Caso clnico

Actitud ante un caso de hemoptisis

Leonardo Jess Fonte Elizondoa,*, Andrs Gil Garcab y Ernesto Cerrada Cerradab
aMdico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Unidad Docente Multidisciplinar de Atencin Familiar y

Comunitaria Oeste. Direccin Asistencial Oeste. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Fuenlabrada. Madrid. Espaa.
bMdico de Familia. Tutor de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Direccin Asistencial Oeste. Gerencia de

Atencin Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Fuenlabrada. Madrid. Espaa.

*Correo electrnico: leonardo.fonte@salud.madrid.org

Cuestiones para recordar

Las bronquiectasias, el cncer de pulmn e infecciones prueba de referencia para el diagnstico es la tomografa
como la neumona o la tuberculosis son las causas ms axial computarizada de alta resolucin (TACAR), imposible
frecuentes de hemoptisis. de solicitar en el momento actual desde atencin primaria.

Se debe plantear la posibilidad diagnstica de cncer El hallazgo de grmenes frecuentes en pacientes

de pulmn en todo paciente mayor de 40 aos, con
antecedentes de tabaquismo, que presente sntomas
sugerentes de sndrome constitucional, tos y hemoptisis;
estos ltimos constituyen datos de alarma.
La prueba complementaria de eleccin e inicial ante un
caso de hemoptisis es la radiografa de trax, aunque la
inmunodeprimidos refuerza la posibilidad diagnstica de
proceso neoplsico.
La falta de remisin completa, en un paciente con
el cuadro clnico expuesto, tras inicio de tratamiento
antibitico debe hacernos sospechar un proceso neoplsico
subyacente.

Palabras clave: )FNPQUJTJT
t
$ODFS
EF
QVMNO
t
"DUJUVE
FO
BUFODJO
QSJNBSJB

P resentamos el caso de un varn de 63 aos de edad, fu-

mador activo de ms de 60 paquetes/ao, con anteceden-
tes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
diagnosticada 4 aos antes y carcinoma urotelial no infil-
trante en remisin, que acude a nuestra consulta por presen-
tar un cuadro, de varias semanas de evolucin, de tos con
expectoracin hemoptoica, de moderada cantidad. Refiere
febrcula acompaante, sin disnea ni otra clnica infecciosa
intercurrente. Adems, desde 2 semanas antes de acudir a
consulta presenta dolor localizado en hemitrax derecho de
caractersticas mecnicas, que empeora con los movimientos
corporales. Durante todo el proceso ha sufrido una prdida
de peso no cuantificada, junto con aparicin de astenia in-
tensa.
En la exploracin fsica se encontraba eupneico, con una
auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado,
sin ruidos patolgicos asociados. El resto de la exploracin
fsica fue normal. La analtica sangunea no presentaba alte-
raciones significativas. Se realiz una radiografa de trax
(fig. 1), en la cual se evidenciaba una imagen mal definida
en lbulo superior derecho, que nos sugiri como primera
posibilidad la existencia de una neoplasia, aunque el informe
posterior del radilogo lo catalogaba como consolidacin
neumnica, por lo cual se inici antibioticoterapia. Se reali-
z tambin la prueba de Mantoux, que result positiva, pero
los cultivos posteriores para micobacterias fueron negativos.
Tras el inicio del tratamiento antibitico, el paciente presen-
t una discreta mejora inicial, aunque persisti la febrcula,
el dolor hemitorcico derecho y la astenia.
A pesar del diagnstico radiolgico, la coexistencia del
cuadro constitucional y el tabaquismo activo reforzaban
nuestra idea inicial de neoplasia. Dada la imposibilidad des-
de el mbito de atencin primaria (AP) de solicitar pruebas
de imagen como la tomografa axial computarizada de alta
resolucin (TACAR), se deriv al paciente al servicio de
neumologa para completar el estudio. En los esputos reco-
gidos se obtuvo crecimiento de Stenotrophomona maltophi-
lia y Pseudomonas aeruginosa, por lo que se inici trata-

