PLAN DE GESTIN

GERENCIAL
2016-2019
 PRESENTACIN

El Plan de Gestin, es la herramienta y marco de accin de la Gerencia de la E.S.E Hospital

Departamental Universitario de Caldas, para el periodo 2016-2019. En l se consolidan los
compromisos que la gerencia acuerda con la Junta Directiva del Hospital y se plasman las
metas de gestin y resultados, relacionados con la viabilidad financiera, calidad y eficiencia
en la prestacin de los servicios.

El presente documento pretende apoyar la definicin, articulacin, y priorizacin de objetivos,

con el fin de hacer explcita la estrategia de la organizacin e implementar indicadores de
evaluacin del desempeo gerencial de conformidad con la normatividad vigente, esto es, la
Resolucin 710 del 30 de marzo de 2012 y la Resolucin 0743 de marzo 15 de 2013. Est
diseado y construido de acuerdo con los Principios, Polticas y Directrices del actual Sistema
General de Seguridad Social en Salud y la Poltica Nacional de Prestacin de Servicios de
Salud en sus tres ejes estratgicos: accesibilidad, eficiencia y calidad. Su estructura se apoya
en tres reas de Gestin: Direccin y Gerencia, Administrativa y Financiera y Clnica
Asistencial.

MARCO LEGAL

Ley 1122 de 2007.

Decreto 357 de febrero 8 de 2008.
Ley 1438 de 2011, artculos 72, 73 y 74
Resolucin 0710 de marzo 30 de 2012 y sus anexos tcnicos.
Resolucin 0743 de marzo 15 de 2013 y sus anexos tcnicos.

OBJETIVO GENERAL

Evaluar el alcance de las metas e indicadores de gestin y resultados relacionados con la

produccin y el mejoramiento de la calidad, eficiencia en la prestacin de los servicios,
sostenibilidad financiera y eficiencia en el uso de los recursos de la ESE Hospital
Departamental Universitario Santa Sofa de Caldas.
PLATAFORMA ESTRATGICA

MISIN

Mantener y mejorar el estado de salud de la comunidad a travs de la educacin, el

diagnstico precoz, el tratamiento oportuno e integral y la rehabilitacin de las enfermedades
de mediana y alta complejidad, promoviendo la humanizacin del servicio y la seguridad del
paciente como pilares del proceso de atencin.

Ser centro de formacin y entrenamiento para el recurso humano del sector salud y participar
en el desarrollo de actividades de investigacin en salud, propendiendo con esto mejorar
permanentemente los estndares de calidad.

VISIN

Seremos el modelo de gestin pblica en el pas y el mejor Hospital con el mayor desarrollo
humano, tecnolgico y cientfico del Departamento de Caldas.

VALORES

Compromiso: Mirado como aquel acto de voluntad indeclinable de llevar a efecto aquellas
acciones que consideramos importantes sin necesidad de documentos o exigencias de
terceros. La obligacin contrada, la palabra dada y la fe empeada en algo o en alguien,
por plena conviccin personal, nos compromete con grandes realizaciones que da a da
hace Santa Sofa.

Calidad Humana: Es nuestra mejor cara, es nuestra mejor arma, es nuestro mejor rostro,
es todo lo mejor que tienen todos nuestro miembros, cuando vemos el rostro satisfecho
de nuestros compaeros y de nuestros usuarios. Es voluntad, es el buen trato, es el
excelente comportamiento, una exquisita actitud, una forma sincera de sacrificarse por
los dems.

Solidaridad: Es un valor importante y esencial en esta familia por que se relaciona con la
proteccin, la vida y la integridad del otro. Es un valor que se comparte en todas partes,
en todas las edades y en todos los momentos, Es ser capaz de decir cuenta conmigo.

Respeto: Es el acatamiento que se hace de las diferentes formas de ser, pensar y actuar
de las personas. Es la valoracin de las costumbres, creencias, hbitos y opiniones de
nuestros compaeros de trabajo, de nuestros usuarios an a pesar de nuestros gustos,
afectos e intereses. Es lo que nos permite convivir en armona conservando nuestra
individualidad y reconociendo la identidad y la diversidad de criterios que nos hacen
diferentes.

Trabajo en equipo: Es una integracin armnica de funciones y actividades desarrolladas

por diferentes personas. Para su implementacin requiere que las responsabilidades
 sean compartidas por sus miembros. Necesita que las actividades desarrolladas se
realicen en forma coordinada. Necesita que los programas que se planifiquen en equipo
apunten a un objetivo comn.

OBJETIVOS INSTITUCIONALES

Producir servicios de salud acordes con el perfil epidemiolgico de la poblacin del

Departamento de Caldas.

Adoptar dentro de la cultura organizacional el mejoramiento continuo de la calidad y la

permanente capacitacin de nuestro talento humano.

Garantizar un manejo gerencial que permita la sostenibilidad de la institucin con nfasis

en la rentabilidad social.

Establecer una cultura donde los costos sean parte esencial en la bsqueda de la
competitividad sin detrimento de la calidad en la prestacin de los servicios.

Ofrecer a las aseguradoras y a las personas naturales que lo demanden, paquetes de

servicios a tarifas competitivas en el mercado.

Establecer un programa de renovacin tecnolgica que permita mantener los ms altos

estndares en servicios especializados en la regin.

Garantizar los mecanismos de participacin comunitaria.

Realizar actividades en beneficio de la comunidad con responsabilidad social y

empresarial.

