Primeras 24 hs en la unidad, paciente grave, PTMG, megatrauma de torax, trauma grave de

abdomen, esplectomizado, laceracin heptica, laceracin renal izq.

Bajo SAC, GCS 3, pupilas miticas reactivas. En la maana cirujanos realizan drenaje de torax
derecho obtenindose 600cc sangre roja que no presenta mas gasto posteriormente.

Hemodinamia inestable, shock que requiere vasopresores en ascenso hasta 1 g/kg/min,

taquicardico mantenido de 145cpm sinusal. Mala perfusin distal, lactato de 6 en ascenso. Se
coloca monitoreo minimamente invasivo con Flo-Track Vigileo con patrn de shock distributivo
(GC 9 RVS 700 VVS 25%). Drenajes de torax logia esplnica con gasto 300cc, abdomen blando,
depresible con PIAs de hasta 20 mmHg. De las causas del shock: hipovolmico, sangrado
retroperitoneal?. Septico? Sin elementos de actividad infecciosa, se realiza RB y se inicia PTZ
emprico. Valorado por hemoterapia se realiza ROTEM sin alteraciones. Se realiza reanimacin
con aporte fluidos y 1 vol de GR con buena respuesta al volumen. Se solicita ETT que no logran
buena ventana de visualizacin, maana se repetir. IRA causas: prerrenal el shock, renal como
parte del DOM secundario, sptico, contraste. Diuresis de 50cc/hr con cifras de azo/crea
0,53/1,63, en la maana hiperK 5,8 que mejora con tto mdico.

Dres: Cuello, Mendaa, Stolovas

Pint. Gonzlez.

21 Primeras horas sin SAC se disminuye la infusin de fentanyl a la mitad, AO al estmulo,

gestos, moviliza espontneamente los 4 miembros, pupilas intermedias, reactiva y simtricas.
Despertar excitado por lo que requiere bolo de fentanyl y midazolam y volver a dosis anterior
de fentanyl por dolor.

HD que ha mejorado, manteniendo la NA a 0,2 g/kg/min, PAM en torno a 75 mmHg.

Taquicardia sinusal mantenida de 110 cpm. Lactatemia 0,7 en descenso. Sistema de vigileo: GC
de 5,5; VVS de 6%. Diuresis 100 cc/hora sin estmulo, Azo/Crea 1,10/3,30 con CPK en descenso
(hoy 2.259). Sin disionas.

Apirtico, GB 15.900 en ascenso en TTO con Piperacilina-Tazobactam emprico (19/9). AT y UC

19/9 sin desarrollo, pendiente HC. En RC se decide suspender ATB si el HC no desarrolla
microorganismo.

Buen IG, PAFI 309 en VCV PEEP/FiO2 10/0,6. RxTx con leve edema pulmonar, BH positivo
2500ml.

Buen control metablico con NE enteral trfica que se aumenta, tolerando sin retencin por
SNG. PIAs entre 15-20cmH20.
Evolucin en CTI: 22

3 das en la unidad trauma grave de trax y abdomen.

En la maana sin SAC GSC 11 apertura ocular, cumple ordenes, gestos, despertar excitado por
dolor, pendiente valoracin por anestesia para colocacin de cateter peridural, dada la
situacin neurolgica se reinstala sedacin.

En lo hemodinamico se logra suspender NA bien perfundido, posteriormente a reinstalacin de

sedacin se debe reiniciar apoyo vasopresor por hipotensin que no responde a volumen, se
retira monitorizacin de gasto cardiaco.

En lo respiratorio en CMV PAFI 330 (fio2 60, peep 10), Rxtx sin foco, drenajes pleurales con
muy escaso gasto, no se avanza en desvinculacin por situacin neurolgica.

En lo infeccioso sin fiebre, GB 12000 en descenso, HC del 19/9 sin desarrollo aun, en reunin
clnica se decide suspender PTZ.

Abdomen blando sin elementos de irritacion peritoneal, PIAs menores a 20 mmhg, drenaje sin
gasto.

Mejora de funcin renal, diuresis adecuada, tolera nutricin enteral, buen control metablico.

Evolucin en CTI: 23

4o da en UCI.

Hemodinamia mantenida con NA a 01 ug/kg/min en descenso, diuresis apropiada, sin

disionas. Leve mejora de su IRA: A 80/ C 2,02. HIA con PIAs de hasta 22 mmHg. Presenta caa
de Hb de 7,2 a 4,4 g/dL, se repite hemograma con Hb de 6,2 g/dL. Se administra cido
tranexmico y se trasfunden 2 vol. de GR y 2 vol. de plasma, Hb posterior de 8,2 g/dL.
Concomitantemente aumento de gasto hemtico por drenaje pleural izquierdo, de aprox. 50
cc/hora. En este contexto se realiza TC de trax, abdomen y pelvis que destaca: Disminucin
del hemotrax a derecha y aumento a izquierda. Este ltimo presenta densidad heterognea,
sin signos de sangrado activo. Consolidacin de los sectores posteriores de ambos hemitrax
mayor a izquierda de probable mecanismo aspirativo. Higado de forma y tamao habitual.
Laceracin en segmento 7 sin cambios respecto a estudio previo. Asimetra en el realce del
parnquima renal, con disminucin de captacin de rin izquierdo en forma difusa, ya
presente en estudio previo. Asocia alteracin de la grasa y fina lmina de lquido perirrenal
izquierdo. Trombosis de vena renal izquierda ya conocida. Escasa cantidad de liquido en ambas
goteras parietoclicas. No se observa neumoperitoneo. Resto del estudio sin cambios. En
suma: No se observan signos de sangrado activo. Se habla con cirujanos generales quien a su
vez realizarn interconsulta para decidir conducta (PENDIENTE).