FMC. 2016;23(6):335-8 335

Fonte Elizondo LJ et al. Actitud ante un caso de hemoptisis
Figura 1. Radiografa de trax realizada inicialmente. En la imagen
se observa una opacidad mal delimitada en lbulo superior derecho
que fue informada como sugerente de consolidacin neumnica.
miento segn antibiograma. Posteriormente, en la TACAR
solicitada (fig. 2) se confirm la existencia de un cncer de
pulmn en estadio avanzado (IIIB).
Nos encontramos ante un caso clnico de un varn fuma-
dor, con hemoptisis leve de varias semanas de evolucin,
acompaada de febrcula, astenia y prdida de peso. En
nuestro medio, las causas ms frecuentes de hemoptisis son
las bronquiectasias, el cncer de pulmn, las neumonas e
infecciones como la tuberculosis (TBC) pulmonar1 (tabla 1).
Tabla 1. Etiologa de las hemoptisis segn frecuencia1
Bronquiectasias
Cncer de pulmn
Infeccin respiratoria
Criptognica
Bronquitis
Tuberculosis
Lesiones residuales por tuberculosis
Absceso pulmonar
Sobredosificacin de dicumarnicos
Malformaciones vasculares
Aspergiloma
Fibrosis pulmonar
Otras causas (sndrome de Goodpasture, granulomatosis
de Wegener, sndrome de Ehlers-Danlos, cocana,
anticuerpos monoclonales, tromboembolia pulmonar,
endocarditis,)
336 FMC. 2016;23(6):335-8
Figura 2. Reconstruccin realizada mediante imgenes de tomo-
grafa axial computarizada de alta resolucin donde se evidencia
un cncer de pulmn en estadio avanzado (IIIB). En la imagen se
observa un gran conglomerado de adenopatas peribronquiales de-
rechas y un ndulo pulmonar espiculado en el subsegmento axilar
derecho.
Ante un paciente con hemoptisis se debe estimar el riesgo
vital asociado. Se definen como masivas aquellas con sangra-
dos desde 100 ml a 1000 ml diarios, aunque tambin se con-
templan cantidades superiores a 200 ml diarios o a 600 ml en
el plazo de 48 h. Pero no solo influye en su definicin el vo-
lumen de sangrado, sino tambin la rapidez de instauracin y
el estado general del paciente, sobre todo su situacin respi-
ratoria previa2,3. De hecho, la mortalidad aumenta de forma
proporcional a la velocidad de la hemorragia dado que, si es-
ta es elevada, se facilita la asfixia por inundacin del rbol
traqueobronquial, siendo este el mecanismo fundamental de
fallecimiento de estos pacientes y, mucho menor, la hipovo-
24,3 % lemia. Esto es fcilmente comprensible si tenemos en cuenta
20,0 %
que el conjunto de la trquea y bronquios principales tiene
una capacidad aproximada de 150 ml. Una historia clnica
12,8 %
detallada y una exploracin fsica adecuada nos orientarn
11,4 %
hacia un diagnstico correcto. En pacientes con antecedentes
8,5 % de expectoracin crnica sospecharemos cuadros de bronqui-
7,1 % tis crnica o bronquiectasias3. La aparicin de fiebre junto a
4,3 % prdida de peso nos inducir a sospechar una TBC3. El ta-
2,8 % baquismo, el sndrome constitucional y la edad superior a
2,8 % 40 aos nos orientarn a sospechar un cncer de pulmn, co-
2,8 %
mo en nuestro caso3-8. El consumo de anticoagulantes nos
plantear la existencia de una coagulopata por sobredosifica-
1,4 %
cin, o por defecto en el caso de tromboembolia pulmonar,
1,4 %
aunque estas etiologas son poco frecuentes1,3.
0,4 %
Todo estudio de hemoptisis debe iniciarse, si el estado ge-
neral del paciente lo permite, realizando una radiografa de
trax anteroposterior y lateral, para descartar infecciones,
 Fonte Elizondo LJ et al. Actitud ante un caso de hemoptisis

Hemoptisis confirmada

Exploracin fsica
Estabilidad hemodinmica

S No

Hemoptisis Hemoptisis Hemoptisis Medidas de soporte

leve moderada masiva hemodinmico

Pruebas complementarias
Derivacin a servicio
(analtica, radiografa de trax, esputo)
de urgencias
Tratamiento sintomtico

Patolgicas Normales

Factores de riesgo
Diagnstico?
(varn, >40 aos, exposicin
a asbesto, fumador)

Tratamiento?
No S

Derivacin urgente a
servicio de neumologa
Hemoptisis aislada Hemoptisis recidivante

Seguimiento

Derivacin urgente
Recidiva?
a servicio de neumologa

Figura 3. Algoritmo diagnstico-teraputico de hemoptisis en atencin primaria.