Gestionar la admisin de personal en calidad de formacin acadmica con perfiles

ajustados a las necesidades del Hospital.

Adoptar un modelo integral de gestin de calidad que nos permita posicionarnos como la
mejor E.S.E. del Departamento de Caldas.

Mantener un clima organizacional favorable que permita el cumplimiento de los objetivos

institucionales.

Contribuir a la generacin de conocimiento, a travs del apoyo institucional de proyectos

de investigacin cientfica competitivos a nivel regional, nacional e internacional.

Fortalecer el desarrollo integral de habilidades y destrezas del personal en calidad de

formacin acadmica, contribuyendo a la prestacin de servicios de salud con calidad.
 Desarrollar programas de manejo ambiental encaminados al control, prevencin y
mitigacin del impacto generado por los servicios de salud prestados.

Adoptar la seguridad del paciente como pilar fundamental de la prestacin de servicios

de salud.

PRINCIPIOS TICOS

El sentido de la Calidad Humana es fundamental dentro de nuestras actividades.

Trabajamos con transparencia, tica y compromiso.

Respetamos y cuidamos el medio ambiente.

El inters general prevalece sobre el inters particular.

Los resultados obtenidos en el ejercicio de nuestra profesin es de todos como empresa.

Todos trabajamos por una misma meta y es de ofrecer servicios de salud de alta calidad
tanto humana como tecnolgica para todos los ciudadanos indistintos de su clase social,
raza o credo.

Los bienes pblicos son sagrados.

La principal finalidad del Estado es contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida

de toda la poblacin.

Todos somos orgullosamente pblicos y nuestra funcin primordial es servir a la

ciudadana.

CAPACIDAD INSTALADA

Las instalaciones de la E.S.E. Hospital Departamental se encuentran ubicadas en el Km 2 de

la salida al municipio, contando con la siguiente capacidad para la atencin:

Concepto Capacidad
Camas de Hospitalizacin 129
Consultorios de Urgencias 2
Consultorios Externos 15
Quirfanos 5
Fuente: Registro Especial de Prestadores de Servicios (REPS)
GLOSARIO

EFICIENCIA:

La eficiencia mide la relacin entre productos obtenidos (metas productos) e insumos

utilizados (recursos ejecutados) en un proceso productivo, el cual busca alcanzar la mxima
cantidad de productos sin desperdiciar, o aprovechar al mximo los recursos o insumos
disponibles; es la comparacin entre lo efectivamente realizado y lo propuesto, esta medicin
busca determinar si se est optimizando la dotacin de recursos financieros que tienen
disponibles para producir las metas producto.

EFICACIA

La eficacia permite medir el grado de cumplimento de las metas y productos establecidos en

el plan de gestin gerencial y los indicadores alcanzados en trminos de productos,
calculando el nivel del logro y determinando el grado de cumplimiento a nivel de proyecto ,
lnea y componente del plan. Hace referencia nicamente a la obtencin de los resultados y
productos.

La evaluacin de eficacia se convierte en un componente esencial, donde se mide el grado

de cumplimiento de las metas propuestas en el plan de gestin gerencial. Entre mayor sea el
nivel de cumplimiento en las metas trazadas mayor es el nivel de eficacia obtenido y, en
consecuencia, mayor ser el grado de satisfaccin de la institucin.

PONDERACIN

Es el peso porcentual de cada uno de los indicadores y/o criterios establecidos en una
medicin determinada, sobre el valor total de las reas o programas que integran cada uno
de los indicadores.

UNIDAD DE VALOR RELATIVO (UVR): Es la actualizacin ajustada de la produccin de

servicios ofertados en un periodo dado, llevado a valores constantes y comparables con las
vigencias anteriores, brindando elementos de evaluacin comparativa de eficiencia
hospitalaria.

PROPSITO:

Establecer los compromisos de gestin, acorde a lo dispuesto en la Ley 1438 de 2011 y la

Resolucin 710 de 2012 y 743 de 2013 y sus anexos tcnicos, en lo correspondiente a la
presentacin, aprobacin y evaluacin del Plan de Gestin que debe ser ejecutado por el
Gerente de la E.S.E Hospital Departamental Universitario de Caldas, Dr. William Arias
Betancurt durante el periodo 2016-2019, para el cual fue nombrado mediante Resolucin
1429-1 de 19 de febrero de 2016 y Acta de Posesin N074 del 31 de marzo de 2016, con
efectos legales y fiscales a partir del 01 de abril de 2016.
ELABORACIN

Las Resoluciones 710 de 2012 y 743 de 2013, expedidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, definen los criterios y metodologas para la elaboracin y presentacin del
Plan de Gestin por parte de los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado. Este
documento determina los compromisos, metas y actividades a alcanzar para el periodo
objeto de evaluacin, con el fin de cuantificar peridicamente (Anual), los resultados
obtenidos, relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y eficiencia en la prestacin de
los servicios de salud, en tres mbitos:

Direccin y Gerencia 20%.

Gestin Financiera y Administrativa 40%.
Gestin Clnica y Asistencial 40%.

La formulacin del Plan por rea de Gestin incluye la Identificacin del Indicador, seguido
del diagnstico o situacin actual, frmula, actividades, lnea base, meta y observaciones.

