacerse contingente las visitas o la duracin al cumplimiento de las tareas
programadas
El aumento de la actividad es un objetivo esencial, y prioritario en el

tratamiento de la depresin, a pesar de la dificultada que entraa energizar al
paciente, esto debe ser abordado desde el primer momento. El aumento de la
Mejora actividad es buen per se, se ha demostrado que el hacer deporte, reporta
del nivel grandes beneficios en el tratamiento de la depresin. El programa debe incluir
de tareas sencillas, y generalmente aquellas que se realizaban en el pasado y que
actividad se ha visto reducidas por el TD. Por otro lado cabe mencionar que en
ocasiones los pacientes realizan muchas actividades que no resultan
gratificantes, incluso algunas aversivas, as debe intervenirse sobre ellas, en la
medida de lo posible o reducir su carga negativa.
Activacin fisiolgica: la depresin se caracteriza en general por una disminucin,

por la pasividad, sin embargo esta pasividad puede coexistir con un alto grado de
ansiedad, lo cual pone de manifiesto la conocida relacin entre trastornos del estado de
animo y de la ansiedad. La reduccin del grado de ansiedad es de gran relevancia, as
tcnicas de relajacin son muy utilices, ya no solo por la propia relajacin sino por la
experiencia de auto-control. Por otra parte es frecuente asociar depresin con
desesperanza, sin embargo en otros casos ( particularmente en nios y adolescentes) se
debe asociar con ira, as la expresin de la ira tienen efectos sedantes muy ptimos
Mejora de
otros
problemas Alteraciones de sueo: el insomnio es la alteracin mas frecuente, tanto para
asociados conciliar como con despertares prematuros, y es generalmente debido a dos factores, la
activacin cognitiva inadecuada (pensamientos automticos, culpa, etc.) y la activacin
fisiolgica. Con respecto a los frmacos los tricclicos producen somnolencia, y los ISRS
insomnio y somnolencia.
Alteraciones en la alimentacin: cabe destacar, que la disminucin de peso, la

falta de inters por la comida potencia en gran medida los efectos te la depresin, as un
baso de agua azucara puede ejercer efectos milagrosos en la hipoglucemia del paciente.

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Tema 7 - Depresin
6.5.3 Identificacin del problema y estrategias de afrontamiento
El objetivo de esta segunda fase del tratamiento es abordar el problema que

ha dado origen al inicio y el mantenimiento de la depresin, una vez que el
paciente ha mejorado anmicamente.
Puede decirse que en trminos generales la depresin es un problema de falta
de recursos y habilidades de afrontamiento, una forma de claudicar ante la
vida, el desencadenante puede ser cualquier situacin que le ponga a prueba,
que le supere en capacidad de afrontamiento, as, lo relevante no es la
importancia de un hecho negativo sino la capacidad de la persona para
afrontar dicha situacin. Por este motivo no cabe preguntarse que debera
haber hecho, sino que se ha de afrontar el hecho de como abordar la tristeza
que genera, por ello en el tratamiento de la depresin, el hecho
desencadenante es una ancdota clnica, y debe recordarse que en el
tratamiento de la depresin, la exposicin al hecho puede resultar muy
perjudicial. La tarea consiste en identificar las estrategias inadecuadas, que
pueden estar potenciado y manteniendo los efectos negativos de suceso
desencadenante, y por otro lado potenciar estrategias para afrontar de forma
adecuada el hecho.
Estrategias
Un primera forma de actuar sobre las estrategias, se trata de regular el

propio comportamiento como estrategia de afrontamiento.
El objetivo es que el paciente valore en mayor medida las situaciones

Auto- positivas en detrimento de las negativas, ademas de utilizar criterios de
evaluacin y auto-evaluacion menos severos, potenciando el uso de ato-refuerzos
auto-refuerzo
Por tanto tiene una finalidad educativa, al tiempo que permite observar al
propio paciente como l puede ejercer control sobre la propia conducta,
ademas se dar cuenta de que un estado de animo positivo correlaciona
con una mayor cantidad de actividades realizadas
Una habilidad requerida en el tratamiento de la depresin es la solucin de

problemas, directa o indirectamente con ella, ademas introduce al paciente
en procedimientos sistemticos formales, ligados a datos concretos, de
Resolucin de este modo se le facilita al paciente una herramienta muy til para afrontar
problemas racionalmente los problemas
Las habilidades para solucionar problemas, ejercen un papel modulador

entre factores estresantes y desarrollo de la depresin
La forma en la que el paciente interpreta la realidad, en relacin con el

problema, puede tambin requerir intervencin,el objetivo es analizar el
contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias desde el punto de
vista emprico. As es la forma mas prxima al cientificismo y una forma de
continuar con la auto-observacin, eliminando el carcter verdadero de
los mismos

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Tema 7 - Depresin
En todo caso debe quedar claro que el carcter de la intervencin no

puede ir diriga a que el paciente elimine todo pensamiento ilgico, solo
debe intervenirse en aquellos aspectos relacionados con el problema, lo
otro no seria tico.
Pensamientos automticos: se presentan en forma de proposiciones (nadie

me quiere, todo el mundo me detesta), son pensamientos inadaptativos,
que aparecen ligados de forma mas o menos automtica a situaciones de
la vida ordinaria, el efecto de dichos pensamientos es instigar emociones
negativas. Para abordar la modificacin de estos pensamientos, es
necesario identificarlos y contrastar con el paciente la evidencia emprica.
As la forma de combatirlos es tratarlo como validos solo si tienen soporte
emprico, diseando pequeos experimentos que los pongan a cuestin,
por ejemplo en el caso de todo el mundo me detesta, poner encima de la
mesa como es la reaccin de cuando se detesta a alguien y cotejar si es
Control esta la que se produce en presencia del paciente. Tambin se debe matizar
cognitivo la idea de todo lo hago mal, hacia algunas cosas las hago mal.
Atribuciones negativas: como es conocido los pacientes depresivos tienden a

hacer atribuciones internas, estables, y globales de los sucesos negativos y
el patrn contrario de los positivos, se trata de buscar cuando aparecen
estos pensamientos y los datos concretos que los falsean, y por tanto
reatribuir de forma mas realista. Se trata de mostrar al paciente,
recurriendo al empirismo que hay cosas que dependen de nosotros mismo
y otras no.
Creencias disfuncionales: como cualquier otro tipo de conducta, los

pensamientos automticos, no suceden de forma aleatoria, el estilo
atribucional es un ejemplo de como ciertas caractersticas personales
originan un tipo concreto de pensamientos, la nocin de creencia necesita
del constructo de esquema, el cual esta ligado a los recuerdos y memorias
concretas con implicaciones emocionales, la modificacin de estos
esquemas tambin es un objetivo teraputico, esta modificacin se ir
produciendo a medida que la persona sea capaz de aadir datos positivos
a dichos esquemas, por lo que no sern confirmados, y necesitaran ser de
nuevo revisados.
Recursos Quizs los mas frecuentes refieren al comportamiento social y al control

especficos fisiolgico-emocional, el EHS ha sido un clsico en el tratamiento de la
depresin, habilidades de conversacin, saber halagar y recibir un halago,
saber recibir y producir criticas de forma adecuada, por parte del control
fisiolgico-emocional el entrenamiento en relajacin, es til por que
permite la experiencia de control.
Cabe recordar que no es necesario que en todos los casos se apliquen la

totalidad de las anteriores estrategias, las opciones ha de ser valoradas en
funcin de las deficiencias concretas del paciente, y en base a las habilidades
de esta.
6.5.4 Prevencin de recadas

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Tema 7 - Depresin
Un buen resultado en el tratamiento de la depresin no asegura que no pueda
volver a presentarse el trastorno, se trata de evitar que en los 6-12 meses
posteriores se produzca una recada, por lo que conviene tomar algunas
precauciones y consideraciones.
Conmiseraciones
1 Recalcar la importancia de mantener un alto nivel de actividad a lo largo del tiempo.
2 Afrontar las pequeas contrariedades que ocurren a lo largo de tratamiento tratando

de reducir los criterios rigurosos de auto-evaluacion, introduciendo la flexibilidad.
La mas importante, proviene de los estudios que relacionan la depresin con

con la emocin y la recuperacion de memorias negativas, se trata de impedir la
recuperacin espontnea de dichas memorias, haciendo que el paciente ocupe
su mente en tareas concretas.
Por ello cuando perciba una situacin de riesgo debe entregarse a actividades
mas efusivamente, ademas en estas situaciones de actividad en automtico
pesar, conducir, etc., son muy peligrosas de cara a las recadas, as los
pacientes debern atender a la propia actividad con intensidad o distraer su
mente con algn ejercicio.
6.5.5 Pensamientos y conductas suicidas
El suicidio es el problema mas grave que puede plantarse en la tratamiento de

la depresin, si bien no esta exclusivamente ligado a la misa, existe una gran
relacin, dado que se considera que entre el 30-50% de los suicidios estn
asociados al padecimiento de algn trastorno depresivo. El perfil del paciente
depresivo con riesgo de suicidio no esta claramente definido, se han
considerando principalmente variables como gravedad de la depresin,
disminucin de la actividad en incapacitaron en general del paciente, la
existencia de intentos de suicido anteriores y la desesperanza, sin embargo
estos datos han de ser tenidos en cuenta en el tiempo ya que del estudio de
Fawcett, el estudio clnico mas completo, seala que la desesperanza no
predice el suicidio de inmediato, si en un periodo de 1 a 5 aos, esto es
aplicable al resto de las variables anteriormente mencionadas. La importancia
de los ataques de pnico, que en el propio estudio llegan al 62% de los
suicidas, as como algunas otras variables, es congruente con otros estudios
epidemiolgicos. Toda ideacin suicida, o conducta relativa, debe ser tomada
en serio y sin ninguna ambigedad, por otro lado, deben explorarse con detalle
todos los aspectos relacionados con el suicidio, sin ningn tipo de ambages ni
rodeos, solo de esta manera se estar en mejores condiciones de valorar el
riesgo real y actuar en consecuencia. Una vez determinado el riesgo, el
terapeuta ha de tomar todas las medidas necesarias, las cuales son: reduccin
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Tema 7 - Depresin
de los factores en los que sea posible actuar, (impedir de forma fsica y
efectiva el suicidio), reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, y por
ultimo tratar el problema clnico de la depresin.
6.6 Tratamiento propuesto
El programa de Activacin Conductual Breve de Lejuez et al, es un protocolo de

fcil aplicacin, el cual resulta mas fcil de llevar a cabo que el original
propuesto por Martel, uno de los motivos que los autores aducen para esta
afirmacin es que no requiere que los propios pacientes hagan un anlisis
funcional de su propia conducta (depresiva), tarea de gran complejidad,
mxime para una persona abatida y desmotivada como es la depresiva.
Por el contrario el programa se centra bsicamente en motivar y guiar al
paciente, de una forma muy sistemtica, para que realice conductas mas
saludables y deje de producir conductas depresivas, as el protocolo suele
durar de 10-12 sesiones todas ellas centradas en las estrategias de activacin
propiamente dichas. El protocolo se presenta estructurado en 6 mdulos, el
tiempo que se dedica a cada uno de ellos es variable y depende tanto del
contenido como del propio paciente. En general las primeras sesiones suelen
ser de 1h de duracion, por su parte la frecuencia y duracion posteriores
depender del avance del paciente, pero podrn espaciarse y limitar su
duracion a 15-30 minutos, incluso algunos contactos telefnicos.
Modulo 1: introduccin
Se comienza por hacer una breve introduccin al tratamiento, entregando al
paciente una copia del manual del tratamiento (cuadernillo del paciente, CP), e
informndole de que en l se resumen los pasos mas relevantes del
tratamiento, que esta diseado para ser usado durante las sesiones, bien como
tratamiento nico, como un componente de una terapia mas amplia u otras
tcnicas como la medicacin.
Modulo 2: reconociendo la depresin
Se proporciona al paciente informacin sobre la depresin, definicin,
prevalencia, caractersticas segn el DSM-IV, y clnicas del problema.
Modulo 3: la activacin conductual en el tratamiento
En esta unidad es donde se explica la lgica subyacente al modelo, se trata de
una aproximacin conductual y contextual, y su objetivo es producir cambios
en el entorno de la persona y en su comportamiento, para a travs de ellos
conseguir una mejora en el estado de animo, de sus pensamientos y en
general de su calidad de vida, se debe recordar que aunque se trata de una
terapia conductual, no se olvidan los aspectos mas cognitivos, tales como los
sentimientos, sino que la mejora de estos se experimenta cuando la persona
experimenta las consecuencias positivas de su comportamiento con una mayor
frecuencia. Se debe explicar que en este modelo se entienden como conductas
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Tema 7 - Depresin
depresivas tanto los sntomas como los comportamientos, y por el contrario se
consideran conductas saludables las acciones positivas que son contrarias a las
depresivas.
Se debe explicar tambin, que ciertas conductas depresivas, como los llantos
y las quejas, se mantienen para conseguir la atencin de los allegados, para no
ir a trabajar, etc. Ademas debe quedar claro que estas conductas depresivas
producen sus efectos de inmediato, al contrario que las saludables que no son
tan inmediatas. Durante la depresin se producen las conductas depresivas y
estos cambios en el comportamiento suelen afectar a muchos mbitos de la
vida de las personas, y a largo plazo producir un deterioro muy significativo,
pero para evitar que los pacientes se sientan culpables, se debe hacer hincapi
en que en son normales ( en funcin de las situaciones negativas), y la que la
mejor forma de frenar esta espiral negativa es y aumentar el estado de animo,
es reducir estas conductas y sustituirlas por otras mas saludables.
Modulo 4: preparando el tratamiento

Se inicia esta unidad explicando la necesidad de tener una linea base de todos
los sntomas, para ello se le presentan una serie de cuestionarios y auto-
registros, concretamente se usaran el BDI-II de Beck, como herramienta para
medir la linea base de los sntomas, el cual se aplicara cada 2 semanas como
control del tratamiento. En cuanto al registro de actividades, se proporciona al
paciente una plantilla donde anote cada hora, durante 1 semana, que cosas
hace, aun siendo superfluas se recomienda que sean anotadas (dormir, comer,
TV, etc.), es importante esta tarea para establecer la linea base de su
actividad. Finalmente en este modulo se seala la importancia de ir creando un
entorno que apoye las conductas saludables, por ejemplo, el paciente puede
pedir a los familiares o amigos que cuando tengan un contacto con el se
dedique la mayora del tiempo ha hablar de de las cosas que van bien, y
menos a las cosas que van mal en su vida. Asimismo se pueden pedir que
estos premien de alguna forma las conductas o los intentos del paciente por
realizar conductas saludables y por otro lado castigue ( retirada de atencin)
las conductas depresivas.
Modulo 5: empezando
Una vez establecido el nivel base de los sntomas, as como iniciada la mejora
de apoyo del entorno del paciente, es cuando se inicia el tratamiento de
activacin conductual propiamente dicho, y para ello se siguen los siguientes
pasos. 1)identificar las actividades potenciales: que a la persona le gustara
marcarse como objetivo final, se sugieren actividades en los 10 siguientes
mbitos, relaciones familiares, relaciones sociales, relaciones intimas,
educacin/formacin, empleo, aficiones/tiempo libre, voluntariado/actividades
polticas, salud, espiritualidad, aspectos psicolgicos/emocionales.

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Tema 7 - Depresin
En el propio CP, se proporciona una lista de actividades en las 10 reas

anteriores, donde se deja un espacio para que el paciente vaya identificando
las actividades que le gustara emprender relativas a cada rea, deben ser
actividades concretas, observables y medibles, no vale ser mejor madre
podar sustituirse por hacer mejor la comida, ademas deben ser limitadas las
actividades a muy largo plazo, aprender un idioma se puede operativizar en
anotarse en una academia, por ultimo es conveniente que se seleccion al
menos 3 actividades saludables que la persona todava realiza, a fin de
conseguir mxima adherencia. Del listado final el paciente debe escoger 15 ( 3
de cada rea), 2)crear la jerarqua: una vez seleccionadas las actividades
debern agruparse de 3 en 3 segn el nivel de dificultada percibido por el
paciente
Modulo 6:registros y grficas

Para planificar cono se llevaran a cabo estas actividades, se confeccionan dos
registros, uno general, donde se incluyen las 4 semanas, y uno semanal, que
ira cumplimentado el propio paciente, con las metas parciales conseguidas, en
la sesin de la semana siguiente, estos datos sern volcados y valorados en la
sesin. En general el numero de actividades se puede ir variando en funcin de
propio paciente, lo ideal es que sean las mximas posibles, sin que este se
sienta agobiado. A la vista del registro maestro de actividades de la semana
previa, el paciente y el terapeuta deciden las actividades de la semana
siguiente, as cuando un objetivo semanal (meta parcial) se haya cumplido se
debe acordar aumentar la intensidad o la frecuencia, y cuando el objetivo
coincida con la meta ideal, y se haya cumplido durante 3 semanas seguidas se
considerar totalmente conseguido. Un aspecto muy importante es ir
recompensado al paciente, y esto debe hacerlo el mismo, ante los objetivos
semanales, para ello el paciente y el terapeuta exploran los refuerzos
potencialmente apetecibles, y los van aplicado.
Por ultimo, los autores recomiendan que se vayan confeccionado dos grficas,
una que se extraer del registro maestro, donde se reflejara el paso del tiempo
y el numero de actividades saludables que se van haciendo, y otra de la
puntuacin de BDI-II, donde se supone que la grfica ir decayendo, dado que
a mayor mejora menor puntuacin.
VER PEC

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Tema 8 - Alcoholismo
8.1 Introduccin
El alcohol es soluble tanto en medios acuosos como en medios lpidos, lo cual

le permite atravesar fcilmente las membranas de las paredes del estomago y
ser rpidamente absorbido por el torrente sanguneo, el alcohol que bebemos
pertenece al la familia farmacolgica de los depresores del SNC, no obstante
en concentraciones bajas es un estimulante, reduce la tensin y puede ser una
herramienta til en situaciones sociales. El consumo de alcohol es la sustancia
psicoactiva que acarrea mayor numero de problemas personales, sociales, y
sanitarios en Espaa, nuestro pas ocupa uno de los primeros puestos en el
ranking mundial de consumidores del alcohol , en Europa es el tercer riesgo de
mortalidad despus de tabaquismo y la hipertensin arterial. El sndrome de
dependencia alcohlica, la dependencia del alcohol, o la enfermedad alcohlica,
ha sido considerado como un trastorno progresivo, as para llegar a ser un
adicto, se requiere habitualmente un patrn de gran bebedor y muy
reiterativo, a lo largo de varios aos, as los alcohlicos pueden llegar
a serlo a una edad muy avanzada sin que hayan tenido problemas
anteriormente por abuso o dependencia, dndose mas, este fenmeno entre
las mujeres.Dependencia cruzada: una exposicin crnica al alcohol produce
dependencia fsica, el sndrome de abstinencia, SA, puede ser grave e incluso
llegar al delirium tremens, o la muerte del paciente, as los trastornos del SA
se alivian inmediatamente con consumo de alcohol, benzo, o barbitricos, de la
misma forma que el SA causado por las benzo o los barbitricos, se alivia con
el alcohol. Dentro de la problemtica psiquitrica y psicolgica se han
estudiado las repercusiones a escala familiar, el estrs, y la personalidad previa
del zalcohlico, de entre ellos destaca la familia del alcohlico, la cual sufre en
primera instancia las consecuencias del alcoholismo, que pueden actuar en
cuatro niveles, desajuste familiar, separacin conyugal, disgregacin familiar, y
degradacin familiar.
El clnico se puede encontrar con dos tipos de problemas principales, primero

se pueden hallar problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o
la abstinencia que aparecen detallados en el DSM-IV-TR dentro de los
trastornos inducidos por sustancias, o por otro lado se pueden detectar
problemas que se han desarrollado en un periodo de tiempo mas o menos
largo, y que se han clasificado en el DSM-IV-TR en el apartado de trastornos
por consumo de sustancias psicoactivas.

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Trastornos inducidos por sustancias (el mas grave)
DEPENDENCIA
A. Durante al menos 12 meses presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas,
1 Tolerancia notable (necesidad de incrementar la dosis)
2 Sntomas de abstinencia caractersticos de la sustancia ingerida
3 Consumo de mas cantidad y por mayor tiempo de lo pretendido por el sujeto
4 Deseo persistente, y uno o mas intentos de suprimir o controlar la sustancia
5 Gran parte del tiempo se emplea en conductas relacionadas con la sustancia y su

obtencin, consumo o recuperacion de su consumo
6 Reduccin o abandono de actividades sociales, laborales, o recreativas a causa de la

sustancia
7 Consumo reiterado y sostenido a pesar de ser consciente de tener un problema
ABUSO, cuando el sujeto no cumple con la dependencia
A. Durante al menos 12 meses presencia de al menos UNO de los siguientes sntomas,
1 Consumo reiterado que deriva en abandono de las obligaciones
2 Consumo reiterado en situaciones que comportan un grave riesgo para la salud del
sujeto
3 El consumo de la sustancia tiene repercusiones de tipo legal en el sujeto
4 Consumo reiterado y sostenido a pesar de que ello aboca a diferentes problemas al

sujeto
La dependencia del alcohol es el resultado de procesos de neuroadapatacin

que han tenido lugar en el cerebro a lo largo de los aos de consumo, al parar
bruscamente este consumo o reducir la ingesta se produce SA (nauseas,
mareos, temblores) con riesgo de delirium tremens, el cual implica la aparicin
de alucinaciones, tpicamente trastornos de la percepcin visual,
desvanecimiento de conciencia o confusin, y temblor.
La intoxicacin por alcohol es un estado transitorio que sigue a la ingestin o
asimilacin de sustancias psicotrpicas o alcohol, en el que se producen
alteracin del niel de conciencia, de la cognicin, percepcin y estado afectivo
as como del comportamiento en general.

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Sndrome de intoxicacin en el DSM-IV-TR
A. Ingestin reciente de alcohol
B. Cambios psicolgicos y comportamentales, desadaptativos y clnicamente representativos,

tales como sexualidad inapropiada, agresividad, labilidad emocional, deterioro de la
capacidad de juicio, etc.
C. Uno o mas de los siguientes sntomas
1 Lenguaje farfullante
2 Incoordinacin
3 Marcha inestable
4 Nistagmo (movimiento involuntario de los ojos, H o V)
5 Deterioro de la atencin y/o la memoria
6 Estupor o coma
D. Los sntoma son se debe a enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental
Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer en el contexto de la

intoxicacin, de la abstinencia o persistir a lo largo de tiempo una vez que el
consumo ha cesado, por la similitud de los sntomas es necesario para
establecer un correcto diagnostico la relacin de los sntomas con el consumo o
la abstinencia de la sustancia, ademas si estaban o no presentes durante el
consumo, antes o despus, edad a la que aparece el trastorno, y cantidad de
sustancia, de ah que el DSM considere que haya que esperar 4 semanas de no
consumo para poder hacer diagnostico de trastorno inducido por sustancias,
finalmente si los sntomas no remiten, se hablara de un trastorno metal
primario, y si remiten de un trastorno inducido por sustancias. Considerando
las unidades de bebida estndar, se considera un consumo prudencial aquel
que no supera en mujeres 14 unidades bsicas, ub/semana, y 21 ub/semana
en varones, si bien el criterio de intervencin se sita en 21 ub/semana en
mujeres y 35 ub/semana varones, el alcoholismo se da mas frecuentemente
en varones.
8.2.2 Tipologas
Se suele diferenciar el alcoholismo en primario: la persona presenta una

etiopatogenia preferentemente ambiental, con un desarrollo tardo y lento de
su dependencia, y el secundario: tendra por la contra una psicopatologia de
base, la cual predispone al sujeto a ser alcohlico, suele tener historia familiar
de alcoholismo, inicia precozmente sus abusos y desarrolla pronto su
dependencia.

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Cloninger indica como caractersticas de alcoholismo
Tipo I que se da en ambos sexos, tiene una elevada dependencia psquica, y aparece en
personas mayores de 25 aos, y esta asociado a trastornos como la depresin y la
ansiedad, con una personalidad pasivo-dependiente o ansiosa caracterizada por
una elevada evitacin del castigo y baja bsqueda de novedades
Tipo II Predominar entre los varones, es heredable, con predominio de la dependencia

fsica y tolerancia , con una aparicin precoz antes de los 25 aos, y se ha asociado
a un trastorno antisocial de la personalidad, y con personalidad antisocial (baja
evitacin del castigo, escasa dependencia de la recompensa, y elevada bsqueda
de novedades
Relacionado con las tipologas est la historia natural del alcoholismo, la

evolucin del trastorno de dependencia del alcohol es variable de unos sujetos
a otros , tanto para la adquisicin de la dependencia como para el surgimiento
de los trastornos mentales mas pronto o mas tarde, incluso en aquellos con
riesgo gentico, el curso del trastorno y los problemas que este puede causar
dependen de estos factores genticos, pero tambin de factores ambientales
especficos de su contexto social.
8.2.3 Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han constatado que en Espaa, como en otros

piases de nuestro entorno, hay un alto consumo de alcohol, as de la encuesta
de poblacin general espaola, se desprende que de los 15 a los 64 aos las
sustancias psicoactiva por utilizacin han sido, alcohol, tabaco y luego mas de
lejos otras drogas ilegales. De un modo semejante en la encuesta escolar entre
los estudiantes de entre los 14 y los 18 aos.
Existen varias teoras explicativas de las conductas adictivas, de entre las

psicolgicas, la que mas se ha desarrollado en el mbito del alcoholismo ha
sido la Teora del aprendizaje social de Bandura, la cual permite integrar tanto
los factores sociales como los personales. Se dispone de otras teoras, pero ha
sido la del aprendizaje social la que sigue siendo hoy en da de vigencia y
referencia, as como la base de la aplicacin y del tratamiento. Hasta la dcada
de los aos 80, la explicacin de las conductas adictivas se fundamentaba en
gran medida en el modelo moral y el modelo biolgico, en contraposicin a
estos modelos surgi el modelo conductual o basado inicialmente en la teora
del aprendizaje, el cual considera a las conductas adictivas como un patrn de
hbito que se ha adquirido.

