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CERTIFICADO MEDICO PARA VISITANTES*

*Alineado al Anexo 16-A del DS 023-2017 EM

Para visitar las unidades mineras o proyectos de Minsur localizados en altura geogrfica sobre los 2500 msnm o lugares
remotos a nivel del mar, se requiere de un estado de salud adecuado y certificado por un mdico colegiado.

PARTE A: INFORMACIN DEL VISITANTE

Nombres: Apellidos:
N de documento
Fecha de nacimiento:
de identidad:
Direccin:
Empleador: Edad: Sexo: M F
Actividad a realizar:

PARTE B: DECLARACIN DE SALUD

Marcar con una X si en caso el visitante presenta o ha presentado algunas de las siguientes condiciones de salud:

CONDICIN SI NO CONDICIN SI NO
Anemia, policitemia, anemia falciforme Insuficiencia vascular perifrica (varices)
Ciruga mayor reciente (ltimos 6 meses) Infecciones recientes moderadas a severas
Embarazo, retraso menstrual Bronquitis crnica, EPOC, asma u otros
Alteraciones de la coagulacin, trombosis Epilepsia (convulsiones), desmayos u otros
Pre infarto, infarto cardiaco Vrtigos, mareos
Arritmia cardiaca, taquicardia Glaucoma, enfermedades de la retina u otros
Ulcera pptica o duodenal, sangrado
Insuficiencia cardiaca
digestivo, hepatitis, cirrosis u otros
Alteraciones del sueo, roncador o apnea del
Portador de marcapaso
sueo
Edema pulmonar o cerebral en ascenso previo
Hipertensin arterial
a altura geogrfica
Diabetes mellitus Problemas renales
Obesidad mrbida (IMC mayor de 40
Otros:
kg/m2)

Ha viajado alguna vez a ms de 2500 msnm? ___________ Present alguna complicacin? ____________________

Declaro que las respuestas dadas en el presente certificado son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
informacin me puede causar dao por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma y huella dactilar del examinado dando conformidad a su declaracin: _____________________________

En caso de cualquier cambio en su condicin de salud posterior a la emisin del presente certificado, deber contactar a
un profesional mdico para reevaluar su condicin. La aptitud emitida en el presente certificado no asegura una adecuada
respuesta durante el ascenso ni durante la permanencia en altura geogrfica.

PARTE C: EXAMEN FISICO

Para ser llenado por el Mdico:

Sntomas actuales: ______________________________________________________________________________

Medicamentos que utiliza: _________________________________________________________________________

Alergias (medicamentos, alimentos, etc.) _____________________________________________________________

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Elaborado por: Ismael Cruz
Versin: 02 (21.09.2017)
Presin
Peso (Kg) Talla (m) IMC Pulso x min Resp. x min Sat. O2 %
arterial

Examen segmentario:
Cabeza: Cardiovascular:
Abdomen: Pulmones:
Mental: Locomotor:
Indicar un electrocardiograma (ECG) en personas de 45 aos o ms.
Indicar glucosa y hemoglobina glucosilada en personas diabticas.
Segn sea requerido, el mdico evaluador solicitar exmenes complementarios e interconsultas a especialistas
segn la condicin de salud del visitante.

PARTE D: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA ASCENDER A ALTURA GEOGRFICA

El mdico evaluador deber tener en cuenta las siguientes contraindicaciones absolutas para la visita:

Antecedente de edema cerebral en altura geogrfica Anemia moderada


Antecedente de edema pulmonar en altura geogrfica EPOC severo
Insuficiencia cardiaca CF III o mayor IMC 40 o mayor
Valvulopata CF III o mayor Arritmia cardiaca no controlada
IMA en los ltimos 3 meses Diabetes mellitus no controlada
ACV en los ltimos 3 meses Presencia de marcapaso
Presencia de angina inestable Antecedente de trombosis venosa cerebral
Epilepsia, convulsiones Antecedente de ciruga mayor reciente
Embarazo (semana 28 en adelante) Miocardiopatia hipertrofica obstructiva
Cirrosis heptica Trombosis venosa profunda (ltimos 6 meses)
Para condiciones de salud relacionadas, pero de menor grado, indicar estudios adicionales para determinar la aptitud.

PARTE E: DECLARACIN DE APTITUD MDICA PARA VISITAR LAS UNIDADES MINERAS Y/O PROYECTOS

Por el presente certifico que l/Ella se encuentra: APTO/A para visitar:

( ) las instalaciones de Minsur localizadas sobre los 2500 msnm (considerar las contraindicaciones absolutas establecidas
en la PARTE D) y las instalaciones localizadas a nivel del mar.

( ) solo las instalaciones de Minsur localizadas a nivel del mar.

( ) no se encuentra apto para la visita a ninguna instalacin.

Para zonas endmicas de fiebre amarilla, se recomienda la emisin del certificado de vacunacin correspondiente.

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________

PARTE F: INFORMACIN DEL MDICO

Nombres y apellidos:
Direccin: Firma y sello
N Registro profesional:
Correo electrnico:
Fecha de emisin del certificado:
El presente certificado expira despus de 01 ao desde la fecha de emisin a menos que el mdico considere una
evaluacin mdica en un tiempo de menor duracin.

Por requerimiento interno de Minsur, cuando un visitante recin ingresa a la unidad minera o proyecto, deber controlarse
la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno. Para aquellos que presenten
hipertensin reactiva no controlada o desaturaciones intensas, sern descendidos a lugares de menor altura geogrfica.

Para cualquier consulta puede contactar a:


Ismael Cruz (Medico Corporativo). Correo electrnico: Ismael.cruz@minsur.com

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Elaborado por: Ismael Cruz
Versin: 02 (21.09.2017)