METODOLOGA

La metodologa empleada para recolectar la informacin de los diferentes indicadores que

integran el plan de gestin gerencial se realiza a travs de los siguientes mecanismos:

Solicitud a los diferentes lderes de procesos institucionales, con el fin de que se

generen la gestin, Implementacin y evaluacin de los indicadores con los soportes
suficientes para la validacin de los resultados, los certificados expedidos contienen
la fuente de informacin de los datos y registros reportados en cumplimiento de la
normatividad vigente.
Impresin de los soportes directamente del cuadro de mando integral el cual se
encuentra publicado en la intranet.
Solicitud de certificados al Ministerio de Salud y Proteccin Social, para el soporte en
el cumplimiento de trminos en la presentacin de informes rendidos
Impresin de pantallazos de la Superintendencia Nacional de Salud, como soporte
de presentacin oportuna de informes.

FORMULACIN PLAN DE GESTIN GERENCIAL :

GESTIN DE DIRECCIN Y GERENCIA:

Cumplimiento de los logros estratgicos, Desarrollo e implementacin del Sistema de

Garanta de la Calidad.

El objetivo de esta rea es el de implementar y mantener la unidad de objetivos e intereses de

la organizacin en torno a la Misin y Objetivos institucionales, establece las polticas, el
direccionamiento de la entidad, y se fundamenta en el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad, como un componente que plantea un modelo de excelencia y ptimo rendimiento en
la calidad de la prestacin de los servicios en salud. Se presta especial atencin como
estrategia de control y soporte al desarrollo institucional, el fortalecimiento del sistema de
Informacin a travs de monitoreo y planeacin de la gestin de los procesos de prestacin
de los servicios, administrativos y financieros.

1. Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con

autoevaluacin en la vigencia anterior

La implementacin del Sistema nico de Acreditacin busca el logro de niveles superiores de

calidad, en la prestacin de servicios de salud, y se realiza en forma conjunta con la
implementacin del PAMEC, y los dems subsistemas del Sistema Integrado de Gestin de
Calidad. En este indicador la ESE ha venido realizando las autoevaluaciones de los grupos de
estndares aplicables al hospital como IPS, con la participacin de los grupos de
autoevaluacin y mejora, se han desarrollado los planes de mejoramiento respectivos con el
enfoque de cierre de brechas en el ciclo de mejoramiento continuo.

Prospectivamente la ESE fija su meta no solo en la documentacin y estandarizacin de

procesos, sino que va ms all del entrenamiento, apropiacin y aplicacin de los mismos
hacia el logro de los objetivos institucionales.

Tabla 1. Indicadores por reas de Gestin

Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con
No.1 Indicador
autoevaluacin en la vigencia anterior
FORMULA Indicador nominal
Para la vigencia 2013, 2014 y 2015 se realiz la autoevaluacin de
estndares de acreditacin, con sus respectivos planes de mejoramiento
bajo la resolucin 123 de enero de 2012, dando una calificacin bajo la
OBSERVACIONES / modalidad de promedio de 1.9, 2.13 y 2.6 respectivamente, la cual nos
SITUACIN ACTUAL permiti optimizar los avances de cumplimiento en los diferentes grupos
de estndares obtenidos en la institucin durante las autoevaluaciones
realizadas con la resolucin 1445 de 2006.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
Institucin Acreditada o
variacin positiva >= 1.20
sobre la autoevaluacin de la
vigencia anterior >= 1.20 >= 1.20 >= 1.20 >= 1.20
Mantenimiento
de acreditacin.
Acreditacin Autoevaluacin
Proyeccin de la Calificacin 3.12 3.8 >=3.5
LINEA BASE 2.6

Frente a este indicador se pretende lograr el mejoramiento de la calidad en la prestacin de

servicios de salud, evidenciado en la valoracin progresiva de la calificacin cualitativa y
cuantitativa de los estndares de acreditacin y posteriormente la acreditacin.
 2. Efectividad en la auditora para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin
en salud

El Hospital ha definido mecanismos para el seguimiento y evaluacin del cumplimiento del

plan de auditoria con enfoque en el componente de Acreditacin y los planes de mejora
derivados de la autoevaluacin de los estndares, dichos seguimientos son realizados por la
Oficina de Garanta de Calidad, quien realiza el monitoreo de los planes de mejora, revisando
con los lderes la eficacia en el cumplimiento de acciones, a su vez hace seguimiento a la
efectividad a travs del resultado de los indicadores relacionados con el grupo de estndares
trabajados en las oportunidades de mejora estableciendo no solo cumplimiento de las
acciones sino tambin el impacto que se espera como institucin producto de la
implementacin de dichas acciones.

Tabla 2. Indicadores por reas de Gestin

Efectividad en la auditora para el mejoramiento continuo de la calidad de la

No.2 Indicador
atencin en salud
Nmero de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditoras
realizadas/ total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia
FORMULA
derivadas de los planes de mejora del componente de auditora registrados en
el PAMEC
Los resultados previos de este indicador se basan en los planes de
mejoramiento derivados del plan de auditoras de calidad realizada durante la
OBSERVACIONES vigencia 2013, 2014 y 2015, de acuerdo a la priorizacin y cumplimiento del
/ SITUACIN ciclo de mejoramiento continuo, ya que por medio de la auditoria de
ACTUAL mejoramiento para la calidad se determina la calidad observada verificando la
efectividad del proceso, obteniendo bases de comparacin en cuanto a los
resultados esperados a travs de los indicadores.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>= 0,90 >= 0,90 >= 0,90 >= 0,90 >= 0,90
Proyeccin de la 90% 90% 90% 90%
Calificacin
LINEA BASE 80.1%