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Los mismos principios que explican la adquisicin del hbito son los que hay
que utilizar para erradicarlo, el modelo permite conocer y explicar
adecuadamente la conducta a travs de un Anlisis Funcional de la Conducta,
AFC, ademas reconoce el importante papel que tiene el primer contacto, este
modo de ver el problema, lleva consigo un modo peculiar de actuar respecto
del mismo, el cual se ha ido generalizando tanto por su utilidad como por la
eficacia de las tcnicas conductuales. El modelo conductual se apoya de modo
importante en la psicologia del aprendizaje y en los componentes cognitivos de
la conducta, en la actualidad la teora que mejor lo explica es la del
aprendizaje social, que en su primera formulacin asume que toda conducta de
beber, desde la abstinencia, hasta el abuso, se basa en principios similares de
aprendizaje, cognicin y reforzamiento, rechaza por tanto la presencia de
factores fijos en las personas que puedan predisponer, as la conducta de beber
se adquiere y se mantiene socialmente, por modelado, refuerzo social, afectos
anticipaticipados del consumo, etc., ademas de algunos determinantes
situacionales importantes como los eventos vitales estresantes, pero se
considera que estos factores varan a lo largo del tiempo ademas de la
influencia que ejercen de un sujeto a otro.
La teora cognitiva-social en su versin mas reciente del aprendizaje social, parte de que
1 La conducta adictiva est mediada por cogniciones, compuestas de expectativas sobre

los efectos de la sustancia
2 Estas cogniciones estn acumuladas a travs de la interaccin social en el curso del

desarrollo, y a travs de las experiencias con los efectos farmacolgicos
3 Los determinantes principales de consumo son los significados funcionales unidos a la

conducta de consumo, p.ej., el estrs
4 Los hbitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo

puede exacerbar posteriormente la formacin del hbito
5 La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas
El consumo de alcohol estara determinado por
A Indicios ambientales antecedentes
B Las consecuencias conductuales de beber
C Aprendizaje vicario, en el que a persona sirve de modelo a otros
D Variables personales
E Procesos auto-regulatorios
F Factores cognitivos tales como las expectativas

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Sin embargo los efectos del consumo de alcohol estn en funcin de diversas
influencias psicosociales.
Abrams y Niaura, en una extensa revisin de la teora de aprendizaje social aplicada al

consumo de alcohol se asienta en 9 principios bsicos
1 El aprendizaje de la conducta de beber es una pauta integral en el desarrollo

psicolgico y en la socializacin dentro de una sociedad
2 Distintos factores de predisposicin pueden interactuar con los agentes de socializacin

en las distintas situaciones
3 Las experiencias directas con el alcohol se ve incrementadas en importancia conforme

el desarrollo y experimentacin con el alcohol continua
4 Cuando uno o varios factores predisponentes personales actan en una demanda

situacional, la percepcin de una baja eficacia puede inducir a que se de un episodio de
uso abusivo, en vez de un uso normal
5 Si el consumo de alcohol continua la tolerancia adquiere las propiedades del

reforzamiento (reduccin de estrs, p.ej.), un incremento de la cantidad de alcohol es
necesario
6 Si el nivel de consumo de alcohol aumenta y el consumo esta sostenido a lo largo del

tiempo el riesgo de desarrollar dependencia tanto fsica como psicolgica, aumenta, el
consumo puede estar reforzando negativamente por la evitacin de SA
7 En el abuso, tambin ocurre que cada episodio de abuso de alcohol tiene consecuencias
reciprocas tanto individuales como sociales, que incrementan el consumo al
incrementar este el estrs
8 La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales de consumo

varan tanto entre sujetos como dentro de cada sujeto a lo largo del tiempo
9 La recuperacion depender de la habilidad de cada sujeto para buscar los modos

alternativos de afrontamiento, para ello son necesarias las habilidades generales como
las especificas de problemas concretos
En el inicio de consumo de alcohol hay tres influencias directas importantes, la

familia y los iguales, los modelos , y el desarrollo de experiencias directas con
el consumo. En cuanto a los modelos, su relevancia es importantes en nuestra
sociedad, tanto los directos como los vistos en los medios de comunicacin,
finalmente la persona, y desde el punto de vista de las experiencias en el
desarrollo, aprende a como actuar con el alcohol, con sus experiencias directas
con el mismo, y es evidente que no siempre tiene que ser el factor mas
importante en el futuro uso o abuso, mas bien son factores previos los que van
a incidir de modo relevante en la esta experiencia con el alcohol, dado que
estos factores previos crean expectativas que se van a cotejar en la
experiencia real, as las primeras expectativas sobre el alcohol formadas en el
medio familiar y confirmadas posteriormente van a ejercer una influencia muy
relevante sobre el patrn que se desarrolle.

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Para la teora del aprendizaje social son, los factores cognitivos los que
modulan todas las interacciones persona-ambiente, por ello la decisin ultima
de beber o no, depender de las expectativas de auto-eficacia y del resultado
que obtenga la persona en el contexto en el que se encuentre.
8.4 Evaluacin
8.4.1 La evaluacin psicolgica
La evaluacin del consumo debe considerarse un ejercicio multidisciplinar, dado

que la historia de dependencia del alcohol del paciente, va a depender de la
interrelacin de factores biolgicos, psicolgicos, y ambientales, por ello la
persona ha de ser objeto de anlisis detallado, as junto a la evaluacin
conductual, ser necesario un anlisis clnico y la utilizacin de marcadores
biolgicos, igualmente se deben usar escalas de para evaluar otros posibles
problemas depresin , ansiedad, ajuste marital, locus de control, etc. Ademas
de ello se deben evaluar bien las historias de abuso en el pasado, y en el caso
de ancianos tener en cuenta que ciertas demencias cursan con sntomas
semejantes al alcoholismo, especialmente en el razonamiento abstracto,
memoria y atencin y dado que el funcionamiento verbal suele ser el correcto
estos problemas no siempre son aparentes de modo inmediato. Junto a todo lo
anterior es indispensable evaluar el grado de motivacin para el cambio del
paciente y los recursos de los que este dispone, asimismo cuando en el
tratamiento tambin participa la pareja, hay que evaluar su papel en relacin
al paciente y su conducta de beber, as con toda esta informacin se proceder
la AFC.
Entre los trastornos asociados mas frecuentes en los varones son:

personalidad antisocial, otros abusos, depresin mayor, agorafobia y fobia
social, y en mujeres son: depresin mayor, otros abusos, agorafobia y
personalidad antisocial.
8.4.2 La entrevista conductual
La entrevista es la primera toma de contacto con el paciente, e incluso muchas

veces con su entorno primero, si este es el caso habr que darles estrategias
para que convenzan al paciente a que se someta a evaluacin. El objetivo de la
entrevista conductual es obtener aquella informacin relevante que nos va a
permitir conocer el problema, las causas del mismo y poder planificar un
adecuado tratamiento, a diferencia de otros tipos de entrevista, con la
entrevista conductual se consigue llegar hasta el antecedente y claro est los
consecuentes de esta conducta.

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Por tanto se da gran relevancia a la conducta mas inmediata ( en la ultima
semana o mes), junto a la historia de esa conducta problema, con todo ello se
conocer no solo la conducta problema, sino las consecuencias que esta
acarrea y otras conductas, en el caso de la adiccin al alcohol, nos va a
permitir cuantificar el nivel de gravedad de la adiccin.
Un aspecto impotente en la parte final de la entrevista es conocer hasta que

punto la persona esta dispuesta a cambiar, tanto en el alcoholismo como en
otras adicciones este es el elemento central para poder comenzar el
tratamiento. En los ltimos aos se ha ido generalizando la entrevista
motivacional de Miller, la motivacin para el cambio es fundamental y es un
tema que hay que plantearlo desde el primer momento en el que el cliente
entra a consulta, precisamente, es un hecho habitual que los dependientes no
reconozcan el problema, y por tanto su motivacin para el cambio sea mnima,
por tanto si no tenemos al cliente motivado, el tratamiento va a ser intil. La
entrevista motivacional permite abordar la cuestin en aquellos sujetos que
estn en la fase de pre-contemplacin o contemplacin y en ella se siguen
varias estrategias.
Estrategias de la entrevista de motivacin
Dar informacin y aconsejar Proporcionar informacin clara y objetiva, identificado el

problema y los riesgos inherentes
Quitar obstculos Facilitar al paciente el que pueda acudir a consulta
Dar diversas opciones El paciente debe participar de las decisiones, por tanto
se le deben dar varias opciones (metas, objetivos) para
que l elija y por tanto se adhiera de mas al tratamiento
Disminuir los factores que hacen La conducta de beber se mantiene por consecuencias
que la conducta problema sea positivas, por lo que hay que identificarlas y erradicarlas
atractiva
Promover la empata La empata, la escucha reflexiva, favorece que el

paciente presente menores indices de rechazo al cambio
Dar feedback Muy importante que el terapeuta de feedback continuo
Clarificar objetivos Los objetivos que se plantean debe ser realistas,

alcanzables
Ayuda activa Por ejemplo cuando el cliente no acude, llamarle por

telfono para interesarse

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8.4.3 Observacin y autoobservacin
Histricamente la observacin era el mtodo de evaluacin mas relevante, sin

embargo con el paso del tiempo, el cumplimentado de autorregistros ha ido en
aumento, con el se sabe cuando el penitente bebe, con quien, cuanto y como,
ademas cuando la persona lleva ya unas semanas cumplimentado el
autoregistro es probable que lo haya automatizado por lo que la adherencia la
mismo se mantendr, por el contrario si solo lo cubre algunas veces o cuando
da excusas para no hacerlo, queda claro que la adherencia no es buen, y tal
vez haya que volver a la entrevista motivadora.
8.4.4 cuestionarios
Cuestionarios
Evaluacion General del Instrumento de cribado que permite detectar pacientes con posible
alcoholismo crnico, adiccin, es muy utilizado en la atencin primaria para el screening
CAGE, Rodriguez del alcoholismo por su brevedad, se deben intercalar sus preguntas
Martos en una entrevista mas amplia
Test de identificacin Elaborado bajo los auspicios de a OMS para disponer de un

de trastornos por el instrumento de deteccin de consumo rpido, fiable y comparable
uso de alcohol, AUDIT, entre piases
Contel
Cuestionario breve Evala la presencia de sntomas fsicos, pensamientos sobre el

para alcohlicos, CBA, consumo, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias
Feuerlein
Interrogatorio El objetivo es la deteccin precoz de bebedores de riesgo en

sistematizado de atencin primaria consta de tres preguntas, la primera explora el
consumos alcohlicos, consumo, la segunda la frecuencia, y la tercera las variaciones del
ISCA, Contel consumo entre festivos y laborales
Test de Alcoholismo de Sirve para hacer diagnostico diferencial y para confirmar las
Munich, MALT, sospechas de adiccin despus de un test breve como en CAGE o el
Feuerlein CBA
SOCRATES, Miller Surge como una alternativa al URICA en la poblacin dependiente

de alcohol, tambin se ha utilizado para el tabaquismo y otras
drogas
Junto a estos instrumentos se deben usar herramientas para evaluar, segn los
casos, la personalidad, los dficits cognitivos, IQ, o trastornos de personalidad.

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8.4.5 Evaluacin del funcionamiento fsico
El consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros

mbitos, tales como la salud fsica el mbito familiar, laboral, econmico, con
la justicia, etc. En el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que
evaluar al sujeto, el funcionamiento psicopatolgico y cotidiano adaptativo y
desadaptativo del paciente.
8.4.6 Pruebas biolgicas
Existen varios indices para evaluar el nivel y gravedad del consumo, entre los
marcadores biolgicos que ms se utilizan la GGT, la GOT, VMC, y el colesterol
HDL, los triglicridos, ademas del volumen en aliento y saliva.
8.4.7 Evaluacin conductual, AFC, formulacin del caso y tratamiento
Dentro del AFC, el elemento central es la respuesta o repuestas que

analizamos, en este caso la conducta de beber, las respuestas se analizan en
funcin de varias dimensiones, motora:se caracteriza por la pauta del
consumo y la conducta de bsqueda, cognitiva: abarca la conducta verbal
interna (expectativas sobre los efectos del alcohol, estilo atribucional y
autoimagen)) y externa (contenidos del lenguaje hablado) as como la
representacin de imgenes y, psicofisiolgica: atae a las respuestas
fisiolgicas que se experimentan durante la bsqueda y el consumo (antes y
despus). El ultimo componente del AFC se refiere a los estmulos
consecuentes (aquellos que siguen a la respuesta, el beber) y que harn que
la probabilidad de aparicin aumente o disminuya. Por tanto las consecuencias
del consumo pueden ser positivas o negativas, adems tambin es impotente
hacer un anlisis en un marco temporal, pues estas pueden ir cambiado a lo
largo del tiempo, as por ejemplo al principio las consecuencias positivas son
mayoritarias, sin embargo una vez que se va consolidando el hbito, son las
negativas las mas destacables, ademas tampoco se pude olvidar el papel del
refuerzo negativo (beber para evitar el SA), por ultimo tampoco se puede dejar
de lado el hecho de que la evaluacin conductual va unida al tratamiento, y de
ah que esta continuara a lo largo del mismo.
El modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo asume que el

alcohol es un poderoso reforzador capaz de mantener la autoadministracin,
dependiendo de la historia del contexto histrico, y ambiental, as como de la
disponibilidad de la sustancia.

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Este modelo es distinto el modelo clsico de enfermedad, el cual se centra en

la abstinencia y el mantenimiento de la misma para toda la vida, mientras que
el modelo conductual se centrar en cambiar las conductas que estn en
relacin directa con el consumo, as en el modelo conductual el responsable del
cambio es el paciente, y el objetivo se dirige a disminuir la preferencia del
mismo por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras
actividades. Al entenderse abuso como un continuo uso-abuso, el objetivo del
tratamiento se orienta a cambiar aquellas conductas relacionadas con el
consumo, e incluso para algunos pacientes, lo optimo ser el uso racional del
alcohol mas que la abstinencia total, pero este no es el nico objetivo del
tratamiento, sino que es uno mas. Los tratamientos cognitivo-conductuales se
llevan a cabo en el propio medio de sujeto, y no requiere hospitalizacin a
excepcin del proceso de desintoxicacin por causa de un posible delirium
tremens, actualmente pueden diferenciares dos grandes bloques en cuanto a
los tratamientos o intervenciones.
8.5.1 Tratamientos orientados a la abstinencia
Las revisiones mas recientes, sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos

en el alcoholismo indican que los que han mostrado ser tiles en dicha adiccin
son:
Terapia aversiva: la cual tiene como objetivo reducir o eliminar el deseo o

craving por ingerir la sustancia, para ello se utilizan distintos estmulos o
imgenes a fin de conseguir una respuesta condicionada negativa, los
procedimientos aversivos fueron los primeros que se utilizaron en el
tratamiento del alcoholismo, junto al shock elctrico se ha utilizado la aversin
qumica (nausea), la olfativa y la aversin encubierta a travs de la
imaginacin. La sensibilizacin encubierta propuesta por Cautela es un
procedimiento en donde una consecuencia imaginaria altamente aversiva
(previamente evaluada por el cliente como ansigena) se hace contingente con
la conducta problema, el beber, los vmitos han sido la condicin encubierta
mas utilizada, pero hay otros muchos estmulos como gusanos o araas. A
veces tambin se pueden incluir procedimientos de alivio a la aversin.
Para su uso es necesario que la persona este sobria y que su uso no este
desaconsejado (infarto, psicosis, etc.), en una variacin del procedimiento, la
sensibilizacin asistida se le presenta al sujeto un olor desagradable para
incrementar as la nausea, y en caso de que se aprecie que las nauseas
pueden aparecer, se suspende la sesin. Otra variante, aunque poco utilizada,
es la sensibilizacin emotiva. En el procedimiento habitual de sensibilizacin
encubierta se elaboran varias escenas de bebida habituales para el cliente que

111

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luego se emparejaran con la escena aversiva, igualmente se presentan escenas
de escape y evitacin.
Es importante incluir un amplio rango de situaciones pues el cambio en una
respuesta no se da en otras, no se generaliza, suelen ser suficientes 8 sesiones
mas las de mantenimiento. En el tratamiento del alcoholismo la sensibilizacin
encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro del paradigma
del condicionamiento clsico y se combina con otras estrategias para otros
problemas asociados, ademas tiene como gran ventaja que es segura y fcil de
aplicar e incorpora elementos de la vida cotidiana del paciente.
Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento: muchas

personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas HS para controlar
su estado de animo, las relaciones de pareja, u otras, sin recurrir al alcohol, as
el entrenamiento en HS, ha surgido de los estudios que muestran que si
exponemos a bebedores sociales intensivos a situaciones estresantes, estos
consumirn menos alcohol si se les presenta una estrategia alternativa y
efectiva, de forma paralela las recadas se dan en situaciones que desbordan
las capacidades de afrontamiento del paciente, cuando existe frustracin e
incapacidad de expresar ira, e incapacidad de resistir la tentacin. Actualmente
el entrenamiento en HS esta considerado como uno de los primeros y mas
efectivos tratamientos de eleccin ante el alcoholismo, el entrenamiento en HS
parte del modelo de aprendizaje cognitivo social, y actualmente este suele ser
un componente de casi todos los tratamientos para el alcoholismo y es una
estrategia bsica para la prevencin de la recadas, de ah su relevancia no
solo en el tratamiento sino que en la prevencin. Existen diversos programas
de tratamiento generales aunque para el alcoholismo destaca el de Monti et al
en el proyecto MATCH y ademas esta manualizado, dicho tratamiento se dirige
tanto a HS interpersonales como intrapersonales, las cuales estn dirigidas a
que la personas puedan hacer frente a sus urgencia de beber y a afrontar sus
estados emocionales, se utiliza el manejo cognitivo conductual para a travs de
l ensearle HS. La ultima versin del manual de Monti et al considera que
este es un tratamiento comprensivo de habilidades de afrontamiento, basado
en la perspectiva del aprendizaje cognitivo-social, en el cual se utilizan un
amplio abanico de tcnicas de aprendizaje como el modelado, la
reestructuracin-cognitiva, la instruccin didica y exposicin a seales, las
cuales pueden ser utilizadas tanto por el cliente, como por su red de apoyo
como mtodos de afrontamiento alternativos, asimismo los autores le dan una
gran importancia a los eventos vitales estresantes como disputas u otras.
El tratamiento puede aplicarse en grupo o de forma individual en 12 sesiones

con una frecuencia semanal, los temas no se discuten de forma rgida sino que
se introducen en funcin del grupo, en l se entrena al sujeto en una amplia
variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas orientadas a incrementar
112

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las habilidades individuales, mejorar la red de apoyo y controlar la presin
social y de consumo.
Programas multicomponente o de amplio espectro: dentro de estos

programas destacaramos dos.
Entrenamiento en autocontrol conductual:es un procedimiento bien
investigado, y que tiene la ventaja de que puede ser aplicado para conseguir la
abstinencia o el beber controlado, pretende que la persona conozca su propia
conducta, y sea capaz de analizarla y de poner en marcha estrategias
adecuadas, viene a ser un procedimiento educativo, en donde el paciente tiene
un papel muy activo, ya que es l el que debe ir tomando las decisiones. Varios
de estos tratamientos han sido publicados en forma de manuales de auto-
ayuda o de manuales teraputicos, un ejemplo es el tratamiento de Hester, el
cual consta de 8 sesiones en grupos de 8 a 10 personas. Aunque este tipo de
tratamientos han sido utilizados en todo tipo de pacientes, los pacientes que
presentan una severa dependencia, tienen pocas HS o su capacidad cognitiva
est deteriorada, se muestran muy poco tiles.
Aproximacin de reforzamiento comunitario: tiene una gran
evidencia de eficacia, y se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el
consumo, el programa inicial inclua entrenamiento en solucin de problemas,
terapia familiar, y consejo social y entrenamiento en bsqueda de trabajo en
desempleados, por tanto se centra en varios aspectos con el objetivo de
reforzar la sobriedad, y est orientado bsicamente a la abstinencia aunque
tambin puede ser utilizado para el beber controlado. Con posterioridad Azrin
incorpor otros elementos como el disulfiram, un sistema de camaradera y un
autorregistro diario de estado emocional del paciente pare evitar la recada.
El tratamiento pretende desplazar las conductas desadaptativas por otras
nuevas mas aconsejables y reforzantes que sean incompatibles con el consumo
y al mismo tiempo reforzantes. Dentro del tratamiento hay varios elementos
relevantes, uno de estos es la prueba de sobriedad, la cual consiste en
negociar con el cliente un periodo de entre 90 y 60 das de sobriedad total, y
cuando esta de acuerdo, se sugiere la introduccin del disulfiram, si se puede
introducir a la esposa mucho mejor, facilitando as el uso adecuado del
frmaco. Una de las partes fundamentales es el entrenamiento de habilidades
bsicas, como la comunicacin, la solucin de problemas, ademas en muchas
ocasiones es necesario aplicar terapia marital, dado que la pareja es muy
importante en este tipo de tratamiento, pero las relaciones deterioradas
sueles ser un elemento unido al consumo, finalmente se le entrena en
estrategias para evitar las recadas.
Terapia cognitiva: en los ltimos aos parece que ha cobrado una gran
relevancia el entrenamiento en solucin de problemas, ESP, tanto como

113

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aspecto en general del tratamiento como especifico para distintos problemas,
entre los que est el alcoholismo.
En ESP se ha constituido como un elemento importante de muchos
tratamientos cognitivo-conductuales por su racionalidad facilidad de explicacin
al sujeto y eficacia, a su vez es una estrategia incluida en casi todos los
tratamientos de recada. A menudo los tratamientos de control de alcoholemia
incluyen sesiones para el control de craving que unido al control de emociones
y el estrs permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente.
Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol:

el consumo produce alteraciones importantes en otras reas del
funcionamiento cotidiano, as en el tratamiento suele ser habitual tener que
incidir en los aspectos deteriorados del sujeto, tanto a nivel fsico, como
psicolgico y social, adems en muchos casos solucionar estos problemas
viene a ser un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto
y largo plazo (un modo de evitar la recada).
Terapia Marital: en el alcoholismo es muy habitual que la persona
tenga problemas maritales, lo que va a exigir intervenir en ellos, la terapia de
pareja ayuda a estabilizar la relacin de pareja y mejora la conducta de beber
logrando reducirla o incluso su abandono, siendo la aproximacin conductual la
mas adecuada. Otros tratamientos se dirigen a la esposa (no alcohlica) cuyo
marido alcohlico no quiere acudir a terapia, y tiene como objetivo ensear al
miembro no alcohlico modos de que se reduzcan los abusos fsicos.
Manejo de ansiedad y estrs: la relacin no suele ser estrs-
alcoholismo, sino mas bien alcoholismo- estrs y problemas de ansiedad, sin
embargo beber para afrontar las situaciones estresantes suele ser una
constante en los alcohlicos, ademas distintos TA como agorafobia, fobia
social, TP y TAG se dan con mayor intensidad en bebedores agudos que el el
resto de la poblacin, parece por tanto que el alcohol funcionara como un
ansioltico pero tomado durante largo tiempo produce el efecto contrario. Los
programas especficos para el estrs pretenden alterar la percepcin del grado
de amenaza que se le atribuye al estresor, y el estilo de vida para modificar la
tanto la severidad como la frecuencia del mismo, ademas de capacitar a los
sujetos para el uso de estrategias de afrontamiento.
La depresin: es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo,
aunque hay que diferenciar un estado de animo disfrico de un cuadro clnico
de depresin, cuando este se da en un alcohlico, suele caracterizarse por
cambios en el estado de animo, ansiedad y ausencia de placer, ello conduce a
sentimientos de inutilidad, que son ahogados en alcohol, otros sntomas del
cuadro depresivo son frecuentes como el insomnio, bajo apetito, o perdida de
peso y del inters sexual, e ideas de suicidio.

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Si la persona tiene un cuadro depresivo o no es sumamente importante, dado

que si no se trata la depresin, ser muy difcil que que se mantengan
abstinente, al tiempo que aumenta el riesgo de suicidio (mayor en alcohlico
depresivo), ademas la presencia de uno u otro trastorno hace que se doble la
probabilidad de la ocurrencia del otro, siendo el consumo el que desemboca en
depresin, por ello y aunque actualmente no exista un cuadro depresivo, es
relevante el anlisis de una posible historia depresiva, ya que aun pasada esta
favorece una recada. Si la persona padece ambos trastornos lo primero que
hay que conseguir es que deje de beber para a continuacin empezar a tratar
la depresin y conseguir mantener la abstinencia.
El alcohol funciona a menudo como un ansioltico o un antidepresivo, la

persona bebe para superar esos problemas, al tiempo que muchos cuadros
ansiosos y depresivos ha sido producidos por la dependencia al alcohol y los
colaterales que la dependencia produce. Es frecuente tener que hacer una
intervencin paralela al alcoholismo para la depresin, y cuando se aplica se
debe poner en marcha la terapia cognitivo-conductual de Beck, es mas
cualquier terapeuta que se interese por el alcoholismo, debera interesarse
tambin por la depresin, dado que por lo genera es intil atacar la depresin
si el paciente continua bebiendo.
Prevencin de la recada: hoy se sabe que una cosa es la consecucin de la

abstinencia y otra el mantenimiento de la misma, as en las conductas
adictivas la recada cobra total relevancia la prevencin de la misma, y pasa a
ser el aspecto de inters en los meses siguientes tras abandonar el consumo.
El modelo de perdicin de recadas es el modelo Marlatt y Gordon: las asunciones de este

modelo son
la prevencin de la recada tiene mas xito cuando el cliente acta con confianza, como su
propio terapeuta
Los riesgos de recada son muy complejos e implican factores individuales, situacionales,
fisiolgicos y culturales
La recada y el proceso de recuperacion es un proceso continuo y no el punto final
El modelo de prevencin de la recada le da un gran peso al cliente en cuanto a

que se le hace responsable, es insuficiente ensear mecnicamente habilidades
laso pacientes para que hagan frente a las situaciones de riesgo, sin tener en
cuenta sus estilos de vida, por ello, el entrenamiento en prevencin de la
recada tiene que tener en cuenta este aspecto.