masas, signos de bronquiectasias, etc.2,3,8. Aun as, la TACAR
suele ser el patrn de referencia para llevar a cabo el diag-
nstico, adems de que nos permite localizar el origen del
sangrado1,9.
En el estudio de los esputos, Stenotrophomona maltophilia
y Pseudomonas aeruginosa son grmenes que suelen coexis-
tir de forma conjunta, y se presentan en pacientes con EPOC,
cardipatas o con enfermedades con factores de riesgo que
originen inmunosupresin, como infeccin por VIH, trasplan-
te de rganos, dializados o neoplasias10,11. La aparicin de es-
tos grmenes en los cultivos de esputos puede apoyar la sos-
pecha diagnstica de una neoplasia de origen pulmonar.
Nuestro caso nos debe servir para mantenernos siempre
alertas. La mejora inicial con el tratamiento antibitico po-
dra habernos dejado satisfechos y haber cerrado en falso es-
te caso. Pero dados sus antecedentes personales y el conjun-
to de sntomas que presentaba, sospechamos como primera
posibilidad la existencia de un sndrome constitucional se-
cundario a una neoplasia de probable origen pulmonar. La
tos y la expectoracin hemoptoica son datos de alarma en
los carcinomas broncgenos y han sido hallados en ms de
un 60% de los casos6. La existencia de pruebas complemen-
tarias radiolgicas que apoyen la sospecha diagnstica de
malignidad, a pesar de la interpretacin inicial de ser un pro-
ceso infeccioso, debe obligar al mdico de familia a iniciar
el estudio pertinente para descartar siempre el origen tumo-
ral, a la vez que se debe instaurar un tratamiento antibitico
para tratar la posible infeccin7,9. La mayor limitacin en
AP es la imposibilidad de solicitar pruebas complementarias
radiolgicas como la TACAR, por lo que nos encontramos

FMC. 2016;23(6):335-8 337

Fonte Elizondo LJ et al. Actitud ante un caso de hemoptisis
obligados, en la mayora de los casos, a remitir al paciente a
la consulta de neumologa de atencin especializada para
completar el estudio.
Como conclusin, debemos indicar que ante un paciente
con hemoptisis, adems de realizar una historia clnica deta-
llada y un tratamiento de soporte hemodinmico adecuado si
fuera necesario, debemos siempre completar el estudio (fig. 3)
a pesar de las limitaciones que podamos encontrar en nuestro
medio.
Bibliografa
1. Ros Lucas JA, Malia Alvarado D, Fernndez Surez B, Snchez Caro
MD, Lorenzo Cruz M, Snchez Gascn F. Hemoptisis: revisin de 70 ca-
sos. Emergencias. 2006;18:87-93.
2. Montero Martnez C, Fernndez Marrube MM. Protocolo diagnstico
teraputico de la hemoptisis. Medicine. 2010;10:4547-50.
3. Corts Sancho R, Cosso San Jse P, Miambres Alija E, Rodrguez
Pascual JM, Puyo Gil M. Actitud diagnstica y teraputica ante el pa-
ciente que acude con hemoptisis. Medifam. 2003;13:258-64.
338 FMC. 2016;23(6):335-8
4. Barreiro E. EPOC y cncer de pulmn. Arch Bronconeumol. 2008;
44:399-401.
5. Ruiz-Torrejn A, Ramos-Monserrat M, Llobera-Cnaves J. El mdico
de atencin primaria y el diagnstico de los pacientes con cncer. Aten
Primaria. 2007;37:16-21.
6. Gonzlez JM, de Castro FJ, Barrueco M, Cordovilla R, Fernndez JL,
Gmez FP, et al. Demoras diagnsticas en el cncer de pulmn. Arch-
Bronconeumol. 2003;39:437-41.
7. Pablos-Herrero E, Navarro-Reynes A, Urrutia-Masana L. Al final: cn-
cer. Semergen. 2011;37:319-20.
8. Navarro Expsito F, Lpez Gonzlez JL, Lamarca Lete A, Molina Vi-
llaverde R. Protocolo teraputico de la hemoptisis en pacientes con tu-
mores de la va area. Medicine. 2013;11:1487-90.
9. Agust C, Xaubet A, Torres A. Diagnstico de la hemoptisis: realmen-
te existe polmica? An Med Interna. 2002;19:9-10.
10. del Toro MD, Rodrguez-Bao J, Martnez-Martnez L, Pascual A, P-
rez-Canoa R, Perea EJ, et al. Caractersticas epidemiolgicas, clnicas y
pronsticas de la infeccin por Stenotrophomonas maltophilia. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2006;24:4-9.
11. Martnez Garca MA, Soler Catalua JJ. EPOC y bronquiectasias. Arch
Bronconeumol. 2010;46(Supl 3):11-7.