3. Gestin de ejecucin del plan de desarrollo institucional

El plan de desarrollo institucional es la carta de navegacin, que le permite al gerente y su

equipo directivo tomar decisiones oportunas. La planeacin nace de la informacin que
se tiene tanto del ambiente externo como interno y del diagnstico situacional de la
institucin para saber en dnde estamos y a donde queremos llegar. En este contexto es
 importante resaltar que el Plan de Desarrollo 2016-2019 La Ruta de la Calidad se orienta
al fortalecimiento de acciones integradas en el modelo de atencin, crecimiento del

portafolio de servicios, actualizacin de Infraestructura fsica y tecnolgica,

implementacin un sistema de gestin financiera para la optimizacin de los recursos que
garantice la sostenibilidad de la ESE, desarrollar el sistemas de seguimiento y gestin -
enfocado en los ms altos estndares de calidad, e implementar un modelo de gestin
del conocimiento e innovacin, que permita lograr la visin institucional.

Tabla 3. Indicadores por reas de Gestin

No.3 Indicador Gestin de ejecucin del plan de desarrollo institucional

Nmero de metas del Plan Operativo anual cumplidas/ Nmero de
FORMULA
metas del Plan operativo anual programadas.
De acuerdo con la ejecucin de estrategias y acciones establecidas en
el cuadro de mando institucional en sus distintas perspectivas de
OBSERVACIONES /
clientes, financiera, procesos internos y desarrollo humano y
SITUACIN ACTUAL
tecnolgico se evidencio un desempeo satisfactorio del 83%, 80% y
87% para la vigencia de 2013, 2014 y 2015 respectivamente.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>=90% >=90% >=90% >=90% >=90%
Proyeccin de la Calificacin 90% 90% 90% 90%
LINEA BASE 84%

GESTIN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA:

Orienta la gestin de la administracin de los recursos requeridos para la adecuada prestacin

de los servicios de salud y en igual forma al cumplimiento de las obligaciones laborales,
legales y rendicin de cuentas. Involucra los procesos y recursos administrativos y de
logstica, necesarios y suficientes para desarrollar las actividades, alcanzar los objetivos y
ejecutar las metas de la ESE.

4. Riesgo Fiscal y Financiero

Tal como lo establece la Ley 1438 de 2011, Artculo 80 "el Ministerio de la Proteccin Social
determinar y comunicar a las direcciones departamentales, municipales y distritales de
salud, a ms tardar el 30 de mayo de cada ao, el riesgo de las Empresas Sociales del Estado
teniendo en cuenta sus condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiero, a partir
de sus indicadores financieros, sin perjuicio de la evaluacin por indicadores de salud
establecida en la mencionada ley".
Tabla 4. Indicadores por reas de Gestin

No.4 Indicador Riesgo Fiscal y Financiero

Categorizacin de la ESE por parte del Ministerio de Salud y Proteccin
FORMULA
Social en Cuanto a la Categorizacin del Riesgo.
Para las vigencias 2013, 2014 y 2015 la institucin se ha encontrado
OBSERVACIONES /
categorizada sin riesgo, por tanto no se adopt un programa de
SITUACIN ACTUAL
saneamiento fiscal y financiero.
ESTANDAR LOGROS PARA LA VIGENCIA
PROPUESTO 2016 2017 2018 2019

SIN RIESGO SIN RIESGO SIN RIESGO SIN RIESGO SIN RIESGO
Proyeccin de la
Calificacin SIN RIESGO SIN RIESGO SIN RIESGO SIN RIESGO
LINEA BASE SIN RIESGO
Nota: Para la Vigencia 2015 se incluy este indicador ya que la Direccin Territorial de Salud
de Caldas brindo claridad sobre el alcance modificatorio de la Resolucin 743 sobre la 710,
dnde solo modifica el Indicador de Riesgo Fiscal y Financiero para las ESEs categorizadas
en Riesgo Medio o Alto, y se conserva el criterio de la Resolucin 710 de 2012 para este
indicador en la categora Sin Riesgo.

5. Evolucin del gasto por unidad de Valor Relativo producida

Establece el Total Gastos Comprometidos (en millones de pesos de ao evaluado), sobre el

/No. De UVR Producidas en la vigencia) y lo compara con la vigencia anterior. Las Unidades
de Valor relativo producida, las homologa por nivel de atencin, con el fin de unificar la
produccin de los hospitales.

Tabla 5. Indicadores por reas de Gestin

No.5 Indicador Evolucin del gasto por unidad de Valor Relativo producida
[(Gasto de funcionamiento y operacin comercial y prestacin de
servicios comprometido en el ao objeto de la evaluacin/ nmero de
UVR producidas en la vigencia) / (Gasto de funcionamiento y operacin
FORMULA
comercial y prestacin de servicios comprometido en la vigencia
anterior en valores constantes del ao objeto de evaluacin / nmero
de UVR producidas en la vigencia anterior)]
Con el nimo de mantener una sostenibilidad econmica y
presupuestal para el Hospital, la empresa ha realizado esfuerzos
representativos en fortalecer su eficiencia hospitalaria, identificando
OBSERVACIONES / las actividades realizadas por el recurso humano y optimizando su
SITUACIN ACTUAL reporte y consolidacin, de tal manera que la recuperacin de las
mismas le permite a la ESE mejorar de manera ostensible,
disminuyendo la unidad de valor relativa cada ao UVR con respecto a
la vigencia anterior.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
<=0,90 <=0,90 <=0,90 <=0,90 <=0,90
Proyeccin de la Calificacin 90% 90% 90% 90%
LINEA BASE 88%
 6. Proporcin de medicamentos y material mdico-quirrgico adquiridos mediante
mecanismos de compras

A travs de este indicador se busca la eficiencia y transparencia en la contratacin,

adquisiciones y compras de las Empresas Sociales del Estado, para lo cual pueden asociarse
entre s, constituir cooperativas o utilizar sistemas de compras electrnicas o cualquier otro
mecanismo que beneficie a las entidades con economas de escala, calidad, oportunidad y
eficiencia, respetando los principios de la actuacin administrativa y la contratacin pblica.