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8.5.2 Programas de beber controlado
Parte de la idea de la dificultad que tienen algunos bebedores de mantenerse

abstinentes, as cuando la abstinencia no es posible los programas de beber
controlado suelen ser una buena alternativa, aunque tambin hay una serie de
desventajas y contraindicaciones, posteriormente Sobell y Sobell indicaron que
los pacientes adecuados para estas tcnicas eran los que no queran realizar
un tratamiento hacia la abstinencia, los que no tenan problemas fsicos, o
cuando tuvieran un trabajo que hace difcil la abstinencia, hoy se sabe que hay
una relacin positiva entre menor severidad de dependencia y mayor xito de
programas de beber controlado, en nuestro medio, el nivel de dependencia es
muy elevado, sin embargo este tipo de tratamientos son importantes por los
cambios que se estn dando en los patrones de bebida sobre todo entre los
jvenes los fines de semana. Los programas de beber controlado son programa
conductuales que se orientan a ensear a las personas una serie de estrategias
para que pueden a conseguir la abstinencia o el control de la bebida. Un
programa suele constar de: delimitacin del objetivo, autorregistro, anlisis
funcional de las situaciones de bebida, refuerzo por conseguir el objetivo
marcado y, habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevencin
de recada. Como ejemplo, el programa de beber controlado de Sobell y Sobell
para bebedores problema, tiene como objetivo lograr que no se hagan
bebedores crnicos y que les ayudemos, dado que en ocasiones tienen ya
graves problemas producidos por el alcohol. Este tipo de intervencin se
enmarca en una aproximacin de auto-manejo, ya que el objetivo es hacer una
intervencin breve donde sea el sujeto el que ponga en marcha las estrategias
aprendidas. Ademas estas personas estn mas motivadas para el cambio y no
se les aplica el apelativo de alcohlico, de hecho la concepciones tradicionales
de que el alcoholismo es un trastorno progresivo, han impedido que se aplique
tratamiento a personas que aun no tienen dependencia, adems los bebedores
problema suelen ser jvenes con buen nivel educativo, al tiempo que han
tenido pocos episodios severos de SA y su historia de abuso suele estar entre
los 5 y los 10 aos. Es por tanto desde la perspectiva clnica un grupo idneo
para la intervencin y conseguir buenos resultados. Los programas de beber
controlado se han hecho breves y se ha encontrado que las intervenciones
breves permiten en condiciones adecuadas obtener los mismos resultados que
intervenciones mas intensivas, por ello el programa de Sobell y Sobell solo
dura 4 semanas y se lleva a cabo de modo ambulatorio. Es como ya se ha
comentado un programa de autocontrol conductual de corta duracion.
Realizada la evaluacin y explicado el tratamiento, se presentan las

recomendaciones para reducir el consumo de alcohol: no consumir mas de 3

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ud/da y no beber mas de 4 das a la semana con el objetivo de reducir la
tolerancia al alcohol, ademas no beber en situaciones estresantes,
y dilatar en 20min la intencin y el acto de beber. A lo largo de otras sesiones
se le entrenara en la identificacin de problemas y hacer planes para evitar
problemas relacionados, aqu cobra gran relevancia el entrenamiento en
habilidades de solucin de problemas.
8.6 Programa de tratamiento de alcoholismo.
8.6.1 Evaluacin psicolgica
Tanto el alcoholismo como cualquier otra conducta adictiva, uno de los

problemas es que muchos de los pacientes no quieren llevar a cabo el
tratamiento, ademas muchos tampoco acuden a menos que sean derivados por
el medico o por el juez o la pareja.
Estadios del cambio: Prochaska y DiClemente han propuesto un modelo
transterico, en donde los estadios de cambio han mostrado ser un buen
predictor de asistir o no a un tratamiento y sobre la eficacia del mismo.
Estadios de Prochaska
Precontemplacin La conducta no es vista como un problema y se manifiestan escasos

deseos de cambio en los prximos 6 meses
Contemplacin La persona empieza a ser consciente de que existen un problema y est

activamente buscando informacin y se plantea el cambio en los
prximos 6 meses, pero no en los prximos 30 das, ni ha hecho un
abandono de 24 horas en el ultimo ao o ambas. Las personas que no
cumplen estos criterios pero estn intentado modificar la conducta se los
considera contempladores
Preparacin para La persona se ha planteado modificar su conducta en los prximos 30

la accin das, ademas de haber hecho un intento de al menos 24h
Accin Se ha iniciado activamente la modificacin de la conducta, llegando a

lograrlo con xito, el traslado al mantenimiento implica al menos 6meses
de abstinencia
Mantenimiento Cuando ha permanecido 6 meses o mas en abstinencia
La mayora de la gente no pasa por los estadios de forma lineal, tal y como se
pens en un primer momento, el cambio a travs de los estadios implica un
patrn en espiral, as la recada es un evento fruto de la interrupcin de la fase
de accin o mantenimiento provocando un movimiento cclico hacia atrs, por
tanto se define en las conductas adictivas un patrn cclico donde la recada es
frecuente La motivacin para el cambio es indispensable para poder llegar a
buen puerto con el tratamiento, en este sentido la autoobservacin de la

117

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conducta y los contratos conductuales son buenas herramientas, el registro
cumple la importante funcin en la sesin de tratamiento al ayudar a
reconstruir la situacin de bebida, por otro lado en algunas personas resultan
muy tiles los contratos conductuales, y cuando de pueden utilizar (deben ir
cambiado a medida que se consiguen objetivos) son un importante motor de
motivacin para el cambio.
8.6.2 Fases del tratamiento para dejar de beber
Una vez que se ha realizado una adecuada evaluacin, es cuando hay que
decidir cual es el objetivo que desea lograr la persona y cual el que le vamos a
proponer, si la abstinencia o el beber controlado, sin embargo la mayora de las
personas se adecua mejor a la abstinencia dado que el nivel de deterioro ya es
relevante, y ellos mismos lo aceptan como meta deseable. Uan vez que la
persona acepta lo propuesto, el tratamiento pasa por varias fases.
Fase de desintoxicacin: es necesario que deje de beber, en cuando se
producira el temido SA, y el algunos caso el delrium tremens, junto a la
alucinosis, amnesias parciales, etc. De ah que si la persona bebe cantidades
my elevadas de alcohol, puede ser recomendable el ingreso durante dos
semanas, aunque lo mas habitual ser hacerlo de modo ambulatorio, con
tranquilizantes recetados por el medico, siendo sumamente importante el
apoyo de algn miembro de la familia o amigo, cuando la cantidad n es muy
elevado se le puede sugerir que deje de beber el fin de semana, con el apoyo
antes mencionado.
Fase de deshabituacin psicolgica: es la fase donde se aplican las
tcnicas psicolgicas especificas ( en funcin del AFC), cuando ya se ha
superado el SA y la dependencia fsica, se ha de superar el deseo o craving, la
dependencia psicolgica. Dado que el riesgo de recada es elevado das o
semanas despus, con frecuencia se le aaden interdictores como en Antabuse
(disulfiram) u otros como la Naltrexona (antagonista opioide)
Tratamiento en grupo: cuando es posible formar un grupo y cuando la
persona acepta, puede resultar de gran ayuda para muchos de ellos, as un
grupo de orientacin cognitivo-conductual se va a centrar en conocer mejor el
problema, las causas y practicar las estrategas adecuadas.
8.6.3 Tcnicas para dejar de beber
En el tratamiento hay que intervenir tanto en la dependencia como el los otros

problemas asociados.
Problemas familiares: es un problema directamente asociado al alcoholismo,
ademas de la celotipia o delirio de celos. Por tanto reprender dentro de la
familia nuclear y la familia extensa a no beber es un proceso tan importante
como el propio abandono del consumo.
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Depresin: la depresin y la ansiedad son dos trastornos asociados con

frecuencia al alcoholismo, cuando la persona tiene estos trastornos es
necesario intervenir a nivel farmacolgico o psicolgico ( terapia cognitivo-
conductual de Beck), siendo necesario incidir en los aspectos mas conductuales
para luego pasar a los cognitivos, las estrategias de solucin de problemas
suelen resultar muy tiles en estos casos.
Relaciones interpersonales: estas esta muy deterioradas, un entrenamiento
en asertividad y HS suele ser habitual en muchos casos, y el llevarlo a cabo en
grupo facilita el aprendizaje de las mismas, aunque se pueden aplicar
individualmente.
8.6.4 prevencin de la recada
Tanto en el alcoholismo como en otras conductas adictivas, tan difcil es el

abandono como el mantenimiento del mismo, y esta tiene mayor riesgo de
producirse tras los primeros meses desde el abandono. Lo primero que hay
que hacerle ver a la persona es que puede recaer y diferenciarle la cada (un
desliz) de una recada (restablecimiento del habito eliminado). En dicho
proceso de recada interactan tres factores cognitivos: las expectativas de los
efectos del consumo, la atribucin de la causalidad del consumo y la
autoeficacia, as en la medida que el consumo ( cada) se atribuye a factores
internos, estables, y globales incontrolables ( no se tiene fuerza) la recada
ser mas probable, que si se atribuyen a factores externos, especficos, y
puntuales la recada ser mas improbable. Aunque tradicionalmente se
considera la perdida de control como el mecanismo responsable, Marlatt ha
descrito un modelo alternativo porque el consumo inicial trae consigo una
recada a travs del efecto de violacin de la abstinencia, EVA. Antes de primer
fallo, el sujeto se ha comprometido personalmente, la intensidad del EVA
variara en funcin de diversos componentes, incluyendo el grado de
compromiso anterior, el esfuerzo realizado, la duracin del periodo de
abstinencia y el valor subjetivo de la conducta prohibida para el sujeto, por el
contrario el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables y especificas y
controlables. Segn Marlatt, el EVA es el comn denominador en los procesos
de recada, para l este efecto se caracteriza por dos elementos, disonancia
cognitiva: la ocurrencia de la conducta (cada) ocasionara un estado
emocional negativo de conflicto y culpa, lo cual provocara (mediante una
reestructuracin cognitiva) que se beba para mitigar este estado aversivo, y
atribucin personal: por la cual, la persona se culpa por la cada, y lo
atribuye a su inhabilidad personal, lo cual disminuye la resistencia a futuras
tentaciones, este tipo de concepto dejar al sujeto en predisposicin de nuevas
recadas.

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No existe un patrn nico de recada, las caractersticas de las situaciones de
recada suelen ocurrir de distinta forma, la teora del aprendizaje social resulta
un modelo til para identificar los distintos tipos de factores predisponentes
que pueden incrementar la vulnerabilidad a la recada de una persona. Este
modelo propone asociaciones reciprocas entre las caractersticas de la persona,
la conducta y, el ambiente. Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt ha
distinguido las recadas que se deben a factores propios del individuo
(intrapersonales) y a factores que se deben al ambiente (ambientales o
interpersonales), y en algunos casos fisiolgicos.
Segn Marlatt, dentro de un programa de mantenimiento debe
Informarse a la persona de que las recadas son posibles
Hacerle ver la diferencia entre cada y recada
Asumir su papel en el proceso de cada y recada
Analizar los factores que le han llevado al nuevo consumo
Entrenarle en habilidades especificas de afrontamiento de situaciones de riesgo
Entrenarle hacia la toma de decisiones del no consumo
Entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida
8.6.5 Fase de mantenimiento y seguimiento
En aquellas personas con un nivel de dependencia mas grave, puede ser

necesario una vez que ya no tienen problemas con el alcohol una fase de
rehabilitacin psicosocial mas amplia. Esta fase es muy relevante en estos
casos ya que va a ser a que facilite la prevencin de la recada.
El problema del alcoholismo es muy grave es Espaa, ya que el alcohol es una

droga que se acepta y que socialmente se potencia, ello lleva a que las
personas cuando tienen problemas con l, no acudan a tratamiento hasta una
fase muy avanzada del trastorno y, con frecuencia en un estado muy
lamentable, a este aspecto no hay que perderle nunca de vista para evitar la
desmotivacin del propio terapeuta, por todo ello, la fase de rehabilitacin
posterior es imprescindible en las personas con mayor dependencia y pocos o
casi ningn recurso, no tener en cuenta este hecho es facilitar la recada. Uno
de los descubrimientos mas importantes es el hecho de que el consejo
motivacional de bajo contacto llevado a cabo por el medico de atencin
primaria tiene un enorme impacto en el tratamiento del alcoholismo, en la
misma linea las intervenciones motivacionales son de gran ayuda.

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Con todo las intervenciones breves en muchos casaos no son suficientes y es

necesario remitir a la persona a un tratamiento especifico. En el caso del
tratamiento farmacolgico, se ha estudiado y se ha visto que en combinacin
con el psicolgico mejora el pronostico (desintoxicacin, se encontr el mayor
porcentaje de abstinencia en los primeros das con Naltrexona), sin embargo el
psicolgico (el tratamiento conductual se mostr mas eficaz al final del
tratamiento, mayor indice de abstinencia) es indispensable, sea de bajo o alto
contacto.

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Tema 9 - Adicciones a sustancias ilegales
9.1 Introduccin
Los trastornos por uso de drogas constituyen en la actualidad uno de los

problema de salud mas importantes y tanto su consumo como sus
consecuencias derivadas del mismo son un tema de gran relevancia social. El
denominado modelo biopsicosocial es el modelo de referencia inexcusable para
el abordaje del anlisis y tratamiento de la drogadiccin, se trata del marco
conceptual adecuado para analizar las interacciones de los tres planos
responsables, el ambiente, los factores biolgicos y los factores psicolgicos.
La idea bsica que promueve es que la probabilidad de que una persona
consuma no esta solo relacionada con las propiedades farmacolgicas de la
sustancia. De acuerdo con los informes y las guas de tratamientos eficaces en
la drogadiccin, los tratamientos psicolgicos son centrales para el tratamiento
efectivo del abuso y de la dependencia de drogas, asimismo existe un
importante soporte cientfico que avala la eficacia de los mismos y, en
particular la eficacia de la terapia cognitivo-conductual combinada o no con
apoyo farmacolgico. Ademas la propia descripcin del DSM-IV implica la
importancia de los factores psicolgicos, pues solo dos de los siete son de
carcter fisiolgico, tolerancia y abstinencia.
Las tcnicas de manejo de las contingencias, MC de exposicin y prevencin de

recadas se muestran como los componentes crticos de estos programas, en
particular la MC, se propone como el conjunto de procedimientos mas eficaz, y
dicha eficacia estara basada en la virtud de combinar la manipulacin de
contingencias naturales (aquellas que se dan en la naturaleza como las
relaciones interpersonales, habilidades sociales, de rechazo de droga, etc., y
las contingencias artificiales o vouchers son las que buscan la abstinencia a
cambio de premios o incentivos, los tratamientos que se sitan mas cerca del
polo natural seran los mas efectivos, ya que son las contingencias naturales
las que deben mantener la abstinencia, sin embargo el adecuado manejo de
los incentivos es adecuando permite una mayor manipulacin.
9.2 Definiciones, clasificacin y epidemiologa
La ultima versin del DSM-IV-TR incluye dos tipos de diagnsticos, los

relacionados con el patrn de consumo de sustancias (dependencia y abuso) y
los relacionados con sndromes conductuales relacionados con el consumo y
sus efectos en el SNC, intoxicacin y SA, ambos tipos de diagnsticos son
aplicables a las 12 sustancias tipificadas en el DSM, con algunas salvedades.

122

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Cada una de las sustancias presentan un cuadro especifico de intoxicacin y
abuso.
Cafena: no presenta situacin de sndrome de dependencia o abuso.
Nicotina: no se ha descrito sndrome de abuso.
Dependencia: el diagnostico se alcanza mediante la aplicacin de diversos

criterios sintomticos conductuales, psicolgicos y fisiolgicos, los cuales
indican que el sujeto sigue consumiendo a pesar de lo problemas causados por
dicho consumo. Los sntomas de la dependencia son similares para todas las
sustancias, sin embargo en algunas sustancias pueden no aparecer como es el
caso de los alucingenos para los cuales no se describe SA, y aunque no est
descrito como tal el craving se observa en la mayora de los pacientes. La
dependencia se define cuando al menso 3 de los 7 criterios del DSM se
cumplen dentro de un mismo periodo de 12 meses, estos 7 criterios se pueden
agrupar en tres categoras, aspectos fisiolgicos (tolerancia y SA), aspectos
conductuales (falta de control, craving) y aspectos adversos (perdida de
reforzadores, otros que no sean las drogas), como variante con respecto de
otras versiones el DSM-IV-TR se describe la dependencia sin sntomas
fisiolgicos, que pueden o no pueden estar, por tanto la dependencia fsica se
indica por la presencia de tolerancia y/o abstinencia.
Abuso: cosiste en un patrn desadaptativo de consumo manifestado por
consecuencias adversas y recurrentes de dicho consumo y se describe
mediante 4 tems, de los que solo es necesario presencia de 1 para establecer
diagnstico, as el abuso puede verse como una estacin de paso hacia la
dependencia, estado este que contiene todos los elementos esenciales que
determinan la condicin patolgica, cabe indicar que los diagnsticos de abuso
y dependencia son excluyentes, habiendo preferencia hacia el de dependencia.
Intoxicacin: se refiere a la paricin de un sndrome (conjunto de sntomas),
reversible especifico de cada sustancia debido a la reciente ingesta de la
misma, en donde los cambios fisiolgicos, psicolgicos y conductuales son
debidos a la alteracin fisiolgica del SNC por los principios activos de la
sustancia, dichos cambios se presentan durante o un poco despues del
consumo.
Abstinencia: consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del
comportamiento y sus concomitantes psicolgicos y cognoscitivos, debido a la
interrupcin del uso prolongado de grandes cantidades de la droga, el SA es
especifico de cada sustancia provocando malestar clnicamente significativo y
un gran deterioro de las actividades, laboral, social, y otras.
La dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia implican con

frecuencia el uso simultneo de o secuencial de varias de ellas, cuando se
cumplen los criterios para mas de un trastorno se recomienda mas de un
diagnstico.
123

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En las estimacin del EMCDDA en la encuesta realizada a poblacin de entre 15
y 64, en al CE seala que el cannabis siguen siendo la droga mas usada,
concentrndose principalmente en adultos jvenes 15-34 aos, y la cocana la
segunda droga ilegal mas consumida en Europa, siendo particularmente en
jvenes de 15-34 aos en los que se pueden hacer dos grupos, varones si
problemas de integracin social que esnifan la droga, o varones marginados
que la consumen por va parenteral, por su parte el consumo de herona sigue
siendo la primera causa de comorbilidad y mortalidad relativa al consumo de
sustancias ilegales, en Espaa la EDADES muestra un patrn similar, con
respecto de la cocana se nota un descenso, si bien Espaa tiene tasas mas
altas de prevalencia. Por parte de la herona, la tasa de prevalencia se
mantiene estable al igual que la de otras sustancias, estas ultimas por debajo
del 1%. El consumo de drogas es mas prevalente en hombres que en mujeres,
a excepcin del consumo de hipnosedantes, ademas el policonsumo es el
patrn mas prevalen en Espaa, donde la concurrencia del alcohol est en el
90% de los politoxicmanos. Numerosos estudios epidemiolgicos y clnicos
sealan que los trastornos de consumo tiene estrecha relacin con otros como
esquizofrenia, trastornos de ansiedad, del estado de animo y de la
personalidad, eje I (clnicos)y eje II (personalidad) del DSM, dicha
comorbilidad incrementa los problemas laborales, sociales, neuropatas, VIH,
hepatitis B, disyuncin social, violencia y pobre calidad de vida, as por lo
general los pacientes comrbidos presentan un peor pronstico. Para este
hecho de la comorbilidad existen bsicamente dos posibilidades, primero que
un trastorno incremente las posibilidades del otro, o bien que el consumo de
drogas y otros trastorno puedan derivar de causas o riesgos comunes.
Un factor importante es el hecho de que ciertas sustancias pueden, al

consumo, producir cierta sintomatologa similar a la que se esperara en
determinados trastornos, por ejemplo, los alucingenos pueden confundirse
con la esquizofrenia, o bien que determinadas sustancia precipiten un trastorno
latente, o bien que ciertas sustancias mitiguen, en un primer momento, los
sntomas tpicos de por ejemplo la depresin en el caso de los estimulantes.
El modelo biomdico tradicional es el imperante en los sistemas de clasificacin

actuales como el DSM y la CIE, dicho modelo sostiene que la dependencia es
una enfermedad crnica de carcter recidivante, y que por tanto no tiene cura,
entendiendo la adiccin como una manifestacin sintomtica de una disyuncin
bioqumica subyacente, dando gran importancia a la dependencia fsica y la
explicacin gentica, as segn esta visin es una enfermedad del cerebro,
donde el principal objetivo es invertir o compensar dichos cambios.

124

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Consecuencias de esta esta perspectiva
No se aplica el concepto de curacin, dado que la supuesta vulnerabilidad siempre estar

presente y pueden por tanto ocurrir recadas y estas no debe ser entendida como un fracaso
de tratamiento, sino como resultado de la evolucin crnica, en este sentido las recadas son
vistas como confirmacin de la cronicidad
No hay posibilidad de mantener un contacto auto-controlado con la sustancia, pues el

objetivo es la abstinencia total
Frente al modelo medico, aun hoy presente, surge desde los aos 70 un
modelo mas integrador en el que se tienen en cuanta las tres dimensiones del
problema, el modelo biopsicosocial, inicialmente propuesto por Engel para el
tratamiento de los trastornos psicopatolgicos, siendo en la actualidad el
modelo de referencia para el abordaje de la drogodependencia. El modelo
sugiere que la etiologa del consumo y de la posterior adicin se debe a la
interaccin de factores psicolgicos, sociales, y biolgicos, donde algunos
actuara como protectores y otros como factores de riesgo.
Sin embargo el modelo biopsicosocial no es mas que un modelo, no es una

formulacin terica acabada que de explicacin a todos los detalles de la
conducta de consumo y adiccin a las drogas, en cualquier caso los modelos
deben guiar la hiptesis nunca sustituirlas, as un conocimiento completo de la
conducta adictiva requerir un AFC que explique las relaciones entre los tres
factores. En este sentido se inscribe el modelo bioconductual propuesto para el
mantenimiento de la conducta de fumar, el el cual se tienen en cuenta, la
vulnerabilidad individual, el contexto (interno y externo) y las consecuencias
(contingencias) de la conducta. En este sentido se fijan relaciones muy
cerradas entre por ejemplo como las que se dan entre las conductas y sus
contingencias reforzadoras, y los efectos de estas sobre aquellas, por ejemplo,
las consecuencias de la conducta pueden cambiar el contexto instigando una
nueva conducta que modifique el contexto, mientras que los factores de
susceptibilidad no solo afectan al contexto sino que a la intensidad y al tipo de
conducta, o que sentido tendrn las contingencias de esa conducta.
El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a
los datos empricos que otros modelos, ya que permite que los posibles
factores precipitantes de consumo puedan considerarse de forma
independiente de los que determinaran el mantenimiento. Es decir la
contribucin de los diferentes factores tambin dependen de la fase en la que
se halle el adicto, as en las fases iniciales los factores sociales tienen mas
influencia, para en las fases finales, son los psicolgico los que contribuyen en
mayor medida a la decisin de seguir o no consumiendo.

125

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9.3.1 El papel del reforzamiento
En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conductas de

uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante, existe una
amplia evidencia emprica de que las drogas son reforzadores positivos por s
mismas, es decir la conducta de auto-administracin obedece a las mismas
leyes que cualquier otra conducta, en este sentido una conclusin fundamental
es que los trastornos de abuso se situaran dentro de un continuo que ira
desde un patrn espordico no problemtico hasta un uso grave con
consecuencias my aversivas. Por tanto la dependencia fsica puede ser
importante a la hora de explicar el consumo, pero no es un factor necesario
para explicar las conductas de auto-administracin y tampoco para las
conductas de uso y abuso, por tanto las drogas son reforzadores positivos,
independientemente del SA que causen.
En el mbito de los tratamientos, los xitos clnicos con alcohlicos y otros

adictos, demuestran que la eficacia de las intervenciones basadas
explcitamente los principios de reforzamiento, pueden ser modificados a
travs del empleo sistemtico de manejo de contingencias.
9.3.2 Implicaciones para el tratamiento
El concepto de adiccin no implica necesariamente que la persona adicta nunca

sea capaz de abandonar la conducta en cuestin, incluso sin necesidad de
tratamiento, por tanto el auto-cambio o la recuperacion natural existen, y el
paso de un consumo de riesgo a un consumo de bajo riesgo o abstinencia es
algo comn. Otra clara implicacin es que los trastornos por abuso pueden
afectar a muchas reas del funcionamiento, y que por tanto requieren un
abordaje igualmente multimodal. Algunos componentes del tratamiento
pueden ir orientados hacia los efectos del uso de la sustancia, mientras que
otros se centran en el tratamiento de las condiciones que hicieron propicio
dicho consumo, de la misma forma, los tratamientos incluyen la reduccin de
uso de la sustancia, la reduccin de la frecuencia e intensidad de las recadas y
la mejora del funcionamiento psicosocial del adicto. Esta centralidad de los
tratamientos psicolgicos no implica menoscabar la importancia de los
abordajes sociales o biolgicos, sin embargo, el estudio individual de la
conducta adictiva exige un AFC de interrelacin de los tres factores, de modo
que la perspectiva psicolgica es imperante. Las investigaciones sobre los
resultados, en particular de los programas de manejo de contingencias,
muestran como los principios de reforzamiento pueden incrementar
significativamente las tasas de abstinencia, en este sentido las tcnicas de
manejo de contingencias se proponen como los procedimientos mas efectivos.