En lo respiratorio en VCV con FiO2 de 60% y PEEP de 10 cmH2O, PAFI de 250, pCO2 de 49
mmHg. RxTx muestra opacidad en fondo de saco izquierdo, sin otras alteraciones.

GCS 10 (AO3, RM5, RG2) bajo SAC a bajas dosis. Moviliza los 4 MM. En el da de ayer se coloca
cateter peridural.

Apirtico. GB 12.680/mm3 mantenidos. SMP moderadas. PCT del 22/09 de 69,57. Sin
tratamiento antibitico hace 24 horas. Pendiente HC del 19/09. AT del 20/09 y UC del 19/09
sin desarrollo.

Buen control metablico. Tolera NE.

Dres. Lopez, Herrern, Mendaa. P.Int.: Gonzalez

24

5 dia en la unidad. Bajo SAC que se suspende sedacion, en la tarde AO al estimulo, ROS.
Despertar excitado por lo que se inicia quetiapina. Bajo analgesia peridural. Hemotorax
izquierdo residual valorado por cirugia de torax, se solicita FBC que descarta atelectasia por lo
que se coloca drenaje torax izquierdo y se valorar si requiere videotoracoscopia. Ventilado en
VCV con aceptable IG PAFI 250 (FiO2 0,5 PEEP 10). Hemodinamia mantenida con NA a 0,03 con
PAM 80 90 que se suspende. Diuresis adecuada, mejoria de falla renal azo/crea 0,70/1,76, sin
disionias. Drenajes de torax no oscilan ni barbotan con gasto escaso. Hb que se mantiene en 8.
sin actividad infecciosa, sin fiebre, sin ATB, PCT 22,69 en descenso (22/9 69,57). AT y UC 19/9
SD pendiente HC 19/9. tolera NE.

25 Paciente cursando 6 dia en la unidad. PTM grave. Traumatismo grave cerrado de torax y
abdomen.Sin sedacion bajo BIC de fentanyl que se suspende, y cateter peridural paciente con
AO al llamado, no cumple ordenes, gestos al estimulo, moviliza miembros sin asimetrias
motoras. Despertar excitado bajo quetiapina que impide avanzar en desvinculacion de la ARM
no tolerando PS+PEEP. Se aumenta dosis de quetiapina, se agrega risperidona con escasa
respuesta.

Hemodinamicamente estable sin apoyo vasopresor desde hace 24 hs, diuresis conservada
espontanea, cifras de Hb de 8.7 mantenida, sin descensos en la misma, no reitera sangrados.
Aceptable intercambio gaseoso Pafi 267, con Fio2 0,6 y PEEP 10. Drenaje de torax a derecha
oscila no barbota con gasto de 300 cc hematico, drenaje a izquierda oscila no barbota con
gasto de 250 cc hematico, segundo drenaje de torax colocado hace 24 hs no oscila ni barbota
sin gasto, impresiona mal posicionado en RxTx pendiente valoracion por cirujano de torax Dr.
Salisbury, pendiente determinar realizacion de videotoracoscopia para resolucion de
coaguloma. Crasis normal.

Controles subfebriles con leucocitosis de 7800 sin antibioticos. Se retira VVF, se envia punta
para cultivo, se extraen HC x2. Abdomen distendido, PIA de 13 mmHg, tolerando NE, no
moviliza intestino desde el ingreso, se plantea Sd. de Ogilvie, se agrega un segundo
proquintico y prostigmina. Funcion renal con cifras de azo/crea 0,72/1,61, Hiperpotasemia de
6,2 por lo que se inicia tratamiento fisiopatologico, se solicita seguimiento con ionograma. No
acidosis metabolica.

Dres. Barrios, Sanchez, Guerendiain, Bell

27Evolucin en CTI:

7mo da en la unidad. Sin SAC. AOE, ROS, moviliza espontneamente 4 miembros. Despertar
excitado por momentos, bajo quetiapina y risperidona.

Hemodinamia estable sin vasopresores hace 48 horas con PAM en torno a 70. Poliura 280
cc/hora inapropiada a pesar del estmulo con furosemide, concomitante hiperK que se logra
controlar con tto mdico exhaustivo, GSA de control con K 5,2. De las causas de la hiperK se
plantean: reabsorcin de hematoma retropertoneal y posible coaguloma pleural? Hemorragia
de suprarrenales informado en TAC? En reunin clnica se plantea posible hipoaldosteronismo
y se realiza dosificacin de aldosterona, cortisol y ??? Funcin renal en peora AZO/CREA
0,84/2,0. PIAs bajas.

En lo respiratorio, PAFI 200 en PS/PEEP 10/8, se pasa a VCV y se realiza test de hiperoxia que
resulta positivo (330 PAFI). Drenaje de trax derecho oscila no barbota, gasto 200 cc en 24
horas. Drenaje trax izquierdo oscila, no barbota con mismo gasto que anterior. Drenaje de
logia esplnica sin gasto.

Febril mantenido en las ltimas 24 horas de hasta 38,4 axilar, por lo que se realiza cambio de
VVC y PAM, relevo bacteriolgico. No se inicia tto ATB. Pendientes: HC y cultivo VVF del 25/9.

Agrega rash cutneo a predominio de tronco en probable relacin a farmacodermia, se plantea

como casa la prostigmina por lo que en RC se decide suspensin.

Buen control metablico tolerando NE.

Dres: Cuello, Stolovas, Pepa, Mendaa.

Pint. Gozlez.
ini