Tabla 6. Indicadores por reas de Gestin

Proporcin de medicamentos y material mdico-quirrgico adquiridos

No.6 Indicador
mediante mecanismos de compras
Valor total de adquisiciones de medicamentos y material mdico-quirrgico
realizadas mediante uno o ms de los siguientes mecanismos (a) compras
FORMULA conjuntas (b) compras a travs de cooperativas de ESE,(c ) compras a travs
de mecanismos electrnicos/ Valor total de adquisiciones de la ESE por
medicamentos y material mdico-quirrgico
Para la vigencia 2013, 2014 y 2015 el comportamiento del indicador
corresponde a 6%, 8% y 10.3% respectivamente. Es de anotar que la meta
OBSERVACIONES / establecida en este criterio, difcilmente es alcanzable, ya que el volumen,
SITUACIN ACTUAL diversidad, criterios de calidad y precios de medicamentos y material mdico
quirrgico utilizado por la E.S.E no permite un manejo estandarizado el cual
pueda ser manejado en su totalidad por el mecanismo sugerido en este tem.

ESTANDAR PROPUESTO LOGROS PARA LA VIGENCIA

2016 2017 2018 2019
>= 0,70 >= 0,70 >= 0,70 >= 0,70 >= 0,70
Proyeccin de la Calificacin 10.30% 12% 14% 16%
LINEA BASE 10.30%

7. Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del personal de planta
y por concepto de contratacin de servicios, y variacin del monto frente a la vigencia
anterior

El capital humano es primordial para el desarrollo de los objetivos estratgicos y fundamental

para la prestacin de servicios, por lo tanto se requiere que el pago por concepto de su
remuneracin se realice de manera oportuna para todos los colaboradores, independiente del
tipo de vinculacin.
Tabla 7. Indicadores por reas de Gestin

Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del

No.7 Indicador personal de planta y por concepto de contratacin de servicios, y
variacin del monto frente a la vigencia anterior
A. Valor de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del
personal de planta o externalizacin de servicios, con corte a 31 de
diciembre de la vigencia objeto de evaluacin. B. [(Valor de la deuda
superior a 30 das por concepto de salarios del personal de planta y por
FORMULA concepto de contratacin de servicios, con corte a 31 de diciembre de
la vigencia objeto de evaluacin) - (Valor de la deuda superior a 30 das
por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de
contratacin de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia
anterior, en valores constantes)]
La E.S.E, tiene como poltica institucional efectuar los pagos por
concepto de salarios y prestaciones de servicios tan pronto sean
constatados por la interventora o supervisin del contrato, validando el
cumplimiento de las obligaciones contractuales de ley, para las
OBSERVACIONES /
vigencias 2013, 2014 y 2015 se evidenci como resultado del
SITUACIN ACTUAL
cumplimiento de estas polticas una variacin negativa de las deudas
por salarios de personal de planta y por concepto de contratacin de
servicios, teniendo un cumplimiento optimo en los resultados de este
indicador .
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
Cero o con Cero o con Cero o con Cero o con
variacin variacin variacin variacin
Cero o con variacin negativa negativa negativa negativa negativa
Proyeccin de la Calificacin 0 0 0 0
LINEA BASE Cero

8. Utilizacin de informacin de Registro individual de prestaciones (RIPS)

Es el conjunto de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en

Salud requiere para los procesos de direccin, regulacin y control, y como soporte de la
venta de servicios, cuya denominacin, estructura y caractersticas se ha unificado y
estandarizado para todas las entidades en cumplimiento de la Resolucin 3374 de 2000.

El RIPS provee los datos que se requieren para hacer seguimiento a la prestacin de servicios
de salud en el marco del SGSSS. Su objetivo es servir de herramienta para la determinacin
del perfil de morbilidad y produccin de servicios. Si bien se hacen incesantes esfuerzos por
obtener informacin que permita la ms adecuada planeacin y organizacin de la prestacin
de servicios de salud, se ve limitada por la calidad en el registro y las restricciones del Sistema
de Informacin actual, por lo cual la ESE continua realizando los esfuerzos para promover la
oportunidad y calidad del registro generado por la atencin en salud.
Tabla 8. Indicadores por reas de Gestin

No.8 Indicador Utilizacin de informacin de Registro individual de prestaciones (RIPS)