126

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La posicin dominante del modelo biopsicosocial permite formular una
explicacin mas consistente con los datos que surgen de los anlisis empricos
de ciclo de las conductas adictivas.
9.4 Evaluacion
De acuerdo con su finalidad con la finalidad primordial pueden establecerse tres tipos de
evaluacin clnica
El Screening, esta encaminado a la la localizacin de posibles casos, o

sujetos en riesgo de generar trastorno, esencial en el mbito de la
deteccin precoz, usndose dos instrumentos principalmente el DAST de
Gavin y el DUSI de Tarter, en Espaa el grupo de investigaron de la
universidad de Oviedo ha traducido y validado el CPQ Cannabis Problem
Questionnaire, un instrumento de especial inters en la poblacin juvenil
Screening y
diagnostico En lo que atae al diagnostico, su objetivo consiste en definir la naturaleza
del problema adictivo a la luz de los criterios del DSM o la CIE, en lo que se
refiere al DSM, el instrumento mas utilizado es la SCID Structure clinical
interview, Axis I, dicha entrevista proporciona informacin clnica de
inters sobre la presencia de comorbilidad, sin embargo es larga, y no
abarca toda la informacin necesaria para la planificacin del tratamiento,
al igual que la CIDI ( versin d la CIE)
Evaluacin Este planteamiento pretende conocer la severidad del problema, as como

para la poner de manifiesto las condiciones tanto internas como ambientales del
formulacin del paciente y que hacen que la persona siga consumiendo a pesar de las
caso y el graves consecuencias, ademas esta evaluacin estar orientada a
tratamiento establecer las bases del posible tratamiento, se puede incluir aqu el
anlisis de las expectativas, habilidades de afrontamiento, habilidades
sociales, afectacin psicolgica, medica o laboral
Evaluacin de Se busca conocer el resultado de las intervenciones, la modificacin de las

la evolucin y variables criticas objeto de intervencin tales como ordenacin o supresin
resultado de de consumo, as como la eventual mejora en los mbitos laborales o
tratamiento psicosociales
9.4.1 Evaluacin en el Programa de Reforzamiento Comunitario, CRA,

mas Terapia de Incentivo
Los procedimientos de evaluacin que se utilizan buscan caracterizar al

paciente y valorar la conducta de consumo, las conductas que son relevantes
para el mantenimiento y los posibles trastornos mdicos, neuropsicolgicos, y
psicopatolgicos que pueda padecer el adicto, dependiendo de la edad, puede
haber variacin, as los procesos bsicos son:

127

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Elaboracin de una historia clnica bsica: en la hoja del primer contacto
se recogen los datos administrativos del paciente como, motivo de la consulta,
quien lo deriva y porque, asistencia forzosa o voluntaria, uso actual de drogas,
situacin laboral nivel educativo, etc.
El ASI, Addiction Severity Index, se trata de una prueba heteroaplicada
de rpida aplicacin, donde la evaluacin del sujeto se realiza en 10 reas tales
como: estado mdico general, situacin laboral y financiera, consumo de
alcohol, consumo de otras drogas, problemas legales, familia y relaciones y,
estado psicolgico. Es un instrumento til ademas para la evaluacin de la
necesidad de un tratamiento para cada rea, y para evaluar los resultados de
las intervenciones. El ASI viene siendo utilizado desde hace aos, y se ha
constatado su validez y fiabilidad, por lo que se ha llevado a cabo una
adaptacin Europea, EUROPASI.
El consumo de alcohol es bastante frecuente en los adictos a las
drogas ilegales, existen diversos instrumentos de screening que pueden
utilizarse, uno de los mas eficaces es el AUDIT, que consta de 10 tems y se
lleva a cabo en pocos minutos, ayuda a los mdicos de atencin primaria a
identificar de forma precoz los casos de uso y abuso de alcohol entre su
clientela, existe una versin Espaola.
El anlisis de la disponibilidad al cambio es importante en la
conceptualizacin del caso, para esta funcin se usa la escala SOCRATES, al
cual evala la motivacin para el cambio en sus tres dimensiones:
reconocimiento del problema, ambivalencia, y cambios ya puesto en marcha
para modificar la conducta problema.
Por ultimo la evaluacion de otros posibles trastornos
psicopatolgicos, en este caso tanto el BIDI-II de Beck (escala de depresin)
y el SCID ( entrevista clnica estructurada para los trastornos del Eje I, segn
DSM), y la evaluacin neuropsicopatolgica se centra en la Funciones
Ejecutivas.
AFC de consumo de sustancias: se debe ensear la lgica del AFC a los

pacientes con el fin de que comprendan los determinantes de la conducta y la
lgica del tratamiento, ahora es importante introducir la nocin de craving,
segn la cual es normal sentir deseo de consumo cuando las personas se
encuentran en determinadas situaciones, con determinados objetos u otras
personas (condicionamiento clsico), estas urgencias de consumo son
temporales y, pueden ser convenientemente afrontadas sin droga, el AFC
pretende que el sujeto aprende a identificar estos disparadores de la conducta
de craving. La utilizacin del AFC es continuo a lo largo de todo el tratamiento,
as en las primera etapas esta destina a localizar la cadena causal del craving y
el las ultimas a localizar y prevenir las posibles situaciones productoras de
recadas, o las dificultades que impiden que se pongan en macha los cambios
sugeridos por el terapeuta.
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En definitiva se trata de ensaar las consecuencias positivas (efectos

fisiolgicos acorto plazo, relax, etc.) y negativas ( consecuencias a medio
plazo relativas a conductas poco saludables y los problemas derivados en todos
los planos) del consumo. La puesta en marcha del AFC comienza con la
entrega del cuestionario Descubriendo los motivos por los que consumo
cocana originalmente el CRA estaba pesado para la cocana, y posteriormente
se pide al paciente que complete el Formulario de Anlisis Funcional, con las
asistencia del terapeuta en los primeros pasos.
AFC de las conductas pro-sociales: la aproximacin de CRA no se fija solo
en la conductas destinadas al consumo, sino que tambin en aquellas que
pueden resultar reforzantes, en este sentido las conductas pro-sociales deben
verse en su contexto, y tener claro que no todas las situaciones facilitan dichas
conductas. Los objetivos consisten en ayudar al paciente a identificar las
conductas pro-sociales no asociadas al consumo, identificar las consecuencias
negativas a corto plazo de lo pro-social y las positivas al largo plazo,
identificando actividades de la vida real con el objeto de aumentar las pro-
sociales y comprometerse a llevarlas a cabo. Un ejemplo de actividades pro-
sociales es el folleto ACRA Que mas puedo Hacer?.
AFC de la conductas problemticas asociadas al consumo: a) situaciones
de recada: no todas las situaciones general la misma probabilidad, as el
anlisis de la cadena conductual es un importante objetivo, son las alertas
tempranas, y aprender a interrumpir la cadena con por ejemplo entrenamiento
en asertividad (decir no a la droga), cambios en los pensamientos, etc.
b) problemas de comunicacin en la pareja y relaciones significativas: se trata
de conocer las HS del paciente, para evaluar los hbitos y la gravedad del
problema, en caso de adultos Escala de Satisfaccin Relacional y en caso de
adolescentes Escala de Satisfaccin, as una vez evaluadas la habilidades de
comunicacin del paciente y las reas del problema se pasa a romper las
cadenas que llevan a la incomunicacin y la insatisfaccin.
Anlisis de bioqumicos: los anlisis de laboratorio para detectar el consumo
de drogas son un procedimiento imprescindible en el CRA, tanto para la
evaluacin como para el desarrollo del proceso teraputico, dado que
proporcionan un indicador objetivo, y por otro lado refuerzan la habilidad y
esfuerzo del paciente. El anlisis en sangre detecta sustancias en el momento
de la toma, en la orina horas o das despus, y en el pelo, semanas o meses
despus, as cada toma se podar introducir en un determinado momento del
tratamiento para determinados objetivos, como ya se ha mencionado en el
caso del CRA sobre todo si se emplea junto a incentivos, estos anlisis son
indispensables. Sin embargo debe tenerse en cuenta que los test de droga no
son tiles para detectar una adiccin o el dao producido por esta, solo puede
detectar el uso mas o menso reciente de las mismas.

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Proceso teraputico: dentro de este apartado, existen instrumentos que
evalan lo realizado en cada sesin y procedimiento, hacen de registro y de
resumen de forma sistemtica de los procesos que va haciendo el paciente a lo
largo del tratamiento, uno de los mas interesantes es Hoja de Progresos y
Gua de Sesin, la cual tiene como finalidad establecer un registro de la
evolucin del paciente, adems sirve para establecer los objetivos especficos
de las siguientes sesiones.
Las guas de actuacin de referencia en este campo, destacan las

intervenciones psicolgicas como criticas en el tratamiento de la drogadiccin,
dichas intervenciones estn dirigidas a promover la abstinencia a travs de
diferentes tcnicas.
9.5.1 Entrevista Motivacional
La EM surge de inters en la influencia del estilo teraputico (donde la empata

es central), la EM es un protocolo de intervencin que pretende promover el
cambio comportamental a travs de diferentes tcnicas y ejercicios que
fomenten el balance decisional del paciente, as el terapeuta debe ayudar al
paciente a resolver la ambivalencia hacia el consumo. Durante las sesiones
iniciales de tratamiento, el terapeuta estimula el debate sobre el uso de
sustancias, a fin de promover el cambio, posteriormente se sugieren y explican
las estrategias de afrontamiento en situaciones de riesgo y se continua con
tcnicas que promueven el compromiso y la adherencia. Los aspectos
principales de la EM son: promover la empata, desarrollar discrepancias entre
la conducta de consumo y las expectativas de futuro, de lo que se es y lo que
se quiere ser, no asumir un papel autoritario, utilizando persuasin mas que
imposicin, no emplear etiquetas diagnosticas, y apoyar al autoeficacia. Este
enfoque ha sido utilizado con xito en sujetos dependientes de marihuana en
combinacin con terapia cognitivo-conductual pero en el caso de otras
sustancias sus resultados no son tan buenos, en general la EM es adecuada
para involucrar a los consumidores en el tratamiento mas que para producir
cambios en s misma, no obstante el uso de EM junto a otras intervenciones
parece una buena estrategia en sujeto resistentes al cambio.
9.5.2 Entrenamiento en habilidades sociales / prevencin de recadas
El entrenamiento en habilidades sociales, EHS, es un proceso cognitivo de

amplio espectro, desarrollado inicialmente para el tratamiento del alcoholismo,
el objetivo principal es que el paciente identifique los precipitantes que
desencadenan el consumo, se trata pues de que deje de consumir y una vez
130

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abstiene que no recaiga, el planteamiento que subyace es que el paciente
carece de estrategias para enfrentarse a las situaciones o personas peligro, por
lo que los aspectos fundamentales son AFC, y EHS. Existen varios protocolos
para el EHS, entre ellos el protocolo de intervencin CBT de Carroll, el cual ha
mostrado su eficacia en diversos ensayos clnicos, frente a otros tipos de
tratamientos como Terapia Interpersonal, la psicoterapia, o los programas en
12 pasos, asimismo el CBT tambin contempla las sesiones de recuerdo
durante los 6 meses siguientes. Los ingredientes activos del CBT son AFC del
abuso, entrenamiento y afrontamiento de craving, entrenamiento de
emergencias y examen de procesos cognitivos relacionados con el consumo,
ademas del afrontamiento de situaciones riesgo. En segundo lugar el CRA es
un programa de entrenamiento en habilidades, desarrollado para la adiccin al
alcoholismo, as el CRA busca el cambio teraputico manipulado las
contingencias naturales que puedan estar influyendo en el mantenimiento de la
adiccin, utilizando reforzadores naturales para facilitar el proceso. Los
componentes especficos del CRA varan dependiendo de las necesidades
especiales de cada paciente pero habitualmente se trata de, identificacin de
antecedentes y consecuentes en el uso de las drogas, terapia de pareja. A
pesar de que el CRA ha sido utilizado con xito de forma aislada, se ha
aplicado con mayor frecuencia acompaado de un protocolo de manejo de
contingencias (CRA mas Terapia Incentivo). El entrenamiento de habilidades es
uno de los modelos de intervencin que ha mostrado mayor eficacia para la
adiccin a la cocana tanto de forma aislada como combinado con el manejo de
contingencias, en el caso de la adiccin a la herona la mayora de los estudios,
ha sido llevados a cabo con pacientes que reciban antagonistas, mostrando
que el enterramiento en habilidades favoreca la abstinencia y mejoraba el
cumplimiento de los objetivos y el funcionamiento psicosocial.
9.5.3 Manejo de contingencias
El Manejo de contingencias (MC) es un tipo de intervencin conductual que

entiende el consumo como una conducta operante susceptible de ser
modificada, los programas de MC se basan en la administracin de
reforzadores contingentes a la abstinencia e incompatibles con el consumo, en
cuyo caso algunas veces pueden acompaar de castigos (eliminacin de
contingencias positivas). Los programas de MC exigen ciertas condiciones
como el conocimiento por parte del paciente de las condiciones del programa,
y que dichas normas se respeten desde el primer da, por otra parte el
terapeuta debe comprobar de forma objetiva el cumplimento de los objetivos,
que en el caso de la abstinencia se realizara mediante bioqumicos, y si son
otros el terapeuta deber ingenirselas para realizar una comprobacin veraz.
Por ultimo la contigidad temporal y el desvanecimiento sucesivo del programa
son aspectos clave para el xito del mismo.
131

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En general las tcnicas de MC seleccionan como objetivo la abstinencia, as si
la analtica es positiva el paciente no recibir el premio, incluso podra tener
una consecuencia negativa, dichas conductas varan en funcin de las
necesidades de cada paciente. En cuanto al tipo de reforzadores uno de los
sistema mas habituales es que los pacientes ganan vouchers canjeables por
servicios o beneficios teraputicos, otro tipo de incentivos ha sido el dinero en
efectivo, o acceso a empleo o alojamiento o reembolso de parte de las tarifas
del tratamiento, etc. Los tratamientos que incorporan Mc ha demostrado
sistemticamente obtener mejores resultados que otros tratamientos, por lo
que se les considera de primera linea en las drogadicciones. Existen varios
protocolos, el primero de ellos y mas conocido es el CRA plus vouchers ( CRA
mas Terapia de Incentivo) de Budney y Higgins, el programa integra el CRA y
un protocolo de MC donde los pacientes pueden ganar vales canjeables ante
las conductas esperables y acordadas, dicho protocolo se desarrollo para la
cocana y ha sido utilizado con xito en otras sustancias, y los objetivos
teraputicos van dirigidos al cambio del estilo de vida. Una versin particular
de empleo de MC es el programa denominado Lugar de Trabajo Teraputico
en donde se utiliza el salario como reforzador contingente a la abstinencia, la
poblacin sobre la que se ha utilizado este protocolo ha sido pacientes adictos
a los opiceos en programas de mantenimiento de metadona. Al igual que
otras sustancias en el caso de cannabis, parece que las intervenciones que
incorporan MC obtienen mejores resultados que las intervenciones aisladas, los
resultados parecen indicar que el MC es el componente activo durante la fase
de tratamiento y en entrenamiento en habilidades durante la fase de
mantenimiento, en el post-tratamiento. No obstante la generalizacin del uso
de estas tcnicas no es la esperada en funcin de sus resultados, y ello se
debe fundamentalmente a dos razones: en primer lugar al coste econmico y
en segundo lugar a la adaptabilidad de este tipo de programas a contextos
comunitarios.
9.5.4 Exposicin a estmulos
Las tcnicas de intervencin basadas en el paradigma de la exposicin a

claves, CET, estn orientadas a reducir la reactividad mediante procedimientos
de exposicin y extincin, se han llevado a cabo numerosas investigaciones y
se ha puesto de manifiesto como la exposicin puede producir craving y
precipitar el consumo, en este sentido algunos autores proponen que la
verdadera utilidad de la extincin pasiva es la realizacin de las tcnicas de
afrontamiento, as la extincin pasiva constituira la primera fase del
tratamiento, la cual debera ser completada con entrenamiento en estrategias
o HS, o de afrontamiento de problemas o situaciones riesgo.

132

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Se habla por tanto de una tcnica orientada a la prevencin de recadas que
pueden ser incorporadas en protocolos mas amplios que provean a los
pacientes de estrategias de afrontamiento para iniciar y mantener la
abstinencia a largo plazo. La modalidad de exposicin ( en vivo, imaginacin,
etc.) determina en gran medida la capacidad de producir craving y de que las
respuestas se generalicen a otras situaciones, en este sentido la realidad
virtual se est postulando como un buen sistema ya que consigue el paciente
se sienta dentro del escenario y no un mero observador como en otras
modalidades.
En resumen, aunque algunos estudios hablan de resultados esperanzadores en
algunas sustancias como la cocana, parecen desaconsejables en las adicciones
a los opiceos, y no hay estudios para el cannabis, por todo ello son necesarias
mas investigaciones.
9.6 Programa de tratamiento propuesto
Aplicacin del CRA plus vouchers en 12 meses

Terapia Incentivo: se debe reconocer que las cadas o deslices aislados son
muy frecuentes a lo largo del tratamiento, el valor de los puntos obtenidos se
incrementa o se reduce en funcin de las analticas, pero los puntos ya
ganados nunca se pierden, no se utiliza dinero, en su lugar vales canjeables
por diferentes premios. Evaluacin objetiva: la evaluacin del uso de drogas
a travs de los anlisis de orina es esencial en el CRA
9.6.1 Habilidades de afrontamiento
Con el objetivo de iniciar la abstinencia, lo pacientes han de aprender los

disparadores (lugares, personas, objetos, etc.)y como evitar el craving ante
ellos, para ello el CRA utiliza AFC, plan de auto-manejo ( se suele abordar con
el tradicional resolucin de problemas), y Habilidades de afrontamiento
(rechazo a las drogas), la racionalidad de este ltimo mdulo reside en el
hecho de que mas de 1 tercio de las recadas se producen por la presin social
directa con lo que entrenar al paciente en aseveraciones es vital, as se trabaja
con role-playing seleccionando distintas situaciones en las que el paciente
puede tener dificultades y se ensaya la conducta correcta.
9.6.2 Cambio de estilo de vida
Manejo del tiempo: entrenamiento en un uso productivo del tiempo, al

paciente se le entrega una agenda y se le ensea como utilizarla, el terapeuta
debe guiar al paciente a hacer una planificacin del tiempo eficiente y realista.
Consejo de actividades de ocio: este componente se centra en incrementar
el inters y la participacin en actividades sociales y recreativas que son
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reforzantes (actividades actuales, actividades reforzantes pasadas, o
actividades que siempre se quiso hacer y nunca llego a ello).
Habilidades de solucin de problemas: el cambio de vida implica
solucionar un montn de problemas, el objetivo de este mdulo es ensearles
a identificar los problemas y a buscar las posibles soluciones.
Asesoramiento vocacional: cuyo objetivo es ayudar a los desempleados a
buscar trabajo o mejorar su empleabilidad, se deben establecer objetivos a
largo plazo y a corto plazo, este asesoramiento se lleva a cabo durante toda la
terapia.
Entrenamiento en habilidades sociales, asertividad y prevencin y
educacin de VIH y hepatitis B, asesoramiento en cuestiones de pareja
(formulario de pareja perfecta, peticin positiva, entrenamiento de la
comunicacin)
9.6.3 Consuno de otras drogas
La politoxicomana es habitual y el terapeuta debe plantear al paciente la

necesidad de mantenerse abstinente de otras sustancias, concretamente suele
ser habitual el consumo de alcohol, en cuyo caso tanto si cumplen los criterios
como si no pero el alcohol esta relacionado con la droga principal, se
recomienda el uso de disulfiram, bajo supervisin medica, y en la medida de lo
posible bajo estricta vigilancia por parte de familiares respeto de la toma de
disulfiram.
9.6.4 Otros trastornos
Sintomatologa depresiva: muchos pacientes comienzan el tratamiento con

ciertos sntomas depresivos, en muchos casos estos son consecuencia del uso
de la sustancia o su SA, en cuyo caso estos remitirn de forma espontnea en
pocas semanas, sin embargo, en algunos casos persignen tras la abstinencia
es entonces el momento de aplicar un protocolo.
Monitorizar la sintomatologa: el BDI de Beck puede ser una muy
buena alternativa, cada dos semanas hasta que se site en un rango normal.
Intervencin: la decisin de intervenir no debe llevarse a acabo hasta
pasadas de 2 a 4 semanas desde la abstinencia, sin embargo si los pacientes
no logran la abstinencia y los sntomas depresivos persisten el tratamiento
debe comenzarse antes de alcanzar la abstinencia, una terapia cognitiva de
Lewinsohn Controla tu depresin.
Sintomatologa ansiosa: si la ansiedad social interfiere con los objetivos del
tratamiento, el terapeuta debe tratarla mediante tcnicas y habilidades de
relajacin, se recomienda Entrenamiento en relajacin de Jacobson, aunque
es posible utilizar tcnicas mas sencillas como la respiracin profunda.

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Insomnio: es un sntoma comn que es importante abordar directamente si
este persiste (de 2-4 tras el inicio del tratamiento por adiccin), ya que puede
afectar tanto al objetivo de la abstinencia como al de cambio de vida, y se
basar en una correcta higiene del sueo y tcnicas de control estimular.
Supervisin: la aplicacin del CRA plus vouchers debe estar supervisada por
un profesional con experiencia , los supervisor proporcionan ideas al terapeuta
y una de sus principales funciones es mantener el tratamiento focalizado en al
dependencia de la sustancia, dado que este tipo de poblacin suele presentar
multitud de problemas que no estn directamente relacionados con la adiccin
estos pueden distraer al terapeuta.

135

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Tema 10 - Disfunciones sexuales
10.1 introduccin
En un corto espacio de tiempo, unos 50 aos, la sexualidad ha pasado de ser

considerada tab, restringida a la esfera de la intimidad , a una realidad
reconocida y considerada esencial en la salud del individo, en resumen en la
actualidad el disfrute del sexo se considera un importante objetivo vital.
Masters y Johnson, con la publicacin de Respuesta Sexual Humana, en 1966
y se ha convertido en la piedra angular de los conocimientos bsicos sobre
sexualidad humana, en esta se expone que ante una estimulacin sexual,
interna o externa, el cuerpo humano muestra una serie de respuestas, de
vasoconstriccin especialmente en los genitales, y una miotona o aumento de
la tensin muscular, estas dos respuestas progresan hasta alcanzar su cota
mxima en los momentos previos al orgasmo, instante el cual el organismo
libera de forma involuntaria y refleja toda la tensin. El ciclo de respuesta
sexual consta de varias fases, excitacin, meseta, orgasmo y resolucin, a las
que posteriormente Kaplan aadira una fase previa de deseo, en cada fase
aparecen distintos cambios fisiolgicos y sensaciones asociadas, la excitacin y
a meseta son controladas por el SNA parasimptico mientras que la fase que
supone la descarga est controlada por la rama simptica del SNA. Algunas
personas con frecuencia tienen tienen problemas para conseguir lo que se
llama una adecuada respuesta sexual a cada una de las fases, es lgico que
dichas personas busquen ayuda del profesional, nuevamente un trabajo de
Masters y Johnson Incompatibilidad Humana es el texto de referencia.
10.2.1 Clasificacin de las disfunciones sexuales
Se consideran disfunciones sexuales todos aquellos problemas que dificultan

practicar y disfrutar de la sexualidad de forma satisfactoria, se han propuesto
diferentes sistemas de clasificacin, los mas adecuados son los que asocian las
distintas disfunciones con la alteracin de alguna de las fases del ciclo de la
respuesta sexual, ademas se suelen incluir otras categoras como el dolor o la
fobia al sexo.
En cuanto a la clasificacin del DSM-IV-TR consideran cuatro categoras principales, mas una
inespecfica
Trastornos del deseo sexual deseo sexual inhibido y trastorno por

aversin al sexo

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Trastornos de la excitacin sexual en el hombre (de la ereccin) y en la mujer.
Trastornos del orgasmo disfuncin orgsmica femenina y masculina y

eyaculacin precoz.
Trastornos sexuales por dolor dispareunia y vaginismo
Trastorno sexual debido a enfermedad

mdica.
Los criterios del DSM-IV no especifican la duracion o la frecuencia de los

sntomas, estos deben ser registrados en funcin de la presencia o no de algo
grado de malestar, por lo que se dejan a juicio clnico, ademas cada
diagnostico puede categorizares en varios factores, permanente/ adquirida;
Generalizada/especifica; Total/parcial; si de debe a factores psicolgicos o a
una combinacin de estos y mdicos o abuso de sustancias. Para un
diagnostico de disyuncin sexual, es preciso que la disyuncin no ocurra
durante el curso de otro trastorno del Eje I (clnicos), y no se deba
exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condicin mdica. En cuanto
a la CIE-10, la organizacin es muy similar, con la una salvedad de que el DSM
no incluye Impulso sexual excesivo.
Consideraciones a las clasificaciones
A Es frecuente la comorbilidad y el solapamiento de los diagnsticos, tanto en la misma

persona, como en la pareja habitual, lo cual puede complicar las decisiones teraputicas,
pues no esta claro que es primario y cual consecuencia
B Muchas disfunciones sexuales aparecen asociadas a trastornos de eje , aunque el DSM

impide entonces su diagnstico
C En la mayora de los trabajos el diagnostico se basa casi de forma exclusiva en

autoinformes y no en criterios de DSM o CIE
D Suele utilizarse un enfoque reduccionista en el diagnostico de las disfunciones sexuales,

atendiendo principalmente a la descripcin de las conductas, o las respuestas
fisiolgicas, mas que los aspectos cognitivos, sociales, o interpersonales
10.2.2 Epidemiologa
No se conoce con exactitud el alcance de la prevalencia de las disfunciones

sexuales, es difcil que una persona conteste en una encuesta si tiene
problemas de ereccin o falta de deseo sexual, as que una alternativa para
tener datos es analizar la poblacin que solicita ayuda, en este caso, los
problemas mas frecuentes en los varones son la eyaculacin precoz y
problemas en la ereccin, mientras que en la mujer TDS hipoactivo y el

137

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Trastorno Orgsmico, ademas son los trastorno por los que mas ayuda se
solicita.
10.3 Factores etiolgicos en las disfunciones sexuales
Aunque en algunos casos es fcil establecer una relacin directa entre un

acontecimiento y la disfuncin, lo mas habitual es que detrs de una disfuncin
haya una serie de factores que estn correlacionando, estos factores pueden
tener una importancia diferente en el desarrollo o mantenimiento de la
disyuncin sexual, dada dicha diversidad es difcil establecer un modelo
explicativo, por ello es mas habitual hablar de factores que pueden colaborar
bien en su aparicin bien en su mantenimiento.
10.3.1 Factores biolgicos
La importancia de estos factores proviene tanto de su capacidad directa de

provocar una disfuncin como de sus efectos indirectos, los cuales se refieren a
las reacciones de las personas aquejadas o sus parejas sexuales ante dichas
disfunciones. Estos factores biolgicos predisponen, sin embargo, unas
habilidades de afrontamiento adecuadas pueden impedir o mitigar el desarrollo
de las disfunciones sexuales.
Factores biolgicos de riesgo directo: trastornos vasculares, diabetes,
trastornos que afecten al SNC y perifrico, niveles hormonales descompasados,
alcoholismo, frmacos o otros factores como malformaciones, atrofias
genitales o enfermedades de transmisin sexual.
Factores biolgicos de riesgo indirecto: edad ( aunque por s sola no es
una factor, si conlleva una sexualidad cualitativamente distinta, y dichos
cambios, unidos a la mayor presencia de enfermedades puede provocar
dificultades sexuales), fumar (aparece asociado a un mayor numero de
disfunciones sexuales), y otros factores como la presencia de dolor, ataques
cardiacos, cambios en la apariencia fsica.
10.3.2 Factores psicolgicos (personales)
En general se incluyen en este apartado, todos aquellos aspectos referentes a

una inadecuada educacin, formacin o experiencia sexual, as falta de
informacin y educacin sexual, presencia de otros problemas psicolgicos,
consumo de sustancias (especialmente alcohol), y trastornos de la conducta
alimentaria, problemas de miedo a ansiedad, u otras emociones negativas
como la ira o el resentimiento, y las experiencias sexuales traumticas.

138

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10.3.3 Factores de relacin
Problemas de pareja, de comunicacin, falta de atraccin fsica, o un repertorio

restringido de conductas sexuales.
10.3.4 Factores socio-culturales
En este caso de especial importancia son las directrices religiosas , el

aprendizaje y la educacin infantil sobre el sexo, ademas de la doble norma
que impera en cuanto a las exceptivas sexuales entre varones y mujeres, y la
presin por la realizacin, dado que el sexo es el objetivo de la adecuada vida
sexual, se ha desarrollado una cierta presin social por practicar mucho la
sexualidad.
10.3.5 Consideraciones a los factores etiolgicos
Aunque se han distinguido cuatro tipos de factores, la norma es que haya una
importante interrelacin entre ellos, as algunos trastornos sexuales se
manifiestan como consecuencia directa de cuestiones orgnicas, otros a partir
de la ingestin de antidepresivos o alcohol, otros son el resultado de
enfermedades, accidentes o intervenciones quirrgicas, pero la forma en la
que la persona y su pareja reaccionan ante ellos, pueden condicionar
drsticamente la marcha de la disfuncin, por ello una adecuada actuacin
clnica deber considerar siempre un enfoque bio-psico-social-cultural. Suele
ser muy til, distinguir la aportacin o la importancia de estos factores
etiolgicos en el desarrollo de las disfunciones sexuales, en distintos
momentos, as algunos parecen colaborar en el inicio creando predisposiciones,
para que si se dan determinadas condiciones aparezca la disfuncin, otros
actan de forma directa en su aparicin, precipitando (sufrir una violacin, o el
fracaso de una ereccin), y otros actan una vez que se ha desarrollado las
disfuncin sexual facilitando su mantenimiento (no buscar soluciones).
10.4 Evaluacion de las disfunciones sexuales
10.4.1 Consideraciones a la evaluacin de las disfunciones sexuales
La evaluacin de las disfunciones sigue los pasos habituales pero con algunas salvedades
A La dificultad de abordar el tema, pues los pacientes deben dar informacin muy ntima,
es necesario que se normalice la situacin de forma progresiva
B Los trminos o son muy tcnicos, y el paciente no los comprende o son muy vulgares, lo
cual no es adecuado, as poco a poco se deber ir enseando al paciente la terminologa
adecuada al tratamiento

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C Las definiciones sexuales suponen problemas complejos que exigen atender a mltiples
factores, personales, sociales y culturales
D Los pacientes suelen venir con urgencia, sin embargo las cosas llevan su tiempo
E A lo largo de la evaluacin se dar ocasin de proporcionar educacin sexual a la pareja
F Aunque la evaluacin y el tratamiento pueden llevarse a cabo de forma individual,

combine hacerlo en pareja, y as compartir la responsabilidad disfuncin
Objetivos de la evaluacin
A Entender y caracterizar con precisin el problema, si este deriva de otro mas relevante o
prioritario o es el problema principal
B Identificar los factores predisponentes, precipitantes, y mantenedores
C Establecer la linea base del funcionamiento sexual de la pareja, identificar que tipo de
intervencin es la mas adecuada, y proporcionar al paciente y su pareja una buena
explicacin del problema y las directrices de la intervencin
reas de intervencin
biolgica Se trata de identificar la existencia de malformaciones, enfermedades

relacionadas, o los efectos del consumo de sustancias en especial frmacos y
alcohol, esta evaluacion ser llevada a cabo por especialistas mdicos
Psicolgica Dirigida a evaluar la existencia de trastornos psicolgicos de mayor calado tales

como depresin, hipocondra, obsesiones, alucinaciones etc.
Sexual Constituye el eje central de la evaluacion, y debern evaluarse: informacin y

educacin sexual, conocimientos sobre el funcionamiento sexual propio y la
pareja, expectativas, creencias , y de especial atencin disfuncin sexual.
Pareja Aspectos como la comunicacin, la forma de expresin del afecto, las

relaciones personales en general debern ser tenidas en cuenta
10.4.2 Tcnicas y procedimientos
La entrevista: la entrevista es el punto de partida obligado, la tcnica mas

importante de la evaluacin, lo lgico es usar la entrevista con ambos
miembros de la pareja, pero la propuesta de Wincze es que la primera sesin
sea solo para el paciente, la segunda solo para la pareja y la tercera y
siguientes para ambos juntos. En este sentido lo mas adecuado es seguir una
pauta semiestructurada de entrevista, de forma que si surgen revelaciones
especiales se puedan investigar.
Autoinformes: pueden ser tiles, pues permiten completar la informacin de

la entrevista, ademas su validacin permite comprobar los datos de los
pacientes y sirven de referencia para valorar el progreso en el tratamiento.
140

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Observacin y autoobservacin: en cuanto a al observacin, por razones

evidentes no se suele usar, si la autoobservacin, que no debe referirise a tan
solo las conductas estrictamente sexuales son que tambin a las cognitivas y
motoras, puede ser de especial utilidad para identificar la frecuencia de la
conductas y sus determinantes especialmente los cognitivos, sin embargo se
debe tener especial cuidado que en el autorregistro no se convierta al paciente
en un observador de si mismo y adopte el rol de espectador.
Evaluacin psicofisiolgica: aunque puede aportar datos valiosos en la
investigacin, rara vez ha sido utilizada en la practica clnica, el procedimiento
habitual se basa en presentar imgenes o pedir que el sujeto las imagine y
medir como afecta a sus respuestas fisiolgicas.
Evaluacin mdica: la evaluacin mdica tiene como objetivo fundamental
identificar si hay problemas orgnicos que estn interfiriendo, provocando o
facilitando el problema, esta evaluacin resulta especialmente indicada si se
presenta, sntomas fsicos persistentes, dolor o incomodidad, disminucin del
inters sexual sin causa aparente, ausencia de ereccin en cualquier
circunstancia, pacientes varones mayores de 50, mujeres en periodo
menopusico o my cercano a l, mujeres con problemas menstruales,
problemas o historia endocrina, ansiedad persistente ante la propia imagen, o
convencimiento de una etiologa orgnica.
10.4.3 Formulacin del problema y devolucin de la informacin
Tras la recogida de la informacin esta debe organizarse e integrase para

poder realizar el consiguiente AFC con el objetivo de plantear los objetivos y
las tcnicas necesarias para ellos. A continuacin debe realizarse una
entrevista de devolucin hacia el cliente y su pareja, exponiendo de forma
breve y precisa, los aspectos mas relevantes, por tanto la devolucin tiene
como objetivos facilitar a la pareja una mejor comprensin del problema,
insuflar optimismo, comprobar la informacin obtenida en la evaluacin,
proporcionar una base para el tratamiento y establecer el marco y las
directrices de la intervencin.
10.5 Tratamiento de las disfunciones sexuales
La obra de Masters y Johnson Incompatibilidad sexual humana supone el

punto de partida, y sigue siendo referencia obligada en el tratamiento actual
de las disfunciones sexuales, DS, los autores propusieron un tratamiento de
intervencin intensivo (2-3 semanas) dirigido a ambos miembros de la pareja
y centrado en el tratamiento del problema sexual. Desde esta propuesta ha
habido una importante evolucin en los tratamientos, sin embargo se
mantienen las directrices e incluso las partes esenciales.
141

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10.5.1 Consideraciones previas
Conceptos errneos sobre la sexualidad: antes de iniciar el tratamiento en

s, es importante partir del supuesto de que en la mayora de los casos, los
pacientes tienen unas concepciones inadecuadas sobre el sexo y la sexualidad,
si esto no es as se podar avanzar mas rpidamente, sin embargo esto es algo
que debe ser ciertamente verificado.
Condiciones que dificultan la terapia: el espejismo de la medicacin ( el
paciente cree que las DS se pueden superar con una pldora) el auto-
diagnstico, la simplicidad de las explicaciones (el paciente considera que su
problema tiene una causa nica y a menudo orgnica), no realizar las tareas
para casa (si no se llevan a acabo la terapia no tiene sentido), limitaciones
culturales y/o religiosas, relaciones extrapareja ( si esto es as, se deber
explicar al cliente que la terapia no funcionar, y que deber elegir entre la
terapia o la relacin afectiva extrapareja).
Orientaciones generales al tratamiento: a) el desarrollo y mantenimiento
de una DS es un problema que afecta a la pareja, y que por tanto en la
modificacin de las conductas de ambos esta la solucin no en las del paciente
solo, b) en la practica totalidad de los casos es necesaria la psicoeducacin
sexual a ambos miembros y en algunos casos esto es suficiente para tratar la
DS, c)en muchos casos ser necesario tratar la ansiedad asociada a la practica
sexual (se deber entrenar al paciente en tcnicas de relax), d) es vital el
aumento de la comunicacin y la mejora en las relaciones generales, si las
relaciones estn deterioradas, habr que tratarlas previamente.
Objetivos de la terapia sexual: el objetivo esencial es restablecer el
bienestar y la satisfaccin sexual de ambos miembros de la pareja, lo cual no
dependen de una conducta concreta, sino que es un estado personal, amplio,
donde es de vital importancia la forma en que la persona percibe y valora su
actividad sexual.
Estructura de una terapia: las terapias sexuales, en su mayora, suelen
estructurarse en cinco fases.
Fase I: evaluacion y diagnostico
Fase II: informacin y educacin sexual
Fase III: tratamiento general (focalizacin sensorial y sexual, cuyo
objetivo es el cambio de la forma de bardar la sexualidad)
Fase IV: tratamiento especifico para la DS
Fase V: valoracin y seguimiento
Educacin sexual: en la mayora de los casos resulta imprescindible, y en

algunos casos basta con recomendar la lectura de algunas obras como por
ejemplo Enciclopedia de la Sexualidad de Labrador.

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Preparacin de las condiciones: muchas personas piensan que para llevar a
acabo una adecuada actividad sexual, basta con tener una pareja dispuesta y
lo dems vendr en automtico, esto es un claro error, ademas la idea de que
la actividad sexual debe ser algo espontneo, impiden que se planifiquen las
relaciones y se realicen en las mejores condiciones y los mejores momentos,
as es importante que la pareja acepte la necesidad de preparacin de las
condiciones adecuadas. En este sentido puede ser adecuado que ambos hagan
una listado de condiciones o factores que les resulten agradables e incluso de
los que no.
Focalizacin sensorial: tiene entre otros cometidos crear un ambiente
adecuado para el desarrollo de la intimidad, reducir la presin de los logros
sexuales y la conductas el observador, centrndose en tomar conciencia de las
sensaciones propias y de la pareja, todo ello sin atender a aspectos puramente
genitales, por ello en los episodios de exploracin se prohibe su caricia
( tambin los pechos de la mujer), este procedimiento ensea a disfrutar del
contacto mutuo ( no genital) y es til para reducir la ansiedad ante la
interaccin sexual.
Focalizacin sexual: es la segunda parte, solo una vez que se ha
desarrollado la focalizacin sensorial, y tiene como cometido principal facilitar
la respuesta de excitacin en ambos miembros de la pareja, por lo que ahora
si se recomiendan las caricias mas intimas.
Una vez que se haya progresado en estas fases se proceder a la incorporacin

de las tcnicas especificas para cada DS.
Entrenamiento en comunicacin: los problemas de comunicacin suelen

acompaar a las DS, bien como una causa, bien como una consecuencia, un
objetivo es que mejore la comunicacin en la pareja y que se solucionen
posibles problemas, as en este trabajo deben abordarse aspectos mas
generales facilitando nuevos modos de informar, de expresar emociones, o
aspectos mas especficamente sexuales, como el desarrollo de conductas de
intimidad, en muchos casos es imposible modificar las DS antes de modificar
las estrategias de comunicacin.
Reorganizacin cognitiva: una parte importante en el desarrollo de una DS
tiene que ver con la presencia de concepciones, actitudes o pensamientos
errneos respecto de la sexualidad, en ocasiones basta con aportar nueva
informacin, sin embargo otras veces se necesitara una verdadera
reestructuracin cognitiva en toda regla.

143

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10.5.2 Programas generales de tratamiento
Se han desarrollado diferentes programas de tratamiento de DS, la mayora de

ellos orientados a tratamientos en pareja, aunque tambin existen de forma
individual.
El programa de Masters y Johnson: el programa constituye el modelo

bsico del tratamiento de las DS, y est dirigido a modificar las conductas de
una pareja, en el seno de la cual hay una o distintas DS, y cuya aplicacin
significa asumir las siguientes consideraciones.
Consideraciones bsicas
1 La sexualidad es una funcin natural controlada en gran parte por respuestas reflejas,
con lo que es susceptible de ser modificada, si se consigue modificar dichas respuestas
2 Se rechaza de plano el supuesto de que la persona presenta una DS como

concomitancia de otro trastorno mas relevante, de ah que la terapia vaya dirigida a la
modificacin de la conducta o conductas que afectan a la DS, obviando personalidad o
complejos subyacentes
3 La mayor parte de las DS son conductas aprendidas, debido a la educacin o a la propia

experiencia
4 Prohibicin expresa de imputar culpas a uno u otro miembro
5 La sexualidad es un aspecto mas de la relacin, no el nico
Consideraciones especificas
1 Es necesario realizar una evaluacin individualizada a cada pareja con DS
2 El tratamiento no va dirigido al paciente, sino que a ambos
3 El tratamiento requiere que ambos participen de forma activa
4 La terapia debe realizarse por una pareja de distintas sexos de terapeutas
5 Debe adoptarse un enfoque biopsicosocial
6 El enfoque es rpido e intensivo, en rgimen interno, de forma que se producen un corte

drstico del ritmo de vida
Programa general de intervencin: el tratamiento debe suponer un cambio

fundamental, por lo que debe llevarse a cabo en un momento en el que los
participantes dispongan de tiempo y se dediquen en exclusividad a ello, en
rgimen residencial.
La evaluacion: se realiza durante los tres primeros das, y concluye con una
sesin comn de ambas parejas ( terapeutas y pacientes), donde se analizan y
discuten los resultados del diagnostico y las directrices de la terapia.
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Durante esta fase se realiza tambin la psicoeducacin, ademas se indica a la
pareja que no debe llevar a cabo ninguna relacin sexual no autorizada por los
terapeutas, el objetivo de esta prohibicin es romper con la ansiedad que
provoca la presin del rendimiento.
Focalizacin sensorial y sexual: como ya se ha mencionado esto consta de
dos fases una en la que no se deben acariciar las zonas ergenas, y otra que
si, ademas, en esta segunda se deben ir buscado la excitacin de ambos, como
la ereccin y la lubricacin vaginal.
Tratamientos especficos: alcanzados los objetivos de la focalizacin
sensorial y sexual, se procede a la aplicacin de las terapias mas especificas en
funcin de la DS que se presente en la pareja, as:
Eyaculacin precoz: en situacin similar a la focalizacin, la mujer
debe estimular el pene del varn hasta que se consiga una ereccin completa,
tras ello y a la primera seal por parte de varn de perder el control (eyacular)
la mujer aplicar a tcnica de la compresin ( apretar debajo del frenillo, para
as evitar la urgencia de la eyaculacin) con lo que se perder parte de la
ereccin, pasados 15 o 30 segundos se comienza de nuevo la maniobra, los
autores informan de periodos de 15 a 20 minutos sin eyaculan y en ereccin
del varn. Posteriormente la mujer se introduce el pene en la vagina y a la
menor indicacin del hombre, se realiza otra vez la compresin, y se repite a
intervalos similares, progresivamente el hombre, a medida que vaya
adquiriendo mayor control sobre la eyaculacin, la mujer comenzar a
moverse una vez este el pene dentro de la vagina, hasta llegar a la
penetracin con moviendo de ambos. Como alternativa a la compresin se
puede utilizar la tcnica de la compresin basilar.
Disyuncin erctil: si todo ha ido bien en la fase de focalizacin sexual,
ya se habrn producido las primeras erecciones, es necesario sealar a ambos
miembros que no fomenten la ereccin como objetivo, que no se centren en
ellas, el objetivo bsico es disfrutar de la interaccin. Se continuar con la
estimulacin sensorial especialmente llevndola a cabo de forma conjunta no
por turnos, de forma que al concentrase en sus sensaciones se facilitara la
respuesta automtica de ereccin. En este sentido puede ser til, dedicar un
periodo a que el hombre acabe con el miedo a perder la ereccin, para ello,
tras la estimulacin mutua, y haber conseguido una ereccin, debe parase la
estimulacin, tras un periodo de unos segundos, se vuelve a comenzar,
alternando descanso/excitacin varias veces seguidas. Una vez que se ha
obtenido el grado adecuado de ereccin y que el varn esta confiado se
procede al coito.
Inhibicin o retraso de la eyaculacin: se trata de que el varn

progrese de forma escalonada a una secuencia de eyaculacin, las fases son ,
eyaculacin a solas (masturbacin), masturbacin delante de la pareja,
masturbacin por parte de la pareja, y masturbacin hasta cerca de la
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eyaculacin introducindose el pene en la vagina a fin de que se produzca una
eyaculacin intravaginal, con las primeras intravaginales el problema suele
desaparecer los temores que provocaban la inhibicin eyaculatoria, (podra
primero eyacular encima de la vagina, exteriormente y luego dentro como
forma de aproximacin final).
Vaginismo: el punto de partida, es una respuesta involuntaria refleja de
la musculatura que rodea a la vagina, para ello se trabajara con alguna tcnica
de relajacin de dichos msculos ( apretar y soltar varias veces), una vez
aprendida esta habilidad, el terapeuta recomendara a la paciente que ella
misma se introduzca dilatadores, de varios tamaos de forma gradual. En el
momento que la mujer haya alcanzado la extincin de la contraccin refleja
suele ser mas fcil implantar el proceso de estimulacin y coito.
Anorgasmia: se propone una forma distinta de proceder en funcin de
que sea primaria o secundaria, entre las principales directrices estn: animar a
la mujer a que observe su cuerpo desnudo, ensear a la mujer a afrontar la
ansiedad y como modificar la adopcin del rol espectador, reduciendo las
presiones de la pareja por el coito, facilitar la comunicacin sexual ( tipos y
formas distintas de estimulacin), reducir las inhibiciones que limitan la
capacidad de excitacin. Estos procedimientos facilitan la obtencin de
excitacin, debiendo progresivamente de orientarse hacia el coito, inicialmente
la mujer intentara lograr un orgasmo mediante la estimulacin manual del
cltoris, por parte de la pareja, posteriormente se tratara de conseguir el
orgasmo mediante el coito y la tcnica del apuntalamiento ( empujones fuertes
durante el coito) lo que produce una estimulacin adicional del cltoris.
El programa de Masters y Johnson es referencia obligada, sin embargo

despus de 40 aos se evidencian algunas limitaciones, que no abarcan todas
las DS, exige una pareja de terapeutas ( elevado coste), exige un rgimen
interno, lo cual provoca una ruptura en el ritmo de vida normal de las parejas.
El programa de Hawton: el programa se basa en los siguiesen principios

generales a) enfoque estructurado permitiendo a la pareja reconstruir
gradualmente su vida sexual, b) ayudar a la pareja y al clnico a identificar los
factores que mantienen la DS, c) proveer a la pareja de tcnicas especificas
para su DS. De manera parecida al programa de Masters y Johnson, el
programa de Hawton tambin propone un procedimiento bsico (focalizacin
sensorial no genital, focalizacin sensorial genital, contencin vaginal (se
orienta al acercamiento progresivo de la pareja al coito, disminuyendo as la
ansiedad asociada al coito en muchas de las DS como la impotencia, el
vaginismo, o la eyaculacin precoz), contencin vaginal con movimiento ( se
dirige a la penetracin con movimiento y logro del orgasmo por parte de
ambos miembros de la pareja.

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10.6 Programa de tratamiento
Se propone un programa basado en las directrices de Masters y Johnson,

Hawton, se trata de un programa de intervencin estructurado en fases que
puede ser aplicado por un solo terapeuta en rgimen ambulatorio a las DS mas
frecuentes en parejas estables y heterosexuales.
Aspectos prcticos: se recomienda la atencin clnica una vez por semana,
asimismo antes de efectuar su aplicacin, el clnico deber presentar el
planteamiento a la pareja, de forma resumida en sus distintas fases, el grado
de participacin de cada miembro y las condiciones de realizacin, ademas de
los resultados que pueden conseguirse. El programa implicar que se ha
producido un exhaustivo anlisis y evaluacin, lo que pondr de manifiesto que
la DS, no es causada de forma orgnica, no existen problemas psicopatolgicos
graves, aun en el caso de que existan los problemas de pareja de forma
concomitante, estos deberan ir mitigndose a medida que se trabaja en la
comunicacin dentro del mbito sexual, ademas la elaboracin de una
hiptesis incluir los factores de mantenimiento para esta pareja en su DS, y
por ltimo la pareja deber estar suficientemente motivada para el cambio y
disponer de los recursos necesarios para ello. Durante la aplicacin del
tratamiento deber levarse a cabo una evaluacin continua del caso, el patrn
clsico sera: a) anlisis y evaluacin de la tarea realizada ( en casa) durante
la semana anterior, b) en el caso de problemas o variaciones correccin de las
mismas, y si no, la pareja progresa adecuadamente, planificacin de la
prxima tarea o la siguiente fase del tratamiento.
La ltima sesin clnica con la pareja servir para dar por finalizado el
tratamiento, y ella deber servir para a) valorar la efectividad final del
tratamiento y b) proporcionar instrucciones de afrontamiento ante posibles
reapariciones del problema. Un valoracin mas precisa de los efectos del
tratamiento requiere la comparacin de la informacin aportada por los
cuestionarios aplicados antes y despus del mismo, a este respecto es muy
recomendable el Inventario de Interaccin Sexual y para valorar la relacin
en general de la pareja el Cuestionario Marital de Mausdsley.
Desarrollo del programa: el tratamiento propuesto se estructura alrededor

de un programa bsico (educacin, focalizacin sensorial y genital, penetracin
y coito) y las tcnicas especificas para la DS concreta.

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10.7 Conclusiones
Las estrategias y programas propuestos ha supuesto un avance fundamental

en el campo del tratamiento de las DS, sin embargo, se hace nota una gran
escasez de trabajos con adecuado control metodologico que permitan apoyar
estos resultados, es mas se detecta un descenso de los mismos, ademas los
esfuerzos se ha centrado en los problemas masculinos ( al igual que los
tratamientos mdicos) y en especial los problemas de ereccin, por ltimo, uno
de los mayores problemas es la falta de un modelo explicativo.
Se han cuestionado las directrices de Masters y Johnson de la pareja de

terapeutas y el rgimen interno e intensivo, as se ha constatado que el
tratamiento ambulatorio con una frecuencia semanal, tiene en general mejores
resultados que las sesiones diarias.

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Tema 11 - Dolor crnico
11.1 introduccin
El dolor funciona como una seal de alarma de que se est produciendo un

dao en el organismo, los inslitos casos de analgesia congnita no hacen sino
demostrar dicho valor adaptativo, sin embargo el dolor solo cumple esta
funcin beneficiosa cuando su percepcin se produce de forma temporal, y su
remisin depende de la propia curacin del problema que lo origin, este tipo
de dolor se conoce como dolor agudo. Por otra parte, a veces se produce una
prolongacin del dolor mas all del problema que lo haba causado, como
sucede en las lumbalgias, o bien aparece de forma recurrente sin causa
aparente alguna, como es el caso de las migraas, o por el contrario, se
produce por causa patolgica grave de difcil tratamiento, caso del cncer o
artritis, en todos estos casos el dolor deja de cumplir su funcin adaptativa, y
se convierte en el problema, o uno de ellos, es lo que se conoce como dolor
crnico, concretamente cuando persiste a un periodo superior a 6 meses y es
resistente a la terapia convencional. Este proceso de cronificacin suele
coincidir ademas con el menor efecto de los tratamientos mdicos, y un
incremento o aparicin de problemas psicolgicos como la depresin o la
ansiedad.
11.2 Prevalencia
La prevalencia del dolor crnico, DC, en la poblacin esta poco documentada

en Espaa, los estudios que existen arrojan datos del 19%, de 8%, con
respecto a las cefaleas y mas concretamente a las migraas, contamos con un
estudio poblacional que otorga un 11,02% de prevalencia. Pero a pesar de las
diferencias encontradas, debidas posiblemente a cuestiones metodologicos, es
innegable la magnitud del problema, ademas de por su prevalencia, el
problema tiene importantes repercusiones sociales, y econmicas, as la
lumbalgia es el problema de salud de mayores costes mdicos y sociales ,
junto a los aspectos econmicos, debe considerarse el impacto del DC sobre la
red social del paciente, por lo que estos pacientes tendrn en muchas
ocasiones otros problemas asociados como depresin ansiedad, abuso de
sustancias.

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11.3 Revisin de los modelos explicativos
Bonica, uno de los investigadores mas importantes en el mbito del dolor,

seala como el hombre prehistrico admita fcilmente el dolor causado por un
dao fsico, sin embargo, el dao de una enfermedad era adscrito a dioses y
espritus. La concepcin de mundo y mas concretamente de ser humano
cartesiana, puramente mecanicista, en la que solo se tiene en cuenta el
sustrato fsico, puede ser precursora de la primera teora cientfica del dolor,
fruto de lo doctrina de las energas de Muller, postula que el dolor es el
producto final de la transmisin lineal del estmulo nociceptivo.
Con el paso de los aos los postulados bsicos de la teora de la especificidad

se han mantenido, siendo la teora que mas influencia ha tenido en la
evaluacin y tratamiento del dolor, de hecho el modelo biomdico tradicional,
bajo el que todava se realizan la mayor parte de las intervenciones relativas al
dolor, est basado en una relacin lineal entre sntoma (dolor) y causa
subyacente (lesin), aunque este moldeo lineal resulta globalmente adecuado
para la explicacin de los aspectos bsicos del dolor, existen innumerables
paradojas, como que en las intervenciones se seccin las vas nerviosas, y el
paciente siga sintiendo dolor, que hacen que este modelo necesite ser revisado
y ampliado.
Como consecuencia de esta necesidad, y fruto de numerosos datos clnicos y

experimentales, han surgido una serie de modelos integradores, de los cuales
el pionero fue el formulado por Melzack y Wall, la llamada teora de la puerta,
esta se basa en al situacin a nivel del asta dorsal de la medula de una especie
de puerta que al abrirse comunica la aferencias a los centros superiores
cerebelo y cerebro, y que la cerrarse impide dicha comunicacin, el circuito se
cierra con una va inhibitoria descendente. Melzack y Wall propusieron las tres
dimensiones del dolor integradas dentro de la teora general de la puerta.
Dimensiones del dolor de Melzack y Wall
Sensorial- Se refiere a los aspectos sensoriales de la nocicepcin, y es la parte mas

discriminativa perifrica de la percepcin
Motivacional- Se refiere a los aspectos emocionales del dolor, a la caracterizacin de

afectiva agradable Vs desagradable, supone que esta est regulada por estructura
intermedias como el sistema lmbico y el tlamo
Cognitivo- Integra toda la informacin de los niveles inferiores, en el que variables

evaluativa cognitivas como las expectativas, la experticia, los pensamientos, etc., van
a conformar la percepcin final del dolor, se supone a nivel cortical mas
alto

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Segn este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de la
interaccin de las tres dimensiones, el peso especifico de cada una va variando
en funcin de las personas y dentro del propio sujeto. La consideracin de un
dolor no pisoneo como tal tiene graves implicaciones desde el punto de vista
de la terapia, as nunca debe tenerse mentalidad excluyente, muy al contrario
debe mantenerse una postura abierta y tener siempre presente que en los
casos de DC existe algn tipo de dolor real que no ha desaparecido porque
los mecanismos de regulacin fisiolgica no han funcionado correctamente. Por
otro lado MacDonald y Leary definieron el dolor social como la reaccin
emocional que causa la percepcin de exclusin por parte de otros, as la
perdida de un ser querido, la separacin forzosa, o el rechazo son las
situaciones que daran lugar a este dolor, es mas, los autores sostienen que la
exclusin social dispara los mismos sentimientos de dolor, sin que sea
necesario un acompaamiento de dolor fsico, de este modo, la exclusin
puede originar agresin porque tal exclusin es procesada a nivel automtico
como una amenaza bsica al igual que el dolor.Las implicaciones son que los
sentimientos de exclusin o de incapacidad relacional pueden contribuir al
desencadenamiento y manteniendo del DC, ademas el padecimiento de DC
puede ser en s mismo causa de exclusin o devaluacin por parte de otros por
lo que estos aspectos deben ser considerados con mximo detalle, as los
factores sociales, especialmente los familiares , y la actividad laboral son
esenciales en el abordaje del dolor, por lo que promover la aceptacin social,
as como el reconocimiento y la exposicin a las emociones del paciente
contribuir a reducir la sensacin de amenaza y del mantenimiento del dolor.
Por ultimo, cabe mencionar que el dolor es modulado (reducido) de forma
natural desde el el SNC, a travs de endorfinas y encefalinas u distintas
moniaminas como la 5HT, como es sabido el papel de dichas sustancias es
relevante en los trastornos del estado de animo y ansiedad, por lo que se
reitera y refuerza la percepcin del papel de los aspectos emocionales en el
DC.
11.4 Evaluacin del dolor crnico
En la practica clnica la mayora de los pacientes de DC, son objeto de

evaluacin proceden del mbito medico, en todo caso, la primera premisa y
precaucin imprescindible es asegurarse de que no hay causa orgnica que
explique el trastorno, la cual fuese susceptible de tratamiento o ciruga. Al
abordar el proceso de evaluacin nos encontramos con dos grandes bloques,
por una lado la caracterizacin y cuantificacin del dolor en s, y por el otro el
conocimiento y la evaluacin de todo el conjunto de factores que puedan
afectar al dolor.