Nmero de informes del anlisis de la prestacin de servicios de la ESE
FORMULA
a la junta directiva con base en RIPS en la vigencia
En cumplimiento de este indicador se realizaron los informes de registro
individual de prestacin de servicios (RIPS), los cuales fueron
debidamente presentados y soportados ante la junta directiva de la
institucin, informacin que se encuentra registrada en las actas de junta
directiva de las vigencias 2013, 2014 y 2015, dando cumplimiento a la
meta esperada en este estndar.
Teniendo en cuenta el compromiso de esta administracin con la
creacin y fortalecimiento del sistema de gestin del conocimiento como
apoyo para la toma de decisiones se hace necesario la formulacin de
acciones para el mejoramiento de la gestin de RIPS, como instrumento
OBSERVACIONES /
fundamental para la caracterizacin de la poblacin, estimacin de
SITUACIN ACTUAL
frecuencia de usos, determinacin del perfil epidemiolgico, para la
correcta toma de decisiones, el establecimiento de planes y programas
orientados a satisfacer las necesidades de la poblacin. Este anlisis
estar centrado en el mejoramiento de la calidad, oportunidad y
efectividad en el proceso de recoleccin, procesamiento, validacin y
anlisis del dato, para la generacin de informacin confiable y vlida que
permita generar conocimiento sobre la situacin de salud de la poblacin
y orientar de manera efectiva nuestra oferta de servicios, as como el
desarrollo de nuevos servicios, orientacin de los planes y programas de
mercadeo.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
4 4 4 4 4
Proyeccin de la Calificacin 4 4 4 4

LINEA BASE 4 Informes de RIPS al ao presentados a la Junta Directiva

9. Resultado Equilibrio presupuestal con recaudo

Este indicador permite evaluar que la financiacin de los gastos incluyendo las cuentas por
pagar de las vigencias anteriores, comparado con el recaudo de ingresos recaudados
durante la vigencia, incluyendo las cuentas por cobrar de vigencias anteriores permanezca en
equilibrio.
Tabla 9. Indicadores por reas de Gestin

No.9 Indicador Resultado Equilibrio presupuestal con recaudo

Valor de la ejecucin de ingresos totales recaudados en la vigencia
FORMULA (incluye recaudo de CxC de vigencias anteriores)/ Valor de la ejecucin
de gastos comprometidos incluyendo CxP de vigencias anteriores.
La empresa realizo diversas estrategias en el manejo de la empresa
enfocadas a la eficiencia de los resultados institucionales, contencin
de costos, optimizacin de la informacin de produccin, descuentos
por pronto pago, adquisicin de medicamentos mediante la aplicacin
OBSERVACIONES / de estrategias jurdicas y aprovechamiento de economa de escala,
SITUACIN ACTUAL aunado a los esfuerzos en la gestin de la cartera con las diferentes
EPS; aspectos que favorecieron los resultados de eficacia institucional
permitindonos terminar la vigencia con un indicador de equilibrio
presupuestal de 1.14, 1.15 y 1.24, dando cumplimiento al indicador de
manera satisfactoria.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>=1,00 >=1,00 >=1,00 >=1,00 >=1,00
Proyeccin de la Calificacin >=1,00 >=1,00 >=1,00 >=1,00
LINEA BASE 1.17

10. Oportunidad en la entrega del reporte de informacin en cumplimiento de la Circular

nica expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya

Con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspeccin y control, se reporta informacin
relacionado con indicadores de calidad y financieros a la Superintendencia Nacional de Salud.

Tabla 10. Indicadores por reas de Gestin

Oportunidad en la entrega del reporte de informacin en cumplimiento

No.10 Indicador de la Circular nica expedida por la Superintendencia Nacional de
Salud o la norma que la sustituya
Cumplimiento oportuno de los informes, en trminos de la normatividad
FORMULA
vigente
La empresa realiz la presentacin de informes a la Superintendencia
Nacional de Salud, en los trminos establecidos por la normatividad
vigente, de lo cual se cuenta con el soporte del Sistema de Recepcin y
OBSERVACIONES /
Validacin de Archivos de la misma Superintendencia Nacional de
SITUACIN ACTUAL
Salud donde consta que el Informe de la Circular nica fue cargado con
xito y en los tiempos previstos dando cumplimiento a la meta
establecida del indicador.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
Cumplimiento dentro de No No No No
los trminos previstos extemporneo extemporneo extemporneo extemporneo
Proyeccin de la No No No No
Calificacin extemporneo extemporneo extemporneo extemporneo
LINEA BASE Cumplimiento dentro de los trminos previstos
 11. Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
o la norma que la sustituya

En relacin a estos indicadores el hospital cumple con los plazos establecidos. Sin embargo,
se propone fortalecer la consistencia de la informacin mediante la revisin y depuracin de
datos.

Tabla 11. Indicadores por reas de Gestin

Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento

No.11 Indicador
del Decreto 2193 de 2004 o la norma que la sustituya
Cumplimiento oportuno de los informes, en trminos de la
FORMULA
normatividad vigente
La empresa presento los informes exigidos por el decreto
2193 del 2004, al Sistema de Gestin de Hospitales
OBSERVACIONES / SITUACIN
Pblicos, se cuenta con los soportes de envi del Decreto
ACTUAL
en mencin, dando cumplimiento a los plazos
establecidos, cumpliendo los resultados del indicador.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
Cumplimiento dentro de los No No No No
trminos previstos extemporneo extemporneo extemporneo extemporneo
No No No No
Proyeccin de la Calificacin extemporneo extemporneo extemporneo extemporneo
LINEA BASE Cumplimiento dentro de los trminos previstos

GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL: Son las relacionadas con el conjunto de procesos

orientados a la prestacin de servicios salud a los usuarios, en concordancia con su nivel de
complejidad, portafolio de servicios y capacidad resolutiva a nivel asistencial.

Las actividades de la prestacin de servicios de salud son aquellas relacionadas con los
procesos misionales del hospital, dentro de los cuales se encuentra la Gestin Ambulatoria,
Gestin de Hospitalizacin y Ciruga, Gestin de Salud Pblica y la Gestin de Apoyo
Diagnstico y Teraputico en concordancia con el nivel de complejidad y portafolio de
servicios encaminado al cumplimiento de la misin institucional.

12. Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa de egreso

hospitalario o de morbilidad atendida

Las guas de prctica clnica se pueden definir como "declaraciones desarrolladas de forma
sistemtica para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones, para una
atencin en salud apropiada en circunstancias clnicas concretas". Surgen ante la necesidad
de reducir la variabilidad injustificada en la prctica clnica y mejorar la calidad del proceso
asistencial. La implementacin de las guas clnicas en la prestacin de servicios de salud ha
demostrado contribuir a mejorar la calidad de la atencin, la efectividad de las decisiones
clnicas y la disminucin de los costos. Razn por la cual se debe generar un proceso
sistemtico de evaluacin y aplicacin de las mismas.
Tabla 12. Indicadores por reas de Gestin
Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa de
No.12 Indicador
egreso hospitalario o de morbilidad atendida
Nmero de historias clnicas que hacen parte de la muestra
representativa con aplicacin estricta de la gua de manejo adaptada
por la ESE para el diagnstico de la primera causa de egreso
FORMULA hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia/Total Historias
Clnicas auditadas de pacientes con el diagnstico de la primera
causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad
en la vigencia
Para este indicador se toma del perfil epidemiolgico de la empresa,
en el cual se evidencia que la primera causa de egreso hospitalario
de morbilidad atendida en las vigencias 2013, 2014 y 2015 fue el
Infarto Agudo de Miocardio; en el caso de adherencias a las guas
OBSERVACIONES / mdicas se tiene estipulado que la revisin de las historias clnicas
SITUACIN ACTUAL de los pacientes con este diagnstico de egreso sern escogidos por
muestreo aleatorio, estas revisiones se realizan a travs de una lista
de chequeo derivada de los parmetros establecidos en cada gua. El
resultado de la auditoria arroja un resultado del 85%, 86% y 91,18%
respectivamente siendo satisfactorio para este indicador.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
Proyeccin de la Calificacin >=0,80 >=0,80 >=0,80 >=0,80
LINEA BASE 87.4%

13. Oportunidad en la realizacin de apendicetoma

Tabla 13. Indicadores por reas de Gestin

No.13 Indicador Oportunidad en la realizacin de apendicetoma
Nmero de pacientes con diagnstico de apendicitis al egreso a
quienes se realiz la apendicetoma, dentro de las seis horas de
FORMULA
confirmado el diagnstico/Total de pacientes con diagnstico de
Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluacin
Durante las vigencias 2013, 2014 y 2015 se presentaron 68, 63 y 74
casos diagnosticados como apendicitis , a los cuales se les realizo
procedimiento de auditora , auditando el 100% de los historias clnicas,
las cuales presentaron oportunidad en la realizacin de la ciruga dentro
de las primeras seis horas despus del diagnstico del 78%, 73% y
OBSERVACIONES /
90.54% respectivamente; del anlisis realizado se identificaron las
SITUACIN ACTUAL
situaciones que promovieron el incumplimiento generando acciones
de mejora para la optimizacin de los resultados institucionales
enfocados en resultados clnicos.

LOGROS PARA LA VIGENCIA

ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyeccin de la Calificacin >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
LINEA BASE 80.5%
 14. Oportunidad en la atencin especfica de pacientes con diagnstico al egreso de
infarto agudo del miocardio (IAM).

Tabla 14. Indicadores por reas de Gestin

Oportunidad en la atencin especfica de pacientes con diagnstico al

No.14 Indicador
egreso de infarto agudo del miocardio (IAM)
Nmero de pacientes con diagnstico de egreso de infarto agudo del
miocardio a quienes se inici la terapia especfica dentro de la primera
FORMULA
hora posterior a la realizacin del diagnstico/Total de pacientes con
diagnstico de egreso de infarto agudo del miocardio en la vigencia
El infarto agudo de miocardio es la principal causa de egreso de la
institucin, para determinar la oportunidad en la atencin de este tipo de
pacientes se realiza revisin de cada uno de los registros clnicos,
puesto que el manejo vara de acuerdo con las condiciones clnicas de
OBSERVACIONES / ingreso del paciente, ya que algunos ingresan como urgencia vital y
SITUACIN ACTUAL otros remitidos por otras IPS, el procedimiento de auditora presenta un
resultado del 74%, 94% y 100% para los aos 2013, 2014 y 2015,
identificndose las situaciones intervenibles que impiden dar
cumplimiento al indicador, con el fin de generar oportunidades de
mejoramiento.
LOGROS PARA LA VIGENCIA
ESTANDAR PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyeccin de la Calificacin >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
LINEA BASE 89.33%

15. Anlisis de mortalidad intrahospitalaria

La mortalidad hospitalaria es uno de los indicadores de calidad asistencial empleado con ms

frecuencia, ya que la cuantificacin de las defunciones puede considerarse como una medida
de la efectividad de la intervencin hospitalaria sin olvidar que est influenciada por otros
factores como, la patologa atendida, la estructura poblacional, el nivel socio- econmico del
paciente y la accesibilidad a los servicios. Por otro lado, el anlisis de la mortalidad puede
utilizarse como un valioso instrumento para la planificacin y gestin hospitalaria.