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11.4.1 caracterizacin y medida del dolor
Al ser el dolor una experiencia privada, el conocimiento de las caractersticas

cuantitativas y cualitativas quedar limitado a autoinformes del paciente.
Cuantitativamente: la frecuencia, la intensidad y la duracin se iniciaran

mediante informes, ahora bien mientras que los parmetros temporales
estarn bien especificados, la intensidad puede ofrecer problemas especiales
por resultar un parmetro complejo, en este sentido existen muchas escalas,
una de las mas utilizadas es la Escala analgica Visual, este mtodo parte del
supuesto de que el dolor puede distribuirse a lo largo de un continuo y puede
ser valorado comparando su magnitud con la longitud de una linea de 10cm.
Para facilitar se acompaa de palabras en lo extremos, la escala ha
demostrado que es un instrumento fcil de administrar, vlido y sensible al
cambio, no obstante algunos pacientes, generalmente con un bajo nivel
cultural, no entienden lo que se les est pidiendo. Otras escalas para medir la
intensidad del dolor, son tiles cuando el informe tiene que realizarse de forma
retrospectiva o cuando se necesitan mediciones reiteradas, son escalas
verbales y numricas. Una alternativa a la evaluacin mediante escalas, es la
utilizacin de imgenes o vietas, muy adecuadas en el mbito pedritrico. En
la practica clnica los auto-informes mas utilizados para conocer
simultneamente los diferentes parmetros cuantitativos del dolor son los
auto-registros llamados diarios del dolor, en los que si el dolor es continuo
(lumbalgia), ser suficiente anotar el dolor en algunos momentos fijados a lo
largo del ida, sin embargo si el dolor es episdico (migraa) convienen anotar
su ocurrencia a lo largo de todo el episodio.
Cualitativamente: localizacin y caractersticas descriptivas, resultan de gran
relevancia en el mbito mdico, sin embargo en el psicolgico, parecen de
poco inters, el cuestionario mas importante en este sentido es el de McGill, el
cual fue desarrollado, con el objetivo de facilitar un indice de dolor en cada una
de las tres dimensiones (sensorial-discriminativa, motivacional.afectiva y,
cognitivo-evaluativa), en Espaa se cuenta con varias versiones, pero la mejor
documentada la de Lzaro et al. En este cuestionario de debe reflejar la
localizacin del dolor, valindose de dos figuras esquemticas.
11.4.2 Aspectos psicolgicos relacionados con el dolor
Existe un amplio conjunto de variables psicofisiolgicas, conductuales,

emocionales, y cognitivas, cuya valoracin resulta indispensable, debe
comenzarse con la evaluacin pre-tratamiento para averiguar la particular
influencia de cada una de estas variables, en el desarrollo y mantenimiento del
dolor, y en funcin de ello elaborar un programa adecuado para el caso
concreto.
152

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Variables psicofisiolgicas: la valoracin de las respuestas psicofisiolgicas

en el mbito de la evaluacion psicolgica del DC, es una de las reas con
mayor tradicin, las respuestas mas usuales suelen ser (actividad
autonmica), tensin electromiogrfia, temperatura perifrica, frecuencia
cardiaca y, AED, los incrementos de tensin muscular o la vasoconstriccin
perifrica pueden actuar como desencadenantes del propio dolor.
Variables conductuales: la persona que padece DC, suele desarrollar una

serie de conductas encaminadas a comunicar, directa o indirectamente su
padecimiento a las personas que la rodean (quejas, gestos, posturas, etc.)
todo esto se hace con el fin de provocar o evitar alguna contingencia, as estas
conductas se denominan conductas del dolor, y debe ser objeto de la
evaluacin, asimismo la reduccin de la actividad laboral, social, y en general
fsica, constituye uno de los principales factores de cronificacin de los
problemas del dolor, as la asuncin del rol de enfermo y la inmovilidad como
forma del tratamiento del DC, es compartida no solo por el enfermo y la
familia, sino que por algunos mdicos. El nivel global del paciente puede ser
variado a travs de registros diarios de actividades, a pesar de la sencillez y
economa de este mtodo su utilizacin no resulta adecuada para algunas
conductas de dolor, como la lumbalgia o los problemas osteoartiulares, se debe
recurrir a mtodos de observacin directa, como por ejemplo grabaciones de la
consulta, pese a que tiene algunos inconvenientes como el coste y la
artificialidad del ambiente, lo cual impide la observacin de las reacciones de
los familiares ante las operantes.
Variables emocionales: generalmente se asume que existen una doble
direccin entre las emociones y el DC, en los momentos iniciales de
padecimiento la ansiedad e ira suele ser la compaa, sin embargo cuando ya
hay cierta cronicidad, la depresin es la emocin imperante, no obstante dada
la complejidad de las relaciones se recomienda la valoracin de la depresin
tanto al comienzo como hacia el final de tratamiento. El cuestionario la evaluar
la depresin mas adecuado en el marco del DC es el HADS diseado
especialmente para personas con problemas somticos, ademas del BDI-II de
Beck, finalmente la ira con el inventario de expresin de Ira de Spielberger.
Variables cognitivas: la cantidad y cualidad de dolor que percibe una
persona est influida, ademas por variables cognitivas, tales como
expectativas, creencias sobre el origen, y significado del mismo, o las
estrategias que posee la persona para enfrenarse al DC, las creencias
concretamente pueden influir en la adherencia al tratamiento, por ello es muy
recomendables valorarlas inicialmente, mediante entrevista o cuestionario.

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La evaluacin de las estrategias de afrontamiento de dolor deben realizarse
tanto en el momento inicial para planificar el tratamiento, como a lo largo de
tratamiento para valorar su eficacia. En los ltimos aos se ha prestado
especial atencin al pensamiento catastrofista, constructo considerado como
estrategia de afrontamiento, se trata de una forma cognitiva de afrontar y
reaccionar ante el dolor negativo o desproporcionado, el catastrofismo est
integrado por magnificacin, rumiacin, e indefensin.
10.4 Tratamiento psicolgico del dolor crnico
El DC es el trastorno psicofisiolgico en el que la aproximacin cognitivo-

conductual ha mostrado mas ampliamente su utilidad, entre otros factores
pueden haber influido la gran aceptacin en el mbito mdico de los mismos,
es importante destacar que el objetivo de las tcnicas psicolgicas que se
aplican en el DC no es abordar o eliminar el dolor en s, los procedimientos
psicolgicos no son una suerte de analgsicos mgicos, sino que se centran en
conseguir que el paciente acepte, muchas veces para siempre el DC, ya
aprenda a integrarlo mas que a combatirlo, y a realizar su vida normal a pesar
del dolor. La intervencin psicolgica suele comenzar por la identificacin de los
diferentes elementos implicados en el DC y, el anlisis de las relaciones
funcionales entre los mismos, el tratamiento debe adaptarse dentro de lo
posible a los resultados de dicho anlisis, aportando soluciones teraputicas
para cada uno de los aspectos implicados, as regulacin fisiolgica, aspectos
conductuales, emocionales, y cognitivos deben tener su respuesta teraputica.
10.4.1 Tcnicas de regulacin fisiolgica
Los aspectos fisiolgicos ha sido los que mayor atencin han recibido por los
investigadores, en el DC, y sin duda los primeros en ser considerados como
objetivos del tratamiento, su aplicacin se basa en el supuesto etiolgico del
modelo lineal si el dolor se produce por una alteracin fisiolgica, la
regulacin de dicha respuesta solucionar el problema del dolor, aunque este
supuesto no ha podido ser uniformemente demostrado, es un hecho
universalmente asumido. Las tcnicas de regulacin fisiolgicas siguen siendo
los procedimientos de eleccin al abordar cualquier trastorno de DC, esta
eleccin se fundamenta en que su eficacia es una de las mas elevadas, aunque
se administren de forma aislada.

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Relajacin: el entrenamiento en relajacin es un elemento muy frecuente en
el tratamiento de DC, es uso de la relajacin no tiene un efecto directo sobre el
control del dolor, su accin producira una reduccin de un determinado tipo de
actividad fisiolgica, y estos efectos podran producir de forma genrica una
disminucin de la ansiedad, tambin la reduccin de algunas variables
fisiolgicas que pudiesen contribuir a perpetuar el DC, lo cierto es que la
relajacin tanto progresiva, como autgena ha sido poco utilizada, y solo
estudiada convenientemente en el tratamiento de las cefaleas. Revisiones que
se han hecho de este tratamiento ha dado escasa potencia teraputica a la
relajacin, hay no obstante dos excepciones, el tratamiento de las cefaleas y el
uso de la relajacin junto a otras tcnicas como las de afrontamiento.
El tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopticas: si se benefician de

forma directa de la relajacin como tcnica de tratamiento, solo superada por
el biofeedback electromiogrfico, con el nivel de evidencia A, el mximo
otorgado. El motivo por el que la relajacin haya mostrado eficacia en las
cefaleas y no en otros problemas puede deberse a las disfunciones fisiolgicas
que producen las cefaleas, as para la cefalea un tratamiento relativamente
simple como el biofeedback EMG es mas efectivo que otro mas complejo como
la terapia cognitivo-conductual.
El rea donde a relajacin ha mostrado eficacia es como estrategia de

afrontamiento, EAF, como componente dentro de un programa dirigido a dotar
y poner en marcha este tipo de habilidades, hay datos de su eficacia en el
dolor de espalda y otros sndromes de DC no neoplsico, los estudios muestran
que el tratamiento combinado con la relacin es mas efectivo que esta sola.
Biofeedback: el poder actuar de forma directa sobre las respuestas

fisiolgicas relevantes al sndrome del dolor es sin duda, una posibilidad muy
atractiva, las tcnicas de biofeedback se ha demostrado tiles y superiores, al
uso de la relajacin en las cefaleas, los resultados muestran la eficacia de
biofeedback EMG. Con independencia del resultado de otras modalidades de
biofeedback, el EMG es el procedimiento mas utilizado en las cefaleas
tensiones como las migraas, el entrenamiento en biofeedback, por s solo o
combinado es eficaz en otros DC como el musculoesqueltico como la
lumbalgia, y en otros como el caso de miembro fantasma.

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10.4.2 Tratamiento de los aspectos conductuales
El tratamiento de lo aspectos conductuales implicados en el el DC fue

inicialmente desarrollado por Fordyce, basndose en los principios del
condiconamiento operante, elabor un tratamiento que viene aplicndose con
xito desde entonces. Los objetivos prioritarios son la extincin de las
conductas de dolor, tales como quejas, y evitacin, el abandono progresivo de
los analgsicos y el incremento de actividades que de forma gradual se vayan
implantado en la vida del pacientes, y se aplica solo a los pacientes que
cumplan los cuatro criterios incluyentes.
Criterios de Fordyce
Inclusivos
Que exista el reforzamiento de las operantes de dolor
Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos
Que no exista causa orgnica
Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento
El conjunto de tcnicas conductuales que se aplican en la actualidad en los

programas de DC, pueden englobarse en cuatro procedimientos:
Programacin de actividades: busca revertir la inactividad caracterstica de

la mayora de los pacientes de DC, en primer lugar se establece el nivel basal y
tolerancia al ejercicio en funcin de los diarios, y a continuacin se contrasta
con el paciente los beneficios de someterse a programa de incremento gradual
de actividad fsica y finalmente se plantean el programa siempre comenzando
por metas por debajo de la tolerancia.
Reforzamiento social: es la reorganizacin de las contingencias de
reforzamiento que pueden contribuir al mantenimiento del rol de enfermo, de
las conductas de dolor, el objetivo es muy difcil de conseguir cuando el
paciente est en su ambienten familiar natural, por eso puede ser conveniente
el ingreso durante el tiempo que dura la intervencin, donde el personal
mdico reforzara adecuadamente las conductas deseables no las de dolor.
Contingencias de medicacin: el objetivo es la disminucin gradual, hasta
la extincin de la ingesta de analgsicos, Fordyce repar que los momentos de
la toma de la medicacin coinciden con los momentos de mximo dolor, as la
intervencin debe comenzar con el establecimiento de la linea base, y la
retirada paulatina de la cantidad de analgsico que se dar al paciente diluido
en la misma cantidad de liquido (zumo por ejemplo).

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Estrategias de auto-control: este entrenamiento resulta imprescindible para
que los pacientes generalicen lo aprendido a su vida ordinaria, un componente
indispensable de este entrenamiento es la auto-observacin, as mediante los
auto-registros el paciente toma conciencia de las conductas que tiene que
modificar, posteriormente se le ayuda a identificar las seales de peligro para
poner en marcha alguna de las estrategias aprendidas, se pretende asimismo
que el paciente aprenda a auto-reforzarse cada vez que produzca una
conducta adecuada y evite dicho reforzamiento con las conductas del dolor.
Aunque habitualmente se aplican todas las estrategias juntas, y aveces junto a

otras cognitivo-conductuales, es precioso sealar que aunque la disminucin
del dolor no es el objetivo, lo habitual es que se observen reducen es del
mismo en torno a un 30% y se mantengan a largo plazo, lo que viene a
confirmar la capacidad del modelo conductual en este mbito de intervencin.
10.4.3 Tratamiento de aspectos emocionales
Las relaciones entre los estados emocionales como la ansiedad y la depresin y

el dolor suelen ser muy complejas, asumindose normalmente como causa y al
mismo tiempo efecto del DC, en consecuencia cuando se consigue la
disminucin del dolor es frecuente observar tambin una mejora en el estado
de nimo, y el tratamiento de la alteracin emocional suele tener efectos
positivos sobre el dolor percibido, sin embargo, a veces por el contrario se
observa una clara independencia entre ambos, est se manifiesta en aquellos
casos en el que el dolor se ve reducido pero no la alteracin emocional ( esto
es infrecuente, por lo que debe indagarse la ocurrencia de factores no
relacionados con el dolor).
Es un hecho conocido que el miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, pero

siempre y cuando estn causados por motivos ajenos al mismo, en caso
contrario, como es frecuente en el DC, se produce un aumento en la
percepcin del propio dolor, con lo que el ciclo dolor-ansiedad-dolor se
retroalimenta. La segunda de las alteraciones doblemente relacionadas con el
dolor es la depresin, de hecho, en los trastornos DC, la depresin es el
problema emocional mas frecuentemente observado, suele ser una
consecuencia lgica del estilo de vida caracterstico de los DC, dada su perdida
de reforzadores sociales, a su vez la depresin suele producir un agravamiento
de la percepcin del dolor, con lo que el otro bucle depresin-dolor-depresin
se perpetua en los trastornos DC. A pesar del convencimiento de la influencia
de la depresin en los DC, no ha recibido una atencin tan detallada como la
ansiedad, lo que no significa claro est que no se aborde la depresin en los
DC.

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10.4.4 Tcnicas cognitivas
Una de las aportaciones mas fructferas en este mbito es la adaptacin de la

tcnica de la inoculacin del estrs al mbito del dolor, realizada por el grupo
de Turk, dicha adaptacin se realiza siguiendo las mismas tres fases que en el
caso del estrs, as educacional, adquisicin de habilidades especificas y
practica de las mismas, sus objetivos son: facilitar informacin sobre las
caractersticas del dolor para eliminar ideas irracionales, sealar como la
valoracin cognitiva, las expectativas, etc., tienen una influencia emocional
inmediata, y dotar al paciente de estrategias para afrontar estos cambios
desde todos los puntos de vista.
Los programas cognitivo-conductuales que actualmente se utilizan para el DC

siguen derivndose de las formulaciones originales, y dichos programas
integran todas las estrategias teraputicas que pueden ser tiles para los
objetivos propuestos, as: combatir la desmoralizacin, ensear tcnicas de
afrontamiento, ayudar a los pacientes a reconceptualizar sus perspectiva de
ellos mismos como sujeto pasivo, que aprendan la relacin entre
pensamientos, sentimientos y conducta, ensearles habilidades especificas,
alentar la autoconfianza, y ayudarles a anticipar los problemas y generar
soluciones. Las intervenciones cognitivas en el tratamiento del dolor tienen su
origen a la tcnica de inoculacin del estrs, se trata mas de una tcnica de
intervencin multicomponente que estrictamente cognitiva, dicha tcnica
incluye psicoeducacin, adquisicin de habilidades, y puesta en marcha de las
mismas. Entre los componentes mas cognitivos cabe destacar dos: el uso de
autoinstrucciones y las tcnicas imaginativas que afectan al contexto en el que
aparece el dolor (tienen la particularidad de no luchar contra el dolor sino
contra el contexto donde este es percibido, es por tanto un ejercicio de
exposicin al dolor y de adaptacin de este. La hipnosis se ha mostrado
efectiva para la reduccin del dolor agudo (intervencin mdicas dolorosas,
cuidado de quemados, extraccin de medula sea), en el caso de DC, puede
sealarse que la hipnosis en general es efectiva en el tratamiento de diversos
tipos de dolor (cefaleas, oncolgico, musculoesqueletal, etc.) cuando es
comparada con ausencia de tratamiento, sin embargo si se compara con
tratamientos que comparten algunos componentes (relajacin, entrenamiento
autgeno, u otros que hacen unos de la sugestin) la hipnosis frecuentemente
no obtiene mejores resultados.

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10.5 Consideraciones generales en el tratamiento del dolor crnico
10.5.1 La ansiedad el miedo y el nivel de actividad
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar
en trminos de ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor,
el malestar generado (miedo, pensamientos negativos, creencias sobre la
gravedad del problema) constituye un elemento esencial en el agravamiento
del problema, esto ha sido puesto de manifiesto en problemas como la
lumbalgia. La forma de abordar la reduccin de la actividad generada por el
dolor es mediante tcnicas de exposicin, justamente de lo que el paciente
escapa es a lo que se tiene que acercar, es una tcnica ampliamente utilizada
en los trastornos fbicos, para tratar la ansiedad, de este modo se reduce la
ansiedad y el miedo, que contribuyen a agravar el estado del cuadro del DC y
se aumenta la capacidad funcional del paciente, lo cual mejora su estado de
animo, su autoestima. La utilidad de estos procedimientos se ha mostrado en
tratamientos para la fibromialgia. En lugar de evitar que el paciente que realice
actividades que pueden aumentar su dolor, se le programa un acercamiento
progresivo a las mismas, esta forma de proceder supone que el paciente
recupera al mximo posible su actividad, con relativa independencia del dolor,
en este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de la
Aceptacin y Compromiso aplicados al dolor, dirigiendo sus estrategias no a
combatir el dolor sino a objetivos de inters para la persona.
Definicin mas adecuada de los pacientes: el buscar un tratamiento mas

adecuado es uno de los objetivos bsicos de la evaluacin, esto es
especialmente cierto en el clnica del DC, donde existen mltiples problemas
emocionales asociados y frecuente comorbilidad, as las intervenciones
deberan delinearse desde esta perspectiva, en funcin de las caractersticas de
los pacientes, as parece que se ha identificado dos grupos, por un lado los
pacientes disfuncionales (alto dolor, interferencia en sus actividades diarias, y
bajo nivel de ansiedad) y los pacientes denominados como estrs interpersonal
( bajo apoyo social), en resumen, un grupo de pacientes se ve gravemente
afectado por el dolor, y se precisa actuar sobre sus estados emocionales, y otro
grupo estara compuesto por personas que ademas presentan problemas
interpersonales, sociales, o con estrategias y estilos de afrontamiento
incorrectos. Algunas experiencias, han llevado incluso a que el paciente
seleccione los componentes de su terapia, en funcin de sus necesidades.

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La prevencin secundaria: al gran mayora de los episodios de dolor debido
a lesiones, no llegan a generar un DC, un momento crtico es el paso de la
condicin normal de dolor a su cronificacin, en este sentido la intervencin
preventiva, siempre que sea sencilla y de fcil aplicacin, es la opcin mas
adecuada, y a pesar de que no son conocidos los factores que favorecen la
cronificacin del dolor, hay algunas intervenciones que se han mostrado
eficaces en lumbalgias. Programas de prevencin secundaria ha sido aplicados
a otros trastornos, como la artritis reumatoide y han puesto de manifiesto su
utilidad en la reduccin de la sintomatologa y el agravamiento del cuadro, por
lo que programas relativamente sencillos, que funcionan en la preventiva pero
no una ve que se haya desarrollado el DC, basados en informacin y pautas
concretas orientadas especficamente al problema, pueden ser de gran utilidad
cuando se aplican de forma temprana.
Diversificacin de los recursos teraputicos: el tratamiento psicolgico del
DC tiene varias alternativas, de ellas se destacan dos, por un lado el
entrenamiento de personas cuidadoras no profesionales de los enfermos, y el
uso de las TIC. En el abordaje del DC la implicacin de la familia es clave para
el xito de los programas, as el desarrollo de protocolos de entrenamiento
para los familiares se ha mostrado til, frente a los programas centrados en el
paciente aislado, en el otro extremo, un problema crnico puede necesitar
mucho tiempo y sesiones de mantenimiento y apoyo al paciente, lo cual
repercute en el coste de tratamiento, una buena alternativa es el telfono o el
uso de internet, este ultimo se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la
lumbalgia, contribuyendo a mejorar la eficacia del tratamiento convencional,
ademas la posibilidad de utilizar internet como va de aplicacin teraputica
para programas estructurados se va ampliando.
Duracion del tratamiento: el tratamiento del DC, no puede verse com o el
tratamientos del dolor agudo, sino que el cuidado y la alienacin y el
seguimiento son en algunos casos ciertamente largos en el tiempo, y el
paciente tendr que aplicar todo lo aprendido, posiblemente para toda su vida,
ciertamente algunos DC pueden desaparecer (musculoesquelticos) sin
embargo los procesos degenerativos, o el simple paso del tiempo, necesitan un
seguimiento a largo plazo. Tcnicas sencillas como la relajacin o el
biofeedback, aumento de la actividad son formas adecuadas de intervenir,
junto a ellas, la aceptacin como forma de afrontamiento, frente al empeo,
casi siempre intil de combatir el dolor, es una buena manera de sobreponerse
de DC.
10.6 Programa de tratamiento propuesto
Desde la terapia de la conducta se enfatiza la idea de desarrollar programas

teraputicos individualizados, en vez de la aplicacin de estndares, sin
embargo esto no suele hacerse, lo mas habitual el tratamiento estandarizado.
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10.6.1 Tratamiento individualizado del dolor crnico
El programa de tratamiento de un DC debe iniciarse, al igual que toda

intervencin en terapia de la conducta, realizando un anlisis conductual del
caso, para luego planificar los objetivos, as como la tcnicas mas adecuadas
para llevarlos a cabo. Los datos procedentes de los auto-registros, junto a los
aportados directamente por los pacientes suelen ser los elementos para
planificar la intervencin. A su vez, entrevista, auto-registros, y cuestionarios,
resultan tiles para averiguar los dficits o excesos comportamentales de los
pacientes, que pudieran ser relevantes para la intervencin. Una de las
primeras tareas es la valorar, la idea que tiene el paciente acerca del dolor, as
conjugando este conocimiento con los dems datos el terapeuta deber
elaborar un esquema explicativo del trastorno, lo las practico es adaptar todo
el conjunto de datos al esquema mas sencillo posible, quiz el mejor ejemplo
es el circulo vicioso del estrs, estrs-tensin-dolor.
Los factores desencadenantes son responsables de que en ciertos sujetos

psicobiologicamente predispuestos, se produzcan respuestas estereotipadas de
activacin que originan el episodio del dolor, entre los antecedentes pueden
encontrase: psicolgicos, biolgicos, y ambientales, de los factores
psicosociales desencadenantes, quiz el mas frecuente es el estrs que se
produce en la vida del sujeto, y esto es especialmente relevante en algunos
trastornos como la migraa, algunos factores biolgicos como los cambios
hormonales y metablicos que se producen durante el periodo de
menstruacin en la mujer influyen sin duda en la labilidad vascular y en la
mayor incidencia de la migraa, en otros casos son factores meteorolgicos los
que se asocian con la aparicin del dolor como algunos episodios de cefalea.
Las respuestas de activacin con mas influencia en los problemas de DC son el
aumento de la tensin muscular y la vasoconstriccin periferia, en el inicio del
problema del DC, sin embargo en los pacientes con mayor cronicidad, es
frecuente encontrar crisis de dolor sin estas manifestaciones. El hecho de que
a mayora de los cambios ayude a su vez como precipitantes y agravantes del
dolor, unido a la propia adversidad del dolor ayudara a explicar la circularidad
del proceso. Un fenmeno comn en la mayora de pacientes con DC, es la
incomprensin inicial de como el psiclogo puede ayudar en algo, a priori
fsico, concebido como orgnico, as a la hora de abordar la secuencia de
tcnicas, se deber comenzar por las que mayor credibilidad puedan insuflar al
tratamiento, as las fisiolgicas (entrenamiento en relajacin) suelen ser la
mejor opcin.

161

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Alguno de los objetivos conductuales como el aumento de la actividad fsica
pueden ser acometidos ya en las primeras sesiones, pero se debe estudiar bien
la secuencia progresiva de estas actividades y el control de las contingencias,
para la extincin de las conductas de dolor, pues una secuencia inadecuada
puede provocar en el paciente una perdida de reforzadores lo cual repercutira
negativamente en el nimo de sujeto. Durante todo el proceso resulta
imprescindible motivar al paciente a que realice las tareas que se le
encomiendan entre las sesiones, a su vez es conveniente ensearle a detectar
indicios de nuevas situaciones en las que debera poner en marcha las
estrategias aprendidas.
10.6.2 Programas de tratamiento estandarizados
La modalidad de tratamiento individualizado, a veces resulta demasiado

costosa, una forma de mejorar esta relacin coste beneficio es la realizacin de
paquetes estandarizados que sirvan a grupos de pacientes, dado que slo un
terapeuta trabaja de forma simultnea con varias personas, ademas al estar el
protocolo prefijado se puede ahorrar tiempo y acortar la intervencin, adems
el propio grupo ofrece algunas ventajas como el apoyo mutuo, la reduccin del
aislamiento y la inactividad tan caracterstica de los pacientes de DC. Para qu
el programa de tratamiento sea aplicable debe cubrir todas las conductas
problema que previsiblemente puedan presentarse en este tipo de pacientes.
Programa de tratamiento de Clare Philips: uno de los programas

estandarizados es el protocolo de Clare Philips, el cual puede ser aplicado en
regmenes de ambulatorio a pacientes de DC. El programa fue diseado para
impartirse en grupo, integrado en un amplio equipo multidisciplinar, con
mdicos, fisioterapeutas, y farmaclogos. El tamao del grupo oscila entre 4 y
7 personas todas ellas cumpliendo las caractersticas necesarias: DC e
incapacitante, reduccin de actividades diarias, intensa respuesta emocional,
depresin ligera a moderada, ganancias ambientales por emitir las conductas
del dolor, y ninguna indicacin que desaconseje su inclusin en el grupo, como
psicosis u otros, ademas de que no exista un tratamiento mdico eficaz y
aplicable o problemas de drogadiccin.
A lo largo de las 9 semanas que dura el tratamiento, se van incluyendo y

practicando las estrategias adecuadas para manejarse con los diferentes
aspectos del problema del dolor.
Relajacin: se comienza enseando a los sujetos respiracin profunda
diafragmtica, en la sptima sesin se introduce la relajacin controlada por
claves, asociada a la respiracin diafragmtica.
Incremento de las actividades: ejercicios especficos en funcin de la
localizacin del dolor, el nivel se deber ir incrementado sesin a sesin.
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Dependencia de las drogas: en la cuarta sesin se comienza con la
reduccin del consumo de drogas, hasta llegar a la novena con 0%.
Reduccin de la hiperactividad emocional: se entrenan mtodos de
reduccin de las respuestas autonomas ante situaciones estresantes, utilizar
una estrategia como la relajacin que ya han aprendido para el afrontamiento
de las situaciones estresantes, primero se ensaya en la consulta en
imaginacin, y despus en vivo.
Focalizacin atencional: los sujetos practican la focalizacin de la atencin
en los sucesos externos al sujeto, como estrategia de desviacin de la atencin
de propio dolor.
Asertividad: se trata de ensearles a hablar directamente de sus necesidades
y deseos, en vez de quejarse como estrategia para conseguir hacer o no hacer
cosas.
Revalorizacin del dolor: con el fin de conseguir la modulacin de los
niveles de dolor, algunas de estas estrategias son transformacin de
sensaciones, transformacin de contexto, limitar la extensin del dolor
nicamente al rea afectada.
Habla interna: esta estrategia para combatir la depresin se introduce, para
ello se ensea a los pacientes, primero a localizar los pensamientos
destructivos, y continuacin se pasa a reducir el habla interna negativa y
remplazarla por pensamientos positivos y de enfrentamiento.
Distribucin o esparcimiento del trabajo y no-evitacin de actividades:
cuando el paciente posee ya diversas estrategias con el fin de afrontar y no
evitar actividades, se incide en la puesta en practica de dichas estrategias con
el fin de afrontarlas.
Todas estas estrategias responden a cada una de las dimensiones del

problema, as el paciente a modo de buffet, ira tomando las que mas y mejor
se adaptan a su problema, por tanto el tratamiento estandarizado se
individualiza al final del mismo y es el propio paciente el que lo gestiona. La
eficacia del mismo se va valorando a lo largo del tratamiento mediante auto-
registros, sin olvidar nunca que el DC es el resultado de un fallo en los
sistemas naturales de analgesia, ligados generalmente a una condicin
sensorial y adicionalmente a la falta de recursos personales para afrontar las
implicaciones vitales que ello conlleva.

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Tema 12 - Obesidad, trastorno por atracn y sndrome de ingesta nocturna
Tema 12 - Obesidad, trastorno por atracn y

sndrome de ingesta nocturna
12.1 introduccin
En las ultimas dcadas henos asistido a un aumento tanto en los piases

desarrollados como el las economas en desarrollo de la prevalencia de la
obesidad, lo cual ha concluido en la formacin de un grupo de expertos
internacionales , y a la OMS a declararla como la epidemia de s.XXI. El culto al
cuerpo y a la delgadez ha contribuido de manera decisiva a la estigmatizacin
que sufren los obesos, los cuales por razn de su condicin son discriminados
en todos los niveles, lo cual ha favorecido el aumento de personas que siguen
dietas, ademas del incremento de los trastornos alimentarios relacionados con
el peso y la figura.
12.2 Definicin, clasificacin y epidemiologa de la obesidad
La obesidad es una entidad clnica compleja caracterizada por una acumulacin

excesiva de grasa corporal, para realizar un diagnostico, es imprescindible
determinar la cantidad de tejido adiposo del paciente, el IMC es un buen
mtodo usado ampliamente y eficaz, pone en relacin al peso/m2 cuyo punto
de corte se sita para hombres y mujeres en 30 por encima del cual se estima
obesidad en sus distintos grados, obesidad I (30-34,9IMC) obesidad
II(35-39,9IMC) obesidad III( superior o igual a 40IMC), estos valores solo
permiten clasificar a adultos no a nio o adolescentes, lo cuales se pueden
analizar en base a criterios estadsticos, percentil 85 de ICM para sobrepeso y
97 para obesidad. Segn la encuesta nacional de salud del 2006, el 44% de los
hombres y el 30,3 % de las mujeres de mas de 18 aos tienen sobrepeso,
ademas de un 15,5% de H, y un 15% de M, presentan IMC superior a 30,
ambos trastornos son mas frecuentes en las personas de mayor edad.
Trastorno por atracn: TA

Segn el DSM-IV se determina que pertenecen a esta categora, aquellas
personas que se dan atracones de comida de forma recurrente, los cuales van
acompaados de malestar clnicamente significativo, pero no deberan ir
acompaados de conductas compensatorias (tpicas de la BN). Despus de casi
20 aos de la inclusin de los criterios de investigacin para el TA, la
investigacin desarrollada ha sido espectacular.

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Se puede llegar algunas conclusiones, el TA debe aparecer como entidad
independiente dentro de la categora de los trastornos de alimentacin,
algunos criterios del DSM deberan ser modificados (criterio D, modificarse por,
al menos un atracn a la semana durante un periodo de 3 meses, y se
cuestiona la necesidad de incluir de nueva la preocupacin por el peso y la
figura, la similitud entre los tres trastornos (TA, BN, AN) en cuanto a dicha
preocupacin es observada de forma recurrente. Ademas la investigacin
tambin ha permitido especificar que el TA se da en personas de mayor edad
que aquellas que sufre AN o BN, con una historia previa de obesidad y rara
vez con historias previas de otros trastornos de la alimentacin ( como es
frecuente en la BN), la tasa de prevalencia es semejante en hombres y
mujeres, ademas en contra de lo afirmado, parece que el TA es un trastorno
crnico, bastante estable y presenta una duracion, al menos tan prolongada
como la AN y la BN, finalmente la mayor comorbilidad asociada al TA, parece
que est vinculada la gravedad de los atracones mas que al grado de obesidad.
Sndrome de Ingesta Nocturna:SIN
Anorexia matutina, hiperfagia vespertina, e insomnio, ademas aunque no se
considera definitoria, se halla mayor depresin, y patrones circadianos
alterados, ingesta mnima por la maana, e incremetndose por la tarde y la
noche. La anorexia matutina puede ser tanto la ingesta de un cafe y zumo
como la ausencia de ingesta, la hiperfagia al atardecer implica un consuno
calrico de al menos un 25% despus de la cena, y el insomnio debe ocurrir 3
o mas veces a la semana. Con relacin a la epidemiologa, sabemos que el SIN
es un trastorno poco frecuente en la poblacin en general y que su prevalencia
aumenta a medida que aumenta el peso de las personas, e incluso un
prevalencia mucho mayor entre los pacientes con obesidad mrbida
refractarios al tratamiento. Adems del incremento del peso que puede
potenciar el sobrepeso y la obesidad, el exceso de ingesta nocturna puede
generar patrones alterados del sueo, los cuales pueden conducir a un exceso
de somnolencia diurna, el estrs y los conflictos familiares son comunes y
parecen coincidir y exacerbar la ingesta nocturna.
Semejanzas entre obesidad, TA y, SIN: tanto los TA como los SIN, tenan
mas conductas desadaptadas que el grupo de control (sobrepeso y obesidad)
en un estudio realizado, ademas los TA y los SIN comparte la sensacin de
perdida de control mientras comen, aunque la cantidad de alimentos es mayor
en los TA que en los SIN. Este hecho pone de manifiesto las dificultades de los
TA y los SIN en regular su conducta alimentaria por la noche y antes de
acostarse, sin embargo presentan patrones diferentes, por su parte los TA
presentan un patrn catico, ademas de los atracones, presenta la omisin de
comidas a lo largo del da e ingestas irregulares, por el contrario los SIN
presentan un dficit de ingesta calrica a primera hora del da y continan
comiendo por la noche, lo cual indica que establecen un control frreo durante
todo el da, con una prdida de este al llegar la noche.
165

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Los pacientes con TA y SIN, cuando se comparan con sobrepeso y obesos
presentan una serie de caractersticas psicolgicas diferenciales, por ejemplo
los TA presentan mayores puntuaciones en EDE (preocupacin por peso y la
figura) que los SIN y los obesos, asimismo tanto en TA como en SIN se han
observado niveles de depresin mas elevados que en obsesos.
12.3.1 Modelos explicativos sobre la obesidad
El balance energtico: mediante esta teora se sostiene que las obesidades

son consecuencia de un desequilibrio energtico entre las caloras ingeridas y
las caloras consumidas, esto generalmente es consecuencia de dietas
hipercalricas y falta de ejercicio ( lo cual arroja un balance energtico
positivo), el manteniendo de un balance energtico positivo durante un tiempo
prolongado conduce a un incremento del tejido adiposo, por un lado al
crecimiento de los adipocitos, y por otro al nmero de estos. Por otro lado tasa
metablica, TM es importante, la TM basal de un sujeto es bastante estable a
lo largo del tiempo, pero se enlentece mediante la restriccin alimentaria y se
acelera mediante la prctica de ejercicio, por lo que los factores conductuales
intervienen sobre los de carcter biolgico.
La teora del punto fijo: mediante este planteamiento se ha podido explicar

el por qu los obesos que han seguido muchas dietas, tienen cada vez mas
dificultades para peder peso, la teora postula que cada individuo posee un
peso ideal (set point) que est biolgicamente establecido, determinado por la
herencia gentica, e influido por la nutricin, la actividad fascia, y la TM. As
presentar un balance energtico positivo (exceso de ingesta y falta de
consumo), producir en el sujeto un cambio de punto fijo, elevndolo, con lo
que el sujeto ira ganando peso, cada vez mas, y lo que es mas importante
tendr cada vez mas dificultades para recuperar su set point original. Sin
embargo la realizacin de ejercicio fsico (moderado o exigente) durante un
periodo de tiempo prolongado y la ingesta de alimentos con bajo contenido en
grasa, bajara de nuevo el set point a su nivel mas bajo, consiguiendo que los
niveles de adipocitos se mantengan estables sin necesidad de dietas.
El modelo conductual del aprendizaje: la teora del set point y el modelo

del balance energtico, no pueden explicar , de forma concluyente, por qu las
personas con sobrepeso comen, aun a sabiendas de que no gastaran lo
consumido, por medio del modelo conductual de aprendizaje esta cuestin
queda bien resuelta.

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Gran parte de las conductas emitidas por los sujetos son mantenidas por los
refuerzos a corto plazo ( que son en general mas potentes que los que se
plantean a largo plazo), por lo que comer, produce de forma inmediata, placer,
disminucin del hambre percibida, y solamente muy a largo plazo
contingencias negativas (aumento de peso, enfermedades cardiovasculares,
etc.), por lo que queda claro que las conductas como la ingesta excesiva, se
refuerzan a corto plazo, por otro lado y de forma complementaria, el ejercicio
fsico no trae consecuencias positivas a muy corto plazo, por el contrario, tras
practicar deporte se esta cansado, se tiene mas apetito, aparecen agujetas,
etc., y no aparecern los beneficios hasta pasado un tiempo, por lo que como
se puede ver, otra vez son las contingencias a corto plazo, en esta caso
aversivas, que son las que modifican la conducta y explican la reduccin de la
practica de ejercicio.
Hiptesis de la ingesta emocional: los efectos de la ansiedad tambin han

sido frecuentemente analizados como causa de la ingesta dando lugar a la
mencionada hiptesis, en un primer estudio realizado se propona que la
sobreingesta era una conducta aprendida, utilizada por el sujeto obeso como
mecanismo para reducir la ansiedad, mas tarde Bruch et al, indicaron que la
persona con obesidad podra confundir la activacin autnoma ( tpica en la
ansiedad) con sensaciones de hambre. En un estudio posterior Robins y Fray
concluyen que: en las personas con obesidad, la conducta de ingesta est
inducida por el estrs y, que debido a la falta de discriminacin entre la
activacin emocional y las sensaciones de hambre, estas personas comen de
forma inadecuada, en respuesta a dicha activacin emocional, por ultimo esta
conducta de ingesta desadaptativa se mantiene, gracias a sus propiedades
reforzantes (del alimento) anteriormente expuestas. Despus de una intensa
revisin, se seala que existe una clara relacin entre la sobreingesta y los
estados emocionales negativos en personas obesas, lo cual tiene como
corolarios las siguientes afirmaciones, a) el seguimiento excesivo de dietas
conduce a la ingesta emocional y, b) la posible relacin entre ingesta
emocional y obesidad posiblemente este influida por rasgos de la personalidad.
13.3.2 Modelos explicativos sobre el trastorno por atracn
El origen del TA es multicausado y puede tener sus races en causas biolgicas

como psicolgicas o sociales y/o culturales, algunas alteraciones como por
ejemplo en el hipotlamo que afectan a correcto funcionamiento de la seales,
o dficits como los de la serotonina pueden favorecer la ingesta compulsiva,
con relacin a las causas psicolgicas, el estrs ha sido el factor
desencadenante mas identificado, aunque tambin lo han sido los estados
emocionales negativos (asociados a la sobreingesta), la baja autoestima o las

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dificultades para gestionar o expresar las emociones, o la soledad. Asimismo
problemas como el control de impulsos se ha identificado en TA.
Modelo de la restriccin alimentaria (dieta): el modelo de restriccin

alimentaria, sostiene que los sujetos restrictivos ( dietas), deshiniben su
conducta alimentaria en situaciones tales como estados emocionales,
depresin, alcoholismo o cuando violan una dieta. Ademas la teora pone de
manifiesto que la restriccin alimentaria continuada conduce a la privacin
biolgica de energa, a la experimentacin del hambre y a la urgencia de
consumo de alimentos, bajo estas condiciones los sujetos restrictivos
abandonan normalmente su restriccin alimentaria (la dieta) y comen incluso
mas que los no restrictivos. Este modelo y sus desarrollos posteriores han
desembocado en la aceptacin plena de que seguir una dieta contribuye a la
sobreingesta, as por ejemplo los sujetos que eligen empezar una dieta,
empezaran enseguida a experimentar las consecuencias de la misma, estas
condiciones facilitan el hecho de que se reincide la sobreingesta, lo cual har a
su vez que el sujeto intente otra dieta, y se cierre as el circulo, ademas el
fracaso para perder el peso ganado, inducir un estado emocional negativo que
har que se perpete el ciclo dieta-sobreingesta. Esta espiral negativa es la
que conducira a la perpetuacin de la sobreingesta o al desarrollo de un
trastorno alimentario, en aquellos sujetos que presenten alteraciones de
personalidad que los hagan mas vulnerables.
El modelo cognitivo-conductual: el modelo propone que en gran medida los

atracones son un producto de la forma particular en que los pacientes de BN y
TA intentan restringir su alimentacin, en lugar de adoptar normas bsicas de
como alimentarse intentan seguir sus propias reglas dietticas, as cuando
estas reglas son inevitablemente vulneradas, el sujeto reacciona
negativamente ya que lo interpreta como una falta de autocontrol, y dicha
falta de autocontrol percibida le conduce a abandonar temporalmente sus
esfuerzos sucumbiendo a la urgencia de comer, activndose as, el inicio del
atracn, la consecuencia de esta estrategias es un patrn muy caracterstico
mediante el cual la restriccin es interrumpida por violaciones de la norma,
Las cuales indicen malestar y activan el atracn. Los atracones a su vez
mantienen la psicopatologia bsica, la magnificar las preocupaciones acerca de
la capacidad para controlar su propia alimentacin. Lo cual anima aun mas a la
restriccin lo que aumenta a su vez el riesgo del atracn.
13.3.3 Modelos explicativos del sndrome de ingesta nocturna
El SIN es el mas reciente de los trastornos alimentarios, y esta buscando

explicaciones, desde su identificacin, el SIN se ha conceptualizado como un
trastorno del estado de animo y como un trastorno de la conducta alimentaria,
168

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ademas de como un trastorno del sueo. Gran parte del conocimiento acerca
del SIN es consecuencia de un estudio, Birketvedt et al (1999), en donde la
mayora de los participantes presentaban insomnio, por ello se pens que el
SIN era un trastorno del sueo, ya que todas las personas que padecan SIN,
informaban tener dificultades para conciliar el sueo, sin embargo
recientemente se ha constatado que los ritmos biolgicos que controlan el
sueo de los SIN, son iguales a los de las dems personas, y funcionan igual,
tambin se ha observado que la cantidad de horas del sueo no difieren, a
pesar de ello los pacientes con SIN tenan un alto numero de despertares
nocturnos que los sujetos de control, estos despertares son dedicados a comer,
y por ello se consideran que son el detonante de la anorexia matutina, ademas
el patrn de ingesta predominantemente en carbohidratos parece incrementar
el triptfano favoreciendo las propiedades para inducir el sueo. Bajo esta
perspectiva se considera que los SIN realizan sus ingestas nocturnas como una
forma de automedicacin contra el insomnio.
13.4 Evaluacion
Ante la compleja naturaleza, el clnico que inicia el proceso de evaluacin tiene

que ser especialmente sensible al contexto biolgico, comportamental,
psicolgico, familiar y sociocultural del problema. La informacin slo puede
ser obtenida a travs de mltiples tcnicas y una amplia batera de
instrumentos. Adems con fines teraputicos, ser necesario evaluar la
motivacin para el tratamiento del paciente, las condiciones en las que lo
tendr que llevar a cabo y los posibles obstculos al mismo.
13.4.1 Evaluacion de la composicin corporal
Los mtodos son mutiles, a cada cual mas complejo y preciso, en el mbito de
la investigacin la evaluacin precisa y directa de la composicin corporal es
indispensable, sin embargo en el mbito clnico esto puede resultar caro y de
difcil aplicacin. Las medidas antropomtricas por tanto sern las que mas se
utilicen, como sistema no invasivo y econmico de conocer el grado de
obesidad y la distribucin de la grasa corporal. En este sentido IMC es el indice
mas y mejor manejado, mxime teniendo en cuenta que es una aproximacin
bien establecida del tejido adiposo, independientemente de la edad, el sexo y
la raza, ademas como ya se ha mencionado tiene el mismo punto de corte para
hombres y mujeres, ademas es el que mas se emplea en estudios
epidemiolgicos, en este caso se deber tener en cuenta el sesgo de
infravalorar el propio peso por parte de los sujetos que responden.

169

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Las observaciones realizadas por los clnicos de que la distribucin de la grasa
corporal, independientemente de la cantidad de la misma, es un factor de
riesgo, hace muy conveniente tomar mediciones de las circunferencias del
cuerpo (cintura y cadera, aunque normalmente se mide, cintura, cadera, muslo
y pantorrilla), la razn entre cadera y cintura ha de ser inferior a 0,8 para
mujeres y 0,9 para hombres ( esto es lo que se considera deseable). Por otro
lado tambin se ha utilizado el pliego de la piel para valorar el porcentaje de
grasa corporal.
En el marco clnico, el IMC, la razn cintura-cadera y el grosor del pliegue

proporcionan suficiente informacin para la estimacin de cantidad y
distribucin de la grasa corporal, sin embargo tambin es conveniente incluir
un anlisis histrico de las oscilaciones del peso del paciente, que recoja la
edad de inicio de la obesidad y hasta los pesos mximos y mnimos alcanzados
desde los 21 aos, asimismo las historia familiar de obesidad, finalmente
tambin es necesario explorar las perdidas de peso de 5kg y el nmero de
consiguientes dietas, es una buen forma de recoger informacin sobre los
ciclos perdida-recuperacion lo cual tendr repercusiones en el tratamiento.
13.4.2 Evaluacion de comportamiento alimentario
Aunque el componente biolgico explica entre 30 y 70% del peso de la

poblacin, en la actualidad se considera que el componente ambiental es
todava mas responsable de la epidemia de obesidad, se destacan los
componentes txicos de ambiente actual que conducen a unos patrones de
alimentacin y actividad fsica favorecedores de la obesidad, un anlisis
cuidadoso del comportamiento alimentario del paciente con obesidad, TA y SIN
ser fundamental para un buen diseo de plan de tratamiento. La entrevista
clnica es el mejor sistema para explorar la mayora de las variables,
especialmente las relativas al cuando, como, donde, con quien ,y que se come,
sin embargo existen cuestionarios especficos y especializados. El Weight and
life invetory WALI de Wanden y Foster, fue diseado para obtener informacin
sobre los factores biolgicos, influencias ambientales y la actividad fsica,
ademas tambin permite evaluar el TA y el SIN, as como la consecuencias
psicolgicas, y sociales que se puedan derivar de la obesidad. Otras reas
relevantes para el tratamiento, tales como el consumo de sustancias, el abuso
sexual, una historia mdica completa o las expectativas respecto del
tratamiento tambin son evaluadas con el WALI, asimismo se pueden emplear
cuestionarios especficos, as el NEQ para el SIN y el TA.
Ademas de la entrevista clnica y del WALI, la conducta alimentaria deber ser

evaluada mediante diarios de alimentacin, estos registros requieren que el
paciente anote cada una de las ingestas que realiza, el alimento que ingiere y
170

lOMoARcPSD|1696341

la cantidad del mismo, en la actualidad se utilizan medidas caseras como palto
grande o de postre, racin o porcin, etc. Esta bien documentado que en
general las personas subestiman la cantidad entre un 30 y un 50% de las
caloras para los obesos, y un 20% para los normales.
Finalmente, en relacin con el comportamiento alimentario, conviene analizar

el estilo de alimentacin del paciente, as con fines teraputicos es necesario
tener conocimiento de los patrones de ingesta, donde, cuando, con quien, y las
circunstancias tanto emocionales como sociales que favorecen la presencia de
episodios alimenticios, los episodios restrictivos ( aunque en los TA se
producen menos que en los obesos, se producen), la mejor forma de evaluar
estos aspectos es con la EDE ( entrevista estructurada de Cooper et al), la cual
permite recoger informacin sobre la restriccin alimentaria, y la preocupacin
por la comida, en un segundo momento se podar aplicar un cuestionario, como
por ejemplo el DEBQ.
13.4.3 Evaluacin de las conductas compensatorias
Una de las condiciones del DSM para diagnosticar al TA es la ausencia de las

conductas compensatorias tan frecuentes en las BN, sin embargo un
porcentaje considerable de los TA muestran dichas conductas de forma
espordica, por ello es imprescindible evaluar durante la entrevista la
presencia o ausencia de las mismas, ademas de la entrevista, existen
cuestionarios a este efecto, como por ejemplo el QEWP-R de Spitzer, el cual es
el primer instrumento (sigue los criterios del DSM) para evaluar a los TA o la
BN. Estudios recientes indican que el QEWP-R es un buen instrumento de
screening para TA, aunque para el diagnostico es mejor la EDE.
13.4.4 Evaluacion de la actividad fsica
La actividad fsica puede prevenir la aparicin de obesidad, especialmente en

nios y adolescente, asimismo produce un incremento de la reduccin de los
riesgos cardiovasculares y mejora la imagen corporal, as como la autoestima.
Es un estudio llevado a cabo en EEUU se concluy que un gasto energtico
diario de unas 150 Kcal, o 1000 Kcal por semana es lo optimo para prevenir
enfermedades relacionadas en un adulto normal, por lo que los adultos
deberan realizar una actividad fsica cotidiana de al menos 30 min (moderada
o intensa), al menos 5 das a la semana, a fin de potenciar tanto su salud
como para reducir los riesgos de enfermedades crnicas. En la evaluacin de la
actividad fsica debe tenerse en cuenta tanto la conducta en si misma como el
gasto energtico que ella conlleva, entre las medidas objetivas de actividad
fsica, estn las observaciones directas, los gps, el podmetro, etc., y entre las
medidas subjetivas se encuentran los autorregistros o el empleo de
171
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cuestionarios. Finalmente existen instrumentos capaces de tomar las
mediciones de actividad fsica y el gasto energtico de forma simultnea como
los acelermetros o monitores de tasa cardaca. La actividad fsica necesita se
evaluada para poder determinar el tipo y la cantidad de movimiento que una
persona realiza, sabemos que la restriccin alimentaria enlentece la TM en
reposo, y el ejercicio fsico la acelera. Finalmente es muy conveniente evaluar
mediante la entrevista clnica la motivacin del sujeto para la practica del
ejercicio fsico, los obstculos y barreras que deber afrontar, ademas de los
apoyos sociales y los recursos con los que cuenta.
13.4.5 Evaluacion de la imagen corporal
La insatisfaccin de la imagen corporal IC, de las personas con obesidad, no

siempre ha sido tenida en cuenta por los clnicos, slo a partir de la dcada de
los 90 se ha empezado a tener en cuenta este aspecto. Existen datos que
afirman que las personas que han desarrollado obesidad en la adultez no
parecen presentar una elevada insatisfaccin con su IC, en comparacin con
los que siempre ha sido obsesos, lo cual les ha generado un mayor malestar
psicolgico. Con relacin al TA, la preocupacin desproporcionada por el peso y
la figura de los pacientes, hace muy recomendable la evaluacion de dicho
aspecto. En la actualidad disponemos de varios instrumentos para la
evaluacin de la IC, diseados para analizar a pacientes con trastornos
alimentarios y no a obesos, permiten conocer el grado de perturbacin e
insatisfaccin del sujeto. La EDE y el WALI son aplicables, ademas existen los
procedimientos de insatisfaccin mediante el empleo de test de siluetas, donde
la discrepancia entre la figura que se designa como actual y la figura que se
designa como deseada se interpreta como indice de insatisfaccin corporal.
13.4.6 Evaluacin de psicopatologa secundaria
Realizar una evaluacin global del funcionamiento psicolgico del paciente con
obesidad permitir tomar las decisiones sobre el componente que debemos
incluir en el tratamiento, lo mismo ocurre con la evaluacion de los TA o los SIN
(los cuales han mostrado problemas de ansiedad y estrs, y frecuentes
trastornos de la personalidad). En este sentido la entrevista clnica nos
proporciona una primera aproximacin, aunque siempre conviene realizar
algn test especfico, tales como BDI-II (depresin), STAI-S (ansiedad), la
SCID-II en relacin a los trastornos de personalidad segn DSM.