Tabla 15. Indicadores por reas de Gestin

No.15 Indicador Anlisis de mortalidad intrahospitalaria

Nmero de casos de mortalidad intrahospitalaria mayor de 48 horas
FORMULA revisada en el comit respectivo/Total de defunciones intrahospitalarias
mayores de 48 horas en el periodo
Al interior de la institucin se realiz la revisin del 100%, 90% y 90.5%
de los casos de mortalidad intrahospitalaria en las vigencias 2013, 2014
y 2015 respectivamente, identificndose las causa especficas para
OBSERVACIONES / determinar posibilidades de intervencin de la empresa, su revisin se
SITUACIN ACTUAL realiza a travs del manual metodolgico de anlisis de mortalidad
intrahospitalaria, adoptado por la institucin, dando continuidad a la
implementacin del formato de evaluacin de casos que incluye los
atributos de calidad y la metodologa del anlisis de las demoras
 (extrapolado al anlisis de mortalidad materna), los casos son
analizados en el comit de vigilancia epidemiolgica, con el fin de
generar oportunidades de mejoramiento.
ESTANDAR LOGROS PARA LA VIGENCIA
PROPUESTO 2016 2017 2018 2019
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Proyeccin de la
>=0,90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Calificacin
LINEA BASE 93.5%

16. Oportunidad en la atencin de medicina interna

Tabla 16. Indicadores por reas de Gestin

No.16 Indicador Oportunidad en la atencin de medicina interna

Sumatoria total de los das calendario trascurridos entre la fecha en la cual

la paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendida en la
FORMULA consulta de medicina interna y la fecha para la cual es asignada la
cita/Nmero total de consultas de medicina interna asignadas en la
institucin
La empresa cuenta con el indicador de oportunidad de atencin en
medicina interna, el cual permite la realizacin del seguimiento e
intervenciones frente a las variaciones presentadas. Dentro del proceso
OBSERVACIONES de asignacin de citas, se dio aplicacin a la resolucin 1552 de 2013 lo
que propicio el cumplimiento de la meta del indicador. Para los Aos
2013, 2014 y 2015 los resultados de este indicador fueron:13, 10,3 y 13
respectivamente
ESTANDAR LOGROS PARA LA VIGENCIA
PROPUESTO
2016 2017 2018 2019
<=15 Das <=15 Das <=15 Das <=15 Das <=15 Das
Proyeccin de la
<=15 Das <=15 Das <=15 Das <=15 Das
Calificacin
LINEA BASE 13 Das

EVALUACIN PLAN DE GESTIN GERENCIAL :

Elaboracin y presentacin del informe de anual:

El gerente de La ESE Hospital Departamental Universitario de Caldas presentar a la Junta

Directiva un informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestin, el cual deber ser
presentado a ms tardar el 1 de abril de cada ao con corte al 31 de diciembre del ao
inmediatamente anterior. El informe anual de gestin consolidar los logros de los indicadores
de gestin y de resultados de la empresa y un anlisis comparativo de los indicadores de
cumplimiento de las metas de gestin y de resultados, junto con un informe motivado de las
causas de las desviaciones en los indicadores establecidos en el plan, cuando haya lugar, y
de los efectos de stas en la gestin de la entidad.

La no presentacin del proyecto de gestin o del informe de cumplimiento del plan de gestin
dentro de los plazos sealados en la Ley 1438 de 2011, conllevar a que la Superintendencia
Nacional de Salud, en los plazos y trminos establecidos para tal fin, produzca de manera
inmediata la evaluacin No Satisfactoria, la cual ser causal de retiro.

Calificacin del informe anual

La Junta Directiva evaluar el cumplimiento del plan de gestin del gerente, dentro de los
quince (15) das hbiles siguientes a la presentacin del informe de gestin. Para las sesiones
de evaluacin de la gestin y resultados del gerente, podr designarse secretario Ad-hoc, en
el caso en que el secretario sea el gerente del Hospital.

La calificacin del informe anual del plan de gestin gerencial se realizar teniendo en cuenta
el Anexo N 3 Instructivo para la calificacin aplicado a los datos diligenciados en el Anexo
N 4 Matriz de Calificacin y los lineamientos establecidos en la Fase de Evaluacin de la
Resolucin 710 de 2012 y Resolucin 743 de 2013.

Interpretacin de Resultados

Para la interpretacin de los resultados se tendr en cuenta la escala establecida en el Anexo

5 de la Resolucin 710 de 2012.

ESCALA DE RESULTADOS

RANGO DE CALIFICACIN CRITERIO CUMPLIMIENTO DEL

( 0,0 - 5,0 PLAN DE GESTIN
Puntaje total entre 0,0 y 3,49 Insatisfactoria Menor al 70 %
Puntaje total entre 3,50 y 5,0 Satisfactoria Igual o superior al 70 %

Notificacin de Resultados

Los miembros de la Junta Directiva harn constar mediante Acuerdo debidamente motivado,
el resultado de la sumatoria de las calificaciones ponderadas, determinando si la misma es
satisfactoria o insatisfactoria, notificando del mismo al gerente.
Recursos contra la decisin de la Junta Directiva

El Gerente podr interponer recurso de reposicin ante la Junta Directiva dentro de los cinco
(5) das hbiles siguientes a su notificacin y de apelacin ante el Superintendente Nacional
de Salud, para resolver dichos recursos se contar con un trmino de quince (15) das hbiles.
Una vez cumplido el proceso de evaluacin y en firme el resultado de la misma y esta fuere
insatisfactoria, ser causal de retiro del gerente, para lo cual la Junta Directiva dentro de los
cinco (5) das hbiles siguientes deber solicitar al nominador, la remocin del gerente.

WILLIAM ARIAS BETANCURT

Gerente.
Original Firmado