172

lOMoARcPSD|1696341

13.4.7 Evaluacin de la motivacin para el cambio
En este contesto la propuesta transterica de Prochaska et al, proporciona un

marco adecuando para explicar como las personas modifican la conducta
problema, analizando como los sujetos atraviesan los distintos momentos
motivacionales (pre-contemplativo, contemplativo, preparacin, accin y
mantenimiento). Para obtener una informacin mas precisa se dispone del
Cuestionario de Procesos de Cambio para el Control del Peso, P-Weight.
13.5 Aproximacin a la situacin actual de los tratamientos
13.5.1 Estado actual de tratamiento de la obesidad
En la actualidad el tratamiento mas recomendado para el sobrepeso (IMC >25)

y la obesidad (IMC> 30), es aquel que consiste en la suma de la TC mas dieta
mas ejercicio. Este tipo de tratamiento tiene como objetivo el cambio de estilo
de vida, y se ha probado su eficacia para un disminucin del peso en un 10%
sobre el peso inicial. Ademas frecuentemente se incorporan a estos
tratamiento conductuales estrategias cognitivas como la reestructuracin
cognitiva, sin embargo tras esta inclusin los tratamientos no se convierten en
cognitivo-conductuales. El programa LEARN, fue elaborado para que a lo largo
de 16 lecciones a realizar en otras tantas semanas, los pacientes obsesos
pudieran aprender a producir cambios permanentes en cinco reas: estilo de
vida, ejercicio, actitudes, relaciones interpersonales y nutricin. El xito del
LEARN radica en la sencillez, su orientacin a objetivos especficos y en la
asignacin de actividades y tareas concretas, por todo ello el programa de
Brownell se ha usado de forma intensiva tanto de manera autoaplicadas como
en la clnica como en la investigacin.
La mayora de la investigacin existente sobre el tratamiento de la obesidad

pone de manifiesto las enormes dificultades para mantener los resultados de
prdida de peso, a pesar de los mltiples elementos que se ha introducido para
ello el problema persiste. Para contrarrestar estos resultados Cooper et al
disearon un tratamiento cognitivo-conductual, TCC para la obesidad, este TCC
se diseo con la doble intencin de por un lado facilitar la perdida de peso y
por otro de minimizar la recuperacion del mismo, aunque el TCC va dirigido a
pacientes de ICM de entre 30 y 40, puede ser aplicado a sobrepeso
(25-30IMC), ademas para facilitar la perdida el TCC ensea a los pacientes a
valorar los pequeos cambios conseguidos, el TCC se debe administrar de
forma individual y requiere que el terapeuta personalice los objetivos. En el
aos 2007 Fabricatore realiza la primera comparacin entre el TC y el TCC para
la obesidad, y concluye que ambos tipos de tratamientos parecen conducir a
resultados equivalentes y, recomienda el TC con estrategias cognitivas mas
173
lOMoARcPSD|1696341

que el TCC de Cooper et al. Sin embargo los resultados ponen de nuevo de
manifiesto la dificultad de los tratamientos psicolgicos para facilitar la perdida
de peso a largo plazo, aun incluso cuando se ha diseado para ello como el
TCC. Los resultados de Teixeira et al, han mostrado de forma consistente que
un menor numero de dietas, un menor numero de intentos de perder peso, la
automotivacin, la autoeficacia general y autonoma personal son buenos
predictores de la perdida de peso mientras que no predicen cambios la ingesta
emocional o compulsiva, la psicopatologia o el estado de animo o depresin.
13.5.2 Estado actual del tratamiento del trastorno por atracn
Varios son los tratamientos psicolgicos para abordar el TA, de ellos los mas
estudiados son la TCC y la terapia interpersonal, TIP, aunque hay otras formas
como la terapia dialctica conductual, TDC y/o la farmacolgica.
El TCC: fue elaborado inicialmente para pacientes con BN y TA, y

posteriormente ha sido modificado sucesivas veces hasta llegar al programa
actual denominado Terapia Cognitivo Conductual Reforzada, TCC-R
administrado a pacientes con cualquier tipo de trastorno alimentario.
La TIP: es la opcin teraputica a elegir cuando el TCC-R no muestra
efectividad, la TIP centra su atencin sobre los problemas interpersonales que
presentan los pacientes.
El elevado porcentaje de TA y el solapamiento de este con la obesidad hacen
que los tratamientos de autoayuda, TAA, sean una buena opcin para un
importante numero de pacientes, ya que requieren un contacto mnimo o nulo
con el clnico, abaratando los costes y hacindose mas accesible. La mayora
de los TAA para los trastornos de la conducta alimentaria se han desarrollado
para la BN y el TA.
La TDC: es una forma de tratamiento que combina los principios conductuales
con la filosfica dialctica y las estrategias de aceptacin derivadas del
budismo Zen, como las habilidades maindfulness, la TDC se desarrollo desde la
TCC para el tratamiento ambulatorio de mujeres con graves problemas
emocionales e intentos de suicido recurrentes en concreto para el borderline.
La TDC centra su atencin en la regulacin afectiva y, en su aproximacin a la
regulacin de la conducta alimentaria como el TA, se postula que los atracones
son una conducta desadaptada que los sujetos utilizan para influenciar,
cambiar o controlar estados emocionales negativos o dolorosos.
De entre todos ellos la TCC es el mas estudiado para el tratamiento de los TA,
y mas eficaz, para reducir la frecuencia de los atracones, y facilitar la mejora
en aspectos relevantes del trastornos, asimismo la TCC ha demostrado de
forma repetida que mejora la psicopatologia que acompaa a los atracones y el
estado de animo.
174

lOMoARcPSD|1696341

En relacin a los TAAse ha mostrado su eficacia para disminuir la frecuencia y
duracion de atracones y la psicopatologia asociada, y por estos resultados y
bajo coste, ha sido incluidos en la mayora d leas guas de tratamientos.
Aunque la TDC ha mostrado repetidamente eficacia en el borderline, pocos son
los estudios que la avalan en el TA, en relacin a la farmacologa, los estudios
de meta-anlisis se ha concluido que: la TCC es por si sola mas eficaz que la
farmacologa, por ello debe ser considerada como primera eleccin, aun
cuando los frmacos podran ser utilizados para reducir la sintomatologa
psiquitrica asociada o reducir el peso.
13.5.3 Estado actual del tratamiento del sndrome de gesta nocturna
El nico TAA que existe para el SIN es el elaborado por Allison et al (2004),
basndose en la TCC, el tratamiento aborda siete reas bsicas:1)
psicoeducacin, 2)autorregistro, 3)respiracin y relajacin, 4)instrucciones
sobre la higiene del sueo, 5)reestructuracin cognitiva, para modificar la
creencia de que para dormir es necesario comer, 6)practica de actividad fsica,
7)instigacin a los pacientes para la bsqueda de apoyos sociales. Asimismo se
recomienda en uso de la medicacin cuando se estime oportuno. El nico
estudio controlado existente con un tratamiento psicolgico para abordar el
SIN es que ha realizado Pawlow et al (2003) basndose en tcnica de
respiracin controlada y relajacin muscular progresiva para disminuir los
niveles de estrs que la ingesta nocturna produce en el paciente, justo a la
hora de dormir. Los resultados mostraron que los pacientes mejoraban de
forma significativa en ansiedad, ests percibido, fatiga, depresin, etc., as
aunque el numero de participantes fue reducido los resultados son
prometedores. La fototerpia o terapia de luz brillante ha sido empleada en
dos estudios de caso nico en los que los pacientes presentaban, ademas del
SIN, depresin mayor, es posible que la terapia de luz brillante pueda ayudar a
corregir los desajustes circadianos del ciclo alimentario y de las medidas
neuroendocrinas que se dan en los pacientes con SIN. Finalmente, con relacin
a la terapia farmacolgica, existen varios estudios de casos que sugieren que
el tratamiento con ISRS pueden ser de utilidad para disminuir la ingesta
nocturna de los pacientes con SIN.
13.6 Propuesta de un tratamiento
Aunque ambos trastornos son distintos (obesidad y TA) sabemos que el

solapamiento entre TA y obesidad es importante, es muy probable que el TA se
incremente a medida que aumenta el grado de adiposidad, de la misma
manera, es probable que el TA implique mayor psicopatologia, todo ello
conduce a que el TA requiera especial atencin en cualquier tratamiento para
la obesidad, ademas los sujetos con TA responden bien a los tratamientos para
175
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la BN, pero fracasan ante los programas para perder peso. Conviene tener
presente la posible presencia del SIN en el paciente, ya que en personas
obesas que acuden a clnicas de obesidad, la prevalencia del SIN puede oscilar
entre un 8,9% y un 43%. Distintos grados de obesidad requieren distintas
intervenciones, mas o menos prolongadas, con actuaciones mas o menos
intensivas y poniendo el nfasis en aspectos mas relacionados con el estilo de
vida, o con los problemas fsicos y comorbilidades. Se destacan entre estos
criterios, la modificacin de estilo de vida, con cambios en la alimentacin y la
actividad fsica para todos los niveles de IMC.
13.6.1 Psicoeducacin sobre el trastorno
Debe ir orientada a proporcionar informacin veraz, sobre las causas, hasta el

momento conocidas, de la obesidad y/o el TA o el SIN, a este respecto es
conveniente destacar la multiplicidad de los factores, es importante informar al
sujeto de la importancia de los factores genticos en la dotacin del peso
corporal, asimismo conviene explicar que es el balance energtico, y la
importancia de la ingesta, la TM, para que este sea cero o negativo. Los
efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la
restriccin alimentaria y del numero de dietas, ademas del papel que juegan
tanto factores medioambientales y socioculturales en las conductas
alimentarias. Finalmente, se informar de como las respuestas emocionales
tambin pueden afectar al comportamiento de ingesta .Con relacin la TA,
ademas de la informacin sealada, conviene poner nfasis en como la
autoevaluacin negativa conduce a priorizar la preocupacin por el peso y la
figura sobre otro tipo de valores, lo cual facilita el desarrollo de un
comportamiento alimentario catico, creando de esta manera el circulo vicioso
atracn-afecto negativo-preocupacin por el peso y la figura, los programas de
TCC y TCC-R proporcionan al clnico un marco apropiado. La informacin
relativa al SIN, es necesario mostrar las carteristas del trastorno, su posible
origen gentico, las consecuencias en los patrones del sueo, la salud fsica y
psicolgica, el programa de autoayuda de Allison proporciona informacin de
gran utilidad para que las pacientes puedan tener un mejor entendimiento de
este trastorno. Despus de facilitar la informacin conviene, pasar a analizar
con el sujeto que factores son los que se dan en su problema, uno de los
objetivos de esta anlisis, es descubrir aquellos posibles errores y falsas
atribuciones que el sujeto hace de sus problema y que posteriormente debern
ser modificados. Al realizar este anlisis se pasar a informar sobre las
caractersticas de programa a abordar.
176
lOMoARcPSD|1696341

13.6.2 Planteamiento de objetivos
Finalizada la fase psicoeducativa, ser el momento de fijar los objetivos de la

intervencin, generalmente el nico objetivo del paciente es perder peso de
forma rpida y con el menor esfuerzo posible, sin embargo desde los aos 90
los objetivos de las intervenciones han cambiado, se hace saber que en cuanto
al peso se propone que se deber proponer a los pacientes con sobrepeso un
10% de reduccin sobre su peso corporal, es por ello necesario ayudar a los
pacientes a aceptar los cambios de peso mas modestos, pero que puedan ser
mantenidos en el tiempo.
Con relacin al tratamiento de obesidad los objetivos son: modificacin
del estilo de vida, reduccin del 10% del peso corporal (en un espacio de 6
meses), mantenimiento de la perdida de peso, promocin de la
autoaceptacin, y dotacin al sujeto de habilidades de prevencin de recada.
Con relacin al TA, los objetivos son: supresin de los atracones, perdida
de peso o prevencin de futuras ganancias, mejora de la condicin fsica, la
administracin del malestar psicolgico.
Con relacin al SIN, los objetivos son: cambio de patrn circadiano, de
ingesta de alimentos a un horario matutino, disociacin entre hbito de comer
e inicio del sueo, recuperacin del patrn de sueo nocturno y, disminucin
del malestar psicolgico.
13.6.3 Promocin de la autoaceptacin
Conviene tener presente las limitaciones que tendr el paciente, con las
barreras que tendr que afrontar, la promocin de la autoaceptacin supondr
una parte muy importante del trabajo del clnico, y se realizar a lo largo de
toda la terapia. Algunos de los axiomas que se deber explicar son: el peso y
la figura no se pueden moldear a voluntad, la distribucin de la grasa corporal
esta bajo el influjo de la gentica y poco se puede hacer al respecto, para
peder peso es necesario ademas de disminuir la ingesta, hacer ejercicio de
forma reiterada y modificar el comportamiento alimentario, se debe perder
peso por motivos de salud, aunque si la motivacin esttica existe se ha de
tener en cuenta, los cambios de peso que se pueden alcanzar son limitados y
se mantienen con dificultad. Para alcanzar la autoaceptacin se deber
trabajar, tcnicas de reestructuracin cognitiva para modificar el pensamiento
dicotmico propio de los sujetos con trastornos alimentarios , para mejorar la
autoestima y aceptar la imagen corporal. En los TA es necesario comenzar la
intervencin por el comportamiento alimentario compulsivo, con el fin de
eliminar o reducir los atracones, en los obesos prestando atencin, a aquellos
comportamientos destinados a conseguir la perdida de peso, y en los SIN
estableciendo horarios regulares de los patrones alimentarios y de sueo.
177
lOMoARcPSD|1696341

13.6.4 Modificacin de la pauta de comer
La primera rea en la que se debe incidir es la alimentaria, lo verdaderamente

importante es educar al paciente en las bases de una buena nutricin, la
segunda rea sobre la que se tiene que intervenir, en relacin con la
alimentacin se refiere a estilo de alimentacin del sujeto. Lo programas de
TCC dedican, la primera fase de la intervencin a las sesiones de modificacin
del estilo de comer y el tipo de alimento que se consume. La promocin de un
estilo alimentario basado en la dieta mediterrnea ser fundamental, por lo
que esta se documentar sobre sus principios bsicos. La recomendacin de
Fairburn et al para pacientes con BN resultan igualmente tiles para los
pacientes con TA, estas son: comer todo tipo de alimentos, con un valor
calrico ere 1500Kcal y 200K0cal, tambin para pacientes obesos aunque con
un menor aporte calrico. Ademas se enseara al sujeto a elaborar una
programacin alimentaria que se ajuste a sus requerimientos calricos para
perder peso y que permitan la distribucin de la ingesta calrica total a lo largo
de todas las comidas del da. El sujeto realizar diariamente un autorregistro
de sus ingestas en el que se podrn observar la introduccin de cambios
alimentarios a los que se haba comprometido, proporcionndole feedback. Los
hbitos alimentarios constituyen otra rea en el tratamiento de la obesidad, el
TA y el SIN, el clnico puede realizar un registro de los inadecuados que
presenta el paciente para posteriormente programar un cambio en los mismos,
recomendando hacer tres comidas diarias mas dos tentempis. Como
cuestiones finales se le asesorara de como controlar los impulsos de comer,
ademas de la identificacin de los alimentos auto-prohibidos y posterior
exposicin a los mismos para poder consumirlos en cantidades adecuadas sin
sentirse culpable. Todo estos objetivos se incluirn en un contrato conductual
semanal.
13.6.5 Modificacin de los patrones de la actividad fsica
El objetivo de esta fase es proporcionar al sujeto educacin acerca de los

beneficios del ejercicio tanto en la aptitud fsica, como el la salud, asimismo se
le deber informar de la relacin que hay entre la practica de ejercicio y el
mantenimiento de la perdida del peso, dado que el ejercicio practicado de
forma continuada es el mejor predictor a largo plazo. Claro esta que un
requisito fundamental es que el terapeuta tenga los conocimientos suficientes
y la formacin bsica sobre la actividad y recomendaciones para la practica del
ejercicio en buenas condiciones. El cambio conductual pretende incrementar la
actividad fsica en dos formas, por un lado en la vida cotidiana del sujeto,
Asumiendo el principio de siempre es un buen momento para ser in poco mas
activo subiendo escaleras, andando, etc. Por otro la se pretende tambin
incentivar la practica de un deporte, footing, natacin, bici, etc.
178
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Al igual que en otras fases el paciente cumplimentar un autorregistro que
ser comentado en la siguiente sesin, as como el incremento de dicha
actividad, este autorregistro ejerce dos funciones por un lado sirve de
comprobacin al terapeuta y por otro ejerce un efecto teraputico sobre el
paciente. No debemos olvidar que el cambio del estilo de vida activo en los
obesos es una tarea difcil, en la mayora de los casos el terapeuta tendr que
hacer uso de mltiples estrategias que mejoren la adherencia al tratamiento, el
control estricto de los patrones de actividad se ir relajando a medida que el
paciente vaya tomando mayor conciencia de los beneficios de este y aprenda a
programarse por si mismo, la adherencia al ejercicio es un o de los factores
que marcan la diferencia entre los sujetos exitosos y no exitosos a largo plazo,
enfatizar la consistencia en la practica y en la diversin mas que en el tipo y
cantidad, empezar por un nivel en que la persona se encuentre, son buenas
practicas.
13.6.6 Mejora de la condicin psicolgica
El objetivo de la intervencin en esta fase debe ser doble: por un lado

identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones ansigenas
que favorezcan las rumiaciones sobre la ingesta, para poder dotar al sujeto de
estrategias adecuadas, por otra parte promover la auto-aceptacin y la mejora
de la autoestima. El entrenamiento es relajacin puede ser de utilidad para
reducir la actividad emocional del sujeto, si esta es elevada. En pacientes con
SIN, la respiracin controlada y la relajacin muscular progresiva se ensea
para que estos la apliquen justo antes de dormir. Ademas ensear al sujeto
estrategias de resolucin de problemas tanto conductuales como cognitivos y a
realizar una reestructuracin cognitiva de sus pensamientos desadaptados, es
muy apropiado, finalmente analizar las cadenas conductuales y los procesos de
pensamiento en los que se favorece la ingesta. Con cada sujeto se debern
analizar los sentimientos y pensamientos de ineficacia, culpa, frustracin
tristeza e incluso depresin que el sujeto pueda estar experimentado, estos
pueden ser la causa de sus fracasos anteriores, asimismo estos fracasos
pueden ser consecuencia de haberse planteado metas demasiado irrealistas, o
de haber experimentado rechazo y marginacin, o de su incorrecta asociacin
entre vala personal y esttica. La restauracin cognitiva, tal como es
propuesta por parte de Fairburn et al es una de las estrategias mas adecuadas
para trabajar en este rea, mediante este tcnica se pretende modificar las
distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, IC negativa, el
peso y la restriccin alimentaria, el terapeuta deber trabajar con el sujeto las
consecuencias fsicas y psicolgicas que producen determinados pensamientos
y actitudes, sin embargo la auto-aceptacin no implica el compromiso o negar
la posibilidad del cambio.
179
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El programa desarrollado por Rosen et al con mujeres obesas para mejorar sus
IC fue pionero, este tratamiento consisten en: proporcionar la informacin que
le permita cuestionar los estereotipos, modificar los pensamientos intrusivos,
exponer al sujeto a situaciones que evita, relacionadas con la IC, y eliminar las
conductas de chequeo, al final de las 8 semanas no se produjeron cambios en
el peso de la mujeres, pero si obtuvieron mejoras significativas en la
sintomatologa psicolgica asociada. La introduccin del concepto IC y la
diferenciacin de este como algo distinto de la apariencia fsica ser el punto
de partida de este anlisis.
13.6.7 Estrategias de prevencin de la recada
El fracaso de mantenimiento de las perdidas de peso en la mayora de los

obesos hace necesario desarrollar habilidades para la prevencin de recada, el
modelo de Marlatt y Gordon de trastornos adictivos propone incorporar a los
TCC las siguientes estrategias de prevencin: identificacin de situaciones de
riesgo, entrenamiento en solucin de problemas, practica en el afrontamiento
de transgresiones potenciales y, desarrollo de habilidades cognitivas de
afrontamiento. Los ensayos realizados para intentar determinar la utilidad de
los programas de prevencin de recadas no parecen haber tenido xito, y se
ha sealado que el entrenamiento en prevencin de recadas ha sido
demasiado genrico, por todo ello se ha resaltado la importancia de englobar
estas estrategias dentro del cambio de estilo de vida y su relacin con las
situaciones de alto riesgo, asimismo se han incorporado cuatro elementos
fundamentales:
Aportaciones
1 Evaluacin del estilo de vida, y recomendaciones para reducir las actividades e intereses
que correlacionan con la sobreingesta, reemplazndolas por actividades mas correctas
2 Reconocimiento de situaciones de alto riesgo (buffet libre) y especificas de cada individuo
3 Generacin de estrategias apropiadas para afrontar situaciones de alto riesgo
4 Practica en vivo o imaginaria del empleo de estrategias
Antes de poner fin al tratamiento, conviene hacer balance del mismo con el
paciente, y ser conveniente programas sesiones de seguimiento mensuales,
entre las que el sujeto y el terapeuta pueden mantener contacto indirecto va
email o telfono, a partir del ao estas revisiones podrn espaciarse mas
incluso a unas sesiones cada seis meses.
180

Caracterización de la intervención clínica en Modificación de la Conducta

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Caracterización de la intervención clínica en Modificación de la Conducta

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lOMoARcPSD|1696341

Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica

Al caracterizar la intervencin clnica de la modificacin de la conducta, MC, se

1.1.1 Variedad en la lgica

Esta se refiere a la pluralidad de las concepciones que conforman la MC, dentro

El enfoque cognitivo: incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que

El enfoque contextual: constituye lo que podra ser la tradicin mas propia

1.1.2 Variedad logstica

Se refiere a las distintas maneras que adopta el clnico en al aplicacin de la

Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

La intervencin clnica consiste en la doble tarea de la evaluacin y

1.2 Introduccin del esquema A-B-C

El esquema ABC es utilizado tanto por el enfoque cognitivo como por el

1.2.1 ABC en el enfoque cognitivo de la terapia de la conducta, TC

C Consecuencias tanto emocionales como conductuales de A

B Las imgenes y pensamientos que se tienen sobre A (diferencias individuales)

Si B es negativo (irracional, catastrfico, autoderrotista, etc.) entonces las consecuencias C,

El contenido de la mediacin cognitiva depende la teora a la que este adscrito el terapeuta

Ellis, terapia racional-emotiva har hincapi en descubrir las creencia irracionales

Beck, terapia cognitiva se interesa por esquemas cognitivos y distorsiones en

Clark, terapia cognitivo-conductual Pone el acento en las interpretaciones de las

Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

El proceder mediante este esquema supone llegar a un acuerdo con el cliente,

1.2.2 ABC en el enfoque contextual de la terapia

A Antecedentes, en cuyas condiciones ocurre la conducta

C Consecuencia producidas por la conducta, en calidad de reforzadores de la misma,

En el caso de los antecedentes se especifican de varias maneras,

1 Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya

3 Situaciones definidas por su papel en alterar las funciones discriminativas y

4 Situaciones definidas por en control del lenguaje sobre la conducta

El esquema ABC en el enfoque contextual esta mas ejercitado en la practica

Salva Herrera- MailTo :salva.herrera@me.com

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Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

2 Los problemas provienen de una regulacin inapropiada, por ejemplo de un control

La evaluacin conductual, es propiamente el anlisis funcional de la conducta,

Las intervenciones con base en la exposicin: consisten en la exposicin

1.3 Operaciones teraputicas que definen la intervencin clnica en la MC

En este sentido se van a distinguir seis tipos de operaciones teraputicas, que

1.3.1 observacin de la conducta

Aunque en principio no supone una intervencin, la observacin no deja de ser

Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

El mayor inters de la observacin es el establecimiento de relaciones

1.3.2 Presentacin de estmulos

Alude aqu a la exposicin de algn reactivo para determinar la respuesta, el

1.3.3 Disposicin de condiciones ambientales

Se incluye aqu operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya

1.3.4 Disposicin de condiciones consecuentes

Se refiere a operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la

En la sesin clnica: esta viene marcada por la propia relacin cliente-

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Tema 1 - Caracterizacin de la intervencin clnica de la MC

En el contexto cotidiano: se refiere a las circunstancia reales, diarias del

1.3.5 Disposicin de funciones motivacionales

Se refiere a las operaciones de establecimiento, operaciones que alteran la

1.3.6 Disposiciones de funciones verbales

El lenguaje en la terapia no solo es un instrumento por el cual se comunican

Tipos principales de operaciones verbales

Operaciones verbales Son como la versin verbal de las operaciones de

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